Клинико-экспериментальное обоснование применения фторхинолонов в комплексном лечении острого панкреатита

Чуева, Татьяна Владимировна

Диссертации по медицине → Фармакология, клиническая фармакология

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.25) на тему:Клинико-экспериментальное обоснование применения фторхинолонов в комплексном лечении острого панкреатита

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Чуева, Татьяна Владимировна Курск 2005 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.25

Автореферат диссертации по медицине на тему Клинико-экспериментальное обоснование применения фторхинолонов в комплексном лечении острого панкреатита

На правах рукописи

Чуева Татьяна Владимировна

КЛИНИКО-ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЕ ОБОСНОВАНИЕ ПРИМЕНЕНИЯ ФТОРХИНОЛОНОВ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА

14.00.25 - фармакология, клиническая фармакология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Курск- 2005

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Курский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Лазарев Алексей Иванович доктор медицинских наук, профессор Конопля Александр Иванович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Проворотов Владимир Яковлевич доктор медицинских наук Утешев Даниил Борисович

Ведущее учреждение:

Российский государственный медицинский университет

Защита диссертации состоится « У » 2005 г. в

на заседании диссертационного совета К 208.039.01 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Курский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 305041, г. Курск, ул. К. Маркса, 3.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО КГМУ Росздрава

Автореферат разослан « £ » с€- _2005 г.

¿Г1*5

» ча

Ученый секретарь диссертационного совета

Пашин Е.Н.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Неуклонный рост заболеваемости острым панкреатитом, особенно его деструктивными формами, высокий уровень летальности (5-10%) и большое число осложнений (до 35% случаев), нередко приводящих к тяжелым нарушениям функции органа вплоть до инвалидизации, а также существующие сложности диагностики и отсутствие единого подхода к лечению этого заболевания заставляют обращать особое внимание на изучение данной патологии (Хомерики С.Г., 2000).

Применение антибиотиков в качестве лечебного средства является необходимостью в комплексной терапии многих видов патологии, в том числе при осложнениях острого панкреатита (Зайцев В.Т. и др., 1991; Савельев B.C. и др., 2000), подавляяющее большинство из которых обладают выраженной иммуно-модулирующей, в основном супрессивной активностью в отношении иммунной системы (Арцимович Н.Г., Настоящая Н.Н., 1994; Навашин СМ., 1997; Лазарев А.И., 1998). Вместе с тем неоспоримым является факт, что развитие острого панкреатита сопровождается развитием вторичных иммунодефицитных состояний, что может серьезно изменить течение и исход основного заболевания (Yamamoto H. и др., 2001).

В настоящее время фторхинолоны являются одной из наиболее динамично развивающихся групп антибактериальных средств (Падейская Е.Н., Яковлев В.П., 1996). Эти препараты обладают широким спектром антибактериальной активности, а также бактерицидным действием на микроорганизмы. Антимикробное действие фторхинолонов выявлено в отношении энтеробактерий, кишечной палочки, сальмонелл, шигелл, иерсиний, кампилобактерий, сине-гнойной палочки, золотистого стафилококка, гонококков и менингококков. Препараты создают высокие концентрации в крови и тканях, обладают выраженным постантибиотическим эффектом (Richard GA. и др., 1998). Важным обстоятельством является иммуностимулирующая активность некоторых представителей, выявленная в экспериментальных исследованиях (Нью Г.С, 1993; Хмелевской В.И., 1999).

Вышесказанное обусловливает необходимость дальнейшего изучения, в первую очередь в условиях эксперимента, иммуномодулирующих и других эффектов представителей различных классов фторхинолонов с целью их рационального использования в комплексной терапии острого панкреатита.

Цель работы: установить на клинико-экспериментальном уровне эффек-

тивность применения препаратов группы фторхинолонов в лечении неосложне-ного острого панкреатита.

Задачи исследования.

1. Уточнить в динамике характер нарушений иммунной реактивности и функциональной активности нетрофилов периферической крови в условиях экспериментального острого панкреатита.

2. Установить возможности коррекции нарушений иммунитета у экспериментальных животных с острым панкреатитом некоторыми представителями фторхинолонов.

3. Оценить характер и степень нарушений иммунного и антиоксидант-ного статусов у больных острым отечным панкреатитом.

4. Изучить иммуномодулирующне и антиоксидантные свойства абактала у больных острым отечным панкреатитом.

5. Выявить корреляционные связи между лабораторными параметрами иммунного и антиоксидантного статусов с показателями клинического состояния больных острым отечным панкреатитом на фоне лечения абакталом.

Научная новизна. Установлена возможность коррекции фторхинолонами (абакталом, таривидом и цифраном) нарушений гуморального иммунного ответа, гиперчувствительности замедленного типа, фагоцитарной и кислородзависимой активности нейтрофилов периферической крови у животных с экспериментальным острым панкреатитом. Выявлено, что иммуномодулирующая активность фторхинолонов по мере убывания представлена в следующей последовательности: абактал таривид цифран. Уточнены характер и степень нарушений иммунного, цитокинового и антиоксидантного статусов у больных острым отечным панкреатитом. Установлена иммуномодулирующая и антиоксидантная активность абактала у данной категории больных. Выявлена взаимосвязь некоторых метаболических и иммунологических эффектов, вызываемых абакталом, с изменениями тяжести состояния больных острым отечным панкреатитом.

Практическая значимость. Усовершенствована модель экспериментального панкреатита. Экспериментально обоснована целесообразность включения фторхинолонов в комплексную фармакотерапию острого отечного панкреатита. Углублены существующие представления о роли иммунной системы и антиоксидантного статуса в патогенезе острого панкреатита. Клинически подтверждены иммуномодулирующие и антиоксидантные эффекты абактала при лечении острого отечного панкреатита. Разработанные рекомендации вне-

дрены в работу МУЗ городских клинических больниц № 2 и № 4 г. Курска, Курской областной клинической больницы.

Материалы диссертации включены в учебные рабочие программы и используются в лекционных курсах и на практических занятиях ряда кафедр Курского, Российского, Самарского, Северного, Воронежского и Ивановского государственных медицинских университетов и академий и медицинского факультета Белгородского государственного университета.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Особенности иммуномодулирующих эффектов абактала, таривида и цифрана в условиях экспериментального острого панкреатита.

2. Характер и степень нарушений иммунного, цитокинового и антиокси-дантного статусов у больных острым отечным панкреатитом.

3. Иммуномодулирующие и антиоксидантные эффекты абактала у больных острым отечным панкреатитом.

4. Взаимосвязь некоторых иммунологических и метаболических эффектов с изменениями клинической картины у больных с острым отечным панкреатитом при лечении абакталом.

Апробация работы. Основные положения диссертации представлены на научных конференциях Курского государственного медицинского университета и Центрально-Черноземного научного центра РАМН (2002), 5-м конгрессе Российской Ассоциации аллергологов и клинических иммунологов (РААКИ) (Москва, 2002), II Международной конференции «Клинические исследования лекарственных средств» (Москва, 2002), 5-м съезде иммунологов и аллергологов СНГ (Москва, 2003), II Всемирном конгрессе по иммунопатологии и аллергологии (Москва, 2004), конференциях Российской академии естествознания: «Гомеостаз и инфекционный процесс» (Италия, 2003), II конференции «Практикующий врач» (Греция, 2003); конференции «Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины» (Москва, 2004), юбилейной межвузовской научной конференции студентов и молодых ученых, посвященной 70-летию КГМУ (2005), совместном заседании кафедр фармакологии, клинической фармакологии, общей хирургии, хирургических болезней №2, биологической химии Курского государственного медицинского университета (2005).

Публикации. По материалам диссертации в центральной и местной печати опубликовано 12 работ, в которых содержится полный объем информации, касающейся темы диссертации.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 120 страницах машинописного текста, иллюстрирована 22 таблицами и 20 рисунками, состоит из введения, обзора литературы (2 главы), описания методов исследования, изложения собственных результатов (3 главы), заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя, включающего 137 отечественных и 58 иностранных источников.

СОБСТВЕННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Материалы и методы исследования Экспериментальные исследования. Исследования проведены на крысах Вистар массой 120-180 г. В опытах использовали животных, прошедших карантинный режим вивария Курского государственного медицинского университета и не имевших внешних признаков каких-либо заболеваний. Все животные содержались в одинаковых условиях, на обычном пищевом режиме. Для получения статистически достоверных результатов группы формировали из 8-10 животных. В контрольные и опытные группы входили животные одного возраста, полученные из питомника одновременно. Разброс в группах по исходной массе не превышал ±10%. Все исследования проводили в одно и то же время суток, с 8 до 12 ч с соблюдением принципов, изложенных в Конвенции по защите позвоночных животных, используемых для экспериментальных и других целей (г. Страсбург, Франция, 1986). Животных выводили из опыта декапитацией под эфирным наркозом. Для исследования от опытных животных получали сыворотку крови, эритроциты и нейтрофилы периферической крови, ткань селезенки, подколенные лимфатические узлы.

Модель воспроизведения острого панкреатита. Острый панкреатит моделировали по Шалимову СВ. (1980) в модификации Чуевой Т.В. (2002) путем криодеструкции головки поджелудочной железы и нанесения травмы селезеночного угла. Экспериментальный острый панкреатит развивался через 3 часа, что подтверждалось морфологически.

Клинические исследования. Под постоянным наблюдением находилось 27 больных с отечным ОП хирургического отделения МУЗ НБ СМП г. Курска в возрасте от 35 до 55 лет. Группа контроля состояла из 12 здоровых доноров-добровольцев того же возраста. Клинический диагноз устанавливали на основании жалоб, анамнеза заболевания, данных объективного и лабораторного об-

следований, параклинических данных (УЗИ, ФГДС, обзорной рентгенографии органов брюшной полости).

Все больные были разделены на 2 рандомизированные по полу, возрасту и проводимому лечению группы: 1-ю группу составили пациенты, получавшие традиционное лечение (спазмолитики, анальгетики, гистаминовые блокаторы, антибиотики и инфузионная терапия); 2-ю группу - больные, которые в составе комплексного лечения дополнительно получали абактал.

Способы введения и дозировки фармакологических препаратов. В эксперименте изучали иммуномодулирующее действие монофторхинолонов: офлоксацина (таривида, «Хехст», Германия), ципрофлоксацина (цифран, «Ран-баксч Лабфатиз Лимитед», Индия), пефлоксацина (абактала, «LEK», Словения).

Препараты экспериментальным животным вводили перорально два раза в сутки с интервалом 12 часов в течение 5 дней в дозах: цифран и таривид -20 мг/кг, абактал - 15 мг/кг. Схема эксперимента была расписана таким образом, что последнее введение осуществляли за 12 часа до умерщвления.

Доза внутривенного введения абактала больным острым отечным панкреатитом соответствовала рекомендациям, приведенным в пособии по фармакотерапии М.Д. Машковского «Лекарственные средства» и аннотации к использованию препарата.

Оценка интенсивности развития иммунного ответа и функционально-метаболической активности нейтрофилов периферической крови. Выраженность гуморального иммунного ответа оценивали на пятые сутки после иммунизации путем определения в селезенке числа антителообразующих (Мальберг К., Зигль Э., 1987) и розеткообразующих клеток (Зауэр X., 1987). В качестве антигена в опытах использовались эритроциты барана, которые вводили внутрибрюшинно однократно из расчета 2x109 клеток на 1 кг массы тела. Гиперчувствительность замедленного типа у крыс индуцировали внутрибрю-шинным введением 108 ЭБ в 0,5 мл 0,15 М раствора натрия хлорида (сенсибилизирующая доза). Через 4 суток в подушечку стопы правой лапки вводили 106 ЭБ в 0,1 мл физраствора (разрешающая доза). Спустя 24 ч выделяли регионарный (по месту введения ЭБ) и контралатеральный подколенный лимфоузлы. О выраженности гиперчувствительности замедленного типа судили по разнице масс регионарного и контрлатерального лимфатических узлов и по разнице количества в них кариоцитов (Федосеева В.Н. и др., 1993).

Фагоцитарную активность нейтрофилов крови оценивали по фагоцитар-

ному индексу (процент фагоцитирующих частицы латекса нейтрофилов из 100 подсчитанных), фагоцитарному числу (среднее количество поглощенных частиц латекса на один фагоцит) и индексу активности фагоцитоза (число фагоцитированных частиц латекса, которое умножали на процент фагоцитирующих клеток, а затем делили на число подсчитанных клеток) (Медведев А.Н., Чален-ковВБ., 1991).

Кислородзависимую активность нейтрофилов определяли по реакции восстановления нитросинего тетразолия, основанной на поглощении фагоцитами нитросинего тетразолия из среды с последующим его восстановлением внутри клетки в диформазан. Реакция с интактными нейтрофилами характеризует степень «функционального раздражения» этих клеток in vivo (HCT-спонтанный); показатели НСТ-теста у нейтрофилов, стимулированных in vitro зимозаном, рассматриватся как критерий эффективности их бактерицидных функций (НСТ-стимулированный). Кроме этого, подсчитывали индекс стимуляции нейтрофилов: отношение диформазан-позитивных клеток в стимулированной реакции к диформазан-позитивным клеткам в спонтанной реакции НСТ-теста (Щербаков В.И., 1989).

Определение биохимических показателей. Интенсивность перекисного окисления липидов оценивали по содержанию в сыворотке крови ацилгидропе-рекисей и малонового диальдегида (Бенисович В.И., Идельсон Л.И., 1973; Гав-рилов В.Б., Мишкорудная М.И., 1983). Антиоксидантный статус оценивали по активности в сыворотке крови каталазы (Подильчак М.А., 1986).

Оценка иммунного статуса. В работе исследован иммунный статус больных и здоровых лиц с помощью наборов тестов I и II уровней по Р.В. Петрову (1994). Фенотип лимфоцитов определялся методом иммуноферментного анализа с помощью моноклональных антител (ООО «Сорбент», г. Москва) к структурам CD3 (общие Т-лимфоциты), CD22 (В-лимфоциты), CD4 (Т-хелперы), CD8 (цитотоксические клетки), CD16 (NK-клетки), CD25 (рецептор к ИЛ-2) (Чередеев А.Н. и др., 1999).

Содержание иммуноглобулинов классов М, G, А и секреторного иммуноглобулина А определяли методом радиальной иммунодиффузии, используя диагностический набор 0 0 0 НПЦ «Медицинская иммунология» (г. Москва).

Количественная оценка уровней ФНОо; И Л l/И Л - 6 , ИЛ-4 в сыворотке крови проводилась с помощью набора реагентов РгоСоп (000 «Протеиновый контур», г. Санкт-Петербург) методом твердофазного иммуноферментного ана-

лиза.

С использованием некоторых полученных показателей иммунного статуса вычисляли следующие индексы (Земсков A.M. и др., 1997):

- индекс сдвига лейкоцитов по Н.И. Ябучинскому - отношение суммы (эозинофилы + базофилы + палочкоядерные + сегментоядерные лейкоциты) к сумме (лимфоциты + моноциты);

- лейкоинтоксикационный индекс - отношение суммы (миелоциты + юные + плазматические + палочкоядерные + сегментоядерные лейкоциты) к сумме (эозинофилы + базофилы + лимфоциты + моноциты).

Степень иммунных расстройств для иммунологических показателей рассчитывали по формуле (Земсков A.M. и др., 1994):

Показатель конкретного больного

--1 х 100%

Показатель, принятый за норму -3

Если рассчитанная величина имеет знак "минус", у пациента определяется иммунная недостаточность, при знаке "плюс" — гиперфункция иммунной системы Когда полученная величина лежит в интервале от 1 до 33%, то это соответствует первой степени иммунных расстройств, от 34 до 66%—второй, более 66% — третьей.

По всем показателям рассчитывали коэффициент диагностической ценности (Земсков В.М. и др., 1996):

Kj =

2(<т,2+<Т22)

(M,-M2)J

где - среднее квадратичное отклонение, - средняя арифметическая ве-

личина показателя.

С помощью коэффициента диагностической ценности определяли формулу расстройств иммунной системы путем выбора из всех изученных параметров трех ведущих, наиболее отличающихся от уровня нормы (Земсков В.М., Земсков А.М., Золоедов В.И., 1993).

Рейтинговый алгоритм устанавливали по величине степени иммунных расстройств, для чего исследованные параметры иммунного статуса выстраивали в порядке снижающейся значимости отличий от заданных значений (Зем-сков А.М., 1986).

Статистическая обработка материала. Математический анализ полученных данных проводили с помощью программы «Мюговой Ехсе1-ХР» на ЭВМ «РепИиш-ГУ». Первоначально генерировался отчет описательной стати-

стики, содержащий информацию о среднем числе, стандартной ошибке, стандартном отклонении, дисперсии выборки. Затем оценивалась равномерность распределения выборочной совокупности по коэффициенту Колмогорова-Смирнова, достоверность различий - по критериям Вилкоксона-Манна и Уит-ни. Уровень надежности составил 95%.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Иммунная реактивность и функциональная активность нейтрофи-

лов в условиях экспериментального острого панкреатита. Для оптимального выбора препаратов-фторхинолонов для иммунокоррекции и с целью снижения опасности присоединения инфекционных осложнений решено было первоначально уточнить степень и характер нарушений гуморального и клеточного звеньев иммунного ответа и основного звена антиинфекционной защиты -функциональную активность нейтрофилов периферической крови в стандартных условиях экспериментального острого панкреатита.

При оценке формирования ГИО на ЭБ у крыс в условиях ЭОП выявлено снижение в селезенке экспериментальных крыс иммунных АОК и РОК уже начиная с 3-го дня после развития ОП, достигающее минимальных значений на 5-7-е сутки (снижение на 5-е сутки количества АОК было в 3,6 раза и РОК в 2,5 раза по сравнению со здоровыми животными) (табл. 1).

При этом нормализация показателей развития ГИО на ЭБ у выживших животных с ОП (25%) происходила только на 17-е сутки, что указывает на долгосрочное подавление гуморального звена иммунного ответа в условиях экспериментального острого панкреатита (табл. 1).

Общеизвестно, что реакции ГЗТ играют важную роль в реализации про-тивоинфекционной защиты, а так же являются существенным компонентом аутоиммунных процессов, противоопухолевого и трансплантационного иммунитета (Лесков В.П. с соавт., 1997).

В условиях экспериментального острого панкреатита происходит также угнетение клеточной формы иммунного ответа - реакции развития ГЗТ на ЭБ, так как начиная с 5-го дня от начала развития ОП снижаются показатели ГЗТ, достигая наименьших значений на 7 и 9 сутки (снижение РМЛ на 7-е сутки в 1,7 раза и РКЛ на 9-сутки почти в 2 раза). Восстановление РМЛ до контрольных значений, так же как и показателей ГИО, происходило только на 17-е сутки

от развития ОП, в отличие от РКЛ, не достигающей к этому времени контрольных значений.

Таблица 1

Формирование гуморального иммунного ответа на эритроциты барана в условиях экспериментального острого панкреатита

№ Условия опыта Время после развития ОП (сутки) АОК РОК

1. Контроль (здоровые животные) - 26,3±2,4 109,4±8,1

2. Ложная лапаротомия - 27,1±3,3 111,3±10,3

3. Острый панкреатит 1 23,2±3,7 96,7±6,7

4. Острый панкреатит 3 19,412,5м'2 90,1±8,0'1'2

5. Острый панкреатит 5 8,2±1,5*м зиз+з/1"4

6. Острый панкреатит 7 7,0+2,О*1"4 43,2±4,7*1"4

7. Острый панкреатит 9 14,3±1,7*''6 70,3±6,9*1"6

8. Острый панкреатит 12 17,2±2,3*илб 84,2±7,Г1А5'6

9. Острый панкреатит 17 25,3±4,1*5"8 108,219,0'5"8

Примечание (здесь и в последующих таблицах и рисунках): * - р<0,05; цифра рядом со звездочкой указывает, по отношению к показателю какой группы различия достоверны.

Изучение состояния неспецифической резистентности на системном уровне показало, что в условиях экспериментального ОП наблюдается снижение всех показателей фагоцитарной активности нейтрофилов: ФИ, ФЧ и ИАФ. Снижение ФИ, ФЧ и ИАФ начинается с 3-го дня от начала развития ОП, при этом минимальные значения ФИ наблюдаются на 5-й день, тогда как ФЧ на 9-й день. Восстановление показателей фагоцитарной активности нейтрофилов происходит только на 17-е сутки. Что касается кислородзависимой активности нейтрофилов, то после развития у животных ОП наблюдается снижение НСТ-сп., НСТ-ст. и ФРН начиная с 3-х суток, достигая минимальных значений на 7-е сутки. Нормализация показателей НСТ-теста в условиях экспериментального острого панкреатита происходит также только на 17-е сутки.

Результаты проведенных экспериментов свидетельствуют о том, что в условиях экспериментальной модели острого панкреатита происходит угнетение иммунной реактивности и ФАН, проявляющаяся снижением показателей ГИО, ГЗТ, фагоцитарной и кислородзависимой активности нейтрофилов периферической крови, начиная уже с 3-х суток от начала развития ОП, достигая мини-

мальных значений на 7-9 день. При этом нормализация измененных показателей происходит только на 17-е сутки у 25% выживших животных с ЭОП.

Коррекция иммунных нарушений фторхинолонами в условиях экспериментального острого панкреатита. В последние годы широкое применение в клинической практике фторхинолонов обусловлено их высокой терапевтической эффективностью (Гончарова О.И., Титова Е.В., 1994). Антимикробные вещества на основе хинолонов представляют собой быстроразвивающуюся группу синтетических препаратов. Интенсивность развития этих лекарственных препаратов обусловлена особенностями их свойств: необычным механизмом действия, достаточно хорошей переносимостью препаратов при длительном применении и возможностью перорального и парентерального применения (Яковлев В.П., 1997), широким антимикробным спектром и активностью в отношении множественно устойчивых микроорганизмов, некоторых внутрикле-точно расположенных паразитов, а также многих возбудителей опасных инфекций (Зайцев Е.А., 1996). С учетом того, что фторхинолоны обладают ко всему прочему иммуностимулирующей активностью (РпеИщ 1.Т. и др., 1997) нами были изучены закономерности иммуномодулирующего действия некоторых фторхинолонов (цифрана, таривида и абактала) в условиях экспериментального острого панкреатита.

Первоначально исследовалось влияние этих препаратов на развитие гуморального иммунного ответа у животных, у которых экспериментально был смоделирован острый панкреатит, при этом, учитывая результаты, полученные ранее, были выбраны 5, 7 и 12-е сутки после развития острого экспериментального панкреатита.

Установлено, что таривид стимулирует развитие ГИО на ЭБ только на 12-е сутки от развития ОП, восстанавливая количество АОК и РОК до контрольных значений. При этом к 12-м суткам выживало 43,0% экспериментальных животных. На 5-е и 9-е сутки у таривида иммуностимулирующего эффекта не выявлено.

Цифран в отличие от таривида повышает количество АОК и РОК на 5-е сутки, но не до уровня здоровых животных, не влияя на сниженные показатели развития ГИО на ЭБ на 9 и 12-е сутки от начала развития ОП. Число выживших к 12-м суткам крыс составил 51,0%.

Наибольший стимулирующий эффект на развитие ГИО в ответ на введение ЭБ наблюдается у абактала, так как у животных с экспериментальным ост-

рым панкреатитом на фоне его введения происходит повышение (не до уровня здоровых животных) количества АОК и РОК на 5-е сутки, а уже на 9-й день число иммунных АОК и РОК достигает нормы, при этом число выживших крыс с острым экспериментальным панкреатитом на 12-й день составило 74,0%.

При изучении влияния препаратов на развитие ГЗТ в условиях острого экспериментального панкреатита установлено, что таривид и абактал лишь повышают РМЛ и РКЛ начиная с 9-го дня от начала развития ОП, тогда как циф-ран вообще не влияет на развитие ГЗТ у животных с ОП.

Таким образом, установлено, что использование изученных фторхиноло-нов у животных с ОП в разной степени стимулирует формирование ГИО и ГЗТ: от нормализации ГИО и коррекции ГЗТ абакталом на 9-е сутки, нормализации ГИО и коррекции ГЗТ таривидом на 12-й день и отсутствие существенного влияния цифрана на иммунную реактивность, индуцированную ЭБ.

За последнее десятилетие отмечается возросший интерес к изучению действия антибактериальных химиопрепаратов на функции фагоцитов, отдельные звенья и фазы иммунного ответа в норме и при различных патологических состояниях (Караулов А.В., 1999). В случае внутриклеточной локализации возбудителя, нейтрофилы и макрофаги выступают в качестве главных эффекторов в борьбе с инфекционным агентом. Именно поэтому, изучение действия антибактериальных синтетических средств на функции нейтрофилов и макрофагов приобретает первостепенное значение.

При изучении показателей фагоцитарной активности нейтрофилов установлено, что при введении животным с экспериментальным острым панкреатитом таривида ФИ повышается, по сравнению с ЭОП, на 5-сутки, оставаясь без изменений на 9-е и 12-е сутки. ФЧ и ИАФ повышаются на 9-й день от начала развития ОП, не достигая уровня контроля. Цифран повышает ФЧ и ИАФ на 5-й и 9-й день от развития ОП практически до контрольных значений, не влияя на ФИ.

Абактал, повышая ФИ и ИАФ уже с 5-го дня, нормализует их на 12-й день от начала развития у животных ОП. ФЧ под влиянием абактала повышается на 9-е сутки и 12-е сутки, но не до уровня здоровых крыс (табл. 2).

При изучении кислородзависимой активности нейтрофилов установлено, что таривид повышает НСТ-сп. только на 5-е сутки от разв.ития ОП, не влияя на НСТ-ст., ИСН и ФРН. Введение цифрана,повышало НСТ-сп. на 5-е и 9-е сутки, но не до уровня животных контрольной группы, не изменяя НСТ-ст. и индексы.

Коррекция нарушений функциональной активности нейтрофилов абакталом в условиях

экспериментального острого панкреатита

№ п/п Условия опыта Время после развития ОП (сутки) ФП ФЧ ИАФ НСТ-сп НСТ-ст иен ФРН

1. Контроль (здоровые животные) — 39,4±4,3 4,1±0,09 1,6±0,1 13,8±1,1 45,5±4,9 3,3±0,08 31,7±3,4

2 Ложная лапаро-томия — 41,2±5,3 4,4±0,2 1,8±0,1 14,4±1,3 46,9±5,1 3,3±0,09 32,5+3,7

3 Острый панкреатит 5 20,3±2,3*1,2 2,1^0,09*и 0,4±0,02'и б,1±1,Ги 25,2±4,3*и 4,1±0,15*1,2 19,1±2,8*и

4. Острый панкреатит 9 28Д±2Д*ЬЗ 2,2±0,09*1,2 0,6±0,02*1'3 9,9±1Д*" 26,1±2,8*1-2 2,6±0,2*'"3 1б,2±2,2*1Д

5. Острый панкреатит 12 ЗОД±2,8*'-3 3,8±0,1*м 1,1±0,ГМ 10,4±1,7*'"3 35,0±3,9*м 3,4+0,12*3-4 24,6±3,3*1А4

6. Острый панкреатит + абак-тал 5 27,4±2,2*'~3 2,3±0,05*1,2 0,6±0,02'из'5 10,1±1,2*из 30,2±3,1*и 3,0±0,1*3 20,1±2,742

7. Острый панкреатит + абак-тал 9 29,1±2,1*'-3 3,7±0,2*14 1,1±0,09*М6 Ш^.в*1"4 35,1±2,8*м 2,6±0,08*1-3-5-6 21,8±2,9*1'2

8. Острый панкреатит + абак-тал 12 38,3±ЗД'3"7 З.в^ОД*1"4 1,4±0,1*2"4'6 14,Ш.Г3"6 42Д±4,Г3"' з,о±о,Г3,7 28,1±3,1*3,4

Использование абактала повышало все показатели (НСТ-сп., НСТ-ст., ИСН, ФРН), начиная с 5-го дня, нормализуя их на 12-е сутки (табл. 2).

Исходя из результатов экспериментов, была выявлена иммуностимулирующая активность фторхинолонов в условиях модели ОП, проявляющаяся коррекцией иммунных нарушений на 5-9-й день или 12-й, тогда как без их использования нормализация показателей происходила не ранее чем на 17-е сутки. Суммарно эффективность влияния на показатели иммунной реактивности и функциональной активности нейтрофилов периферической крови изучаемых фторхинолонов по мере убывания представляется в виде последовательности: абактал -» таривид -» цифран.

Полученные в эксперименте результаты показали перспективность использования фторхинолонов, в первую очередь абактала, не только как антибактериальных средств, но и как иммуностимулирующих препаратов в комплексном лечении ОП, что предопредилило проведение соответствующих клинических исследований.

Использование абактала в комплексной фармакотерапии острого отечного панкреатита. У больных ОП выявлено увеличение общего содержания в крови лейкоцитов за счет палочкоядерных, сегментоядерных нейтрофилов и моноцитов, при этом у таких пациентов снижено абсолютное и относительное содержание лимфоцитов и эозинофилов. Индексы ЛИИ и ИСЛ оказались повышенными по сравнению со здоровыми донорами, что свидетельствует о наличии интоксикации у данных больных.

При изучении иммунофенотипированных лимфоцитов у пациентов с ОП, по сравнению со здоровыми донорами, установлено снижение относительного и абсолютного содержания CD3, CD4, СО8-лимфоцитов, процентного содержания NK-клеток (CD 16), но повышение клеток маркеров ранней активации (CD25) (табл. 3).

При исследовании показателей В-системы иммунитета у больных ОП выявлено значительное повышение абсолютного и относительного содержания В-лимфоцитов (CD22), IgG, IgA и slgA, тогда как концентрация IgM оказалась не изменена (табл. 3).

Изучение функциональной активности нейтрофилов периферической крови показало, что у больных ОП наблюдаются разнонаправленные изменения: снижение показателей фагоцитарной активности (ФИ, ФЧ и ИАФ) и повышение показателей кислородзависимой активности нейтрофилов (НСТ-сп.,

Показатели иммунного и цитокиновго статусов у больных острым панкреатитом на фоне проводимого лечения

Показатели Единицы измерения 1 2 I 3 | 4

Здоровые Больные

До лечения Традиционное лечение Традиционное лечение + абактал

С 1)3 % 58,б±5,9 33,75*5,5'' 70,0±3,6*м 45,2±4,9*2'3

107л 1,17±0,1 0,81±0,07'' 1,б6±0,08*'-! 0,95±0,04*2'3

СБ4 % 49,8±2,7 17,08±1,2*' 46,15±2,6*:г 51,30±3,7*2

ю7л 1,0±0,04 0,41 ±0,02*' 1,09±0,03*2 1,08±0,04*2

СБ8 % 36,0±2,7 15,0±3,2*' 33,91±2,8*2 30,1±4,1*2

107л 0,72±0,04 0,36±0,03*1 0,8±0,02*2 0,63+0,03*^

С016 % 13,8±1,4 8,2±1,2" 8,4±1,0*' 12, Ш.З'2"1

С025 % 9,6±0,7 14,4±1,Г' 13,8±1,4*' 9,0±0,4'2'3

СП22 % 15,0±1,1 21,3±3,1"' 24,62±1,8*' 14,(^ЬО*2-3

107л 0,3±0,02 0,51±0,03*' 0,58±0,02*' 0,29±0,04'^

1йМ мг/л 168,3±31,0 205,0±12,1 179,5±51,7 120,3±14,3*2

1йС мг/л 145,2±39,2 975,4±72,6*' 715,4±83,3*1'2 784,3±93,3*''2

1йА мг/л 147,5±21,5 616,1±201,5*' 792,6±286,9*' 682,5±198,5*'

в1йА мг/л 63,7±19,2 1228,7±199,7*' 592,9±180,5*'"г 106,1±41,2*2'3

ИЛ-1/3 пкг/мл 1388,6±390,7 2832,6±321,2*1 2388,6±335,4*' 1189,3±958-2*г;)

ФИО« пкг/мл 65,7±9,7 439,5±58,8*' 247,8±33,2*1-2 81,6±31,0

ИЛ-6 пкг/мл 87,9±23,4 234,2±61,2*' 146,0±34,3*'-2 71,7±11,8*2-'

ИЛ-4 пкг/мл 96,0± 11,5 533Д±94,7*' 168,3±41,0*1Д 6%,7±26,6'а*

С3 мг/л 94,3± 11,3 37,2±8,1*' 40,5±10,2*' 44,3±10,1*'

с< мг/л 728,1±103,7 293,5±47,Г' 487,3±101,3*''2 501,3±99,1*2

НСТ-стим., ФРН) (табл. 3).

Исследование цитокинового статуса и компонентов комплемента установило, что у таких больных происходит повышение концентрации всех изученных цитокинов (ИЛ-Щ ФНОо, ИЛ-6 И ИЛ-4) и снижение концентрации С3 и С4 компонентов системы комплемента (табл. 3).

Рейтинговый алгоритм иммунологических показателей у пациентов с ОП со П-Ш СИР включает 16 показателей из 23 исследованных. ФРИС составила: 8^А3+, ^з* и ФНОа3+.

После традиционного лечения нормализуется содержание сегментоядер-ных нейтрофилов и лимфоцитов, снижаются (не до уровня здоровых доноров) индексы ЛИИ и ИСЛ, повышается общее содержание Т-клеток (CD3-лимфоцитов), нормализуется содержание CD4 и С08-лимфоцитов, остается без изменения количество CD 16 и СО25-клеток (табл. 3).

Кроме этого, после проведенной традиционной терапии выявлено снижение всех изучаемых показателей как фагоцитарной, так и кислородзависимой активности нейтрофилов периферической крови, снижение концентрации IgG, ИЛ-6 и ИЛ-4 и повышение С4 компонента комплемента, но не до уровня здоровых доноров (табл. 3).

Рейтинговый алгоритм показателей иммунологического статуса у больных ОП после традиционного лечения со Н-Ш СИР включает 11 из 23 изученных показателей. ФРИС составила: sIgAз+, IgAз+ и IgGз+.

Учитывая важную роль окислительного стресса в развитии ОП (Шабанов В.В., 2003), нами было изучено состояние процессов ПОЛ и антиоксидант-ной защиты по некоторым показателям сыворотки крови больных острым отечным панкреатитом.

Выявлено, что у таких пациентов отмечается повышение содержания в крови МДА, АГП при снижении активности одного из важнейших ферментов антиоксидантной защиты - каталазы. При использовании традиционной терапии происходит нормализация АГП без изменения активности каталазы и содержания МДА.

Таким образом, у больных острым отечным панкреатитом выявлены изменения показателей иммунного статуса, проявляющиеся формированием дисбаланса различных систем иммунитета. Наиболее выраженным является: развитие вторичного иммунодефицита Т-системы (CD3, CD4, CD8, CD 16), снижение фагоцитарной активности нейтрофилов и концентрации компонентов системы

комплемента. Вместе с тем отмечена активация В-системы (увеличение CD22, IgG, IgA, slgA), повышение ИЛ-4, что в совокупности можно расценивать как присоединение аутоиммунного компонента. Кроме этого, выявленное повышение кислородзависимой активности нейтрофилов, концентрации провоспали-тельных цитокинов и продуктов ПОЛ можно расценивать как вовлечение данных систем в развитие воспаления в тканях поджелудочной железы.

При этом традиционное лечение таких пациентов нормализует частично небольшое число из нарушенных лабораторных показателей, при этом еще в большей степени снижаются показатели фагоцитарной активности нейтрофи-лов периферической крови.

Все вышеизложенное свидетельствует в пользу необходимости использования в комплексной терапии больных ОП дополнительных фармакологических иммунокорригирующих средств, в качестве которого мы использовали абактал, обладающий, помимо высокой антибактериальной, еще и наибольшей иммуномодулирующей активностью, выявленной нами на экспериментальной модели ОП.

Использование абактала нормализовало в крови количество лейкоцитов, палочкоядерных нейтрофилов, эозинофилов, снижались индексы ЛИИ и ИСЛ, при этом сохранялся умеренный моноцитоз.

При изучении влияния данной схемы лечения на содержание иммунофе-нотипированных лимфоцитов установлено, что при этом нормализовались измененные показатели Т-звена иммунитета (CD3, CD4, CD8,CD16, CD25). В отношении гуморального звена иммунитета наблюдаются следующие изменения: нормализация содержания С022-лимфоцитов, концентрации slgA и частичная коррекция содержания IgG и IgA (табл. 3).

Включение абактала в комплексное лечение нормализует концентрацию цитокинов (ИЛ-1, ФИО, ИЛ-6 и ИЛ-4), но не влияет на содержание С3 и С4 компонентов комплемента, корригирует показатели как фагоцитарной, так и кислородзависимой активности нейтрофилов периферической крови, кроме ФЧ (табл. 3).

Кроме этого традиционная терапия, включающая абактал, нормализует концентрацию МДА и увеличивает активность каталазы в сыворотке крови.

Рейтинговый алгоритм показателей иммунологического статуса у больных ОП после традиционного лечения, дополненного абакталом, со П-Ш СИР включает только 5 из 23 изученных показателей.

При интегральной оценке показателей, характеризующих состояние тяжести больных острым панкреатитом до и после лечения, выявлено что до лечения у 35% больных состояние было оценено как тяжелое, у 30% - средней степени тяжести, после традиционного лечения больных в тяжелом состоянии не было, у 25% пациентов состояние оценивалось как средней степени тяжести, после применения абактала пациентов с состоянием средней степени тяжести было 5%, состояние остальных пациентов было оценено как удовлетворительное.

При помощи матрицы множественных корреляций нами была оценена связь между изменениями показателей оценки тяжести состояния больных и лабораторными показателями на фоне проводимых схем лечения. Выявлена положительная корреляционная взаимосвясь между изменениями количества В-лимфоцитов, концентрации ИЛ-1(9, ФНОсц ИЛ6, ИЛ-4, МДА, АГП и всеми клиническим критериями (выраженность болевого синдрома, рвоты, перитонеаль-ных симптомов, иктеричность склер, частота пульса, степень вздутия живота и размеры поджелудочной железы), тогда как между содержанием СБ 16-лимфоцитов, концентрацией компонентов комплемента и критериями

оценки степени тяжести состояния - отрицательная корреляционная взаимосвязь. Положительная взаимосвязь между изменениями концентрации ^О и болевым синдромом, выраженностью перитонеальных симптомов, окраской кожных покровов и частотой пульса. Из показателей ФМА нейтрофилов периферической крови выявлена положительная корреляционная взаимосвязь только между показателями НСТ-сп. и частотой пульса.

Таким образом, использование абактала в комплексной фармакотерапии ОП позволяет достаточно максимально эффективно нормализовать состояние иммунного, цитокинового и антиоксидантного статусов.

ВЫВОДЫ

1. Угнетение формирования иммунной реактивности и функциональной активности нейтрофилов периферической крови в условиях экспериментального острого панкреатита наступает уже на 3-и сутки от начала воспроизведения эксперимента, достигает максимума на 7 и 9 дни, частично компенсируется на 12-сутки и приходит к норме к 17 дню. Выживаемость животных по этим срокам составила 86,38,34,30 и 25%, соответственно.

2. Использование абактала, таривида и цифрана у животных с острым

панкреатитом корригирует частично или полностью показатели гуморального иммунного ответа, гиперчувствительности замедленного действия, фагоцитарную и кислородзависимую ативность нейтрофилов перифериической крови.

3. Иммуномодулирующую активность монофторхинолонов при экспериментальном остром панкреатите по мере убывания можно представить в виде следующей последовательности: абактал таривид цифран.

4. Рейтинговый алгоритм иммунологических показателей у больных с острым панкреатитом до лечения включает 16 показателей, а после традиционной фармакотерапии 11 из 23 исследованных. Формула расстройств иммунной системы до лечения составила: а после лечения:

5. У больных острым отечным панкреатитом отмечается повышение концентрации в крови малонового диальдегида и ацилгидроперекисей, снижение активности каталазы. После традиционной терапии данные показатели корре-гируются частично.

6. Использование абактала позволяет более эффективно коррегировать показатели иммунного и антиоксидантного статусов у больных острым панкреатитом, чем традиционно применяемая терапия.

7. Лабораторные данные иммунного, цитокинового и антиоксидантного статусов при включении абактала в комплексную фармакотерапию острого отечного панкреатита коррилируют с изменениями показателей клинического состояния больных.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Провести углубленное изучение иммуномодулирующей и антиокси-дантной активности фторхинолонов при деструктивных формах острого панкреатита.

2. Включить абактал в базовую фармакотерапию острого панкреатита при наличии или угрозе возникновения осложнений.

3. Использовать в учебном процессе медицинских вузов с целью углубления знаний о характере и степени нарушений иммунного, цитокинового и ан-тиоксидантного статусов и способах их коррекции фторхинолонами при остром панкреатите.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Фторхинолоны как иммунокорректоры при экспериментальном остром панкреатите / Т.В. Чуева, А.И. Конопля, Д.А. Пехов и др. // Труды 67-й науч. сес. КГМУ и отд. мед.-биолог. наук Центр.-Черноз. науч. центра РАМН. - Курск, Ч. 1. - 2002. - С. 41-42.

2. Использование фторхинолонов для коррекции иммунных нарушений при остром экспериментальном панкреатите / Т.В. Чуева, А.И. Конопля, В.В. Полухин и др. // Современные проблемы аллергологии, иммунологии и иммунофармакологии. 5-й конг. Рос. Ассоциации аллергологов и клин, иммунологов (РААКИ). Сб. тр. тез. докл. 12-14 ноября 2002 года, Москва. - М., Т. 2. - С. 173.

3. Чуева, Т.В. Иммунокорригирующие эффекты фторхинолонов в условиях острого экспериментального панкреатита / Т.В. Чуева, А.Й. Конопля, Д.А. Пехов // Мат. 2-го Межд. конф. «Клинические исследования лекарственных средств», 20-22 ноября

2002 г., Москва, Россия. - М. - 2002. - С. 190-191.

4. Чуева, Т.В. Способ моделирования острого панкреатита у крыс с использованием жидкого азота / Т.В. Чуева, А.И. Конопля, В.В. Полухин, М.Н. Давыдов // Труды 68-й итог. науч. сес. КГМУ и отд. мед.-биол. наук Центр.-Черноз. науч. центра РАМН. - Курск, Ч. 1. - 2002. - С. 325-326.

5. Чуева, Т.В. Исследование иммуномодулирующих свойств фторхинолонов при экспериментальном остром панкреатите / Т.В. Чуева, А.И. Конопля, Д.А. Пехов // Труды 68-й итог. науч. сес. КГМУ и отд. мед.-биол. наук Центр.-Черноз. науч. центра РАМН. - Курск, Ч. 1. - 2002. - С. 123-124.

6. Нарушение фагоцитарного звена системы антиинфекционной защиты при экспериментальном холангите и панкреатите / Т.В. Чуева, СВ. Костин, Д.В. Пехов и др. // Успехи современного естествознания. Москва, - 2003. - № 8. - С. 61.

7. Чуева, Т.В. Иммуномодулирующие эффекты фторхинолонов при экспериментальном остром панкреатите / Т.В. Чуева, В.В. Полухин // Аллергология и иммунология. Материалы 5-го съезда иммунологов и аллергологов СНГ. - М., 8-11 июля

2003 г. -Т. 4, №2. -С. 143.

8. Применение макролидов и фторхинолонов для коррекции нарушений иммунитета при экспериментальном панкреатите / Т.В. Чуева, Ю.В. Хмелевская, А.И. Конопля и др. // Успехи современного естествознания. Москва, - 2003. - № 12. - С. 62.

9. Использование азитромицина и дерината для коррекции нарушений нейтро-фильного звена антиинфекционной защиты у больных панкреатитом /Т.В. Чуева, Ю.В. Хмелевская, Е.Н. Конопля и др. // Аллергология и иммунология. 2-й Всемирный конг. по иммунопатологии и аллергологии, 14-17 мая, Москва. - 2004. - Т. 5, №1.-С. 173-174.

10. Коррекция фторхинолонами нарушений функциональной активности ней-трофилов периферической крови у больных острым панкреатитом / Т.В. Чуева, А.Л. Локтионов, АА- Конопля, В.П. Гаврилюк // Фундаментальные исследования. Москва, - 2004. - № 5. - С. 115-116.

11. Чуева, Т.В. Коррекция нарушений ГИО и ГЗТ фторхинолонами в условиях экспериментального острого панкреатита / Т.В. Чуева, В.П. Гаврилюк, А.И. Лазарев // Молодежная наука и современность. Юбилейная межвуз. науч. конф. студентов и молодых ученых, посвященная 70-летию КГМУ. В 2-х частях. Часть II. - Курск: КГМУ, 2005.-С. 138.

12. Иммуномодулирующие эффекты абактала у больных острым отечным панкреатитом / Т.В. Чуева, В.П. Гаврилюк, А.И. Лазарев // Молодежная наука и современность. Юбилейная межвуз. науч. конф. студентов и молодых ученых, посвященная 70-летию КГМУ. В 2-х частях. Часть II. - Курск: КГМУ, 2005. - С. 139.

ПРИНЯТЫЕ СОКРАЩЕНИЯ

АГП - ацилгидроперекиси, мкмоль/л

АОК - антителообразующие клетки, КЛселезенка

ГЗТ - гиперчувствительность замедленного типа

ГИО - гуморальный иммунный ответ

ИАФ - индекс активности фагоцитов

ИСЛ - индекс сдвига лейкоцитов по Н И. Ябучинскому

ИСН - индекс стимуляции нейтрофилов

ИЛ-1/3 - интерлейкин 1 бетга, пкг/мл

ИЛ-1а - интерлейкин 1 альфа, пкг/мл

ИЛ-4 - интерлейкин 4, пкг/мл

ИЛ-6 - интерлейкин 6, пкг/мл

ЛИИ - лейкоинтоксикационный индекс

МДА - Малоновый диальдегид, мкмоль/л

МПК - минимальная подавляющая концентрация

НСТ - тест восстановления нитросинего тетразолия, %

НСТ-сп - спонтанный тест восстановления нитросинего тетразолия, %

НСТ-ст. - стимулированный тест восстановления нитросинего тетразолия, %

ОП - острый панкреатит

ПОЛ - перекисное окисление липидов

ОЭП - острый экспериментальный панкреатит

ПАЭ - постантибиотический эффект

РКЛ - разница количества кариоцитов в регионарных и контралатеральных лимфатических узлах, 106

РМЛ - разница массы регионарного и контралатерального лимфатических узлов, мг

РОК - розеткообразующие клетки, 103/селезенка

СИР - степень иммунных расстройств

ФАН - функциональная активность нейтрофилов

ФИ - фагоцитарный индекс, %

ФНОа - фактор некроза опухолей альфа, пкг/мл

ФРИС - формула расстройств иммунной системы

ФРН - функциональный резерв нейтрофилов, %

ФЧ - фагоцитарное число

ЭБ - эритроциты барана

ЭОП - экспериментальный острый панкреатит

Сз - компонент комплемента Сз, мг/л

С4 - компонент комплемента С4, мг/л

^ - иммуноглобулин

- секреторный иммуноглобулин

Лицензия ЛР № 020862 от 30.04.99 г. Сдано в набор 30.04.2005 г. Подписано в печать 04.05.2005 г. Формат 30x42yg Бумага офсетная. Гарнитура Times New Rom. Печать офсетная. Усл. печ. л. 1,0. Тираж 100 экз. Заказ № 74А. Издательство Курского государственного медицинского университета 305041, г. Курск, ул. К. Маркса, 3.

0 7M,Î;12CC5

Оглавление диссертации Чуева, Татьяна Владимировна :: 2005 :: Курск

1. Коррекция нарушений иммунного статуса при остром панкреатите.

2. Фармакологические и фармакокинетические эффекты фтор-хинолонов.

РАЗДЕЛ II. СОБСТВЕННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ.

3. Материалы и методы исследования.

4. Иммунная реактивность и функциональная активность ней-трофилов в условиях экспериментального острого панкреатита.

5. Коррекция иммунных нарушений фторхинолонами в условиях экспериментального острого панкреатита.

6. Использование абактала в комплексной фармакотерапии острого отечного панкреатита.

Введение диссертации по теме "Фармакология, клиническая фармакология", Чуева, Татьяна Владимировна, автореферат

Применение антибиотиков в качестве лечебного средства является необходимостью в комплексной терапии многих видов патологии, в том числе при осложнениях острого панкреатита (110), подавляяющее большинство из которых обладают выраженной иммуномодулирующей, в основном супрессивной активностью в отношении иммунной системы (6, 8, 165). Вместе с тем неоспоримым является факт, что развитие острого панкреатита сопровождается развитием вторичных иммунодефицитных состояний, что может серьезно изменить течение и исход основного заболевания (64, 65).

В настоящее время фторхинолоны являются одной из наиболее динамично развивающихся групп антибактериальных средств (95, 96). Эти препараты обладают широким спектром антибактериальной активности, а также бактерицидным действием на микроорганизмы. Антимикробное действие фторхиноло-нов выявлено в отношении энтеробактерий, кишечной палочки, сальмонелл, шигелл, иерсиний, кампилобактерий, сине-гнойной палочки, золотистого стафилококка, гонококков и менингококков. Препараты создают высокие концентрации в крови и тканях, обладают выраженным постантибиотическим эффектом (168, 177, 183). Важным обстоятельством является иммуностимулирующая активность некоторых представителей, выявленная в экспериментальных исследованиях (89, 121).

Цель работы: установить на клинико-экспериментальном уровне эффективность применения препаратов группы фторхинолонов в лечении неосложне-ного острого панкреатита.

Задачи исследования.

4. Изучить иммуномодулирующне и антиоксидантные свойства абактала у больных острым отечным панкреатитом.

Научная новизна. Установлена возможность коррекции фторхинолона-ми (абакталом, таривидом и цифраном) нарушений гуморального иммунного ответа, гиперчувствительности замедленного типа, фагоцитарной и кислородзави-симой активности нейтрофилов периферической крови у животных с экспериментальным острым панкреатитом. Выявлено, что иммуномодулирующая активность фторхинолонов по мере убывания представлена в следующей последовательности: абактал —> таривид —» цифран. Уточнены характер и степень нарушений иммунного, цитокинового и антиоксидантного статусов у больных острым отечным панкреатитом. Установлена иммуномодулирующая и антиоксидантная активность абактала у данной категории больных. Выявлена взаимосвязь некоторых метаболических и иммунологических эффектов, вызываемых абакта-лом, с изменениями тяжести состояния больных острым отечным панкреатитом.

Основные положения, выносимые на защиту.

2. Характер и степень нарушений иммунного, цитокинового и антиоксидантного статусов у больных острым отечным панкреатитом.

3. Иммуномодулирующие и антиоксидантные эффекты абактала у больных острым отечным панкреатитом.

Применение современных иммунокорректоров у хирургических больных открыло новые возможности для повышения эффективности проведения консервативной терапии, оперативных вмешательств, уменьшения летальности и сроков пребывания в стационаре. Основой применения этих препаратов является клиническое течение той или иной патологии (тяжесть и длительность заболевания, клинико-лабораторные предпосылки для развития гнойно-воспалительных осложнений и т.п.), а также результаты специального иммунологического обследования направленные на диагностику вторичной иммунной недостаточности. При применении иммунокорректоров необходим учет не только патогенетических механизмов болезни, но и факторов, влияющих прямо или косвенно на показатель здоровья пациента, а также арсенал лекарственных средств, применяемых при коррекции данной патологии.

Критериями назначения иммунокорректоров следует признать как клини-ко-иммунологическую динамику, так и результаты современных достижений иммунологических и биохимических исследований (22).

Не менее 50% больных, находящихся в хирургических клиниках, имеют те или иные нарушения в различных звеньях иммунной системы. Количество больных с иммунодефицитами возрастает при генерализованных формах хирургической инфекции (перитоните, панкреатите, сепсисе и т. п.). В плановой хирургии является обоснованным профилактическое применение иммунокорректоров для снижения послеоперационной иммуносупрессии и снижения риска развития послеоперационных гнойно-септических осложнений. На сегодняшний день, в соответствии с современными требованиями и возможностями медицины, иммунокорригирующая терапия в хирургической клинике является обязательным компонентом на всех стадиях лечения (31, 35).

В работах последних лет авторы уделяют большое внимание коррекции иммунных нарушений при различных заболеваниях, и в частности у больных ОП при помощи цитокинов и индукторов их продукции. Это биологически активные вещества, которые в норме вырабатываются клетками иммунной системы, и при помощи которых осуществляется процесс передачи информации между ними.

Показанием к назначению цитокинов в хирургической клинике является тяжелое иммунодефицитное состояние, клинически проявляющееся резистентностью к проводимой терапии, относительно невысокой лихорадкой и лейкоцитозом на фоне выраженной интоксикации. Применение ИЛ-1, ИЛ-2, ИНФ-у и ГМКСФ у таких больных повышает эффективность лечения, снижает число летальных случаев, уменьшает сроки пребывания больных в стационаре. Включение в комплексную терапию цитокинов и индукторов их выработки у больных с выраженными гнойно-септическими процессами эффективно при выраженной анергии, но возможно только по строгим показаниям и под контролем врача иммунолога. (113).

Большое количество работ в области экспериментальной панкреатологии посвящено изучению эффективности применения специфических блокаторов медиаторов воспаления на различных этапах патогенеза ОП. Для блокады цитокинов, ФАТ и молекул адгезии используются моноклональные антитела, растворимые рецепторы, специфические ингибиторы синтеза, ферменты, молекулы, конкурентно связывающиеся с соответствующими рецепторами на мембранах клеток-мишеней.

Профилактическая блокада ФНОа соответствующими антителами или введение растворимых рецепторов к ФНОа на самых ранних этапах развития экспериментального ОП снижают смертность животных, содержание ИЛ-1Р и ИЛ-6, липазы и амилазы в сыворотке крови, степень повреждения ткани ПЖ (23, 124). Инъекция животным антител к молекулам адгезии через 30 мин после индукции ОП способствует восстановлению функции эндотелия микрососудов кишечника, уменьшает степень инфильтрации стенки кишечника нейтрофильными лейкоцитами и уровень ИЛ-1(3 в крови (165). Профилактическое введение антител к ИЛ-8 уменьшает число нейтрофильных лейкоцитов в интерстиции легких у кроликов с ОП, вызванным введением желчных солей (113, 114). Хорошие результаты показала терапия естественными антагонистами рецепторов к ИЛ- 1р (104).

Высокую эффективность в экспериментальных условиях показало применение антител к молекулам адгезии. Введение животным антител к 1САМ-1 непосредственно перед моделированием таурохолатного панкреатита снизило содержание пептида активации трипсиногена, амилазы и липазы в сыворотке.

Большие надежды панкреатологи связывали с разработкой способов блокады наиболее сильного провоспалительного агента ФАТ. Ферментативным гидролизом ФАТ ацетилгидролазой у животных с билиарным панкреатитом удалось добиться уменьшения интенсивности воспаления и некротизации ткани ПЖ, полностью предотвратить повреждение легких, несмотря на то, что ферментативный препарат вводили через 2 сут. после инициации заболевания (145). Наибольший интерес вызвал препарат лексипафант, блокирующий действие ФАТ за счет конкурентного связывания с мембранными рецепторами. Он дал очень хороший эффект в экспериментальных условиях. Введение лексипа-фанта в первые часы после моделирования ОП способствовало уменьшению проницаемости эндотелиального барьера микрососудов кишечника, тормозило бактериальную транслокацию из желудочно-кишечного тракта, снижало интенсивность воспалительного процесса в легких и уровень ИЛ-10 в сыворотке крови (14, 117).

В конце 90-х годов на базе нескольких лечебных центров Англии было проведено широкомасштабное изучение лексипафанта с целью выяснения его эффективности при лечении больных с тяжелым ОП. Результаты исследования оценивались разными авторами независимо друг от друга. Пациентам вводили лексипафант в дозе 100 мг в день, продолжительность курса лечения составляла до 7 дней. На 3-й сутки полиорганная недостаточность у больных, получавших лексипафант, была выражена значительно слабее, чем у пациентов, получавших плацебо. Анализ данных, полученных при обследовании выделенной группы больных, которым введение препарата было начато в течение 48 ч от момента приступа, показал значительное (в 2 раза) снижение смертности по сравнению с контрольной группой. Результатом действия лексипафанта было также снижение частоты образования псевдокист и абсцессов ПЖ с 14 до 5%. Автор, проводивший анализ по этой схеме, пришел к заключению, что лексипафант может успешно применяться при лечении ОП (84, 155). Позднее, анализируя эти же данные, другие исследователи весьма критически отнеслись к выводу о его эффективности. Они подчеркивали, что в обшей группе больных лексипафант не снизил летальность и не предотвратил возникновение полиорганной недостаточности, но сочли это недостатком схемы проведения исследования: при ретроспективном анализе выяснилось, что большая часть пациентов (44%) поступили в клиники слишком поздно, на той стадии заболевания, когда уже возникли системные осложнения, приведшие к летальному исходу. Очевидно, что в этих условиях антагонист ФАТ уже не может снизить выраженность воспалительного ответа, поэтому авторы сделали вывод о необходимости повторных клинических испытаний (78, 129).

Авторы подчеркивают, что при использовании блокаторов провоспали-тельных медиаторов для редукции воспалительного ответа при ОП (31, 32) «наивно ожидать, что какой-либо один агент способен восстановить гомеостаз при комплексном цитокиновом каскаде».

В анализируемых нами источниках литературы отмечается интерес авторов к применению при ОП таких препаратов, как глутоксим и полиоксидоний.

Глутоксим является структурным аналогом естественного метаболита — окисленного глутатиона. Искусственная стабилизация дисульфидной связи окисленного глутатиона позволяет многократно усилить физиологические эффекты, присущие естественному немодифицированному окисленному глута-тиону. Работа клетки в новом окислительно-восстановительном режиме и изменение динамики фосфорилирования ключевых блоков сигнал-передающих систем и транскриптационных факторов, в первую очередь иммунокомпетент-ных клеток, определяет иммуномодулирующий и системный цитопротектор-ный эффект препарата. Многие авторы указывают на гепато- и нефропротек-торное действие глутоксима (74, 104).

В результате исследований группы соавторов было выявлено, что изменения гемо- и лейкограммы больных отечной формой острого панкреатита до начала лечения соответствовали типичным нарушениям, встречающимся при данной патологии (91, 123).

После 8 дней лечения наблюдалась положительная динамика показателей СОЭ, количества лейкоцитов в периферической крови и процентного содержания их различных популяций. При этом отмечено, что более выраженными были положительные сдвиги у больных из группы, получавшей глутоксим.

Показатели клеточного звена иммунитета в этот период заболевания также отражали тенденцию к их «нормализации»: уменьшалась лимфопения, увеличивалось количество Т-лимфоцитов и Т-хелперов при снижении, числа Т-супрессоров. По мере уменьшения интоксикации и улучшения состояния больных динамика изменений большинства указанных показателей в группе с глу-токсимом была более выраженной, чем в контрольной группе.

Изменения активности^ гуморального звена в процессе лечения подтверждались достоверным уменьшением концентрации в сыворотке крови больных иммуноглобулинов А, М, в.

Проведенные исследования также позволили установить наличие существенных изменений в динамике метаболических параметров цельной крови больных, получавших глутоксим. Активность таких ферментов, как НАДГДГ, НАДИЦЦГ и ГР^ определялась менее высокой (Р < 0,1), чем до лечения. Для двух из ферментов - ЛДГ и НАДМДГ - в экспериментальной группе определялись более высокие, чем до лечения, значения (Р < 0,05).

Авторы свидетельствуют, что применение глутоксима при остром панкреатите вызывает изменения активности внутриклеточных метаболических ферментов, которые отражают усиление обменных процессов в клетках. Это происходит за счет повышения активности энергопродуцирующих реакций, при повышении использования субстратов аминокислотного обмена; снижения интенсивности реакций гликолиза как за счет субстратов липидного обмена; умеренного повышения утилизации глюкозы; повышения активности глутатио-новой системы антиперекисной защиты и транспорта в клетки аминокислот (126, 126).

Представляет интерес использование препарата «Полиоксидоний», обладающего иммуномодулирующим, детоксицирующим, мем-браностабилизирующим и антиоксидантным свойствами. Он способен стабилизировать клеточную мембрану, уменьшая повреждающее воздействие инфекционных агентов и химиотерапевтических препаратов (23).

Курсовая доза полиоксидония в работе составила 78 мг. Больным полиоксидоний вводили ежедневно 1 раз в день по 12 мг внутривенно в течение первых 3 сут. после операции, затем через сутки по 6 мг внутривенно.

Эффективность лечения оценивали по динамике общего анализа крови, лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ), уровня продуктов перекисного окисления липидов — малонового диальдегида (МДА) и диеновых конъюгат (ДК); молекул средней массы (МСМ), некоторых иммунных показателей - общего количества Т-лимфоцитов (CD3+) и данных их субпопуляционного анализа (CD4+, CD8+), общего количества В-лимфоцитов (CD19+), иммуноглобулинов классов А, М, G; летальности, развития осложнений в послеоперационном периоде, длительности пребывания в стационаре.

При рассмотрении динамики уровня лейкоцитов периферической крови наблюдали следующие изменения. В послеоперационном периоде абсолютное количество лейкоцитов в обеих группах максимально снижено на 3-й сутки. Высокий лейкоцитоз при использовании полиоксидония обусловлен нарастанием после операции абсолютного числа сегментоядерных нейтрофилов, лимфоцитов и моноцитов.

В группе, получавшей поликсидоний наблюдалось более значительное снижение ЛИИ, достоверное снижение уровня МДА, ДК и МСМ в течение всего послеоперационного периода, что свидетельствовало в пользу детоксикаци-онного эффекта препарата. У больных контрольной группы увеличение ЛИИ, лейкоцитоза, МДА, ДК на 7-е или 14-е сутки совпадало с моментом развития гнойно-септических осложнений.

При применении полиоксидония к 7-м суткам практически нормализуется уровень CD4+, повышается уровень CD19+, соотношение CD4/CD8 возрастает с последующим снижением к 14-м суткам, наблюдается достоверный плавный рост уровня всех иммуноглобулинов с максимумом на 14-е сутки. Данные результаты можно объяснить «разблокированием» иммунной системы у больных, получавших полиоксидоний. При анализе биохимических показателей выявлено достоверное снижение уровней креатинина и мочевины сыворотки крови, снижение активности АЛТ и ACT у всех больных. Динамика этих показателей в контрольной группе была менее выраженной или несколько возрастала на 7-14-е сутки.

Одновременно с нормализацией лабораторных показателей, при добавлении в базисную терапию полиоксидония наблюдается ускорение очищения раны и процессов регенерации, уменьшение секвестрации ткани поджелудочной железы (23).

В других работах (78, 11, 112) также отмечалась активация показателей фагоцитоза, увеличение показателей Т-клеточного звена иммунитета. Клинически отмечали быстрое, эффективное очищение и гранулирование ран, разрешение пневмонии, абсцессов, плевритов, перитонитов, сокращение койко-дня.

Широко применяемым в последние 10 лет у больных ОП является препарат «Мексидол».

Применение этого препарата с целью предотвращения прогрессирования дегенеративно-дистрофических процессов в печени и развития печеночной недостаточности у больных ОП в комплексной терапии применяли в/м инъекции мексидола по 200 мг в течение 3 дней. Биохимические исследования крови показали снижение концентрации продуктов перекисного окисления липидов, повышение концентрации ингибитора трипсина, снижение инсулиновой резистентности. Одновременно отмечалась стимуляция процессов детоксикации, репарации, регенерации и иммунокоррекции, способствующая профилактике гнойно-септических осложнений (10, 120).

Путем своевременно начатой комплексной консервативной терапии с применением мексидола у большинства больных удалось достичь благоприятного результата и не допустить возникновения гнойно-некротических осложнений. Применение мексидола оказало положительное влияние на течение и исход ОП. Так, в группе больных, получавших мексидол, операция ввиду неэффективности консервативной терапии и прогрессирования заболевания была выполнена у небольшого процента больных по сравнению с контрольной группой.

Можно предположить, что при действии мексидола на плазматическую мембрану клеток изменяется микроокружение мембранных липидзависимых рецепторов, расположенных на клеточной поверхности. Это воздействие изменяет конформацию и способность мембранных рецепторов связывать биологически активные вещества. В результате диффузного распределения антиокси-данта по клетке происходит его воздействие на мембранные структуры, приводящее к ингибированию процессов ПОЛ и замедлению выхода его продуктов из мембраны. Как свидетельствуют проведенные исследования, мексидол оказывает примерно одинаковое ингибирующее воздействие на ферментативное и неферментативное ПОЛ и способен нормализовать функцию важнейших АОС организма. На фоне применения препарата отмечена быстрая положительная динамика биохимических показателей, отражающих уровень энзимной токсемии и интенсивность процессов ПОЛ.

Степень клинических проявлений эндотоксического синдрома при ОП прямо коррелировала со степенью снижения функций АОС и повышения содержания недоокисленных продуктов ПОЛ. Чем ниже была активность антиок-сидантных ферментов, тем более выраженными являлись волемические и гемо-динамические нарушения, более значительным снижение функционального состояния печени.

Использование различных способов введения препарата показало, что наиболее эффективным из них является интрадуктальный. При его применении уменьшалась доза мексидола (в 1,5 раза), наблюдали сокращение продолжительности лечения больных (в среднем на 2 сут.) и отсутствие побочных эффектов. При прогрессировании воспалительного процесса в ПЖ и забрюшинном пространстве, протекающего с гнойным расплавлением и секвестрацией обширных участков тканей, в условиях, недостаточных для свободного отхожде-ния секвестров, эвакуации тканевого детрита и гноя, происходит развитие ряда гнойно-септических осложнений, являющихся основной причиной летальных исходов. Поэтому улучшение результатов лечения ОП зависит также от своевременности определения показаний к операции. В наблюдениях авторов оперативное вмешательство выполнялось при осложненном течении панкреонек-роза, инфицировании некротизированных тканей, прогрессировании ферментативного перитонита с явлениями тяжелой интоксикации, переходе гнойного, некротического процесса на забрюшинное пространство и отсутствии эффекта после лапароскопии.

Применение новой тактики комплексного лечения больных ОП, основанной на использовании антиоксиданта мексидола заметно снижало количество ранних и поздних осложнений, сроки пребывания в стационаре и летальность (1,113).

Интересными, на наш взгляд, являются работы, посвященные методам экстракорпоральной детоксикации больных ОП.

Терапия и коррекция иммунных нарушений у больных ОП предполагают использование экстракорпоральных методов детоксикации с целью связывания и выведения ЦИК и иммуноглобулинов. Использование плазмафереза у больных ОП в работах одних исследователей вызывало повышение титра комплемента и ЦИК по другим исследованиям (158) выявлено снижение уровня 1^0 и улучшение клеточного звена иммунной системы. Применение антилимфоци-тарного глобулина и ультрафиолетового облучения крови (191) позволило достоверно не только увеличить количество иммунокомпетентных клеток в периферической крови, но и улучшить состояние больных ОП. При развитии синдрома полиорганной недостаточности и респираторного дистресс-синдрома у больных ОП (112) применение оксигемофильтрации и обменного плазмафереза, приводит к снижению в 2 раза уровня ФНОа, повышению почти в 3 раза показателей фагоцитоза и выраженному клиническому улучшению состояния больных.

Метод экстракорпорального подключения селезенки свиньи (ЭКПСС) является новым в дезинтоксикационной терапии больных с эндогенной интоксикацией и основывается на использовании защитной функции селезенки, слагающейся из фильтрации, фагоцитоза и образования антител. Известно, что в селезенке раньше, чем где-либо начинается синтез иммуноглобулинов в ответ на внедрение вирусов, микробов и вообще на частицы, гетерогенные для организма (112).

Экстракорпоральную гемоперфузию через ксеноселезенку включали в комплекс лечебных мероприятий у 32 пациентов.

Показанием для ЭКПСС являлись: неэффективность традиционных методов дезинтоксикационной терапии, высокий уровень амилазы крови и мочи, интоксикационный психоз, прогрессирующий парез кишечника, выраженный болевой синдром. Перед гемоперфузией проводили коррекцию исходных нарушений гомеостаза, создавали умеренную гемодилюцию для улучшения микроциркуляции и более полного выведения в кровяное русло токсических метаболитов.

После ксеносорбции отмечены положительные лабораторные сдвиги: в крови в 1-е сутки после ЭКПСС уменьшалось число лейкоцитов, нейтрофиль-ный сдвиг. Начиная с 5-х суток отмечен рост числа моноцитов и лимфоцитов. Количество эритроцитов снижалось при этом незначительно. Содержание амилазы крови снижалось непосредственно после ксеносорбции практически до нормы. Концентрация креатинина, мочевины также снижалась, оставаясь тем не менее выше нормы.

Исследования показали, что подключение селезенки свиньи у больных с деструктивным панкреатитом приводило к изменениям большинства иммунологических показателей. Так, уже на 3-4-е сутки после ЭКПСС отмечалось существенное повышение функциональной активности Т-лимфоцитов, увеличилось содержание Т-лимфоцитов в периферической крови. Под влиянием биологически активных веществ селезенки отмечен значительный рост фагоцитарной активности нейтрофилов и макрофагов. При этом фагоцитарный индекс достоверно возрос по сравнению с данными до ЭКПСС, а переваривающая способность фагоцитов на 7-8-е сутки достоверно достигла данных нормы. Параллельно отмечено положительное влияние ЭКПСС на показатели гуморального иммунитета. Содержание IgG в сыворотке крови достигло уровня нормы уже на 7-8-е сутки, в то время как у больных (без ксеногемосорбции) этот показатель превышал исходный уровень. Нормализация показателей содержания иммуноглобулинов класса А и М, а также повышение показателей относительного содержания В-лимфоцитов в периферической крови у больных после ЭКПСС было не существенным и статистически не достоверным (10, 17, 112).

Научной работой авторов (91, 120), посвященной изучению влияния озонированного физиологического раствора как метаболического иммуномодуля-тора при остром панкреатите, обосновано применение физиологического раствора, обогащенного озоном у больных ОП. Была исследована эффективность применения озонированного физиологического раствора при экспериментальном панкреатите. Результаты оценивались по уровню метаболических и липид-ных показателей ткани поджелудочной железы.

Изменения объема различных фракций липидов расценено как активация липидного обмена в клетках поджелудочной железы при отечной форме панкреатита. Данное состояние сопровождалось усилением в клетках интенсивности липолитических процессов за счет ограничения синтеза энергоемких внутриклеточных метаболитов.

Применение лаважа брюшной полости озонированным физиологическим раствором при панкреатите у крыс вызывает изменения процессов тканевого обмена в поджелудочной железе. Они заключаются в нормализации реакций внутриклеточной энергопродуцикции, аминокислотного и липидного обменов, повышением пластического потенциала внутриклеточного метаболизма. Это связано с уменьшением проницаемости мембранных структур клеток железы и интенсивности в них липолитических процессов (12, 15, 75).

Таким образом, в современных исследованиях: уделяется большое внимание изменениям иммунитета у больных острым панкреатитом, до сих пор не существует единого взгляда на изменения отдельных звеньев иммунитета, а также идет разработка всевозможных способов коррекции этих нарушений, многообразие которых может свидетельствовать о, том, что идеальных препаратов и способов со стопроцентной эффективностью до сих пор не существует. I

Препараты группы фторхинолонов используются в клинической практике с 80-х годов и в настоящее время занимают одно из ведущих мест среди антимикробных средств, применяемых для терапии инфекционной патологии и гнойно-воспалительных процессов в неинфекционной практике. Антибактериальные вещества на основе хинолонов представляют собой быстро расширяющуюся группу синтетических препаратов (в настоящее время их насчитывается более 28) (154).

По химической структуре фторхинолоны представляют собой производные карбоновых кислот. Общепринятой является следующая химическая классификация хинолонов (82, 83):

1. Нафтаридин-карбоновые кислоты (налидиксовая килота, эноксацин).

2. Циннолин-карбоновые кислоты (циноксацин).

3. Пиридопиримидин-карбоновые кислоты (пипемединовая кислота).

4. Хинолон-карбоновые кислоты (ципрофлоксацин, норфлоксацин, оф-локсацин, пефлоксацин и др.).

Последняя группа фторсодержащих карбоновых кислот - самая большая и наиболее широко применяемая в клинической практике. Эти препараты отличаются от хинолонов первых поколений как по химической структуре, так и по антимикробным свойствам (190). Они имеют атом фтора у шестого углеродного атома, пиперазиновую кислоту в седьмом положении дополнительно к кислой структуре пиримидин-карбоновых кислот (189). Благодаря наличию одного атома фтора в молекуле, их называют монофторхинолонами. Кроме того, синтезированы и нашли широкое клиническое применение другие препараты этой группы: дифторхинолоны - ломефлоксацин и спарфлоксацин, трифторхи-нолоны - флероксацин, темафлоксацин (82).

Интенсивность развития этой группы лекарственных препаратов обусловлена особенностями их свойств: необычным механизмом действия, широким антимикробным спектром, включающим грамположительные и грамотри-цательные аэробные и анаэробные микроорганизмы, высокой активностью, а также хорошей переносимостью препаратов при длительном применении (62, 63, 130, 132, 134, 136, 195).

Возможность перорального и парентерального применения обеспечила фторхинолонам широкое использование в практике (156, 181). В настоящее время наиболее активно применяются такие препараты, как ципрофлоксацин (цифран), пефлоксацин (абактал), офлоксацин (таривид) (13, 54, 58, 68). Механизм антимикробного действия фторхинолонов обеспечивается высокой степенью проникновения в микробную клетку и избирательным подавлением активности одного из ключевых жизненно важных ферментов микробной клетки — ДНК-гиразы (топоизомеразы II типа) (13, 68, 156, 181). Этот процесс характерен и для нефторированных хинолонов и является строго специфичным для этого класса соединений (89, 94, 99). Атом фтора в структуре фторхинолонов обеспечивает значительно более высокую степень ингибирования ДНК-гиразы, отвечающей за биосинтез ДНК на стадии отрицательной суперспирализации и формирования нормальной типологии ДНК (143). Включаясь на первых этапах этого процесса, фторхинолоны взаимодействуют с комплексом ДНК+ДНК-гираза и нарушают обратную суперспирализацию нитей ДНК после разрыва и, в дальнейшем, восстановление структуры ДНК для репликации (94, 95, 96, 99, 100). Повреждая биосинтез ДНК микробной клетки, препараты не оказывают цитотоксическое и генотоксическое действие на клетки млекопитающих: топоизомеразы II типа млекопитающих практически не чувствительны к фторхинолонам.

Кроме того, изучение механизма действия фторхинолонов на бактериальную клетку показывает ингибирующее влияние препаратов этой группы и на топоизомеразу IV типа, выделенную у некоторых бактерий (189).

Гибель клетки после подавления фторхинолонами репликации ДНК зависит от ряда сложных процессов, которые происходят в микроорганизме (161). Они включают синтез белков SOS-системы (то есть белков, на первых этапах деления защищающих клетку от гибели), нарушение процесса деления и образования филаментарных форм (у палочковидных бактерий), вызывают глубокие морфологические изменения в клеточной стенке и в собственно бактериальной клетке, которые несовместимы с жизнедеятельностью микрорганизма.

По данным E.H. Падейской (1996) механизмы антибактериального действия фторхинолонов могут быть представлены в виде схемы постадийного бактерицидного эффекта:

1. Проникновение в клетку через внешнюю мембрану.

2. Ингибирование фермента ДНК-гиразы, формирование комплекса фторхинолона с комплексом ДНК+ДНК-гираза. Возможное ингибирование фермента топоизомеразы IV типа.

3. Нарушение биосинтеза ДНК.

4. Индукция белков SOS-ответа, нарушение процесса деления клетки.

5. Глубокие структурные изменения в клеточной стенке, цитоплазме, нуклеоиде.

6. Гибель клетки (бактерицидный эффект).

Следует отметить, что уже под действием суббактериостатических концентраций фторхинолонов наступают морфологические изменения в бактериальных клетках: появляются удлиненные формы, ускоряется кинетика гибели клеток, фагоцитированных полинуклеарами.

Особое значение в механизме действия фторхинолонов имеет длительный постантибиотический эффект (ПАЭ) (138). Основным его проявлением является задержка возобновления роста культуры микроорганизмов после удаления препарата из среды. Офлоксацин, ципрофлоксацин и пефлоксацин относятся к фторхинолонам, характеризующимся наиболее длительным ПАЭ (175). Последний, как правило, более выражен у ципрофлоксацина. Так, ПАЭ ципрофлоксацина при начальной концентрации 1 мг/л в отношении E.coli составлял 242-250 мин, К. pneumoniae - 303 мин, Е. cloacae - 329 мин, A. Lwoffli - 196 мин, P. aeruginosa - 167 мин, S. aureus-72 мин (95, 130, 131, 133, 134, 135, 159).

Действие фторхинолонов в инфицированном организме на моделях экспериментальных инфекций, их высокая химиотерапевтическая и клиническая эффективность определяются как механизмами прямого действия препарата на клетку, описанными выше, так и особенностями фармакокинетики, обеспечивающей высокие тканевые и внутриклеточные концентрации, а также низкой цитотоксичностью препаратов (13). Все эти факторы особенно существенны, когда речь идет об инфекционных процессах, вызванных возбудителями с внутриклеточной локализацией, или при патологии, сопровождающейся резким снижением иммунитета (9).

Для фармакокинетики фторхинолонов характерно быстрое всасывание. ■ , при пероральном приеме с нарастанием концентраций в сыворотке крови в течение 1-2 часов (62, 132). Объем распределения хинолонов варьирует от 100 мл (офлоксацин) до 300 л (ципрофлоксацин), из чего следует, что концентрации в тканях должны находиться в тех же пределах значений, что и соответствует концентрации в сыворотке крови или даже превышающих их (58). Фторхино-лоны проникают в клетки макроорганизма, что является важным фактором при лечении инфекций с внутриклеточной локализацией возбудителя. Проникновение фторхинолонов в жидкости организма происходит путем пассивной диффузии через стенку капилляров (79, 170). Активный механизм отмечается только в почках и, возможно, в сосудистом сплетении мозга. Хорошая диффузия фторхинолонов обусловлена их физико-химическими свойствами: высокой липо-фильностью, большим значением рН и низким связыванием с белками плазмы (62, 130, 132, 134, 136, 137, 154).

В многочисленных исследованиях показано хорошее проникновение хинолонов в различные ткани организма. Концентрации препаратов в них были близки или значительно превышали сывороточные концентрации: слюна — 80

83%, слезная жидкость - 28-45%, пот - 14-47%, глазная жидкость - 29-69%, стекловидное тело - 16-45%, слизистые бронхов - 88-100%, бронхиальный секрет - 53-92%, мокрота - 79-100%, легкие - 272-350%, ткани желудочно-кишечного тракта - 136-175 %, почки - 200%, эндометрий - 100%, влагалище -120-150%, секрет влагалища - 200%, предстательная железа - 53-330% (132, 160).

Учитывая хорошее проникновение фторхинолонов через различные гис-то-гематические барьеры, представляет интерес их прохождение через гемато-энцефалический барьер, так как эти препараты активны в отношении микрор-ганизмов, вызывающих инфекции центральной нервной системы (96, 98, 99,). Отмечается, что показатели проникновения монофторхинолонов невысок, но при воспалении мозговых оболочек в связи с нарушением защитной функции гематоэнцефалического барьера проникновение через него препаратов значительно повышается. Степень проницаемости гематоэнцефалического барьера для фторхинолонов у больных с гнойным менингитом составляет 50-75% (96, 99).

Биодоступность фторхинолонов варьирует от 36-45% для норфлоксацина до 85-100% для пефлоксацина, офлоксацина и ципрофлоксацина. Период полувыведения составляет от 4-7 часов в случае ципрофлоксацина и офлоксацина до 9-10 часов у пефлоксацина (103, 174, 191).

Пути выведения фторхинолонов существенно разнятся. Офлоксацин выводится с мочой, пефлоксацин - с желчью, в то время как ципрофлоксацин экс-кретируется тремя путями: с мочой, желчью и с каловыми массами (62, 132). Концентрация в сыворотке крови и скорость выведения препаратов экскрети-руемых почками (офлоксацин) в значительной степени коррелирует с клиренсом креатинина, поэтому у больных со сниженной функцией почек период полувыведения возрастает (162). Степень выведения препаратов, преимущественно экскретируемых с желчью, (пефлоксацин) коррелирует с показателями вне-печеночного клиренса (28). Препараты, выделяемые с мочой, желчью и калом, ципрофлоксацин) характеризуются умеренным увеличением периода полувыведения у больных с нарушением функции почек.

Хинолоны хорошо сочетаются с другими противомикробными средствами (пенициллины, аминогликозиды) (164).

Фторхинолоны хорошо растворимы и достаточно стабильны в растворах, в связи с чем проведение тестов на чувствительность микроорганизмов in vitro не составляет проблемы. При работе с дисками по 5 мкг на большинстве стандартных сред пограничными значениями концентраций для чувствительных микроорганизмов рассматриваются показатели 0,5 -1,0 мкг/мл, для резистентных - 2 мкг/мл и более (103, 109).

Хинолоны первых поколений типа налидиксовой и оксолиновой кислот, циноксацина не подавляли рост стафилококков, стрептококков и синегнойной палочки. Их активность распространялась лишь на энтеробактерии (89). Антибактериальный спектр фторхинолонов значительно шире. Они активны в отношении грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов, в том числе и неферментирующих глюкозу (141, 157). Степень их антибактериальной активности на порядок выше, чем у хинолонов первого поколения. Фторхинолоны активны и в отношении множественноустойчивых микроорганизмов, некоторых внутриклеточно расположенных паразитов, таких как хламидии, мико-бактерии, а также многих возбудителей опасных инфекций (иерсинии, франци-селлы, бруцеллы, возбудители сапа и мелоидоза) (33, 81, 96, 150, 180,192).

По проявляемому действию на энтеробактерии между новыми фторхино-лонами существует как сходства, так и различия. Все применяемые в клинической практике новые фторхинолоны (ципрофлоксацин, офлоксацин, пефлокса-цин) являются высокоактивными (195). Так в концентрации 2 мкг/мл и менее все эти препараты подавляли рост 90% выделенных микроорганизмов. Все фторхинолоны в концентрации 0,25 мкг/мл подавляют рост возбудителей инфекции дыхательных путей - Haemophilus influenzae и Branchamella catarrhalis (66, 139, 195). Высокочувствительными являются также штаммы Neisseria meningitidis, для которых минимальная подавляющая концентрация (МПК) составляет лишь 0,06 мкг/мл (153). Офлоксацин и ципрофлоксацин проявляют, кроме того, высокую активность в отношении Mycoplasma pneumoniae и Chlamidia pneumoniae, причем их МПК для этих микроорганизмов составляет менее 2 мкг/мл. Рост микобактерий ингибируется ципрофлоксацином и офлок-сацином в концентрациях 2 мкг/мл, а риккетсий - 0,25 мкг/мл.

Все хинолоны обладают высокой активностью в отношении Neisseria gonorrhoeae, включая продуцирующих бетта-лактамазу, резистентных к тетрациклину штаммов Haemophilus ducreyil, Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum (102).

К важным преимуществам фторхинолонов относят бактерицидный характер их действия, более продолжительный по сравнению с другими антибактериальными препаратами антимикробный эффект, что позволяет ограничиться редким, обычно двуразовым введением препарата (151). Кроме того, выражено замедление бактериального роста при субингибирующих концентрациях.

Фторированные препараты класса фторхинолонов с успехом применяются в фармакотерапии различных инфекционно-воспалительных заболеваний кожи, подкожной клетчатки, внутренних органов (58, 162, 186).

Все хинолоны эффективны при лечении диареи бактериального происхождения (146). Исчезновение патогенных микроорганизмов из тонкого кишечника наблюдается через 48 часов от момента начала лечения (115, 152). Кроме того, отмечается положительный эффект применения этих препаратов при лечении брюшного тифа и брюшнотифозного носительства (184).

Применение фторхинолонов явилось большим шагом вперед при лечении посттравматических остеомиелитов, в том числе и в случае множественной резистентности возбудителей к антимикробным средствам. По данным литературы особенно эффективным при этом является ципрофлоксацин: при наблюдении за данной группой больных от 6 месяцев до года полное излечение отмечалось в 60-80% случаев (130, 134, 136).

В исследованиях по применению фторхинолонов для терапии инфекций нижних отделов дыхательных путей было установлено, что по активности они в большинстве случаев превосходят ампициллин, амоксициллин, доксициклин, триметоприм, цефалексим в аналогичных условиях (88, 140). У таких больных ципрофлоксацин был эквивалентен имипинему (189).

Препараты группы хинолонов обладают высокой активностью в отношении возбудителей инфекций мочевыводящих путей, включая штаммы резистентные к аминогликозидам, бетта-лактамам, триметоприму (102, 163, 172, 191). Фторхинолоны весьма эффективны в лечении пиелонефритов, осложненных инфекций мочевыводящих путей, полностью заменяют при этом парентерально вводимые антибиотики, предотвращают реинфекцию (72, 132, 160, 171, 188).

Все фторхинолоны получили высокую оценку при лечении гонококковых уретритов, фарингитов (185). При данной патологии отмечен высокий клинический эффект даже при однократном приеме фторхинолонов, доза которых колеблется от 250 мг для ципрофлоксацина до 200 - 400 мг для офлоксацина (108).

Клиническая эффективность, оцениваемая по критериям полного излечения и уменьшения инфекционных проявлений, у ципрофлоксацина характеризовалась следующими показателями: при инфекциях мочевыводящих путей — 96,5 %, при инфекциях тазовых органов - 95,3 %, при инфекциях дыхательных путей - 89,9%, при инфекциях кожи - 94,4%, при инфекциях костей и суставов - 90,4%, при инфекциях органов брюшной полости - 94,4%, при инфекциях желудочно-кишечного тракта - 100%, при бактериемии - 90,4% (62, 176).

В настоящее время в многочисленных клинических исследованиях подтверждена целесообразность раннего перехода на пероральный прием фторхинолонов после короткого курса парентерального лечения (62, 132). Высокая эффективность режима «ступенчатой» терапии хинолонами показана при различной осложненной и неосложненной инфекционной патологии (88).

По данным литературы выделяют следующие преимущества хинолонов в лечении различной патологии (13):

- бактерицидные эффекты при концентрациях, равных или вдвое превышающих МПК;

- выраженный ПАЭ при применении против грамотрицательных и грам-положительных бактерий;

- активность в отношении штаммов, резистентных к другим антибиотикам;

- хорошее проникновение практически во все ткани;

- накопление в большом количестве в фагоцитах и макрофагах;

- возможность перорального применения для лечения тяжелых больных;

- возможность постадийной терапии тяжелых больных: в начале — внутривенное введение, а затем - постепенный переход на пероральную форму;

- низкая степень связывания с белками;

- медленное выведение из организма.

Препараты группы фторхинолонов занимают в настоящее время одно из ведущих мест среди химиотерапевтических средств. В связи с расширяющимся клиническим применением фторхинолонов, возрос интерес к изучению их влияния на иммунную систему. Однако сведения по иммунотропной активности хинолонов, а также по их взаимодействию с иммунокомпетентными клетками в доступной литературе представлены весьма фрагментарно и противоречиво.

Установлено, что способность хинолонов проникать внутрь фагоцитирующих клеток обеспечивает их активность в отношении внутриклеточно локализованных микроорганизмов. Хинолоны накапливаются в макрофагах и нейтрофилах в концентрациях, в 4 - 8 раз больших, чем в окружающей среде, вызывая выраженный внутриклеточный антибактериальный эффект (53, 54, 55).

Наиболее подробные исследования этих взаимодействий проведены для пефлоксацина (53). Отмечено отсутствие у него нежелательного побочного эффекта на клетки-эффекторы неспецифической резистентности даже при воздействии на лейкоциты высоких концентраций препарата - 100 мкг/мл. Показано, что пефлоксацин усиливает фагоцитоз и киллинг бактерий, воздействуя как на бактерии, так и на фагоциты (77).

Субингибиторные концентрации хинолонов угнетают адгезию Е. coli, стрептококков и стафилококков к эпителиальным клеткам, уменьшая, таким образом колонизацию инфицированного организма (13). Предварительная обработка бактерий S. aureus, Е. coli, L. pneumophila пефлоксацином в субингиби-торных концентрациях приводит к увеличению фагоцитоза полинуклеарами и макрофагами, что может быть связано с изменением вирулентности и адгезивных свойств бактерий (53, 54).

Пефлоксацин способен оказывать непосредственное действие на поли-морфноядерные лейкоциты и макрофаги. Преинкубация фагоцитов с пефлоксацином в концентрации 10 мкг/мл приводит к усилению фагоцитоза и киллинга S. aureus. В культуре стафилококков данный препарат увеличивает значение макрофагальной активности до 113 - 117%, фагоцитарное число и фагоцитарный индекс - до 123 -144%. В условиях целостного организма макрофагальная активность возрастала до 115 - 130% , а фагоцитарное число и фагоцитарный индекс - до 121 - 138% от исходного уровня. Гидрофобные и адгезивные свойства макрофагов повышались до 145 - 165%, в то время как гидрофобные и адгезивные свойства бактерий понижались до 72 - 82 % от исходного уровня (173).

Сходные данные были получены и для других фторхинолонов (ципроф-локсацин, офлоксацин). Показано, что при однократном пероральном приеме 250 мг ципрофлоксацина здоровыми добровольцами выделенные из их крови нейтрофилы обладают более высокой способностью к фагоцитозу и более выраженной бактериолитической активностью, чем нейтрофилы людей контрольной группы, не получавших препарат.

Подавляющее большинство имеющихся данных свидетельствуют о стимулирующем влиянии хинолонов на фагоцитоз и внутриклеточный киллинг бактерий (148). Фторхинолоны (ципрофлоксацин, норфлоксацин, офлоксацин, пефлоксацин) в концентрации 1,5 — 2,5 мкг/мл увеличивают включение меченного тимидина в митоген - стимулированные лимфоциты и повышают продукцию интерлейкина - 2 в концетрации 5-80 мкг/мл более чем в 3 раза по сравнению с контролем (166, 169). Повышенное поглощение тимидина связано с увеличением количества ДНК и накоплением бластных клеток. Увеличение продукции ИЛ - 2 коррелировало с ростом содержания информационной РНК (и - РНК) для его синтеза. Известно, что и - РНК для ИЛ-2 не обнаруживается в нестимулированных лимфоцитах, однако при стимуляции лимфоцитов мито-генами происходит быстрое накопление и - РНК для ИЛ-2 и синтез данного лифокина. В клетках имеются механизмы, регулирующие уровень ИЛ - 2, в частности РНК-аза, расщепляющая и - РНК для ИЛ-2. Возможно, что хинолоны, взаимодействуя с РНК-азой, снижают ее активность, в результате чего равновесие смещается в сторону накопления ИЛ-2. Так при исследовании влияния ци-профлоксацина на продукцию лимфоцитами периферической крови доноров в дозах 5 - 20 - 80 мкг/мл, отмечалось увеличение уровня этого цитокина, что подтверждалось данными проведенного радиоиммуноанализа.

Кроме того, известно что в концентрациях выше 25 мкг/мл in vitro другие фторхинолоны уменьшали продукцию IL - 1 (3, ФНО - а и IL - 6 (148), в то же время они не изменяют продукцию IL - 1 а. При применении ципрофлоксацина в течение 7 дней в дозе 25 мг/кг перорально отмечается преходящее увеличение цитокинов (149, 179). Также известно о стимулирующем влиянии ципрофлоксацина на продукцию ФНО у инфицированных животных (144? 147).

В то же время в эксперименте in vitro показано, что ципрофлоксацин оказывает определенный ингибиторный эффект на интегральные показатели активности лейкоцитов: люминол зависимую хемилюминисценцию и адгезию (9). В наибольшей степени препарат снижает адгезивность фагоцитирующих клеток, что, по мнению авторов, может оказывать определенный неблагоприяный эффект на адгезию лейкоцитов к клеткам эндотелия в очагах бактериальной инвазии (53, 54, 55).

Офлоксацин стимулирует образование перекиси водорода полиморфноя-дерными лейкоцитами (96, 98, 99, 100, 101).

Фторхинолоны обладают индивидуальными особенностями действиях на гуморальный иммунный ответ (85). В эксперименте было установлено наличие незначительного стимулирующего эффекта малых доз пефлоксацина, соответствующих субтерапевтическим, применяемым в течение 6 дней, на синтез IgG антител (107). Введение препарата терапевтических дозах не влияло на уровень IgG антител. Введение пефлоксацина, в дозах многократно превышающих терапевтические, вызывает незначительное снижение содержания антител в сыворотке крови (128).

Ципрофлоксацин оказывает стимулирующее влияние на синтез IgG, IgM, IgA антител при введении его в течение 6 дней в дозе 100 мг/кг (178).

По данным литературы офлоксацин также оказывает влияние на гуморальное и клеточное звенья иммунного ответа. Выявлено нормализующее влияние этого препарата на уровень IgG в крови пациентов (90). Уровень IgA в крови больных при лечении офлоксацином существенно не менялся (58). Содержание IgM как до, так и после лечения офлоксацином колебалось в пределах нормы. Кроме того, отмечалась нормализация уровня IgE после курса офлокса-цина, что, по мнению авторов, свидетельствует о снижении уровня аллергических реакций в организме (58).

Данные по воздействию офлоксацина на клеточное звено иммунитета представлены неполно. При его изучении была лишь выявлена слабая тенденция к возрастанию уровня функционально активных Т-лимфоцитов, что свидетельствует об активации и Т-клеточного звена иммунитета (94, 96, 98, 99, 100, 101). Соотношение хелперы/супрессоры после курса лечения этим препаратом существенно не менялось (53, 54, 55).

Таким образом, препараты фторхинолоны представляют собой новую высоко эффективную группу лекарственных средств. Отличительными их особенностями являются хорошая переносимость, высокая антибактериальная активность широкого спектра, что позволяет применять фторхинолоны при разнообразных патологических состояниях различной локализации, вызываемых как грамположительной, так и грамотрицательной флорой. Способность хинолонов к накоплению внутри клеток, в том числе и фагоцитов, делает их особо эффективными при инфекционных процессах с внутриклеточной локализацией возбудителя.

Большинство заболеваний, терапия которых требует применения фторхи-нолонов, сопровождаются вторичными иммунодефицитными состояниями, что может серьезно ухудшить течение и исход основного заболевания (62, 132, 136). Вместе с тем, несмотря на широкое применение препаратов этой фармакологической группы в клинической практике, данные об иммунотропной активности большинства их представителей в доступной литературе на настоящий момент отрывочны, а для некоторых вообще отсутствуют (89). Учитывая вышеизложенное, особо актуальным представляется исследование влияния фторхинолонов на неспецифическую резистентность организма, а также на развитие гуморального и клеточного звеньев иммунного ответа.

Заключение диссертационного исследования на тему "Клинико-экспериментальное обоснование применения фторхинолонов в комплексном лечении острого панкреатита"

ВЫВОДЫ

1. Угнетение формирования иммунной реактивности и функциональной активности нейтрофилов периферической крови в условиях экспериментального острого панкреатита наступает уже на 3-й сутки от начала воспроизведения эксперимента, достигает максимума на 7 и 9 дни, частично компенсируется на 12-сутки и приходит к норме к 17 дню. Выживаемость животных по этим срокам составила 86, 38, 34, 30 и 25%, соответственно.

2. Использование абактала, таривида и цифрана у животных с острым панкреатитом корригирует частично или полностью показатели гуморального иммунного ответа, гиперчувствительности замедленного действия, фагоцитарную и кислородзависимую ативность нейтрофилов перифериической крови.

4. Рейтинговый алгоритм иммунологических показателей у больных с острым панкреатитом до лечения включает 16 показателей из 23 исследованных, а после традиционной фармакотерапии 11. Формула расстройств иммунной системы до лечения составила: б^Аз*, 1§Оз+, ФНОаз+, а после лечения: б^Аз4", ^А3+ И

7. Лабораторные данные иммунного, цитокинового и антиоксидантного статусов при включении абактала в комплексную фармакотерапию острого отечного панкреатита коррелируют с изменениями показателей клинического состояния больных.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2005 года, Чуева, Татьяна Владимировна

1. Антиоксидантная терапия острого панкреатита / Р.Б. Мумладзс, С.М. Чудных, И.Т. Васильев, Е.П. Тувина // Анналы хир. 1997, - №1. С. 67-70.

2. Априкян, B.C. Влияние различных доз антибиотиков на иммунный ответ / B.C. Априкян, A.A. Михайлова, Р.В. Петров // Иммунология. — 1992. — №2.-С. 16-18.

3. Арцимович, Н.Г. Антибиотики как регуляторы иммунитета / Н.Г. Арцимович, H.H. Настоящая // Гематол. и трансфузиол. 1994. -Т 39, № 6. - С. 42-45.

4. Атанов, Ю.П. Панкреонекроз (клиника, диагностика, лечение) Дис. . док. мед. наук / Ю.П. Атанов. -М., 1986. - 189 с.

5. Ахметова, Л.И. Сравнительная характеристика антибиотикочувстви-тельности стафилококков / Л.И. Ахметова, Е.Ю. Перевалова, С.М. Розанова // 3-й Российский Национальный Конгресс «Человек и лекарство». Москва, 1996.-С. 71.

6. Ашрафов, A.A. Диагностика и тактика лечения острого панкреатита. / A.A. Ашрафов, С.А. Алиев // Матер. 1-го Моск. межд. конгресса хирургов. — М.-1995.-С. 188- 189.

7. Барышников, А.Ю. Моноклональные антитела серии ИКО к диффе-ренцировочным антигенам лимфоцитов человека / А.Ю. Барышников // Гематология и трансфузиология. 1990. - №8. - С. 4-7.

8. Безруков, В.Г. Клинико-патогенетическая характеристика хронического панкреатита в аспекте аутоиммунных реакций / В.Г. Безруков. Дис. канд. мед. наук. Омск, 1979. - 176 с.

9. Бейстон, К. Применение ципрофлоксацина у больных с иммуноде-фицитными состояниями / К. Бейстон, Д. Коэн // Антибиотики и химиотерапия. 1993. - Т. 38, № 2-3. - С. 21-25.

10. Белый, И.С. Деструктивный панкреатит / И.С. Белый, В.И. Десятерик, Р.Ш. Вахтангишвили. Киев, 1986. 128 с.

11. Блатун, Л.А. Местная антибактериальная химиотерапия раневой инфекции / Л.А. Блатун // 1й Российский Национальный Конгресс «Человек и лекарство». Москва, 1992. - С. 10.

12. Брискин Б.С. Хирургическое лечение острого панкреатита / Б.С. Бри-скин, Г.С. Рыбаков // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, ко-лопроктологии. 2000. - №2. - С. 67-74.

13. Буш, В. Настоящее и будущее хинолонов / В. Буш, А. Далхофф, Х.Й. Цайлер // Антибиотики и химиотерапия. 1993. - Т. 38, № 2-3. - С. 3-8.

14. Бебуришвили, А.Г. Иммунные нарушения и их коррекция при остром панкреатите и гнойном перитоните / А.Г. Бебуришвили, Л.Л. Пугачева, М.Л. Козлов // Хирургия. 1992, - № 7-8. - С. 114-118.

15. Буянов, В.М., К патогенезу острого панкреатита / В.М. Буянов, Ю.В. Огнев, В.А. Кубышкин // Сов. Медицина. 1979, №2, С. 27-32.

16. Виксман, М.Е. Способ оценки функциональной активности нейтро-филов человека по реакции восстановления нитросинего тетразолия / М.Е. Виксман, А.Н. Маянский. Казань, 1979. - 15 с.

17. Вискунов, В.Г. Панкреонекрозы / В.Г. Вискунов Новосибирск: Наука. - 1995.-256 с.

18. Гельфанд, Б.Р. Абдоминальный сепсис / Б.Р. Гельфанд, М.И. Филимонов, С.З. Бурневич // Русский медицинский журнал 1998; 6(11): С. 697-706.

19. Гельцер, Б.И. Макролидный антибиотик ровамицин при лечении пневмоний / Б.И. Гельцер, Е.Ф. Семисотова, A.B. Крамер // Терап. Архив. — 1996-№ 12.-С. 22.

20. Гончарова, О.И. Антибиотики групп цефалоспоринов и фторхиноло-нов. / О.И. Гончарова, Е.В. Титова // Методические рекомендации. — Курск., 1994.-10 с.

21. Гостищев В.К. Деструктивный панкреатит (основные принципы комплексной терапии) / В. К. Гостищев, Н.М. Федоровский, В.А. Глушко // Анналы хир. 1997, - №4, С. 60-65.

22. Губергриц, Н.Б. Иммуногенетические аспекты патогенеза, прогноза и лечения основных форм хронического панкреатита / Н.Б. Губергриц, A.B. Хо-даковский, Ю.В. Линевский // Клиническая медицина. 1996. - №7. - С. 26-28.

23. Губергриц, Н.Б. Панкреатиты / Н.Б. Губергриц. Донецк, - 1998.112 с.

24. Гуляев, А.Е. Клеточная фармококинетика антибиотиков / А.Е. Гуляев, Г.Я. Кивман // 1-й Российский Национальный Конгресс «Человек и лекарство». Москва, 1992. - С. 12.

25. Гурин, Н.Г. Рациональное применение антибиотиков основа профилактики побочных эффектов / Н.Г. Гурин, Г.Г. Бурак, А.Г. Захаренко // Антибиотики и химиотерапия. - 1996. - № 3. - С. 40.

26. Деструктивный панкреатит: современное состояние проблемы / С.З. Бурневич, Б.Р. Гельфанд, Б.Б. Орлов, Е.Ц. Цыденжапов // Вестник хирургии им. И.И. Грекова.- 2000. №2. - Т. 159. - С. 116-123.

27. Доклиническая фармакокинетика пефлоксацина / К.К. Мануйлов, Л.Б. Кашина, С.М. Юдин, Л.С. Страчунский // Антибиотики и химиотерапия. — 1994. Т. 39, № 12. - С. 23-26.

28. Жуков H.A. Хронический панкреатит: пути диагностики и лечения / H.A. Жуков, E.H. Жукова, Д.И. Трухан // Топ-медицина. 1996. - №3. — С. 1619.

29. Жуков, H.A. Хронический панкреатит научная проблема кафедры госпитальной терапии Омской государственной медицинской академии / H.A.

30. Жуков // Хронический панкреатит: Этиология. Патогенез. Клиника. Иммунология. Диагностика. Лечение: Омск, 1995. -с. 4-8.

31. Жукова, E.H. Дифференцированное участие активных медиаторов воспаления нейтрофилов в патогенезе хронического панкреатита / E.H. Жукова // Сибирский журнал гастроэнтерологии и гепатологии. 1997. - № 4-5, — С. 176.

32. Жукова, E.H. Лизосомальные ферменты в механизмах обострения хронического панкреатита / E.H. Жукова // Российский гастроэнтерологический журн. 1997.-№1.-С. 17-19.

33. Зайцев, Е.А. Элиминация плазмид вирулентности Yersinia pseudotuberculosis под влиянием фторхинолонов / Е.А. Зайцев, Ф.Н. Шубин, Н.М. Беседнова // Антибиотики и химиотерапия. 1996. - Т. 41, № 6. - С. 3438.

34. Бенисевич, В.И. Образование перекисей непредельных жирных кислот в оболочке эритроцитов при болезни Маркиафава-Микели / В.И. Бенисевич, Л.И. Идельсон // Вопр. мед. химии. 1973. - Т. 19, Вып. 6. - С. 596-599.

35. Зарецкая, Ю.М. Клиническая иммуногенетика / Зарецкая Ю.М. — М.: Медицина, 1983.-208 с.

36. Зауэр, X. Метод иммунных розеток / X. Зауэр // Иммунологические методы: пер. с нем. / Под ред. Г. Фримеля. М.: Мир, 1987. - С. 273-282.

37. Земсков, А. М. Перспективные методы оценки иммунологического статуса / A.M. Земсков // Лаб. дело. 1986. - №9. - С. 544 - 546.

38. Земсков, A.M. Дополнительные аспекты оценки иммунного статуса/

39. A.M. Земсков, В.М. Земсков // Клинич. и лаб. диагностика. 1994. - №5. - С. 91-98.

40. Земсков, A.M. Избранные проблемы иммунологии/ A.M. Земсков,

41. B.М. Земсков, Л.А. Новикова. Воронеж: ВГУ, 1997. - 201 с.

42. Земсков, A.M. Иммунокорригирующие препараты и их клиническое применение / A.M. Земсков, В.Г. Передерий, В.М. Земсков. Киев: Здоров'я, 1994.-239 с.

43. Земсков, A.M. Комбинированная иммунокоррекция / A.M. Земсков, A.B. Караулов, В.М. Земсков. М.: Наука, 1994. - 260 с.

44. Земсков, A.M. Методы оценки эффективности иммунокоррекции /

45. A.M. Земсков, В.М. Земсков, С.Д. Полякова // Журн. микробиологии, эпидемиологии и иммунобиологии. 1997. — № 1. - С. 52.

46. Земсков, A.M. Некоторые маркеры иммунной реактивности человека / A.M. Земсков, В.А. Анохин, С.Д. Полякова // Иммунология. 1992. - №2. — С. 47-50.

47. Земсков, A.M. Некоторые проблемы комбинированной и альтернативной иммунокоррекции / A.M. Земсков, В.М. Земсков, В.И. Золоедов // Успехи соврем, биологии. 1996. - Т. 116, Вып. 6. - С. 594-606.

48. Земсков, A.M. Принципы назначения иммунокорригирующих средств / A.M. Земсков, В.И. Золоедов, С.Д. Полякова // Рос. мед. журн. 1996. - №6. - С. 44-47.

49. Земсков, A.M. Связь иммунологической реактивности с группами крови / A.M. Земсков, В.Г. Передерий, В.В. Заикйн // Врачеб. дело. 1990.- №4. -С. 55-57.

50. Земсков, A.M. Эффективность иммунокоррекции при многократном применении / A.M. Земсков, В.М. Земсков, В.А. Платонова // Междунар. журн. иммунореабилитации. 1995. - № 1. - С. 191.

51. Земсков, В.М. Иммуномодуляторы в терапии легочной патологии /

52. B.М. Земсков, A.B. Караулов, A.M. Земсков. М., 1995. - 46 с.

53. Земсков, В.М. Особенности коррекции иммунологических расстройств при различных патологических состояниях / В.М. Земсков, A.M. Земсков, В.И. Золоедов // Успехи соврем, биологии.'- 1993. № 4. - С. 433- 441.

54. Земсков, В.М. Принципы дифференцированной иммунокоррекции/ В.М. Земсков, A.M. Земсков // Иммунология. 1996. - № 3. - С. 4-6.

55. Зенгер, В.Г. Антибактериальная терапия внебольничных форм инфекций в оториноларингологии / В.Г. Зенгер // 3-й Российский Научный Конгресс «Человек и лекарство». Москва, 1996. - С. 124.

56. Иммунотропная активность ß лактамных антибиотиков и экосистема «мать — плод» / Ю.В. Редькин, Н.И. Степина, H.A. Пеньевская с соавт. // Матер. Гос. мед. академии. — Омск, 1995. - С. 71 - 77.

57. Иорданова, А.И. Влияние пефлоксацина на гуморальный иммунный ответ, адгезию и хемилюминисценцию лейкоцитов / А.И. Иорданова, Т.В. Смолкина, A.B. Никитин // Тез. докл. II Российского национального конгресса «Человек и лекарство». — М., 1995. С. 261-262.

58. Иорданова, А.И. Влияние фторхинолонов на взаимодействие фагоцитарных клеток с патогенами, функции лимфоцитов и реакции иммунитета^/ А.И. Иорданова, Т.В. Смолкина, A.B. Никитин // Антибиотики и химиотерапия. 1995. - Т. 40, № 8. - С. 50-55.

59. Иорданова, А.И. Влияние ципрофлоксацина на люминолзависимую хемилюминисценцию и адгезию лейкоцитов / А.И. Иорданова, Т.В. Смолкина,

60. A.B. Никитин // Антибиотики и химиотерапия. 1995. - Т. 40, № 4. - С. 30-33.

61. Кашкин, К.П. Иммунная реактивность организма и антибиотическая терапия / К.П. Кашкин, З.О. Караев Ленинград: Медицина, 1984. - С. 200.

62. Климчук, Н.Д. Влияние антибиотиков и иммуностимуляторов на персистирование возбудителя сыпного тифа в организме / Н.Д. Климчук // Тез. докл. Всесоюзн. конф.: Актуальные проблемы химиотерапии бактериальных инфекций-М.; 1991. -Ч. 11-С. 292.

63. Клинико-фармакологические аспекты применения офлоксацина /

64. B.Г. Кукес, P.A. Белицкая, М.Н. Дубова с соавт. // Антибиотики и химиотерапия. 1996. - Т. 41, № 9. - С. 39-42.

65. Клиническая иммунология для врачей / В.П. Лесков, А.Н. Чередеев, Н.К. Горлина, В.Г. Новоженов. М., 1997. - 120 с.

66. Клиническая иммунология и аллергология: Краткий справочник. Учеб. пособие / A.M. Земсков, В.М. Земсков, A.B. Караулов, Л.А. Новикова. — Воронеж: ВГУ, 1997. 169 с.

67. Клиническая иммунология: Учеб. для студентов медицинских вузов / Под ред. A.B. Караулова. М.: Медицинское информационное агенство, 1999. — 604 с.

68. Клиническое изучение офлоксацина при последовательном применении (внутривенно и внутрь) у больных с серьёзными госпитальными инфекциями /C.B. Яковлев, Л.И. Дворецкий, Т.В. Шахова с соавт. // Антибиотики и химиотерапия. 1996. - Т.42, № 9. - С. 53-55.

69. Эффективность различных способов применения офлоксацина / C.B. Яковлев, Л.И. Дворецкий, Т.В. Шахова с соавт. //Антибиотики и химиотерапия. 1996. - Т.42, № 9. - С. 55 - 60.

70. Комплексное лечение панкреонекроза / B.C. Савельев, Б.Р. Гельфанд, М.И. Филимонов с соавт. // Анналы хирургической гепатологии. 2000, - №2, С. 61-66.

71. Кубышкин, В.А. Дренирующие операции при остром панкреатите. / В.А. Кубышкин // Хирургия. 1996. - № 1. - С. 29 - 32.

72. Лечение инфекций нижних дыхательных путей у пожилых / В.П. Комарова, И.Б. Белоусов, A.B. Соколов с соавт. // Антибиотики и химиотерапия. 1997, - Т.42, - №12. - С. 19-24.

73. Линевский, Ю.В. Иммунологические механизмы в развитии хронического панкреатита / Ю.В. Линевский, Н.Б. Губергриц, Е.А. Губергриц // Советская медицина. 1991. -№10. -С. 33-36.

74. Лобзин, О.В. Опыт применения офлоксацина для лечения острых кишечных инфекций / О.В. Лобзин // Антибиотики и химиотерапия . 1996. — Т. 41, №9.-С. 96-98.

75. Лоуренс, Д.Р. Клиническая фармокология / Д.Р. Лоуренс, П.Н. Бен-нит-М.: Медицина, 1991. Т. № 1. - С. 337-365.

76. Лупальцев, В.И. Клинико-иммунологические параллели при остром панкреатите / Лупальцев В.И., Дехтярук И.А., Лупальцев И.В. // Актуальные вопросы неотложной хирургии органов брюшной полости. Харьков, 1990, с. 40-43.

77. Людвиг, Г. Клинический опыт применения офлоксацина при инфекциях верхних и нижних мочевыводящих путей: демонстрация результатов клинических испытаний / Г. Людвиг // Антибиотики и химиотерапия. 1996. - Т. 41, №9.-С. 84-85.

78. Мальберг, К. Метод локального гемолиза / К. Мальберг, Э. Зигль // Иммунологические методы: пер. с нем. / Под ред. Г. Фримеля. М.: Мир, 1987. -С. 57-72.

79. Мамакеев, М.М. Хирургическое лечение обширного панкреонекроза / М.М. Мамакеев, A.A. Сопуев, Б.М. Имаиов // Хирургия. 1998, №7. С. 31-33.

80. Маят, B.C. Диагностика и лечение деструктивного панкреатита / B.C. Маят, В.В. Лаптев // Кл. медицина. 1982, - 9. С. 99-108.

81. Медведев, А.Н. Способ исследования поглотительной фазы фагоцитоза / А.Н. Медведев, В.В. Чаленко // Лаб. дело. 1991. - №2. - С. 19-20.

82. Межевски, П. Пефлоксацин: особенности и клиническое применение / П. Межевски // Фарматека. 1995. - № 1, - С. 37-38.

83. Мембраны эритроцитов и антиоксидантная обеспеченность при экспериментальном остром панкреатите / Ю.А. Калмышова, В.И. Бубнева, Л.В. Свечникова с соавт. // Пат. физиол. 1992, №3. С. 27-29.

84. Многофакторный анализ пефлоксацина на динамику синтеза антител к I фракции вакцины EV и гемагглютининов / Т.В. Смолкина, А.И. Иорданова,

85. С.М. Юдин, A.B. Никитин // Антибиотики и химиотерапия. 1995. - Т. 40, № 2. - С. 36-40.

86. Навашин, С.М. Наука об антибиотиках: ретроспектива и взгляд в будущее / С.М. Навашин // Антибиотики и химиотерапия. 1997. - Т. 42, № 5. — С. 3-10.

87. Навашин, С.М. Офлоксацин (таривид) опыт десятилетнего применения: Новое в режимах лечения / С.М. Навашин, П.С. Навашин, Л.Б. Смирнова // Антибиотики и химиотерапия. 1996. - Т. 41, № 9. - С. 99-103.

88. Навашин, С.М. Фторхинолоны современное значение в антибактериальной терапии, перспективы развития / С.М. Навашин, П.С. Навашин // Антибиотики и химиотерапия. - 1996. - Т. 41, № 9. - С. 4-10.

89. Навашин, С.М. Современное значение антибактериальной терапии: обзор / С.М. Навашин, П.С. Навашин // Антибиотики и химиотерапия. 1997.Т. 52,№8.-С. 4-10.

90. Нарциссов, Р.Л. Диагностическая и прогностическая ценность цитохимического определения дегидрогеназ лимфоцитов / Р.Л. Нарциссов // Вестник АМН СССР. 1978, - № 7. - С. 71.

91. Никитин, A.B. Влияние современных химиотерапевтических препаратов на активность фагоцитов и реакции иммунитета / A.B. Никитин, П.С. Навашин, Т.В. Смолкина // Антибиотики и химиотерапия. 1996. - Т. 41, № 7-8. — С. 49-56.

92. Стальная, Н.Д. Метод определения малонового диальдегида с помощью тиобарбитуровой кислоты / Н.Д. Стальная, Т.Г. Гаришвилли // Современные методы в биохимии / Под ред. В.Н. Ореховича. М., 1977. — С. 66-68.

93. Никитин, A.B. Методические подходы к изучению действия антибиотиков на иммунную систему / A.B. Никитин // Антибиотики и химиотерапия. 1990. - Т. 35, № 8. - С. 45-48.

94. Ноников, В.Е. Ступенчатая терапия офлоксацином бронхолегочных заболеваний / В.Е. Ноников, Н.И. Ленкова, О.В. Ритчик // Антибиотики и химиотерапия. 1996. - Т. 41, № 9. - С. 50-52.

95. Нью, Г.С. Применение новых фторхинолонов / Г.С. Нью // Антибиотики и химиотерапия. 1993. - Т. 38, № 2-3. - С. 8-14.

96. Опыт применения офлоксацина у больных муковисцидозом / А.Г. Чучалин, A.C. Соколов, И.Д. Апульцина с соавт. // Антибиотики и химиотерапия. 1996. - Т. 41, № 9. - С. 43-46.

97. Основные принципы лечения больных острым панкреатитом / Ю.А. Нестеренко, С.Г. Шаповальянц, В.В. Лаптев, С.В. Михайлусов // Хирургия. -1994, №1, С. 3-6.

98. Охлобыстин, A.B., Алгоритмы ведения больных острым и хроническим панкреатитом / A.B. Охлобыстин, В.Т. Ивашкин // Consilium medicum. — 2000. Т.2 №7, С. 17-23.

99. Оценка эффективности современных методов лечения деструктивного панкреатита / B.C. Савельев, М.И. Филимонов, Б.Р. Гельфанд с соавт. // Анналы хирургической гепатологии. 1996. - № 1. - С. 58-61.

100. Падейская, E.H. Активность фторхинолонов и др. Опыт применения цифрана при инфекциях мочевых путей / E.H. Падейская, В.Э. Мнацаканян // Медико-фармацевтический вестник. 1996. - № 2. - С. 19-22.

101. Падейская, E.H. Антимикробная активность и механизм действия офлоксацина / E.H. Падейская // Антибиотики и химиотерапия. 1996. - Т. 41, №9.-С. 13-23.

102. Падейская, E.H. Возможности и перспективы применения фторхинолонов в терапии микобактериозов / E.H. Падейская, Г.Б. Соколова // Тез. докл. IV Российского национального конгресса «Человек и лекарство». М., 1997. -С. 202.

103. Петров, P.B. Оценка состояния здоровья практически здоровых лиц с помощью иммунологических показателей / Р.В. Петров, A.A. Михайленко // Иммунология. 1990, - № 1. - С. 60-64.

104. Падейская, E.H. Офлоксацин в терапии микобактериозов / E.H. Па-дейская // Антибиотики и химиотерапия. 1997. - Т. 42, № 11. - С. 26-31.

105. Падейская, E.H. Сравнительная активность четырех фторхинолонов на модели септикопиемии мышей, вызванной Pseudomonas aeruginosa / E.H. Падейская, В.И. Мнацаканян, Л.Д. Шипилова // Химический фармацевтический журнал. 1993. - Т. 27, № 9. - С. 30-32.

106. Падейская, E.H. Фторхинолоны / E.H. Падейская, В.П. Яковлев // Антибиотики и химиотерапия. 1996. - Т. 41, № 11. - С. 43-46.

107. Падейская, E.H. Фторхинолоны в проблеме микобактериозов / E.H. Падейская, О.Ю. Амелькин // Актуальные проблемы микобактериозов химиотерапии бактериальных инфекций. 1991. - № 12. - С . 486-488.

108. Палий, Г.К. Антимикробная активность новых соединений хиноло-нов / Г.К. Палий, Е.Ф. Макац, Л.И. Фидосеенко // Тез. докл. «Актуальные проблемы химиотерапии бактериальных инфекций». М., 1991. - С. 439.

109. ЮЗ.Персиваль, А. Активность ципрофлоксацина in vitro / А. Персиваль // Антибиотики и химиотерапия. 1993. - Т. 38, № 2 — 3. - С. 15-17.

110. Перспективные направления терапии острого панкреатита / Р.Б. Мумладзе, С.М. Чудных, O.E. Колесова // Анналы хир. 1996, - №3. С. 37-41.

111. Петров, Р.В. Иммунология / Р.В. Петров. М.: Медицина, 1997. - 415с.

112. Пефлоксацина мезилат клиническая эффективность при различных формах инфекционно-воспалительных заболеваний / В.П. Позднякова, Л.Я. Нестерова, JI.Б. Смирнова с соавт. // Антибиотики и химиотерапия. 1997. — Т.42, № 7. - С. 20-24.

113. Пытель, Ю.А. Комплексная терапия с офлоксацином гнойно-воспалительных урологических заболеваний / Ю.А. Пытель, B.C. Волкова // Антибиотики и химиотерапия. 1996. - Т. 41, № 9. - С. 86-88.

114. Руководство по иммунологическим и аллергологическим методам в гигиенических исследованиях / Т.В. Федосеева, Л.В. Порядин, Л.В. Ковальчук и др. М., 1993.-319 с.

115. Савельев, B.C. Панкреонекроз, состояние и перспектива / B.C. Савельев, В.А. Кубышкин // Хирургия. 1993. - № 6. - С. 22-29.

116. Смирнов, Д.А. Диагностика мембранных нарушений при остром панкреатите / Д.А. Смирнов, Л.С. Ходосевич, А.Т. Плащевский // Хирургия. — 1990, -№1, С. 40-52.

117. Смирнов, Д.А. Острый панкреатит и биоантиоксиданты / Д.А. Смирнов // Хирургия. 1994, - №3. С 30-32.

118. Трухан, Д.И. Панкреатиты у больных желчнокаменной болезнью: антигены системы HLA и аутоиммунные реакции / Д.И. Трухан, A.B. Волковский. // Фальк-симпозиум — 92. Новые направления в гепатологии. Тезисы стендовых докладов. СПб., 1996. - С. 374.

119. Фактор некроза опухоли у больных с гнойно-септическими осложнениями терминальных состояний и возможности коррекции его продукции / A.A. Левшин, В.М. Писарев, С.Г. Кремлев с соавт. // Анест. и реаниматол. — 1994.-№2.-С. 32-34.

120. Федосеева, В.Н. Руководство по иммунологическим и аллергологическим методам в гигиенических исследованиях / В.Н. Федосеева, Г.В. Порядин, JI.B. Ковальчук и др. М., 1993. - 320 с.

121. Филимонов М.И. Деструктивный панкреатит: комплексная диагностика и лечение / М.И. Филимонов, Б.Р. Гельфанд, С.З. Бурневич // Новый медицинский журнал. 1997. - №3. - С. 10-13

122. Фримель, Г. Иммунологические методы / Г. Фримель. М., 1987. —472с.

123. Фримель, Г. Основы иммунологии: Пер. с нем. / Г. Фримель, И. Брок. 5-е изд. -М.: Мир, 1986. - 254 с.

124. Хирургическая тактика и оперативные методы лечения деструктивного панкреатита / Ю.М. Панцырев, А.Г. Мельников, И.В. Царев, А.Г. Паньков // Вестник РГМУ. 2000, - №3 (13), С. 62-67.

125. Хмелевской, В.И. Иммуномодулирующая активность некоторых фторхинолонов: автореф. дис. . канд. мед. наук (14.00.36) / В.И. Хмелевской; КГМУ. Курск, 1999. - 20 с.

126. Чередеев, А.Н. CD-маркеры в практике клинико-диагностических лабораторий / А.Н. Чередеев, Н.К. Горлина, И.Г. Козлов // Клинич. и лаб. диагностика. 1999. - №6. - С. 25-32.

127. Шадевский, В.М. Варианты иммунных реакций к антигенам различных компонентов ацинарных структур поджелудочной железы у больных хроническим панкреатитом и их клиническое значение / В.М. Шадевский. Дис. канд. мед. наук. Омск, 1990. - 121 с.

128. Шалимов A.A. Лечение острого панкреатита / A.A. Шалимов, В.В. Крыжевский, М.Е. Нечитайло // Клиническая хирургия. 2000, - №4. - С. 5-9.

129. Шалимов, С.А. Острый панкреатит и его осложнения / С.А. Шалимов, А.П. Радзиховский, М.Е. Нечитайло Киев: Наукова думка. - 1990. - 272 с.

130. Шепилов, Ж.И. Диагностическое значение определения средних молекул при некоторых деструктивных патологических процессах / Ж.И. Шепи-лов, С.О. Балякин // Лабораторное дело. 1984, № 9, С. 546-548.

131. Щербаков, В.И. Применение НСТ-теста для оценки чувствительности нейтрофилов к стимуляторам / В.И. Щербаков // Лаб. дело. 1989. - №1. -С. 30-33.

132. Эффективность пефлоксацина при осложненном течении рецидивирующей рожи / К.Б. Курманова, З.И. Сулейманова, К. Сенсатхий, М.И. Утеулин // Антибиотики и химиотерапия. 1997. - Т. 42, № 7. - С. 25-28.

133. Яковенко, Э.П. Ферментные препараты в клинической практике / Э.П. Яковенко// Клин. фарм. и тер. 1998, - №1. - С. 17-20.

134. Яковлев, В.П. Фармакокинетика фторхинолонов / В.П. Яковлев // Антибиотики и химиотерапия. 1993. - Т. 38, № 6. - С . 66-78.

135. Яковлев, В.П. Фторхинолоны: обзор / В.П. Яковлев // Антибиотики и химиотерапия. 1992. - Т. 37, № 5. - С . 31-37.

136. Яковлев, В.П. Фармакокинетика фторхинолонов при различных заболеваниях / В.П. Яковлев, Г.Н. Изотова, C.B. Яковлев // Антибиотики и химиотерапия. 1997. - Т. 42, № 1. - С. 45-49.

137. Яковлев, В.П. Фармакокинетические свойства ципрофлоксацина / В.П. Яковлев, Г.Н. Изотова, C.B. Яковлев // Антибиотики и химиотерапия. — 1996.-Т. 41, №2.-С. 33-37.

138. Яковлев, В.П. Фармакокинетические свойства офлоксацина / В.П. Яковлев // Антибиотики и химиотерапия. 1996. - Т. 41, № 9. — С. 24-32.

139. Яковлев, В.П. Фармакокинетические свойства пефлоксацина / В.П. Яковлев // Антибиотики и химиотерапия. 1997. - Т. 42, № 7. - С. 12-17.

140. Яковлев, В.П. Ципрофлоксацин высокоэффективный препарат из группы фторхинолонов / В.П. Яковлев // Антибиотики и химиотерапия. - 1997. -Т. 42, №6.-С. 4-14.

141. Ярилин, A.A. Система цитокинов и принципы eè функционирования в норме и при патологии / A.A. Ярилин // Иммунология. 1997. - № 5. - С. 714.

142. Bacterial pathogens (non-Mycobacterium) from sputum culture and antimicrobial susceptibility / S. Srifiiengfung, M. Sangsawang, P. Komolpis et al. // Southeast Asian J. Trop. Med. Public. Health. 1998. - 29, № 1. - P. 96-99.

143. Bailly, S. Effects of antibiotics in production of cytikines by human monocytes / S. Bailly, M. Fay, M.A. Gougerot-Pocidalo // Pathol. Biol. -1990. № 41.-P. 834-844.

144. Ball, A.P. Lower respiratory tract infection therapy the role of ciprofloxacin / A.P. Ball, G.S. Tillotson // J. Int. Med. Res. - 1995. - 23, № 5. - P. 315-327.

145. Ball, A.P. Lower respiratory tract infection therapy the role of ofloxacin / A.P. Ball, G.S. Tillotson // J. Int. Med. Res. - 1995. - 24, № 6. - P. 189-197.

146. Banks, H.A. Pancreatitis / H.A. Banks. N.Y., London, Plenum Med Book Comp.,- 1979; 236 p.

147. Ciprofloxacin in preterm neonates: case report and review of the literature / H.L. Van den Oever, F.G. Versteegh, E.A. Thewessen et al. // Eur. J. Pediatr. -1998. 157, № 10. -P. 843-845.

148. Ciprofloxacin inhibits activation of latent human immunideficiency virus type 1 in chronically infected promonocytic U1 cells / S. Gollapudi, C.H. Kim, B. Roshanravan, S. Gupta // AIDS Res. Hum. Retroviruses. 1998. - № 14(6). - P. 499-504.

149. Differential induction of pro- and anti-inflammatiry cytikines in whole blood by bacteria: effects of antibiotic treatment / J.T. Frieling, J.A. Mulder, T. Hendrics et al. // Antimicrob. Agents Chemother. 1997. - № 41(7). - P. 1439-1443.

150. Effect of ciprofloxacin on the accumulation of interleukin-6, interleukin-8, and nitrite from a human endothelial cell model of sepsis / H.F. Galley, S.J. Nelson, A.M. Dubbels, N.R. Webster // Crit.Care Med. 1997. - №25(8). - P. 1392-1395.

151. Efficacy of doxycycline and ciprofloxacin against experimental Yersinia pestis infection / P. Rüssel, S.M. Eley, M. Green et al. // J. Antimicrob. Chemoter. -1998.-41, №2.-301-305.

152. Etude de l'activité bactericide in vitro de la Ciprofloxacine, de l'ofloxacine et de la pefloxacine vis-a-vis de Staphylococcus aureus / H. Tronel, P. Voiriot, M. Weber et al. // Pathol, biol. 1989. - 37, № 5 bis. - P. 578-581.

153. Evaluation of prescription of antibiotics in an intensive care unit. // Presse Med.-1998.-27, № 15.-P. 700-704.

154. Failure of mass antibiotic prophylaxis to control a prolonged outbreak of meningococcal disease in an Israeli village / S. Shehab, N. Keller, A. Barkay et al. // Eur. J. Microbiol. Infect. Dis. 1998. - 17, № 11. - P. 749-753.

155. Fluoroquinolones / J. Rotiguer Morua, H. Montejo Baranda, P. Mendora Gutierres et al. // Gac. Med. Bilbag. 1990. -87, № 3. - P. 135-137.

156. Foellmi, L.A. Glucose-6-phosphate dehy-drogenase: a «housekeeping» enzime subject to tissue-specific regulation by hormons, nutrients and oxidant stress / L.A. Foellmi, R.E. Kletzien, P.K. Harris // FASEB J. 1994, - Vol. 8, - №2. - P. 174-182.

157. Guay, D.R. The role of the fluoroquinolones / D.R. Guay // Pharmacotherapy. 1992. - 12, № 6. - 71-85.

158. Hubert, S.K. Evaluation of a computerized antimicrobial susceptibility system with bacteria isolated from animals / S.K. Hubert, P.D. Nguen, R.D. Walker // J. Vet. Diagn. Invest. 1998. - 10, № 2. - P. 164-168.

159. Ihse, I. Chronic pancreatitis: results of operations for relief of pain /1. Ihse // World J. Surg. 1990; 14 (1): P. 53-58.

160. In vitro susceptibility of bacterial keratitis pathogens to ciprofloxacin. Emerging resistance / D.Y. Kunimoto, S. Sharma, P. Garg, G.N. Rao // Ophthalmology. 1999. - 106, № 1. - p. 80-85.

161. Increasing ciprofloxacin resistance among prevalent urinary tract bacterial isolates in Bangladesh / J. Iqbal, M. Rahman, M.S. Karib, M. Rachman // Jpn. J. Med. Sci. Biol. 1997. - 50, № 6. - 241-250.

162. Just, P.M. Overview of the fluoroquinolone antibiotics / P.M. Just // Pharmacotherapy. 1993. - 13, № 2. - P. 145-179.

163. Krakowka, S. Antimicrobial therapies for Helicobacter pylori infection in gnotobiotic piglets / S. Krakowka, K.A. Eaton, R.D. Leunk // Antimicrob. Agents Chemother. 1998. - 42, № 7. - 1549-1554.

164. Levofloxacin versus ciprofloxacin in acute pyelonephritis / G.A. Richard, I.N. Klimberg, C.L. Fowler et al. // Urology. 1998. - 52, № 1. - P. 51-55.

165. Marchban, K.C. Randall Drug drug interactions with fluoroquinolones / K.C. Marchban // Pharmacotherapy. - 1993. - 13, № 2, Pt. 2. - P. 235-285.

166. Mergener, K. Acute pancreatitis / K. Mergener, J. Baillie // BMJ 1998; 316: P. 44-48.

167. Mitochondrial activity after cold preservation islet cells treated with pefloxacin (PFC) / J. Puc, P. Kwiatkowski, J. Pacanowski et aL // Ann. Transplant. -1998. -№ 3 (1). -P. 38-41.

168. Morgenroth, K. Pancreatitis / K. Morgenroth, W. Kozuschek. Berlin, N.Y., de Gruyter 1991; 120 p.

169. Neoptolemos, J. Etiology, pathogenesis, natural history, and treatment of biliary acute pancreatitis / J. Neoptolemos. In: The Pancreas. Oxford: Blackwell Science 1998; P. 521-547.

170. Newcomb D., Bolgos G., Green L., Remick D.G. Antibiotic treatment influences outcome in murine sepsis: mediators of increased morbidity / V. Montay, S. Alfandari, E. Senneville et al. // Shock. 1998. - № 10 (2) - P. 110-117.

171. Pefloxacin and deffens system / A.M. Cuffini, V. Tullio, S. Fazari et al. // Int. J. Tissue React. 1992. - 14, № 3. - P. 131-139.

172. Pharmacokinetics of ofloxacin in serum and vitreous humor of albino and pigmented rabbits / R.J. Perkins, W. Liu, G. Drusano et al. // Antimicrob. Agents Chemother. 1995. -№ 39(7). - P. 1493-1498.

173. Postantibiotic effect of ciprofloxacin compared with that of five other quinolones / F. Minguer, C. Ramos, S. Barrientos et al. // Chemotherapy. — 1991. — 37, №6.-P. 420-425.

174. Ramchandani, M. In vitro and in vivo release of ciprofloxacin from PLGA 50:50 implants / M. Ramchandani, D. Robinson // J. Controlled Release. 1998. -54, №2.-P. 167-175.

175. Ranson, J.H. Acute pancreatitis Current Surgical Therapy / J.H. Ranson. J.L. Cameron Ed., St. Louis, Mosby, 1995; P. 408-418.

176. Reisbeck, K. Evidence that the antibiotic ciprofloxacin conteracts cyclosporine-dependent suppression of cytokine production / K. Reisbeck, M. Gullberg, A. Forsgren // Transplantation 1994. - 57, № 2. - P. 267-272.

177. Romulo, R.L. Efficasy of anti-endotoxin monoclonal antibody E 5 alone or in combination with ciprofloxacin in neutropenic rats with Pseudomonas sepsis / R.L. Romulo, J.E. Palardy, S.M. Opal // J. Infect. Dis. -1993. -№ 167(10). P. 126130.

178. Safety and pharmacokinetics of multiple doses of intravenous ofloxacin in healthy volunteers / D.R. Guay, J.A. Opsahl, F.G. McMahon et al. // Antimicrcb. Agents and Chemother. 1992. - V. 36, № 2. - P. 308-312.

179. Sarles, H. Pancreatitis / H. Sarles. Arnette, Paris, 1991; 424 p.

180. Steinberg, W. Acute pancreatitis / W. Steinberg, S. Tenner // N. Engl. J. Med. 1994; 330 (17): P. 1198-1210.

181. Successful treratment of murine listeriosis and salmonellosis with levofloxacin / T. Nichterlein, F. Bornitz, M. Kretschmar, H. Hof // J. Chemother. — 1998.-10, №4.-P. 313-319.

182. Tapsall, J.W. Continuing evolution of the pattern of quinolone resistance in Nesseria gonorrhoeae isolated in Sidney, Australia / J.W. Tapsall, E.A. Limnios, T.R. Shulttz // Sex Transm. Dis. 1998. - 25, № 8. - P. 415-417.

183. The effects of ciprofloxacin in the prevention of bacterial infection in patients with cirrhosis after upper gastrointestinal bleeding / W.J. Hsieh, H.C. Lin, S.J. Hwang et al. // Am. J. Gastroenterol. 1998. - 93, № 6. - P. 962-966.

184. The Pancreas / H.G. Beger, A.L. Warshaw, M.W. Buchler et al. Oxford: Blackwell Science 1998; 1215 p.

185. The role of antibiotics in the treatment of chronic prostatitis: a consensus statement / Т.Е. Bjerklund Johansen, R.N. Gruneberg, J. Guibert et al. // Eur. Urol. — 1998 34, № 6. - P. 457-466.

186. Tillotson, G.S. Quinolones: Structure activity relationships and future predictions / G.S. Tillotson // J. Med. Microbiol. - 1996. - 44, № 5. - P. 320-324.

187. Toma, E. Structure-activity relationship of quinolones / E. Toma // Clin. And Invest Med. 1989. - 12, № 1. - P. 7-9.

188. Tularemia after tick bite in Vestfold / A.B. Brantsaeter, T. Hoel, T.I. Kristianslund, A. Maeland // Tidsskr. Nor. Laegeforen. 1998. - 118, № 8. - 11911193.

189. Widmaier, U. Surgical treatment of necrotizing pancreatitis / U. Widmaier, B. Rau, H.G. Beger // Анн. хир. гепатол. 1997; 2: С. 47-57.

190. Wise R., The Quilones: A perspective // J. Drug Rev. 1988. - V. 1, № 2. -P. 65-67.

191. Wise, R. A comparison of the activity of ciprofloxacin and levofloxacin with other agents against respiratory tract pathogens / R. Wise, J.M. Andrews // J. Chemother. 1998 - 10, № 4. - P. 276-279.