Автореферат и диссертация по медицине (14.00.30) на тему:Клинико-эпидемиологические аспекты некоторых вирусных и бактериальных инфекций у детей в условиях экологического неблагополучия

РГБ ОД

21 ЯН В 2002

На правах рукописи

КИКЛЕВИЧ Вадим Трофимович

КЛИНИКО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ НЕКОТОРЫХ ВИРУСНЫХ И БАКТЕРИАЛЬНЫХ ИНФЕКЦИЙ У ДЕТЕЙ В УСЛОВИЯХ ЭКОЛОГИЧЕСКОГО НЕБЛАГОПОЛУЧИЯ

14.00.30 - эпидемиология 14.00.09 - педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Иркутск 2001

Работа выполнена в Институте эпидемиологии и микробиологии ГУ Научного центра медицинской экологии Восточно-Сибирского научного центра СО РАМН (лаборатория эпидемиологии и иммунологии антрогтонозных инфекций) и в Иркутском государственном медицинском университете (кафедра детских инфекционных болезней).

Научные консультанты:

доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор

Е.Д. Савилов Е.С. Филиппов

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор,

член-корреспондент РАМН В.Т. Манчук

доктор медицинских наук, профессор Р.В. Киборт

доктор медицинских наук, профессор М.Ш. Шафеев

Ведущая организация:

Московский НИИ эпидемиологии и микробиологии МЗ РФ им. Г.Н. Габричевского

Защита состоится "_"_2002 г. в_часов на заседании

Диссертационного Совета Д.001.038.01 при Научном центре медицинской экологии ВСНЦ СО РАМН по адресу: 664000, г. Иркутск, ул. Карла Маркса, 3.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Института эпидемиологии и микробиологии ГУ Научный Центр медицинской экологии ВСНЦ СО РАМН.

Автореферат разослан "_"___2001 г.

Ученый секретарь Диссертационного Совета, кандидат медицинских наук,

старший научный сотрудник В.М. Коган

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы

Интенсивное развитие химии, индустрии, атомной энергетики и сжигание колоссальных количеств топлива поставили человечество на грань экологической катастрофы. Рост промышленного производства привел к значительному загрязнению биосферы, воды, почвы, продуктов питания и вызвал беспрецедентный в истории человечества кризис окружающей среды. Международный регистр включает уже сотни потенциально токсичных и экологически вредных веществ, оказывающих сенсибилизирующее, токсическое, раздражающее, иммунопатологическое, тератогенное и мутагенное действие (Демин В.Ф. с соавт., 1995).

Измененные человеком условия обитания отрицательно воздействуют не только на его организм, но и на биологические и социальные процессы, протекающие в популяции. Остро возникли проблемы здоровья и даже выживания человечества (Вельтищев Ю.Е., 1996). Экологический риск-то есть опасность разрушительного воздействия человека на природу - породил экопатогенный риск для здоровья населения.

В последние годы возрос интерес к исследованиям, посвященным изучению влияния загрязнения окружающей среды на распространенность и течение заболеваний у детей. Здоровье детей является одним из наиболее важных интегральных медико-биологических показателей, характеризующих качественные параметры среды обитания и степень загрязнения биосферы различными ксенобиотиками. Известно, что дети наиболее чувствительны к воздействию неблагоприятных факторов внешней среды. Это связано с рядом физиологических особенностей детского организма: незрелостью ферментных систем печени, низкой величиной клубочковой фильтрации почек, повышенной проницаемостью кожи, слизистых оболочек желудочно-кишечного тракта и дыхательных путей, гемато-энцефалического барьера, низкой кислотностью желудочного сока, незрелостью системного и местного иммунитета (Вельтищев Ю.Е., Фокеева В.В., 1992 и др.).

Многими исследованиями показано, что общая заболеваемость детей в районах с загрязненным воздухом в 1,5-5,3 раза выше, чем в относительно чистых районах (Дуенко Т.М., 1991; Бутянова Н.Г., 1992; Dubois М., 1996 и др.). В исследованиях ряда авторов отмечено, что при воздействии химических загрязнителей биосферы происходит угнетение иммунобиологической реактивности организма (Фрейдлин И.С. с соавт., 1997; Касохов А.Б., 1999 и др.). Основным проявлением иммунной недостаточности служит подверженность детей частым инфекционным заболеваниям, которые составляют около 70 % в структуре всей детской заболеваемости (Учайкин В.Ф., 2000). Доля госпитальных коек, занятых больными, страдающими от инфекций, столь же высока в наши дни, как и 50 лет назад (Сергиев В.П. и др., 1999). Более того, респираторные и кишечные заболевания продолжают составлять наиболее частую причину непосещения школы или отсутствия на рабочем месте (Mahler Н., 1985).

Проблема связи инфекционной заболеваемости с воздействием техногенных ксенобиотиков остается недостаточно исследованной. Инфекционная заболеваемость в целом или отдельные нозологические формы до сих пор не включены в перечень экологически ориентированных медико-статистических показателей. Несмотря на широкую распространенность инфекционной патологии, большинство авторов проводят исследования только в области влияния техногенных загрязнителей на острые заболевания органов дыхания.

Самыми распространенными на земном шаре заболеваниями являются острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ). Ежегодно в мире регистрируется более 1 миллиарда больных ОРВИ, из них в России более 30 миллионов, причем более 2/3 заболеваний приходится на детский возраст (Учайкин В.Ф., 1998). ОРВИ доминируют в структуре заболеваемости детей и в разных субъектах Российской Федерации ежегодно составляют 70-80 % от общей заболеваемости. Так, в 1998 году в Восточно-Сибирском регионе ОРВИ у детей составили более 80 % в структуре всех инфекционных и паразитарных болезней. В связи с тем, что дети в силу анатомо-физиологических особенностей организма, более чувствительны к воздействию факторов внешней среды, чем взрослые особую актуальность приобретает изучение ОРВИ у детей на фоне техногенного загрязнения окружающей среды.

Согласно многочисленным данным литературы, патология легких является манифестным маркером экологического неблагополучия воздушной среды. Исходя из этого, можно предположить наличие определенных особенностей в клинике и течении острой респираторной патологии у детей из регионов с высоким уровнем техногенного загрязнения окружающей среды.

Актуальной проблемой для здравоохранения в России и в мире остается проблема вирусных гепатитов (Debord T., Buisson Y., 1998 и др.). Е.П. Шувалова (1998) называет проблему вирусных гепатитов самой серьезной проблемой в ряду вирусных болезней. Ежегодно почти 1/3 коек (31,5-39,4 %) в инфекционных стационарах занято этими больными. Вирусный гепатит А (ВГА) составляет на разных территориях Российской Федерации от 24,0 до 76,0 % от всех вирусных гепатитов (Шахгильдян И.В., 1994; Шувалова Е.П., 1998). Кроме того, об актуальности этой проблемы свидетельствует регистрация крупных эпидемических вспышек этого заболевания в последние годы в разных регионах России, а также, учащение летальности и формирование хронических форм. Так, А.Р. Рейзис с со-авт. (1997) указывают на увеличение на современном этапе частоты холестати-ческих форм, нарастание степени тяжести и наклонности к затяжной реконвалес-ценции при ВГА у детей.

Острые кишечные инфекции также относятся к заболеваниям, наиболее часто встречающимся в детском возрасте, при этом особое место среди них занимают сальмонеллезы и шигеллезы. Исследованиями последних лет выявлено изменение характера течения острых кишечных инфекций у детей: увеличение длительности и тяжести интоксикационного синдрома, выраженности нарушений электролитного обмена. Отдельной проблемой является затяжная реконвалесцен-ция с формированием длительного бактерионосительства. Имеются отдельные

исследования, показывающие воздействие экотоксикантов как на проявления эпидемического процесса, так и на характер клинического течения острых кишечных инфекций (Пересадин Н.И. с соавт., 1994; СавиловЕ.Д. с соавт., 1996), но они касаются, в основном, взрослого населения.

Из вышеизложенного следует, что проблема влияния загрязнения окружающей среды на инфекционную патологию у детей является одной из наиболее значимых проблем настоящего времени. Особую актуальность имеет она в Сибирском регионе, где уровень загрязнения воздуха в городах, в среднем, значительно выше, чем в городах Европейской части России (Савчеиков М.Ф., Леме-шевская Е.П., 1997 и др.). Хотя имеется достаточное число работ, доказывающих влияние экологических факторов на организм ребенка в целом, систематических исследований по изучению течения инфекций у детей, проживающих в условиях техногенного загрязнения, в источниках литературы практически не встречается.

По определению ведущих отечественных эпидемиологов, эпидемиология изучает причины, условия и механизмы формирования заболеваемости населения путем анализа ее распределения по территории, среди различных групп населения и во времени и использует эти данные для разработки способов профилактики заболеваний (Беляков В.Д., Яфаев Р.Х., 1998). Из представленного определения, помимо популяционного уровня исследований, вытекает и другая важнейшая особенность эпидемиологии — причинностный подход изучения явлений.

Таким образом, исходя из направленности представленной работы, ее основой является поиск причинно- следственных эпидемиологических связей (и, соответственно, причин) между техногенным загрязнением атмосферного воздуха и клиническими проявлениями инфекционной патологии. Выявление указанных связей открывает перспективы раскрытия новых закономерностей инфекционных болезней у детей и разработки на этой основе новых подходов к профилактике, диагностике и лечению.

Цель работы

Целью настоящей работы является выявление причинно-следственных связей и ответных реакций детского организма при инфекционной патологии, протекающей в условиях техногенного загрязнения атмосферного воздуха.

Основные задачи исследования

1. Охарактеризовать эколого-гигиеническое состояние изучаемых территорий.

2. Провести сравнительное исследование многолетней динамики заболеваемости при изучаемых инфекциях у детей в г.г. Ангарске и Иркутске.

3. Оценить состояние адаптации организма у здоровых детей, проживающих в районах с различным уровнем техногенного загрязнения окружающей среды.

4. Изучить адаптационные реакции у детей при вирусных и бактериальных инфекциях в остром периоде и в периоде реконвалесценции данных заболеваний.

5. Выявить особенности иммунного ответа при острых респираторных вирусных инфекциях и дизентерии у детей, подверженных влиянию экологически неблагоприятной внешней среды.

6. Провести сравнительное изучение клинико-лабораторных особенностей изучаемых инфекций у детей, проживающих на территориях с разным уровнем техногенного загрязнения окружающей среды.

7. Разработать практические рекомендации, касающиеся вопросов диагностики и лечения вирусных и бактериальных инфекций у детей в условиях экологического неблагополучия.

Научная новизна и теоретическая значимость

1. На основании эпидемиологических исследований впервые выявлены особенности многолетней динамики инфекционной заболеваемости у детей в условиях техногенного загрязнения атмосферного воздуха.

2. Впервые для оценки состояния здоровья детского населения, проживающего в условиях техногенного загрязнения окружающей среды использован метод исследования адаптационных состояний.

3. Впервые определено состояние адаптационных реакций детского организма в остром периоде и в периоде реконвалесценции при вирусных и бактериальных инфекциях, протекающих на фоне экологического неблагополучия.

4. Впервые выявлено наличие разных типов иммунного ответа при ОРВИ и кишечных инфекциях у детей, проживающих в условиях с различным уровнем антропогенного загрязнения окружающей среды.

5. Впервые выявлены клинико-лабораторные особенности ОРВИ, ВГА, дизентерии и сальмонеллезов у детей, проживающих в экологически неблагополучных районах, и определена зависимость этих особенностей от количественного уровня и качественного состава техногенного загрязнения атмосферного воздуха.

6. Впервые установлена зависимость клинических проявлений кишечных инфекций от их нозологической самостоятельности в условиях экологического неблагополучия; в районах с высоким уровнем техногенного загрязнения атмосферного воздуха дизентерия Флекснера имеет более тяжелые проявления заболевания по сравнению с дизентерией Зонне.

Практическая значимость:

• Результаты проведенных исследований дают возможность определить группы риска по развитию тяжелых форм заболеваний и осложнений при ОРВИ, ВГА, дизентерии и сальмопеллезах, протекающих в условиях экологического неблагополучия.

• Обоснована необходимость изменения подходов к профилактике и лечению инфекционных заболеваний у детей, длительно проживающих в экологически неблагоприятных условиях.

• Результаты работы позволяют прогнозировать тяжесть и течение респираторных вирусных инфекций, вирусного гепатита А, дизентерии и сальмонелле-зов у детей и будут способствовать улучшению диагностики данных инфекций в условиях экологического неблагополучия.

• Полученные результаты дают основание изменить схемы лечения изученных вирусных и бактериальных инфекций у детей в зонах с высоким уровнем техногенного загрязнения.

• Показана возможность использования примененного нами метода оценки адаптационных состояний при изучении реактивности организма у здоровых детей и у больных инфекционной патологией.

Положения, выносимые на защиту:

1. Техногенное загрязнение атмосферного воздуха способствует искажению динамики заболеваемости ОРВИ, ВГА и дизентерии Зонне, что зависит от качества и количества техногенной нагрузки, а также от ритмических проявлений эпидемического процесса.

2. Инфекционные заболевания у детей, проживающих в условиях техногенного загрязнения атмосферного воздуха, протекают на фоне нарушения адаптационных возможностей организма и снижения активности иммунной системы.

3. Проживание в условиях техногенного загрязнения окружающей среды является фактором, способствующим более тяжелому и длительному течению вирусных и бактериальных инфекций у детей.

4. Изучаемые инфекции у детей из районов с высоким уровнем техногенного загрязнения окружающей среды имеют особенности проявлений клинической симптоматики и лабораторных характеристик.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на:

1. Международном симпозиуме "История, культура, наука", Иркутск, 1999 г.

2. Региональной конференции "Экология человека и природы", Иркутск, 1999 г.

3. Областной конференции "Актуальные вопросы детских инфекций", Иркутск, 1999 г.

4. Всероссийской конференции "Актуальные проблемы инфекционной патологии", Казань, 2000 г.

5. Всероссийской конференции "Этно-экологические особенности ассоциации инфекционных факторов и патологии органов пищеварения у взрослого и детского населения", Красноярск. - 2001 г.

6. Региональной конференции СО РАМН с всероссийским и международным участием "Техногенное загрязнение и инфекционная патология", Иркутск, 2001 г.

7. Заседании Иркутской областной региональной ассоциации инфекционистов, март 2001 г.

8. Заседании Ученого Совета Института эпидемиологии и микробиологии ГУ НЦМЭ ВСНЦ СО РАМН, июнь 2001 г.

Результаты исследований использованы и внедрены:

1. В работе врачей педиатров Иркутской области (методические рекомендации "Острые респираторные вирусные инфекции у детей"). Приказ комитета здравоохранения администрации Иркутской области № 152 от 15.03.2000 г.;

2. В практической работе врачей городских клинических инфекционных больниц гг. Иркутска и Ангарска (акт внедрения № 9, № 11, 2000 г.);

3. В учебном процессе Иркутского государственного медицинского университета (методические рекомендации "Острыереспираторные вирусные инфекции у детей"). Решение ЦКМС ИГМУ от 3.02.2000 г., протокол № 1;

4. В работе врачей-педиатров, инфекционистов, эпидемиологов ВосточноСибирской железной дороги (Иркутская область, Республика Бурятия, Читинская область). Приказ № 2304/587 от 6.07.2001 г.;

5. В Государственном докладе о состоянии окружающей природной среды Иркутской области в 1999 году. Иркутск, 2000 г.;

6. В практическое здравоохранение республики Саха (Якутия) (государственной системы санитарно-эпидемиологического нормирования Российской Федерации). Методическое письмо "Особенности наблюдения за детьми, больными острыми заболеваниями верхних дыхательных путей, в районах с высоким уровнем техногенного загрязнения атмосферного воздуха". Приказ № 95"Д" Госкомитета санэпиднадзора при правительстве Республики Саха (Якутия);

7. В практическое здравоохранение педиатрической и санитарно-эпидемиологической служб промышленных центров республики Бурятия. Информационно-методическое письмо "Особенности наблюдения и лечения детей, больных дизентерией, проживающих в районах с высоким уровнем техногенного загрязнения окружающей среды". Приказ МЗ РБ (г. Улан-Удэ) № 187 от 14.09.2001 г..

8. В работе врачей-инфекционистов, педиатров Иркутской области. Инфор-мационно-мстодическое письмо "Особенности наблюдения и лечения детей, больных шигеллезами в районах с высоким уровнем техногенного загрязнения атмосферного воздуха". Приказ комитета здравоохранения администрации Иркутской области № 594 от 07.09.2001 г.;

9. В работе врачей-педиатров, инфекционистов, эпидемиологов Иркутской области (Методическое письмо "Особенности наблюдения за детьми, больными острыми заболеваниями верхних дыхательных путей, в районах с высоким уровнем техногенного загрязнения атмосферного воздуха"). Решение межведомственного совета санэпидучреждений государственной системы санитарно-эпидемиологического нормирования Российской Федерации № 17 от 22.05.2001 г.;

Публикации

По теме диссертации опубликовано 37 печатных работ, в том числе: монография (издательство "Наука", Новосибирск), 7 центральных, 9 международных публикаций и методические пособия для врачей-педиатров и студентов медицинского университета.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 242 страницах машинописного текста и состоит из введения, 7 глав (в том числе обзора литературы и б глав собственных исследований), выводов, практических рекомендаций и приложения. Список литературы включает 244 источников, из них отечественных 149, иностранных 95. Диссертация иллюстрирована 27 рисунками, 78 таблицами.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В настоящей работе представлены результаты клинико-эпидемиологических исследований, проведенных преимущественно в 1997-2001 гг. Под наблюдением находились 537 больных ОРВИ, 420 больных ВГА, 421 больной сальмонеллезом и 680 больных дизентерией. Всего в ходе работы проведено обследование 2058 больных детей.

Клинические методы исследования включали в себя выявление жалоб больных, анамнеза заболевания, жизни, эпидемиологического анамнеза, физикальные методы исследования (перкуссия, пальпация, аускупьтаиия). Больным ОРВИ, кроме того, проводилось обследование ЛОР-органов.

К клиническим лабораторным методам относились следующие: определение уровня гемоглобина, подсчет числа эритроцитов, лейкоцитов, лейкоцитарной формулы, определение СОЭ, исследование общего анализа мочи при поступлении и при выписке больных.

Для оценки функционального состояния печени у больных с ВГА были применены традиционные биохимические исследования: энзимные тесты, показатели обмена билирубина и белковые осадочные пробы. В качестве критериев тяжести цитолиза рассматривали коэффициенты де Ритиса (АсАТ/АлАТ) и билируби-новый показатель (отношение связанной фракции билирубина к общему содержанию).

Для верификации ВГА применялось обнаружение в крови маркеров ВГА методом иммуноферментного анализа с использованием отечественных тест-систем производства ЗАО "Вектор-Бест" (Новосибирск). Проводилось определение следующих маркеров: аити-НАУ 1§С, НВзА§, анти-НВз1§М, ^О, НВеА§, анти-НВе]«М, анти-НЬс^М, анти-НСУ ^М, Определение всего возможного спектра маркеров вирусных гепатитов позволило выявить детей с микст-инфекцией и исключить их из исследования.

У больных ОРВИ при подозрении на пневмонию проводилась рентгенография грудной клетки в прямой проекции и, по показаниям, рентгенография придаточных пазух носа.

Всем больным кишечными инфекциями проводилось бактериологическое исследование кала (до начала антибактериальной терапии и через 2 суток после ее отмены). Кроме того, этиологический диагноз подтверждался серологическими методами. Забор сывороток для исследования осуществлялся после 5-6 дня болезни. Применялась реакция пассивной гемагглютинации с использованием диагностикумов эритроцитарных шигеллезных и сальмонеллезных. В качестве диагностически достоверного титра, согласно инструкции к диагностикумам, рассматривалось разведение 1:200, либо увеличение титров специфических антител на 3 разведения в парных сыворотках.

Результаты, полученные при обследовании больных, вносились в унифицированные карты-анкеты. На основании карт составлялись электронные таблицы Microsoft Exccl, с помощью которых проводилась дальнейшая обработка полученного материала.

Тесты, использованные для оценки иммунного ответа больных ОРВИ и дизентерией включали в себя определение следующих показателей: абсолютное количество лейкоцитов, эозинофилов, нейтрофилов, лимфоцитов, моноцитов, определение количественного состава Т-, В- и О-лимфоцитов, субпопуляций Т-клеток (методы Е- и ЕАС-розеткообразования, определение тео-филинчувствительных и теофилинрезистентных лимфоцитов в тесте Е-РОК); определение содержания иммуноглобулинов М, G и А методом иммунофер-ментного анализа; определение комплементарной активности сыворотки, определение фагоцитарной активности нейтрофилов и степени завершенности фагоцитоза (НСТ-тест); определение концентрации иммунных комплексов. Кроме того, у детей из Иркутска проводилось определение субпопуляций Т-лимфоцитов методом моноклональных антител. Были использованы нормативные показатели, предложенные для детей Иркутской области (Го-родиский Б.В., 1996).

Для оценки адаптационных реакций нами была применена компьютерная программа STATH, разработанная коллективом ученых Новосибирского НИИ гигиены под руководством В.А. Копанева (1999). Данная программа позволяет идентифицировать индивидуальные неспецифические адаптационные реакции организма на любые внешние или внутренние воздействия и позволяет получить оценку напряженности адаптационных механизмов на основании общего количества лейкоцитов и соотношения форменных элементов белой крови (прежде всего лимфоцитов и сегментоядерных нейтрофилов). Эта программа идентифицирует 26 адаптационных состояний, которые включают в себя не только базовые реакции, описанные ранее J1.X. Гаркави с соавт. (1998), но и различные переходные состояния, которые представлены авторами в циклической модели смены адаптационных состояний (рис. 1).

Адаптационные состояния и соответствующие им ранги напряженности адаптационных механизмов

14. СН11 - состояние напряжения 11 (ранг 7)

15. СН12 - состояние напряжения 12 (ранг 6)

- состояние напряжения 5 (ранг 7)

- состояние напряжения 6 (ранг 7)

- состояние напряжения 7 (ранг 6)

- состояние напряжения 3 (ранг 8)

- состояние напряжения 4 (ранг 8)

- острый стресс (ранг 8)

22. СН10 - состояние напряжения 10 (рагнг 9)

- состояние напряжения 8 (ранг 9)

- состояние напряжения 1 (ранг 9)

- состояние напряжения 9 (ранг 9)

- хронический стресс (ранг 9)

1. РТ - реакция тренировки (ранг 1)

2. ПС1 - переходное состояние 1 (ранг 2)

3. ПС2 - переходное состояние 2 (ранг 2) 16. СН5

4. ПСЗ - переходное состояние 3 (ранг 2) 17. СН6

5. РА - реакция активации (ранг 3) 18. СН7

6. РТП - реакция тренировки переходная (ранг 4) 19. СНЗ

7. РАП - реакция активации переходная (ранг 4) 20. СН4

8. ПС4 - переходное состояние 4 (ранг 4) 21. ОС

9. ПС5 - переходное состояние 5 (ранг 5)

10. ПС6- переходное состояние 6 (ранг 5) 23. СН8

11. ПС7- переходное состояние 7 (ранг 5) 24. СН1

12. ПС8- переходное состояние 8 (ранг 5) 25. СН9

13. СН2- состояние напряжения 2 (ранг 6) 26. ХС

НОРМА:

РТ, РА, РТП, РАП, ПС1, ПС2, ПСЗ, ПС4

РЕАКЦИИ ПЕРЕХОДА В СОСТОЯНИЯ НАПРЯЖЕНИЯ И СТРЕССОВ

ПС5, ПС6

РЕАКЦИИ ВЫХОДА ИЗ СОСТОЯНИЙ НАПРЯЖЕНИЯ И СТРЕССОВ

ПС7, ПС8

УСТОЙЧИВАЯ (СБАЛАНСИРОВАННАЯ) ПАТОЛОГИЯ

СН6, СН5, СН11

КРУГ ОСТРОГО СТРЕССА

СН2, СНЗ, ОС, СН4, СН5

КРУГ ХРОНИЧЕСКОГО СТРЕССА

СН7, СН11, СН10, СН8, ХС, СН1, СН9, СН12

Рис. 1. Циклическая модель смены адаптационных состояний (по В.А. Копа-невуссоавт., 1999).

Известно, что при различных состояниях системы адаптации организма к условиям окружающей среды развивается комплекс изменений в гуморальной, эндокринной и других системах (Гаркави Л.Х. с соавт., 1998). Использованная нами методика позволяет отнести адаптационное состояние организма к определенному кругу функционирования (круг нормального функционирования, острого и хронического стрессов). Кроме того, определены ранги напряженности адаптационных реакций, имеющие обратную связь с резистентностью организма.

Кроме вышеперечисленных, были использованы эпидемиологические методы, такие как ретроспективный анализ заболеваемости всеми изучаемыми инфекциями в г. Иркутске и Ангарске и в целом по области за период 1978-2000 гг. Первичный материал получен в областном центре санитар!ю-эпидемиологического надзора и соответствующих центрах городов Иркутска и Ангарска.

Статистическая обработка полученного материала проводилась с использованием следующих компьютерных программ: Microsoft Excel, Statistica, Биостатистика для Windows.,!^ оценки различий и связи сравниваемых выборок нами использованы следующие параметрические и непараметрические методы: дисперсионный анализ, t-критерий Стьюдента (двухсторонний вариант), коэффициент корреляции Пирсона, коэффициент ранговой корреляции Спирмена, критерий х2, критерий 2 для сравнения долей, парный критерий Вилкоксона. Нормальность распределения оценивалась при сравнении моды, медианы и средней арифметической (Савилов Е.Д. ссоавт., 1993; Боровиков В.П., 1998; Glantz S.A., 1999).

Д ля выявления особенностей иммунного ответа в остром периоде ОРВИ у детей из районов с различным уровнем техногенного загрязнения окружающей среды был применен кластерный анализ. Этот метод представляет собой совокупность математических приемов, предназначенных для формирования относительно "отдаленных" друг от друга групп "близких" между собой объектов по информации о расстояниях или связях (мерах близости) между ними (Дюран Б., Оделл П., 1977; Боровиков В.П., 1998). При этом исходная совокупность разделяется на кластеры (группы) похожих между собой объектов. Каждый кластер обладает свойством плотности, дисперсией, отделимостью от других кластеров. Мера близости (сходства) объектов представляется как обратная величина расстояния между объектами. Нами использовано евклидово расстояние, т.е. объекты рассматривались как точки евклидова пространства.

Для классификации вариантов иммунных ответов нами был применен итеративный метод группировки-k-средних. В методе к-средних объект относится к тому классу, расстояние до которого минимально. При этом выбор заданного числа к начальных точек производится случайным образом. Затем формируются промежуточные кластеры приписыванием каждого наблюдения к ближайшим заданным кластерным центрам. После назначения всех наблюдений отдельным кластерам производится замена первичных кластерных центров на кластерные средние; предыдущая итерация повторяется до тех пор, пока изменения координат кластерных центров не станут минимальными, т.е. пока не будет получена стабильная конфшурация.

Для проведения кластерного анализа нами был использован модуль Cluster Analysis программы STATISTICA.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Наблюдаемые нами группы детей являлись постоянными жителями городов с высоким уровнем техногенного загрязнения окружающей среды - Ангарска и Иркутска.

Основными источниками загрязняющих веществ в Ангарске являются предприятия нефтехимической и нефтеперерабатывающей промышленности (Гос. доклад... Иркутской области в 1997-1999 гг.). Среди ведущих загрязнителей следует назвать углеводороды, амины, оксид углерода, пыль, сероводород, фенолы, фториды, бенз(а)пирен, диоксид азота, аммиак, нитрозамины и другие.

Иркутск, так же как и Ангарск, входит в список городов Российской Федерации с высоким уровнем загрязнения атмосферного воздуха. Основными источниками этого загрязнения являются предприятия теплоэнергетики и автотранспорт. В связи с этим ведущими загрязнителями атмосферного воздуха в Иркутске являются прежде всего продукты сгорания топлива: твердые частицы (пыль), диоксид серы, оксид углерода, оксиды азота, углеводороды, бензин, аммиак, фтористые соединения и др. (Гос. доклад ... Иркутской области в 1997-1999 гг.).

Уровень практически всех загрязняющих веществ в Ангарске превышает таковой в Иркутске. Особенно наглядно эти различия видны по такому показателю, как суммарное количество выбросов загрязняющих веществ, которое в 1,5-2 раза было выше в г. Ангарске (рис. 2). Исключение составляют лишь некоторые соединения, такие как оксид углерода, бензин, 3,4-бенз(а)гшрен содержание которых в атмосферном воздухе в Иркутске за счет автотранспорта выше, чем в Ангарске. Из вышеизложенного следует, что состав веществ, загрязняющих атмосферный воздух в Иркутске и Ангарске, значительно различается, как количественно, так и качественно.

Рис. 2. Суммарное количество выбросов загрязняющих веществ, поступивших в атмосферный воздух городов Ангарска и Иркутска (тыс. т.).

Нами был проведен сравнительный анализ многолетней заболеваемости и клинико-лабораторных особенностей ОРВИ, ВГА, дизентерии и сальмонеллезов у детей, проживающих в Ангарске и Иркутске. Изучение течения инфекционных болезней также было проведено в различных районах города Иркутска, находящихся в экологически благополучных и неблагополучных зонах, различающихся по уровню техногенного загрязнения атмосферного воздуха при наличии примерно одинакового состава поллютантов. Оценка территорий г. Иркутска с учетом экологической нагрузки, в том числе техногенного загрязнения атмосферного воздуха, приведена в ряде исследований (Макарова Л.И., 1996; Кащеев М.Е., 1997 и др.). Эти работы позволили выделить районы Иркутска с высоким (от 1 до 4 ПДК) и низким (от 0,5 до 1,5 ПДК) уровнем техногенного загрязнения атмосферного воздуха. Исследования, проведенные в последние годы, выявили, что имеются достоверные различия в уровне соматической заболеваемости у детей, проживающих в "чистых" и "грязных" районах Иркутска (Филиппов Е.С., 1999; Гомел-ля М.В. с соавт. 1999; Диффенбах Т.И. с соавт., 1999).

Таким образом, сравнивались группы детей из Ангарска (опытная) с больными из Иркутска (контрольная), а также группы детей из экологически благополучных (контрольная) и неблагополучных (опытная) районов Иркутска. Сравниваемые группы детей практически не отличались по половому и возрастному составу, социально- бытовым условиям проживания и методам применяемого лечения. Такая постановка исследования позволила оценить влияние на течение болезни разных но количественному уровню и качественному составу уровней техногенного загрязнения атмосферного воздуха.

Многочисленными исследованиями выделены две категории заболеваний, обусловленные вредными экологическими факторами. К первой категории относятся состояния, вызванные воздействием четко установленных факторов и имеющие специфическую картину (например, отравления). Ко 2-й категории относятся расстройства здоровья, вызванные влиянием комплекса факторов, воздействующих длительно и с невысокой интенсивностью. Эти состояния, как правило, не имеют четко выраженной клиники и проявляются синдромом экологической дезадаптации различной степени выраженности. В условиях нарушения адаптационных процессов, отмечается истощение компенсаторных механизмов и возрастает риск развития заболеваний (Каганов С.Ю. с соавт., 1992; Байгот С.И. с соавт., 1996; Осото-ва В.П., 1996; Баранов A.A., 1998; Хохлова Ю.А. с соавт., 1998; Демин В.Ф., 1998). С целью выяснения влияния на адаптационные возможности организма фактора техногенного загрязнения атмосферного воздуха, нами были изучены адаптационные реакции у здоровых детей в городах Ангарске и Иркутске.

Следует отмстить, что состояние адаптации организма к факторам окружающей среды у здоровых детей в Ангарске и Иркутске было различным. Проведенная нами оценка индивидуальных адаптационных реакций и их последующая статистическая обработка показали, что у детей, проживающих в промышленных центрах, к каковым относятся города Ангарск и Иркутск, имеет место недопустимо высокий уровень воздействия факторов внешней среды. Об этом свидетельствует вы-

сокий средний ранг адаптационных реакций, высокая частота развития состояний, относящихся к кругу острого и хронического стресса, а также состояний сбалансированной патологии. При этом количество реакций напряжения и стрессов в целом достоверно преобладает у детей из Ангарска по сравнению с Иркутском. Тенденция к преобладанию реакций напряжения и стрессов проявляется также у детей из экологически загрязненных районов Иркутска по сравнению с детьми, проживающими в районах с меньшим уровнем техногенного загрязнения атмосферного воздуха. Это подтверждается средним значением ранга, которое в Ангарске было выше, чем в Иркутске, и в загрязненных районах Иркутска выше, чем в чистых. Кроме э того, следует отметить, что состояния острого стресса у здоровых детей из Ангарска встречаются достоверно чаще, чем у детей из Иркутска.

Исходя из полученных результатов, можно ожидать, что у детей, проживающих в районах с разной степенью экологического неблагополучия, при контакте с инфекционным агентом ответная реакция популяции, как в уровне и движении заболеваемости, так и в иммунологическом и клиническом аспекте, также будет различной. Эта гипотеза была подтверждена нами в процессе дальнейших исследований.

Проведенное сравнение многолетней динамики эпидемического процесса показало, что заболеваемость изучаемыми вирусными инфекциями достоверно выше в городе с высоким уровнем техногенного загрязнения атмосферного воздуха (р<0,01). Другой особенностью движения заболеваемости в загрязненном районе является ее меньшая стабильность по сравнению с менее загрязненным, т.е. имеет место большая выраженность колебаний относительно линии тренда (рис. 3 и 4).

сосоаэсошсососососпето>о>с?о?<»о><лсп О1О<Л0)ШО)СПО1О}О1О1б)О1О)|7>О)0)О)а)

м Годы

•Иркутск — ■

■ Полиномиальный (Ангарск) ^^

■ Ангарск

■Полиномиальный (Иркутск)

Рис. 3. Динамика показателей заболеваемости ОРВИ детского населения в Ангарске и Иркутске (на 100 тыс. населения) в 1981-1999 гг.

ным гепатитом А в Ангарске и Иркутске в период 1981-1999 гг.

Многолетняя периодичность заболевания, присущая ВГА, поданным литературы (Соринсон С.Н., 1998) характеризуется циклами, продолжительностью 8-10 лет. Нами установлено, что среди детей Иркутска продолжительность циклов составляет 6 лет, а среди детей Ангарска колеблется в пределах 4-5 лет. Кроме того, доля циклической надбавки во время отдельных подъемов заболеваемости в Иркутске примерно одинакова, а в Ангарске различается более чем в два раза. Все это дает картину нестабильности циклического процесса вирусного гепатита А в городе с высоким уровнем техногенного загрязнения окружающей среды (см. рис. 4).

Укорочение многолетних циклов у детей Ангарска может быть объяснено угнетением иммунных реакций под действием комплекса экотоксикантов и, в связи с этим, более ранним наступлением подъемов заболеваемости. Таким образом, в Иркутске эпидемический процесс гепатита А в большей степени регулируется состоянием коллективного иммунитета. В Ангарске же, за счет значительно большего влияния загрязнения окружающей среды на макроорганизм, вступают в действие новые регулирующие факторы развития эпидемического процесса. Снижение коллективного иммунитета в Ангарске способствует, в конечном итоге, «извращению» циклической составляющей многолетней заболеваемости.

Таким образом, циклические и нерегулярные колебания заболеваемости, выраженные в значительно большей степени в районах с высоким уровнем техногенного загрязнения атмосферы, могут быть объяснены дестабилизацией рассматриваемых биологических систем (эпидемический процесс ОРВИ и ВГА) под действием экологического неблагополучия.

Нам представляется интересным то, что возрастная структура заболеваемости и распределение клинических форм ВГА у детей в Ангарске соответствуют данным о более высокой заболеваемости у детей в зонах с высоким уровнем техногенного загрязнения. Известно, что соотношение клинически манифестных и латентных форм ВГА характеризует уровень распространенности инфекции. Так, в развивающихся странах с высоким уровнем заболеваемости ВГА преобладают латентные и безжелтушные формы, а в высокоразвитых - клинически манифестные (Соринсон С.Н., 1998). Также установлено, что в районах с высоким уровнем заболеваемости чаще болеют дети раннего возраста (Соринсон С.Н., 1998). Полученные нами данные совпадают с вышеизложенным утверждением: среди госпитализированных детей в Ангарске по сравнению с Иркутском высок удельный вес детей с безжелтушными формами и детей раннего возраста, что соответствует более высокому уровню распространенности ВГА в Ангарске.

Что касается бактериальных инфекций, то проведенный сравнительный анализ многолетней заболеваемости дизентерией Зонне позволил установить, что в городе Ангарске показатели заболеваемости детского населения были достоверно выше, чем в городе Иркутске - р<0,02 (рис. 5). Особенно наглядно различия в интенсификации эпидемического процесса прослеживаются в годы циклического подъема заболеваемости.

OTOr-csntintor-.coaio eooooooaicnaiaicio 010)00)010)0)ff>0}G)00

Иркутск — — Ангарск

Рис. 5. Многолетняя динамика заболеваемости детского населения дизентерией Зонне в гг. Иркутске и Ангарске.

Показатели заболеваемости дизентерией Флекснера были достоверно выше в городе Иркутске лишь для совокупного населения. Известно, что при дизенгерии Флекснера главным (первичным) путем передачи является водный. Как показали

гигиенические исследования, качество питьевой воды централизованного водоснабжения по бактериологическим показателям было несколько хуже в городе Иркутске. Кроме того, известно, что при реализации водного пути передачи в эпидемический процесс при дизентерии Флекснера в первую очередь вовлекаются более старшие возрастные группы населения. В связи с этим, можно полагать, что более высокий уровень заболеваемости дизентерией Флекснера совокупного населения в этом городе связан, прежде всего, с реализацией водного пути передачи.

В отличие от шигеллеза Флекснера, при дизентерии Зонне основным путем передачи является пищевой. В связи с этим нами, по данным соответствующих центров Госсанэпиднадзора, проанализировано санитарно-гигиеническое состояние предприятий торговли и общественного питания в городах Ангарске и Иркутске. При этом установлено, что по качеству, ассортименту реализуемых продуктов питания и другим показателям, эти города существенно не отличались друг от друга.

При сальмонеллезах не выявлено достоверной разницы в динамике многолетней заболеваемости в гг. Иркутске и Ангарске.

Таким образом, выявленные различия в уровне и динамике анализируемой заболеваемости в определенной степени связаны с воздействием техногенного загрязнения атмосферного воздуха на третье звено эпидемического процесса. Указанное воздействие и определяет специфические проявления инфекционной заболеваемости. Следует отметить, что наши данные полностью согласуются с материалами докторской диссертации М.В. Скачкова (2000), посвященной выявлению эпидемиологических особенностей респираторных антропонозов в условиях техногенного загрязнения окружающей среды.

Однако, в наших исследованиях анализируемые виды заболеваемости достаточно четко делятся на две группы, а именно: инфекционные заболевания, имеющие выраженные различия в сравниваемых городах (ОРВИ, ВГА и дизентерия Зонне) и не имеющие указанных различий (дизентерия Флекснера и различные виды сальмонеллезов). Выявленная особенность (распределение на две группы заболеваний) может быть объяснена механизмом развития инфекционной заболеваемости.

Для обоснования выявленных нами закономерностей в движении инфекционной заболеваемости под воздействием техногенного загрязнения окружающей среды можно привести следующие рассуждения. В исследованиях Е.Д. Савилова (1997, 1999) было показано, что наиболее нестабильным и, соответственно, уязвимым периодом эпидемического процесса является его минимальный уровень. Указанное "время риска" в развитии эпидемического процесса имеет место, как во внутригодовой, так и в многолетней динамике заболеваемости.

Выдвинутое положение основывается на теории саморегуляции паразитарных систем (Беляков В.Д. с соавт., 1987). Одно из основных её положений сводится к тому, что требуется заблаговременное выявление наступающих изменений в среде обитания паразита и такое упреждающее воздействие, которое имеет профилактический эффект. "Заблаговременное выявление" как и "упреждающее воздействие" отсылаег эпидемиологов в межэпидемический период, в котором механизмы развития эпидемического процесса обнаруживаются наиболее отчетливо (Беляков В.Д.,

Каминский Г.Д., 1993). Указанная закономерность была подтверждена в исследованиях Иркутского института эпидемиологии и микробиологии для разнообразных инфекционных заболеваний с различными механизмами передачи на примере "условно чистых" и "условно грязных" районов г. Усолья-Сибирского.

С учетом вышеизложенного, становится понятным, что опосредованное воздействие техногенного загрязнения окружающей среды реализуется, прежде всего, в периоде минимальной интенсивности эпидемического процесса, что проявляется в интенсификации инфекционной заболеваемости (Савилов Е.Д. с соавт., 1996; и др.).

В этой связи следует также отметить, что при прогнозировании годовых показателей заболеваемости ВГА (Алейник М.Д. с соавт., 1984), отдельными этиологическими видами дизентерии (Власов В.П., 1983; Краткосрочное прогнозирование .... 1984), а также всего комплекса ОРВИ (Дрынов И.Д. с соавт., 1996) необходимо опираться на месяцы именно минимальной заболеваемости. Другими словами этот уровень (период) напрямую связан с годовыми показателями, следовательно, при незначительном повышении заболеваемости в межсезонный период имеет место её выраженный подъем как в сезонный период, так и, соответственно, в целом за год.

Аналогичная закономерность по более высокому уровню инфекционной заболеваемости в годы её минимального развития для ОРВИ дизентерии Зонне и ВГА в условиях техногенного загрязнения атмосферного воздуха выявлена и в настоящей работе.

Помимо этого, в наших исследованиях показано, что у больных инфекционными заболеваниями в г. Ангарске наблюдается изменение адаптационных состояний в сторону нарастания стрессовых реакций и угнетения иммунной системы, что свидетельствует о негативном воздействии техногенного загрязнения окружающей среды на третье звено эпидемического процесса.

Следовательно, можно полагать, что интенсификация заболеваемости ОРВИ ВГА и дизентерией Зонне в годы её циклического подъема во многом обусловлена опосредованным влиянием именно техногенного загрязнения атмосферного воздуха.

К этому следует также добавить следующее. Исследованиями последних лет показано, что в паразитарной системе эпидемического процесса при инфекциях с выраженными синусоидальными колебаниями (внутригодовыми и многолетними) имеются значительные изменения уровня гетерогенности как у паразита (Маркова Ю.А., 1999), так и у хозяина (Галушкина С.Н., 2000). Соответственно, у инфекций со слабовыраженными ритмами диапазон гетерогенности значительно уже. Выявленный феномен позволяет выдвинуть предположения-у инфекций с выраженными ритмическими колебаниями влияние экзогенных факторов на минимальный период развития эпидемического процесса будет проявляться значительно более эффективно по сравнению с инфекциями со слабовыраженными ритмами. Отсюда вытекает, что воздействие профилактических мероприятий, направленных на период с минимальной заболеваемостью, дадут наибольший эффект при инфекциях с выраженной сезонностью и цикличностью.

Выдвинутая гипотеза была подтверждена эпидемиологическими экспериментами в пяти городах Восточной Сибири (Савилов Е.Д. с соавт., 1994, 1996 и др.). Авторами показано, что при дизентерии Зонне профилактические мероприятия оказались более эффективными по сравнению с дизентерией Флекснера. При этом при шигеллсзе Зонне движение заболеваемости, как во внутригодо-вом, так и в многолетнем её проявлениях носит значительно более выраженный характер.

В обоснованное положение хорошо укладываются полученные нами факты. Как известно, ВГА, ОРВИ и дизентерия Зонне являются инфекциями с выраженными внутригодовыми и многолетними ритмическими колебаниями, в то время как дизентерия Флекснера и сальмонелезы обладают слабо выраженными ритмами. Таким образом, можно полагать, что выявленные различия в движении заболеваемости двух указанных групп инфекционной патологии обусловлены общебиологическими закономерностями, которые объединяют ритмические проявления заболеваемости и тесно связанного с ними проявлениями гетерогенности паразита и хозяина.

Ни в коей мере не преувеличивая роль данного механизма в ряду других факторов, оказывающих влияние на развитие эпидемического процесса, мы считаем, что выдвинутая рабочая гипотеза вполне имеет право на существование и хорошо описывает полученные нами данные. Таким образом, выявленные различия в уровне и динамике анализируемой заболеваемости в определенной степени связаны с воздействием техногенного загрязнения атмосферного воздуха на популяцию хозяина паразитарной системы эпидемического процесса.

Исследования ответных реакций детского организма при инфекционной патологии, протекающей на фоне техногенного загрязнения окружающей среды, констатируют факт наличия существенных отклонений и различий. Это, прежде всего, касается неспецифической иммунной защиты.

В литературе имеется достаточное количество исследований, выявляющих влияние техногенного загрязнения на иммунную систему (Вавилова В.П. с соавт., 1998; Albright J.F., Goldstein R. А., 1996 и др.). Однако, эти работы посвящены изучению иммунной системы у здоровых детей, мы же поставили целью выявить закономерности иммунного ответа при инфекционных заболеваниях, протекающих в условиях техногенного загрязнения. Указанные исследования проведены на примере ОРВИ и дизентерии.

В остром периоде ОРВИ выявлено два разных типа иммунного ответа. Первый тип, характерный для жителей районов с менее интенсивным уровнем загрязнения, по существу, являлся нормальным иммунным ответом в стадии развернутой клинической картины ОРВИ, описанным в литературе (Таточенко В.К., 1981; Мельник В.А., 1999). Для этого типа иммунного ответа характерен высокий уровень Т-лимфоцитов (как хелперной, так и супрсссорно-киллерной субпопуляций), количество натуральных киллеров. Показатели гуморального иммунитета так же находились па достаточно высоком уровне.

Второй тип иммунного ответа встречался, в основном, в экологически неблагополучных районах и характеризовался уменьшением количества тотальных и активированных Т-лимфоцитов, их супрессорно-киллерной и хелперной субпопуляции, уменьшением количества КК-клеток. Показатели гуморального иммунитета также были снижены по сравнению с детьми из более благополучных районов. Угнетение иммунных реакций отмечалось как у детей из загрязненных районов г. Иркутска, так и у детей из Ангарска. Поскольку социально-экономические факторы жизни детей из Ангарска и Иркутска примерно одинаковы, эту особенность можно объяснить комплексным воздействием ряда ксенобиотиков. В прогностическом плане важно, что при наличии клинической картины воспаления нормальный уровень О-, Т- и В- клеток является неблагоприятным признаком и указывает на возможность более тяжелого течения заболевания с развитием осложнений. Данные нашего исследования подтверждают выдвинутое положение. Следует также отметить, что большинство авторов рассматривают эти случаи как-прямое показание для назначения иммуномодуляторов (Лебедев К.А., Поняки-на И.Д., 1990; Мельник В.А., 1999 и др.).

При рассмотрении отдельно гуморального иммунного ответа у детей при ОРВИ можно видеть, что при равном снижении В-лимфоцитов в г. Ангарске и загрязненных районах г. Иркутска, в последнем более выражено снижение иммуноглобулинов классов А и в, тогда как в Ангарске преимущественно снижены в и М-иммуноглобулины. Возможно, этот факт объясняется разным составом пол-лютантов в исследуемых городах, и, соответственно, различным воздействием на макроорганизм.

При дизентерии у детей в Ангарске также наблюдается достоверное снижение содержания иммуноглобулинов М (уровень их в два раза ниже, чем в Иркутске). Поскольку антитела к шигеллам относятся к иммуноглобулинам класса М, то тем более примечателен факт их снижения у больных в Ангарске, что свидетельствует о недостаточном иммунном ответе на данную инфекцию.

Результаты оценки клеточного иммунитета у детей при дизентерии показали, что у детей в Ангарске в период развернутой клинической картины воспаления отсутствует снижение в периферической крови Т-лимфоцитов, а напротив, их уровень существенно превышает региональную норму. Этот признак в период резко выраженного воспаления указывает на возможность вялотекущего процесса, ведущего к хронизации.

Исследования адаптационных реакций у детей при изучаемых инфекциях выявили, что инфекционные заболевания являются фактором, еше более усугубляющим снижение реактивности организма, при них нарастает частота состояний напряжения как из круга острога, так и хронического стресса. Для острого периода инфекционных заболеваний характерно перераспределение адаптационных реакций - уменьшение состояний из круга нормального функционирования организма и состояний сбалансированной патологии; доля состоянии, входящих в круг хронического и, в первую очередь, острого стрессов - увеличивается. В отношении реакций из круга хронического стресса выявляется следующая зако-

номерность: их доля у больных детей, по сравнению со здоровыми возрастает в группе из Ангарска и снижается в Иркутске.

В периоде реконвалесценции инфекционных заболеваний частота стрессовых реакций снижается, возрастает доля реакций выхода из состояний напряжения и стрессов и доля состояний из круга нормального функционирования организма. Наиболее выражена эта динамика при ОРВИ. Исключение составляет ВГА у детей из Ангарска, при котором в периоде реконвалесценции по сравнению с острым периодом, отмечается тенденция к снижению позитивных адаптационных реакций. Кроме того, у детей из Ангарска при ОРВИ не снижается частота состояний из круга острого стресса, как у детей из Иркутска, что соответствует данным о высокой частоте осложнений со стороны ЛОР-органов у этой группы больных.

Важным представляется тот факт, что у больных детей из Ангарска, как и у здоровых, выше значение среднего ранга адаптационных реакций и чаше встречаются состояния напряжения и стрессов по сравнению с Иркутском. У детей, проживающих в загрязненных районах Иркутска, в сравнении с детьми из экологически благоприятных районов, также отмечается тенденция к более частому возникновению адаптационных реакций с высоким уровнем напряжения. Высокое значение среднего ранга, особенно у детей, проживающих в Ангарске, сигнализирует о недопустимо высоком уровне воздействия факторов внешней среды (Копанев В.А. с соавт., 1999).

Высокий удельный вес состояний сбалансированной патологии, отмеченный во всех группах детей указывает на возможное формирование так называемой "долговременной адаптации", т.е. состояния, при котором устойчивость к влиянию стрессорного агента повышается. В формировании данной реакции играет роль исходное состояние многих систем организма: нейроэндок-ринной системы, психической сферы, вегетативной нервной системы, антитоксическая функция печени, состояние иммунной системы, кровообращения, кроветворения и др. При их недостаточности происходит истощение адаптационных возможностей и быстрый срыв приспособительных реакций (Вель-тищев Ю.Е., 1996).

Таким образом, можно сделать вывод о том, что сочетанное действие инфекционного фактора и техногенного загрязнения окружающей среды вызывает истощение защитных возможностей организма, что обусловливает резкое снижение резистентности, дисбаланс всех структур и функций организма. При этом более часто развиваются адаптационные состояния, характеризующиеся высокими уровнями напряженности. В ответ на контакте микроорганизмом происходит еще большее углубление напряженности адаптационных реакций. Клинически это может проявляться в наличии сопутствующих заболеваний, нарастанием степени тяжести и развитием осложнений.

Отсутствие исследований по этой проблеме не позволяет сделать ссылки на соответствующие источники литературы, тем не менее, наша работа только приоткрывает завесу, предваряя более глубокие изыскания в этой области.

Анализ результатов проведенных исследований позволил выявить ряд кли-нико-лабораторных особенностей, характеризующих течение изучаемых инфекций у детей в г. Ангарске и районах г. Иркутска с разным уровнем техногенного загрязнения атмосферного воздуха.

Преморбидный фон детей в промышленно загрязненных районах в большей степени отягощен рядом заболеваний, таких как анемия, аллергические состояния, патология со стороны почек и других внутренних органов. При этом уровень сопутствующих состояний прямо зависит от степени загрязнения окружающей среды.

Общей особенностью инфекционной патологии, как с аэрозольным, так и с фекально-оральным механизмом передачи является ее более выраженная тяжесть у детей, проживающих на загрязненных территориях (табл. 1).

Таблица 1

Тяжесть инфекционных заболеваний у детей в Ангарске и Иркутске (%)

Заболевание Тяжелая степень Легкая степень

Ангарск Иркутск Ангарск Иркутск

ОРВИ 19,4±3,2 8,5±2,4* 5,8±1,9 19,2±3,3**

В ГА 2,7±1,9 0,0 23,3±4,7 44,8+5,3"

Дизентерия (БИ. Аехпегу) 25,8±0,03 17,5+0,03 2,7±0,03 4,9±0,03

Дизентерия (¿И. гоппае) 19,3±0,4 15,9+0,1 8,3±0,1 8,1 ±0,1

Сальмонеллез (Б. 1урЫтипит) 19,6±0,05 14,6±0,04 1,8±0,02 16,7+0,04*

Сальмонеллез (Э. етегуйсНэ) 18,6±0,06 15,8+0,04 0,0 10,5+0,04

* - р<0,05, ** - р<0,01.

При этом можно отметить, что достоверные различия в степени тяжести характерны в большей степени для вирусных инфекций (особенно для ОРВИ) и в меньшей степени для бактериальных инфекций.

В результате анализа степени тяжести инфекционных заболеваний у детей, проживающих в районах Иркутска с разным уровнем атмосферного загрязнения можно отметить, что вышеописанная закономерность сохраняется (табл. 2). При сравнении двух рядов ("чистые" и "грязные" районы Иркутска) рассматриваемых инфекционных заболеваний (6 нозологических форм) с тяжелой степенью тяжести видно, что во всех случаях имеет место преобладание тяжелых форм в районах с высоким уровнем техногенного загрязнения атмосферного воздуха. Такое распределение рядов сравнения свидетельствует о более тяжелом течении всех рассматриваемых форм патологии в экологически неблагополучных районах (рг-0,032 по критерию Вилкоксона). При опарном сравнении указанная закономерность имеет место при ОРВИ (р<0,05) и дизентерии Флекснера (р<0,01).

Таблица 2

Тяжесть инфекционных заболеваний у детей в районах Иркутска с разным уровнем техногенного загрязнения окружающей среды (%)

Заболевания Тяжелая степень Легкая степень

Районы с высоким уровнем загрязнения Районы с низким уровнем загрязнения Районы с высоким уровнем загрязнения Районы с низким уровнем загрязнения

ОРВИ 24,3±3,7 14,0+3,4* 2,2+1,3 24,3±4,1"

ВГА 3,6±1,8 0.0 42,9±4,7 57,4±4,6*

Дизентерия (ЭЬ. Аехпегу) 27,0±0,04 8,0+0,03" 4,0±0,02 16,0±0,03"

Дизентерия (ЭИ. гоппае) 19,4±0,1 14,6+0,2 5,3±0,08 4,3±0,1

Сальмонеллез (Э. 1урЫтипит) 17,6±0,05 13,6+0,05 13,7±0,05 22,2±0,06

Сальмонеллез (Э. епСегуШ^} 18,8+0,07 13,6±0,05 12,5±0,06 9,1 ±0,04

* - р<0,05, ** - р<0,01.

Длительность сохранения основных симптомов заболевания также имеет более неблагоприятные показатели в экологически неблагополучных районах (табл. 3). Следует отметить, что при дизентерии и сальмонеллезах сравнение длительности заболевания в Ангарске и Иркутске проводилось лишь между группами больных без сопутствующих заболеваний со среднетяжелыми и неосложнен-ными формами, причем применялись единые критерии определения окончания заболевания. Это было сделано для уменьшения влияния па показатель длительности заболевания таких факторов как тяжесть заболевания, наличие осложнений, различные критерии выписки и т.д.

Таблица 3

Длительность течения инфекционных заболеваний у детей е Ангарске и Иркутске (сутки)

Заболевания Ангарск Иркутск Районы Иркутска

С высоким уровнем загрязнения С низким уровнем загрязнения

ОРВИ 13,0±0,4 10,4±0,3" 10,6±0,32 9,1±0,29"

ВГА 34,4±1,0 25,1±0,8" 24,5+0,8 23,3±0,5

Дизентерия (ЗЬ.Пехпегу) 8,0±0,3 5.5+0,1" 8,1+0,3 7,1+0,3"

Дизентерия (ЗИ.гоппае) 9,6+0,2 6,4+0,2" 8,7±0,3 8,0±0,2"

Сальмонеллез (Э. 1урЫтигшт) 11,2+0,04 8,1±0,03" 8,7±1,3 7,9+0,3

Сальмонеллез (Б. егиегуКШв) 10,3±0,04 9,4+0,03 9,6+0.03 7,7+0,04"

• - р<0,05, ** - р<0,01.

Сравнение длительности заболевания между группами из районов Иркутска с различным уровнем техногенного загрязнения атмосферного воздуха проводилось между всеми больными (в том числе тяжелыми и осложненными формами). В результате в таблице 3 длительность заболевания в ряде случаев по Иркутску в целом получилась несколько меньше, чем по районам Иркутска с разным уровнем техногенного загрязнения окружающей среды.

Из данных, приведенных в таблице, видно, что все изученные инфекционные заболевания у детей, проживающих в экологически неблагополучных условиях, протекают более длительно. При этом во всех случаях, кроме сальмонелле-за, вызванного S. enterytidis, различия в длительности заболевания между группами, проживающими в Ангарске и Иркутске, являются более выраженными, чем различия между группами, проживающими в районах Иркутска с разным уровнем техногенного загрязнения окружающей среды.

Рассматривая клинико-лабораторную симптоматику инфекционной патологии можно отметить, что симптомы, обусловливающие тяжесть заболевания отличаются в зависимости от уровня техногенного загрязнения и состава загрязняющих веществ в атмосферном воздухе.

Так, при ОРВИ тяжесть заболевания обусловлена частым развитием гипертермического, нейротоксического и обструктивного синдромов. Гипертермический синдром - одно из наиболее частых проявлений ОРВИ у детей, присутствовал у 60 % в г. Ангарске и у 46 % в г. Иркутске, что более чем в два раза превышает данные литературы (Таточснко В.К. ссоавт., 1981). Однако, наибольшее различие между течением заболевания в Ангарске и Иркутске получено по бронхообструктивному синдрому, тогда как между детьми из районов Иркутска -по гипертермическому синдрому.

Учащение бронхиальной астмы у детей в районах, загрязненных выбросами нефтехимического производства неоднократно описано в источниках литературы (Полыгалова C.B. с соавт. 1998; Таточенко В.К., 1998). Полученные нами результаты дополняют это утверждение данными о более высокой частоте брон-хообструктивного синдрома при ОРВИ у детей, проживающих в районе деятельности предприятий нефтехимии. Полагаем, что механизмы этого явления общие и связаны они с аллергизирующим и местно-раздражающим действием выбросов предприятий такого рода, а так же с их влиянием на реактивность организма.

Представленный материал позволяет с высокой степенью достоверности утверждать, что ВГА также имеет существенные клинико-лабораторные особенности в зависимости от степени воздействия факторов окружающей среды.

Известно, что химические вещества техногенного происхождения приводят к изменению метаболических процессов, сдвигу биохимического гомеостаза организма. В частности это относится к активизации процессов перекисного окисления липидов, что ведет к лабилизации клеточных мембран. Этому способствует так же гипоксия, развивающаяся под действием многих экотоксикантов. В результате сочетанного влияния вышеперечисленных факторов усиливаются процессы цитолиза вообще и печеночных структур в частности.

Проведенные исследования достоверно доказывают большую выраженность синдрома цитолиза у детей, постоянно подверженных воздействию комплекса экотоксикантов в условиях, типичных для современного промышленного города, по сравнению с детьми, проживающими в более экологически благоприятных районах.

Выраженность синдрома холестаза также выше среди детей из районов с бульшим уровнем загрязнения окружающей среды. Так, удельный вес детей с преобладанием холестаза (длительная желтуха, кожный зуд, выраженная гипербили-рубинемия с преимущественным повышением прямого билирубина) составил у детей из более загрязненных районов Иркутска 7,1 %, а из относительно более благополучных районов лишь 1 % от числа желтушных форм заболевания.

Сравнительный анализ клинико-лабораторных проявлений у больных ВГА, проживающих в Ангарске и Иркутске, выявил наибольшее различие в уровне энзимных тестов, а между группами больных из разных районов Иркутска- в уровне гипербилирубинемии, при несущественном различии в уровне ферментемии. Это расхождение можно объяснить тем, что дети, проживающие на ограниченных территориях Иркутска, составляют небольшую группу больных с преимущественно легким течением гепатита, с невысоким уровнем билирубина (56,7 мкмоль/л) и умеренным повышением маркеров цитолиза. У детей, проживающих в районах Иркутска с достаточно высокой техногенной нагрузкой, под действием экотоксикантов, по-видимому, в первую очередь страдает функция экскреции билирубина в желчные капилляры, которая является наиболее уязвимым звеном внугрипеченоч-ного метаболизма. Это подтверждается и более частой встречаемостью в загрязненных районах Иркутска холестатических форм заболевания. В Ангарске уровень загрязняющих веществ выше, кроме того ксенобиотики имеют более разнообразный качественный состав. Вероятно, в этом случае процесс повышения проницаемости мембран углубляется до цитолиза печеночной клетки, в связи с чем, маркеры цитолиза по сравнению с более благоприятными районами резко повышены.

Что касается дизентерии и сальмонеллезов, то, общеизвестно, что тяжесть при этих заболеваниях в основном зависит от степени выраженности двух основных синдромов - интоксикационного и кишечного. При дизентерии Флекснера у детей в Ангарске отмечаются выраженный и длительный интоксикационный синдром (со значительной гипертермией) и кишечный синдром. При сравнении групп больных, проживающих в одном городе, также отмечается высокодостовсрное различие в продолжительности симптоматики. Различие же в выраженности симптомов (частота стула, уровень гипертермии и др.) уменьшается и в ряде случаев приобретает характер тенденции.

Подобная картина наблюдается также при дизентерии Зонне и при сальмо-неллезах, однако в этом случае разница между сравниваемыми группами менее выражена. В целом различия при дизентерии Флекснера обнаружены по 9 симптомам из 15, а при дизентерии Зонне — по 4 из 15. В последнем случае различия, кроме того, носят более сглаженный характер.

Лабораторными критериями тяжести воспалительного процесса являются палочкоядерный сдвиг в лейкоцитарной формуле и ускорение СОЭ. У детей, проживающих на загрязненных территориях при дизентерии эти показатели встречаются достоверно чаще, чем в контрольной группе. При этом типично сочетание с лимфопенией, что является косвенным признаком недостаточного иммунного ответа и коррелирует с данными о более длительном течении заболевания у детей в экологически неблагоприятных районах. При сальмонеллезе различий в лейкоцитарной формуле и СОЭ между исследуемыми группами детей не обнаружено.

По данным литературы ускорение СОЭ при ОРВИ наблюдается в 8-9 % случаев (Таточенко В.К. с соавт., 1981). При неосложненных процессах вирусной этиологии этот показатель редко достигает высоких цифр, но его умеренное увеличение является характерным для заболеваний средней степени тяжести (Лебедев К.А., Понякина И.Д., 1990). В наших наблюдениях ускоренное СОЭ отмечается в среднем у 60 % больных детей, причем достоверное различие в этом показателе имеет место между больными в г. Иркутске и г. Ангарске, тогда как в разных районах Иркутска это различие было несущественным. Здесь, возможно сказывается влияние не только количественного уровня, но и качественного состава загрязнителей (специфические продукты нефтехимического производства).

У больных вирусным гепатитом А, проживающих на территориях с высоким уровнем техногенного загрязнения атмосферного воздуха, гематологические критерии тяжести имели тенденцию к большей выраженности, по сравнению с детьми из контрольной группы.

Сравнивая различные нозологические формы можно увидеть, что наиболее выраженные различия в клинико-лабораторной симптоматике между наблюдаемыми группами отмечаются при вирусных инфекциях и дизентерии Флекснера, в меньшей степени - при дизентерии Зонне, различия при сальмонеллезной инфекции - минимальны.

Кроме того, имеется достаточно выраженная закономерность - наибольшие различия в клинико-лабораторной симптоматике наблюдаются между группами больных из городов Ангарска и Иркутска, различия между группами больных из районов Иркутска с разным уровнем техногенного загрязнения окружающей среды менее выражены и часто проявляются лишь на уровне тенденции.

Учитывая большую тяжесть и длительность инфекций у детей из экологически неблагополучных районов, закономерным является более частое развитие у них осложнений. Осложнения при разных нозологических формах носят специфический характер и имеют зависимость от уровня загрязняющих веществ в воздухе и качественного состава загрязнителей.

Так, наиболее частым осложнением при ОРВИ явились острые бронхиты (в том числе обструктивные), частота которых у детей в Ангарске составляет 62,5 %, а в Иркутске 43,1 % (р<0,01), при этом у детей в Иркутске нет достоверных различий в частоте встречаемости бронхитов между сравниваемыми районами. Вторым по частоте осложнением явилось поражение ЛОР-органов, что по данным литературы (Карпухин В.И., 1996) наблюдается в зависимости от нозологичес-

ких форм в 2-15 % случаев. Наши данные значительно превышают эти цифры, причем у детей, проживающих в г. Ангарске отсутствует обычная возрастная динамика этих осложнений, то есть их количество с возрастом не уменьшается, а, напротив, увеличивается (рис. 6).

В г. Иркутске отмечается снижение ЛОР-осложнений с возрастом, однако, в более чистом районе эта динамика имеет значительно большую выраженность и у школьников приближается к данным литературы.

Ангарск —□ - Иркутск

Рис. 6. Частота поражения ЛОР-органов при ОРВИ в разных возрастных группах у детей в Ангарске и Иркутске (в %). р<0,01.

Для ВГА наиболее частым проявлением осложненного течения заболевания являлась затяжная реконвалесценция. В источниках литературы отсутствуют четкие временные критерии нормальной реконвалесценции при ВГА. Так, С.Н. Со-ринсон (1998) за критерии нормальной реконвалесценции принимает срок 3-4 недели от начала заболевания. В.Ф. Учайкин (1998) указывает, что о затянувшейся реконвалесценции можно говорить в тех случаях, когда клиническая симптоматика сохраняется в течение 6-8 недель. По данным С.Д. Подымовой (1993) период реконвалесценции вообще не подразделяется но срокам, а считается, что при остром циклическом течении гепатита нормализация клннико-лабораторных показателей наступает в течение 2-х месяцев.

В наших исследованиях отмечена более поздняя нормализация клинических и биохимических показателей у детей из районов с высоким уровнем техногенного загрязнения.

Следует также отметить, что по нашим данным у детей, проживающих в экологически неблагополучных районах, в преджелтушном периоде ВГА, чаще,

чем описано в литературе, встречаются симптомы острой респираторной вирусной инфекции, что, по-видимому, связано с угнетением клеточного иммунитета, которое характерно для населения этих районов. Так, у детей Иркутска симптомы ОРВИ в преджелтушном периоде обнаружены в 19 % случаев, тогда как по данным литературы эти симптомы обнаруживаются только у 10,5 % детей с ВГА (Учай-кин В.Ф., 1998).

Осложнением, типичным для вирусных инфекций является поражение почек. В наших исследованиях мочевой синдром при ОРВИ встречается в 50 % у детей из г. Ангарска и в 25 % случаев детей из загрязненных районов г. Иркутска, причем в г. Ангарске он носит характер протеинурического, а в г. Иркутске наблюдается сочетание протеинурии, лейкоцитурии и бактериурии. Известно, что при вирусных инфекциях максимальные изменения отмечаются в дис-тальных канальцах, где под действием вируса наблюдается активизация бактериальной инфекции (Валькович Э.И., 1980). Высокую частоту протеинурии у детей из г. Ангарска можно объяснить непосредственным воздействием респираторных вирусов на эндотелий капилляров клубочков в условиях подавления иммунной системы различными техногенными веществами. Этот процесс обычно имеет место у детей раннего возраста, однако при иммунодефицит-ных состояниях может обнаруживаться и у более старших детей (Цинзер-линг A.B., 1993).

При ВГА у детей из Ангарска, по сравнению с Иркутском, более часто встречаются проявления инфекции мочевыводящих путей (лейкоцитурия, бактериурия).

Что касается кристаллурии, то она встречалась достоверно чаще у детей из Ангарска (и при вирусных, и при бактериальных инфекциях) и носила с одинаковой частотой уратный и оксалатно-кальциевый характер. В Иркутске была выявлена лишь тенденция к учащению кристаллурии у детей из районов города с высоким уровнем загрязнения атмосферы. В данном случае так же, как и в описанных выше примерах, прослеживается влияние количественного и качественного состава загрязнителей атмосферного воздуха.

Отдельно следует остановиться на особенностях терапии при изучаемых инфекциях у детей, проживающих в экологически неблагоприятных районах. Нужно отметить, что ряд традиционно применяемых лекарственных препаратов у этой группы больных имел низкую эффективность. Это касается возрастных дозировок антипиретиков и спазмолитиков, что свидетельствует об изменении реактивности вегетативной нервной системы и нарушении ряда метаболических процессов.

Генез вышеописанных отклонений в клинико-лабораторной картине, по всей видимости, является весьма сложным и требует отдельного изучения. Механизм развития определенных состояний в результате действия конкретных экотокси-нов остается невыясненным в связи с ограниченностью аналитических методов идентификации химических веществ в окружающей среде и организме человека и отсутствием достаточной информации относительно биологических механизмов, действующих в результате одновременного влияния многих ксенобиотиков.

Кроме изученного нами влияния на адаптацию организма и иммунную систему, здесь может играть роль и непосредственное воздействие загрязняющих веществ на органы и системы.

Естественно, механизмы такого рода воздействия в случае заболевания органов дыхания является наиболее понятным. Например, высокая частота поражения бронхов у детей в Ангарске напрямую связана с местнораздражающим и ал-лергизирующим действием выбросов нефтехимической и нефтеперерабатывающей промышленности. В то же время нами обнаружены различия и при инфекциях с фекально-оральным механизмом передачи, при которых в основном поражаются органы пищеварения. Пытаясь объяснить механизм обнаруженных нами изменений, приведем следующие соображения.

Органы желудочно-кишечного тракта, содержащие в слизистой оболочке большое количество эндокринных клеток и имеющие прямой контакт с внешней средой, принимают активное участие в приспособлении функций организма к воздействию ксенобиотиков. При этом изменяется функциональное состояние самих органов пищеварения, что может оказывать определенное влияние на характер течения острых кишечных инфекций.

Ингалированные загрязнители, задержанные слизью бронхиального дерева и продвинутые мерцательным эпителием в носоглотку, заглатываются и попадают в желудочно-кишечный тракт. Здесь они всасываются, по системе воротной вены попадают в печень, подвергаются воздействию ферментов микросомальной системы, метаболиты выделяются в составе желчи в просвет двенадцатиперстной кишки. В кишечнике ксенобиотики и их метаболиты взаимодействуют с компонентами желудочного, поджелудочного и кишечного сока, химуса и микроорганизмами. Имеет место печеночно-кишечная циркуляция токсических веществ, то есть желудочно-кишечный тракт и связанные с ним печень и поджелудочная железа подвергаются непосредственному воздействию химических соединений, поступающих из внешней среды (Снк1 М., 1973 и др.). Таким образом, непосредственное воздействие экотоксикантов на морфологическое и функциональное состояние органов желудочно-кишечного тракта может определенным образом отражаться и на характере течения, как острых кишечных инфекций, так и вирусного гепатита А у детей.

* * *

В заключение, можно сделать обобщенный вывод о том, что загрязняющие вещества техногенного происхождения, присутствующие в атмосферном воздухе, опосредованно воздействуют на проявления инфекционной заболеваемости, а также оказывают влияние на течение вирусных и бактериальных инфекций у детей, что возможно, в какой-то степени определяет их характер.

выводы

1. Адаптационные реакции у здоровых детей, проживающих в районах с высоким уровнем техногенного загрязнения атмосферного воздуха, характеризуются высокими уровнями напряженности и более частым развитием стрессовых состояний.

2. Эпидемический процесс вирусных и бактериальных инфекций (ОРВИ, ВГА, дизентерия Зонне) в зонах с высоким уровнем техногенного загрязнения окружающей среды имеет свои особенности, проявляющиеся в искажении динамики заболеваемости, которая зависит от качества и количества техногенной нагрузки, а также от ритмических проявлений инфекционной заболеваемости.

3. У детей, проживающих в экологически неблагоприятных условиях иммунный ответ при ОРВИ, характеризуется недостаточностью клеточного, гуморального и фагоцитарного звеньев; для больных дизентерией характерно снижение уровня иммуноглобулина М, атак же высокий уровень Т-лимфоцитов в остром периоде заболевания.

4. Для острой фазы инфекционного заболевания характерно развитие острого либо хронического стресса, а в периоде реконвалесценции увеличивается доля состояний выхода из стрессов и состояний, относящихся к кругу нормального функционирования организма.

5. Техногенное загрязнение атмосферного воздуха является фактором, оказывающим опосредованное влияние на тяжесть, длительность и клинические проявления вирусных и бактериальных инфекций.

6. Клинические проявления различных видов дизентерии в условиях загрязнения окружающей среды зависят от их нозологической самостоятельности: дизентерия Флекснсра имеет более тяжелые проявления заболевания по сравнению с дизентерией Зонне в районах с высоким уровнем техногенного загрязнения атмосферного воздуха.

7. Клинические и лабораторные проявления инфекционных заболеваний связаны с количественным уровнем и качественным составом ксенобиотиков, загрязняющих атмосферный воздух.

8. Детей, проживающих в зонах экологического неблагополучия, следует относить к группе риска по формированию тяжелых и осложненных форм изучаемых инфекций.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У детей, проживающих в районах с высоким уровнем техногенного загрязнения атмосферного воздуха, необходимо проведение профилактических мероприятий, включающих активационную терапию и стимуляцию иммунных реакций.

2. Необходимо включать в группу риска по развитию синдрома бронхиальной обструкции при ОРВИ детей, проживающих в условиях высокого уровня техногенного загрязнения окружающей среды.

3. Больные ОРВИ из экологически неблагополучных районов должны обследоваться с учетом высокого риска развития у них осложнений (обязательный осмотр ЛОР-врачом, контроль анализов мочи).

При появлении в острой фазе заболевания протеинурии должно проводиться более подробное обследование мочевыделительной системы.

4. При назначении синдромальной терапии больным ОРВИ, проживающим в районах с высоким уровнем техногенного загрязнения окружающей среды, необходимо учитывать низкую эффективность большинства антипиретиков и спазмолитиков в возрастных дозировках у этой группы больных.

5. Дети с вирусным гепатитом А, проживающие в экологически неблагоприятных условиях, должны составлять группу риска по развитию затяжной ре-конвалесценции. В схему терапии у таких детей необходимо включать энтеросор-бенты с целью предотвращения печеночно-кишечной циркуляции экотоксикан-тов и антиоксидантные препараты.

6. Дети, проживающие в условиях высокого уровня техногенного загрязнения атмосферного воздуха, должны включаться в группу риска по развитию тяжелых форм шигеллезов и сальмонеллезов с выраженными гипертермическим, интоксикационным и гастроэнтероколитическим синдромами. Это обстоятельство необходимо учитывать при определении показаний к госпитализации у данной группы больных

7. Больным тяжелыми формами кишечных инфекций из зон экологического неблагополучия необходимо раннее назначение инфузионной терапии, адсорбентов, лечебных микроклизм, а также иммуномодуляторов в сочетании с анти-оксидантами. После отмены антибактериальных препаратов всем больным дизентерией и сальмонеллезами, проживающим в экологически неблагоприятных условиях показано применение эубиотиков.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ ПЕЧАТНЫХ РАБОТ

1. Особенности течения ОРВИ у детей в условиях Восточной Сибири // Актуальные вопросы инфекционных болезней. - Липецк, 1988. — С. 22-23.

2. Организация диспансерного наблюдения за детьми, перенесшими вирусный гепатит в г. Иркутске// Актуальные вопросы инфекционных болезней. - Липецк, 1988.-С. 17-18. (соавт. Тарбеев А.К.).

3. Клинические проявления заболеваний, вызванных Б. е^еписНв у детей // Актуальные вопросы инфекционной патологии. - Иркутск, 1993. - С. 117-119. (соавт. Потехина Л.В.).

4. Клинико-эпидемиологические особенности вирусного гепатита у детей Иркутской области // Актуальные вопросы инфекционной патологии. - Иркутск, 1993. - С. 231-233. (соавт. Сапрыкина П.А. и др.).

5. Клинико-лабораторная характеристика вирусного гепатита с холестати-ческим вариантом у детей // Актуальные проблемы в педиатрии: Сб. тр. Рос. конф. - Иркутск, 1997. - С. 187-190. (соавт. Сапрыкина П.А.).

6. Сравнительная характеристика методов комплексной терапии сальмонел-леза у детей // Современные проблемы педиатрии и детской хирургии: Материалы Сиб.-Америк. науч.-практ. конф. - Иркутск, 1998. — С. 112-115. (соавт. Ильина C.B., Сулейманов И.Р.).

7. Смешанные респираторно-вирусные инфекции у детей // Журнал инфекционной патологии. - 1998. - Т. 5, № 2-3. - С.87-90.

8. Интенсивная терапия токсических форм ОРВИу детей// Актуальные вопросы интенсивной терапии. - 1998. -№ 3. - С. 34-38. (соавт. Варнакова Р.Д., Гусева Ю.А., Ильина C.B.).

9. Особенности течения ОРВИ у детей в экологически неблагополучных районах // Бюл. ВСНЦ СО РАМН. - Иркутск. - 1998. - № 2 (8). - С. 93-98. (соавт. Ильина C.B., Хамуева Н.Г. и др.).

10. Особенности течения вирусного гепатита А у детей в экологически неблагополучных районах // История, культура, наука: Тез. докл. междунар. симпоз. - Иркутск, 1999. - С. 104-106. (соавт. Ильина C.B.).

11. К вопросу о сочетанном токсическом воздействии некоторых ксенобиотиков и респираторных вирусов на кроветворную и иммунную систему детей // Журн. инфекционной патологии. - 1999. - Т. 6. -№ 2-3. - С. 39-41. (соавт. Ильи-па C.B., Осипова Н.К.).

12. Иммунный ответ при ОРВИ у детей на фоне техногенного загрязнения атмосферного воздуха // Журн. инфекционной патологии. - 1999. — Т. 6. — № 4. — С. 33-37. (соавт. Ильина C.B., Малых Л.П.)

13. Клинико-лабораторные особенности вирусного гепатита А у детей из районов с высоким уровнем загрязнения выбросами предприятий теплоэнергетики // Экология человека и природы: Материалы первой региональной конф. — Иркутск, 1999. - С. 63-73. (соавт. Ильина C.B., Пономаренко E.H., Бутакова Е.И., Савилов Е.Д.).

14. Острые респираторные вирусные инфекции у детей: Метод, рекомендации. - Иркутск, 2000. - 56 с. (соавт. Ильина C.B., Савилов Е.Д., Инютина Л.И.).

15. Клинико-лабораторные особенности вирусного гепатита А у детей в городах с различным уровнем техногенного загрязнения // Журн. инфекционной патологии. - 2000. - № 3-4. - С. 6-10. (соавт. Ильина C.B., Мерцалов М.Л.).

16. Клинические особенности течения ОРВИ у детей в условиях техногенного загрязнения атмосферного воздуха// Сиб. мед. журн. - 2000. - Т. 21, № 2. -С. 53-55. (соавт. Ильина C.B., Томилов В.Г., Варнакова Р.Д., Богоносова H.H.).

17. Клинические особенности дизентерии у детей, проживающих в экологически неблагоприятных условиях// Современные проблемы педиатрии и детской хирургии: Сб. науч. тр. - Иркутск: Изд-во ун-та, 2000. - С. 286-288. (соавт. Щербакова Е.Б., Киклевич В.Т., Ильина C.B., Семеняка О.В.).

18. Клинико-лабораторная характеристика вирусного гепатита А у детей, проживающих в районах г. Иркутска с разным уровнем техногенного загрязнения окружающей среды // Современные проблемы педиатрии и детской хирургии: Сб. науч. тр.-Иркутск: Изд-во ун-та, 2000.-С. 101-104. (соавт. Ильина C.B., Мерцалов М.Л.).

19. Clinical and laboratory particularities of viral hepatitis A among children from regions with a high level of air pollution // The 1st Mongolian-Russian International Medical Symposium.-Ulaanbaator, Mongolia, 2000.-P. 18. (llina S.V., Savilov E.D.).

20. Clinical particularities of dysentery among children from regions with a high level of air pollution//The 1st Mongolian-Russian International Medical Symposium.

- Ulaanbaator, Mongolia, 2000. - P. 21. (Sherbakova E.B., Savilov E.D.).

21. Особенности течения острых респираторных вирусных инфекций у детей с синдромом экологической дезадаптации // Здоровье детей Сибири. — 2000. -N° 1. - С. 13-16. (соавт. Ильина C.B., ТомиловВ.Г., Андреева Г.М., Богоносо-ва H.H., Голуб Т.В.).

22. Клинико-лабораторные особенности течения дизентерии у детей из районов с различной степенью техногенного загрязнения атмосферного воздуха // Журн. инфекционной патологии. - 2000. — № 3-4. - С. 10-13. (соавт. Щербакова Е.Б., Савилов Е.Д.).

23. Изменения иммунного статуса при ОРВИ у детей, проживающих на территориях с высоким уровнем техногенного загрязнения атмосферного воздуха // Аллергия, астма и клиническая иммунология. - 2000. - № 5. - С. 4-7. (соавт. Ильина C.B., Савилов Е.Д., Зазнобова H.A., Малых Л.П., Воднева В.И., Емельянова С.И.).

24. Государственный доклад о состоянии окружающей природной среды Иркутской области в 1999 году. - Иркутск, 2000. - Разд. 5. - С. 154-179.

25. Клинические особенности сальмонеллеза у детей из районов с различной степенью техногенного загрязнения атмосферного воздуха // Сибирь-Восток. -2001.-№ 1.-С. 13-15. (соавт. Щербакова Е.Б., Савилов Е.Д.).

26. Клинико-опидемиологические особенности острых кишечных инфекций у детей из районов с различной степенью техногенного загрязнения окружающей среды: Техногенное загрязнение и инфекционная патология: Материалы регион, конф. с всерос. и междунар. участием // Бюл. ВСНЦ СО РАМН. - Иркутск, 2001.

- № 4 (18). - С. 35-38. (соавт. Щербакова Е.Б., Савилов Е.Д.).

27. Клинико-эпидемиологические особенности вирусного гепатита А у детей в условиях техногенного загрязнения окружающей среды: Техногенное загрязнение и инфекционная патология: Материалы регион, конф. с всерос. участием // Бюл. ВСНЦ СО РАМН. - Иркутск, 2001. -№ 4 (18). - С. 25-28. (соавт. Ильина C.B., Савилов Е.Д.).

28. Клинико-эпидемиологические особенности острых респираторных вирусных инфекций у детей в регионах с высоким уровнем техногенного загрязнения атмосферного воздуха: Техногенное загрязнение и инфекционная патология: Материалы регион, конф. с всерос. участием // Бюл. ВСНЦ СО РАМН. - Иркутск, 2001. - № 4 (18). - С. 32-35. (соавт. Ильина C.B., Савилов Е.Д.).

29. Клинико-эпидемиологические особенности вирусных инфекций у детей на территориях с высоким уровнем техногенного загрязнения окружающей среды // Сиб. мед. журн. - Иркутск, Гренобль, 2001. — №1. - С. 53-59. (соавт. Ильина C.B., Савилов Е.Д.).

30. Иммунный ответ при острых респираторных вирусных инфекциях у детей, протекающих на фоне техногенного загрязнения окружающей среды // Сиб. мед. журн. Иркутск, Гренобль, 2001. - № 1. - С. 63-67. (соавт. Ильина C.B., Сави-лов Е.Д.).

31. Клинико-эпидемиологические особенности острых кишечных инфекций у детей в промышленных городах Восточной Сибири // Этно-экологические особенности ассоциации инфекционных факторов и патологии органов пищеварения у взрослого и детского населения: Всерос. конф.: Лекции, обзоры и тезисы докладов. - Красноярск, 2001. - С. 272-273. (соавт. Щербакова Е.Б., Савилов Е.Д.).

32. Особенности острых респираторных вирусных инфекций у детей в условиях техногенного загрязнения окружающей среды // Журн. микробиологии, эпидемиологии и иммунобиологии - 2001. - № 3. - С. 39-42. (соавт. Савилов Е.Д., Ильина C.B.).

33. Особенности наблюдения и лечения детей, больных шигеллезами в районах с высоким уровнем техногенного загрязнения атмосферного воздуха: Метод. рекомендации. — Иркутск, 2001. - 21 с. (соавт. Щербакова Е.Б., Семеня-ка О.В., Савилов Е.Д.).

34. Клинико-эпидемиологические особенности вирусного гепатита А у детей в условиях техногенного загрязнения атмосферного воздуха // Детский доктор. - 2001. - № 5. (соавт. Ильина C.B., Бойко Т.В., Савилов Е.Д.).

35. Клинико-эпидемиологические особенности вирусного гепатита А у детей в районах с разным уровнем техногенного загрязнения окружающей среды // Эпидемиология и инфекционные болезни. - 2001. - № 5. - С. 15-18. (соавт. Савилов Е.Д., Ильина C.B.).

36. Детские болезни и экология. - Новосибирск: Наука, 2001. - 192 с. (соавт. Филиппов Е.С., Савилов Е.Д.).

37. Особенности инфекционной патологии у детей в условиях загрязнения атмосферного воздуха // Гигиена и санитария. - 2002. -№ 1. (соавт. Савилов Е.Д., Ильина C.B.).

Подписано в печать 29.11.2001. Бумага офсетная. Формат 60x84'/

Гарнитура Тайме. Усл. печ. я. 1.5 _Тираж 100 экз. Заказ № 420._

РИГ НЦ РВХ ВСНЦ СО РАМН