Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Клинико-электрофизиологические корреляции при антиоксидантной терапии ишемического инсульта

На правах рукописи УДК 616.831-005.4-085.272

ЕВСЕЕВ ВАЛЕРИЙ НИКОЛАЕВИЧ

КЛИНИКО-ЭЛЕКТРОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ КОРРЕЛЯЦИИ ПРИ АНТИОКСИДАНТНОЙ ТЕРАПИИ ИШЕМИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА

14.00.13. - нервные болезни

АВТОРЕФЕРАТ

ДИССЕРТАЦИИ НА СОИСКАНИЕ УЧЕНОЙ СТЕПЕНИ КАНДИДАТА МЕДИЦИНСКИХ НАУК

Москва 2004

Работа выполнена в Государственном общеобразовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский государственный медицинском университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Федин Анатолий Иванович Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Шмырев Владимир Иванович доктор медицинских наук, профессор Савин Алексей Алексеевич

Ведущее учреждение: Государственное учреждение «Научно исследовательский институт неврологии» Российской академии медицинских наук Российской Федерации.

Защита состоится «

¿Г

» 2004 г. в ^^^часов на заседании дис-

сертационного Совета при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» МЗ РФ по адресу: 127006, г. Москва ул. Долгоруковская, д. 4.

Почтовый адрес: ГОУ ВПО МГМСУ МЗ РФ: 127473, г. Москва, ул. Делегатская д. 20/1

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО МГМСУ(127206,

Москва, ул. Вучетича, Автореферат разослан

2004 г.

Ученый секретарь диссертационного Совета кандидат медицинских наук, доцент

Хохлова Т.Ю.

Актуальность проблемы. Сосудистые поражения головного мозга, прежде всего острые нарушения мозгового кровообращения, в настоящее время являются одной из ведущих причин летальности и инвалидизации больных неврологического профиля. В России ежегодно регистрируются 250-400 инсультов на каждые 100000 городского населения и 170 случаев среди сельского населения. По данным регистра мозгового инсульта, проведенного НИИ неврологии РАМН, к концу острого периода (3 недели от начала заболевания) гемипарезы наблюдаются у 81,2% выживших больных, в том числе гемиплегия - 11,2%, артропатия -15-20%, афазия - у 35,9%, дизартрия - у 13% больных.

Патоморфологическими основами ишемических нарушений мозгового кровообращения являются многообразные патогенетические факторы, приводящие к формированию ишемических очагов в церебральных структурах. Тяжесть течения инсульта определяется как размерами и локализацией зон ишемии, так и вторичными постишемическими расстройствами, прежде всего прогрессирующим отеком. Одним из ведущих факторов патогенеза ишемического инсульта является нарушение энергообразующих процессов, а именно дисбаланс энергетического метаболизма, негативно сказывающийся на структурно-функциональном состоянии нейронального аппарата и ведущий к апоптозу. Результатом энергетического дисбаланса, получившего название «оксидантного стресса», является образование при неполном восстановлении кислорода высокореактивных и токсичных свободных радикалов или продуктов, их генерирующих.

Существующая в организме физиологическая антиоксидантная система представляет собой иерархию защитных механизмов клеток, тканей, и органов, направленных на поддержание в норме окислительной и антиокислительной ферментативной активности, но ее функционирование в условиях ишемии не может противодействовать оксидантному стрессу, что делает необходимым применение с лечебными целями фармакологических антиоксидантов.

Широко известные в настоящее время препараты 00 ЕваЙСТвамИ.ДНТИОКСИ-

РОС НАЦИОНАЛЬНАЯ I БИБЛИОТЕКА I СПепрЬргЛ/ { 3 09

дантов широко применяются в клинической, в том числе, в неврологической и нейрореанимационной практике. К препаратам с таким действием относятся аскорбиновая кислота, церрулоплазмин, витамин Е, каротин, убихинон, эмок-сипин. Все вышеперечисленные препараты используются для лечения больных с ишемическим инсультом давно, но обладают недостаточно выраженными ан-тиоксидантными свойствами. В целом, использование антиоксидантов с целью уменьшения выраженности ишемических повреждений в лекарственной терапии острых постишемических поражений головного мозга до настоящего времени является недостаточно изученным, особенно в связи с появлением на фармакологическом рынке большого числа новых антиоксидантов. Одним из таких препаратов является отечественный препарат «Мексидол» (2-этил- 6 метил- 3 оксипиридина сукцинат), выпускаемый в виде ампул, содержащих 2 мл. 5% раствора (100 мг препарата). Препарат проявляет антиоксидантные и антирадикальные свойства, обладает широким спектром воздействия на различные механизмы регуляции метаболической активности клеток. Изучение его эффективности при церебральном ишемическом инсульте различной локализации, степени тяжести и в различные сроки начала терапии с использованием методик длительного мониторинга функционального состояния мозга по данным ЭЭГ не проводилось, что послужило основанием для проведения, данного исследования.

Цель исследования

Изучение влияния антиоксиданта «Мексидол» на клинические проявление, течение, исходы и особенности функционального состояния головного мозга у больных с ишемическими инсультами различной степени тяжести и локализации и разработка на этой основе алгоритма его эффективного применения.

Задачи исследования

1. Оценить особенности действия антиоксиданта «Мексидол» у больных с ишемическим инсультом различной степени тяжести, локализации и при

различных сроках начала терапии.

2. Изучить особенности функционального состояния головного мозга у больных с ишемическим инсультом различной тяжести, локализации и при различных сроках начала терапии мексидолом методами ЭЭГ, КСА ЭЭГ и картирования ЭЭГ.

3. Разработать клинико- электроэнцефалографические критерии эффективности применения мексидола при ишемическом инсульте.

Научная новизна работы

В данном исследовании впервые у больных с ишемическим инсультом различной локализации и степени тяжести при действии мексидола проведен количественный анализ динамики неврологического статуса, что дало новые представления о его клинической эффективности. С помощью комплексных нейрофизиологических исследований, таких как нативная и цифровая ЭЭГ, компрессионный спектральный анализ и математическое картирование ЭЭГ, проведенных в режиме длительного мониторирования, впервые получены данные об особенностях электрогенеза головного мозга при применении мексидо-ла, что позволяет объективизировать целесообразность его использования при ишемических инсультах различной степени тяжести и локализации.

Практическая значимость работы

Показана различная эффективность использования антиоксиданта «Мек-сидол» у больных с ишемическим инсультом различной степени тяжести локализации, в том числе при различных уровнях расстройств сознания и степени очагового неврологического дефицита, а также при различных уровнях элек-трогенеза головного мозга, что повышает эффективность применения препарата.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Раннее применение антиоксиданта «Мексидол» в комплексе базовой

инфузионно-корригирующей терапии ишемического инсульта оказывает положительное влияние на динамику очаговых неврологических расстройств и степень депрессии сознания, что может определять более благоприятное течение инсульта.

2. Повышение эффективности антиоксидантной терапии мексидолом возможно при условиях использования клинико-электрофизиологического мониторинга индивидуальной к нему чувствительности с учетом фонового состояния электрогенеза головного мозга.

Внедрение в практику

Предлагаемая система инструментальной диагностики и терапии неврологических расстройств у больных с ишемическим церебральным инсультом внедрена в клиническую практику неврологических отделений городской клинической больницы № 15 им. О. М. Филатова г. Москвы, ЦКБ Московской Патриархии.

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 8 печатных работ, изданы методические рекомендации.

Апробация работы

Результаты работы докладывались на VIII Всероссийском съезде неврологов (Казань, 2001), на VI, VII и VIII Всероссийских конгрессах «Человек и лекарство» (Москва, 2000,2001,2002), на рабочем совещании неврологов России «Критические состояния в неврологии» (Орел, 2002). Результаты работы обсуждались на научно-практической конференции кафедры неврологии ФУВ РГМУ и отделений неврологии, нейрохирургии и реанимации городской клинической больницы № 15 им. О. М. Филатова г. Москвы.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на страницах, состоит из введения, обзора ли-

тературы, 5 глав собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя. Текст диссертации проиллюстрирован 27 таблицами, 15 рисунками. Указатель литературы содержит 229 источника (135 отечественных и 94 зарубежных).

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

С целью изучения клинических проявлений и динамики неврологических расстройств, разработки методов их коррекции было проведено комплексное обследование и лечение 93 больных с ишемическим инсультом, проходивших лечение в неврологических отделениях ГКБ № 15 им. О.М. Филатова г. Москвы в период с 2000 по 2004 г. Распределение больных по локализации инсульта представлено в таблице № 1.

Таблица № 1. Распределение больных по локализации ишемического инсульта

Система нарушения мозгового кровообращения Основная группа % от общего количества Контрольная группа % от общего количества

Левая средняя мозговая артерия 32 50,08 15 50,0

Правая средняя мозговая артерия 25 30,0 9 30,0

Вертебрально - ба-зилярная система 6 9,52 6 20,0

Методы исследования. У всех больных для анализа выраженности неврологических расстройств, выделения наиболее часто встречающихся неврологических симптомов и синдромов, оценки функционального состояния мозга проводился комплексный неврологический клинико-инструментальный мониторинг, включавший:

1. оценку динамики состояния сознания по шкале А.И.Федина;

2. оценку динамики состояния неврологического статуса по оригинальной количественной шкале неврологического дефицита А.И. Федина с соавт.;

3. анализ функционального состояния мозга методом длительного монито-рирования билатеральных нативных электроэнцефалограмм;

4. оценку состояния электрогенеза мозга методом мониторирования компрессированного спектрального анализа ЭЭГ и картирования ЭЭГ;

5. анализ характера морфологических расстройств по данным компьютерной рентгенологической или магниторезонансной томографии.

Для объективизации наличия и оценки степени тяжести неврологических расстройств при ишемическом церебральном инсульте использовалась количественная неврологическая шкала А. И. Федина. При исследовании динамики расстройств сознания в программу исследований были включены 54 симптома, объединенные в 14 синдромов.

При исследовании других параметров неврологического статуса было выделено 14 симптомокомплексов: I- нарушение уровня сознания, II- общемозговые симптомы, Ш-менингеальные симптомы, IV- патология черепно-мозговых нервов, У-система тройничного нерва, "У-вестибулярная система, VII- система бульбарных нервов, УН- двигательные функции, IX- двигательный анализатор, Х- патологические пирамидные рефлексы, XI- координация движений, XII -анализатор чувствительности, ХШ- вегетативная иннервация, XIV- патология речи и других высших корковых функций. По всем разделам исследовалось 128 переменных. Предварительно на основании экспертной оценки было проведено ранжирование симптомов каждого синдрома по его значимости методом множественной пошаговой регрессии, что позволило осуществлять количественную оценку стадий расстройств сознания, очаговых неврологических симптомов с выделением наиболее информативных признаков. В ходе исследования была разработана и использовалась специальная компьютерная программа, позволившая представлять данных балльной оценки параметров неврологического статуса в виде диаграмм, каждая из осей которых отражает определенный

симптомокомплекс. Было выделено 14 неврологических симптомокомплексов, суммированная балльная оценка которых представлена в диаграммах, площадь и форма которых, отражая параметры неврологических расстройств, позволяет анализировать динамику неврологического статуса за время наблюдения за конкретным пациентом и длительно хранить информацию для создания банка данных.

С целью изучения функционального состояния мозга у больных ишемиче-ским церебральным инсультом всем пациентам в обследованной группе проводили длительный ЭЭГ мониторинг при поступлении в отделение, на 1, 3, 7 день исследования с помощью энцефалографического монитора «pEEG» фирмы «Dragger» (Германия) со специально разработанным фирменным программным обеспечением.

У всех больных использовалась нативная ЭЭГ с применением метода математического картирования на 1-й день, 10-й и 21-й день пребывания в условиях стационара. Сущность метода компьютеризированного частотно-спектрального анализа ЭЭГ заключалась в том, что первичная запись биоэлектрической активности головного мозга, после специальной математической обработки выводилась на экран монитора в виде цветового сигнала различной мощности и интенсивности. Анализ картирования проводился при усреднении энергии основных ритмов ЭЭГ в пределах 1 секунды. Площадь получаемой фигуры мощности спектра измерялась в мкв2/ Гц., представленной в цифровой и цветовой форме. Интегрированная мощность частотных компонентов спектра осуществлялась в следующих полосах пропускания частот: суммарная мощность от 0 до 31 гц, дельта (9) - активность 0- 4 Гц., тета, (5)- активность 4- 7 Гц., альфа (et)- активность 8-13 Гц., бета - активность 14-31 Гц.

Методика применения мексидола

Антиоксидант «Мексидол» применялся у больных с ишемическим инсультом в суточной дозе 200 мг (4,0 мл) в/в капельно в течение 10 суток с первых суток

госпитализации больных. С 11- го дня по 21- й день пребывания мексидол вводился струйно в/м по 100 мг (2,0 мл).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Результаты проведенного комплексного анализа тяжести инсульта по шкале А.И Федина при различной локализации представлены в таблице №2.

Таблица № 2. Средняя оценка неврологического статуса у больных двух групп с различной локализацией ишемического инсульта по шкале А.И. Федина

Локализация инсульта Основная группа Контрольная группа

Средний балл Количество больных Средний балл Количество больных

Средняя мозговая артерия 6,64±0,5 57 6,5±0,35 24

Вертебрально - базилярная система 5,9±0,2 6 5,5±0,1 6

Полученные данные свидетельствовали о значительной тяжести течения инсульта у большинства больных как в группе с применением мексидола, так и в контрольной группе.

Самую большую группу больных (87,0 %) составили пациенты с локализацией ишемического очага в каротидном бассейне. На рис. 1 у всех больных в обследованной группе имелись неврологические расстройства различной балльной степени, которые были сгруппированы по представленным выше группам симптомокомплексов балльной шкалы. Обе группы существенно не отличались. Как показано на рис. 1, фоновые показатели неврологического статуса в двух группах больных определялись по каждой группе симптомоком-плексов, выраженные в радиальном балльном отношении, что в дальнейшем при динамическом наблюдении выглядело наиболее информативно.

Основная группа

VIII

Контрольная группа

Рис 1. Фоновая баллированная оценка неврологической симптоматики у больных с полушарной локализацией ишемического инсульта.

У 13% больных ишемический инсульт имел вертебрально- базилярную локализацию, тяжесть клинической симптоматики, определялась, прежде всего, нарушением сознания при относительно меньшем неврологическом дефиците, чем у больных с полушарными инсультами. Данные фоновой оценки симпто-мокомплексов представлены на рис. 2.

Основная группа Контрольная группа

Рис. 2. Фоновая баллированная оценка неврологической симптоматики у больных с ишемическим инсультом в вертебрально - базилярной системе.

Динамика неврологического статуса у больных с различной локализацией ишемического инсульта

В основной группе больных с инфарктом мозга полушарной локализации отмечалась более значимая динамика параметров неврологического статуса по сравнению с контрольной группой, что представлено на рис. 3. У этих больных положительная динамика выявлялась уже к 10 дню наблюдения. На 21-й день мониторирования выявлено значительное уменьшение неврологической симптоматики. В контрольной группе у больных с проведением стандартной терапии регресс неврологической симптоматики был менее выражен, (рис. 3). На 21 день у больных этой группы неврологический статус значимо не изменялся, его регресс был минимальным. На момент выписки такие больные имели больший неврологический дефицит, чем больные основной группы.

I I

VU1 ■ 1 день наблюдения

■ 1 день наблюдения _ 1А ,

□ 10-й день наблюдения □ 10 деньнаблюдения

О21 день наблюдения □ 21 деньнаблюдения

Основная группа Контрольная группа

Рис. 3 Динамика очаговых симптомов в двух группах больных с инфарктом полушарной локализации.

Сходная динамика регресса параметров неврологического статуса была выявлена и в основной группе больных при локализации ишемического инсульта в вертебрально- базилярной системе. Так, на рис. 4. показана более значительная положительная динамика параметров неврологического статуса в основной группе у больных с инсультом в вертебрально-базиллярной системе. В контрольной группе у больных с той же локализацией динамика как очаговых симптомов, как следует из данных рис. 4, была менее значимой как на 10 -й, так и на 21- и день наблюдения.

Основная группа

Контрольная группа

Рис. 4. Динамика очаговых симптомов в двух группах больных с инфарктом в вертебрально- базилярной системе.

Динамика неврологического статуса больных основной и контрольной групп при различных сроках начала терапии

В таблице № 3 представлены данные о степени тяжести фоновых уровней неврологического дефицита в зависимости от сроков госпитализации больных. Так, больные, поступившие в стационар в первые часы (до 6 часов) инсульта имели суммарное количество баллов 44.

Основная группа больных поступала в стационар в период до 24 часов и имела неврологический дефицит средней или тяжелой степени выраженности. Таблица № 3. Степень тяжести очаговых неврологических расстройств в зависимости от сроков госпитализации.

Время от возникновения заболевания Сумма баллов

До 6 часов 43,9±0,2

До 24 часов 66,8±0,1

Более 24 часов 118,25+0,1

Данные мониторинга параметров неврологического статуса, анализируемого по количественной шкале, убедительно показывают, что регресс очаговой неврологической симптоматики был обратно пропорционален периоду времени до начала терапии. Так, у больных, поступивших в стационар в период до 6 часов от момента возникновения инсульта, после проведения базовой инфузи-онно- корригирующей терапии с включением мексидола отмечалось наиболее значительное снижение количественного уровня неврологической симптоматики.

У пациентов, госпитализированных в период до 24 часов от возникновения инсульта, регресс очаговой симптоматики был менее выражен и наблюдался к 10 дню терапии. В группе больных, у которых период от возникновения инсульта до госпитализации был более 24 часов, отмечался минимальный регресс, очаговой симптоматики и на момент выписки сохранялась тяжелая степень неврологического дефицита. Данные о динамике очаговых неврологических симптомов у больных при применении мексидола в различные сроки от момента развития инсульта представлены на рис. 5.

Динамика неврологических синдромов в контрольной группе также представлена на рис. 5. Как следует из полученных данных, столь значимой динамики очагового неврологического дефицита у больных контрольной группы отмечено не было.

Рис. 5. Динамика неврологического статуса в двух группах в зависимости от сроков начала терапии.

Особенности состояния электрогенеза головного мозга у больных с различной степенью тяжести ишемического инсульта

Проведенный при электроэнцефалографическом мониторировании анализ функционального фонового состояния головного мозга в группе больных с тяжелым течением ишемического инсульта выявил однотипные изменения в электрофизиологических параметрах, не зависевшие от локализации ишемического очага. У больных с ишемическими инсультами при его тяжелом течении (расстройства сознания от сопора до комы), как основной так и контрольной групп, основным ритмом ЭЭГ являлись волны частот дельта- и тета-диапозона, с малым индексом быстрых альфа- и бета- волн биоэлектрической активности головного мозга. Данные представлены в таблице № 4

Таблица № 4. Особенности частотной представленности и амплитуды корковой активности у больных при тяжелом течении ишемического инсульта

Ритмы корковой активности % частотного диапозона

Основная группа Контрольная группа

Дельта 86,5±2,5 84,1+3,2

Тета 10,4+2,1 12,1+1,1

Альфа и Бета 4,1±1,9 4,5+1,0

При стабилизации состояния больных фоне терапии мексидолом ЭЭГ-мониторинг позволял выявить положительную динамику состояния электроге-неза мозга, коррелировавшую с регрессом общемозговых и очаговых неврологических симптомов.

Фоновый электрогенез больных со средней тяжестью течения ишемического инсульта в обеих группах характеризовался значительной и грубо выраженной дезорганизацией корковой ритмики.

У больных обеих групп с инсультами в системе средней мозговой артерии отмечались фокусы патологической активности и изменения частотного индекса, данные о которых представлены в таблицах № 5 и № 6.

Таблица № 5. Частотные индексы у больных с ишемическим инсультом в системе правой средней мозговой артерии в основной и контрольной группах

Область полушария Частотный индекс ЭЭГ

«Здоровое» полушарие Пораженное полушарие «Здоровое» полушарие Пораженное полушарие

Основная группа Контрольная группа

Лобная 1,940,1 2,0+0,2 1,8+0,1 1,7+0,3

Височная 1,0+0,1 0,5+0,1 1,4+0,3 0,8+0,2

Центральная 1,1+0,3 0,4+0,2 1,0+0,1 0,3+0,1

Теменная 1,3+0,2 0,9+0,1 1,1+0,3 1,0+0,7

Затылочная 1,1+0,1 1,0+0,3 1,8+0,4 1,9+0,5

Таблица №6. Частотные индексы ЭЭГ у больных с ишемическим инсультом в системе левой средней мозговой артерии в основной и контрольной группах

Область полушария Частотный индекс ЭЭГ

Пораженное полушарие «Здоровое» полушарие Пораженное полушарие «Здоровое» полушарие

Основная группа Контрольная группа

Лобная 1,6±0,1 1,4±0,1 1,7±0,2 1,6±0,1

Височная 0,6±0,1 1,0±0,1 0,5±0,2 1,5±0,2

Центральная 0,5±0,2 1,2±0,1 0,4±0,1 1,1±0,1

Теменная 0,7±0,1 1,3±0,2 0,6±0,1 1,2±0,1

Затылочная 1,0±0,3 1,0±0,1 1,9±0,5 1,8±0,5

Динамика электрогенеза головного мозга у больных основной и контрольной групп при различной локализации ишемического инсульта

При анализе значений частотного коэффициента ЭЭГ (отношение суммы значений дельта и тета- ритмов к сумме значений альфа и бета- ритмов) у больных основной группы на фоне терапии мексидолом при средней тяжести течения инсульта в системе левой средней мозговой артерии наблюдалась положительная динамика, данные о которой представлены в таблице № 7. Они заключались в возрастании коэффициента ЭЭГ более, чем на 30% от исходного в лобной и затылочной областях (р<0,01). Сходные электроэнцефалографические изменения в виде увеличения показателей ЭЭГ -коэффициента регистрировались и в центральной области, где частотный индекс возрастал на 36% от исходного при (р<0,01), а также в теменной области, где он увеличивался на 42,3% (р<0,02).

Анализ данных ЭЭГ- мониторинга в основной группе больных с ишемиче-ским инсультом в системе правой средней мозговой артерии, также выявил положительную динамику, выражавшуюся в возрастании частотного индекса

ЭЭГ (таблица №7). Данный коэффициент возрастал на 30% в лобной области (р<0,01) и более чем на 32% (р<0,01) в центральной и височной областях по сравнению с фоновым исследованием. Также увеличивался коэффициент быст-роволновой ритмики в теменной и затылочной областях, в среднем на 40 %. Амплитудная активность ЭЭГ в целом увеличилась на 45, 1 % от исходного (р<0,05).

Частотный индекс ЭЭГ в ходе лечения у больных контрольной группы имел незначительную тенденцию к увеличению, в среднем на 10 - 20 % от исходного, о чем свидетельствуют данные таблицы № 8.

Таблица № 7. Динамика частотного коэффициента ЭЭГ в основной группе больных с ишемическим инсультом в системе левой и правой средней мозговой артерии

Область полушария Изменения частотного индекса в результате лечения

До лечения После лечения До лечения После лечения

Инсульт в левом полушарии Инсульт в правом полушарии

Лобная 1,6+0,1 1,9+0,2 2,0+0,2 2,6+0,2

Височная 0,6+0,1 0,92+0,2 0,5+0,1 0,7+0,1

Центральная 0,5+0,2 0,81+0,1 0,4+0,2 0,72+0,1

Теменная 0,7+0,1 0,95+0,1 0,9+0,1 1,2+0,2

Затылочная 1,0+0,3 1,32+0,2 1,0+0,3 1,45+0,3

Таблица № 8. Динамика частотного коэффициента ЭЭГ в контрольной группе больных с ишемическим инсультом в системе левой и правой средней мозговой артерии

Область полушария Изменения частотного индекса в результате лечения

До лечения После лечения До лечения После лечения

Инсульт в левом полушарии Инсульт в правом полушарии

Лобная 1,7±0,2 1,92±0,2 1,7±0,3 1,8±0,1

Височная 0,5±0,2 0,62±0,1 0,8±0,2 0,88±0,2

Центральная 0,4±0,1 0,48±0,1 0,3±0,1 0,4±0,1

Теменная 0,6±0,1 0,72±0,1 1,0±0,3 1,2±0,1

Затылочная 1,9±0,5 2,0±0,2 1,9±0,5 1,95±0,2

Рис. 5. Динамика частотного коэффициента спектральной активности по различным областям у больных основной и контрольной групп.

Клинико-электрофизиологические корреляции у больных с ишемиче-ским инсультом при применении мексидола и при стандартной терапии

У больных с ишемическим инсультом средней тяжести с невысоким фоновым уровнем амплитуды спектра ЭЭГ и нарушениями сознания при лечении мексидолом наряду с регрессом нарушения уровня сознания (рис. 7) параллельно изменялись и нейрофизиологические параметры в виде увеличения представленности быстроволновых составляющих спектра ЭЭГ (а+Р) с уменьшением представленности медленных волн (0+5), что отражено на рис. 6. Нарастание представленности быстроволновых составляющих спектра традиционно расценивается как положительное влияние на состояние функциональной активности головного мозга и свидетельствует о благоприятном влиянии проводимой терапии на состояние нейрональной рецепции и сохранность нейрональ-ных структур.

В контрольной группе при фоновом исследовании основным ритмом являлись и волны, а их суммация превосходила быстрые волны .На 2-й день существенной динамике в параметрах ЭЭГ не отмечалось (рис. 6.).

При сравнении динамики нарушения уровня сознания (рис. 7) у больных со сходной фоновой оценкой отмечается более быстрый регресс нарушения уровня сознания в основной группе, а в контрольной ко 2-м суткам лечения выраженной динамики регресса расстройств сознания не отмечалось.

Название ритмов 02-е сутки

°сн°вная группа Контрольная группа

Рис. 6. Динамика корковых ритмов ЭЭГ в двух группах больных в первые дни лечения.

1 «л.

Фон

2-« сутки

Рис 7. Динамика регресса уровня сознания в двух группах больных.

Таким образом, проведенный в ходе исследования длительный корреляционный клинико-энцефалографический мониторинг параметров неврологического статуса и электроэнцефалографических показателей у больных на фоне применения мексидола и в контрольной группе позволил выявить довольно значительные различия.

В группе больных с применением мексидола выраженность очаговых неврологических расстройств у больных с полушарным ишемическим инсультом имела тенденцию к значительно более быстрой положительной динамике в течение всего курса лечения по сравнению с контрольной группой. Параллельно с этим электроэнцефалографические показатели у больных основной группы, особенно с полушарной локализацией ишемического инсульта, такие как частотный индекс ЭЭГ и амплитуда ритмов ЭЭГ, изменения имели тенденцию к значительному нарастанию. Подобной корреляции в параметрах ЭЭГ в контрольной группе больных не отмечалась.

ВЫВОДЫ

1. Включение мексидола в комплекс терапии больных с тяжелым течением ишемического инсульта, сопровождающим расстройством сознания, позволяет добиться более раннего и значительного регресса очаговых синдромов как при полушарной, так и при стволовой его локализации.

2. Наиболее выраженная клиническая эффективность мексидола при ишемическом инсульте может быть достигнута при раннем (до 6 часов) начале развития инсульта.

3. Мониторинг ЭЭГ при терапии мексидолом у больных ишемическим инсультом выявил положительное действие препарата на функциональной активности мозга в виде нарастания частотного спектра ЭЭГ.

4. При терапии мексидолом у больных ишемическим инсультом определялись клинико- электроэнцефалографические корреляции регресса расстройства сознания и очаговых симптомов с одновременным увеличением частотного индекса ЭЭГ, наиболее отчетливо проявляющемся в пораженном полу-

шарии.

5. У больных с полушарным ишемическим инсультом с незначительной до (50%) мощности спектров быстрых волн отмечен максимальный клинико-электрофизиологический эффект при терапии мексидолом.

Практические рекомендации

1. Мексидол целесообразно включать в базисную терапию ишемическо-го инсульта, при этом наибольшая его эффективность отмечена при применении в первые 6 часов от момента инсульта.

2. Применение количественных неврологических шкал позволяют объективно оценивать динамику заболевания и эффективность действия мексидо-ла.

3. Объективной оценкой действия мексидола является электроэнцефа -лографический мониторинг, при которой наиболее информативным является изменения частотного индекса ЭЭГ.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Федин А. И., Румянцева СА, Евсеев В.Н. Терапия антиоксидантом «Мексидол» нарушений мозгового кровообращения // Материалы VII Российского национального конгресса «Человек и лекарство», 19- 23 апреля 2000 г., стр. 231.

2. Федин А. И., Румянцева С.А., Евсеев В.Н. Патогенетическое обоснование диагностики и лечения ишемии мозга // Материалы VII Российского национального конгресса «Человек и лекарство», 19- 23 апреля 2000 г. стр. 238

3. Румянцева С.А., Евсеев В.Н. Неврологический мониторинг у больных с синдромом полиорганной недостаточности // Материалы VII Всероссийского съезда анестезиологов и реаниматологов, 26- 29 сентября 2000 г., Санкт- Петербург, стр. 211.

4. Румянцева СА, Евсеев В.Н. Клинико- электрофизиологический мониторинг больных с ишемическими поражениями мозга при лечении антиок-

сидантами // Материалы VIII Всероссийского съезда неврологов, 21-24 мая 2001 г., Казань, стр. 232-233.

5. Евсеев В.Н. Электрофизиологический мониторинг антиоксидантом « Мексидол» больных с ишемическим инсультом // Материалы VIII Всероссийского съезда неврологов, 21- 24 мая 2001 г., Казань, стр. 235.

6. Румянцева СА, Евсеев В.Н. Концепции терапии антиоксидантами критических состояний // Сборник научных трудов. «Критические состояния в неврологии», Орел, 2002 г., стр. 136-140.

7. Румянцева СА, Беневольская Н. Г., Кузнецов О. Р., Евсеев В.Н. Актуальные проблемы современной неврологии, психиатрии и нейрохирургии. Материалы Всероссийской научно- практической конференции с международным участием. Санкт- Петербург 2003 г., стр. 59.

8. Кузнецов О. Р., Румянцева С.А., Евсеев В.Н. Антиоксидантная терапия ишемического инсульта // Материалы IX Российского национального конгресса «Человек и лекарство», 19- 23 апреля 2003 г., Москва, 211.

9. Федин А. И., Румянцева СА, Кузнецов О. Р., Евсеев В.Н. Антиоски-дантная и энергопротекторная терапия ишемического инсульта. Методическое пособие. Москва. 2004 г. стр. 43

Заказ №555. Объем 2 п.л. Тираж 100 экз.

Отпечатано в 0 0 0 «Петроруш». Г. Москва, ул. Палиха-2а, тел. 250-92-06 www.postator.ru

»23480

Актуальность

Сосудистые поражения головного мозга, прежде всего острые нарушения мозгового кровообращения, в настоящее время являются одной из ведущих причин летальности и инвалидизации больных неврологического профиля. В России ежегодно регистрируются 250-400 инсультов на каждые 100000 городского населения и 170 случаев среди сельского населения. По данным регистра мозгового инсульта, проведенного НИИ неврологии РАМН, к концу острого периода (3 недели от начала заболевания) гемипарезы наблюдаются у 81,2 % выживших больных, в том числе гемиплегия - 11,2 %, артропатия - 15-20 %, афазия - у 35,9 %, дизартрия- 13 % больных.

Патоморфологическими основами ишемических нарушений мозгового кровообращения являются многообразные патогенетические факторы, приводящие к формированию ишемических очагов в церебральных структурах, тяжесть которых определяется как размерами и локализацией зон ишемии, так и вторичными постишемическими расстройствами, прежде всего прогрессирующим отеком мозга.

Патогенез поражения церебральных структур при сосудистых ишемических поражениях всегда однотипен, несмотря на фоновое многообразие причин, их вызывающих.

Поддержание энергетического гомеостаза мозга, в том числе при ишемических церебральных расстройствах, происходит при участии ряда саморегулирующих систем, поддерживающих баланс между энергозатратными и энергопродуцирующими процессами.

В условиях нарушения энергообразующих процессов, лежащих в основе ишемического церебрального инсульта, именно дисбаланс энергетического метаболизма может негативно сказаться на клетке и даже привести ' её к гибели.

Главной причиной негативных последствий этих нарушений является образование при неполном восстановлении кислорода высоко реактивных и токсичных свободных радикалов или продуктов, их генерирующих.

Существующая в организме физиологическая антиоксидантная система представляет собой иерархию защитных механизмов клеток, тканей, органов и систем, направленных на поддержание в пределах нормы реакций организма, в том числе, в условиях стресса. Она включает в себя систему внутриклеточных ферментных систем, противодействующих окислительному стрессу и обезвреживающих активные формы кислорода.

Широко известные в настоящее время препараты со свойствами антиоксидантов применяются в клинической, в том числе неврологической и нейрореанимационной практике. К препаратам с таким действием относятся аскорбиновая кислота, церрулоплазмин, витамин Е, каротин, убихинон, эмоксипин.

Все вышеперечисленные препараты применяются, в том числе, для лечения больных с церебральным ишемическим инсультом, давно, но обладают недостаточно выраженными антиоксидантными свойствами.

В целом, использование препаратов - антиоксидантов с целью уменьшения выраженности ишемических повреждений в лекарственной терапии острых постишемических поражений головного мозга до настоящего времени является недостаточно изученным, особенно в связи с появлением на фармакологическом рынке большого числа новых антиоксидантов.

Одним из таких препаратов является отечественный препарат «Мексидол» (2-этил- 6 метил- 3 оксипиридина сукцинат), выпускаемый в виде ампул, содержащих по 2 мл. 5% раствора (100 мг препарата).

Препарат проявляет антиоксидантные и антирадикальные свойства, обладает широким спектром воздействия на различные механизмы регуляции и метаболической активности клеток.

В доступной литературе имеются данные об единичных исследованиях состояния головного мозга на фоне применения мексидола, главным образом у больных с хронической ишемией головного мозга.

До настоящего времени не проводилось изучение особенностей клинических проявлений и его эффективности при церебральном ишемическом инсульте различной локализации, степени тяжести и в различные сроки начала терапии антиоксидантом мексидолом с использованием методик длительного мониторинга функционального состояния, что и послужило основанием для проведения, данного исследования.

Цель исследования

Изучение влияния антиоксиданта «Мексидол» на клинические проявление, течение, исходы и функциональное состояние головного мозга у больных с ишемическими инсультами различной степени тяжести и локализации и разработка на этой основе алгоритма его эффективного применения.

Задачи исследования

1. Оценить особенности действия антиоксиданта «Мексидол» у больных с ишемическим инсультом различной тяжести, локализации и при различных сроках начала терапии.

2. Изучить особенности функционального состояния головного мозга у больных с ишемическим инсультом различной тяжести, локализации I и при различных сроках начала терапии мексидолом методами ЭЭГ, КСА ЭЭГ и картирования ЭЭГ.

3. Разработать клинико- электроэнцефалографические критерии эффективности применения мексидола при ишемическом инсульте.

Научная новизна В данном исследовании у больных с ишемическим инсультом различной локализации и степени тяжести при действии мексидола количественно проанализированы особенности динамики неврологического статуса, что дало новые представления о клинической эффективности.

С помощью комплексных нейрофизиологических исследований, таких как нативная и цифровая, электроэнцефалография, компрессионный спектральный анализ и математическое картирование ЭЭГ, проведенных в режиме длительного мониторирования. Получены данные об изменениях электрогенеза головного мозга при применении мексидола, что позволяет объективизировать целесообразность его использования при ишемических инсультах различной степени тяжести и локализации.

Выявленные в ходе исследования клинико-электрофизиологические корреляции влияния мексидола на клинические проявления и электрогенез головного мозга, позволяют уточнить клинико-функциональные критерии целесообразности и сроки применения данного антиоксиданта в интенсивной терапии ишемического инсульта.

Практическая значимость

В ходе исследования разработаны клинико-электрофизиологические критерии применения «Мексидола» при различных локализациях ишемического инсульта, а также при различных сроках начала терапии и в зависимости от фонового состояния функциональной активности головного мозга.

Показана различная эффективность использования антиоксиданта «Мексидол» у больных с ишемическим инсультом различной степени тяжести и локализации, в том числе при различных уровнях расстройств сознания и степени очагового неврологического дефицита, что дает возможность добиться более эффективного применения данного антиоксиданта в терапии больных с ишемическим инсультом.

Реализация в практике здравоохранения

Метод использования антиоксиданта «Мексидол» в комплексной дифференцированной терапии острых ишемических инсультов внедрён в практику работы нейроблока отделения реанимации и неврологических отделений ГКБ №15 имени О. М. Филатова г. Москвы, ЦКБ Московского Патриархата.

Материалы диссертации включены в план занятий со слушателями курса усовершенствования врачей, в учебные планы лекций и практических занятий на кафедре неврологии ФУВ РГМУ.

По результатам исследования написаны методические рекомендации для врачей.

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 8 печатных работ. Результаты исследования доложены на VIII Всероссийском съезде неврологов (г. Казань, 2001), на VI, VII и VIII Всероссийских конференциях «Человек и лекарство» (Москва 2000, 2001, 2002), на научно-практических конференциях.

выводы

1. Включение мексидола в комплекс терапии больных с тяжелым течением ишемического инсульта, сопровождающим расстройством сознания, позволяет добиться более раннего и значительного регресса очаговых симптомов как при полушарной, так и при стволовой локализации ин-сульта.

2. Наиболее выраженная клиническая эффективность применения мексидола при ишемическом инсульте может быть достигнута при начале развития заболевания в ранние (до 6 часов) сроках начала лечения.

3. Мониторинг ЭЭГ при терапии мексидолом у больных ишемическим инсультом выявил положительное действие препарата на состояние функциональной активности мозга в виде нарастания содержания частотного спектра ЭЭГ.

4. При терапии мексидолом у больных ишемическим инсультом существовали клинико-электроэнцефалографические корреляции, отражающиеся в расстройстве сознания и очаговых симптомов с одновременным увеличением частотного индекса ЭЭГ, наиболее отчетливо проявляющемся в пораженном полушарии.

5. У больных с полушарным ишемическим инсультом с незначительной до (50%) мощности спектров быстрых волн отмечен максимальный клинико- электрофизиологический эффект при терапии мексидолом.

Практические рекомендации.

1. Мексидол целесообразно включать в базисную терапию ишеми-ческого инсульта, при этом наибольшая его эффективность отмечена при применении в первые 6 часов от момента инсульта.

2. Применение количественных неврологических шкал позволяет объективно оценивать динамику заболевания и эффективность действия мексидола.

3. Объективной оценкой действия мексидола является электроэнцефалографический мониторинг, при котором наиболее информативным является изменение частотного индекса ЭЭГ.