Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Клинико-экспериментальное обоснование применения нормобарической гипоксической стимуляции в комплексном лечении детей с бронхиаильной астмой

АВТОРЕФЕРАТ
Клинико-экспериментальное обоснование применения нормобарической гипоксической стимуляции в комплексном лечении детей с бронхиаильной астмой - тема автореферата по медицине
Урбах, Виктор Андреевич Москва 1991 г.
Ученая степень
кандидата медицинских наук
ВАК РФ
14.00.09
 
 

Автореферат диссертации по медицине на тему Клинико-экспериментальное обоснование применения нормобарической гипоксической стимуляции в комплексном лечении детей с бронхиаильной астмой

ЛЮСКОВСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ ИЛ1ЕНИ И. Л1. СЕЧЕНОВА

На правах рукописи

УДК 616.248-053.4/.5-08-001.8

УРБЛХ Виктор Андреевич

КЛИНИКО-ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЕ ОБОСНОВАНИЕ ПРИМЕНЕНИЯ НОРМОБАРИЧЕСКОЙ ГИПОКСИЧЕСКОЙ СТИМУЛЯЦИИ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ ДЕТЕЙ С БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ

14.00.09— Педиатрия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 1991

/ л /

• - ; J

Работа выполнена в Московской медицинской академии им. И. М. Сеченова.

На у чи ый руководитель

академик АМН СССР, Лауреат Государственной премии СССР, заслуженный деятель науки РСФСР, доктор медицинских наук, профессор

Л. А. Исаева

Н а у ч н ы й 1К о и с у л ь т а и т доктор медицинских наук, профессор М. И. Анохин.

О ф и ц и а л ь н ы е о п и о н е и т ы:

доктор медицинских наук, профессор И. И. Балаболки», доктор медицинских наук, профессор Н. А. Тюрин.

Ведущее учреждение — Московский научно-исследовательски» институт педиатрии п детской хирургии Министерства здравоохранения РСФСР.

Защита состоится « А°. » ^ ^ ? Р ^ . . 1992 г.

в « .<2, » час. па заседании специализированного совета

Д.074.05.03 в Московской медицинской академии имени И. М. Сеченова (г. Москва, Б. Пироговская ул., д. 19).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ММА.

й О <л ? 1с о о у -Автореферат разослан « ...» \/. . ./ . . 1991 г.

Ученый секретарь специализированного совета: кандидат медицинских наук,

старший научный сотрудник Т. В. Рябова

Актуальность проблемы. Лечение бронхиальной астш /БА/ в детском возрасте является одной из актуальнейшей проблемой современной педиатрии. В последние десятилетия регис 'рируется высокая, имеющая тенденцию к рос.у, распространенность БА. В различных регионах земного шара В! страдает 0,1 - 8$ детского населения /Балаболкин И.И., 1987; Lane D. ei O.S., 1979/. Астма -не только частое, но и социально-гигиеническое, социально-экономически и эпидемиологически значимое заболевание /Тюрин H.A., 1974, 1979; Каганов С.Ю. и др., 1980, 1991; Балаболкин И.И., 1985, 1987; 3ieqel S. ei at., 1985;Nolte D. 1987/. Уве-

личение распространенности БА и тяжести течения прогнозируется и в дальнейшем /Жуковский A.M. и др., 1988/.

Необходимо отметить, что БА сопровождается изменением реактивности организма ребенка со снижением резистентности к ОРВИ, адаптации к физическим нагрузкам и воздействию различных неблагоприятных факторов внешней среды. Среди детей, больных БА, 61$ составляют дети из группы часто болен. ;х /Соколова Т.О.,1983/.

Актуальность проблемы лечения БА обусловлена не только ростом частоты, многообразием причин, ее вызывающих, сложностью патогенеза, но и наличием сопутствующей поливалентной аллергии у больных, в том числе медикаментозной, что существенно затрудняет терапию. По данным ряда авторов частота аллергических реакции на лекарства при БА колеблется от 11% h~> -iV^s ц имеет тенденцию к возрастанию /Иванова Э.Д. и др., 197''; 1Тац А.. и щ ., 19dl; Скученна Л.II., 198G, Cooper I.A., 1987/, а в 6,Э% лекароть лшая аллергия у детей сама является причиной возникиовс яя npncryuoi. удушья /Жуковский A.M. и др., 1°38/.

В связи с вышеуказанным возрас лет роль раз. лчних ноиодика-ментозных способов лечения БА, среди которых уделяете;, ыш&шли созданию методик, способствующих нормализации функции внешнего дыхания, показателей гоглеостаза л швшешга кошеисатчх л:.:-: и -

мощностей организма /Бутейко К.П., 1334; Исаева Л.Л. и др.,1986, 19ПЭ; Анохин М.И. к др., 1986, 1990, 1991; даирова Р.Л., 1988; Геппе H.A. и др., 1989/. Среда них немедикаментозные методы /Болевое управление дыханием - ВУД, метод биологической обратной связи - БОС, лечебная велоэргометрия - ВЭМ/, разработанные и используемые в клинике детских болезной ММА им. И.М.Сеченова /Исаева Л.А. и др., 1986/. Оказывая благоприятный эффект у части больных, эти методики имеют некоторые ограничения, к которым относятся возрас^ оольного, слоэтюсть понимания отдельными пацнен-тами выпол-зния элементов дыхательной гимнастики, отказ детей от занятий в связи с длительностью и необходимостью постоянного контроля за выполнением упражнений.

В течении последних десятилетий пристальное внимание многих исследователей привлекает к себе фактор гипоксии, как один из немедикаментозных способов, широко применяемый в различных областях медицины. В доступной нам литературе не встретилось указаний нп использование в лечении БА у детей нормобарическои гипоксической стимуляции /НГС/, недостаточно изучены вопросы экспериментального, обоснования ее применения.

Цель исследования. Изучить эффективность применения метода нормобаричзской гипоксической стимуляции в комплексном лечении детей с бронхиальной астмой.

Задачи исследования.

1. Оценить клиническую эффективность результатов лечения БА у детей с г ¡пленением ITC непосредственно после курса гипок-ситераиии и j катамнезе.

2. Изучить влияние метода НГС на течение БА у детей по результатам [абораторно-функшюиалышх исследований дыхательной, серл^чно-сосудисгой, эндокринной систем и гоглсостаза организма В цсл.,.'|.

3. Разработать индивидуальные показания к назначению метода НГС детям с БА и схему диспансерного наблюдения таких больных.

4, Определить характер воздействия НГС в эксперименте, в то;л числе на сенсибилизирсванн"х животных.

Научная новизна. Впервые на большом клиническом материале /181 больной/ при длительности наблюдения до 3 лет изучена эффективность нормобарической гипокспческой стимуляции по методу Р.Б.Стрелкова и соавт. /1085, 1S88/ в комплексном лечении детей с БА легкого и средие-тякелого течения.

Доказано, что рациональное использование при БА у детей прерывистой дозированной гипоксии в нормобарических условиях уменьшает частоту и тяжесть приступов заболевания, удлиняет период ремиссии, существенно сокращает объем медикаментозной терапии с полной отменой всех лекаротв у половили больных. Установлено, что патогенетическое действие НГС связано с достоверным снижением уровня общего иммуноглобулина Е /ИгБ/, числа эозинофплов в периферической-крови, повышением функции надпочечников, угнетением антителообразовашш, нормализацией имеющегося дисбаланса гуморального иммунитета и стабилизацией клеточных мембран. Выявленное у ряда пациентов непосредст онно после курса НГС снц,..е-кие порога -гут "ГЕИтельаости ирритантшх рецепторов бронхиального дерева к ацетилхолину, некоторое ухудшение состояния микро-циркулящп. /по данным конъюнктивальной биомикроскопии/ и показателей функции внешнего дыхания без клиническиу проявлений БА оказывают тренируюшг-е действие на организм, а также способствуют адаптации к п^лепующв обострениям заболепния и воздействие неблагоприятных факторов внешней среды. Отмечено, что НГС повышает общую нес шцифическую резистентность организма и значительно сокращает частоту острых р~сшшаторно-вирусних ин^кций, у ряда детей уменьшает количество :ровоцнрующпх факторов БА.. ¡¡[.о-

- 4в едена оценка реакций дыхательной, сердочно-сосудиотой и эндокринной систем больных БА как на непосредственную гипоксию,так и в более отдаленные сроки.

'Экспериментальные исследования на сенсибилизированных животных установили снижение активности процессов аллергизации в организме и мембраненабклиаируадий эффект под влиянием кратковременных гипоксических /10-15$ О2/ и гиперкапнических /4-6$ С02/ ингаляций. Показан двухфазный характер дейотвия тренировок газовыми смесями: наблюдаемая " начале стимуляция животных, сменяется через 2-3 мес. воздействия угнетением. Выявленные закономерности влияния дробных гипоксических ингаляций в эксперименте позволяют косвенно судить о механизме экзогенной дозированной гипоксии при применении у больных.

Сопоставление экспериментальных и клинических результатов исследования способствовало обоснованию оптимального режима ги-поксического воздействия ппи проведении НГС больным БА.

Практ; ческая ценность.Применение метода НГС в комплексном лечении БА у детей позволяет существенно «ограничить, а в ряде сл;-чаев полностью отменить лекарственные препараты. В результате тациональног' включения НГС в терапию увеличивалась 'продолжительность ремиссии, сокращалась частота госпитализации больных детей. Доступность метода, простота в обращение позволяет реко-• мендовать его применение как в стационарных, так и в амбулатор-но-иолишшшт-эских условиях, а также расширяет возможность индивидуального подхода к терапии. Снижение интеркурреьгной заболеваемости /ОРШ, обострение хронических очагов инфекций/ у детей с БЛ способствует существенному сокращению дней нетрудоспособности ..ат^ей по уходу за такими больными. Разработаны показания и рекомендации по методике проведения и контроля НГС в комплексном лоЧс-шхи больних БА.

Внедрение-. Данный метод лечения внедрен в отделении респираторной патологии и поликлинике клиники детских болезней Московской медицинской академии. Результаты исследования используются в учебном процессе на кафедре детских болезней ША им.U.M. Сеченова.

Апробация.Основные положения работы доложены на совещании школы-сскинара ВДНХ СССР "Бронхолбгические метода диагностики ' и лечения в педиатрии" /Москва,1989/, научно-практической конференции "Нормобаричеысая гипоксия в профилактике, лечении и реабилитации" /Москва,1990/, городской конференция педиатров г.Зеленограда /1990/, Всесоюзной конференции "Физиологические и клинические аспекты лечебно-профилактического действия оротерашш и нормобарическои гипоксии" /Киев,1990/, 2-ой межреспубликанской конференции "Лечебно-профилактическое действие оротешпии и нормобарическои гипоксии" /Киев,1991/. фрагменты работы дважды экспонировались на ВДНХ СССР /свидетельства участника 553 за 1989г. и je 48 за 1590г./.

Объем и структура. Диссертация изложена на страницах машинописи, состоит из введения, обзора литературы, глав с изложением материала и методов, резулг атов собственных исследований с экспериментальной частно работы, заключения, выводов и практических рекомендаций. Библиографический указатель литератур« включает источника, в том числе отечественных и

заруб епшх. Диссертация содержи таблиц, рисунков, иллюстрирована клиническими примерами.

¡vlATEPI'i.jJH и Ь'.ЛОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Работа выполнялась на базе кафедры и клиники детских болезней /зав. кафедр Л -чл.-корр. АМН СССР, проф. А.А Баранов,. ¡.¡ос-ковской медицинской академии им. U.M. Сеченова. Функцл. ..алыше исследования проводились совместно с сотрудшпшмп сектора Фуьк-

- 6 .. .

циснальной диагностики клиники /зав. сектором - гроф. М.И.Ано-хгг/, ряд иммунологических я биохимических показателей определялись в мишпшических иммунологической лаборатории ММА /зав. лабораторией - Н.М.Кудряшова/ и гормональной лаборатории ША. /зав, лабораторией - проф. Т.Д.Большакова/.

В соответствии с поставленными задачами было проведено клшшко-лабораторное обследование 181 ребенка с БД, находившихся в клинике детских болезней ША с 1988 по 1991 гг.

Среди больных было 117 мальчиков, 64 девочки в возрасте от 4 до 15 лет в начале наблюдения. При поступлении в стационар проводилось тщательное клишко-функциональное, лабораторное и инструментальное обследование больного.

У детей в динамике анализировались показатели ФВД /спирография, капнография, КОС и гаьы крови/, состав периферической крови, микроциркуляция, реактивность бронхиального дерева, ЭКГ, некоторые биохимические и иммунологические данные.

Спирография проводилась на спирографе "Пульгоэнет" с компьютером "Годоматнк" фирмы "Гулд-Годарт" /Голландия/, обеспечивающим автоматическое измерение легочных объемов и скоростей на петле "объем-поток". Часть наблюдаемых больных обследовали на аппарате "Пнев'-оскрин" /Егер, ФРГ/. Капнографичеокое исследование осуществляли на капнографе фирмы "Датекс" /Финляндия/. Кислотно-основное состояние и газы крови определяли на приборе "Микро-Аса ^;уп" /"Радиометр", Дания/. Состояние бронхиальной реак тивности исследовалось на аппарате "Астограф" ТСК 6100 /"Чест", Япония/ пут"м проведение ингаляционные провокационных проб с ацетпдхолшюм в возрастающей ступенчатой концентрации от 0,049 до 21) мг/мл с непрерывной регистрацией сопротивления дыхательных утой методом осцилляции, Микроциркуляцаю у ба.ьных оцени-исша но результатам биошпероскоппи сосудов конъюнктивы глазного

яблока с одновременным определением количества тромбоцитов в периферической крови и времени свертывания ее по В.Г.Сухареву. Содержание иммуноглобулинов А, М,с .общего комплемента, циркулирующих иммунных комплексов, суммарных 11-ОКС в крови, 11-ОКС и 17-КС в суточной моче определ.лось общепринятыми методами /Меньшиков Б.В.,1987/. Активность аминотрансфераз исследовали кинетическим способом по методике, рекомендуемой фирмой "ИОНЕ". Содержание общего ИгЕ в сыворотке крови больных определяли им-муноферментишл методом с использованием тест-систем, выпускаемых НПО "Аллерген" /г.Ставрополь/. Концентрация малонового ди-альдегида /ЩА/ определялась по методике Douset ц соавт./1983/.

Все исследования больным проводил" до лечения, после курса "ГС и в катамнезе. У части детей ряд показателей изучали сразу после сеанса. Полученные результаты были подвергнуты математической обработке при помощи ЭВМ КМ.045. Вычислялись средние арифметически и геометрические показатели, ошибки средних величин. Рассчитывались коэффициенты корре яции и достоверность различия данных по критерию Стыодента и "ХИ-квадрат". Всего проанализировано 9047 исследований.

Методика проведения нормобарич«ской ^токсической стимуляции.

Нормобарическую прерывистую.гипоксию создавали по методу Р.Б.Стрелкова и соавт. /1985/ при помощ.. аппарата-гипоксикахора, основанного на принципе возвратного дыхания /ререспирс 'ди/. Аппарат состоит из цвигндра с клапанами, наполненного абсорбером натровой известью - ХП-И /ХП-И - поглотитель химический известковый, ГОСТ 6755-73/, дыхательного мешка обтомом 5 литров, маски и системы гофрированных трубок. Перед началом сегчса ребенок 2-4-ШЕцдохаш наполнял дыхательный мешок. Выдыхаемый воздух, преходя через абсорбер, освобождается /очищается/ от избытка СОо,

а содержание 0£ постепенно снижается до 12$ вследствие поглощения ' его лацпентом. Концентрацию газов во вдыхаемой смеси периодически контролировали анализатором кислорода АК-П, разработанного ' ВНИИ медоборудования, и капнографом фирмы "Датекс" /Финляндия/. Курсы "ыацебо" проводились на таких же аппаратах с исключением системы клапанов так, что бальные дышали через гипокочкатор обычным атмосферным воздухом. Сеансы проводились ежедневно,один раз в день до 10-12 на курс, который повторяли через 3-6 месяцев. Длительность сеанса зависг та от режима экспозиции н возраста больного.

НГС применяли в 2-х режимах. При первом /ЙГС5/ -гипоксию . на аппарате создавали циклично: 5 минут вдыхание гипоксической смеси, 5 минут перерыв. Общая продолжиталыюоть сеанса была 35 минут, из которых суммарное воздействие гипоксии на бального составляло 20 минут. Видоизмененный нами релям НГС10 отличался тем, что удлинялось время одного цикла экспозиции гипоксии до 10 минут, ь^рерыв оставался прежним -5 минут. Общая продолжительность сеанса зависала от возраста больного: до 9 лет состав-ля.- а 25 минут /из которых суммарное воздействие гипоксии - 20 "инут/, старг з 9 лет - 55 минут /суммарное воздействие гипоксии продолжалось в течении 40 мин;, :/.

Клиничоот'чя характеристика больных;. Среда' обследованных преобладали больше с атопической формой БА /табл.1, стр.II/. Из анамнеза устг ювлено, что у 62,7% детей наследственность отягощена аллергическими заболеваниями. Перевод на раннс«з ис^гсствен— ное вскармливание отмечен у 46,больных, у 8,2% он совпал с первыми проявлениями экссудативного диатеза на коже. Высокая частота ОРВМ в раннем возрасте наблюдалась У 53,9$, у большей части больных /63,отмечена патология со стороны ЛОР-органов. У 50, иаОлодидк виявлялась пащовая аллергия в виде аллерги-

ческой сыпи на коже, отеков Квинке, рецидивирующей крапивницу, у 29,7$ детей пищевые аллергены провоцировали приступ БА.

Непереносимость лекарственных средств отмечена у 48,9$ больных, в том числе реакции нг антибиотики /61%/, сульфаниламидные препараты /21,5/5/, брорхолитики /8,9$/, антигистаминные /5,3%/, гистоглобулин, адреналин, на применение задитена, инта-ла, при проведении специфической 'гипосенсибшшзации. В 10,5$ случаев медикаменты саш явились провоцирующим фактором обострения БА.

Атопическая форма БА характеризовалась высоким содержанием общего ИгЕ в сыворотке крови у 92$ больных, наличием поливалентной оенсибилизации и частым сочетанием заболевания /42$/ с аллергическим поражением кош.

При смешанной фюрме БА обнаруживали менее высокий уровень общего ИгЕ, а у 31$ обследованных его значения не превышали возрастной норм. . Среди факторов, провоцирующих обострение БА, равнозначно отмечалцсь как неинфекциошше, так и инфекционные аллергены, а в крови 60$ обследованных находили повышенное содержание циркулирующих иммунных комплексов. У детей с данной формой БА отмечался высокий процент /83$/ .¡опутствующих хронических очагов бактериальт'ой инфекции.

Из обследованных 25$ составляли больные с легким течением БА, 75$ со средней тяжестью заболевания. У 26,5% раннее в комплексе применялась немедикаментозная тераьия /иглоукалывание, дыхательные упражнения, закаливание и др./ с временным улучшением состояния, у 13,Р" к нача^/ лечения прерывисто^ гипоксией использовались методы дыхательной гимнастики /волевого правления дыханием и биологической обратной связи/ талке без существенного эффекта.

Исследуемые группы дс й с ^А /НГС и "гиацибо", 11ГС5 и 111СШ,

см. табл.1/ по клинической харзктзрястикс были сопоставимы, а соотавляхудае их больные в комплексе гсхучалп сходную медакамен-тозную терапию.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛВДЭВАШ1Й Эксперимент выполнен на 85 белых беспородных крысах-самцах с походной массой 130-200 гр., половина из которых была сенсибилизировала экстрактом клеща домашней пыли. Нивотных тренировали газовой смесью /10-15$ в течении 4-х месяцев в двух режимах: одномоментном /ежедневно по 20 минут, решм 1/ и дробном /ежедневно по 10 минут 2 раза с 20-ти минутным перерывом, режим 2/. Для оравыиния и контроля группу животных тренировали гиперкапниче.зкой смесью /4-6$ С0£/, части животным проводили сеансы "плацебо" в тех же режимах. Результаты исследовашш показали в целом благоприятный эфс^кт 1сак гипоксичесгак, так и гнлер-кагшических ингаляций у здоровых и сенсибилизированных животных. Он проявлялся в виде большего прироста массы тела /141,3 + 5,3г в группе 2-го режима ИГО, тогда как в контроле 85,0 ± 4,1/, достоверного повышения двигательной активности по тесту "оифыхое поле" и работоспособности в тесте плавания 'с грузом. Достоверно меньшими были ра.рмеры аллергического отека лапок,' более значимые при удлшпнии экспозиции гипоксии /3,3 ¿0,1 мм в группе 1-го режима НГС, 4,9 - 0,2 мм - 2-го режима, тогда как в контроле 5,8 £ 0,3 мм/. Меньшим был показатель непрямой дегрануляции тучных клеи к Д1ДТК/, причем эффект сохра!шлся и через 4 месяца /¡¡ДТК=8,о£о,4% в контрольной группе нивотных , 4,3^0,2% у животных, тренированных гипоксией/. Уменьшалась такие концентрация аминотрансфераз в плазме крови, что косвенно указывало на стабилизацию клеточных мембран /АлАГ в контроле 61,5£2,6 ед/л, 41,9£ £3,6 опытной группе, р< 0,001; АсАТ - 231,4*6,8 е^/л в контроле, ]ь7,9"£18,4 в опытной группе, р<0,01/. Стимулирующий эффект

сеансов газовых смесей сохранялся в течении 2-х месяцев тренировки, после чего наступала фаза, угнетения, которая отмечалась раньше у сенсибилизированных животных. Стимуляция животных и уменьшение проявлений аллергизртцш были более выраженными при дробном режиме ингаляций и удлинении экспозиций. Это позволило нам считать, что наиболее оптимальным является режим прерывистой гипоксии с уединением цнюп гипоксического воздействия.

Метод НГС включался в комплексное лечение 131 больному, 26-ти из них проведен курс "плацебо" /табл.1/. Прерывистая гипоксия в режиме НГС5 создавалась 58-ми больным, в режиме НГС10-97-ми. Эффективность гипоксической стимуляции в общей группе НГС сравнивалась с результатами лечения детей' в группе "плацебо".

Таблица 1.

Распределение больных но методам лечения в зависимости от . формы и течения БА.

Метод Форма Течение

Атоническая Сметанная Легкое Ср.-тяжзлое Всего

НГС5 48 10 14 44 58

НГС10 78 19 31 66 97

Общая группа , /НГС5 + ЙГС10/ 126 29 45 110 155

НГС "плацебо" 26 - 26 26

Всего 152 29 136 181

Всего било проврцено 357 курсов гипокситерапии, более 3500 сеансов. В целом у пациентов побочных реакций во время проведения сеансов и на фоне лечения не было, лишь у 5,9$ /у 21 из 357/ больных"в первьп дни отмечались головокружение, головная 'эль, которые проходили с прекращением занятий. У 2,2$ /8/ д-тей курс прерывался с появлением стрептодермии, у 7,5$ /27/ в связи с при

соедшшшеы оатуих рг.¿шгрзторнонэкруег-.'х саболевг-щй дли обост-речием хронических очагов гыфекцдц. У 2,2% /8/ больных с исходно Ецрахенныш явлениями обструкции, по данным спирографии, с'еан-си гйнокситеращш вызвали обострение БА. Однако вышеуказанные случаи не били основанием ¿ля прекращения лечения данным методом' у 8гих детей в последующем. У 9 больных /4,9$/ мы отменили НГС в связи с нарастанием эпилептокдоой активности /1/, усилением тиков /1/ и негативным отношением ребенка к проведению.сеансов/7/.

Эффективность методов лечения /НГС и "плацебо"/ и режимов гипокситерашш /НГС5 и НГС10/ оценивалась в первую очередь по клиническим данным, а также учитывались результаты лабораторных, функциональных п специальных методов обследования. В'е больные . были раздельны на 4 грушш с убивающим аффектом от 1 к 1У группе /табл. 2/.

К 1 группе относились дети, приступы у которых после лечения не повторялись г.;ежду курсами НГС и в Кс.гаютезе до 3 лет, лекарственная терагош полностью отменялась.

Во П группе приступы становились редкими, по течению легкими /в форме одышки/, проходили после курса НГС самостоятельно ¡рч купировались однократншл прземом бронхолитшсов и антигиста-минных препаратов, удлинялся период ремиссии.

В Ш группе приступы отме ллись реле, протекали легче, короче, однако купировались только с помощью лекарств, доза и длительность которых была меньше, чем до лечения.

В 1У группе эффекта от дополнительного включения НГС не отмечалось. Приступы оставались прежней интенсивно:, ти и частоты, объем лс.-:арственной терапии не менялся.

длительность каташеза за детьми, получивших в комплексном лечении по 3 курса НГС /65 человек/, составила у большинства в средам 1,5 года /от 1 до 3 лет/. Из 26 больных, получивших курс

''плацебо", в 1сатамнезе наблюдались 22.

Таблица 2,

Распределение больных по эффективности в зависимости от, методов и кратности курсов НГС.

Группа Метод Курс "Плацебо" 1 курс НГС 2 курс 3 курс

1 Легкая Ср.тяж. Всего 2 2/9,1$/ 17 18 35/22,6$/ 14 21 35/31,5$/ 13 ■¿о 33/50,8$/

П Легкая Ср. тяг.. Всего 2 2/9,1$/ 11 17 28/18$/ 10 21 31/27,9$/ 4 5 9/13,"$/

Ш ' Легкая Ср.тя;;:. Всего 11 3 35 3/13,0$/ 46/29,7$/ к 21 25/23,5$/ 2 12 14/21,-1$/

1У Логкая Ср.тяж. Всего 6 15 40 . 15/68,2$/ 46/29,7$/ 3 16 19/17,1$/ 9 9/13,9$/

Всего 22/26 155 111 65

Сопоставление клинической характеристики, формы, характера течения БА показало, что 1 группу детей с хорошим результатом составили преимущественно больные с атонической формой БА /85,7$/, легким течением, длителпостью заболевания у 2/3 не превышавшей 2-гх лет. У этих больных реже отмечались сопутствующие заболевани.. /халудочно-гашечного тракта, кожи, ЛОР-органов/, наследственность у большинства была не отягощена.

Г 1У группу /без. эффекта/ вошли бол! не со средне-тяжелым течен"ем заболевания, продолжительи сть которого у большинства превышала 3 года. У пациентов данной группы "аще выявлялись выраженная обструкция на ошгрограше, сопутствующие очаги хроничес-

кой бактериальной инфекции, патология келудочно-к"шечного тракта и глелчевыводоцих путей, аллергические поражения коки. Больше чаще имели поливалентную аллергию, отягощенную наследственность, указания в анамнезе на асфиксию и другие признаки родовых повреждений нервной системы. •

Анализ клинической эффективности /табл.2/ по сравнению с методом "плацебо" показал, что уже после первого курса положительные результаты /1 и П группы/ отмечены у 40,6$ /у СЗ из 155/ больных, а эффект отсутствовал у 1/3 детей /у 46 из 155/, в то время как ь груше "плацебо" положительный эффект наблюдался лишь у 18,2$ /4 из 22/, а его отсутствие отмечено у 68,2$ /15 из , 22/ детей. Количество больных, у которых приступы не повторялись /т.е. 1 гр./, увеличивалось после каждого повторного курса 11ГС: после 2-го - 31,5$, после 3-го - 50,8$.

Лучшим эффект от лечения бнл у больных с легким течением БА. Уже после первого курса НТО в этой группе приступов не было у. . 37,7$ больгых, а эффект отсутствовал у 13,3$, тогда как при средне-тяжелом течении 1 группу составили лишь16,4$ пациентов и эффекта не отмечено у 1/3 детей. Отличие в "эффективности сохранялось и после 3-го курса: если при легкой форме улучшение отмеча- . лось у всех больных, то при средней тяжести у 1/5 части детей эффекта не было.

Более аффективной НГС была в режиме НГС10, т.е. при удлине-, нии цикла экспозиции гипоксии. Если в группе НГС5 приступов не было после первого курса лишь у 15$ и эффект отсутствовал у 43$, то в группе НГС10 приступы не повторялиоь у 27$, а эффект отсутствовал у вдвое меньшего числа детей. Существенное различив сохранялось и после последующих курсов. ■ '

Стабильный положительный клинический эффект /1 и П группы/ на фоне НГС ухе после первого курса лечения отмечали у 18,5$,

юсле 2-го - у 24,6$ и после 3-го еще дополнительно у 21,5$ дг -■ей. У ряда больных /18$/ после появления стойкой ремиссии забо-[евания мы ограничились'проведением двух курсов лечения. Это бы-, ш больные преимущественно с легким течением ЕЛ, без соиутствую-1ей патологии, которым гипокситерапия проводилась в режиме ИГС10.

У 7 из 65 больных /10,8$/ после длительно;! ремиссии /1,51 года/, достигнутой з результате трех курсов- гипокситерашга, иступил рецидив заболевания. Однако приступы возникали реяе, ю течению были более легкими и купировались меньшей дозой ле-:арственных препаратов, чем до лечения НГС. ;

Необходимо с .-метить, что на фоне лечения прерывистой гипок-пей у больных значительно /в 2-3 раза/ уменьшалась частота ОРВИ, окращалось количество провоцирующих факторов заболевания, рас-мрялась жизненная активность..

Динамика клинических данных на фоне лечения НГС сопровождаюсь изменениями функциональных и лабораторных показателей у де-'ейс БЛ. Сразу после проведения сеанса вдыханием гипоксической

НА

:меси /15-12$ 02' РеОд снижалось в среднем 6,5*0,25 мм рт.ст. 'р<0,001/ и через 20-30 минут приходило к исходному уровню. Пос-. ;е курса НГС исходное Ра02 возрастало, 'более Етраненно у больных, ¡олучавшях сеансы видоизмененного нами режима НГСП /при НГС5 с 5,9*0,8 до 77,9*0,7 шл рт.ст., р> 0,05; при НГС10 - с 77,2*0,5 ;о 79,6*0,6 мм рт.ст., р<0,01/. Диншшса КОС и газов крови завила от эффективности метода: у больных с хорошим аффектам в ка-

амнезе нормализовались рН, РаС02 и Ра02, а при отсутствии улуч-(IV ГРУПЬА)

!енийу'изменения соответствовали тякести основного заболевания; о время сеансов и после курса НГС показатели КЩС "практически не снялись.

Анализ спирогракм /ФЗКЕЛ, ФНЕЛ^, С0С25_75, МСВ25, МСВ50, ¡.1СВ75/ ак после сеанса, так и после курса выявил сходную динамику пока-

зателей: у 5С<-С&$ болмшх окь улучшались, у <10-50% ухудща>шсь. Причем снижение кски;-а*елей спирографии после сеанса в группе lil'Clü наблюдалось почты в 2 раза чаще, чем при НГС5. После кур са динашка показателей не зависела ог релиза Í1TG,

ФйЕД после первого курса возрастала у 60-G5# сольных cxoj 110 как при легком /с 75,9¿1,9 до 86,6¿ 1,8$ от должной, р<0,0С так и средне-тяжелом течении /с 72,6-2,8% до 87,9^2,5$ от доля ной, р<0,001/. У ЗЬ-40^ детей как при легком, так и средне-и желом течении Sviliíí снижалась на 10-13,ь без появления юлишчес] симптомов бронхиальной обструкции. Такая динамика отмечена и л ле последующих курсов, ко показатели снижались в меньшей стеш /на 5-9$/.

шКЕД^ yace послз первого курса возрастала у большинства, д-тей /у 70$ при'легком течении с 70,2¿3,4$ до 91,9±3,2$ от дол: ной, р<0,01; у 60$ при средней тяжести с 76,8i2,3$ до 89,52-2 от должной, р<и,001/. Только у 4.0% при средней тяжести и 30$ больных при легком течении БА она снижалась на 10-13$. Показа к началу второго курса в среднем были несколько выше исходных и увеличивалось количество больных, у ■".оторых после курса НГС снижалась"«KlEtt^ /у 58$ при легком течении и у 45% при средней тяжести/. Аналогичные изменения отмечены и на фоне третьего к са типокситерапш!.-

Сходная закономерность наблюдалась и при анализе COCg^^ MCBgg, MCBgg, . Необходимо отметить, что количество дет« с бронхообструктивиой реакцией на гипоксию после лечения, по данным 'спирографии, с каждым последу: 'ним курсом увеличивалос] Так как это не сопровождалось развитием приступа, и в целом ; больных отмечалось их урежение, то такая завис "мость, по-вид uoivj, может указывать на адаптацию органов дыхания, более ад ватно реагирующих на экзогелную гипоксию.

В катамнезе показатели сшиюгряфли у большинства болышх и в пределах потоп - 88,9±1,8$, ФШ^ - 90,6±2,1$ , '• '

50 - 86,0^3,6$ от дол;шой/, лпь^ у 1 из 10 детей с легкой мой заболевания и у 7 из 27 большее средне-тяжелым течением отмс-чалпсь невпралсепныо явления обструкции и гиперинфляции.

В группе "плацебо", в отли^ае от 11ГС, Ра0£ во время провези сеансов но менялось, показатели спирографии после лечения истически у всех болышх умеренно возрастали."

Оценку функции органов ддхания проводили и по таким простил ?одам исследования, как частота дыхательных движений /ЧД/ и зба с задервкой дыхания иа вдохе /проба Штанге/. ЧД у болышх £ со время проведения сеанса, так и в целом после курса либо элнчивадаоь /с 20,9'-Ь0,3 до 23,0^0/1,;р< 0,001/, л. бо уменьша-зь /о 21,£¿0,3 до 19,010,4, р<0,001/. 3 группе "плацебо" ЧД клшлась /20,8^0,5 до и 20,6-0,4 поело сеанса/. Возрастание вмени задержи дыхания по сравнению с исходники данными как ело сеанса НТО /с 24,2*4.,9 до 32,7±2,5 сек., р<0,01/, так и ело курса /о 21,2-1,9 до 33,9-2,6 сок., РС0,01/ свидетельст-вало о повышении устойчивости дахательного центра к экзогенной локсии и нормализация его функционального состояния. Корреля-й со сшфографичесхсиш по;.сазателями не выявлено.

По данным кашшграелга достоверно повивалась в катам--озе >нцен?ращя альвеолярного ?ДС02 /о 20,3-0,3 ш рт.ст. до 31,23,6 в 1 группе и 30,2±0,4 ео П группа/; изменения индекса Та £оц, звд-зтельстЕОвали о тенденции к умоншегага количества гипов^ч-злируемых по отношении к кровотоку альвеол, более отчетливо гцэт редаей;тяжести заболевания /с 2,39^0,2 мм рт.ст. до 3,37^0,25-1 группе и 3,07±0,36 во П группе, р>0,1/. Другие показатели, арактеризупаив соотношение вентиляции к кровотоку /Ч/О,/ б лег-их, также улучшались. В> иагамнеза достоверно снижались артори-

алыю-альвеолярный градиент по /Да_дС02 ~ с ш РТ*С

до 5,8^0,6 ,р <0,001/ я объем вентилируемых, но не снабжаемых кровью альвеол /ВШЫ3 - с 25,6*0,8$ до 16,711,5$, р< 0,001/. Мс нее выраженными были изменения альвеолярно-артериального градиента по 02 /Дд_а°2/; в катамнезе значения Дд_а0з превышали норму во всех группах эффективности /27,7*1,5 км рг.ст. при норме до 15 мм рт.ст./, что свидетельствовало о сохранявшихся нарушениях вентиляционно-пе-рфузиошшх процессов в легких у больных Б У ряда детей /35-45$/ после курса НГС, несмотря на улучшение спирографических показателей, отмечено ухудшение соотношения У/& , которое имело обратимый характер и связано, ьероятно с нарушением кровотока.

По данным конъюнктивальной биомикроскопии /67 детей/ непо редственно после сеанса у больных отмечалось замедление кровот ка, невыраженный спазм артериол, усиление процессов аггрегацци эритроцитов с .тенденцией к активации свертйвающей система кров После курса лечения в группе НГС по сравнению с группой "плаце бо" достоверно увеличивалось /с 47,4$ до 66,7$/ количество бол них с нарушениями микроциркуляции. Однако, перед повторными ку сами и в катамнезе показатели конечного кровотока приходили к исходным или улучшались, что свидетельствовало о функционально характере его нарушений, .

После курса НГС у 65,7$ /у 23 из ЗГ/ детей отмечалось дос верное снижение порога чувствительности к ацетшшушну, т.е. г вышение реактивности бронхов. В то время как у больнах группы "плацебо" у большинства /у 6 из 7/ нгблюдалось снижение реают ности или она не изменялась. Данные результаты, возможно, свя; ны с влияние!/, гипоксии на вегетативные функции, определяющие нервно-рефлекторную возбудимость.

Реакцию сердечно-сосуд'ютой систеш на воздзйствие экзоп

ной нормобаричсско:". гигоксга оценивали по пултоу, измерению Л1' и ЭКГ. У больных о ховсишм и удошютворнтелышгл эффектом /1 и 11 группы/ пульс в среднем либо существенно не менялся, либо несколько учащался. У детей Ы и 17 групп и большинства случаев отмечалось уроденне пульса. В катамнезе ого значения били достоверно меньше исходных /94,7*0,8 в 1 iau, ir 86,2*0,9 ,р <0,001/. В группе ''плацебо" сеансы гипокситерапии не сопровождались изменением пульса у больных. У большинства детей показатели ЭКГ либо не менялись, либо свидетельствовали об улучшении сократительной способности миокарда, нормализации исходно имевшихся нарушении ритма и проводимо ~ти, уменьшении шраленности окислителько-вос-' становитеяьных процессов. У 15$ обследованных нами отмечено появление признаков гипоксии миокарда, некоторое усиление метаболических нарушений, нсонвшие обратнг/нй характер. Это были больные : j Ш и 1У групп, которым лечение проводилось в комбинации с медикаментами.

После курса лечения НТО и в катамнезе у детей сшьталась активность аминотрансфераз в кроЕИ /АлАТ о 26,1*0,9 ед/л до 17,1* ±1,1, р<0,001; АсАТ с 33,8*0,8 ед/л до 28,4*0,9 0,001/, увеличивалось содеряанке сварных 11-ОКС в крови /с 70,6*2,6 до 87,1*4,1 мкг/л, р<0,00:./ и экскреция 11-ОКС и 17-КС в суточной моче /11 ЖС с 120,£'±10,5 до 161,9*13,8 мюлоль/сутки, р<и,05/. С казздым последующа!.: курсом возрастала доля бальных, у которых повышалась конценграцш гормонов в крова и суточной моче. Это монет указывать на улучшение функционального состояния надпочечников, адекватно реагирующих на стресс, т.е. экзогенную гипоксию. У больных группы "плацебо", отмеченное после лечения увеличение концентрации 11-ОКС в крови у 57,1$ детей /с 61,5*6,9 мкг/л до 74,0*8,7/ было не значимым.

Из иммунологических показателей наиболее яркими были изме-

нения ИгЕ, снижение концентрации которого согласовалось с уменьшением эозинофшгии у больных. Исходные данные ИгЕ в среднем /ор. геометрическое *гп/ составляли 235,5*51,0 кЕ/л, варьируя от 1,2 до 5000 кЕ/л. Уже после первого курса у 76,1$ /у 89 из 117/ больных отмечено существенное снижение ИгЕ /с 320,8*64,8 до 125,9* 32,6 кЕ/л, р <0,01/. При последующих курсах динамика ИгЕ носила волнообразный характер: через 4-6 мес. к началу 2-го и 3-го курсов показатели повышались, не достигая исходного уровня, а к кон цу курса вновь достоверно снижались. В катамнеэе через 1-3 года эффект лечения сохранялся у 50$ больных о легкой формой БА и у 37,5$ при средней тяжести, средний уровень ИгЕ был значительно них;е исходного /66,5*46,5 кЕ/л в 1 группе эффективности и 67,4* *52,7 во II группе, р<0,05/, однако сохранялся на высоких цифрах у пациентов 1У группы /257,6*76,2 кК/л/. У больных в группе "плг цебо" средние показатели ИгЕ как после курса, так и в катамнезе не менялись, оуъичениоо уменьшение ИгЕ у 40$ больных /с 356,7* *231,2 до 274,3*242,6 кЕ/л/ после курса лечения оыло статистичес ки не значимым. Среди других показателей выявлено: недостоверно! увеличение Иг А, к, с , повышение уровня общего комплемента1 /с 2' *0,4 до 31,0*1,0 ед., р<0,01/ и фагоцитарной активнортц нейтро^ фклов в НСТ-тесто /с 10,8*1,3$ до 14,3*0,7$, р<0,05/, уменьшен концентрации циркулирующих иммунных комплексов /о 0,107*1), 008 д 0,070*0,004 усл.ед., р<0,001/. Интерес!') отметить, что сниженн показатеди иммунитета возрастали, а повышенные снижались после курса ИГС. Это может указывать, по-видимому, на имыуномодулиру-юцее действие прерывистой гипоксии и нормализацию имеющегося ш, мулологического дисбаланса у больных БА.

Таким образом, экспериментальные и клшшчпкие наблюдения свидетельствуют о благоприятном влиянии кратковременных сеансо] гппокс.!!! на состояние детей больных БА, и целесообразности пр! !.'•-!:о;г.'.); г..етода 1:ГС в кошлексноы лечении этого заболевания.

- 21 -

выводи

1. Нормобарическая гипоксическая стимуляция является эффективным немедикаментозным методом лечения детей с БА легкого к средне-тяжелого течения. Наилучший результат отмечается у больных с атонической формой и легким течением заболевания. После трех курсов НГС у потовины пациентов /50,8$/ достигается стойкая ремиссия и отменяется медикаментозная терапия, в трети случаев /35,3$/ уменьшается частота и тяжесть приступов, значительно сокращается объем лекарственных препаратов.

2. Сеансы НГС, вызывая у больных временное снижение Ра02 /на 6,5^0,25 мм рт.ст./, ведут к повышению реактивности бронхов /у 65,7$ больных/, некоторому ухудшению микроциркуляции /у 36,9$/ и регионарных отношений вентиляции к кровотоку /у ЗЬ-45$/, умеренным бронхообструктивным явлениям /у 40-50$/ без клинических проявлений заболевания.

3. Положительный клинический эффект НГС у больных БА сопровождается существенным ониженкем общего ИгЕ, циркулирующих иммунных комплексов, уменьшением числа оэзинофилов в периферической крови, стимуляцией функции надпочечников и стабилизацией клеточ-лых мембран.

4. Проведение больным ЕА нормобарической гипг-сической.стимуляции способствует в катамнезе нормализации функции внешнего дыхания с улучшением соотношения вентиляции к кровотоку в легких. Лучший клинический эффект и более выраженная динамика ла >ратор-ко-функциональных показателей отмечается при повторных курсах . НГС в прерывистом режиме с длительностью цикла гипоксичоского воздействия 10 минут.

5. Благоприятное действие НГС обусловлено тренирующим эффектом на дыхательную, нейро-эндокршшую и сердечно-сосудистую зистемы, повышением резервных возможностей и устойчивости орга-

- ¿г -

низгла к воздействию неблагоприятных факторов внешней среды /переохлаждение, фгзцчиская нагруька, вирусные инфекции, изменение метеофакторов, контакт о ¡¡ллергеном/; вахнов значение в терашш БА у детей имеет фактор суггестии.

6.'Лечение методом НГС не вызывает существенных побочных реакций у больных. В редких случаях возможны головокружения, головная боль, црохедацие после временного прекращения лечения; активация флоры в очагах хрошп'еокой инфекции /вероятно, связанная с индивидуальными особенностями иммунного ответа/.

7. В эксперименте на животных кратковременные ингаляции ги-поксической смесью /10-15$ 0^/ оказывают временное стимулирующее и десенсибилизирующее воздействие, увеличивает прибавку массы, физическую активность и работоспособность, уменьшают уровень фер-ментемин. Патогенетической ссново,. терапевтического аффекта является снижение РаО^, досчигаеьюе в сеансах гипокситерашш.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЁК0МЙ1ДА1Ш

1. Метод нормобарнческой гипоксической стимуляции показан больным ЕЛ легкого и средпс-тлхелого течения, особенно на фоне сниженной неспецифической резистентности организма; может быть использован в стационарных и амбулаторно-лоднкшшических условиях

. 2. Противопоказанием для аглшения ИГС в комплексную терапию больных БА являются: приступньй перюд ЕА, патология нервной системы /эпилепсия, тшеи и др./, острый период инфекционных заболеваний, обострение хронических очагов бактериальной инфекции /тонзиллит, синусит, отит/. Относится'ное противопоказание -исходно низкие показатели <ЙЗД,, свидетельствующие о выраженной обструкции дыхательных путей.

3. Рекомендуется начинать НГС б ыежприступном цериоде БА под контролем врача-ыетодистч. длительность сеанса зависит от

возраста (Зольного: до 9 лет - 2 цг.;сла тздохачия гчпог.сичэской оме-си по 1Ü минут с 5-?ч гт!нутнрм перерывом, старше 9 лет - по 10 лшнут 4 раза также с 5-ти минут нпг».л перерывами. Продолжительность курса 10-12 дней. В дневнике наблюдения отражается до и после * сеанса самочувствие пашеата, частота дыхашш, пульс, АД, проба Штанге. Во вр^мя лечения больной должен соблюдать гипоаллергенную диету, исключать контакты с инфекционными больными, возможность переохлаждения и воздействие провоцирующих факторов окружающей среды. Второй и третий курсы НТО следует проводить с интервалом в 3-6 месяцев. При необходимости лечение повторяется через 1,52 года.

4. До начала лечения НГС рекомендуется исследование общего анализа крови, функции внешнего дыхания, КОС, общего ИгБ, ЭКГ. Прогностически неблагоприятными являются: выраженная зозинофилия в периферической крови, высокий уровень общего ИгЕ, шикиз показатели PaOg, выраженные и стойкие явления обструкции дыхательных путей в межприступном периоде заболевания, признаки легочной ги-пертензшт на ЭКГ, требупщио пре.ДЕррк^елыюй медикаментозной терапии.

Список работ, опубликованных по теме иисс тртагеш.

■ 1. Диагностической значение провокационного ингаляционного теста с .¿цетвдхслинсм. В ки, :"Мзториа;ш к XV симпозиуму социалистических стран по щобликам детской пульмонологии". Киев, 1909, с.97-98 /в соавт. с Ано;ипшм М.И., Угаровой З.С., Пономаревой В.В., Геппе H.A., Эрдео С.И., Фаробиной Е.Г./.

2. Гипоксическая стимуляция в лечении детей с бронхиальной астмой. Там же, с.147-148 /в соавт. с Анохиным гЛ.И., Геппе U.A., Ыелышковой Е.В./.

3. Изменение стереотипа дыхания и гипоксическая стимуляция в лечешш бронхиальной астш у детей. В ки. :"1 Всесоюзный конгресс по болезням органов дыхания". Киев, 199U, с.92 /и ссии.1.

о Анохиным М.И., Гепие H.A., Мельниковой Е.В./.

4. Нормобарическая гипоксическая стимуляция в профилактике

бронхиальной астмы у детей. Тез. докл. Всесоюзной конференции

"Актуальные вопросы профилактики неинфекционных заболевании". i

1.1., 1990, с.4b /в соавт. с Геппе H.A., Анохиным LI.И., Мельниковой Е.В., Стрелковым Р.В./.

5. Гипоксическая и гиперкашшческая стимуляция в эксперимеи те и в лечении бронхиальной астмы у детей. В кн.:"1 конгресс мея дународного общества патофизиологов". M., 1S91, с. 322 /л соавт. с Анохиным М.И., Бержец В.М., Даировой P.A., Куликовой H.H., Романовой Л.К., Селозлевой И.Н./.

6. Роль некоторых показателей иммунитета и функции кори нед почечников в оценке эффективности норыобарической лшокоичеокой стимухящш у детей с бронхиальной астмой. Теь. докл. Всероссийской конференции "Современные проблемы диагностики и лечения xpt ничоских неспшди.хлчеаких заболеваний легких у детей". Москва -Нальчик, 1991:, с.107-108 /в соавт. с Геппе H.A., Анохиным М.И., Плюшкиной U.C., Бунятян А.Ф., Мельшковол Е.В., Зрдес С.И., Ульяновской И.А./.

7. Кш'шико-зкспериыентальное обоснование прерывистой норме барической гипоксии в комплексном лечении детей с бронхиальной астмой. Тез. дока. Всесоюзной конференции "Аллергичзские заболо вання у детей". Махачкала, 1931, с.62 /в соавт. с Иоаевой Л.А., Анохиным М.И., Геппе H.A., Спчина^й '.В./.

8. Фактор гипоксии в немедикаментозном лечении бронхиальнс астмы у-детей. В кн.:"2-сй Всесоюзный конгресс по болезням оргс дыхания". Челябинск, '1991, с.222 /в соавт. с Геппе H.A., Даиро-вой P.A., Мелышковой Е.В./.

9. Клинико-экспериментальное изучение гипоксической и ги-лоркалничсской стимуляции при лечении бронхолегочных забол£ чаш

детей". Там же, 0.221 /в соавт. с Анохиным М.И., Даировой Р А., ячинавой И.В., Селезневой И.Н., Куликовой H.H./.

10. Нормобарическая гипоксичеокал стимуляция как немедика- • энтозный метод реабилитации детей с атопической формой брон-зальной астмы". Там же, с.229 /в соавт. с Анохиным М.И., Геп-э H.A., Бунятян К.Ф., Мельниковой Е.В., Толстиковой Л.А., Коал евой В.Н., Умаровой З.С., Пономаревой В.В./.