Автореферат и диссертация по медицине (14.01.14) на тему:Клинико-экспериментальное обоснование применения магнито-лазерного излучения при лечении деструктивных форм апикального периодонтита

9 15-14/248

На правах рукописи

ЗАДОРИНА ИРИНА ИВАНОВНА

КЛИНИКО-ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЕ ОБОСНОВАНИЕ ПРИМЕНЕНИЯ МАГНИТО-ЛАЗЕРНОГО ИЗЛУЧЕНИЯ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ДЕСТРУКТИВНЫХ ФОРМ АПИКАЛЬНОГО ПЕРИОДОНТИТА

14.01.14. - стоматология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Пермь-2015

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Пермский государственный медицинский университет имени академика Е.А. Вагнера» Министерства здравоохранения Российской Федерации (ректор - заслуженный деятель науки РФ, д.м.н., профессор И.П. Корюкина)

Научный руководитель -

доктор медицинских наук, профессор

Мозговая Людмила Александровна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор, зав.каф. терапевтической стоматологии ГБОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет» Минздрава России (г. Уфа)

Герасимова Лариса Павловна

кандидат медицинских наук, зав.каф. терапевтической стоматологии Санкт-Петербургский Институт Стоматологии последипломного образования

Батюков Николай Михайлович

Ведущая организация -

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Уральский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации (г. Екатеринбург).

Защита состоится « » (.1/{//(_ 2015 г. в _часов на

заседании диссертационного совета Д 208.067.01 при ГБОУ ВПО «ПГМУ имени академика Е.А. Вагнера» МЗ РФ по адресу: 614000, г. Пермь, ул. Петропавловская, 26.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО «Пермский государственный медицинский университет имени академика Е.А. Вагнера» Минздрава России и на сайте университета www.psma.ni Автореферат разослан « » ^ _2015 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук,

профессор Мудрова Ольга Александровна

Российская государственная библиотека

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ----

Актуальность темы и степень её разработанности.

Среди вопросов практической стоматологии наиболее сложной и трудоемкой является проблема лечения больных с хроническими формами апикального периодонтита (ХАП), которые в структуре стоматологической заболеваемости занимают третье место после кариеса и пульпита (Боровский Е.В., 2003; Максимовский Ю.М., 2004). Это обусловлено стабильно высоким процентом некачественного пломбирования корневых каналов зубов, что резко снижает благоприятный исход лечения осложненного кариеса. Частота развития ХАП как отдаленного последствия неадекватного лечения воспаленной пульпы, достигает 60-70%; стойкие результаты излечения его наблюдаются не более чем у 30-50% больных. Патологический процесс в периодонте с большими размерами очага деструкции костной ткани зачастую рассматривается как показание к удалению зуба, что влечет за собой нарушение функции жевания, речи и возникновение эстетического дефекта.

В развитии хронического апикального периодонтита ведущую роль играет микробный фактор. Основной источник инфекции находится не в периапикальной зоне, а в системе корневых каналов зубов (Боровский Е.В., 2007; Трондстад Л., 2009; Ламонт Р. Дж., 2010). Патогенные вещества, вызывающие воспалительный процесс в апикальной части периодонта, -это, прежде всего, микробные эндотоксины и токсические вещества, образующиеся в процессе тканевого распада пульпы (Царев В.И., 2011). Попадая в апикальный периодонт, эндотоксины приводят к запуску целого каскада реакций на клеточном, микроциркуляторном, иммунном уровне, следствием чего является разрушение тканей периодонта и прилегающей к нему кости (Мамедова Л.А., 2005). Наибольшую опасность представляют деструктивные формы хронического апикального периодонтита, являющиеся потенциальными очагами одонтогенной инфекции и снижающие иммунологическую защиту организма, способствуя развитию так называемых очагово-обусловленных заболеваний (Овруцкий Г.Д., 1993; Шумский A.B., 2003). Известно, что интенсивность и острота течения апикального периодонтита зависят как от вирулентности микроорганизмов, так и от факторов иммунной системы организма (Батюков Н.М., 1996; Митронин A.B., 2009; Алетдинова С.М., 2013). В связи с этим профилактика одонтогенных воспалительных заболеваний должна обеспечиваться высоким уровнем эндодонтического лечения, а также правильной диагностикой и патогенетически обоснованными программами лечения на ранних этапах процесса (Боровский Е.В., 2006; Робустова Т.Г., 2003).

Для повышения качества лечения воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области широкое применение нашел низкоинтенсивный инфракрасный лазерный свет, клинический эффект которого основан на его разностороннем спектре действия, включающем нормализацию микроциркуляции, стимуляцию метаболизма и улучшение трофики тканей, снижение патогенности микрофлоры и др. Наряду с местным лечебным эффектом, это физиотерапевтическое средство обладает общим воздействием на целостный организм, а именно на его важнейшие системы: нейро-гуморальную, кроветворную, иммунную, в результате чего повышается неспецифическая защита организма посредством мобилизации общих адаптивных реакций (Прохончуков A.A., 2009; Мозговая Л.А., 2012; Герасимова Л.П., 2014). Известно, что действие лазерного излучения усиливается в постоянном магнитном поле, что способствует повышению микроциркуляции, регенерации и жизнеспособности поврежденных тканей (Ефанов О.И., 2002; Москвин C.B. 2003; Васильева Н.Ю., 2005).

Кроме того, в настоящее время к числу задач эндодонтического лечения добавились вопросы профилактики контаминации инфекции и реабилитации зуба. Создание герметичного единства в виде твердых тканей зуба и реставрационного материала позволяет распределить функциональную нагрузку, аналогичную интактному (Naumann M., 2014).

Цель исследования - повысить эффективность лечения деструктивных форм апикального периодонтита.

Задачи исследования:

1. Изучить частоту встречаемости деструктивных форм хронического апикального периодонтита по обращаемости.

2. Оценить микробный пейзаж содержимого системы корневых каналов зубов и степень её обсемененности.

3. Оценить воздействие композиции корневого пломбировочного материала «Радент» с 2% раствором хлоргексидина и магнито-лазерного излучения на культуры микробных клеток в эксперименте.

4. Изучить клинико-рентгенологическую эффективность сочетанного применения магнито-лазерного излучения и композиции корневого пломбировочного материала «Радент» с 2% раствором хлоргексидина при лечении различных форм хронического апикального периодонтита по группам наблюдений.

5. Изучить содержание ряда реактантов воспаления (общего белка, альбумина, С-реактивного белка) при деструктивных формах хронического апикального периодонтита в динамике эндодонтического лечения.

Научная новизна и теоретическая значимость исследования.

Впервые проведена клиническая апробация композиции отечественного кальций-содержащего корневого пломбировочного материала «Радент» и 2% раствора хлоргексидина при лечении деструктивных форм хронического апикального периодонтита с учетом активности процесса.

На основании клинических, экспериментальных и лабораторных методов исследования научно обоснована эффективность сочетанного применения магнито-лазерного излучения и композиции пломбировочного материала «Радент», приготовленного на 2% растворе хлоргексидина, при лечении деструктивных форм хронического апикального периодонтита.

Впервые определено содержание «острофазных» белков в периапикальном очаге при деструктивных формах хронического периодонтита и его обострении.

Практическая значимость исследования.

Разработана стратегия патогенетического лечения хронического апикального периодонтита, заключающаяся в использовании комплекса медикаментозных и физических средств. Композиция корневого пломбировочного материала «Радент» и 2% раствора хлоргексидина обладает выраженным антибактериальным действием (рац. предложение № 2660 от 30.10.2014 г.), которое усиливается магнито-лазерным излучением, имеющим широкий спектр многофакторного патогенетического действия, в том числе противовоспалительным, иммуностимулирующим, улучшающим микроциркуляцию и трофику тканей.

Апробированы клинико-лабораторные методы, касающиеся иммуно-биохимического исследования содержимого периапикального очага при деструктивных формах хронического периодонтита для определения прогностических критериев исхода эндодонтического лечения (рац. предложение № 2659 от 30.10.2014 г.).

Разработанная модификация температурного листа формы № 004/у позволяет объективно оценить и осуществить мониторинг самочувствия пациентов в непосредственные сроки наблюдений при эндодонтическом лечении хронического апикального периодонтита (рац. предложение № 2659 от 30.10.2014 г.).

Предложенный патогенетически обоснованный комплекс эндодонтического лечения и профилактики осложнений деструктивных форм хронического апикального периодонтита позволяет исключить или уменьшить болевой синдром и повысить эффективность лечения до 83,9%, избежав хирургического вмешательства и утраты зубов.

Положения, выносимые на защиту:

1. Композиция корневого пломбировочного материала «Радент» и 2% раствора хлоргексидина обладает выраженной эффективностью при эндодонтическом лечении деструктивных форм апикального периодонтита, подтвержденной клинико-лабораторными методами исследования.

2. Инфракрасный лазерный свет и магнитотерапия усиливают антибактериальное действие химических факторов (материал «Радент» и 2% раствор хлоргексидина), позитивно влияя на динамику микробного пейзажа корневых каналов зубов и гуморальные факторы врожденного иммунитета у пациентов с деструктивными формами хронического апикального периодонтита.

3. Сочетанное применение медикаментозных и физических факторов при лечении деструктивных форм апикального периодонтита ведет к аддитивному и синергетическому эффекту, обеспечивая ускорение репаративных процессов и комфортный уровень самочувствия пациента.

Степень достоверности, личный вклад автора.

На базе 1-го поликлинического отделения стоматологической клиники ГБОУ ВПО ПГМУ им. академика Е.А. Вагнера Минздрава России (гл.врач - О.В. Поздеева) лично диссертантом проведено: клиническое обследование и динамическое наблюдение за пациентами; эндодонтическое лечение зубов; ведение медицинской документации; статистическая обработка данных. Экспериментальные и лабораторные исследования выполнены на базе кафедр: микробиологии и вирусологии с курсом клинической лабораторной диагностики (зав. каф. - проф. Э.С. Горовиц) и иммунологии (зав. каф. - академик РАН В.А. Черешнев) ГБОУ ВПО «Пермский государственный медицинский университет имени академика ЕА. Вагнера» МЗ РФ (ректор - заслуженный деятель науки РФ, д.м.н., проф. И.П. Корюкина).

Внедрение результатов исследования в практику.

Работа выполнена на кафедре терапевтической стоматологии и пропедевтики стоматологических заболеваний (зав.каф. - проф. О.С. Гилева) ГБОУ ВПО «Пермский государственный медицинский университет имени академика ЕА. Вагнера» МЗ РФ. Результаты диссертационного исследования внедрены в учебный процесс на кафедре терапевтической стоматологии и пропедевтики стоматологических заболеваний, а также в практическую работу врачей ГБУЗ Пермского края «ГСП №2» (гл. врач - к.м.н. Е.В. Чупракова), ГБУЗ Пермского края «ПККСП» (гл. врач - А.Ю. Новиков), 1-го поликлинического отделения стоматологической клиники ГБОУ ВПО «ПГМУ им. академика ЕА. Вагнера» МЗ РФ.

Апробация работы.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на:

- межрегиональной научной сессии молодых ученых «Молодые ученые - здравоохранению Урала» (Пермь, 2009);

- XXXVII-й Международной научно-практической конференции «Применение лазеров в медицине и биологии» в рамках XVII-ro Международного Конгресса EMLA (Европейской Медицинской Лазерной Ассоциации) Хельсинки, 2012;

- научной конференции на иностранных языках с международным участием для научно-преподавательского состава ГБОУ ВПО «ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера» Минздрава России (Пермь, 2013);

- XV-м Международном Иммунологическом Конгрессе (Милан, 2013);

- 101-ом Международном Стоматологическом Конгрессе (Стамбул, 2013).

Ход выполнения диссертационной работы обсуждался на заседаниях кафедры терапевтической стоматологии (2011-2013 гг.), кафедры терапевтической стоматологии и пропедевтики стоматологических заболеваний (2014-2015 гг.), Совета по аспирантуре ГБОУ ВПО ПГМУ им. академика Е.А. Вагнера Минздрава России.

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 22 работы, из них 4 - в изданиях, рекомендованных ВАК. Получено 3 удостоверения на рационализаторские предложения.

Объем и структура диссертации. Работа представлена рукописью на русском языке объемом 117 стр. машинописного текста и состоит из: введения; обзора литературы; трех глав собственных исследований; заключения; выводов; практических рекомендаций; приложения. Список литературы включает 140 источников, из них отечественных - 97, зарубежных - 43. Диссертация иллюстрирована 23 рисунками и 28 таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

С учетом поставленных задач в период с 2009 по 2014 годы на базе стоматологической клиники ГБОУ ВПО ПГМУ им. ак. Е.А. Вагнера Минздрава России проведено клиническое обследование, лечение и динамическое наблюдение за пациентами с деструктивными формами хронического апикального периодонтита.

Критерии включения пациентов в исследование: верифицированный диагноз хронического деструктивного периодонтита, подтвержденный рентгенологически; наличие хорошо проходимых корневых каналов в зубах с периапикальной патологией; отсутствие тяжелых общесоматических заболеваний (онкологические, ВИЧ - инфекция, вирусные гепатиты В и С, туберкулез и др.); добровольное согласие на участие в исследовании; возраст пациента не моложе 18 лет и не старше 75 лет.

Для сравнительной оценки эффективности различных схем лечения хронического апикального периодонтита проведено открытое проспективное рандомизированное контролируемое клинико-экспериментальное исследование, в ходе которого все пациенты в зависимости от метода эндодонтического лечения были разделены на две группы: основная (65 чел.) и сравнения (19 чел.). В свою очередь, в основной группе выделены I п/гр. (34 чел.) и II п/гр.(31 чел.). Пациенты всех групп были сопоставимы по полу и возрасту.

В 1-й п/гр. проводили традиционное эндодонтическое лечение с применением методики временного пломбирования корневых каналов кальцийсодержащим безэвгенольным препаратом «Радент» (ф. «Радуга Р», Россия), который представляет собой систему, состоящую из порошка (окись кальция - 30%; окись цинка - 70%) и жидкости, содержащей водный раствор аммонийной соли и пластификатор этиленгликоль, которую заменяли на 2% раствор хлоргексидина (удостоверение на рац. предложение № 2660 от 30.10.2014 г.)

Во П-й п/гр. проводили такое же лечение, но с дополнительным применением магнито-лазерного излучения. С этой целью использовали полупроводниковый аппарат «Оптодан» (НПП «Венд», Россия), излучающий инфракрасный лазерный свет в импульсном режиме с длиной волны 0,85-0,98 мкм и диапазоном частот 80-2000 Гц. Дополнительная магнитная насадка обеспечивает магнитную индукцию не менее 50 мТл. Процедуру магнито-лазерной терапии проводили с использованием «противовоспалительных» параметров на 1-м канале (частота импульса 80-100 Гц; мощность 1,5-1,8 Вт) в проекции верхушек корней причинного зуба по переходной складке и через кариозную полость на область корневых каналов зубов по 2 мин; общее время экспозиции - 4 мин.

Группу сравнения составили 19 чел., которым проводили традиционное эндодонтическое лечение с последующим вложением в корневой канал препарата «Крезодент» (ф. «Владмива», Россия), состоящего из парахлорфенола и камфоры, под временную пломбу.

Всем пациентам проведено стоматологическое обследование, данные которого заносили в амбулаторную карту стоматологического больного (ф. 043у). При этом выясняли жалобы и тщательно собирали анамнез; форму ХАП диагностировали с применением традиционных

стоматологических методов обследования (визуальный осмотр причинного зуба и окружающих его мягких тканей; пальпация переходной складки и регионарных лимфатических узлов; зондирование; перкуссия; определение подвижности зуба) и специальных (внутриротовая дентальная рентгено- и радиовизиография, оргопангомсярафия).

Для оценки рентгенологических изменений в процессе лечения использован периапикальный индекс PAI (Orstavik, 1986) в модификации А.М. Соловьевой (2001). Одновременно участки деструкции в периапикапьной области оценивали по максимальному диаметру, площади резорбции и рассчитывали показатель убыли очага деструкции (ПУОД) по H.A. Прилуковой (2013).

В непосредственные сроки наблюдений проводили мониторирование за самочувствием пациента и выраженностью местной воспалительной реакции. С этой целью предложена модификация температурного листа формы № 004/у (удостоверение на рац. предложение № 2658 от 30.10.2014 г.), в которой учитывали: психо-соматический статус и уровень работоспособности пациента, соотносящиеся с температурой тела; выраженность болевых ощущений в области причинного зуба; необходимость и кратностью приема анальгетиков или НПВС.

Результативность лечения деструктивных форм апикального периодонтита оценивали на основании изменений показателя ПУОД (H.A. Прилукова, 2013) и в соответствии с директивами Европейского общества эндодонтологии (ESE - European Society of Endodontology, 1994) следующим образом: ПУОД=100% - «полное выздоровление»; ПУОД>60% - «неполное выздоровление»;

ПУОД<60% или отрицательные значения - «отсутствие выздоровления» или «неуспех». В серии экспериментальных опытов in vitro изучены:

• Антибактериальная эффективность композиции корневого пломбировочного материала «Радент» и 2% раствора хлоргексидина на музейных культурах, представителях грамположительной (S. aureus), и грамотрицательной (Е. coli) флоры.

• Сочетанное воздействия магнито-лазерного излучения и медикаментозных средств на культуры 5. aureus и E.coti путем воздействия на бактериальные инокулюмы магнито-лазерным излучением на 1-м канале в течение 2 мин с последующим газонным посевом и нанесением материала "Радент", приготовленном на 2 % растворе хлоргексидина; результаты выражали в миллиметрах диаметра зоны задержки роста тестируемого штамма.

• Воздействие магнито-лазерного излучения на биопленки микроорганизмов E.coli, S. aureus и С. albicans, результаты которого выражали в единицах оптической плотности.

Клинкко-лабораторные методы исследования.

Для забора материала с целью проведения микробиологических и иммуно-биохимических исследований при лечении деструктивных форм апикального периодонтита, применяли модификацию метода О.В. Беляевой и H.H. Кеворкова (2002), суть которой состоит в следующем: стерильные бумажные штифты конусовидной формы диаметром 0,25 мм помещали в корневой канал зуба, что позволяло получить содержимое из его наиболее узкой части и периапикальной области (удостоверение на рац. предложение № 2659 от 30.10. 2014 г.).

Проведено бактериологическое исследование и компьютерная микроскопия содержимого 62 корневых каналов зубов у 52 пациентов с деструктивными формами хронического апикального периодонтита в процессе эндодонтического лечения с учетом числа выросших колоний и числа колониеобразующих единиц (КОЕ/мл).

Одновременно в исследуемых образцах определяли: общее число лейкоцитов; концентрацию С-реактивного белка методом иммуноферментного анализа (ИФА); уровень общего белка с помощью биуретовой реакции; альбумина в реакции с бромкрезоловым зеленым с использованием наборов реагентов ЗАО «Вектор-Бест» (Новосибирск).

Статистическая обработка материала.

Полученные данные обработаны методом вариационной статистики на персональном компьютере под управлением лицензионной копии операционной системы Windows ХР с использованием статистической программы Stastica 6.0 с вычислением средней арифметической величины и её стандартной ошибки (М±т). О достоверности различий между средними величинами исследованных показателей судили на основании t-критерия Стьюдента, на малых выборках применяли непараметрические критерии Уилкоксона и Манна-Уитни.

Результаты собственных исследований и их обсуждение

Экспериментальные исследования.

В ходе проведенных исследований установлено, что комбинация корневого пломбировочного материала «Радент», замешанного ex tempore на 2% растворе хлоргексидина, статистически значимо повышает его антибактериальные свойства, что выражается в увеличении зоны задержки роста тестируемых штаммов вокруг него (таблица 1).

После воздействия магнито-лазерного излучения на культуры Е. coli и С. albicans их чувствительность к препарату "Радент", приготовленном на 2% растворе хлоргексидина, статистически значимо повышалась; в отношении 5. aureus магнито-лазерное излучение различий не обнаружило (таблица 2).

Таблица 1

Влияние композиции препарата "Радент" на жизнеспособность микроорганизмов (М±т)

Штаммы Зона задержки роста, мм Р

дистиллированная вода хлоргексидин

Escherichia coli 10,1±1,0 15,3±2,6 <0,05

Staphylococcus aureus 7,4±0,5 14,3±0,8 <0,05

Таблица 2

Влияние магнито-лазерного излучения и композиции "Радент" с хлоргексидином на жизнеспособность микроорганизмов (М±ш)

Штаммы Зона задержки роста микроорганизмов вокруг пломбировочного материала, мм

Без облучения После облучения

Escherichia coli 15,3±2,6 21,7±1,5*

Staphylococcus aureus 14,03±0,8 14,3±0,7

С. albicans 8,1±0,4 мм 10,5±0,6*

Примечание: * р<0,05

При изучении влияния магнито-лазерного излучения на биопленку микроорганизмов выявлено, что селективное применение магнито-лазерного облучения изолятов культур S. aureus, Е. coli и С. albicans приводит к формированию ими нестойких биопленок со сниженной жизнеспособностью, которые разрушаются при промывке лунок планшета. Статистически значимого снижения толщины биопленки тестируемых штаммов не обнаружено (таблица 3).

Таблица 3

Влияние магнито-лазерного излучения на оптическую плотность толщины биопленки

микроорганизмов при ХАП (М±ш)

Тестируемые штаммы Толщина биопленки (единицы оптической плотности) р между группами

Без облучения После облучения

Escherichia coli 1,454±0,062 1,514±0,048 >0,05

Staphylococcus aureus 1,260±0,107 1,162±0,165 >0,05

Candida albicans 0,816±0,141 1,841±0,1Э0 >0,05

Микробиологические методы исследования.

При исследовании нативного материала, полученного из корневых каналов зубов пациентов с деструктивными формами апикального периодонтита выделено 155 штаммов, из них аэробных - 58, факультативно-анаэробных - 31 и облигатных анаэробных микроорганизмов -66, в том числе значительное число грамположительных кокков (94).

При всех формах ХАП наиболее часто высевались аэробные кокки (Staphylococcus sp.), факультативно-анаэробные кокки (Streptococcus sp.) и анаэробные микроорганизмы (Lactobacillus sp., Peptococcus sp.). Однако микробный пейзаж имел некоторые различия в зависимости от формы заболевания: только при гранулематозной форме выделены грибы рода Candida и не обнаружен S. aureus, а в случае обострения процесса не выделены пептострептококки и грибы рода Candida (рисунок 1).

Prevotella sp. Fusobacterium sp. Bocteroides sp. Peptococcussp. Peptostreptococcus sp. Lactobacillus sp. Candida sp. Corynebacterium sp. Neisseria sp. Cnterococcus sp. Enterobacteriaceae Streptococcus sp. Staphylococcus sp.

1ХАП

S обострение ХАП

0% 20% 40% 60% 80% 100%

Рис. 1. Микробный пейзаж деструктивных форм ХАП.

Так, при хронических формах апикального периодонтита чаще высевались анаэробные микроорганизмы (45,3%), а при его обострении - аэробная флора (39,5%). В последнем случае статистически значимо увеличивается удельный вклад в общую обсемененность коагулазопозитивных стафилококков. Наибольшее число штаммов выделено при гранулирующей форме ХАП (43%).

Общее микробное число при всех формах ХАП статистически значимо не различается. Так, при хроническом гранулематозном периодонтите оно составило 4,46±0,34 log|o числа КОЕ/мл, при хроническом гранулирующем - 4,99±0,21 1о§ю числа КОЕ/мл и при обострении - 5,01 ±0,27 (/>>0,05). При изучении соотношения анаэробных и аэробных (факультативно-анаэробных)

микроорганизмов установлено, что при всех формах хронического апикального периодонтита статистически значимо преобладала аэробная (факультативно-анаэробная) микрофлора.

Оценка микробных ассоциаций показала, что в корневых каналах зубов при деструктивных формах ХАП возбудители встречаются в составе ассоциаций в 83,9%. Так, монокультуры микроорганизмов встречались лишь в 16,1% и были представлены стафилококками (40%), энтеробактериями (30%), стрептококками (10%) и анаэробными формами (20%). Наиболее часто при всех формах ХАП встречались полиассоциации (три и более видов) микроорганизмов - 63,5%, которые в 100% случаев содержали анаэробные микроорганизмы, а Staphylococcus sp. и Streptococcus sp. обнаружены в их составе в подавляющем числе случаев. При оценке сопряженности связей в полиассоциациях установлен синергизм коагулазоположительных стафилококков, лактобактерий и Str. pyogenes (коэффициент Жаккарда - 31-48%). При обострении хронического процесса увеличивается роль Staphylococcus sp. как в составе ди-, так и полиассоциаций; характерно их постоянное «соседство» и синергизм с Lactobacteriace sp. (коэффициент Жаккарда - 31- 43%).

В динамике эндодонтического лечения установлена элиминация дрожжеподобных грибов, энтеробактерий и коринебактерий, а также некоторых видов стрептококков и стафилококков; частота высеваемости других микроорганизмов снижается, но наибольший эффект выявляется при сочетанном применении химических и физических факторов (II п/гр.), которое статистически значимо подавляет рост преобладающей грамположительной, аэробной и анаэробной микрофлоры (рисунок 2).

ШШВЩ—

100

50

о

■ Грамм+

Рис.2. Частота встречаемости микроорганизмов под влиянием лечения (%).

Исследование показало, что в основной группе общее число выделенных штаммов относительно их количества до лечения снизилось в 2,2 (I п/гр.) и 4,9 (II п/гр.) раза, а эффективность дезинфекции составила соответственно 53,4% и 79,6%. В группе сравнения общее число выделенных штаммов уменьшилось в 1,3 раза, а эффективность дезинфекции составила 25,8%.

Одновременно статистически значимо снизилась во II п/гр. степень обсемененности корневых каналов зубов грамположительной, грамотрицательной, аэробной и анаэробной микрофлорой; из последней более устойчивыми оказались Lactobacillus sp., Peptococcus et Peptostreptococcus sp.

Таким образом, использование в клинических условиях комплекса препарата «Радент» с 2% раствором хлогексидина и магнито-лазерного излучения позволяет снизить высеваемость штаммов микроорганизмов в 3,6 раза и повысить эффективность дезинфекции корневых каналов зубов в 3,1 раза относительно группы сравнения.

Под влиянием эндодонтического лечения ХАП изменения коснулись и микробных ассоциаций. Так, монокультуры не выявлены, одновременно существенно снизилось количество полиассоциаций в 2 (I п/гр.) и 1,8 (II п/гр.) раза, а в гр. сравнения не изменилось. Спектр микрофлоры в ассоциациях претерпел значительные изменения, что выражается в элиминации и подавлении роста культур некоторых микроорганизмов и изменении сопряженности связей. Так, во всех группах наблюдений отмечен синергизм аэробных (чаще Staphylococcus sp.) и анаэробных бактерий как в ди-, так и в полиссоциациях, а в последнем случае - и между анаэробными микроорганизмами. Число и степень сопряженности связей в ассоциациях увеличились (коэффициент Жаккарда до 50%). Кроме того, во Н-й п/гр. в диассоциациях синергические взаимоотношения усилились между Sir. pyogenes, Neisseria sp. и коагулазоположительными стафилококками (коэффициент Жаккарда до 100%). Усиление синергических связей между микроорганизмами под влиянием лечения может быть выражением их приспособительной защитной реакции или разновидностью биоценоза.

Иммуно-биохимические методы исследования.

При проведении иммуно-биохимических исследований содержимого периапикального очага у пациентов с деструктивными формами ХАП определено среднее значение содержания лейкоцитов (727,0±32,6 число клеток *103 в 1 мкл) и концентрации белковых реактантов, которые взяты за исходный фон: общий белок - 153,03±23,63 г/л; альбумин - 117,67± 15,72 г/л; С-реактивный белок - 0,150±0,025 мг/л. Одновременно отмечено, что при обострении процесса более выражен лейкоцитоз, статистически значимо выше оказалась концентрация

общего белка, альбумина и С-реактивного белка (таблица 4).

Таблица 4

Иммуно-биохимические показатели содержимого периапикального очага при деструктивных формах ХАП (М±ш)

Показатель Хронический периодонтит

Гранулирующий, п=25 Гранулематозный, п=21 Обострение, п=16

Лейкоциты, число клеток *103в 1 мкл 611,2±56,5* 613,3±29,9* 885,0±14,3

Общий белок, г/л И3,96±28,84* 151,23±50,17 193,80±37,82

Альбумин, г/л 102,47± 10,67* 101,28±9,02* 183,95±61,22

СРБ, мг/л 0,084±0,012* 0,067±0,007* 0,222±0,007

Примечание: * р<0,05 в сравнении с концентрацией при обострении ХАП

Таким образом, значительное превышение концентрации общего белка и альбумина в периапикальном очаге при ХАП обусловлено повышением проницаемости сосудистой стенки при воспалении. Что же касается содержания СРБ в этой области периодонта, то его повышение характеризует системный уровень иммунного ответа.

Под влиянием лечения произошли следующие изменения в иммуно-биохимических показателях (таблица 5).

Таблица 5

Динамика содержания белковых реактантов в периапикальном очаге под влиянием лечения

ХАП (М±ш)

Показатель Исходный фон 1п/гр Пп/гр Гр. сравнения

Общий белок, г/л 153,03±23,63 127,89±24,98 46,42±7,91* 121,31±29,16

Альбумин, г/л 117,67± 15,72 97,95±7,96 44,63±9,69* 119,82±34,63

СРБ, мг/л 0,150±0,025 0,061 ±0,004* 0,044±0,007* 0,078±0,010*

Примечание: * р<0,05 при сравнении с показателями исходного фона по

непарному варианту t-критерия Стьюдента.

Так, количество лейкоцитов в содержимом КК зубов основной группе снизилось в 1,7 раза; в гр. сравнения - в 1,3 раза. Наряду с числом лейкоцитов также статистически значимо снизилось содержание СРБ во всех группах наблюдений: 1-я п/гр. - в 2,5; Н-я п/гр. - в 3,4; гр. сравнения - в 1,9 раза. Что же касается содержания общего белка и альбумина, то под влиянием лечения статистически значимо снизились показатели относительно исходного фона только во Н-й п/гр. соответственно в 3,3 и 2,6 (в гр. сравнения - в 1,3 и 0,9) раза.

Таким образом, полученные результаты указывают на достаточно высокую концентрацию белковых реактантов в апикальном периодонте при всех деструктивных формах ХАП, снижению которой способствует использование комплекса медикаментозных и физических факторов в процессе эндодонтического лечения.

Клинико-рентгенологические методы исследования.

По результатам клинических наблюдений в ходе эндодонтического лечения не все пациенты в непосредственные сроки наблюдений чувствовали себя удовлетворительно. Так, снижение работоспособности, необходимость в приеме НПВС или анальгетиков, дискомфорт в зубе испытывали 26,3% пациентов гр. сравнения, 8.8% - I п/гр., 6,4% - II п/гр. (рисунок 3).

Рис. 3. Непосредственные результаты лечения ХАП.

Таким образом, в зоне комфорта преобладали пациенты Н-й п/гр., в зоне дискомфорта в 4,1 раза чаще - гр.сравнения.

При оценке ближайших результатов лечения (через 6 месяцев) все пациенты жалоб не предъявляли: пролеченные зубы активно участвовали в акте жевания; слизистая оболочка в проекции верхушек корней - бледно-розовая, влажная, блестящая, без патологических изменений, безболезненна при пальпации; непосредственная перкуссия зубов - безболезненная, а сравнительная - отрицательная.

По данным рентгенологического обследования рассчитывали индексы: РА1, максимальный диаметр очага деструкции и площадь очага деструкции. При этом через 6 месяцев статистически значимое снижение всех индексов наблюдается только в 1-й и Н-й п/группах

наблюдений. Что же касается индекса ПУОД, то убыль очага деструкции в периапикальной области была статистически значимо выражена у пациентов в п/группах основной группы: соответственно 78,09+4,36 и 81,06+5,04; в гр. сравнения - 57,06+7,79, что говорит о более быстрой регенерации костной ткани и начале восстановления очага деструкции в ранние сроки. По категориям результативности лечения «полное выздоровление» определялось: в 1-й и Н-й п/группах соответственно в 11,8% и 35,5%; в гр. сравнения - 10,5% (таблица 6).

Таблица 6

Динамика рентгенологических показателей в ближайшие сроки по группам наблюдений в процессе лечения ХАП (М±ш)

Группа PAI, б. Площадь очага, мм2 Максимальный диаметр, мм

до после до после ДО после

I п/гр. 3,68+0,14 2,67+0,13* 86,42+9,55 13,91+3,67' 4,84+0,30 2,03+0,42*

II п/гр. 3,70+0,17 2,22+0,18* 72,56+11,87 11,52+3,70* 5,04+0,39 1,39+0,33*

Гр. сравн. 3,79+0,20 2,89+0,11 82,32+18,29 36,11+13,86 5,53+0,58 3,22+0,72

Примечание: р"<0,05 (критерий Уилкоксона) в сравнении с показателями до лечения

Таким образом, «полное выздоровление» в ближайшие сроки достигнуто у пациентов во Н-й п/гр. в 3,5 раза чаще, чем в группе сравнения.

В отдаленнее сроки наблюдений во всех группах значения индексов продолжали статистически значимо уменьшаться и через 18 месяцев стали практическими равными (рисунок 4,5).

3,5 3 2,5 2 1.5 1 0.5 0

----1 г/гр.

-II п/гр.

■Гр. сравнения

бмес 1год 1,5 года

Рис. 4. Динамика индекса PAI.

120 100 80 60 40 20 0

--;п/гр.

— il п/гр.

сравнения

бмес 1 год 1,5 года

Рис. 5. Динамика индекса ПУОД.

Так, индекс ПУОД к 18 месяцев достиг 96 - 97% во всех группах наблюдений, а значения индекса РА1 восстановились до нормы. В динамике лечения статистической разницы в показателях индексов РА1 и ПУОД между основной группой и гр. сравнения не выявлено. Такие же данные получены для индексов диаметра и площади очага деструкции костной ткани в периапикальной области. Результативность лечения с исходом «полное выздоровление» у пациентов с ХАП составила: в 1-й п/тр. - 82,3% , во П-й п/гр. - 83,9%, в гр. сравнения - 73,7%; категории «отсутствие выздоровления» во всех группах наблюдений в отдаленные сроки нет.

Таким образом, статистически значимая регенерация костной ткани в периапикальной области отмечалась быстрее у пациентов 1-й и Н-й п/гр. (через 6 месяцев); в группе сравнения аналогичные процессы происходили медленнее и приближались к норме только к 1,5 годам наблюдений.

Кроме того, в ходе проведенного корреляционного анализа между показателями, отражающими степень разрушения костной ткани и концентрациями белковых реактантов в периапикальном очаге у пациентов всех групп наблюдений, установлена их обратно пропорциональная зависимость до лечения. Оказалось, что чем выше концентрации белковых компонентов в периапикальном очаге воспаления, тем меньше деструкция костной ткани.

Что касается уровня СРБ, то он прямо пропорционально коррелирует с индексом РА1, косвенно указывая на тяжесть или активность деструктивных процессов в апикальном периодонте (таблица 7).

Таблица 7

Показатели корреляционного анализа у пациентов с ХАП до лечения

Показатели Максимальный диаметр очага деструкции, мм Площадь очага деструкции, мм2 РА1, б.

Общий белок, г/л г=- 0,412 г = - 0,430 г = -0,342

Альбумин, г/л - - г = - 0,320

СРБ, мг/л - - г = 0,585

В динамике эндодонтического лечения обнаружена прямо пропорциональная корреляция индекса ПУОД с содержанием СРБ до лечения и степенью его снижения в динамике; обратно пропорциональная - между индексом РА1 и снижением СРБ. Следовательно, чем больше процент снижения содержания С-реактивного белка в периапикальном очаге, тем выше

значения индекса ПУОД и ниже значения индекса РА! в ближайшие сроки наблюдений, что указывает на восстановление костной ткани (таблица 8).

Таблица 8

Показатели корреляционного анализа в динамике лечения пациентов с ХАП

Показатели Максимальный диаметр очага деструкции, мм Площадь очага деструкции мм2 PAI, б. ПУОД, %

Общий белок, г/л г = 0,567 г = 0,436

Альбумин, г/л г = -0,517 г = - 0,488 г = - 0,588 г = 0,422

СРБ, мг/л г = 0,395

Снижение СРБ, % г = - 0,346 г = 0,302

Данный факт позволяет говорить о том, что уровень содержания СРБ и его снижения в периапикальном очаге может служить прогностическим маркером при лечении деструктивных форм апикального периодонтита. Благоприятный исход лечения ХАП прогнозирует снижение концентрации СРБ в среднем на 57,15+4,3%. В отделенные сроки (до 1,5 лет) наблюдений сохраняется слабая корреляция индексов PAI и ПУОД с концентрацией белковых реактантов.

ВЫВОДЫ

1. Среди пациентов, обратившихся для лечения по поводу хронического апикального периодонтита, наиболее часто встречались деструктивные формы: 33,36% гранулирующий (хронический периодонтит по МКБ -10); гранулематозный (апикальная гранулема) и обострившийся (периапикапьный абсцесс без полости) в 29,32%; максимальный размер очагов деструкции в апикальном периодонте в среднем составляет 5,07±_0,23 мм.

2. Микробный пейзаж содержимого системы корневых каналов зубов у пациентов с хроническими формами апикального периодонтита представлен разнообразной микрофлорой преимущественно в полиассоциациях: аэробной, факультативно-анаэробной, облигатно анаэробной и грамположительными кокками.

3. В эксперименте in vitro композиция корневого пломбировочного материала «Радент», приготовленного на 2% растворе хлоргексидина, демонстрирует выраженное антибактериальное действие на колонии грамотрицательных и грамположительных аэробных и факультативно-анаэробных микроорганизмов. Сочетанное применение данного препарата с магнито-лазерным излучением статистически значимо усиливает указанный эффект.

4. Клинико-рентгенологическая оценка результатов использования комплекса медикаментозных и физических средств при эндодонтическом лечении хронического периодонтита выявила статистически значимое ускорение репаративных процессов в апикальном периодонте. В отдаленные сроки наблюдения успешность лечения по критерию ПУОД составила 97%; в соответствии с директивами Европейского общества эндодонтологии, отмечено «Полное выздоровление» в 83,9% случаев (в группе сравнения -73,7%).

5. Наличие реактантов воспаления (общий белок, альбумин, С-реактивный белок) в очаге поражения свидетельствуют об активном воспалительном периапикальном процессе, который более выражен в стадии обострения хронического периодонтита; иммунологические показатели коррелируют с таковыми в зависимости от комплекса эндодонтического лечения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Корневой пломбировочный материал «Радент», приготовленный на 2% растворе хлоргексидина, обладает усиленным антибактериальным действием. Предложенная лечебная композиция экономически эффективна и целесообразна к применению при лечении осложненного кариеса.

2. Магнито-лазерную терапию необходимо включать в комплекс эндодонтического лечения как физиотерапевтический фактор, усиливающий действие медикаментозных средств, благодаря обезболивающему, противовоспалительному, стимулирующему обменные и репаративные процессы в апикальном периодонте свойствам и позволяющий избежать осложнений в процессе эндодонтического лечения.

3. Прогностическим критерием исхода эндодонтического лечения деструктивных форм апикального периодонтита может служить уровень содержания острофазных белков в очаге воспаления и степень их редукции в процессе обоснованной патогенетической терапии.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Задорина И.И. Влияние пломбировочного материала «Радент» в сочетании с магнитолазерным излучением на некоторые свойства Escherichia colil Н.Н. Старикова, А.С. Ситникова, Л.П. Быкова, И.И. Задорина, А.П. Годовалое, Е.Ю. Косолапова// ж. «Вестник Уральской медицинской академической науки». - № 4/1 (38). - Екатеринбург. - 2011. - С. 118119. (из перечня ВАК).

2. Задорина И.И. Влияние пломбировочного материала «Радент» на микроорганизмы при хроническом периодонтите/ Н.Н. Старикова, А.С. Ситникова, Л.П. Быкова, И.И. Задорина, А.П. Годовалое// ж. «Вестник Уральской медицинской академической науки». - № 4/1 (38). -Екатеринбург. - 2011. - С. 116. (из перечня ВАК).

3. Задорина И.И. Морфологические аспекты в вопросах лечения хронических форм апикального периодонтита/ Л.А. Мозговая, Е.Ю. Косолапова, А.Г. Рогожников, И.И. Задорина// ж. «Уральский медицинский журнал» (Стоматология). - № 08(100). - 2012. - С. 61 - 62. (из перечня ВАК).

4. Задорина И.И. Оптимизация методов лечения хронических форм апикального периодонтита/ Л.А. Мозговая, Е.Ю. Косолапова, И.И. Задорина// ж. Стоматология. - Том 91. - № 5. - 2012. -С. 14-18. (из перечня ВАК).

5. Задорина И.И. Микрофлора корневых каналов зубов в динамике лечения хронических форм апикального периодонтита/ Л.А. Мозговая, Л.П. Быкова, И.И. Задорина, А.П. Годовалое// Саратовский научно-медицинский журнал. - 2013. - Том 9. - № 3. - С. 447-449. (из перечня ВАК).

6. Задорина И.И. Эффективность лечения хронических форм апикального периодонтита с применением временного пломбирования каналов зубов// И.И. Задорина, Е.Ю. Сивак// Стоматология большого Урала. Профилактика стоматологических заболеваний: Материалы всеросс. конгресса. - Пермь, 2009. - С. 67-69.

7. Задорина И.И. Действие магнито-лазерного излучения на Candida albicans, выделенные из инфицированных корневых каналов зубов/ А.П. Годовалое, Л.А. Мозговая, Л.П. Быкова// Медицинский академический журнал: Материалы II Всерос. науч. конф. молодых ученых. -СПб.-2012.-С. 309-310.

8. Задорина И.И. Микробиологические особенности сочетанного использования стоматологических пломбировочных материалов и магнито-лазерного излучения/ И.И. Задорина, Л.А. Мозговая, Л.П. Быкова, А.П. Годовалое, А.С. Ситникова, Н.Н. Старикова// ж. «Инфекция и иммунитет». - СПб., 2012. - Том 2. - №1 - 2. - Материалы. - С. 264.

9. Задорина И.И. Воздействие магнито-лаэерного излучения и препарата «Радент» на Candida albicans при хроническом апикальном периодонтите/ И.И. Задорина, Л.А. Мозговая, Л.П. Быкова, И.И. Задорина, А.П. Годовалое // ж. «Проблемы медицинской микологии». - Том 14. -№ 2. - 2012. - С.84.

10. Задорина И.И. Изучение влияния пломбировочного материала «Радент» на некоторые свойства Escherichia coli, выделенных при периодонтите/ И.И. Задорина, Л.А. Мозговая, Л.П. Быкова, А.П. Годовалое, А.С. Ситникова, Н.Н. Старикова// I межд. науч. конф.: Материалы. -СПб.-2012.-С. 58-61.

11. Задорина И.И. Антибактериальные свойства магнито-лазерного излучения/ Л.А. Мозговая, И.И. Задорина, Л.П. Быкова, А.П. Годовалое// «Инновационные технологии на службе здравоохранения Прикамья»: научно-практ. конф. молодых ученых в рамках 17-й межд. выставки «Медицина и здоровье». - Пермь, 2012. - С. 63 - 65.

12. Задорина И.И. Микробиологичекая характеристика сочетанного использования пломбировочных материалов и магнито-лазерного излучения при лечении периодонтита/ А.П. Годовалое И.И. Задорина, Л.П. Быкова// «МСЧ МВД России»: Сб. научно-практ. статей, посвящ. 80-летию ФКИЗ - Челябинск, 2013. - С. 227-230

13. Задорина И.И. Иммунологические особенности содержимого корневых каналов зубов при хроническом апикальном периодонтите/ И.И. Задорина, А.П. Годовалое, Л.А. Мозговая, Л.П. Быкова// ж. Цитокины и воспаление. - Материалы юбилейной науч.практ. конф. «Современные проблемы иммуно-фармакорлогии, биотехнологии и цитокиновой регуляции». - СПб. - 2014. -Том 13. - №1. - С. 95.

14. Задорина И.И. Иммунологические и микробиологические особенности содержимого корневых каналов зубов при хроническом апикальном периодонтите/ И.И. Задорина, А.П. Годовалое, Л.А. Мозговая, Л.П. Быкова// «Инновационные технологии в стоматологии»: Всерос. научно-практ. конф. - Казань. - 2014. - С. 125-130.

15. Задорина И.И. Влияние корневого пломбировочного материала на формирование микробных ассоциаций в динамике лечения хронического апикального периодонтита/ Л.А. Мозговая, И.И. Задорина, Л.П. Быкова, А.П. Годовалое// «Стоматология Большого Урала». -Межд. Конгресс. - Екатеринбург. - 2014. - С. 67-69.

16. Задорина И,И. Содержание некоторых белков в корневых каналах зубов при деструктивных формах хронического апикального периодонтита// И.И. Задорина, А.П. Годовалое, Л.А. Мозговая, Л.П. Быкова// ж. Новости «Вектор-Бест» (информационный бюллетень) - 2014. - №4 (74).-С. 13-15.

17. Задорина И.И. Влияние корневого пломбировочного материала на формирование микробных ассоциаций в динамике лечения хронического периодонтита/ JI.A. Мозговая, И.И. Задорина, Л.П. Быкова, А.П. Годовалое// Всерос. Конгресс «Стоматология Большого Урала», Ш Всероссийское рабочее совещание по проблемам фундаментальной стоматологии, Екатеринбург. - 2015. - С. 76-78.

18 Zadorina I.I. The influens of filling material «Radent» on the viability of microorganisms, isolated from patients with periodontitis./ L.A. Mozgovaya, I.I. Zadorina, L.P. Bykova, A.P. Godovalov// II Intemacional Conference on Antimicrobial Research - ICAR. - 2012. - S. 104. - Lisbon (Portugal).

19. Zadorina I.I. Effect of magnetic laser irradiation on the sensitivity of microorganisms to «Radent» filler material/ L.A. Mozgovaya, 1.1. Zadorina, L.P. Bykova, A.P. Godovalov, E.Yu. Kosolapova// «Photodiagnosis and Photodinamic Therapy» - Official Journal of the European Platform for Photodynamic Medicine.-Vol. 9,- Suppl 1.-2012.-.S.517 (49). - Helsinki (Finland).

20. Zadorina I.I. Effect of magnetic and Laser irradiation on biofilm formation bay microorganisms obtained from patients with chronic apical periodontitis/ L.A. Mozgovaya, I.I. Zadorina, L.P. Bykova, A.P. Godovalov// «Photodiagnosis and Photodinamic Therapy» - Official Journal of the European Platform for Photodynamic Medicine. - Vol. 9. - Suppl 1. - 2012. - .S. 517 - 518 (50). - Helsinki (Finland).

21. Zadorina 1.1.. Immuno-microbiological characteristics of «Radent» filler material in Treatment of Chronic Apical Periodontitis/ L.A. Mozgovaya, I.I. Zadorina, L.P. Bykova, A.P. Godovalov// 101 Annual World Dental Congress. -2013. - P. 292. - S.157 - Istanbul.

22. Zadorina I.I. Immuno-microbiological aspects of chronic apical periodontitis/ L.A. Mozgovaya, I.I. Zadorina, L.P. Bykova, A.P. Godovalov// 15 International Congress of immunology. - 2013. - P 4.04.17. - S. 590 - 591 - Milan (Italy).

Удостоверения на рационализаторские предложения:

№2658 от 30.10.2014 «Способ мониторирования системного здоровья пациента на этапах лечения апикального периодонтита» (в соавт. с Мозговой Л.А.);

№2659 от 30.10.2014 «Способ забора биоматериала из корневых каналов зубов» (в соавт. с Мозговой Л.А., Быковой Л.П., Годоваловым А.П.);

№ 2660 от 30.10.2014 «Способ временного пломбирования корневых каналов зубов при лечении хронического апикального периодонтита» (в соавт. с Мозговой Л.А., Быковой Л.П., Годоваловым А.П.).

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ХАП - хронический апикальный периодонтит

КК - корневые каналы

ЭДТА - этилендиаминтетраацетат

ГК - гидроксид кальция

нили - низкоинтенсивное лазерное излучение

сгнл - свет гелий-неонового лазера

иле - инфракрасный лазерный свет

РА1 - периапикальный индекс

ПУОД - показатель убыли очага деструкции

СРБ - С-реактивный белок

ЗАДОРИНА ИРИНА ИВАНОВНА

Клинико-экспериментальное обоснование применения магнито-лазерного излучения при лечении деструктивных форм апикального периодонтита

14.01.14 - стоматология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 23.04.2015. Формат 60x90/16. Усл. печ. л. 1,0. Тираж 100 экз. Заказ № 453/2015.

Отпечатано с готового оригинал-макета

в типографии «Книжный формат» Адрес: 614000, г. Пермь, ул. Пушкина, 80. Тел. (342) 219-80-33.

i muí muí ni iiniiini o¿69Z9sk)?

IZLL -91