Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Клинико-экспериментальное обоснование способа хирургического лечения каллёзных язв малой кривизны желудка

КЛИНИКО-ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЕ ОБОСНОВАНИЕ СПОСОБА ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ КАЛЛЁЗНЫХ ЯЗВ МАЛОЙ КРИВИЗНЫ ЖЕЛУДКА

14.00.27. - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Ростов-на-Дону 2002

Работа выполнена в Ростовском государственном медицинском университете

Научный руководитель доктор медицинских наук, профессор

Нефёдов В.И.

Научный консультант доктор медицинских наук, профессор

Хлопонин П.А.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Кательницкий И.И.

доктор медицинских наук, профессор Шапошников А.В.

Ведущая организация

Кубанская государственная медицинская академия

Защита состоится «21» июня 2002 года в 10. часов на заседании диссертационного совета Д 208.082.04 при Ростовском государственном медицинском университете (344022, г.Ростов-на-Дону, пер.Нахичеванский, 29) С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Ростовского государственного медицинского университета.

Автореферат разослан 21 мая 2002 года.

Учёный секретарь диссертационного совета, доцент

Ставская Е.А.

и (г <■

О Л I/

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы

Распространённость язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки среди взрослого трудоспособного населения достигает 15%, что обуславливает её социальный статус (Григорьев П.Я., 1986; Василенко В.Х. с соавт., 1987). До 30% всех больных язвенной болезнью впервые обращаются за медицинской помощью уже с хронической формой заболевания, либо при наличии различного рода осложнений.

Особенно часто это касается такой формы язвенной болезни, как каллёзные язвы. Наличие последних сопровождается длительным течением заболевания, а консервативная терапия, включающая самые современные лекарственные средства, оказывается неэффективной. Таким образом, уже при первом обследовании приходится ставить вопрос о необходимости хирургического лечения (Кузин Н.М., 1986; Горбашко А.И., 1987).

В практике отечественной хирургии долгое время операцией выбора была резекция по способу Бильрот-И, в модификации Гоффмейстера-Финстерера либо в другой модификации. Однако более тщательное изучение отдаленных результатов после применения этого способа резекции выявило негативные стороны. Так в желудочной хирургии появилась новая глава -«Болезнь оперированного желудка». Наиболее частым осложнением (15-30%) после оперативных вмешательств на желудке, сопровождающихся ликвидацией или нарушением функции его привратниковой части, в том числе и после органосохраняющих операций, является демпинг-синдром (Василенко В.Х. и соавт. 1974, Курыгин A.A. 1997).

Больные, перенесшие резекцию желудка, составляют до 1,5 % всех инвалидов России (Малов Ю.С. с соавт., 1994). Вышеуказанные цифры приобретают социальную значимость и вызывают необходимость поиска новых методов, позволяющих улучшить результаты хирургического лечения язвенной болезни желудка (ЯБЖ) и двенадцатиперстной кишки (ДПК), а в частности каллёзных язв желудка.

Цель исследования

Целью данного исследования является клинико-экспериментальное обоснование и разработка способа экономной резекции желудка при хирургическом лечении каллёзных язв малой кривизны на основании изучения взаимосвязи интенсивности регионарного кровотока и секреторной активности слизистой оболочки желудка (СОЖ) и их изменений в процессе ульцерогенеза.

Для достижения цели поставлены следующие задачи:

1. В сравнительном аспекте изучить взаимосвязь интенсивности кровотока и секреторной активности различных отделов желудка в норме, при ЯБЖ и после резекции желудка по Бильрот-1.

2. Дать клинико-экспериментальное обоснование применения экономной резекции желудка как способа выбора хирургического лечения каллёзных язв малой кривизны.

3. В эксперименте разработать и апробировать методику экономной резекции желудка в нашей модификации. Провести сравнительную оценку интенсивности кровотока, моторно-эвакуаторной функции желудка и морфологического состояния СОЖ при ЯБЖ до и после резекции.

Научная новизна работы В диссертационной работе впервые:

> выявлена обратно пропорциональная зависимость между интенсивностью кровотока в СОЖ и его кислотопродуцирующей функцией в норме и при эрозивно-язвенных процессах

> на основании выявленной зависимости разработан «способ хирургического лечения каллёзных язв малой кривизны желудка» (патент РФ № 2177732 от 10.01.2002 г.).

Практическая значимость работы

Разработанный способ технически прост, надежен, не требует дополнительных материальных затрат и может быть рекомендован для клинической апробации.

Научные положения, выносимые на защиту

1. Регионарный кровоток и кислотопродукция в различных отделах СОЖ не одинаковы, взаимосвязаны и находятся в обратно пропорциональной зависимости.

2. Наиболее выраженное снижение интенсивности кровотока в СОЖ имеет место в зоне локализации каллёзных язв.

3. Учитывая выявленные особенности распределения кровотока в СОЖ, его взаимосвязь с уровнем кислотопродукции, применение экономной резекции малой кривизны желудка является патогенетически обоснованным.

4. Разработанный «способ хирургического лечения каллёзных язв малой кривизны желудка» малотравматичен, физиологичен и может быть рекомендован для клинической апробации.

Апробация работы Основные положения диссертации доложены на научно-практических конференциях: «Актуальные вопросы гастроэнтерологии», Ростов-на-Дону (1999, 2000); молодых ученых и специалистов РГМУ, Ростов-на-Дону (1999, 2000); на кафедральных конференциях кафедры хирургических болезней №3 РГМУ (1999, 2000, 2001, 2002), «Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины», Москва (2001).

Публикации

Материалы диссертации опубликованы в 9 научных статьях, получен патент РФ на изобретение.

Объем и структура работы Диссертация изложена на 163 страницах и включает обзор литературы, 4 главы собственных исследований, заключение, выводы, практические рекомендации и библиографический список литературы (107 отечественных и 54 зарубежных источника). Работа иллюстрирована 37 таблицами, 14 графиками, 32 диаграммами и 64 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования

В основу работы положены результаты клинико-экспериментального исследования и комплексного лечения больных язвенной болезнью желудка.

Экспериментальная часть исследования выполнена на базе ветеринарной клиники «ДРУГ» в 4 сериях опытов (табл. 1) на 17 беспородных собаках обоего пола, без внешних признаков какого-либо заболевания, массой 13-15 кг, возрастом животных 2-4 г.

Таблица 1

№ серии Количество Сроки наблюдения Вид операции и количество животных

животных Бильрот-1 новый метод

I 5 6 месяцев 3 2

II 4 3 месяца 2 2

III 4 2 месяца 2 2

IV 4 1 месяц 2. 2

В ¡серии опытов (5 собак) выполнены:

> экономная резекция желудка по разработанной на кафедре методике, , предусматривающей сохранение пилорического жома (2 животных);

> резекция желудка по Бильрот-1 (3 животных).

Срок наблюдения в послеоперационном периоде составил 6 месяцев.

Во II- IVсериях опытов (по 4 собаки в каждой серии) выполнены:

> экономная резекция желудка по новой методике у 6 животных (по 2

животных в каждой серии).

> резекция желудка по Бильрот-1 - у 6 животных (по 2 в каждой серии).

Сроки наблюдения в послеоперационном периоде в этих сериях составили соответственно 3, 2 и 1 месяц.

Все животные проходили 30-дневный карантин с целью предварительного обследования и адаптации к условиям вивария. За этот

период они были осмотрены ветеринаром, проведена дегельминтизация, прививки против бешенства, исследование крови на токсоплазмоз.

С целью сравнения исходного уровня с послеоперационными изменениями всем животным перед операцией проводили контрольное исследование, которое включало: электрогастрографию, эндоскопическое исследование желудка, исследование интенсивности регионарного кровотока в СОЖ, измерение массы тела.

Оперативное вмешательство выполняли под общим обезболиванием (комбинированный наркоз) с интубацией трахеи и ИВЛ.

Предлагаемая методика операции (патент РФ №2177732 от 10.01.2002г.) заключается в следующем: отступив 2-3 см от мечевидного отростка, выполняли верхнесрединную лапаротомию и проводили ревизию органов брюшной полости. После обеспечения доступа к желудку проводили агропиновый или метациновый тест для определения границ предполагаемой резекции малой кривизны желудка (рис.1). Для этого в/в струйно вводили 1 мл 0,1% раствора атропина сульфата или 1 мл 0,1% раствора метацина. При этом за счет кратковременного перераспределения внутрижелудочного кровотока происходит побледнение (до 15 минут) малой кривизны, что соответствует зоне с наименьшим регионарным кровотоком и наиболее активной кислотопродукцией (на рисунке показано стрелками). Затем производили субсерозную мобилизацию малой кривизны желудка, выполняя отсепаровку серозной оболочки с элементами малого сальника вдоль малой кривизны в виде «мостика» шириной 3-5 см, начиная от субкардии до уровня «гусиной лапки» нерва Латерже (рис.2).

В образовавшееся «окно» поэтапно проводили аппарат ЕТШССЖ ТСТ-55 или ЕТНЮОЫ ТЬТ/ТРН-30 и по намеченной линии резекции дважды параллельными друг другу танталовыми швами прошивали стенки желудка (рис.3).

Далее производили резекцию малой кривизны желудка с гипотетическим язвенным дефектом между' линиями танталовых швов (рис.4). Линию швов перитонизировали отдельными узловыми швами (рис.5 и 6).

Затем линию швов дополнительно укрывали ранее отсепарованной серозной оболочкой (серозным «мостиком»), отдельными узловыми швами (рис.7).

Осушали брюшную полость, операционную рану ушивали послойно наглухо.

Рис. 5 Рис. 6

В каждой из серий

эксперимента группой сравнения являлись животные, которым была выполнена резекция желудка по способу Бильрот-1.

Резецированная часть желудка подвергалась морфологическому

исследованию, являясь контролем при сравнении с послеоперационными изменениями слизистой оболочки желудка.

С целью окончательного анализа изменений в СОЖ животные выводились из эксперимента соответственно сроку послеоперационного наблюдения для каждой из серий (табл.1), путем введения токсической дозы барбитуратов (тиопентала-натрия или гексенала), проводился забор желудка, последний подвергался гистотопографическому исследованию. Для оценки послеоперационных изменений СОЖ изучалась степень её энтеролизации (дисплазии эпителия) после различных типов

Рис.7

выполненных резекций. Полученные данные подвергались сравнительной оценке с эталонами сравнения.

Клинические исследования Клинические исследования проводились на базе кафедры хирургических болезней №3 РГМУ, хирургического, гастроэнтерологического и патологоанатомического отделений городской больницы №7.

Обследование больных с язвенной болезнью проводилось по разработанной нами схеме, включающей данные о субъективных и объективных проявлениях болезни, а также данные лабораторных, рентгенологических, эндоскопических и электрогастрографических исследований.

Все обследуемые были распределены на 4 группы:

I группа (контрольная) (16 человек) - практически здоровые лица из числа добровольцев;

II группа (37 человек) - больные с язвой малой кривизны желудка на различных этапах ульцерогенеза;

III группа (33 человека) - больные с каллёзными язвами малой кривизны;

IV группа (32 человека) - больные, перенёсшие резекцию желудка по Бильрот-1.

Все обследованные лица сопоставимы по основным клинико-морфологическим и лечебно-хирургическим критериям (пол, возраст, патоморфологические изменения, локализация язвы, клинические проявления,

_______________ ________ длительность анамнеза,

способ резекции желудка и др.) Подавляющее

большинство больных (рис.8) составили мужчины (94

21-30 лет 31-40 лет 41-50лег 51-60лет >60лет

мужчины женщины

Рис.8 Распределение пациентов по полу и возрасту человека) - 92,1%,

причем основной процент составили пациенты в наиболее трудоспособном возрасте (от 31 года до 50 лет).

Основным видом осложнений ЯБЖ явилась пенетрация язвы в соседние органы - 55,8 % (малый сальник, поджелудочную железу). Высок процент сочетанных осложнений - 60,7 %. Из клинических проявлений ЯБЖ наиболее характерными были болевой синдром и тошнота.

Большая часть пациентов (62,7 %) отмечали снижение массы тела, причём связывали это непосредственно с наличием ЯБЖ. За последние 2-6 месяцев, предшествовавших госпитализации, потерю массы тела отметили 64 человека (убыль массы составила от 2 до 8 кг), у 33 больных (32,3 %) масса тела не изменилась. У 5% пациентов масса тела увеличилась, что они связывали с изменением (улучшением) характера и режима питания после появления клинической симптоматики ЯБЖ.

У подавляющего __ _

............ \t~te|

большинства больных (рис.9) язвенный анамнез составлял более 5 лет - 77 (75,5%) больных. Сезонность обострений отмечали 69 человек (67,6%), а цикличность

Pi.4- in m.in :.....

fi«миinгшчиу n iqimnewilN cejraidcn-flfincipeiaii lIKiFincIble'CitN

Л liH' iJivn, 1.|'ч In;««IX Ilit.lir lO.rrr ДН1К'.»J*VH. lV.1 R-!i/«l!H ii-lii:n цИК'ШЩ. l,l".H'U.14H 1 .«' г

3 19.

0 10 20 30 40 50 60 70 80

Рис.9 Язвенный анамнез

-71 больной (69,6%). 26 больных были ранее оперированы по поводу острых осложнений ЯБЖ: 19 - по поводу прободной язвы желудка, 7 - по поводу острых кровотечений из язвы.

Исследование моторной функции желудка, изучение интенсивности регионарного кровотока в СОЖ, топографическую рН-метрию проводили на модифицированном и адаптированном комплексе MultiGasroScan 4-TGM, объединенном в единую автоматизированную систему с компьютером типа IBM PC, на котором производили запись, обработку данных и математические расчёты.

Система включала следующие компоненты:

> адаптированный комплекс MultiGasroScan 4 TGM (полярограф, рН-метр, электрогастрограф, электронно-цифровой преобразователь);

> платиновый электрод Motonobu М. в модификации Фишера A.A.;

> рН-микрозонд в модификации Чернобрового В.Н.;

> персональный компьютер типа IBM PC.;

> оригинальное программное обеспечение.

В основу изучения моторной функции желудка или его культи положен

метод регистрации биопотенциалов желудка по методике Собакина М.А., в

модификации Хачиева Л.Г. (1979), Morton H.S. (1987). При регистрации

дополнительно использовался встроенный узкополосный низкочастотный

фильтр (по методике Смирновой В.И. с соавт., 1996) с полосой пропускания от

0,03 Гц до 0,07 Гц, которая отражает только биоэлектрическую деятельность

мышечной стенки желудка.

Определение типа ЭГГ производилось автоматически с помощью ЭВМ.

В основу расчётов среднего биопотенциала положен метод вычисления

среднего арифметического показателя биопотенциала за 10-15 минут записи

ЭГГ. Величина среднего биопотенциала показывала состояние тонуса желудка

или его культи. Сократительная способность оценивалась по разности

максимального и минимального биопотенциалов. Ритм колебаний определяли

по среднему арифметическому за 10 минут записи ЭГГ.

Интенсивность кровотока в различных отделах СОЖ исследовали по

методу М. Motonobu с соавт. (1982), основанному на скорости очищения СОЖ

от ионов Н+ (т.н. водородному клиренсу). Исследование проводилось в

утренние часы, строго натощак. В основу математических ; ^ ^

расчетов, производимых ЭВМ, положена общепринятая формула, К =-—,

Т

где К- кровоток в ml/100 г/мин; 69,3 - константа метода; 12 j

Ti/2 - время полувыведения водорода (в мин), которое определяется при перенесении концентрационной кривой на полулогарифмические координаты.

Секреторную активность оценивали, выполняя топографическую рН-метрию с помощью рН-микрозонда конструкции В.Н. Чернобрового (1990). Состояние секреции оценивали в соответствии с функциональными интервалами базальной pH (по Чернобровому В.Н., 1988):

1. рН=7,0-7,5 - анацидность

2. рН=3,6-6,9 - выраженная гипоацидность

3. рН=2,3-3,5 - гипоацидность

4. рН=1,6-2,2 - нормоацидность

5. рН=1,3-1,5 - гиперацидность

6. рН=0,9-1,2 - выраженная гиперацидность

Далее исследовали стимулированную секрецию (максимальный гистаминовый тест Кея 0,025 мг на 1 кг массы 0,1% раствора гистамина дигидрохлорида) по аналогичной методике.

У больных язвенной болезнью электроды дополнительно устанавливали в зоне язвенного дефекта.

Больные также были обследованы рентгенологически. При этом обращали внимание не только на рентгенологические симптомы язвы, но и на состояние'желудка и ДПК - размеры, скорость эвакуации и пассаж по ДПК. При рентгенологическом исследовании язва желудка выявлялась в 74,5 % случаев. Признаки пенетрации - в 46,0 %.

Метод статистической обработки материала

Полученные данные были обработаны методом вариационной статистики путем подсчета средней арифметической взвешенной (М), среднего квадратического отклонения (а). При сравнении разнородных рядов данных (кровоток и кислотопродукция) для выявления взаимосвязей между ними вычисляли коэффициент корреляции (г), применяя метод ранговой корреляции. Достоверность полученных результатов определяли при вычислении t-критерия Стьюдента (в соответствии с законом нормального t-распределения Стьюдента). Все расчёты производились принимая степень вероятности р > 0,95 (Бронштейн И.Н., Семендяев К.А., 1990).

Обработка данных и вычисления производились на PC с помощью программного обеспечения MS Excel пакета MS Office 2000 и Statgraph 4.1.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В результате обследования I клинической группы (16 практически здоровых людей) нам удалось выяснить, что в норме могут встречаться изменения моторики желудка как по гипокинетическому, так и по гиперкинетическому типу. Причем каких-либо клинических проявлений данных видов дискинезии обследованные лица не отмечали.

Установлено, что в норме интенсивность кровотока в различных отделах слизистой оболочки желудка неодинакова (рис.10). Наиболее низкие цифры определялись в области малой кривизны желудка - в среднем 38-40 т1/100 г/мин.

О'бкардня

Рис.10. Интенсивность кровотока в СОЖ в норме

Отмечено постепенное

увеличение интенсивности кровотока по мере приближения к большой кривизне и привратниковому жому, где кровоток максимальный до 74-75 мл/100 г/мин.

Так же отмечается возникновение кратковременного (до 15 минут)

синдрома «обкрадывания» малой кривизны желудка с перераспределением

кровотока в пользу большой кривизны в ответ на введение холинолитиков

(атропина сульфат либо метацин). При

этом интенсивность кровотока в зоне

малой кривизны снижается на 16-19,5% от

нормальных показателей.

При выполнении топографической рН-

метрии было выявлено, что в различных

отделах желудка кислотопродукция

«ч неодинакова (рис.11), а

Рис. 11 Интенсивность кислотопродукции в норме (базальный период секреции)

8

А ^ЧМ

4 / *,г

У,ь М м/ ^

3 - /С

1,5 »,1 _г«*

2

* 1,* г

1.5 -♦-Субкарди* "^Тевд -"•-Антрум

при стимуляции гистамином имеющиеся различия ещё более отчётливы

(рис.12).

Минимальные значения рН * определялись в зоне малой кривизны, т.е. в области с наименьшей интенсивностью регионарного кровотока.

—Субкащил "*~Тсю "•"Антгум

V.,»

Рис.12 Интенсивность кислотопродукции в норме (стимулированная секреция)

Таким образом,

интенсивность кислотопродукции в желудке обратно пропорциональна интенсивности регионарного кровотока (коэффициент корреляции г = 0,83).

При анализе результатов исследования II и III клинических групп нами установлено, что в процессе ульцерогенеза происходят изменения регионарного кровотока в СОЖ.

При гастритическом либо эрозивном повреждении СОЖ при эндоскопическом исследовании определяется, как правило, гиперемия слизистой оболочки. Интенсивность кровотока увеличивается, по сравнению с нормой, на 8-12 %. В случае развития, язвы интенсивность кровотока непосредственно в зоне язвы и по периферии от неё (2-3 см) снижается на 13%-19%, постепенно повышаясь по мере рубцевания язвы.

Максимальное снижение

интенсивности кровотока (рис.13) выявлено в зоне каллезной язвы малой кривизны желудка (на 32-38% по сравнению с нормой). Урот,„ьк

Рис. 13 Интенсивность кровотока в СОЖ при каллёзных язвах малой кривизны желудка

Развитие и дифференцировка эпителиальных структур требуют адекватного притока энергетических субстратов, что в сложившихся условиях невозможно. С одной стороны, сниженный кровоток приводит к понижению метаболизма с преобладанием катаболических процессов. В условиях гиперреактивности соединительной ткани, следствием развития которой является каллезный вал, нарушается процесс диффузии метаболитов как из подслизистого слоя к слизистой оболочке, так и продуктов катаболизма, подлежащих утилизации из эпителиальных структур в . сторону подслизистой оболочки. Таким образом, рассматривая лишь «сосудистое» звено патогенеза каллезных язв, формируется замкнутый патологический круг, препятствующий рубцеванию каллезной язвы (Земляной А.Г. с соавт., 1990; Букапёв А.В., 1997).

При исследовании биоптатов СОЖ из краёв каллезных язв определялась выраженная гипертрофия

соединительнотканных структур подслизистого слоя, на дне язв определялись участки

некротических тканей с элементами фибрина. По периферии язвы выявлены признаки выраженной кишечной метаплазии и

дисплазии эпителия СОЖ (рис.14).

Железы выстланы близко расположенными цилиндрическими эпителиальными клетками (1) с крупными интенсивно окрашенными ядрами, значительно отличающимися друг от друга по форме. Повышена митотическая активность. Полярность расположения клеток нарушена. Слизепродуцирующая активность клеток снижена, вверху каждой клетки

Рис. 14 Микрофотография биоптата участка СОЖ, взятого на периферии каллезной язвы (1-1,5 см от края язвы) Дисплазия эпителия СОЖ (окраска НЕ х 460)

расположена лишь одна капля (2) муцина. Между железами находится много воспалительных клеток (3) (сегменто-ядерных лейкоцитов, лимфоцитов и плазматических клеток). Исследование кислотопродуцирующей функции СОЖ при эрозивно-язвенных процессах в желудке показало, что, начиная с базального периода секреции, имеет место развитие гиперацидного состояния (рН=1,3-1,7) в области малой кривизны и непосредственно в зоне язвенного дефекта, а также расширение зоны кислотопродукции в сторону большой кривизны. При этом общая кислотопродукция оценивается, как нормо- либо умеренная гипоацидность (табл.2).

Таблица 2.

Интенсивность кислотопродукции в базальный период секреции

у пациентов с язвами малой кривизны желудка (рН).

Субкардня Тело Антрум

Малая кривизна (12 часов) 3,0+0,13 1,2+0,08 1,5+0,06

Задняя стенка (2 часа) 3,1+0,14 1,3+0,07 1,7+0,07

Задняя стенка (4 часа) 3,5+0,17 2,1+0,09 2,6+0,07

Большая кривизна (6 часов) 3,7+0,12 2.6±0.11 2.9+0,15

Передняя стенка (8 часов) 3,4+0,11 1,9+0,14 2,5+0,11

Передняя стенка (10 часов) 3,1+0,14 1,4+0,06 1,8+0,08

Интенсивность кислотопродукции при стимуляции гистамином

Субкардия Тело Антрум

Малая кривизна (12 часов) 2,5±0,11 1,1+0,08 1,3+0,06

Задняя стенка (2 часа) 3,0±0,12 1,3+0,07 1,6±0,07

Задняя стенка (4 часа) 3,1+0,09 1,9+0,09 1,9+0,07

Большая кривизна (6 часов) 3,3+0,15 2,4+0.11 2,0+0,15

Передняя стенка (8 часов) 2,9+0,14 1,8±0,07 1,8+0,11

Передняя стенка (10 часов) 2,7+0,13 1,4+0,06 1,7+0,08

На фоне противоязвенной терапии выявлено повышение интенсивности регионарного кровотока в т.ч. в зоне язвы.

По мере рубцевания язвы интенсивность кровотока в СОЖ постепенно повышается, стремясь к нормальным показателям (рис.15).

Наиболее распространенным способом хирургического лечения язв малой кривизны является дистальная резекция желудка. Чаще применяется резекция желудка по способу Бильрот-1, либо его модификации. Данная

методика при ее значительном приближении к физиологическим условиям пищеварения все же имеет ряд недостатков.

В результате обследования IV клинической группы (больные,

перенесшие резекцию зоммало»

кривизны

желудка по Бильрот-I) Рис.15 Интенсивность кровотока в СОЖ при

язвах на стадии «красного рубца» получены данные, v

характеризующие пострезекционные изменения.

Большинство хирургов склонны связывать развитие демпинг-синдрома с удалением привратникового жома - естественного мышечного клапана между желудком и двенадцатиперстной кишкой. Однако применение методов резекции желудка с сохранением привратника - надпривратниковая резекция по Шалимову A.A., медиогастральная и проксимальная резекции желудка не исключают в полной мере явления ускоренной эвакуации химуса из желудка в двенадцатиперстную кишку (Доценко А.П. с соавт. 1992; Курыгин A.A. 1997; Виниченко A.B. 1998; FengerH.I. 1981; HenleyF.A. 1982).

По нашему мнению, нарушения эвакуации из желудка имеют в- своей основе нарушение координированной перистальтики между культей желудка и двенадцатиперстной кишкой. Возникновение же дискоординации перистальтики, вероятнее всего, является следствием полного поперечного пересечения желудка и, соответственно, нервных структур, осуществляющих иннервацию, как желудка, так и двенадцатиперстной кишки. Происходит, прежде всего, нарушение внутриорганных нейромышечных связей, а значит и последовательного возникновения перистальтической волны (Мясников И.Л. с соавт., 1994; Мусинов И.М., 1996).

После образования рубца в области гастродуоденального анастомоза можно говорить о механическом восстановлении непрерывности

пищеварительного тракта, но никак ни о восстановлении физиологических взаимоотношений нейромышечных элементов гастродуоденального перехода (Ош1аУ80п 8.1988).

Другой проблемой после резекции желудка является возникновение рецидива язвы. Наиболее часто, по данным Н.Г.Земляного (1990),

наблюдается возникновение язв в области анастомоза. Данный факт рассматривают

чаще как результат Рис.16 Интенсивность кровотока в СОЖ после агрессии кислотно- резекции желудка по Бильрот-1

пептического фактора.

По нашим данным, после резекции желудка наступает резкое снижение интенсивности кровотока в СОЖ, причем минимальные его значения отмечаются именно в зоне гастродуоденального анастомоза (рис.16). Причиной значительного снижения уровня кровотока в культе желудка мы склонны видеть собственно технологию выполнения операции по Бильрот-1, предусматривающую мобилизацию как большой, так и малой кривизны

желудка. После этого общее снижение интенсивности объемного кровотока в слизистой оболочке культи желудка достигает 40-50% от нормы (-30,1 ш1/100 г/мин).

После резекции желудка, как правило, удается добиться значительного снижения продукции

Рис.17 Средний уровень кислотопродукции в культе желудка после его резекции по Бильрот-1

соляной кислоты (до состояния гипо- и ахлоргидрии рис.17). В этих условиях не происходит переход пепсиногена в пепсин, а, следовательно, кислотно-пептическая агрессия не имеет решающего значения (Вахрушев Я.М. 1991).

При исследовании СОЖ по периферии язвы (рис.18) обкладочные и главные клетки желудка не визуализировались, слизистая оболочка состояла из желез (1) разного размера, которые содержали большое количество слизепродуцирующих бокаловидных клеток (2). Поверхность эпителия имела ворсинчатую структуру,

похожую на структуру тонкой кишки - «кишечная метаплазия» слизистой оболочки. В подслизистой основе находилось большое количество лимфоцитов и крупный лимфоидный фолликул (3).

Собственная мембрана Рис"18 Микрофотография препарата СОЖ 1,5 см от

края кратера каллёзной язвы (окраска НЕ х 60)

была утолщена.

Изучив патофизиологические аспекты особенности кровоснабжения и кислотопродукции в норме и при каллезных язвах малой кривизны, а также изменения, происходящие в слизистой оболочке культи желудка после его резекции по Бильрот-1, мы пришли к заключению о возможности разработки в эксперименте на животных нового способа резекции желудка.

Новый способ должен был решать следующие задачи: ликвидировать патологический очаг - каллёзную язву малой кривизны желудка; максимально сохранить кровоток и иннервацию желудка; адекватно снизить продукцию соляной кислоты; сохранить привратник, чем обеспечить естественный пассаж пищи.

В результате проведенного эксперимента был разработан и апробирован способ экономной резекции малой кривизны желудка (патент РФ №2177732 от 10.01.2002 г.). В соответствии с поставленными задачами новый способ позволяет: удалить патологическую зону малой кривизны желудка путем его экономной резекции; сохранить практически все сосудистые и нервные образования малой кривизны, производя мобилизацию малой кривизны субсерозно, при этом не происходит поперечного пересечения желудка, тем самым сохраняются интраорганные нейромышечные связи; резекция малой кривизны производится в объеме, достаточном для адекватного снижения продукции соляной кислоты, т.к. удаляемая часть является наиболее активно секретирующей соляную кислоту, что определяется при проведении пробы с холинолитиком; в результате резекции малой кривизны сохраняется привратник, чем обеспечивается естественный пассаж пищи, а линия швов дополнительно укрепляется, чем обеспечивается ее надежность.

С целью контроля эффективности данного метода было произведено сравнение с результатами опытов, в которых экспериментальным животным (собакам) выполнялась резекция желудка по Бильрот-1 (II группа животных).

Критериями оценки эффективности нового способа явились: течение послеоперационного периода; восстановление моторики желудка, определяемой при ЭГГ; восстановление исходной массы тела животных; характер изменений СОЖ в различные сроки после операции.

При сравнении результатов эксперимента выявлено, что у животных, оперированных по новой методике (I группа животных), происходило более раннее, по сравнению с животными второй группы, восстановление функции желудка. При электрогастрографии у животных первой группы начало перистальтической деятельности желудка отмечалось к концу первых суток, а к концу третьих суток электрогастрограмма имела вид нормокинетической

перистальтики. У животных второй группы гипокинетический тип перистальтики сохранялся вплоть до 5-х суток. Спустя два месяца после

»6,1 ШЩ «4,9 :

1 Е?

91,5 Р

1 V S 90,0 «Ш

Щ ем i 1 Г!

------- ? J ш ■ 1

р У /

&

сса Масса на 10 сутки Масса ч«раз 1 ик. Масса чара» 2 иае.

■ Нова« модификация резекции Резекция по Бильрот-1

Рис.19 Изменение массы тела через 2 месяца нормокинетический после операции (% от исходной массы)

операции животные первой группы активно принимали пищу, достигли исходной массы тела, признаков нарушения

пищеварения не отмечалось (рис.19).

Электрогастрограммы носили

тип. У части животных второй группы имелась пониженная пищевая мотивация, они были вялыми, адинамичными. Периодически у них возникала рвота после приема пищи. Электрогастрограммы носили гипо- и гиперкинетический типы, что свидетельствует о менее удовлетворительных результатах операции. Все животные II группы достигли исходной массы тела лишь через 4,5 месяца.

При оценке характера изменений в СОЖ у животных I группы не отмечено явлений энтеролизации желудочного эпителия (рис.20). У 3 из них отмечалось наличие поверхностного катарального гастрита. Гистологически атрофия не выражена. Железы (1) извитые, большинство из них выстланы клетками, которые выделяют мало слизи и отличаются значительной митотической активностью, что расценивается как реактивное воспаление.

* г V

t-r.-i .„/....у "Чй» ,«V X _» т> „». .- •>'-„< ».(г, ■>, v., »,„

Рис.20 Микрофотография СОЖ собаки, оперированной по новой методике. 2 месяца после операции (окраска НЕ х 150)

Стрелками показаны пилорические железы

Через 4 месяца после операции (рис.21) железы (1) извитые, митотическая активность покровного эпителия умеренная,

тканевая инфильтрация (2) не выражена.

Рис. 21 Микрофотография СОЖ собаки, оперированной по новой методике. 4 месяца после операции, (окраска НЕ х 150)

Напротив, у животных II группы отмечались множественные островковые очаги энтеролизации желудочного эпителия (кишечной метаплазии), появившиеся уже через 2-2,5 месяца после операции (рис.22). Слизистая оболочка

атрофирована и полностью состоит из мелких неодинаковых и сильно извитых желез (1), выстланных

продуцирующими слизь бокаловидными клетками

(2) «кишечного» Рис.22

по Бильрот-1.2 месяца после операции.(окраска НЕ х 150) типа - «кишечная к г \ г

метаплазия». Оксифильные (обкладочные) и главные (пептические) клетки не

сохранены. Количество воспалительных клеток в строме (3) очень невелико. А

через 5-6 месяцев кишечная метаплазия была резко выражена (особенно, в

зоне гастродуоденоанастомоза), изменения слизистой оболочки культи

желудка расценивались, как атрофический гастрит.

*. Д -v »

- 'с

1икрофотография СОЖ собаки оперированной

ижяя пна (2 ч) V—:

№рглияптмка(1»ч) V"

Рис. 23 Уровень кислотопродукции после резекции желудка по Бильрот-1 и новой методике.

У животных, оперированных по новой методике, выявлено стойкое гипоацидное состояние. Данный факт свидетельствует, что предложенная методика позволяет адекватно снизить уровень

кислотопродукции во всех отделах желудка, причём остаточная секреция кислоты имеет физиологический профиль. Следовательно предложенная методика не уступает по эффективности снижения кислотопродукции резекции желудка по Бильрот-1 (рис.23).

Сравнение уровня кровотока в СОЖ после резекции желудка по предложенной методике и по Бильрот-1 достоверно отличаются (рис.24). Уровень кровотока в равнозначных областях после резекции по новой методике, в среднем на 14-19% выше, чем после резекции по Бильрот-1.

Таким образом, в результате экспериментальной работы и клинического

исследования произведено

обоснование и разработан способ экономной резекции малой кривизны желудка, позволяющий ликвидировать патологический очаг

<»(Тмв)

Смьрвг'1 (Г«лв) Ним Мтоям (Субкатяа) Вжьрот-! (Сув«н1 ■■)

V -»у (каллёзную

Рис.24. Сравнение интенсивности кровотока в равнозначных областях СОЖ после резекции желудка по Бильрот-1 и новой методике.

адекватно

снизить продукцию соляной кислоты и сохранить привратниковый жом, обеспечивая естественный пассаж пищи. Приведенные нами результаты исследований позволяют говорить о преимуществах нового метода перед

резекцией по Бильрот-1 и может быть перенесен в клинику для клинической апробации.

ВЫВОДЫ.

1. Интенсивность кровотока и кислотопродуцирующая функция малой кривизны желудка имеют обратно пропорциональную зависимость.

2. При развитии язвенной болезни желудка интенсивность регионарного кровотока имеет тенденцию к снижению от средних величин (31,5±1,3 т!/1007мии) при неосложнённых язвах, до значительных (24,5±0,8 ш!/100 г/мин) при каллезных язвах, что следует учитывать при выборе характера и вида оперативного пособия.

3. Разработанный нами «Способ хирургического лечения каллезных язв малой кривизны желудка» (патент РФ №2177732 от 10.01.2002 г) позволяет ликвидировать основной патологический очаг, адекватно снизить кислотопродукцию, сохранить функцию привратника, естественный пассаж пищи и предотвратить развитие демпинг-синдрома.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Интенсивность регионарного кровотока в СОЖ как в норме, так и при различных патологических состояниях неодинакова, что необходимо учитывать при выполнении хирургических вмешательств на желудке.

2. Разработанный «способ хирургического лечения каллезных язв малой кривизны желудка» технически прост, надежен, не требует дополнительных материальных затрат и может быть рекомендован для апробации в клинической практике при лечении каллезных язв малой кривизны желудка

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Характеристика микрофлоры желудка при язвенной патологии. (Карташев Д.К., Погребняк И.Б.). - // 47 итоговая научная конференция. Аннотации докладов и материалы дня науки студентов, молодых учёных и специалистов РОДНМИ. - Ростов-н/Д., 1993. - С.41

2. Взаимосвязь интенсивности кровотока и секреторной активности слизистой оболочки желудка при язвенной болезни. (Зайцев П.П.). - // Актуальные вопросы гастроэнтерологии. Материалы третьей межкафедральной научно-практической конференции студентов, молодых

ученых и специалистов РГМУ. - Ростов-н/Д., 1999. - С.29.

3. Особенности регионарного кровообращения в слизистой оболочка желудка на различных этапах ульцерогенеза. - // 54 итоговая научна? конференция студентов, молодых учёных и специалистов. Аннотацш докладов и материалов дня науки студентов, молодых учёных и специалистоЕ РГМУ. - Ростов-н/Д., 2000. - С. 156

4. Топография кислотопродуцирующих зон желудка при рН-метрии. - А 54 итоговая научная конференция студентов, молодых учёных и специалистов Аннотации докладов и материалов дня науки студентов, молодых учёных v специалистов РГМУ. - Ростов-н/Д., 2000. - С.156

5. Хирургические аспекты взаимосвязи интенсивности регионарного кровотока и кислотопродукции в различных отделах слизистой оболочки желудка в норме и при язвенной болезни. (Нефёдов В.И., Чумбуридзе И.П.. Штильман М.Ю.). - // III научная сессия РГМУ. - Ростов-н/Д., 2000. - С.291.

6. Анатомо-топографические аспекты интенсивности кислотопродукции в различных отделах желудка. - // Материалы 61-й научной конференции молодых учёных и студентов Саратовского государственного медицинского университета. - Саратов, 2000. - С. 158

7. Интенсивность кровотока в слизистой оболочке желудка в норме и в условиях использования холиноблокаторов. - // Материалы 61-й научной конференции молодых учёных и студентов Саратовского государственного медицинского университета. - Саратов, 2000. - С. 158-159

8. Способ резекции желудка при хирургическом лечении каллёзных язв малой кривизны. - // Актуальные вопросы гастроэнтерологии. Материалы четвёртой межкафедральной научно-практической конференции студентов, молодых ученых и специалистов РГМУ. - Ростов-н/Д., 2001. - С.46

9. Экономная резекция желудка при хирургическом лечении каллёзных язв малой кривизны. - // II Конференция молодых учёных России с международным участием «Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины». - М., 2001. - Т.2. - С 94-95.

ИЗОБРЕТЕНИЯ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Способ хирургического лечения каллёзных язв малой кривизны желудка. (Нефёдов В.И., Чумбуридзе И.П.). - И Патент РФ на изобретение № 2177732 от 10.01.2002 г.