Автореферат и диссертация по медицине (14.01.04) на тему:Клинико-эпидемиологическая характеристика хронической сердечной недостаточности в городе Иркутске

\ На правах рукописи

V \

г'; -.....

КОЛЕСНИКОВА ЕВГЕНИЯ БОРИСОВНА

КЛИНИКО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ В ГОРОДЕ ИРКУТСКЕ

14.01.04 - внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

-2 ЛЕН 2010

Иркутск-2010

004615956

Работа выполнена в ГОУ ДПО «Иркутский государственный институт усовершенствования врачей Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель - доктор медицинских наук, профессор

Меньшикова Лариса Васильевна

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Горяев Юрий Аркадьевич;

доктор медицинских наук Курильская Татьяна Ефимовна

Ведущая организация - ГОУ ВПО «Омская государственная медицинская академия Росздрава»

Защита состоится «У» декабря 2010 г. в^часов на заседании диссертационного совета ДМ208.031.01 при ГОУ ДПО «Иркутский государственный институт усовершенствования врачей Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 664033, Иркутск, микрорайон Юбилейный, 100.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ДПО «Иркутский государственный институт усовершенствования врачей Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Автореферат разослан « ^ »

Ученый секретарь диссертационного совета,

кандидат медицинских наук, доцент ^^ Стародубцев A.B.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) является одной из важных проблем современной медицины. Несмотря на определенные достижения в области изучения патогенеза, клиники и лечения, данная патология по-прежнему остается самым распространенным, тяжелым и прогностически неблагоприятным осложнением всех заболеваний сердечно-сосудистой системы (Дзизинский А А, 1995; Беленков Ю.Н., 2008; Poole-Wilson Р.А., 1989; ESC, 2005).

Результаты зарубежных эпидемиологических исследований указывают на резкое увеличение встречаемости хронической сердечной недостаточности. Данные Фремингемского исследования показывают, что распространенность ХСН в течение трех декад жизни возрастает с 1 % в популяции лиц 50-59 лет до 10 % в группе 80-89-летних (Но К.К., 1993). По данным Европейского общества кардиологов, среди проживающих 900 млн человек 10 млн страдают ХСН (Muldoon M.F., 1992; Cleland J.G., 1999). Причем у многих пациентов отмечаются симптомы сердечной недостаточности при нормальной фракции выброса (Clealand J., 2003).

Данные эпидемиологических исследований по изучению распространенности хронической сердечной недостаточности отличаются вариабельностью полученных результатов, что во многом зависит от методов диагностики ХСН.

По результатам первого эпидемиологического исследования ЭПОХА-ХСН, распространенность ХСН I-IV ФК в европейской части РФ составила 12,3 %, а «тяжелой» ХСН III-IV ФК - 2,3 % (Фомин И.В., 2006). При этом распространенность клинически выраженной ХСН II-IV ФК составила 5,5 %, что в два с половиной раза превысило европейские данные (Мареев В.Ю., 2003; Фомин И.В., 2006). Согласно последним данным (ЭПОХА-ХСН, госпитальный этап), диагноз ХСН в РФ приблизительно имеет место у 7 % больных, причем ХСН II-IV ФК - у 4,5 %, ХСН III-IV ФК - 2,1 % (Национальные рекомендации ВНОК и ОССН, 2009).

В некоторой степени увеличение случаев развития ХСН является определенным успехом в профилактике и уменьшении смертности при острых коронарных синдромах. За последние годы значительно большее число больных стало выживать после острого инфаркта миокарда за счет достижений в интенсивной терапии и адекватной оперативной тактики лечения больных ИБС и пороков сердца. В современном обществе «эпидемия» сердечной недостаточности продолжает расти и за счет постарения населения (Беленков Ю.Н., 2002; Cleland J.G., 2002; Gustafsson F., 2004).

Социальная значимость сердечной недостаточности определяется большими финансовыми затратами. Данные фармако-экономических анализов показали, что на ХСН в странах Европы и США тратится от 2 до 3 % всего бюджета здравоохранения, превышая затраты на лечение инфаркта миокарда и всех онкологических заболеваний вместе взятых (McMurray J.,

1993). Причем 70-80 % средств приходится на оплату стационарного лечения больных сердечной недостаточностью.

Прогноз при сердечной недостаточности остается крайне неблагоприятным. По данным Фремингемского исследования, 35-50 % больных тяжелой ХСН умирают в течение одного года. По тяжести прогноза сердечная недостаточность III- IV ФК не уступает раку легкого ШЬ стадии (Но К.К., Anderson K.M., Kannel W.B., 1993; Cowie M.R. et al., 1997). За один год в РФ умирает от 880 до 986 тысяч больных ХСН (Даниелян М.О., 2001).

Согласно современному реестру нозологических форм, ХСН в нашей стране не является самостоятельным заболеванием и не учитывается в статистических отчетах, а рассматривается как осложнение и исход основного сердечно-сосудистого заболевания. Поэтому изучение распространенности, факторов прогрессирования ХСН остается актуальным, что необходимо для оценки состояния проблемы и определения четких стратегических задач для разработки профилактических мероприятий. Отсутствие сведений по распространенности ХСН в Восточной Сибири определило цель и задачи исследования.

Цель работы - изучить распространенность хронической сердечной недостаточности в городе Иркутске и факторы ее прогрессирования.

Задачи исследования:

1. Изучить распространенность ХСН в зависимости от пола и возраста на

примере репрезентативной выборки взрослого населения Иркутска.

2. Определить основные причины развития и клинические признаки ХСН

на популяционном уровне.

3. Установить факторы развития ХСН.

4. Выявить прогностически значимые факторы прогрессирования ХСН.

Научная новизна. Впервые в Восточной Сибири, на примере популяции взрослого населения города Иркутска, изучена распространенность хронической сердечной недостаточности в зависимости от пола и возраста. Определена структура сердечно-сосудистых заболеваний, приводящих к развитию ХСН. Впервые дана оценка встречаемости основных клинических симптомов ХСН в зависимости от тяжести заболевания и характеристика ее медикаментозной терапии. Впервые исследованы факторы риска развития ХСН и определена значимость каждого из них у больных с сердечнососудистыми заболеваниями. Разработан способ прогнозирования развития ХСН. Установлены факторы прогрессирования и предложена модель прогрессирования ХСН.

Практическая значимость. Полученные объективные данные о частоте, этиологической структуре, клинической картине и факторах риска ХСН взрослого населения Иркутска позволят определить объемы необходимой лечебно-профилактической помощи в реальной клинической практике. Идентификация значимости основных факторов риска развития ХСН

у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями в популяции Иркутска дает возможность проведения целенаправленных лечебных мероприятий. Предложенный нами способ прогнозирования прогрессирования ХСН позволяет оценить индивидуальный риск и может быть использован в клинической практике (заявка № 2010133413/14, приоритет от 09.08.2010 на изобретение «Способ прогнозирования прогрессирования хронической сердечной недостаточности).

Внедрение результатов работы. Результаты исследования внедрены в работу МУЗ ГКБ № 8, МУЗ. Клиническая больница №1, МУЗ Поликлиника № 17 (Иркутск). В Республике Бурятии - ГУ Республиканский клинический госпиталь для ветеранов войн, ГУЗ Республиканская клиническая больница (Улан-Удэ), МУЗ Гусиноозерская ЦРБ. Основные положения и выводы диссертации используются в педагогической и научно-практической деятельно-ста на кафедре семейной медицины и кафедре геронтологии и гериатрии ГОУ ДПО «Иркутский государственный институт усовершенствования врачей». По материалам диссертации изданы монография, методические рекомендации, пособия для врачей и учебные пособия, одно из которых утверждено УМО вузов России по медицинскому и фармацевтическому образованию.

Положения, выносимые на защиту:

1. Эпидемиологическое исследование с использованием унифицированного опросника и клинического обследования позволило получить объективные данные о распространенности ХСН в репрезентативной выборке взрослого населения Иркутска, которые сопоставимы с показателями ряда регионов России.

2. Основной причиной ХСН является сочетание артериальной гипертензии и ишемической болезни сердца, что соответствует данным эпидемиологического Фремингемского исследования и исследования ЭПОХА-ХСН.

3. Одышка, утомляемость являются основными симптомами хронической сердечной недостаточности.

4. Ведущими факторами риска развития ХСН являются сердечнососудистые заболевания (перенесенный инфаркт миокарда и острое нарушение мозгового кровообращения, стенокардия, артериальная гипертония, аритмии), возраст старше 60 лет, ожирение, уровень образования, сахарный диабет.

5. Факторами прогрессирования ХСН являются: перенесенный инфаркт миокарда, наличие фибрилляции предсердий, наличие Рубцовых изменений на ЭКГ, ремоделирование сердца (дилатация полостей, гипертрофия миокарда левого желудочка, поражения клапанов сердца, легочная гипертензия), гиперурикемия и анемия, нерегулярность терапии, тревога и/или депрессия.

Апробация работы. Материалы диссертации представлены и обсуждены на конференции семейных врачей Иркутской области (Иркутск, 2007), конференциях в рамках выставки «Сибздравоохранение» (Иркутск, 2003, 2005, 2007, 2009), областной конференции по медико-социальной экспертизе (Иркутск, 2008).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 16 печатных работ, в том числе 2 - в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК России для публикации основных результатов диссертации на соискание ученой степени кандидата наук. Изданы 1 монография, 1 методические рекомендации, 2 учебных пособия и 2 пособия для врачей.

Структура и объем работы. Диссертация изложена на 239 страницах и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов, 2 глав собственных результатов исследования, обсуждения полученных данных, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы и приложения. Работа иллюстрирована 62 таблицами и 20 рисунками. Библиография включает 218 источников: 61 отечественных и 157 иностранных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ 1. Материалы и методы исследования

Проведение исследование было согласовано и одобрено на заседании Этического комитета ИГИУВа. Все обследованные пациенты были проинформированы о содержании данной работы и дали информированное согласие на участие в исследовании. Согласно поставленным целям и задачам работа проводилась в три этапа.

Таблица 1

Дизайн выполненной работы

Клинико-эпидемиологическое исследование I этап. Скринирующее анкетирование (п=4068)

II этап. Диагностический этап (п=576)

III этап. Динамическое наблюдение (п=122)

На первом этапе проводился анкетный скрининг населения в возрасте старше 18 лет путем поквартирных обходов с последующим созданием репрезентативной выборки взрослого населения популяции Иркутска. Всего было выдано 5000 анкет, получено 4068 анкет, таким образом, отклик населения составил 81,4 %. Полученная полнота скрининга являлась достаточной и общепринятой для проведения эпидемиологических исследований неинфекционных заболеваний. Задачей первого этапа стало выявление лиц с «предполагаемой» ХСН. Для анкетного скрининга населения применялся разработанный нами вопросник, в основе которого была Форма 1, предложенная обществом специалистов по сердечной недостаточности (ОССН) и используемая в исследовании ЭПОХА-ХСН. В анкете ре-

гистрировались идентификационные данные респондента, его жалобы, сердечно-сосудистые заболевания, характер применяемой терапии и др. На основании информации о численности населения в Иркутске и повозрастном распределении по данным областного Управления статистики Госкомстата РФ была сформирована рандомизированная выборка из 3510 человек, состоящая из 1521 (43,3 %) мужчин и 1989 женщин (56,7 %) с сохранением удельного веса возрастных групп, соответствующая генеральной совокупности.

По результатам скрининга были выделены 579 человек, имеющие характерные симптомы для «предполагаемой» сердечной недостаточности (наличие сердечно-сосудистого заболевания в сочетании с одышкой или комбинацию симптомов из одышки, утомляемости, сердцебиения и отеков). Данная группа больных была обследована на втором этапе с целью установления распространенности ХСН в популяции Иркутска. На каждого пациента заполнялась Форма 2, используемая в исследовании ЭПОХА-ХСН, целью которой являлось подтверждение диагноза ХСН. Диагноз ХСН устанавливался согласно Национальным рекомендациям Всероссийского научного общества кардиологов (ВНОК) и ОССН по диагностике и лечению ХСН (2003). Стадии и функциональные классы ХСН определялись в соответствии с действующей классификацией (ВНОК/ОССН, 2003).

На третьем этапе осуществлялось проспективное наблюдение в течение трех лет за 122 больными с целью выявления факторов прогрессиро-вания заболевания и разработки способа прогнозирования прогрессиро-вания ХСН. Всем больным выполнялось клиническое, инструментальное и лабораторное обследование. Использовались тест 6 - минутной ходьбы и метод оценки клинического состояния больных ХСН (Cody R., 1993), в модификации В.Ю. Мареева (ШОКС, 2000).

Анемия определялась при уровне гемоглобина для мужчин менее 130 г/л, для женщин менее 120 г/л. Гипонатриемия - при уровне Na < 135 ммоль/л в сыворотке крови, гипергликемия - при уровне глюкозы натощак > 6,2 ммоль/л в капиллярной крови. Гиперурикемия - при повышении мочевой кислоты для женщин более 360 ммоль/л, для мужчин более 420 ммоль/л. Скорость клубочковой фильтрации (СКФ) рассчитывалась по формуле MDRD в мл/мин/1,73 м2:

СКФ = 186 • (креатинин/88, мкмоль/л) "1'154 • (возраст, годы) "°'203, для женщин результат умножали на 0,742 (K/DOQI, 2002).

Снижение СКФ определялось при показателе менее 60 мл/мин.

Для диагностики дислипопротеидемии (для контингента больных высокого сердечно-сосудистого риска) принимались значения ХС > 4,5 ммоль/л, ХС ЛПНП > 2,5 ммоль/л, ХС ЛПВП < 1,0 ммоль/л для женщин и < 1,2 ммоль/л для мужчин, ТГ > 1,7 ммоль/л. Гипохолестеринемия определялась при уровне ХС < 3,9 ммоль/л.

Масса миокарда левого желудочка (ММЛЖ) вычислялась по формуле:

ММЛЖ (г) =1,04 • [(КДР+МЖП+ЗСЛЖ)3- КДР3] -13,6.

Индекс массы миокарда левого желудочка (ИММЛЖ) устанавливался как отношение ММЛЖ к площади поверхности тела (S,m2), которая высчи-тывалась по формуле:

S (м2) = 0,007184 • вес °'425 • рос/'725.

Гипертрофия миокарда левого желудочка определялась при ИММЛЖ £ 125 г/м2 для мужчин и а 110 г/м2 для женщин.

Индекс массы тела (ИМТ) высчитывапся как отношение массы тела к росту в квадрате, кг/м2. Избыточная масса тела устанавливалась при ИМТ 25-29,9 кг/м2, ожирение при ИМТ £ 30 кг/м2 (классификация ВОЗ, 1997). Абдоминальное ожирение по измеренной окружности талии (ОТ): ОТ > 102 см для мужчин, > 88 см для женщин. Для оценки тревожно-депрессивных нарушений применялась госпитальная шкала тревоги и депрессии (анкета HADS). С помощью Миннесотского опросника (MLHFQ) оценивалось качество жизни больных ХСН.

Статистическая обработка производилась с помощью пакета программ « Statistica for Windows» (версия 6.0) и редактора электронных таблиц MS Excel 7.0. Соответствие признака закону нормального распределения проводилась по критериям Колмогорова-Смирнова, Лиллиефорса и Шапиро-Уилка. При наличии количественных показателей в исследуемых группах, не соответствующих нормальному распределению, применялся непараметрический метод с использованием критерия Манна-Уитни (достоверность считалась статистически значимой при р<0,05). Сравнение двух связанных групп по количественному признаку осуществлялось по критерию Вилкоксона. Для описания среднего значения определялась медиана и 95 % ДИ. Сравнение частот бинарного признака в двух независимых группах проводилось с использованием таблицы сопряженности и критерия х2, при малом числе наблюдений с помощью критерия Фишера, в двух связанных группах использовался критерий Мак-Немара.

Отношение шансов (OR) определялось в логистическом регрессионном анализе. Абсолютный риск развития ХСН вычислялся как разность показателей распространенности факторов риска в группах у больных и «здоровых» (%), и он считался значимым при р<0,05. Для вычисления относительного риска (RR) использовалась четырехпольная таблица (таблица сопряженности признаков), составленная по выборочным данным с последующим расчетом по формуле: RR= (а/ (а + в))/ (с/ (с + d)).

Показатель атрибутивного риска (AR) вычислялся по формуле: AR= (RR-1)/ RR. Определение степени связи между двумя переменными проводилось корреляционным анализом - ранговым методом Спирмена (г). Для исследования зависимости признаков применялись однофакторный дисперсионный анализ, корреляционный анализ, канонический анализ. Множественный регрессионный анализ использовался для построения моделей исследуемых зависимостей анализируемых факторов. Построение прогностических моделей осуществлялось при помощи логистического регрессионного и дискриминантного анализов.

2. Результаты исследования и их обсуждение

2.1. Распространенность хронической сердечной недостаточности в Иркутске

Среди 579 обследованных больных, выявленных на скринирующем этапе исследования и предположительно имеющих ХСН, диагноз подтвердился у 339 человек. Таким образом, распространенность ХСН в Иркутске составила 9,7 %. Полученный показатель оказался ниже, чем в целом по России на первом этапе исследования ЭПОХА-ХСН - 12,3 %, но выше госпитального этапа - 7 %.

Полученные результаты сравнивались с данными распространенности ХСН по различным регионам России. Так, распространенность ХСН варьировала от 6,4 % в Республике Чувашии в популяции лиц старше 10 лет (Маленкова В.Ю., 2008) и 10 % в популяции неорганизованного населения старше 15 лет (Богданова С.М., 2008); Рязанской области - 8,5 % (Якушин С.С., 2007), а по данным госпитального этапа уже 7,9 % (Смирнова Е.А., 2010); в Нижегородской области - 7,5 % (Щербинина Е.В., 2000); до 18,2 % в репрезентативной выборке старше 18 лет Тюмени (Зыбина Н.В., 2007). Причем повторные исследования в Рязанской области и Нижегородской области за 5 лет наблюдения показали, что имеется увеличение распространенности ХСН 1-1\/ ФК с 8,5 до 11,6 % и с 7,5 до 10,5 % соответственно. В Кировской области за 5 лет количество больных, имеющих ХСН, увеличилось с 9,8 до 10,7 %.

Наши данные оказались сопоставимы с результатами Нижегородской области - 9,7 % (Фомин И.В., 1998), Республики Татарстан - 9,9 % (Шакирова Р.М., 2006), Кировской области - 9,8 % (Тарловская Е.И., 2004) и Перми -9,9 % (Вергазова Э.К., 2004).

80% 70% ■ 60% 50% -40% -30% 20% -10% -0%

68,90%

'52,90%

'32,50%

1,30%

0,20% 0,50%

'11,40%

-0%-

18-19 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 80 лет и лет лет лет лет лет лет лет более

Рис. 1. Распространенность ХСН в зависимости от возраста (п =3510).

При анализе распространенности ХСН в зависимости от возраста, в группе до 20 лет не было выявлено ни одного респондента с симптомами ХСН (рис. 1). В фуппе от 20 до 29 лет было выявлено 0,2 % больных от общего числа респондентов. С возрастом частота случаев ХСН увеличивалась

от 0,5 % в 30-39 лет и до 52,9 % в 70-79 лет, достигнув 68,9 % в группе старше 80 лет.

Анализ повозрастного состава среди 339 больных ХСН показал преобладание лиц в возрасте от 60 до 69 лет и от 70 до 79 лет, что составило 30,4 и 35,1 % соответственно (рис. 2).

Резкое снижение ХСН наблюдалось в возрасте старше 80 лет, в отличие от распространенности ХСН в странах Европы и США, которая становится максимальной именно в этой возрастной группе.

ХСН в 2 раза чаще встречалась у женщин, чем у мужчин, что определяется большей продолжительностью жизни женщин в Иркутске (и в целом по России). Так, женщин с ХСН было выявлено 12,3 % (245 чел.), а мужчин -6,2 % (94 чел.). Полученные данные оказались сопоставимы с результатами в других регионах, которые отличались друг от друга, но в целом указывали на преобладание женщин с ХСН. Так, в Нижегородской области распространенность среди женщин была в 1,9 раз больше, чем мужчин, в Томске - 1,7 раз, в Республике Чувашии - 2,3 раза, Перми - 1,6 раз, Республике Татарстан - 1,3 раза, в исследовании ЭПОХА-ХСН -1,4 раза.

40% -,

35% - 35,10%

30% -25% - / 30,40% \

20% -15% ■ 10% - У18.30% Y / \ 12,40%

5% -0% - 0% 0,60% 0,90% _—* 2,40%

1 ■ • t

18-19 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 80 лет

лет лет лет лет лет лет лет более

Рис. 2. Повозрастная структура в группе больных ХСН (п =339).

В целом Российские данные отличаются от результатов европейских исследований, где ХСН чаще встречается среди мужчин (McMuray J., 1993; McDonagh T., 1997; Davies M., 2001, Nielsen О., 2001). A в США более половины пациентов с ХСН также составляют женщины в возрастной группе старше 70 лет (Reidinger M., 2002; American Heart Association, 2003).

При анализе распространенности ХСН по полу и возрасту в репрезентативной выборке Иркутска, в группах старше 40 лет частота ХСН была выше у женщин, но разница достигала статистической значимости только в возрастной группе от 70 до 79 лет - 60,1 % против 35,8 % (р = 0,0008). В возрасте старше 80 лет наблюдалось преобладание ХСН у мужчин без статистической значимости (рис. 3).

90 80 70 60 50 -40 -30 -20 -10 -0

0 0— 0,40.......0,70,3 0,8 1>8

61,6

18-19 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 старше

80

В) мужчины □ женщины

р < 0,05.

Рис. 3. Распространенность ХСН в зависимости от пола и возраста (п=3510).

При анализе половозрастной структуры в группе больных ХСН выяснилось, что у мужчин распространенность ХСН была выше в возрастных группах до 60 лет (рис. 4). Полученный результат подтверждает данные исследования ЭПОХА-ХСН, что вероятно ассоциируется с более ранней заболеваемостью АГ и ИБС у мужчин (Беленков Ю.Н., 2006).

80

ез мужчины □ женоуны

*р < 0,05.

Рис. 4. Половозрастная структура в группе больных ХСН (п =339).

Среди больных ХСН не было выявлено женщин моложе 30 лет. В возрастной группе от 30 до 39 лет женщины составили 0,4 %. С возрастом число женщин с ХСН увеличивалось, достигая максимальных значений в группе

70-79 лет - 38,8 %, а в группе старше 80 лет количество женщин с ХСН уменьшалось до 13,1 %. Увеличение мужчин с ХСН наблюдалось в старших возрастных группах, но в отличие от женщин, максимальное значение приходилось на группу 60-69 лет. У лиц старше 70 лет наблюдалось постепенное уменьшение мужчин с ХСН и достигало 10,6 % в возрасте старше 80 лет.

Таким образом, количество больных ХСН среди мужчин и женщин отличалось в различные возрастные периоды, причем пик встречаемости ХСН у мужчин был на 10 лет раньше, чем у женщин, и приходился на 60-69 лет.

Средний возраст больных ХСН в нашем исследовании составил 69 лет (66,6-69,9), что соответствовало общероссийской тенденции, но отличало полученные результаты от европейских, где средний возраст составлял 75 лет (С1еа1апс1 и в. е1 а1., 1998; СоЬеп-5о!а! А. ег а1„ 2000). Причем возраст женщин был значительно больше, чем возраст мужчин - 70 лет (67,6-70,1) и 66,5 лет (62,6-67,6) соответственно (р = 0,01).

Согласно результатам нашего исследования среди больных преобладала ХСН N1 ФК-8,6 %. Распространенность ХСН НМУФК составила 1,1 %.

Сопоставимые показатели распространенности тяжелой ХСН Ш-|\/ ФК были получены в популяции Нижегородской области - 1,1 % и в Республике Чувашии -1,6 %. В то же время более высокие результаты были определены в Республике Татарстан - 2,8 % и Тюмени - 5,6 %.

2.2. Клиническая характеристика больных хронической сердечной недостаточностью

Для определения причин развития ХСН нами была проанализирована структура сердечно-сосудистых заболеваний среди мужчин и женщин (табл. 2).

Таблица 2

Причины развития ХСН в Иркутске

Заболевания Всего (п = 339) Мужчины (п = 94) Женщины (п =245) Р

Абс. % Абс. % Абс. %

Сочетание АГ и ИБС 263 77,6 70 74,5 193 78,8 0,39

АГ* 28 8,3 3 3,2 25 10,2 0,03

ИБС* 30 8,8 15 16 15 6,1 0,004

Пороки сердца 16 4.7 5 5,3 11 4,5 0,9

Миокардит 1 0,3 - - 1 0,4 -

ГКМП 1 0,3 1 1,1 - - -

* Самостоятельное заболевание.

У большинства больных ХСН в качестве этиологического фактора было сочетание артериальной гипертензии с ишемической болезнью сердца -77,6 %, без преобладания в группе мужчин и женщин.

Анализ структуры сердечно-сосудистых заболеваний показал, что лидирующую позицию занимала артериальная гипертензия, которая была выявлена у 88,8 % всех больных ХСН, причем была выше у женщин (91,8 %), чем у муж-

чин (80,9 %) (р = 0,004). В качестве самостоятельного диагноза АГ встречалась всего в 8,8 % и также чаще в группе женщин, чем в группе мужчин - 10,2 и 3,2 %, соответственно (р = 0,03).

Ишемическая болезнь сердца была диагностирована у 86,1 % больных ХСН, причем у 90,4 % мужчин и 84,5 % женщин (р=0,15). Перенесенный инфаркт миокарда имелся у 23,9 % больных и его частота была в 2 раза больше у мужчин, чем у женщин - 36,1 и 19,2 % соответственно (р = 0,001). Стенокардия напряжения встречалась в 74 % с одинаковой частотой у мужчин и женщин - 74,5 и 73,9 % соответственно (р = 0,7). Наличие различных видов аритмий было выявлено в 39,5 %, фибрилляция предсердий установлена у 23,9 % с одинаковой частотой как у мужчин, так и у женщин - 25,5 и 23,3 % соответственно (р = 0,66).

Пороки сердца были диагностированы у 4,7 % больных, без преобладания в группе мужчин или женщин.

Сахарный диабет в группе больных ХСН встречался в 18 %, у 14,9 % мужчин и 19,2 % женщин, но данная разница была статистически незначима (р = 0,36).

Перенесенное острое нарушение мозгового кровообращения было выявлено у 10,9 % больных, причем у мужчин -19,1 % против 7,8 % у женщин (р = 0,047).

Таким образом, в популяции наших больных ХСН были обнаружены половые различия в частоте сердечно-сосудистых заболеваний. Для мужчин наличие перенесенных ИМ и ОНМК было более приоритетно, а среди женщин чаще встречалась АГ.

Артериальная ИБС Сахарный Пороки

гипертония диабет сердца

(1 Иркутск □ ЭПОХА-ХСН

Рос. 5. Этиологическая структура ХСН.

На основании полученных данных были выявлены основные заболевания, приводящие к развитию ХСН: АГ, ИБС, СД и пороки сердца, что соответствует результатам анализа этиологических факторов в исследовании ЭПОХА-ХСН (рис. 5).

В исследовании была изучена частота основных клинических симптомов ХСН (табл. 3). Жалобы на одышку и утомляемость были выявлены у 100 % больных ХСН. Тахикардия и отеки встречались у 80,2 и 28,3 %, причем ча-

ще в группе больных с «тяжелой» ХСН Ш-1\/ ФК. Клинические симптомы: кашель, сердечная астма, гепатомегалия, набухшие шейные вены, влажные хрипы в легких и/или плевральный выпот чаще выявлялись в группе больных ХСН Ш-1\/ ФК. При этом отличий по частоте симптомов в зависимости от пола выявлено не было.

При исследовании сердечно-сосудистых заболеваний установлено, что пациентов перенесших в анамнезе инфаркт миокарда, было в 2,9 раза больше в группе ХСН ФК, чем сХСН 1-11 ФК- 56,4 % против 19,7 % (р<0,0001). Также в фуппе с «тяжелой» ХСН в 4 раза чаще встречалась фибрилляция предсердий (учитывались постоянная и пароксизмапьная формы) - 71,8 % против 17,8 % в «легкой» ХСН (р<0,0001) и стабильная стенокардия - в 89,7 % и в 72 % соответственно (р=0,017). В 2,8 раза у больных ХСН Ш-1\/ ФК чаще наблюдалось перенесенное в анамнезе острое нарушение мозгового кровообращения, по сравнению с больными ХСН 1-И ФК- 25,6 % против 9 % (р=0,002).

Таблица 3

Жалобы и клинические признаки у больных ХСН

ХСН И! ФК ХСН I (-IV ФК

Симптом (п= 300) (п= =39) р

Абс. % Абс. %

Одышка 300 100 39 100 -

Утомляемость 300 100 39 100 -

Тахикардия 236 78,7 36 92,3 0,04

Отеки 65 21,7 31 79,5 <0,0001

Кашель 19 6,3 22 54,4 <0,0001

Сердечная астма 17 5,7 28 71,8 <0,0001

Гепатомегалия 6 2,0 17 43,6 <0,0001

Набухшие шейные вены 2 0,7 23 58,9 <0,0001

Влажные хрипы в легких и/или плевральный выпот 4 1,2 8 20,5 <0,0001

По данным инструментальных методов обследования в группе пациентов ХСН ФК чаще наблюдались следующие изменения: снижение ФВ ЛЖ менее 50 %, рубцовые изменения, отклонение электрической оси сердца влево, кардиомегалия и венозный застой в легких (табл. 4).

Результаты ЭхоКГ показали, что 84,4 % больных ХСН имели фракцию выброса левого желудочка больше 50 %. Низкая сократимость левого желудочка у амбулаторных больных с ХСН является скорее исключением из правила, что подтверждается данными других исследований (Беленков Ю.Н., 2003; Агеев Ф.Т., 2004; Закирова А.Н., 2008; Отрохова Е.В., 2008; С1еа1апс1 и., 2003; 0\лгап Т.Е., 2006).

При анализе лекарственной терапии была выявлена недостаточная частота приема препаратов из основной группы для лечения ХСН. Так, большинство больных принимали диуретики - 88,5 %, а ингибиторы АПФ - 82 %, бета-блокаторы - 32,3 % (причем 26 % метопропол тартрат, препарат не рекомендованный для лечения ХСН), сердечные гликозиды - 21,2 % (учитывались курсовые приемы), 4,2 % - антагонисты альдостерона. Высокий процент

лечения диуретиками был обусловлен не только наличием ХСН, но и присутствием артериальной гипертонии.

Таблица 4

Данные инструментального обследования больных ХСН

ХСН I- МФК ХСН ФК

Показатели (п=300) (п =39) Р

Абс. % Абс. %

Данные ЭхоКГ:

- ФВ ЛЖ > 50 % 268 89,3 18 46,2 < 0,0001

■ ФВ ЛЖ < 50 % 32 10,7 21 53,8 < 0,0001

Данные ЭКГ:

■ Гипертрофия ЛЖ 138 46 24 61,5 0,68

■ Постоянная фибрилляция пред- 39 13 10 25,6 0,07

сердий

■ Экстрасистолия 56 18,7 8 20,5 0,95

■ Блокада ножки пучка Гиса 52 17,3 11 28,2 0,11

■ Рубцовые изменения 31 10,3 18 46,2 < 0,0001

■ Атриовентрикулярная блокада 12 3,5 2 5,1 0,51

■ Электрическая ось сердца влево

135 45 28 71,2 0,002

Данные рентгенограммы грудной

клетки:

■ Кардиомегалия 36 12 10 25,6 0,02

■ Венозный застой в легких 4 1,2 12 30,8 < 0,0001

Всего 60,5 % получали комбинированную терапию из 2 препаратов основной группы, рекомендованных для лечения ХСН, а комбинацию из 3 препаратов - 24,2 % и 11,8 % - монотерапию. Не использовали препараты из основной группы 3,5 % больных ХСН. Нами было проанализировано применение препаратов у больных ХСН в зависимости тяжести заболевания (табл. 5).

Таблица 5

Препараты основной группы в лечении больных ХСН в зависимости от ФК

Группы препараты ХСН 1-П ФК (п=300) ХСНШ-МФК (п=39) Р

Абс. % Абс. %

Ингибиторы АПФ 241 80,3 37 94,9 0,01

Бета-блокаторы 78 26 31 79,5 <0,0001

Антагонисты альдостерона 5 1.7 9 23,1 <0,0001

Диуретики 262 87,3 38 97,4 0,04

Сердечные гликозиды 45 15 27 69,2 <0,0001

Согласно полученным данным, больные ХСН Ш-1\/ ФК чаще принимали препараты из основной группы, при этом более 90 % - комбинированную терапию ингибиторами АПФ и диуретиками. В группе ХСН Ш-1\/ ФК 7,7 % боль-

ных лечились одним препаратом, а в группе 1-11 ФК -12,3 %, но статистически разница не являлась достоверной (р = 0,29). Два препарата основной группы использовали в основном больные 1-И ФК ХСН - 65,7 %, а Ш-1\/ ФК - 20,5 % (р = 0,19). Три и более препаратов чаще принимали пациенты с «тяжелой» ХСН - 71,8 %, чем с «легкой» ХСН -18 % (р < 0,0001).

Таким образом, каждый третий больной ХСН ИМУ ФК (28,2 %) получал терапию не в полном объеме: 1-2 препарата из основной группы, рекомендованной для лечения ХСН. Но во всех рекомендациях имеется пять основных групп лекарств для лечения ХСН, и больные с «легкой» ХСН должны принимать как минимум 2 препарата, а больные с « тяжелой» ХСН - четыре.

2.3. Факторы риска развития хронической сердечной недостаточности

Нами были определены факторы, способствующие развитию ХСН. У лиц, имеющих сердечно-сосудистые заболевания (918 чел.), и у больных ХСН (339 чел.), изучались 25 возможных причин методом «случай-контроль», из которых достоверно значимые приведены в таблице 6.

Таблица 6

Относительный риск развития ХСН у лиц с фактором риска

Факторы риска ОЯ (95 % ДИ) ИИ АИ, %

Инфаркт миокарда 14,7 (8,8-24,8) 10 90

ОНМК 5,5 (3,1-9,4) 5 80

Сахарный диабет 3,9(2,6-5,8) 4 75

Стенокардия 9,2 (8,3-14,6) 3,4 70,6

Возраст > 60 лет 9,2 (6,8-12,4) 2,7 63

Начальное образование 2,7 (1,9-3,9) 2,5 60

Аритмии 2,1 (1,7-2,8) 1,8 44,4

ИМТ £ 30 кг/м2 1,5 (1,2-2) 1,4 28,6

Артериальная гипертензия 4,4(2,8-6,9) 1,3 23,1

Факторами риска развития ХСН в порядке значимости являются: перенесенный инфаркт миокарда, перенесенное острое нарушение мозгового кровообращения, сахарный диабет, стенокардия, возраст старше 60 лет, аритмия, ожирение, артериальная гипертензия и уровень образовательного ценза (начальное образование).

Результатом исследования данных факторов стало построение модели индивидуального прогнозирования высокого риска развития или наличия клинически выраженной ХСН у лиц, имеющих сердечно-сосудистые заболевания. При анализе различных вариантов прогностических факторов получено их оптимальное сочетание, при котором точность прогноза была наибольшей.

Таблица 7

Коэффициенты независимых переменных (факторов риска) в модели

Факторы риска Градации

Возраст, лет (х^ годы 0,24 0,31

Артериальная гипертензия (х2) 0-нет, 1-есть 3,49 4,33

Инфаркт миокарда (х3) 0-нет, 1-есть -0,71 2,01

Стенокардия (х^) 0-нет, 1-есть -0,21 3,21

Сахарный диабет (х5) 0-нет, 1-есть -0,45 0,91

Пороки сердца (х6) 0-нет, 1-есть 3,31 4,99

Аритмии (х7) 0-нет, 1-есть 3,33 4,71

ОНМК (хв) 0-нет, 1-есть -0,71 0,80

Ожирение (х9) 0-нет, 1-есть 0,62 0,93

На основании дискриминантного анализа была построены системы из двух уравнений ^ и Р2), характеризующих дискриминантные функции для двух групп: Р, - для группы больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями без ХСН, Р2 - для группы больных с ХСН. Прогностические коэффициенты Я! и Р2 определялись по формулам:

Р, = Ко, + 1К1] XX] и ¥г = Ко2 + 1Кг]" х X],

где Ко - свободный член (константа) для р1 и Р2;

К,] и К^ - значение коэффициентов дискриминантной функции для Р-| и Р2 соответственно;

X] - количественные показатели анализируемых признаков (табл. 7).

С помощью дискриминантного анализа установлены значения константы для р1 (для группы больных с ССЗ без ХСН) и Р2 (для группы больных, имеющих ХСН), равные -8,11 и -16,59 соответственно. Сопоставление полученных значений линейной дискриминантной функции позволяет осуществлять прогнозирование наличия ХСН индивидуально у каждого пациента с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Так, при значении < Р2 высокая вероятность развития ХСН, а при значении Я, > Р2 риск развития ХСН низкий. Величину значения линейной функции Р, и Р2 рассчитывали ло формулам: р!= -8,11 + 0,24 • Х1 + 3,49 • х2 — 0,71 «Хз-0,21 • х< - 0,45 • х5 + 3,31 »х6 + + 3,33 • х7 - 0,71 • х8 + 0,62 • х9;

Р2 = -16,59 + 0,31 • х, + 4,33 • х2 + 2,01 • х3 + 3,21 • Х4 + 0,91 • х5 + 4,99 • х6+ + 4,71 • х7 + 0,8 • Хз + 0,93 • х9. Качество распознавания в первой группе составило 92,8 %, во второй -70,6 %, таким образом, среднее качество распознавания для данной модели - 86,9 %, на основании чего данную модель можно считать удовлетворительной.

2.4. Факторы прогрессирования хронической сердечной недостаточности

Для определения факторов прогрессирования среди выживших больных ХСН нами проводилось сравнение двух групп в зависимости от наличия и отсутствия прогрессирования сердечной недостаточности через 3 года наблюдения по 84 показателям. Факторы, приведенные в таблице 8, подтвердили свою зависимость с прогрессированием ХСН в корреляционном, дисперсионном и каноническом анализе, что позволило построить прогностическую модель прогрессирования ХСН.

Установлено распределение факторов риска прогрессирования ХСН в порядке их значимости: легочная гипертензия ((Ж = 7,9; 95% ДИ 2,9-19,6), гиперурикемия (ОЯ = 7; 95% ДИ 1,8-28,5), дилатация ЛЖ (ОЯ = 5; 95% ДИ 1,7-15), анемия (СЖ = 4,6; 95% ДИ 1,7-12,5), дилатация ЛП (СЖ = 3,8; 95% ДИ 1,6-9), фибрилляция предсердий (СЖ = 3,6; 95% ДИ 1,5-8,8), ГЛЖ (ОЯ = 3,3; 95 % ДИ 1,3-8,2), рубцы по ЭКГ (ОЯ = 3; 95% ДИ 1,3-6,8), тревога/депрессия (014 = 2,9; 95% ДИ 1,2-7,6), изменения клапанов (ОР* = 2,7; 95 % ДИ 1,2-5,9), нерегулярная терапия (ОЯ = 2,5; 95% ДИ 1,1-5,7).

Таблица 8

Факторы риска в исследуемых группах больных ХСН (п=113)

Показатель Прогрессирование ХСН (п=39) Без прогрессирования ХСН (п=74) Р

Клинические факторы

Фибрилляция предсердий, % 43,6 (17) 17,6 (13) 0,003

Тревога/депрессия, % 82,1 (32) 60,8 (45) 0,02

Нерегулярность терапии, % 46,2 (18) 25,7 (19) 0,03

Инструментальные факторы

Рубцовые изменения на ЭКГ, % 48,7 (19) 24,3 (18) 0,009

ДилатацияЛП, % 74,4 (29) 43,3 (32) 0,002

Дилатация ЛЖ, % 30,8 (12) 8,1 (6) 0,002

ГЛЖ, % 79,5 (31) 54,1 (40) 0,008

Легочная гипертензия, % 51,3(20) 12,2 (9) <0,001

Клапанные изменения, % 48,7(19) 27 (20) 0,02

Лабораторные факторы

Анемия, % 35,9 (14) 10,8 (8) 0,002

Гиперурикемия, % 23,1 (9) 4,1 (3) 0,002

Для прогнозирования прогрессирования ХСН использовался логистический регрессионный анализ, который автоматически включил в уравне-

ние 6 показателей. Уравнение логистической регрессии имеет следующий вид:

Y = exp(eta) / (1+exp(eta)),

где Y - означает "вероятность того, что произойдет событие", параметр eta = В0 + В^Х, + В2*Х2 +... + ВП*ХП..

Зависимость, описываемая уравнением логистической регрессии, носит нелинейный характер, причем Y не может выходить за пределы диапазона 0-1. В определении вероятности прогрессирования ХСН, Y - вероятность увеличения ФК заболевания (0 - ФК ХСН не изменился или снизился, 1 - увеличение ФК ХСН). В качестве дихотомической переменной избрали вероятность прогрессирования ХСН в течение 36 мес. Значение р < 0,0001, Х2= 61,7, что свидетельствует о достаточной адекватности выбранной модели и гистограмма остатков «хорошо» приближается кривой плотности нормального распределения.

В таблице 9 приведены параметры модели с учетом 7 независимых переменных, описывающей вероятность прогрессирования ХСН. Данная модель является статистически значимой на 95 % доверительном уровне и имеет вид:

Y = exp(eta)/(1+exp (eta)),

где Y - вероятность прогрессирования ХСН,

eta= - 2 - 1,7» X, + 1,98 • Х2+ 2,09 • Х3 + 2,26« Х4 + 2,93« Х5 + 1,57- Х6 .

Таблица 9

Параметры прогностической модели прогрессирования ХСН

Параметры Градации Оценка коэффициента х2 Р

Константа -2

ФКХСН(Х0 1-1; 2-И; 3-III -1.7 7,24 0,007

Анемия (Х2) 1 - да; 0 - нет 1,98 7,7 0,006

Рубцовые изменения по ЭКГ (Хэ) 1 - да; 0 - нет 2,09 8,46 0,003

Гипертрофия миокарда ЛЖ (Х4) 1 - да; 0 - нет 2,26 8,46 0,004

Легочная гипертензия (Х5) 1-да; 0-нет 2,93 13,98 0,0002

Нерегулярная терапии (Х6) 1 - да; 0 - нет 1,57 5,55 0,018

Чувствительность (доля пациентов с прогрессированием ХСН, которые точно идентифицированы тестом) составила 80 %, а специфичность (доля пациентов без заболевания, которые точно идентифицированы тестом) -84 %. Точность прогноза прогрессирования ХСН по заявляемому способу составила 82 %.

выводы

1. Распространенность ХСН в репрезентативной выборке взрослого населения Иркутска составила 9,7 %, при этом с возрастом она увеличивалась от 0,2 до 66,9 %. У женщин ХСН встречалась в 2 раза чаще, чем у мужчин (12,3 и 6,2 % соответственно). Распространенность ХСН 1-11 ФК составила 8,6 %, ХСН ФК - 111-1У -1,1 %.

2. Основной причиной ХСН являлось сочетание артериальной гипертен-зии и ишемической болезни сердца. В структуре сердечно-сосудистых заболеваний у больных ХСН имелись половые отличия: у мужчин чаще встречался перенесенный в анамнезе острый инфаркт миокарда и острое нарушение мозгового кровообращения, у женщин - артериальная гипертензия. У больных ХСН ПМУ ФК достоверно чаще встречались перенесенный инфаркт миокарда, острое нарушение мозгового кровообращения, фибрилляция предсердий и стенокардия.

3. Основными клиническими симптомами, не зависящими от тяжести ХСН, являлись одышка и утомляемость. 84,4 % амбулаторных больных ХСН имели сохраненную функцию левого желудочка (фракция выброса левого желудочка больше 50 %).

4. Определены факторы риска развития хронической сердечной недостаточности: сердечно-сосудистые заболевания (перенесенные инфаркт миокарда и острое нарушение мозгового кровообращения, стенокардия, артериальная гипертония, аритмия), возраст больных старше 60 лет, ожирение, начальное образование и сахарный диабет.

5. Факторами прогрессирования ХСН являлись нерегулярность ее терапии, перенесенный инфаркт миокарда, наличие тревоги/депрессии, фибрилляции предсердий, рубцовых изменений на ЭКГ, ремоделиро-вания сердца, гиперурикемии и анемии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Полученные объективные данные о распространенности ХСН в городе Иркутске позволят учреждениям здравоохранения планировать объем медицинской помощи этому контингенту больных.

2. Учитывая, что основной причиной возникновения ХСН является сочетание артериальной гипертензии и ишемической болезни сердца, для снижения частоты ХСН необходима ранняя диагностика этих заболеваний и их адекватное лечение.

3. При наличии у больного с сердечно-сосудистыми заболеваниями жалоб на одышку и утомляемость, необходимо целенаправленное обследование на наличие ХСН, при этом следует помнить, что диагноз сердечной недостаточности может быть при сохраненной функции левого желудочка.

4. Учитывая недостаточную частоту приема препаратов из основной группы для лечения ХСН, необходимо повышать уровень информированности не только врачей, осуществляющих терапию заболевания, но и

самих пациентов в школах больных ХСН. Применение специализированных программ обучения позволит повысить эффективность проводимой терапии.

5. Для предотвращения развития ХСН необходима профилактика на уровне популяции ожирения, сахарного диабета и сердечно-сосудистых заболеваний.

6. При лечении больных ХСН следует уделять внимание факторам риска прогрессирования заболевания и проводить их коррекцию. Для индивидуального прогнозирования прогрессирования ХСН использовать предложенную нами математическую модель.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Колесникова Е.Б. Эпидемиологическая характеристика хронической сердечной недостаточности в Иркутске // Актуальные проблемы клинической медицины: материалы XIII итог, науч.-практ. конф. ИГИУВа. Иркутск: РИО ИГИУВа. 2008. С. 26-28.

2. Меньшикова Л.В., Колесникова Е.Б. Диагностика сердечно-сосудистых заболеваний в общеврачебной практике (критерии диагностики, классификации): учеб. пособие для системы послевузовского образования врачей в 2 ч. Иркутск: РИО ИГИУВа, 2008.

3. Колесникова Е.Б., Меньшикова Л.В. Возможности профилактики хронической сердечной недостаточности //Актуальные вопросы методологии профилактической медицины регионального и муниципального уровня. Иркутск: РИО ИГИУВа, 2009. № 6. Т.2. С. 92-97.

4. Колесникова Е.Б., Меньшикова Л.В. Улучшение качества оказания медицинской помощи больным с хронической сердечной недостаточностью мерами школ здоровья II Актуальные вопросы методологии про-филактическо медицины регионального и муниципального уровня. Иркутск: РИО ИГИУВа. 2009. № 6. Т.2. С. 115-120.

5. Колесникова Е.Б., Меньшикова Л.В., Абраменко С.Н. и др. Анализ причин госпитализации больных ХСН // Сердечная недостаточность 2009: тез. IV конгр. Общерос. обществ, организации «Общество специалистов по сердечной недостаточности». М., 2009. 33 С.

6. Колесникова Е.Б., Меньшикова Л.В. Затраты на медикаментозную терапию больного ХСН // Сердечная недостаточность 2009: тез. IV конгр. Общерос. обществ, организации «Общество специалистов по сердечной недостаточности». М., 2009. 41 С.

7. Меньшикова Л.В., Колесникова Е.Б. Оценка стоимости лечения больного ХСН в стационаре И Сердечная недостаточность 2009: тез. IV конгр. Общерос. обществ, организации «Общество специалистов по сердечной недостаточности». М., 2009. С. 41-42.

8. Колесникова Е.Б., Меньшикова Л.В. Школа больных хронической сердечной недостаточностью: пособие для врачей. Иркутск: РИО ИГИУВа, 2009. 35 с.

9. Меньшикова Л.В., Колесникова Е.Б. Тендерные аспекты распространенности хронической сердечной недостаточности в популяции г. Иркутска II Актуальные проблемы общественного здоровья и здравоохранения в условиях ОМС: сб. ст. /Под ред. Г.М. Гайдарова. Иркутск, 2009.

10. Колесникова Е.Б., Меньшикова Л.В. Клиническая характеристика больных хронической сердечной недостаточностью в популяции Иркутска //Сиб. мед. журн. 2010. № 4. С.78-80.

11. Меньшикова Л.В., Колесникова Е.Б., Дац Л.С. Изучение распространенности хронической сердечной недостаточности в Иркутске // Сиб. мед. журн. 2010. № 2. С. 102-104.

12. Меньшикова Л.В., Колесникова Е.Б. Современные аспекты фармакотерапии хронической сердечной недостаточности: пособие для врачей. Иркутск: РИО ИГИУВа, 2010. 62 с.

13. Меньшикова Л.В., Колесникова Е.Б., Дац Л.С. Диагностика и лечение хронической сердечной недостаточности: учеб. пособие для врачей. Иркутск: РИО ИГИУВа, 2010. 84 с.

14. Колесникова Е.Б., Меньшикова Л.В., Дац Л.С. Эпидемиология хронической сердечной недостаточности: пособие для врачей. Иркутск: РИО ИГИУВа, 2010.24 с.

15. Колесникова Е.Б., Меньшикова Л.В. Прогнозирование прогрессирова-ния хронической сердечной недостаточности: метод, рекомендации. Иркутск: РИО ИГИУВа, 2010.15 с.

16. Меньшикова Л.В., Колесникова Е.В. Хроническая сердечная недостаточность (распространенность, этиология, факторы риска, прогресси-рование): моногр. Иркутск: РИО ИГИУВа, 2010.

КОЛЕСНИКОВА ЕВГЕНИЯ БОРИСОВНА

КЛИНИКО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ В ГОРОДЕ ИРКУТСКЕ

14.01.04 - внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 28.09.10. Формат 60x84 1/16. Гарнитура Arial. Бумага SvetoCopi. Усл. п. л. 1,5. Уч.-изд. л. 1,1. Тираж 100. Заказ 1/263.

Отпечатано в РИО ИГИУВа. 664079, г. Иркутск, м-н Юбилейный, 100, к. 302. Тел. (3952)46-69-26. E-mail: igiuvpress@yandex.ru

Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) является исходом многих сердечно-сосудистых заболеваний и одной из важных проблем современной медицины. Несмотря на определенные достижения в области изучения патогенеза, клиники и лечения, данная патология по-прежнему остается самым распространенным, тяжелым и прогностически неблагоприятным осложнением всех заболеваний сердечно-сосудистой системы (Дзизинский A.A., 1995; Беленков Ю.Н., 2008; Poole-Wilson P.A., 1989; ESC, 2005).

Результаты зарубежных эпидемиологических исследований указывают на резкое увеличение распространенности хронической сердечной недостаточности в последние десятилетия.

Впервые хроническая сердечная недостаточность заявила о себе как серьезная социальная проблема в 1960 г., когда госпитальная статистика США зарегистрировала своеобразный рекорд: число больных ХСН превысило 1 % от всех госпитализированных в стационары, а частота впервые установленного диагноза ХСН составила 2 на 1000 всех обращений в год (Smith W.M., 1985). При этом общее число больных ХСН по стране составило 1,4 млн человек.

Согласно расчетам Т. Gibson с соавторами, число пациентов, страдающих ХСН, в 80-е годы должно было увеличиться до 1,7-1,9 млн человек (Gibson Т.С., White K.L., Klainer L.M., 1966). Однако реальная картина 80-х годов превзошла все ожидания: в 1989 г. число госпитализаций по поводу ХСН увеличилось в 2 раза (2 %), а число вновь выявленных случаев заболевания возросло до 2,5-2,7 на 1000 (Но К.К., Pinsky J.L., Kannel W.B. et al., 1993). Дополнительно к этому, до 4 % всех госпитализированных имели ХСН в качестве сопутствующего заболевания.

В целом, хронической сердечной недостаточностью в конце 80-х годов страдало до 4 млн. американцев (вместо 1,9 млн расчетных), что составляло примерно 1,5 % от численности взрослого населения страны, и их число увеличивалось на 400 тыс. ежегодно (Но К.К., Pinsky J.L., Kannel W.B. et al., 1993). Похожая частота распространения ХСН (от 1 до 2 % всех первичных госпитализаций) зарегистрирована в Австралии, а меньшая (0,4 %) - в Англии (Sutton G.C., 1990). Таким образом, по масштабам и скорости распространения ХСН оказалась сопоставима с самыми опасными инфекционными эпидемическими заболеваниями.

Данные Фремингемского исследования показывают, что распространенность ХСН в течение трех декад жизни возрастает с 1 % в популяции лиц 50-59 лет до 10 % в группе 80-89-летних (Но К.К., 1993).

По данным Европейского общества кардиологов 10 млн человек страдают ХСН. Примерно столько же имеют дисфункцию миокарда без клинических признаков ХСН, пациенты с асимптоматической дисфункцией миокарда также имеют неблагоприятный отдаленный прогноз (Muldoon M.F., 1992; Cleland J.G., 1999). Причем у многих пациентов отмечаются симптомы сердечной недостаточности при нормальной фракции выброса (Cleal-and J., 2003).

Согласно современному реестру нозологических форм, ХСН в нашей стране не является самостоятельным заболеванием и не учитывается в статистических отчетах, а рассматривается как осложнение и исход основного сердечно-сосудистого заболевания.

Данные эпидемиологических исследований по изучению распространенности хронической сердечной недостаточности отличаются вариабельностью полученных результатов, что во многом зависит от методов диагностики ХСН.

По результатам первого эпидемиологического исследования «ЭПОХА-ХСН» распространенность ХСН I-IV ФК в европейской части РФ составила 12,3 % (Фомин И.В., 2006). При этом распространенность клинически выраженной ХСН II-IV ФК составила 5,5 % , что в два с половиной раза превышала европейские данные, а «тяжелой» ХСН 1II-IV ФК - 2,3 % (Мареев

В.Ю., 2003 г.; Фомин И.В., 2006). Согласно последним данным (ЭПОХА-ХСН, госпитальный этап) диагноз ХСН в РФ приблизительно имел место у 7 % больных, причем ХСН II-IV ФК - у 4,5 %, ХСН III-IV ФК - 2,1 % (Национальные рекомендации ВНОК и ОССН, 2009).

В некоторой степени увеличение случаев развития ХСН является определенным успехом в профилактике и уменьшение смертности при острых коронарных синдромах. За последние годы значительно большее число больных стало выживать после острого инфаркта миокарда за счет достижений в интенсивной терапии и адекватной оперативной тактики лечения больных ИБС и пороков сердца. В современном обществе «эпидемия» сердечной недостаточности продолжает расти и за счет постарения населения (Беленков Ю.Н., 2002; Cleland J.G., 2002; Gustafsson F., 2004).

Социальная значимость сердечной недостаточности определяется большими финансовыми затратами. Данные фармако-экономических анализов показали, что на лечение больных ХСН в странах Европы и США тратится от 2 до 3 % всего бюджета здравоохранения, превышая затраты на лечения инфаркта миокарда и всех онкологических заболеваний вместе взятых (McMurray J., 1993). Причем 70-80 % средств приходится на оплату стационарного лечения больных ХСН.

Прогноз при сердечной недостаточности остается крайне неблагоприятным. По данным Фремингемского исследования средняя 5-летняя смертность во всей популяции больных ХСН (с учетом начальных и умеренных стадий) составляет 65 % для мужчин и 47 % для женщин, а 35-50 % больных тяжелой ХСН умирают в течение одного года. По тяжести прогноза сердечная недостаточность III- IV ФК не уступает раку легкого ШЬ стадии (Но К.К., Anderson K.M., Kannel W.B., 1993; Cowie M.R., Wood D.A., Coats A. et al., 1997). За один год в РФ умирает от 880 до 986 тысяч больных ХСН (Даниелян М.О., 2001).

Поэтому изучение распространенности, факторов прогрессирования ХСН остается актуальной темой для оценки состояния проблемы и определения четких стратегических задач для разработки профилактических мероприятий.

Отсутствие сведений по распространенности ХСН на территории Восточной Сибири и в частности города Иркутска определило актуальность, задачи и цель настоящего исследования.

Цель исследования: изучить распространенность хронической сердечной недостаточности в городе Иркутске и факторы ее прогрессирова-ния.

Задачи исследования:

1. Изучить распространенность ХСН в зависимости от пола и возраста на примере репрезентативной выборки взрослого населения Иркутска.

2. Определить основные причины развития и клинические признаки

ХСН на популяционном уровне.

3. Установить факторы развития ХСН.

4. Выявить прогностически значимые факторы прогрессирования ХСН.

Научная новизна исследования.

Впервые в Восточной Сибири, на примере популяции взрослого населения города Иркутска, изучена распространенность хронической сердечной недостаточности в зависимости от пола и возраста. Определена структура сердечно-сосудистых заболеваний, приводящих к развитию ХСН. Впервые дана оценка встречаемости основных клинических симптомов ХСН в зависимости от тяжести заболевания и характеристика ее медикаментозной терапии. Впервые исследованы факторы риска развития ХСН и определена значимость каждого их них у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Разработан способ прогнозирования развития ХСН. Установлены факторы прогрессирования и предложена модель прогрессирования ХСН.

Практическая значимость работы.

Полученные объективные данные о частоте, этиологической структуре, клинической картине и факторах риска ХСН взрослого населения Иркутска позволят определить объемы необходимой лечебно-профилактической помощи в реальной клинической практике. Идентификация значимости основных факторов риска развития ХСН у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями в популяции Иркутска дает возможность проведения целенаправленных лечебных мероприятий. Предложенный нами способ прогнозирования прогрессирования ХСН позволяет оценить индивидуальный риск и может быть использован в клинической практике (заявка № 2010133413/14, приоритет от 09.08.2010 на изобретение «Способ прогнозирования прогрессирования хронической сердечной недостаточности).

Внедрения результатов работы.

Результаты исследования внедрены в работу МУЗ ГКБ № 8, МУЗ Клиническая больница №1, МУЗ поликлиника № 17 (Иркутск). В Республике Бурятии - ГУ Республиканский клинический госпиталь для ветеранов войн, ГУЗ Республиканская клиническая больница (Улан-Удэ), МУЗ Гуси-ноозерская НРБ. Основные положения и выводы диссертации используются в педагогической и научно-прак гической деятельности на кафедре семейной медицины и кафедре геронтологии и гериатрии ГОУ ДПО «Иркутский государственный институт усовершенствования врачей». По материалам диссертации изданы монография, методические рекомендации, пособия для врачей и учебные пособия, одно из которых утверждено УМО вузов России по медицинскому и фармацевтическому образованию.

Положения, выносимые на защиту.

1. Эпидемиологическое исследование с использованием унифицированного опросника и клинического обследования позволило получить объективные данные о распространенности ХСН в репрезентативной выборке взрослого населения Иркутска, которые сопоставимы с показателями ряда регионов России.

2. Основной причиной ХСН является сочетание артериальной гипертен-зии и ишемической болезни сердца, что соответствует данным эпидемиологического Фремингемского исследования и исследования ЭПО-ХА-ХСН.

3. Одышка, утомляемость являются основными симптомами хронической сердечной недостаточности.

4. Ведущими факторами риска развития ХСН являются сердечнососудистые заболевания (перенесенный инфаркт миокарда и острое нарушение мозгового кровообращения, стенокардия, артериальная гипертония, аритмии), возраст старше 60 лет, ожирение, сахарный диабет, уровень образования.

5. Факторами прогрессирования ХСН являются: перенесенный инфаркт миокарда, наличие фибрилляции предсердий, наличие рубцовых изменений на ЭКГ, ремоделирование сердца (дилатация полостей, гипертрофия миокарда левого желудочка, поражения клапанов сердца, легочная гипертензия), гиперурикемия и анемия, нерегулярность терапии, тревога и/или депрессия.

Апробация работы.

Материалы диссертации представлены и обсуждены на конференции семейных врачей Иркутской области (Иркутск, 2007), конференциях в рамках выставки «Сибздравоохранение» (Иркутск, 2003, 2005, 2007, 2009), обi ластной конференции по медико-социальной экспертизе

Иркутск, 2008).

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 16 печатных работ, в том числе 2 - в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК России для публикации основных результатов диссертации на соискание ученой степени кандидата наук. Изданы 1 монография, 1 методические рекомендации, 2 учебных пособия и 2 пособия для врачей.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 239 страницах и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов, 2 глав собственных результатов исследования, обсуждения полученных данных, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы и приложения. Работа иллюстрирована 62 таблицами и 20 рисунками. Библиография включает 218 источника: 61 отечественных и 157 иностранных.

выводы

1. Распространенность ХСН в репрезентативной выборке взрослого населения Иркутска составила 9,7 %, при этом с возрастом она увеличивалась от 0,2 % до 66,9 %. У женщин ХСН встречалась в 2 раза чаще, чем у мужчин (12,3 % и 6,2 % соответственно). Распространенность ХСН III ФК составила 8,6 %, ХСН ФК - ПМУ - 1,1 %.

2. Основной причиной ХСН являлось сочетание артериальной гипертен-зии и ишемической болезни сердца. В структуре сердечно-сосудистых заболеваний у больных ХСН имелись половые отличия: у мужчин чаще встречался перенесенный в анамнезе острый инфаркт миокарда и острое нарушение мозгового кровообращения, у женщин - артериальная гипертензия. У больных ХСН Ш-1У ФК достоверно чаще встречались перенесенный инфаркт миокарда, острое нарушение мозгового кровообращения, фибрилляция предсердий и стенокардия.

3. Основными клиническими симптомами независящими от тяжести ХСН являлись одышка и утомляемость. 84,4 % амбулаторных больных ХСН имели сохраненную функцию левого желудочка (фракция выброса левого желудочка больше 50 %).

4. Определены факторы риска развития хронической сердечной недостаточности: сердечно-сосудистые заболевания (перенесенные инфаркт миокарда и острое нарушение мозгового кровообращения, стенокардия, артериальная гипертония, аритмия), возраст больных старше 60 лет, ожирение, начальное образование и сахарный диабет.

5. Факторами прогрессирования ХСН являлись нерегулярность ее терапии, перенесенный инфаркт миокарда, наличие тревоги/депрессии, фибрилляции предсердий, рубцовых изменений на ЭКГ, ремоделиро-вания сердца, гиперурикемии и анемии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Полученные объективные данные о распространенности ХСН в городе Иркутске позволят учреждениям здравоохранения планировать объем медицинской помощи этому контингенту больных.

2. Учитывая, что основной причиной возникновения ХСН является сочетание артериальной гипертензии и ишемической болезни сердца, для снижения частоты ХСН необходима ранняя диагностика этих заболеваний и их адекватное лечение.

3. При наличии у больного с сердечно-сосудистыми заболеваниями жалоб на одышку и утомляемость, необходимо целенаправленное обследование на наличие ХСН, при этом следует помнить, что диагноз сердечной недостаточности может быть при сохраненной функции левого желудочка.

4. Учитывая недостаточную частоту приема препаратов из основной группы для лечения ХСН, необходимо повышать уровень информированности не только врачей, осуществляющих терапию заболевания, но и самих пациентов в школах больных ХСН. Применение специализированных программ обучения позволит повысить эффективность проводимой терапии.

5. Для предотвращения развития ХСН необходима профилактика на уровне популяции ожирения, сахарного диабета и сердечно-сосудистых заболеваний.

6. При лечении больных ХСН следует уделять внимание факторам риска прогрессирования заболевания и проводить их коррекцию. Для индивидуального прогнозирования прогрессирования ХСН использовать предложенную нами математическую модель.

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ СОКРАЩЕНИЙ

АГ Артериальная гипертензия

АД Артериальное давление

БСМП Бригада скорой медицинской помощи

ВНОК Всероссийское научное общество кардиологов

ВОЗ Всемирная организация здравоохранения

ВУЛА Время ускорения легочной артерии гкмп Гипертрофическая кардиомиопатия глж Гипертрофия левого желудочка дкмп Дилатационная кардиомиопатия зслж Задняя стенка левого желудочка

ИБС Ишемическая болезнь сердца им Инфаркт миокарда

ИММЛЖ Индекс массы миокарда левого желудочка имт Индекс массы тела

КДР Конечный диастолический размер

КСР Конечный диастолический размер лж Левый желудочек ли Левое предсердие мжп Межжелудочковая перегородка ммлж Масса миокарда левого желудочка

ОНМК Острое нарушение мозгового кровообращения

ОР Относительный риск ош Отношение шансов

ОССН Общество специалистов по сердечной недостаточности

ПЖ Правый желудочек пике Постинфарктный кардиосклероз

ПП Правое предсердие

ПС Порок сердца

СД Сахарный диабет

СКФ Скорость клубочковой фильтрации ссз Сердечно-сосудистые заболевания

ТВ Тип выброса тн Тип наполнения

ФВ Фракция выброса

ФК Функциональный класс

ФП Фибрилляция предсердий

ХРПС Хронические ревматические пороки сердца хсн Хроническая сердечная недостаточность чсс Частота сердечных сокращений

ЭКГ Электрокардиограмма

ЭОС Электрическая ось сердца

ЭхоКГ Эхокардиография