Автореферат и диссертация по медицине (14.00.10) на тему:Клинико-эпидемиологические и некоторые патогенетические аспекты клещевого эцефалита в Приангарье

РГ5 ОЛ

2 О МАЙ На правах рукописи

БОРИСОВ Виктор Александрович

КЛИНИКО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ И НЕКОТОРЫЕ ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ КЛЕЩЕВОГО ЭНЦЕФАЛИТА В ПРИАНГАРЬЕ

14.00.10 - инфекционные болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва -1997

Работа выполнена в институте эпидемиологиш и микробиологии Восточно-Сибирского Научного Центра Сибирского Отделения РАМН.

Научный руководитель:

Официальные аппоненты:

Ведущая организация:

доктор медицинских наук, член-корреспондент РАМН, профессор Ющук НЛ.

доктор медицинских наук,

профессор

Машилов В.П.,

доктор медицинских наук

Бродов Л.Е.

Московская медицинская академия им. И.М.Сеченова

Защита состоится " ^ " а/ Я 1997 Г-

в часов на заседании диссертационного совета Д 074.19.01 в Центральном научно-исследовательском институте эпидемиологии МЗ РФ (111123, Москва, ул. Новогиреевская, д. 3-а).

С диссертацией можно ознакомиться в ЦНИИ эпидемиологии.

Автореферат разослан " ^ ^ Ученый секретарь диссертационного совета:

д Л, 199? г>

Пименова М.Н.

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ. Одной из наиболее распространенных арбо-вирусных инфекций в России является весенне-летний клещевой энцефалит (КЭ) (В.А.Лашкевич, Л.М.Иванова, 1990; Л.А.Верета, М.С.Воробьева, 1990). Уровень заболеваемости КЭ имеет тенденцию к неуклонному росту, особенно в Сибирских регионах (Д.М.Далматов и соавт., 1990; С.А.Шетекаури, А.Б.Гринштейн, 1990; О.З.Горин, В.И.Злобин, 1994 и др.). За последние 20 лет заболеваемость КЭ в Приангарье (Иркутская область) по сравнению с 1977 годом возросла почти в 76,5 раза.

Со времени описания клиники и открытия этиологии заболевания многие годы оставалось господствующим представление о двух подтипах вируса - дальневосточном и западном, а также об их однородности внутри каждого из подтшхов. К настоящему времени, благодаря молекулярно-генетическим исследованиям, все штаммы вируса КЭ разделены на 4 самостоятельных генотипа: дальневосточный (штамм Софьин), западный (центрально-европейский; штаммы Най-дорф, 256), восточно-сибирский (штамм Айна/1448) и урало-сибирский (штамм Лесопарк-11). При этом установлено, что те или иные варианты вируса циркулируют на разных, иногда весьма отдаленных друг от друга территориях или имеют совместные места обитания .

Установлено, что в природных очагах Приангарья циркулируют не менее трех генотипов штамма вируса КЭ (дальневосточный, восточно-сибирский и урало-сибирский), с доминированием в очагах сибирских генотипов вируса (Н.Г.Бочкова, Л.С.Левина, 1996). Результаты исследований антигенных свойств и молекулярной эпидемиологии вируса КЭ показали высокий уровень отличий сибирских штаммов от дальневосточных и европейских, в связи с чем клини-

ческая картина КЭ в Сибири, в том числе и в Приангарье, не идентична этой картине на Дальнем Востоке и Европейской части России, имеет собственную специфику и характерные особенности (А.Г. Трухина, 1989; В.И.Злобин, О.З.Горин, 1996; Heinz F.X. et al., 1996).

Полиморфизм клинической симптоматики при КЭ отмечен в работах многих исследователей. Их данные в большинстве случаев существенно отличаются между собой, так как они, в основном, характеризуют клиническую картину КЭ в отдельно взятых регионах (Н.И.Команденко, Р.И.Кузнецова, 1989; М.А.Борисова и соавт., 1989; Г.Н.Леонова, Г.П.Сомов, 1989; В.И.Рощупкин и соавт., 1981; В.И.Александров и соавт., 1989; С.Е.Гуляева, Г.Н.Леонова, 1990 и др.). Несмотря на ряд публикаций по.клинике, диагностике, лечению и профилактике КЭ в Приангарье (Р.А.Мейерова, 1959; Т.А.Кондакова, 1971; В.А.Карпюк и соавт., 1984), до настоящего времени отсутствуют работы, которые более полно и подробно отражали бы современные особенности клинической картины при этой инфекции. До сих пор остаются не достаточно изученными клинико-эпидемиологические особенности инфекции в зндемичных очагах с учетом генетического разнообразия вируса КЭ.

В настоящее время при изучении многих заболеваний, в том числе и инфекционных, значительное внимание уделяется нарушению липидного обмена, являющегося, с одной стороны - важным энергетическим субстратом, с другой - необходимым компонентом функционирования биологических мембран (Е.М.Крепе, 1981; А.Н.Климов и соавт., 1982; А.И. Кубарко, 1984; Н.В.Гурин, 1986). Установлено, что изменения иммунного статуса, гемостаза, наличие аллергии и других реакций организма при различных патологических процессах тесно связаны с обменом лилидов (А.Н.Климов и соавт., 1982; Е.И. Ковалев, О.Ю.Полевая, 1981; А.Н.Климов, Н.Г.Никульчева, 1995;

Glomset I.A., Norum K.R., 19?3; Vitale I.I. et al.. 1977; Beumont I.L. et al., 1981; Machley R.W., 1982; Baudet M.F. et al., 1980; Tikkanen M. et al., 1982).

Что касается изучения обмена лшшдов при КЭ, то имеющиеся немногочисленные работы ((Н.И.Макаревич, 1965, 1966, 1978; В.С.Кокарев, Т.Т.Федотова, 1977; Н.А.Морозов, 1995) характеризуют в основном состояние общего холестерина, лецитина, липопроте-идов низкой плотности в крови больных и фосфолипидов в ликворе при данной инфекции, но они не в полной мере отражают состояние метаболизма липидов крови.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: Выявить клинико-эпидемиологические и некоторые патогенетические особенности клещевого энцефалита в Восточной Сибири (Приангарье) с учетом экологии и этиологии возбудителя.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ: 1. Изучить клинико-эпидемиологические особенности современного течения различных форм клещевого энцефалита в Приангарье. 2. Выявить отличия клинических проявлений клещевого энцефалита в Приангарье по сравнению с другими территориями ареала клещевого энцефалита. 3. Дать комплексную клинико -патогенетическую оценку нарушений липидного обмена у больных клещевым энцефалитом в зависимости от формы, тяжести и характера течения заболевания.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА: выявлены основные эпидемиологические особенности клещевого энцефалита в Приангарье. Впервые дана современная обобщающая клиническая характеристика КЭ, установлены клинические особенности течения различных форм заболевания в эндемичных районах Приангарья. Впервые на основе сравнительного анализа определены отличительные особенности клинических проявлений КЭ в разных регионах: в Приангарье, на Дальнем Востоке и

на Северо-Западе России. Впервые в практике научных исследований представлена комплексная оценка основных показателей липидов сыворотки крови у больных различными формами КЭ с учетом периода и тяжести заболевания. Установлена взаимосвязь между клиническими формами, тяжестью течения, периодами болезни и содержанием суммарных эфиров холестерина, фосфолипидов, триглицеридов и жирных кислот. Обосновано участие липидов сыворотки крови в развитии патологического процесса, имеющее определенное значение в патогенезе, клинике и исходах КЭ. Установлена необходимость использования показателей липидов сыворотки крови в качестве допони-тельных критериев полноты выздоровления больных.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ: Впервые дана современная подробная клиническая характеристика КЭ в Приангарье и определены особенности клинического течения инфекции в разных регионах страны. Определена тактика наблюдения, диспансеризации и обследования больных, перенесших клещевой энцефалит. Впервые установлено участие липидов сыворотки крови в патогенезе заболевания. Доказана целесообразность определения липидного спектра сыворотки крови у больных с различными формами КЭ. Динамика показателей липидов сыворотки крови в периоде реконвалесценции может быть использована как дополнительный критерий определения сроков исчезновения симптомов интоксикации и полноты выздоровления.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ ВЬНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. Клещевой энцефалит в Приангарье имеет свои клияико-эпи-демиологические особенности, обусловленные экологией и этиологией возбудителя.

2. Важное значение в патогенезе заболевания принадлежит состоянию липидного обмена. Интенсивность этих изменений в большей степени выражена у больных с менингеальной и менингоэнцефа-литической формами КЭ.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Результаты исследований доложены на научно-практической конференции совместно с рабочим совещанием научно-производственного Совета МЗ РСФСР "Вирусология и вирусные заболевания (Свердловск, 1988 ), научно-практической конференции совместно с рабочим совещанием научно-производственного Совета МЗ РСФСР "Инфекционные болезни взрослых" (Иркутск, 1989), Всесоюзном Симпозиуме "Современные проблемы эпидемиологии, диагностики и профилактики клещевого энцефалита" (Иркутск, 1990), на научно-практической конференции, посвященной 70-летию организации кафедры инфекционных болезней Иркутского государственного медицинского института (Иркутск, 1993), на научной конференции сотрудников медико-профилактического факультета, посвященной 75-летию образования ИГМИ (Иркутск, 1995), на заседаниях Иркутской региональной ассоциации инфекционистов (Иркутск, 1994, 1995, 1996), на международной научной конференции "Вирусные, рик-кетсиозные и бактериальные инфекции, переносимые клещами" (Иркутск, Листвянка, 1996). Работа, в законченном варианте, обсуждена на совещании кафедр инфекционных болезней, микробиологии, эпидемиологии ИГМУ, сотрудников ИЭМ ВСШ СО РАМН, Иркутского противочумного института Сибири и Дальнего Востока, Областного Центра ГСЭН.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ. Полученные новые данные используются в учебном процессе кафедр детских и взрослых инфекционных болезней Иркутского государственного медицинского университета, кафедры инфекционных болезней Иркутского ГИДУВа, в лечебной практике городских инфекционных больниц гг. Иркутска, Ангарска, факультетских клиник Иркутского медицинского университета. Ряд положений работы использован при разработке приказов Областного комитета здравоохранения по профилактике клещевого

энцефалита.

ПУБЛИКАЦИИ. По теме диссертации опубликовано 28 научных работ, в том числе 6 - в иностранной печати.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ.

Диссертация изложена на 159 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов, 5 глав собственных исследований, а также заключения с обсуждением полученных результатов, выводов, практических рекомендаций. Указатель литературы включает 368 источников, из них 300 отечественных и 68 - иностранных авторов. Представленные материалы иллюстрированы 8 выписками из историй болезней, 25 таблицами и 5 рисунками.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЙ.

Работа основана на изучении результатов клинических наблюдений и лабораторных исследований 407 больных с различными формами КЭ, находившихся в городской инфекционной клинической больнице г.Иркутска в 1990 - 1994 гг. Сравнительный анализ заболеваемости, клинической картины, характера течения и исходов КЭ проводили на основе статистических и литературных данных в трех эндемичных зонах Российской Федерации: Северо-Западный регион (Ленинградская область), Дальний Восток и Приангарье. Выбор регионов был обусловлен циркуляцией различных генетических ■ вариантов вируса КЭ, отличающихся по антигенным, иммуногенным и вирулентным свойствам.

Из общего числа больных у 160 (39,3%) диагностирована лихорадочная форма КЭ, у 192 (47,2%) - менингеальная, у 33 (8,1%) менингоэнцефалитическая и полиомиелитическая - у 22 (5,4%) больных. В 20,9% случаев наблюдалось течение заболевания с двухвол-новой лихорадкой, выявленное при лихорадочной форме инфекции у 16 (10,0% в группе) больных, при менингеальной - у 59 (30,7%),

при менингоэнцефалитической - у 8 (24,2%) и при полиомиелити-ческой - у 2 (9,1%) пациентов.

Диагноз КЭ у заболевших подтверждался на основании клинико-эпидемиологических, общеклинических и серологических лабораторных данных с использованием классификации приказа МЗ СССР N 141 от 9 апреля 1990 г. "0 дальнейшем совершенствовании мероприятий по профилактике клещевого энцефалита" и "Методических указаний по клинике, диагностике и лечению клещевого энцефалита. Приложение к приказу Министерства здравоохранения СССР N 141 от 9 апреля 1990 г."

Наряду с общеклиническими и лабораторными данными диагноз у больных подтверждался серологическими методами исследования:1 РТГА с диагностическим нарастанием титров антител к антигену вируса КЭ, РНИФ с определением флюоресцирующего комплекса антиге-нантитело и ЙФА с определением специфических иммуноглобулинов класса М (IgM). Исследования проводились в динамике от 2 до 4 раз, с интервалом в 2-3 недели.

Лечение больным назначалось с учетом клинической формы и тяжести течения заболевания по общепринятой схеме.

У 140 больных КЭ наш проведено исследование липидного-спектра сыворотки крови. Из общего числа больных с лихорадочной формой КЭ было 45 человек, с менингеальной - 74 и с менингоэнце-фалитической - 21 больной. В 75,7% заболевание протекало в сред-нетяжелой форме, в легкой - у 19 (13,6%) и тяжелое течение КЭ наблюдалось- у 15 (10,7%) пациентов.

Разделение смеси сыворотки крови на отдельные липидные компоненты осуществляли с помощью тонкослойной хроматографии (ТХС), по методу, разработанному H.A. Измайловым и М.С.¡Драйвером в 1938 году, в модификации Н.О. Одушко (1982) на готовых пластинках

"БЦцГо! ОТ - 254"., являющемуся высокочувствительным методом, позволяющему одновременно, в стандартных условиях проводить 15-20 анализов нескольких липидных фракций и количественно определять их путем денситометрии в процентах.

На хроматограммах определялись фракции липидов: эфиры холестерина - сложные эфиры холестерина с насыщенными жирными кислотами (СЭХС с НХК), холестерилолеат (ХО), холестериллинолеат (ХЛ), холестериларахидонат (ХА), сложные эфиры холестерина с эй-козапентаеновой кислотой (СЭХС с ЭПК) и (на старте) - свободный холестерин (СХС). На хроматограммах классов липидов: суммарные эфиры холестерина (ЭХС), триглицериды (ТГ), свободные жирные кислоты (СЖ), свободный холестерин (СХС) и суммарные фосфолипи-ды (ФЛ) - на старте. При разделении фракций фосфолипидов обнаруживали: фосфатидилэтаноламины (ФЭ), фосфатидилхолины (ФХ), сфин-гомиелины (СМ) и (на старте) - лизофосфатидилхолины (ЛФХ).

Статистичекую обработку полученных данных осуществляли на ПЭВМ (1ВМ РС АТ) с использованием специального пакета программ "Microstat" фирмы Есоэо^ шс (1989) с вычислением общепринятых показателей (В.Ю.Урбах, 1964; П.Ф.Ракицкий, 1973; М.Б.Славин, 1989). Достоверность различий средних величин оценивали на основе критериев Стьюдента (Ю.

ПОЛУЧЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСЩЕНИЕ.

Случаи заболевания КЭ в Приангарье регистрируются с 1937 года (Е.М.Мельникова, 1948, 1954; Р.А.Мейерова, 1953, 1992; А.Ф. Секулович, 1994). В последние годы в регионе наблюдается значительный рост заболеваемости КЭ. Так, к 1996 году показатель за-болеваемсоти составил 10,9 на 100 тыс. населения, что в 1,7 раза превышает показатель по России. Регистрация КЭ к настоящему времени наблюдается в 29 из 38 районов области, в том числе и в 6 районах Усть-Ордынского бурятского национального округа.

Определенную роль на рост числа заболеваний КЭ оказал влияние каскад Ангарских водохранилищ, что привело к потеплению воздуха, повышению его влажности и способствовало созданию оптимальных условий для обитания гигрофильных иксодовых клещей и, как следствие, - к увеличению их численности в природных биоценозах (З.М.Вовчинская и соавт., 1960; Г.А.Данчинова, 1990; О.З.Горин, 1994).

Обострение эпидемиологической обстановки в Приангарье происходит за счет неуклонного роста заболеваемости среди непривитого городского населения (69,3%), что объясняется расположением сибирских городов в непосредственном окружении природных очагов инфекции, а степень активности последних и возрастающая интенсивность общения с ними горожан определяет высокий риск заражения и уровень заболеваемости.

Исследованием установлено, что жители города чаще, чем жители села заболевали лихорадочными и менингеальными формами (73, О% и 56,8% случаев соответственно). Среди горожан КЭ с двухволно-вым течением лихорадки встречался реже, чем у сельчан (19,5% и 24,0% соответственно; р <0,01). Заболеваемость тяжелыми очаговыми формами болезни более характерна для жителей села (19,2%), чем для горожан (7,5%; р<0,01). По нашим данным оказалось, что у приезжих из других регионов страны КЭ протекал значительно тяжелее, чем у местного населения, что подтверждается исследованиями других авторов (Р.А.Мейерова, 1956; А.Г.Панов, 1956; А.Н.Шапо-вал, 1980 и др.).

Заболевание КЭ после проведенной специфичекой вакцинопрофи-лактики выявлено в 14 (3,4%) случаях, после профилактического введения противоклещевого иммуноглобулина - у 32 (7,8%) больных. Такимм образом, заболевание развилось у 46 привитых, что состав-

- 10 -

ляет значительную часть (11,3%) из числа заболевших.

На эндемичной территории Хабаровского и Приморского краев доминирующим является дальневосточный антигенный вариант вируса КЭ (прототипный вариант "Софьин"), а в Приангаръе этот вариант вируса почти не встречается. Здесь доминируют антигенные варианты сибирского (прототипный штамм - Айна/1448) и урало-сибирского (прототшпшй штамм - "Лесопарк-11") серотипов. В Северо-Западном регионе (Ленинградская область) доминирующим вирусом является штат вируса КЭ прототипный Найдорф (А.Г.Трухина, И.В. Воронко, 1988; А.Г.Трухина, 1988, 1989; В.И.Злобин, 1991, 1992; В.И.Злобин и соавт., 1992; А.Г.Трухина и соавт.,1992; Н.Г.Бочкова, Л.С. Левина, 1996; И.И.Злобин, О.З.Горин, 1996).

Общепризнано, что КЭ на Дальнем Востоке протекает более тяжелее и злокачественнее, чем на других территориях. Для региона характерно бурное проявление признаков общего поражения ЦНС с развитием очагового или диффузного менингоэнцефалита с вовлечением в процесс стволовоспинальных структур мозга. Тяжесть проявления инфекции на Дальнем Востоке связывают именно с антигенным штаммом Софьин (А.Г.Панов, 1951; В.М.Кантер, 1965; Н.В.Зуева, Ф.И.Богомолов, 1978; В.И.Вотяков и соавт., 1981; Г.Р.Леонова, Г.П.Сомов, 1089; Т.А.Захарычева и соавт., 1996; Г.Н.Леонова и соавт., 1996).

Своеобразие эпидемиологических и клинических проявлений КЭ на Дальнем Востоке исследователи объясняют наличием в инфицированных клещах возбудителя в высоких титрах, существованием локальных вирусных популяций и преобладанием (до 60%) высоковирулентных штаммов (М.Н.Байштрук, В.А.Игнатенко, 1978; Н.И.Баранов и соавт., 1982; Г.Н.Леонова и соавт., 1990; В.И.Злобин, О.З.Горин, 1996; Г.Н.Леонова и соавт., 1996). Одновременно с этим, невысокие показатели летальности и менее тяжелая клиника у больных КЭ нг

территории Приангарья может доказывать более низкую, по сравнению с дальневосточным, вирулентность штамма Айна/1448 (Н.Г.Бочкова, Л.С.Левина, 1996; В.Й.Злобин, О.З.Горин, 1996). К тому же, В.И.Вотяков и соавт. (1978) в эксперименте доказали, что вирус восточного КЭ первично вызывает дегенерацию нейронов, тогда как вирус западного КЭ первично поражает мезешшмальные клетки ИНС,

■ Учитывая результаты отличий восточно-сибирских штаммов от дальневосточных и западных нами было предположено, что клиническое течение КЭ в указанных регионах имеет свои существенные особенности.

Пик заболеваемости КЭ в Приангарье приходится на июнь месяц, на Дальнем Востоке - на июнь-июль. Преобладающий путь передачи инфекции в регионах - трансмиссивный. Случаи алиментарного заражения (2,3%) наблюдаются в Хабаровском крае; в Приморском крае и в Приангарье они не регистрируются. В Приангарском регионе реже, чем на Дальнем Востоке заболевают мужчины (65,2 и 75,3% соответственно; р<0,001).

: В Хабаровском крае острое начало заболевания выявляется чаще, чем в восточно-сибирском регионе (р<0,001). В дальневосточных районах, несмотря на более выраженную тяжесть течения, заболевание характеризуется меньшим по длительности лихорадочным периодом, чем в Приангарье (7,2 ± 0,5 дня, против 11,7 ± 0,9 дней; р<0,001) (Л.А.Верета, В.М.Кантер, 1963; В.И.Вотяков и соавт., 1981; В.А.Игнатенко, М.Н.Сорокина, 1982).

Основные различия в проявлении КЭ между сравниваемыми регионами связаны с выраженностью вовлечения в патологический процесс центральной и периферической нервной системы, что отчетливо прослеживается при анализе клинических форм и симптомов заболевания.

Так, в остром периоде болезни нарушение сознания, в виде различной степени оглушенности, сопора и комы, выявляются в Приморском крае у 62,3% больных, в Хабаровском - у 43,8%, а в условиях восточно-сибирского региона - значительно реже - всего у 4,7 % заболевших.

При этом, менингеальный синдром у больных в дальневосточных районах обнаруживается чаще (81,3 - 96,0%), чем в условиях Сибири (62,9%), а длительность его - продолжительнее (16,9± 0,7 дня против 13,3+1,5 дней; р<0,001) (В.А.Йгнатенко, М.Н.Сорокина, 1982).

На территории Приангарья преобладают лихорадочные и менлн-геальные формы заболевания (86,5%). На Дальнем Востоке они выявляются значительно реже (36,4 - 45,6%) (Г.Н.Леонова, Г.П.Сомов, 1989).

По нашим данным, в Приангарье чаще всего регистрируется ме-нингеальная (47,2%), лихорадочная (39,3%) и реже - менингоэнце-фалитическая формы заболевания. В Приморском крае, напротив, чаще наблюдается менингоэнцефалитическая (35,9 - 39,3%), реже -менингеальная (26,2%) и лихорадочная (14 - 15,6%) формы болезни (Н.И.Баранов и соавт,, 1982).

Известно, что показателем основных поражений мозга и его структур является частота манифестации очаговых форм заболевания. Очаговые поражения мозга на Дальнем Востоке представляют собой классическую форму инфекции, что является отражением особой тяжести ее течения в данном регионе (М.Н.Байштрук, В. А. Иг-натенко, 1978; В.А.Йгнатенко, М.Н.Сорокина, 1982; Г.Н.Леонова, Г.П.Сомов, 1989). Так, их выявляемость в Хабаровском крае составляет 30,9 - 54.3%, в Приморском крае - 60,1 - 63,5%, тогда как в Приангарье очаговые формы болезни регистрируются значительно реже (13,5%).

В последние годы число очаговых форм в дальневосточном ре-

гионе имеет тенденцию к росту (В.А.Игнатенок, М.Н.Сорокина, 1982; Г.Н.Леонова, Г.П.Сомов, 1989; Т.А.Захарычева и соавт., 1996)). При этом обращает на себя внимание утяжеление течения инфекции с поражением подкорковых ганглиев, промежуточного мозга и мозжечка, что практически не отмечается в Приангарье. Более того, в 1995 году в Приангарье отмечено снижение показателей летальности и основную долю составили легкие и среднетяжелые формы инфекции (В.И.Злобин, О.З.Горин, 1996).

В регионе Приангарья не регистрируется полирадикулоневрити-ческая форма КЭ, в то время как в Хабаровском крае она выявляется у 3,4% больных (Л.А.Верета, В.М.Кантер, 1963; К.В.Бунин и соавт., 1976).

В условиях Приангарья двухволновый вариант КЭ регистрируется с достоверно большей частотой (20,9%; р<0,001), в то время как в Приморском крае КЭ с двухволновой лихорадкой встречается в 3,4% случаев, в Хабаровском крае - у 6,0-7,5% заболевших (Л.А.Верета, В.М.Кантер, 1963; К.В.Бунин и соавт., 1976; В.А.Иг-натенко, М.Н.Сорокина, 1982).

В Приангарье преобладает среднетяжелое течение КЭ (75,2%). Тяжелое течение отмечается у 16,7% больных, тогда как в восточных районах оно наблюдается у 45,5 - 68,1% заболевших (А.Н.Шапо-вал, 1980; Т.А.Захарычева, 1993).

Средняя длительность пребывания больных на койке в условиях Приангарья оказалась менее продолжительной, чем на Дальнем Востоке (29,9 ± 1,7 и 44,4 + 4,7 дней соответственно; р<0,001)(Т.А.Захарычева, 1993).

Выявлены определенные различия и при анализе лабораторных показателей. Так, у больных КЭ Приангарья в ликворе чаще определяется смешанный (57,9%) плеоцитоз и реже - повышение уровня са-

хара. В периферической крови больных дальневосточного региона чаше наблюдается умеренно выраженная анемия (23,9%), лейкоцитоз со сдвигом влево (66,7%) и ускоренная СОЭ до 30 мм/час (70,6%).

В Приангарье, по данным наших исследований, у 83,3% больных наступает полное выздоровление. Остаточные явления отмечаются у 16,7% переболевших. Астеновегетативный синдром при выписке наблюдался у 10,8% больных, парез лицевого нерва - у 2 (0, 5%), симптом свисающей головы - у 0,5%, слабость мьшш шеи и верхних конечностей - у 0,7%, парез одной или двух верхних конечностей -у 1,7%, мышечные атрофии плечевого пояса и верхних конечностей -у 3,0% обследуемых больных. На Дальнем Востоке полное выздоровление наступает лишь у 25,5% больных, у 25,3% переболевших выявляется рассеянная симптоматика и у 22,1 % - выраженные симптомы поражения головного и спинного мозга (М.Н.Байштрук, В.А.Игнатен-ко, 1978).

В Приангарье отмечаются относительно низкие показатели летальности, которые за последние 22 года составили 2,4%, что достоверно ниже (р<0,001), чем на Дальнем Востоке, где летальность в отдельные годы колебалась от 8,6% до 44,7% (В.И.Злобин, О.З.Горин, 1996).

В Ленинградской области (Н.И.Команденко, Р.И.Кузнецова, 1989; В.К.Пригожина и соавт., 1989) достоверно чаше регистрируется острое начало болезни (89,5% и 84,3%; р<0,05). Однако, по отношению к нашему региону, здесь реже выявляются такие симптомы интоксикации как лихорадка, головная боль и слабость, но чаще обнаруживается менингеальный синдром (71,4-72,6%) (62,9%; р<0,01).

Преобладающей формой заболевания в Ленинградской области является менингеальная (57,0-60,0%) и при этом она регистрируется чаще, чем в Приангарском регионе (47,2%; р<0,01). На терри-

тории Северо-Запада реже встречается лихорадочная форма болезни (18,4 - 27,4%; р<0,001) и достоверно чаще - очаговые формы КЗ (29,3%; р <0,001). При этом заболевание характеризуется более тяжелым течением, чем в Приангарье (р<0,01).

КЗ с двухволновым течением более характерен для зоны Приан-гарья (20,9%), чем для регионов Северо-Запада (9,1-13,7%) (А.Н.Шаповал, 1989; Л.П.Антыкова, 1989; Н. И.Команденко, Р.И.Кузнецова, 1989; В.К.Пригоина и соавт., 1989).

Таким образом, проведенный нами клинико-эпидемиологическкй анализ свидетельствует о том, что современный КЭ имеет существенные различия как по этиологическим, так и по клинико-эпидеми-ологическим характеристикам.

По нашему мнению особенности клинических проявлений КЭ на территории Приангарья связаны с генетическим разнообразием сибирских штаммов вируса КЭ, циркулирующих в очагах при относительно редкой встречаемости здесь штаммов дальневосточного варианта .

Вторым этапом работы явилось изучение липидного состава сыворотки крови больных при различных формах КЭ. До настоящего времени состояние липидного обмена у больных КЭ не подвергались комплексному исследованию. С этой целью нами проведено изучение 15 показателей липидограмм у 140 больных в динамике заболевания.

Динамические показатели фракций эфиров холестерина.

При анализе фракционного состава ЭХС изменения носили фазовый характер и были противоположны по направленности. Содержание свободго холестерина (СХС) сыворотки крови в остром периоде болезни оказалось выше уровня контроля во всех обследованных группах (р<0,001). Выраженность этих изменений была минимальной (12,1 + 0,6%; р<0,001) у больных с лихорадочной формой заболева-

ния и максимальной - у больных с менингеальной и менингоэнцефа-литической формами инфекции (14,1 ± 0,8% и 14,3 ± 0,5% соответственно; р<0,001 и р<0,001). Период реконвалесценции характеризовался устойчиво высоким уровнем СХС при всех формах инфекции (р<0,05).

Содержание СЭХС с НЖК достоверно не изменялось (р>0,5) во все периоды лихорадочной формы заболевания. Нарастание уровня данной фракции в остром периоде болезни отмечено у больных с менингеальной и менингоэнцефалитической формами болезни (18,5+0,5% и 19,2+0,8% соответственно; р<0,001 и р<0,001). В периоде реконвалесценции нормализация содержания СЭХС с НЖК наблюдалась у больных с менингеальной формой заболевания (p>D,5). В то время как при менингоэнцефалитической форме инфекции уровень анализируемой фракции не доходил до уровня контроля (18,0±0,6%,р< 0,05).

Относительно концентрации ХО наблюдалось умеренное ее повышение лишь в остром периоде лихорадочной (18,8+0,6%; р<0,05) и менингоэнцефалитической (18,1±0,4%, р<0,05) формах инфекции с нормализацией ее показателей в периоде реконвалесценции (р>0,5). У больных с менингеальной формой КЭ во все периоды болезни со стороны данной фракции достоверных отклонений относительно контроля не наблюдалось (р>0,5).

Анализ содержания СЭХС с ЭПК показал, что достаточно высокая концентрация данной фракции в сыворотке крови наблюдалась в остром периоде менингеальной (8,2+0,4%; в контроле - 6,4+0,3%; р ■ <0,001) и менингоэнцефалитической (8,5+0,4%; р<0,001) формах болезни. Причем такая тенденция в отношении этих фракций сохранялась и в периоде реконвалесценции (р<0,05 и р<0,01 соответственно). А у больных с лихорадочной формой инфекции во все периоды наблюдения отклонений от уровня контроля, со стороны изучаемой фракции, не происходило (6,2±0,6%; р>0,5).

Содержание фракции ХЛ достоверно снижалось в остром периоде заболевания у больных всех наблюдаемых груш (30,16±1,13%, 28,41 ±0,6% и 21,73+1,02%; р<0,001, р<0,001 и р<0,01 соответственно; в контроле-35,37±0,79%). К периоду реконвалесценции восстановление нормальных значений ХЛ отмечено у больных с лихорадочной и ме-нингеальной формах инфекции (р>0,5), а при менингоэнцефалитичес-кой форме КЭ ее уровень не достигал установленной нормы (29,2±0, 9%; р<0,05),

Разнонаправленный характер изменений установлен относительно фракции ХА. При лихорадочной форме инфекции в острый период заболевания изменений не наблюдалось, а умеренное снижение ее концентрации отмечалось только в периоде реконвалесценции (13,7+0,6%; р<0,05). У больных с менингеальной и менингоэнцефа-литической формами КЭ содержание ХА изменялось не однозначно: при менингеальной форме во все периоды болезни отмечено достоверное ее снижение (14,3+0,5% и 14,2±0,6% соответственно; р<0,05 и р<0,05), а при менингоэнцефалитической, напротив - ее повышение (18,3±0,6% и 17,1±0,7% соответственно; р<0,001 и р<0,001).

Повышение относительного содержания СЭХС с НЖК и ХО, преимущественно у больных с менингеальными формами КЭ, может свидетельствовать о том, что эстерификация ХС в печени под влиянием инфекции нарушается, так как синтез этих эфиров ХС специфичен для данного органа (Н.П.Одушко, Н.Ф.Муляр, 1983). Можно высказать предположение, что высокие концентрации СЭХС с НЖК, особенно при сочетании их с повышенным уровнем ФЭ в сыворотке крови у больных с менингеальными формами КЭ, указывают на роль этих ли-пидных комленентов в процессах свертывания крови при КЭ. Данное предположение согласуется с установленным ранее участием СЭХС с НЖК и ФЭ в процессах тромбообразования (Г.К. Карагезьян, 1972;

Е.А.Строев, 1986; И.Н.Бокарев, 1991: Kunz F., 1972; Curtiss L.K., 1984). .

Снижение количества полиненасыщенных жирных кислот ХЛ и ХА в остром периоде КЭ, особенно при менингеальных формах заболевания, позволяет косвенно предположить об усилении под влиянием инфекции процессов ПОЛ, повышенного расходования указанных жирных кислот в синтезе ИТ. Известно, что избыточное образование или дефицит ПГ может служить причиной патологических процессов, в частности таких, как воспаление, тромбозы и другие (Е.А.Строев, 1986; Kunz G., 1972).

Снижение уровней ХА у больных с менингеальными формами КЭ сочеталось с компенсаторным возрастанием доли ХО (мононасыщенной жирной кислоты), метаболиты которой, в первую очередь.эйкозанои-ды, быстро занимают место арахидоновой кислоты в биологических субстратах при ее дефиците (Е.К.Алымова и соавт., 1975). Данное утверждение в определенной степени объясняет выявленное наш наличие обратной корреляционной связи между содержанием ХО и СЭХС с ЭПК (р<0,05).

Динамика отдельных классов липидов.

Для большинства больных с менингеальной и менингоэнцефали-тической формами заболевания, за исключением больных с лихорадочной формой болезни (р>0,05), острый период инфекции характеризовался выраженной гипертриглицеридемией (22,0±0,1% и 25,6+2,1% соответственно; р<0,05 и р<0,001). Причем, у больных с менингеальными формами заболевания, гипертриглицеридемия носила устойчивый характер, не имея тенденции к снижению во все периоды наблюдения (24,7+1,0% и 22,3 +2,1%; р<0,001 и р<0,001).

Острый период болезни у больных всех наблюдаемых групп характеризовался параллельным снижением относительного содержания СЭХС (р<0,001). При этом более глубокие изменения происходили

при менингоэнцефалитической форме болезни (31,4+1,5, в контроле 47,?±1,2; р<0,001). В периоде реконвалесценции нормализация показателей СЭХС отмечена лишь при лихорадачной форме инфекции, а при менингеальных формах КЭ, несмотря на тенденцию к повышению, ее показатели не достигали уровня нормы (р<0,001).

В разгар заболевания у больных всех наблюдаемых групп отмечалось значительное повышение уровня СЖК (10,3+0,7%; р<0,001), но в последующих периодах их концетрация, хотя и умеренно снижалась, но уровня контроля не достигала (р<0,01).

Содержание суммарных ФЛ при поступлении больных в стационар было достоверно выше уровня установленной? нормы при всех формах заболевания (13,2+1,0%, 15,5 ±2,3% и 12,3+0,5%; р<0,001, р<0,001 и р<0,001). У больных с лихорадочной формой КЭ отклонения со стороны суммарных ФЛ носили кратковременный" характер и к периоду реконвалесценции оказались в пределах установленной нормы (р>0,5). При менингеальных формах КЭ в их содержании особой тенденции к нормализации не отмечалось (р<0,05).

Одной из причин гипертриглицеридемии и повышения уровня СЖК, особенно при менингеальных формах КЭ, является изменение энергетического баланса (В.М.Фролов, В.Е. Рычнев, 1985) периферических тканей, нарушение захвата ТГ клетками мышечной, нервной и жировой ткани, обусловленное воздействием возбудителя (Ю.Г.Ковальский, 1988), а также в результате стресса, вызванного инфекцией, активацией коры надпочечников (В.Л.Черкасов, 1986) и угнетением липопротеидлипазы. Другой причиной повышения уровня ТГ в сыворотке крови больных КЭ может быть гипоальбуминемия, так как установлено, что СЖК и ТГ транспортируются в крови преимущественно альбуминами (Е.К.Алымова и соавтор., 1975).

Динамика фракций фосфолштадов.

Достоверное снижение относительного содержания фракции ФЭ выявлено в остром периоде болезни у всех наблюдаемых больных (11,3+1,1% до 8,7±1,1%; р<0,001 и р<0,01). Изменения со стороны относительного содержания СМ (от 13,7+1,2% до 14,2+0,9%; р<0,001) у больных с менингеальными формами КЭ имели выраженный характер как в остром периоде болезни, так и в периоде реконвалесценции (10,0+0,8% и 13,0+0,8%; р<0,01 и р<0,001). Одновременно, при всех изучаемых формах заболевания, отмечено нарастание в сыворотке крови концентрации ЛФХ (8,9+0,6%, 8,9±0,5% и 10,7±0,6% соответственно; р<0,05, р<0,05 и р<0,001) во все периоды болезни.

В отношении динамики изменения содержания ФЛ в клинике инфекционных заболеваний "получены весьма разноречивые.результаты (А.А.Покровский, 1983; Н.М.Панарина, 1983, ¡0. Г '.Ковальский, 1988 и др.). Снижение относительного содержания ФЭ с параллельным повышением ФХ и СМ в остром периоде заболевания у больных с менин-геальнымти формами КЭ позволяет также предположить участие указанных липидных компонентов в процессах свертывания крови при данной инфекции, что согласуется с данными ряда авторов (К.Г.Ка-рагезьян, 1972; Kunz F., 1972), согласно которым нейтральные (ФХ, СМ) фосфолипиды повышают свертываемость крови, а кислые (ЛФХ) тормозят этот процесс. Более выраженные и устойчивые сдвиги в метаболизме ЛФХ в сторону повышения их количества преимущественно у больных с менингеальными и менингоэнцефалитическими формами КЭ могут быть обусловлены выраженными цитолитическими и мембранотоксическими свойствами данной фракции ФЛ (А.А.Покровский, 1975).

Подводя итог обсуждению данных об изменениях обмена липидов в организме больных КЭ, следует отметить, что они могут развиваться и быть обнаружены на любой стадии инфекционного процесса.

Глубокие нарушения обмена липвдов могут характеризовать состояние стресса на стадии генерализации инфекции, когда значительно изменяется жирнокислотный состав ряда органов и тканей. Отдельные изменения на этапе реконвалесценции, по-видимому, связаны с работой иммунных механизмов организма. Это создает определенные предпосылки для дальнейших исследований в этой области.

Результаты наших исследований состояния липидного обмена при различных формах КЭ свидетельствуют об участии липидов сыворотки крови в формировании патологического процесса при КЭ и способствуют расширению существующих представлений о патогенетических механизмах развития при данной инфекции.

ВЫВОДЫ

1. Клещевой энцефалит в Приангарье характеризуется следующими эпидемиологическими особенностями: а) неуклонным ростом заболеваемости, показатели которой увеличились за последние 20 лет в 76,5 раза; б) по темпам прироста заболеваемости регион Приангарья занимает первое место в России; в) трансмиссивным путем передачи инфекции; г) преимущественной заболеваемостью городского населения (69,3%).

2. Клиническая картина клещевого энцефалита в Приангарье характерезуется: а) преобладанием лихорадочных (39,3%) и менин-геальных (47,2%) форм; б) двухволновым течением (20,9%); в) преобладанием случаев полного выздоровления у 83,3% больных без осложнений; г) сравнительно низкой летальностью (1,8-2,4%); д) более тяжелым течением болезни у лиц, приезжающих из других регионов страны, с преобладанием у них менингоэнцефалитических и полиомиелитических форм заболевания.

3. При сравнительном анализе клинического течения болезни в Приангарье и других эндемических территорий России (Северо-За-

падный регион, Дальний Восток) установлено: а) более частая вы-являемость лихорадочных и менингеалышх форм болезни; б) более частая регистрация двухволнового течения лихорадки; в) очаговые формы клещевого энцефалита в Приангарье выявляются реже, чем на Дальнем Востоке в 4,5 раза и в 2 раза реже по сравнению с Северо-Западом.

4. Инфекционный процесс при КЭ сопровождается развитием дислипидемии более выраженной при менингеальной и менингоэнцефа-литической формах заболевания. Характер и продолжительность изменений в липидном спектре крови имеет прямую зависимость от формы и тяжести болезни. Выявленные нарушения носят неспецифический характер и преимущественно зависят от выраженности интоксикационного синдрома.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ '

1. Больные, перенесшие менингеальные формы клещевого энцефалита, с сохраняющимися в периоде реконвалесценции изменениями ликворологических показателей (плеоцитоз, повышение уровня белка) должны подвергаться углубленному лабораторному обследованию, диспансерному наблюдению с дальнейшим продолжением лечения в условиях неврологических отделений для исключения возможности перехода заболевания в хроническое прогредиентное течение.

2. Оценку степени тяжести течения клещевого энцефалита следует осуществлять с учетом состояния показателей липидного обмена в динамике, так как ряд показателей (сложные эфиры холестерина, триглицериды, жирные кислоты и суммарные фосфолипиды) имеют прогностическое значение.

3. Результаты исследований настоящей работы целесообразно использовать в практической работе врачей-инфекционистов, эпидемиологов, а также в процессе обучения студентов медицинского уни-верститета и слушателей курсов повышения квалификации.

- 23 -

СПИСОК ОТДЕЛЬНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. Муляр Н.Ф., Карпюк В.А., Борисов В.А. Особенности клещевого энцефалита Иркутской области //Тез. докл. Всесоюзного симпозиума по клещевому энцефалиту: Современные проблемы эпидемиологии, диагностики и профилактики клещевого энцефалита. - Иркутск, 1990. - С.118-119.

2. Муляр Н.Ф., Борисов В.А. Характеристика клещевого энцефалита //Тез. докл. республиканской науч.-практ. конференции: Актуальные вопросы изучения клещевого энцефалита и геморрагической лихорадки в их природных очагах. - Ижевск, 1990. 4.2. -С.81 -82.

3. Клещевой весенне-летний энцефаломиелит в Иркутской области /Муляр Н.Ф., Карпюк В.А., Маркевич A.A., Борисов В.А. //Респ. сб. науч. тр.: Вирусные инфекции. - Свердловск, 1991. -С.100-102.

4. Об эффективности линкомицина при клещевом энцефалите /Вотяков В.И., Мишаева Н.П., Протас И.И., ... Борисов В.А. и др. //Клин, медицина. - 1992. - N 1. - С.65-6?.

5. Борисов В.А. Динамические показатели эфиров холестерина (в %) сыворотки крови у больных клещевым энцефалитом //Тез. докл. Съезда врачей-инфекционистов в г. Суздале. - М.-Киров, 1992. Т. 2. - С.80-82.

6.Заболеваемость клещевым энцефалитом в Иркутской области /Борисов В.А., АитовК.А., Муляр Н.Ф. и др. //Тез. докл. науч.-практ. конф., посвященной 70-летию организации кафедры инф. болезней Иркутского гос. мед, института: Актуальные вопросы инфекционной патологии. - Иркутск, 1993. 4.2. - С.158-159.

7. Борисов В.А., Аитов К.А., Муляр Н.Ф. Клиника клещевого

энцефалита в г. Иркутске //Восточно-Сибирский журнал инфекционной патологии. - Иркутск, 1994. - N 1. - С.25-26.

8. Клещевой энцефалит в Иркутской области /Аитов К.А., Борисов В.А., Малов И.В., Муляр Н.Ф. //Сб. науч. трудов, посвящ. 60-летию кафедры инф. болезней с эпидемиологией Дагестанской государственной медицинской Академии. - Махачкала, 1996. - С.18? - 190..

9. Borisov V.A., Aitov К.A., Mulyar N.F. Some clinicalpathogenetic parallels in tick-borne encephalitis //Abstract book internacional scientific conference: Tick-borne viral, rickettsial and bacterial infections. - Irkutsk, 1996. -P.104- 105.

10. Aitov K.A., Borisov V.A., Mulyar N.F. The state of peripheral blod in pacients with tick-borne encephalitis //Abstract book internacional scientific conference: Tick-borne viral, rickettsial and bacterial infections. - Irkutsk, 1996. -P.110-111.

11. Borisov V.A., Aitov K.A., Mulyar N.F. The prevalence and incidence of tick-borne encephalitis in urdan and rubal communities /the comparative análisis/ //Abstract book internacional scientific conference: Tick-borne viral, ricktttsial and bacterial infections. - Irkutsk, 1996. - P.112-113.