Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Клинико-физиологическая оценка функциональной асимметрии пациентов с парциальной эпилепсией

ФГУ «Российский научно-исследовательский нейрохирургический институт им проф А Л Поленова»

На правах рукописи

Лысикова Татьяна Александровна

КЛИ1ШКО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ АСИММЕТРИИ ПАЦИЕНТОВ С ПАРЦИАЛЬНОЙ ЭПИЛЕПСИЕЙ

14 00 13 - нервные болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

□03053564

Санкт-Петербург 2007

003059564

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Рязанский государственный медицинский университет им акад И П Павлова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель доктор медицинских наук

Жаднов Владимир Алексеевич

Официальные оппоненты доктор медицинских наук, профессор

Громов Сергей Александрович доктор медицинских наук, профессор Г>зева Валентина Ивановна

Ведущая организация Военно-медицинская академия им С М Кирова

Защита диссертации сосюится «_»_2007 года в__час

на заседании диссертационного совета Д 208 077 0] при Российском научно-исследовательском нейрохирургическом институте им проф А Л Поленова (191014, Санкт-Петербург, ул Маяковского, 12)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института

Автореферат разослан ч/Г?» ¿ЯуЫсЛ2007 года

Ученый секретарь диссер гационного совета

доктор медицинских наук, профессор Яцук Сергей Лукич

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы

Эпилепсия привлекает внимание клиницистов в связи с широким распространением заболевания и потенциально тяжелыми его последствиями Выявленная распространенность этого заболевания возросла с 0,5% до 0,75% (Мухин К Ю , Петрухин А С , 2005) В последнее время механизмы эпилептогенеза стали объектом многоплановых исследований В этих разработках изучается совместное действие различных этиологических факторов, включающих генетические и приобретенные в процессе развития организма под влиянием окружающей среды, иммунные и воспалительные проявления Представляет интерес изучение симметрии-асимметрии, правого-левого в природе интересующего нас феномена, поскольку по форме человек представляет собой зеркально-симметричный, право-левый объект природы, а также в силу различий пароксизмальной и постоянной психопатологической симптоматики эпилепсии в зависимости от стороны расположения эпилептогенного очага

Анализу функциональной асимметрии у больных фокальной эпилепсией посвящено достаточно много исследований Большинство из них носят описательный характер клиники приступного и межприступных периодов Существуют также публикации по исследованию электроэнцефалографических показателей, параметров соматосенсорных вызванных потенциалов, электромиографии В литературе отмечен интерес по отношению к функциональной асимметрии, в том числе к левшам и амбидекст-рам, как к наиболее «загадочным» представителям людей 11о все они носят разрозненный и достаточно противоречивый характер

Все вышесказанное определяет цель и задачи настоящего исследования, которое проводилось в соответствие с планом НИР Рязанского государственного медицинского университета имени акад И П Павлова (номер государственной регистрации № 012001 19324)

Цель исследования

Установить роль функциональной асимметрии мозга в проявлении особенностей течения фокальной эпилепсии

Задачи исследования

1 Провести сравнительную оценку клиническою течения фокальной эпилепсии с латерализацией фокуса в правом и левом полушариях большого мозга и «рукости пациентов»

2 Изучить нейрофизиологические аспекты течения парциальной эпилепсии в зависимости от функциональной асимметрии мозга пациента

3 Исследовать роль функциональной асимметрии мозга в формировании внутрисистемных отношений у больных фокальной эпилепсиеи

4 Выделить в данной нозологической форме заболевания «правопо-лушарный» и «левополутарный» вариант формирования клинической картины

5 Определить возможность применения комплекса нейрофизиологических методик для сценки функциональной асимметрии мозга пациентов с фокальной эпилепсией

Научная новизна

Впервые получены данные, позволяющие оценить функциональное состояние центральной нервной системы больных фокальной эпилепсией Результаты работы предоставляют возможность оценить межполушарную асимметрию мозга, уточнить ее роль в патогенезе, течении и прогнозе заболевания Установлена корреляция между особенностями течения право-или левополушарной эпилепсией и функциональной асимметрией пациента Представлены различия во внутрисистемной организации больных фокальной эпилепсией, а также генерализованной эпилепсией и здоровых людей

Практическая значимость

Разработанная система оценки функциональной асимметрии мозга на основании клинико-физиологических данных позволяет заметно расти-

рить понимание патогенеза, особенности клиники фокальной эпилепсии, стать основой для последующей разработки новых принципов диагностики и лечения в зависимости от индивидуального профиля асимметрии пациента

Положения, выносимые на защиту

1 Функциональная асимметрия полушарий холовного мозга у больных фокальной эпилепсией отличается от здоровых людей Несмотря на то, что фокальная эпилепсия изначально расценивалась, как болезнь с более асимметричными проявлениями этот факт не нашел подтверждения

2 Распределение частоты встречаемости левшей, правшей и амби-декстров среди больных фокальной, генерализованной эпилепсией и здоровых людей различное В группе пациентов фокальной эпилепсией наблюдается увеличение частот встречаемости левшей по сравнению с здоровыми, в группе болеющих генерализованной эпилепсией наблюдается преобладание левшей и увеличение частоты встречаемости амбидекстроз По всей видимости, среди левшей и амбидекстров чаще встречается такое заболевание, как эпилепсия

3. Внутрисистемные отношения у больных фокальной, генерализованной эпилепсией и у здоровых людей различны По сравнению со здоровым человеком внутрисистемные корково-подкорковые отношения у пациентов эпилепсией носят избирательный харакгер с уменьшением степеней свободы У здоровых людей внутрисистемные отношения более диффузные и не привязаны к реализации определенной программы поведения Внутрисистемные связи у обследованных парциальной эпилепсией более жесткие, что, по всей видимости, можно считать признаком неблагоприятного течения заболевания

Внедрение

Материалы диссертации позволили разработать «Способ клинико-нейрофизиологической диагностики межполушарной асимметрии у больных фокальной эпилепсией», внедренный в работу неврологического отде-

ления МУЗ «Городская больница № 5>> г Рязани и используются в учебном процессе на кафедре нервных болезней Рязанского государственного медицинского университета им акад И П Павлова Апробация работы

Материалы диссертации докладывались на заседании Рязанского общества неврологов 19 01 2006, на межкафедральном заседании кафедр неврологии и нейрохирургия, нормальной физиологии, психиатрии, травматологии и ортопедии, глазных и ЛОР-болезней 30 01 07 Публикации

По результатам исследования опубликовано 5 работ, в том числе 1 статья в журнале, включенном в «Перечень изданий, рекомендованных ВАК РФ», и 4 работы представлены в материалах научно-практических конференций В них изложена клинико-физиологическая оценка парциальной эпилепсии, отмечена роль межполушарной асимметрии мозга в па-то! енезе, формирования пароксизмальных состояний Объем и структура диссер гации

Диссертация изложена на 144 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, результатов собственного исследования, заключения, выводов и практических рекомендаций Библиографический указатель содержит 191 наименование работ, из которых 148 на русском языке Дополнительная информация размещена в приложении Текст диссертации иллюстрирован 62 рисунками и 41 таблицей

Материалы и методы исследования

Исследование выполняли на кафедре неврологии и нейрохирургии Рязанского государственного медицинского университета им акад И П Павлова, на базе Рязанской областной клинической больницы В условиях стационара и в амбулаторных условиях проводили обследование практически здоровых людей (контрольная группа) и больных эпилепсией, направляемых Рязанским областным психоневрологическим диспансером,

Рязанской областной консультационной поликлиникои и Рязанской областной детской консультационной поликлиникой Стационарные больные находились на лечении в неврологических, нейрохирургическом и нейротравматологическом отделениях областной клинической больницы и неврологического отделения городской больницы № 5 г Рязани

Проводили комплексное клиническое и нейрофизиологическое исследование всем изучаемым больным Анализ включал в себя клинические данные, получаемые от направляющего учреждения Выполняли неврологическое исследование, учитывали данные анамнеза, полученные в ходе беседы с больным и из медицинской документации, результаты дополнительных методов исследований (офтальмологического и отоневрологиче-ского исследований, ядерно-магнигно-резонанснои томографии, компьютерной аксиальной томографии, реоэнцефалографии, эхоэнцефалоскопии) В ходе обследования осуществляли дифференциальную диагностику с другими неврологическими заболеваниями, оценивали клиническую форму и тяжесть состояния больного, проводили классификацию и квалификацию тяжести течения болезни

Нами обследован 81 больной парциальной эпилепсией Возраст варьировал от 10 до 67 лет, средний возраст пациентов составил 29,05 лет При оценке формы заболевания пользовались классификацией эпилепсии, принятой на Конгрессе Международной лиги по борьбе с эпилепсиеи (1981, Киото, Япония) и классификацией, принятой на конгрессе Международной лиги по борьбе с эпилепсией (1989, Нью-Дейли, США) В соответствии с клинической классификацией выявлены группы пациентов с идеопатичс-ской, симптоматической и вероятно симптоматической эпилепсией Кроме того, выделяли группы наблюдения по тяжести течения заболевания на основании традиционных критериев, включающих в себя частоту, характер и тяжесть приступов, наличие расстройств памяти, психических изменений и психозов, длительность течения болезни и интенсивность лечения Боль-

ные были поделены на группы с легким, среднетяжелым и тяжелым течением заболевания

Проводили комплексное клинико-нейрофизиологическое обследование групп здоровых и больных для оценки фоновых и реактивных показателей Процедуру исследования выполняли стереотипно и она занимала одномоментно около 2 - 2,5 часов Исследование включало в себя скаль-повую элекфоэнцефалографию (ЭЭГ), сомагосенсорные вызванные потенциалы (ССВГ1), стимуляционную электропейромиографию (ЭМГ) и кистевую динамометрию Для исследования динамических показателей и оценки функциональной реактивности использовали стандартную трехминутную гипокапническую гипервентиляционную пробу В результате мно-гоуровнего исследования получали совокупность параметров, которые оценивали математическими способами

Для проведения скальповой электроэнцефалографии применяли компьютеризированный электроэнцефалограф "Нсйровизор" фирмы "Био-скан" (Москва, институт нейрофизиологии и психологии АН РФ), который имеет 16 каналов регистрации Запись проводили в монополярной коммутации с возможностью электронного преобразования коммутаций Регистрацию электроэнцефалограммы заносили в память ЭВМ одновременно с визуальным контролем во время исследования на мониторе Электроды располагали по международной схеме «10-20» На протяжении одного исследования регистрировали а) фоновую ЭЭГ, б) запись с открыванием глаз, в) с последующим закрыванием глаз, г), д), е) затем трижды по завершении каждой минуты гипервентиляции, ж), з) потом дважды через 1 и 2 минуты после окончания гипервентиляции Таким образом, ЭЭГ одного исследования представлена восемью отрезками записи биоэлектрической активности мозга с последующей обработкой несколькими способами для описания кривой функционального состояния

Обработанные данные преобразовывались в интегральный показатель общей мощности и общей частоты Результаты ЭЭГ-исследования

представлялись в виде отдельных первичных числовых значений, которые в последующем подвергали вторичной обработке - расчету абсолютного показателя межполушарнои асимметрии мозга

АВ8(((ХА- ту 1В) х 100), где

НА - суммарная величина средних мощностей по отведениям в левом полушарии,

£В - суммарная величина средних мощностей в правом полушарии

Апалошчно рассчитывали показатели асимметрии, полученные с помощью других методов исследования, результаты вторичной обработки подвер1 али статистическому анализу.

При исследовании функциональной асимметрии мозга с помощью метода соматосснсорных вызванных потенциалов стимуляцию проводили прямоугольным импульсным током в виде отдельных неритмичных импульсов Раздражающий электрод располагали на уровне карпорадиальной связки продольно в проекции хода срединного нерва Раздражение осуществляли электростимулятором электромиографа "Медикор - М072" Реш-страцию вызванного потенциала проводили посредством электронного комплекса "Неировизор" с 4 электродов, расположенных на скальпе в проекции задних центральных извилин, соответственно первичной чувствительной корковой зоне (Т3, С3, С4, Т4 по схеме «10-20») Обработку показателей производили программным способом в ЭВМ

Стим>ляционную электрочейромиографию выполняли при использовании электромиографа "Медикор - М072" Процедура исследования стандартна и заключалась в стимуляции накожным электродом больше-берцового нерва в подколенной ямке и регистрации электрической активности накожным биполярным электродом с проекции камбаловиднок мышцы на задней поверхности голени (в положении пациента на животе со свешенными стопами) Регистрацию потенциалов осуществляли через стандартный аналого-цифровой преобразователь в ЭВМ

В процессе работы оценку функциональной асимметрии проводили методом кистевой динамометрии на основании 3-х кратного измерения силы мышц сгибателей кисти каждой руки по стандартной методике с подсчетом среднего арифметического Право- или леворукость устанавливали по преобладанию числового значения, а абидекстрию — при равных средних значениях силы сгибателеи кисти обеих рук

Статистические оценки осуществлены методами непараметрического анализа, а при оценке репрезентативности данных использован критерий Вилкоксона

Проведено комплексное исследование 81 больного фокальной эпи-лепсиеи (ФЭ), амбулаторное - 24 (29,6%) обследованных, в условиях стационара - 45 (55,6%) пациентов, по направлению Рязанского областного психоневрологического диспансера - 12 (14,8%)

Определены две контрольные группы 57 человек составили здоровые испытуемые, а к больным генерализованной эпилепсией (ГЭ) отнесены 26 пациентов, как лица с симметричным проявлением данного заболевания

Средний возраст больных фокальной эпилепсией равнялся 29,05 лет Возрастные границы у обследованных варьировали от 10 до 67 лет Мужчин было - 36 (44,0%) женщин - 28 (35,0%), детей и подростков до 18 лет - 17 (21,0%), в том числе девочек - 11 (14,0%), мальчиков - 6 (7,0%) Всего мужского пола было 42 (51,9%) наблюдений, женского - 39 (48,1%)

Ко времени исследования нетрудоспособными (II группа инвалидности) признаны 23 (28,4%) обследованных, ограниченно трудоспособными (III группа инвалидности) - 3 (3,*?%), нуждались в постороннем уходе (I группа инвалидности) - 4 (4,9%) Городскими жителями были 63 (77,8%) больных, 18 (22,2%) пациентов - из сельской местности

Пароксизмальныи синдром у 54 (66,7%) наблюдавшихся характеризовался однообразными припадками, у 20 (24,7%) пациентов повторялись два вида приступов, три вида пароксизмов отмечались у 5 (6,1%) больных,

в двух (2,5%) случаях возникало более трех видов эпилептических припадков В общей структуре приступов у 49 (60,5%) пациентов преобладали фокальные пароксизмы с вторичной генерализацией, у 32 (39,5%) больных преобладали фокальные припадки В структуре пароксизмов у 10 (12,3%) пациентов отмечены предвестники в виде психоэмоциональных расстройств, у 1 (1,2%) обследованного - вегетативных, в 2 (2,4%) случаях -чувствительных У 52 (64,2%) пациентов возникали послеприступные нарушения

При исследовании обязательно установили частоту приступов Оценивали диапазоны от минимальной до максимальной частоты припадков у каждого обследованного При амнезии пароксизмов больными данные получены со слов близких родственников Также учитывали причины, провоцирующие приступы Отмечено, что могло быть несколько провоцирующих моментов (32,1%) и среди них такие, как психические, физические, метеофакторы, появление месячных, изменение цикла «сон-бодрствование», алкогольная интоксикация, рефлекторные факторы, но во многих случаях такого характера проявления не были установлены (67,9%) Отличали приступы по регулярности их возникновения, а нерегулярность и непредсказуемость припадков рассматривалась, как заметная тяжесть заболевания

Помимо приступов часть пациентов предъявляла жалобы на другие психоневрологические изменения, вероятно, связанные с эпилепсией, которые возникали у 40 (49,4%) больных К ним относили снижение памяти, изменение интеллекта, стойкое снижение настроения, нарушение кон гакт-ности, агрессивность и снижение работоспособности Кроме тою, часть пациентов предъявляли общеневрологические расстройства, которые наблюдали у 23 (28,4%) больных и представляли диффузные или локальные головные боли, двигательные и чувствительные нарушения, нарушения координации и расстройства речи

Проанализирована причина заболевания, включающая в себя ранее перенесенное заболевания ЦНС, соматическое или инфекционное болезни, травму черепа, патологию родов, психоэмоциональные факторы, беременность, хроническую алкоголизацию, что составило 69,1% Неугочненные причины заболевания остались у 25 (30,9%) пациентов, а у 1 (1 2%) больного установлены в анамнезе фебрильные судорожные приступы, которые расценены как преморбидный фактор

К моменту первичного исследования длительность заболевания варьировала от 1 года до 46 ле1, средняя длительность заболевания составила 10,07 лет Причем только 13 (16,05%) пациентов обратились в течение первого юда заболевания, а более полоеииы приступов (53,1%) впервые возникло в возрасте до 18 лет

Установлен клинически значимый провоцирующий фактор начала заболевания (причина первого эпилептического приступа) у 33 (40,7%) пациентов, представляющий собой острое заболевание, травму головы или тела, острую психотравму в виде испуга, беременность, психогению, де-привацию сна, рефлекторный усиленный раздражитель, роды, операцию, алкоголизацию, медикаментозное воздействие

Первый эпилетический эпизод в некоторых случаях отличался от последующих Патоморфоз эпилептического синдрома в дебюте заболевания мог накладывать отпечаток на дальнейшее течение заболевания, поэтому принимался в расчет характер именно первых приступов

В начале болезни и на момент обследования частота, структура, выраженность пароксизмов у рассмотренных пациентов существенно отличались Динамику заболевания оценивали у больных в виде критериев улучшение, ухудшение, стабильное течение заболевания Так, ухудшение наблюдалось у 59 (72,8%) обследованных, улучшение - 3 (3,7%), стабильное течение - 19 (23,5%) Проводили анализ причин ухудшения состояния при этом оценивали характер наступившего изменения К такой негатив-

ной динамике относили учащение, усложнение, утяжеление приступов и нарастание личностного дефекта

При исследовании неврологического состояния оценивали общемозговые и очаговые нарушения Расстройства памяти клинически установлены у 28 (34,6%) больных, причем у 11 (13,6%) пациентов незначительное, в 11 (13,6%) случаях - умеренное, у 6 (7,4%) обследованных - выраженное Изменение интеллекта определено у 19 (23,4%) больных, причем у 6 (7,4%) пациенюв выявлено значительное его снижение Неврологические нарушения у пациентов с фокальной эпилепсией включали в себя расстройства речи у 3 (2,9%) пациентов, зрительные нарушения - 1 (1,0%), изменение зрачковых реакций - 2 (1,9%), глазодвигательные нарушения -

2 (1,9%), мимическую периферическую и центральную недостаточность -

3 (2,9%), двигательные парезы и параличи - 32 (30,8%), чувствительные -

4 (3,8%) и координаторные расстройства - 10 (9,5%), вегетативные изменения -1 (1,0%)

По клинической картине группу больных парциальной эпилепсией разделили для анализа на три подгруппы в подгруппе с левополушарными приступами отнесено 18 (22,2%) пациентов, в подгруппу с правополушар-ными приступами включено 14 (17,3%) больных и подгруппу без латера-лизации клинических проявлений составили 49 (60,5%) пациентов

Парциальные эпилептические приступы в подгруппе пациентов с левополушарной латерализацией очага носили полиморфный характер, начинались с различных сенсорных и вегетативных компонентов, фотопсии в правом глазу (в наружном отделе поля зрения), клонической судороги глазных яблок с отведением их вправо, подергивания головы, насильственного поворота головы вправо, с последующим разворотом тела У ряда пациентов отмечены сенсорные приступы в виде жжения в правой кисти с распространением на предплечье, лицо, правое бедро, чувство онемения, начинающееся в правой ноге, затем распространяющееся но правой половине тела в руку и голову Также отмечены разнообразные эпигастральные

ощущения, остановка речи и прекращение контакта Кроме того, наблюдались приступы судорог в правых конечностях У большинства больных происходила вторичная генерализация припадков В целом, левополушар-ные эпилептические приступы характеризуются наличием депрессивного эмоционального фона, заторможенностью, внутренним беспокойством, тревожным аффектом, нередко депрессивное состояние сочетается с ипохондрическими тенденциями, психастеноподобными расстройствами

В подгруппе больных с правополушарной локализацией эпитепти-ческого очага часто пароксизмы начинались с разнообразных сенсорных ощущений в левых конечностях, в эпигастральной области, моторных компонентов в левой руке, с началом в кисти и переходом конвульсий на лицо и иногда в левую ногу Отмечены также приступы с разведением рук в стороны, поворотом головы влево В большинстве случаев происходила вторичная генерализация Прежде всего, правополушарные приступы характеризуются эйфоричным эмоциональным фоном, дисфорией с напряженностью и злобой, агрессивностью, вегетативными проявлениями в структуре пароксизма, меньшей выраженностью истериформности. лабильностью эмоции Также отмечаются явления дереализации и деперсонализации с феноменами «уже виденного» и «никогда не виденного» Основываясь на результатах нашего исследования можно сказать, что при ле-вопотушарной локализации эпилептического фокуса превалируют психомоторные, а при правополушарной преобладают психосенсорные паро-ксизмальные расстройства, что подтверждает имеющиеся в литературе данные

Подавляющее большинство приступов представляют приступы без латерализации клинических пароксизмальных проявлений Как правило, они начинаются с разнообразных эпигастральных ощущении, позывов на тошноту, непроизвольным выделением газов, вздрагиванием, проявлением ощущения «скачков» мыслей в голове, затем в большинстве случаев начинаются генерализованные судороги с последующей потерей сознания

Магнитно-резонансная томография (МРТ) произведена у 41 пациента у 11 ( 26,8%) больных изменений на МРТ не найдено, у 4 (9,8%) обследованных обнаружена оболочечная киста, и 3 (7,3%) наблюдениях -мозговой рубец, в 5 (12,2%) случаях - наружная гидроцефалия, у 3 (7,3%) больных - внутренняя гидроцефалия, у 1 (2,4%) пациента - перивенрику-лярный поликистоз мозга, у 9 (22,0%) обследованных - опухоль мозга, в 2 (4,9%) случаях - внутримоз! овая киста, в 3 (7,3%) наблюдениях - сосудистая мальформация

Идеопатическая эпилепсия диагностирована в 24 (29,6%) случаях, вероятно симптоматическая - 18 (22,2%), симптоматическая - 39 (48,2%) По характеру приступов у 13 (16,0%) наблюдениях отмечались фокальные пароксизмы, у 68 (84,0%) больных возникла вториччо-генерализованные припадки По частоте приступов единичные эпилептические приступы наблюдались у 5 (6,2%) обследованных, редкие - 10 (12,3%), средней частоты - 14 (17,4%), частые -45 (55,5%), серийные -7 (8,6%)

При проведении электроэнцефалографии в фоновой записи и при ги-первснтиляции значения асимметрии у здоровых людей практически по всем показателям достоверно превышают значения асимметрии у больных фокальной эпилепсией (табл 1)

Несмотря на то, что фокальная эпилепсия изначально расценивалась как болезнь с более асимметричными проявлениями, по всем показателям асимметрии, полученных по данным электроэнцефалографии, уровень асимметрии у здоровых превышал аналогичные показатели у больных фокальной эпилепсией Напротив, при сравнении показателей асимметрии у пациентов фокальной и генерализованной эпилепсией достоверных различии между двумя этими группами не получено

Таблица 1

Сравнение асимметрии основных показателей электроэнцефалограммы у больных фокальной эпилепсией и здоровых испытуемых в фоновой записи и при гипервентиляции

Показатели асимметрии ЭЭГ Наблюдения Медиана- Ме Интерквар-тильный размах Критерий Вилкок-сона —р

Средняя мощность - фон (м кВт/мм2) больные ФЭ 24,57 12,66 33,92 <05

здоровые 30,86 36,20 41,97

Средняя мощность - ГВ 2 (мкВт/мм ) больные ФЭ 7,20 10,59 25,11 <01

здоровые 56,43 52,31 61,49

Средняя частота - фон (Гц) больные ФЭ 6,42 4,40 9,9 <01

здоровые 48,40 47,55 48,98

Средняя частота - ГВ (Гц) больные ФЭ 6,36 4,26 9,31 >05

здоровые 7,84 4,69 11,06

Также проводилось сравнение показателей асимметрии у больных

генерализованной эпилепсией и здоровых испытуемых Статистически значимые различия между этими группами получены только по средней мощности при гипервентиляции и по средней частоте в фоновой записи (р<0,01) При анализе пробы гипервентиляции на показатели межполу-шарных различий статистически значимое влияние функциональной нагрузки на электроэнцефалографические показатели асимметрии получено в наблюдениях фокальной эпилепсией и у здоровых испытуемых (р<0,01) Отмечено, что при гипервентиляции показатели асимметрии по средней мощности у больных фокальной эпилепсиеи уменьшается (фон - 24,57. ГВ - 17,20), а у здоровых увеличивается (фон - 30,86, ГВ - 56,43) При оценке асимметрии с помощью метода соматосенсорных вызванных потенциалов при нанесении раздражения слева статистически значимых различий между тремя вышеназванными группами не выявлено При нане-

сении раздражения справа статистически значимые различия обнаружены лишь между группой больных фокальной эпилепсией и здоровыми людьми по показателям общей мощности, усредненной мощности и размаху (р<0,05), причем показатели асимметрии у больных фокальной эпилепсией превышают соответствующие показатели у здоровых Достоверных различий между пациентами фокальной и 1 еиерализованной эпилепсией, обследованными генерализованной эпилепсией и здоровыми испытуемыми не определяется Однако, сравнивая значения асимметрии при стимуляции справа и слева (табл 2) в каждой группе, практически все показатели асимметрии, возникшие при раздражении справа, превышают соответствующие им показатели асимметрии, полученные при раздражении слева Но статистически значимое различие отмечено только у больных фокальной эпилепсией Таким образом, выявлены достоверные данные о несимметричном реагировании полушарии большого мозга, что свидетельствует о доминантности одного из них над другим, при этом в нашем исследовании обнаружено преобладание левого полушария над правым

Превышение показателя асимметрии общей мощности при стимуляции справа у больных фокальной эпилепсией, но всей видимости, можно объяснить тем, что при односторонней стимуляции в межполу тарной асимметрии вызванного потенциала сказываются два независимых фактора, представляющие собой распределение проводящих волокон и преобладающее доминирование одного полушария над другим В связи с тем меж-подушарные различия выявляются преимущественно в случае стимуляции стороны, контралатеральной доминирующему полушарию (в нашем исследовании при стимуляции справа), тк в этом случае оба фактора суммируются и приводят к отчетливо большей мощности на контралатеральной стороне

1аблица 2

Сравнение асимметрии по показателям соматосенсорных вызванных потенциалов у больных фокальной, генерализованной эпилепсией и здоровых испытуемых при стимуляции слева и справа

Показагели асимметрии ССВП

Наблюдения

Сторона стимуляции

Медиана - Ме

Интерквар-

тильный

размах

Критерий Вилкок-сона -р

Общая мощность ССВП (мм")

больные ФЭ

Слева

14,62

6,43

Онрава

28,41

18,56

здоровые

Слева

13,6

8,03

Справа

17,19

9,84

больные ГЭ

Слева

17,40

4,92

Справа

22,80

11,42

34,44

38,47

21,46

27,14_ 21,14

48,40

<01

>05

>05

Усредненная мощность

ССВП мм2)

больные ФЭ

Слева

14,36

7,0

30,60

Справа

24,5

14,29

35,29

здоровые

Слева

15,38

8,11

27,27

Справа

15,69

9,09

25,93

больные ГЭ

Слева

16,19

6,58

Справа

22,33

9,48

19,53 39,55"

>05

>05

>05

Коротко-

латентная

мощность

ССВП

(до 100

мсек )

больные ФЭ

Слева

20,10

10,82

53,63

здоровые

Справа Слева

35,64

19,96

47,75

25,08

12,56

45,83

Справа

23,19

13,18

39,28

больные ГЭ

Слева

31,35

17,76

79,64

Справа

18,98

16,73

31,70

>05

>05

>05

Размах амплитуды ССВП (мкв)

больные ФЭ

Слева

14,22

6,82

23,57

Справа

21,47

12,66

34,44

здоровые

Слева

16,13

ЭД8

29,38

Справа

13,54

4,8

23,65

оольные ГЭ

Слева

15,37

5,31

23,49

Справа

19,10

8,97

31,11

>05

>05

>05

В противном случае при стимуляции слева разнонаправленное действие названных факторов может приводить к одинаковой мощности вызванного потенциала в обоих полушариях и, следовательно, к уменьшению показателя асимметрии Полученный результат можно объяснить преобладанием в исследуемых группах лиц с доминированием левого полушария

Применение функциональных проб, в частности гипервентиляции, может дать дополнительную полезную информацию (табл 3) При гипер-вешиляции у здоровых испытуемых наблюдается увеличение показателя

асимметрии общей мощности (полученные данные статистически достоверны) Можно полагать, что низкий показатель асимметрии мощности вызванного потенциала с его нарастанием при гипервентиляции может служить показателем относительно нормальною функционирования мозга

Таблица 3

Влияние гипервентиляции на величину асимметрии основных показателей соматосенсорных вызванных потенциалов у больных фокальной,

Показатели Наблюде- Фон/ Ме- Интерквар- Критерий |

асиммет- ния ГВ диана тильный раз- Вилкоксо- 1

рии ССВП -Ме мах на -р

Общая больные Фоч 14,62 6,43 34,44

мощность ФЭ ГВ 14,36 7,06 30,60 >05

(мм2) здоровые Фон 13,69 8,27 23,03

ГВ 25,65 11,15 40.98 <05

больные Фон 17,40 4,92 21,14

ГЭ ГВ 10,98 6,11 22,21 >05

Усреднен- больные Фон 14,36 7.06 30,60

ная мощ- ФЭ ГВ 13,51 6,82 31,71 >05

ность (мм2) здоровые Фон 15,38 8,11 27,27

ГВ 16,00 11,76 35,42 >05

больные Фон 214,26 6,58 19,53

ГЭ ГВ 185,06 6,84 22,86 >05

Короткола- больные Фон 20,09 10,82 53,63

тентная ФЭ ГВ 27,81 13,23 54,1 >05

мщность здоровые Фон 25,08 12,56 45,83

(до 100 ГВ 19,22 10,26 44,02 >05

мсек) больные Фоч 31,35 17,7 79,64

ГЭ ГВ 26,93 12,54 61.40 >.05

Размах больные Фон 14,22 6,82 23,57

(мкв) ФЭ ГВ 17,41 9,18 32,64 >05

здоровые Фон 16.13 9,18 29,38

ГВ 14,91 5,95 29,98 >05

больные Фон 15,37 5,31 23,49

ГЭ ГВ 12,10 2,78 21,82 >05

Высокий показатель асимметрии мощности вызванного потенциала с его падением в случаях гипервентиляции свидетельствует в пользу диагноза эпилепсии Вместе с тем обнаружение низкого показателя асимметрии мощности вызванного потенциала у больного эпилепсией с отсутстви-

ем его нарастания или падением в процессе гипервентиляции может указывать на неблагоприятную фазу заболевания И низкий порог судорожной готовности мозга.

На следующем этапе нейрофизиологического исследования оценивали самые основные характеристики электронен ром иогр а фи и, убедительной разницы асимметрии между больными фокальной, генерализованной эпилепсией и здоровыми испытуемыми не получено.

Следующий метод исследования включал кистевую динамометрию (рис. I). Были получены следующие результаты: по «рукисти» среди больных фокальной эпилепсией 48 (59,1%) пациентов составляли правши, 24 (29,5%) - левши, 9 (И,4%) - амбидекстры.

В группе больных фокальной эпилепсией наблюдается увеличение частот встречаемости левшей по сравнению с здоровыми, а в группе больных генерализованной эпилепсией отмечается преобладание левшей и увеличение частоты встречаемости амбидекстров. Больные фокальной эпилепсией

левши

(29,5%)

правши

(59,1%)

амбидекстры (I 1.4%)

Здоровые испытуемые

левши

Больные генерализованной э

правши

(77,0%)

11 равш и

(33,3%)

амбндекст-ЩШ ры (15,0%)

(8,0%)

левши

40,0%)

амбидекстр ы (26,7%)

Рис.1. Характеристика функциональной асимметрии мозга

Следующий этап исследования состоял в изучении внутрисистемных отношений нейрофизиологических параметров у здоровых испытуемых и больных фокальной и генерализованной эпилепсиеи по методу Спирмена (корреляционная плеяда в фоновом состоянии показана на рис 2) Во всех группах при гипервентиляции эти связи исчезали

Следовательно, внутрисистемные отношения нейрофизиологических параметров с точки зрения асимметрии, определяемые корреляционным методом, различаются у больных фокальной, генерализованной эпилепсией и у здоровых испытуемых

Больные фокальной эпилепсией

Рис 2 Корреляционные плеяды внутрисистемных отношений нейрофизиологических параметров больных фокальной, генерализованной эпилепсией и здоровых испытуемых в фоновом состоянии

Таким образом, в проведенном исследовании сделана попытка обобщенного описания межполу тарной асимметрии с помощью различных нейрофизиологических методик, на основании которых можно определить профиль функциональной асимметрии мозга На первом этапе исследования предполагалось получить данные о том, что больные фокальной эпилепсией более асимметричны по исследуемым функциональным показателям, чем здоровые испытуемые и больные генерализованной формой заболевания, но такое предположение не нашло подтверждения в выполненном комплексном нейрофизиологическом исследовании

Выводы

1 Практически 2/3 приступов у больных фокальной эпилепсией составляют вторично-генерализованные припадки, из которых 1/3 приходится на долю простых фокальных пароксизмов В группах правшей, левшей и амбидекстров наблюдается различное распределение частоты наблюдаемости тех или иных припадков, но в каждой из этих групп чаще возникают простые и комплексные приступы с вторичной генерализацией

2 Функциональная асимметрия мозга накладывает отпечаток на нейрофизиологические особенности фокальной эпилепсии Каждая из трех групп (правши, левши и амбидекстры) имеет свои отличия по нейрофизиологическим характеристикам, но ближе всего (схожи по показателям) это правши и девши, так как и у тех, и других чаще всего преобладает по мощности ЭЭГ правое полушарие, а по вызванным потенциалам - левое Группа амбидекстров представляет собой совершенно иную морфофунк-циональную систему, отличную от системы правшей и левшей Недостоверность миографического исследования можно объяснить инге!ративной деятельностью мозга, которая нивелирует некоторые электрофизиологические показатели и, в частности, параметры электронейромиографии

3. На основании результатов исследования доказаны различия во внутрисистемной организации больных фокальной, генерализованной эпилепсией и здоровых испытуемых У пациентов с эпилепсией по сравнению

со здоровыми испытуемыми внутрисистемные отношения носят избирательный характер с уменьшением степеней свободы, так как по результат ам нашего исследования у больных фокальной эпилепсией они более жесткие, что, по всей видимости, можно считать признаком неблагоприятного течения заболевания Напротив, у здоровых людей внутрисистемные отношения не привязаны к реализации определенной программы поведения

4 При левополушарной локализации эпилептического фокуса преобладают полиморфные, сенсорные, ве1 етативные, психомоторные приступы, а также припадки с нарушением речи, судорогами в правых конечностях В целом левополушарпые приступы характеризуются депрессивным эмоциональным фоном, тревожным аффектом и в подавляющем большинстве случаев заканчиваются вторичной генерализацией

5 В случаях правополушарной локализации эпилептического очага чаще развиваются психосенсорньте пароксизмальные расстройства с дереализацией, деперсонализацией, с феноменами «уже виденного» и «никогда не виденного», а также с преобладанием вегетативно-висцеральных компонентов в структуре приступа Правополушарные припадки характеризуются меньшей выраженностью истериформности, лабильности эмоций по сравнению с левополушарными и отличаются частой вторичной генерализацией

6 Представленный материал в достаточной мере свидетельствует, что каждый в отдельности взятый метод нейрофизиотогического исследования оказывается малоинформативным в оценке межполушарной асимметрии Только в совокупности по результатам всех вышеперечисленных методик можно охарактеризовать функциональное состояние мозга, доминантность полушарий, а у больных фокальной эпилепсией оценить характер течения и предсказать прогноз заболевания.

7 Диагностику и ведение больных фокальной эпилепсией следует основывать на детальном клинико-нейрофизиологическом сопоставлении

пароксизмальных проявлений заболевания и результатов электроэнцефалографического исследования, что в значительной степени позволяет уточнить топику эпилептического очага, избрать оптимальную тактику проводимого лечения и прогнозировать течение эпилепсии

Практические рекомендации

Полученные результаты исследования позволяют сформулировать представления о функциональной организации головного мозга с позиции системного подхода при фокальной эпилепсии, которая включает многие церебральные структуры па корковом, подкорковом и стволовом уровнях Результаты работы могут составить обоснование для создания новой тактики лечения больных эпилепсией с учетом функциональной асимметрии мозга

С практической точки зрения результаты нейрофизиологического исследования полезны для усовершенствования диагностики эпилепсии и представляют возможность для более точного про1 ноза заболевания Простота исследования, экономическая доступность и возможность получения результатов достаточно быстро при применении вышеописанного комплекса нейрофизиологических методик позволяет рекомендовать его для широкого применения в диагностике эпилепсии

Список опубликованных работ по теме диссертации

1 Лысикова, Т А ЬСлинико-физиологическая оценка пациентов с парциальной эпилепсией /ТА Лысикова, В А Жаднов // Новые физико-математические и информационные технологии межрешон сб науч тр -Рязань, 2004 - Вып III - С 98-96

2 Лысикова, Г А Современные представления о роли межполушар-ной асимметрии в этиопатогепезе эпилепсии /ТА. Лысикова // Материалы науч -практ конф молодых ученых, посвящ 60-летию со дня победы в Великой Отечественной войне -Рязань, 2005 - С 193-195

3 Лысикова, ТА Нейрофизиологические методы исследования межполушарной асимметрии больных фокальной эпилепсией / Т А Лыси-

кова, В А Жаднов // Современные диагностические и восстановительные технологии сб науч тр - Рязань, 2006 - Выи 3 -С 148-151.

4 Лысикова, 1 А Современные представления о роли межполушар-ной асимметрии в зтиопатогенезе эпилепсии и методах ее исследования / Т А Лысикова, В А Жаднов // Российскии медико-биологический вестник им акад И П Павлова - Рязань, 2007 -№ 1 ,С 110-118

5 Лысикова, Т А Современнее представления о роли межполушар-ной асимметрии готовного мозга пациентов с фокальной эпилепсией /ТА Лысикова, В А Жаднов // Журнал медицинская картотека - 2007 - № 1 — С 23-27.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ ФЭ - фокальная (парциальная) эпилепсия ГЭ - генерализованная эпилепсия ЭЭГ - электроэнцефалография ССВП - соматосенсорные вызванные потенциалы ЭМГ - электромиография ГВ - гипервентиляция

А - асимметрия того или иного показателя (данное сокращение используется при описании результатов корреляционного анализа)

Формат 60x84 1/16 Объем уел печ л 1,0 Тираж 120 экз Заказ 6-04 Бесплатно Подписано в печать20 04 07 Отпечатано с готового оригинал-макета Издательство «Система»

АКТУАЛЬНОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Эпилепсия привлекает внимание клиницистов в связи с широким распространением заболевания и потенциально тяжелыми его последствиями. Выявленная распространенность этого заболевания возросла с 0,5% до 0,5-0,75% (Мухин К.Ю., Петрухин A.C., 2005 год). В последнее время механизмы эпилептогенеза стали объектом многоплановых исследований. В этих разработках изучается совместное действие различных этиологических факторов, включающих генетические и приобретенные в процессе развития организма под влиянием окружающей среды, иммунные и воспалительные проявления. Представляет интерес изучение симметрии-асимметрии, правого-левого в природе интересующего нас феномена, так как по форме человек представляет собой зеркально-симметричный, право-левый объект природы и в силу различий пароксизмалыюй и постоянной психопатологической симптоматики эпилепсии в зависимости от стороны расположения эпилептогенного очага.

Анализу фуицкионалыюй асимметрии у больных фокальной эпилепсией посвящено достаточно много исследований. Большинство из них носят описательный характер клиники приступного и межприступных периодов. Существуют так же публикации по исследованию электроэнцефалографнческих показателей, параметров ССВП, электромнографни. Так же в литературе отмечен интерес по отношению к функциональной асимметрии, в том числе к левшам и амбидекстрам, как к наиболее «загадочным» представителям людей. Но все они носят разрозненный и достаточно противоречивый характер.

Все вышесказанное определяет цель и задачи настоящего исследования.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: установить роль функциональной асимметрии в особенностях течения фокальной эпилепсии.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Провести сравнительную оценку клинического течения фокальной эпилепсии с латерализацией фокуса в правом и левом полушариях и «рукости» пациентов.

2. Изучить нейрофизиологические аспекты течения парциальной эпилепсии в зависимости от функциональной асимметрии пациента.

3. Исследовать роль функциональной асимметрии в формировании внутрисистемных отношений у больных фокальной эпилепсией.

4. Выделить в данной нозологической форме заболевания «правополушарный» и «левополушарный» вариант формирования клинической картины.

5. Определить возможность применения комплекса нейрофизиологических методик для широкого применения в диагностике эпилепсии.

ИЗУЧАЕМЫЕ ЯВЛЕНИЯ: кпинико-физиологические критерии право- или левополушарной фокальной эпилепсии в зависимости от индивидуального профиля асимметрии.

ОБЪЕКТ ИССЛЕДОВАНИЯ: больные фокальной эпилепсией.

НОВИЗНА РАБОТЫ

Впервые получены данные, позволяющие оценить функциональное состояние нервной системы больных фокальной эпилепсией.

Результат работы представляют возможность оценить межполушарную асимметрию, уточнить ее роль в патогенезе, течение и прогнозе заболевания.

Установлена корреляция между особенностями течения право- или левополушарной эпилепсией и функциональной асимметрией пациента.

Представлены различия во внутрисистемной организации больных фокальной эпилепсией, генерализованной эпилепсией и здоровых людей.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Разработанная система оценки функциональной асимметрии на основании клинико-физиологнческих дат1ьтх позволяет заметно расширить понимание патогенеза, особенности клиники фокальной эпилепсии, стать основой для последующей разработки новых принципов диагностики и лечения в зависимости от индивидуального профиля асимметрии пациента.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Функциональная асимметрия полушарий головного мозга у больных фокальной эпилепсией отличается от здоровых людей. Несмотря на то, что фокальная эпилепсия изначально расценивалась как болезнь с более асимметричными проявлениями этот факт не нашел подтверждения.

2. Распределение частоты встречаемости левшей, правшей и амбидекстров среди больных фокальной, генерализованной эпилепсией и здоровых людей различное. В группе больных фокальной эпилепсией наблюдается увеличение частот встречаемости левшей по сравнению с здоровыми, в группе больных генерализованной эпилепсией наблюдается преобладание левшей и увеличение частоты встречаемости амбидекстров. По всей видимости, среди левшей и амбидекстров чаще встречается такое заболевание, как эпилепсия.

3. Внутрисистемные отношения у больных фокальной, генерализованной эпилепсией и у здоровых людей различны. По сравнению со здоровым человеком внутрисистемные отношения у больных эпилепсией носят избирательный характер с уменьшением степеней свободы. У здоровых людей внутрисистемные отношения более диффузные и не привязанны к реализации определенной программы поведения. Внутрисистемные связи у больных парциальной эпилепсией более жесткие, что, по всей видимости, можно считать признаком неблагоприятного течения заболевания.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Материалы диссертации позволили разработать «Способ клинико-нейрофизиологнческой диагностики межполушарной асимметрии у больных фокальной эпилепсией», внедренный в работу неврологического отделения МУЗ «Гор. б-ца № 5» и используются в учебном процессе на кафедре нервных болезней Рязанского государственного медицинского университета им. акад. И.П.Павлова.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Материалы диссертации докладывались на заседании Рязанского общества неврологов 19.01.2006, на межкафедральном заседании кафедр неврологии и нейрохирургии, нормальной физиологии, психиатрии, травматологии и ортопедии, глазных и ЛОР-болезней 30.01.07. ПУБЛИКАЦИИ

По результатам исследования опубликовано 5 работ, в том числе 1 статья в журнале, включенном в «Перечень изданий, рекомендованных ВАК РФ» и 4 - в материалах научно-практических конференций.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ

Диссертация изложена на 144 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, результатов собственного исследования, заключения, выводов и практических рекомендаций. Библиографический указатель содержит 191 наименования работ, из которых 148 на русском языке. Дополнительная информация размещена в приложении. Текст диссертации иллюстрирован 62 рисунками и 41 таблицей.

Результаты работы должны быть использованы для создания новой тактики лечения больных эпилепсией с учетом функциональной асимметрии мозга.

113

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Полученные результаты исследования позволяют сформулировать представления о функциональной организации головного мозга с позиции системного подхода при фокальной эпилепсии.

С практической точки зрения эти результаты полезны для усовершенствования диагностики эпилепсии, возможности дать более точный прогноз заболевания. Простота исследования, экономическая доступность и возможность получения результатов достаточно быстро при применении вышеописанного комплекса нейрофизиологических методик позволяет рекомендовать его для широкого применения в диагностике эпилепсии.