Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Клинико-эпидемиологические и экологические особенности сахарного диабета I типа у детей и подростков (на примере Краснодарского края)

На правах рукописи

003471789

ЧЕРНЯК Ирина Юрьевна

КЛИНИКО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ И ЭКОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ САХАРНОГО ДИАБЕТА I ТИПА У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ (на примере Краснодарского

края)

14.00.09 - педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

2 с 2::з

Ставрополь - 2009

003471789

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Ставропольская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения и социального развития РФ»

Научный руководитель -

Оппоненты:

Ведущая организация:

доктор медицинских наук, профессор Федько Наталья Александровна

доктор медицинских наук, профессор Голубева Марина Викторовна

доктор медицинских наук, профессор Почивалов Александр Владимирович

ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет»

Защита состоится « » ШСЦиЬ 2009 г. в «/(2) часов, на заседании диссертационного совета Д 208.098.01 при Ставропольской государственной медицинской академии (355017, г.Ставрополь, ул. Мира, 310).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Ставропольской государственной медицинской академии

Автореферат разослан

и

2009 г.

Ученый секретарь диссертационного сопетп Д 208.098.01

доктор медицинских наук, профессор

А.С. Калмыкова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Сахарный диабет I типа (СД 1типа) у детей и подростков представляет собой важную медицинскую и социальную проблему (Кураева Т.Л. с соавт., 2002; Щербаче-ва Л.Н. с соавт., 2002; Дедов И.И. с соавт., 2003; Яновская Э.Ю., 2003; Сунцов Ю.И. с соавт., 2006).

Ее значимость определяется фактом прогрессирующей распространенности СД I типа в детской популяции различных стран и этнических групп, приобретающий характер неинфекционной эпидемии.

По данным исследовательской группы ВОЗ СД I типа страдает один из каждых 500 детей и один из 200 подростков с наибольшей выраженностью пика заболеваемости в возрасте 7-11 лет (Кагуопеп М. й а1., 1993Мартынова М.И. с соавт., 2003).

В Российской Федерации за последние пять лет регистрируется от 4 до 13 новых случаев СД ежегодно на 100 тыс. детского населения, заболеваемость которым неуклонно увеличивается в среднем на 5% (Дедов И.И. с соавт., 2002; Касаткина Э.Л. с соавт., 2003).

Особая значимость проблемы СД Г типа определяется угрозой ранней инвалидизации детей и подростков, снижением общей продолжительности жизни в связи с развитием тяжелых осложнений и преждевременной смертностью (Бутко Т.С. с соавт., 2004; Самойлова Ю.Г. с соавт., 2006).

Эпидемиологические исследования свидетельствуют о существовании выраженных различий в заболеваемости СД I типа в детской популяции во всех странах мира (Дедов И.И. с соавт., 2003; Петерко-ва В.А. с соавт., 2004).

Рост заболеваемости СД определил необходимость создания стандартизированных методов изучения эпидемиологии заболевания. В настоящее время в 172 странах мира созданы государственные регистры СД I типа у детей, в том числе и в России.

В среднем в Российской Федерации распространенность СД I типа составляет 56,52, заболеваемость - 9,61 на 100 000 детского населения с широким диапазоном названных показателей в разных регионах страны (Соломахина А.О. с соавт., 2004; Харламов С.А., 2004; Алла-бердина Д.У. с соавт., 2005).

Отличия связаны не только с различной степенью генетической предрасположенности в этнических группах, но и с факторами окружающей среды, соотношение влияния которых составляет примерно 30% и 70% соответственно. Остается неизученным механизм воздей-

ствия антропогенных загрязнителей на инициацию процесса в поджелудочной железе, приводящего к деструкции 6-клеток и сахарному диабету (Дедов И.И. с соавт., 2003).

Крайне недостаточно научных исследований, посвященных влиянию на заболеваемость СД I типа у детей и подростков различных объектов биосферы, подверженных антропогенному загрязнению (Абусуев С.А. с соавт., 1996). Практически отсутствуют работы, подтверждающие причинно-следственную связь между заболеваемостью СД I типа и факторами внешней среды.

Значимость изучаемой проблемы определяется высокой распространенностью СД среди детей и подростков Краснодарского края с тенденцией к росту заболеваемости.

В Краснодарском крае имеются уникальные природные ресурсы, позволяющие развивать на его территории санаторно-курортную реабилитацию многих хронических заболеваний у детей и взрослых. В то же время Кубань является важным агроиндустриальным регионом юга России с высокотехнологичным сельскохозяйственным сектором и развитой промышленностью. Это неизбежно влечет за собой загрязнение среды проживания населения отходами предприятий и пестицидами, используемыми в земледелии, которые влияют на заболеваемость детского населения по всем основным классам болезней, в том числе и на СД I типа.

В доступной литературе нам встретились лишь единичные работы, направленные на научное обоснование методов профилактики, терапии, реабилитации и организации медицинского наблюдения за детьми и подростками с СД 1типа на территориях, подверженных влиянию высоких уровней загрязнения окружающей среды (Яновская Э.Ю., 2003).

Проведение клинико-эпидемиологических исследований СД I типа среди детского и подросткового населения Краснодарского края необходимо для планирования лечебно-профилактических и реабилитационных мероприятий, оказания специализированной помощи, определения необходимого количества лечебных средств.

Все вышесказанное определило выбор темы и послужило предметом настоящего исследования.

Цель исследования - выявить влияние высокого уровня загрязнения окружающей среды на клинико-эпидемиологические особенности СД I типа у детей и подростков и разработать научно обоснованную программу их реабилитации в санаторно-курортных условиях.

Задачи исследования:

1. Изучить экологическое состояние территорий Краснодарского края на современном этапе.

2. Выявить количественную зависимость между уровнями загрязнения окружающей среды и показателями заболеваемости и распространенности СД 1типа у детей и подростков по данным регистра Краснодарского края.

3. Изучить распространенность и структуру поздних осложнений СД I типа у детей и подростков в зависимости от экологических условий проживания по результатам регистра и проведенного скрининга.

4. Установить особенности метаболической компенсации СД I типа у детей разного возраста, пола, давности заболевания и экологических условий проживания.

5. Разработать программу реабилитации детей и подростков с СД I типа в санаторно-курортных условиях с использованием наряду с базисной терапией бальнео-, пелоидо-, физиотерапии, антиоксидантов, энтеросорбентов.

Научная новизна исследования

Впервые проведен мониторинг и изучены эпидемиологические показатели СД I типа (распространенность, заболеваемость, смертность) среди детского и подросткового населения Краснодарского края с учетом экологического состояния территорий проживания по данным регистра края.

Впервые изучена распространенность и структура осложнений СД I типа в детской и подростковой популяции края на территориях с различным уровнем загрязнения окружающей среды по данным регистра края и результатам скрининговых исследований.

Впервые изучено комбинированное влияние антропогенных и геохимических факторов риска на инициацию аутоиммунного процесса в поджелудочной железе, приводящего к СД I типа у детей и подростков в районах экологического неблагополучия.

Впервые выявлена зависимость степени метаболической компенсации СД I типа от воздействия антропогенного загрязнения окружающей среды с учетом пола пациентов, возраста дебюта заболевания.

Впервые разработана комплексная программа санаторно-курортной реабилитации детей и подростков с СД I типа, включающая рациональное использование режимов инсулинотерапии и физических нагрузок, диетического питания, методов самоконтроля и психологической коррекции, бальнео-, пелоидо-, физиотерапии, энтеросорбентов, антиоксидантов.

Практическая значимость исследовании

Полученные новые данные позволили объективно оценить распространенность и заболеваемость СД 1типа у детей и подростков Краснодарского края с учетом экологического состояния территорий проживания.

Показано, что уровень СД I типа у детского и подросткового населения может быть использован в качестве индикатора экологического неблагополучия региона.

Установлено усугубляющее влияние высоких уровней антропогенного загрязнения на клиническое течение СД, степень его метаболической компенсации, наличие поздних осложнений у детей и подростков.

Предложенная комплексная программа санаторно-курортной реабилитации детей и подростков, больных СД I типа, из экологически неблагоприятных регионов является эффективной формой профилактики осложнений и инвалидизации подрастающего поколения.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. В Краснодарском крае за период с 2000 г. по 2007 г. отмечался рост распространенности и заболеваемости СД 1типа среди детей и подростков.

2. Влияние высоких уровней антропогенного загрязнения окружающей среды инициирует реализацию генетической предрасположенности к СД 1типа у подрастающего поколения и обусловливает значительную распространенность заболевания на территориях, подверженных техногенным влияниям.

3. Распространенность и структура поздних осложнений СД 1типа, степень метаболической компенсации заболевания у детей и подростков зависит от давности заболевания, пола, возраста больных и уровня загрязнения окружающей среды.

4. Разработанная комплексная программа санаторно-курортной реабилитации детей и подростков с СД 1типа позволяет улучшить функционирование всех видов обмена в организме, предотвратить прогрессирование осложнений.

Практическое использование результатов исследования

Итоговые результаты диссертационного исследования и разработанные практические рекомендации внедрены и используются в лечебной практике врачей-педиатров, детских эндокринологов МУЗ «Детская городская больница им. Г.К. Филиппского» г. Ставрополя, эндокринологического отделения ГУЗ «Детская краевая клиническая больница» и соматического отделения МУЗ «Детская городская больница №1» г.Краснодара. Они используются в учебном процессе кафедр педиатрии № 1, педиатрии № 2, педиатрии с курсом неонатоло-

гии ФПК и 1ТПС Кубанского го государственного медицинского университета, кафедр пропедевтики детских болезней и поликлинической педиатрии, детских болезней № 1 с курсом анестезиологии и реанимации Ставропольской государственной медицинской академии.

Публикации и апробация работы

Основные аспекты и положения работы опубликованы в 16 научных статьях, в том числе 2 в журналах, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки Российской Федерации.

Материалы исследований доложены на научно-практической конференции «Актуальные научно-практические вопросы педиатрии» (Краснодар, 1995), на III Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 1996), на научно-практической конференции «Новое в диагностике, лечении и профилактике заболеваний детского возраста» (Краснодар, 2000), на IX съезде педиатров России (Москва, 2001), на IX симпозиуме «Актуальные проблемы абдоминальной патологии у детей» (Санкт-Петербург, 2002), на научно-практической конференции «Актуальные вопросы педиатрии и хирургии» (Краснодар, 2002), на I Всероссийском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2002), на Всероссийской научно-практической конференции «Здоровье матери и ребенка» (Краснодар, 2004), на IX конгрессе педиатров России (Москва, 2004), на межрегиональной научно-практической конференции, посвященной 85-летию Кубанского государственного медицинского университета (Краснодар, 2005), на III Всероссийской научно-практической конференции по детской эндокринологии «Достижения науки - в практику детского эндокринолога» (Москва, 2005).

Апробация диссертации проведена на кафедре детских болезней лечебного и стоматологического факультетов Ставропольской государственной медицинской академии.

Диссертация выполнена в соответствии с планом НИР в рамках отраслевой научно-исследовательской программы №15 «Педиатрия и детская хирургия». Номер государственной регистрации 01200702809.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 173 страницах компьютерного стандартного текста и состоит из введения, литературного обзора, материалов и методов исследования, 3 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и приложений.

Работа иллюстрирована 33 рисунками, 19 таблицами, 2 приложениями. Список использованной литературы содержит 218 источников, в том числе 100 иностранных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Объем и методы исследования. Работа выполнена на базе эндокринологического отделения детской краевой клинической больницы г. Краснодара (гл. врач - д.м.н. Е.И. Клещенко) и кафедре детских болезней лечебного и стоматологического факультетов Ставропольской государственной медицинской академии (зав. кафедрой -д.м.н., профессор Н.А. Федько).

Методология исследования основана на международных принципах организации и проведения медико-экологических исследований. Работа выполнена на модели Краснодарского края и структурно состояла из трех этапов.

На первом этапе в соответствии с поставленными задачами в работе проанализированы эпидемиологические показатели СД 1типа (распространенность, заболеваемость, смертность) у детей и подростков с учетом экологического состояния среды проживания с 2000 г. по 2007 г. Для мониторинга этих показателей использовались данные регистра СД в крае, официальных статистических отчетов лечебно-профилактических учреждений (ф. № 12). Среднегодовая численность детского и подросткового населения определялась в соответствии со сведениями территориального органа Федеральной службы государственной статистики по Краснодарскому краю с учетом результатов «Всероссийской переписи населения».

Всего было проанализировано 4730 случаев СД I типа у детей и 2174 случая подростков за восемь лет. Из них, девочек было 3901 (56,5%), мальчиков - 3073 (44,5%).

Первую группу исследований составили показатели 460 случаев СД 1типа у детей и 220 случаев подростков, проживающих в 15 районах края, относящихся к территориям с экологически благоприятным состоянием.

Вторую группу исследований образовали показатели 1592 случаев СД I типа у детей и 545 случаев у подростков го 17 районов края, входящих в состав территорий с экологически неблагоприятным состоянием.

Третью группу исследований составили показатели 2678 случаев СД 1типа у детей и 1409 случаев у подростков, проживающих на 15 территориях края с экологически неблагоприятным состоянием.

Полное клинико-лабораторное исследование проведено у 666 пациентов, мониторинг частоты поздних осложнений и уровня метаболической компенсации 117 больных с СД 1типа в условиях эндокринологического стационара в течение 2003-2007 гг.

На втором этапе работы (2007 г.) контрольное эпидемиологическое (скрининговое) исследование осуществлялось в экспедиционных условиях специализированной медицинской бригадой в составе узких специалистов, врача-лаборанта и лично автора. Контролю были подвергнуты 612 детей и 330 подростков с СДI типа. Из них, детей в возрасте от 0 до 4 лет было 112 (12,0%), от 5 до 9 лет - 199 (21,1%), от 10 до 14 лет -301 (31,9%), от 15 до 17 лет - 330 (35,0%) пациентов.

На третьем этапе исследования проводилась разработка и апробация комплексной программы реабилитации в санатории «Надежда» 115 детей с СД I типа, приезжающих на курорт Анапа из экологически неблагоприятных районов проживания.

Для анализа тренда показателей заболеваемости рассчитывались абсолютный прирост/убыль, темп роста/снижения, темп прироста. Для корректного сравнения заболеваемости учитывались стандартизованные коэффициенты заболеваемости методом прямой стандартизации, при которой заболеваемость рассматривалась для стандартной детской популяции, где подгруппы детей (0-4, 5-9, 10-14, 15-17 лет) распределен в равном процентном соотношении по возрасту и полу (Европейский стандарт возрастного распределения населения).

Для изучения дальнейшего прогнозирования динамики эпидемиологических показателей у детей и подростков с СД I типа использовались уравнения линейной, экспоненциальной и степенной регрессий.

Эпидемиологический анализ территориальной распространенности и заболеваемости СД I типа у детей и подростков проводился во взаимосвязи с уровнем загрязнения окружающей среды, который оценивался по способу, предложенному В.А. Шашель с соавт. (2000). Он позволяет рассчитать комплексную антропогенную нагрузку для каждого района Краснодарского края. Оценить по ней уровень загрязнения окружающей среды и определить экологическое состояние территорий по интегральному индексу экологического загрязнения.

В экологической характеристике учитывались масса техногенных выбросов в атмосферный воздух территорий от стационарных источников, количество пестицидов, внесенных в почву и количество загрязняющих веществ в составе сточных вод, сбрасываемых в открытые водоемы.

Наличие в сыворотке крови пестицидов и их метаболитов изучали методом газовой хроматографии, тяжелых металлов - атомно-абсорбционной спектрометрии в федеральном государственном учреждении «Центр лабораторно-аналитического контроля и экологического мониторинга Министерства природных ресурсов РФ по Краснодарскому краю» (руководитель Л.В. Тарасова).

При изучении эпидемиологии СД 1типа использовали методы клинической, аналитической и статистической эпидемиологии.

Применяли также метод компьютерного медико-экологического картографирования, позволивший представить эпидемиологические и экологические признаки в виде математической модели распространения признака. Использовались следующие модели карт: эколого-эпидемиологические; карты, определяющие частоту встречаемости СД 1типа в пределах картируемой территории и карты множественной корреляции, определяющие наличие высокого уровня связи развития СД I типа с характеристиками воздействия внешнесредовых факторов.

Лабораторные методы диагностики включали исследования:

- показателей углеводного обмена - гликемии (глюкозооксидаз-ный метод, тест-наборы фирмы «Human», Германия) и глюкозурии, гликированного гемоглобина HbAl (тест-наборы «Glycochemoglobin HbAl-test» фирмы «Human», Германия) и HbAlC (тест-наборы «WycoCard» фирмы «AXIS-SHIELD», Норвегия);

- параметров липидного обмена - кетонурии (тест-полоски «KetoPHAN» фирмы «LACHEMA», Чехия), холестерина, й-липо-протеинов, триглицеридов;

- функционального состояния печени (с определением активности АЛТ, ACT, тимоловой пробы, общего белка и белковых фракций, билирубина и его фракций в крови общепринятыми методами) и почек (по уровню креатинина, мочевины, наличию микроальбуминурии и протеинурии).

Скрининг на диабетическую ретинопатию (классификация Kohner Е. и Porta М., 1992) и катаракту включал консультацию офтальмолога с проведением прямой офтальмоскопии, определением остроты зрения, биомикроскопии сред глаза в щелевой лампе.

Обследование на диабетическую нефропатию (классификация Mogensen С. et al., 1984) заключалась в определении скорости клубочко-вой фильтрации по пробе Реберга, микроальбуминурии полуколичественным или количественным методом (тест-полоски «MICRAL-TEST» фирмы «Хоффман Ла Рош», Швейцария или тест-наборы «WycoCard», «U-Albumin» (})HpMbi«AXIS-SHIELD», Норвегия), мониторинге АД.

Скрининг на диабетическую периферическую полинейропатию (классификация Clarke С., 1979) включал учет клинической симптоматики, исследование вибрационной (градуированный камертон), тактильной (с помощью монофиламента), температурной, болевой чувствительности, консультацию невролога с оценкой моторных и сенсорных нарушений периферических нервов, данных стимуляционной электромиографии.

Диагноз ограниченной подвижности суставов (хайропатия) выставлялся в соответствии с системой Cave F. и Roberts S. (1936) (цит. по: (Дедов И.И. с соавт., 2002)), основанной на методе нейтрального нуля, где анатомическое положение выпрямленной конечности фиксируется как 0°. Документируют процесс путем отпечатывания на бумаге кистей, смазанных типографской краской.

Диабетическая кардиопатия устанавливалась на основании изменений, обнаруживаемых с помощью клинического осмогра и данных электрокардиографии.

Обследование и реабилитация больных с СДI типа проводились с соблюдением принципов биомедицинской этики на основе информированного добровольного согласия.

После сбора, проверки, группировки полученных данных была сформирована база данных и проведена статистическая обработка материала. Использовались параметрические методы (среднее значение, асимметрия, эксцесс, ошибка среднего, максимальное и минимальное значения, сравнение средних при равных дисперсиях с вычислением критерия Стьюдента, дисперсионный анализ, регрессионный и корреляционный методы). Программное обеспечение Microsoft Excel и Foxgraph, Statistica 6.0 for Windows.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

На первом этапе исследований в результате 8-летнего экологического мониторинга состояния окружающей среды и показателей заболеваемости детей и подростков установлены особенности экологической обстановки в Краснодарском крае, к которым относятся значительные загрязнения атмосферного воздуха, сельскохозяйственных угодий, природных водоемов сточными водами.

Для доказательства количественного влияния антропогенных загрязнителей на заболеваемость детей и подростков СД I типа были построены математические модели с вычислением коэффициента детерминации (R2), отражающего доли влияния каждого загрязняющего фактора.

Определено, что доля влияния неблагоприятных факторов внешней среды на эпидемиологические показатели СД I типа увеличивается по мере нарастания экологической нагрузки. На экологически благоприятных территориях заболеваемость СД I типа оказывается зависимой от экологических факторов в 5,75% случаев, на экологически условно благоприятных - в 18,80% случаев, на экологически неблагоприятных -в 31,50% случаев (табл. 1).

Таблица 1

Доли влияния антропогенных загрязнителей на заболеваемость детей СДI типа в зависимости от экологического состояния окружающей среды (%)

Коэффициент детерминации (112)

Антропогенные загрязнители среды Общая заболеваемость Эндокринологическая заболевае- Заболеваемость СД I типа

мость

Экологически благоприятное состояние территорий

Техногенные выбросы в атмосферу 13,65 7,44 1.00

Внесенные в почву пестициды 4,90 -3,02 -3,05

Загрязненные сточные воды -1,95 2,20 1,70

Множественный коэффициент детерминации Я2 20,50 12,66 5,75

Экологически условно благоприятное состояние территорий

Техногенные выбросы в атмосферу 15,98 9,48 2,94

Внесенные в почву пестициды 12,54 -7,20 -10,12

Загрязненные сточные воды -1,80 2,52 5,74

Множественный коэффициент детерминации Л2 30,32 19,20 18,80

Экологически неблагоприятное состояние территорий

Техногенные выбросы в атмосферу 26,59 15,93 3,48

Внесенные в почву пестициды 20,28 16,10 -21,90

Загрязненные сточные воды -2,30 -5,37 6,12

Множественный коэффициент детерминации Л2 49,17 37,40 31,50

Примечание: для стандартизованных коэффициентов дискриминантной функции учитываются только абсолютные значения показателя. Знаки «+» или «-» не принимаются во внимание.

Результаты табл. 1 свидетельствуют о возросшем вкладе пестицид-ных нагрузок на детский организм на территориях с высоким уровнем антропогенного влияния в 7,18 раза, что, вероятно, обусловливает экологически зависимое повреждение эндокринной функции поджелудочной железы с инициацией развития СД I типа в 21,90% случаев.

Доля чрезмерно загрязняющих веществ в составе сточных вод, сбрасываемых в открытые водоемы края, увеличивает свое влияние на возникновения СД I типа на экологически неблагоприятных территориях края в 3,6 раза и инициирует его развитие в 6,12% случаев.

Из большого количества внешних загрязнителей окружающей среды патогенетически значимыми в формировании СД I типа у детей и подро-

I стков в условиях Краснодарского края являются оксиды серы, углерода, I меди, полициклические ароматические углеводороды, пестициды, азотные удобрения, хлор- и фосфорорганические вещества, попадающие в ' организм детей через дыхательные пути, воду и продукты питания.

Изучение основных эпидемиологических показателей СД I типа среди детского и подросткового населения Краснодарского края по данным регистра за период 2000-2007 гг. выявило значительный рост | распространенности у детей с 59,68±1,20 случаев в 2000 г. до 79,69±1,90 случаев в 2007 г. при средних значениях 67,75±2.90 случаев на 100 000 детского населения и у подростков - с 79,30±1,64 случаев в 2000 г. до 125,33±3,24 случаев в 2007 г. при средних величинах 110,78±3,21 случаев на ¡00 000 подросткового населения (рис. 1).

----Степенной (Подростковое население)

.......Экспоненциальный (Подростковое население)

-Линейный (Детское население)

----Степенной (детское население)

.......Экспоненциальный (Детское население)

Рис. 1. Динамика распространенности СД I типа среди детского и подросткового населения Краснодарского края за период 2000 -2007 гг. и прогноз до 2015 г. (на 100 000 чел.).

Прогнозируемая распространенность СД I типа у детей составит 85,40 случаев, у подростков - до 133,14 на 100 000 соответствующего населения к 2015 году.

Заболеваемость детей СД Í типа также возрастает. В 2000 г. среднегодовой уровень у детей составлял 7,28±2,03 случаев и возрос к 2007 г. до 13,15 случаев на 100 000 детского населения при средних

значениях 9,75±1,95 случаев. У подростков сохранилась та же закономерность: уровень заболеваемости составил у них в 2000 г. 13,28±1,70 случаев, в 2007 г. - 21,28 при среднем значении 16,30±1,05 случаев на 100 000 подросткового населения (рис. 2). Прогнозируемая заболеваемость СД 1типа у детей составит 17,24 случая, у подростков - 21,20 случая на 100 000 соответствующего населения к 2015 году.

25,00 23,00 -21,00 19,00 17,00 -15,00 -13,00 11,00 9,00 -7,00 -5,00

у = 1,0414х + 11,631 у = 12,222х019а2 У = 11,891е°0в«» № = 0,433 К2 =0,3119 № = 0,4001

М =16,30

19,62

-»21,28

$ 19,96

М=9,75

13,15

7,28

№ = 0,7991

№ = 0,7415

2000

2001

2002

2003

2004

2005

2006

2007 ГОДЫ

Детское население подгост^оере население Линеиныи_(Подростковое население)

— ----Степенной (Подростковое население)

.....- - Экспоненциальный (Подростковое население)

-Линейный Шзтское население)

---- — Стеленной (Детское население)

.......^(споненциапьный (Детское население)

Рис. 2. Динамика заболеваемости СД I типа среди детского и подросткового населения Краснодарского края за период 2000-2007 гг. и прогноз до 2015 г. (на 100 000 чел.).

За указанный период в Краснодарском крае отмечены 17 случаев смерти детей (10 чел.) и подростков (7 чел.), больных СД I типа. Средние показатели смертности составляли у детей 0,13±005 на 100 000 детского населения, у подростков - 0,33±0,07 случаев на 100 000 подросткового населения.

Для изучения повозрастной заболеваемости и распространенности СД I типа среди детей они были разделены по возрасту на 4 группы: 0-4, 5-9, 10-14, 15-17 лет, что позволяет унифицировать и сравнивать динамику показателей.

Распространенность и заболеваемость СД I типа у детей в возрасте 0-4 года были наименьшими и составили 36,64±2,15 и 5,58±0,09 случаев на 100 000 детского населения.

Анализ тренда заболеваемости у детей младшего возраста показал, что данная возрастная категория больных имеет самый высокий темп прироста на низкой значимости 1% прироста (0,04). У детей в возрасте 5-9 и 10-14 лет темп роста и темп прироста заболеваемости был ниже и соответствовал 92,87% и 5,37% для младших школьников и 95,87% и 8,37% для среднего школьного возраста. Однако «стои-j мость» 1% прироста была более высокой (по 0,08). В группе подростков (15-17 лет) за анализируемый период времени показатели распро-J страненности и заболеваемости были наибольшими - 110,78±3,15 и 16,30±0,81 на 100 000 подросткового населения соответственно. Повышение уровня заболеваемости происходило за счет высокого темпа роста (107,62%) и темпа прироста (10,32%) при наибольшем значении 1% прироста, равном 0,13. Проблема роста заболеваемости СД I типа среди детей младшего и подросткового возраста всегда привлекает к себе внимание в связи с трудностями в достижении компенсации заболевания у этой категории больных (Андрианова E.H. с соавт., 2006; Болотская Л.Л с соавт., 2006).

Детальный анализ заболеваемости среди мальчиков и девочек края свидетельствует о более высокой заболеваемости девочек (10,82±0,08 случая) в сравнении с мальчиками (8,72±0,03 случая) на 100 000 детского населения во всех возрастных группах (рис. 3).

Заболеваемость Число впервые

заболевших

3 мальчики ^«лу«1" девочки ■■"■^"■»мальчики ■■ д девочки * - достоверность ме>еду мальчиками и девочками (р < 0,05)

Рис. 3. Заболеваемость СД1 типа среди детей и подростков

Краснодарского края в зависимости от пола и возраста за период 2000-2007 гг. и прогноз до 2015 г. (на 100 000 чел.).

При анализе влияния факторов окружающей среды на эпидемиологические характеристики СД установлена достоверно значимая зависимость распространенности и заболеваемости СД I типа среди детей и подростков от уровня загрязнения окружающей среды (рис. 4).

! 1Дети ШВШШП одростки ■■■ * Д ети ——JJ— Подростки

* - достоверность м еждутерриториям и с раэл ичным экологическим состоянием (р < 0,05)

Распрострам! 180 160 140

Э к алогически благоприятное состояние территорий

Заболеваемость

20

0

Экологически условно Экологически

благоприятное состояние небл агоприятное состояние территорий территорий

Рис. 4. Распространенность и заболеваемость СД I типа детей и подростков Краснодарского края в зависимости от экологического состояния территорий за период 2000-2007 гг. и прогноз до 2015 г. (на 100 000 чел.).

Наиболее высокие уровни распространенности и заболеваемости СД 1 типа регистрировались у детей из экологически неблагоприятных территорий проживания в крае (98,42±1,25 и 12,86±0,64 на 100 000 детского населения) в сравнении с экологически благоприятными территориями (30,90±0,60 и 4,12±0,09 на 100 000 детского населения).

Анализ распространенности и заболеваемости СД 1 типа у подростков выявил те же закономерности, но с наиболее высокими показателями. Полученные результаты дискриминантного анализа о влиянии загрязняющих факторов среды на показатели СД 1 типа у больных Краснодарского края.

Анализ степени компенсации углеводного обмена у больных СД I типа проводился по результатам краевого регистра и скрининговых исследований. На момент обследования (регистр) среди пациентов с длительностью СД до 5 лет стабильное течение заболевания с устойчивой компенсацией отмечено в 62,80% случаев (HbAlc =6,60±0,10%). В остальных случаях (37,20%) наблюдался неудовлетворительный метаболический контроль (HbAlc = 1 !,3±0,21%), что можно объяснить на-

рушением врачебных рекомендаций и плохим самоконтролем заболевания. За 5 лет наблюдения уровень HbAlc, несмотря на лечение и новый образ жизни, ежегодно увеличивался в среднем с 8,60±0,69% в 2000 г. до 9,15±0,89% (р<0,05) в 2007 г., что свидетельствует о негативном влиянии временного фактора на компенсацию заболевания. Состояние субкомпенсации углеводного обмена поддерживалось в течение 5 лет у детей в возрасте 0-4 года (НЬА1С 8,26±0,51% - 8,48±0,б1%) и 5-9 лет (НЬА1С 8,45±0,60% - 8,50±0,69%), что объясняется социальной адаптацией детей, соблюдением диеты и контролем родителей.

У детей среднего и старшего школьного возраста к концу наблюдения имело место состояние декомпенсации у большинства больных: у детей 10-14 лет уровень HbAlc соответствовал 9,42±0,79%, у подростков - 9,80±0,85%. Причинами указанного состояния являлись возрастные и психологические особенности пубертатного периода жизни, недостаточный уровень знаний различных вопросов собственного заболевания, а также низкий материальный уровень значительной части семей.

Фактор экологического неблагополучия накладывал свой отпечаток на уровень метаболической компенсации СД 1типа. Пациенты, испытывающие низкие уровни загрязнения окружающей среды, имели незначительные нарушения в углеводном обмене (HbAlc -7,58±0,30%) в сравнении с больными СД из условно благоприятных районов (НЬА1С = 8,19±0,22%) и неблагоприятных территорий проживания (HbAlc = Ю,13±0,75%).

На втором этапе работы при проведении скрининговых исследований метаболического контроля СД 1типа в районах Краснодарского края была выявлена разница среднего уровня HbAlc в обследуемой популяции детей и подростков, который составил 10,87±0,25%, что в 1,3 раза было выше результатов HbAlc по данным регистра. Среди больных в возрасте до 14 лет уровень HbAlc был достоверно ниже в сравнении с подростками (9,50±0,12% и 12,24±0,30% соответственно, р < 0,01).

Детей, которые на момент проведения скрининга находились в состоянии компенсации углеводного обмена, было достоверно больше, чем подростков (25,0% и 13,8% соответственно). Состояние субкомпенсации СД 1типа имели 26,3% детей и 19,1% подростков. Подавляющее большинство пациентов (48,7% детей и 67,1% подростков) на момент обследования имели уровень HbAlc > превышающий 9,0%.

Учитывая имеющиеся различия качества компенсации углеводного обмена проводился анализ среднего уровня HbAlc среди обследуемых детей и подростков в зависимости от возраста и длительности СД I типа (рис. 5), а также от экологического состояния территорий проживания больных детей (рис. 6).

HbAlc, %

Длительность СД Iтипа оменееблет аб-Элет и 10-14 лет оболее15лет

* - достоверность между возрастом и длительностью СД (типа (р < 0,05)

Рис. 5. Средний уровень НЬА1с в зависимости от возраста детского и подросткового населения и длительности СД ! типа по данным скрининга. НЬА ¡с, %

8,84

* * 8,00

6,98

Благоприятное Условно Неблагоприятное

состояниетерриторий благоприятное состояние территорий

проживания состояние территорий проживания проживания

* - достоверность HbAlc на территориях

с различным экологическим состоянием (р < 0,05)

Рис. б. Средний уровень HbAlc у детей и подростков с СД] типа в зависимости экологического состояния территорий по данным скрининга.

Полученные результаты исследования свидетельствуют о существовании зависимости уровня HbAic от длительности СДI типа, возраста детей и уровня антропогенного загрязнения. А именно, средний уровень HbAlc у детей в возрасте до 4 лет соответствовал 6,94±0,39% у пациентов 5-9 лет различия уровня HbAlc от длительности заболевания были несущественными. У больных 10-14 лет средний уровень HbAlc достоверно возрастал по мере увеличения длительности заболевания с 7,55±0,33% до 10,45±0,32%. У подростков уровень НЬА1С зависел от длительности СД I типа. У детей и подростков, больных СД I типа, испытывающих при проживании низкие уровни антропогенного загрязнения, средний уровень НЬА1С составил 6,98±0,33% против 8,00±0,35% у детей из районов со средним уровнем загрязнения и 9,84±0,49% у детей из районов с высоким уровнем экологического воздействия.

Профилактика и эффективное лечение осложнений СД возможны при условии их раннего выявления. Специфические диабетические осложнения диагностированы у 55,6% детей и подростков по данным регистра, что в 1,43 раза ниже результатов, полученных при проведении скрининговых исследований (79,9%). Частота осложнений нарастает с увеличением длительности заболевания СД.

Отмечено достоверное различие в частоте специфических осложнений СД I типа в зависимости от возраста пациентов: у подростков 15-17 лет она в 1,4 раза превышает показатели у детей до 15-летнего возраста. В определенной мере это связано с разной длительностью заболевания.

Немаловажное значение имеет степень метаболического контроля. Средний уровень HbAlc у подростков достоверно выше (9,82±0,28%), чем у детей 0-14 лет (7,75±0,33%, р < 0,001).

Сравнительный анализ частоты диабетических осложнений выявил их различную структуру в зависимости от возраста. У детей чаще встречаются диабетическая ретинопатия (23,68%), диабетическая неф-ропатия (13,88%) при более низких значениях других осложнений. У детей подросткового возраста среди осложнений СД I типа преобладают диабетическая кардиопатия (23,03%), хайропатия (21,21%), диабетическая периферическая полинейропатия (12,42%).

Выявлена зависимость частоты осложнений СД I типа от степени метаболического контроля заболевания. В группе пациентов с удовлетворительной компенсацией углеводного обмена показатель частоты осложнений соответствовал 2 8,8± 1,12% на 100 обследованных, с неудовлетворительной компенсацией - 82,7±3,40% (р < 0,001), что подчеркивает важность поддержания метаболического контроля на опти-

мальном уровне в целях профилактики осложненного течения СД. Также заслуживает внимания установленная связь частоты диабетических осложнений с экологическим состоянием региона.

Пациенты, проживающие на экологически благоприятных территориях имеют осложнения в 21,2±0,71% случаев в сравнении с детьми из условно благоприятных (32,8±1,10%) и неблагоприятных (46,0± 1,22%) соответственно.

На третьем этапе исследований детей, больных СД I типа, направляли в санаторий «Надежда» курорта Анапа для проведения реабилитации, эффективность которой оценивали по разработанным критериям.

Особая роль в восстановительном лечении детей с СД 1 типа из районов экологического неблагополучия принадлежит санаторно-курортной реабилитации. В результате курортной терапии значительно улучшается клиническое состояние больных детей, улучшаются измененные показатели углеводного и липидного обменов, приближаются к нормальному функционированию пораженные органы и системы.

Наибольший эффект комплексной программы реабилитации достигается на курорте с использованием адекватных режимов инсулинотерапии, лечебного питания, психологических методик, дозированной физической нагрузки, бальнеологических и грязевых воздействий, энтеросорбции.

Эффективность санаторно-курортного лечения детей и подростков с СД I типа, особенно приезжающих в санаторий из регионов экологического благополучия, на курорте Анапа составила 93,2%, без улучшения - 6,8% больных. Ухудшений отмечено не было.

ВЫВОДЫ

1. Краснодарский край относится к регионам со сложной экологической обстановкой. Из 47 административных территорий края экологически благоприятное состояние внешней среды с низкими уровнями загрязнения имеет место в 15 районах, экологически условно благоприятное состояние окружающей среды со средними уровнями антропогенной нагрузки - в 17 районах, экологически неблагоприятное состояние среды обитания с высокими уровнями загрязнения - в 15 районах.

2. Эпидемиологическими особенностями СД I типа среди подрастающего поколения Краснодарского края по данным регистра являются их высокие показатели, а именно: распространенность - 67,75±2,90 у детей и 110,78±3,21 у подростков, заболеваемость - 9,75±1,95 у детей и 16,30 у подростков, смертность - 0,13±0,05 у детей и 0,33±0,07 у подростков на 100 тыс. соответствующего населения. Математическое

моделирование прогноза распространенности СД I типа показало существенную и достоверную тенденцию к росту до 85,40 случаев СД на 100 ООО детского населения и до 123,14 случаев СД на 100 тыс. подросткового населения к 2015 году.

3. Обращаемость детского и подросткового населения в лечебно-профилактические учреждения края по поводу СД I типа количественно связана с экологическим состоянием территорий их проживания: в районах с неблагоприятной экологической обстановкой обращаемость детей и подростков в 2,8-3,2 раза выше, чем в экологически благоприятных районах.

4. Частота специфических диабетических осложнений в крае у детей и подростков по данным регистра (55,6%) ниже в сравнении с результатами, полученными при проведении скрининговых исследований (79,9%).

5. У детей, больных СД I типа, чаще встречаются диабетическая ретинопатия (23,68%), диабетическая нефропатия (13,88%), в то время как у подростков преобладают диабетическая кардиопатия (23,03%), хайропатия (21,21%), нейропатия (12,42%). Пациенты, проживающие в экологически благоприятных районах, имеют осложнения в 21,2% случаев в сравнении с детьми из условно благоприятных и неблагоприятных регионов (32,8% и 46,0% соответственно).

6. Качество метаболической компенсации СД 1типа по данным проведенного скрининга свидетельствует об его ухудшении с увеличением возраста больных: у детей уровень HbAlC составляет 8,86%±1,84, у подростков - Ю,32±0,25 (р < 0,01). Оптимальные показатели углеводного обмена характерны для больных с длительностью заболевания менее 5 лет и испытывающих при проживании низкие уровни антропогенного загрязнения (HbAlC - 6,98%±0,33). По мере нарастания длительности СД I типа и антропогенных нагрузок на детей степень компенсации углеводного обмена снижается до средних уровней HbAlC - 9,84%±0,49 на загрязненных территориях.

7. Эффективность разработанной комплексной программы реабилитации детей, проживающих на экологически неблагоприятных территориях, с использованием оптимальных режимов инсулинотерапии, диетического питания, дозированных физических нагрузок, психотерапии, бальнео- и грязелечения, энтеросорбции составляет в санаторно-курортных условиях курорта Анапа 93,7%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Выявленные региональные закономерности при мониторинге основных эпидемиологических показателей СД 1типа и их прогноз необходимо учитывать при организации медицинского обеспечения детей и подростков.

2. Детей, проживающих в районах с неблагоприятной экологической обстановкой, имеющих СД I типа у близких родственников, следует относить в группу «повышенного риска» развития СД.

3. С целью выявления фактической распространенности частоты и структуры осложнений СД 1типа рекомендуется ежегодно проводить контрольные эпидемиологические (скрининговые) исследования в регионах Краснодарского края для улучшения эффективности лечебно-профилактической помощи больным СД.

4. Направлять ежегодно на санаторно-курортное лечение детей и подростков, больных СД I типа, для профилактики осложнений и про-грессирования заболевания, используя для оценки успешности лечебно-оздоровительных мероприятий разработанные критерии эффективности.

РАБОТЫ, ОПУБЛИКОВАННЫЕ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

I.Черняк, И.Ю. Эпидемиологическая характеристика сахарного диабета I типа у детей в Российской Федерации (предварительные данные) / И.Ю. Черняк, Л.Н. Щербачева, Т.Л. Кураева, Т.Ю. Ширяева, А.О. Емельянов, В.А. Петеркова // Сахарный диабет. 2004. №3. С.2-6.

2. Черняк, И.Ю. Анализ заболеваемости сахарным диабетом I типа у детей Краснодарского края / И.Ю. Черняк, В.А. Шашель // Сахарный диабет. 2007. №2. С.67-69.

3. Черняк, И.Ю. Профилактика осложнений сахарного диабета у детей Краснодарского края / И.Ю. Черняк, С.А. Шадрин, H.H. Щеголеватая, Г.В. Науменко, И.М. Головенко, И.И. Штода // Матер. IX съезда педиатров России. -М., 2001. С.629.

4. Черняк, И.Ю. Диагностика и профилактика поздних осложнений у детей, больных сахарным диабетом / И.Ю. Черняк, Г.В. Науменко И.И. Штода // Сб. науч. работ «185 лет Краснодарской краевой клинической больнице им. проф. C.B. Очаповского». - Краснодар, 2001. С.187.

5. Черняк, И.Ю. Выявление диабетической полинейропатии у детей Краснодарского края / И.Ю. Черняк, С.А. Шадрин, H.H. Щеголеватая, Г.В. Науменко, И.М. Головенко, И.И. Штода // Сб.

матер. Всерое. университетской науч.-практ. конф. молодых ученых и студентов по медицине. - Тула, 2002. С.228.

6. Черняк, И.Ю. Осложнения сахарного диабета I типа в зависимости от длительности заболевания / И.Ю. Черняк, С.А. Шадрин, H.H. Щеголеватая, В.Н. Машненкова, И.М. Головенко, И.И. Штода // Здоровье матери и ребенка: Сб. матер. Всерос. науч-практ. конф. -Краснодар, 2004. С.23-24.

7. Черняк, И.Ю. Новые возможности компенсации сахарного диабета I типа у детей // Успехи современного естествознания / И.Ю. Черняк, С.А. Шадрин, H.H. Щеголеватая, Г.В. Науменко, И.М. Головенко, И.И. Штода, И.А. Луговая, И.А. Жданова // Матер, науч. сессии, посвящ. 85-летию Кубанского государственного медицинского университета. - Краснодар, 2005. №10. Прил. №1. С.140-141.

8. Черняк, И.Ю. Эпидемиология сахарного диабета I типа у детей Краснодарского края / И.Ю. Черняк, С.А. Шадрин, H.H. Щеголеватая, И.М. Головенко, И.И. Штода, Т.Е. Привалова // Достижения науки - в практику детского эндокринолога: Матер. III Всерос. науч.-практ. конф.-М., 2005. С.66.

9. Черняк, И.Ю. Ранняя диагностика диабетической нефропатии у детей Краснодарского края с инсулинозависимым сахарным диабетом (ИЗСД) / И.Ю. Черняк, С.А. Шадрин, H.H. Щеголеватая, И.М. Головенко, И.И. Штода // Высокие медицинские технологии в эндокринологии: Матер. V всерос. конгр. эндокринологов. - М., 2006. С.96.

10. Черняк, И.Ю. Экология и инсулинозависимый сахарный диабет (ИЗСД) у детей и подростков Краснодарского края / И.Ю. Черняк, В.А. Шашель // Высокие медицинские технологии в эндокринологии: Матер. V всерос. конгр. эндокринологов. - М., 2006. С.245.

И. Черняк, И.Ю. Использование индексного метода для оценки экологических условий проживания детей / И.Ю. Черняк, В.А. Шашель, Л.М. Лопатина // Медико-экологические и социально-экономические проблемы, пути их решения: Сб. матер. III международ. постоянно действующий конгр. «Экология и дети». - Анапа, 2006. С.129-130.

12. Черняк, И.Ю. Усовершенствование комплексного лечения детей с сахарным диабетом инсулинозависимым / И.Ю. Черняк, В.А. Шашель, Г.В. Науменко, И.М. Головенко // Мама, роди меня здоровым: Матер, науч.-практ. конф.- Ростов-на-Дону, 2006. С.81-82.

13. Черняк, И.Ю. Психологические аспекты сахарного диабета I -липа у детей и подростков / И.Ю. Черняк, А.М.Кондратьева,

H.H. Щеголеватая, И.М. Головенко, И.И. Штода // Актуальные вопросы лечения и современные технологии в педиатрии: Матер. Всерос. науч.-практ. конф. с международным участием, Краснодар, 2007. С.102-103.

14. Черняк, И.Ю. Сахарный диабет I типа у детей Краснодарского края / И.Ю. Черняк, В.А.Шашель // Экология и здоровье // Проблемы и перспективы социально-экологической реабилитации территорий, профилактики заболеваемости и устойчивого развития: Матер, второй всерос. науч.-практ. конф. - Вологда, 2007. С.284-287.

15. Черняк, И.Ю. Динамика заболеваемости сахарным диабетом типа I у детей Краснодарского края / И.Ю. Черняк // Фармакотерапия и диетология в педиатрии: Сб. матер, науч.-практ. конф. педиатров России, М., 2007. С. 178.

16. Черняк, И.Ю. Мониторинг заболеваемости сахарным диабетом I типа у детей Краснодарского края / И.Ю. Черняк, A.M. Кондратьева, H.H. Щеголеватая, И.М. Головенко, И.И. Штода, В.А. Шашель // Современные технологии в педиатрии и детской хирургии: Матер. VII Российского конгр. - М., 2008. С.546.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АД - артериальное давление

АЛТ - аланинтрансфераза

ACT - аспартрансфераза

сд - сахарный диабет

НЬА1С - гликозирированный гемоглобин

ЧЕРНЯК Ирина Юрьевна

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ЛР № 020326 от 20 января 1997 г.

Сдано в набор 29.04.09. Подписано в печать 29.04.09. Формат 60x84 '/16. Бумага типогр. № 2. Печать офсетная. Гарнитура офсетная. Усл. печ. 1,0. Уч.-изд. л. 1,2. Заказ 1991. Тираж 100 экз.

Ставропольская государственная медицинская академия, 355017, г. Ставрополь, ул. Мира, 310.

Актуальность работы.

Сахарный диабет I типа (СД I типа) у детей и подростков представляет собой важную медицинскую и социальную проблему [22; 54; 112; 118].

Ее значимость определяется фактом прогрессирующей распространенности СД I типа в детской популяции различных стран и этнических групп, приобретающий характер неинфекционной эпидемии.

По данным исследовательской группы ВОЗ СД I типа страдает один из каждых 500 детей и один из 200 подростков с наибольшей выраженностью пика заболеваемости в возрасте 7-11 лет [60; 167].

В Российской Федерации за последние пять лет регистрируется от 4 до 13 новых случаев СД ежегодно на 100 тыс. детского населения, заболеваемость которым неуклонно увеличивается в среднем на 5% [42; 26].

Особая значимость проблемы СД I типа определяется угрозой ранней инвалидизации детей и подростков, снижением общей продолжительности жизни в связи с развитием тяжелых осложнений и преждевременной смертностью [17; 82].

Эпидемиологические исследования свидетельствуют о существовании выраженных различий в заболеваемости СД I типа в детской популяции во всех странах мира [25; 73].

Рост заболеваемости СД определил необходимость создания стандартизированных методов изучения эпидемиологии заболевания. В настоящее время в 172 странах мира созданы государственные регистры СД I типа у детей, в том числе и в России.

В среднем в Российской Федерации распространенность СД I типа составляет 56,52, заболеваемость - 9,61 на 100 000 детского населения с широким диапазоном названных показателей в разных регионах страны [89; 102; 5].

Отличия связаны не только с различной степенью генетической предрасположенности в этнических группах, но и с факторами окружающей среды, соотношение влияния которых составляет примерно 30% и 70% соответственно. Остается неизученным механизм воздействия антропогенных загрязнителей на инициацию процесса в поджелудочной железе, приводящего к деструкции ß-клеток и сахарному диабету [31].

Крайне недостаточно научных исследований, посвященных влиянию на заболеваемость СД I типа у детей и подростков различных объектов биосферы, подверженных антропогенному загрязнению [1]. Практически отсутствуют работы, подтверждающие причинно-следственную связь между заболеваемостью СД I типа и факторами внешней среды.

Значимость изучаемой проблемы определяется высокой распространенностью СД среди детей и подростков Краснодарского края с тенденцией к росту заболеваемости.

В Краснодарском крае имеются уникальные природные ресурсы, позволяющие развивать на его территории санаторно-курортную реабилитацию многих хронических заболеваний у детей и подростков. В то же время Кубань является важным агроиндустриальным регионом юга России с высокотехнологичным сельскохозяйственным сектором и развитой промышленностью. Это неизбежно влечет за собой загрязнение среды проживания населения отходами предприятий и пестицидами, используемыми в земледелии, которые влияют на заболеваемость детского населения по всем основным классам болезней, в том числе и на СД I типа.

В доступной литературе нам встретились лишь единичные работы, направленные на научное обоснование методов профилактики, терапии, реабилитации и организации медицинского наблюдения за детьми и подростками с СД I типа на территориях, подверженных влиянию высоких уровней загрязнения окружающей среды [118].

Проведение клинико-эпидемиологических исследований СД I типа среди детского и подросткового населения Краснодарского края необходимо для планирования лечебно-профилактических и реабилитационных мероприятий, оказания специализированной помощи, определения необходимого количества лечебных средств.

Все вышесказанное определило выбор темы и послужило предметом настоящего исследования.

Цель исследования - выявить влияние высокого уровня загрязнения окружающей среды на клинико-эпидемиологические особенности СД I типа у детей и подростков и разработать научно обоснованную программу их реабилитации в санаторно-курортных условиях.

Задачи исследования:

1. Изучить экологическое состояние территорий Краснодарского края на современном этапе.

2. Выявить количественную зависимость между уровнями загрязнения окружающей среды и показателями заболеваемости и распространенности СД I типа у детей и подростков по данным регистра Краснодарского края.

3. Изучить распространенность и структуру поздних осложнений СД I типа у детей и подростков в зависимости от экологических условий проживания по результатам регистра и проведенного скрининга.

4. Установить особенности метаболической компенсации СД I типа у детей разного возраста, пола, давности заболевания и экологических условий проживания.

5. Разработать программу реабилитации детей и подростков с СД I типа в санаторно-курортных условиях с использованием наряду с базисной терапией бальнео-, пелоидо-, физиотерапии, антиоксидантов, энтеросорбентов.

Научная новизна работы.

Впервые проведен мониторинг и изучены эпидемиологические показатели СД I типа (распространенность, заболеваемость, смертность) среди детского и подросткового населения Краснодарского края с учетом экологического состояния территорий проживания по данным регистра края.

Впервые изучена распространенность и структура осложнений СД I типа в детской и подростковой популяции края на территориях с различным уровнем загрязнения окружающей среды по данным регистра края и результатам скрининговых исследований.

Впервые изучено комбинированное влияние антропогенных и геохимических факторов риска на инициацию аутоиммунного процесса в поджелудочной железе, приводящего к СД I типа у детей и подростков в районах экологического неблагополучия.

Впервые выявлена зависимость степени метаболической компенсации СД I типа от воздействия антропогенного загрязнения окружающей среды с учетом пола пациентов, возраста дебюта заболевания.

Впервые разработана комплексная программа санаторно-курортной реабилитации детей и подростков с СД 1типа, включающая рациональное использование режима инсулинотерапии и физических нагрузок, диетического питания, методов самоконтроля и психологической коррекции, бальнео-, пелоидо-, физиотерапии, энтеросорбентов, антиоксидантов.

Практическая значимость работы.

Полученные новые данные позволили объективно оценить распространенность и заболеваемость СД I типа у детей и подростков Краснодарского края с учетом экологического состояния территорий проживания.

Показано, что уровень СД I типа у детского и подросткового населения может быть использован в качестве индикатора экологического неблагополучия региона.

Установлено усугубляющее влияние высоких уровней антропогенного загрязнения на клиническое течение СД, степень его метаболической компенсации, наличие поздних осложнений у детей и подростков.

Предложенная комплексная программа санаторно-курортной реабилитации детей и подростков, больных СД I типа, из экологически неблагоприятных регионов является эффективной формой профилактики осложнений и инвалидизации подрастающего поколения.

Практическое использование результатов исследования.

1. Выявленные региональные закономерности при мониторинге основных эпидемиологических показателей СД 1типа и их прогноз необходимо учитывать при организации медицинского обеспечения детей и подростков.

2. Детей, проживающих в районах с неблагоприятной экологической обстановкой, имеющих СД I типа у близких родственников, следует относить в группу «повышенного риска» развития СД.

3. С целью выявления фактической распространенности частоты и структуры осложнений СД I типа рекомендуется ежегодно проводить контрольные эпидемиологические (скрининговые) исследования в регионах Краснодарского края для улучшения эффективности лечебно-профилактической помощи больным СД.

4. Направлять ежегодно на санаторно-курортное лечение детей и подростков, больных СД I типа, для профилактики осложнений и прогрессиро-вания заболевания, используя для оценки успешности лечебно-оздоровительных мероприятий разработанные критерии эффективности.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. В Краснодарском крае за период с 2000 г. по 2007 г. отмечался рост распространенности и заболеваемости СД I типа среди детей и подростков.

2. Влияние высоких уровней антропогенного загрязнения окружающей среды инициирует реализацию генетической предрасположенности к СД I типа у подрастающего поколения и обусловливает значительную распространенность заболевания на территориях, подверженных техногенным влияниям.

3. Распространенность и структура поздних осложнений СД 1типа, степень метаболической компенсации заболевания у детей и подростков зависит от давности заболевания, пола, возраста больных и уровня загрязнения окружающей среды.

4. Разработанная комплексная программа санаторно-курортной реабилитации детей и подростков с СД I типа позволяет улучшить функционирование всех видов обмена в организме, предотвратить прогрессирование осложнений.

Публикации и апробация работы

Основные аспекты и положения работы опубликованы в 16 научных публикациях.

Материалы исследований доложены на научно-практической конференции «Актуальные научно-практические вопросы педиатрии» (Краснодар, 1995), наШ Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 1996), на научно-практической конференции «Новое в диагностике, лечении и профилактике заболеваний детского возраста» (Краснодар, 2000), на IX съезде педиатров России (Москва, 2001), на IX симпозиуме «Актуальные проблемы абдоминальной патологии у детей» (Санкт-Петербург, 2002), на научно-практической конференции «Актуальные вопросы педиатрии и хирургии» (Краснодар, 2002), на I Всероссийском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2002), на Всероссийской научно-практической конференции «Здоровье матери и ребенка» (Краснодар, 2004), на IX конгрессе педиатров России (Москва, 2004), на межрегиональной научно-практической конференции, посвященной 85-летию Кубанского государственного медицинского университета (Краснодар, 2005), на Ш Всероссийской научно-практической конференции по детской эндокринологии «Достижения науки - в практику детского эндокринолога» (Москва, 2005).

Материалы диссертации обсуждались на заседании проблемной комиссии «Охрана здоровья женщин и детей» Ставропольской государственной медицинской академии (2006).

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 173 страницах машинописного текста и состоит из введения, литературного обзора, описания объема и методов исследования, 3 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и приложений.

выводы

1. Краснодарский край относится к регионам со сложной экологической обстановкой. Из 47 административных территорий края экологически благоприятное состояние внешней среды с низкими уровнями загрязнения имеет место в 15 районах, экологически условно благоприятное состояние окружающей среды со средними уровнями антропогенной нагрузки - в 17 районах, экологически неблагоприятное состояние среды обитания с высокими уровнями загрязнения - в 15 районах.

2. Эпидемиологическими особенностями СД I типа среди подрастающего поколения Краснодарского края по данным регистра являются их высокие показатели, а именно: распространенность - 67,75±2,90 у детей и 110,78±3,21 у подростков, заболеваемость - 9,75±1,95 у детей и 16,30 у подростков, смертность - 0,13±0,05 у детей и 0,33±0,07 у подростков на 100 тыс. соответствующего населения. Математическое моделирование прогноза распространенности СД I типа показало существенную и достоверную тенденцию к росту до 85,40 случаев СД на 100 тыс. детского населения и до 123,14 случаев СД на 100 тыс. подросткового населения к 2015 году.

3. Обращаемость детского и подросткового населения в лечебно-профилактические учреждения края по поводу СД I типа количественно связана с экологическим состоянием территорий их проживания: в районах с неблагоприятной экологической обстановкой обращаемость детей и подростков в 2,8-3,2 раза выше, чем в экологически благоприятных районах.

4. Частота специфических диабетических осложнений в крае у детей и подростков по данным регистра (55,6%) ниже в сравнении с результатами, полученными при проведении скрининговых исследований (79,9%).

5. У детей, больных СД I типа, чаще встречаются диабетическая ретинопатия (23,68%), диабетическая нефропатия (13,88%), в то время как у подростков преобладают диабетическая кардиопатия (23,03%), хайропатия

21,21%), нейропатия (12,42%). Пациенты, проживающие в экологически благоприятных районах, имеют осложнения в 21,2% случаев в сравнении с детьми из условно благоприятных и неблагоприятных регионов (32,8% и 46,0% соответственно).

6. Качество метаболической компенсации СД I типа по данным проведенного скрининга свидетельствует об его ухудшении с увеличением возраста больных: у детей уровень НЬА1С составляет 8,86%±1,84, у подростков -10,32±0,25 (р< 0,01). Оптимальные показатели углеводного обмена характерны для больных с длительностью заболевания менее 5 лет и испытывающих при проживании низкие уровни антропогенного загрязнения (НЬА1С -6,98%±0,33). По мере нарастания длительности СД I типа и антропогенных нагрузок на детей степень компенсации углеводного обмена снижается до средних уровней НЬА1С - 9,84%±0,49 на загрязненных территориях.

7. Эффективность разработанной комплексной программы реабилитации детей, проживающих на экологически неблагоприятных территориях, с использованием оптимальных режимов инсулинотерапии, диетического питания, дозированных физических нагрузок, психотерапии, бальнео- и грязелечения, энтеросорбции составляет в санаторно-курортных условиях курорта Анапа 93,7%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Выявленные региональные закономерности при мониторинге основных эпидемиологических показателей СД 1типа и их прогноз необходимо учитывать при организации медицинского обеспечения детей и подростков.

2. Детей, проживающих в районах с неблагоприятной экологической обстановкой, имеющих СД I типа у близких родственников, следует относить в группу «повышенного риска» развития СД.

3. С целью выявления фактической распространенности частоты и структуры осложнений СД 1типа рекомендуется ежегодно проводить контрольные эпидемиологические (скрининговые) исследования в регионах Краснодарского края для улучшения эффективности лечебно-профилактической помощи больным СД.

4. Направлять ежегодно на санаторно-курортное лечение детей и подростков, больных СД I типа, для профилактики осложнений и прогрессиро-вания заболевания, используя для оценки успешности лечебно-оздоровительных мероприятий разработанные критерии эффективности.