Автореферат и диссертация по медицине (14.00.35) на тему:Клинико-экспериментальное патогенетическое обоснование щадящих хирургических методов лечения и интенсивной пневмонии у детей

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РСФСР / Л10СК0ВСКИЙ ОРДЕНА ТРУДОВОГО КРАСНОГО ЗНАМЕНИ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ ПЕДИАТРИИ _И ДЕТСКОЙ ХИРУРГИИ_

КЛИНИКО-ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЕ ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ЩАДЯЩИХ ХИРУРГИЧЕСКИХ МЕТОДОВ ЛЕЧЕНИЯ И ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ ОСТРОЙ ГНОЙНОЙ ДЕСТРУКТИВНОЙ ПНЕВМОНИИ У ДЕТЕЙ

14.00.35.— Детская хирургия

На правах рукописи

ЮЛДАШЕВ Марс Тимирбулатович

УДК 615.373.6.616.24-08-053

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва — 1989

Работа выполнена в Башкирском Государственном медицинском институте имени ХУ-летия ВЛКСМ

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Степанов Эдуард Александрович

Доктор медицинских наук Гайдашев Эдуард Андреевич

Доктор медицинских наук, профессор Климанская Ева Витальевна

Ведущее учреждение — научно-исследовательский орденов Ленина и Трудового Красного Знамени институт педиатрии АМН СССР

Защита состоится «_»_1990 года

в 13 часов на заседании специализированного совета Д-084.15.01 при Московском ордена Трудового Красного Знамени научно-исследовательском институте педиатрии и детской хирургии Министерства здравоохранения РСФСР (127412, г. Москва, ул. Талдомская, дом 2).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института.

Автореферат разослан «_»_19_года

Ученый Секретарь спецсовета — кандидат медицинских наук

3. К. ЗЕМЛЯНСКАЯ

Актуальность проблемы. Проблема острой гнойной деструктивной пневмонии (ОГДП) у детей является актуальной ввиду широкой распространенности заболевания п высокой летальности больных (Ю. Ф. Исаков и соавт., 1978, В. М. Сергеев и соавт., 1981; М. Р. Рокицкнй, 1988 и др.).

По данным литературы летальность при ОГДГ1 достигает 10% (А. А. Лосев, 1982; В." Б. Золотовский, 1984; А. В. Акпн-фнев, 1987; М. Р. Рокицкий, 1988).

При двухсторонних поражениях ОГДП летальность возрастает до 27,5% (В. И. Щербина, А. Е. Машков, В. Г. Цу-ман и соавт., 1987).

Неблагоприятные исходы связаны, в основном, с развитием деструкции легких, распространением гнойно-воспалительного процесса в плевру, средостение и генерализацией инфекции, которые вызывают общую интоксикацию, дыхательную, сердечно-сосудистую недостаточность, глубокие нарушения метаболических процессов в организме.

За последние годы достигнуты успехи в лечении больных ОГДП благодаря использованию комплексной терапии, включающей дренирование плевральной полости с активной аспирацией, окклюзию свищевых бронхов, торакоскопию с лаважом плевральной полости и декортикацией, ультразвуковую кавитацию плевры п т. д. Однако, несмотря на комплексное лечение, в некоторых случаях гнойно-воспалительный процесс в легких и плевре быстро прогрессирует и наступает летальный исход.

Начальной стадиен воспалительного процесса в легких при ОГДП является инфильтратнвная форма (массивные сливные воспалительные инфильтраты, острые лобиты) /С. П. Лпбов, 1973; В. М. Сергеев, 1981; М. Р. Рокицкнй, 1988/. Отсутствие специфических клинических признаков, бурное течение воспалительного процесса, невозможность еже-

дневного многократного рентгенологического исследования приводят к запоздалой диагностике заболевания. Вследствие этого большинство больных поступает в хирургические отделения уже после перехода воспалительного процесса в деструктивную форму (абсцессы, пноторакс, ипопневмоторакс). Данные литературы указывают, что переход пнфпльтратнвной формы в деструктивную происходит в пределах 59,4—76,9% случаев (Н. Л. Кущ и соавт., 1982; А. В. Акинфиев, 1987).

Одной пз причин неудовлетворительных результатов лечения инфпльтратпвной формы ОГДП является трудность создания достаточной концентрации антибиотиков непосредственно в очаге поражения легкого при внутримышечном и внутривенном их введении вследствие нарушения микроцпр-куляцпн (В. Н. Зубцовскип и соавт., 1972; А. Я. Озолис, 1973; А. В. Кораблев, 1973; В. А. Мельников, 1976; В. Ф. Егоршпп, 1981; О. В. Александров, 1982 и др.).

Виутрпартерпалыюе и впутрнаортальное введение создает более высокую концентрацию антибиотиков в очаге воспаления легкого, чем внутривенное (Б. М. Лубенскпй, 1970, 1974; II. И. Неймарк и соавт., 1970; М. М. Перельман и соавт., 1971, 1972; А. С. Авдалбекян п соавт., 1972; А. А. Антонов, 1984). Однако, эти методы введения антибиотиков являются сложными и небезопасными и поэтому не нашли широкого применения в практическом здравоохранении.

Эффективность введения антибиотиков в дыхательные пути при бронхоскопии снижается недостаточной кратностью этой процедуры, а при микротрахеостомни — раздражающим воздействием катетера на слизистую оболочку трахеи.

Чрезкожные инъекции антибиотиков в очаг легочной деструкции нередко сопровождаются тяжелыми осложнениями в виде бронхоспазма, пневмоторакса, кровотечения и т. п. (Н. Л. Кущ и соавт., 1969—1971; А. Т. Пулатов и соавт., 1971 — 1975; А. П. Зверев, 1978; М. Р. Рокицкпй и соавт., 1978, 1988; А. В. Акинфиев, 1982, 1987; А. А. Антонов, 1984). Это обстоятельство нацеливает па поиск и разработку более щадящих эффективных способов местной антибиотнкотерапин, исключающих указанные осложнения.

Применяемые в настоящее время методы хирургического лечения недренирующихся легочных абсцессов не исключают прорыва их в плевральную полость (В. И. Гераськин и соавт., 1972; Н. А. Зергилиди, 1973; П. В. Завьялов и соавт., 1977; А. Г. Самай, 1982; О. М. Авилова и соавт., 1984; М. М. Зеленин, 1984 В. И. Лященко и соавт., 1984; А. И. Лаптев, 1986

и др.). ибо такие абсцессы легких представляют собой гнойно-некротическую полость без плотной пногенной капсулы. Поэтому имеется необходимость в разработке щадящих методов хирургического лечения абсцессов легких у детей.

Иммунотсрапевтнческое действие иммуноглобулина при лечении больных с ОГДП доказано при его внутримышечном применении (Н. И. Кудашов, 1976; Д. В. Стефани и соавт., 1977; В. Е. Казнмнрчук, 1978;. Т. П. Суркова, 1981; А. Б. Левин и соавт., 1982 и др.). Однако, скорость всасывания его в кровь зависит от тяжести состояния больного и выраженности нарушения периферического кровообращения (S. Вагап-dum, 1962; К. Д. Тутрпсг, 1971, 1972). При этом часть иммуноглобулина подвергается нротеолизу с утратой биологической активности (Martin du Pan, 1959). Это обстоятельство нацеливает на поиск более эффективных способов иммунотерапии больных.

В настоящее время отсутствуют информативные экспресс-методы ранней диагностики пнфнльтративной формы ОГДП и критерии диагностики перехода ее в деструкцию легких.

В литературе мы не нашли работ, посвященных исследованию хемилюминесценцин плазмы крови больных ОГДП с целью диагностики и дифференциальной диагностики отдельных ее форм.

Исходя из этого, представляется актуальной научная разработка и клинико-экспериментальное обоснование щадящих методов рациональной антпбиотикотераппн пораженных отделов легкого, более эффективной иммунотерапии, ранней диагностики нпфпльтративной и деструктивной форм ОГДП у детей.

Цель работы. Целью настоящей работы явилась научна л разработка и клинико-экспериментальное патогенетическое обоснование щадящих методов хирургического лечения, новых более эффективных способов иммунотерапии острой гнойной деструктивной пневмонии у детей для предупреждения развития абсцессов при легочной форме и перехода последней в ле-гочно-плевральную патологию.

Основные задачи исследования:

1. Разработать метод чрезкожной длительной мнкрокате-теризацнп легких в эксперименте и установить время достижения максимальной концентрации антибиотиков в воспалительном инфильтрате и иптактных сегментах легких.

2. Оценить эффективность разработанного метода чрез-кожяой длительной микрокатетерпзацни легких у больных с пнфильтратнвной формой острой гнойной пневмонии (лобп-том) в сопоставлении с больными группы сравнения.

3. Провести сравнительную оценку эффективности лечения недреннрующихся абсцессов легких чрезкожноп длительной микрокатетерпзацисн н пункцнонным методом.

4. Определить биофизические критерии (экспресс-метод хемнлюмнпесценции) ранней диагностики н дифференциальной диагностики пнфнльтративной формы (лобнт) острой гнойной пневмонии и легочно-илевральных форм (абсцессы, пноторакс, пиопневмоторакс).

5. Установить эффективность иммунотерапии путем вихч-рнвенного введения иммуноглобулина с плацентарным альбумином.

Научная новизна

Представлены научная разработка н клинико-эксперимсн-тальное патогенетическое обоснование щадящих хирургических методов лечения больных с различными формами острой гнойной деструктивной пневмонии.

Впервые в эксперименте доказано замедление (в 5—6 раз) распространения антибиотиков в воспалительном инфильтрате легких и достижение максимальной концентрации через 60 минут после их введения но разработанному нами методу чрезкожноп микрокатетеризации пораженных отделов легких.

Разработан метод местной антпбиотнкотерашш путем введения антибиотиков через мпкрокатетер в пораженные отделы легких у больных и установлена высокая эффективность при лечении инфпльтрагивной формы (лобнт) "острой гнойной пневмонии.

Доказано преимущество п эффективность лечении недреннрующихся абсцессов легких методом чрезкожноп длительной мнкрокатетеризацни (эвакуация гнойного содержимого абсцессов и введение антибиотиков, нротеолитических ферментов) по сравнению с пункцнонным методом.

Впервые определены биофизические критерии (экспресс-метод хемилюминесценцип) ранней диагностики и дифференциальной диагностики пнфильтратнвной формы острой гнойной пневмонии (лобнт) и легочно-илевральных форм (абсцессы, пиоторакс, пиопневмоторакс).

Практическая значимость

1. Метод введения антибиотиков через микрокатетер в очаг гнойного воспаления легких является наиболее эффективным способом антпбпотикотерапип и дает возможность предупредить у значительного числа больных развитие легоч-ио-нлевральной формы ОГДП, сократить сроки лечения и снизить летальность.

2. Использование щадящего метода длительной чрезкож-ной микрокатетернзацни недреннрующихся абсцессов легких позволяет предупредить у значительного числа больных развитие легочно-пневральной формы ОГДП и сократить продолжительность санации абсцессов и предотвратить летальные исходы.

3. Разработанные биофизические характеристики показателей экспресс-метода хемилюмнннсценцни плазмы крови являются основными критериями диагностики и дифференциальной диагностики ннфпльгративнон формы (лобит) острой гнойной пневмонии и легочно-илевральной формы (абсцессы, нпоторакс, пиопневмоторакс).

Внедрение в практику. Разработанные и апробированные новые методы диагностики и лечения детей с ОГДП внедрены в клиническую практику в отделениях гнойной хирургии, реанимации и интенсивной терапии Республиканской детской клинической больницы МЗ Башкирской АССР в отделении детской хирургии в МСЧ больницы № 17 г. Уфы, в отделениях детской хирургии МСЧ г. Стерлптамака, хирургическом отделении КЦОБ г. Кумертау, в центральных районных больницах Башкирской АССР.

По материалам научно-исследовательской работы в 1986 г. изданы и разосланы методические рекомендации на уровне РСФСР «Диагностика и лечение инфильтративной формы острой гнойной деструктивной пневмонии и абсцессов легких у детей» для сети детских лечебно-профилактических учреждений (детских хирургов, хирургов общего профиля, педиатров). Основные фрагменты работы, касающиеся новых методоп диагностики и лечения, представлены в виде экспозиций в павильоне «Здравоохранение СССР» на ВДНХ СССР в 1987 году.

Получено авторское свидетльство на изобретение № 1368784 от 22.11.87 и 5 удостоверений на рационализаторские предложения.

Публикация. По теме диссертации опубликовано 33 научные работы.

Работа выполнена на кафедре детской хирургии (зав. — профессор М. Г. Мавлютова) Башкирского государственного медицинского института им. XV-летия ВЛКСМ (ректор -профессор Ф. X. Камилов), на базе Республиканской детской клинической больницы МЗ БАССР (главный врач Р. 111. Ха-санов), при научной консультации докт. мед. наук. С. II. Страхова (НИИ педиатрии и детской хпрурпш МЗ РСФСР).

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 246 страницах машинописного текста, иллюстрирована 35 таблицами, 55 графиками, 75 фотографиями с рентгенограмм, 4 фотографиями с гистологических препаратов и клиническими примерами; состоит из введения, 8 глав, заключения, выводов, практических рекомендации, указателя литературы, содержащего 613 работ (490 отечественных и 123 зарубежных авторов).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования

Наблюдение за клиническим течением различных форм ОГДП, результатами клинико-рентгенологическнх и специальных цитохимических, биофизических, иммунологических исследований, а также разработанных щадящих хирургических методов лечения и интенсивной терапии было проведено в динамике на 514 больных в возрасте от 1 мес. до 14 лег, находившихся в Республиканской детской клинической больнице, за период 1977—1987 гг. Анализ результатов диагностики и лечения и клиническая характеристики проведены на основе изучения клинических, лабораторных и рентгенологических . исследований у 792 больных различными формами ОГДП за период 1973—1987 годы. Контрольная группа составила 115 практически здоровых детей.

По рентгено-морфологическим признакам у 14,5% больных нами была диагностирована ннфильтративнан форма (острые лобиты), у 9,8% больных отмечена легочная деструкция (абсцессы), у 1,84% — «буллы», а у 73,8%— легочно-плевральная форма деструкции. Основная масса больных была в возрасте до 3-х лет (72,51%), а небольшую часть составили дети более старшего возраста (27,48%).

Большинство больных 89,39%) поступали в клинику в тяжелом и крайне тяжелом состоянии, обусловленном интокси-

кацпсй, дыхательной н сердечно-сосудистой недостаточностью и другими изменениями со стороны органов и систем организма и лишь небольшая часть (10,62%) в состоянии средней тяжести. Это показывает, что больные поступали на высоте развтия гнойно-септического процесса, обусловленного острой гнойной деструктивной пневмонией.

Методы исследования

Для объективной оценки состояния больных при поступлении в клинику, для диагностики отдельных форм ОГДП, течения болезни, эффективности проводимого лечения, а также при изучении отдаленных результатов лечения нами применялись общепринятые клинические, рентгенологические, инструментальные, бронхологнческие, лабораторные, бактериологические методы исследования. Кроме того, проведены специальные исследования.

Иммунологические методы — изучение иммунного статуса больных ОГДП проводили путем выделения лимфоцитов из периферической крови по методу А. Воушп с помощью фекол-верографиновой смеси (1968), Т-лимфоцитов определяли в реакции спонтанного розеткообразовання по методу М. Лопс1а1 с1 а1., (1972), В-лпмфоцнтов определяли в реакции комплемент зависимого розеткообразовання по методу С. В1апко е(. а 1(1970). Содержание классов иммуноглобулинов в, М, А в сыворотке крови больных определяли по методу Мапсн~п (1965). Фагоцитоз исследовали по методу В. М. Бермана и В. М. Славскоп (1958) с живой суточной культурой белого стафилококка. Определяли процент активных лейкоцитов, фагоцитарный показатель (ФП), фагоцитарный индекс (ФИ), индекс переваривания (НП), индекс завершения фагоцитоза (ИЗФ). Уровень сывороточного комплемента определяли по методу Л. С. Резниковой (1-967). Количество антибактериальных антител к. стафилококку определяли в реакции гемаглютинацнн. Уровень антиальфастафплолнзпна определяли в реакции задержки гемолиза кроличьих эритроцитов по Г. П. Выгодчикову (1969) в модификации С. Н. Ройтман и соавт. (1980). Иммунологические исследования проводили совместно с асс. Г. М. Коноваловой в отделе иммунологии ЦНИЛа института, а также в НИИВС им. И. И. Мечникова.

Цитохимические исследования лейкоцитов — активность фермента перокендазы нентрофнлов определяли по методу М. Г. Шубича (1968), фермента щелочной фосфатазы нейтро-

филов по методу Ь. Б. Кар1о\у (1979), фермента кислой фос-фатазы лимфоцитов — по методу Р. П. Парциссова (1968), уровня концентрации гликогена в лимфоцитах по методу Мс Мапиэ (1946). Исследования проводили на кафедре гистологии совместно с доцентом Ф. А. Каюмовым.

Биофизические исследования — регистрацию сверхслабого свечения (хемилюмннесценцин) плазмы крови больных проводили с помощью фотоэлектронного умножителя (ФЭУ-37» но методу 10, А. Владимирова (1966, 1976) совместно с докт. мед. наук Р. Р. Фархутдиновым в отделе биофизики ЦНПЛ института.

Патогистологические исследования — легких экспериментальных животных с цслыо изучения реакции легочной ткани на вводимый мпкрокатетер проводили на кафедре натанато-мнп совместно с асс. канд. мед. паук А. Б. Гпзатуллпнон, Окраску гистологических срезов легочной ткани проводили по методу Ван-Гнзона и гематоксилпнэознпом. Микрофотографирование препаратов сделано при помощи микроскопа «МБ11-15-У-42».

Исследование распространения антибиотика генгамицина сульфата в воспаленной легочной ткани у экспериментальных животных и определение концентрации его в биопсиях легочной ткани проводили при помощи экстракцнонно-фотометри-ческого метода с использованием отечественного спектрофотометра марки «СС-46» в сотрудничестве с зав. кафедрой технологии лекарств доц. В. А. Лиходед.

Полученные цифровые данные клинических, биохимических, иммунологических, цитохимических и биофизических исследований крови подвергнуты обработки методом вариационной статистики (Л. С. Каминский (1964); Е. Я. Белицкая (1972) с применением ЭВМ «Д-3-28», вычислением средней арифметической (М), средней квадратической ошибки (±), покзателя достоверности (Р), степени достоверности ±1, при р<0,05 результат считался достоверным.

Биофизические исследования

Впервые в практике детской хирургии с целыо изучения диагностического значения метода нами проведены исследования хемплюмннесценцин (сверхслабого свечения) плазмы крови. (Авторское свидетельство на изобретение А'Ь 1368784 от 22.11.87 г.).

Объектом исследования явились 128 детей в возрасте от 2 мес. до 10 лет с острой гнойной деструктивной пневмонией:

42— с ипфнльтративпон формой (лобпты), 48— с деструктивными формами (абсцессы, легочно-гглсвральные формы). Контрольную группун составили 38 здоровых детей.

Таблица 1.

Результаты исследовании хемнлюминесценцнн плазмы крови здоровых детей и больных ОГДП.

Регистрируемые параметры хеми-люшшесценщш в условных единицах Контрольная грспна П = 38 Пнфн.тыратнвная форма (лобнт) 11 = 42 Деструктивные формы (абсцесс, ппопневмоторакс) ■ П = 48

Споптанпое свече-

ние (Сп) 3,8+0,2 4,8+0,3 3,4 ±0,2

(3-6) (3-9) (2-5)

Р, <0,01 >0,05

Р2 <0,01

Амплитуда быст-

рой вспышки (А): 148,1 + 12,6 195,1 + 17,6 123,5±11,6

(120—180) (140—215) (95—155)

Р, <0,01 >0,05

Р2 <0,01

Светосумма хечн-

люмшшсцепции

(в) 22,4±2,1 30,8±3,2 14,1±3,6

(13—37) (16-48) (7-18)

Р, <0,01 <0,05

Р2 <0,01

I I — достоверность разницы по сравнению с нормой,

Р= — достоверность разницы сравниваемых групп.

Нами установлено, что основные параметры хемилюминес-ценции плазмы крови у больных с инфнльтратнвной формой острой пневмонии (лобиты) достоверно выше, чем у здоровых детей. При переходе воспаления в деструктивный процесс (абсцесс, ппопневмоторакс п т. д.) параметры хемилюмино-граммы резко снижались и становились значительно ниже уровня показателей у здоровых детей. Наиболее информативным показателем для дифференциальной оценки стадии" воспалительно-деструктивного процесса в легких служила све-тосумма хемилюмпнесценцни (Б): у больных с инфнльтратнвной формой светосумма составила 30,8±3,2 ед., а деструктивными формами —14,5 =Ь3,6 ед. Светосумма хемнлюминесценцнн у здоровых детей составила 22,4±2,1 ед.

Таким образом, исследование хемплюминесценции плазмы крови больных ОГДП в динамике позволяет в комплексе с клинико-лабораторными и рентгенологическими методами

Диагностировать ранние пнфнльтративные формы воспаления легких и определить переход ее в деструктивную форму (абсцесс, иионневмотораке и т. д.), что имеет значение для выработки дальнейшей лечебной тактики.

По мере рассасывания воспалительного инфильтрата наблюдал н постепенное снижено параметров хемилюмпнограмм до уровня цифр контрольной группы. При санации и ликвидации абсцессов легких, заживления бронхоплевральных свищей и санации плевральных полостей п стихания воспалительных явлений нами отмечено постепенное нарастание основных параметров хемилюмпнограмм и возврат к цифрам контрольной группы.

Преимуществом этого экспресс-метода является его информативность, безвредность для больного и возможность определять динамику происходящих воспалительно-деструктивных процессов в легких, а также контролировать эффективность проводимого лечения.

Цитохимические исследования

С целыо определения диагностического значения нами проведены исследования активности ферментов щелочной и кислой фосфатаз, иерокендазы и концентрации гликогена в лейкоцитах периферической крови у больных ОГДП. Объектом наших исследований явились 105 больных в возрасте от 1 мес. до 10 лет (47— с инфнльтратпвной формой (лобиты), 58— с деструктивными формами ОГДП). Контрольную группу составили 45 здоровых детей.

Маши исследования показали, что при поступлении в стационар у больных с инфнльтратпвной формой острой пневмонии (лобит) активность ферментов щелочной фосфатазы равнялась 93,3±1,5; (норма 84,05±0,36) и кислой фосфатазы—67,3+1,1, (норма 61,0±0,76), что несколько выше, чем у здоровых детей (Р<0,05). У больных же с деструктивными формами (абсцесс, ниопневмоторакс и т. д.) наблюдалось значительно большее повышение активности указанных ферментов (98,3±0,83, и 72,8±0,65). Повышение активности ферментов щелочной н кислой фосфатаз в лейкоцитах в начальном периоде заболевания подтверждает зрелость и подготовленность их к фагоцитозу и перевариванию микробов. С переходом инфильтра-тпвнон формы пневмонии в деструкцию легких и поступлением в кровь крупных антигенных комплексов усиливается и процесс фагоцитоза, что обуславливает еще большую активность ферментов щелочной и кислой фосфатаз. При стнха-

шш воспалительно-деструктивного процесса в легких наблюдалось постепенное уменьшение активности указанных ферментов, что давало нам возможность определить эффективность проводимого комплексного лечения. В начальном периоде воспалительных процессов в легких отмечено некоторое угнетение активности фермента перокспдазы в лейкоцитах: 79,8±1,5 (норма 92,6±0,98). У больных с деструктивными формами пневмонии выявлено еще более выраженное снижение ее активности, чем у больных с инфильтративной формой: 72,8±0,65. Следовательно, у больных с деструктивными формами пневмонии происходят более грубые нарушения окислительно-восстановительных процессов в клетках, чем с инфильтративной формой за счет усиления образования перекиси водорода в клетках, разрушающих фермет пе-роксидазу. При стихании острых воспалительно-деструктивных процессов в легких выявлено постепенное повышение активности фермента перокспдазы в нейтрофнлах.

В ранней инфильтративной форме ОГДП отмечено некоторое повышение концентрации гликогена в лимфоцитах: 61,8±1,6. У больных с деструктивными формами наблюдалось еще большее повышение концентрации гликогена в лимфоцитах (64,1 ±0,36), что говорит о глубоких нарушениях метаболизма клеток. Учитывая важность гликогена, как энергетического материала для успешного прохождения всех обменных процессов в организме можно заключить, что повышение его концентрации в лейкоцитах является закономерным.

Таким образом, определение активности ферментов щелочной п кислой фосфатаз, перокспдазы и концентрации гликогена в лейкоцитах периферической крови, является дополнительным объективным тестом, позволяющим в комплексе с другими методами, проследить воспалительно-деструктивный процесс в легких, определить эффективность проводимого комплексного лечения.

Иммунологические исследования

Нами проведены исследования функционального состояния иммунной системы у 90 детей с ОГДП: 52— с инфильтративной формой (лобиты), 38— с деструктивными формами. С целью уточнения нормативных показателей нами проведено исследование иммунного статуса у 32 здоровых детей.

Наши исследования показали, что у больных при поступлении в клинику имеется снижение относительного количества Т-лимфоцитов при статистически незначимом различии их

абсолютного количества. Относительное и абсолютное количество В-лимфоцнтов у больных детей было значительно ниже, чем у здоровых (Р<0,01).

У детей в возрасте от 1 до 5 лет больных ОГДГ1, концентрация основных классов иммуноглобулинов О, М, Л по сравнению со здоровыми детьми была повышена (Р<0,01) т. с. имела место умеренная исходная, на фоне заболевания, ги-иер иммуноглобулином ня.

В уровне сывороточного комплемента (59,4±2,1 при норме 51,6±2,6), тнтре антибактериальных стафилококковых антител (3,1 ±0,3 при норме 2,7±0,3) и уровне альфастафилолп-зина (0,4±0,03 при норме 0,3±0,04) статистически значимых различий между больными при поступлении п здоровыми детьми пе отмечено (Р>0,05).

Достоверное снижение фагоцитарной активности неитро-филов у больных в периоде разгара заболевания, по-вндпмо-му, отражает снижение неспецифической иммунологической реактивности — фагоцитарного звена иммунитета.

Таким образом, состояние отдельных звеньев системы иммунитета у больных детей характеризуется тем, что острой гнойной деструктивной пневмонии сопутствует (либо предшествует) иммунодефицит, затрагивающий в разной степени как 'Г- н В-иодснстемы, так н фагоцитарное звено иммунитета.

Таким образом, проведенные исследования свидетельствуют об нммуподефпцитном состоянии больных ОГДГ1, которое нацеливает на проведение более эффективной иммунотерапии.

КОМПЛЕКСНОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ ОГД11

Все наблюдаемые больные ОГДП получали комплексную терапию, включающую воздействие па макроорганизм, возбудитель заболевания и на очаг воспаления, т. е. по принципам, отраженным в работах ряда авторов (В. М. Сергеев, н соавт., 1973; Л. В. Гранова и соавт., 1975; В. А. Мпхельсон и соавт., 1976; Ю. Ф. Исаков и соавт., 1978; М. Д Рокпцкин, 1988).

Антибактериальную терапию больных проводили с учетом микрофлоры и ее чувствительности к антибиотикам.

Нами был проведен анализ микрофлоры 728 больных ОГДП (содержимое из плевральных полостей, абсцессов легких). В 26,7% случаев каких-либо микробов не было высеяно. В остальных 73,21 % случаях были выделены следующие виды микробов: в 37,5% случаев — стафилококки, в 26,4% случаев

— грамотрицатсльная микрофлора, в 4,9% случаев — их ассоциация, в остальных 4,41 °/о случаев — прочие.

Определение чувствительности выделенной микрофлоры к применяемым антибиотикам показало значительные изменения ее за периоды с 1973—1980 гг. по 1981 — 1987 гг. Возросла чувствительность стафилококков к антибиотикам ампиогликозидной группы с 31,8% до 45,6%, полусинтетическим пенпцпллинам с 6,9% до 27,2%, полпмпкспну с 3,6% до 10,5,% в то же время несколько снизилась чувствительность микрофлоры к макролидам — с 20,2% до 8,4%, к ле-вомпцпну — с 12,9% до 2,09%, к стрептомицину — с 15,2% до 4,2%. Чувствительность к пенициллину была на низком уровне (5,3%) и имела тенденцию к снижению и т. д. Следует подчеркнуть, что имеется определенная тенденцию к снижению чувствительности всех видов выделенной микрофлоры ко всем применяемым антибиотикам.

Своевременная и рациональная антнбнотикотерапия в комплексе современных лечебных мероприятий способствовала локализации воспалительного процесса, предупреждала его генерализацию и развитие сепсиса.

Иммунотерапия больных методом внутривенного введения препаратов иммуноглобулина в растворе альбумина

При внутривенном способе применения нормального иммуноглобулина устраняются отрицательные моменты внутримышечного введения (протеолпз, длительное всасывание и т. д.). При внутривенном введении одного препарата иммуноглобулина возможно появление анафплактоидной реакции за счет наличия в них крупномолекулярных агрегатов, обладающих комилементосвязывающей-активностью (Н. В. Холчев, 1976; Т. М. Хромецкая, 1975, 1976, 1977 it др.). Работами Л. П. Первушевон и соавт., 1976; А. П. Тернового и Е. Р. Скриган, 1977; Е. Р. Скриган, 1983; Е. Р. Скрпган и соавт., 1983 п др.) доказано, что кровь и ее препараты (плазма, альбумин и др.) обладают способностью подавлять комплс-ментсвязывающую активность препарата иммуноглобулина. Учитывая вышесказанное, в качестве среды нами был избран плацентарный альбумин, в который можно инкубировать и осуществлять внутривенное вливание, препарата иммуноглобулина.

Мы разработали способ иммунотерапии больных ОГДП путем внутривенного введения препарата. (Рац. предложение № 681 от 29.03.84).

Внутривенное введение иммуноглобулина осуществляли 90 больным ОГДП (52— пнфнльтратпвной формой острой пневмонии (лобпты), 38— с деструктивными формами (под контролем объективных показателей: температура тела, числа дыханий, числа сердечных сокращений, артериального давления, общего состояния). После 2—3 внутривенных вливаний иммуноглобулина в растворе альбумина температура больных снижалась до нормальных цифр, уменьшалась одышка, тахикардия, постепенно купировались явления общей интоксикации.

Иммунотерапия контролировалась также исследованием показателей иммунологической реактивности организма больных.

Исследования влияния внутривенного введения иммуноглобулина в растворе альбумина на клеточный п гуморальный звенья иммунитета, фагоцитарную активность лейкоцитов, иротивостафнлококковый иммунитет проводили у 90 больных ОГДП.

В результате внутривенного введения иммуноглобулина на фоне комплексного лечения происходило постепенное повышение абсолютного (Р<0,05) и относительного (Р<0,01) количества 'Г- и В-лнмфоцнтов. Абсолютное и относительное количество Т-лимфоцигов постепенно достигло нормы, а абсолютное количество В-лимфоцитов превысило се. Наблюдалось повышение концентрации иммуноглобулинов классов О, М, А в крови у больных. Для детей с инфпльтративнон формой ОГДП был характерным исходный повышенный уровень иммуноглобулина С, который превышал (Р<0,05) исходный уровень детей с деструктивными формами. В процессе комплексного лечения уровень его нарастал еще больше, что можно объяснить мобилизацией защитных сил организма и адекватным функционированием иммунной системы детей. Существенного прироста иммуноглобулинов А и М при этом не происходило.

При деструктивных формах пневмонии в процессе лечения наблюдалось более медленное накопление иммуноглобулинов всех 3-х классов. Возрастание иммуноглобулина М при этом значительно отставало .от скорости его накопления у детей с инфнльтративной формой ОГДП. Возможно это связано с угнетением иммунного ответа токсинами микробного и тканевого происхождения. Аргументом в пользу такого объяснения является исходно повышенный уровень иммуноглобулина М, свидетельствующий о переключении иммунного

отпета па крупномолекулярные антигенные комплексы, поступающие в кровь из очага деструкции легких.

Значительное повышене количества Т- и В-лпмфоцитов и иммуноглобулинов классов «б», «М», «Л» в процессе лечения связано с внутривенным введением антимикробных антител в составе препаратов иммуноглобулина, которые оказывают нммунозамсстительнын эффект.

У больных ОГДП на высоте развития воспалительно-деструктивного процесса уровень комплемента был 59,4±2,1 ед/мл, что несколько выше нормы (51,6±6 ед/мл). В процессе лечения при внутривенном введении иммуноглобулина мы наблюдали повышение количества комплемента до 66,7±2,2 ед/мл, а в периоде ранней реконвалпеценции, т. е. стпханпя острых воспалительных процессов, уровень комплемента имел тенденцию к снижению (до 58,9±1,0 ед/мл), не доходящий до нормы. Нарастание комплементарной активности сыворотки кровн характеризует усиление защитных сил организма против инфекции под действием проводимой иммунотерапии. До начала лечения титр антибактериальных стафилококковых антител составил в среднем 3,1 ±0,3 (1о§2); уровень альфаста-филолнзина равнялся 0,40±0,03 АЕ/мл. В результате комплексного лечения, с включением внутривенного введения иммуноглобулина с альбумином, титр антибактериальных антител возрастал до 5,3 =Ь0,5 (1о§2), а уровень альфастафилоли-знна достигал 1,0±0,09 АЕ/мл (Р<0,001), что свидетельствует об усилении противостафнлококкового иммунитета.

При внутривенном введении иммуноглобулина в растворе альбумина наблюдалось постепенное повышение показателей фагоцитарной активности лейкоцитов, что говорит, вероятно, о стимуляции собственных иммунных механизмов организма больных.

Активация факторов клеточного и гуморального иммунитета обеспечивалась не только нммунозаместптельным, но и иммуностимулирующим действием внутривенно введенного препарата иммуноглобулина в растворе альбумина (А. Я. Кульберг —1986).

Для сравнительной оценки эффективности применяемого иммуноглобулина в зависимости от способов введения, наблюдаемые больные с пнфильтративнон формой ОГДП, получающих местную антнбиотикотерапию методом чрезкожной длительной мпкрокатетеризацпн были распределены на 2 группы: I группа —52 ребенка, получившие внутривенное введение иммуноглобулина в растворе альбумина; II группа —

48 детей, получивших внутримышечные инъекции препарата иммуноглобулина.

Больные 2-х сравниваемых групп получали одинаковое консервативное и хирургическое лечение, соответственно тяжести состояния п выраженности пнтекенкации, дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности, нарушения КОС, водно-электролитного баланса и патологических потерь. Кроме того, им была проведена массивная антпбиотпкотераиня в соответствии антибиотикограмме.

Местная антпбиотпкотераиня проводилась с применением разработанного памп способа чрезкожной длительной микрокатетеризации воспалительных инфильтратов. Разность в лечении состояла только в способах введения препаратов иммуноглобулина.

Для сравнительной оценки эффективности иммунотерапии внутривенным и внутримышечным способами введения иммуноглобулинов нами учитывались клинические показатели: улучшение общего состояния, нормализация температуры, дыхания, частоты сердечных сокращений в динамике с момента поступления, в ходе лечения и перед выпиской.

Клинически у больных исследуемой группы значительно быстрее, наступало улучшение общего состояния и нормализация физиологических показателей: на 7—8 дней раньше нормализовалась темнертура, на 10—12 дней раньше купировалась одышка и тахикардия, но сравнению с больными группы сравнения. Клиническое улучшение общего состояния больных подтверждали данные лабораторных исследований. Эти положительные сдвиги в состоянии больных при внутривенном введении иммуноглобулина в растворе альбумина мы объясняем быстрым возрастанием в циркулирующей крови антител и антитоксинов и стимуляцией угнетенных звеньев системы иммунитета организма ребенка. Сравнительно длительная лихорадка и интоксикация, сохраняющиеся при внутримышечных инъекциях иммуноглобулина, можно объяснить медленным его всасыванием в кровь, а также с частичной потерей его биологической активности в мышцах из-за иро-тсолиза тканевыми ферментами.

Исследования показали, что у больных, получивших иммунотерапию внутривенным способом, значительно быстрее повышалась концентрация сывороточных иммуноглобулинов О, М, Л по сравнению с группой сравнения.

В процессе внутривенной иммунотерапии на фоне комплексного лечения показатели фагоцитарной активности (ФИ,

ФП, ИП, ИЗФ) нарастали также значительно быстрее, чем при иммунотерапии внутримышечными инъекциями.

Оценивая полученные данные можно с убежденностью сказать, что наиболее эффективным способом введения препарата иммуноглобулина детям с ОГДП является внутривенный путь. Рациональнее вводить его в смеси с альбумином. Этим достигается быстрый иммунотерапевтнческий эффект препарата и устраняются отрицательные стороны внутримышечных его инъекций.

При анализе результатов лечения больных с инфпльтра-тпвной формой ОГДП в зависимости от способа иммунотерапии, проводимой на фоне местной антибпотнкотерапнп чрез-кожной длительной микрокатетеризацией, выявлены следующие данные. В исследуемой группе рассасывание воспалительных инфильтратов в легких наступило у 98,07% случаев, а в группе сравнения —91,6%. Переход в деструктивную форму сократилось в 4 раза (с 8,33% до" 1,92%), сократились сроки рассасывания инфильтратов, сроки стационарного лечения, не было летальных исходов.

ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЕ ОБОСНОВАНИЕ А1ЕТОДА ЧРЕЗКОЖНОЙ ДЛИТЕЛЬНОЙ МИКРОКАТЕТЕРИЗАЦИИ ЛЕГКИХ И ПРОЦЕССА РАСПРОСТРАНЕНИЯ АНТИБИОТИКОВ В ЛЕГОЧНОЙ ТКАНИ

С целыо изучения влияния внутрплегочно установленного микрокатетера на легочную ткань нами предприняты экспериментальные исследования на 12 кроликах.

Гистологическое исследование легочной ткани с раневым каналом показало следующее. Через 2—3 суток вокруг раневого канала имеются следы кровоизлияния (эритроциты, лейкоциты, фпбрпны). Через 5—7 суток вокруг раневого канала имеются элементы грануляционной ткани (сосуды, набухание эндотелия сосудов, эпителиальные клетки, фиброласты и т. д.). Через 9—10 суток вокруг раневого канала в легком формируются элементы нежной соединительной ткани.

Таким образом, при установлении микрокатетера в легком у экспериментальных животных каких-либо очагов деструкции при этом невыявлено. Это дает нам основание применять в клинической практике методику установки микрокатетера в легочной ткани у больных с целью введения антибиотиков в местный воспалительный очаг.

С цслыо изучения распространения антибиотиков в легочной ткани нами проведены эксперименты на 12 кроликах. Под общим обезболиванием внутрнлегочно устанавливали микрокатетер по наше» методике. По мпкрокатетеру в легкие вводили 2 мл смеси, состоящей из 1 мл 60% раствора верогра-фнна и 250 тыс. ед. пенициллина растворенного в 1 мл 0,25% раствора новокаина.

Контрольными рентгенограммами установлено, что введенная смесь контрастного вещества и антибиотика рассасывается в легочной ткани уже через 15—30 мин.

Для получении экспериментальной модели ннфпльтратнв-нон формы острой деструктивной пневмонии группу кроликов заражали взвесью протея. Взвесь суточной культуры микробов протея получали путем смыва физ. раствором с косого агара. В 1 мл взвеси содержится 1 млрд. микробных тел (по стандарту).

Заражение кроликов проводили под общим обезболиванием путем введения в плевральную полость 1 мл взвеси микробов. Инфпльтратпвная форма воспаления легких у кроликов нами диагностирована через 2—3 суток после заражения.

С целью изучения распространения вводимого антибиотика в воспалительном инфильтрате внутрнлегочно устанавливали мпкрокатетер по нашей методике. По катетеру вводили смесь верографнна с гентамнцнном (1 мл 60% верографпна +1 мл (40 мг) гентамицнна). Всего проведено рентгеннсследованпе у 14 кроликов с экспериментальной пневмонией. При анализе полученных результатов установлено, что контрастное вещество в смеси с антибиотиками рассасывается из воспалительного инфильтрата в легком в основном через 2,5—3 часа.

Нами установлено, что введенная в легкое смесь индиго-кармина с пенициллином, вначале образует «депо» на месте инъекции. Через 30 мин. начинается видимое на глаз распространение нндигокармина по легочной паранхиме. Через 1 —1,5 часа она появляется в лимфатических сосудах и узлах в области корня легких и средостения. Через 4 часа введенная смесь нндигокармина с пенициллином почти полностью исчезает из легочной ткани.

Таким образом, можно заключить, что введенный в легочную ткань раствор антибиотиков распространяется по лимфатическим сосудам легких, бронхов и средостения.

В область воспалительного инфильтрата в легком, вызванного у экспериментальных животных, устанавливали мпкро-

катетер по нашей методике п вводили по 1 мл гентампцпна (40 мг).

■ Определение концентрации гентамицина в кусочках легочной ткани проводили с применением экстракцнонно-фотомет-рнческого метода, который основан на количественном определении гентамицина сульфата при хромогенной реакции с кислотным красителем бромтпмоловым синим. При этом образуется окрашенный ассоцнант, экстрагируемый хролофор-мом с максимумом светоноглощення в области длин 420— 422 им (соломенно-желтый цвет). Спектрофотометр отечественный, марки «СС-46».

Наши исследования показали, что концентрация введенного в воспалительный инфильтрат гентамицина в периферических отделах легких возрастает постепенно: через 30 мин. — 0,19+0.01%, через 60 мин. — 0,35+0,01%, а через 90 мин. значительно снижается — 0,18+0,01%.

Таким образом, введенный непосредственно в воспалительный инфильтрат в легком антибиотик распространяется по легочной паренхиме, достигая наивысшей концентрации в периферических отделах его через 60 мин., затем идет постепенное уменьшение ее в течение последующих 1,5—2 часа.

Результаты проведенных экспериментальных исследований послужили обоснованием для применения способа чрез-кожной длительной мпкрокатетерпзацпп легких в клинической практике с целью проведения местной антпбнотпкотера-ппн очага воспаления в комплексном лечении больных с пн-фпльтратпвной формой деструктивной пневмонии.

МЕТОД ЧРЕЗКОЖНОЙ ДЛИТЕЛЬНОЙ МИКРОКАТЕТЕРИЗАЦИИ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ИНФИЛЬТРАТОВ ЛЕГКИХ ПРИ ИНФИЛЬТРАТИВНОЙ ФОРМЕ ОГДП (ЛОБИТАХ) У ДЕТЕЙ

На основе результатов экспериментальных исследований ■нами разработан метод чрезкожной длительной мпкрокатетерпзацпп очагов пнфпльтративного воспаления легких при ОГДП у детей. (М. Т. Юлдашев и соавт., 1985; 1986).

Преимуществом метода чрезкожной длительной микрокатетеризации воспалительных инфильтратов легких при ОГДП является простота, доступность, эффективность, исключение ежедневных внутрилегочпых инъекций, повторных наркозов. Через установленный мпкрокатетер лечащий врач может вводить раствор антибиотиков в необходимой дози-

ровке с определенным интервалом и поддерживать в очаге воспаления постоянную оптимальную их концентрацию вплоть до полного рассасывания инфильтрата.

ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ИНФИЛЬТРАТИВНОЙ ФОРМОЙ ОГДП (ЛОБИТЫ)

У ДЕТЕЙ

Краткая клиническая характеристика больных с инфильтративной формой ОГДП.

У 190 больных (14,5%) из общего числа диагностирована инфпльтратпвнаи форма острой гнойной деструктивной пневмонии (острые лобиты, полисегментарные воспалительные инфильтраты). Большинство детей с пифпльтративпой формой ОГДП были в возрасте до 3-х лет (71,57%). У подавляющего большинстве детей с инфильтративной формой ОГДП состояние при поступлении в клинику нами расценено как крайне тяжелое (26,84%), п тяжелое (61,57%), только у 22 больных (11,5%) состояние было средней тяжести. Поэтому большинство больных 123 из 190 (64,74%) были госпитализированы для проведения интенсивной терапии в отделенно реанимации.

Тяжесть состояния детей была обусловлена интоксикацией, выраженным эксикозом, ацидозом, анемией, гипопро-тепнем.ней.

Диагностика была основана не только на клинпко-лабо-раторпых и рентгенологических данных, но и данных исследования хемнлюмннесценцпп плазмы кровн.

Исследованиями динамики хемилюмпнесценцни установлено, что основные параметры хемплюмпнограммы плазмы крови у больных с инфильтративной формой ОГДП достоверно выше, (р<0,05), чем у детей контрольной группы. Сп — 5,8+0,3 (норма 3,8±0,2); А — 195,17,6 (норма ¡48,1-12,6); Б — 30,8+3,2 (норма 22,4+2,1).

Полученные данные позволяют утверждать, что для наиболее ранней инфильтративной формы ОГДП (лобиты, по-лпсегментарные воспалительные инфильтраты), характерно значительное усиление интенсивности хемилюмнпесцепцпп плазмы.

137 больным проведено хирургическое лечение по разработанной нами методике (исследуемая группа), 53 — консервативное лечение (группа сравнения).

По показателям клинического и биохимического исследовании крови, кислотно-основного состояния, парциального давления кислорода, углекислого газа, а так же некоторых электролитов крови сравниваемые группы больных с иифиль-тратпвнон формой'ОГДП были идентичны.

Больные обеих групп с ннфильтратнвнои формой ОГДП получали комплексное интенсивное лечение соответственно тяжести состояния.

Консервативное лечение (группа сравнения)

Больным группы сравнения наряду с комплексной интенсивной терапией проводилась лечебная бронхоскопия, УВЧ н электрофорез па область грудной клетки и др. В результате лечения у 34 из 53 больных (64,15%) наступило рассасывание воспалительных инфильтратов в легких. Сроки рассасывания колебались от 17 до 30 диен, в среднем составили 18,5±1,6 диен. Однако, несмотря на применение комплексного лечения, в 13 случаях из 53 (24,52%) произошло прогрессировать воспалительного процесса и развитие деструкции легких: у 3-х больных образовался абсцесс легких, у 2-х — пнопневмото-ракс, у 4-х — фпбрииоторакс, а у 4-х «сухие буллы».

В этой группе умерли 6 детей (11,2%) в возрасте до 3-х лет, поступившие в клинику в тяжелом и крайне тяжелом состоянии, у которых в дальнейшем произошел переход воспалительного процесса в деструктивные формы (абсцессы и ппопиевмотораксы).

Лечение больных с инфильтративной формой ОГДП (лобитом) методом чрезкожной длительной микрокатетеризации

Больным исследуемой группы в область воспалительного инфильтрата устанавливали микрокатетерьг по разработанной нами методике: в 115 случаях устанавливали по 1 микрокатетеру в воспалительный инфильтрат, в 11 случаях по 2 микрокатетера в одном легком (из-за обширного поражения), в 10 случаях с 2-х сторон по одному мпкрокатетеру. По установленному мпкрокатетеру непосредственно в воспалительный очаг . (инфильтрат) вводили раствор антибиотиков: в 51,8% случаев — амнпоглнкозы, 22% — цефалоспорпны, 14,8% — макролнды, 11,1%—полусннтетпческпе пенпц ил-липы. Суточная доза антибиотиков рассчитывалась исходя из его вида, продолжительности действия, возраста и массы тела ребенка. Антибиотики вводили в 2—3 мл 0,25%) раство-

ра новокаина от 2 до (5 раз в сутки. Длительность введения антибиотиков колебалась от 5 до 14 дней, в среднем составила 7,2+0,3 дней.

Эффективность проводимого лечения подтверждали клинические данные: нормализовалась температура, исчезала одышка, улучшалась деятельность средсчно-сосудпстой системы, купировались другие явления интоксикации.

В результате применения метода чрезкожноп длительной мпкрокатетерпзацпп и создания оптимальной концентрации антибиотиков в очаге воспаления на фоне проводимого комплексного лечения в группе исследуемых больных в 128 случаях (98,4%) достигнуто рассасывание воспалительного инфильтрата, предотвращая переход его в деструкцию. Сроки рассасывания от 5 до 14 дней, в среднем составили 8,7±0,4 дней.

В процессе лечения больных исследуемой группы в 5 случаях (3,64%) несмотря на комплексное лечение, мы наблюдали прогрессировать воспалительного процесса с развитием деструкции легких: в 3-х случаях — образование абсцессов, в 2-х случаях — пнопневмогоракс.

Летальный исход наступил в 4 случаях (2,92%), из них 3 ребенка были в возрасте до 1 года, а 1 ребенок до 3-х летнего возраста. Эти дети поступили в клинику в крайне тяжелом состоянии с выраженной дыхательной и сердечно- сосудистой недостаточностью с при знаками сепсиса, а летальный исход не был связан с применением метода чрезкожноп длительной микрокатетеризацпн легких, среднее пребывание их па стационарном лечении составило от 2 до 4 дней.

Сравнительная оценка результатов лечения больных с инфильтративной формой ОГДП при применении различных методов

В исследуемой группе, после проведения микрокатетерн-зацип и начала введения антибиотиков в воспалительный инфильтрат, наступала нормализация температуры, уменьшение одышки и тахикардии на 3—5-й день, а в группе сравнения через 10 дней.

Нормализация основных показателей крови у больных исследуемой группы происходили раньше, чем в группе сравнения. Это обусловлено стиханием воспалительных процессов в легких под действием комплексного лечения, в том числе антибиотиков, введенных в область воспалительного инфильтрата.

В результате применения способа создания оптимальной концентрации антибиотиков путем чрезкожпой длительной мнкрокатетернзацнн на фоне комплексного лечения удалось сократить процент перехода пнфнльтративной формы ОГДП в деструктивную в 7 раз, сократить сроки рассасывания воспалительных инфильтратов более чем в 2 раза, сократить время стационарного лечения в среднем на 5 к/дней, снизить летальность больных в 4 раза.

Таким образом, в комплексном лечении больных с пнфнльтративной формой ОГДП важное значение имеет местная антпбпотикотерапия очага воспаления. Разработанный метод чрезкожпой длительной мнкрокатетернзацнн легких с ппфпльтратпвной формой ОГДП позволяет круглосуточно, в течение длительного периода создавать и поддерживать оптимальную концентрацию антибиотиков в очаге воспаления. Подавление микрофлоры в очаге воспалеппя способствует ускорению стихания и рассасывания воспалительного процесса, снятию интоксикации. Применение этой методики п комплексе с интенсивной терапией позволяет добиться прерывания и обратного развития воспалительного процесса в легком, значительно чаще предупредить развитие деструк-ннп легких. Это дает возможность сократить время пребывания больного в стационаре, снизить летальность больных.

ЛЕЧЕНИЕ АБСЦЕССОВ ЛЕГКИХ ПРИ ОГДП

Под нашим наблюдением находилось 128 больных с вну-трплегочпыми абсцессами — 9,8% от общего числа больных ОГДП. Больше половины больных (61,72%) с абсцессами легких — детей в возрасте до 3-х лет, а незначительная часть — дети старшего возраста.

Большинство больных (77,34%) поступили в клинику в крайне тяжелом п тяжелом состоянии, лишь небольшая часть (22,65%) в состоянии средней тяжести. Тяжесть состояния больных была обусловлена общей гнойной интоксикацией, высокой температурой, дыхательной и сердечно-сосу-днстой недостаточностью. Наблюдалась умеренная анемия, повышенный лейкоцитоз, высокая СОЭ, гппоиротеппемпя и т. д.

Диагноз абсцесса легкого подтверждался при рентгенографии грудной клетки в прямой и боковой проекциях в вертикальном положении ребенка.

Исследованиями динамики параметров хемплюминесцен-цнп плазмы крови при абсцессах легких у детей установлено: Си. = 3,4±0,2 (при инфнльтративпон форме 5,8±0,3), А = = 123,5±11,6 (195,1± 17,6); 14,1+3,6 (30,8±3,2).

Таким образом, при переходе воспаления легких в деструктивный процесс (с образованием абсцессов, развитием пиоппевмоторакса и др.), основные параметры хемнлюмнно-грамм снижались и стали значительно меньше, чем у боль-пых с пнфильтратпвной формой ОГДП (<0,01). Указанное угнетение хемилгомпнесцеицип плазмы крови объясняется поступлением в кровь из очагов деструкции продуктов распада клеточных мембран—пнзкомолекулярных пептидов (Р. Р. Фархутдпнов, 1975, 1984; В. А. Барабой п соапт., 1981). Степень угнетения хсмплюмппссцспцип плазмы характеризует тяжесть и объем появившихся очагов деструкции в легких.

Лечение больных с недрснирующимися абсцессами легких методом чрезкожных пункций

При лечении 37 больных с недрснирующимися абсцессами легких применили метод многократных чрезкожных пункций. После тщательного отсасывания гноя полость абсцесса промывали раствором протеолитнчеекпх ферментов и вводили раствор антибиотиков. Число пункций колебалось от 2 до 10 раз. Сроки санации полости абсцесса колебались от 10 до 30 дней, составили в среднем 18,0±2,2 дней).

Пункционный метод лечения оказался эффективным в 27 случаях (70,3%), а у остальных 10 детей (27,02%) наблюдали осложнения (фибрпноторакс, пиоторакс, ппопневмото-ракс, медиастенпт, перикардит, сепсис и т. п.). Эти осложнения были связаны с многократными пункциями абсцессов, которые привели к инфицированию плевральной полости, прорыву абсцесса в плевральную полость и дальнейшему распространению гнойно-деструктнвпого процесса. В одном случае наступил летальный исход (2,7% ) •

Учитывая вышеуказанные тяжелые осложнения при лечении недрепнрующпхея абсцессов легких, нами разработан более щадящий способ; исключающий многократные пункции, в то же время позволяющий без оперативного вмешательства добиться санации гнойно-деструктивных полостей.

МЕТОД ЧРЕЗКОЖНОЙ ДЛИТЕЛЬНОЙ МИКРОКАТЕТЕРИЗАЦИИ НЕДРЕНИРУЮЩИХСЯ АБСЦЕССОВ ЛЕГКИХ У ДЕТЕЙ

Памп разработан наиболее щадящий хирургический метод — чрезкожной длительной микрокатетеризацип недрепнрую-щнхся абсцессов легких у детей (Удостоверение на рац. предложение № 653 от 20.01.84 г., Уфа, М. Т. Юлдашев и соавт., 1986). В полость абсцесса вводится раствор антибиотиков и 5—10 мл 0,25% раствора новокаина 2—6 раз в сутки в течение всего периода лечения. Лучший лечебный эффект достигается при предварительном промывании полости абсцесса легкого раствором ферментов (хемотрнпепн, дезоксирп-бопкулеаза) из расчета 5—10 мг на 15—25 мл 0,25% раствора новокаина), которые лнзпруя и разжижая гнойно-некротические массы в очаге деструкции, облегчают их удаление и очищение полости, а также усиливают действие антибиотиков. Длительность промывания и введения антибиотиков зависит от динамики очищения и облитерации полости абсцесса, которая контролируется реитгенографиямн легких с введением рентгенконтрастного вещества (60% раствор верографпна).

Преимуществом способа чрезкожной длительной микрокатетеризации педренирующнхея внугрнлегочньгх абсцессов перед существующими методами (торакоцеитез с дренированием по Мональдн, чрезкожные многократные пункции, резекция легких и др.) являются его простота, доступность, исключение- повторных пункций и наркозов, предупреждение инфицирования плевральной полости, прорыва абсцесса в пле-ральпую полость или бронх, исключение оперативного удаления пораженной части легкого ребенка, а так же возможность промывать полость абсцесса н вводить раствор антибиотиков в любое время суток.

Лечение недреннрующихся абсцессов легких с применением метода чрезкожной длительной микрокатетеризации проведено у 39 больных.

Сроки санации и облитерации полости абсцессов колебались от 8 до 17 диен, в среднем составили 10,8±1,6 дней.

В период освоения методики-чрезкожной длительной катетеризации мы наблюдали в 3-х случаях (7,69№) осложнения, связанные с техникой катетеризации.

Сравнительная оценка результатов лечения нсдрсннрующихся абсцессов легких методом чрезкожной длительной микрокатетеризации и пункционным методом

По возрастному составу и степени тяжести состояния при поступлении в стационар больные с недрепнрующпмися абсцессами 2-х сравниваемых групп были приблизительно одинаковы. Дети обеих групп получали комплексное лечение.

Результаты лечения больных с абсцессами легких зависели от примененных методов.

При применении пункцпонного метода лечения сроки санации п облитерации полостей внутрплегочпых недренпрую-щихся абсцессов колебались от Ю до 30 дней, составляя в среднем 18,0+2,2 дня, а при чрезкожной длительной микрокатетеризации от 8 до 17 дней, в среднем 10,8±1,6 дней, т. е. примерно в 1,5—2 раза быстрее. Количество осложнений при многократных пункциях абсцесса легкого было 10 из 37 больных (27,02%), а при чрезкожной длительной мнкрокате-тернзации всего 3 осложнения па 39 больных (7,69%), т. е. более, чем в 3,5 раза реже. Сроки пребывания больных с абсцессами легких при пункцноином лечении составили 32,5±2,7 к/дня, а при чрезкожной катетеризации составили 29,1±1,6 к/дней, т. е. на 3 дня меньше.

У 52 детей с ОГДП памп были выявлены дренирующиеся через бронхи абсцессы легких. При лечении этого контингента больных мы, в основном, применяли консервативные мероприятия: поднаркозную бронхоскопию и санацию трахео-бропхпальпого дерева, придание дренажного положения больному и массаж грудной клетки, аэрозольные ингаляции с протеолптнческнмн ферментами, физиотерапевтические процедуры (УВЧ, электрофорез на область грудной клетки). Лишь одному больному была сделана операция — лобэкто-мия по поводу хронического абсцесса нижней доли 'левого легкого (реб. Ш., 10 лет, ист. б-нп № 365).

В этой группе у 2-х больных наблюдали осложнения, которые привели к летальному исходу (3,84%). Во всех остальных случаях наблюдали благоприятный исход. Средние сроки стационарного лечения больных с дренирующимся в бронх абсцессами легких составили 28,6+2 к/дней.

Таким образом, при дренирующихся абсцессах неплохие результаты дает консервативное лечение.

При недреннрующихся внутрплегочпых абсцессах методика чрезкожной длительной мнкрокатетернзацнн позволяет

добиться санации облитерации Их полости сравнительно за короткий период н избегать перехода в легочно-плевральную форму, наблюдаемые при пункциопном методе. Указанные положительные результаты при применении метода чрезкож-пой длительной мнкрокатетернзацни достигается за счет действия протеолптических ферментов па гпойпо-иекротп-чеекпе массы и создания постоянной повышенной концентрации антибактериальных средств в очаге воспаления в те-чеппе длительного времени, за счет исключения повторных пункций абсцесса легкого, повторных наркозов.

Метод чрезкожиой длительной мнкрокатетернзацни и санации абсцессов легких прост, не требует дополнительного оборудования и может быть выполнен в любом хирургическом отделении больниц.

ЛЕЧЕНИЕ ЛЕГОЧНО-ПЛЕВРАЛЬНЫХ ФОРМ ОГДП

У ДЕТЕЙ

У значительной части детей с ОГДП были выявлены ле-гочно-плевральные формы: у 260 детей — фпбрпноторакс, у 234 — ппоторакс (отграниченный, тотальный), у 470 — пно-пневмоторакс (простой и напряженный).

74,27% больных, поступивших в клинику с легочно-иле-вральнымн формами ОГДП, составили дети в возрасте до 3-х лет. а остальные 25,72% —дети старше 3-х лет.

Основная масса (89,62%) детей с легочпо-плевральнымп формами ОГДП поступила в клинику в крайне тяжелом и тяжелом состоянии с клиникой общей интоксикации, дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности.

Хирургическое лечение легочно-плевральных форм ОГДП

у детей

Хирургическое лечение легочно-плевральных форм ОГДП проводили в зависимости от результатов диагностической пункции плевральной полости. При пиотораксах хирургическое лечение начинали с диагностической пункции плевральной полости. Если после 2—3 кратных пункций не намечалась тенденция к резкому уменьшению количества гноя в плевральной полости, то ставили показания к торако-цептезу и дренированию. После удаления дренажа на рапу накладывали послойные швы. Все больные получали физиотерапию (УВЧ, электрофорез и т. п.), дыхательную гимнастику, массаж грудной клетки.

Хирургическое лечение больных при ппопневмотораксах так же начинали с контрольной пункции плевральной полости, при которой определяли характер и количество гноя, наличие воздуха. Абсолютному большинству больных 44В (94,83%) из 470 производили торакоцентез и дренирование плевральной полости с активной аспирацией. Сроки дренирования при применении активной аспирации — от 8 до 16 дней, в среднем составили 10,9±0,8 дней. Если в течение 5—7 дней не удавалось добиться расправления коллабпрованного легкого и заживления бронхоплеврального свища, то ставили показания к временной окклюзии бронха по В. И. Гераськпну в пашей модификации (Удостоверение № 649 на рац. предложение от 20.01.84 г.).

Предложенная нами модификация методики Гераськппа позволяет быстро и точно определить свищевой бронх п произвести окклюзию.

Па контрольных рентгенограммах определяли расправление легких, исчезновение затемнений. Показаниями к удалению дренажной трубки служили прекращение гнойного отделяемого из плевральной полости и расправление легкого.

При клиническом выздоровлении детей выписывали под наблюдение участкового педиатра по месту жительства.

Среднее пребывание па стационарном лечении больных с фпбрнпотораксом составило 24±1,2 к/дня, с ппотораксом — 33-*= 1,4 к/дня, с ппопневмотораксом — 41,0±2/дпя.

Исходы лечения больных с ОГДП во многом зависели от поздней диагностики заболевания и длительного лечения в соматических детских отделениях. В этой связи больные, в основном, поступали в детские хирургические отделения уже с развившимися деструктивными изменениями в легких (абсцессы легких, легочно-плевральпые формы, перикардиты, сепсис п т. д.). Поэтому среди причин летальных исходов па первом месте стоит сепсис, септикоппемня с поражением всех жизненноважных органов и систем (72,2%). Больные получали комплексное интенсивное лечение в течение длительного времени, однако процесс прогрессировал и приводил к летальному исходу.

Ряд больных с ОГДП поступали в клинику с явлениями острой дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности и общей интоксикации. Среди причин летальных исходов острая дыхательная недостаточность составила 31,9%. Среднее пребывание этих больных в реанимационном отделении 4,3 к/дня. Чаще летальный исход наблюдался у детей млад-

ineвозрастной группы: до 1 года—50,43%, от 1 до 3-х лет— 29,56%, а свыше 3-х лег лишь 20% всех случаев.

Летальные исходы наблюдались больше среди больных с легочпо-плевральнымп формами ОГДП — 91,3% всех умерших, среди больных с ннфльтративпой формой всего 8,09%. При этом установлена зависимость летальных исходов от методов лечения: при консервативном лечении летальность была 11,2%, а при проведении местной аптибпотнкотерапнп методом чрезкожноп длительной микрокатстерпзацпп воспалительных инфильтратов она снизилась до 2,92%, т. е. почти в 4 раза.

При лечении больных с дренирующимися абсцессами легких летальность составила 1,56%. При применении пункцпон-ного метода лечения умер 1 ребенок (2,7%), а использование .метода чрезкожноп длительной микрокатетеризащш недре-нпрующпхся абсцессов исключило летальные исходы.

Таким образом, необходимыми условиями значительного снижения летальности больных являются ранняя диагностика, своевременное комплексное интенсивное лечение их с применением щадящих хирургических методов.

ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ

ОГДП

Под диспансерным наблюдением находились дети, перенесшие в остром периоде: нифнльтратпвную форму ОГДП — — 112 детей; абсцесс легкого — 89 детей, легочно-плевраль-иую форму — 128 детей.

При контрольном осмотре через год после перенесенной ОГДП у 7 детей (2,12%) нами была выявлена незначительная деформация грудной клетки из-за неполного расправления легкого за счет остаточных явлений ппоторакса и ппо-пневмоторакса (обширные плевральные шварты, пневмо-склероз и др.).

Pia обзорных ренгенограммах грудной клетки мы выявили различные изменения со стороны легких и плевральных полостей (воздушные кисты, очаги пнемосклероза и т. д.). На бропхограммах детей, после перенесенной ОГДП, осложненной пиопневмотораксом, нами выявлен у 2-х — деформирующий бронхит, а у 3-х — бропхоэктазы.

Таким образом, 105 из 112 обследованных детей (93,75%) лечившихся по поводу пнфнльтратнвной формы ОГДП (ло-бпты) практически здоровы. Среди 217 детей, переболевших

деструктивными формами ОГДП, практически здоровыми оказались лишь 146 (67,28%). Следовательно, при ранней диагностике и рано начатом комплексном лечении пнфпль-тратпвной формы ОГДП (лобнты) наблюдается значительно меньшее остаточных явлений, чем при лечении деструктивных ее форм.

Нами выявлена зависимость отдаленных результатов от примененных хирургических методов лечения различных форм ОГДП. Среди обследованных 32 детей контрольной группы 26 признаны здоровыми (81,25%), а у 6 (18,75%) выявлены остаточные явления в виде рецидивирующей пневмонии. Так, при применении способа местной антнбпотпкотерапнп очага воспаления путем чрезкожпой длительной мнкрокатетерпза-цпи воспалительных инфильтратов легких 79 из 80 обследованных детей оказались здоровыми (98,75) и лишь у 1 ребенка (1,25%) выявлена рецидивирующая пневмония в течение первых 6 месяцев после выписки из стационара. На контрольных рентгенограммах у детей обеих групп каких-либо грубых патологических изменений не обнаружено и показании к бропхологпческому исследованию не было.

После лечения недреппрующпхея абсцессов легких пунк-цпоипым методом у 9 из 32 обследованных детей (28,12%) выявлены последствия в виде хронической рецидивирующей пневмонии (4), хронического бронхита (4), остаточной полости в легком (1). Практически здоровыми признаны 23 ребенка (71,87%). У 10 из 27 обследованных детей, получивших консервативное лечение абсцессов легких, выявлены остаточные явления: рецидивирующая пневмония (3), хронический бронхит (3), хронический абсцесс (1), бропхоэктазы (1), плевральные шварты (2), остальные 17 детей признаны практически здоровыми (62,96%).

При применении способа чрезкожпой длительной мпкро-катетеризацпп недреппрующпхея абсцессов легких 27 из 30 обследованных в отдаленном периоде детей оказались практически здоровыми (90%) н лишь у 3-х детей выявлены явления хронического бронхита.

Следовательно, в лечении абсцессов легких лучшие результаты достигаются при использовании способа длительной мпкрокатетернзацнн и санации, чем при других методах лечения.

При обследовании 128 детей, перенесших легочно-пле-вральпые формы ОГДП, у 79 обнаружены хронические брои-холегочные процессы (38,28%); практически здоровыми ока-

залнсь после фнбршготоракса — 71,4%, пноторакса — 60%, ииопневмоторакса — 58,5%, обследованных детей.

Таким образом, непосредственные исходы н отдаленные результаты лечения детей находятся в прямой зависимо,стн как от формы ОГДП к моменту поступления ребенка в хирургический стационар, так и от выбора щадящих хирургических методов лечения.

Высокую эффективность показало применение разработанного памп способа местной аптпбнотнкотерапип очага воспаления путем чрезкожной длительной микрокатетериза-ини легких при инфпльтратнвной форме ОГДП, которое позволило добиться рассасывания воспалительных инфильтратов у подавляющего большинства больных и наилучшие отдаленные результаты.

В лечении педрепнрующихся абсцессов легких наибольшая эффективность достигнута при применении способа чрезкожпон длительной мпкрокатетернзацпп и фракционного промывания полости раствором протеолитичеекпх ферментов и создание повышенной концентрации антибиотиков.

Таким образом, для полного излечения больных ОГДП необходимы ранняя диагностика и проведение комплексного .течения в сочетании с рациональной щадящей хирургической тактикой. Для выявления и лечения остаточных изменений необходимо диспансерное наблюдение и комплексное обследование детей, переболевших ОГДП.

ВЫВОДЫ:

1. Патогенетическую основу щадящих хирургических методов лечения острой гнойной деструктивной пневмонии у детей составляет введение антибиотиков и других лекарственных средств в очаг гнойного воспаления легких с наименьшей травматпзацпей легочной паренхимы.

2. Наиболее оптимальным способом щадящего хирургического лечения пнфпльтратпвной формы гнойной пневмонии (лобпта) является разработанный нами в эксперименте п внедренный в детскую хирургию метод длительной чрезкожной мпкрокатетернзацпн легких.

3. Установлено в эксперименте замедление (в 5—6 раз) распространения антибиотиков в пораженных отделах легких и достижение максимальной концентрации в паренхиме легких па 60 минуте после их введения.

4. Доказана высокая клиническая эффективность лечения методом длительной чрезкожной микрокатетерпзацин легких

больных инфнльтратпвной формой (лобит) острой гнойной пневмонии: более чем в 7 раз уменьшено число больных с последующим развитием легочпо-плевральной формы.

5. Длительная чрезкожная мнкрокатетеризацпя недрепн-рующпхся абсцессов легких является щадящим и эффективным методом, позволяющим путем фракционного промывания полости абсцессов раствором протеолптнческнх ферментов и поддержания высокой концентрации антибиотиков добиться санации полостей абсцессов, предупреждая у большинства больных развития легочно-плевралыюй формы.

(5. Методом выбора ранней диагностики различных форм острой гнойной деструктивной пневмонии является хемилюми-несцепция плазмы крови больного: для лобнтов характерно усиление хемплюмпнесценцни, а абсцессы, ппоторакс, пиопнев-могоракс характеризуются резким угнетением свечения.

7. Определена высокая клиническая эффективность разработанного памп способа внутривенного введения иммуноглобулина с плацентарным альбумином по сравнению с внутримышечным применением только одного иммуноглобулина в комплексной интенсивной терапии больных острой гнойной деструктивной пневмонией.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Метод длительной чрезкожиой мпкрокатетернзацпп пораженных отделов легких рекомендуется использовать для проведения эффективной местной антнбпотпкотераппп при лечении пнфильтратпвной формы (лобпты) острой гнойной пневмонии с целью предупреждения развития у значительного числа больных абсцессов, ппотораксов и пноппевмото-раксов.

2. Щадящий метод длительной чрезкожиой мпкрокатете-рпзацни легких рекомендуется для лечения педрепирующпх-ся легочных абсцессов с целью эвакуации гнойного содержимого, фракционных промывании полостей раствором протеолптнческнх ферментов, создания повышенной концентрации антибиотиков, позволяющий санировать деструктивные полости за сравнительно короткие сроки, предупредить развитие легочпо-плевральной формы.

3. Для проведения ранней диагностики ппфпльтратнвнои формы ОГДП (лобпты) и дифференциальной диагностики с абсцессами, пиотораксом, пнопневмогораксом рекомендуется применять экспресс-метод хемплюминесценции плазмы крови больных.

4. В целях проведения иммунотерапии больных ОГДП рекомендуется применять более эффективный метод — внутривенное введение препаратов иммуноглобулина в растворе плацентарного альбумина.

СПИСОК 1'ЛБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМ К ДИССЕРТАЦИИ

1. Комплексная терапия стафилококковой деструкции легких с плевральными осложнениями у детей младшего возраста.— Труды Республиканской научной конференции детских хирургов Таджикистана, Душанбе, HJ75, стр. 68—69 /соавт. М. Г. Мавлютова/.

2. Комплексное лечение СДЛ у детей. — 'Груди научной конференции Свердловского мед. института. 1976 г. /гоапт. М. Г. Мавлютова/.

3. Диспансеризация п реабилитация детей, перенесших деструктивную пневмонию с легочными и плевральными осложнениями. — Сборник научны \ трудив БАШ, Уфа, 1977 г.

1. Вторичная деструктивная пневмония, как септическое осложнение острого гематогенного остеомиелита у детей. — «Актуальные вопросы гнойной хирургии», Уфа, 1978, стр. 74 —75 /соавт. Б. А. Русинов, М. А. Кропит/.

5. Состояние протнвостафилококкового иммунитета у детей больных острой деструктивной пневмонией. — «Актуальные вопросы гнойной хирургии». Уфа. 1978, стр. 75—76 /М. А. Ерошив, В. В. Сперанский, Н. II. .Михайлова/.

(>. Диспансеризация детей, перенесших острую деструктивную пневмонию е легочными осложнениями.— В книге «Актуальные вопросы охраны ■чдоропья и воспитания детей», Уфа, 1979. стр 88—89 /соавт. М. А. Еро-шип, В. П. Кудинов/.

7. Прямое переливание крови в комплексном лечении детей с острой деструктивной пневмонией. — В книге «Актуальные вопросы о.храпы здоровья и воспитания детей». Уфа, 1979, стр. 78—79 /соавт. Г. Мавлютова. A. X. Абдулииа, В. II. Кудинов/.

8. Перикардиты при острой деструктивной пневмонии у детей. — В книге. «Актуальные вопросы охраны здоровья и воспитания детей, Уфа, !979, стр. 79—80 /соавт. Ш. С. Пшимов, М. Д. Крошин, 3. В. Муллабаев/.

9. Диффузный метод тнтровання альфастафилолнзнна и антител к нему. — «Лекарственное воздействие на воспалительные, трофические и иммунологические процессы, Уфа. 1980, стр. 40—41 /соавт. С. II. Ройт-ман, II. А. Басченко, Г. М. Ерошкина/.

10. Предупреждение развития легочных и плевральных осложнений (ктрой деструктивной пневмонии у детей раннего возраста.— Тезисы докладов Всесоюзной конференции «Современные проблемы хирургической помощи детям раннего возраста». Москва. 8—9. 12. 1981, стр. 53—54 /соавт. М. Г. Мавлютова/.

11. Диагностика и лечение ранних стадий острой деструктивной пневмонии у детей. — Второй республиканский съезд детских врачей Башкирии «Воспитание здорового ребенка», Уфа. 1982, с. 113—114 /соапт. Г. М. Коновалова).

12. Реабилитация детей, переболевших острой деструктивной пневмонией. Там же, с. 168—169 /соавт. Г. М. Коновалова/.

13. Чрезкожная катетеризация инфильтратов при острой деструктивном пневмонии у детей — Тезисы докладов научной конференции БМП «Актуальные вопросы клинической и теоретической медицины», Уфа, [981. с. 79.

14. Этапное лечение детей с острыми и хроническими брон.холегоч-нымн заболеваниями.— Там же, с. 80 /соавт. В. В. Климанов/.

15. Тактика врача па этапах орг анизации медицинской помощи при осложненных формах острой деструктивной пневмонии (ОДП) у детей.— — В кн.: «Тактика и объем неотложной медицинской помощи на этапах мед. обеспечения», Тезисы докладов Республ. на учно-практ. кош])., Уфа, 1982. с. 191 — 193 /соавт. М. Г. Мавлютова, Д. 3. Сабируллин, 3. В. Мулла бае в/.

К). Влияние иммуноглобулина на фагоцитарную активность лейкоцитов при ОДП детей.— Тезисы докладов XIV конференции хирургов ПЛССР «Интенсивная терапия в хирургии», Уфа, 1982 /соавт. Г. М. Коновалова, С. II. Ронтман/.

17. Состояние иммунологической реактивности при осложненных формах ОДП у детей,—Там же, с. 157—158 /соавт. Г". М. Коновалова, С. II. Ронтман, в. В. Сперанский/.

18. Интенсивная терапия осложиеных форм ОДП у детей.— Там же, с. 53—54 /соавт. Г. М. Коновалова, В. Г1. Феоктистов/.

19. Лечение ранних стадий ОДП у дегеп.— «Хирургия», 1985, № 7, с. 56—59 /соавт. М. Г. Мавлютова, Г. М. Коновалова/.

20. Лечение больных ОГДГ1 с плевральными осложнениями.— Мед. реф. журнал, 1986 /депонирована/ Л1> Д-10593 ог 15.12.85, разд. V № 5 ну б. 1280.

21. Диагностика и лечение преддеструктивпых и деструктивных стадий (абсцессов) ОГДП у детей.— Мед. реф. журнал, 1986, (депонирована)

№ Д-10416, разд. V № 4 публ. 1012.

22. Способ определения инфильтратпвной стадии ОГДП в реструк-гивную стадию.— Казанский мед. журнал, 1985, с. 334—336, /соавт. Р. Р. Фархутдииов/.

23. Влияние препарата иммуноглобулина нормального на противо-стафилококковой иммунитет у детей при ОГДП.— В кн.: «Иммунологические препараты для профилактики диагностики и лечения инфекционных заболеваний», Уфа, 1985, с. 52—54 /соавт. М. Г. Мавлютова, Г. М. Коновалова, В. В. Сперанский, С. II. Ройтман, Д. 3. Сабируллин, 3. В. Мулла баев/.

24. Лечение абсцессов легких у детей.— Вестник хирургии, 1986, № 10, с. 83—85 /соавт. М. Г. Мавлютова, Т. Р. Маплютов/.

25. Лечение ОГДП у детей.— Тезисы докладов XV Респуб. конференции хирургов БАССР, Уфа, 1986, с. 60—62 /соавт. И, И. Ишимбаев, Т. А. Алсынбасв/.

26. Лечение плевральных осложнений ОГДП у детей.— Там же, с. 73—74 /соавт. Г. М. Коновалова, 3. В. Муллабаев, Д. 3. Сабируллин/.

27. Лечение абсцессов легких при ОГДП у детей.— Там же, с. 66—68 /соавт. Мавлютов Т. Р., Д. 3. Сабируллин, 3. в. Муллабаев/.

28. Иммунотерапия детей с острой гнойной деструктивной пневмонией.— В кн.: «Практические методы повышения эффективности детей /тезисы конференции/», 1986, с. 9—10 /соавт. Г. М. Коновалова, М. Г. Мавлютова, В. В.Сперанский/.

29. Предупреждение осложнений и лечение острой гнойной деструктивной пневмонии у детей.— Там же, с. 14—15.

30. Значение исследования хемютомнпесценции плазмы крови в диагностике острой гнойной деструктивной пневмонии у детей,— Там же, с. 52—53 /соавт. Р. Р. Фархутдпнов/.

31. Цитохимические исследования лейкоцитов в диагностике ОГДП у детей.—Там же, с. 96—97 /соавт. Ф. А. Каюмов/.

32. Диагностика и лечение инфнльтративной формы острой гнойной деструктивной пневмонии и абсцессов легких v детей.— Методические рекомендации МЗ РСФСР, Уфа, 1986, с. 15 /соавт. М. Г. Мавлютова/.

33. Значение изменений активности некоторых ферментов и содержания гликогена в лейкоцитах в диагностике отдельных стадий ОГДП у детей,—Казанский мед. журнал, 1987, № 1 /соавт. Ф. Л. Каюмов/.

МАТЕРИАЛЫ ДИССЕРТАЦИИ ДОЛОЖЕНЫ НА СЛЕДУЮЩИХ НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКИХ ФОРУМАХ:

— Всессогозпой конференции детских хирургов (Москва, 1981);

— заседании Проблемной комиссии но детской хирургии МЗ РСФСР (Москва, 1981);

— Всесоюзном симпозиуме детских хирургов (Фрунзе, 1984);

— Выездном заседании Всесоюзной проблемной комиссии по пу.чьмн-нологпп МЗ СССР (Уфа. 1984);

— Всесоюзном симпозиуме детсскпх хирургов (Ростов-на-Дону, 1988);

—- на заседании Ученого Совета Московского Н1Ш педиатрии и детской хирургии МЗ РСФСР (Москва, 1988).

МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Диагностика и лечение инфнльтративной формы острой гнойной деструктивной пневмонии и абсцессов легких у детей /но МЗ РСФСР, с правом переиздания местными органами здравоохранения/, Уфа, 1986 /соавт. М. Г. Мавлютова/.

ИЗОБРЕТЕНИЯ

I. Способ определенная перехода ппфплътрптитнт формы острой пневмонии и стадию деструктивных изменений /соавт. Р. Р. Фархутдпнов, У. Р. Фархутдпнов/ Авторское свидетельство ЛЬ 1368784 от 22.IX.87 г.

РАЦИОНАЛИЗАТОРСКИЕ ПРЕДЛОЖЕНИЯ

1. Чрезкожпая катетеризация легких при острой деструктивной пневмонии в стадии инфильтрации v детей. Удостоверение Л1» 105 от 24.03.77, БГМП. Уфа.

2. Способ диагностики бронхоплевральных свищей при деструктивной пневмонии у детей. Удостоверение № 649 от 20.01. 84, БГМП, Уфа.

3. Методика длительной чрезкожпой катетеризации внутрилегочных абсцессов. Удостоверение Л» 652 от 20.01.84 БГМП, Уфа.

4. Способ определения инфнльтративной и деструктивной стадий пневмонии у детей. Удостоверение Л? 679 от 28.03.84, БГМП, Уфа.

5. Способ повышения иммунитета в комплексном лечении острой гнойной деструктивной пневмонии v детей. Удостоверение Л» 681 от 29.03.84, БГМП, Уфа.