Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Клинико-эпидемиологические особенности сочетания артериальной гипертензии и ожирения у больных сахарным диабетом

На правах рукописи

11111111191111111111111

ООЗ169355

РАФФ Станислав Анатольевич

КЛИНИКО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ СОЧЕТАНИЯ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ И ОЖИРЕНИЯ У БОЛЬНЫХ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ

14 00 05 - внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 ^ [,;/.;- ¡[СО

Великий Новгород - 2008

Работа выполнена в Институте медицинского образования Новгородского государственного университета имени Ярослава Мудрого и отделе профилактики неинфекционных заболеваний СЗФО (Великий Новгород) фру "Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины" Росмедтехнологий

Научный руководитель-доктор медицинских наук,

профессор Фишман Борис Борисович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,

профессор Бондаренко Борис Борисович

доктор медицинских наук,

профессор Чуваков Геннадий Иванович

Ведущее учреждение: Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И П Павлова

Защита состоится «%?мая 2008 года в 14 часов на заседании диссертационного совета Д 212 168 10 при Новгородском государственном университете имени Ярослава Мудрого по адресу 173020, Великий Новгород, ул Державина, д 6

СГ диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Института медицинского образования Новгородского государственного университета имени Ярослава Мудрого

Автореферат разослан апреля 2008 г

Ученый секретарь диссертационного Совета, кандидат медицинских наук, доцент

М.Н Копина

СПИСОК СОКРАЩЕНИИ

АД - артериальное давление

АГ - артериальная гипертензия

АО - абдоминальный тип ожирения

глж - гипертрофия левого желудочка

ДАД — диастолическое артериальное давление

ДМТ - дефицит массы тела

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИК - индекс Кегле

ИМТ - индекс массы тела

ИзМТ - избыточная масса тела

ИР - инсулинорезистентность

ИСАГ - изолированная систолическая артериальная гипертензия

ЛВП - липопротеиды высокой плотности

ЛНП - липопротеиды низкой плотности

лонп - липопротеиды очень низкой плотности

мс - метаболический синдром

мт - масса тела

НИР - научно-исследовательская работа

нмт - нормальная масса тела

нтг - нарушение толерантности к глюкозе

НФА - низкая физическая активность

нэжк - неэстерифицированные жирные кислоты

ОБ - объем бедер

ОР - относительный риск

ОПСС - общее периферическое сопротивление сосудов

ОТ - объем талии

охс - общий холестерин

пд - пульсовое давление

САД - систолическое артериальное давление

СД - сахарный диабет

сз - соматические заболевания

сн - сердечная недостаточность

СРБ - С-реактивный белок

ссз - сердечно-сосудистые заболевания

ссс - сердечно- сосудистая система

тг - триглицериды

то - терапевтическое обучение

ФР - факторы риска

хниз - хронические не инфекционные заболевания

хс - холестерин

чсс - частота сердечных сокращений

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы. Артериальная гипертония наносит огромный ущерб здоровью населения, будучи наиболее сильным фактором риска заболеваемости и смертности от сердечно-сосудистых заболеваний, и она остается одной из главных неинфекционных пандемий, определяющей структуру сердечнососудистой заболеваемости и смертности на современном этапе развития общества (Оганов РГ, 2005) На совещании (1994 г) Комитета экспертов ВОЗ было констатировано, что артериальная гипертония, распространенность которой среди взрослого населения составляет около 20%, остается серьезной проблемой здравоохранения в большинстве стран Она является одним из основных факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний и смертности от них, доля которой в структуре общей смертности составляет 20 - 50% Риск развития сердечно-сосудистых заболеваний при увеличении АД на каждые 20/10 мм рт ст повышается в два раза, начиная с 115/75 мм рт ст Систолическое АД —120— 139ммрт ст или диастолическое - 80-89 мм рт ст следует рассматривать как предгипертензивное состояние, требующее изменения образа жизни, чтобы предотвратить развитие сердечно-сосудистого заболевания Представляется актуальным возможность использования анализа вариабельности ритма сердца для оценки тяжести течения заболевания Среди факторов риска АГ наибольший удельный вес приходится на ожирение Распространенность ожирения быстро увеличивается, и, согласно прогнозам, к 2010 году от ожирения будут страдать 150 миллионов взрослых (Lobstein Т, 2006) Среди взрослого населения на избыточную массу тела и ожирение ежегодно приходится около 80% случаев диабета второго типа, 35% случаев ишемической болезни сердца и 55% случаев гипертонической болезни, а также свыше миллиона смертей и 12 миллионов лет жизни с плохим здоровьем (James W Р Т. et al, 2004)

В 1998 году Национальными Институтами Сердца, Легких, Крови и Диабета США было подготовлено руководство по леченшо избыточной массы тела и ожирения, а в мае-июне 2003 года с интервалом в один месяц были выпущены новый 7 доклад Объединенного национального комитета по предотвращению, определению, оценке и лечению высокого артериального давления - JNC 7 и Европейские рекомендации по профилактике и лечению артериальной гипертензии Введение в действие данных рекомендаций позволило с современных позиций рассмотреть проблему распространенности артериальной гипертензии, ожирения и сахарного диабета как базовых составляющих X синдрома, на долю которого на современном этапе приходится более 60% всей избыточной смертности

Поэтому возрастает необходимость изучения проблемы в рамках междисциплинарного подхода

Цель исследования - изучить клинико-эпидемиологические особенности распространенности артериальной гипертензии и ожирения как основных компонентов метаболического синдрома среди больных сахарным диабетом на региональном уровне Задачи

1 Определить особенности и тенденции общей заболеваемости населения на региональном уровне

2 Изучить половозрастные особенности распространённости и структуры артериальной гипертензии и ожирения среди больных сахарным диабетом 1 и 2

типа.

3 Выявить гендерные особенности биохимических показателей и гормонального спектра у больных с ожирением

4 Изучить показатели вариабельности ритма сердца у больных АГ и ожирением 1-2 степени по данным суточного мотггорирования ЭКГ и ее взаимосвязь с морфофункциональными показателями левого желудочка и данными суточного мониторирования артериального давления

5 Рассчитать величину относительного риска при сочетании основных компонентов метаболического синдрома с учетом возраста и пола для их терапевтической коррекции

Научная новизна состоит в том, что впервые дана оценка распространенности избыточной массы тела, ожирения и артериальной гипертензии как одних из компонентов метаболического синдрома Впервые изучена структура распространенности ожирения и артериальной гипертензии у больных с сахарным диабетом 1 и 2 типа по данным областного регистра Определена 1руппа больных с повышенным относительным риском сочетаний компонентов метаболического синдрома для их терапевтической коррекции Впервые проведено разделение больных АГ и ожирением 1-2 ст по уровню вариабельности ритма сердца

Практическая значимость. Практическое значение для деятельности лечебной сети имеют полученные данные о распространенности артериальной гипертензии, массы тела в ожирения среди больных сахарным диабетом, что способствует и дает возможность их терапевтической коррекции Показано, что низкий уровень вариабельности ритма сердца у больных АГ и ожирением 1-2 ст является независимым маркером, позволяющим идентифицировать пациентов с доклиническими изменениями органов-мишеней Представленные материалы уточняют и дополняют сведения об особенностях и специфике стационарного лечения больных АГ с избыточной массой тела Предложенные в работе комплексные подходы к организации медицинской помощи пациентам с АГ и избыточной массой тела, способствуют оптимизации организационных мероприятий

Материалы и выводы диссертационного исследования внедрены в практическую деятельность органов и учреждений здравоохранения Новгородской области при составлении комплексных планов оздоровления населения, совершенствования амбулаторно-стационарной помощи населению Новгородской области и др Фрагменты диссертационной работы используются в учебном процессе при чтении лекций студентам Института медицинского образования Новгородского государственного университета Основные положения и выводы исследования опубликованы в 11 научных работах, из них 2 в изданиях ВАК

Апробация материалов исследований Результаты исследований и основные положения диссертации были представлены и обсуждены на Второй Всероссийской конференции «Профилактическая кардиология» (Саратов, 2002), Всероссийской конференций по профилактике артериальной гипертонии (Великий Новгород, 2002), Всероссийской конференции по статистике в медицине и здравоохранении на современном этапе (Великий Новгород, 2002), Всероссийской конференции по профилактике ХНИЗ (Вологда, 2003), Международной конференции «Актуальные вопросы кардиологии» (Великий Новгород, 6.10 2004 - 7 10 2004), Межкафедральном совещании в Институте медицинского образования НовГУ (2004, 2007, 2008), Техническом совещании по итогам межна-

ционального выборочного исследования на АГ и поведенческих факторов риска в ФГУ ГНИЦ профилактической медицины (Москва, 17 декабря 2004 г), Научно-практической конференции молодых ученых (СПбМАПО, СПб, 2007), Конгрессе «Здоровье нации и массовый спорт» (Москва, 11 04 2007), Научно - практических конгрессах III Всероссийского форума «Здоровье нации - основа процветания России» (Москва, 2007), Заседании отдела профилактики неинфекционных заболеваний СЗФО ФГУ ГНИЦ ПМ Росмедтехнологий (2006, 2007, 2008)

Личный вклад автора. Автором проведен лично углубленный клинико-статистический анализ сочетания ИМТ, ожирения с артериальной гипертензией у больных сахарным диабетом 1 и 2 типа, дана оценка вариабельности сердечного ритма у больных АГ и ожирением 1 и 2 степени Проведен аналитический и мате-матико-статистический обзор полученных результатов Доля участия автора в проведении исследований более 85 %, в обобщении и анализе - до 100% Осиовпые положения, выносимые па защиту

1 Структуру и уровень заболеваемости населения определяют сердечнососудистые заболевания, в основе которых лежит артериальная гипертензия и ИБС

2 У больных сахарным диабетом 2 типа показатели ожирения 2 и 3 степени сочетаются с умеренной и тяжелой артериальной гипертензией, ухудшая клинический прогноз

3 Основным фактором риска у больных СД является ожирение, коррекция которого является основной задачей клинической интервенции

4 Больные АГ и ожирением являются неоднородной группой по уровню вариабельности ритма сердца, которая состоит из подгрупп пациентов с низким, нормальным и высоким уровнем вариабельности

Структура и объем работы. Основные положения диссертации изложены на 138 страницах машинописного текста и состоят из введения, 5 глав, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложений Работа иллюстрирована 10 таблицами и 89 рисунками Указатель литературы содержит 210 источник, в том числе 49 иностранных авторов

Материалы собственных исследований Глава 1 посвящена анализу литературных данных Отмечена недостаточная изученность проблемы

В главе 2 показаны материалы и методы исследования В процессе проведенного исследования в качестве основных методов применены клинико-диагностический, клинико-статистический, описательный, математический

Объектом исследования послужило взрослое население Новгородской области На 1 этапе проведен анализ состояния здоровья населения Новгородской области в период за 12 лет по показателям общей заболеваемости с акцентом на болезни сердечно-сосудистой системы Выполнен прогноз развития событий методом экстраполирования Выявлены основные тенденции На 2 этапе исследована, по данным регистра у 6949 больных СД 1 и 2 типа, распространенность АГ и ожирения Дана характеристика гормонального фона и липидного спектра у 49 больных с ожирением На 3 этапе проведены исследования вариабельности сердечного ритма у 105 больных с АГ и ожирением и на 4 этапе определены группы и параметры относительного риска по основным составляющим метаболического синдрома

Индекс массы тела (ИМТ) рассчитывался по формуле вес (кг) / рост (м2) в соответствии с рекомендациями международной группой по ожирению ВОЗ (ЮТТ

WHO, 1997) Расчеты АГ проводились согласно классификации JNC VII «Седьмой отчет Объединенного национального комитета США по профилактике, выявлению, оценке и лечению гипертензии» и ESH-ESC, 2003 «Рекомендации Европейского общества гипертензии и Европейского общества кардиологов по лечению АГ» Об абдоминальном типе ожирения (АО) судили по показателю окружности талии (ОТ) в см >102 см для мужчин и >88 см для женщин, пересчитанных на интегральный показатель ОТ/ОБ Возрастной состав населения с учетом тендерных различий был распределен на 6 декад соответствующих Европейской классификации возрастов

Статистическим анализом было охвачено 6949 больных СД 1 и 2 типа, в том числе 5275 женщин и 1674 мужчин Наибольшая численность больных, независимо от типа СД, приходится на средние и старшие возрастные группы, что обусловливает необходимость пересчета всех показателей на относительные величины и введение в анализ структурно-долевого компонента

Для оценки гормонального фона и липидного спектра больные были обследованы в лаборатории Биотехмед г Санкх -Петербург по стандартным методикам

С целью исследования пределов нормальных колебаний показателей суточной ВСР обследовано 105 нетренированных лиц в возрасте от 30 до 64 лет с ожирением и АГ 1-2 степени Группа контроля, сопоставимая по возрасту (средний возраст 46,4±5,2 лет) состояла из 76 здоровых пациентов

Критериями включения являлись 1) подписанное информированное согласие, 2) уровень систолического АД (САД) в интервале от 140 до 179 мм рт ст и/или диастолического АД (ДАД) от 90 до 109 мм рт ст Критериями исключения из исследования являлись 1) симптоматическая гипертония, 2) формы ишемической болезни сердца перенесенный инфаркт миокарда, нестабильная стенокардия, 3) хроническая застойная сердечная недостаточность, 4) синдром слабости синусового узла, 5) синоатриальная и атриовентрикулярная блокады, 6) брадикардия с ЧСС ниже 55 в мин

Общее клиническое обследование, включающее опрос, осмотр, физикальное исследование, измерение АД и ЧСС, ЭКГ, общий анализ крови, биохимический анализ крови с определением глюкозы, общего холестерина, холестерина липопро-теидов высокой и низкой плотности, триглицеридов, креатинина, мочевой кислоты, калия

Суточное мониторирование ЭКГ проводили с использованием аппаратурного комплекса КАРДИОТЕХНИКА-4000 и 4000АД ЗАО «ИНКАРТ», Санкт-Петербург

Исследование проводилось амбулаторно в условиях профессиональной активности пациентов Оценивали вариабельность ритма сердца по показателям, рекомендованным для анализа 24-часовых записей Рабочей группой Европейского Кардиологического Общества и Северо-Американского общества стимуляции и электрофизиологии 1) SDNN (мс) - стандартное отклонение среднего значения для всех синусовых RR интервалов, 2) SDNNi (мс) - среднее значение стандартных отклонений для всех синусовых интервалов RR за каждые 5 минут 24-часовой записи, 3) SDANN (мс) - стандартное отклонение среднего значения RR для 5-ти минутных выбранных интервалов 24-часовой записи, 4) rMSSD (мс) - квадратный корень из средней суммы квадратов разностей последовательных RR интервалов, 5) pNN50 (%) - процент последовательных интервалов RR с разницей более 50 мс, 6)

Mean NN (мс) - среднее значение всех синусовых RR интервалов Изучали рассчитанные по суточной записи показатели геометрического и спектрального анализа с клинической интерпретацией последних Суточное мониторирование АД (СМАД) проводили с использованием носимого монитора KT 4000АД (ЗАО ИНКАРТ, Санкт-Петербург) Эхокардиографтеское исследование проводили на аппарате "ULTRASONIX ОР" с помощью мультичастотного датчика 2 5/3 5 МГц Массу миокарда левого желудочка (ММЛЖ) определяли по модифицированной формуле Симпсона (Schiller N,1991) и индексировали на площадь поверхности тела (ИММЛЖ) Критерием гипертрофии левого желудочка (ЛЖ) считали величину ИММЛЖ более 125 г/м2 для мужчин и более 110 г/м2 для женщин (Koren et al ) Объемные показатели ЛЖ для расчета фракции выброса определяли по методике L Teicholtz Рассчитывали минутный объем кровообращения (МО), сердечный индекс Диастолическую функцию ЛЖ оценивали методом допплер-ЭхоКГ в импульсном режиме с расчетом общепринятых показателей Оценку нарушения диа-столической функции ЛЖ проводили согласно рекомендациям Nishimura RF (1997)

В процессе математического анализа нами применены методы дескриптивной (описательной) статистики, корреляционно-регрессионный анализ, основанный на матричном методе и множественном анализе с подборкой в данном случае модели регрессионного уравнения и оценкой полученных результатов на основе распределения Гаусса, многомерные статистические методы, включающие кластерный и факторный анализы Статистическая обработка данных проведена при помощи программы STATISTICA 99, версия 5,5А, Лицензионный номер ахг 107b218402fa

В главе 3 представлены основные тенденции заболеваемости населения Показано, что если в 1988 году заболеваемость системы кровообращения составляла 109 на 1000 взрослого населения, то в 2005 году она достигла 411,8, причем рост данного показателя носит каскадный (ступенчатый) характер Особое внимание нами обращено на показатели официальной статистики по распространенности артериальной гипертензии среди населения, которая обладает стремительным ростом общей заболеваемости наиболее значительным в 2005 году

При оценке распространенности острого инфаркта миокарда можно отметить отсутствие динамики показателя, что указывает на наличие стабильного числа заболеваний, регистрируемых в течение года Несопоставимость тенденции распространенности АГ, ИБС с тенденцией распространенности инфарктов указывает на недостаточную активность по выявлению и учету данного вида осложнений Снижение числа повторных инфарктов также подтверждает сделанный ранее вывод Проведенный корреляционный анализ выявил высокий уровень сопоставимости в тенденциях роста заболеваний сердечно-сосудистой системы, АГ и ИБС, исходом которых на современном этапе являются ЦВЗ

При оценке распространенности сахарного диабета 2 типа среди населения выявлено, что наиболее высокий уровень приходится на женскую субпопуляцию, составляющий 1819,5 на 100 тыс населения, что превышает аналогичный показатель среди мужчин в 3,3 раза Половозрастная динамика распространенности сахарного диабета 1 типа показала, что статистически значимые различия имеют место лишь в возрастной группе 65-69 лет и 80 лет старше за счет превышения показателя среди женщин приблизительно в 2,5 раза, а при оценке динамики у больных

СД 2 типа статистически значимые различия отмечаются, уже начиная с возрастной группы 45-49 лет Причем данные различия увеличиваются по мере возрастания возрастного интервала достигая максимума в старших возрастных группах

Среди осложнений кардиологического профиля наиболее высокие цифры приходятся на артериальную гипертензию Для СД 2 типа в сравнении с СД 1 типа более характерны такие осложнения как стенокардия, ОНМК и ОИМ среди мужчин

Таким образом, приведенные данные указывают на высокую значимость СД 2 типа для развития осложнений кардиологического профиля среди населения области

Представленные расчеты методом экспоненциального сглаживания на длительный период указывают, что на территории Новгородской области ожидается дальнейший рост общей заболеваемости, при этом заболевания сердечнососудистой системы являются основной мишенью и причиной повышенной заболеваемости населения, приводящей к инвалидизации и смертности населения Отмеченное обуславливает необходимость более детального изучения причин формирования высоких уровней распространенности АГ

При оценке тенденций заболеваний эндокринной системы выявлено, что заболеваемость также имеет тенденцию к росту Причем темпы экстраполяции имеют тендерные особенности за счет менее выраженной волны среди женщин

Таким образом, представленные данные указывают на возможное изменение заболеваемости населения за счет дальнейшего роста болезней системы кровообращения и болезней эндокринной системы, причем исходом данного сочетания должен явиться рост цереброваскулярных заболеваний

Глава 4 посвящена половозрастным особенностям распространения ожирения у больных СД различных типов Проведенный в соответствии с классификацией ожирения статистический анализ выявил, что наиболее выражен дефицит массы тела при СД 1 типа и, независимо от пола, в среднем он составляет в пределах 3% (3,3% у мужчин и 2,7% у женщин) При СД 2 типа дефицит массы тела не превышает 0,15% Также независимо от пола, дефицит массы тела характерен для младших возрастных групп Распределение нормальной массы тела имеет четко выраженную возрастную зависимость с тенденцией к снижению по мере увеличения возрастных градаций независимо от пола при СД 1 типа Если в среднем 60% мужчин и 43% женщин имеют нормальную массу тела при СД 1 типа, то при СД 2 типа всего 18% мужчин и 13% женщин имеют нормальную массу тела Причем максимум распределения приходится на возрастную группу 20-29, 30-39 лет у мужчин и 20-29 лет среди женщин Средний показатель предожирения среди мужчин с СД 1 типа равен 25,5%, среди женщин того же типа - 34,1 % Среди больных с СД 2 типа распространенность предожирения в среднем значительно выше и составляет соответственно 43,5% и 37,0% Возрастные особенности имеют отчетливо выраженный характер, причем стартовые показатели значительно выше при СД 2 типа, независимо от пола Наиболее высокие значения приходятся на старшие возрастные группы, независимо от пола и типа СД Первая степень ожирения так же наименее выражена среди мужчин с СД 1 типа (7%) При СД 2 типа распространенность ожирения 1 степени вырастает в 3,7 раза и составляет 26,1% Среди женщин данный показатель равен соответственно 16,0 и 30,5%, т е тип СД имеет значение при оценке ожирения Ожирение 2 степени более характерно для СД 2 типа, причем

наиболее высокие показатели отмечены среди женской субпопуляции Если средняя распространенность среди женщин с СД 1 типа превышает данный показатель среди мужчин в 2,4 раза, то при 2 типе он в пределах 6 раз выше, чем при 1 типе Наиболее высокие показатели распространенности отмечены в возрастной группе 30-39 лет среди женщин, больных СД 2 типа и независимо от тендерных особенностей в возрастных группах 40-49 лет и старше при СД 2 типа Тем самым видно, что доя СД 2 типа ожирение 2 степени является типичным Ожирение 3 степени распространено среди больных с СД 2 типа в пределах 2,6 среди мужчин и 6,3% среди женщин Наиболее высокие показатели, независимо от пола, отмечены, начиная с возрастной группы 30-39 лет Таким образом, ожирение 3 степени носит популяционный характер среди больных с СД 2 типа, независимо от пола, начиная с возрастной группы 30-39 лет, и эпизодический характер для больных с СД 1 типа Анализируя структуру распределения индекса массы тела, можно отметить, что дефицит массы тела наблюдается только среди больных СД 1 типа и имеет одинаковые значения, независимо от гендерных различий Нормальную массу тела имеют 63% мужчин, больных СД 1 типа, что в 3,4 раза превышает аналогичный показатель среди мужчин, больных СД 2 типа Предожирение распространено в пределах 25% среди мужчин, больных СД 1 типа, и 43% больных СД 2 типа Ожирение 1 степени в 3,7 раза превалирует среди больных СД 2 типа, ожирение 2 степени - в 7,8 раз, а ожирение 3 степени характерно только для мужчин, больных СД 2 типа Нормальную массу тела имеют почти половина женщин, больных СД 1 типа, и лишь 13,3% больных СД 2 типа Не выявлено различий по показателю предо-жирения, которое характерно для трети больных СД женщин, независимо от типа диабета Ожирение 1 степени регистрируется среди 30% женщин, больных СД 2 типа, и 16% больных с СД 1 типа Ожирение 2 и 3 степени также характерно для женщин, больных СД 2 типа Превышение составляет 4 и 6 раз соответственно

Таким образом, можно считать, что для больных с СД 2 типа характерно наличие ожирения 2 и 3 степени, независимо от пола

Проведенный многофакторный и корреляционно-регрессионный анализ выявил ряд статистических закономерностей, среди которых наиболее четко просматривается статистическая общность возрастных градаций ожирения 2 и 3 степени при СД 1 типа среди женщин, которая находится в одном статистическом диапазоне и иерархически по максимальным параметрам приходится на возрастные группы 50-59 лет и старше При СД 2 типа ожирение 2 и 3 степени имеет иные ранговые места, в то же время иерархия признаков находится в одном коридоре, за исключением старших возрастных групп Кластерный анализ выявил высокое разнообразие возрастных особенностей, за исключением младшей возрастной группы и типичность значений в возрастных группах 30-39, 40-49 и 50-59 лет для ожирения I степени и предожирения В то же время среди ожирения 2 и 3 степени имеются отчетливо выраженные статистические возрастные различия, что указывает на необходимость индивидуализации оценки степени ожирения Среди мужской субпопуляции при оценке СД 1 типа выявлен ряд особенностей, указывающих на статистическую однородность ожирения 2 и 3 степени, независимо от возраста и доминирования показателя 30-39 лет и 60-69 лет Наиболее значимые изменения выявлены при оценке предожирения и ожирения 1 степени, что, очевидно, является характерным для СД 1 типа При оценке ожирения среди мужчин с СД 2 типа выявлена высокая плотность распределения, за исключением возрастной группы 70

лет и старше при предожирении и 30-39 лет при ожирении 1 степени По остальным возрастным градациям выявлена высокая степень общности Предожирение является типичным для лиц возрастной группы 50-59 и 60-69 лет Много общего имеют показатели в возрастной группе 20^-29,30-39 лет В то же время ожирение 3 степени имеет ряд особенностей, связанных с наличием единого статистического коридора в возрастных группах 40-49, 50-59, 60-69 лет и 70 лет и старше, при ожирении 2 степени - 40-49, 50-59 и 60-69 лет Однородность статистического коридора и высокая кучность иерархических признаков указывают на общность и закономерность в формировании ожирения 2 и 3 степени при СД 2 типа у мужчин Проведенный изолированно межгепдерный корреляционно-регрессионный анализ, визуализированный при помощи скаттерограмм не выявил статистических различий между показателями распространенности предожирения среди больных СД 1 и 2 типа, что указывает на популяционные особенности данного показателя Проведенный дисперсионный анализ с применением t-критерия Стыодента с учетом поправки Бонферрони выявил наличие значимых различий при сравнении ожирения 1 и 2 степени у мужчин в зависимости от типа СД и среди женщин при оценке ожирения всех трех степеней Однако наиболее выраженные различия отмечены при оценке НМТ независимо от пола

Таким образом, проведенный анализ половозрастных особенностей распространенности ожирения среди больных СД 1 и 2 типа выявил высокую зависимость распространенности ожирения 2 и 3 степени от типа СД Наибольшую распространенность ожирение 2 и 3 степени имеют мужчины и женщины с СД 2 типа в возрасте 30-39 лет и старше, причем среди женщин данный показатель в несколько раз выше, чем у мужчин, что указывает на гормональный механизм формирования данных типов ожирения, сочетакный с инсулинрезистенгаосггью

Отдельным разделом в главе 4 выделены особенности гормонального фона у 49 больных с ожирением, в том числе 37 женщин и 12 мужчин Средний возраст составил 54,4 ± 1,5 лет у женщин и 61,3 ±2,6 лет у мужчин Величина ИМТ независимо от пола составляла 33,8 ± 0,9 у женщин и 33,8 ±1,3 у мужчин, тем самым, характеризуя больных, как больных с ожирением 1 и 2 степени согласно классификации ВОЗ (1993) Величина САД и ДАД составила в среднем среди женщин 158,0 ± 6,3 и 95,5 ± 2,7, у мужчин - 159,2 ±4,6 и 98,8 ±3,9 мм рт столба Согласно классификации АГ в зависимости от уровня АД (ESC и JNC-VII, 2003) больные могут быть отнесены к группе больных с артериальной гипертензией 1 и 2 степеней Только в группе женщин, больных ожирением имеются отдельные больные с ожирением 3 степени и тяжелой АГ по величине систолического давления

В процессе клинико-лабораторного исследования был выявлен ряд особенностей гормонального и биохимического спектра Согласно нашим данным, у больных с ожирением уровень (по верхней границе шгтерквартильного размаха) инсулина завышен в 2,5 раза независимо от пола, что указывает на возможность ' наличия у них сахарного диабета

При оценке величины С-пептида, как показателя отражающего уровень эндогенной секреции инсулина, выявлено, что верхняя граница шгтерквартильного размаха на 2 нг/мл превышает аналогичный параметр у мужчин Учитывая, что определение концентрации С-пептида позволяет оценить уровень секреции инсулина, можно считать, что у женщин с ожирением он завышен При наличии "выбросов" отмечено превышение верхней границы нормы равной 0,9-4,0 нг/мл как среди

женщин, так и мужчин, что вызывает необходимость индивидуального подхода для дифференциальной диагностики диабета I и II типов или выбора тактики лечения при его лечении у лиц, больных СД

В нашем наблюдении уровень АКТГ составил у женщин 2б,4±7,0, у мужчин 48,5±6,8 нг/мл Однако верхняя граница ДИ составила у женщин 45,8, у мужчин -65,9 Н1 /мл, что значительно выше нормы (46 нг/мл) Уровень утреннего кортизола у мужчин составил 704,3±55,9, у женщин 597,6±26,7 нмоль/л, вечернего соответственно у мужчин - 533,7±75,8 и 257,9±31,0 нмоль/л у женщин при норме равной 138-635 нмоль/л Верхняя граница ДИ у мужчин значительно превышает норму, как по показателю утреннего, так и вечернего кортизола, - у женщин лишь по показателю утреннего кортизола Отмеченное характерно для высоких показателей ИМТ и диктует необходимость проведения гормональной коррекции в первую очередь у мужчин и индивидуально у женщин

Проведенный нами анализ выявил, что уровень Т4 составил у мужчин 14,1±0,9 мкг/дл, женщин- 15,2±0,9 мкг/дл при норме 4,58-10,4 и 5,51-11,03 мкг/дл соответственно для мужчин и женщин Уровень ТТГ составил у мужчин 10,5±2,3 мкг/дл, женщин- 6,2±0,7 мЕд/мл при норме 0,02-10,0 мЕд/мл Однако независимо от пола верхняя граница ДИ значительно превышает значения нормы, что вновь указывает на относительность верхней границы нормы и обуславливает необходимость индивидуализации подхода к ее трактовке

Полученные нами данные указывают, что у мужчин уровень АТ-ТПО составил 307,1±130,6 Ед/мл, у женщин 367,6±] 01,0 Ед/мл Отмеченные цифры указывают на наличие активности процесса аутоиммунизации независимо от пола (уровень АТ-ТПО по величине медианы находятся в одном диапазоне)

Проведенный анализ уровня содержания гамма-глутамилтранспепгидазы (ГГТ) выявил повышенные значения показателя, как у мужчин, так и женщин Так, у мужчин уровень ГГТ составил 62,2 ±4,4 Ед/л, у женщин 57,3±6,2 Ед/л при норме равной у женщин менее 32, а у мужчин менее 49 Ед/л Причем верхняя граница ДИ составила у мужчин 74,4 и у женщин 72,4 Ед/л

При проведении долговременного мониторинга течения и контроля терапии больных сахарным диабетом для определения степени компенсации заболевания при помощи теста на гликозилированный гемоглобин, как показатель риска развития осложнений диабета выявлено, что его содержание у женщин составило 7,7±0,3 %, у мужчин - 8,6± 0,4% (норма 4,5-6,5% от общего содержания гемоглобина) Отмеченные показатели указывают на высокий риск развития осложнений у больных с ожирением сочетанного с сахарным диабетом

Таким образом, приведенные данные указывают на значительные изменения гормонального фона у больных с сахарным диабетом с вовлечением в патологический процесс различных систем за счет жировых изменений в печени, нарушения синтеза и продукции гормонов щитовидной железы и надпочечников

При оценке липидного спектра у больных сахарным диабетом определено, что взаимосвязь липопротеидов различной плотности на исходном этапе является базовой для определения тактики лечения больных с ожирением Поэтому нами в отдельный модуль выделены различные компоненты липидного спектра и рассмотрены статистические особенности их интерпретации В доступной нам литературе при описании липопротеидов употребляются два термина - средняя величина и "золотой стандарт" (Климов А Н, 1984, Беляков Н А, Мазуров В И,

2003) Учитывая, что для использования любого из этих терминов необходима проверка вариационных рядов на соответствие их закону нормального распределения Гаусса-Лапласа, нами проведен дескриптивный анализ полученных вариационных рядов Установлено, что ни одно рапределение не соответствет закону нормального распределения, а значит использование средних величин для оценки того или иного показателя является недопустимым Поэтому нами, в процессе настоящего анализа, использовано два показателя - средняя величина (для относительного сопоставления полученных результатов с литературными данными) и величина интерквартильного размаха, затрагивающего 25-ю и 75-ю квартиль, в литературе описанную как "золотой стандарт"

Установлено, что средние величины не имеют статистически значимых различий практически ни по одному показателю Т е если мы будем использовать тотько средние величины, то тендерных различий нет Сопоставляя наши данные с литературными (Климов А Н, 1984, Беляков Н А, Мазуров В И, 2003) выявлено, что независимо от пола уровень холестерина, ЛПНП в нашем иследовании ниже, а триглицеридов, ЛПОНП и ЛПВП выше, чем у отмеченных авторов

При введении в анализ величины интерквартильного размаха нами выявлены значимые статистические тендерные различия по всем показателям за исключением ЛПВП, что указывает на необходимость обязательного учета половой дифференциации при оценке липидного спектра среди больных с высоким ИМТ

Как показали наши исследования, при оценке возрастных градаций данных липидного обмена у женщин наиболее высокий диапазон интерквартильного размаха по показателю липопротеидов высокой плотности приходится на возрастную группу 20-29 лет Величина медианы соответствует 1,2 ммоль/л с тенденцией к снижению по мере увеличения возрастных градаций В возрастной группе 50-59 лет величина медианы составляет в пределах 1,0 ммоль/л В возрастной группе 3039 лет отмечено наличие наиболее значимых «выбросов» по максимальному диапазону, достигающего значения 1,9 ммоль/л В возрастных группах 40-49 лет и 50-59 лет величина интерквартильного размаха идентична, хотя плотность Гаусса более выражена в нижних квартилях возрастной группы 50-59 лет

Липопротеиды низкой плотности и липопротеиды очень низкой плотности находятся в четко выраженной корреляционной взаимосвязи Как правило, уровень ЛПНП в несколько раз превышает по концентрации уровень ЛПОНП Оценивая отдельно ЛПОНП можно увидеть, что в возрастной группе 30-39 лет и 50-59 лет происходит смещение медианы к интерквартильной границе за счет перемещения плотности Гаусса Распределение в данном случае носит диаметрально противоположный характер В возрастной группе 40-49 лет тип распределения приближается к нормальному показателю за счет строго симметричного расположения медианы

Несколько иные особенности отмечены при оценке ЛПНП Так, наиболее высокий диапазон интерквартильного размаха отмечен в возрастной группе 30-39 лет В остальных группах тип распределения симметричен и максимально приближен к нормальному Во всех возрастных группах отмечено наличие статистических "выбросов" достигающих значений более 5,5 ммоль/л

Таким образом, приведенные данные указывают на наличие отчетливо выраженных возрастных особенностей распределения липидного спектра, достигаю-

щих максимума в возрастной группе 30-39 лет, причем тип распределения идентичен кривой распределения ожирения

Те же особенности распределения липопротеидов отмечены и при оценке липидного спектра в мужской субпопуляции. Так, наиболее высокий уровень как ЛПВП, так и JI11H.1I и ЛПОНП по величине верхней квартили отмечен в старшей возрастной группе В младшей возрастной группе за счет смещения медианы к зоне нижней квартили отмечается увеличение плотности Гаусса в диапазоне 1 ммоль/л, как по ЛПВП, так и ЛПОНП и ЛПНП в обеих возрастных группах Наиболее значительные показатели величины интерквартильного размаха выявлены при оценке как ЛПНП, так и ЛПОНП с величиной размаха в пределах 3-3,5 ммоль/л Очевидно подобное различие связано с высоким колебанием величины ИМТ в данной возрастной группе

Таким образом, при оценке величины интервартильного размаха исходных показателей липидного спектра выявлены значительные изменения, зависящие от половозрастных особенностей и величины ИМТ

Как отмечает Климов А Н и соавт (1984) у больных с ожирением не всегда выявляется гиперлипопротеидемия, у некоторых наблюдается нормальный уровень липидов, и единственным признаком нарушения липопротеидного спектра бывает низкий уровень ХС ЛПВП, т е гипо-а-холестеринемия. Поэтому у таких больных критерием нарушений липидного и липопротеидного состава плазмы крови может служить коэффициент атерогенности (Ка), который предусматривает отношение ХС атерогенных липопротеидов (ЛПНП и ЛПОНП) к ХС антиатероген-ных ЛПВП и в норме это отношение составляет от 3,0 до 3,5

Как показало наше исследование, показатель Ка среди женщин находится в пределах 4 с величиной интерквартильного от 2,5 до 5 У отдельных лиц отмечается наличие "выбросов" достигающих значения 11. Возрастные градации верхней границы интерквартильного размаха, в первых трех возрастных группах, находятся в одном диапазоне, в четвертой возрастной группе — несколько ниже субпопуляци-онной нормы Однако в данной возрастной группе отмечено смещение медианы на верхнюю границу интерквартильного размаха за счет перемещения плотности Гаусса

Рассматривая первичныи показатель плотности липидов - триглицериды и холестерин нами выявлено, что в старшей возрастной группе у мужчин верхняя и нижняя граница интерквартильного размаха значительно превышает аналогичные показатели в младшей возрастной группе В женской субпопуляции наблюдается та же самая тенденция с постепенным снижением верхней границы показателя по мере увеличения возрастной группы При этом величина медианы находится на уровне 2,5 ммоль/л с незначительным снижением по мере увеличения возрастной группы Среди мужчин за счет изменения плотности Гаусса отмечается перемещение медианы от нижней квартили к центру распределения по мере увеличения возрастных градаций То есть, приведенные данные указывают на наличие значительных половозрастных различий «золотого стандарта» при оценке исходного уровня содержания триглицеридов в плазме крови у больных

При оценке «золотого стандарта» уровня содержания общего холестерина выявлено отсутствие статистических возрастных различий у мужчин, за исключением отдельных «выбросов» Медиана однотипна

В женской субпопуляции отмечено незначительное снижение уровня холестерина по мере увеличиня возрастных градаций, как по величине медианы, так и нижней квартили В старшей возрастной группе отмечено снижение "золотого стандарта", как по верхней, так и по нижней квартили Независимо от возрастной группы отмечено наличие статистических "выбросов", обусловливающих необходимость учета индивидуальных особенностей пациентов Таким образом, проведеное исследование позволяет нам рекомендовать обязательно учитывать половые и возрастные особенности "золотого стандарта" при оценке липидного спектра у больных

Для проведения оценки взаимосвязи между показателями ИМТ и липидами различной плотности нами проведен корреляционно-регрессионный анализ, визуализированный при помощи тернарных графиков В качестве группирующей взяты шкалированные показатели ИМТ, имеющие различную цветовую гамму

Установлено, что наиболее тесная зависимость приходится на ЛПНП, являющиеся доминирующими по величине регрессионной зависимости Наиболее выражена зависимость равная 64,32 в возрастной группе 40-49 лет, наименее - в возрастной группе 50-59 лет (39,02) Практически в каждой возрастной группе взаимосвязь определяется своей величиной регрессионного уравнения, представленного в верхней части тернарного графика Тем самым доказано, что взаимоотношения между липопротеидами различной плотности при различном ИМТ имеет отчетливо выраженные возрастные градации

Особенностью зависимости липопротеидов различной плотности среди мужчин является более высокая разбросанность отдельных показателей и несколько более выраженная автономность показателя ЛПВП в старшей возрастной группе, что сопоставимо с результатами непараметрического анализа с применением критерия Фридмана и конкордации Кендалла Величина регрессионного уравнения в старшей возрастной группе на порядок выше, чем в младшей возрастной группе Приведенные данные доказывают необходимость обязательного введения в исследование тендерного принципа

Продолжая тот же метод статистического анализа нами изучена зависимость показателей триглицеридов, общего холестерина и коэффициента атероген-ности от величины ИМТ

Установлено, что в женской субпопуляции имеется отчетливо выраженная регрессионная зависимость между коэффициентом атерогенности и уровнем общего холестерина в возрастных группах 20-29, 30-39 и 40-49 лет В возрастной группе 50-59 лет данная зависимость изменилась в сторону триглицеридов по направлению связи Наиболее высокий уровень зависимости по уравнению регрессии именно в данной старшей возрастной группе

В мужской субпопуляции оцениваемая зависимость определяется по разному в различных возрастных группах Так, зависимость между Ка и холестерином достигает величин 72,2 в возрасте 20-39 лет, в то время как в возрастной группе 4059 лет она не превышает 16,7 Для данных возрастных групп характерен разный тип распределения аналогичный, как и в женской субпопуляции Триглицериды не оказывают какого-либо влияния на величину коэффициента атерогенности

Таким образом, представленные данные доказывают наличие половых и возрастных особенностей формирования различных показателей липидного обмена

в зависимости от ИМТ, причем в основу оценки показателей должна быть положена величина интерквартилыгого размаха

Рассматривая изменения ферментного состава крови по показателям ACT, AJIT среди женщин можно отметить незначительный рост верхней границы ингер-квартилыюго размаха в возрастной группе 30-39 лет по обоим показателям и значительные изменения показателя AJIT в возрастной группе 50-59 лет Нижняя граница интерквартильного размаха за исключением возрастной группы 50-59 лет находится в одном статистическом диапазоне Медиана имеет относительно центральное расположение за исключением возрастной группы 20-29 лет по показателю AJIT, где медиана примыкает к нижней границе интерквартильного размаха

В мужской субпопуляции отмечается значительные статистические изменения особенно по показателю ACT

В младшей возрастной группе медиана за счет неравномерного распределения плотности Гаусса переместилась к верхней границе интерквартильного размаха, величина которого является наиболее минимальной по показателю ACT с одновременным наличием высоких «выбросов» В старшей возрастной группе размах превышает в разы показатели младшей возрастной группы Оценивая половозрастные особенности распределения данных по уровню глюкозы выявлено, что у мужчин в возрастной группе 20-29 лет имеется наиболее высокая величина интерквартильного размаха достигающая по верхней границе 7,3 ммоль/л В старшей возрастной группе граница "золотого стандарта" несколько снизилась и составила в пределах 5,7 ммоль/л с одновременным перемещением медианы к верхней границе В женской субпопуляции отмечается наличие более высокой плотности Гаусса с относительно центральным расположением медианы В обеих субпопуляциях имеются статистические "выбросы" указывающие на необходимость индивидуального подхода к оценке показателя

Корреляционно-регрессионный анализ выявил независимость ферментных показателей от величины содержания глюкозы в крови В тоже время в зависимости от возрастной группы и пола имеется отчетливо выраженное корреляционное взаимоотношение между показателями AJIT и ACT Так, среди мужчин данный тип взаимоотношения составляет 313,6 в возрастной группе 40-59 лет, то в возрастной группе 20-39 лет он не превышает -0,27 В женской субпопуляции в старшей возрастной группе величина регрессии равна 113,9, а в младшей 90,59 Зависимость между показателями AJIT и ACT прямая

При оценке ферментного состава выявлена отчетливо выраженная половозрастная особенность его зависимости от величины ИМТ Содержание глюкозы носит автономный характер и не зависит от ферментного состава

Оценивая зависимость показателей ИМТ, САД, ДАД, избыточной, идеальной массы тела и длительности ожирения у женщин установлено популяционные особенности зависимости длительности ожирения и величины САД от возраста Те же характеристики получены и при оценке длительности ожирения и ИМТ среди мужчин

Корреляционно-регрессионный анализ выявил высокую степень зависимости САД от длительности ожирения в младших возрастных группах и зависимость САД, ДАД в старшей возрастной группе среди женщин

Таким образом, приведенные данные доказывают, что на величину САД оказывает влияние длительность ожирения и величина ИМТ Взаимосвязь между

САД и ДАД имеет высокий уровень зависимости равной 130,29 лишь в возрастной группе 50-59 лет Среди мужчин корреляционно-регрессионная зависимость выявлена лишь между величиной САД и ДАД в диапазоне 99,16 и 157,6 независимо от длительности ожирения

Глава 5 посвящена анализу половозрастных особенностей распространенности артериальной гипертензии у больных СД

Проведенный статистический анализ половозрастных особенностей распространенности АГ у больных СД 1 и 2 типа в соответствии с классификацией АГ выявил ряд особенностей Так, нормальное АД у больных с СД 1 типа имело 47% мужчин и 36% женщин, при СД 2 типа - 24% мужчин и 16% женщин, т е при СД

2 типа отмечается почти двухкратное снижение числа больных с нормальным АД

Оптимальное АД было характерно для 13% мужчин и 12% женщин при СД 1 типа и не превышало 1,3% у мужчин и 0,7% у женщин с СД 2 типа, т е оптимальное АД совершенно не характерно для больных СД 2 типа Возрастные градации указывают на ступенчатый тип снижения показателя АД, независимо от типа СД, однако максимальная доля приходится на возрастную группу 20-29 лет, особенно при СД 2 типа

Оценивая половозрастные особенности распределения АГ при различных типах СД, выявлено, что у мужчин при СД 1 типа АГ 1 степени составляет 14,6%, при СД 2 типа - 18,1%, при р >0,05 АГ 2 степени при СД 2 типа в 2 раза и при АГ

3 степени в 4,7 раза превышает значения при СД 1 типа ИСАГ отмечается в пределах 15,4% при СД 2 типа и 8,8% при СД 1 типа Тем самым видно, что для мужчин с СД 2 типа более характерно наличие умеренной, тяжелой и изолированной артериальной гипертензии

Среди женщин также характерно превышение АГ при СД 2 типа, причем при мягкой и умеренной АГ - на 5-6% и тяжелой в 3,1 раза ИСАГ характерна как для 1, так и 2 типа СД Возрастные градации указывают на значительный рост умеренной и тяжечой АГ при СД 2 типа, уже начиная с возрастной группы 30-39 лет

Таким образом, представленные данные указывают на характерную особенность СД 2 типа - это сочетанность диабета с умеренной и тяжелой артериальной гипертензией в средних и старших возрастных группах, независимо от пола

При оценке структуры АГ выявлено, что у 60% мужчин, больных СД 1 типа, отмечается наличие оптимального и нормального артериального давления (13% и 47% соответственно) Наличие оптимального и нормального АД среди больных СД 2 типа отмечено только у 25% мужчин

Практически не выявлено различий среди больных СД 1 типа и СД 2 типа по показателю АГ 1 степени

Наличие умеренной, тяжелой и изолированной АГ характерно для мужчин, больных СД 2 типа, причем показатель тяжелой АГ среди мужчин, больных СД 2 типа, в 4,6 раза превышает аналогичный показатель среди мужчин, больных СД 1 типа

Среди женщин также отмечается превышение в 2,7 раза показателей оптимального и нормального давления среди больных СД 1 типа 47% женщин, больных СД 1 типа, имеют оптимальное и нормальное АД, среди больных СД 2 типа данный показатель отмечен только у 17% женщин

Наличие АГ характерно для женщин, больных СД 2 типа Показатели мягкой, умеренной и изолированной АГ практически в 1,5 раза превышают аналогичные показатели среди больных СД 1 типа и в 3 раза - по показателю тяжелой АГ

Таким образом, проведенный анализ выявил, что для больных СД 2 типа характерно наличие АГ, особенно 3 степени, независимо от пола Проведенный анализ выявил, что для мужчин больных СД 1 типа, характерен гирляндообразный тип распределения с максимумом, приходящимся на возрастную группу 60-69 лет Для данного типа характерна общность распространенности АГ 3 степени во всех возрастных группах, за исключением возрастной группы 60-69 лет, и независимо от степени АГ в возрастной группе 20-29 лет

Среди женщин, больных СД 1 типа, отмечается наличие несколько иной закономерности, согласно которой для умеренной АГ характерно выпадающее значение старших возрастных групп и общность значений в возрастных группах 4049, 50-59 и 60-69 лет при тяжелой АГ

Иерархия распределения признаков имеет несколько иные значения, чем у мужчин, как при оценке степени АГ, так и ранжировке возрастных групп Возрастные группы 20-29 и 30-39 лет имеют отдельные модули, не связанные с основной возрастной когортой Обращает на себя внимание сочетанность распространенности тяжелой АГ и ИСАГ в возрастной группе 30-39 лет и статистическую общность в значениях распространенности мягкой и тяжелой АГ в возрастной группе 70 лет и старше

Несколько иная закономерность выявлена при оценке СД 2 типа Так, иерархическая зависимость у мужчин, больных СД 2 типа, носит поступательно-ступенчатый характер с возрастанием показателей АГ по мере увеличения возрастных градаций Наиболее высокие показатели отмечены в старших возрастных группах

При кластеризации признаков выявлено, что ранг АГ носит непоступательный характер Наиболее высокие значения приходятся на умеренную АГ в возрастной группе 50-59 лет на фоне сочетанности показателей тяжелой АГ и ИСАГ в возрастной группе 40-49 лет и аналогичной сочетанности умеренной АГ и ИСАГ в возрастной группе 30-39 лет Отсутствие однородности по остальным показателям является характерным для различных возрастных групп при СД 2 типа

Таким образом, видно, что для мужчин с СД 2 типа характерна статистическая доминанта тяжелой и умеренной АГ в средней и старшей возрастной группе

Для женщин, больных СД 2 типа, также характерен поступательно-ступенчатый тип регрессии с «подошвой» в виде возрастных групп 20-29 и 30-39 лет, где имеет место лишь мягкая и умеренная АГ Отмеченное подтверждается результатами кластеризации, указывающими на ряд общих черт, характерных для мягкой АГ в старших возрастных группах При тяжелой АГ (стоящая на втором ранговом месте) имеются общие возрастные показатели, характерные для старших возрастных групп Диапазон 50-59,60-69 лет характерен для умеренной АГ В одном диапазоне 20-29,40-49 лет находятся показатели умеренной АГ и ИСАГ

Таким образом, для старших возрастных групп характерно наличие тяжелой и умеренной АГ

При проведении сравнительного межгендерного регрессионного анализа выявлено, что на границе коридора Гаусса в нижнем диапазоне находятся возрас-

тные показатели 30-39 и 40-49 лет среди мужчин Остальные показатели находятся в зоне коридора Гаусса, что указывает на их статистическую однородность

Значимость различий по показателю Стьюдента с учетом поправки Бон-феррони выявлена при осуществлении корреляционного анализа, согласно которому значимые различия имеются лишь при оценке умеренной АГ у мужчин и тяжелой АГ среди женщин Наиболее значимые различия выявлены независимо от пола при оценке нормальных величин АД

Установлено, что ни при одном типе СД, независимо от пола, показатели распространенности АГ не находятся в корреляционной зависимости от показателей ожирения Уровень распространенности АГ имеет отчетливо выраженные по-пуляционные особенности

Взаимосвязь между половозрастными характеристиками распространенности артериальной гипертензии и ожирением имеет свои особенности Так, при СД 1 типа отмечается рост АГ, начиная с возрастной группы 40-49 лет независимо от пола, при СД 2 типа - у мужчин, начиная с возрастной группы 40-49 лет, а среди женщин - с возрастной группы 50-59 лет Темпы роста более выражены при СД 1 типа

Максимальное значение АГ, независимо от типа СД, носит популяционный характер и достигает в возрастной группе в 70 лет и старше 90%, независимо от пола

Ожирение имеет несколько иные тенденции в зависимости от пола и типа СД Так, при СД 1 типа среди мужчин распространенность находится в диапазоне 10-20% с максимумом, приходящимся на возрастную группу 60-69 лет При СД 2 типа диапазон несколько увеличен и составляет от 30 до 50% с максимумом приходящимся на возрастную группу 40-49 лет Среди женщин при СД 1 типа максимум распределения приходится на возрастные группы 50-59 лет и старше и достигает максимальных величин 33% в возрастной группе 70 лет и старше При СД 2 типа отмечается снижение показателя после достижения его максимума в возрастной группе 30-39 лет, равного 72% Отмеченная закономерность подтверждается результатами корреляционного анализа, согласно которому отмечена прямая высокая зависимость, независимо от пола при СД 1 типа и полное отсутствие зависимости, независимо от пола при СД 2 типа Так, показатель Яху= 0,773 среди мужчин и 0,983 среди женщин при СД 1 типа и 11ху= -0,07 и -0,047 соответственно среди мужчин и женщин при СД 2 типа Тем самым доказано, что показатели ожирения и формирования АГ имеют разные патогенетические механизмы при СД 2 типа и общие при СД 1 типа

Таким образом, проведенный анализ выявил ряд закономерностей, указывающий на высокий уровень зависимости АГ от типа СД, причем пусковым механизмом является степень ожирения

Сопоставление значений показателей временного анализа ВРС (БПШ, 8БМ№, гМввБ, рЫЫ50) группы контроля с основной группой выявило,

что последняя является неоднородной Менее половины больных (39%) имели снижение ВРС в сравнении с контрольной группой Остальные пациенты либо не отличались по показателям ВРС от группы здоровых (35%), либо имели более высокие значения ВРС (26%) Значения показателей временного анализа ВРС существенно отличались в каждой из подгрупп больных Если за 100% принять значение медианы в подгруппе с нормальной ВРС, то распределение отдельных показателей

в подгруппах с высокой и низкой ВРС соответственно можно представить следующим образом SDNN 128% (р=0,003) и 81% (р=0,003), SDNNi 120% (р<0,001) и 68% (р<0,001), SDANN 123% (р=0,006) и 86% (р=0,02), RMSSD 170% (р<0,001) и 55% (р<0,001), pNN50 276% (р<0,001) и 21% (р<0,001) Показатель MeanNN 109% (р=0,004) и 91% (р=0,007), отражающий среднюю ЧСС характеризовал подгруппы как достоверно отличающиеся по частоте синусового ритма Из всех временных показателей ВРС только ModeNN достоверно не отличался в подгруппах (р>0,07) Подгруппы не имели статистически значимых отличий по известным факторам риска и длительности болезни

Анализ показателей СМАД выявил различный СИ САД в подгруппах больных АГ и ожирением с нормальной, высокой и низкой ВРС соответственно 15%, 12%, 8% (р<0,05) Наиболее благополучным распределение больных по суточному профилю АД было в подгруппе с нормальной ВРС «Dipper» (62%), «Non-dipper» (24%), «Over-dipper» (14%) Самым неблагоприятным было распределение больных по суточному профилю АД в подгруппе с низкой ВРС «Dipper» (29%), «Non-dipper» (64%), «Night-реакег» (5%), «Over-dipper» (2%) Подгруппа с высокой ВРС занимала промежуточное значение «Dipper» (57%), «Non-dipper» (43%) Остальные показатели СМАД достоверно не отличались в выделенных подгруппах

При анализе показателей ЭхоКГ отмечена тенденция к увеличению ММЛЖ и ИММЛЖ по мере снижения ВРС Так если принять значения в подгруппе с нормальной ВРС за 100%, то в подгруппе с высокой ВРС ММЛЖ составляет 84% (р=0,96), а в подгруппе с низкой ВРС 101% (р=0,58) Для ИММЛЖ соответственно 94% (р=0,86) и 108% (р=0,49) В целом анализ показателей ЭхоКГ не выявил достоверных отличий подгрупп больных ГБ с различным статусом ВРС по морфо-метрическим показателям ЛЖ, показателям системной гемодинамики и диастоли-ческой функции

Анализ взаимосвязей показателей ВРС, ЭхоКГ, СМАД в подгруппах с разным уровнем ВРС показал, что частота достоверных корреляций существенно отличалась в изучаемых подгруппах В подгруппе с нормальной ВРС наиболее сильными оказались взаимосвязи размера левого предсердия с ПД (г=0,91, р<0,001) и ИВ САД (r=0,86, р<0,001), SDANNi находился в достоверной обратной связи (г=-0,68) с сердечным индексом В подгруппе с низкой ВРС по силе связи выделялись прямые корреляции SDANN с ударным объемом (г=0,72, р<0,001), а также ВАР ПД с толщиной задней стенки ЛЖ (г=0,73, р<0,001) Подгруппа с высокой ВРС характеризовалась умеренной прямой корреляционной связью САД с ИММЛЖ (г=0,71, р<0,01) и SDNNi с ВАР САД (г=0,66, р<0,05) Следует подчеркнуть, что достоверных корреляционных взаимосвязей показателей ВРС и СИ САД не выявлено

При исследовании спектральных показателей у больных с АГ по сравнению со здоровыми лицами имеет место снижение ВСР с угнетением парасимпатических модуляций, что видно по приросту низкочастотного LF-компонента по сравнению здоровыми лицами и что также указывает на снижение резервных возможностей симпатической регуляции системы кровообращения при АГ Повышение показателей HF спектра, указывающее на преобладание активности парасимпатической регуляции, по средним величинам у пациентов с АГ диктует необходимость индивидуализации данных ВСР Увеличение показателей спектра VLF у пациентов с АГ и ожирением говорит о высоком напряжении гуморальных факторов регуляции Достоверные различия получены при сравнении циркадных индексов

спектральных показателей, что говорит об изменчивости биологических ритмов при АГ

Таким образом, группа больных состоит из разнородных по уровню ВРС подгрупп Низкие значения показателей ВРС могут служить независимыми маркерами, выделяющими подгруппу больных с неблагополучным суточным профилем АД и начальными изменениями сердца как органа-мишени, которые еще не удается диагностировать стандартными инструментальными методами, но они уже проявляют себя формированием различных патологических взаимосвязей, что находит отражение в статистически значимой корреляции множества морфофункциональ-ных показателей

В соответствии с методикой расчета относительного риска (ОР) (ВОЗ, 1984) нами проведены расчеты по критериям артериальной гипертензии (ESC, 2003) и классификацией ожирения по ИМТ в соответствии с рекомендациями ВОЗ (1997) среди больных СД 1 и 2 типа

Установлено, что величина относительного риска (ОР) среди больных сахарным диабетом с АГ 1 степени имеет равнозначные величины независимо от пола при СД 1 типа При СД 2 типа величина риска вырастает в 2 раза и имеет наиболее высокие значения у женщин с СД 2 типа Начиная с умеренной формы АГ, отмечается наличие тендерных различий Так, при СД 1 типа величина Ор у женщин в 1,8 раза выше, чем у мужчин, при СД 2 типа - в 3 раза и достигает максимума у женщин при СД 2 типа (ОР=2,53) Подобная тенденция сохраняется и при тяжелой форме АГ Однако при данной форме АГ величина ОР достигает значений 2,9 Наиболее высокие показатели относительного риска выявлены при ИСАГ с достижением максимальных величин у женщин с СД 2 типа (ОР=3,9)

тх женщины __ „

Индекс---частоты относительного риска зависит от типа СД Так,

мужчины

более высокие показатели ОР встречаются при 1 типе СД у женщин независимо от степени АГ При 2 типе СД только при ИСАГ частота ОР в 2 раза превышает частоту ОР у мужчин

Таким образом, приведенные данные указывают на высокий уровень относительного риска при 2, 3 степени АГ и ИСАГ характерного для женской субпопуляции среди больных СД 2 типа

Рассматривая значения относительных рисков при различных градациях ИМТ нами выявлено, что дефицит массы тела характерен лишь для мужчин, больных СД 1 типа, предожирение - для больных СД 2 типа, независимо от пола Относительный риск при ожирении 1 степени среди больных СД 1 типа более выражен у женщин (ОР =0,8), что, однако в 2 раза превышает показатель среди мужчин (ОР =0,46) При ожирении 2 и 3 степени отмечается значительный рост показателя относительных рисков независимо от пола у больных СД 2 типа Причем величина различий достигает 5-8 раз

При оценке значений относительных рисков с учетом пола выявлено, что среди мужчин риски значительно выше, чем среди женщин особенно при как дефиците массы тела, так и при ожирении 1 и 2 степени

Таким образом, приведенные данные указывают на наличие выраженного относительного риска ожирения 2 и 3 степени у больных СД 2 типа независимо от пола Также отмечена высокая степень относительного риска среди женщин при ИСАГ

Представленные данные обуславливают необходимость пересмотра протокола ведения больных с АГ 2,3 степенью и ИСАГ у больных с ожирением 2 и 3 степени и перевод их на лечение в специализированные центры, сочетающие в себе технологии лечения не только кардиологического, но и эндокринологического и хирургического профилей

ВЫВОДЫ

1 В основе структуры и причины роста заболеваний сердечно-сосудистой системы среди населения Новгородской области лежит артериальная гипертензия и ИБС

2 Проведенный анализ выявил ряд закономерностей, указывающий на высокий уровень зависимости АГ от типа СД, причем пусковым механизмом является степень ожирения Среди больных СД 1 типа частота АГ 1 степени составляет среди мужчин 15%, женщин-11%, 2 степени - среди мужчин 13%, женщин - 20%, 3 степени -среди мужчин - 3%, женщин - 7 %, ИСАГ - среди мужчин 9%, женщин -15% Среди больных СД 2 типа частота АГ 1 степени составляет среди мужчин 18%, женщин-16%, 2 степени - среди мужчин 28%, женщин - 27%, 3 степени -среди мужчин - 14%, женщин - 20 %, ИСАГ - среди мужчин 15%, женщин - 20%

3 Особенностью распространенности ожирения является наличие ожирения 2 и 3 степени у больных СД 2 типа независимо от пола Первая степень ожирения составляет 7% среди мужчин с СД 1 типа, а с СД 2 типа - 26,1% Среди женщин данный показатель равен соответственно 16,0 и 30,5% Вторая степень - 1,2% и 9,4% у мужчин и 2,9% и 12,7% у женщин соответственно при 1 и 2 типе СД Третья степень - 0,3% и 2,6% у мужчин и 0,9% и 6,3% - у женщин соответственно при 1 и 2 типе СД

4 Обязательным условием для ведения больных сахарным диабетом с АГ, ожирением является клинический контроль не только за показателями липидного спектра, но и гормонами адрено-тиреоидной системы независимо от пола

5 Группа больных с артериальной гипертензией и ожирением 1-2 степени является неоднородной по уровню вариабельности ритма сердца У 35% больных вариабельность ритма сердца не отличается от нормы, у 39% имеется ее снижение и 26% пациентов характеризуются высоким уровнем вариабельности ритма сердца

6 Проведенные расчеты указывают на наличие выраженного относительного риска ожирения 2 и 3 степени у больных СД 2 типа независимо от пола и среди женщин при ИСАГ Представленные данные обуславливают необходимость пересмотра протокола ведения больных с АГ 2,3 степенью и ИСАГ у больных с ожирением 2 и 3 степени

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Диагностирование у больных сахарным диабетом 2 типа умеренной и тяжелой гипертензии в сочетании с ожирением 2, 3 степени выводит их в разряд высокой степени риска Данные больные нуждаются в кардинальных клинических мероприятиях

2 Низкая вариабельность ритма сердца у больных АГ ассоциируется с патологическим суточным профилем АД и является ранним маркером изменения сердца

как органа-мишени, поэтому у данных пациентов необходим более строгий контроль за коррекцией факторов риска сердечно-сосудистых осложнений 3 В основу реабилитации больных с ожирением и артериальной гипертензией должны быть положены механизмы воздействия на факторы риска и поведенческие реакции

СПИСОК СОБСТВЕННЫХ РАБОТ

1 Рафф С А , Довгалюк П М Экспертная система «кардиодиагноз» // Вестник РГМУ - М РГМУ -2002, №1, (22) -С 24

2 Гаевский Ю Г, Рафф С А Показатели суточной вариабельности сердечного ритма больных ишемической болезнью сердца, гипертонической болезнью и ней-ро-циркуляторной дистонией новый подход в бальной оценке отклонений от нормы показателей больных и здоровых // Вестник аритмологии, № 35- приложение от 28/05/2004, С 16

3 Рафф С А , Гаевский Ю Г Суточная вариабельность сердечного ритма у здоровых мужчин и женщин. Половые особенности // Актуальные проблемы современной медицины материалы VIII итоговой научной конференции ИМО НовГУ/ Новгород, 2001, С 108-111

4 Васильева С А, Рафф С А, Гаевский Ю Г Показатели вариабельности сердечного ритма у больных с заболеваниями сердца // Актуальные проблемы современной медицины материалы VIII итоговой научной конференции ИМО НовГУ/ Новгород, 2001, С 111-112

5 Рафф С А, Васильева С А , Довгалюк П М, Гаевский Ю Г, Макаров В М Экспертная система «кардиодиагноз» // Актуальные вопросы современной медицины материалы IX науч конф ИМО НовГУ 15-19 апр 2002 г / Великий Новгород, 2002, С 115

6 Рафф С А, Гаевский Ю Г Показатели вариабельности сердечного ритма здоровых и больных мужчин и женщин в дневное время и в различные фазы сна // Актуальные проблемы современной медицины Материалы X науч конф ИМО НовГУ 1-4 апреля 2003 г/Великий Новгород, 2003, С 177-181

7 Гаевский Ю Г, Рафф С А Показатели суточной вариабельности сердечного ритма больных ишемической болезнью сердца, гипертонической болезнью и ней-ро-циркуляторной дистонией новый подход в бальной оценке отклонений от нормы показателей больных и здоровых // Актуальные проблемы современной медицины материалы XI науч конф ИМО НовГУ / Великий Новгород, 2004, С 122123

8 Рафф С А, Маскаленко Н А Показатели суточной вариабельности сердца у больных нейро-циркуляторной дистонией // Актуальные проблемы современной медицины материалы XI науч конф ИМО НовГУ / Великий Новгород, 2004, С 124-125

9 Фишман Б Б , Рафф С А, Куликова Т В , Кадошникова JIГ Клинико-эпидемиологнческие особенности распространенности ожирения у больных сахарным диабетом // Клиническая медицина Вопросы клиники, диагностики, профилактики и лечения Том 15, Межвузовский сборник стран СНГ, Великий Новгород - Алматы, -2007 С 42-47

10 Фишман ББ, Рафф С А, Куликова ТВ, Кадошникова ЛГ Клинико-эпидемиологические особенности распространенности артериальной гипертензии у

больных сахарным диабетом // Клиническая медицина Вопросы клиники, диагностики, профилактики и лечения Том 15, Межвузовский сборник стран СНГ, Великий Новгород - Алматы, -2007 С 48-52

11 Фишман Б Б , Рафф С А, Куликова Т В , Абдулин А А, Кадошникова Л Г Характеристика корреляционно-регрессионной зависимости в условиях непараметрической статистики показателей артериальной гипертензии и массы тела у больных сахарным диабетом // Клиническая медицина Вопросы клиники, диагностики, профилактики и лечения Том 15, Межвузовский сборник стран СНГ, Великий Новгород - Алматы,-2007 С 131-135

Изд лиц ЛР № 020815 от 21 09 98 Подписано в печать 18 04 2008 Бумага офсетная Формат 60x84 1/16 Гарнитура Times New Roman Печать офсетная Уел печ л 1,4 Уч-изд л 1,5 Тираж 100 экз Заказ №6

Издательско-полиграфический центр Новгородского государственного университета им Ярослава Мудрого 173003, Великий Новгород, ул Б Санкт-Петербургская, 41

Отпечатано в ИПЦ НовГУ 173003, Великий Новгород, ул Б Санкт-Петербургская, 41