Автореферат и диссертация по медицине (14.00.10) на тему:Клинико-эпидемиологические особенности эпидемического паротита у детей в условиях вакцинопрофилактики

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ _ ФЕДЕРАЦИИ

Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская

РГ в од акадшия

А л

^ 2: янд 1336

На правах рукописи

Емельянова Алла Борисовна

КЛИНИКО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ЭПИДЕМИЧЕСКОГО ПАРОТИТА У ДЕТЕЙ В УСЛОВИЯХ ВАКЦИНОПРОФИЛАКТИКИ

14.00.10 - Инфекционные болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург

1996

Работа выполнена в Санкт-Петербургской государственной педиатрической медицинской академии

Научные руководители:

кандидат медицинских наук, доцент В.Н. Тимченко

доктор медицинских наук, профессор Ю.А. Гуркин

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор А.Т. Журкин

доктор медицинских наук, профессор Ю.В. Лобзин

Ведущее учреждение:

Научно-исследовательский институт детских инфекций

Защита диссертации состоится " " 1996 г.

в // час. на заседании диссертационного совета (шифр К0841202) Санкт-Петербургской государственной педиатрической медицинской академии (194100, Санкт-Петербург, ул. Литовская, д. 2).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Санкт-Петербургской государственной педиатрической медицинской академии.

Автореферат разослан ". января 1996 г.

Ученый секретарь специализированного совета к. м. н., доцент

А.Я. Трубина

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

Широкая вакцинация детского населения против эпидемического паротита (ЭП), проводимая в Российской Федерации с 1981 г., привела в целом к снижению заболеваемости. Так, в Санкт-Петербурге в 1992-1994 г. зарегистрирован самый низкий уровень показателя заболеваемости ЭП за весь вакцинальный период - 29,9-34,4 на 100 тыс. населения.

Однако эффект вакцинации в пашен стране оказался недостаточным, и установившийся уровень заболеваемости можно оценивать только как относительно низкий (Дружинина Г.Ю., 1990). Иммунизация не прекратила циркуляцию возбудителя ЭП среди детей, в том числе и вакцинированных. Об этом свидетельствует возникновение локальных вспышек ЭП в привитых детских коллективах (Заяц H.A. и соавт., 1990; Болотовский В.М. и соавт., 1990; Юми-нова Н.В. и соавт., 1993). Нестабильная ситуация в отношении заболеваемости ЭП начинает проявляться в школах. Основной причиной эпидемического неблагополучия является слабая эффективность используемой в настоящее время живой паротитной вакцины (ЖПВ) (Дружинина Г.Ю., 1990) и низкая иммуногснность отдельных серий нерпарата (Гарасеферяп М.Г. и соавт., 1989; Болотовский В.М. и соавт., 1990; Захарова Т.Р. и соавт., 1990). В то же время в условиях нестабильной ситуации и возможности возникновения массивных вспышек ЭП к школах отсутствуют эффективные способы ограничения их распространения.

В современных условиях привитые дети все шире вовлекаются в эпидемический процесс и все больше определяют клиническую характеристику ЭП. В связи с этим вопрос о том, как протекает ЭП у привитых больных, приобретает большое практическое значение.

Наблюдаемый в настоящее время сдвиг заболеваемости па старшие возрастные группы повышает риск возникновения неблагоприятных последствий у переболевших ЭП (Казанцев А.П., 1988;

Baum S.G., Litman N., 1995). В последние годы достаточно широко изучена клиническая картина поражения половых желез при ЭП у мальчиков, показана роль системы кора надпочечников - половые железы при данной инфекции (Тимофеева Г.А. и соавт., 1983; Тимченко В.Н. и соавт., 1985; Тимченко В.Н., Игнатьева Ю.Д., 1987; Мартынкин A.C., 1987).

Однако в доступной нам литературе вопросы о характере воздействия ЭП на репродуктивную систему девочек освещены недостаточно. Чаще всего поражение половых желез при ЭП описываются у молодых женщин и девушек в периоде полового созревания (Борисов A.C., Савельева H.H., 1986; Morrison J.C., 1975; Taparel-li F. et al., 1988). Многими исследователями отмечено, что девочки и женщины с различными гинекологическими заболеваниями часто имеют в анамнезе указание на перенесенный ранее ЭП (Миримано-ва Р.П., 1986; Кобозева Н.В. и соавт., 1988; Коколина В.Ф., 1989; Левенец С.А., 1993; Гуркин Ю.А., 1994; Prinz W., 1981; Cramer D.W. et al., 1983). Наряду с этим в настоящее время отсутствуют комплексные исследования, подтверждающие данные наблюдения.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Изучить клинико-эпидемиолошческие особенности ЭП в современных условиях для уточнения диагностических критериев и разработки рациональных методов профилактики в очагах инфекции.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Изучить клиническую характеристику ЭП у детей, привитых и не привитых ЖПВ.

2. Уточнить диагностические критерии ЭП в условиях проведения активной иммунизации.

3. Изучить эпидемиологические особенности распространения ЭП в школьных коллективах.

4. Разработать рекомендации по усовершенствованию методов профилактики очаговости ЭП в детских коллективах с использованием данных серологического исследования.

5. Изучить содержание кортизола, тестостерона и прогестерона в плазме крови больных ЭП девочек препубертатного и пубертатного возраста.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА РАБОТЫ

Впервые представлена сравнительная клиническая характеристика ЭП у привитых и непривитых детей в современных условиях и уточнены диагностические критерии заболевания.

Изучены условия формирования очагов ЭП в школах, показано, что вспышки могут возникать даже в наиболее полно привитых коллективах с анамнестической иммунной прослойкой 75-100%.

Впервые установлено, что наличие в коллективе 85,7% привитых с титрами протшюпаротитных антител 1:10 и более может защитить от формирования в нем очагов инфекции.

Впервые показана эффективность экстренной вакцинации против ЭП для профилактики распространения инфекции в школьных коллективах.

Впервые определено содержание кортизола, тестостерона и прогестерона в плазме крови девочек, больных ЭП, дана оценка корреляционной взаимосвязи исследуемых гормонов и выявлены особенности ЭГ1 у девочек препубертатного и пубертатного возраста.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ РАБОТЫ

Уточненные диагностические критерии ЭП в современных условиях позволят повысить качество ранней клинической диагностики ЭП.

Экстренная вакцинопрофилактика ЭП в школьных очагах инфекции на основании клинико-эпидемиологических и серологических данных может быть рекомендована для практического использования.

Развитие массивных вспышек в привитых школьных коллективах свидетельствует о целесообразности постановки и обсуждения вопроса ревакцинации детей против ЭП с обязательным одновременным совершенствованием используемой живой паротитной вакцины из штамма Л-3.

РЕАЛИЗАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ И АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Основные положения и материалы диссертационной работы доложены и обсуждены на заседании кафедры инфекционных болезней у детей СПбГПМА (1995), на I Всероссийской научно-практической конференции детских и подростковых гинекологов (Санкт-Петербург, 1993), на 22 научно-практической конференции врачей санэпидслужбы (Санкт-Петербург, 1994).

Полученные результаты внедрены и используются в учебном процессе со студентами 5-6 курсов на кафедре инфекционных болезней у детей Санкт-Петербургской государственной педиатрической медицинской академии.

По материалам диссертации опубликовано 5 работ.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена на _ страницах машинописи. Из

них _страниц текста состоит из введения, обзора литературы,

описания материалов и методов исследования, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендации, библио1рафического указателя, содержащей) 89 отечественных и 102 зарубежных источников литературы. Основные положения проиллюстрированы 14 рисунками и 31 таблицей.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Развитие вспышек ЭП в школах среди наиболее полно привитых коллективов (формальная иммунная прослойка 75-100%) происходит в результате накопления восприимчивых лиц из числа безуспешно привитых или утративших поствакцинальный иммунитет.

Ограничение распространения ЭП в очагах инфекции может быть достигнуто с помощью экстренной вакцинации.

2. Клинические проявления ЭП у привитых и непривитых ЖПВ детей в современных условиях сохраняют свои типичные классические черты.

3. У девочек препубертатнош возраста, больных ЭП, изменения концентрации в плазме крови кортизола, тестостерона и прогестерона носят однонаправленный характер. У девочек пубертатного возраста, больных ЭП, выявлена обратная корреляционная зависимость изменений концеи грации кортизола и половых стероидов (тестостерона и прогестерона).

ОБЪЕМ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Под нашим наблюдением находилось 139 больных ЭП в возрасте от 7 до 15 лет. Эпидемиологическое и иммунологическое на-

блюдение осуществлено в 43 очагах ЭП, зарегистрированных в трех средних школах Санкт-Петербурга.

Серологическое исследование с паротитным антигеном в РТГА проведено у 539 детей в возрасте 7-15 лет, из них у 139 больных и 295 контактных - в парных сыворотках, у 105 детей вне очагов ЭП - однократно.

Во время вспышки ЭП было вакцинировано 78 человек в возрасте 7-16 лет для ограничения распространил ЭП среди детей, находившихся в контакте. Из них 28 детей были впервые вакцинированы ЖПВ, 50 детей имели в анамнезе прививку против ЭП, но при обследовании оказались серонегативными.

У 51 ребенка в дальнейшем изучена антигенная активность ис-нользоваиной ЖПВ из штамма Л-3 серии № 034, содержащей 22390 ГАДЕ50 в одной прививочной дозе. Исследование проводили в динамике через 40 дней и спустя 9 месяцев после предпринятой экстренной вакцинации.

Радиоиммунологическим методом определяли содержание в плазме крови кортизола, тестостерона и прогестерона у 65 больных ЭП девочек в возасте 7-15 лет в динамике заболевания: на 3-15-й день болезни и в периоде поздней реконвалесценции (4-6-я неделя от начала заболевания). Контрольную группу составили 60 практически здоровых девочек в возрасте от 7 до 15 лет.

На базе Городского консультативно-диагностического центра репродуктивного здоровья подростков "Ювента" проанализировано 162 амбулаторные карты больных с различной гинекологической патологией, из них у 62 девушек 13-20 лет в анамнезе отмечен ЭП.

Результаты исследования обработаны методами вариационной статистики с вычислением коэффициента корреляции, критерия Стьюдеита и относительной вероятности. Критический уровень достоверности соответствовал Р<0,05.

ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Изучение эпидемиологических особенностей вспышек ЭП в

трех школах Санкт-Петербурга показало, что очага инфекции возникали в коллективах с высоким охватом прививками против ЭП.

По данным Центра Государственного санитарно-эпидемиологическою надзора, в Санкт-Петербурге в 1993 г. (год наблюдения) зарегистрирован самый низкий уровень заболеваемости ЭП за весь период после введения активной иммунизации - 29,9 на 100 тыс. населения. В школах к этому времени был достигнут охват прививками всех возрастных групп. В ю же время в этих условиях в наблюдаемых нами коллективах при заносе инфекции сформировалось 43 очага ЭП. Общая численность больных манифестными формами ЭП составила 139 детей, показатель удельного веса заболевших от общего числа контактных в очагах инфекции был равен 12,5% (таблица 1).

Таблица 1

Школа Количество очагов Число контакт пых в очагах Число больных Показатель очаговости Длитель иость вспышки, дни

абс. 7(з от числа контактных (ХТБХ)

А 25 651 77 11,8+1,3 3,1 152

В 10 275 30 10,9+1,9 3,0 103

С 8 188 32 17,0+2,7 4.0 42

Итого 43 1114 139 12,5+1,0 3,2 99

Большинство заболевших (68,3%) имели документированное подтверждение о наличии прививки против ЭП, 26,6% детей не были привиты. У 7 (5,1%) больных в анамнезе имелось указание о перенесенном ранее ЭП, однако, выявленное у них диагностическое нарастание титра специфических антител в 4 раза и более позволило расценивать анамнестические сведения как ошибки в диагностике.

В своих работах К.И. Слатина, Г.Ю. Дружинина (1986), Г.Ю. Дружинина (1990) подчеркивают, что наиболее объективным способом оценки защитного действия прививки является сравнение заболеваемости привитых и непривитых в очагах ЭП, то есть в условиях равного риска заражения при интенсивном распространении инфекции.

В наших наблюдениях величина показателей эпидемиологической эффективности ЖПВ оказалась невысокой: средний индекс эпидемиологической эффективности суммарно по 3 школам составил 3,6, а коэффициент эпидемиологической эффективности -71,9%. Следовательно, около трети привитых детей в наблюдаемых очагах инфекции были фактически не защищены от ЭП. А при более детальном сравнительном исследовании заболеваемости привитых и непривитых в одной из школ проявилась полная несостоятельность вакцинации, так как удельный вес привитых (12,0%) значительно превышал удельный вес непривитых (5,6%) (таблица 2). О недостаточной эффективности используемой в настоящее время вакцины и защите в очагах ЭП только половины привитых детей сообщается в работах Г.Ю. Дружининой (1990), В.М. Болотовского и соавт. (1990).

Коллективный иммунитет, который состоит из напряженного пожизненного иммунитета у переболевших и менее стойкого и напряженного иммунитета у привитых, в наблюдаемых очагах ЭП, по данным анамнеза, колебался от 75% до 100%. Однако общий характер течения вспышек практически не отличался от допрививочного периода. Вспышки существовали длительно - от 1,5 до 5 месяцев.

11

Таблица 2

Заболеваемость детей в наблюдаемых очагах эпидемического паротита с учетом предполагаемой иммунной защищенности

Удельный вес заболевших ЭП детей (в %) от общего числа контактных в группах:

Школа Привитые против ЭП (1) Не привитые против ЭП и не болевшие ЭП (2) Переболевшие ЭП ранее (3) К / Е (в %) Р

А 8,7 43,9 9,4 5,0 80,2 1-2<0,001 2-3<0,001

В 12,0 5,6 - 0,5 -

С 13,0 42,3 12,5 3,3 69,3 1-2<0,01

Итого 10,3 36,6 8,0 3,6 71,9 1-2<0,001 2-3<0,001

Примечание: К. - индекс эпидемиологической эффективности вакцины

Е - коэффициент эпидемиологической эффективности вакцины

За этот период в эпидемический процесс вовлекались от 1/3 до 1/2 классов школ. Первые случаи ЭП появлялись в более старших воз-

растных группах по сравнению с допрививочным периодом. Это можно считать отличительной особенностью вакцинального периода. До проведения прививок в школах сначала заболевали учащиеся младших классов, наиболее восприимчивые к ЭП, и лишь в разгар вспышки инфекция могла появиться среди старшеклассников. Это объяснялось накоплением в старших возрастных группах невосприимчивых лиц, ранее переболевших ЭП, а также перенесших заболевание в стертой или бессимптомной форме (Слатина К.И. и со-авт., 1981; Рыкушин Ю.П., 1983).

Проведение вакцинации предполагает создание высокого уровня коллективного иммунитета. В то же время снижение заболеваемости, наблюдаемое в вакцинальный период, способствует существенному уменьшению доли переболевших, то есть одной из составляющих коллективного иммунитета. Особенно это проявляется среди школьников, значительная часть которых в допрививочный период имела напряженный иммунитет. В настоящее время, несмотря на охват прививками значительной части школьников, с учетом эпидемиологической эффективности вакцины количество фактически защищенных оказывается меньшим. Следовательно, ниже и фактический уровень коллективного иммунитета, что приводит к накоплению восприимчивых лиц в старших возрастных группах.

Так, в наших наблюдениях первые случаи ЭП появились среди детей У-УШ классов. Затем происходило относительно плавное распространение вспышек, постепенно охватывающих учащихся с I по XI класс. Наиболее пораженными оказались дети шестых классов. На них приходилось 37,4% всех заболеваний ЭП.

Достоверных различий по полу в заболеваемости ЭП не отмечалось.

В школах при заносе инфекции формировались очаги с числом заболеваний от 1 до 12. Преобладали интенсивные очага инфекции с 2 и более случаями ЭП, в них было зарегистрировано 88,5% всех заболеваний. Длительность существования этих очагов

составила в среднем 38,5 дней и не отличалась от показателя до-прививочного периода - 40,5 дней (Заяц H.A. и соавт., 1990).

Показатель очаговости в среднем составил 3,2, еш максимальное значение - 6,5 - отмечалось среди детей шестых классов.

Распределение больных по возрасту показало, что среди заболевших ЭП преобладали дети 11-12 лет (41,0%).

В группе привитых заболевание также чаще регистрировалось у детей этого возраста (44,2%) по сравнению с другими возрастными группами (Р<0,001). Среди непривитых детей возрастных закономерностей в заболеваемости не выявлено.

При детальном анализе частоты возникновения ЭП с учетом количества контактных в каждой возрастной группе, в том числе и среди только привитых детей, общих возрастных закономерностей не установлено. Отмечены достоверные различия только между отдельными возрастными группами.

Интенсивность распространения инфекции в очагах ЭП не зависела от уровня формальной иммунной прослойки, созданной в основном за счет вакцинированных против ЭП. Так, в очагах с 75,0-93,3% предполагаемой иммунной прослойкой удельный вес заболевших составил - 10,3%, а в очагах с 95,0-100,0% - 10,2%.

Показатель очаговости в классах, гае было от 75,0% до 93,3% детей с вероятным иммунитетом составил 3,5 и был незначительно выше, чем в очагах с 95,0-100% анамнестической иммунной прослойкой, где этот показатель был равен 2,6. Заболеваемость непривитых в сравниваемых очагах с различной иммунной прослойкой также достоверно не различалась.

Это еще раз свидетельствует о несоответствии данных о формальном и фактическом наличии коллективного иммунитета в наблюдаемых очагах инфекции.

Серологическое обследование привитых детей в очагах с различной иммунной прослойкой выявило, что количество детей, не имеющих защитного уровня противопаротитиых антител - 1:10 и более (Зотип В.В., 1984) - в очагах с 95,0-100,0% формальной им-

мунной прослойкой составило 41,7% и достоверно превышало число детей с аналогичными показателями в очагах с 75,0-93,3% иммунной прослойкой - 27,8% (Р<0,02).

В среднем в 24 обследованных очагах 32,9% привитых имели титры антител менее или равные 1:5 и, следовательно, не были защищены от ЭП. Этот показатель соответствует средней эпидемиологической эффективности вакцины (71,9%) в наблюдаемых очагах инфекции,

В очагах ЭП одной из обследованных школ, где 43,2% привитых не имели защитного уровня антител, заболеваемость привитых (12,0%) значительно превышала заболеваемость непривитых (5,6%). В другом школьном коллективе, в котором выявлено 26,6% привитых с титрами антител менее ли равными 1:5, в числе заболевших преобладали непривитые дети (43,9%) по сравнению с привитыми (8,7%), коэффициент эпидемиологической эффективности вакцины в этом коллективе составил 80,2%.

В то же время установлено, что в школьных коллективах, в которых только 14,3% привитых не имели защитного уровня антител, при интенсивном распространении вспышек ЭП не наблюдались случаи заболевания. Очевидно, наличие в коллективе 85,7% привитых с титрами антител 1:10 и более может защитить от формирования в нем очагов инфекции.

Различий по возрасту среди привитых ЖПВ контактных детей, не имеющих защитного уровня антител, не выявлено. Этому соответствовало отсутствие возрастных закономерностей по частоте возникновения ЭП в группе привитых больных от общего числа контактных привитых данного возраста.

Дети, находившиеся в наблюдаемых очагах инфекции и имевшие прививку против ЭП, были вакцинированы ЖПВ из штамма Л-3 в 1981-1991 гг. Удельный вес заболевших, привитых в 19811984 гг. составил 12,1% и был достоверно выше, чем аналогичный показатель за период 1985-1991 гг. - 7,7% (Р<0,05). Наиболее пора-

жениой оказалась группа детей, вакцинированных определенными сериями ЖПВ из штамма Л-3, изготовленными в 1983 г.

Удельный вес привитых детей, не имеющих защитного уровня антител, в зависимости от года вакцинации незначительно колебался от среднего показателя и был равен у детей, привитых в 19811984 гг. - 31,3%, в период 1985-1990 гг. - 35,3%. Исключение составили дети, вакцинированные в 1983 г., удельный вес которых был 42,0%.

С целыо профилактики распространения вспышки ЭП 78 детей были вакцинированы нами ЖПВ из штамма Л-3 серии N2 034, содержащей 22390 ГАДЕ50 в одной прививочной дозе. Из них 28 детей 7-16 лет были впервые привиты против ЭП. У 50 детей 9-15 лет имелось документированное подтверждение о наличии прививки против ЭП, но при проведенном иммунологическом обследовании у них выявлено отсутствие защитного уровня антител к вирусу ЭП, что явилось основанием для их экстренной вакцинации. Следует подчеркнуть, что после проведенной иммунизации в очагах ЭП данной школы не отмечалось ни одного нового случая заболевания.

При изучении антшхмшой активноегн данной серии вакцины через 40 дней после иммунизации антитела в разведении 1:10 -1:80 выявлены у 43 (84,3%) из 51 обследованного ребенка, средняя геометрическая титров составила 3,52+0,30 1о§2.

Однако при обследовании в динамике через 9 месяцев после проведенной вакцинации только у 21 (41,2%) ребенка сохранился защитный уровень нротивопаротитных антител. Большинство детей - 20 из 23 человек, имевших титр 1:10 к этому сроку стали се-ронегативными. Средняя геометрическая титров антител снизилась до 1,90+0,72 1о§2- Это указывает, возможно, на то, что ЖПВ с содержанием вируса 22390 ГАДЕ50 в одной прививочной дозе не способна стимулировать достаточно интенсивное антителообразование, обеспечивающее выработку длительного иммунного ответа.

Реакций на прививку не зарегистрировано.

Таким образом, в школах развивались интенсивные очаги ЭП с вовлечением в эпидемический процесс в том числе и привитых детей. Вследствие недостаточной эпидемиологаческой эффективности используемой вакцины около трети привитых детей оказались незащищенными от ЭП.

В результате большой концентрации детей, широкого и тесного контакта с источником инфекции в школьных коллективах создавались благоприятные условия для формирования очашв ЭП. Этому способствовало накопление восприимчивых лиц из числа безуспешно привитых и детей, утративших поствакцинальный иммунитет.

Развитие подобных вспышек свидетельствует о слабой защите привитых школьных коллективов. В этих условиях эффективным методом ограничения развития вспышки может служить экстренная иммунизация детей ЖПВ.

Изучение клинической характеристики больных показало, что проявления ЭП в группах привитых и непривитых детей достоверно не различались.

У 95 наблюдаемых привитых детей ЭП протекал в типичной форме. Больные достоверно чаще переносили легкие формы заболевания - в 60,0% случаев по сравнению со среднетяжелыми формами - 40,0% (Р<0,01). Подавляющее большинство привитых больных лечились в амбулаторных условиях.

У 63 (66,3%) привитых больных отмечались изолированные формы ЭП. Достоверно реже наблюдались сочетанные формы ЭП с вовлечением в патологический процесс различных органов и систем - у 32 (33,7%) детей (Р<0,001). При этом паротит сочетался с субмаксиллитом у 22 (23,1%) больных, с панкреатитом - у 5 (5,2%), с серозным менингитом - у 1 (1,1%) ребенка, с невритом слухового нерва - у 1 (1,1%), с орхитом - у 2 (2,1%); сочетание паротита, субмаксиллита и серозного менингита диагностировано у 1 (1,1%) больного.

Заболевание ЭП преимущественно начиналось остро, длительность лихорадочного периода составляла в среднем у привитых больных при легкой форме ЭП 1,8 дня, при среднетяжелой - 3,7 дня. У 5 (5,2%) больных заболевание протекало с нормальной температурой. У остальных детей начало заболевания характеризовалось подъемом температуры: до 37,5°С - у 23,1%, до 38,0°С - у 32,7%, до 39,0°С - у 22,1%, до 40,0°С и выше - у 16,9%.

Двусторонний паротит встречался чаще (65,3%), чем односторонний (34,7%, Р<0,001). Преимущественно диагностировалось последовательное поражение околоушных слюнных желез.

У большинства больных (69,6%) увеличение околоушных слюнных желез исчезало через 1-2 недели.

Продолжительность заболевания ЭП у привитых детей составляла в среднем 13,0 дней.

Изучение симптоматики заболевания ЭП у привитых и непривитых детей позволило подтвердить критерии диагностики заболевания в современных условиях.

Установлено, что диашостическими критериями ЭП могут служить:

1. Острое начало заболевания. Жалобы на боль при жевании и открывании рта. В ряде случаев продромальные явления в виде неприятных ощущений в заушной области, общего недомогания.

2. Подъем темпрературы, как правило, с первого дня заболевания.

3. Интоксикация в виде общей слабости, вялости, нарушения сна, головной боли, снижения аппетита, тошноты, рвоты.

4. Положительный симптом Мурсона.

5. Увеличение околоушных слюнных желез, чаще двустороннее, последовательное.

6. Поражение других слюнных желез, в виде одно- или двустороннего субмаксиллита, как правило, в сочетании с паротитом.

7. Поражение других железистых органов (поджелудочной железы и половых желез).

8. Поражение нервной системы в виде острого серозного менингита и невритов черепных нервов.

Клинико-лабораторнос обследование девочек препубертатно-го и пубертатного возраста.

Возраст наблюдаемых девочек совпадал с периодом полового созревания. Исследование проводилось с учетом выделения у них 2 фаз этого периода - препубертатной и пубертатной, условной границей между которыми является менархе (Кобозева Н.В. и соавт., 1988, Grumbach М.М., Styne D.M., 1992).

Анализ клинических проявлений показал, что у девочек пре-пубертатного возраста диагностировались преимущественно легкие формы ЭП, при которых отмечалось изолированное поражение околоушных слюнных желез. Сочетанным формам с поражением различных органов и систем соответствовало среднетяжелое течение заболевания.

Таким образом, у девочек препубератного периода, средний возраст которых составил 9,96+0,21 лет, отмечался параллелизм между тяжестью заболевания и множественностью поражения различных органов.

У девочек пубертатного возраста преобладали среднетяжелые формы ЭП. Достоверно чаще формы средней тяжести выявлялись и при изолированном поражении околоушных слюнных желез. У этой группы больных отмечалась более высокая и продолжительная лихорадка, а также более выраженные симптомы интоксикации.

Таким образом, у девочек пубертатного периода (средний возраст 13,0+0,35 лет) тяжесть заболевания ЭП преимущественно обусловливалась выраженностью температурной реакции и симптомов интоксикации.

У девочек препубертатного возраста изменения концентрации кортизола, тестостерона и прогестерона в плазме крови носили однонаправленный характер и имели между собой прямую корреля-

ционную зависимость. Это может свидетельствовать о преимущественно надпочечииковом происхождении тестостерона и прогестерона у девочек этого возраста.

Независимо от тяжести заболевания в остром периоде ЭП у части больных препубертаного возраста отмечалось повышение концентрации кортизола, тестостерона и прогестерона. В период поздней реконвалесценции выявлена тенденция к нормализации показателен исследуемых гормонов. Однако у некоторых девочек через 4-6 педель после перенесенного заболевания сохранялись повышенные концентрации гормонов в плазме крови.

О медленном восстановления функционального состояния коры надпочечников у больных ЭП сообщается в работах 10.А. Эль-кипой (1966) при исследовании эксекреции 17-ГОКС и А.Н. Сизе-мова и соавт. (1983) при изучении секреции 11-ОКС.

У девочек пубератного возраста выявлена обратная корреляционная зависимость изменений концентрации в плазме крови кортизола и тестостерона, кортизола и прогестерона. Противоположная направленность изменений показателей кортизола и половых стероидов (тестостерона и прогестерона) может указывать на различный источник их происхождения.

В остром периоде ЭП концентрация кортизола в плазме крови повышалась у большинства больных пубератного возраста. Степень повышения уровня кортизола была различной в зависимости от тяжести заболевания. Наибольшие значения содержания в крови этого гормона наблюдались у девочек со среднегяжельши формами ЭП. У трети больных в период реконвалесценции сохранялась повышенная его концентрация.

У девочек пубертатного возраста в остром периоде заболевания ЭП отмечался разброс показателен тестостерона и прогестерона как выше, гак и ниже пределов нормальных колебаний.

В период реконвалесценции отмечалась тенденция к нормализации концентрации в плазме крови этих гормонов. В то же время у части больных они оставались измененными.

Наличие на фоне повышенных значений кортизола обратной корреляционной зависимости изменений тестостерона и прогестерона позволяет с определенной долей вероятности допустить наличие изменений функциональной активности яичников у части больных ЭП девочек. В тоже время у всех наблюдаемых больных девочек не выявлено каких-либо клинических проявлений поражения половых желез.

Учитывая выявленные длительные изменения концентрации тестостерона и прогестерона в плазме крови после перенесенного ЭП, представляло интерес сравнение гинекологической заболеваемости между девочками-подростками в группах болевших (62 человека) и не болевших ранее ЭП (100 человек). В результате проведенного анализа между этими двумя группами достоверных различий в структуре патологии репродуктивной системы не выявлено. Возможно, это связано с тем, что 71% обследованных перенесли ЭП в возрасте от 2 до 7 лет. В то же время в литературе имеются указания, что большинство обследованных бесплодных женщин с ЭП в анамнезе переносили его в возрасте от 7 до 12 лег (Prinz W., 1981), наиболее часто клинические проявления оофорита при ЭП описываются у молодых женщин (Поставит В.А., 1982; Борисов A.B., Савельева H.H., 1986; Morrison J.C. et al., 1975; Taparel-li F. et al.,1988). Следует подчеркнуть, что наблюдаемые подростки переносили ЭП в период начала проведения массовой вакцинации против ЭП и высокого уровня заболеваемости данной инфекцией. Может быть, этим обусловлен и высокий процент встречаемости ЭП по сравнению с другими детскими инфекциями в анамнезе у больных с гинекологической патологией, о котором сообщают многие исследователи (Мириманова Р.П., 1986; Кульбаева К.Ж., 1991; Левенец С.А., 1993).

Таким образом, несмотря на то, что у наблюдаемых нами больных ЭП девочек не обнаружено клинических симптомов поражения яичников, выявленные гормональные сдвига свидетельствуют о функциональных изменениях репродуктивной системы. Этот

факт приобретает особо важное значение в настоящее время в связи с увеличением удельного веса среди болеющих ЭП детей препу-бертатного и пубертатного возраста.

ВЫВОДЫ

1. ЭП в условиях многолетнего проведения активной иммунизации сохраняет свойственные ему классические черты и протекает преимущественно в легкой и среднетяжелой форме.

2. ЭП у всех детей, привитых в прошлом ЖПВ, имеет типичные дня этого заболевания проявления н может быть диагностирован на основании анализа клинических данных.

3. В современных условиях эпидемический процесс в школьных очагах ЭП характеризуется интенсивностью и длительностью течения (1,5-5 месяцев).

4. На основании результатов эпидемиологического и иммунологического исследований установлено, что 1/3 школьников 7-15 лет, имеющих а анамнезе прививку ЖПВ, фактически не защищены от ЭП: эпидемиологическая эффективность вакинны составила 71,9%; у 32,9% обследованных детей не выявлено защитного уровня противопаротитных антител.

5. Серологическое исследование показало, что наличие защитного уровня специфических противопаротитных антител у 85,7% привитых предупреждает формирование очагов ЭП.

6. Экстренная вакцинация против ЭП среди серонегативных детей позволяет не допустить дальнейшего распространения заболевания в школьных коллективах.

7. Изучение содержания стероидных гормонов (кортизола, тестостерона, прогестерона) в нлазме крови девочек в периоде полового созревания выявило различия в характере изменений у больных препубертатного и пубертатного возраста.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Выявленные клинические критерии диагностики ЭП, в том числе и у привитых ЖПВ, следует использовать при постановке диагноза болезни.

2. Экстренная вакцинация детей против ЭП в школьных очагах инфекции может быть рекомендована практическому здравоохранению в комплексе с другими противоэпидемическими мероприятиями.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Клинико-эпидемиологическая характеристика вспышки па-ротитной инфекции в школе // Тезисы докладов Юбилейной научно-практической конференции, посвященной 70-летию Института им. Пастера "Актуальные проблемы инфекционной патологии". СПб., 1993. I. С.178 (соавторы - В.Н. Тимченко, Т.М. Чернова).

2. Паротитная инфекция у детей как социальная и медицинская проблема // Тезисы докладов II съезда Санкт-Петербургского союза научных и инженерных обществ "Выход из экономического кризиса в Санкт-Петербурге: проблемы и решения". Материалы круглого стола "Современные проблемы сохранения здоровья в Санкт-Петербурге". СПб., 1993. С.35-37 (соавтор - В.Н. Тимченко).

3. Состояние репродуктивной системы девочек, перенесших паротитиую инфекцию // Тезисы докладов I Всероссийской научно-практической конференции детских и подростковых гинекологов "Современные проблемы детской и подростковой гинекологии". СПб., 1993. С. 113 (соавтор - В.Н. Тимченко).

4. Существенная причина мужского и женского бесплодия // Планирование семьи. М., 1995. № 1. С.31-32 (соавтор - В.Н. Тимченко).

5. Опыт экстренной вакцинации в очаге паротитной инфекции // Тезисы докладов Конгресса педиатров России "Новые технологии в педиатрии". М., 1995. С. 122 (соавтор - В.Н. Тимченко).