Автореферат и диссертация по медицине (14.01.06) на тему:Клинико-эпидемиологическое и молекулярно-генетическое исследование шизофрении в Республике Башкортостан

0<

На правах рукописи

АХМЕРОВА Инесса Юрьевна

КЛИНИКО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОЕ И МОЛЕКУЛЯРНО-ГЕНЕТИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ШИЗОФРЕНИИ В РЕСПУБЛИКЕ БАШКОРТОСТАН

14.01.06 - «Психиатрия» (медицинские науки) 03.02.07 - «Генетика» (медицинские науки)

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 9 ЯНВ 2012

Москва - 2012

005008166

Работа выполнена в ГБОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития России и в Учреждении Российской академии наук Институте биохимии и генетики Уфимского научного центра РАН

Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор

Валинуров Ринат Гаянович доктор биологических наук, профессор Хуснутдинова Эльза Камилевна

Официальные оппоненты: кандидат медицинских наук, доцент

Добровольская Юлия Владимировна доктор медицинских наук, профессор Зинченко Рена Абульфазовна

Ведущая организация: ГБОУ исследовательский медицинский

ВПО "Российский университет имени

национальный Н.И.Пирогова"

Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Защита диссертации состоится « >> 2012 года в ^//часов ¿¿^мин

на заседании диссертационного совета 208.041.05 при ГБОУ ВПО «Московский Государственный медико-стоматологический университет» Минздравсоцразвития России (117419, г. Москва, 1-ый Донской проезд, д.43).

С диссертацией и авторефератом можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО «Московский Государственный медико-стоматологический университет» Минздравсоцразвития России (127206, г. Москва, ул. Вучетича, д.Юа).

Автореферат разослан «о/>>

2011 года

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук, доцент

У.Х.Гаджиева

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Несмотря на значительные успехи нейробиологии и фармакологии, способствовавших формированию новых концепций патогенеза, диагностики, лечения и профилактики шизофрении, данное заболевание по своим многообразным последствиям является одним из самых тяжелых и по-прежнему представляет серьезную социально-экономическую проблему, что связано с хроническим характером болезни и четко выраженной тенденцией к углублению расстройств психики и инвалидизации больных [Гурович И.Я. с соавт., 2002; Любов Е.Б., Бессонова А.А., 2008].

В настоящее время показана многофакторная природа шизофрении, причем, особый интерес уделяется изучению генетических предпосылок заболевания. Благодаря достижениям молекулярной биологии и генетики, выявлены некоторые гены предрасположенности к шизофрении, исследованы их мутации и полиморфные локусы, изучена экспрессия некоторых генов, установлены причинно-следственные связи между вариантами повышенного риска и фенотипическими проявлениями [Зайнуллина А.Г., с соавт., 2002, 2003, 2004, 2005; Голимбет В.Г., Корень Е.В., 2010; Цыганков Б.Д., Овсянников С.А., 2011].

Проблема повышения эффективности терапии психических заболеваний -одна из наиболее актуальных в современной клинической психиатрии, поскольку в условиях применения значительного количества самых разнообразных препаратов выявляются выраженные индивидуальные различия терапевтического эффекта. В результате фармакогенетических исследований по изучению роли полиморфных участков генов в формировании ответа на нейролептики и развитии побочных эффектов, вызванных этими препаратами у больных шизофренией, рядом зарубежных ученых идентифицированы некоторые маркеры эффективности, переносимости и развития побочных эффектов при их приеме [Cacabelos R. et al, 2011; Zhang J. et al, 2011]. Однако требуется и дальнейшее изучение роли данных генов, а также поиск новых. Перспектива индивидуализации терапии шизофрении, основанная на генетической

информации, повысит интерес ученых и даст большой оптимизм относительно коммерческого использования результатов исследования этой проблемы. Обоснованный выбор клинически и экономически эффективной рациональной лекарственной терапии данного заболевания позволит не только снизить прямые затраты на лечение шизофрении, но и улучшить в конечном счете социальные показатели и показатели здравоохранения.

Цель исследования: изучение эпидемиологии, генетических маркеров риска развития и эффективности терапии шизофрении.

Задачи исследования:

1) Изучить заболеваемость шизофренией в Республике Башкортостан за 2006-2010 г.г.

2) Провести социодемографический и клинический анализ исследованной группы больных с первым эпизодом шизофрении из Республики Башкортостан.

3) Провести анализ ассоциаций полиморфных локусов rsl800497 и rs6275 в гене D2 рецептора дофамина (DRD2), rs4680 и rs4818 в гене катехол-О-метилтрансферазы (СОМГ), rs5443 в гене бета 3 субъединицы G-белка (GNB3) с ответом на типичные нейролептики у больных с первым эпизодом шизофрении.

4) Провести анализ ассоциаций аллелей, генотипов и гаплотипов полиморфных локусов rs3918342 и rs2391191 в гене активатора оксидазы D-аминокислот (G72), rsl341402 в гене антисмысловой РНК 1 активатора оксидазы D-аминокислот (G30) с параноидной шизофренией.

5) Провести анализ ассоциаций аллелей и генотипов полиморфных локусов rs3737597 в гене белка нарушенного при шизофрении 1 {DISCI), rs6710165 в гене нейрексина 1 {NRXN1), rsl3219354 в гене протеазы серина 16 (PRSS16) с параноидной шизофренией.

6) Определить генетические маркеры риска развития шизофрении и предикторы ответа на лечение типичными нейролептиками.

Научная новизна. Изучена заболеваемость шизофренией в Республике Башкортостан за 2006 - 2010 г.г., составлен социодемографический портрет

больного с первым эпизодом шизофрении. В результате данного исследования впервые в России собрана коллекция образцов ДНК больных с диагнозом шизофрении ¥.20*9 (первый эпизод), согласно международной классификации болезней МКБ-10, ранее не принимавших нейролептики. Показана эффективность типичных нейролептиков в отношении позитивной симптоматики у больных, несущих генотип 01Ю2*А1/*А1 по полиморфному локусу ге 1800497 гена /Ж02; в отношении позитивной, негативной и общепсихопатологической симптоматики по полиморфному локусу г$4818 гена СОМТ у носителей генотипа СОМТ*С/*С. Выявлен терапевтический эффект у больных шизофренией, несущих генотипы СОМТ*Н/*Н и СОМТ*Н/*Ь. Показано, что генотип СОЖ*1/*1 (СЖ=3,38) и аллель СОМТ*Ь (СЖ=1,81) по полиморфному локусу гв4680 гена СОМТ являются маркерами низкой эффективности типичных нейролептиков, а генотип 0Я02*А1/*А2 (ОИ=2,15) по полиморфному локусу гб 1800497 гена ОЯВ2 является маркером повышенного риска развития эксграпирамидного синдрома при приеме типичных нейролептиков. Впервые выявлены генетические маркеры повышенного риска развития шизофрении - аллель <572 *С полиморфного локуса гв3918342 гена 072, генотип РК8316*Т/*Т и аллель РЯ8Б16*Т полиморфного локуса ГБ13219354 в гене РД^/б.

Практическая значимость. Результаты работы вносят вклад в общее представление о генетических основах предрасположенности к шизофрении. Данное исследование послужит первым шагом в понимании механизмов неодинаковой чувствительности к нейролептикам у больных шизофренией, в создании генетических предикторов ответа на нейролептики, повышении эффективности терапии и минимизации побочных эффектов, что в конечном итоге улучшит качество жизни больных шизофренией. Полученные в ходе настоящего исследования данные можно использовать: 1) при консультировании пациентов с целью выбора подходящего препарата (нейролептика) на базе Республиканской психиатрический больницы №1 МЗ РБ и медико-генетической консультации; 2) для составления учебно-методических пособий и учебников для студентов медицинских ВУЗов и врачей; 3) научно-производственным компаниям

для разработки ДНК тест-систем для выбора нейролептиков больным шизофренией.

Внедрение в практику. Результаты исследования внедрены в практику ГБОУ «Республиканская психиатрическая больница №1» Министерства здравоохранения Республики Башкортостан и ГАУЗ «Республиканская клиническая психиатрическая больница им. акад. В.М.Бехтерева» Министерства здравоохранения Республики Татарстан, а также используются в учебном процессе ГБОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития России и ГБОУ ВПО «Казанская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Личный вклад автора. Автором лично разработана идея и дизайн исследования. Было обследовано 178 больных с первым эпизодом шизофрении, никогда не принимавших нейролептики. На каждого больного путем индивидуального опроса и анализа истории болезни была заполнена специально разработанная анкета, в которую заносились паспортные данные больных, жалобы, клинико-анамнестические данные, все проводимые общеклинические и специальные методы исследования. Автор лично проводил клиническое и патопсихологическое обследование и статистический анализ результатов исследования. По результатам работы автором написаны научные труды, подготовлена диссертационная работа.

Апробация диссертации. Материалы диссертационной работы были представлены на 7-ом Международном междисциплинарном конгрессе «Нейронаука для медицины и психологии» (Судак, Украина, 2011), международной конференции Европейского общества генетики человека (Амстердам, Нидерланды, 2011), 24-ом международном конгрессе Европейской коллегии по нейропсихофармакологии (Париж, Франция, 2011), 2-ой Всероссийской школе-конференции молодых ученых Уфимского научного центра РАН и Волго-Уральского региона по физико-химической биологии и биотехнологии «Биомика - наука XXI века» (Уфа, Россия, 2011). Результаты

исследований обсуждены в Отделе геномики Института биохимии и генетики (ИБГ) УНЦ РАН, на кафедре психиатрии и наркологии БГМУ с курсом ИПО БГМУ, на Республиканской научно-практической конференции психиатров, психотерапевтов, психологов и сексологов (Уфа, Россия, 2011).

Публикации материалов исследования. Результаты исследования опубликованы в 16 печатных работах, в том числе 3 в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.

Объём и структура работы. Работа изложена на 141 страницах машинописного текста. Состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов и обсуждения, заключения, выводов и списка литературы, включающего 199 источников. Диссертация иллюстрирована 19 таблицами и 27 рисунками.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Настоящее исследование выполнено на базе Республиканской психиатрической больницы №1 Министерства здравоохранения Республики Башкортостан. В исследование было включено 178 больных русской этнической принадлежности с первым эпизодом шизофрении (ПЭШ) согласно МКБ-10, ранее не получавшие нейролептиков (средний возраст больных составил 23,29±б,45). Все исследованные больные принимали типичные нейролептики - галоперидол и зуклопентиксол, а также профилактически с первых дней лечения, корректоры экстрапирамидных расстройств (циклодол в дозе от 2 до 4 мг в сутки). Продолжительность исследования составила 6 недель, эффективность типичных нейролептиков оценивалась с помощью психометрической шкалы PANSS, дающей возможность отдельно оценивать влияние лекарственных препаратов на позитивную, негативную и общую психопатологическую симптоматику с помощью трех подшкал, входящих в ее состав: позитивной (POSIT), негативной (NEGAT) и общей психопатологической симптоматики (PSYCH). В зависимости от терапевтического эффекта типичных нейролептиков, больные были поделены

на две группы: больных (N=56), у которых изменение баллов по шкале PANSS составляло 50% и более, определяли в группу хорошего эффекта от применения типичных нейролептиков - респондеры, остальных больных (N=122) считали резистентными к проводимой терапии - не респондеры. Оценку экстрапирамидных побочных эффектов проводили с помощью шкалы Симпсона-Ангуса (SAS). Критерием развития экстрапирамидного синдрома (ЭПС), вызванного приемом нейролептиков послужило наличие балла свыше 3 по шкале SAS. Эффективность терапии и развитие побочных эффектов оценивали в 1 день назначения препарата, а затем на 21 и 45 дни.

Так же в анализ была включена коллекции ДНК больных шизофренией и здорового контроля, которые были собраны в 2000 - 2008 г.г. в соответствии с планом НИР лаборатории молекулярной генетики человека Института биохимии и генетики УНЦ РАН по теме «Этногеномика наследственной и наследственно обусловленной патологии». Из данной коллекции в анализ были включены ДНК 138 больных параноидной шизофренией (70 женщин и 68 мужчин, средний возраст 23,48±Ю,95) русской этнической принадлежности из РБ, ранее находившихся на стационарном лечении Республиканской психиатрической больницы №1 Минздрава Республики Башкортостан. Контрольную группу составили 238 здоровых индивидов той же возрастной группы и этнической принадлежности, не состоявшие на учёте у психиатра и нарколога и отрицавшие у себя отягощенную наследственность по психическим заболеваниям.

От каждого больного или его законного представителя было получено подписанное информированное согласие. Данное исследование было одобрено экспертным советом по биомедицинской этике по клиническим дисциплинам ГБОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития РФ и локальным биоэтическим комитетом ИБГ УНЦ РАН.

Комплексное обследование больных шизофренией проводилось в условиях психиатрического стационара и состояло из клинического исследования и общепринятых лабораторных и инструментальных методов исследования. Оценка динамики заболеваемости шизофренией в Республике Башкортостан за 2006 -

2010 г.г. проводилась на основании анализа данных отчетных формы №10 «Сведения о заболеваниях психическими расстройствами и расстройствами поведения (кроме заболеваний связанных с употреблением психоактивных веществ)», формы №36 «Сведения о контингентах психически больных» (утверждены постановлением Росстата от 13.08.2009 № 171) и формы №30 «Сведения о лечебно-профилактическом учреждении» (утверждена постановлением Госкомстата России от 29.06.99 № 49).

Амплификацию изученных локусов проводили с помощью метода ПЦР синтеза ДНК с использованием ДНК - полимеразы Termus aquaticus. Условия ПЦР варьировали для каждого набора праймеров в зависимости от их состава. Для определения нуклеотидных замен использовали метод анализа ПЦР - ПДРФ. Продукты ПЦР расщепляли рестриктазами Zsp2 I, PspN41, BstBA I, Fat I, BssEC I, Bsp]9 I, Xcm I, Tru9 I, Tag I, BseJ I и Hsp92 II. Разделение фрагментов ДНК проводили при помощи электрофореза в 7% полиакриламидном геле с последующим окрашиванием раствором бромистого этидия и визуализацией ДНК в УФ - свете.

Статистическая обработка проводилась с использованием автоматизированных информационных систем психиатрической и наркологической служб территориального уровня «АИС ТЕРПИНС» (версия 9) и «МЕДИНФО» и пакета программ: MS Office Excel 2003 [Microsoft], Statistica v.6.0. [StatSoft], BIOSTAT [Гланц С., 1999]. При попарном сравнении частот аллелей и генотипов в группах больных и контроля использовался критерий %2 (Р) для таблиц сопряженности 2x2 с поправкой Иейтса на непрерывность. Силу ассоциаций оценивали в значениях показателя соотношения шансов (Odds Ratio, OR) [Schlesselman et al., 1982]. Для выявления ассоциации между значениями по шкалам PANSS и SAS и генотипами (аллелями) статистическая обработка данных была проведена с использованием однофакторного (ANOVA) дисперсионного анализа с введением поправки Бонферрони для множественных сравнений (пакет прикладных программ «SPSS v. 13.0»). Статистически значимыми считали различия при Р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

При оценке динамики заболеваемости шизофренией в отдельных районах и городах РБ за изученный период, отмечалось, как повышение, так и некоторое снижение данного показателя. В целом по РБ показатель заболеваемости шизофренией в 2006 г. составил 8,2 на 100 тыс. населения, в 2007 - 8,4 на 100 тыс. населения, в 2008 - 7,9; в 2009 и 2010 годах по 7,3 на 100 тыс. соответственно. Таким образом, показатель заболеваемости шизофренией по РБ в 2006 - 2010 г.г. снизился на 10,9% (рис. 1).

12 10

о

11.2

%2 , :

10,1

8,6

7,4

-5=7-

.....6Д

6,3

9,3

7,3 5;е

2006 2007 2008 2009 2010 ««еф^поРБ •♦»по районам ^ip^no городам

400 350 300 250 200 150 100 50 0

372,7 369.« 362,3.....359,4 357,6

.....'фу'зцз"

2ЯЗ,1—I8J.6 282.« 2)»,^ф_порБ'

»по районам по городам

2006 2007 2008 2009 2010

Рис 1. Показатель заболеваемости Рис 2. Контингенты больных,

с впервые в жизни установленным состоящих на учете с шизофренией (на

диагнозом шизофрении по РБ в 2006 - 100 тыс. населения) в 2006 - 2010 г.г. по

2010 г.г. (на 100 тыс. населения) РБ

В целом как по районам и городам РБ, так и в среднем по РБ отмечалось незначительное сокращение больных, обратившихся за помощью (рис. 2).

Показатель заболеваемости шизофренией среди лиц, взятых под диспансерное наблюдение (на 100 тыс. населения) по РБ снизился (рис. 3).

__»Л

»-»л_-77^—* 6'9

5,2

2006 2007 2008 2009 2010 -ф«*по РБ ""^тто районам по городам

Рис 3. Показатель заболеваемости Рис.4. Показатель заболеваемости

шизофрении с впервые в жизни впервые установленного диагноза установленным диагнозом среди лиц, шизофрения среди лиц, обратившихся взятых под диспансерное наблюдение за консультативно-лечебной помощью (на 100 тыс. населения) по РБ в 2008 - (на 100 000 населения) в 2006 - 2010 г.г. 2010 г.г.

Показатель заболеваемости впервые установленного диагноза шизофрения среди лиц, обратившихся за консультативно-лечебной помощью (на 100 тыс. населения) за указанный период остается стабильным (рис. 4).

Из всех наблюдаемых пациентов с шизофренией в РБ в 2006 году (13176) 8397 являлись инвалидами, что составляет 64%. За указанный период отмечалось увеличение как общего количества инвалидов по психическому заболеванию, так и инвалидов по поводу шизофрении на фоне достаточного стабильного абсолютного количества больных шизофренией, находившихся на учете (табл. 1). В сравнении с российскими данными (Чуркин A.A., Творогова H.A. 2011), показатели контингентов больных шизофренией, имеющих инвалидность в РБ меньше на 16% в 2008 г., на 17% в 2009 г., на 16% в 2010 году.

Таблица 1

Показатели контингентов больных шизофренией, имеющих инвалидность в РБ

за 2006-2010 г.г.

Категория больных 2006 2007 2008 2009 2010

Абсолютное количество больных шизофренией 13176 13074 12939 12869 12746

Контингента больных шизофренией имеющих инвалидность

-абсолютное количество -на 100 тыс. человек 8397 206,6 8443 208,4 8483 209,3 8462 208,6 8665 213,1

Общее количество инвалидов по психическому заболеванию

-абсолютное количество -на 100 тыс. человек 26970 663,7 27332 674,7 29039 716,4 29409 724,8 30306 819,1

0,8 0,6 0,4 0,2 0

2006 2007 2008 ■ф*по РБ " 'ИВ 111 по районам

2009 2010 "Hferio городам

Результаты настоящего исследования подтверждают существующие литературные данные о снижении регистрируемой заболеваемости шизофренией как в России в целом, так и в Республике Башкортостан. По данным А.А.Чуркина, Н.А.Твороговой (2009) в 2006 - 2009 г.г. в РФ отмечались небольшие темпы сокращения показателя общей заболеваемости и абсолютного числа больных, обратившихся за психиатрической помощью. По их мнению, уменьшение числа психически больных не свидетельствует о том, что больных становится меньше в населении, просто менее доступной становится получение помощи по месту жительства больных.

Выборка настоящего исследования включала 178 больных, из них 93 мужчин (52%) и 85 женщин (48%) с первым эпизодом шизофрении. Возраст первой манифестации составил 23,29±6,45. В проведенном нами исследовании больные шизофренией были поделены на три возрастные группы. Доля больных в возрастной категории до 19 лет составила 29%, 20 - 29 лет - 54%; от 30 лет и старше - 17%. Результаты нашего исследования показали, что 22% больных из исследуемой выборки имели постоянное место работы, 50% больных не работали, 23% составляли учащиеся и студенты, инвалидность имели 3%, находились в декретном отпуске 2% больных. Анализ состояния семейного положения больных шизофренией свидетельствует о том, что большинство из них (72%) никогда не состояли в браке, 9% пациентов ранее состояли в браке, но после начала заболевания вынуждены были расторгнуть брак, 1% потеряли супруга в результате смерти последнего, и лишь 18% больных оставались в браке. В настоящем исследовании доля больных с отягощенным анамнезом по психическим заболеваниям составила 31%. У 37% исследованных больных имелись особенности в преморбидном периоде, у 63% - особенностей не выявлено. Так, акцентуация личности наблюдалась у 52% больных, (из них шизоидные черты отмечались у 32%, психастенические - у 27%, сензитивность -у 41%). Проблемы социальной адаптации в преморбиде испытывали 14% больных, патология родов у матери отмечена у 6%, психический инфантилизм - у 11%, проблемы пубертатного возраста - у 8%. Обследованные больные

значительно различались по тяжести состояния. До начала лечения выраженность психопатологической симптоматики по шкале PANSS в целом составляла от 68 до 180 баллов (средний балл 120,1±21,73). Тяжесть позитивной симптоматики (POSIT) колебалась от 11 до 52 баллов (средний балл 29,06±7,64), негативной симптоматики (NEGAT) от 10 до 49 баллов (средний балл 31,4±7,42), общей психопатологической симптоматики (PSYCH) - от 35 до 94 баллов (средний балл 59,57±11,66). После назначения антипсихотической терапии на 21 и 45 оценочные дни отмечена достоверная редукция (Р<0,05) как среднего общего балла по шкале PANSS, так и по каждой из подшкал PANSS, но уменьшение симптоматики более чем на 50% отмечалось всего у 8 (4%) больных. Побочные эффекты при антипсихотической терапии отмечались у 117 больных. Основным побочным эффектом со стороны нервной системы являлся экстрапирамидный синдром, отмеченный у 85 (48%) больных. Среди 178 пациентов, принимавших нейролептики, 134 (75%) больных в первый день лечения имели общий балл по шкале SAS менее 3, что свидетельствует об отсутствии у них клинически значимой экстрапирамидной симптоматики. В течение 21 дня антипсихотической терапии экстрапирамидная симптоматика усиливалась у 68 (51%) из 134 больных, что проявлялось увеличением общего балла по шкале SAS более 3. У 30 (22%) больных из 134 общий балл по шкале SAS более 3 отмечался на 45 день лечения.

Таким образом, оценка социального статуса больных шизофренией из РБ подтверждает пагубные последствия данного заболевания, которые проявляются в нарушении семейных и социальных взаимоотношений у данной категории, способствует возрастанию количества неработающих и инвалидизированных пациентов. В нашем исследовании доказана эффективность и способность типичных нейролептиков уменьшать выраженность психопатологической симптоматики при лечении шизофрении. При этом развивающиеся экстрапирамидные расстройства не представляли опасности для здоровья, но субъективно тяжело переносились больными, ухудшая комплаенс.

Изучением полиморфных вариантов генов DRD2, СОМГ и GNB3 занимаются многие ученые, поскольку нейролептики оказывают как терапевтическое

действие, так и побочные эффекты, проявляя антагонизм к DRD2. СОМТ катализирует О-метилирование катехоламинов. Гены системы сигнальной трансдукции, по мнению ряда авторов, являются мишенью для нейролептиков.

В нашем исследовании выборка больных шизофренией была разделена на две группы, принимавшие галоперидол и зуклопентиксол. Сравнительный анализ в распределении частот генотипов и аллелей между двумя группами больных, принимавших разные нейролептики не показал достоверных различий (Р>0,05). Возможно, это обусловлено недостаточно большой выборкой больных. Поэтому мы решили рассматривать группы больных в целом без учета нейролептической терапии.

Ранее при изучении влияния полиморфного локуса rs 1800497 гена DRD2 на эффективность нейролептиков разными исследователями получены противоречивые данные, что может быть объяснено как величиной выборок, так и тем, что исследования проводились в различных популяциях. [Srivastava V. et al., 2006; Bakker P. et al., 2008; Park Y. et al., 2011].

Сравнительный анализ распределения частот генотипов полиморфного локуса rs 1800497 гена DRD2 между группой больных с ЭПС и без ЭПС показал статистически значимое различие (%2 =20,34; Р=0,0001) за счет достоверно более высокой частоты генотипа DRD2*A1/*A2 в группе больных с ЭПС (%2 =4,20; df=l; Р=0,04; OR=2,15; 95%С1 1,09-4,25). Проведенный нами однофакторный дисперсионный анализ в выборке больных с ПЭШ, выявил статистически значимые различия в средних значениях по подшкале POSIT21 (F=4,867; df=2; Р=0,01) между носителями разных генотипов полиморфного локуса rsl800497 гена DRD2. При введении поправки на множественные сравнения Бонферрони были выявлены понижения средних значений у больных, несущих генотип DRD2*A1/*A1, по сравнению с таковыми, несущими генотип DRD2*A1/*A2 (Р=0,02) и генотип DRD2*A2/*A2 (Р=0,01). При оценке динамики терапии типичными нейролептиками, анализ вариаций выявил достоверно значимые различия в баллах по шкале PANSS между 1 и 21 днями лечения DELTA 1-21 (F=4,229; Р=0,020) за счет понижения средних значений у носителей генотипа

DRD2*A1/*A1 по сравнению с носителями генотипа DRD2*A1/*A2 (Р=0,040) и DRD2*A2/*A2 (Р=0,016) (рис.5).

*А1Ш1 *А]/*А2 *А2/*А2 генотипы

Рис.5 Показатели средних значений по шкалам POSIT21 и DELTA 1-21 у больных с ПЭШ, носителей разных генотипов по полиморфному локусу rs 1800497 гена DRD2

Литературные данные свидетельствуют об ассоциации полиморфного локуса

rs6275 гена DRD2 с алкоголизмом [Chen W.J. et al., 1997], мигренью с аурой,

депрессией, тревожностью [Peroutka S.J. et al., 1998], опийной наркоманией

[Гареева А.Э., 2004] и с шизофренией [Monakhov M. et al., 2008]. При сравнении

распределения частот генотипов и аллелей между группами больных с ЭПС и без

ЭПС, а также между группой респондеров и не респондеров статистически

значимых различий не обнаружено (Р>0,05). В результате проведенного

однофакторного дисперсионного анализа статистически значимых различий в

средних значениях по шкалам PANSS и SAS между носителями разных генотипов

по полиморфному локусу rs6275 гена DRD2 выявлено не было. Полученные нами

данные согласуются с результатами исследования Y.Park с соавт. (2011).

Полиморфный локус rs5443 гена GNB3 наиболее активно изучается в

ассоциативных исследованиях с различными психопатологиями, связан с

повышенной сигнальной трансдукцией и ионным транспортом [Kang et al., 2007].

Сравнительный анализ распределения частот генотипов и аллелей по

полиморфному локусу rs5443 гена GNB3 между исследуемыми группами больных

с ЭПС и без ЭПС, а также между респондерами и не респондерами не показал

статистически значимых различий (Р>0,05), что согласуется с данными H.Lee с

соавт. (2007). При изучении ассоциации полиморфного локуса rs5443 гена GNB3 с

15

ответом на нейролептики у больных с ПЭШ из РБ, однофакторный дисперсионный анализ показал различия в средних значениях по подшкале POSIT21 (F=2,838; Р=0,06) у больных за счет понижения средних значений по у носителей генотипа GNB3*C/*C по сравнению с носителями генотипа GNB3*T/*T, однако, значения были статистически не значимы (Р=0,06).

Функциональный полиморфный локус rs4680 гена СОМТ влияет на температурную чувствительность кодируемого им фермента, что может приводить к замедлению деградации дофамина в передней коре мозга [Dempster E.L. et al., 2006]. В настоящем исследовании достоверно более высокие частоты генотипа COMT*L/*L (х2=7,63; dfl; Р=0,01; OR=3,38; 95%С1 1,46-7,81) и аллеля COMT*L (Г=6,55; dfl; Р=0,01; OR=l,81; 95%С1 1,17-2,80) у не респондеров. Анализ вариаций (ANOVA) выявил достоверные различия в средних значениях по шкале PANSS45 в целом (F=5,249; Р=0,001) за счет повышения средних значений у носителей генотипа COMT*L/*L по сравнению с носителями генотипа COMT*H/*L (Р=0,044) и СОМТ*Н/*Н (Р=0,01); по подшкале NEGAT45 (F=5,777; Р=0,004) за счет повышения средних значений у носителей генотипа COMT*L/*L по сравнению с носителями генотипа СОМТ *H/*L (Р=0,003); по подшкале POSIT45 (F=3,596; Р=0,032) за счет понижения средних значений у носителей генотипа COMT*H/*L по сравнению с носителями генотипа COMT*L/*L (Р=0,041) (Рис. 6). Наши данные согласуются с результатами исследования Pelayo-Teran с коллегами (2011).

Рис. 6 Показатели средних значений по шкале РАШ845 и №ОАТ45 у больных с ПЭШ, носителей разных генотипов по полиморфному локусу гз4680 гена СОМТ

Сравнительный анализ распределения частот генотипов и аллелей по полиморфному локусу rs4818 гена СОМГ между исследуемыми группами больных с ЭПС и без ЭПС, а также между респондерами и не респондерами не показал статистически значимых различий (Р>0,05). Однофакторный дисперсионный анализ для изучения ассоциации полиморфного локуса rs4818 гена СОМГ с ответом на нейролептики у больных с ПЭШ из РБ, показавший статистически значимые различия в средних значениях по шкале PANSS21 в I целом (F=4,727; Р=0,012) за счет понижения средних значений у носителей генотипа COMT*G/*G по сравнению с носителями генотипов COMT*C/*G (Р=0,011) и СОМТ*С/*С (Р=0,042); по подшкале PSYCH21 (F=4,086; Р=0,021) за I счет понижения средних значений у носителей генотипа COMT*G/*G по сравнению с носителями генотипа COMT*C/*G (Р=0,010) и СОМГ*С/*С (Р=0,033) | (рис. 7). Проведенные единичные исследования ассоциации полиморфного локуса

I

rs4818 гена СОМГ с ответом на нейролептики у больных шизофренией свидетельствуют о его влиянии на эффективность нейролептиков, что согласуется с нашими данными [Gupta М. et al., 2009].

I

Рис. 7 Показатели средних значений по шкале PANSS21 и PSYCH21 у носителей разных генотипов по полиморфному локусу rs4818 гена СОМГ у \ больных с первым эпизодом шизофрении

В последние годы выявлен ряд генов - кандидатов шизофрении (G72, G30, GNB3, GRIN2B, GAD, RGS2, RGS4 и др.) и опубликованы результаты полногеномных исследований {DISC, PRSS16, PSORS1C1, АРВА2 NRXN1, CHRNA7, ZNF804A и др.). Однако результаты исследований противоречивы. В

17

2 150

о >

Я1 юо

Я 50

(0

и

I о

о.

-t—PANSS21 ~И_ PSYCH21

*С/*С *C/*G *G/*G генотипы

связи с этим, особый интерес представляет изучение генов - кандидатов в различных популяциях.

I. Chumakov с сотр. (2002) впервые картировали ген G72 (13q22—34) и идентифицировали белок, кодируемый геном G72, который оказался оксидазой D-аминокислот, метаболизирующий в ЦНС D-серин (D-Ser). D-Ser является нейромодулятором рецепторов N-метил-О-аспартата (NMDA), которые играют важную роль во многих патофизиологических процессах. С геном G72 перекрывается, транскрибирующийся в противоположном направлении, ген G30. Ранее была показана ассоциация генов G72 и G30 со многими психическими расстройствами [Korostishevsky М. et al., 2006; Bass N. et al., 2009; Gomez L. et al., 2009; Schumacher J. et al., 2009; Grigoroiu-Serbanescu M. et al, 2010].

Анализ распределения частот генотипов полиморфного локуса rs3918342 гена G72 выявил более высокую частоту генотипа G72*T/*Tв группе контроля по сравнению с таковой в группе больных параноидной шизофренией (46% против 27%, %2=3,30; df=l, Р=0,069). При анализе распределения частот аллелей наблюдалось достоверно высокая частота аллеля G72*C (х2=5,33; df=l, Р=0,021; OR=l,49; CI 95% 1,05-2,13) по сравнению с таковой в группе контроля (рис. 8).

Рис. 8. Распределение частот аллелей и генотипов полиморфного локуса ^3918342 гена С72 в группе больных параноидной шизофренией и в контрольной группе

Сравнительный анализ распределения частот аллелей и генотипов полиморфных локусов ге2391191 гена С72 и гэ1341402 гена (730 между

изученными выборками больных параноидной шизофренией и здоровых доноров не показал статистически значимых различий (F>0,05). Анализ неравновесия по сцеплению между парами локусов в генах G72 и G30 выявил наличие неравновесия по сцеплению (D'>0,5) только между локусами rs2391191 и rsl341402 во всех изученных выборках. В связи с этим был проведен анализ ассоциаций гаплотипов генов G30 и G72, состоящих из полиморфных локусов rs2391191 и rsl341402, с шизофренией. В группе больных параноидной шизофренией выявлена высокая частота гаплотипа *C*G по сравнению с таковой в контроле, однако различия не достигли статистической значимости (%2=3,05; df=2;P=0,081).

Ген DISCI образуется в результате разрыва двух генов, один из которых расположен на 1-ой, а другой — на 11-ой хромосоме, и их последующей транслокации [Blackwood D. et al., 2001]. Некоторые ассоциативные исследования показали ассоциацию гена DISCI с шизофренией, шизоаффективным расстройством и биполярным расстройством [Burdick КЕ. et al., 2008; Chubb JE. et al., 2008; Schumacher J. et al., 2009], но другие исследования, указывают, что вклад гена DISCI в развитие психических расстройств минимален [Saetre Р. et al., 2008; Chubb JE. et al., 2008]. При сравнительном анализе распределения частот генотипов и аллелей полиморфного локуса rs3737597 гена DISCI между контрольной группой и группой больных достоверных различий не обнаружено (/>>0,05).

Ген NRXN1 принадлежит к числу мембранных белков, образующие вместе с нейролигинами (NLGN) комплекс NRXN - NLGN [Walsh et al., 2008; Rujescu et al., 2009]. Данному комплексу отводится важная роль в синаптогенезе при ГАМК и глутаматергической нейротрансмиссии [Walsh Т. et al., 2008]. При их дисфункции может нарушаться передача нервных сигналов [Kirov G. et al., 2009], приводящая к расстройствам аутистического спектра и когнитивным отклонениям [Marshall С. et al., 2008; Levinson DF. et al., 2011]. Распределение частот генотипов и аллелей полиморфного локуса rs6710165 в гене NRXN1 были сходными для исследованных групп больных параноидной шизофренией и контроля (Р>0,05).

Результаты нашего исследования не выявили ассоциации гена NRXN1 с шизофренией, что согласуются с данными A.Need с соавт. (2009).

Ген PRSS16 локализуется (р21.3-22.1) в области главного комплекса гистосовместимости I (МНС I). Результаты исследования на трансгенных мышах с различными уровнями экспрессии МНС I показали, что молекулы МНС 1 участвуют в формировании синаптических связей между нейронами. [Glynn et al., 2011]. Проведенные полногеномные исследования в популяциях Европы, подтвердили ассоциацию полиморфного локуса rs 13219354 в гене PRSS16 с шизофренией [Purcell SM. et al., 2009; Shi J. et al., 2009; Stefansson H. et al., 2009].

При распределении частот генотипов полиморфного локуса rs 13219354 в гене PRSS16 выявлено достоверное различие между группой больных параноидной шизофренией и контролем (%2=7,04; /7=0,030; df=2), обусловленное высокой частотой генотипа PRSS16*T/*T(%2=5,37; р=0,021; df=l; OR=l,82; CI 95% 1,09-3,03) в группе больных (0,61 против 0,47) (рис. 9). При анализе распределения частот аллелей выявлено достоверное увеличение PRSS16 Т в группе больных (х2=5,97/7=0,015, df=l; OR=l,65; CI 95% 1,19-2,48) по сравнению с таковым в контрольной группе (0,79 и 0,69% соответственно) (рис. 9).

0,8 f

О.б ji

0,4 1 Я I IP

0,2 ' 0 , J"rn ' f -4 1! - i

*С/*С *С/*Т *т/*т *с *т Контроль ■ Больные ПШ

Рис. 9. Распределение частот аллелей и генотипов полиморфного локуса гз13219354 в гене РР5Б16 в группе больных параноидной шизофренией и в контрольной группе.

Таким образом, результаты настоящего исследования раскрывают

некоторые патогенетические аспекты шизофрении и вносят вклад в общее

20

представление о молекулярно-генетических основах развития данного заболевания, что в будущем будет иметь огромное значение для ранней диагностики шизофрении и разработки новых лекарственных средств для её лечения.

ВЫВОДЫ

1) Показатель заболеваемости шизофренией (на 100 тыс. населения) в Республике Башкортостан за 2006 - 2010 г.г. снизился на 10,9% и составил в среднем 7,8 на 100 тыс. населения, что ниже показателей Российской Федерации. Установлена неравномерная заболеваемость шизофренией по районам и городам Республики Башкортостан. Болезненность шизофренией (на 100 тыс. населения) за последние пять лет остается стабильной.

2) Больные с первым эпизодом шизофрении в Республике Башкортостан представлены в основном лицами среднего возраста, не состоящими в браке, не имеющими детей и постоянного места работы, с отягощенной наследственностью, с особенностями личности и социальной адаптации в преморбидном периоде.

3) Обнаружен клинический положительный эффект у больных шизофренией при применении типичных нейролептиков с высоким риском возникновения экстрапирамидных явлений. Генетическим маркером повышенного риска развития экстрапирамидного синдрома у больных шизофренией при приеме типичных нейролептиков является генотип ОШ)2*А1/*А2 по полиморфному локусу ге 1800497 гена 0Я02.

4) Основным генетическим маркером эффективности терапии шизофрении типичными нейролептиками является генотип СОМТ*С/*С по полиморфному локусу гб4818 гена СОМТ.

5) Показана эффективность терапии типичными нейролептиками в отношении позитивной симптоматики у больных шизофренией, несущих генотип Б1Ю2*А1/*А1 по полиморфному локусу гб 1800497 гена ОЯВ2 и генотип СОМТ*Н/*Н по полиморфному локусу гэ4680 гена СОМТ.

6) Генетическими маркерами низкой эффективности терапии шизофрении типичными нейролептиками являются генотип COMT*L/*L и аллель COMT*L по полиморфному локусу rs4680 гена СОМТ.

7) Установлено, что генетическими маркерами повышенного риска параноидной шизофрении являются аллель G72*C полиморфного локуса rs3918342 гена G72, генотип PRSS16*T/*T и аллель PRSS16*T полиморфного локуса rs 13219354 гена PRSS16.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При обследовании больных шизофренией кроме общепринятых лабораторных и инструментальных методов рекомендуется ввести молекулярно-генетические методы исследования (ПЦР и ПДРФ - анализ).

2. Для прогнозирования предрасположенности к развитию параноидной шизофрении рекомендуется генотипирование полиморфных локусов rs3918342 гена G72 и rsl3219354 гена PRSS16.

3. Для прогнозирования эффективности лечения типичными нейролептиками у больных шизофренией рекомендуется генотипирование полиморфных локусов rs 1800497 гена DRD2, rs4818 и rs4680 гена СОМТ.

4. Для прогнозирования риска развития экстрапирамидного синдрома при приеме типичных нейролептиков у больных шизофренией рекомендуется генотипирование по полиморфному локусу rsl800497 гена £>ÄD2.

СПИСОК РАБОТ ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1) Валинуров Р.Г., Ахмерова И.Ю., Евтушенко Е.М. Роль психиатрической службы в медицинском обслуживании сельского населения в современных условиях II Медицинский вестник Башкортостана. - 2009. - № 6. - С. 16-20.

2) Вайман E.H., Ахмерова И.Ю., Березина З.В. Использование психотропных препаратов при лечении больных позднего возраста // Сборник материалов

«От реформ здравоохранения к повышению качества психиатрической помощи». Уфа, 2006-2007. С. 92-96.

3) Гареева А.Э., Ахмерова И.Ю., Валинуров Р.Г., Хуснутдинова Э.К. Некоторые аспекты фармакогенетики нейролептиков // Российский психиатрический журнал. - 2009. - №1. - С. 65-72.

4) Ахмерова И.Ю., Евтушенко Е.М. Некоторые вопросы шизофрении // Сборник материалов «От реформ здравоохранения к повышению качества психиатрической помощи» - Уфа. 2009. С. 23.

5) Ахмерова И.Ю., Евтушенко Е.М. О порядке проведения принудительной госпитализации // Сборник материалов «От реформ здравоохранения к повышению качества психиатрической помощи» - Уфа, 2009, С. 9.

6) Валинуров Р.Г., Ахмерова И.Ю., Евтушенко Е.М. Динамика показателей деятельности психиатрической службы Республики Башкортостан // Статистический сборник. Уфа. 2010. С. 62.

7) Валинуров Р.Г., Ахмерова И.Ю., Евтушенко Е.М., Состояние психиатрической службы в Республике Башкортостан на современном этапе // Сборник материалов XV съезда психиатров России «Проблемы совершенствования психиатрической помощи» - М. 2010. С. 34.

8) Зайнуллина А.Г., Ахмерова И.Ю., Гареева А.Э., Хритинин Д.Ф., Валинуров Р.Г., Хуснутдинова Э.К. Роль генов G72 и G30 в патогенезе психических расстройств // Вестник неврологии, психиатрии и нейрохирургии. - 2011. -№8. - С. 23-28.

9) Зайнуллина А.Г., Ахмерова И.Ю., Валинуров Р.Г., Хуснутдинова Э.К. Изучение молекулярно-генетических основ нейробиологической модели суицидального поведения // Сборник материалов седьмого международного междисциплинарного конгресса «Нейронаука для медицины и психологии». -Судак, Крым, Украина. 2011. С.176-177.

10) LAkhmerova, A.Zainullina, R.Valinurov, E.Khusnutdinova. Association of the G72/G30 genes with psychiatrie disorders (Ассоциация генов G72/G30 с

психическими расстройствами) // Abstracts of the 42th European Human Genetics Conference. - Amsterdam, 2011. C. 264.

11) A.Zainullina, D.Gaysina, I.Akhmerova, R.Valinurov, S.Cohen-Woods, I.Craig, P.McGuffin, E.Khusnutdinova. Association analysis of glucocorticoid receptor gene and the muscarinic cholinergic 2 receptor gene in suicidal behavior (Анализ ассоциаций гена рецептора глюкокортикоидного гормона и гена мускариночувствительного М2-холинорецептора с суицидальным поведением) // Abstracts of the 24th ECNP Congress. - Paris, 2011. S247.

12) A.Gareeva, D.Zakirov, D.Kuznetsov, L.Samigullina, I.Akhmerova, R.Valinurov, E.Khusnutdinova. Genetic polymorphisms in dopamine-related genes and treatment response to typical antipsychotics (Генетический полиморфизм дофаминергических генов и ответ на лечение типичными антипсихотиками) (// Abstracts of the 24th ECNP Congress. - Paris, 2011. S237.

13) Ахмерова И.Ю., Валинуров Р.Г., Зайнуллина А.Г. Некоторые вопросы эпидемиологии шизофрении в Республике Башкортостан // Материалы Республиканской конференции психиатров, психотерапевтов, психологов и сексологов. - Уфа. 2011. С.21-27.

14) Валинуров Р.Г., Ахмерова И.Ю., Мустафина Ф.Р., Захарова Г.Г., Евтушенко Е.М. От реформ здравоохранения к повышению качества психиатрической помощи // Материалы Республиканской конференции психиатров, психотерапевтов, психологов и сексологов - Уфа. 2011. С.3-14.

15) Закиров Д.Ф., Сулейманова Э.М., Гареева А.Э., Ахмерова И.Ю., Валинуров Р.Г., Хуснутдинова Э.К., Изучение полиморфных вариантов гена DRD2 // материалы II Всероссийской школы-конференции молодых ученых Уфимского научного центра РАН и Волго-Уральского региона «Биомика -наука XXI века - Уфа. 2011. С.44-46.

16) Ахмерова И.Ю., Валинуров Р.Г., Зайнуллина А.Г. Распостраненность шизофрении в Республике Башкортостан. Вестник неврологии, психиатрии и нейрохирургии. - 2011. №12. С.27-31.

Отпечатано в РИО МГМСУ 127473, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20, стр. 1. Заказ № 1055. Тираж 100 экз.

Актуальность исследования

Шизофрения - комплексное полигенно-наследуемое расстройство психики и головного мозга, манифестирующее в результате взаимосочетания предрасполагающих факторов наследственности и среды (психогенных, социогенных, экзогенных) и проявляющееся дезорганизацией и диссоциацией психических функций с развитием спектра психотических симптомов в виде бреда и галлюцинаций, специфическими нарушениями мышления и постепенным формированием эмоционально-волевого и когнитивного дефицита [Титанов A.C., 1999; Мосолов С.Н., 2010; Gottesman H., Gould T., 2003; Tamminga С., Holcomb H., 2005]. В 2001 году Всемирная организация здравоохранения внесла шизофрению в список десяти ведущих причин инвалидности [Tandon R. et al, 2008].

Несмотря на значительные успехи нейробиологии и фармакологии, способствовавших формированию новых концепций патогенеза, диагностики, лечения и профилактики шизофрении, данное заболевание по своим многообразным последствиям является одним из самых тяжелых и по-прежнему представляет серьезную социально-экономическую проблему, что связано с хроническим характером болезни и четко выраженной тенденцией к углублению расстройств психики и инвалидизации больных [Гурович И .Я. с соавт., 2002; Любов Е.Б., Бессонова A.A., 2008].

По данным ВОЗ 45 миллионов человек во всем мире страдают шизофренией. Число новых случаев в год составляет 4,5 миллиона, при этом начало заболевания приходится, как правило, на молодой возраст, что нарушает общественную, профессиональную активность пациента, обусловливает значительное бремя на семью и общество. 70% больных, несмотря на адекватно проводимую под держивающую терапию, страдают от рецидивов или резидуальных симптомов долгое время. Длительное течение 5 болезни, склонность к рецидивированию и хронификации, относительная эффективность фармакотерапии усугубляет ситуацию. В результате, лица, страдающие шизофренией, обнаруживают ту или иную степень социальной недостаточности, ограничение работоспособности или стойкую ее утрату [Гуменюк JI.H., Савин A.A., 2010].

Шизофрения не является смертельным заболеванием, однако смертность среди страдающих этим расстройством в 2 раза выше, чем среди населения в целом. Доказано, что основной причиной смерти больных шизофренией являются самоубийства. Около 50% больных шизофренией за 20-летний период болезни совершают суицидальные попытки, причём, 10% из них оказываются завершёнными. При этом наиболее суицидоопасными являются первые 10 лет от начала заболевания. Действительно, 40% больных шизофренией признаются в наличии у них мыслей о самоубийстве, попытки самоубийства совершают 20-40% больных, а 9-13% из них кончают жизнь самоубийством [Крыжановская JI.A., 2000; Ефремов B.C., 2004; Юрьева JI.H., 2006; Располова Н.И., 2007; Вербенко Н.В. с соавт., 2008; Петрюк П.Т., 2009; Kaplan H., Sadock В., 2005; Buzan R., Butt L., 2005].

В настоящее время показана многофакторная природа шизофрении, причем, особый интерес уделяется изучению генетических предпосылок заболевания. Благодаря достижениям молекулярной биологии и генетики, технологическим разработкам и открытиям, сделанным в ходе выполнения международных программ по изучению шизофрении, выявлены некоторые гены предрасположенности к шизофрении, исследованы их мутации и полиморфные локусы, изучена экспрессия некоторых генов, установлены причинно-следственные связи между вариантами повышенного риска и фенотипическими проявлениями [Зайнуллина А.Г. с соавт., 2002, 2003, 2004, 2005; Голимбет В.Е., Корень Е.В., 2010; Цыганков Б.Д., Овсянников С.А., 2011; Shi J., et al., 2009; Nieratschker V. et al., 2010; Sullivan P., 2010; Gershon E. et al., 2011 ; Haraldsson H. et al., 2011;MaX. et al., 2011;RipkeS. et al., 2011; YamadaK. et al., 2011].

Проблема повышения эффективности терапии психических заболеваний так же является одной из наиболее актуальных в современной клинической психиатрии, поскольку в условиях применения значительного количества самых разнообразных препаратов выявляются выраженные индивидуальные различия терапевтического эффекта.

Ответ на терапию нейролептиками у больных шизофренией разнообразен. Нейролептики улучшают долгосрочный прогноз шизофрении, даже не смотря на серьезные побочные эффекты, включая метаболические, сердечно-сосудистые и двигательные нарушения. Было обнаружено, что более 70% больных с шизофренией перестают принимать нейролептики из-за низкой эффективности или толерантности к терапии, что подтверждает крайнюю важность выявления предикторов ответа на нейролептики и побочных эффектов в лечении шизофрении для максимизации эффективности и минимизации использования ненужных препаратов. В результате фармакогенетических исследований по изучению роли полиморфных участков генов в формировании ответа на психотропные препараты и развитии побочных эффектов, вызванных этими препаратами у больных шизофренией, рядом зарубежных ученых идентифицированы некоторые маркеры эффективности, переносимости и развития побочных эффектов при приеме нейролептиков [Cacabelos R. et al, 2011; Zhang J. et al,

2011]. Однако требуется и дальнейшее изучение роли данных генов, а также поиск новых, что в перспективе даст возможность создания генетических предикторов ответа на нейролептики, а также повысить эффективность терапии и минимизировать побочные эффекты, что в конечном итоге улучшит качество жизни больных шизофренией. Кроме того, результаты успешной работы будут способствовать улучшению понимания механизмов действия нейролептиков, и, безусловно, приведут к созданию новых препаратов. Существуют коммерческие разработки, основанные на генах кандидатах, которые могут предсказывать развитие побочных эффектов, вызванных психотропными препаратами. Так, разработанный тест 7

PGxPredict: Clozapine, основанный на генетическом маркере гена HLA -DQB1, в будущем позволит врачам точно определять пациентов с риском возникновения агранулоцитоза, вызванного клозапином [Nnadi С. et al, 2007].

Таким образом, молекулярно-генетическое исследование шизофрении имеет огромное значение для создания стратегии раннего выявления и своевременного медицинского и психосоциального вмешательства, что будет способствовать более мягкому течению заболевания, улучшению долгосрочного прогноза, минимизации негативных социальных последствий, как для пациента, так и его окружения, а также для общества в целом. Перспектива индивидуализации терапии шизофрении, основанная на генетической информации, повысит интерес ученых и даст большой оптимизм относительно коммерческого использования результатов исследования этой проблемы. Обоснованный выбор клинически и экономически эффективной рациональной лекарственной терапии данного заболевания позволит не только снизить прямые затраты на лечение шизофрении, но и улучшить в конечном счете социальные показатели и показатели здравоохранения.

Цель исследования

Изучение эпидемиологии, генетических маркеров риска развития и эффективности терапии шизофрении.

Задачи исследования:

1) Изучить заболеваемость шизофренией в Республике Башкортостан за 2006 - 2010 г.г.

2) Провести социодемографический и клинический анализ исследованной группы больных с первым эпизодом шизофрении из Республики Башкортостан.

3) Провести анализ ассоциаций полиморфных локусов rs 1800497 и rs6275 в гене D2 рецептора дофамина (DRD2), rs4680 и rs4818 в гене катехол8

О-метилтрансферазы (СОМТ), rs5443 в гене бета 3 субъединицы G-белка (GNB3) с ответом на типичные нейролептики у больных с первым эпизодом шизофрении.

4) Провести анализ ассоциаций аллелей, генотипов и гаплотипов полиморфных локусов rs3918342 и rs2391191 в гене активатора оксидазы D-аминокислот (G72), rs 1341402 в гене антисмысловой РНК 1 активатора оксидазы D-аминокислот (G30) с параноидной шизофренией.

5) Провести анализ ассоциаций аллелей и генотипов полиморфных локусов rs3737597 в гене белка нарушенного при шизофрении 1 {DISCI), rs6710165 в гене нейрексина 1 (NRXN1), rs 13219354 в гене протеазы серина 16 (PRSS16) с параноидной шизофренией.

6) Определить генетические маркеры риска развития шизофрении и предикторы ответа на лечение типичными нейролептиками.

Научная новизна

Изучена заболеваемость шизофренией в Республике Башкортостан за

2006 - 2010 г. г. В результате данного исследования впервые в России собрана коллекция образцов ДНК больных в возрасте 15-74 лет с первым эпизодом шизофрении, ранее не принимавших нейролептики, психический статус которых был оценен с помощью шкалы PANS S, а развитие побочных эффектов по шкале SAS. Показана эффективность типичных нейролептиков в отношении позитивной симптоматики у больных, несущих генотип

DRD2*A1/*A1 по полиморфному локусу rs 1800497 гена DRD2; в отношении позитивной, негативной и общепсихопатологической симптоматики по полиморфному локусу rs4818 гена СОМТ у носителей генотипа COMT*G/*G.

Выявлен терапевтический эффект у больных, несущих генотипы

СОМТ*Н/*Н и COMT*H/*L. Показано, что генотип COMT*L/*L (OR=3,38) и аллель COMT*L (OR=l,81) по полиморфному локусу rs4680 гена СОМТ являются маркерами низкой эффективности типичных нейролептиков, а 9 генотип 01Ю2*А1/*А2 по полиморфному локусу ге1800497 гена ОШ)2 является маркером повышенного риска развития экстрапирамидного синдрома ((Ж=2,15) при приеме типичных нейролептиков. Впервые выявлены генетические маркеры повышенного риска развития параноидной шизофрении - аллель 072*С полиморфного локуса ге3918342 гена 072, генотип РШ16*Т/*Т и аллель РШ16*Т полиморфного локуса ге 13219354 в генеРДЯШ.

Научно - практическая значимость работы

Результаты работы вносят вклад в общее представление о генетических основах предрасположенности к шизофрении. Данное исследование послужит первым шагом в понимании механизмов неодинаковой чувствительности к нейролептикам у больных шизофренией, в создании генетических предикторов ответа на нейролептики, повышении эффективности терапии и минимизации побочных эффектов, что в конечном итоге улучшит качество жизни больных шизофренией. Полученные в ходе настоящего исследования данные можно использовать: 1) при консультировании пациентов с целью выбора подходящего препарата (нейролептика) на базе Республиканской психиатрический больницы №1 МЗ РБ и медико-генетической консультации; 2) для составления учебно-методических пособий и учебников для студентов медицинских ВУЗов и врачей; 3) научно-производственным компаниям для разработки ДНК тест-систем для выбора нейролептиков больным шизофренией.

Апробация диссертации

Материалы диссертационной работы были представлены на 7-ом

Международном междисциплинарном конгрессе «Нейронаука для медицины и психологии» (Судак, Украина, 2011), международной конференции

10

Европейского общества генетики человека (Амстердам, Нидерланды, 2011), 24-ом международном конгрессе Европейской коллегии по нейропсихофармакологии (Париж, Франция, 2011), 2-ой Всероссийской школе-конференции молодых ученых Уфимского научного центра РАН и Волго-Уральского региона по физико-химической биологии и биотехнологии «Биомика - наука XXI века» (Уфа, Россия, 2011). Результаты исследований обсуждены в Отделе геномики Института биохимии и генетики (ИБГ) УНЦ РАН, на кафедре психиатрии и наркологии БГМУ с курсом ИПО БГМУ, на Республиканской научно-практической конференции психиатров, психотерапевтов, психологов и сексологов (Уфа, Россия, 2011).

Публикации материалов исследования

Результаты исследования опубликованы в 13 печатных работах, в том числе 3 в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.

Объём и структура диссертации

Работа изложена на 144 странице машинописного текста. Состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов и обсуждения, заключения, выводов и списка литературы, который включает 199 источников. Диссертация иллюстрирована 20 таблицами и 26 рисунками.

выводы

1) Показатель заболеваемости шизофренией (на 100 тыс. населения) в Республике Башкортостан за 2006 - 2010 г.г. снизился на 10,9% и составил в среднем 7,8 на 100 тыс. населения, что ниже показателей Российской Федерации. Установлена неравномерная заболеваемость шизофренией по районам и городам Республики Башкортостан. Болезненность шизофренией (на 100 тыс. населения) за последние пять лет остается стабильной.

2) Больные с первым эпизодом шизофрении в Республике Башкортостан представлены в основном лицами среднего возраста, не состоящими в браке, не имеющими детей и постоянного места работы, с отягощенной наследственностью, с особенностями личности и социальной адаптации в преморбидном периоде.

3) Обнаружен клинический положительный эффект у больных шизофренией при применении типичных нейролептиков с высоким риском возникновения экстрапирамидных явлений. Генетическим маркером повышенного риска развития экстрапирамидного синдрома у больных шизофренией при приеме типичных нейролептиков является генотип Э1Ю2*А1/*А2 по полиморфному локусу ге 1800497 гена ВТЮ2.

4) Основным генетическим маркером эффективности терапии шизофрении типичными нейролептиками является генотип СОМТЮ/Ю по полиморфному локусу гэ4818 гена СОМТ.

5) Показана эффективность терапии типичными нейролептиками в отношении позитивной симптоматики у больных шизофренией, несущих генотип ОВ1)2*А1/*А1 по полиморфному локусу гб 1800497 гена ОКБ2 и генотип СОМТ*Н/*Н по полиморфному локусу гб4680 гена СОМТ.

6) Генетическими маркерами низкой эффективности терапии шизофрении типичными нейролептиками являются генотип СОМТ*и*Ь и аллель СОМТ*Ь по полиморфному локусу гб4680 гена СОМТ.

7) Установлено, что генетическими маркерами повышенного риска параноидной шизофрении являются аллель С72*С полиморфного локуса ге3918342 гена О72, генотип РШ16*Т/*Т и аллель РШ16*Т полиморфного локуса ге 13219354 гена РШ16.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При обследовании больных шизофренией кроме общепринятых лабораторных и инструментальных методов рекомендуется ввести молекулярно-генетические методы исследования (ПНР и ПДРФ - анализ).

2. Для прогнозирования предрасположенности к развитию шизофрении рекомендуется генотипирование полиморфных локусов гб3918342 гена 072 и ге13219354 т&шРШ16.

3. Для прогнозирования эффективности лечения типичными нейролептиками у больных шизофренией рекомендуется генотипирование полиморфных локусов ге1800497 гена Ш£>2, гб4818 и гб4680 гена СОМТ.

4. Для прогнозирования риска развития экстрапирамидного синдрома при приеме типичных нейролептиков у больных шизофренией рекомендуется генотипирование по полиморфному локусу гб 1800497 гена И1Ю2.