Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Клинико-физиологические особенности применения мепивакаина в амбулаторной стоматологической практике

РГб од

2 У АПР 2002

На правах рукописи

Леонова Яна Игоревна

УДК 616.314-002-08-009.614

КЛИНИКО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПРИМЕНЕНИЯ МЕПИВАКАИНА В АМБУЛАТОРНОЙ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ

14.00.21 - «Стоматология»

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 2002

Работа выполнена в Московском государственном медш

стоматологическом университете МЗ РФ

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Рабинович С.А. кандидат медицинских наук, доцент Зорян Е.В.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Бизяев А.Ф. доктор медицинских наук, профессор Сохов С.Т.

Ведущее учреждение: ЦНИИС МЗ РФ

часов на заседании диссертационного совета Д 208.041. Московского государственного медико-стоматологическо университета МЗ РФ

Адрес: 103066, Москва, ул. Долгоруковская, д. 4.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке МГМСУ по адресу: Москва, ул. Вучетича, д. 10-а.

Защита состоится

2002 года в

Автореферат разослан

Ученый секретарь

диссертационного совета,

кандидат медицинских наук,

доцент

Шарагин Н.В.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. В нашей стране, наряду с новокаином и тримекаином (Бернардский Ю.М., 1960; Панин М.Г.,1967), в последние десятилетия стоматологи начали широко использовать препараты лидокаина и артикаина (Зорян Е.В. и соавторы, 1997; Сохов С.Т., 1997; Грицук С.Ф., 1998; Анисимова E.H. и соавторы, 1998; Григорьянц Л.А. и соавторы, 1999; Зорян Е.В. и соавторы 1999; Максимовский Ю.М. и соавторы, 1999; Петрикас А.Ж. и соавторы, 2000; Рабинович С.А. и соавторы, 1998; Рабинович С.А. и соавторы, 1999 а, б; Рабинович С.А. и соавторы 2000, Bonica J.J., 1985; Andren S.S, 1993; Jastak J.T., 1995 Grigoleit H-G, 1996; Malamed S.F., 1997; Lipp M.D.W., 1998)

Однако все указанные местные анестетики расширяют сосуды, что обусловливает необходимость сочетания их с вазоконстрикторами при проведении обезболивания в челюстно-лицевой области. Вопрос о безопасности применения местноанестезирующих растворов, содержащих вазоконстрикторы, у пациентов группы риска (тяжелая сердечно-сосудистая и эндокринная патологии) до настоящего времени является дискутабельным. В связи с этим за последние годы внимание врачей привлекают препараты мепивакаина (карбокаин, скандикаин, скандонест, изокаин, мепикатон, мепивастезин, мепидонт и др.), синтезированного Ekenstem A.F. в 1957 году и введенного в анестезиологическую практику в 1960 г. Влияние мепивакаина на сосуды до конца не выявлено, что важно для определения места мепивакаина среди других местноанестезирующих препаратов (Московец О.Н. и соавт., 2001).

Цель и задачи исследования. Целью настоящего исследования является изучение местноанестезирующей активности и влияния на местную и центральную гемодинамику различных препаратов мепивакаина для разработки показаний к их применению в амбулаторной стоматологической практике.

Для достижения поставленной цели необходимо решить следующие задачи:

1. Изучить клиническую эффективность мепивакаина и его сочетаний с вазоконстрикторами.

2. Изучить влияние различных препаратов мепивакаина на болевую чувствительность пациентов.

3. Изучить влияние мепивакаина на общую и местную гемодинамику.

4. Обосновать показания к применению различных препаратов мепивакаина у пациентов в амбулаторной стоматологической практике.

Научная новизна исследования

1. Впервые комплексно изучалось влияние на центральную и периферическую гемодинамику 3% раствора мепивакаина без вазоконстриктора в сравнении с 2% раствором мепивакаина с адреналином (1:100000) и 2% раствором мепивакаина с норадреналином (1:100000).

2. Проведены сопоставления особенностей действия различных препаратов мепивакаина и его сочетаний с вазоконстрикторами на гемодинамику и болевую чувствительность.

3. Научно обосновано применение различных препаратов мепивакаина в стоматологической амбулаторной практике.

Практическое значение исследования. Определен дифференцированный подход для выбора местноанестезирующих препаратов у пациентов с сердечно-сосудистой и эндокринной патологией. Рассчитана максимально допустимая доза для 3% раствора мепивакаина без вазоконстриктора в зависимости от массы тела. Определено оптимальное время для проведения наиболее болезненных стоматологических вмешательств при использовании различных препаратов мепивакаина.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. Мепивакаин без вазоконстриктора в виде 3 % раствора может быть препаратом выбора у пациентов группы риска.

2. Оценка влияния мепивакаина без вазоконстриктора и в сочетании с адреналином и норадреналином на болевую чувствительность, на центральную и периферическую гемодинамику.

3. Определено время наибольшей эффективности у мепивакаина и его сочетаний с вазоконстрикторами для амбулаторных стоматологических вмешательств.

Реализация результатов работы. Результаты исследования внедрены в программу лекционного курса и практических занятий кафедры анестезиологии и реаниматологии с курсом высоких

технологий ФПКС МГМСУ и используются в клиническом центре высоких технологий стоматологического комплекса.

Апробация работы. Основные положения работы были предложены вниманию специалистов и обсуждались на:

1. Международной научно-практической конференции «Достижения и перспективы стоматологии» 9-12.02.1999 года. Москва, МГМСУ -МОРАГ.

2. Международной научно-практической конференции «Стоматология - 2000. Современные аспекты профилактики и лечения стоматологических заболеваний» 7-10.02.2000. Москва, МГМСУ - МОРАГ.

3. XXII Итоговой научной конференции молодых ученых и межфакультетской тематической конференции по проблеме «Воспаление и реактивность организма», 30.03.2000. Москва

4. Внеочередном съезде стоматологической ассоциации России и VI Всероссийской научно-практической конференции «Стоматология XXI века», Москва 11-13.09.2000 года.

5. VIII Международной специализированной выставке «Аптека 2001», В рамках третьей международной ассамблеи «Новые медицинские технологии». Москва, 30 октября - 3 ноября 2001 года.

6. Диссертация апробирована на совместной конференции кафедр МГМСУ анестезиологии и реаниматологии с курсом высоких технологий в стоматологии ФПКС, госпитальной хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии, хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии ФУВС, факультетской хирургической стоматологии с курсом имплантологии.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 7 научных работ.

Объем и структура диссертации. Диссертационная работа состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций, приложения и списка литературы, который включает 147 наименований (59 отечественных и 88 зарубежных авторов). Диссертация изложена на 138 странице машинописного текста и содержит 23 таблицы, 37 рисунков.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Объекты и методы исследования. Для решения поставленных задач было отобрано 125 пациентов, в возрасте от 14 до 67, которым были проведены различные стоматологические амбулаторные вмешательства: лечение кариеса, пульпита, периодонтита, удаление зубов, юоретаж зубодесневых карманов. Клиническое обследование больных проводилось по общепринятой методике и складывалось из опроса и осмотра пациентов. Лечение проводилось под инфильтрационной и проводниковой анестезией при использовании препаратов мепивакаина. Анестезия проводилась при помощи карпульной технологии.

В нашей работе мы использовали препараты, выпускаемые французской фирмой «БерШс^Ш:»:

1. 3% раствор мепивакаина без вазоконстриктора.

2. 2% раствор мепивакаина с адреналином в концентрации 1:100000

3. 2% раствор мепивакаина с норадреналином в концентрации 1:100000

Препаратом сравнения был выбран 2% раствор лидокаина без вазоконстриктора (Россия)

Исследования включали в себя:

1. Психологическое тестирование

2. Реопародонтографию (РПГ)

3. Изучение порогов болевой чувствительности (ПБЧ)

4. Изучение центральной гемодинамики (ЦГД)

Для психологического тестирования были выбраны нижеизложенные

методики: опросник Айзенка Г.Ю.; методика Спилбергера Ч.Д. в модификации Ханина Ю.Л.; методика: самочувствие - активность -настроение (САН).

После проведения психологического тестирования для нейрофизиологических исследований было отобрано 25 пациентов, не имеющих статистически значимых эмоционально-личностных различий, в возрасте от 20 - 44 лет.

Методика исследования центральной гемодинамики. Для определения основных гемодинамических показателей (давление наполнения левого желудочка (ДНЛЖ), минутного объема (МО), сердечного индекса (СИ), общего периферического сопротивления (ОПС), мы применяли метод импедансной плетизмографии по Кубичеку, с помощью программы разработанной в 1994 году

Сидоренко Г.И. и соавторами в Белорусском научно-исследовательском институте кардиологии.

Методика реопародонтографши Для регистрации кровотока в пародонте в наших исследованиях с использованием тетраполярного реопародонтографа «Диастом» применялась методика реопародонтографии (Логинова Н.К., 1994).

Визуальная оценка РПГ заключается в анализе конфигурации (формы) пульсовой кривой по отдельным отрезкам. Помимо визуальной оценки тонус сосудов пародонта и их функциональное состояние определяли с помощью числовых показателей, рассчитанных по амплитудно-временным отрезкам РПГ. К основным числовым показателям относятся:

• ПТС (показатель тонуса сосудов), который отражает сопротивление кровотоку, создаваемое только в артериальном участке сосудистого русла. Увеличение ПТС свидетельствует о сужении артериол, снижение ПТС - об их расширении.

• ИПС (индекс периферического сопротивления), отражающий сопротивление кровотоку, создаваемое как в артериальном, так и в венозном участках сосудистого русла. Увеличение ИПС наблюдается при сужении периферических кровеносных сосудов, снижение ИПС - при их расширении. Если происходит изменение только ИПС, а ПТС не изменяется, то можно считать, что это обусловлено изменением тонуса только венозного участка сосудистого русла.

• РИ (реографический индекс) отражает пульсовое кровенаполнение артериального участка сосудистого русла. Снижение РИ возникает при уменьшении эластичности артериол (например, при вазоконстрикции и/или атеросклерозе), а повышение РИ - при увеличении их эластичности.

•Ъ - комплексное электрическое сопротивление тканей, расположенных между токовыми контактами реографического электрода. Снижение Ъ отражает увеличение количества жидкости в исследуемом участке тканей, а увеличение Ъ - его снижение.

Для объективной оценки обезболивающего эффекта препаратов мепивакаина мы использовали методику определения порогов болевой чувствительности - ПБЧ (Рудько В.Ф. и соавторы 1980, Шугайлов И.А., 1984).

Нами использовалась методика, разработанная на нашей кафедре (авторское свидетельство 770473 и 1070725), которая позволяет подавать на исследуемые ткани импульсное напряжение,

плавно увеличивающееся по амплитуде. Для определения ПБЧ использовался аппарат: «Формирователь импульсного тестирующего болевого воздействия». Данный прибор формирует специальной формы электрический сигнал, вызывающий болевые ощущения.

В процессе исследования у каждого испытуемого определяли порог боли (ПБ) и порог болевой выносливости (ПБВ) е соответствии с общепринятыми критериями. ПБ определялся кав амплитуда плавно нарастающего переменного тока, прг достижении которой появляются неприятные ощущения. ПБЕ определялся как амплитуда плавно нарастающего переменногс тока, при достижении которой пациент не желает дальнейшей увеличения вызываемых неприятных ощущений и выключает ток Электрод накладывали пациенту в области фронтальных зубов н; верхней челюсти. В руке он держал кнопку, при нажатии которо! информировал нас о достижении ПБ, а затем ПБВ. Для оценю обезболивающего действия препаратов мепивакаина вычислял! отношение ПБЧ после их введения к величине ПБ до введени: местного анестетика.

Эта методика наилучшим образом характеризует сенсорны] компонент болевой реакции и обезболивающее действие местноп анестетика.

Клинические методы оценки эффективноат местноанестезирующих препаратов. Для субъективной оценю эффективности проводимого обезболивания была использован аналого-визуальная шкала, в которой для оценки бол применяются баллы и слова дескрипторы.

О - нет анестезии; 1 - слабая анестезия; 2 - средняя анестезия; 3 абсолютно безболезненное вмешательство.

Оценку эффективности проводили через 1-2 минуты поел инфильтрационного обезболивания, и через 4-5 минут поел проводникового.

Метод статистического анализа полученны результатов. Цифровые данные обработаны методо вариационной статистики.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

В результате психоэмоционального тестирования

пациентов были выявлены определенные различия в эмоциональн* личностных особенностях, однако они не были статистическ

значимы. Отсутствие значительных различий в психоэмоциональном состоянии пациентов позволило в дальнейшем отнести изменения, наблюдаемые в

нейрофизиологических и реопародонтографических исследованиях, к действию исследуемых препаратов.

Исследование показателей центральной гемодинамики, после инфильтрационного введения 3% раствора мепивакаина подтвердило отсутствие влияния препарата на сосуды. Кратковременные изменения основных гемодинамических показателей, наблюдаемые у пациентов в момент введения анестетика, обусловлены самой инъекцией. Исследования, проводимые в клинике до и после введения 3% раствора мепивакаина также не выявили у препарата влияния на артериальное давление.

Изучение местной гемодинамики методом реопародонтографии после введения 3% мепивакаина (рис. 1) позволило сопоставить изменения ИПС и ПТС и сделать заключение, что первоначальное торможение кровотока в пародонте обусловлено увеличением сопротивления току крови в венозной части сосудистого русла. Такая динамика показателей может быть, обусловлена тем, что введение местноанестезирующего раствора в ограниченное по объему подслизистое пространство вызывало гидравлическое сдавление кровеносных сосудов. Поскольку тонус венозной части кровеносного русла существенно ниже, чем артериальной, то сразу после введения раствора в большей степени сдавливались сосуды в венозном отделе.

о -

О 3 б 9 12 15 13 21 24 27 30 35 36 39

время после введения (минуты)

Рис. 1. Динамика ПТС и ИПС после инфильтрационного ведения 3% раствора мепивакаина без вазоконстриктора.

Рис. 2. Динамика Z и РИ после инфильтрационного введения 3% раствора мепивакаина без вазоконстриктора.

Это подтверждается также динамикой (рис. 2) Z и РИ. Одновременное с возрастанием ИПС резкое снижение Ъ на 3-ей минуте отражает увеличение в исследуемом участке ткани количества электропроводной жидкости, которой являлся введенный местноанестезирующий раствор. При этом РИ, отражающий пульсовое кровенаполнение в основном артериальной части сосудистого русла, не изменялся. На 6-ой минуте при сохранении повышенного сопротивления кровотоку в венозной части, наибольших значений сопротивление кровотоку достигает в артериальной части сосудистого русла.

Это может быть обусловлено сдавлением сосудов венозной части кровеносного русла пародонта приводящим к затруднению оттока крови, в результате чего происходило наполнение сосудистой системы кровью. Притекающая по артериальным сосудам кровь не полностью проходила в венозную часть, что приводило к заполнению кровью всего периферического отдела кровеносной системы анестезируемого участка тканей. Это сопровождалось снижением пульсового кровенаполнения, которое возникало на 6-ой минуте, как видно по снижению РИ (рис. 2).

; г

" 4

!

I

]

Рис. 3. Динамика ПБЧ после инфильтрационного введения 3% раствора мепивакаина без вазоконстриктора.

Динамика ПБЧ так же претерпевает значительные изменения (рис. 3). На 6-ой минуте ПБВ увеличивается в 3 раза, а ПБ достигает максимальных значений, увеличиваясь в 6 раз. В дальнейшем на 9-ой минуте, судя по динамике ИПС и ПТС, сопротивление в венозной части резко падало до значений перед введением анестетика, а в артериальной - начинало плавно снижаться. Снижение ИПС, вероятно, связано со снижением гидравлического давления в результате диффузии из места инъекции части раствора, что подтверждается неполным восстановлением значений Ъ. Восстановление оттока крови по венозной части кровеносной системы приводило к снижению сопротивления и в артериальной части сосудистого русла, однако полного восстановления всех показателей периферического кровотока не происходило до 21-ой минуты. В то же время ПБ начинает уменьшаться, а ПБВ продолжает увеличиваться.

Как видно на рисунке 1, на 3-ей минуте ИПС увеличиваясь в 1,2 раза, достигает максимума и достигает исходного уровня к 9-ой минуте, в то время как ПТС максимально повышается к 6-ой минуте, увеличиваясь в 1,3 раза и снижается до исходного уровня к 21-ой минуте. Такая динамика ИПС и ПТС может отражать устойчивое расширение в основном венозного отдела кровеносной системы. Представляется более вероятным, что это связано не с фармакологическим действием местноанестезирующего раствора, а с местной сосудистой реакцией на повреждение тканей в результате инъекции и гидравлической травмы тканей. Как известно, такая реакция сопровождается увеличением 1роницаемости кровеносных сосудов и выходом некоторого

время после введения (мин)

количества жидкой части крови в межклеточное пространство, что отражается в снижении Ъ при одновременно пониженных значениях остальных показателей. Проницаемость сосудов увеличивается и местноанестезирующий раствор будет с увеличенной скоростью абсорбироваться кровеносными сосудами, что приведет к снижению как глубины, так и продолжительности обезболивания. Динамика ПБЧ на 15-ой минуте происходит следующим образом: ПБ продолжает снижаться, а ПБВ достигает максимума, увеличиваясь в 3,8 раза.

Таким образом, полученные результаты свидетельствуют о том, что 3% раствор мепивакаина не влияет на тонус периферических кровеносных сосудов. При инфильтрационной анестезии изменение тонуса кровеносных сосудов обусловлено не действием анестетика, а техникой его введения. Чем быстрее вводить раствор, тем в большей степени будет выражена реакция периферических сосудов. В течение первых нескольких минут это приведет к снижению кровотока сначала в венозной части кровеносного русла, а затем и в артериальной части. Снижение кровотока вызовет уменьшение поступления кислорода в ткани из крови, что может снизить возбудимость миелинизированных нервных волокон и, подобно действию вазоконстриктора, ускорить развитие анестезии (Рабинович С.А. и соавт., 1999; Московец О.Н. и соавторы, 2001). Изменение ПБ в первые минуты происходит в результате гипоксии, возникшей при введении местного анестетика, которая в свою очередь влияет на болевую чувствительность, поскольку тонкие миелинизированные нервные волокна группы А-5, иннервирующие рецепторный аппарат зуба, чувствительны к недостатку кислороду. ПБ, отражающий динамику возбудимости этой группы волокон, действительно быстро меняется в первые 6 минут, когда наблюдается максимальная гипоксия тканей. Однако этот эффект начинает снижаться уже после 6-ой минуты, те есть до времени развития максимального обезболивания за счет действия самого анестетика, поэтому практического значения он не имеет. ПБ после б-ой минуты постепенно начинает снижаться, а развитие эффекта мепивакаина способствует повышению ПБВ, который продолжает возрастать до 15-18-ой минуты. Когда к 15-ой минуте после введения обезболивающее действие анестетика будет достигать своего наибольшего значения, кровеносные сосуды начнут расширяться до исходного уровня. Необходимо также отметить, что чем больше

гидравлическое давление, тем в большем объеме тканей растекается при введении анестетик (Meechan J.G, et.al., 1998), что приводит к снижению его концентрации в тканях, следовательно, к снижению глубины обезболивания. При этом скорость всасывания раствора в сосуды будет повышаться и за счет увеличения объема тканей, в которых происходит всасывание.

Таким образом, при действии 3% раствора мепивакаина обезболивающий эффект обусловлен действием двух факторов:

• гипоксии, вызванной сдавливанием венозного отдела периферического кровеносного русла при введении под давлением местноанестезирующего раствора в подслизистое пространство альвеолярного отростка, что приводит к снижению возбудимость нервных волокон группы А-5;

• местноанестезирующего действия раствора, снижающего возбудимость обеих групп нервных волокон, но преимущественно нервных волокон группы С.

Эти результаты подтверждаются и клиническими наблюдениями на стоматологическом амбулаторном приеме. Большинство исследователей, используя различные методики введения 3% раствора мепивакаина без вазоконстриктора отмечают наибольшую эффективность анестезии в течении 20 - 25 минут (Анисимова E.H., 1998, 1999; Григорьянц Л.А., 1999; Malamed S.F., 1997).

Раствор лидокаина без вазоконстриктора, используемый в 2% концентрации и в небольших дозах, в которых он применяется в стоматологии, не изменяет основные гемодинамические параметры. Изменения наблюдались только во время инъекции препарата, которые были кратковременными.

В то же время динамика показателей тонуса сосудов после введения 2% лидокаина без вазоконстриктора (рис. 4) значительно отличается от той, которая наблюдается при введении 3% мепивакаина. При введении лидокаина происходит не сужение, а быстрое расширение венозных и артериальных сосудов пародонта, з результате наблюдается снижение как ПТС, так и ИПС.

Рис. 4. Динамика ПТС и ИПС после инфильтрационного введения 2% раствора лидокаина без вазоконстриктора.

На 6-ой минуте ИПС и ПТС снижаются в 2,3 и 2,6 раза соответственно. Параллельно изменяется ПБЧ (рис. 5): ПБ увеличивается в 5,5 раз, а ПБВ - в 3,3 раза. К 15-ой минуте ИПС и ПТС постепенно нарастают. ПБ снижается на 15-ой минуте, в то время как ПБВ достигает к 15-ой минуте максимума, увеличиваясь

Рис. 5. Изменение ПБЧ после инфильтрационного введения 2% раствора лидокаина без вазоконстриктора.

Восстановление тонуса сосудов происходит к 27-ой минуте. Расширение лидокаином кровеносных сосудов приводит к более быстрому его всасыванию из места инъекции, что отражается и на ПБЧ, которые начинают снижаться быстрее, чем при введении мепивакаина. К 30-ой минуте ПБ и ПБВ возвращаются к исходному уровню.

В отличие от 3% раствора мепивакаина 2% раствор лидокаина без вазоконстриктора расширяет сосуды, что подтверждается динамикой показателей РПГ. После 18-ой минуты действие местноанестезирующего раствора начинает снижаться, что связано с частичным восстановлением возбудимости обеих групп нервных волокон, что отражается на ПБЧ.

Таким образом, проведенные исследования продемонстрировали сосудорасширяющее действие лидокаина, которое обусловливает более кратковременное действие препарата, по сравнению с мепивакаином, что было подтверждено клиническими данными.

2% раствор мепивакаина с норадреналином (1:100000) и 2% раствор мепивакаина с адреналином (1:100000) не оказывают влияния на основные гемодинамические показатели. Кратковременные изменения наблюдаются только в момент инъекции.

Под влиянием 2% мепивакаина с норадреналином быстро происходит резкое сужение как артериальных, так и венозных сосудов пародонта: максимальных значений ПТС достигает на 3-ей минуте, увеличиваясь в 2,5 раза, а ИПС - на 6-ой минуте увеличиваясь в 1,8 раза.

Рис. 6. Динамика ПТС и ИПС после инфильтрационного (ведения 2% раствора мепивакаина с норадреналином.

В это время происходит более выраженная и быстрая гипоксия каней, что отражается на ПБЧ. ПБ и ПБВ (рис. 7) изменяются ¡ыстрее и выраженнее при использовании 2% раствора тепивакаина с норадреналином, чем при введении 3% раствора (епивакаина: ПБ увеличивается на 3-ей минуте в 7,7 раза, достигая [аксимума, а ПБВ - в 4,8 раза.

т

8 <° I

I <

I

: « I

] О» 3« в* 12* II- '■* ]]■ 34а 171 № 3» М- Э9>

| Время после введения

!_________I

Рис. 7. Изменение ПБЧ после инфильтрационного введения 2% раствора мепивакаина с норадреналином 1:100000.

ПБВ достигает максимума с 18-ой по 21-ую минуту, увеличиваясь в 5 раз. Наличие в растворе вазоконстриктора способствует развитию гипоксии, что сопровождается более выраженным и быстрым изменением ПБЧ в первые минуты после инъекции, чем после 3% раствора мепивакаина.

Значительное снижение ПБ наблюдается к 27-ой минуте. Более продолжительное действие изменения ПБВ 2% мепивакаина с норадреналином по сравнению с 3% раствором мепивакаина обусловлено более выраженной вазоконстрикцией и более высокой концентрацией анестетика в месте введения. Наиболее благоприятный период для проведения стоматологических вмешательств с 3-ей по 27-ую минуту.

Данные, полученные в лаборатории, подтверждаются и в клинике: при использовании 2% раствора мепивакаина с норадреналином для инфильтрационной и проводниковой анестезии обезболивающий эффект развивается быстрее чем при применении 3% мепивакаина и сохраняется длительнее.

При введении 2% раствора мепивакаина с адреналином повышение ИПС и ПТС количественно более выражено (рис. 8), чем при использовании 3% раствора мепивакаина. ИПС достигает максимума на 3-ей минуте, увеличиваясь в 1,6 раза, а ПТС достигает максимума на 6-ой минуте, увеличиваясь в 2 раза.

Рис. 8. Динамика ПТС и ИПС после инфильтрационного введения 2% раствора мепивакаина с адреналином.

раствора мепивакаина с адреналином 1:100000.

После 6-ой минуты ИПС и ПТС начинают плавно снижаться, не достигая исходных значений в течение всего исследования (39 минут). Изменения ПБЧ (рис. 9) также более выражены, чем после введения 3% раствора мепивакаина. На 6-ой минуте ПБ увеличивается в 7,2 раза, достигая максимума, а ПБВ достигает максимума на 9-ой минуте увеличиваясь в 5 раз. Восстановление исследуемых порогов до исходного уровня не наблюдалось в течение всего периода исследования.

После введения 2% мепивакаина с адреналином (1:100000) возбудимость нервных волокон группы А-5 снижается быстрее и значительнее, чем при использовании 3% мепивакаина без вазоконстриктора, о чем свидетельствует быстрое возрастание ПБ и ПБВ. Гипоксия, вызванная сдавливанием, прекращается после 6-ой

минуты, и это частично восстанавливает возбудимость А-5 волокон и значение ПБ начинает снижаться. Однако за счет гипоксии, вызванной сосудосуживающим действием вазоконстриктора, возбудимость нервных волокон группы А-б снижается в большей степени на 3-ей минуте, чем при действии 3% раствора мепивакаина, о чем свидетельствует статистически значимое различие в ПБ при использовании указанных растворов, возрастает и длительность действия мепивакаина. Это позволяет объяснить, почему при вмешательствах на твердых тканях зуба, которые иннервируются преимущественно волокнами группы А-6, клиническая эффективность выше у местноанестезирующего раствора с вазоконстриктором, чем у раствора с большей концентрацией местного анестетика, но не содержащего сосудосуживающего компонента.

Значительных различий в динамике ПБВ при использовании 3% раствора мепивакаина и 2% раствора мепивакаина с адреналином (1:100000) не наблюдалось в течение 20-25 минут. Это, вероятно, обусловлено тем, что возбудимость волокон группы С в этих условиях снижается в той же степени, что при действии 3% мепивакаина без вазоконстриктора, из-за меньшей концентрации раствора местного анестетика. Однако после 25-ой минуты ПБВ у пациентов, которым вводили 3% мепивакаин без адреналина снижался быстрее.

При использовании местноанестезирующих растворов с вазоконстрикторами на динамику ПБЧ действуют 3 фактора:

• гипоксия, вызываемая в первые минуты сдавливанием венозного отдела периферического кровеносного русла при введении под давлением местноанестезирующего раствора в подслизистое пространство альвеолярного отростка, снижающая возбудимость нервных волокон группы А-5;

• гипоксия, вызванная сосудосуживающим действием вазоконстриктора, также снижающая возбудимость нервных волокон группы А-б;

• местноанестезирующее действие раствора, снижающее возбудимость обеих групп нервных волокон, но преимущественно нервных волокон группы С.

После введения 2% раствора мепивакаина с норадреналином 1:100000 возбудимость нервных волокон группы А и группы С снижалась в той же мере, что при использовании 2% мепивакаина с адреналином 1:100000.

В первые минуты ПБ и ПБВ при использовании 2% мепивакаина с норадреналином (1:100000) нарастали быстрее и значительнее. Однако к 12-ой минуте эти различия уже не были статистически значимы и к 30-ой минуте ПБ и ПБВ снижались в большей степени у пациентов, получавших 2% мепивакаин с норадреналином, чем с адреналином. Более быстрый и короткий эффект раствора мепивакаина с норадреналином по сравнению с раствором мепивакаина с адреналином может быть связан с более сильным и кратковременным сосудосуживающим действием норадреналина.

Действие адреналина продолжается дольше норадреналина, и, видимо, это объясняет появление болезненности при более продолжительных вмешательствах.

Таким образом, проведенные исследования позволяют заключить, что при введении адреналина в местноанестезирующий раствор наблюдается более слабое влияние на пороги болевой чувствительности, но эффект сохраняется длительнее, чем при использовании в составе местноанестезирующего раствора норадреналина. Исследования в лаборатории нашли подтверждение и в клинике.

Полученные результаты свидетельствуют об отсутствии действия 3% мепивакаина на кровеносные сосуды, его можно применять без вазоконстриктора, что делает его препаратом выбора у пациентов с факторами риска.

ВЫВОДЫ

1. Мепивакаин в виде 3% раствора без вазоконстриктора не влияет на центральную и периферическую гемодинамику и может быть препаратом выбора у пациентов с сердечно-сосудистой патологией.

2. Максимально анестезирующая активность (пик анестезии) при применении 3% раствора мепивакаина без вазоконстриктора отмечается с б-ой по 21-ую минуту и с 3-ей минуты по 24-ую после применения 2% раствора мепивакаина с адреналином или норадреналином в концентрации 1:100000.

3. Осуществление подбора пациентов, не имеющих значимых отличий по эмоционально-личностному статусу с помощью психотестирования, позволяет отнести изменения, наблюдаемые в нейрофизиологических и реопародонтографических исследованиях к действию только применяемых препаратов.

4. Наиболее выражены изменения порога боли, которые отражают динамику возбудимости А-5 волокон, иннервирующих рецепторный аппарат твердых тканей зуба, возникает после введения 2% раствора мепивакаина с норадреналином в концентрации 1:100000. Менее выраженные изменения, но более продолжительные по времени возникают после введения 2% раствора мепивакаина с адреналином в концентрации 1:100000. Наименее выражены изменения порога боли после введения 3% раствора мепивакаина без вазоконстриктора.

5. Количественно степень изменения ПБВ, отражающего возбудимость волокон группы С, примерно одинакова при использовании любого из исследуемых препаратов мепивакаина.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При противопоказаниях к применению вазоконстриктора в составе местноанестезирующего раствора для пациентов группы анестезиологического риска может быть рекомендован мепивакаин в виде 3% раствора без вазоконстриктора.

2. Наиболее болезненные вмешательства при использовании 3% раствора мепивакаина без вазоконстриктора следует проводить с 6-ой по 21-ую минуту.

3. Наиболее болезненные вмешательства при использовании 2% раствора мепивакаина с адреналином 1:100000 следует проводить с 3-ей минуты по 24-ую минуту.

4. Наиболее болезненные вмешательства при использовании 2% раствора мепивакаина с норадреналином 1:100000 следует проводить с 3-ей по 21-ую минуту.

5. Для безопасного и эффективного использования в амбулаторной стоматологической практике произведен расчет максимально допустимых доз 3% раствора мепивакаина в зависимости от массы тела пациента. Применять на практике необходимо Уг максимальной дозы.

Таблица 1.

Максимально допустимая доза 3% раствора мепивакаина.

Вес пациента Максимально рекомендуемая доза Максимально рекомендуемая доза в стоматологии

30 кг 3,7 карпулы 2,4 карпулы

40 кг 4,9 карпулы 3,3 карпулы

50 кг 6,1 карпулы 4 карпулы

60 кг 7,3 карпулы 4,9 карпулы

70 кг 8,5 карпулы 5,7 карпулы

80 кг 8,5 карпулы 5,7 карпулы

90 кг 8,5 карпулы 5,7 карпулы

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ Анисимова E.H., Рабинович С.А., Федосеева Т.Д., Леонова Я.И. овышение эффективности и безопасности местного эезболивания в амбулаторной стоматологической практике // [еждународная научно-практическая конференция «Достижения и ;рспективы в стоматологии». МОРАГ-ММСИ. - М. - 1999. - Т.1. -. 290-292.

Леонова Я.И. Опыт применения препаратов мепивакаина на ябулаторном стоматологическом приеме // Сборник тезисов XXII гоговой научной конференции молодых ученых и ;жфакультетской тематической конференции по проблеме воспаление и реактивность организма». - М., 2000. - С. 46-47.

Московец О.Н., Леонова Я.И., Демина H.A. Влияние ;пивакаина на тонус периферических сосудов // Симпозиум: Современные технологии обезболивания». VI Съезд гематологической Ассоциации России. - М., 2000. - С. 109 -112. Рабинович С.А., Зорян Е.В., Леонова Я.И., Федосеева Т.Д. денка эффективности мепивакаина в стоматологической (булаторной практике // Сборник тезисов. Стоматология 2000. Современные аспекты профилактики и лечения оматологических заболеваний». М., 2000. - С. 131-133. Московец О.Н., Леонова Я.И., Рабинович С.А., Зорян Е.В. ^основание применения мепивакаина у пациентов с факторами ска // Клиническая стоматология. - 2001. - №1. - С. 22-25.

6. Московед О.Н., Леонова Я.И., Зорян Е. В., Рабинович С.А. Влияние препаратов мепивакаина с различной концентрацией вазоконстрикторов на болевую чувствительность тканей челюстно-лицевой области // «Аптека 2001». Третья международная ассамблея «Новые медицинские технологии». - М., 2001. - С. 134135.

7. Московец О.Н., Рабинович С.А., Зорян Е. В., Лукьянов Н.В., Леонова Я.И. Сравнительная оценка эффективности местноанестизирующих средств на основе мепивакаина // Клиническая стоматология. - 2002. - №1. - С. 58-62.

Подписано к печати 03. ПЧ-2Оог,- Зак.32. объем 1 п.л. Тир. 100 экз. Типография МГТУ им. Н.Э. Баумана