Автореферат и диссертация по медицине (14.01.26) на тему:Клинико-электрофизиологическое обоснование выбора доступа при имплантации левожелудочкового электрода для постоянной электрокардиостимуляции

На правах рукописи

ОСАДЧИИ АНДРЕИ МИХАИЛОВИЧ

КЛИНИКО-ЭЛЕКТРОФИЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ВЫБОРА ДОСТУПА ПРИ ИМПЛАНТАЦИИ ЛЕВОЖЕЛУДОЧКОВОГО ЭЛЕКТРОДА ДЛЯ ПОСТОЯННОЙ ЭЛЕКТРОКАРДИОСТИМУЛЯЦИИ

14.01.26 - сердечно-сосудистая хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 8 ОПТ 7ою

Санкт-Петербург - 2010

004611840

Работа выполнена в ФГУ «Федеральный центр сердца, крови и эндокринологии имени В.А. Алмазова Росмедтехнологий»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук Лебедев Дмитрий Сергеевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Немков Александр Сергеевич

доктор медицинских наук, профессор Шнейдер Юрий Александрович

Ведущая организация:

Государственная образовательное учреждение высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская военно-медицинская академия имени С.М. Кирова Министерства обороны Российской Федерации».

Защита состоится "_" _2010 года в _ часов на заседании

Диссертационного Совета Д.208.090.05 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский Государственный Медицинский Университет имени академика И.П. Павлова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации».

Адрес: 197022, Санкт-Петербург, ул. Л.Толстого 6/8, зал заседаний Учёного Совета.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский Государственный Медицинский Университет имени академика И.П. Павлова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации».

Адрес: 197022, Санкт-Петербург, ул. Л.Толстого 6/8. Автореферат разослан "_"_2010 года.

Ученый секретарь диссертационного совета Доктор медицинских наук, доцент

Мясникова Марина Олеговна

Актуальность проблемы.

Синдром хронической сердечной недостаточности (ХСН) является наиболее распространенным и самым частым осложнением течения заболеваний сердца. В мире насчитывается более 22 миллионов человек, страдающих синдромом ХСН, около 6,5 млн. человек - в Европе, при ежегодной заболеваемости 580 тысяч случаев (Агеев Ф.Т. и др., 2003, Swedberg К. et al., 2005). Лечение синдрома ХСН в Российской Федерации является одной из самых актуальных и требующих дальнейшего изучения проблемой. В России, по данным эпидемиологических исследований, более 8,5 миллионов человек страдают синдромом ХСН, из которых более 3,4 миллионов имеют III - IV ф.к. по NYHA. При этом более 38% пациентов, обращающихся в медицинские учреждения, имеют признаки ХСН (Агеев Ф.Т. и др., 2004). Оптимальная фармакологическая терапия синдрома ХСН недостаточна, и поиск новых способов лечения является актуальным и приоритетным направлением на сегодняшний день.

В последние 15 лет активно развивается и внедряется в практику относительно новый эффективный и доказанный способ коррекции рефрактерной к медикаментозной терапии сердечной недостаточности - сердечная ресинхронизирующая терапия (СРТ) (Guidelines for the diagnosis and treatment of Chronic Heart Failure - ESC, 2005, Клинические рекомендации BHOA 2009). Трехкамерная ресинхронизирующая электрокардиостимуляция у пациентов с застойной ХСН действует на основные звенья патогенеза и устраняет возникшую меж- и/или внутрижелудочковую диссинхронию миокарда. Традиционно имплантация трех электродов и в том числе левожелудочкового осуществляется эндоваскулярным (трансвенозным) доступом через устье коронарного синуса в вены сердца (чаще латеральная, задняя) в зависимости от анатомии венозной системы сердца.

Стимуляция различных областей сердца прямо влияет на электрофизиологические и впоследствии на непосредственные и отдаленные гемодинамические показатели работы сердца, а при наличии ХСН и отсутствии стимуляции оптимальной зоны - ухудшают их (Kimmel M. et al., 2007). При сравнении гемодинамических показателей при стимуляции из различных областей сердца наиболее физиологичным считается двухкамерная стимуляция с позицией правожелудочкового электрода в области межжелудочковой перегородки или трехкамерная стимуляция (Simantirakis Е. et al., 2009). Однако проведение СРТ приблизительно у 20 - 30% пациентов не дает ожидаемого клинического эффекта (Cleland J. et al., 2005, Bristow M. et al., 2004). Одной из причин отсутствия ожидаемого клинического эффекта от ресинхронизирующей терапии является неоптимальное расположение левожелудочкового электрода на поверхности сердца, несовершенство критериев отбора пациентов, большой объем рубцового поражения миокарда и низкий миокардиальный контрактильный резерв (Bleeker G. et al., 2007, Moonen M. et al., 2008, Ypenburg C. et al., 2009,). При стандартном эндоваскулярном (трансвенозном) доступе возникают сложности до 15% случаев в постановке и дальнейшем позиционировании эндокардиальных систем для стимуляции левого желудочка, что связанно с анатомическими особенностями венозной системы сердца, близостью расположения левого диафрагмального нерва (Abraham W. et al., 2002, Elleary S. et al., 2004, Kowalski О., et al., 2006). На предоперационном этапе возможно проведение различных диагностических исследований, которые позволят хирургу определится с местом расположения и способом доставки левожелудочкого электрода. Сегодня при имплантации ЛЖ электрода прежде осуществляют оценку венозной анатомии сердца во время операции при имплантации устройства для СРТ, после чего имплантируют электрод в возможную технически «целевую» вену (Guidelines for the diagnosis and treatment of Chronic Heart Failure - ESC, 2005, Клинические рекомендации BHOA 2009).

Существующие технические сложности доставки ЛЖ электрода, особенности в послеоперационном периоде (смещение электродов, повышение порогов, стимуляция диафрагмального нерва) и отсутствие ожидаемых клинических результатов от СРТ определяют дальнейший поиск и внедрение альтернативных методов имплантации

электродов и усовершенствование существующих способов. Одним из приоритетных направлений является эпикардиальное расположение ЛЖ электрода, который возможно доставить с помощью видеоассистируемой торакоскопии (в том числе робототехника), мини-инвазивных торакотомий, позволяющих выбрать оптимальную позицию на поверхности сердца, и избежать технических сложностей в доставке электрода и их нестабильность (De Rose J. et al., 2004, Navia J. et al., 2005, Edgerton J. et al., 2007).

Изучение результатов электрокардиостимуляции, учитывая способ доставки, позицию желудочкового электрода у пациентов в лечении брадиаритмий с сопутствующей сердечной недостаточностью или изолированной ХСН, определение необходимости альтернативных методов доставки эндокардиального левожелудочкового электрода представляется достаточно актуальным и позволит оценить преимущества и недостатки различных методов, определить пути возможного улучшения результатов хирургического лечения.

Цель исследования: улучшить результаты хирургического лечения нарушений проводимости сердца путем профилактики и коррекции диссинхронии левого желудочка на фоне постоянной кардиостимуляции.

Задачи исследования

1. Выполнить сравнительный анализ показателей диссинхронии при одно- и двухжелудочковой постоянной эпикардиальной стимуляции.

2. Провести сравнение эффективности электростимуляции области межжелудочковой перегородки (МЖП), апикальной правожелудочковой и одножелудочковой эпикардиальной постоянной кардиостимуляции.

3. Изучить рентгенанатомические особенности венозной системы сердца по данным продленной коронарографии у пациентов с ИБС и ДКМП.

4. Изучить возможности улучшения эффективности сердечной ресинхронизирующей терапии путем имплантации левожелудочкого электрода в зону максимальной механической задержки.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. Постоянная бивентрикулярная эпикардиальная стимуляция позволяет предупредить развитие диссинхронии ЛЖ при лечении нарушений проводимости сердца.

2. Больные с ИБС, перенесшие ИМ, имеют анатомические особенности строения венозного русла, которые влияют на успешность имплантации ЛЖ электрода при проведении СРТ.

3. Комплексная оценка продленной КАГ и ЭхоКГ (ТД) позволяет оптимизировать хирургический доступ для имплантации ЛЖ электрода у пациентов перед имплантацией устройства для СРТ.

Научная новизна. Впервые проведено сравнение стимуляции области МЖП, моно- и бивентрикулярной ЭКС и СРТ. Также впервые изучены особенности венозной анатомии сердца, учитывая этиологию заболевания сердца и зону перенесенного инфаркта миокарда. Усовершенствована методика имплантации желудочкового электрода в область МЖП в лечении нарушений проводимости сердца у пациентов с ХСН. Разработал алгоритм выбора доступа имплантации ЛЖ электрода у пациентов при проведении сердечной ресинхронизации.

Практическая значимость работы. Проведенный анализ хирургического лечения приобретенных пороков сердца и удаления инфицированных эидокардиальных систем для ЭКС, и сопутствующие показания для кардиостимуляции позволяют рекомендовать к использованию бивентрикуляриую эпикардиальную кардиостимуляцию с применением

желудочковых электродов со стероидным покрытием вне зависимости от наличия желудочковой диссинхронии.

Усовершенствованная методика расположения желудочкового электрода в область МЖП позволяет рекомендовать её у пациентов с синдромом ХСН при наличии показаний для постоянной эвдокардиальной кардиостимуляции и сопутствующих нарушениях внутрижелудочкового проведения.

На предоперационном этапе у пациентов с показаниями к выполнению СРТ для изучения рентгенанатомии венозной системы сердца необходимо рекомендовать продленную КАГ с оценкой венозной фазы.

Разработанный и апробированный алгоритм выбора доступа для имплантации ЛЖ электрода позволяет рекомендовать его к использованию у пациентов перед имплантацией устройства для СРТ.

Реализация результатов исследования. Результаты исследования внедрены в клиническую практику в ФГУ «Федеральный центр сердца, крови и эндокринологии им. В.А. Алмазова Росмедтехиологий» (197341 Санкт-Петербург, ул. Аккуратова, 2) и СПб ГУЗ Городской Многопрофильной Больнице №2 (194354 Санкт-Петербург, Учебный пер., 5).

Личное участие автора в проведении исследования. Автором выполнен набор пациентов, проведено их клиническое обследование и инструментально-диагностический этап исследования. Большинство оперативных вмешательств выполнены с участием автора, 15% операций автор выполнил самостоятельно. Лично проведена систематизация и статистическая обработка данных, полученных в ходе исследования.

Публикации и апробация работы. Основные положения работы доложены и обсуждены на: 10 Международном симпозиуме Мертвого моря (Тель-Авив, 2010 г.), IX Международном Славянском Конгрессе по электростимуляции и клинической электрофизиологии сердца «КАРДИОСТИМ» (Санкт-Петербург, 2010 г.), 3-ем Всероссийском съезде аритмологов (Москва, 2009 г.), XV Всероссийском съезде сердечнососудистых хирургов (Москва, 2009 г.), XIII Ежегодной сессии НЦ ССХ им. А Н. Бакулева РАМН со всероссийской конференцией молодых ученых (Москва 2009 г), VIII Международном славянском конгрессе по электростимуляции и клинической электрофизиологии сердца «КАРДИОСТИМ» (Санкт-Петербург, 2008 г.), Пироговском Обществе (секция сердечно-сосудистых хирургов Санкт-Петербург, 2008 г.).

По результатам диссертации опубликовано 18 печатных работ, из них 2 из списка рекомендованных ВАК РФ.

По теме диссертации подано 2 заявки на патент: «Эндокардиальный желудочковый электрод» (цриоритетная справка № 2008148382 от 08.12.2008), «Способ лечения синдрома хронической сердечной недостаточности» (приоритетная справка № 2010106528 от 24.02.2010).

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 157 листах машинописного текста, иллюстрирована 30 рисунками, 16 таблицами, и состоит из введения, обзора данных литературы, материала и методов исследования, результатов проведенного исследования, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 230 работ из которых 17 отечественных и 213 зарубежных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования. Учитывая поставленные задачи исследования, проанализированы данные обследования и результаты лечения 257 пациентов в период с 2005 по 2009 гг. Из общего числа 150 пациентам выполнена хирургическая коррекция брадиаритмий с сопутствующей ХСН путем имплантации устройств для электрокардиостимуляции различными доступами, а 107 выполнена диагностическая продленная коронароангиография по поводу ИБС с изучением венозной фазы. Средний возраст оперированных пациентов составил 54,2± 14,4 лет (74% мужчин), а пациентов, которым проведена продленная КАГ, 49,2±11,4 лет (65% мужчин). Пациенты, которым было проведено лечение брадиаритмий и коррекция ХСН, включали: имплантацию эпикардиальных электродов хирургическим доступом (мини-торакотомия, срединная стернотомия) - 20, имплантацию эндокардиальных правожелудочковых электродов - 70 (в область МЖП и верхушку ПЖ) и эндокардиальных устройств для СРТ - 60 пациентов.

Всем пациентам, включенным в исследование, проводилась коррекция плановой терапии согласно принятым рекомендациям по ведению имеющихся заболеваний: ИБС, ГБ, ХСН; выполнялся спектр необходимых клинико-диагностических исследований (общеклинический минимум; тест 6-минутной ходьбы (ТШХ); ЭКГ, суточное мониторирование ЭКГ; ЭхоКГ с тканевой допплерографией миокарда; программирование ЭКС). Посредством ЭхоКГ в импульсноволновом режиме синхронизированным с ЭКГ, оценивались показатели: аортальный и пульмональный предвыброс, межжелудочковая механическая задержка (ММЗ) - межжелудочковый асинхронизм, внутрижелудочковый асинхронизм ((аортальный пресистолический интервал), время от максимального систолического движения передней части МЖП к максимальному систолическому движению задней стенки ЛЖ- ts. МЖП-ЗСЛЖ). Пациентам выполнялось трансторакальное ЭхоКГ исследование в состоянии покоя в положении лёжа с использованием М- и В-режимов при синхронной записи ЭКГ. При использовании парастернального и верхушечного доступов исследовались размеры полостей сердца, толщина стенок ЛЖ, общая ФВ ЛЖ (по методу Симпсона), а также наличие клапанных регургитаций. Оценка регионарной сократимости ЛЖ проводилась согласно рекомендациям Американской ассоциации кардиологов, предусматривающей деление миокарда ЛЖ на 16 сегментов. Выраженность нарушений сегментарной сократимости оценивалась по модифицированной шкале Американской кардиологической ассоциации с использованием значений от 0 до 3 баллов, где 0 соответствовал нормальной сократимости сегмента, 1 - его гипокинезу, 2 - акинезу сегмента и 3 - его дискинезу. Для удобства последующего анализа полученные данные описывались с учётом принципов оценки локальной сократимости передней, боковой и задней стенки ЛЖ. Параллельно с этим определялось количество сегментов ЛЖ, имевших данные варианты нарушений сократимости.

В группе 4 выполнялась продленная коронароангиография и оценка рентгенанатомических данных коронарных сосудов (для оценки рентгенанатомии венозной системы сердца оценивали данные при выполнении селективной КАГ в левой и правой косых проекциях с каудапьным и краниальным отклонением).

Статистическая обработка данных произведена на персональном компьютере IBM PC/AT с применением пакета прикладных программ Statistica 6.0 (StatSoft, США), Microsoft Excell и Microsoft Access, стандартных алгоритмов вариационной статистики для малого неравного числа наблюдений. Для оценки межгрупповых различий признаков, имеющих непрерывное распределение, применяли t-критерий Стьюдента, а при сравнении частотных величин - х2 (критерий Пирсона) и точный критерий Фишера. Достоверность различий между долями оценивалась с помощью метода углового преобразования Фишера. Различия между сравниваемыми признаками считались достоверными при уровне значимости р<0,05. Анализ зависимости между признаками проводили с помощью г5-критерия Спирмена.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Сравнительная оценка клинического статуса больных между подгруппами.

С учетом поставленной цели и сформированных задач дизайн исследования выглядел следующим образом (рисунок 1).

Рисунок 1. Дизайн исследования

Как видно из представленного дизайна исследования, среди общего числа пациентов 20-ти желудочковый электрод имплантировался (фиксировался) эпикардиально в условиях искусственного кровообращения (ЙК) по поводу нарушений проводимости сердца после основного этапа кардиохирургической операции. Из общего числа пациентов, 14-и после основного этапа операции (протезирование клапанов сердца) и у 6-и после удаления эндокардиальной системы ЭКС в связи с инфицированием. Из 14 пациентов. 6 после выполнения протезирования ТК механическим протезом потребовалась эпикардиальная ЭКС, у 2-х удалены эндокардиальные электроды по поводу инфицирования с последующей имплантацией эпикардиальных электродов, у 6 эндокардиальные системы дополнены эпикардиальной кардиостимуляцией (с целью ресинхронизации желудочков). Средний возраст пациентов составил 50,2±15,1 лет (60% мужчин). Этиология заболевания в 35% случаев была ИБС, в 30% прогрессирование приобретенного порока сердца ревматического характера, в 30% инфицирование эндокардиальной системы для ЭКС и некоррегированный ВПС и в 5% - идиопатическая ДКМП. С учетом фиксации эпикардиального электрода к двум желудочкам (группа А - п=13) достигали бивентрикулярную ЭКС, и к одному желудочку (группа Б - п=7) моновентрикулярную ЭКС. Пациенты сравниваемых групп достоверно не отличались по полу, возрасту и клиническому статусу.

С учетом позиции желудочкового электрода включено и обследовано 70 пациентов, которые прооперированны в период с 2007 по 2009 г. (рисунок 1). Эндокардиальный электрод имплантировался в верхушку правого желудочка (группа 1 - 34 человека) и в область средней трети МЖП (группа 2-36 человек). Средний возраст по группам достоверно не отличался и составил 52,2±11,4 лет (64,4% мужчин), 50,2±12,2 лет (63,5% мужчин). Пациенты страдали ИБС, осложненной нарушениями ритма и проводимости сердца, с сопутствующей сердечной недостаточностью 1-1У ф.к. (ЛУНА). Показаниями для постоянной кардиостимуляции являлись: в группе 1 - АВ блокада П-Ш ст. - 35%, нарушение атриовентрикулярного проведения на фоне постоянной ФП (паузы более 3 секунд) - 40%,

СССУ - 15%, бинодальная болезнь - 10%; и в группе 2 - 40%, 35%, 15%, 10% соответственно. Оценивая функциональный статус сердечной недостаточности (ЫУНА), длительность комплекса ОЯЯ, показатели ЭхоКГ, между группами до операции достоверных различий не выявлено.

Средний срок наблюдения во всех группах составил 17±1,9 мес. Во всех группах до имплантации, через 4-7 дней после имплантации, затем через 6 и 12 месяцев выполнялись следующие обследования: оценка клинического статуса, ЭКГ, тест 6-и минутной ходьбы (ТШХ), ЭхоКГ с оценкой показателей диссинхронии в М-, В-, доплеровском и тканевом режимах, программирование и контроль работы ЭКС.

Среди 60 пациентов, которым эндоваскулярно (траисвеиозно) имплантированы устройства для СРТ по поводу рефрактерной к медикаментозной терапии сердечной недостаточности, средний возраст составил 49,2± 11,4 лет (65% мужчин). Причиной сердечной недостаточности в 25% случаев являлась ИБС, в 50% - идиопатическая ДКМП, в 17% - ревматизм, в 8% - корригированный ВПС.

Показаниями для имплантации устройства для СРТ явились наличие ХСН Ш-1У ф.к.(ЫУНЛ), ФВ - <35% при проведении оптимальной медикаментозной терапии, длительность ОКУ > 120 мс.

Для изучения венозной системы сердца обследовано 107 случайно отобранных пациентов в период с 2008 по 2009 г., которым была выполнена продленная КАГ (рисунок 1). Учитывая наличие поражения коронарных сосудов (ИБС), пациенты были разделены на две группы (1 и 2). В группу 1 вошло 77 пациентов с поражением коронарных артерий в количестве от 2 до 4 (стеноз от 40 до 75%). По данным ЭхоКГ выявлено, что в среднем количество перенесешь« ИМ составило 0,8±0,7 (от 0 до 3). В исследование не включались пациенты с ИМ в острой стадии.

Во вторую группу вошли 30 пациентов без поражения коронарных сосудов (без ИБС). Средний возраст пациентов составил в первой группе 58,7±10,4 лет (70% мужчин) и 57,1±14,2 лет (73% мужчин) во второй. Коронарография проводилась с целью диагностики поражения коронарного русла, при этом, учитывая поставленную задачу исследования, дополнительно выполняли визуализизацию вен сердца в венозную фазу. Перед КАГ всем пациентам выполнялся стандартный комплекс обследования: общеклинический минимум, ЭКГ, суточный монитор ЭКГ, ЭхоКГ (таблица 1).

Характеристика пациентов. Показатели ЭКГ и ЭхоКГ в группе 4

Таблица 1

Показатели Группа 1 Группа 2 p-value

СР, % 92,3 90 п.s

ФП, % 7,7 10 n.s

ORS, мс 100±26,7 94±19,2 n.s

ОТ, мс 385,±33,1 376,6±35,4 n.s

ПБЛНПГ, % 35 33 n.s

ПБПНПГ, % 8 0 n.s

ПП, мм 39,5±4,4 39,6±5,4 n.s

ЛП, мм 40,6±3,9 40,8±5,8 n.s

КДД ЛЖ, мм 52,2±5,4 50,6±8,3 n.s

КСДЛЖ, мм 36,5±5,6 32,9±6 n.s

ФВ, % 56,4±5,4 57,2±15,9 n.s

МН, степень 1,1±0,5 0,8±0,9 n.s

рЛА, мм.рт.ст 20,5±5,1 25,9±12,6 n.s

Пациенты сравниваемых подгрупп не отличались по возрасту, полу и показателям ЭКГ и ЭхоКГ. Также проводилось изучение морфометрических данных венозной анатомии

сердца (диаметр, положение устья КС, длина от устья КС к задней вене ЛЖ) с учетом увеличенных левых камер сердца: КДД ЛЖ более 55 мм, переднезадний размер ЛП более 40 мм, и размер ПП более 45 мм.

Основные результаты эпикардиалыюй стимуляции. Нами выполнена эпикардиальная постоянная кардиостимуляция у 80 пациентов (в том числе пациенты с устройствами для СРТ). У 20 пациентов после основного этапа кардиохирургической операции фиксация эпикардиальных электродов осуществлялась в области базалыюй или средней части правого или левого желудочков - достигая тем самым моновентрикулярпую кардиостимуляцию, а при подшивании одного полюса «+» к правому желудочку и второго полюса «-» к левому желудочку эпикардиалыюго электрода достигали бивентрикулярную ЭКС. Эпикардиальный биполярный электрод подшивался в «бессосудистую» зону нитью «Пролен - 5.0». У 13 пациентов выполнена бивентрикулярная ЭКС и у 7-ми моноветрикулярная. Острый порог стимуляции на желудочковых каналах в среднем составил по 1,3±0,6 и 1,5±0,5 В мА при длительности импульсов 0,5 мс, на правом и левом полюсах соответственно, амплитуда Я волны 10,8 ± 1,6 мВ, на предсердном канале - 1,2±0,4 В мА при длительности импульсов 0,5 мс, амплитуда И. волны 2,5 ± 0,8 мВ. Сложностей и осложнений с эпикардиальными электродами не отмечено. Время для имплантации эпикардиального желудочкового электрода (второй этап операции) составило 25,4±4,5 минут, общее время операции составило 165,4±32,5 минут. Фиксация электродов проводилась после окончания кардиоплегии, согревания миокарда и появления сердечной деятельности.

Динамика параметров стимуляции и сенсиига эпикардиалыюй и эндокардиалышй стимуляции левого желудочка. Сравнивая показатели порогов кардиостимуляции и амплитуды Я и Р - волны с учетом расположения желудочкового электрода интраоперационно, в 6, 12 и 17 месяцев достоверных различий не получено (таблица 2).

Таблица 2

Динамика показателей кардиостимуляции с учетом расположения желудочкового

электрода

Показатели Эпикардиальная Эндокардиальная р-уа1ие

Острый порог, мА 1,3±0,6 1,4±0,6 п.в

Порог в 6 мес.,мА 1,2±0,5 1,3±0,4 п.в

Порог в 12 мес., мА 1,4±0,8 1,3±0,7 п.в

Порог в 18 мес., мА 1,3±0,9 1,4±0,8 п.в

Амплитуда Я-волны, интраоперационно, мВ 10,8 ± 1,6 9,4 ± 1,7 п. в

Амплитуда Я-волны, в 6 мес., мВ 11,8 ± 1,6 10,8 ± 1,5 п.э

Амплитуда Я-волны, в 12 мес., мВ 12,8 ± 1,4 10,2 ± 1,4 П.Б

Амплитуда Я-волпы, в 18 мес., мВ 11,9 ± 1,3 10,7 ± 1,5 П.в

Результаты сравнения би- и моновеитрикулярной эпикардиалыюй стимуляции.

В группу моноветрикулярной кардиостимуляции включено 7 пациентов, а в бивентрикулярную 13 пациентов. При бивентрикулярной ЭКС в динамике выявлены достоверно лучшие показатели синхронности работы сердца, что также подтвердилось улучшением систолической функцией ЛЖ и его ремоделированием через 12 месяцев (таблица 3).

Таблица 3

Динамика показателей диссинхронии миокарда и ЭхоКГ с учетом позиции _желудочкового электрода_

Группы Моновентрикуля| зная Бивентрикулярная

Критерии 4 дня 6 мес. 12мес. 4 дня 6 мес 12мес.

С»!«, мс 159,8± 16,6 162,5± 13,1 164,4±12,5 125,3±23,8 135,5±22,5* 128,5± 13*

ОТ, мс 390,4± 51,2 400,3± 43,3 410,1± 16 399,3± 35,9 389,4± 31,4 395,3±28,9

«Пре Ао», мс 143,4± 23,9 152,8± 22,0 156,2± 22,4 122,5± 13,2 119,5± 11,9 117,5± И*

«Пре ЛА», мс 107,8± 22,2 112,3± 20,8 105,0±15,9 115± 13,8 112± 13,0 111,9± 12*

ММЗ, мс 35,8± 17,8 40,7±20,8 51,2±23.9 7.0± 2,9* 6,9± 2,9* 5,6±3,3*

ФВ, % 56,3±6,1 55,1±6,0 53,3±4,3 55,3±5,8 57±4,9 57,9±5,1*

КДЦ ЛЖ, мм 53,5±6,9 53,3±6,3 55,6±5,2 51,9±5,4 52,1±5,4 50,6± 5,9*

КС ДЛЖ, мм 36,3±7,9 36,8±8,2 39,7±8,6 36,8±2,5 35,8±4,2 36,3±3,6

ЛП, мм 44,2±6,1 45,1±6,4 45,3±6,3 45,4±5,6 44,5±4Д 45,2±3,3

ПП,мм 42,1±6 43,3±5,9 45,9±5,5 43,2±5,5 42,8±4,1 42,4±4,3

МН, ст. 1,3±0,7 1,6±0,7 2,1 ±0,6 1,2±0,6 1,3±0,6 1,1±0,6

ТН, ст. 1,1± 0,7 1,2±0,8 1,3±0,8 1,2±,4 1,4±0,5 1,1±0,5

Р ЛА, мм.рт.ст. 28,3±9,4 28,2±9 30,5±11 28,2±8,3 27,3±7,5 26,3± 6,5*

Примечание: «Пре Ао» - аортальный пресистолический интервал, «Пре ЛА» -легочный пресистолический интервал, ММЗ-межжелудочковая механическая задержка. (*р<0,05 между 1 и 2 группами).

Электромеханические и гемодинамические показатели работы сердца с учетом позиции желудочкового электрода. При анализе электрофизиологических показателей между пациентами 3 групп (апикальная ПЖ ЭКС - группа 1, ЭКС МЖП - группа 2 и бивентрикулярная эпикардиальная ЭКС - группа 3): порог стимуляции, амплитуда Я волны, в сроки 6 и 12 месяцев достоверных отличий не выявлено, последние оставались стабильно допустимыми. Показатели ТШХ до операции по группам. №1 - 377,4±77,2 м, № 2-380,4±68,4 м, №3-340,5±79,5 м. Сравнивая показатели через 12 месяцев, выявлено достоверное улучшение теста в 2 и 3 группе. При сравнении длительности комплекса (ЗЯБ в группе №1 до операции (104,3±21,7 мс) с показателями в динамике выявлено достоверное его увеличение, однако в группе №2 и №3 достоверного увеличения не было (таблица 4).

Таблица 4

Динамика показателей диссинхронии миокарда и клинического статуса в зависимости от

вида кардиостимуляции

Группы Апикальная МЖП Бивентрикулярная

Критерии 4 дня 6 мес. 12мес. 4 дня 6 мес. 12мес. 4 дня 6 мес. 12мес.

(да, мс 159 162,5 164,4 118,3 120,4 115,2 125,3 135,5 128,5

± 16,6 ±13,1 ± 12.5 ±16,7 ±15,1* ±12,8* ±23,8 ±22,5 ±13,0**

ОТ , мс 390,4 400,3 410,1 389,7 382,7 385,2 399,3 389,4 395,3

±51,2 ±43,3 ±16 ±37,0 ±36,5 ±37 ±35,9 ±31,4 ±28,9

«Пре Ао», 143,4 152,8 156,2 119,2 120,2 117 122,5 119,5 117,5

мс ±23,9 ±22,0 ±22,4 ±14,5 ±13,4 ± 12,1* ±13,2 ±11,9 ±11,0**

«Пре 107,8 112,3 105 111,6 111,5 110,7 115 112,0± 111,9

ЛА», мс ±22,2 ±20,8 ±15,9 ±13,9 ±14,1 ±12,5 ±13,8 13,0 ±12

ММЗ, мс 35,8 40,7 51,2 7,6 8,3±5 6,2 7±2,9 6,9 5,6±3,3

±17,8 ±20,8 ±23,9 ±3,5 ±2,8* ±2,9 *»

ТШХ, м 377,3 370,1 350,2 384,4 395,5 405,3 - 390,5 403,1

±87,5 ±87,1 ±80,9 ±52,7 ±48,9 ±48,3* ±49,2 ±38,6**

При выполнении ЭхоКГ до операции достоверных отличий между группами не отмечено. Измеряя показатели размера КДЦ ЛЖ, ФВ, давления в легочной артерии, МН по группам, получено: №1 - 51,1±7,5 мм; 58,5±7,3%, 28,2±9,4 мм.рт.ст., 1,2±0,7 ст.; №2 - 50,2±4,8 мм; 57,5±9,1%, 24,5±6,6 мм.рт.ст., 1,1±0,6 ст.; №3 - 52,1±5,4 мм; 54,3±6,9%, 29,4±9,6 мм.рт.ст., 1,5±0,8 ст.

Проводя анализ показателей ЭхоКГ в динамике по группам, выявлено: в первой группе достоверно увеличился диастолический диаметр ЛЖ, степень МН, уменьшилась ФВ, выросло давление в легочной артерии; во второй и третьей группах заметно ремоделирование камер сердца с улучшением систолической функции ЛЖ и стабильным давлением в легочной артерии (таблица 4). На дооперационном этапе при измерении показателей аортального и пульмонального предвыброса, ММЗ по группам получено: №1 -101,5±16 мс, 90,3±17 мс, 11,2±3 мс; №2 - 94,3±15 мс, 84,4±14 мс, 9,9±4 мс; №3 - 108,4±17 мс, 95,3±19 мс, 13,1±7 мс.

При сравнении данных показателей в динамике выявлено постепенное достоверное увеличение внутри- и межжелудочкового асинхронизма в группе №1, при этом в группе №2 и №3 показатели оставались нормальными (таблица 5).

Таблица 5

Динамика ЭхоКГ показателей__

Группы Апикальная ЭКСМЖП Бивентшкулярная ЭКС

Признак 4 6 12 4 6 12 4 6 12

дня мес. мес. дня мес. мес. дня мес. мес.

ФВ, % 56,3 55,1 52,3 56,8 57,8 58,7 55,3 57 58,3±

±6,1 ±6 ±4,1 ±7,8 ±5,4 ±6,2* ±5,8 ±4,9 5,5**

КДД ЛЖ, мм 52,5 53,3 55,6 50,4 50,1 49,1 51,9 52,1 50,7±

±6,4 ±6,3 ±5,2 ±7,5 ±8 ±6,2* ±5,4 ±5.4 3,9**

КС ДЛЖ, мм 36,3 36,8 39,7 37,8 37,3 36,1 36,8 35,8 36,3

±7,9 ±8,2 ±8,6 ±6,9 ±6,6 ±5,5 ±2,5 ±4,2 ±3.6

ЛП, мм 44,2 45,1 45,3 41,5 41,8 41,1 45,4 44,5 45,2

±6,1 ±6,4 ±6,3 ±5,5 ±5,4 ±4,5 ±5,6 ±4,1 ±3,3

ПП, мм 42,1 43,3 45,9 44,6 44,4 44,3 43,2 42,8 42,4

±6,0 ±5,9 ±5,5 ±4,2 ±4,1 ±4 ±5,5 ±4,1 ±4,3

МН, ст. 1,3 1,6 2,1 1,2 1,2 1±0,5 1,2 1,3 1,1

±0,7 ±0,7 ±0,6 ±0,6 ±0,6 ±0,6 ±0,6 ±0,6

ТН, ст. 1,1 1,2 1,3 1±0,8 1±0,7 0,9±0,8 1,2 1,4 1,1

±0,7 ±0.8 ±0,8 ±0,4 ±0,5 ±0,5

РЛА, 28,3 28,2 30,5 25,5 25,9 23,2 28,2 27,3 26,3

мм.рт.ст. ±9,4 ±9 ±11 ±5,9 ±5,8 ±3,7* ±8,3 ±7,5 ±6,5

При анализе функционального статуса синдрома ХСН (NYHA) через 12 месяцев по группам выявлено: №1 -1-18%, П-52%, Ш-20%, IY-10%; №2 -1-18%, Н-64%, III-18%, IY-0%; №3 -1-25%, Н-50%, Ш-25%, IY-0%.

При сопоставлении данных с дооперационным периодом в группе №1 выявлено появление пациентов в IY ф.к., в группе №2 уменьшилось количество пациентов с III ф.к., в группе №3 пациентов с IY ф.к. не отмечалось и увеличились пациенты с II ф.к.

Результаты постоянной эидокардиалыюй стимуляции ЛЖ при СРТ. При эндоваскулярном проведении ЛЖ электрода (группа А) в 8% случаев интраоперационно возникли анатомические сложности, которые не позволили имплантировать электрод в «целевую» вену. При анализе данных причиной явилось: угол > 90° впадения «целевой вены» в магистральную, невозможность катетеризации и/или окклюзия коронарного синуса (после кардиохирургической операции), отсутствие «целевой» вены или малый диаметр,

высокие пороги >3 В во всех доступных венах, стимуляция диафрагмального нерва. ЛЖ электрод имплантировался в возможную технически «целевую» вену после интраоперационной ретроградной окклюзионной ангиографии коронарного синуса и вен сердца. В 60% случаев ЛЖ электрод имплантировался в «целевую» вену, которая соответствовала поздней зоне механической активации (ЭхоКГ с тканевой допплерографией миокарда - данные последних 25 пациентов). Острый порог стимуляции на ЛЖ электроде составил 1,3±0,6 В, амплитуда К-волны 10,8±1,6 мВ. Среднее время рентгеноскопии составило 46,2±17,2 минут, общее время операции составило 136,6±39,9 минут и не было различимым по сравнению с имплантацией желудочкового электрода после основного этапа кардиохирургической операции (группа Б) (таблица 6).

В группе эпикардиальной ЭКС при имплантации в ходе кардиохирургической операции в связи с наличием 2-х полюсов на желудочковом эпикардиалыюм электроде: «+» и «-» фиксация производилась изолированно на поверхности ЛЖ 2-х полюсов или одного полюса «+» в области правого, а второго «-» в области ЛЖ. Фиксация эпикардиального электрода «+» и «-» на боковой поверхности ЛЖ осуществлялась у 6 пациентов и у одного на передней поверхности ПЖ. У 13 фиксация полюса «-» электрода осуществлялась в области боковой поверхности ЛЖ, а «+» - на передней поверхности ПЖ. Острый порог стимуляции на ЛЖ электроде составил 1,3±0,6 В, амплитуды К-волны 10,8±1,6 мВ. Время имплантации эпикардиального желудочкового электрода (второй этап операции) составило 25,4±4,5 минут, общее время операции составило 165,4±32,5 минут (пережатие аорты 55±12 мин.) (таблица 6). При анализе госпитальных осложнений в отношении эпикардиальных электродов достоверно чаще отмечено смещение ЛЖ электрода (таблица 6).

Таблица 6

Основные показатели при имплантации ЛЖ электрода

Эндоваскуляркая Хирургическая

Параметры П(%) п (%) р-уа!ис

Время операции (мин) 136,6±39,9 165,3±27,9 П.Б.

Время 1^-скопии (мин) 46,2±17,2 0 п.в.

Порог кардиостимуляции 1,3±0,6 1,5±0,8 П.Б.

Не удалось имплантировать

ЛЖ электрод (анатомические

особенности вен сердца) 5(8) 0 <0,05

Послеоперационные

осложнения с ЛЖ электродом: 8(13) 0 <0,05

- смещение электрода 5(8) 0

- блокада выхода 2(3) 0

- стимуляция п рЬгешсия 1(2) 0

Общее количество осложнений 13(21) 0 <0,05

Порог кардиостимуляции, мА

(12 мес.) 1,4±0,5 1,08±0,5 П.Б.

На протяжении периода наблюдения параметры стимуляции оставались относительно стабильными. Длительность госпитализации при эндоваскулярной имплантации - 6,4±2,8 дней, а при хирургической имплантации была достоверно большей и составила 21,3±5,6 дней (р<0,05).

Рентгепанатомические данные венозной системы сердца по результатам продленной коропароангиографии. У всех пациентов были визуализированы устье КС, задняя межжелудочковая и большая вены сердца независимо от этиологии заболевания сердца и размеров левых камер сердца. В двух группах в 95 и 93% случаев выявлена задняя вена ЛЖ. При оценке рентгенанатомических показателей был использован уровень значимости р<0,01.

Выявление взаимосвязи некоторых показателей венозной анатомии сердца по данным продленной коронарографии и морфометрических показателей сердца, а также с учетом этиологии заболевания сердца. Расстояние до задней вены ЛЖ у пациентов с увеличенными и не увеличенными размерами камер сердца достоверно не отличалось и в среднем составило 23,0±16,9 мм. При измерении диаметра устья КС у пациентов с размером ЛЖ более 55 мм и менее статистических различий не получено, при этом средний диаметр составил 9,47±1,6 (однако, если использовать уровень значимости <0,05, то среди пациентов с нормальными размерами ЛЖ диаметр устья КС был достоверно больше). При анализе связи положения устья КС с переднезадним размером ПП, ЛП и КДД ЛЖ по группам, достоверных различий не выявлено, при этом более чем у половины пациентов отмечено среднее (нормальное) положение КС.

Проводя анализ между диаметром устья КС по группам с ИБС и без таковой, различий не получено, и в среднем он составил 9,1±1,7 мм против 10,2±1,4 мм. Также оценена связь положения устья КС с наличием и отсутствием ИБС, где также отличий не выявлено.

Взаимосвязь отсутствия «целевой» вены с поражением коронарных сосудов и перенесенным инфарктом миокарда.

При эндоваскулярной имплантации ЛЖ электрода обычно для ресинхронизации работы сердца «целевыми» венами считаются заднебоковая, боковая и переднебоковая вены ЛЖ. Учитывая отсутствие достоверных различий между размерами камер сердца, этиологией заболевания сердца и отдельными показателями анатомии венозной системы сердца, поставлена задача сравнения по группам (ИБС и нет ИБС) различий по наличию или отсутствию «целевых» вен сердца. У пациентов двух групп достоверных различий по наличию или отсутствию вен не получено (таблица 7).

Таблица 7

Вены сердца ИБС нет ИБС р-уа1ие

есть нет есть нет

КС %, п 100 (77) 0 100 (30) 0 пв

СВС %, п 100 (77) 0 100 (30) 0 пв

ЗВС %, п 94 (72) 6(5) 93 (28) 7(2) пв

БВС %, п 100 (77) 0 100 (30) 0 пя

ЗБВЛЖ %, п 73 (56) 27 (21) 73 (22) 27 (8) ПБ

БВЛЖ %, п 77(59) 23 (18) 83 (25) 17(5) №

ПБВЛЖ %, п 71 (55) 29 (22) 90 (27) 10(3) П8

Примечание: КС - коронарный синус, СВС - средняя вена сердца, ЗВС - задняя вена сердца, БВС - большая вена сердца, ЗБВЛЖ - заднебоковая вена ЛЖ, БВЛЖ - боковая вена ЛЖ, ПБВЛЖ - переднебоковая вена ЛЖ.

У пациентов с ИБС переднебоковая вена отсутствовала в 29% случаев, при этом в группе без ИБС лишь в 10% случаев, хоть это и не достоверно (р>0,01) с учетом того, что мы принимали различия достоверными при показателях р<0,01. Полученная тенденция определила более детальное сравнение по локализации зоны перенесенного инфаркта миокарда и вены сердца, осуществляющею отток крови от данной зоны у пациентов, перенесших инфаркт миокарда этой области. Левый желудочек с учетом зоны гипокинезии по данным ЭхоКГ на предоперационном этапе подразделили на стенки: передняя, боковая и задняя.

Мы выдвинули гипотезу о связи между зоной перенесенного инфаркта миокарда и наличием вены данной области. Предварительно в группе с ИБС оценили наличие вены у пациентов с перенесенным ИМ и без, независимо от зоны. У пациентов, которые перенесли

ИМ, переднебоковая, боковая и заднебоковая вены отсутствовали достоверно чаще, чем у пациентов без ИМ (р<0,001, р<0,001 и р<0,001 соотв.).

С учетом того, что у пациентов перенесших ИМ, выявлено более частое отсутствие «целевых» вен, также оценена взаимосвязь отсутствия вены и зоной ИМ (у пациентов, которые перенесли ИМ передней, боковой, задней, переднебоковой и заднебоковой стенок ЛЖ). Приведенные сводные данные в таблице указывают на то, что пациенты, которые перенесли передний и боковой ИМ, чаще не имели в данной зоне одноименных вен, а отсутствие заднебоковой вены ЛЖ не выявило связи с зоной ИМ (таблица 8).

Таблица 8

Взаимосвязь между отсутствием «целевой» вены и зоной ИМ _

Зона ИМ ПБВЛЖ Р БВЛЖ Р ЗБВЛЖ p-value

нет есть нет есть нет есть

Передний 13 3 <0,01 1 13 ns 0 13 ns

Боковой 0 3 ns 3 2 <0,001 1 2 ns

Задний 2 14 IIS 2 14 <0,001 8 10 ns

Переднебоковой 5 2 ns 4 2 ns 2 4 ns

Заднебоковой 0 12 ns 6 7 ns 0 2 ns

Циркулярный 2 0 ns 2 0 ns 10 4 ns

При детальном анализе взаимосвязи отсутствия ПБВЛЖ с ИМ передней стенки ЛЖ выявлено, что вена достоверно чаще отсутствует по сравнению с пациентами, имеющими иную локализацию ИМ (р<0,01). Анализируя данные связи отсутствия БВЛЖ с поражением передней, боковой и задней стенки ЛЖ при ИМ, выявлено, что боковая вена достоверно чаще отсутствует у пациентов, перенесших боковой и задний ИМ (р<0,001и р<0,01 соотв.), при этом, при ИМ передней стенки различий не получено (р>0,01). Необходимо отметить, что при анализе взаимосвязи отсутствия ЗБВЛЖ и зоной ИМ отличий не получено (таблица 8). Однако при анализе связи отсутствия ЗБВЛЖ и поражением ЛЖ при ИМ по стенкам (передняя, боковая и задняя) получено, что у пациентов, перенесших передний ИМ, задняя вена отсутствует достоверно реже (р<0,01) по сравнению с пациентами, имеющими иную локализацию ИМ. У пациентов, перенесших ИМ с поражением боковой стенки ЛЖ и без таковой, достоверных различий в отсутствии задней вены не вьивлено (р>0,01). При этом пациенты, перенесшие ИМ с поражением задней стенки ЛЖ, заднюю вену имели достоверно реже по сравнению с пациентами без поражения задней стенки ЛЖ при ИМ (р<0,01).

КЛИНИЧЕСКОЕ ПРИМЕНЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ

У пациентов с показаниями для СРТ проводится стандартный комплекс исследований на предоперационном этапе, в который входит ЭхоКГ с тканевым допплерографическим анализом для оценки внутри- и межжелудочковой диссинхронии и ангиокоронарография (КАГ) для исключения ишемической болезни сердца. При выполнении ЭхоКГ с тканевым допплерографическим анализом миокарда возможно выявить наиболее позднюю зону механической активации миокарда левого желудочка, что и считается наиболее оптимальным местом стимуляции при СРТ - доставка электрода в зону «интереса» является ведущим и наиболее важным для ресинхронизирующей терапии (С. Ypenburg, R. J. van Bommel, et all. 2008) [96].

С учетом полученных результатов исследования мы разработали алгоритм предоперационного выбора доступа для доставки ЛЖ электрода. Интеграция данных ЭхоКГ, продленной КАГ с визуализацией венозной фазы позволяет разработать стратегию имплантации ЛЖ электрода. Пациентам, идущим на имплантацию устройства для СРТ, на предоперационном этапе проводится ЭхоКГ с тканевой допплерографией миокарда для выявления наиболее поздней зоны активации миокарда левого желудочка и коронарная ангиография для исключения ИБС и изучения венозной анатомии сердца. ЭхоКГ с тканевой

допплерографией миокарда осуществляется по стандартному протоколу. Проводится оценка межжелудочковой и внутрижелудочковой диссинхронии (оценка по 12 сегментам на уровне базальных и срединных по каждой стенки ЛЖ). При наличии внутрижелудочковой диссинхронии возможно определить, какой сегмент и в какой области (задняя, боковая, передняя, передне-перегородочная, перегородочная, нижняя, стенки ЛЖ) запаздывает - что и является оптимальной зоной для электростимуляции. КАГ осуществляется с помощью селективного введения контрастного вещества в левую коронарную артерию, длительность рентгеновской съемки увеличена, больше на 7-15 секунд (180-390 кадров) - это позволяет визуализировать венозную фазу коронарной ангиографии. Рентгеновская съёмка проводится в переднезадней (прямой) проекции, правой (30-40°) и левой (30-40°) передних косых проекциях, а также в левой (30-45°) передней косой проекции с краниальным (10-15°) и каудальным (10-15°) отклонением, благодаря этому визуализируется коронарный синус, задняя, средняя и большая вены сердца и их притоки, а также угол вхождения «целевых» вен в коронарный синус. По результатам анализа данных КАГ детально оценивают рентгенанатомию сердечных вен, их диаметр и извилистость, угол вхождения в коронарный синус заднебоковой вены ЛЖ, боковой вены ЛЖ и переднебоковой вены в большую вену сердца. Если отсутствуют коронарный синус и/или «целевые» вены и/или внутренний диаметр «целевой» вены меньше диаметра левожелудочкового электрода, то электрод имплантируют единственно возможным хирургическим доступом (мини-торакотомия или торакоскопия), а в остальных случаях левожелудочковый электрод доставляют эндоваскулярно после эндоваскулярной имплантации правопредсердного и правожелудочкового электродов (В Роспатент подана заявка на патент РФ. Приоритетная справка № 2010106528 от 24.02.10).

По предложенному алгоритму (рисунок 2) имплантировано 10 устройств для СРТ эндоваскулярным доступом и для торакоскопии подготовлено 2-е пациентов (Группа А). Показаниями для торакоскопии явилось в одном случае отсутствие целевых вен, во втором -невозможность эндоваскулярной имплантации при наличии целевых вен.

Рисунок 2. Алгоритм выбора доступа имплантации ЛЖ электрода.

Примечание: СРТ - сердечная ресинхронизирующая терапия, Эхо КГ с ТДМ -эхокардиографическое исследование сердца с тканевой допплерографией миокарда, ИМА - зона поздней механической активации ЛЖ, КС - коронарный синус, с! - диаметр.

Для оценки эффективности алгоритма выбора доступа провели сравнительный анализ показателей имплантации с пациентами, которым ЛЖ электрод имплантировали без применения данного алгоритма (Группа Б). В группе с использованным алгоритмом ЛЖ электрод имплантирован в зону поздней механической активации в 7 случаях и в 3 - х в максимально возможную близкую зону. Электрические показатели с электрода в остром и через 12 месяцев периодах были приемлемыми (таблица 9).

Таблица 9

Показатели имплантации ЛЖ электрода с учетом алгоритма предоперационного выбора

доступа

Параметры Группа А N=10 Группа Б N=60 р-уа1ие

Время операции (мин) 104±26,3 136,6±39,9 <0,05

Время 1^-скопии (мин) 27,2±14 46,2±17.2 <0,05

Порог электрокардиостимуляции (мА) 0,79±0,2 1,3±0,6 п.я.

Не удалось имплантировать ЛЖ электрод (анатомические особенности вен сердца) 0 5(8) <0,05

Послеоперационные осложнения с ЛЖ электродом. Общее количество осложнений 0 0 8(13) 13(21) <0,05 <0,05

Порог кардиостимуляции, мА (12 мес.) 0,9±0,1 1,4±0,5 п.э.

Также время операции и рентгеноскопии было достоверно меньшим. Осложнений при имплантации ЛЖ электрода не было благодаря изучению анатомии коронарной венозной системы и оптимальному отбору пациентов, подбору инструментария при эндоваскулярной имплантации на предоперационном этапе.

Выводы

1. Постоянная бивентрикулярная эпикардиальная стимуляция является эффективным способом профилактики диссинхронии левого желудочка при лечении брадиаритмий.

2. Стимуляция области МЖП в сравнении с апикальной правожелудочковой и монофокалыюй стимуляцией ЛЖ является наиболее эффективной в профилактике диссинхронии ЛЖ.

3. Продленная КАГ позволяет изучить типы анатомического строения венозной системы больных перед эндокардиальной имплантацией ЛЖ электрода.

4. СРТ имеет наибольший эффект в устранении диссинхронии ЛЖ при имплантации электрода в зону максимальной механической задержки

Практические рекомендации

1. У пациентов с нарушением внутрижелудочкового проведения, признаками ХСН и наличием показаний к постоянной ЭКС имплантацию желудочкового электрода следует осуществлять в область МЖП.

2. Наличие показаний к удалению инфицированных систем ЭКС, протезированию ТК механическим протезом, детский возраст и сопутствующие показания к ЭКС определяют необходимость рассмотрения постоянной эпикардиальной бивентрикулярной ЭКС.

3. Проведение продленной КАГ с дополнительной визуализацией венозной фазы у пациентов перед имплантацией устройства для СРТ является значимым этапом предоперационной подготовки.

4. При выполнении КАГ и наличии у пациентов ФВ < 35%, КДР ЛЖ > 55 мм, длительности QRS > 120 мс необходимо осуществлять визуализацию венозной фазы в связи с последующим возможным применением СРТ.

5. Сопоставление данных продленной ангиокоронарографии с результатами тканевой ЭхоКГ (поздняя зона механической активации ЛЖ) позволяет определить возможный доступ для имплантации ЛЖ электрода при выполнении кардиоресинхропизирующей терапии.

Список работ опубликованных по теме диссертации

1. Д.С. Лебедев, В.А. Маринин, М.В. Пышный, В.К. Лебедева, A.M. Осадчий,

B.А. Овчинникова. Апикальная стимуляция правого желудочка, как причина прогрессирования сердечной недостаточности, потребовавшая перехода на трехкамерную стимуляцию. //Вестник аритмологии. -2009.-№ 57.-С.71-74. (из списка ВАК ).

2. Д.С. Лебедев, A.M. Осадчий, В.А. Маринин, М.В. Пышный. Динамика клинико-функционального статуса пациентов при коррекции брадиаритмий постоянной электрокардиостимуляцией в зависимости от положения желудочкового электрода. //Вестник аритмологии. -2010. -№ 58. -С.5-10. (из списка ВАК ).

3. A.M. Осадчий, Д.С. Лебедев, В.А. Маринин. Возможности коронароангиографии в выборе хирургического доступа для имплантации кардиоресинхронизирующего устройства. // Вестник аритмологии. - 2010. - Приложение. - А. IX Международный славянский Конгресс по электростимуляции и клинической электрофизиологии сердца «КАРДИОСТИМ», (18-20 февраля 2010, Санкт-Петербург). -2010. С.102.

4. A. Osadchiy, V. Marinin, D. Lebedev. Coronary Angiography Application in Approach Selection for Cardiac Resyncronization Device Implantation. // The 10th International Dead Sea Symposium on Cardiac Arryhthmias and Device Therapy. February 8-10, 2010, Tel Aviv, Israel. Program & Abstracts. P. 137.

5. A.M. Осадчий, Д.С. Лебедев, В.А. Маринин. Элекгрокардиостимуляция при нарушение проводимости сердца у пациентов с синдромом сердечной недостаточностью. // Бюллетень ФЦ СКиЭ им. В.А. Алмазова 30 лет. Тезисы Всероссийской научной практической конференции с международным участием «От фундаментальных исследований к инновационным медицинским технологиям». -2010-№4. - С.76.

6. Д.С. Лебедев, В.А. Маринин, B.C. Никифоров, В.И. Филатов, В.О. Кабанов, A.M. Осадчий. Оценка эффективности ресинхронизирующей электрокардиостимуляции у пациентов с хронической сердечной недостаточностью. // Вестник аритмологии. - 2008. -Приложение. - А. VIII Международный славянский Конгресс по электростимуляции и клинической электрофизиологии сердца «КАРДИОСТИМ», (14-16 февраля 2008, Санкт-Петербург). - 2008 г. С.99.

7. Д.С. Лебедев, В.А. Маринин, М.В. Пышный, В.А. Овчинникова, В.И. Филатов, A.M. Осадчий. Побочные эффекты стимуляции верхушки правого желудочка. Пути решения проблемы. // Вестник аритмологии. - 2008. - Приложение А. VIII Международный славянский Конгресс по электростимуляции и клинической электрофизиологии сердца «КАРДИОСТИМ», (14-16 февраля 2008, Санкт-Петербург). -

C.I03.

8. Д.С. Лебедев, Ан.М. Осадчий, М.Л. Гордеев, C.B. Гуреев. Возможности эпикардиальной стимуляции сердца. H Вестник аритмологии. - 2008. - Приложение А. VIII Международный славянский Конгресс по электростимуляции и клинической электрофизиологии сердца «КАРДИОСТИМ», (14-16 февраля 2008, Санкт-Петербург). -С.103.

9. Д.С. Лебедев, Ан.М. Осадчий, М.Л. Гордеев, C.B. Гуреев. Эпикардиальная стимуляции сердца, выбор позиции электрода. // Артериальная гипертензия. Том 14. №1. Приложение Ksi. Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

"Высокотехнологичные методы диагностики и лечения заболеваний сердца, крови и эндокринных органов" (23-24 мая 2008, Санкт-Петербург). - 2008. С.7.

10. Д.С. Лебедев, В.А. Маринин, В.С. Никифоров, В.И. Филатов, ВО. Кабанов, А.М. Осадчий. Оценка эффективности ресинхронизирующей электрокардиостимуляции у пациентов с хронической сердечной недостаточностью. // Артериальная гипертензия. Том 14. №1. Приложение №1. Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием "Высокотехнологичные методы диагностики и лечения заболеваний сердца, крови и эндокринных органов", (23-24 мая 2008, Санкт-Петербург). -2008. С. 16.

11. Д.С. Лебедев, В.А. Маринин, Ан.М. Осадчий. Оценка клинической эффективности поиска АВ задержки при двухкамерной стимуляции для улучшения клинических результатов. // Вестник аритмологии. - 2010. - Приложение. - А. IX Международный славянский Конгресс по элекгростимуляции и клинической электрофизиологии сердца «КАРДИОСТИМ», (18-20 февраля 2010, Санкт-Петербург). -2010. С.93.

12. Д.С. Лебедев, В.А. Маринин, М.В. Пышный, А.М. Осадчий, В.А. Овчинникова. Влияние различных вариантов правожелудочковой стимуляции у больных с постоянной формой ФП на течение хронической сердечной недостаточности. // Артериальная гипертензия. Том 15. Приложение №1. Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием "Высокотехнологичные методы диагностики и лечения заболеваний сердца, крови и эндокринных органов". - 2009. С.44 .

13. Д.С. Лебедев, Ан.М. Осадчий, М Л. Гордеев, В.А. Маринин. Постоянная эпикардиальная электрокардиостимуляция. // Анналы аритмологии. - 2009. - №2 - Приложение: Материалы Третьего Всероссийского съезда аритмологов (8-10 июня 2009, Москва). -С.78.

14. Д.С. Лебедев, В.А. Маринин, Ан.М. Осадчий. Кардиоресинхронизирующая терапия: оценка эффективности и результатов у больных с хронической сердечной недостаточностью. Опыт 5 лет. // Анналы аритмологии. - 2009. - №2 - Приложение. Материалы Третьего Всероссийского съезда аритмологов (8-10 июня 2009, Москва). -С.91.

15. Д.С. Лебедев, Ан.М. Осадчий, В.А. Маринин. Эпикардиальная электрокардиостимуляция. Современные возможности. /7 Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН «Сердечнососудистые заболевания». Приложение. XV Всероссийский съезд ССХ - 2009. - Т. 10, №6.

- С.87.

16. Д.С. Лебедев, Ан.М. Осадчий, В.А. Маринин. Влияние ЭКС на течение синдрома ХСН, учитывая позицию желудочкового электрода. // Бюллетень НЦССХ им. Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания». Приложение: XV Всероссийский съезд ССХ - 2009.

- Т. 10, №6. - С. 103.

17. Д.С. Лебедев, В.А. Маринин, А.М. Осадчий, В.А. Овчинникова, М.В. Пышный. Отдаленные клинические и эхокардиографические результаты сравнения септальной и апикальной правожелудочковой стимуляции. // Вестник аритмологии. - 2010. -Приложение. - А. IX Международный славянский Конгресс по электростимуляции и клинической электрофизиологии сердца «КАРДИОСТИМ», (18-20 февраля 2010, Санкт-Петербург). -2010. С.90.

18. Д.С. Лебедев, А.М. Осадчий, В.А. Маринин. Кардиостимуляция различных областей желудочков сердца у пациентов с синдромом ХСН. // Вестник аритмологии. - 2010. -Приложение. - А. IX Международный славянский Конгресс по электростимуляции и клинической электрофизиологии сердца «КАРДИОСТИМ», (18-20 февраля 2010,. Санкт-Петербург). -2010. С.86.

1

Подписано в печать 01.10.2010 г. Формат 60x90/16 Бумага офсетная. Печать офсетная. Усл. печ. л. 1,25 Тираж 150 экз. Заказ 429

Отпечатано в типографии ООО «Адмирал»

199048, Санкт-Петербург, В. О., 6-я линия, д. 59 корп. 1, оф. 40Н

Актуальность проблемы.

Синдром хронической сердечной недостаточности (ХСН) является наиболее распространенным и самым частым осложнением течения заболеваний сердца. В мире насчитывается более 22 миллионов человек, страдающих синдромом ХСН, около 6,5 млн. человек — в Европе, при ежегодной заболеваемости 580 тысяч случаев [1, 2, 3]. Лечение синдрома хронической сердечной недостаточности в Российской Федерации является одной из самых актуальных и требующих дальнейшего изучения проблемой. В России, по данным эпидемиологических исследований^ более 8 миллионов человек страдают синдромом ХСН, из которых более 3 миллионов имеют III -IV функциональный класс (ф.к.) по классификации Нью-Йоркской Ассоциации Сердца (NYHA). При этом более 38% пациентов, обращающихся в медицинские учреждения, имеют признаки ХСН [1, 2]. Оптимальная фармакологическая терапия синдрома ХСН недостаточна, и поиск новых способов лечения является актуальным и приоритетным направлением на сегодняшний день.

В последние 15 лет активно развивается и внедряется в практику относительно новый эффективный и доказанный способ коррекции рефрактерной к медикаментозной терапии сердечной недостаточности -сердечная ресинхронизирующая терапия (СРТ) [3, 4]. Трехкамерная ресинхронизирующая электрокардиостимуляция у пациентов с застойной ХСН действует на основные звенья патогенеза и устраняет возникшую меж- и/или внутрижелудочковую диссинхронию миокарда. Традиционно имплантация трех электродов и в том числе левожелудочкового (ЛЖ) осуществляется эндоваскулярным (трансвенозным) доступом через устье коронарного синуса в вены сердца (чаще латеральная, задняя) в зависимости от анатомии венозной системы сердца.

Стимуляция различных областей сердца прямо влияет на электрофизиологические и впоследствии на непосредственные и отдаленные гемодинамические показатели работы сердца, а при наличии ХСН и отсутствии стимуляции оптимальной зоны — ухудшают их [5]. При сравнении гемодинамических показателей при стимуляции из различных областей сердца наиболее физиологичным считается двухкамерная стимуляция с позицией правожелудочкового электрода в области межжелудочковой перегородки или трехкамерная стимуляция [5, 6]. Однако проведение СРТ приблизительно у 25 -30% пациентов не дает ожидаемого клинического эффекта [7, 8]. Одной из причин отсутствия ожидаемого клинического эффекта от ресинхронизирующей терапии является неоптимальное расположение левожелудочкового электрода на поверхности сердца, несовершенство критериев отбора пациентов, большой объем рубцового поражения миокарда и низкий миокардиальный контрактильный резерв [9, 10, 11]. При стандартном эндоваскулярном (трансвенозном) доступе возникают сложности до 15% случаев в постановке и дальнейшем позиционировании эндокардиальных систем для стимуляции левого желудочка, что связанно с анатомическими особенностями венозной системы сердца, близостью расположения левого диафрагмального нерва [12, 13, 14]. На предоперационном этапе возможно проведение различных диагностических исследований, которые позволят хирургу определится с местом расположения и способом доставки левожелудочкого электрода. Сегодня при имплантации ЛЖ электрода прежде осуществляют оценку венозной анатомии сердца во время операции при имплантации устройства для СРТ, после чего имплантируют электрод в возможную технически «целевую» вену [3].

Существующие технические сложности доставки ЛЖ электрода, особенности в послеоперационном периоде (смещение электродов, повышение порогов, стимуляция диафрагмального нерва) и отсутствие ожидаемых клинических результатов от СРТ определяют дальнейший поиск и внедрение альтернативных методов имплантации электродов и усовершенствование существующих способов. Одним из приоритетных направлений является эпикардиальное расположение ЛЖ электрода, который возможно доставить с помощью видеоассистируемой торакоскопии (в том числе робототехника), мини-инвазивных торакотомий, позволяющих выбрать оптимальную позицию на поверхности сердца, и избежать технических сложностей в доставке электрода и их нестабильность [15, 16, 17, 18].

Изучение результатов электрокардиостимуляции, учитывая способ доставки, позицию желудочкового электрода у пациентов в лечении брадиаритмий с сопутствующей сердечной недостаточностью или изолированной ХСН, определение необходимости альтернативных методов доставки эндокардиального левожелудочкового электрода представляется достаточно актуальным и позволит оценить преимущества и недостатки различных методов, определить пути возможного улучшения результатов хирургического лечения.

Цель исследования.

Улучшить результаты хирургического лечения нарушений проводимости сердца путем профилактики и коррекции диссинхронии левого желудочка на фоне постоянной кардиостимуляции.

Задачи исследования:

1. Выполнить сравнительный анализ показателей диссинхронии при одно- и двухжелудочковой постоянной эпикардиальной стимуляции.

2. Провести сравнение эффективности электростимуляции области межжелудочковой перегородки (МЖП), апикальной правожелудочковой и одножелудочковой эпикардиальной постоянной кардиостимуляции.

3. Изучить рентгенанатомические особенности венозной системы сердца, по данным продленной коронарографии (пКАГ) у пациентов с ИБС и ДКМП.

4. Изучить возможности улучшения эффективности сердечной ресинхронизирующей терапии путем имплантации левожелудочкого электрода в зону максимальной механической задержки.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Постоянная бивентрикулярная эпикардиальная стимуляция позволяет предупредить развитие диссинхронии ЛЖ при лечении нарушений проводимости сердца.

2. Больные с ИБС, перенесшие ИМ, имеют анатомические особенности строения венозного русла, которые влияют на успешность имплантации ЛЖ электрода при проведении СРТ.

3. Комплексная оценка продленной КАГ и ЭхоКГ (ТД) позволяет оптимизировать хирургический доступ для имплантации ЛЖ электрода у пациентов перед имплантацией устройства для СРТ.

Научная новизна.

Впервые проведено сравнение стимуляции области МЖП, бивентрикулярной ЭКС и СРТ. Также впервые изучены особенности венозной анатомии сердца, учитывая этиологию заболевания сердца и зону перенесенного инфаркта миокарда. Усовершенствована методика имплантации желудочкового электрода в область МЖП в лечении нарушений проводимости сердца у пациентов с ХСН. Разработан алгоритм выбора доступа имплантации ЛЖ электрода у пациентов при проведении сердечной ресинхронизации.

Практическая значимость работы.

Проведенный анализ хирургического лечения приобретенных пороков сердца и удаления инфицированных эндокардиальных систем для ЭКС и сопутствующие показания для кардиостимуляции позволяют рекомендовать к использованию бивентрикулярную эпикардиальную кардиостимуляцию с применением желудочковых электродов со стероидным покрытием вне зависимости от наличия желудочковой диссинхронии.

Усовершенствованная методика расположения желудочкового электрода в область МЖП позволяет рекомендовать её у пациентов с синдромом ХСН при наличии показаний к постоянной эндокардиальной кардиостимуляции и сопутствующих нарушениях внутрижелудочкового проведения.

Для изучения на предоперационном этапе рентгенанатомии венозной системы сердца у пациентов с показаниями для СРТ необходимо рекомендовать продленную КАГ.

Разработанный и апробированный алгоритм выбора доступа для имплантации ЛЖ электрода позволяет рекомендовать его к использованию у пациентов перед имплантацией устройства для СРТ.

Реализация результатов исследования.

Результаты исследования внедрены в клиническую практику в ФГУ «Федеральный центр сердца, крови и эндокринологии им. В.А. Алмазова» (197341 Санкт-Петербург, ул. Аккуратова д. 2) и СПб ГУЗ Городской Многопрофильной Больнице № 2 (194354 Санкт-Петербург, Учебный пер., 5).

Личное участие автора в проведении исследования.

Автором выполнен набор пациентов, проведено их клиническое обследование и инструментально-диагностический этап исследования. Большинство оперативных вмешательств выполнены с участием автора, 15% операций автор выполнил самостоятельно. Индивидуально проведена систематизация и статистическая обработка данных, полученных в ходе исследования.

Публикации и апробация работы.

Основные положения работы доложены и обсуждены на: 10 Международном симпозиуме Мертвого моря (Тель-Авив, 2010 г.), IX

Международном славянском конгрессе по электростимуляции и клинической электрофизиологии сердца «КАРДИОСТИМ» (Санкт-Петербург, 2010 г.), 3-ем Всероссийском съезде аритмологов (Москва, 2009 г.), XV Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2009 г.), XIII Ежегодной сессии НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН с всероссийской конференцией молодых ученых (Москва 2009 г), VIII Международном славянском конгрессе по электростимуляции и клинической электрофизиологии сердца «КАРДИОСТИМ» (Санкт-Петербург, 2008 г.), Пироговском Обществе (секция сердечно-сосудистых хирургов Санкт-Петербург, 2008 г.).

По результатам диссертации опубликовано 18 печатных работ.

По теме диссертации подано 2 заявки на патент: «Эндокардиальный желудочковый электрод» (приоритетная справка № 2008148382 от 08.12.2008), «Способ лечения синдрома хронической сердечной недостаточности» (приоритетная справка № 2010106528 от 24.02.2010).

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 157 листах машинописного текста, иллюстрирована 30 рисунками, 16 таблицами, и состоит из введения, обзора литературы, материала и методов исследования, результатов собственных исследований, обсуждений, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 230 работ, из которых 17 отечественных и 213 зарубежных.

выводы

1. Постоянная бивентрикулярная эпикардиальная стимуляция является эффективным способом профилактики диссинхронии левого желудочка при лечении брадиаритмий.

2. Стимуляция области МЖП в сравнении с апикальной правожелудочковой и монофокальной стимуляцией ЛЖ является наиболее эффективной в профилактике диссинхронии ЛЖ.

3. Продленная КАГ позволяет изучить типы анатомического строения венозной системы больных перед эндокардиальной имплантацией ЛЖ электрода.

4. СРТ имеет наибольший эффект в устранении диссинхронии ЛЖ при имплантации электрода в зону маскимальной механической задержки

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У пациентов с нарушением внутрижелудочкового проведения, признаками ХСН и наличием показаний к постоянной ЭКС имплантацию желудочкового электрода следует осуществлять в область МЖП.

2. Наличие показаний к удалению инфицированных систем ЭКС, протезированию ТК механическим протезом, детский возраст и сопутствующие показания к ЭКС определяют необходимость рассмотрения постоянной эпикардиальной бивентрикулярной ЭКС.

3. Проведение продленной КАТ с дополнительной визуализацией венозной фазы у пациентов перед имплантацией устройства для СРТ является значимым этапом предоперационной подготовки.

4. При выполнении КАТ и наличии у пациентов ФВ < 35%, КДР ЛЖ >55 мм, длительности СР^ > 120 мс необходимо осуществлять визуализацию венозной фазы в связи с последующим возможным применением СРТ.

5. Сопоставление данных продленной ангиокоронарографии с результатами тканевой Эхо КГ (поздняя зона активации ЛЖ) позволяет определить возможный доступ для имплантации ЛЖ электрода при выполнении кардиоресинхронизирующей терапии.