Автореферат и диссертация по медицине (14.01.14) на тему:Клинико-физиологическое обоснование применения психологического способа коррекции стоматологического стресса в амбулаторной практике

На правах рукописи

КЛИНИКО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ПРИМЕНЕНИЯ ПСИХОЛОГИЧЕСКОГО СПОСОБА КОРРЕКЦИИ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОГО СТРЕССА В АМБУЛАТОРНОЙ ПРАКТИКЕ

14.01.14 - Стоматология (мед.науки) 19.00.04 - Медицинская психология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 2 АПР 2015

Москва-2015

005567739

005567739

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова» Министерства здравоохранения Российской Федерации (ГБОУ ВПО МГМСУ имени А.И. Евдокимова Минздрава России) Научные руководители:

Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор Рабинович Соломон Абрамович,

Доктор медицинских наук, профессор Сирота Наталья Александровна Официальные оппоненты:

Макеева Ирина Михайловна, доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой терапевтической стоматологии Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования(ГБОУ ВПО) Первого Московского Государственного Медицинского Университета (МГМУ) им. И.М. Сеченова Минздрава России.

Ковшова Ольга Степановна, доктор медицинских наук, доцент, заведующая кафедрой медицинской психологии и психотерапии Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования (ГБОУ ВПО) Самарского Государственного Медицинского Университета (СамГМУ) Минздрава России.

Ведущее учреждение

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Российский университет дружбы народов», г.Москва

Защита состоится «_»_2015 г. в_часов на заседании

диссертационного совета Д 208.041.07, созданного на базе ГБОУ ВПО МГМСУ имени А.И. Евдокимова Минздрава России по адресу: 127473, Москва, ул. Делегатская, 20 - 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского государственного медико-стоматологического университета имени А.И. Евдокимова (127206, Москва, ул. Вучетича, 10а). www.msmsu.ru/biblioteka

Автореферат разослан__2015 г.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук, доцент

Дашкова Ольга Павловна

Общая характеристика работы

Актуальность темы

В связи с тем, что большинство вмешательств в челюстно-лицевой области сопровождаются болезненными ощущениями, нервно-психическое напряжение и страх на приеме у врача-стоматолога испытывают 84% [Бизяев А.Ф. с соавт., 2002], 54% [Рабинович С.А., 2005], 60% [Dionne Р., 2006], 71% [Анисимова E.H., 2011] пациентов.

Стресс — неспецифическая реакция организма на сильное физическое или психологическое воздействие, одновременно направленная на адаптацию к этим воздействиям. Стресс, испытываемый пациентом, влияет также и на работу врача, снижая качество оказываемых им услуг.

Сила и направление реакций на стресс определяются различными системами организма, но одной из основных является катехоламинергическая [Гуревич К.Г., 2002; Curtis F. с соавт., 2012], которой [Walker С., Plotsky Р., 2004] отводят важную роль в механизмах его развития.

Страх перед стоматологическим вмешательством у пациентов может выражаться не только в общем беспокойстве, тревожном настроении и панике, но также приводить к изменению гемодинамических показателей, дыхания, уровня сахара в крови, усилению потоотделения, а также неотложным состояниям. [Ханин Б.Ю., 1976; Гуревич К.Г„ 2002; Новикова С.Г., 2008; Зорян Е.В., 2011].

Таким образом, перед врачом стоят такие задачи, как обеспечение комфорта и безопасности проводимого вмешательства, которые приобретают особую актуальность при лечении больных с сопутствующей патологией.

Стоматологам для успешной работы недостаточно только мануальных навыков при лечении заболеваний зубочелюстной системы - они сталкиваются с психологическими особенностями пациентов, которые требуют индивидуального подхода, что создает необходимость к созданию благоприятного психологического климата, ведь от того, как выстроятся межличностные отношения, в значительной мере будет зависеть и

успешность лечения. В процессе решения медицинских проблем между врачом и пациентом возникает связь, которая представляет собой системно организованное человеческое взаимоотношение, которое может быть как положительным, так и отрицательным, а от его характера зависит эффективность, качество и результаты лечения. Стоматолог не может рассчитывать на успех в своей работе, не применив индивидуальный психологический подход к каждому конкретному пациенту [Айер У., 2008].

Для купирования страха у стоматологических пациентов использовались как методы рациональной психотерапии и релаксации, так и гипноз [Райнов H.A., 1984, Facco Е. et al., 2009, 2012].

Наше внимание привлекла концепция мотивационного интервьюирования, которая была разработана на основе опыта, полученного в ходе лечения людей, страдающих алкогольной зависимостью [Miller W., 1985, Сирота H.A., 2005]. В стоматологической практике данный способ необходим для познавания страхов пациента, его ожиданий, устранения проблемы не приверженности стоматологическому лечению, неявки на последующие приемы, профилактики конфликтных ситуаций.

Цель исследования: повышение безопасности стоматологического лечения применением психологических методов коррекции тревожности пациентов перед амбулаторными вмешательствами.

Задачи исследования:

1) Определить качество диагностики психологических особенностей пациента перед стоматологическим лечением, а также возможность и готовность стоматолога применять психологические способы коррекции тревожности на амбулаторном приеме.

2) Изучить особенности применения метода мотивационного интервьюирования у пациентов, испытывающих страх и тревогу перед стоматологическим вмешательством.

3) Оценить влияние мотивационного интервьюирования на психофизиологическое состояние пациента во время стоматологического лечения.

4) Разработать способ коррекции тревожности методом мотивационного интервьюирования стоматологических пациентов в амбулаторной практике.

5) : Разработать рекомендации по применению и обучению врачей-стоматологов психологическим способам снижения тревожности пациентов в амбулаторной практике.

Научная новизна

1. Впервые социологическим методом исследования в амбулаторной стоматологической практике определены качество психодиагностики, а также возможность и готовность стоматологов использовать психологические способы коррекции тревожности пациента.

2. Доказана объективными методами исследования эффективность использования способа мотивационного интервьюирования для снижения тревожности пациента перед стоматологическим лечением.

3. Изучено влияние использования способа мотивационного интервьюирования приверженности стоматологическому лечению у тревожных пациентов.

4. Впервые разработан способ мотивационного интервьюирования стоматологических больных в амбулаторной стоматологической практике (патент № 2515749) от 18 марта 2014.

Практическая значимость

Полученные данные определяют качество психодиагностики пациентов перед стоматологическими вмешательствами в амбулаторных условиях.

Применение разработанного способа мотивационного интервьирования у пациентов, испытывающих тревожность перед стоматологическим вмешательством, способствует обоснованному выбору тактики общения с

пациентом, что приводит к снижению уровня ситуативной тревожности и нормализации гемодинамических показателей.

Применение способа мотивационного интервьюирования в течение 5 посещений позволяет повысить приверженность стоматологическому лечению у пациентов в амбулаторных условиях.

Внедрение метода мотивационного интервьюирования в практику возможно путем обучения врача-стоматолога навыкам психологического общения с пациентом на амбулаторном приеме. Создание различных современных и инновационных программ обучения как ВУЗовского, так и последипломного уровня позволит повысить уровень профессионализма врачей-стоматологов.

Полученные результаты внедрены в практическую деятельность в отделении комплексной санации полости рта ЦС и ЧЛХ МГМСУ, в стоматологической поликлинике г. Королёва Московской обл., а также в учебные программы для студентов, интернов и ординаторов, аспирантов и врачей-стоматологов на циклах тематических усовершенствований кафедры обезболивания в стоматологии МГМСУ.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Психодиагностика и определение функционального состояния пациента перед амбулаторными стоматологическими вмешательствами позволят не только определять наличие тревожности пациента, но и осуществлять выбор способа ее коррекции.

2. Разработанный способ мотивационного интервьюирования (патент № 2515749 от 18 марта 2014 года) позволяет эффективно проводить снижение тревожности пациентов перед стоматологическими вмешательствами в амбулаторной стоматологической практике.

3. У пациентов, испытывающих тревожность перед стоматологическими вмешательствами в амбулаторных условиях, применение способа мотивационного интервьюирования позволяет повысить приверженность лечению.

4. Применение психологического способа снижения тревожности

пациентов перед амбулаторными стоматологическими вмешательствами

возможно после обучения врачей-стоматологов психологическим навыкам

общения.

Апробация диссертации

Результаты диссертационного исследования доложены на:

1. XXVII и XXVIII всероссийских научно-практических конференциях (Москва, 2012 г.);

2. XVIII Международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов «Новые технологии в стоматологии» (Санкт-Петербург, 14— 16 мая 2013 г.);

3. 22nd World congress on Psychosomatics medicine Lisbon, Portugal, September 12-14, 2013;

4. XXXIV Московском международном стоматологическом форуме Дентап-Экспо-2013 (Москва, 17 сентября 2013 г.);

5. VII Межвузовской конференции молодых ученых «Учитель и ученики», посвященной 130-летию со дня рождения А.И. Евдокимова (Ростов Великий, 1 февраля 2014 г.);

6. XXXVI Итоговой научной конференции молодых ученых МГМСУ им. А.И. Евдокимова, Россия, Москва, 7 марта 2014 г;

7. XIX Международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов «Новые технологии в стоматологии» (Санкт-Петербург, 4-6 июня 2014 г.);

8. Международном форуме университетской науки 2014 «Достижения фундаментальных наук и персонифицированной медицины в решении проблем системного и аутовоспаления» совместно с II Международным конгрессом по биоревматологии (BRIC GARN 2014 EURASIA) в секции «Клиническая психология и биометрические исследования в медицинской практике» 5-7 июня 2-14;

9. EFAAD 2014 IV Congress of the European Federation for the Advancement of

Anaesthesia in Dentistry Padua (Italy, June 20-21, 2014.); 10.ICAP 2014 28th International Congress of Applied Psychology, Paris, France, July 8-13,2014;

П.ПМежрегиональная научно-практическая конференция «Сложный

стоматологический пациент» (Петрозаводск 10-12 октября 2014г.); 12.Международная научно-практическая конференция, посвященная 55-летию основания стоматологического факультета ПСПбГМУ им. АКАД. И.П. Павлова «Фундаментальные и прикладные проблемы стоматологии» (Санкт-Петербург 11-13 декабря 2014г.).

Результаты работы доложены, обсуждены, и одобрены на совместном совещании сотрудников кафедры обезболивания в стоматологии, клинической стоматологии №1, гериатрической стоматологии, комплексного зубопротезирования, клинической психологии, психологического консультирования, психокоррекции и психотерапии ГБОУ «МГМСУ имени А.И. Евдокимова» 8 октября 2014 года.

Внедрение результатов исследования

Полученные результаты расширили представления о качестве психодиагностики, о возможности и готовности стоматологов использовать способы психологической коррекции эмоционального состояния пациентов на амбулаторном приеме.

Научно-обоснованная эффективность и безопасность разработанного психологического способа снижения тревожности позволила внедрить результаты проведенных исследований в клиническую практику при лечении пациентов, испытывающих страх, волнение и напряжение перед стоматологическими вмешательствами на базе клиники кафедры обезболивания в стоматологии ЦС и 4JIX МГМСУ.

Полученные результаты включены в учебные программы для студентов в цикле обучения III стандарта; интернов и ординаторов, аспирантов в циклах

обучения по смежным дисциплинам и врачей-стоматологов на сертификационных и тематических циклах усовершенствований кафедры обезболивания в стоматологии МГМСУ.

Личный вклад автора

Автором самостоятельно разработан, проведен, статистически обработан социологический метод исследования по определению качества психодиагностики и готовности стоматологов самостоятельно применять психологические способы снижения тревожности пациентов перед амбулаторными стоматологическими вмешательствами.

Осуществлен запланированный в рамках диссертационной работы объем психологических и физиологических методов обследований у 291 пациентов. Были изучены особенности применения метода мотивационного интервьюирования у пациентов, испытывающих страх и тревогу перед вмешательством с последующей разработкой способа коррекции тревожности пациента в амбулаторной практике. Автор самостоятельно применяла разработанный способ снижения тревожности пациентов (мотивационного интервьюирования) перед амбулаторными стоматологическими вмешательствами.

После проведенных исследований автором самостоятельно была осуществлена санация пациентов полном объеме с использованием современных технологий как местного обезболивания, так и лечения основных стоматологических заболеваний. Статистическая обработка и обобщение полученных данных, оформление и иллюстрация диссертационной работы выполнены лично автором в полном объеме.

По материалам диссертации опубликовано 21 научная работа, биз них в изданиях, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ, получен патент на изобретение № 2515749 от 18 марта 2014.

Объем н структура диссертации

Диссертационная работа изложена на 212 страницах набранного на компьютере текста, включает в себя введение, 4 главы, выводы, практические

рекомендации, приложения, список литературы, который содержит 178 источников, из них: 110 отечественных и 68 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 48 рисунками, включает в себя 36 таблиц.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования В исследованиях, проводимых на клинической базе кафедры обезболивания в стоматологии МГМСУ, участвовал 291 пациент (141 мужчина и 150 женщин в возрасте от 18 до 57 лет), испытывавших страх, волнение и напряжение перед стоматологическим приемом в различной степени выраженности. 179 пациентов составили группы исследования и 112 - группы сравнения. Критерием включения пациентов в группы исследования являлось наличие низкой и средней личностной тревожности и средней и высокой ситуативной тревожности (по шкале Спилбергера-Ханина) перед стоматологическим приемом и отсутствие сопутствующей общей патологии в стадии декомпенсации. Критериями исключения из проводимого исследования являлось наличие у пациентов высокой личностной тревожности (по шкале Спилбергера-Ханина) и выраженной сопутствующей патологии в стадии декомпенсации.

В исследовании настоматологическом приеме использовался метод мотивационного интервьюирования в качестве коррекции тревожности пациентов в группах исследования, а в группах сравнения психологической коррекции тревожности пациентов не проводилось.

Всехпациентов распределили на 8 групп: 4 группы исследования и 4 группы сравнения в зависимости от идентичных результатов тестирования на ситуативную тревожность (шкала Спилбергера-Ханина) и самоэффективность (шкала Шварцера, Ромека, Ерусалема).

- Группа исследования №1 - (49 человек),результаты тестирования которых соответствовали средней ситуативной тревожности и высокой самоэффективности ,получали коррекцию тревожности на приеме методом мотивационного интервьюирования в течение 3-х посещений.Было

произведено безболезненных 116 вмешательств у 21-го мужчины и 170

вмешательств у 28-и женщин.

- Группа исследования №2 (36 человек), результаты тестирования которых соответствовали средней ситуативной тревожности и низкой самоэффективности, получали коррекцию тревожности на приеме методом мотивационного интервьюирования в течение 3-х посещений - было проведено с использованием местного обезболивания 119 вмешательств у 19-ти мужчин и 125 вмешательств у 17-ти женщин.

- Группу исследования №3 (51 человек),результаты тестирования которых соответствовали высокой ситуативной тревожности и высокой самоэффективности получали коррекцию тревожности на приеме методом мотивационного интервьюирования в течение 5 посещений. Всего было проведено 220 вмешательств под местным обезболиванием у 21-го мужчины и 218 вмешательству 18-ти женщин.

- Группа исследования №4(43 человека),результаты тестирования которых соответствовали высокой ситуативной тревожности и низкой самоэффективности, получали коррекцию эмоционального состояния методом мотивационного интервьюирования в течение 5 посещений.Было проведено 213 вмешательств у 20-ти мужчин и 249 вмешательств у 23-х женщин с применением местного обезболивания.

- Группа сравнения «1А» (31 человек), результаты тестирования которых соответствовали средней ситуативной тревожности и высокой самоэффективности. Коррекции эмоционального состояния пациентов не проводилось - врач-стоматолог вежливо общался с пациентами, не используя принципы мотивационного интервьюирования. Было проведено 48 вмешательств у 13-ти мужчин и 106 вмешательств у 18-ти женщин с использованием местного обезболивания.

- Группа сравнения «2Б» (29 человек), результаты тестирования которых соответствовали средней ситуативной тревожности и низкой самоэффективности. Данным пациентам психологической коррекции эмоционального состояния методом мотивационного интервьюирования не проводилось.Было проведено 98 вмешательств под местным обезболиванием у 17-ти мужчин и 81 вмешательство у 12-ти женщин.

- Группа сравнения «ЗВ» (39 человек),результаты тестирования которых соответствовали высокой ситуативной тревожности и высокой самоэффективности. Использование принципов мотивационного интервьюирования с целью коррекции тревожности у таких пациентов не проводилось. Было проведено с использованием местного обезболивания 113 вмешательств у 21-го мужчины и 102 вмешательства у 18-ти женщин.

- Группы сравнения «4Г» (13 человек), результаты тестирования которых соответствовали высокой ситуативной тревожности и низкой самоэффективности. Такие пациенты не могли преодолевать свой страх самостоятельно, поэтому их лечение проводили с анестезиологом под внутривенной седацией с сохраненным сознанием. Общее количество проведенных вмешательств у 8-ми мужчин - 62, у 5 женщин - 51 вмешательство.

Вид и количество стоматологических вмешательств, проведенных во всех группах исследования и группах сравнения, представлены в табл.1.

Таблица 1

Вид стоматологической помощи Количество проведённых вмешательств (м/ж)

Группы исследования Группы сравнения

Осмотр, консультация, составление плана комплексной санации полости рта 82/97 58/69

Лечение кариеса и его осложнений, некариозных поражений тканей зубов (кариес эмали (К1)2.0), кариес дентина (К02.1). кариес цемента (К02.2). некроз пульпы (К04.1). дегенерация пульпы (К04.2. К04.3), хронический апикальный периодонтит (К04.4)) 264/238 116/125

Лечение заболеваний пародонта (терапевтическое) (хронический гингивит, хронический пародонтит (К05.31, К05.32)) 59/71 29/37

Удаление зубов (хронический рецидив ирл тощий пародонтит в стадии обострения) 27/36 16/14

Снятие оттисков для изготовления диагностических моделей 29/26 9/11

Клинические методы обследования пациентов

Сбор анамнеза пациента осуществляли заполнением стандартной анкеты,психотестирование - шкалой реактивной (РТ) и личностной тревожности (JTT) Ч.Спилбергера в обработке Ю.Л. Ханина, для оценки возможности и желания пациентов преодолевать трудности использовали шкалу самоэффективности Р. Шварцера, М. Ерусалема в адаптации В.Г. Ромека.

Объективное обследование включало в себя: внешний осмотр (состояние видимых кожных покровов, красной каймы губ, регионарных лимфатических узлов); осмотр полости рта и зубов с помощью стандартного набора стоматологических инструментов. Для количественной оценки зубного налета применяли индекс PHP [Podshadley, Haley, 1968] и фиксировали его значение на каждом посещений. Безопасность стоматологического вмешательства оценивали измерением функционального состояния пациентов до и после каждого посещения (артериальное давление измеряли ручным, механическим тонометром Medtech, частоту сердечных сокращений измеряли пульсоксиметром MIRoxi). Оценку эффективности проводимой психологической коррекции тревожности проводили определением уровня катехоламинов в слюне до и после каждого посещения.

Психологическую коррекцию тревожности проводили методом мотивационного интервьюирования (МИ), представляющим собой консультативный подход к проблемам пациента, направленный на формирование мотивации к изменению его поведения, основанный на выявлении побуждений к действию и оказание результативного влияния на внутренне-мотивационную динамику поведения. Мотивационное интервьюирование проводится в доверительной атмосфере, в партнерской

позиции, способствует проявлению внутренних переживаний пациента, не использует давления, принуждения, являясь директивно-недирективным когнитивно-поведенческим методом, способствует переоценке поведения пациента и его отношения к стоматологическому лечению.

По результатам исследований нами был разработан патент № 2515749 от 18 марта 2014г. «Способ мотивационного интервьюирования стоматологических больных в амбулаторной стоматологической практике».

Принципы МИ, используемые в исследовании, представлены в табл.2 (по Анисимовой Н.Ю. 2013).

Таблица 2

Принципы мотивационного интервьюирования

Выражать эмпатию Усиливать противоположности суждений Не вызывать сопротивления пациента Подкреплять позитивную самооценку пациента

Сопереживать пациенту, не теряя реальности происходящего Обращать внимание пациента на разности результатов его поведения Не назидать, указывая, что делать Хвалить за достигн>тые результаты

«Расскажите, что вас беспокоит, мы обязательно решим этот вопрос» «Вы хотите иметь здоровые зубы и не любите чистить зубы, следует определиться, что важнее» «Для того, чтобы иметь хорошее настроение и здоровое дыхание хорошо бы провести гигиену полости рта» «Как замечательно, что вы не прот екаете пр оф и лактич е с кие осмотры»

Статистическая обработка данных производилась с помощью методов вариационной статистики (вычисляли среднюю величину признака (М), среднее квадратичное отклонение (5) и ошибку средней арифметической величины (m)). В доверительном интервале в 95% данные были обработаны в программе Statistica с редактором синтаксиса ONEWAY показатель BY код группы /STATISTICS DESCRIPTIVES /MISSING ANALYSIS. Задачей дисперсионного анализа является изучение влияния одного или нескольких факторов на рассматриваемый признак. Социологическое исследование

Социологическое исследование проводилось по специальным анкета-опросникам, состоящим из 3-х частей и разработанным совместное PhD Julija Naujekaite, Sociology of Law Department of Lund University, Sweden (www.soclaw.lu.se/en/research/researchers/). Опрос проводился среди 1282 стоматологов г. Москвы и Московской области, Санкт-Петербурга, Астрахани. Екатеринбурга, работающих в стоматологических клиниках с целью определения возможности и готовности врача-стоматолога использовать психологические методики коррекции эмоционального состояния пациента.

Результаты собственных исследований

Лечение пациентов с исходно средним уровнем ситуативной тревожности с высокой и низкой самоэффективностью продолжалось в течение трех посещений, а пациентов с исходно высоким уровнем ситуативной тревожности высокой и низкой самоэффективностью — в течение пяти посещений. Количество вмешательств, проведенных на 1 человека за 1 посещение, представлено на рис.1 и рис.2.

группа "2Б" группа №2 группа "1А" группа №1

■ женщины - мужчины

группа "4Г" группа №4 группа "ЗВ" группа №3

женщины шмужчины

Рис.1 Количество Рис.2 Количество

стоматологических вмешательств у стоматологических вмешательств у 11-го человека за 1 посещение в го человека за 1 посещение в среднем среднем у пациентов у пациентов с высоким уровнем

сосреднимуровнем ситуативной ситуативной тревожности

тревожности

Так, в среднем в одно посещение в группе исследования №1 на 1-го мужчину приходилось 1,84 вмешательства и по 2,02 вмешательства на одну женщину; в группе сравнения «1А» - на 1-го мужчину за одно посещение

было выполнено 1,23 вмешательства и на одну женщину - 1,96 вмешательства; в группе исследования №2 - на 1-го мужчину приходилось

2.08 посещения и на одну женщину 2,45 посещения, что связано с низкой самоэффективностью исследуемых в данной группе и нежеланием проводить какие-либо вмешательства без местного обезболивания, что тоже является единицей стоматологического вмешательства, из-за возможности ощутить какой-либо дискомфорт; в группе сравнения «2Б» - на 1-го мужчину приходилось 1,92 вмешательства, а на одну женщину - 2,25 вмешательства; в группе исследования №3 - на 1 -го мужчину приходилось за одно посещение

2.09 стоматологического вмешательства и 2,42 вмешательства на одну женщину; в группе сравнения «ЗВ» - у 1-го мужчины в среднем за посещение проводилось 1,07 вмешательства, и 1,13 вмешательство у женщин; в группе исследования №4 - в среднем на 1-го мужчину за одно посещение удавалось провести 2,13 вмешательства и 2,16 вмешательства на одну женщину; в

группе сравнения «4Г» - на 1-го мужчину в среднем на одном посещении приходилось 2,58, у женщин - 3,1 вмешательств, что связано с проведением всех вмешательств с анестезиологическим пособием.

Гигиенический индекс PHP нами использовался для оценки приверженности стоматологическому лечению, а его изменения свидетельствовали о наличии мотивации пациентов к соблюдению гигиены полости рта. Динамика гигиенического индекса PHP (снижение значения в %) в группах исследования и группах сравнения представлена на рис.3 и рис.4.

Рис.3 Динамика гигиенического Рис.4 Динамика гигиенического индекса PHP у пациентов со средним индекса PHP у пациентов с высоким уровнем ситуативной тревожности уровнем ситуативной тревожности

В группах с исходно средним уровнем ситуативной тревожности после трех посещений (в группах исследования проведенных с мотивационным интервьюированием) гигиенический индекс снизился: в группе исследования №1 на 31,57% по отношению к исходному уровню у мужчин и на 35,29% у женщин, в группе сравнения «1 А» - на 11,76% у мужчин и на 16,7% у женщин, в группе исследования №2 - на 27,4% у мужчини у женщин на 18,75%, в группе сравнения «2Б» - 21,05% у мужчин и на 16,66% у женщин. В группах с исходно высоким уровнем ситуативной тревожности гигиенический индекс PHP после пяти посещений снизился: в группе исследования №3 - у мужчин достоверно снизился на 53,57% и у женщин - на 53.84% в сравнении с исходными значениями, в группе сравнения «ЗВ» - на 25,92%у мужчин и у женщин на 24.13%, в группе исследования №4 - на 29% у мужчини у на 34,5% у женщин. В группе сравнения «4Г» после трех посещений у мужчин данный индекс снизился на 12,9% и на 10,7% у женщин. Исследование показателя ситуативной тревожности

Показатель ситуативной тревожности измерялся до каждого посещения для оценки изменений ощущений пациента с течением времени. Динамика показателя ситуативной тревожности в группах исследования и группах сравнения представлена на рис.5 и рис.6

70 баллы -

• Группа исследования №1

с- Группа сравнения

»Груша исследования №2

■ Группа сравнения

■ Группа исследования №3

Группа сравнения ЗВ

■ Группа исследования №4

■ Группа сравнения 4Г

' р<0,05

Рис.5 Динамика уровня Рис.бДинамика показателя

ситуативной тревожности в группах ситуативной тревожности в группах со средним уровнем ситуативной с высоким уровнем ситуативной

тревожности тревожности

По оси абсцисс представлено количество посещений, по оси ординат -уровень ситуативной тревожности.

В группе исследования №1 данный показатель снизился на 45,43% по отношению к исходному значению после двух проведенных мотивационных интервьюирований, в группе сравнения «1А», где коррекции тревожности не проводилось - на 24,45%. В группе исследования №2 после двух проведенных мотивационных интервьюирований показатель ситуативной тревожности снизился на 45,29%, в группе сравнения «2Б»- на 16,91%.У пациентов группы исследования №3 показатель ситуативной тревожности послечетырех посещений, проведенных с использованием мотивационного интервьюирования, снизился на 39,64%, в группе сравнения «ЗВ» без психологической коррекции тревожности пациентов — на 15,99%. В группе исследования №4, где лечение пациентов проводилось под внутривенной седацией с сохраненным сознанием, данный показатель после четырех проведенных мотивационных интервьюирований снизился на 27,96%, а в группе сравнения «4Г» на 14,66%.

Гемодинамические показатели во всех группах исследования и сравнения не имели достоверных отличий, а их значений не превышали допустимых норм.

Определение уровня показателей катехоламинов Статистически достоверно показатели адреналина и норадреналина снижались только в группе исследования №1 на Зм посещении с использованием метода мотивационного интервьюирования (р<0,05), в группах сравнения достоверного снижения данных показателей отмечено не

было, за" исключением группы сравнения «4Г», где коррекция эмоционального состояния проводилась внутривенным введением препаратов бензодиазепинового ряда. В группах исследования №3 наблюдалась тенденция к достоверному снижению данных показателей на 4м и 5м посещениях, проведенных с мотивационным интервьюированием.

ВЫВОДЫ

1. Анализ результатов опроса 1282 стоматологов определил, что 72,3% из них не имеют психологических навыков общения с пациентами. Было определено, что психодиагностикой и определением функционального состояния пациента стоматологи занимаются в 5,8% случаев, а 56% опрошенных не знают, что высокая тревожность может приводить к неотложным состояниям в амбулаторной практике. Обучению психологическим навыкам общения с пациентом нуждаются 99,1% опрошенных специалистов.

2. Эффективность использования мотивационного интервьюирования для коррекции дистресса доказана у пациентов с исходно высоким уровнем ситуативной тревожности (по шкале Спилбергера) и высокой самоэффективностью (по шкале Шварцера, Ромека, Ерусалема) снижением уровня ситуативной тревожности к 5 посещению на 39,64%, у пациентов с исходно высоким уровнем ситуативной тревожности и низкой самоэффективностью - на 27,96%. У пациентов с исходно средним уровнем ситуативной тревожности и высокой самоэффективностью показатель ситуативной тревожности снизился к 3-му посещению на 45,43%, а со средним уровнем ситуативной тревожности и низкой самоэффективностью -на 45,29%. Отмечалась нормализация гемодинамических и катехоламинэргических показателей во всех группах.

3. Использование разработанного способа мотивационного интервьюирования стоматологических больных в амбулаторной практике (патент № 2515749 от 18 марта 2014г) у пациентов с исходно высоким

уровнем ситуативной тревожности (по шкале Спилбергера) и высокой самоэффективностью (по шкале Шварцера, Ромека, Ерусалема), позволяет к 5-му посещению снизить показатель гигиенического индекса PHP у мужчин на 53,57%, а у женщин - на 53,84%; у пациентов с исходно высоким уровнем ситуативной тревожности и низкой самоэффективностьюу мужчин на 29,0%, ау женщин - на 34,5%. Снижение гигиенического индекса PHP у пациентов с исходно средним уровнем ситуативной тревожности и высокой самоэффективностью отмечено: у мужчин - на 31,57% и у женщин - на 35,29%; у пациентов с исходно средним уровнем ситуативной тревожности и низкой самоэффективностью у мужчин на 27,4% и у женщин 18,75%. 4. Использование мотивационного интервьюирования к 5-му посещению повышает приверженность стоматологическому лечению у пациентов с исходно высоким уровнем ситуативной тревожности (по шкале Спилбергера) и высокой самоэффективностью (по шкале Шварцера, Ромека, Ерусалема). Количество вмешательств на одно посещение у мужчин составляет 2,09, а у женщин - 2,42 (в группе сравнения 1,07 и 1,13 соответственно); у пациентов с исходно высоким уровнем ситуативной тревожности и низкой самоэффективностью количество вмешательств на одно посещение у мужчин составляет 2,13, а у женщин - 2,16 (в группе сравнения 1,07, и 1,13 соответственно). У пациентов с исходно средним уровнем ситуативной тревожности и высокой самоэффективностью количество вмешательств на одно посещение у мужчин составляет 1,84, а у женщин - 2,02 (в группе сравнения 1,23 и 1,96 соответственно), у пациентов с исходно средним уровнем ситуативной тревожности и низкой самоэффективностью количество вмешательств на одно посещение у мужчин составляет 2,8, а у женщин - 2,45 (в группе сравнения 1,92 и 2,25 соответственно).

5. Внедрение способов психологической коррекции дистресса в амбулаторную практику возможно разработкой образовательных программ вузовского и послевузовского образования.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Диагностика дистресса (определение психологического и функционального состояния) рекомендована всем пациентам перед стоматологическим лечением. Пациенты, испытывающие страх и волнение перед Стоматологическими вмешательствами, нуждаются в психологической поддержке врача-стоматолога.

2. Выявление страха и причин его возникновения у пациентов в условиях амбулаторного стоматологического приема возможно при использовании метода мотивационного интервьюирования.

3. Применение метода мотивационного интервьюирования у пациентов с исходно высоким уровнем ситуативной тревожности (по шкале Спилбергера) и высокой самоэффективностью (по шкале Шварцера, Ромека, Ерусалема) позволяет к пятому посещению снижать уровень ситуативной тревожности, гигиенический индекс PHP, а также повышать приверженность стоматологическому лечению.

4. Использование метода мотивационного интервьюирования у пациентов с исходно средним уровнем ситуативной тревожности (по шкале Спилбергера) и высокой самоэффективностью (по шкале Шварцера, Ромека, Ерусалема) позволяет снижать уровень ситуативной тревожности, гигиенический индекс PHP, а повышать приверженность стоматологическому лечению у третьему посещению.

5. Мотивационное интервьюирование пациентов с низкой самоэффективностью (по шкале Шварцера, Ромека, Ерусалема) и исходно высокой тревожностью (по шкале Спилбергера) снижает уровень ситуативной тревожности, гигиенический индекс PHP и повышает приверженность стоматологическому лечению к пятому посещению.

6. У пациентов со исходно средним уровнем ситуативной тревожности (по шкале Спилбергера) и низкой самоэффективностью (по шкале Шварцера, Ромека, Ерусалема) мотивационное интервьюирование снижает уровень ситуативной тревожности, гигиенический индекс PHP и повышает

приверженность стоматологическому лечению к третьему посещению. 7. Для внедрения метода мотивационного интервьюирования в практику врача-стоматолога необходимо обучение навыкам психологического общения с пациентом на амбулаторном приеме.

Список работ по теме диссертации

1. Анисимова Н.Ю., Анисимова E.H., Рабинович С.А., Сирота H.A. Психологический способ снижения уровня стресса в амбулаторной практике // DentalForum. - 2012,- №5. - С. 14.

2. Анисимова Н.Ю., Сирота H.A., Рабинович С.А., Анисимова E.H. Обоснование использования способов коррекции стоматологического стресса в амбулаторной практике //Российская стоматология. - 2013.-№3.- С.58.

3. Анисимова Н.Ю., Сирота H.A., Рабинович С.А., Анисимова E.H. Применение способа мотивационного интервьюирования в амбулаторной стоматологической практике // Российская стоматология. - 2013.- №4. -С. 71.

4. Анисимова Н.Ю., Рабинович С.А., Анисимова E.H., Сирота H.A. Мотивационное интервьюирование в практике врача-стоматолога // ЭндодонтияШау. - 2013. - МЗ,- С.33-34.

5. Анисимова Н.Ю, Анисшюва E.H., Рабинович С.А., Сирота H.A. Использование метода мотивационного интервьюирования при стоматологическом лечении высокотревожных пациентов // Российская стоматология. - 2014,- №1. - C.49-S4.

6. Анисимова Н.Ю. Пациенты с дентофобией на стоматологическом приеме // Томский вестник,- 2014. - М 5 (146).- С. 123-126.

7. Анисимова Н.Ю. Применение методов поведенческой психологии в стоматологии // сб «Педагогика и психология в высшем медицинском образовании» МГМСУ, чЗ 2011,- С.146

8. Анисимова Н.Ю. Клинико-физиологическое обоснование применения психологический способов коррекции стоматологического стресса в

амбулаторной практике // сб. «Материалы юбилейной конференции молодых ученых», МГМСУ, 2011,- С.5

9. Анисимова E.H., Молчанов A.C., Гасанова З.М., Анисимова Н.Ю., Рязанцев H.A. Разработка психологического способа коррекции страха и тревоги перед стоматологическими вмешательствами // Сборник материалов VIII научно-практической конференции «современные методы диагностики, лечения и профилактики стоматологических заболеваний. Реабилитация жевательного аппарата с использованием искусственных опор»/ СПбИНСТОМ, Санкт-Петербург, 2011,- С. 11-14.

Ю.Анисимова Н.Ю., Анисимова E.H., Рабинович С.А., Сирота H.A. Разработка психологического способа коррекции стоматологического стресса в амбулаторной практике в сб. «Материалы XXVII и XXVIII Всероссийских научно-практических конференций», М., 2012.-С. 102.

11.Анисимова Н.Ю., Анисимова E.H., Рабинович С.А., Сирота H.A.

Опыт использования методов психологической коррекции эмоционального состояния пациентов с высокой личностной тревожностью на амбулаторном стоматологическом приеме // Дентал-ревю, ж. М., 11-13 февраля 2013. - С. 1516.

12. Анисимова Н.Ю., Анисимова E.H., Рабинович С.А., Сирота H.A.. Способ структурированного мотивационного интервьюирования в практике врача-стоматолога // в сб. Научных трудов XVIIIмeждyнapoднoй конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов «Новые технологии в стоматологии», СПб. 2013.-С23.

13.Anisimova N.Y., Sirota N.A., Rabinovich S.A., Anisimova E.N. Method of motivational interviewing in dental practice. Abstracts of 22nd World congress on Psychosomatics medicine Lisbon, September 12-14, 2013.-P.41.

14.Анисимова Н.Ю., Сирота H.A., Рабинович С.А., Анисимова НЛО. Мотивационное интервьюирование в амбулаторной стоматологической практике // Медицинская психология в России № 6 (23) электрон.научн.ж., М. 2013.

15. Анисимова Н.Ю., Анисимова E.H. Психоседация на амбулаторном стоматологическом приеме // 11й Всероссийский стоматологический форум «Дентал-ревю», сборник трудов XI Всероссийской научно-практической конференции «Образование, наука и практика в стоматологии», 10-12 февраля 2014,- С.73-74.

16. Анисимова Н.Ю., Сирота H.A., Рабинович С.А., Анисимова E.H. Патент на изобретение «Способ мотивационного интервьюирования стоматологических больных в амбулаторной стоматологической практике» №2515749 от 18 марта 2014.

17. Анисимова Н.Ю., Сирота H.A., Рабинович С.А., Анисимова E.H. Коррекция дистресса в амбулаторной стоматологии методом мотивационного интервьюирования // Клиническая и медицинская психология: исследования, обучение, практика: электрон.науч. журн. - 2014.-N3(5) [Электронный ресурс]. - URL: http://medpsv.ru/climp.

18. Анисимова Н.Ю., Рабинович С.А., Сирота H.A., Анисимова E.H. Реабилитация пациентов с дентофобией на стоматологическом приеме / сб материалов Х1Хмеждународной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов «новые технологии в стоматологии», СПб., 4-6 июня 2014.-С.18-19.

19. Анисимова Н.Ю. Метод психоседации в амбулаторной стоматологической практике // сб. материалов XXXVI научной конференция общества молодых ученых, М„ 2014,- С.42.

20. Анисимова Н.Ю. Метод психоседации пациентов в амбулаторной стоматологии // сб. тезисов и статей II межрегиональной научно-практической конференции «Сложный стоматологический пациент», Петр.-к, 10-12 октября 2014,- С.38-45.

21. Анисимова Н.Ю. Метод коррекции эмоционального напряжения пациентов на амбулаторном приеме // сб. тезисов Международной научно-практической конференции, посвященной 55-летию основания стоматологического факультета ПСПбГМУ им. Акад. И.П. Павлова, СПб.2014.- С. 10-11.

Подписано в печать: 4.03.2015 Тираж: 100 экз. Заказ № 1478 Отпечатано в типографии «Реглет» г. Москва, Ленинградский проспект д.74 (495)790-47-77 www.reglet.ru