Автореферат и диссертация по медицине (14.00.11) на тему:Клинико-эпидемиологические и медико-социальные аспекты микроспории в различных климатогеографических условиях

На правах рукописи

ИСАЕВА ТАМИЛА ИСАЕВНА

КЛИНИКО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ И МЕДИКО-СОЦИАЛЬНЫЕГХСПЕКТЫ МИКРОСПОРИИ

В РАЗЛИЧНЫХ КЛИМАТОГЕОГРАФИЧЕСКИХ УСЛОВИЯХ

14.00.11 - кожные и венерические болезни 14.00.33 - общественное здоровье и здравоохранение

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2008

003462424

Работа выполнена в ГОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования Росздрава».

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор «Российский государственный Медицинский университет Росздрава».

доктор медицинских наук, профессор «Центральный научно- исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Ведущее учреждение:

Российский университет дружбы народов Росздрава

Защита диссертации состоится « » _ 2009г. в 14.00 на

заседании диссертационного совета Д 208.072.10 в Российском государственном медицинском университете по адресу: 117997,г. Москва, ул. Островитянова, д. 1

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО РГМУ Росздрава (117997, ул. Островитянова, д. 1).

Автореферат разослан « »_ 2009г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор И.В.Хамаганова

Баткаев Эдгем Абдулахатович Иванова Маиса Афанасьевна

Суколин Геннадий Иванович

Киселев Александр Сергеевич

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы. Дерматомикозы являются одной из медико-социальных проблем, в связи с чем остаются в центре внимания, как организаторов здравоохранения, так и врачей - дерматовенерологов. Многими авторами отмечено, что эпидемиологическая ситуация по микроспории в России продолжает оставаться неблагополучной (Скрипкин Ю.К., Суколин Г.И., 1997; Васильева Н.В., 2004; Суворова К.Н. и соавт, 2007; Иванова М.А. и соавт. 2008 и т.д.), в том числе в Республике Северная Осетия-Алания Южного федерального округа. Так, в 2006г. в России было зарегистрировано 59062 случаев микроспории, в том числе 45264 - у детей, что в расчете на 100 000 населения составило 41,4 и 213,1 соответственно. В последние годы микроспория остается наиболее распространенной из дерматомикозов (Навроцкий А.Л. и соавт, 2006; Суворова К.К и соавт., 2007; Иванова М.А. и соавт., 2008 и др.), на которую приходится до 98% всех дерматофитий, не считая микозов стоп (Рукавишникова В.М., 1999; Doncker P.D. et al., 2000; Кубанова A.A., Потекаев Н.С. 2001).

Анализ заболеваемости зооантропонозной микроспорией в Республике Северная Осетия - Алания (PCO - А) в динамике с 1993 -2005 г. г. выявил волнообразность характера: периоды спада сопровождались с их ростом. В 2006 году относительно предыдущего года произошел рост случаев заболеваемости на 54,4%, в расчете на 100 000 населения - в 1,6 раза.

Высокая контагиозность микроспории и продолжительность лечения, приносят значительный ущерб экономике. В связи с этим внедрение новых технологий, позволяющих повысить эффективность лечения, являются од ним из ключевых моментов в решении данной медико-социальной проблемы.

Несмотря на многочисленные исследования по изучению

эпидемиологических особенностей микроспории, до настоящего времени

3

проблема микроспории не рассматривалась с позиции медико-социальной эффективности лечения больных. В доступной литературе недостаточно освящены вопросы о комплексном влиянии на рост заболеваемости и контингент больных микроспорией с учетом миграции населении и географических особенностей.

В настоящее время широкое распространение получили новые антимикотические средства, лечение которыми показывает высокую терапевтическую эффективность по сравнению с традиционными методами, отсутствие побочных эффектов при использовании у взрослых и детей, возможности применения, как в амбулаторных, так и в стационарных условиях. В связи с этим является актуальным изучение фармахоэкономических возможностей современных антимикотических препаратов для более рационального их применения.

Следовательно, изучение клинико - эпидемиологических и медико-социальных аспектов зооантропонозной микроспории на примере республики Северная Осетия - Алания является важной научно-практической проблемой, для решения которой необходимо изучение климатогеографических особенностей, миграционных процессов и эффективности лечения, больных современными препаратами. Цель исследования. Определить медико-социальные и клинико-эпидемиологические особенности зооантропонозной микроспории и факторы, влияющие на контингент больных, на примере Республики Северная Осетия - Алания, разработать предложения про организации медицинской помощи больным в республике. Задачи исследования

1. Изучить основные тенденции общей заболеваемости микроспорией в республике Северная Осетия-Алания в динамике за 15 лет (с 19932007 гг.), в том числе среди детского населения в возрасте от 0 до 14 лет.

2. Провести анализ видового состава возбудителя микроспории и

определить факторы, способствующие ее развитию;

4

3. Изучить особенности заболеваемости микроспорией в современных условиях с учетом влияния социально-экономических, миграционных и географических факторов за период с 1993 по 2007гг. на базовой территории.

4. Оценить медико-социальную и терапевтическую эффективность современных антимикотиков в лечении больных микроспорией в республике Северная Осетия - Алания.

Научная новизна диссертационного исследования заключается в том, что впервые:

1.В динамике за 15 лет проведен углубленный анализ эпидемиологический ситуации по заболеваемости микроспорией на территории Республики Северная Осетия-Алания, что позволило определить общие закономерности и особенности микроспории в различных районах республики с учетом медико-социальных, географических, сезонных и миграционных процессов для оптимизации профилактических мероприятий.

2. Установлены клинические особенности микроспории в Республике, заключающиеся в многоочаговости процесса с частым поражением не только открытых, но и закрытых участков кожного покрова с поражением пушковых волос и очагами диссеминации на волосистой части головы.

3. Определена медико-социальная и терапевтическая эффективность современных антимикотиков, используемых при лечении больных микроспорией, разработаны предложения по организации медицинской помощи больным микроспорией в Республике.

Практическая значимость работы заключается в том, что результаты исследования нашли применение при подготовке:

1. комплекса организационных мероприятий по профилактике микроспории в Республике;

2. разработке предложений по оптимизации лабораторно-диагностических мероприятий по своевременному выявлению больных микроспорией;

3. разработке предложений по формированию перечней современных антимикотических средств, используемых в лечении больных микроспорией;

Результаты исследования используются в учебном процессе на кафедрах дерматовенерологии Ижевской ГМА, Оренбургской ГМА и дерматовенерологии и клинической микологии с курсом лабораторной диагностики ГОУ ДПО РМАПО; в лечении больных микроспорией в микологическом отделении ГКБ № 14 им. В.Г.Короленко г. Москвы и ГУЗ «Республиканский кожно-венерологический диспансер» МЗ РФ (г.Владикавказ).

Основные положения, выносимые на защиту:

Анализ эпидемиологической сшуации в Республике Северная Осетия - Алания в динамике за 15 лет (1993-2007гг.) выявил особенности заболеваемости микроспорией: волнообразность в динамике показателей заболеваемости, зависимость от степени миграции населения, медико-социальных, климатогеографических факторов, что обусловило необходимость разработки предложений по лечению и профилактике микроспории в республике в современных условиях.

Сравнительный клинико-эпидемиологический, медико-социальный анализ контингента больных микроспорией и эффективность лечения больных микроспорией современными антимикотиками позволили сформировать перечень современных препаратов, используемых в лечении больных микроспорией, и выявить целесообразность применения «Бенофина», «Тербизила» и «Ламизила», как препаратов выбора.

Апробация работы.

Материалы диссертационной работы доложены и обсуждены на II межрегиональной конференции «Новое в дерматологии и дерматокосметологии: наука и практика» (Москва, ноябрь 2005г.); на XI Междисциплинарном сипмозиуме «Новое в дерматологии, андрологии, акушерстве и гинекологии: наука и практика» (Москва, март 2006); на XII Междисциплинарном симпозиуме «Новое в дерматологии, андрологии, акушерстве и гинекологии: наука и практика» (Москва, март 2007); на V-м Всероссийском конгрессе по медицинской микологии (Москва, 28-30 марта 2007 г), на XIII Междисциплинарном симпозиуме «Новое в дерматологии, андрологии, акушерстве и гинекологии: наука и практика» (Москва, апрель 2008).

Публикации. По теме диссертации опубликовано В научных работ, в том числе в журналах, рекомендуемых ВАК и 1 пособие. Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, б глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы (95- отечественных и 45- зарубежных источников). Работа изложена на 133 страницах компьютерного текста, иллюстрирована 1 б рисунками и 23 таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

С целью изучения эпидемиологической ситуации по микроспории

в Республике Северная Осетия-Алания, проведен ретроспективный

анализ заболеваемости в динамике за 15 лет (1993-2007гг.) с

использованием медицинской документации республиканского КВД,

данных форм государственного статистического наблюдения № 9

«Сведения о заболеваниях, передающихся преимущественно половым

путем, грибковых заболеваниях и чесоткой», утвержденной

7

Госкомстатом России от 10.09.2002 г. № 175 и 34 «Сведения о больных заболеваниями, передаваемыми преимущественно половым путем, грибковыми кожными заболеваниями и чесоткой», утвержденной Госкомстатом России от 07.10. 2003 г. № 88; данных 2424 архивных историй болезни и амбулаторных карт больных микроспорией, данных о климатических условиях 24 станций и метеорологических постов Республики.

Проведен анализ заболеваемости микроспорией в каждом из 6 районов и 8 городов республики за 15 лет с целью определения половозрастной характеристики больных, в том числе детей с учетом посещаемости детских коллективов, источников и путей передачи инфекции, сезонности и цикличности эпидемиологического процесса.

С целью выявления климатогеографических, медико-социальных факторов, миграции и плотности населения, наличия и развитости коммуникационных связей на эпидемиологический процесс, проведено разделение Республики Северная Осетия - Алания на шесть зон (нозоареалов), отличающихся уровнем заболеваемости микроспорией.

Для определения влияния на эпидемиологический процесс климатических факторов, в каждом нозоареале проведен анализ показателей заболеваемости с учетом метеорологических факторов, таких как температура воздуха, состав почвы, число пасмурных дней, количество осадков, продолжительность солнечных дней. Для этого были использованы данные Северо-Осетинского территориального управления гидрометеорологии и мониторингу окружающей среды (24 станции и метеорологических постов, расположенных на высоте от 100 до 2000 м над уровнем моря на территории республики).

Набор клинического материала проведен на базе СОРКВД г. Владикавказ PCO - Алания (обследование и лечение больных с микроспорией).

Анализ исследуемой группы из 267 больных с микроспорией гладкой кожи с поражением пушковых волос и множественными (более пяти) очагами в области волосистой части головы выявил, что преимущественную часть из них составили мужчины (63,3% мужчин и 36,7% женщин) в возрасте от 2 - 3 до 63 лет. Большинство больных проживало в Северной Осетии.

При обращении пациентов установлено наличие контактов с животными (кошки, собаки и др.), посещение спортивных секций, наличие больных среди членов семьи и в коллективе. Подтверждение диагноза проводилось с использованием люминесцентного, микроскопического и культурального методов исследований.

Для оценки медико-социальной эффективности применения различных антимикотических препаратов при лечешш больных микроспорией проведен анализ эффективности лечения в соответствии с требованиями ГОСТ «Клинико-экономические исследования. Общие положения» (Приказ МЗ РФ №163 от 27.05.2002 г). Учитывались финансовые затраты на приобретите препарата, его эффективность согласно критериям излеченности.

Первый этап включал подбор антимикотического препарата (ламизил, бинафин и тербизил) с учетом противопоказаний, эффективности и безопасности для пациента микроспорией. Использовались дозировки, предложенные фирмами - производителями.

Пациенты (п =267) были распределены на три группы по 89 человек с учетом применяемого препарата группы Тербинафина (ламизил, бинафин, тербизил) с целью оценки эффективности лечения оригинальным препаратом ламизил и дженерика (бинафин, тербизил): 1. В первую группу (группа Ь, назначался ламизил) входило 35 больных микроспорией гладкой кожи (с поражением пушковых волос и/или множественными очагами), 54 с микроспорией

волосистой части головы, из них 24 - микроспорией волосистой части головы и гладкой кожи (п = 89);

2. Во вторую группу (группа Т, назначался тербизил) - 36 больных микроспорией гладкой кожи (с поражением пушковых волос и/или множественными очагами), 53 - с микроспорией волосистой части головы, из них 21 - с микроспорией волосистой части головы и гладкой кожи (п = 89);

3. В третью группу (группа В, назначался бинафин) - 37 больных микроспорией гладкой кожи (с поражением пушковых волос и/или множественными очагами), 52 с микроспорией волосистой части головы, из них 22 - с микроспорией волосистой части головы и гладкой кожи (п = 89);

Общая продолжительность лечения у всех больных составляла от 7 недель (при микроспории гладкой кожи с поражением пушковых волос и/или множественными очагами) до 10 недель (при микроспории волосистой части головы).

Эффективность лечения оценивалась согласно критериям излеченности, куда входило: клиническое выздоровление; отсутствие люминесцентного свечения; отрицательные результаты трех контрольных микроскопических и бактериологических исследований.

Контроль этиологического излечения (сроки и периодичность) проводились в соответствии с Методически«! указаниями Минздрава России № 2001/180 от 2001 г.

На втором этапе выполняли оценку экономической эффективности проводимого лечения с расчетом прямых медицинские затраты на лечение пациентов. Расчет соотношения "затраты/эффективность" проводили по формуле:

СЕК = С/ЕР,

СЕЯ -(Ценовой эффекторегулятор) показатель соотношения "затраты / эффективность";

С - средние затраты на лечение одного больного;

Ef - вероятность достижения желаемой эффективности (от 0 до 1).

Статистическая обработка полученного материала проводилась на персональном компьютере согласно программам, адаптированным к компьютеру IBM/PC (Excel 7.0 for Windows 95, Statistic for Windows 5.1, Matched 8.0). Достоверность различий средних величин определялась на основании t-критерия Стьюдента. Различия считались достоверными при р < 0,05, при условии нормального (параметрического) распределения исследуемых признаков.

Результаты собственных исследований и их обсуждение

Анализ эпидемиологический ситуации по микроспории в РСО-Алания за период с 1993 по 2007 гг. показал тенденцию к росту показателей заболеваемости (с 16,7 случая на 100 000 населения до 18,1 случая).

За исследуемый период - зарегистрировано 2654 случая микроспории. Максимальные показатели заболеваемости микроспорией отмечены (1995; 1998; 2001; 2007). В структуре дерматомикозов в республике в различные годы от 5,7 до 18,2% составила микроспория, трихофития - от 3,2 до 8,6%.

Анализ заболеваемости микроспорией по возрастной характеристике за период с 1993 по 2007гг показал, что преимущественную часть больных (46,8%) в республике составили лица в возрасте от 7 до 13 лет (из них 23,3% - в возрасте 7-9 лет; 23,5% - 1013 лет), 14-16 лет - 19,9%; 4-6 лет -16,1%; 17-20 и выше лет - 10,7%; от 0-3 лет - 6,5%. За последние годы отмечается рост числа заболевших микроспорией в последних двух возрастных группах. Среди взрослого населения наблюдается рост заболеваемости в 3 раза; у детей младшего дошкольного возраста - в два раза, при этом зарегистрирован рост случаев заболеваемости микроспорией среди новорожденных (на 5%).

Анализ больных микроспорией по половой характеристике в возрастной группе детей от 0 до трех лет показал незначительный перевес в сторону девочек (6,8% к 6,5% соответственно), от 4 до 6 лет были равные соотношения (16,9% к 16,8 соответственно). От 7 до 16 лет - преобладали мальчики (70,7% к 62,1% соответственно), от 17-20 лет и старше - основную часть больных микроспорией составило женское население (14,2% к 7,5% соответственно). Результаты лабораторного обследования за период с 1993-2005 г.г. показали, что у всех больных возбудителем заболевания явился патогенный гриб Мюгозрогшп саше, являющийся характерным для республики с 1989 года.

Отмечена закономерность роста заболеваемости микроспорией начиная с июня, с максимальным показателем в сентябре - октябре при снижении в феврале - мае (Рис. 1).

I II III IV V VI VII VIII IX X XI XII

Рис.1.

Динамика сезонных показателей заболеваемости микроспорией в республике Северная Осетия - Алания в 1993-2007 г.г. (в%).

Рост заболеваемости микроспорией гладкой кожи с

максимальными показателями прослеживался в июне. Так, в осенне-

летний период было зарегистрировано 86,9% больных микроспорией.

Поражение волосистой части головы наблюдалось несколько позже (в

августе), максимальное число случаев заболеваний приходилось на

ноябрь. Заметный рост числа больных в конце лета (в августе) и в

12

первые осенние месяцы (сентябре—октябре), вероятно, связан с возвращением в коллектив (в семьи, школы, дошкольные учреждения) детей, заразившихся от животных за время кашнсул. Заболевания у детей чаще выявлялись при проведении медицинских осмотрах дошкольников перед шчалом учебного процесса. Максимальное число больных среди неорганизованных детей, школьников и детей дошкольных детских учреждений выявлялось в начале и середине осени ( в сентябре - октябре).

Семейный характер заболеваемости микроспорией был более выражен в августе - сентябре, с максимальными показателями - в ноябре. Рост числа больных прослеживался в прямопропорциональной зависимости с проведением медицинских осмотров и расширением числа осмотренных контактов: чем больше контактных лиц осматривалось, тем больше и своевременно выявлялись больные. С учетом анамнестических данных, были проанализированы пути заражения пациентов. Так, за изучаемый период основным источником заражения микроспорией явились бродячие и домашние кошки - 83,1%. (Таблица 2). Заражение от бродячих кошек происходило чаще, чем от домашних (77,5% к 22,5% соответственно). Часть пациентов указали (7,9%) на контакт с бродячими и домашними собаками (51,6% к 48,4% соответственно). Следует отметить, что 70,5% больных указали на наличие заболевания микроспорией у других членов семьи.

Таким образом, анализ путей заражения больных микроспорией в Республике Северная Осетия - Алания (1993-2007 г.г.) показал, что у 83,1% пациентов источником инфицирования были кошки, чаще бродячие.

Максимальные показатели заболеваемости, регистрируемые с августа по ноябрь, что прослеживалось в базовой территории, вероятно, было связано с цикличностью эпизоотий кошек (Т.М.Будумян и соавт., 2001).

Таблица 1.

Источники заражения больных микроспорией в республике Северная Осетия - Алания (1993-2007 г.г.)._

Источники заражения Абсолютное количество заболевших Относительный показатель заболевших (в процентах)

Кошки 2015 83,1%

Бродячие кошки 1562 77,5%

Домашние кошт 453 22,5%

Собаки 192 7,9%

Бродячие собаки 99 51,6%

Домашние собаки 93 48,4%

Предметы домашнего обихода 217 9,0%

ВСЕГО: 2424 100%

С целью изучения особенностей клинического течения микроспории в республике (1993-2007 гг.) был проведен ретроспективный анализ 2424 амбулаторных карт и историй болезни. Среди них микроспория гладкой кожи была установлена у 36,9% обратившихся, волосистой части головы - 63,1%, в том числе у 47,6% пациентов поражением волосистой части головы сочеталось с поражением гладкой кожи.

Очаги поражения гладкой кожи размерами от 0,5 до 1,5-2 см в диаметре чаще наблюдались на открытых (65,6% больных) участках кожного покрова, некоторые очаги имели тенденцию слияния между собой. У части (у 40,2%) больных с микроспорией гладкой кожи в патологический процесс вовлекались пушковые волосы. Подобный характер поражения несколько чаще наблюдался среди сельчан (57,8% и 42,2% соответственно).

Наряду с классическими проявлениями, у наших пациентов были выявлены клинические особенности. Так, среди редко регистрируемых форм микроспории гладкой кожи (МГК), следует отметить эритематозно-отечную форму, которая отличалась выраженностью воспалительных явлений и минимальным шелушением эпидермиса (у

6,0%). Данная форма чаще наблюдалась у детей раннего возраста и у молодых женщин.

Инфильтративная форма МГТС отличалась выраженностью инфильтрации и интенсивным шелушением, наблюдалась у 2,1% пациентов. Основными местами локализации очагов поражения явились себорейные участки кожи (лицо, грудь и спина). Нагноигельная форма микроспории гладкой кожи наблюдалась лишь у молодых женщин (у 0,2%).

У большинства пациентов очаги поражения на волосистой части головы (у 85,3%) имели правильную круглую или овальную форму, у 1,4% - отмечены сливающиеся очаги размерами от 3 до 9 см. в диаметре. Волосы в очагах были обломлены чаще на уровне 4-8 мм. При распространенной форме мелкие очаги на волосистой части головы (до 0,5 - 1,0 см) были практически незаметными и выявлялись лишь после посещения парикмахерской (у 24,3%). Очаги в виде гиперемированных пятен без шелушения обнаружены у 17,7% человек, с шелушением - у 16,6% больных. При люмшюсцентном обследовании выявлялось свечение волос без поражения кожи волосистой части головы (у 5,5%).

Следует отметить, что типичные проявления микроспории волосистой части головы наблюдались у 89,4% пациентов, остальные -имели редко встречающиеся формы. Так, инфильтративная форма в области волосистой части головы наблюдалась у 6,7%, нагноигельная (глубокая,) - у 1,9%, экссудативная - у 1,1%, трихофитоидная - у 1,0%, себорейная - у 1,0% пациентов.

За изучаемый период было зарегистрировано множество семейных случаев заболеваний - 1709 (78,5%). Следует отметить, что длительный контакт с больным животным микроспорией не всегда приводил к заболеванию всех членов семь.

Для выявления медико-географических особенности микроспории,

нами было проведено районирование территории PCO - А с учетом

15

климатических, социально-экономических факторов, рельефа местности, плотности населения, наличия и развитости коммуникационных связей, что позволило выделить б климатических зон (нозоареалов): Северозападный, Северо-восточный, Центральный, Западный, Юго-восточный и Южный. Контингент больных микроспорией и динамика заболеваемости анализировалась отдельно в каждом нозоареале за изучаемый период. Заболеваемость микроспорией в PCO - Алания за исследуемый период по нозоареалам распределилась следующим образом: Юго-восточный нозоареал - 48,3%, Северо-западный -18,4%, Южный -14,8%, Центральный - 11,1%, Северо-восточный - 4,8%, Западный - 2,6% (Рис.2).

Следует отметить, что Юго-восточный нозоареал является наиболее экономически развитым и густонаселенным районом Северной Осетии с площадь - 1.713 км2. Отличается наиболее высокой плотностью населения (252,9 человек/км2). Широко развита связь в рамках республики посредством железных дорог и автомобильных трасс. Район в большей части является промышленным, сельское хозяйство менее развито.

Практически половина больных микроспорией, выявленных в Республике Северная Осетия-Алания, приходилась на Юго-восточный нозоареал (48,3%). Метеорологические условия, наблюдаемые в течение года, были благоприятны для развития данной инфекции. Так, за изучаемый период (1993 - 2005 гг.) из шести нозоареалов республики PCO - Алания в Юго-восточном показатель заболеваемости микроспорией был выше, чем в среднем по республике (39,7 против 25,9). Сравнительный анализ двух шестилетних периодов (1993 - 1998 г. и 1999 - 2005 г.) выявил снижение заболеваемости микроспорией в 2,4 раза, что совпало с ростом урбанизации населения в город.

Рис. 2. Распределение числа заболевших микроспорией в РСО-Апания с 1993-2005 г.г. по нозоареалам (в %)

4,80% 2,60%

14,60%

18,40%

В Юго-Восточный Ш Северо-Западный Ш Южный

13Центральный □Северо-Восточный ■ Западный

Северо-западный нозоареад является преимущественно сельскохозяйственным районом с хорошо развитой экономикой и транспортными связями. По плотности населения район занимает третье место в Республике (96,9 человек/км2). Это обуславливает значительные миграционные процессы, способствующие распространению инфекции. Район на втором месте по числу заболевших микроспорией (18,4%). Рост заболеваемости в данном районе совпал с ростом численности сельских жителей - мигрантов, приехавших из республик Закавказья и Средней Азии. Район отличается наиболее высокой плотностью сельского населения (42,8 человек/км2).

Южный нозоареад является густонаселенным районом республики, по плотности населения на втором месте в Республике (168,8 человек/км2). В динамике заболеваемости микроспорией отмечается волнообразность характера, что, вероятно, связано с периодически меняющимися приоритетами в отрасли народного хозяйства. Так, 1993 по 1996 г.г. наблюдалось сокращение горнодобывающей промышленности, что повлекло к миграции населения и снижению их численности в центральной части нозоареала

(с 32,7% до 9,5%). Начиная с 1998 года, отмечалось возрождение горнодобывающей отрасли, что повлекло обратный приток людей. Следует отметить, что миграционный процесс совпал с ростом заболеваемости микроспорией.

Центральный нозоареал по плотности населения занимает предпоследнее место в республике (49,9 человек/км2), однако по числу больных микроспорией на четвертом месте из шести (11,1%). Миграционные процессы в районе не выражены. Хорошо развита сеть шоссейно-автомобильных дорог.

Северо-восточный нозоареал является преимущественно сельскохозяйственным районом. По плотности населения район на четвертом месте в PCO - Алания (81,8 человек/км2), по заболеваемости микроспорией - на предпоследнем (4,8%). Сеть автомобильных дорог развита слабо. Миграционные процессы практически не выражены, отличается наибольшей стабильностью по числу населения. Одной из отличительных особенностей района, в связи с близким территориальным расположением к «горячим точкам», является сосредоточение на территории значительной части военного гарнизона и регулярных войск армии. В связи с этим большинство военнослужащих (1/3 часть) за медицинской помощью обращается в гражданские лечебно-профилактические учреждения здравоохранения Республики. Так, за исследуемый период 37,5% больных составили военнослужащие.

Западный нозоареал отличается наиболее низкой плотностью населения (11,1 человек/км2) является исключительно сельскохозяйственным районом со слабо развитой коммуникационной связью. Миграция населения практически отсутствует. Заболеваемость микроспорией составляет - 2,6%. Особенностью района является наиболее частая регистрация атипичных формам микроспории гладкой кожи с поражением пушковых волос, особенно у детей.

Анализ социальной характеристики пациентов показал, что 42,7% больных составили учащиеся средних школ, 22,8% - воспитанники детских садов, 11,9% не организованные дети, 10,5% - учащиеся ВУЗов, 7,9% - не работающие, 4,1% - работающие.

На основании проведенных микроскопических и культуралышх исследований, микроспория гладкой кожи (с поражением пушковых волос и/или множественными, более пяти, очагами поражения) установлена у 40,5% человек, волосистой части головы - 59,5%, в том числе с поражением волосистой части головы и гладкой кожи - 42,1 %.

Число очагов поражения у пациентов варьировало от 5 до 15. В 37,9% очаги поражения имели различную локализацию и распространенный характер. Одиночные и множественные (более пяти) чаги поражения на гладкой коже с вовлечением в патологический процесс пушковых волос чаще располагались на открытых участках кожного покрова (73,4%). У 74,2% больных микроспорией волосистой части головы очаги поражения от 1-1,5 до 3,5-5,0 см. в диаметре имели локализацию в височных и (или) теменных областях. В затылочной области, размерам от 4-5 см и более, - у 25,8% пациентов. Число очагов поражения варьировало от одного до семи, в среднем - по два-три очага.

Подбор системных антимикотиков проводился с учетом клинического течения и соматической патологии. Антимикотические препараты (ламизил, бинафин, тербизил) применялась в следующей дозировке: с массой тела до 20 кг - по 62,5 мг/сутки; от 20 до 40 кг - 125 мг/сутки; выше 40 кг - 250 мг/сутки. При лечении детей в возрасте от 3 до 13 лет для лучшей переносимости суточная доза препарата делилась на два приема с интервалом в 12 часов (утром после завтрака и вечером после ужина) под контролем медицинского персонала.

Наружная терапия заключалась в ежедневной обработке (в

утренние часы) очагов поражения 2% спиртовым раствором йода и

аппликаций 1% крема экзифина, в вечерние часы - 2% салициловой мази

19

2 раза в неделю (за 2 часа до мытья головы). В процессе лечения обязательным являлось мытье волосистой части головы с хозяйственным мылом 2 раза в неделю, еженедельное сбривание волос (у детей) и эпиляция пораженных волос с помощью пинцета. Общая продолжительность лечения (до этиологического излечения) составила в среднем от 7,3 + 0,7 до 8,0 + 0,5 недель при микроспории гладкой кожи (с поражением пушковых волос и/или множественными очагами) и до 10,3 + 0,6 до 10,9 + 0,5 недель - при микроспории волосистой части головы.

В группе Ламизила (микроспория гладкой кожи), клиническое выздоровление отмечалось на 43,7 день, этиологическое - на 51,2 день лечения, при микроспории волосистой части головы - на 63,2 и 71,8 день соответственно.

В группе Тербизила (гладкая кожа) клиническое выздоровление отмечалось на 47,9 день лечения, этиологическое - на 55,2, при поражении волосистой части головы - на 68,7 и 74,9 день соответственно.

В группе Бинафина (гладкая кожа) клиническое выздоровление отмечалось на 49,8 день лечения, этиологическое - на 56,2 день, при поражении волосистой части головы - на 69,8 и 76,3 день соответственно.

Препараты группы Тер бинафина хорошо переносились практически всеми пациентами. Побочные эффекты были отмечены лишь у 4,5% (п = 89), в том числе у 1,9% пациентов с микроспорией гладкой кожи (с поражением пушковых волос и/или множественными очагами) и у 1,3% - с поражением волосистой части головы в группе В. Нежелательный эффект препарата выражался в виде диспепсических явлений (тошнота, незначительная болезненность, ощущение тяжести в области желудка, потеря аппетита). Аллергических реакций на прием Тербинафина не наблюдалось.

При лечении больных с микроспорией гладкой кожи с поражением пушковых волос, а также с множественными очагами поражения затраты на приобретение бинафина равнялись - 2356 руб., тер б шила -3432 руб., ламизила - 5812 рублей соответственно (табл.2 и 3).

Таблица 2.

Стоимость курса лечения микроспории гладкой кожи (с поражением пушковых волос н/пли множественными очагами) различными препаратами группы тербинафина (в рублях)._

Показатель Лекарственное средство (в рублях)

Бинафин Тербизил Ламизил

Стоимость упаковки 589,0 858,0 1453,0

Стоимость курса лечения (число дней/ упаковок, сред, показатель ~) -56,0 4 дней упак. -55,0 4 дней упак. -51,0 4 дня упак.

2356 3432 5812

Разница стоимости курса лечения = 1,0 >1,5 >2,5

Таблица 3.

Стоимость курса лечения микроспории волосистой части головы различными препаратами группы тербинафина (в рублях)._

Показатель Лекарственное средство (в рублях)

Бинафин Тербизил Ламизил

Стоимость упаковки 589,0 858,0 1453,0

Стоимость курса лечения (к-во дней/ упаковок, сред, показатель ~) -76,0 6 дней упак. -74,0 6 дней упак. -72,0 6 дня упак.

3534 5148 8718

Разница стоимости курса лечения = 1,0 >1,5 >2,5

Примечание: все лекарственные средства из группы тербинафина для удобства подсчета взяты в упаковке по 14 штук, доза 250 мг (расчет ведется на пациентов с массой тела выше 40 кг и режимом приема препаратов по 250 мг/сутки). Если на курс лечения приходилось добавлять 0.5 упаковки, то стоимость считали как за целую упаковку.

Расходы на приобретение ламизила и бинафина разнились —2,5

раза; между ламизилом и тербизилом--1,7 раза (р< 0,05). На курс

лечения пациентов с микроспорией волосистой части головы затраты на приобретение бинафина составляли в среднем 3534 рублей, тербизила -5148 руб., ламизила - 8718 рублей (соотношение разницы стоимости препаратов составило 1,0; 1,5 и 2,5 соответственно).

Оценка показателя соотношения "затраты-эффективность" свидетельствует о наибольшей медико-социальной эффективности при

применении тербизила и ламизила в 100%; лечение протекало без побочных воздействий препарата, но со значительными финансовыми затратами. У бинафина эффективность лечения наблюдалась в 95,5%. При этом следует отметить, что при лечении бинафином у 4,5% пациентов с микроспорией гладкой кожи с поражением пушковых волос и/или множественными очагами и микроспорией волосистой части головы при лечении наблюдались побочные эффекты. Вместе с тем, финансовые затраты при лечении бинафином были меньше, чем при применении тербизила и ламизила в 1,4 и 2,4 раза соответственно (Табл. 4 и 5).

Таблица 4.

Расчет эффективности затрат на антимикотическое лечение микроспории гладкой кожи (с поражением пушковых волос и/или множественными очагами) (руб./1 пациента)___

Показатель бинафин тербизил ламизил

Средние затраты на курс 2356 3432 5812

Эффективность излечения, % 98% 100% 100%

Соотношение затраты/эффективность 2404,1 3432,0 5812,0

затраты/эффективность (бинафин за = 1 единицу) = 1 ед. >1,4 >2,4

р> 0,05

Таблица 5.

Расчет эффективности затрат на антимикотическое лечение микроспории волосистой части головы (руб./1 пациента)_

Показатель бинафин тербизил ламизил

Средние затраты, руб. 3534 5148 8718

Полное излечение, % 98% 98% 100%

Соотношение 3606,1 5253,0 8718,0

затраты/эффективность

затраты/эффективность (бинафин за = 1 единицу) = 1 ед. >1,4 >2,4

р> 0,05

Выводы

1. Динамика заболеваемости микроспорией в республике Северная

Осетия - Алания за период с 1993-2007 гг. характеризуется сезонностью

и волнообразным течением с периодами спада и роста показателей с

интервалом три года. В структуре заболеваемости дерматомикозов в

республике микроспория составила от 5,7 до 18,2%.

22

2. Ретроспективный анализ и клинические наблюдения за больными микроспорией в республике Северная Осетия - Алания за период с 1993 по 2007гг. выявили особенности клинических форм микроспории. Чаще регистрировались распространенные очаги поражения с преимущественной локализацией на открытых участках кожного покрова (65,6%), поражением пушковых волос на гладкой коже (у 40,2%) и разнокалиберными очагами поражения на волосистой части головы. Инфильтративная, экссудативная и трихофигоидная формы микроспории наблюдались у 10,6% пациентов. Возбудителем зооантропонозной микроспории в республике с 1989 года явился Мсгозрогит сашэ.

3. Анализ заболеваемости микроспорией с учетом климатогеографических условий, выявил зависимость контингента больных микроспорией от социально-экономического развития района, плотности и степени урбанизации населения. Максимальное число больных выявлялось в густо населенных районах (Юго-восточный и Северо-западный, 48,3% и 18,4% населения соответственно), с развитой экономикой и транспортными сообщениями, высокой плотностью проживания, значительными миграционными процессами, теплым и умеренно влажным климатом, за исключением Южного и Центрального нозоареалов, где выявлялось наименьшее число больных (14,8% и 11,1% соответственно).

4. Соотношение "затраты-эффективность" демонстрирует наибольшую медико-социальную эффективность при применении тербизила и ламизила с 100% излеченностью и без побочных явлений. При применении бинафина эффективность лечения наблюдалась в 95,5%, побочные явления - в 4,5%.

Практические рекомендации

1. Необходимо создание единой системы социально-эпидемиологического мониторинга за дерматомикозами с участием всех заинтересованных служб и ведомств, разработать и внедрить единые стандарты диспансерной и противоэпидемической работы.

2. Современные антимикотические препараты, как ламизил, бинафин, тербизил полностью обеспечивают клиническое и микологическое выздоровление пациентов, в связи с чем могут быть рекомендованы для широкого использования в лечении больных микроспорией.

3. Результаты сравнительного клинико-экономического анализа применения антимикотических препаратов при лечении больных микроспорией следует учитывать при организации рационального лекарственного обеспечения с учетом интересов пациента, отдавая предпочтение лекарственным средствам с наилучшими показателями соотношения «затраты-эффекгивность».

4. С учетом полученных результатов, целесообразно расширение перечня лиц, подлежащих целевым медицинским осмотрам, что может быть осуществлено за счет иностранцев и лиц, приравненных к ним, а также мигрантов и других контингентов населения.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации

1. Т.И.Исаева, И.В.Верхогляд, Э.А.Баткаев. Сравнительная фармокоэкономическая оценка применения антимикотиков группы тербинафина. // Вестник последипломного образования. - №2. - М. - 2006. - С.40-41.

2. Т.И.Исаева, Э.А.Баткаев., Л.М.Кобаидзе. Факторы, влияющие на распространение и характер цикличности микроспории в Республике Северная Осетия-Алания. //Вестник последипломного образования. - №2. - М. - 2006. - С.41-43.

3. Т.И.Исаева, Н.В.Кунгуров, Н.М.Герасимова, Ю.В.Кениксфест, Н.В.Щербакова. Алгоритмы лечения детей, больных микроспорией. //Медицинская технология. -Екатеринбург. - 2006. - с.13.

4. Т.И.Исаева, Э.А.Баткаев. Анализ распространенности динамики заболеваемости микроспорией в Республике Северная Осетия-Алания за период 1993-2004 г.г. //Альманах клиническая медицина. - М. - 2007. - С.7.

5. Т.И.Исаева, Э.А.Баткаев, Л.М.Кобаидзе. Распространенность заболеваемости микроспорией, за период 1993-2004 годы в Республике Северная Осетия-Алания. //Материалы V Всероссийского конгресса по медицинской микологии. - Том X. - М. -2007.-С.6-7.

6. Т.И.Исаева, Э.А.Баткаев, Л.М.Кобаидзе. Ретроспективный эпидемиологический анализ динамики заболеваемости микроспорией в Республике Северная Осетия-Алания за период 1993-2004 г.г. //Вестник дерматологии и венерологии. - №3. - М. -2007. - С. 19-21.

7. Т.И.Исаева, Э.А.Баткаев, Л.М.Кобаидзе. Этиологический фактор зооантропонозной микроспории. //Материалы V Всероссийского конгресса по медицинской микологии. - Том X. - М. - 2007. - С.7-8.

8. Т.И. Исаева., Э.А.Баткаев, И.В.Верхогляд. Микроспория. Учебное пособие. - М. -2007.-c.25.

Подписано в печать 11.02.09 Формат 60x84/16. Тираж 110 экз. Заказ 002-02/09

Отпечатано в типографии ФГУ «ЦНИИОИЗ Росздрава» 127254, г. Москва, ул. Добролюбова, д. 11 +7(495)618-18-16

Актуальность темы. Неблагополучной эпидемиологическая ситуация по заболеваемости микроспории в Российской Федерации неоднократно была отмечена в исследованиях целого ряда авторов (Скрипкин Ю.К.,

Суколин Г.И., 1997; Васильева Н.В., 2004; Иванова М.А., 2006; Иванова

М.А., Суворова К.Н. и др., 2007; Иванова М.А. и соавт. 2008 и т.д.), в том числе в Республике Северная Осетия-Алания Южного федерального округа. Так, в 2007г. в России было зарегистрировано 59926 случаев микроспории, в том числе у детей 46826, что в расчете на 100 000 населения составило 42,1 и 214,3 соответственно. В связи с этим дерматомикозы являются одной из серьезных медико-социальных проблем, оставаясь в центре внимания организаторов здравоохранения и врачей дерматовенерологов. Микроспория является наиболее распространенным заболеванием из дерматомикозов, на которое приходится до 98% всех дерматофитий, не считая микозы стоп (Рукавишникова В.М., 1999; Doncker P.D. et al., 2000; Кубанова A.A., Потекаев Н.С. 2001).

Анализ заболеваемости зооантропонозной микроспорией в Республике Северная Осетия - Алания (PCO - А) в динамике с 1993 по 2007 гг. выявил волнообразный характер ее течения: периоды спада чередовались с их ростом. В последние годы отмечается ее рост. Так, в 2006 году относительно предыдущего года произошел рост числа случаев заболевания на 54,4%, в расчете на 100 000 населения - в 1,6 раза, а в 2007 году - в 22,1% и в 1,2 раза соответственно.

Высокая контагиозность микроспории и продолжительность лечения, наносят определенный ущерб экономике. В связи с этим внедрение новых технологий, позволяющих повысить эффективность лечения, является одним из ключевых моментов в решении данной медико-социальной проблемы.

Несмотря на многочисленные исследования эпидемиологических особенностей микроспории, до настоящего времени проблема микроспории не рассматривалась с позиции медико-социальной эффективности лечения больных. В доступной литературе недостаточно освещены вопросы о влиянии на заболеваемость и контингент больных микроспорией ряда факторов, таких как миграция населения и климатогеографические особенности региона.

В настоящее время широкое распространение получили новые антимикотические средства, лечение которыми показывает высокую терапевтическую эффективность по сравнению с традиционными методами, при отсутствии побочных эффектов у взрослых и детей и возможности применения как в амбулаторных, так и в стационарных условиях оказания медицинской помощи. В связи с этим является актуальным изучение фармакоэкономических характеристик современных антимикотических препаратов для более рационального их применения.

Следовательно, изучение клинико - эпидемиологических и медико-социальных аспектов зооантропонозной микроспории на примере республики Северная Осетия - Алания является важной научно -практической проблемой, для решения которой необходим анализ климатогеографических особенностей, миграционных процессов и эффективности лечения больных современными препаратами. Цель исследования. Определить медико-социальные и клинико-эпидемиологические особенности зооантропонозной микроспории и факторы, влияющие на контингент больных, на примере Республики Северная Осетия - Алания, разработать предложения по организации медицинской помощи больным микроспорией в республике.

Задачи исследования

1. Изучить основные тенденции заболеваемости микроспорией в республике Северная Осетия - Алания в динамике за 15 лет (1993-2007 гг.), в том числе среди детского населения в возрасте от 0 до 14 лет.

2. Провести анализ видового состава возбудителей микроспории и определить факторы, способствующие ее развитию.

3. Изучить особенности заболеваемости микроспорией в современных условиях с учетом влияния социально-экономических, миграционных и географических факторов за период с 1993 по 2007гг. на базовой территории.

4. Оценить медико-социальную и терапевтическую эффективность современных антимикотиков в лечении больных микроспорией в Республике Скверная Осетия-Алания.

Научная новизна диссертационного исследования заключается в том, что впервые:

1. В динамике за 15 лет проведен углубленный анализ эпидемиологической ситуации по заболеваемости микроспорией на территории Республики Северная Осетия-Алания, что позволило определить общие закономерности развития заболеваемости в различных районах республики с учетом медико-социальных, географических, сезонных и миграционных процессов.

2. Установлены клинические особенности микроспории в Республике, заключающиеся в многоочаговости процесса с частым поражением не только открытых, но и закрытых участков кожного покрова с поражением пушковых волос и очагами диссеминации на волосистой части головы.

3. Определена медико-социальная и терапевтическая эффективность современных антимикотиков, используемых при лечении больных микроспорией, разработаны предложения по организации медицинской помощи больным микроспорией в Республике.

Практическая значимость работы заключается в том, что результаты исследования нашли применение при подготовке:

1. комплекса организационных мероприятий по профилактике микроспории в Республике;

2. разработке предложений по оптимизации лабораторно-диагностических мероприятий по своевременному выявлению больных микроспорией;

3. разработке предложений по формированию перечней современных антимикотических средств, используемых в лечении больных микроспорией;

Результаты исследования используются в учебном процессе на кафедрах дерматовенерологии Ижевской ГМА, Оренбургской ГМА и дерматовенерологии и клинической микологии с курсом лабораторной диагностики ГОУ ДПО РМАПО, в лечении больных микроспорией в микологическом отделении ГКБ № 14 им. В.Г.Короленко г. Москвы и ГУЗ «Республиканский кожно-венерологический диспансер» МЗ РФ (г. Владикавказ).

Основные положения, выносимые на защиту:

Анализ эпидемиологической ситуации в Республике Северная Осетия -Алания в динамике за 15 лет (1993-2007гг.) выявил особенности заболеваемости микроспорией: волнообразность в динамике показателей заболеваемости, зависимость от процессов миграции населения, медико-социальных, климатогеографических факторов, что послужило основой для разработки предложений по лечению и профилактике микроспории в республике в современных условиях.

Сравнительный клинико-эпидемиологический, медико-социальный анализ контингента больных микроспорией и эффективность лечения больных современными антимикотиками позволили сформировать перечень современных препаратов, используемых в лечении больных микроспорией, и выявить целесообразность применения «Бинофина», «Тербизила» и «Ламизила», как препаратов выбора.

Апробация работы.

Материалы диссертационной работы доложены и обсуждены на II межрегиональной конференции «Новое в дерматологии и дерматокосметологии: наука и практика» (Москва, ноябрь 2005г.); на XI Междисциплинарном сипмозиуме «Новое в дерматологии, андрологии, акушерстве и гинекологии: наука и практика» (Москва, март 2006); на XII Междисциплинарном симпозиуме «Новое в дерматологии, андрологии, акушерстве и гинекологии: наука и практика» (Москва, март 2007); на У-м Всероссийском конгрессе по медицинской микологии (Москва, март 2007 г), на XIII Междисциплинарном симпозиуме «Новое в дерматологии, андрологии, акушерстве и гинекологии: наука и практика» (Москва, апрель 2008).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 8 научных работ, в том числе 3 в журналах, рекомендуемых ВАК и 1 учебное пособие. Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 6 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы (95- отечественных и 45- зарубежных источников). Работа изложена на 133 страницах компьютерного текста, иллюстрирована 16 рисунками и 23 таблицами.

выводы

1. Динамика заболеваемости микроспорией в республике Северная Осетия - Алания за период с 1993-2007 г.г. характеризуется сезонностью и волнообразным течением с периодами спада и роста показателей с интервалом три года. В структуре заболеваемости дерматомикозов в республике микроспория составила от 5,5 до 18,2%.

2. Ретроспективный анализ и клинические наблюдения за больными микроспорией в республике Северная Осетия - Алания за период с 1993 по 2007гг выявили клинические особенности заболевания. Чаще регистрировались распространенные очаги поражения с преимущественной локализацией на открытых участках кожного покрова (65,6%), поражением пушковых волос на гладкой коже (у 40,2%) и множественные очаги поражения на волосистой части головы. Инфильтративная, экссудативная и трихофитоидная формы микроспории наблюдались у 10,6% пациентов. Возбудителем зооантропонозной микроспории в республике с 1989 года являлся Мюгозрогит сатБ.

3. Анализ заболеваемости микроспорией, с учетом климатогеографических условий, выявил зависимость контингента больных от социально-экономического развития района, степени его урбанизации и плотности населения. Максимальное число больных выявлялось в густонаселенных районах (Юго-восточный и Северо-западный, 48,3% и 18,4% больных микроспорией соответственно), с развитой экономикой и транспортным сообщением, значительными миграционными процессами, теплым и умеренно влажным климатом .

4. Соотношение "затраты-эффективность" демонстрирует наибольшую медико-социальную эффективность при применении тербизила и ламизила с 95,5% излеченность и отсутствие побочных явлений. При применении бинафина лечение было эффективным в 95% случаях, побочные наблюдались у 5% больных.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Необходимо создание единой республиканской системы социально-эпидемиологического мониторинга за дерматомикозами с участием заинтересованных служб и ведомств. Система должна предусматривать ежемесячное ( с июня по январь ) подведение итогов по уровню заболеваемости и влияющим на неё факторам, с целью принятия противоэпидемических и профилактических мер в режиме быстрого реагирования .

2. Современные антимикотические препараты, такие как ламизил, бинафин, тербизил обеспечивают клиническое и этиологическое выздоровление пациентов, в связи с чем могут быть рекомендованы для широкого использования в лечении больных микроспорией. Наилучшие показатели ( 95,5% -ая эффективность и отсутствие побочных явлений) дали ламизил и тербизил ,которые рекомендуются при лечении микроспории как препараты выбора, несмотря на более высокую стоимость в сравнении с бинафином.

3. С учетом полученных результатов, целесообразно расширение перечня лиц, подлежащих целевым медицинским осмотрам, что может быть осуществлено за счет иностранцев и лиц, приравненных к ним, а также мигрантов и других контингентов населения.