Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Клинико-эндоскопическая диагностика и лечение хеликобактерных гастритов у детей в условиях поликлиники

ргБ ОД

* 5 йШШ

На правах рукописи

ЛЕВИЦКАЯ НАТАЛЬЯ ВИКТОРОВНА

КЛИНИКО-ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ХЕЛИКОБАКТЕРНЫХ ГАСТРИТОВ У ДЕТЕЙ В УСЛОВИЯХ ПОЛИКЛИНИКИ

14.00.09-ПЕДИАТРИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Ж

Ростов-на-Дону -2002

Работа выполнена в Кубанской государственной медицинской академии

Научный руководитель доктор медицинских наук, профессор

Настенко В.П.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

Дудникова ЭВ.

доктор медицинских наук, профессор

Афонин А.А.

Ведущая организация: Научный центр здоровья детей РАМН

Защита состоится 2 июля 2002г. в 14.30 час. на заседании диссертационного совета Д 208.082.05 в Ростовском государственном медицинском университете (344022, г. Ростов-на-Дону, пер. Нахичеванский, 29)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Ростовского государственного медицинского университета.

Автореферат разослан " А " ОЙ 2002г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

доцент В.А. Шовкун

РЗЗЪ ¿<3 ^ О

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

Данные последних лет свидетельствуют о высокой распространенности гастроэнтерологических заболеваний среди детей, отсутствии тенденции кее снижению, "омоложению", утяжелению течения заболеваний органов пищеварения сформированием симптомокомплекса хронического эндотоксикоза в виде полиорганных изменений, определяющих впоследствии инвалидизацию взрослого населения (А.И.Волков,1986г.; АМЗапруднов, 1991 г; С.В. Бельмер и соавт.,1995).

Распространенность гастроэнтерологических заболеваний в разных регионах России варьирует от202,3 до 830,0 на 10ОО детского населения, в среднем 537,7 на 1000 детей в возрасте 5-14 лет (Г.Ф.Султанова и соавт.,1998; Н.В.Николаева, 1999).

В структуре болезней верхнего отдела желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) у детей основную часть составляет гастрит и дуоденит (38,5%), у половины из них наступает обострение заболевания (Н.В.Николаева,1999).

В 1990 году пилорический хеликобактериоз официально включен в Международную классификацию гастритов как хеликобакгерный гастрит, подлежащий по этой причине углубленному изучению (Goodwin et al, 1990г.). Это тем более важно, что большинство работ посвящено изучению HP в развитии патологических процессов у взрослых. При этом оказалось, что широкая распространенность HP-ассоциированных гастроэнтерологических заболеваний у взрослых связанно с инфицированностью данной инфекцией в детском возрасте (Mitchell et al, 1987г.; Mention etal, 1989г.).

Как известно, при многих заболеваниях детского возраста метеорологические условия, место проживания, экологическое состояние среды, характер питания и т.д. могут оказывать существенное влияние на частоту и характер течения той или иной патологии. Знание этих закономерностей региона имеет важное значение для организации медицинской помощи больным. В доступной нам литературе мы не встретили научных исследований, имеющих целью изучить особенности распространения и характер течения в регионе Краснодарского края хронических гастритов у детей, ассоциированных с Helicobacter pylori.

Известна высокая экономическая стоимость больничной, особенно специализированной койки. Исходя из этого, представляется весьма перспективной разработка научно обоснованной организации обследования и лечения гастроэнтерологических больных, в

частности, хроническим хеликобакгерным гастритом, в условиях поликлиники, не уступающих по качеству показателям стационара.

Несмотря на богатый опыт, накопленный за десятилетие изучения пилорического хеликобакгериоза, многие вопросы остаются не решенными. Остается недостаточно изученным один из основных вопросов детской гастроэнтерологии—лечить или не лечить детей с инфекцией Helicobacter pylori, и, если лечить—то кого, и с какого возраста; вопросы о способах диагностики и лечения в условиях поликлинки, профилактики хел икобактерных гастритов у детей. Их решение в значительной мере могло бы способствовать улучшению ситуации, создавшейся в детской клинике гастроэнтерологических заболеваний в последние годы.

ЦЕЛИ И ЗАДАЧИ.

Цель работы: улучшение качества диагностики и лечения в условиях детской поликлиники хеликобактерных гастритов у детей на основе использования клинико-эндоскопических, морфологических и иммунологических исследований.

Задачи:

1. В регионе Краснодарского края в условиях детской поликлиники изучить частоту хеликобактерноги инфицирования среди детей дошкольного и школьного возраста, страдающих хроническими воспалительными заболеваниями слизистой оболочки желудка.

2. Уточнить клинико-эндоскопические особенности хронического гастрита хеликобактерной этиологии у детей.

3. Изучить изменения в иммунологической системе, возникающие при хеликобакгерном гастрите, их роль в диагностике и в контроле эффективности антихеликобакгерной терапии.

4. Изучить клиническую эффективность антихеликобакгерной терапии при различных морфологических вариантах гастрита.

5. Провести экономическую оценку лечебно-диагностических и лечебных мероприятий детям с HP-гастритами в условиях детской поликлиники.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА РАБОТЫ:

1. Изучена частота инфицированности Hp детей в Краснодарском крае среди детей дошкольного и школьного возраста, страдающих воспалительными заболеваниями желудка и двенадцатиперстной кишки.

2. Оценено состояние иммунной системы при HP-гастритах у детей в зависимости от степени контаминации СОЖ HP.

3. Показана диагностическая ценность метода количественного определения анти-Нр-идС в сыворотке крови.

4. Проведена экономическая оценка лечебно-диагностических мероприятий у детей с Нр-гастритами в условиях детской поликлиники.

5. Разработаны схемы лечения Нр-гастрита в зависимости от морфологических изменений СОЖ.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ:

В результате проведенной работы определена частота инфицированное™ Нр детей в Краснодарском крае среди детей дошкольного и школьного возраста, страдающих хроническим гастритом.

Установлена зависимость между интенсивностью бактериальной инвазии НР, эндоскопической характеристикой, тяжестью хронического воспалительного процесса в СОЖ.

Разработаны схемы дифференциального подхода к антихеликобактерной терапии в зависимости от морфологических изменений СОЖ

Проведенный клинико—экономический анализ доказывает преимущество лечебно—диагностических мероприятий у детей с Нр-гастритами в условиях детской поликлиники.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

Высокая частота встречаемости (до 60%) НР—ассоциированных гастритов среди детей, обязывает к проведению углубленной разработки вопросов диагностики, лечения и профилактики.

Комплекс лечебно—диагностических мероприятий у детей с Нр-гастритами в условиях детской поликлиники не уступает по эффективности лечения их в стационаре, а экономически более выгоден.

ВНЕДРЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ:

Результаты исследований внедрены в практику работы Краснодарского краевого консультативно—диагностического центра для детей (г. Краснодар, 2002г.).

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ.

По материалам настоящего исследования опубликовано шесть печатных работ.

Основные положения диссертации доложены на научно-практической конференции, посвященной 10-летию Краснодарского краевого консультативно-диагностического центра для детей

(Краснодар, 2000), на заседании краевого научного общества педиатров (Краснодар 2001).

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ: Диссертация изложена на 162 страницах машинописного текста, иллюстрирована 16 таблицами, 16 рисунками, состоит из введения, пята глав, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя, включающего 339 источников литературы, в том числе 104 на русском и 235 на иностранном языках. Диссертационная работа выполнена в рамках проблемы № 10.00 по плану НИР МЗ РФ.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Для решения задач, поставленных в работе, было проведено комплексное обследование и лечение 232 детей, из них 132 детей с HP — ассоциированным гастритом и 100 детей с хроническим идиопатическим гастритом, составивших группу контроля. Все они проходили обследование и лечение амбулаторно.

В основной группе детей, страдающих ХГ, возраст составлял 12,0±2,6 года, в группе контроля — 12,2±2,3 (р > 0,05). В обеих группах преобладали девочки (82:50 и 65:35).

Кроме того, для экономического исследования, материалом служили 42 истории болезни детей, получавших контролируемое лечение в гастроэнтерологическом отделении детской краевой больницы.

Пациенты обследовались, лечились и наблюдались с 1998 по 2000 годы в Краснодарском краевом консультативно — диагностическом центре.

В диагностике использовались общеклинические и дополнительные методы исследования. Программа обследования состояла из клинического, иммунологического (иммунограммы и количественного определения анти-HP-lg-G) и эндоскопического исследований, определения контаминации слизистой оболочки желудка (СОЖ) HP, изучения методов лечения, динамического наблюдения за больными, экономического и статистического анализов.

Эндоскопическое исследование проводилось по общепринятой методике с использованием панэндоскопа "Olympus" GIF-XP-10. Первичное исследование с множественной прицельной биопсией проводилось до назначения лечения. Повторное эндоскопическое исследование проводилось через 1, 2 и 4 недели от начала лечения

( для оценки динамики процесса и эрадикации HP), а затем через 6, 12 и 18 месяцев после лечения.

Исследование контаминации СОЖ HP выполнялась при помощи цитологического, морфологического и иммунологического (количественного определения анти-HP-lg-G) методов.

Определение содержания общих сывороточных иммуноглобулинов проводилось методом радиальной иммунодиффузии в геле по Манчини. Определение Helicobacter pylori — специфичных субклассов Ig G в сыворотке крови проводилось с использованием тест —системы Anti-HP EIA второго поколения ("Roche", Швейцария).

Определение лимфоцитов проводилось методом розеткообразования. Степень фагоцитоза определялась реакцией бактериального фагоцитоза НГ с определением завершонности.

Эрадикационная терапия проводилась на фоне базисной традиционной терапии с использованием следующих схем в зависимости от морфологического характера гастрита с последующим переходом на антацидные средства (алюминий, алюминий и магний содержащие).

1. При поверхностном гастрите: коллоидный субцитрат висмута (Де — нол) по 240 мг 2 раза в сутки в течение 5 —7 дней, метронидазол по 400 мг 3 раза в день в течение 5-7 дней, амоксициллин по 500 мг 3 раза в сутки 5— 7 дней.

2. При гиперпастическом гастрите: коллоидный субцитрат висмута (Де-нол) по 240 мг 2 раза в сутки в течение 10-14 дней, метронидазол по 400 мг 3 раза в день в течение 7 дней, амоксицилл ин (Флемоксин — солютаб) по 500 мг 2 раза в сутки 7 дней.

3.При эрозивном гастрите: коллоидный субцитрат висмута (Де — нол) по 240 мг 2 раза в сутки в течение 4 недель, метронидазол по 400 мг 2 раза в день в течение 7 дней, кларитромицин по 250 мг 2 раза в день 7 дней.

Эффект эрадикационной терапии оценивался как минимум двумя из методов диагностики HP.

Дети контрольной группы получали традиционную базисную терапию в течение 4 недель.

Динамическое наблюдение за пациентами проводилось в течение 6—18 месяцев с момента проведения лечения для оценки состояния больных.

Для экономической оценки проведенных диагностических мероприятий, пациентам с ХГ, ассоциированнымым с HP, мы применяли следующие экономические методы.

Анализ стоимости лечебно —диагностических мероприятий включает в себя: стоимость (тариф) одного амбулаторно-поликлинического посещения, стоимость одной ЭФГДС с взятием материала и стоимость одного цитологического исследования на НР.

Расчет тарифа 1 амбулаторно-поликлинического посещения расчитывались по формуле:

Т=3пх Ккзх Кнр+М+К (форм.1),

где:

Т—тариф;

Зп — оплата труда медперсонала с начислением на одно врачебное посещение (Рассчитывалось: стоимость 1 рабочей минуты х на нормативы длительности одного врачебного посещения);

Ккз — коэффициент косвенных затрат (расходы по оплате труда с начислением адмнистративно-хозяйственного персонала и персонала вспомогательных подразделений);

Кнр — коэффициент накладных расходов (расходы на приобретение канцелярских принадлежностей, мягкого инвентаря, мебели, горюче-смазочных материалов, оплату услуг связи, транспортных услуг и др. текущие расходы);

М — денежная норма на медикаменты, перевязочные материалы на 1 врачебное посещение;

К — стоимость коммунальных расходов на одно врачебное посещение.

Стоимость ЭФГДС и лабораторных анализов рассчитывали по формуле:

Т = Ст.1у.е.т. х К у.е.т. х Кнр х Ккз + М + К (форм. 2),

где:

Т —тарифна 1 ЭФГДС;

Ст.1 у.е.т. — стоимость 1 условной единицы труда (у.е.т.), рассчитывают по формуле:

_Зп в год_

у.е.т. - количество у.е.т. на одного врача в год

1 у.е.т. —10 минут (по тарифному соглашению);

К у.е.т. — количество у.е.т. на проведение 1 ЭФГДС;

Кнр—коэффициент накладных расходов;

Ккз—коэффициент косвенных затрат;

М— М — денежная норма на медикаменты, перевязочные материалы на 1 ЭФГДС;

К — стоимость коммунальных расходов на 1 ЭФГДС.

Стоимость лабораторных услуг рассчитывали по формуле 2, где: Т—тариф одного лабораторного анализа;

Ст. 1 у.е.т. — стоимость 1 у.е.т. врача-лаборанта;

К у.е.т. — количество у.е.т. на выполнение 1 лабораторного анализа;

Кнр — коэффициент накладных расходов;

Ккз — коэффициент косвенных затрат;

М — денежная норма на медикаменты на выполнение 1 лабораторного анализа;

К — стоимость коммунальных расходов на выполнение 1 лабораторного анализа.

Для расчета средней стоимости одного случая стационарного лечения определялись стоимость одного койко-дня и средняя длительность пребывания больного в стационаре. Стоимость одного койко-дня (тариф одного дня) рассчитывалась следующим образом:

Тариф = З.п. х К кз х К нр.+ П + М + К (форм. 3),

где:

З.п.— оплата труда медицинского персонала отделения с начислениями на заработную плату из расчета на один койко-день;

Ккз — коэффициент косвенных затрат (расходы по оплате труда с начислением адмнистративно-хозяйственного персонала и персонала вспомогательных подразделений);

Кнр — коэффициент накладных расходов (расходы на приобретение канцелярских принадлежностей, мягкого инвентаря, мебели, горюче-смазочных материалов, оплату услуг связи, транспортных услуг и др. текущие расходы);

П—денежная норма на питание на один койко-день;

М— денежная норма на медикоменты и перевязочные средства на один койко-день;

К—стоимость коммунальных расходов на один койко-день.

Средняя длительность пребывания больного в стационаре определялась по формуле:

длит.1 + длит.2 + длит.З + длитЫ Длительность =-^- (форм. 4)

где:

длит.1,2,3, N —длительность лечения первого, второго, третьего, п — го пациентов;

N — количество пациентов.

Стоимость одного случая стационарного лечения равнялась тарифу одного койко-дня умноженному на среднюю длительность пребывания больного в стационаре.

Для статистического анализа данных были использованы программы Micsoft Access 2000, Micsoft Exel 2000, БИОСТАТ 4.03. В зависимости от характера задач и типа данных применялись параметрические и непараметрические статистические критерии. Различия показателей считалиси статистически значимыми при < 0,05.

МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ

№ Наименование исследования Число исследований Метод (аппаратура)

1. Клинический анализ крови 150 общепринятый

2. Иммунологическое

исследование крови: -общие сывороточные иммуноглобулины -анти-Нр -Лдй -Т-и В-лимфоциты -бактериальный фагоцитоз НГ 70 66 132 132 По Манчини «Roche» Розеткообразования По Нестеровым

3. Биохимическое исследование

крови -общий белок -белковые фракции -средние молекулы -С-реактивный белок -билирубин -холестерин -тимоловая проба -трансаминазы -щелочная фосфотаза -маркеры вирусного гепатита В и С 156 84 73 71 146 146 70 146 146 48 Биуретановый Электрофорез По Габриеляну Преципитатный По Йендрашику По Ильку Набор «Лахема» По Райтману-Френкелю кинетический иммуноферментный

-глюкоза 146 ферментативный

4. Общий анализ мочи 132 общепринятый

5. Кал на яйца гельминтов и простейшие 132 общепринятый

6. Кал на дисбактериоз 23 бактериологический

7. Копрограмма 70 общепринятый

8. ЭФГДС с прицельной биопсией 232 Детский панэндоскоп «Olympus»

9. Гистологическое исседование биоптата 232 Гематоксилин-эозин, по Гимзе

10 Цитологическое исследование биоптатов 232 По Романовскому

11 УЗИ органов брюшной полости 232 УЗ-сканер «Тошиба»

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

Нами не было отмечено существенных различий между НР-позитивными и НР-негатмвными больными по возрастному, половому составу. Продолжительность anamnesis morbi в обеих группах не обнаружила достоверных различий (р > 0,5).

Причинами возникновения ХГ являются: нерациональное питание и режим, наследственная предрасположенность, перинатальная патология, приводящая к гипоксии плода, различные заболевания пищеварительной и других систем, инфекция, аллергия, ухудшение экологической обстановки, трансформация режима в сторону большей занятости, что способствует формированию стрессовых факторов, гиподинамия, сопровождающаяся моторно-эвакуаторными расстройствами, также врожденные особенности нейроэндокринной системы и нарушение синтеза соляной кислоты.

Проведенные исследования показали, в группе детей с НР-гастритом достоверно чаще отмечались «ранние» боли и пальпаторный дефанс и болезненность в пипородуоденальной зоне, а в группе детей с неспецифическим гастритом достоверно чаще отмечалась пальпаторная болезненность и дефанс в правом подреберье.

По большинству рассмотренных эндоскопических характеристик (11 из 15) были достоверны (р < 00,05). Для НР-гастрита характерен более обширный вариант поражения СОЖ, наличие мутной слизи и симптом "булыжной мостовой (гипертрофический гастрит).

Таким образом, мы не отметили никаких доказательств существования специфических черт пилорического хеликобактериоза у детей, проживающих на территории Краснодарского края.

Морфологическое изучение биопсийного материала СОЖ выявило различную степень выраженности воспалительных изменений у детей с колонизацией НР в сравнении с группой контроля. Нами было установлено, что проявления выраженного поверхностного ХГ более характерны для позитивного НР-статуса, так же как и обнаружение лимфоидных фолликулов в СОЖ.

Следовательно, морфологические проявления НР-гастрита характеризуются значительно большей тяжестью, что подтверждается обнаружением у таких детей атрофических изменений СОЖ и дисплазии средней степени тяжести, которые не были отмечены в биопсийном материале детей контрольной группы.

Результаты иммунологических исследования показали, что в острую фазу (на 1 -3 день болезни) при всех формах тяжести наблюдается уменьшение абсолютного и относительного числа лимфоцитов, зрелых Т-лимфоцитов (CD3+), Т-хелперов / индукторов (CD4+).

У больных со среднетяжелой и тяжелой формой заболевания в остром периоде наше внимание привлекло снижение количества NK-кпеток (CD 16+) на фоне общей Т—супрессии. Так, при тяжелой форме заболевания относительное количество NK-клеток (CD 16+) составляло 10,5±0,6%, абсолютное число—0,1 8±d,028 • 103 мкл, что достоверно отличалось от показателей группы здоровых лиц (14,0±1,2%; 0,27±0,07-103мкл; р>0,05). При всех формах тяжести HP-гастрита в остром периоде заболевания нами установлено повышение абсолютного и процентного числа нейтрофилов.

Оценивая гуморальное звено иммунитета в остром периоде гастрита у этих детей, мы выявили, что при всех формах тяжести содержание сывороточных иммуноглобулинов А, М, G не превышало показателей здоровых лиц.

Таким образом, как показали исследования, в острую фазу у больных HP-гастритом отмечается развитие иммунологической недостаточности при всех формах тяжести заболевания. В большей степени это нашло отражение в дисбалансе показателей Т-клеточного иммунитета при тяжелой форме заболевания.

В периоде реконвалесценции (на 28 день болезни) у больных наступали определенные изменения в сторону восстановления клеточного звена иммунитета и активация гуморальных факторов защиты. Степень выраженности изменений зависела от тяжести течения инфекционного процесса.

При легкой форме гастрита после проведенной эрадикационной терапии происходило полное восстановление Т-клеточного звена иммунитета, системы фагоцитоза с нарастанием титров иммуноглобулинов классов А и М.

При среднетяжелом течении заболевания также отмечалась положительная динамика в показателях Т-клеточного иммунитета. Повышалось количество Т-лимфоцитов (CD3+) в абсолютном значении, но их относительное содержание не достигало уровня здоровых лиц. Отмечалось значительное повышение количества Т-хелперов/индукторов (CD4+) и Т-супрессоров / цитотоксических клеток (CD8+), NK-клеток (CD16+) как в абсолютном, так и в относительном числе.

У больных с т я ж е л о й формой НР-гастрита в начале заболевания выявлялась Т-клеточная супрессия (лимфопения с низким содержанием СОЗ+, СЭ4+ С08+ клеток) и низкий показатель иммунорегуляторного индекса. Резко увеличивалось процентное содержание естественных (натуральных) киллеров (ЫК-клеток) при низком количестве Т-лимфоцитов. Вероятно, это была компенсаторная реакция на сохраняющуюся супрессию Т-лимфоцитов.

Данные нашего исследования показали также наличие взаимосвязи между эндоскопической картиной и титром специфических А1 к НР. В соответствии с величиною титра антител эндоскопические проявления НР-гастрита можно было расположить в следующей условной последовательности: эритема СОЖ < нодулярная гиперплазия СОЖ < эрозии желудка < субатрофические изменения СОЖ. Принимая во внимание имеющиеся данные о том, что специфический 1д О-ответ к уреазосодержащему антигену НР отражает длительность НР-инвазирования СОЖ, можно сделать вывод о том, что поверхностный гастрит представляет собой наиболее раннюю стадию развития НР-гастрита, с течением времени трансформирующуюся в гипертрофический или эрозивный ХГ, а затем — в терминальной стадии — в визуально определяемые атрофические изменения.

Более высокий титр антител наблюдался нами также у детей с гистологически выраженным НР-гастритом и у детей с присутствием в гистологических препаратах лимфоидных фолликулов, что отражает параллелизм интенсивности общего и местного иммунного ответа к НР, Сходные данные были получены Сгтп и соавт. (1991). Титры специфических 1д С в исследуемой нами популяции детей с НР-ассоциированной патологией ЖКТ также достоверно возрастали параллельно с увеличением степени НР-обсемененности СОЖ, обнаруженной гистологически.

Подводя итог иммунологическим исследованиям, мы можем сделать заключение о том, что специфический опосредованный 1д в—антительный ответ на очищенный уреазосодержащий антиген НР достоверно коррелирует с тяжестью поражения СОЖ, интенсивностью бактериальной инвазии, а также эндоскопической динамикой процесса у детей с хеликобактерным гастритом, что может быть использовано как диагностический критерий у детей, которым не может быть выполнена (по тем или иным причинам) ЭФГДС.

В ходе проводимой специфической терапии отчетливый клинический эффект наблюдался у всех больных. Это проявилось в сокращении в три раза сроков купирования болевого и диспептического синдромов, исчезновении пальпаторной болезненности в характерных точках и зонах на передней брюшной стенке по сравнению с результатами наблюдения за детьми, находившимися на традиционной терапии. Выраженная позитивная динамика эндоскопической картины СОЖ зарегистрирована у половины больных, основной группы, и л ишь у трети из 100 детей контрольной группы.

Морфологический анализ биопсий слизистой оболочки желудка на этапах проведения терапии показал наличие выраженное снижение активности воспалительного процесса у половины детей, у трети—уменьшение степени активности воспаления в желудке и двенадцатиперстной кишке и лишь у некоторой части отсутствие положительной динамики.

У детей, находившихся на традиционном лечении, ни в одном из наблюдений не удалось зарегистрировать наступление ремиссии: у 47 детей отмечено уменьшение активности воспалительного процесса в гастродуоденальной зоне, у 13 — значительное уменьшение активности воспалительного процесса, а у 40— изменения в динамике наблюдения отсутствовали.

Применение морфометрии на этапах контроля позволило уже к концу второй недели применения Де-нола добиться достоверного снижения показателей активности воспалительного процесса (плотность воспалительного инфильтрата, содержание полиморфноядерных лейкоцитов в нем, лейкопедез). Аналогичные показатели у детей, получавших традиционную терапию, указывали лишь на тенденцию к снижению степени активности воспаления в слизистой оболочке желудка и слизистой оболочке двенадцатиперстной кишки.

Уточнение характера НР-статуса показало, что практически у всех больных по окончании курса лечения Де-нолом в комплексе с антибактериальными препаратами, отмечен клиренс НР с положительной клинической, эндоскопической и морфологической динамикой. Эти данные позволяют считать, что полная санация СОЖ при активном ведении эрадикационной терапии вполне достижима.

При обследовании спустя месяц после прекращения специфической терапии, у 128 (96,2%) из 132 детей НР не обнаружен и лишь у 5 (3,8%) вновь зарегистрирован рецидив заболевания и установлено наличие колонизации пилорического хеликобактера слизистой оболочки желудка в антральном отделе. Эти дети прошли повторный курс эрадикационной терапии, по окончании которой у них отмечена полная элиминация НР.

Обследование детей, проведенное через 6 месяцев, показало, что у 129 (97,8%) НР обнаружен не был и лишь у 3 из 132 (2,2%) детей рецидив заболевания. Обследование членов семей этих детей (24 человека) выявило наличие пилорического хеликобактера у 8, все они получили эрадикационную терапию (по 2 схеме). У всех отмечена 100% элиминация.

Обследование детей, проведенное через 12 месяцев, показало отсутствие пилорического хеликобактера в слизистой оболочки желудка у всех 132 детей.

Наши данные позволяют считать терапию препаратом Де-нол в комбинации с трихополом и ампициллином при поверхностном гастрите в течение недели высокоэффективной в отношении эрадикации микробной колонизации пилорического хеликобактера. При субатрофическом и гиперпластическом гастритах: Де-нол — 2 недели, трихопол, амоксициллин (Флемоксин — солютаб) 7 дней —эрадикация составила 85%, а при эрозивном—Де-нол —4 недели, трихопол и кларитромицин 7 дней—эффективность составила 95%. Т.о. предложенные схемы являются высокоэффективными относительно хеликобактерной инфекции и положительных динамических морфологических изменений СОЖ.

Одно из важнейших значений на сегодняшний день имеет экономическая стоимость лечебно-диагностических мероприятий. Исходя из этого, мы провели сравнительное исследование стоимости лечебно-диагностических мероприятий при хеликобактерном гастрите у детей в условиях поликлиники и специализированного (гастроэнтерологического) стационара при одинаковом клиническом эффекте.

За основу расчета стоимости одного амбулаторного случая взяли общую стоимость 1 врачебного посещения, стоимость 1ЭФГДС с биопсией и стоимость 1 цитологического исследования, проводимых в поликлинических условиях. Стоимость медикаментов не включена, так как их больные получают в поликлиниках по месту жительства или приобретают сами.

Расчет 1 врачебного посещения произведен с учетом того, что оплата труда медперсонала с начислениями на заработную плату на 1 врачебное посещение педиатрического отделения составляет 6,26 рублей, коэффициент косвенных затрат— 1,76; коэффициент накладных расходов — 2,6; денежная норма на медикаменты и перевязочные материалы на 1 врачебное посещение— 2,65 руб.; стоимость коммунальных расходов—6,6.

Исходя из указанных цифр, стоимость (тариф) 1 врачебного посещения равен — 34,60 руб. (6,26 х 1,76 х 2,3 + 6,6 + 2,65).

Стоимость 1 ЭФГДС произведена с учетом того, что стоимость 1 у.е.т. медперсонала эндоскопического отделения равен 2,14 рубля, количество у.е.т. на 1 ЭФГДС с взятием биопсии — 8; коэффициент накладных расходов — 2,3; коэффициент косвенных затрат — 1,76; денежная норма на медикаменты и перевязочные материалы на выполнение 1 ЭФГДС—9,63; стоимость коммунальных расходов—6,6.

Исходя из указанных цифр, стоимость (тариф) 1 ЭФГДС с взятием биопсии равен 85,53 руб. (2,14 х 8 х 2,3 х 1,76 +9,63 +6,6).

Стоимость 1 лабораторного анализа равна с учетом того, что стоимость 1 у.е.т. медперсонала лаборатории равна 1,7 рубля, количество у.е.т. на 1 цитологический анализ—4; коэффициент накладных расходов — 2,3; коэффициент косвенных затрат — 1,76; денежная норма на медикаменты и перевязочные материалы на 1 лабораторный анализ— 0,27; стоимость коммунальных расходов—6,6.

Исходя из указанных цифр, стоимость (тариф) 1 лабораторного анализа равна 34,40 руб. (1,7 х 4 х 2,3 х 1,76 + 0,27 + 6,6).

Общая стоимость одного амбулаторного случая — 154,55 рубля.

За основу расчета стоимости одного случая стационарного лечения взято 42 истории болезни детей, получавших контролируемое лечение в гастроэнтерологическом отделении Детской краевой больницы.

Расчеты дали следующие результаты длительности пребывания больных в стационаре — 15,1 дней. Оплата труда медицинского персонала с начислениями на заработную плату на один койко-день в гастроэнтерологическом отделении составила 17,1 рубль, коэффициент косвенных затрат равен 1,76, коэффициент накладных расходов равен 2,6 рубля, денежная норма на питание на один койко-день— 53,2 рубля, денежная норма на медикаменты и перевязочные материалы на один койко-день — 63,7 рубля,

стоимость коммунальных расходов на один койко-день — 22,8 рубля.

Рассчитывая стоимость одного койко-дня (формула 4) получаем, что она равна 228,0 рубля (17,1x1,76x2,6+53,2+ 63,7 =22,8).

Общая стоимость одного случая стационарного лечения в гастроэнтерологическом отделении равна 3442,8 рубля(228х15,1).

Исходя из проведенных расчетов стоимость лечебно-диагностических мероприятий при хеликобактерном гастрите у детей в условиях поликлиники при одинаковом клиническом эффекте в 22 раза ниже стоимости стационарного лечения.

Проведенный анализ показал, что экономически более выгодно лечить детей с НР-гастритом в условиях детской поликлиники (диагностического центра), при этом нет необходимости использовать дорогостоящий коечный фонд.

Ребенок, получающий лечение в амбулаторных условиях, может совмещать его с посещением школы, а домашние условия и присутствие родителей обеспечивают ребенку благоприятное психолого-эмоциональное состояние, что также способствует скорейшему выздоровлению.

ВЫВОДЫ

1. Наличие пилорического хеликобактериоза в условиях Краснодарского края регистрируется у 60% детей с хроническим гастритом, из них: у 30% больных катаральным гастритом; у 80% больных с гиперпластическим гастритом, у 90% детей с эрозивными поражениями слизистой оболочки желудка.

2. Степень инфицированное™ пилорическим хеликобактером увеличивается с возрастом детей, достигая максимума в старшем школьном возрасте; чаще встречается у девочек; в семьях, имеющих родственников, инфицированных пилорическим хеликобактером.

3.Степень инфицированности пилорическим хеликобактером нарастает по мере выраженности воспалительных изменений в слизистой оболочке желудка и степени их активности.

4. Для пилорического хеликобактериоза характерен ряд клинико-эндоскопических особенностей, к которым относятся упорный, волнообразный, часто рецидивирующий диспепсический синдром, а эндоскопически — признаки гиперпластического воспаления, наиболее выраженного в выходном отделе желудка и наличие эрозий.

5. У всех больных гастритом на почве хеликобактериоза в крови обнаруживается высокое содержание специфического Ig G, индуцированного уреазосодержащим антигеном Helicobacter pylori. Наблюдается корреляция между уровнем специфического Ig G , тяжестью эндоскопической картины поражения слизистой оболочки желудка и бактериальной инвазии HP, что может служить дополнительным диагностическим критерием.

6. У больных хеликобактерным гастритом в активной фазе заболевания наблюдается супрессия Т-клеточного иммунитета, повышение функционально-метаболической активности нейтрофилов. Степень выраженности иммунологических сдвигов зависит от тяжести течения инфекционного процесса.

7. Схемы зрадикационной терапии проводились в зависимости от морфологического характера гастрита: при поверхностном гастрите: коллоидный субцитрат висмута (Де-нол) в течение 5 —7 дней, метронидазол и амоксициллин — 5-7 дней; при гиперпекггическом гастрите: коллоидный субцитрат висмута (Де-нол) в течение 10-14 дней, метронидазол, амоксициллин (Флемоксин — солютаб) —7 дней; при эрозивном гастрите: коллоидный субцитрат висмута (Де-нол) в течение 4 недель, метронидазол, кларитромицин 7 дней, сопровождаются элиминацией хеликобактера в 85% наблюдений. Положительные результаты сохраняются в течение 618 месяцев.

8. Предлагаемая нами система диагностики и лечения детей, страдающих гастритом, ассоциированным с хеликобактериозом, в условиях поликлиники не уступает по эффективности лечения их в стационаре, а экономически более выгодна.

РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Длительное течение гастрита, сопровождающегося выраженным болевым и диспептическим синдромами, требует исключения пилорического хеликобактериоза, который при катаральных изменениях встречается у 30%, при гиперпластических — у 80%, а при эрозивных — у 90%.

2. Лечение хронического гастрита, с наличием HP поражения СОЖ целесообразно проводить тройной схемой, включая препараты висмута (Де-нол), трихопол и антибактериальную терапию (амоксициллин или кларитромицин): 1 схема — лечение поверхностного гастрита: коллоидный субцитрат висмута (Де-нол) в течение 5—7 дней, метронидазол и амоксициллин —5—7 дней;

2 схема — печение гиперппастического гастрита: коллоидный субцитрат висмута (Де-нол) втечениеЮ—14дней, метронидазол, амоксициллин (Флемоксин—солютаб) —7 дней; Зсхема—лечение эрозивного гастрита: коллоидный субцитрат висмута (Де-нол) в течение 4 недель, метронидазол, кларитромицин 7 дней. После проведенной антихеликобактерной терапии, для восстановления слизистой оболочки желудка, целесообразно назначение антацидных препаратов ( алюминий, алюминий и магний содержащих препаратов) в течение 1 месяца в полной дозе, в дальнейшем их снижение на 1/2,1/3 дозы в течение 1-2 месяцев.

З.С целью профилактики обострений ХГ целесообразно весной и осенью проводить в течение месяца противорецццивную терапию антацидными препаратами. При появлении диспепсических жалоб показано повторное эндоскопическое обследование с определением HP.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. Современное представление о хроническом гастрите у детей, страдающих хеликобактериозом (обзор литературы). Указатель депонированных рукописей Д — 26760. М., 2001. — 13с.

2. Комплексная терапия с включением препарата Де — нол и иммунологические параметры у детей с хеликобактерным гастритом в период реконвалесценции. Указатель депонированных рукописей Д —26759.М., 2001, —6с.

3. Состояние гуморального звена иммунитета при хеликобакгерном гастрите у детей. Указатель депонированных рукописей Д— 26923.М.,2001. — 12с.

4. Состояние клеточного звена иммунитета при хеликобакгерном гастрите у детей. Указатель депонированных рукописей Д — 26922.М.,2001. — 16с.

5. Изменение показателей гуморального звена иммунитета у детей при хеликобакгерном гастрите.—//Патологическая физиология и экспериментальная терапия, 2002, № 2 — С.32.

6. Helicobacter pylori в гастродуоденапьной патологии у детей Краснодарского края. (ШадринаЕ.С., ДзибаС.К.).-// Материалы VII Конгресса педиатров России. М., 2002. — С.158