Автореферат и диссертация по медицине (14.00.47) на тему:Клинико-экономическое и фармакоэпидемиологическое обоснования оптимизации диагностики и фармакотерапии больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки

На правах рукописи, Гусейнзаде Мирбаба Гасан оглы

□□зоБгтд 1

КЛИНИКО-ЭКОНОМИЧЕСКОЕ И ФАРМАКОЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЯ ОПТИМИЗАЦИИ ДИАГНОСТИКИ И ФАРМАКОТЕРАПИИ БОЛЬНЫХ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНЬЮ ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ

14.00.47 - гастроэнтерология 14.00.25 - фармакология, клиническая фармакология

АВТОРЕФРАТ

диссертации на соискание учёной степени доктора медицинских наук

Москва 2007

003052741

Работа выполнена в Центральном научно-исследовательском институте гастроэнтерологии Департамента Здравоохранения г. Москвы

Научные консультанты:

доктор медицинских наук, профессор Лазебник Леонид Борисович доктор медицинских наук Кузнецов Олег Олегович

Официальные оппоненты:

Член-корр. РАМН, доктор медицинских наук, профессор Белоусов Юрий Борисович

доктор медицинских наук, профессор Исаков Василий Андреевич доктор медицинских наук Ильченко Анатолий Афанасьевич Ведущая организация:

Московский областной научно-исследовательский клинический институт (МОНИКИ)

Защита состоится » CLMaJJL} 2007 г. в часов на заседании диссертационного совета Д 850.002.01 при Центральном научно-исследовательском институте гастроэнтерологии Департамента здравоохранения г. Москвы (111123, Москва, шоссе Энтузиастов, д. 86).

С диссертацией можно ознакомится в библиотеке Центрального научно-исследовательского института гастроэнтерологии (111123, Москва, шоссе Энтузиастов, д.86).

Автореферат разослан » (¡0^0 2007 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Комиссаренко И.А.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

Одной из глобальных проблем России, как и большинства стран мира, независимо от политического и экономического путей их развития, является необходимость постоянного увеличения социальных расходов, в том числе и на здравоохранение. Однако увеличение затрат может оказаться абсолютно неэффективным без четкой схемы оптимизации распределения финансовых средств, основанной на результатах доказательной медицины и экономической целесообразности медицинских вмешательств. Поэтому недостаточный объем финансирования и необходимость рационального использования ограниченных финансовых ресурсов в здравоохранении явились основными предпосылками к развитию клинико-экономического анализа в медицине [Воробьев П.А., 2000; Власов В.В., 2000; Карпов О.И., 2002; Шамшурина Н.Г., 2001; Белоусов Ю.Б., Карпов О.И., Леонова М.В. и др. 2002; Лазебник Л.Б., Касьяненко В.И., 2003; Петров В.И., 2005; Bowling А., 1997; Bootman J.L. et al., 1997]. С этой целью в 1995г. создано Международное общество фармако-экономических исследований и результатов лечения (International Society for Pharmacoeconomics and Outcomes Research - ISPOR), которое внедряет в практику результаты фармакоэкономических исследований с целью гарантированного распределения ограниченных ресурсов здравоохранения для наилучшего удовлетворения потребности больного. Основная цель организации - получать достоверные результаты фармакоэкономических исследований и оценивать методы лечения.

Фармакоэкономика тесно связана с фармакоэпидемиологией. Эти взаимосвязанные междисциплинарные области прикладной медицины динамично развиваются на стыке экономики, эпидемиологии, клинической фармакологии и фармакотерапии. Всплеск интереса к отечественным фармакоэкономическим и фармакоэпидемиологическим исследованиям пришелся на последнее десятилетие XX века, когда объективно была подготовлена почва для их поступательного развития. Своевременным оказалось и введение в России в действие отраслевого стандарта «Клинико-экономические исследования. Общие положения», определившего методологическую, правовую и нормативную базы организации и проведения отечественных клинико-экономических (фармакоэкономических)

исследований [Авксентьева М.В., Воробьев П.А. Герасимов В.Г. и др., 2000]. С учетом низкого уровня доходов населения России, результаты фармакоэкономических и фармакоэпидемиологических анализов особенно оказались важны в отечественном здравоохранении, так как сложная экономическая ситуация в нашей стране обусловливает необходимость рационального расходования ресурсов еще в большей степени, чем в других странах.

В настоящее время в мировой практике принципы фармакоэкономического и фармакоэпидемиологического анализов широко внедряются в различные области медицины и, в том числе, в гастроэнтерологии [Белоусов Ю.Б., Ольбинская Л.И. и др., 1997; Исаков В.А., Иванников И.О., 2000; Воробьев П.А., Авксентьева М.В., 2001; Карпов О.И., 2002; Ткачёв А.В., 2003; Петров В.И., 2005; Рудакова А.В., 2006; Einarson Т. et al., 1997; Badia X. et al„ 1997].

Заболевания желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) в России, как и во всем мире, продолжают оставаться актуальными. В частности, несмотря на совершенствование профилактических и лечебно-диагностических методов, среди болезней органов пищеварения ЯБ продолжает оставаться одной из наиболее частых причин обращения больных за медицинской помощью как в России, так и во всем мире. Её высокая распространенность подтверждается убедительными статистическими данными. Так, в 2003 г. распространенность (prevalence) и заболеваемость (incidence) ЯБ среди всего населения РФ составили 1 807 935 и 164 798 соответственно (на 100 000 населения - 1260,3 и 114,9), что является одним из факторов большого материального ущерба для любого государства, поскольку на диагностику, лечение и реабилитацию ЯБ расходуется значительная часть бюджета здравоохранения города, региона и в целом страны. Кроме того, ЯБ имеет существенное социально-экономическое значение, поскольку данная патология, как правило, вызывает длительную временную, а иногда и стойкую утрату трудоспособности, является причиной выплат в масштабах государства огромных денежных сумм по листкам нетрудоспособности и по инвалидности [Исаков В.А., 1997; Ионова Т. И., 2000; Ильченко А.А., 2000; Карпов О.И., 2000; Лапина Т.Л., 2000; Ткачёв А.В., 2003; Лазебник Л.Б., Васильев Ю.В. и др., 2004; Ткаченко Е.И., 2004].

Все вышеперечисленное подтверждает актуальность проведения клинико-экономического анализа ведения больных ЯБ. Тем не менее

в доступной литературе практически полностью отсутствует клинико-экономический анализ ведения больных ЯБ, а имеющиеся экономические анализы носят фрагментарный характер, не дают комплексной оценки фармакоэкономической обоснованности существующих рекомендаций. Результаты фармакоэпидемиоло-гических исследований также опираются на ограниченное число наблюдений, поэтому нет убедительных данных о реальных фармакоэпидемиологических результатах. Именно поэтому клинико-экономические и фармакоэпидемиологические исследования на данном этапе развития экономики здравоохранения России являются одним из актуальных направлений, позволяющих оптимально решать проблему лекарственной помощи больным как в стационарных, так и в амбулаторных условиях, на фоне ограниченных финансовых ресурсов. Всё вышеизложенное и предопределило цель нашего исследования.

Цель исследования

Оценка комплексных клинико-экономических и фармакоэпидемиологических анализов лечения ЯБДК противоязвенными препаратами различных фармаколо-гических групп, для принятия решений, направленных на эффективное использование имеющихся ресурсов (лекарственных препаратов и методов исследований) и достижение качественного лечения больных ЯБДК.

Задачи исследования

В соответствии с целью исследования были поставлены следующие задачи:

1. Изучить динамику распространенности и заболеваемости ЯБДК за последние 10 лет в г. Москве и РФ (анализ официальных статистических материалов Госкомстата);

2. Провести сравнительный анализ и дать оценку клинической эффективности современных противоязвенных препаратов (блокаторов Н2-рецепторов гистамина, ингибиторов протонной помпы и некоторых других) у больных ЯБДК;

3. Провести фармакоэпидемиологический анализ лечения больных ЯБДК;

4. Провести ABC-, VEN- и частотный анализы лечения больных ЯБДК;

5. Определить общую стоимость лечения больных ЯБДК;

6. Провести анализ минимизации затрат при лечении больных ЯБДК различными противоязвенными препаратами;

7. Провести анализ «затраты-эффективность» при лечении больных ЯБДК;

8. Провести анализ и оценку качества жизни больных ЯБДК;

9. Провести анализ «затраты-полезность» при лечении больных ЯБДК;

10. Провести расчет показателя глобального бремени болезни (ГББ) и индекса DALY у больных ЯБДК;

11. Дать фармакоэкономическую и прогностическую оценку лечения больных ЯБДК с помощью метода математического моделирования (Марковская модель).

Научная новизна

• Впервые выполнен детальный клинико-экономический анализ диагностики и лечения с помощью различных вариантов AXT больных ЯБДК, ассоциированной с H.pylori. Доказана экономическая целесообразность использования современных высокоэффективных лекарственных препаратов и методов диагностики при ведении больных ЯБ.

• Впервые разработана «Финансовая карта пациента с язвенной болезнью», позволяющая как лечащему врачу, так и администрации ЛПУ прослеживать и корректировать в реальном режиме времени расходы на диагностику и лечение больных язвенной болезнью.

• Впервые проведен в полном объеме фармакоэпидемио-логический анализ лечения больных ЯБДК. Выявлены положительные тенденции в реальной врачебной практике лечения больных язвенной болезнью, в частности приверженность врачей к ингибиторам протонной помпы при выборе антисекреторной терапии.

• Впервые в России применена математическая модель Маркова для прогнозирования перспективных затрат на диагностику и лечение больных язвенной болезнью и обоснована с её помощью целесообразность использования антихелико-бактерной терапии в качестве базовой терапии у больных ЯБДК, ассоциированной с H.pylori. Доказана необходимость обязательного включения AXT в стандарты лечения лечебно-

профилактического учреждения, несмотря на её высокую стоимость.

Впервые у больных ЯБДК рассчитан показатель глобального бремени болезни и индекс DALY. Доказано, что применение антихеликобактерной терапии способствует сохранению DAL Ys и правильному распределению ограниченных финансовых ресурсов для лечения и профилактики язвенной болезни.

Показано, что эрадикация H.pylori у больных ЯБДК способствует значительному улучшению качества жизни, а применение опросника SF-36 позволяет количественно оценивать в динамике параметры КЖ как в процессе лечения, так и во время ремиссии, что может служить дополнительным критерием при выборе наиболее эффективных схем терапии.

Практическая значимость

В результате проведения работы установлены и предложены практическому здравоохранению наиболее эффективные, с позиций клинико-экономического и фармакоэпидемиологи-ческого анализов, методы противоязвенной терапии, включая и AXT.

Изучение совокупных экономических затрат на диагностику и лечение больных ЯБ и выявление корреляции с результатами различных вариантов лечения служат источником информации для руководителя ЛПУ и позволяют ему более рационально и целесообразно распределять финансовые средства. Сравнительная оценка результатов диагностики и лечения больных ЯБ различными вариантами противоязвенной терапии позволяет практическим врачам выбрать, с клинико-экономической точки зрения, наиболее затратно-эффективные из них.

Внедрение в практическую работу результатов исследования позволит, по нашему мнению, снизить частоту рецидивов ЯБ и связанных с ними осложнений.

Результаты исследования могут быть применены как в области организации здравоохранения, так и во врачебной практике. Полученные данные могут использоваться в учебном процессе и служить определенным базисом при составлении учебных пособий и методических рекомендаций по диагностике и

лечению ЯБ, а также при разработке Формуляров и Протоколов диагностики и лечения язвенной болезни.

• Полученные результаты фармакоэпидемиологического анализа свидетельствуют о рациональном подходе в выборе ЛС, применяемых для лечения ЯБ, в рамках фиксированного фармацевтического бюджета в профильном стационаре.

Внедрение результатов исследования

Наиболее значимые результаты исследования внедрены в научно-практическую работу ЦНИИ гастроэнтерологии. Основные положения диссертации используются при чтении лекций, проведении практических занятий, семинаров, научно-практических конференций. Ряд положений диссертационной работы включен в программу «Школы гастроэнтеролога».

Апробация и публикации

Основные положения работы доложены и опубликованы в материалах следующих международных и отечественных конференций и съездов:

• Выездной пленум НОГР «Новые горизонты гастроэнтерологии» (Новосибирск, 2004);

• Восточно-Сибирская гастроэнтерологическая конференция и 7-я конференция терапевтов: Клинико-эпидемиологические и этно-экологические проблемы заболеваний органов пищеварения (Хакасия, 2004);

• Международный Славяно-Балтийский научный форум Европейская школа гастроэнтерологов (Санкт-Петербург, 2004, 2005 и 2006);

• V съезд научного общества гастроэнтерологов России и XXXII сессия ЦНИИГ (Москва, 2005,2006);

• Международная научно-практическая конференция «Пожилой больной. Качество жизни» (Москва, 2005 и 2006);

• Пятая международная конференция «Клинические исследования лекарственных средств» (Москва, 2005 и 2006);

• XII Российский национальный конгресс «Человек и лекарство» (Москва, 2005,2006);

• V конференция гастроэнтерологов Южного Федерального Округа РФ (Ростов - на - Дону, 2005 и 2006);

• Российская Гастроэнтерологическая XI и XII неделя (Москва, 2005 и 2006).

Диссертация апробирована на заседании Ученого Совета

Центрального научного-исследовательского института гастроэнтерологии 15 декабря 2006г.

Объем и структура диссертации

Работа изложена на 343 страницах компьютерного текста (программа - Microsoft Word 2000, шрифт - Times New Roman, размер шрифта - 14, интервал полуторный) и включает в себя введение, обзор литературы, описание материалов и методов исследования, собственные результаты с их обсуждением, заключение, выводы, практические рекомендации, приложения и указатель литературы, включающий 497 источников, из них 233 отечественных и 264 зарубежных авторов. Текст диссертации содержит 110 таблиц и 43 рисунка.

По материалам диссертационной работы опубликовано 35 научных работ, из них 13 - в центральной печати. Основные положения исследования и выводы полностью отражены в опубликованных автором работах.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Выбор противоязвенной терапии в современных условиях должен базироваться на данных полного клинико-экономического анализа, учитывающего как прямые, так и косвенные затраты. Расчет клинико-экономических параметров и их последующий анализ у больных ЯБ позволяют руководителям ЛПУ эффективно и рационально использовать финансовые средства.

2. Внедрение в широкую врачебную практику AXT при ЯБ способствует не только значительному снижению частоты рецидивов в течение года, но и избавляет больных от возможных тяжелых и опасных для жизни осложнений. В конечном итоге это приводит к снижению распространенности и заболеваемости ЯБ в популяции.

3. При создании образовательных программ для врачей, в частности, в области клинической фармакологии, необходимо использовать данные фармакоэпидемиологического анализа.

4. На качество жизни больных ЯБ влияют, главным образом, степень выраженности клинических проявлений заболевания и эффективность противоязвенной терапии.

5. ABC-, VEN- и частотный анализы могут с успехом применяться для изучения спектра затрат на лекарственные препараты при лечении ЯБ и создают базу для руководителя ЛПУ для рационального распределения финансовых средств при покупке необходимых ЛС.

6. Современная противоязвенная терапия в отличие от классических методов лечения (без AXT) приводит к более значительному снижению глобального бремени язвенной болезни и его экономической и социальной составляющих.

7. Использование марковской модели для прогнозирования расходов лечения больных ЯБ, ассоциированной с Н. pylori, позволяет избрать наиболее затратно-эффективный вариант лечения.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Для оценки эффективности различных вариантов AXT нами были изучены и проанализированы истории болезни 385 больных ЯБДК, ассоциированной с Н. pylori, из них 286 (74,3%) мужчин и 99 (25,7%) женщин, средний возраст 37,8±11,1 лет. Больные были распределены на 6 групп, в зависимости от класса антисекреторных препаратов, входящих в состав различных вариантов AXT. В свою очередь, каждая из 6 групп была разделена, в зависимости от получаемых комбинаций антибактериальных препаратов, на подгруппы (табл. 1).

В качестве антисекреторного препарата были использованы представители блокаторов Н2-гистаминовых рецепторов (ранитидин или фамотидин) или ингибитор протонной помпы (омепразол или рабепразол, или эзомепразол). В VI группу входили больные, одновременно получавшие и омепразол и коллоидный субцитрат висмута (де-нол). Для эрадикации Н. pylori были использованы представители различных классов антибактериальных препаратов с положительным клиническим эффектом, доказанным в различных отечественных и зарубежных исследованиях (табл. 1).

Таблица 1

Различные варианты лечения больных ЯБДК,

ассоциированной с Н. pylori

Групп -пы Под-Группы Лекарственные комбинации (варианты лечения) Длительн ость AXT (сут) всего м ж

абс. % абс. %

I 1а Ран300Амок2000 Мет 1000 10 37 28 75,7 9 24,3

16 Ран300Амок2000 Тет2000 10 29 21 72,4 8 27,6

1в Ран300Амок2000 , Фур400 10 26 17 65,4 9 34,6

Ранитидин 92 66 71,7 26 28,3

II На Фам40Амок2000 Мет 1000 7 34 24 70,6 10 29,4

116 Фам40Амок2000 Клар1000 7 20 14 70,0 6 30,0

Фамотидин 54 38 70,4 16 29,6

III Illa Ом40Амок2000 Мет 1000 10 35 25 71,4 10 28,6

Шб Ом4040Амок2000 Тет2000 10 32 25 78,1 7 21,9

Шв Ом40Амок2000 Фур400 10 25 19 76,0 6 24,0

Шг Ом40Амок2000 Клар1000 7 42 31 73,8 11 26,2

Шс Ом40Клар1000 Мет 1000 7 31 25 80,6 6 19,4

Омепразол 165 125 75,8 40 24,2

IV IV Раб40Амок2000 Клар1000 7 25 21 84,0 4 16,0

V V Эзом40Амок2000 Клар1000 7 35 27 77,1 8 22,9

VI VI Ом40Ден480Мет1000 ТетЮОО 10 14 9 64,3 5 35,7

Итого: 385 286 74,3 99 25,7

Примечание: здесь и далее - Ран-ранитидин, Фам-фамотидин, Ом-омепразол, Раб-рабепразол, Эзом-эзомепразол, Амок-амоксициллин, Клар-кларитромицин, Тет-тетрациклин, Фур -Фуразолидон, Мет-метронидазол, Ден-де-нол

Наличие инфекции H.pylori подтверждалось гистологически -(минимум две биопсии прицельно брались из антрума и из тела желудка) и быстрым уреазным тестом из биоптата, взятого из антрума желудка. Спустя 4-6 недель после окончания антихеликобактерной терапии результаты расценивались как H.pylori-отрицательные, если оба теста (гистологический и уреазный) были отрицательными, и как Н. pylori - положительными, если в любом из участков СО желудка одним или обоими тестами определялись H.pylori, включая уреазный дыхательный тест, который использовался лишь у части больных.

Для реализации поставленных задач анализировались результаты следующих методов: клинические, лабораторно-инструментальные методы исследования

(эзофагогастродуоденоскопия, тест определения H.pylori, рентгенография верхнего отдела пищеварительного тракта, исследование функции желудка - рН-метрия) и специальные: фармакоэпидемиологическое исследование;

S исследование качества жизни (опросник Medical Outcomes Study-Short Form - [MOS-SF-36] и расчет индекса QALY;

S ABC-, VEN-, частотный анализы;

J анализ «общей (полной) стоимости болезни»;

S анализ «минимизации затрат»;

S анализ «затраты-эффективность»;

S анализ «затраты-полезность (утилитарность)»;

S математическое моделирование лечения ЯБДК (Марковская модель);

•S расчёт показателя глобального бремени болезни и индекса DALY.

Клинико-экономический анализ проводился в соответствии с требованиями ОСТ- 91500.14.0001-2002 «Клинико-экономические исследования. Общие положения».

Статистическая обработка полученных результатов проведена с применением пакетов программ Stat 6.0 и Excell for Windows и включала создание базы данных и статистический анализ. В зависимости от характера данных и вида их распределения применялись критерии: Стьюдента (t), Манна-Уитни (U) и Пирсона (Х2), а также коэффициент корреляции Спирмена (г). Различие между группами считалось достоверным при р < 0,05.

Результаты исследования и их обсуждение

1.Анализ многолетней динамики заболеваемости и распространенности язвенной болезни среди взрослого населения России и г. Москвы проведен с учетом официальных статистических материалов Госкомстата России и «Бюро медицинской статистики» г. Москвы за 1995-2004гг. Анализ названных документов свидетельствует о том, что в целом по России и г. Москве за последние 10 лет уровень общей заболеваемости имеет тенденцию к росту практически во всех возрастных группах населения и по всем классам заболеваний. Среди них особо выделяются болезни органов пищеварения (БОП).

Многолетняя динамика показателей классов БОП представлена прежде всего ростом патологии печени, желчного пузыря, желчевыводящих путей и поджелудочной железы, при этом суммарный рост их в целом в 2004г. по сравнению с 1995 г. составил 8,9%. Что касается заболеваемости БОП, то она в тот же период снизилась, в отличие от показателя распространенности, на 2,0%.

Таблица 2

Многолетняя динамика распространенности и заболеваемости ЯБ среди взрослого населения России и г. Москвы.

Годы На 100 000 населения

Распространенность (prevalence) Заболеваемость (incidence)

РФ Москва РФ Москва

1995 1533,0 1960 146,5 113

2004 1522,2 1470 132,5 74

(2004-1995)/1995х100 -0,7% -25% -9,6% -34,5%

Рост показателя распространенности БОП среди взрослого населения в 2004 г., по сравнению с 1995 г., составил 2,7%. Однако показатель заболеваемости БОП среди взрослого населения в 2004 г., по сравнению с 1995 г., в отличие от показателя распространенности, уменьшился и составил 14,7%.

Среди всех классов заболеваний БОП, только заболеваемость по язвенной болезни желудка (ЯБЖ) и двенадцатиперстной кишки (ДПК) среди взрослого населения за последние 10 лет уменьшилась на 9,6%. Тем не менее, несмотря на тенденцию к снижению ЯБ, по-прежнему сохраняется её высокая распространенность (prevalence) и заболеваемость (incidence) и в 2004 г. среди взрослого населения РФ они составили соответственно 1725141 и 1522,2 больных (табл.2).

| -♦—Распространенность-БОП —|—Распространенность-ЯБЖ и ЯБДК

Заболеваемость- БОП —«—Заболеваемость - ЯБЖ и ЯБДК

Рис.1.Многолетняя динамика заболеваемости и распространенности болезней органов пищеварения, ЯБЖ и ЯБДК среди взрослого населения г. Москвы.

Необходимо отметить, что уровень заболеваемости по отдельным классам, причинам и в отдельных регионах, значительно варьирует. Среди регионов особо выделяется г. Москва. Если проанализировать многолетнюю динамику распространенности БОП с 1995 по 2004 гг., то выявляется, что прирост БОП среди взрослого населения г. Москвы составил 5,1%. Однако, с 2004г. последовала новая волна снижения заболеваемости при всех классах БОП и особенно при ЯБ.

Динамика заболеваемости ЯБ с 1995 по 2004 гг. была неравномерной: анализ статистических материалов по г. Москве показал, что первичная обращаемость по поводу ЯБЖ и ДПК в 1995г. сократилась до 113 больных на 100 000 населения. Затем

(1995-1999гг.) последовал новый подъем на 9,7%. Однако с 2000 по 2004 гг. заболеваемость ЯБ в г. Москве вновь значительно снизилась (на 25,0%) и составила 74 больных на 100 000 населения. Отмеченное снижение заболеваемости ЯБ с 1995 по 2004 гг., сопровождалось уменьшением и её распространенности за тот же период - на 34,5% (рис. 1).

Таким образом, в РФ, особенно в Москве, в последнее время наблюдается значительное снижение заболеваемости ЯБ. Это может быть связано с несколькими обстоятельствами: 1) возможностью широкого использования современных высокоэффективных антисекреторных препаратов, таких как Н2-блокаторы и ИПП; 2) обязательным проведением AXT при лечении ЯБ (принятие «Третьего Московского соглашения по лечению кислотозависимых заболеваний, в том числе ассоциированных с Н. pylori»); 3) улучшением профилактических мероприятий (диспансеризация) среди населения; 4) появлением у некоторых больных возможности получать платную медицинскую помощь в негосударственных медицинских центрах без открытия листка временной нетрудоспособности, в связи с чем данная первичная заболеваемость не регистрируется; 5) необращением к врачу больных ЯБ, работающих в негосударственных предприятиях и, из-за боязни потерять работу, прибегающих к самолечению (около 26%). Безусловно, ведущими факторами снижения распространенности и заболеваемости ЯБ, явились широкое внедрение AXT и современных антисекреторных ЛП, что с клинико-экономической точки зрения диктует необходимость более широкого их применения и дальнейшего совершенствования.

2.Анализ клинической эффективности противоязвенной терапии. При анализе историй болезни больных ЯБДК было установлено, что все больные предъявляли жалобы на боли в эпигастральной или пилородуоденальной области и других локализаций, на диспепсические расстройства различной степени интенсивности, продолжительности и частоты возникновения. При оценке интенсивности боли установлено, что выраженная боль встречалась у 14,2% больных, умеренная - у 46,0%, слабая - у 37,0% и у 2,8% больных боль отсутствовала. Наряду с болевым синдромом, у пациентов имели место диспепсические симптомы: наиболее часто изжога (89,9%), отрыжка (76,4%), тошнота (35,8%) и рвота (10,1%). На фоне лечения через неделю в 28,8% случаев жалоб на наличие

боли не было, а в 71,2% случаев боль сохранялась, но характеризовалась как умеренная. Через 3-4 недели болевой синдром полностью отсутствовал.

В нашем исследовании при анализе частоты эрадикации H.pylori в зависимости от антисекреторного препарата, входящего в состав AXT, было выявлено, что высокая эрадикация H.pylori достигалась у больных, пролеченных рабепразолом (96,0%) или эзомепразолом (91,4%), (р-0,7). В сравнении с этими группами, достоверно (р1=0,03, р2=0,05) самая низкая (68,1%) эрадикация H.pylori имела место у больных, получавших в качестве антисекреторного препарата ранитидин. Сказанное является свидетельством того, что более глубокое подавление желудочной секреции на фоне лечения ИПП -рабепразолом и эзомепразолом, способствовало повышению эффективности AXT.

Кроме того, результаты нашего исследования еще раз доказывают, что на фоне проведения различных вариантов AXT, частота эрадикации Н. pylori значительно различается и зависит от комбинации антибиотиков. Самая высокая частота эрадикации H.pylori (93,8%) достигнута у больных, пролеченных в течение недели амоксициллином (2000 мг/сут) в комбинации с кларитромицином (1000 мг/сут), самая низкая частота эрадикации H.pylori (63,7%), р=0,003 - у больных, пролеченных в течение 10 дней амоксициллином (2000 мг/сут) в комбинации с тетрациклином (2000 мг/сут). Частота эрадикации H.pylori на фоне лечения комбинацией амоксициллина с метронидазолом и кларитромицина с метронидазолом составила 67,9% и 69,1% соответственно (р=0,9). Причиной неуспешной эрадикации H.pylori, как указывается в различных исследованиях, чаще всего является применение заведомо неэффективных лекарственных комбинаций, когда не принимаются во внимание биологические особенности H.pylori, среда обитания и др. факторы, делающие их малодоступными для терапии. Снижение эффективности AXT у части наших больных, возможно, связано также с ростом штаммов Н. pylori, резистентных к метронидазолу (количество таких штаммов в 2003 г. достигало 55,0%), макролидам, тетрациклину и др. Одной из возможных причин развития резистентности к производным нитроимидазола и макролидам является также частое использование их в качестве монотерапии по поводу урогенитальных, стоматологических и др. инфекций

[Кудрявцева JI.B., Исаков В.А., Щербаков П.Л. и др., 1999; Glupczynski Y., 1998; Osato M.S., 2001].

В нашем исследовании, при использовании квадротерапии, эрадикация H.pylori составила 80,0%. Такой эффект объясняется синергизмом между де-нолом и метронидазолом по отношению к H.pylori. Важным преимуществом препаратов висмута, в том числе де-нола, по сравнению с другими антихеликобактерными средствами, является отсутствие к ним резистентных штаммов H.pylori, а недостатком - слабая эрадикация H.pylori, расположенных в глубине ямок слизистой оболочки. Вероятно, этим фактом можно объяснить, почему антихеликобактерная эффективность при монотерапии препаратами висмута составляет всего 15-45%. Данное обстоятельство послужило основанием для применения этих ЛП лишь в составе комплексной терапии, с учетом ряда преимуществ: низкая стоимость и, в связи с этим доступность для широких слоев населения. Коллоидный субцитрат висмута (480 мг/сут), метронидазол (1000 мг/сут) и тетрациклин (1000 мг/сут) можно с успехом использовать, как показали наши исследования, в терапии ЯБДК, ассоциированной с H.pylori.

В настоящее время продолжается поиск альтернативных вариантов AXT с включением в состав эрадикационной терапии новых антимикробных ЛП. Одним из таких препаратов является представитель нитрофуранов - фуразолидон. Однако, результаты нашего исследования показали, что частота эрадикации H.pylori на фоне лечения комбинацией амоксициллина (2000 мг/сут) и фуразолидона (400 мг/сут) довольно низкая и составляет в среднем 69,1%. Таким образом, попытка использования фуразолидона с целью создания альтернативного варианта AXT с меньшей стоимостью и высокой эффективностью, оправдывает себя лишь частично.

Наконец, при анализе результатов эрадикации Н. pylori у больных ЯБДК следует учитывать, что эффективность эрадикационной терапии зависит от возраста пациентов, находясь с этим показателем в отрицательной корреляционной зависимости (г=-0,6; р<0,05). Частота эрадикации Н. pylori в I (16-45 лет) и во II (46-59 лет) возрастных подгруппах, на фоне лечения различными вариантами AXT была выше (82,2%, pi=0,05 и 74,7%, р2 =0,02 соответственно), чем у больных 60 лет и старше (59%).

Основным критерием лечения ЯБЖ и ДПК считается заживление язвенного дефекта. Современные противоязвенные ЛП позволяют успешно решать этот вопрос. Так, результаты нашего исследования показали, что через 2 нед от начала лечения, в среднем у 65,7% больных ЯБДК наблюдалось рубцевание язвенного дефекта, в том числе: у 47,8% больных при использовании ранитидина, у 61,1% - фамотидина, у 60,6% - омепразола, у 76,0% - рабепразола, у 77,1% - эзомепразола и у 71,4% - омепразола в сочетании с де-нолом.

Наивысшая частота заживления язвы была отмечена у больных ЯБДК через 4 нед лечения эзомепразолом (97,2%) и рабепразолом (96,0%), а наименьшая (86,7%) - у больных, пролеченных в течение этого же срока ранитидином. Высокая терапевтическая эффективность ИПП обусловлена выраженной антисекреторной активностью данных препаратов, которая в 2-10 раз превышает таковую у блокаторов Н2-рецепторов гистамина. [Морозов И.А. и др., 2002; Ивашкин В.Т., 2001; Breiter J., 2000; Dekkers С., 1999]. Кроме того, причиной низкой эффективности блокаторов Н2-гистаминовых рецепторов могут быть резистентные к ним больные, что встречается в 5-15% случаев [Komazawa Y., Adachi К., Mihara T. et al., 2003].

В нашем исследовании через 4 нед от начала лечения при повторной ЭГДС было выявлено, что рубцевание язвы у 97,7% больных ЯБДК наступило при использовании омепразола в сочетании с де-нолом в составе квадротерапии. Наши данные согласуются с данными других авторов [Логинов A.C., Аруин Л.И., Ильченко A.A., 1993; Васильев Ю.В., 2003; Sprinzi G. С., 2000; Lin С.К., 2002], утверждающих, что заживление язвенного дефекта у больных ЯБДК при применении указанного варианта лекарственной терапии, составляет примерно 92%.

Эффективность противоязвенной терапии в пожилом и старческом возрасте имеет свои особенности [Валенкевич Л.Н., 1999; Лазебник Л.Б., 2002; Ивашкин В.Т., Шептулин А. А., 2003]. Наши данные подтверждают это мнение. Действительно, частота заживления язвы с увеличением возраста пациента уменьшается. Наибольшая частота заживления язвы была отмечена у больных в I возрастной (16-45 лет) группе - 55,4%, через 2 нед от начала лечения, и 91,1% - через 4 нед после начала лечения. Наименьшая частота заживления язвы была отмечена у больных в III возрастной группе (60 лет и старше) - 33,3% через 2 нед от начала лечения, и 75% - через

4 нед после начала лечения. Таким образом, заживление язвы у больных старше 60 лет замедлено, что, вероятно, обусловлено изменением метаболических процессов и нарушением микроциркуляции, а также характером сопутствующих заболеваний. Кроме того, существенное влияние оказывают факторы образа жизни, социальное положение, нарушение питания, курение, употребление алкоголя [Лазебник Л.Б., Соколова Г.Н. и др., 2002]. По данным этих же авторов, низкая эффективность антисекреторных препаратов у некоторых больных ЯБ, особенно пожилого и старческого возраста, может быть обусловлена: 1 Образованием к ЛП антител;

2)отсутствием убедительной дифференциальной диагностики между пептической язвой и изъязвлением при раке желудка;

3)персистированием H.pylori, несмотря на проведенную AXT;

4)наличием тяжелой сопутствующей патологии, требующей коррекции; 5)наличием больших размеров язвы и её хронизацией; 6)использованием антисекреторных ЛП в недостаточных дозах.

Итак, нами подтверждено, что наиболее эффективным вариантом антихеликобактерной терапии (от 80,6% до 96,5%) является применяемая в её составе в течение 7 дней комбинация кларитромицина (1000 мг/сут) с амоксициллином (2000 мг/сут), наименее эффективным - комбинации амоксициллина (2000 мг/сут) с фуразолидоном (400 мг/сут) - 69,1%, или амоксициллина (2000 мг/сут) с тетрациклином (2000 мг/сут) - 63,7%, в течение 10 дней.

Таким образом, внедрение в широкую врачебную практику современных методов выявления H.pylori и применение AXT, приводящей к успешной эрадикации H.pylori при ЯБ [рабепразол или эзомепразол (40 мг/сут.), амоксициллин (2000 мг/сут) и кларитромицин (1000 мг/сут) - 96,0% и 91,4%, соответственно, в течение 1 нед], способствует значительному снижению частоты рецидивов (менее 4,8%) в течение года и избавляет больных от возможных тяжелых и опасных для жизни осложнений. В конечном итоге это приводит к снижению распространенности заболевания в популяции. В то же время у больных с недостигнутой эрадикацией H.pylori рецидив ЯБ в течение года наблюдается чаще - до 77,8%.

З.Фармакоэпидемиологический анализ лечения язвенной болезни. Поскольку в задачи нашего исследования входило изучение объёма и эффективности противоязвенной терапии, проводимой в терапевтических отделениях и поликлиниках города у больных с

неосложнёнными формами ЯБ, нами проведен фармако-эпидемиологический анализ, выявивший, что лекарственная терапия в стационаре назначалась в 100% случаев ЯБДК, чаще всего использовались препараты 9 фармакологических групп, из которых предпочтение отдавалось ИПП (95,6%) и блокаторам Н2-гистаминовых рецепторов (43,1%, р=0,0001) (рис.2).

Рис.2. Частота применения различных противоязвенных ЛП в стационаре и поликлинике

Примечание: 1-вяжущие, антациды; 2-Н2-блокаторы; 3-ИПП; 4-гастропротекторы; 5-макролиды (кларитромицин); 6-производные нитроимидазола; 7-нитрофураны (фуразолидон); 8-тетрациклины; 9-пенициллины (амоксициллин); 10-комбинированные ЛП.

ИПП были представлены омепразолом, рабепразолом и эзомепразолом; блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов ранитидином и фамотидином. Среди ИПП наиболее часто использовался омепразол - у 202 (73,8%) больных, рабепразол (париет) - у 36 (13,1%), эзомепразол (нексиум) - у 24 (8,8%) и назначались в следующих средних суточных дозировках: омепразол 38,6±5,9 (20-60 мг), средняя длительность - 17,4±2,8 сут; эзомепразол - 36,7±7,8 (20-40 мг), длительность - 14,1 ±4,2 сут; рабепразол -36,5+7,1 (20-60 мг) и длительность - 15,3±31,1. Всего Н2-блокаторы были назначены 118 (43,1%) больным и представлены блокаторами II (ранитидин) и III поколений (фамотидин).

Практически все больные ЯБ при стационарном лечении получали те или иные антацидные ЛП с различной длительностью применения. Часто назначение антацидных ЛП было связано с купированием

симптомов ЯБ в первые дни. Лекарственные средства, обладающие гастропротективным (цитопротективным) и стимулирующим регенерацию действием, с появлением мощных антисекреторных препаратов стали применяться реже (10,9%), поскольку не могут конкурировать с ними ни по срокам, ни по частоте рубцевания дуоденальных язв. Однако их применение вполне обосновано для проведения консолидирующей или противорецидивной терапии, когда одним из ведущих нарушений является снижение нейтрализующей функции антрального отдела желудка. Своевременное, патогенетически обоснованное назначение цитопротективных ЛП, с учетом этих свойств, позволяет увеличить сроки ремиссии и улучшить ближайшие и отдаленные результаты лечения.

Второй по частоте назначения группой ЛП были антимикробные

средства для эрадикации Н.pylori. С этой целью использовались

представители 5 фармакологических групп: амоксициллин (флемоксин солютаб) - у 122 больных (89,1%), кларитромицин (фромилид) - у 42 (30,7%), фуразолидон - у 40 (29,2%), метронидазол (трихопол) - у 51 (37,2%), тетрациклины - у 25 (18,2%). Всего использовали 18 вариантов AXT, из них один антибиотик для эрадикации H.pylori был назначен только у 7 (5,1%) больных. В основном назначалась комбинация антибиотиков в составе AXT - у 130 (94,9%) больных.

Анализ AXT показал, что 78,9% больных ЯБДК, ассоциированной с H.pylori, получали общепринятую стандартную комбинацию антибиотиков. Продолжительность AXT составляла в среднем 8,1 ±1,5 сут. В современных руководствах подчеркивается, что при 7-дневном сроке AXT частота эрадикации H.pylori не уступает частоте при 10-14 - дневном сроке [Исаков В.А., Домарадский И.В., 2003]. Следует также учитывать, что при увеличении длительности AXT вероятность развития нежелательных лекарственных реакций значительно возрастает.

При опросе поликлинических врачей и анализе амбулаторных карт больных ЯБ, было выявлено, что основные ЛП, назначаемые больным ЯБДК, относились к четырем классам: Н2-блокаторы, ИПП, холинолитики и антациды (рис.2). Первым по частоте назначения из антисекреторных препаратов среди опрошенных врачей был представитель блокаторов Н2-гистаминовых рецепторов - ранитидин

(46,7%), обычно назначавшийся в дозе 150-300 мг/сут в 1 или 2 приема. Вторым по частоте в приверженности врачей находился представитель класса ИПП - омепразол (22,8%). Третье место в приверженности врачей занимал алмагель (14,1%); четвертое -фамотидин (13,0%). Новые ИПП последних поколений использовали не более 19% врачей, в основном, гастроэнтерологи. Пятое место по частоте назначения отводилась холинолитикам (пирензепин). Вместе с тем, прослеживается тенденция к более частому использованию ИПП в стационаре, чем в поликлиниках, особенно среди специалистов - гастроэнтерологов. Возможно, такой выбор врачей связан с более тяжелым контингентом больных ЯБ, находящихся в стационарах. Несмотря на высокую стоимость ИПП, врачи-гастроэнтерологи при их выборе, вероятно, руководствовались их клиническими преимуществами и ожидаемой экономической эффективностью.

Таким образом, все вышеописанные особенности фармакотерапии ЯБ в реальной врачебной практике могут свидетельствовать о хорошей информированности врачей-гастроэнтерологов и их понимании современных целей лечения при выборе препаратов. Большинство назначаемых врачами противоязвенных ЛП относятся к современным, что отвечает необходимым критериям эффективности. Вследствие этого, напротив, уменьшилось применение устаревших лекарственных средств и сократилась длительность терапии ЯБ.

Другой важной целью фармакоэпидемиологического анализа является изучение нежелательных лекарственных реакций (НЛР), которые могут возникать, по данным отечественных и зарубежных авторов, у каждого пятого больного, получающего медикаментозную терапию [Моисеев B.C., 1995; Зырянов С.К., 2003; Weiss J., Krebs S., Hoffman С. et al., 2002]. Это подтверждают и наши данные. Однако степень выраженности НЛР в нашем исследовании была минимальной, что не требовало отмены препаратов. Наиболее часто больные отмечали неприятный вкус во рту (16,7%), тошноту (5,7%), урчание в животе (13,4%), особенно при лечении по схеме Ом40Ден480Мет1000Тет1000. Наиболее часто дают побочные эффекты такие антибиотики как тетрациклин и фуразолидон. Другие НЛР (метеоризм, запор, диарея, головокружение, головная боль и др.) зарегистрированы в меньшем числе случаев. Еще меньше побочных эффектов у антисекреторных препаратов, особенно у Н2-блокаторов

гистаминовых рецепторов и ИПП. Однако в среднем процент побочных эффектов от применения всех ЛП регистрировался на уровне, не превышающем 2,5%. Полный курс терапии прошли практически все больные, за исключением 3-х: двое - из-за аллергической реакции в виде крапивницы и один - в связи с выраженной тошнотой и диареей. В целом же частота и выраженность НЛР оказались незначительными и существенно не влияли на качество жизни больных.

Таким образом, результаты фармакоэпидемиологических исследований применимы на различных уровнях - благодаря им лечащий врач получает ценную информацию об эффективности и безопасности проводимой им фармакотерапии; организаторы здравоохранения - информацию о возможности проведения мероприятий различного характера (обучающего, административного), направленных на устранение выявленных недостатков и улучшение качества оказания лекарственной помощи. Кроме того, результаты фармакоэпидемиологического анализа позволяют наметить необходимые ориентиры для рационального выбора ресурсосберегающей лекарственной стратегии на популяционном уровне.

4.АВС-, VEN- и частотный анализы. Для оценки реальных затрат на медикаменты в ЛПУ может быть использован один из видов клинико-экономического анализа: ABC-, VEN- и частотный анализы [Воробьев П.А., Авксентьева М.В., 2001; Стародубов В.И., Луговкина Т.К., 2003]. С этой целью нами был проведен анализ историй болезни 162-х больных ЯБДК, выписанных из стационара в стадии ремиссии. Полученные нами данные показали, что лекарственная терапия ЯБДК, ассоциированной с Н. pylori, характеризовалась большим разнообразием. Основными затратными фармакологическими группами оказались антибиотики (41,7%) и антисекреторные ЛП (ИПП и блокаторы Н2 - гистаминовых рецепторов) - 39,8%.

Как показал ABC - анализ назначений лекарственных средств, 74,8% затрат пришлось на 5 препаратов группы А, что составило всего лишь 8,7% от всего списка применявшихся лекарств. Максимальная доля расходов (30,1%) была связана с использованием кларитромицина и его дженериков. Второе место по затратам занял рабепразол, который был назначен 32 больным, но из-за высокой стоимости на него пришлось 28,2% затрат. Третьим по объему расходов был амоксициллин (9,1%) - его получали 136 больных.

Далее шли омепразол и эзомепразол (8,9% и 3,5% соответственно) (табл.3).

Таблица 3

ABC-, VEIN- и частотный анализы фармакотерапии больных

Международное непатентованное наименование Торговое название V/N по ПЖНВЛ С VEN экспертная оценка Кол-во больных, получавших ЛС Затраты на ЛС

абс. % абс. руб. %

Кл эритромицин клацид, фромилид V V 31 19,1 35 434,1 30,1

Рабе п раз о л париет V V 32 19,7 29519,9 28,2

Амоксицил- ЛИН амоксицил-лин, флемоксин солютаб V V 136 83,9 9562 9,1

Омепразол лосек, омез, гастрозол, ультоп V V 114 70,3 9350,2 8,9

Эзомепразол нексиум V V 6 3,7 3719,9 3,5

Следует отметить, что все перечисленные ЛП, составляющие группу А, входят в перечень жизненно важных ЛП, показаниями для назначения которых являются, в частности, кислотозависимые заболевания верхнего отдела пищеварительного тракта.

Рис.З. Распределение противоязвенных ЛП по классам (по данным ABC -анализа).

Расходы на остальные JIC составили не более 2% на каждое в отдельности. На лекарственные препараты классов В и С пришлось не более 14% и 5% затрат соответственно (рис.3).

Частотный анализ показал, что у больных ЯБДК, ассоциированной с Н. pylori, наиболее часто применялись 9 препаратов: на первом месте оказался амоксициллин и его дженерики (у 83,9% больных). Второе место занял антисекреторный препарат -омепразол (70,3%). На третьем месте - фамотидин (у 30,8% больных), который применялся под различными торговыми наименованиями: фамотидин, квамател и гастроцидин. Следующее место занимали метронидазол (29,6%), фуразолидон (29,5%) и гастал (25,9%) и др. Остальные препараты в целом применялись менее чем у 10% больных.

Таким образом, ABC-, VEN- и частотный анализы, на примере лечения ЯБ в профильном стационаре, показали объективность и рациональность распределения расходов на ЛП различных классов. В целом же, спектр ЛП, используемых в профильном стационаре и объем затрат на них, соответствовал принятым стандартам; на препараты, входящие в перечень жизненно необходимых ЛС, потрачено 83,3% средств, на менее важные и второстепенные лекарства - менее 16% средств.

Из вышеприведенных данных следует вывод о необходимости проведения ABC-, VEN- и частотного анализов ЛП для оценки лечения различных нозологий, что существенно облегчит задачи по объективному распределению ограниченных финансовых ресурсов. Это позволит руководителям здравоохранения принимать обоснованные решения по использованию материально-технических и финансовых ресурсов. Кроме того, на основе ABC-, VEN- и частотного анализов можно разрабатывать рекомендации по составлению и дальнейшему совершенствованию формуляров медицинских учреждений.

5.Сущность анализа «общей стоимости болезни» (COI - cost of Illness) заключается в расчете затрат, связанных с тем или иным заболеванием, без соотнесения с полученными результатами. Учет полных затрат подразумевает оценку прямых (Direct cost - DC) и непрямых затрат (Indirect cost - 1С), выраженных в денежных единицах. Расчет «общей стоимости болезни» производится по следующей формуле [Белоусов Ю.Б., Карпов О.И., Леонова М.В.,

2002; Воробьев П.А., 2004; Flack J.M., Novicov S. Y., Ferrario C.M., 1996]:

COJ= DC+IC,

где:

COI - показатель «общей стоимости болезни»;ОС - прямые затраты; 1С-непрямые (косвенные) затраты.

Расчет стоимости 1 койко-дня. Для оценки прямых затрат (DC) в стационаре необходимо рассчитывать стоимость 1 койко-дня. Для оценки стоимости 1 койко-дня, рассчитывали сметы за 2003 г по следующей формуле:

Сз = ОМС+ бюджетное финансирование + другие источники стационара в целом (1) Делением полученной суммы на общее количество койко-дней (Ккд) в год рассчитывалась средняя стоимость 1 койко-дня - Цкд (без стоимости медикаментов, перевязочных средств и диагностических методов):

Цкд-Сз/Ккд (2),

где:

Цкд-цена 1 койко-дня; Сз-сумма общих затрат ЛПУ в течение года; Ккд- общее количество койко-дней, проведенных больными в стационаре в течение года;

Ккд = Сдг х Кб (3),

где:

Сдг - средняя длительность госпитализации; Кб - общее количество больных в стационаре в течение 1 года.

Таким образом, используя вышеуказанные (1), (2) и (3) формулы и данные статистического и экономического отделов ЦНИИ гастроэнтерологии, можно рассчитать среднюю стоимость 1 дня пребывания больного в стационаре (гостиничные услуги и оплата медицинских сотрудников), без стоимости лекарственных препаратов и диагностических методов, которая составила 685,9 рублей. При анализе структуры затрат было выявлено, что на заработную плату сотрудников ЛПУ приходится 25,7%, на амортизацию здания - 29,2%, на коммунальные и прочие расходы - 10,3%, приобретение оборудования и предметов длительного пользования -10,2% и др.

Как было сказано выше, для расчета затрат на гостиничные услуги и консультациа врачей в каждой подгруппе, необходимо уточнить количество койко-дней, проведенных больными в стационаре. Наибольший средний койко-день установлен у больных, пролеченных по схемам Ран300Амок2000Фур400 (24,3 сут), Ран300Амок2000Тет1000 (23,6 сут) и Ран300Амок2000Мет1000 (22,5 сут), а наименьший - у больных при лечении Раб40Амок2000Клар1000 (16,4 сут), Эз40Амок2000Клар1000 (16,6 сут) и Фам40Амок2000Клар1000 (17,0 сут). С учетом данных о средней стоимости лечения и длительности пребывания больных ЯБ в стационаре, нами были рассчитаны затраты на гостиничные услуги для всех подгрупп. Полученные данные имели значительный разброс. Наименьшие затраты отмечены у больных, пролеченных в V группе (Раб40Амок2000Клар1000) - 11248,7 руб./больн., наибольшие затраты - при лечении по схемам Ран300Амок2000Фур400 - 16667,3 руб./больн. В среднем суммарные затраты на гостиничные услуги и заработную плату сотрудникам ЛПУ составили 13448,9 руб./больн.

Как известно, основным компонентом расходов при лечении больных ЯБДК, ассоциированной с Н. pylori, являются затраты на приобретение ЛП. Стоимость ЛП, использованных для лечения ЯБДК, рассчитывалась как средняя величина, полученная из прайс-листов дистрибьютеров на фармацевтическом рынке РФ, взятых из информационного бюллетеня «Медицина» и из данных аптеки ЦНИИГ на 2003 г. По нашим расчетам, расходы на лекарственную терапию больных ЯБДК, ассоциированной с Н. pylori, колеблются от 291,8 руб. до 4107,9 руб., составляя в среднем 1250,6 руб. на 1 пациента. Самые высокие затраты на ЛП были у больных, пролеченных в IV группе (Раб40Амок2000Клар1000), самые низкие -у больных, пролеченных в 1а подгруппе (Ран300Амок2000Мет1000). Таким образом, в среднем расходы на ЛП составляют 7,1% от общих прямых затрат.

Другим компонентом прямых затрат являются расходы на обследование больных ЯБ, ассоциированной с H.pylori, которые составили в среднем 2593,8 руб. на 1 пациента, или 15,0% от общих прямых затрат.

Для вычисления прямых затрат (DC) при лечении ЯБДК, ассоциированной с Н. pylori, необходимо суммировать затраты на гостиничные услуги, заработную плату сотрудникам ЛПУ, на ЛП и

на обследования. Наши расчеты показали, что наименьшие прямые затраты были у больных, пролеченных в VI группе (Ом40Ден480Тет2000Мет1500), и составили 15720,7 руб./больн., наибольшие - у больных, пролеченных в 1в подгруппе (РанЗ00Амок2000Фур400) - 19620,9 руб./больн. В среднем прямые затраты (DC) при лечении больных ЯБДК, ассоциированной с Н. pylori (гостиничные услуги, заработная плата сотрудникам ЛПУ, лекарственная терапия и методы обследований), составили 17293,3 руб. на 1 пациента. При анализе структуры прямых затрат при лечении ЯБДК, ассоциированной с H.pylori, было выявлено, что основные финансовые средства уходят на гостиничные услуги и заработную плату сотрудникам ЛПУ (77,9%), а на ЛП и методы обследования приходится лишь 7,1% и 15%, (р=0,09), соответственно.

Другим компонентом полной стоимости (COI) лечения ЯБДК являются косвенные затраты (1С) [стоимость недополученного общественного продукта и потери ВВП, связанные с ВУТ] [Белоусов Ю.Б., Карпов О.И., Леонова М.В., 2002; Воробьев П.А., 2000; O'Brien В., 1995; 1996; Mark D.B., 1999]. Оценка потерь ВВП, связанных с ВУТ, осуществлялась на основе официальных данных за 2003г. о среднем ВВП на душу населения и о заболеваемости среди экономически активного населения РФ. Поскольку ВВП на душу населения за 1 день в 2003 г. составил 265,1 руб., а компенсация по болезни трудоспособному пациенту за каждый календарный день ВУТ выплачивалась в размере от 80% до 100% от дохода за один календарный день, то потери ВВП/день, по нашим расчетам, составили в среднем 229,7 руб./день.

По нашим данным, наименьшие непрямые затраты были на больных, пролеченных в IV группе (Раб40Амок2000Клар1000), и составили 4990,5 руб., наибольшие - на больных в 1в подгруппе (Ран300Амок2000Фур400), или 7394,5 руб. на 1 больного. Непрямые затраты, складывающиеся из стоимости недополученнего общественного продукта (53,6%) и выплат по листкам нетрудоспособности (46,4%), выданным в связи с ЯБ, в среднем составили 5966,8 руб. на 1 пациента. Что касается полной стоимости, включающей прямые и непрямые затраты лечения ЯБДК, ассоциированной с Н. pylori, то она была самой низкой у больных, пролеченных в Шг группе (Ом40Амок2000Клар1000), и составила 21000,4 руб. на 1 пациента; самой высокой - у больных в 1в подгруппе (РанЗ00Амок2000Фур400) - 27015,4 руб.

Таким образом, в среднем полная стоимость лечения (COI) [прямые и непрямые затраты] больных ЯБ, ассоциированной с Н. pylori, в стационаре составляет 21258,9 руб./больн. При анализе структуры полной стоимости ЯБДК, ассоциированной с H.pylori, было выявлено, что 25,7% составляют непрямые расходы (1С), из них 13,7% - стоимость недополученного общественного продукта и 11,9% - выплата по листкам нетрудоспособности, 74,3% приходится на прямые затраты (DC), из них на гостиничные услуги - 43%, на заработную плату сотрудникам - 14,9%, на обследования -11,2% и на ЛП - 5,4%. Как известно, полная стоимость стационарного лечения ЯБ зависит от числа койко-дней, которое в свою очередь в основном, определяется эффективностью варианта избранной терапии. Использование современных высокоэффективных ЛП для лечения ЯБДК, ассоциированной с Н. pylori, приводит к значительному снижению затрат, что еще раз подтверждает необходимость широкого применения современных высокоэффективных противоязвенных ЛП, не останавливаясь перед их высокой стоимостью, которая многократно окупается в отдаленном периоде.

6. Анализ «минимизации затрат» - (СМА - cost minimization analysis). Одним из видов клинико-экономического анализа является анализ «минимизации затрат», который используется для подтверждения предпочтения более дешевому методу лечения. При этом более рентабельным считают тот метод лечения или обследования, который позволяет сохранить большее количество денежных средств. Расчет анализа "минимизации затрат» производился по следующей формуле: [Воробьев П.А., 2000; Bowling А., 1997]:

СМА- (COIj - COI2) = (DC, +ICj) - (DC2 +ICJ,

где:

СМА - показатель разницы затрат; COI) и COI2- общие затраты 1 и 2 вариантов лечения ЯБДК; DC] и 1С] соответственно прямые и косвенные затраты при применении 1-го варианта лечения; DC2 и 1С2- соответственно прямые и косвенные затраты при применении 2-го варианта лечения.

Анализ «минимизации затрат» был проведен относительно тех вариантов лечения, где частота заживления язвенного дефекта ДПК через 4 недели после начала лечения была одинакова или

статистически достоверно не различалась. При анализе результатов лечения больных по схеме Ом40Ам2000Мет1000 или Фам40Амо2000Мет1000 частота заживления статистически достоверно не различалась и составила 94,3 и 94,1%, (р=0,9) соответственно. Однако, если лечить больных ЯБ Фам40Амо2000Мет1000, экономия затрат составит 1100 руб. на 1 больного. Таким образом, учитывая одинаковую клиническую эффективность различных вариантов лечения ЯБДК, при их выборе, в соответствии с данными анализа «минимизации затрат», отдавать предпочтение нужно наименее затратному варианту лечения.

7. Анализ «затраты-эффективность» (СЕА - cost-effectiveness analysis). Если двумя или более медицинскими вмешательствами различной степени эффективности преследуется одна и та же лечебная цель, то в этих случаях наиболее целесообразно провести анализ "затраты-эффективность" и рассчитать коэффициент эффективности прибавочных (дополнительных) затрат (incremental cost-effectiveness ratio) - соотношение разницы стоимости 1 и 2 методов лечения и разницы эффектов этих же методов. При проведении анализа для каждого варианта лечения рассчитывается показатель соотношения «затраты/эффективность» по следующей формуле [Воробьев П.А., 2004; Филипс С., Томпсон Г., 1999; Jonsson В., Karlsson G., 1996]:

СЕА = {DC+ICJ/Ef,

где:

СЕЛ - коэффициент «затраты-эффективность»; DC-прямые затраты; 1С-непрямые затраты; Ef - эффективность методов лечения ЯБДК (частота заживления язвы, частота эрадикации H.pylori, частота ремиссии язвенной болезни и др.).

При лечении больных ЯБДК оценка эрадикации Н. pylori относится к промежуточным критериям эффективности. Так как во многих международных исследованиях доказано, что эрадикация Н. pylori у больных ЯБ ускоряет заживление язвы, уменьшает количество рецидивов ЯБ и улучшает качество жизни больных. При этом важнейшим аргументом такой тактики лечения является её экономический эффект. При расчете коэффициента «затраты-эффективность» (СЕА) и «эффективности прибавочных затрат» по

частоте эрадикации H.pylori оказалось, что они были оптимальными у больных, пролеченных в IV (Раб40Амок2000Клар1000) подгруппе.

Определенный интерес представляет проведение фармакоэкономического анализа с целью выбора наиболее приемлемого («идеального») варианта противоязвенной терапии, который обеспечивал бы более длительную ремиссию и рубцевание язвы в кратчайшие сроки, с наибольшей частотой и с наименьшими затратами. Проведенный нами фармакоэкономический анализ различных вариантов лечения ЯБДК, ассоциированной с H.pylori, показал, что частота заживления язвы в течение 4-х недель от начала лечения колеблется от 80% до 100% и наименьший показатель СЕ А -у больных V (Эз40Амок2000Клар1000) подгруппе. Следовательно, применение такого варианта противоязвенной терапии как Эз40Амок2000Клар1000 оказалось наименее затратным и в то же время наиболее эффективным.

Анализ «затраты-эффективность» и коэффициент «прибавочных затрат» по критерию «частота ремиссии в течение года» показал, что целесообразнее применение схемы лечения, при которой клиническая эффективность наибольшая, а коэффициент «затраты-эффективность» - наименьший. Таким требованиям удовлетворяет вариант лечения, проводившийся у больных в IV (Раб40Амок2000Клар 1 ООО) подгруппе.

Таким образом, анализ «затраты-эффективность» показал, что наиболее приемлемой (с точки зрения фармакоэкономики) комбинацией антибиотиков для эрадикации Н. pylori во всех подгруппах признано сочетание амоксициллина (2000 мг/сут) с кларитромицином (1000 мг/сут), длительностью 7 дней. Из антисекреторных препаратов, входящих в состав противоязвенной терапии, наиболее затратно-эффективны рабепразол или эзомепразол. Кроме того, при выборе варианта AXT в конкретном ЛПУ следует учитывать также имеющиеся финансовые средства.

8. Качество жизни (КЖ) больных ЯБ. В последнее время в медицинскую практику все чаще входит изучение КЖ, позволяющее получить ценную информацию об общем состоянии больного и тем самым дополнительно оценить эффективность применяемых методов терапии [Белых E.H., 1999; Крылов H.H., 1997; Безбородный С.Д., 2000; Новик A.A., 1999; Ware J.E., 1992; Bowling А., 1996; Glise Н., 1996].

В связи с этим, одной из задач нашего исследования явилось изучение, анализ и оценка влияния ЯБДК на показатели КЖ больных. Для оценки показателей КЖ больных исходной точкой выбраны показатели КЖ здоровых добровольцев (контрольная группа), которая состояла из 40 человек, регулярно проходящих диспансерный профилактический осмотр, среди которых были 29 (72,5%) мужчин и 11(27,5%) женщин, средний возраст 43,2±8,9 лет. Лиц контрольной группы выбирали так, чтобы они по полу, возрасту и др. показателям были сопоставимы с исследуемой группой. Статистически достоверные различия были получены по всем шкалам опросника ББ-Зб: ФФ, РФФ, боли, ОЗ, Ж, СФ, РЭФ, ПЗ. Боль, которая является основным синдромом ЯБДК, была увеличена на 41,8% в сравнении с лицами контрольной группы. Значительная выраженность болевого синдрома приводила к снижению физической активности на 29,7%, ролевого физического функционирования - на 33,7%, ролевого эмоционального функционирования - на 30,5%. Снижение физического функционирования у больных с ЯБДК по сравнению со здоровыми людьми также явилось причиной выраженного ограничения социального функционирования. На этом фоне отмечалось выраженное снижение показателей общего восприятия здоровья на 31,9%, энергичности, настроения и жизнеспособности - на 31,4% и психического здоровья - на 21,6% (рис.4.).

контрольная группа о больные ЯБ в стадии обострения

Рис.4. Сравнительный анализ показателей качества жизни больных ЯБДК и лиц контрольной группы.

Примечание: ФФ-физическое функционирование; РФФ-ролевое физическое функционирование; Б-боль; ОЗ-общее здоровье; Ж-жизнеспособность; СФ-социальное функционирование; РЭФ-ролевое эмоциональное функционирование; ПЗ-психическое

функционирование

Таким образом, в нашем исследовании было подтверждено, что при обострении ЯБДК показатели КЖ значительно и достоверно снижаются по сравнению со здоровыми людьми по всем шкалам опросника SF-36. Однако, после 28 дней от начала терапии были получены статистически достоверные различия по таким показателям как ФФ, РФФ, 03, Ж, РЭФ и ПЗ, что естественно, напрямую связано с исчезновением или ослаблением главных симптомов ЯБ - приступов боли, вызывающих выраженную социальную дезадаптацию. Оказалось, что КЖ у больных ЯБДК через 4 нед от начала терапии по ряду параметров даже несколько выше, чем аналогичные среднепопуляционные показатели, хотя такой вывод выглядит несколько парадоксальным. Тем не менее, такие же результаты были получены при лечении больных ЯБДК и в других исследованиях [Новик A.A., Ионова Т.И., 2002]. Особенно явно это видно по мере увеличения возраста больных. Факт «супернормального» КЖ был отмечен и при других хронических заболеваниях, таких как хроническая обструктивная болезнь легких, бронхиальная астма и т.д. [Новик A.A., Ионова Т.И., 2002]. Данный феномен требует дальнейшего многогранного изучения и скрупулезной интерпретации, так как за ним могут стоять весьма примечательные явления.

Известно, что инфекция H.pylori является одним из важных факторов патогенеза и возникновения рецидивов ЯБДК, поэтому естественно возникает вопрос о влиянии наличия или отсутствия H.pylori на КЖ пациентов ЯБ. Данные нашего исследования подтверждают, что показатели КЖ больных ЯБДК, ассоциированной с H.pylori, снижены по сравнению с показателями больных ЯБДК, не ассоциированной с H.pylori, на 18-20 баллов, что вероятно определяется более частым рецидивированием и длительным язвенным анамнезом этих пациентов.

Анализ связи между ухудшением КЖ больных ЯБ и частотой обострений заболевания выявил, что показатели КЖ пациентов ЯБДК снижаются с возрастанием частоты ежегодных обострений заболевания. Также было установлено, что среди H.pylori -положительных больных чаще встречались лица, в анамнезе которых имелись осложнения ЯБДК (65,85%) по сравнению с H.pylori -отрицательными (34,15%). По длительности язвенного анамнеза среди H.pylori - отрицательных пациентов преобладали лица с давностью заболевания до 5 лет. Противоположная картина наблюдалась в группе

H.pylori - положительных больных, у которых язвенный анамнез составлял 10-15 лет и более.

Таким образом, полученные нами данные свидетельствуют о том, что эрадикация H.pylori у больных ЯБДК значительно улучшает показатели КЖ. С помощью опросника SF-36 можно количественно оценить изменения показателей КЖ у больных с ЯБДК в процессе лечения и во время ремиссии, что может послужить дополнительным критерием при выборе одной из эффективных схем терапии среди различных её вариантов.

9. Анализ «затраты-полезность (утилитарность)» - (CUA -cost-utility analysis). В этом методе мерой эффективности обычно являются годы качественно сохраненной жизни - QALY (Quality Adjusted Life Years). Индекс QALY - это годы жизни больного с учетом влияния лечения и прогрессирования заболевания на КЖ. Расчет «затраты - полезность» производится по следующим формулам [Воробьев П.А., 2000; Drummond M.F., 1987; O'Brien В.А., 1995]:

CU A=(DC+IC)/Ut = COI/Ut,

где:

CU А- показатель затрат на единицу полезности (утилитарност); DC и 1С-прямые и косвенные затраты; COI-общая стоимость; Ut

-утилитарность.

Для решения данной задачи больные ЯБ, ассоциированной с H.pylori, были распределены на 3 группы. Было изучено соотношение затраты и индекса QALY у больных на фоне различной противоязвенной терапии. С этой целью рассчитывался индекс QALY (путем умножения показатели КЖ на количество лет наблюдения - 1 год).

Методика определения индекса QALY требует выражения показателя КЖ в баллах от 0 ("смерть") до 1 ("абсолютное здоровье"). Соответственно, при промежуточных состояниях здоровья показатель КЖ будет колебаться в пределах 0 < показатель КЖ < 1,0. Поскольку из двух суммарных измерений физического здоровья (PCS) и психического здоровья (MCS) наиболее показательным является PCS [Ткачев А. В., 2003], для расчета в формулу подставляли показатели измерения суммарного физического здоровья (PCS), причем, представленное в долевом отношении от нуля до единицы к показателю PCS контрольной группы, который условно принимали за единицу.

Таблица 4

Полная стоимость лечения ЯБ различными вариантами _противоязвенной терапии__

Группы Варианты лечения Полная стоимость лечения (COI) Утилитарность (Ut) COI/Ut

I Эзомепразол 40 мг/сут Амоксициллин 2000 мг/сут КларитромицинЮОО мг/сут 30982,2 0,95 32612,8

II Фамотидин 40мг/сут до заживления язвы, 20 мг/сут -поддерживающее лечение 31789,5 0,85 37399,4

III Ранитидин 300 мг/сут (4-8 -недельное курсовое лечение до заживления язвы) 24723,4 0,75 32964,5

Используя данные о полной стоимости лечения ЯБ в стационаре и величину индекса QALY, нами был рассчитан коэффициент «затраты - полезность». Этот коэффициент оказался самым высоким у больных, пролеченных только антисекреторными ЛП (фамотидином). Интересно отметить, что несмотря на высокую стоимость лечения больных, у которых была достигнута эрадикация Н. pylori, коэффициент «затраты-полезность», вопреки ожиданиям, оказался низким, т.е., для достижения высокого качества жизни требовались меньшие затраты (табл.3).

10. Математическое (марковское) моделирование. Данный метод применяется для прогнозирования результатов различных вариантов медицинских вмешательств [Sonnenberg F.A., Beck J.R., 1993; Gabriel S.E., 1995; Медик В.А., 2003; Татаринова М.Ю., Белоусов Ю.Б., 2004; Воробьев П.А., 2004]. С этой целью нами были построены и проанализированы 3 модели ведения больных ЯБ, ассоциированной с H.pylori. Эффективность исследуемых вмешательств оценивалась по данным аналитического обзора литературы. Источником информации для построения моделей послужили результаты рандомизированных исследований эффективности AXT и ACT при лечении ЯБ, проведенных в Европе, Азии, США и в России, включая собственные расчеты. Следует также отметить, что результаты, полученные в разных исследованиях и в

разных странах, весьма близки, что позволяет говорить о стандартном ответе на лекарственную терапию при ведении больных ЯБ и о возможности использования полученных результатов для моделирования данной клинической ситуации в других странах.

I модель лечения строилась на следующих допущениях:

• Пациенты получают AXT - эзомепразол по 20 мг 2 раза в сут от 2 до 6 нед (до заживления язвы) + амоксициллин по 500 мг 4 раза в сут + кларитромицин по 500 мг 2 раза в сут, длительностью 7 дней.

• Вероятность развития рецидива ЯБ в течение года после эрадикации H.pylori составляет в среднем 4,5% (от 0 до 5,7%) [Ильченко A.A., 1993, 2000; Исаков В.А., 2000; Касьяненко В.И., 2000; Ивашкин В.Т., Шептулин A.A., 2001; Васильев Ю.В., 2002; Badia X., Segu J.L., Olle A.et al., 1997].

II модель лечения строилась на следующих допущениях:

• Пациенты получают лечение Н2 - блокатором - фамотидин по 20 мг 2 раза в сут до заживления язвы (4-8 нед) и далее продолжают прием препарата по 20 мг ежедневно (в качестве поддерживающей терапии);

• Вероятность развития рецидива ЯБ в течение года, при продолжающемся приеме фамотидина, составляет в среднем 18% (от 10 до 25%) [Белоусов Ю.Б., Асецкая И.Л., 1993; Охлобыстин A.B., 2001; Лазебник Л.Б., Васильев Ю.В., Фирсова Л.Д., 2004; Labenz В., Tillenburg В., Peitz U. et al., 1996; Badia X., Segu J.L., Olle A.et al., 1997].

III модель лечения строилась на следующих допущениях:

• Пациенты получают лечение ранитидином по 150 мг 2 раза в сут только во время обострения ЯБ и продолжают прием препарата от 4 до 8 нед (до заживления язвы) без перевода на поддерживающую терапию;

• Вероятность развития рецидива ЯБ в течение года после заживления язвы при монотерапии ранитидином составляет в среднем 53% (от 51 до 76,9%) [Шептулин A.A., 1994; Охлобыстин A.B., 2001; Armstrng D., Arnold R., Classen M. et al., 1994; Tytgat G.N.J., 1996; Hunt R., 1997].

Каждая модель включала в себя 4 основных состояния (стадии) ЯБ: 1) ремиссия, 2) обострение, 3) осложнения, 4) летальный исход.

Предполагается, что больной с течением времени может последовательно переходить из одного состояния в другое (например, от ремиссии к обострению, а от него - к осложнению или смерти). Общая продолжительность математического прогноза составляла 5 лет.

При построении древа решений в структуре затрат учитывались прямые и непрямые затраты. Наши расчеты показали, что за 5 лет прогнозирования, затраты на гипотетическое лечение 1000 больных ЯБ, ассоциированной с H.pylori, составили бы при AXT 19 млн. руб., при лечение фамотидином - 70 млн. руб. и при лечении ранитидином - 140 млн. рублей. Если далее перейти на анализ «затраты -эффективность», мы получаем, что наименьший коэффициент «затраты-эффективность» оказался у больных, пролеченных AXT, и составил 4461,9 руб./ремиссия, наивысший - при монотерапии ранитидином - 165 тыс. руб./ремиссия, т.е. AXT в отдаленном периоде прогнозирования оказывается в 37 раз затратно -эффективнее, чем монотерапия ранитидином. Наши расчеты на прогнозируемый 5-летний период также показали, что снижения числа осложнений и связанной с ними летальности можно добиться путем планомерного внедрения в клиническую практику AXT. Например, прогнозируемая летальность от ЯБ через 5 лет после терапии ранитидином (без поддерживающей терапии) составляет 5,3%, после терапии фамотидином (с поддерживающей терапией) -3,5%, а при AXT - 1,1% (на 1000 больных).

Таким образом, полученные с помощью математического моделирования результаты убеждают в целесообразности использования AXT в качестве базовой терапии у больных ЯБ, ассоциированной с H.pylori, и обязательном её включении в стандарты лечения, несмотря на её высокую стоимость. Однако темпы возвращения инвестиций при использовании AXT нарастают медленно, особенно в начальный период. В связи с этим, в большинстве случаев при выборе вариантов терапии ЯБ целесообразно ориентироваться на коэффициент эффективности-затрат (СЕА), рассчитанный не для ближайших, а для более отдаленных периодов прогнозирования результатов лечения и связанной с ними возвращения инвестиций.

11. Определение глобального бремени язвенной болезни и оценка индекса DALY. Как известно, стоимостный анализ любой болезни не отражает в полном объеме все потери, обусловленные нарушением социального функционирования больных. С учетом этого ВОЗ разработала специальную формулу, получившую название «Глобальное бремя болезни». Эта формула позволяет применять широкую совокупность научных данных для сравнительной оценки воздействия различных факторов риска путем использования общей единицы измерения - индекса DALY (Disability-Adjusted Life Years -годы жизни с учетом утраты здоровья). 1 DALY, объединив в один индекс показатели смертности и болезненности, равен потерянному году «здоровой» жизни. При подсчете потерь DALY для каждого пациента использовалась следующая формула [Корчагин В.П., 1997; Медик В .А., 2003; Murray C.J., 1994]:

DAL Y = [(Wi x 0,16243 x 2,7Г°'04х a) : (0,04+0,03)2 J x

x[{(2,71)-(0'04+0'03)xL x(l + (0,04 +0,03)) x (L+a))} - {(l+(0,03+0,04)x

a}]>

где:

а - возраст пациента (наступление события смерти или

инвалидности); L - продолжительность снижения функциональных возможностей или потери лет жизни вследствие преждевременной смертности; г - коэффициент дисконтирования (3% в год); С - повозрастная корректирующая константа (0,16243); Wi-весовой коэффициент снижения уровня функционирования, определяемый на основании официальных документов (один из 6 классов); b - параметр весовой функции

возраста.

Для вычисления глобального бремени ЯБ среди взрослого населения г. Москвы использовались официальные статистические данные «Бюро статистики» г. Москвы и Госкомстата (2003 г.), где были учтены следующие показатели: средний возраст мужчин (56,2 лет) и женщин (64,0 лет), средняя ожидаемая продолжительность жизни (СОПЖ) здорового населения (муж.- 62,9 и жен. - 73,8 лет). Также были учтены количество больных, перенесших операции и ставших впоследствии инвалидами I-III группы, и число больных, умерших от различных осложнений ЯБ. На основе вышеуказанных статистических данных за 2003 г., нами были рассчитаны потери DALY на 1 больного ЯБ. При последующем пересчете на всех

больных осложненной ЯБ за 2003 г. в г. Москве, было выявлено, что общие потери DALYs при заболеваемости у мужчин и женщин составили 7993,9 и 2115,3 соответственно. Отсюда видно, что потери DALYs из-за различных осложнений ЯБ происходят главным образом (79,0%) за счет больных мужского пола. Это позволяет сделать вывод о том, что профилактические мероприятия в максимальном объеме необходимо проводить прежде всего у больных ЯБ мужского пола.

2500 у 2000 1500 ■ 1000

500 -

о --

-----------24&4,е---------

DALYs

495,2

1558,8

Рис.5. Распределение потерь DALYs на 1000 пациентов (в зависимости от варианта лечения).

Кроме того, было выявлено, что на количество DALYs выраженное влияние оказывает использование различных вариантов противоязвенной терапии. В частности, применение AXT в сравнении с монотерапией раиитидином, уменьшает глобальное бремя ЯБ на 2029 DALYs, а в сравнении с лечением фамотидином (включая поддерживающую терапию) - на 626 DALYs (рис.5).

Таким образом, на примере ЯБ показана ведущая роль экономических и социальных составляющих бремени, связанных со смертью пациентов или снижением их функциональных возможностей. Применение AXT вместе с традиционными антисекреторными ЛП способствует сохранению DALYs и правильному распределению ограниченных финансовых ресурсов для лечения и профилактики ЯБ. AXT следует отдавать предпочтение перед другими вариантами лечения больных ЯБ, ассоциированной с Rpylori, так как AXT значительно предотвращает ожидаемые потери DALYs.

Резюмируя основные результаты наших клинико-экономических исследований, следует подчеркнуть, что применение современной дорогостоящей противоязвенной терапии, включая АХТ, может создавать иллюзию значительного повышения расходов. Однако благодаря более высокой избирательности, эффективности и безопасности, по сравнению с другими вариантами лечения ЯБ, использование АХТ приводит к значительному сокращению количества койко-дней и общей стоимости госпитального и внебольничного обслуживания больных (прямые и непрямые затраты), способствует улучшению их качества жизни, что достигается уменьшением числа рецидивов и различных осложнений.

ВЫВОДЫ

1. Снижение распространенности (prevalence) и заболеваемости (Incidence) ЯБ, зарегистрированное в 1994-2004 гг. в РФ (на 0,7% и 9,6% соответственно) и, в частности в Москве (на 26,2% и 30,2%), может быть обусловлено широким использованием современных высокоэффективных антисекреторных препаратов, таких как Нг-блокаторы и ингибиторы протонной помпы, обязательным при данной патологии проведением АХТ и улучшением профилактических мероприятий среди населения г. Москвы.

2. Внедрение в широкую врачебную практику современных методов диагностики инфекции H.pylori и применение наиболее эффективных вариантов АХТ, например, Раб40Амок2000Клар 1000 или Эзом40Амок2000Клар1000 способствуют значительному снижению частоты рецидивов (<5%) в течение года и избавляют больных от возможных тяжелых и опасных для жизни осложнений. В конечном итоге это приводит к снижению распространенности заболевания в популяции. В то же время у больных с недостигнутой эрадикацией H.pylori рецидив ЯБ в течение года наблюдается чаще - до 80%.

3. Проведенный фармакоэпидемиологический анализ лечения ЯБ позволил не только оценить уровень подготовки врачей, в частности - в области клинической фармакологии, но и определить аспекты, требующие особого внимания при создании образовательных программ для врачей:

прослеживается тенденция к возрастающий частоте использования ИПП, особенно в стационаре (95,6%). При этом Н2-блокаторы стали назначаться в два раза реже. В амбулаторно-поликлинических учреждениях, напротив, чаще назначались Н2-блокаторы (62%), а ИПП - менее чем в 30%.

4. Результаты ABC-, VEN- и частотного анализов свидетельствуют, что спектр основных противоязвенных лекарственных препаратов, применяемых в профильном (гастроэнтерологическом) стационаре, в целом соответствует рекомендациям Федерального руководства по использованию лекарственных средств, и указывают на улучшение лекарственного лечения ЯБ в рамках фиксированного фармацевтического бюджета.

5. В среднем полная стоимость лечения (прямые и непрямые затраты) больных ЯБ, ассоциированной с Н. pylori, в стационаре составляет 21258,9 руб. Из них 25,7% приходится на непрямые расходы (недополученный общественный продукт - 13,7% и выплата по листкам временной нетрудоспособности - 11,9%), 74,3% - прямые затраты (гостиничные услуги - 43,0%, зарплата сотрудников -14,7%, лекарственные препараты - 5,4% и обследования - 11,2%). Полная стоимость стационарного лечения ЯБ зависит от числа койко-дней, которое в свою очередь в основном определяется эффективностью избранного варианта AXT.

6. Современный клинико-экономический подход к выбору оптимального варианта лечения ЯБ должен базироваться на данных анализа «затраты-эффективность» (частота эрадикации Н. pylori, заживление язвы через 2-4 нед после начала лечения и количество рецидивов в течение года). В этом плане наиболее эффективным вариантом AXT следует считать применение в течение 7 дней амоксициллина (2000 мг/сут) с кларитромицином (1000 мг/сут), а из антисекреторных препаратов, входящих в состав AXT, наиболее предпочтительны рабепразол или эзомепразол.

7. При выборе вариантов противоязвенной терапии, обладающих эквивалентной клинической эффективностью, следует исходить из данных анализа «минимизации затрат», отдавая предпочтение менее затратному варианту лечения ЯБ.

8. Показатели качества жизни больных ЯБ (особенно ассоциированной с H.pylori) в стадии обострения значительно

снижены. Эрадикация Н. pylori, как правило, приводит к значительному улучшению качества жизни. Опросник SF-36 позволяет количественно оценить динамику показателей КЖ у больных ЯБ как в процессе лечения, так и во время обострений и ремиссий, что может служить дополнительным критерием оценки эффективности избранного варианта терапии.

9. Индекс QALY (Quality Adjusted Life Year - приобретенные годы качественной жизни) значительно увеличивается при достижении эрадикации HP. Несмотря на высокую стоимость AXT, коэффициент «затраты-полезность» оказался низким, т.е. для достижения высокого качества жизни требовались меньшие затраты, чем при проведении только антисекреторной терапии.

10. На примере ЯБ, протекающей с осложнениями, продемонстрирована ведущая роль экономической и социальной составляющих «глобального бремени», связанных со смертью или выраженным снижением функциональных возможностей пациентов, особенно мужского пола. Показано значение AXT в значительном уменьшении глобального бремени (индекс DALY) ЯБ в сравнении с использованием только антисекреторной монотерапии.

11. При математическом (Марковском) прогнозировании исходов течения ЯБ на фоне различных вариантов противоязвенной терапии, наименьшие значения коэффициента «затраты-эффективность» (4461,9 руб./ремиссия/пациент) и летальности (1,1%) ожидаются у больных, получавших AXT, наибольшие значения эти показатели имеют при монотерапии ранитидином (без поддерживающей терапии) - 165247,7 руб./ремиссия/пациент и 5,3% соответственно. Эти данные свидетельствуют о клинико-экономической целесообразности включения AXT в стандарты терапии больных ЯБ, ассоциированной с H.pylori.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Результаты ABC-, VEN- и частотного анализов создают базу для маркетинга лекарственного обеспечения ЛПУ и должны учитываться при разработке формуляра ЛС лечебных учреждений.

2. При создании образовательных программ для врачей, с целью контроля уровня их подготовки, в частности - в области клинической фармакологии, рекомендуется использовать данные фармакоэпидемиологического анализа, что было нами показано на примере лечения язвенной болезни.

3. Для оценки качества жизни во врачебной практике наиболее удобен опросник SF-36. Получаемые при этом данные могут служить дополнительным критерием при выборе наиболее эффективного варианта терапия.

4. Основываясь на данных фармакоэкономического анализа «затраты-эффективность», в качестве наиболее эффективного варианта антихеликобактерной терапии следует считать применение в течение 7 дней амоксициллина (2000 мг/сут) с кларитромицином (1000 мг/сут), в комбинации с одним из современных антисекреторных препаратов (например, эзомепразол или рабепразол, 40 мг/сут).

5. При выборе наиболее эффективного варианта противоязвенной, в том числе и антихеликобактерной терапии, рекомендуется использовать оригинальные современные лекарственные препараты (рабепразол, эзомепразол, кларитромицин и др.), что оправдано как с клинической, так и экономической точек зрения.

6. Рекомендуемая ОМС длительность пребывания больных в стационаре может варьировать в зависимости от избранного варианта лечения. Внедрение в широкую врачебную практику современных методов выявления H.pylori и применение антихеликобактерной терапии способствуют значительному снижению продолжительности пребывания больных в стационаре.

7. Полученные с помощью математического моделирования данные (снижение количества рецидивов и связанных с ними различных, осложнений и летальных исходов) убедительно доказывают целесообразность использования антихеликобактерной терапии у больных язвенной болезнью,

ассоциированной с H.pylori, и обязательность включения AXT в стандарты лечения.

Список основных работ, опубликованных по теме диссертации

1. Гусейнзаде М.Г.о. Фармакоэкономический анализ (ABC-, VEN-и частотный анализы) лечения неосложненной язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, ассоциированной с Helicobacter pylori, в профильном стационаре // Эксперимен. и клин, гастроэнтерол. -2005. -№2. -С.88-94.

2. Гусейнзаде М.Г.о. Клинико-экономический анализ применения ранитидина и фамотидина для лечения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки // Эксперимен. и клин, гастроэнтерол. -2005. -№4. -С.92-101.

3. Гусейнзаде М.Г.о. Влияние антихеликобактерной терапии на качество жизни больных ЯБДК // Эксперимен. и клин, гастроэнтерол. -2005. -№ 5. -С.22-27.

4. Гусейнзаде М.Г.о. Ретроспективный фармакоэкономический анализ лечения ЯБДК, ассоциированной с Helicobacter pylori, в профильном стационаре // Известия высших научных учебных заведений Северо-Кавказского региона. Гастроэнтерол. Юга России. Естественные науки. -2005. (спецвыпуск). -С.19-21.

5. Гусейнзаде М.Г.о. Оценка качества жизни больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, ассоциированной с HP // Тер. архив. -2006. -Т.78, №2. -С.38-42.

6. Гусейнзаде М.Г.о. Фармакоэкономический анализ лечения ЯБ, с использованием математического моделирования // Материалы XII Росс, гастроэнтерол. недели, 16-18 октября, Москва. Росс, журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. -2006. -T.XVI, №5 (приложение №28). - С.21

7. Гусейнзаде М.Г.о. Определение обобщенного (глобального бремени язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Индекс DALY // Материалы XII Росс. Гастроэнтерол. недели, 16-18 октября, Москва. Росс. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. -2006. -T.XVI, №5 (приложение №.28). -С.21

8. Гусейнзаде М.Г.о. Анализ распространенности и заболеваемости язвенной болезнью среди взрослого населения

г. Москвы // Известия высших научных учебных заведений Северо-Кавказского региона. Гастроэнтерол. Юга России. Естественные науки. -2006 (спецвыпуск). -С.27-28.

9. Гусейнзаде М.Г.о. Оценка непрямых (косвенных) затрат, связанных с обострением язвенной болезни среди взрослого населения // Известия высших научных учебных заведений Северо-Кавказского региона. Гастроэнтерол. Юга России. Естественные науки. -2006 (спецвыпуск). - С.29-30.

10.Гусейнзаде М.Г.о. Сравнительный клинико-экономический анализ лечения больных ЯБДК ранитидином и фамотидином / В кн.: «Актуальные вопросы гастроэнтерологии в терапии и хирургии». Выпуск 2. Рязань-Москва. -2005. -С.94-102.

11.Гусейнзаде М.Г.о. Оценка прямых и непрямых затрат при лечении больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, ассоциированной с HP / В кн.: «Акт. вопр. гастроэнтерол. в терапии и хирургии». Выпуск 3. Рязань-Москва. -2006. - С.66-75.

12.Гусейнзаде М.Г.о. Клинико-экономический анализ ведения больных ЯБДК // Эксперимен. и клин, гастроэнтерол. -2006. -№4. -С.5-10.

13.Гусейнзаде М.Г.о. Анализ отдаленных результатов лечения больных ЯБДК антагонистами Н-2 гистаминовых рецепторов // Материалы XI Росс. Гастроэнтерол. Недели, 10-12 октября, Москва. Росс. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. -2005. - Том XV, №5 (приложение №26). -С.41.

14.Гусейнзаде М.Г.о. Фармакоэкономический анализ (затраты-эффективность) использования блокаторов Н-2 гистаминовых рецепторов для лечения ЯБДК // Материалы XI Росс. Гастроэнтерол. Недели, 10-12 октября, Москва. Росс. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. -2005. - Том XV,№5 (приложение №26). -С.42.

15.Гусейнзаде М.Г.о. Качество жизни как критерий эффективности антисекреторной и антихеликобактерной терапии у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки / Тезисы выездного пленума НОГР «Новые горизонты гастроэнтерологии». Новосибирск. -2004. - С.42.

16.Гусейнзаде М.Г.о. ABC-, VEN- и частотный анализы лечения неосложненной язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, ассоциированной с Helicobacter pylori, в профильном

стационаре / Тезисы выездного пленума НОГР «Новые горизонты гастроэнтерологии». Новосибирск. 23-24 ноября. -2004,- С.278-279.

17.Гусейнзаде М.Г.о Распространенность хеликобактер пилори у больных ЯБДК в разных возрастных группах. X международная научно-практическая конференция «Пожилой больной. Качество жизни» // Клин, геронтол. -2005. -Том 11, № 9. -С.29.

18.Гусейнзаде М.Г.о. Оценка качества жизни у больных ЯБДК в разных возрастных группах. X Международная научно-практическая конференция «Пожилой больной. Качество жизни» // Клин, геронтол. -2005. -Том 11, №9. -С.94-95.

19.Гусейнзаде М.Г.о. Анализ «стоимости болезни» и «затраты-эффективность» терапии неосложненной язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, ассоциированной с Helicobacter pylori, в стационарных условиях. СПб-Гастро-2004. Материалы 6-го Международного Славяно-Балтийского научного форума. 13-16 сентября 2004г. // Гастроэнтерол. СПб-Гастро -2004. -№23. -С.40.

20.Гусейнзаде М.Г.о. Анализ распространенности и заболеваемости язвенной болезнью среди населения г. Москвы. Материалы 8-го Международного Славяно-Балтийского научного форума "Санкт-Петербург-Гастро-2006» // Гастроэнтерол. СПб. -2006. -№1-2. -С.42

21.Гусейнзаде М.Г.о. Оценка показателей качества жизни больных ЯБДК в зависимости от пола. Материалы 8-го Международного Славяно-Балтийского научного форума "СПб - Гастро-2006» // Гастроэнтерол. СПб. -2006. -№1-2. -С.42

22. Гусейнзаде М.Г.о. Оценка эффективности различных вариантов антихеликобактерной терапии. Материалы 8-го Международного Славяно-Балтийского научного форума "Санкт-Петербург - Гастро-2006» // Гастроэнтерол. СПб. -2006. -№1-2, -С.42.

23. Гусейнзаде М.Г.о. Качество жизни - мера эффективности терапии больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, ассоциированной с Helicobacter pylori. XII РНК «Человек и лекарство», 18-22 апреля 2005г. Тезисы докладов. -С.98.

24. Гусейнзаде М.Г.о. ABC-, VEN- и частотный анализы лечения ЯБДК, ассоциированной с Helicobacter pylori, в профильном

стационаре / Пятая международная конференция «Клинические исследования лекарственных средств». Москва. -2005, 13-14 октября. Материалы конференции. -С.58.

25. Гусейнзаде М.Г.о. Фармакоэкономическая оценка различных комбинаций антибиотиков для эрадикации Н.ру1оп у больных с неосложненной ЯБДК в стационаре. Тезисы V съезда научного общества гастроэнтерологов России и XXXII сессии ЦНИИГ. 3-6 февраля, Москва. -2005. -С.73-74.

26. Гусейнзаде М.Г.о. Фармакоэпидемиологический анализ противоязвенных препаратов в профильном стационаре / Тезисы V съезда научного общества гастроэнтерологов России и XXXII сессии ЦНИИГ. 3-6 февраля, Москва. -2005. -С.72.

27.Гусейнзаде М.Г.о. Оценка эффективности различных вариантов антихеликобактерной терапии у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки / Тезисы VI съезда научного общества гастроэнтерологов России. М. «Анахарсис». -2006. -С.32-33

28.Гусейнзаде М.Г.о. Анализ минимизации всех издержек при лечении язвенной болезни двенадцатиперстной кишки / Тезисы VI съезда научного общества гастроэнтерологов России».М. «Анахарсис. - 2006. -С.9-10.

29. Гусейнзаде М.Г.о. Оценка частоты заживления язвенного дефекта слизистой оболочки ДПК в различных возрастных подгруппах. XI Международная научно-практическая конференция. «Пожилой больной. Качество жизни» // Клин, геронтол. -2006. -№. -С.30.

30. Гусейнзаде М.Г.о. Оценка частоты эрадикации Н.ру1оп у больных ЯБДК в различных возрастных подгруппах. XI Международная научно-практическая конференция «Пожилой больной. Качество жизни» // Клин, геронтол. -2006.-№. -С.29-30.

31. Гусейнзаде М.Г.о., Ли И.А., Лазебник Л.Б., Ефремов Л.И. Эпидемиология язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки (анализ статистических материалов) // Тер. архив. -2007. -№2. -С. 12-16.

32. Гусейнзаде М.Г.о., Лазебник Л.Б., Ефремов Л.И. Оценка эффективности антихеликобактерной терапии у лиц пожилого и старческого возраста с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки // Клин, геронтол. -2007. -№1. -С.

33.Лазебник Л.Б., Машарова А.А., Гусейнзаде М.Г.о. Фармако-экономические аспекты применения ингибиторов протонной помпы // Экспериментал. клин, гастроэнтерол. -2006. -№4. -С.67-72.

34. Лазебник Л.Б., Сухарева Г.В., Васильев Ю.В., Гусейнзаде М.Г.о., Мананников И.В. Социальная и медицинская реабилитация больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки. 1-я Международная конференция. «Современные аспекты реабилитации в медицине». Ереван. 2326 октября.-2003. -С.212.

35. Лазебник Л.Б., Васильев Ю.В., Гусейнзаде М.Г.о. Стоимость лечения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, ассоциированной с Helicobacter pylori, квамателем (фамотидин), клацидом и флемоксин солютабом в стационарных условиях. Четвертая Восточно-Сибирская гастроэнтерологическая конференция и 7 Конференция терапевтов Республики Хакасия «Клинико-эпидемиологические и этно-экологические проблемы заболеваний органов пищеварения» (7-9 апреля 2004г.). Абакан. -2004. -С.24-25.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АХТ Антихеликобактерная терапия

БОП Болезни органов пищеварения

ВНТ Временная нетрудоспособность

ВОЗ Всемирная Организация Здравохранения

ГББ Глобальное бремя болезни

ИПП Ингибиторы протонной помпы

КЖ Качество жизни

КЭА Клинико-экономический анализ

ЛП Лекарственный препарат

ЛС Лекарственное средство

НЛР Нежелательная лекарственная реакция

СО Слизистая оболочка

ФЭк Фармакоэкономика

ФЭп Фармакоэпидемиология

ЯБ Язвенная болезнь

ЯБЖ Язвенная болезнь желудка

ЯБДК Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки

DALY Disability Adjusted Life Year

QALY Quality Adjusted Life Years

Отпечатано в ООО «Компания Спутник+» ИД № 1 -00007 от 25.09.2000 г. Подписано в печать 19.02.07. Тираж 100 экз. Усл. п.л. 3,06 Печать авторефератов (095) 730-47-74, 778-45-60

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ ИССЛЕДОВАНИЯ. Одной из пюбалышх проблем России, как и большинства стран мира, независимо от политического и эконом ического путей их развития f являете» необходимость постоянного увеличения социальных расходов, в том числе и на здравоохранение - на обеспечение качественного медицинского обслуживания населения, внедрение новых высокоэффективных лекарственных препаратов (ЛП) и высоких медицинских технологий- Однако увеличение затрат может оказаться абсолютно неэффективным без четкой схемы оптимизации и распределения, основанной на результатах доказательной медицины и экономической целесообразности медицинских вмешательств. Поэтому недостаточный обьем финансирования и необходимость рационального использования ограниченных финансовых ресурсов явились основными предпосылками к развитию клиннко-экономичеекого и фармакоэпидемиологического анализов (20. 39, 47, 66, 80, 131, 103, 107, 116, 153, 160, 3 74, 179, 182, 194, 221,223,230, 235, 241, 255, 264, 274, 284, 326т 337,374, 408,420,434,438, 487].

В связи с этим в последние годы наблюдается рост интереса во всем мире н в том числе & России к проблемам экономической оценки эффективности диагностики, лечения н профилактики различных -заболеваний. В 1995 г. создано Международное общество фармакоэкономнческих исследований и результатов лечения (International Society for Pharmacoecotvotnics and Outcomes Research-ISPOR), которое внедряет в практику результаты фармакоэкономнческнх исследований с целью гарантированного распределения ограниченных ресурсов здравоохранения для наилучшего удовлетворения потребности больного. Основная цель организации - получать достоверные результаты фармакоэкономнческнх исследований н оценивать методы лечения. Своевременным оказалось н введение в России в действие отраслевого стандарта «Клиннко- экономические исследования. Общие положения», определившега методологическую, правовую н нормативную базы организации и проведения отечественных клинико-экономических (фармакоэкономических) исследований, а также их результатов [1. 108].

Экономическая оценка эффективности медицинской помощи - это степень достижения конкретных результатов (динамика состояния пациента) при определенных уровнях затрат (материальных, трудовых, финансовых). В отличие от оценки затрат, которые всегда приводят к денежному эквиваленту, эффективность медицинского вмешательства может быть выражена как в денежном эквиваленте, так и в других, более приемлемых в данной ситуации единицах: продолжительности жизни, числе спасенных жизней, утилитарных показателях и других. В соответствии с выбором критерия клинико -экономической оценки возникает потребность в различных формах анализа экономической эффективности медицинских вмешательств [14, 17, 46, 107, 117, 118, 119,153, 194, 219, 230, 248, 264, 276, 337, 374, 394, 437].

В настоящее время в мировой практике названные исследования широко применяют в различных областях медицины [16, 20, 22, 29, 43, 49, 66, 75, 81 148, 149. 155, 179, 188, 250, 290. 292, 302, 313, 357, 375, 394, 406, 479 ] и, в том числе, в гастроэнтерологии [9, 13, 32, 33, 48, 74, 98, 104, 131, 137, 156, 192, 239, 243, 335], поскольку заболевания ЖКТ в России [53, 68, 83, 84, 85, 86], как и во всем мире [254, 272, 335], продолжают оставаться актуальными, так как за последние 10 лет уровень гастроэнтерологической заболеваемости (распространенность) среди всех возрастных групп населения Российской Федерации, имеет тенденцию к росту (6,6%). Однако динамика роста по классам заболеваний БОП неодинакова. Например, за тот же 10 - летний период снизилась распространенность колита и энтерита на 10,3%, язвенной болезни - на 1,6%, в то время как распространенность хронических заболеваний печени и, в частности цирроза, а также болезней поджелудочной железы возросла на 51,0% и 87,3% соответственно [53, 54, 55, 56, 83, 84, 85, 86].

Показатель заболеваемости (впервые установленные БОП) среди взрослого населения в 2004 г., по сравнению с 1996 г., в отличие от показателя распространенности, уменьшился и составил -3,3%. Заболеваемость среди всех классов БОП увеличилась, кроме ЯБ, заболеваемость которой среди взрослого населения уменьшилась на 15,7%.

Несмотря на тенденцию к снижению, по-прежнему остаются высокими распространенность и заболеваемость ЯБЖ и ДПК; так, в 2003 г. среди всего населения РФ они составили 1807935 и 164798 соответственно (на 100 000 населения - 1260,3 и 114,9), что является одним из факторов значительного материального ущерба для любого государства, поскольку на диагностику, лечение и реабилитацию ЯБ уходит значительная часть бюджета здравоохранения города, региона и в целом страны, представляя таким образом одну из наиболее важных для общества медико-социальных и экономических проблем [3, 4, 12, 19, 28, 33, 37, 71, 94, 103, 132, 177, 190, 204, 251, 338, 388, 431, 439, 458, 470]. Например, в США только на вновь выявленные случаи ЯБ тратится 5,65 млрд. дол. в год [482]. В Великобритании затраты на лечение ЯБ достигают 1/3 всех расходов Национальной службы здравоохранения на желудочно-кишечные заболевания [250]. В Германии только на закупку антисекреторных препаратов ежегодно тратится более 500млн. евро. Общие экономические потери от ЯБДК в Санкт-Петербурге, по данным О.И. Карпова, составляют от 176,6 до 247,2 млн. руб. в год (3% всего бюджета здравоохранения города) [103, 104]. Следует также отметить возрастающую частоту гастродуоденальных язв с осложненным течением, включая летальный исход.

В последнее время в развитых странах (особенно в США) происходит глобальное уменьшение распространенности ЯБ, особенно из-за активного применения антихеликобактерной терапии (АХТ). Распространенность ЯБ, ассоциированной с Н. pylori, в российской популяции сохраняется на высоком уровне. Тем не менее, тенденции в изменении эпидемиологических показателей, характерные для развитых стран и связанные прежде всего с использованием АХТ, можно наблюдать и в отдельных регионах России, например, в Москве, где снижение распространенности и заболеваемости ЯБ составило за последние 10 лет (1994-2004 гг.) 26,2% и 30,2% соответственно [201].

Как было указано выше, основная причина уменьшения заболеваемости ЯБ заключается в использовании высокоэффективной АХТ. В настоящее время АХТ при лечении ЯБ уделяется особое значение. Главными аргументами в пользу целесообразности АХТ являются благоприятные отдаленные результаты данного подхода: уменьшение количества рецидивов до 5% [61, 62, 90, 92, 94, 95, 105, 106, 137, 142, 184, 206, 218, 237, 268, 296,447], быстрое заживление язвенного дефекта [33, 60, 63, 94, 102, 105, 164, 294], исчезновение на 2-3-й день лечения симптомов, а также уменьшение срока госпитализации, улучшение качества жизни [5, 124, 169, 206, 280, 300, 349], значительное снижение стоимости лечения по сравнению с другими методами (например, антисекреторной терапией) [13, 33, 67, 98, 104, 137, 177, 279, 285, 312]. Поэтому для достижения ремиссии и профилактики рецидивов, а также для предотвращения осложнений ЯБ очень важно, прежде всего, обеспечить успешную эрадикацию Н. pylori, что приводит не только к значительному положительному клиническому эффекту, но и к высоким экономическим выгодам.

С учетом низкого уровня доходов населения России, фармакоэкономические параметры нередко являются определяющими при выборе лечения больных ЯБ. Стоимость лечения ЯБ будет зависеть не только от цен выбираемого класса ЛП, но и от выбираемого производителя. Это особенно важно в отечественном здравоохранении, так как сложная экономическая ситуация в России обусловливает необходимость рационального расходования ресурсов еще в большей степени, чем в других странах. В связи с этим в современных социально-экономических условиях, при ограниченном финансировании здравоохранения в России, ведутся поиски новых ресурсосберегающих форм организации лечения больных и оказания помощи высокого качества. Для решения названной проблемы используются данные клинической эпидемиологии, фармакоэкономики и фармакоэпидемиологии, основанные на принципах доказательной медицины.

Представляет интерес применение методов фармакоэкономического и фармакоэпидемиологического анализов при лечении язвенной болезни двенадцатиперстной кишки (ЯБДК). Ряд вопросов этого исследовательского направления требует дальнейшего изучения, так как ЯБДК- наиболее значимое по своим масштабам (эпидемиологическим, социальным, финансовым) заболевание и представляет собой важную область применения фармакоэкономического и фармакоэпидемиологического анализов.

В доступной литературе практически полностью отсутствует клинико-экономический анализ ведения больных ЯБДК, имеющиеся экономические анализы носят фрагментарный характер, не дают комплексной оценки фармакоэкономической обоснованности существующих рекомендаций. Результаты фармакоэпидемиологических исследований опираются на ограниченное число наблюдений, поэтому нет убедительных данных о реальных фармакоэпидемиологических результатах. Не проведен фармакоэпидемиологический анализ для выявления нежелательных лекарственных реакций при эрадикационной терапии.

Таким образом, несмотря на совершенствование профилактических и лечебно - диагностических методов, ЯБ продолжает оставаться одной из наиболее частых причин обращения больных за медицинской помощью как в России, так и во всем мире. Её высокая распространенность подтверждается убедительными статистическими данными. Проблема ЯБ имеет не только медицинское, но и существенное социально-экономическое значение, поскольку данная патология, как правило, вызывает временную, а иногда и стойкую утрату трудоспособности, является причиной выплат в масштабах государства огромных денежных сумм по листкам нетрудоспособности и инвалидности [9, 98, 103, 104, 131, 137, 204, 206, 250, 310, 335, 454, 455,456,

457,497]. Поэтому фармакоэкономические и фармакоэпидемиологические исследования на данном этапе развития экономики здравоохранения в России являются одним из актуальных направлений, позволяющих оптимально решать проблему лекарственной помощи больным, получающим лечение как в стационарных, так и в амбулаторных условиях, при серьезной ограниченности финансовых ресурсов. Всё вышеизложенное и предопределило цель нашего исследования.

Цель настоящего исследования - оценка комплексных клинико-экономических и фармакоэпидемиологических анализов лечения ЯБДК противоязвенными препаратами различных фармакологических групп, для принятия решений, направленных на эффективное использование имеющихся ресурсов (лекарственных препаратов и методов исследований) и достижение качественного лечения больных ЯБДК.

Задачи исследования: В соответствии с целью исследования были поставлены следующие задачи:

1. Изучить динамику распространенности и заболеваемости ЯБДК за последние 10 лет в г. Москве и РФ (анализ официальных статистических материалов Госкомстата);

2. Провести сравнительный анализ и дать оценку клинической эффективности современных противоязвенных препаратов (блокаторов Н2-рецепторов гистамина, ингибиторов протонной помпы и некоторых других) у больных ЯБДК;

3. Провести фармакоэпидемиологический анализ лечения больных ЯБДК;

4. Провести ABC-, VEN- и частотный анализы лечения больных ЯБДК;

5. Определить общую стоимость лечения больных ЯБДК;

6. Провести анализ минимизации затрат при лечении больных ЯБДК различными противоязвенными препаратами;

7. Провести анализ «затраты-эффективность» при лечении больных ЯБДК;

8. Провести анализ и оценку качества жизни больных ЯБДК;

I IpoBccin анализ «заграты-полезность» при лечении больных ЯБДК;

10. Провести расчет показателя глобального бремени болезни (ГББ) н индекса DALY у больных ЯБДК;

It, Дать фармакоэкономическую и прогностическую оценку лечения больны* ЯБДК с помощью метода математического моделирования (Марковская модел ь).

Научная новн та

• Впервые выполнен детальный клннико-экономическнй анализ диагностики н лечения с помощью различных вариантов АХТ больных ЯБДК, ассоциированной с Н,pylori. Доказана жомом ическая целесообразность использования современных высокоэффективных лекарственных препаратов и методов диагностики при ведении больных ЯБ.

• Впервые разработана «Финансовая карта пациента с язвенной болезнью», позволяющая как лечащему врачу, так и администрации ЛПУ прослеживать и корректировать в реальном режиме времени расходы на диагностику и лечение больных язвенной болезнью.

• Впервые проведен в полном объеме фармакоэпндемнологнчсскнй анализ лечения больных ЯБДК. Выявлены положительные тенденции в реальной врачебной практике лечения больных язвенной болезнью, в частности приверженность врачей к ингибиторам протонной помпы при выборе аитнеекреторной терапии.

• Впервые в России применена математическая модель Маркова для прогнозирования перспективных затрат на диагностику и лечение больных язвенной болезнью и обоснована с её помощью целесообразность использования антнхеликобактериой терапии в качестве базовой терапии у больных ЯБДК, ассоциированной с II.pylori. Доказана необходимость обязательного включения АХТ в стандарты лечения лечебно-профилактического учреждения, несмотря на сё высокую стоимость.

• Впервые у больных ЯБДК рассчитан показатель глобального бремени болезни и индекс DALY. Доказано, что применение антихеликобактерной терапии способствует сохранению DALYs и правильному распределению ограниченных финансовых ресурсов для лечения и профилактики язвенной болезни.

• Показано, что эрадикация H.pylori у больных ЯБДК способствует значительному улучшению качества жизни, а применение опросника SF-36 позволяет количественно оценивать в динамике параметры КЖ как в процессе лечения, так и во время ремиссии, что может служить дополнительным критерием при выборе наиболее эффективных схем терапии.

Практическая значимость результатов исследования. В результате проведения работы установлены и предложены практическому здравоохранению наиболее эффективные, с позиций клинико-экономического и фармакоэпидемиологического анализов, методы противоязвенной терапии, включая и АХТ.

• Изучение совокупных экономических затрат на диагностику и лечение больных ЯБ и выявление корреляции с результатами различных вариантов лечения служат источником информации для руководителя ЛПУ и позволяет ему более рационально и целесообразно распределять финансовые средства.

• Сравнительная оценка результатов диагностики и лечения больных ЯБ различными вариантами противоязвенной терапии позволяет практическим врачам выбрать, с клинико-экономической точки зрения, наиболее затратно-эффективные из них.

• Внедрение в практическую работу результатов исследования позволит, по нашему мнению, снизить частоту рецидивов ЯБ и связанных с ними осложнений.

• Результаты исследования могут быть применены как в области организации здравоохранения, так и во врачебной практике.

• Полученные данные могут использоваться в учебном процессе и служить определенным базисом при составлении учебных пособий и методических рекомендаций по диагностике и лечению ЯБ, а также при разработке Формуляров и Протоколов диагностики и лечения язвенной болезни.

• Полученные результаты фармакоэпидемиологического анализа свидетельствуют о рациональном подходе в выборе J1C, применяемых для лечения ЯБ, в рамках фиксированного фармацевтического бюджета в профильном стационаре.

Внедрение результатов исследования. Наиболее значимые результаты исследования внедрены в научно-практическую работу ЦНИИ гастроэнтерологии. Основные положения диссертации используются при чтении лекций, проведении практических занятий, семинаров, научно-практических конференций. Ряд положений диссертационной работы включен в программу «Школы гастроэнтеролога»

Апробация и публикации. Основные положения работы доложены и опубликованы в материалах следующих международных и отечественных конференций и съездов:

• Выездной пленум НОГР «Новые горизонты гастроэнтерологии» (Новосибирск, 2004);

• Восточно-Сибирская гастроэнтерологическая конференция и 7-я конференция терапевтов: Клинико-эпидемиологические и этно-экологические проблемы заболеваний органов пищеварения (Хакасия, 2004);

• Международный Славяно-Балтийский научный форум - Европейская школа гастроэнтерологов (Санкт-Петербург, 2004, 2005 и 2006);

• V съезд научного общества гастроэнтерологов России и XXXII сессия ЦНИИГ (Москва, 2005, 2006);

• Международная научно-практическая конференция «Пожилой больной. Качество жизни» (Москва, 2005 и 2006);

• Пятая международная конференция «Клинические исследования лекарственных средств» (Москва, 2005 и 2006);

• XII Российский национальный конгресс «Человек и лекарство» (Москва, 2005,2006);

• V конференция гастроэнтерологов Южного Федерального Округа РФ (Ростов - на - Дону, 2005 и 2006);

• Российская Гастроэнтерологическая XI и XII неделя (Москва, 2005 и 2006).

Диссертация апробирована на заседании Ученого Совета Центрального научного-исследовательского института гастроэнтерологии 15 декабря

2006г.

Объем и структура диссертации. Работа изложена на 343 страницах компьютерного текста (программа - Microsoft Word 2000, шрифт - Times New Roman, размер шрифта - 14, интервал полуторный) и включает в себя введение, обзор литературы, описание материалов и методов исследования, собственные результаты с их обсуждением, заключение, выводы, практические рекомендации, приложения и указатель литературы, включающий 497 источника, из них 233 отечественных и 264 зарубежных авторов. Текст диссертации содержит 110 таблиц и 43 рисунка.

вы воды

Снижение распространенности (prevalence) и заболеваемости (incidence) ЯБ, зарегистрированное в 1994-2004 гг. в РФ (на 0,7% н 9,6% соответственно) и, в частности в Москве (на 26,2% и 30,2%), может быть обусловлено широким использованием современных высокоэффективных антисекреторных препаратов, таких как Нг*блокаторы и ингибиторы протонной помпы, обязательным при данной патологии проведением АХТ и улучшением профилактических мероприятий среди населения г. Москвы.

Внедрение в широкую врачебную практику современных методов диагностики Ннфскцнн H.pylori и применение наиболее эффективных вариантов АХТ, например, Раб40Амок2000Клар1000 или Эзом4ОАмок20ООКлар1ОО0 способствует значительному снижению частоты рецидивов (<5%) в течение года и избавляет больных от возможных тяжелых и опасных для жнзнн осложнений. В конечном итоге это приводит к снижению распространенности заболевания в популяции, В то же время у больных с недостигнутой эраднкацнен H.pylori рецидив ЯБ в течение года наблюдается чаще - до 80%. Проведенный фармакозикдемнологнческнй анализ лечений ЯБ позволил не только оценить уровень подготовки врачей, в частности ■ в области клинической фармакологии, но и определить аспекты, требующие особого внимания при создании образовательных программ для нрачей: прослеживается тенденция к возрастающий частоте использования ИПП, особенно в стационаре (95,6%). При этом Нг-блокаторы стали назначаться в два раза реже. В амбулаторно-полнклнннческих учреждениях, напротив, чаще назначались Н^'блокаторы (62%), а ИПП -менее чем в 30%.

Результаты ABC-, VEN- и частотного анализов свидетельствуют, что спектр основных противоязвенных лекарственных препаратов. применяемых в профильном (гастроэнтерологическом) стационаре, в целом соответствует рекомендациям Федерального руководства по использованию лекарственных средств, и указывают на улучшение лекарственного лечения ЯБ в рамках фиксированного фармацевтического бюджета.

5. В среднем полная стоимость лечения (прямые и непрямые затраты) больных Я Б, ассоциированной с Н. pylori, в стационаре составляет 21258,9 руб. Из них 25,7% приходится на непрямые расходы (недополученный общественный продукт ■ 13,7% и выплата по листкам временной нетрудоспособности - 11,9%), 74,3% - прямые затраты (гостиничные услуги - 43,0%, зарплата сотрудников -14,7%, лекарственные препараты - 5,4% и обследования - 11,2%). Полная стоимость стационарного лечения ЯБ зависит от числа койко-дней, которое в свою очередь в основном определяется эффективностью избранного варианта АХТ.

6. Современный клиника-экономический подход к выбору оптимального варианта лечения ЯБ должен базироваться на данных анализа «затраты -эффективность» (частота эрадикацнн Н. pylori, заживление язвы через 2-4 нед после начала лечения и количество рецидивов в течение года). В этом плане наиболее эффективным вариантом АХТ следует считать применение в течение 7 дней амоксициллина (2000 мг/сут) с кларитромицином (1000 мг/сут), а из антисекреторных препаратов, входящих в состав АХТ, наиболее предпочтительны рабепразол или эзомепразол.

7. При выборе вариантов противоязвенной терапии, обладающих эквивалентной клинической эффективностью, следует исходить из данных анализа «минимизации затрат», отдавая предпочтение менее затратному варианту лечения ЯБ.

S. Показатели качества жизни больных ЯБ (особенно ассоциированной с H.pylori) в стадии обострения значительно снижены. Эралнкация П. pylori, кок правило, приводит к значительному улучшению качества жнзнн. Опросник SF-Зб позволяет количественно оценить динамику показателен К*Ж у больных ЯБ как в процессе лечения, так н во время обострений н ремиссий, что может служить дополнительным критерием оценки эффективности избранного варианта терапии.

9. Индекс QALY (Quality Adjusted Life Year - приобретенные годы качественной жнзнн) значительно увеличивается прн достижении эрадикацин HP. Несмотря на высокую стоимость АХТ, коэффициент «затраты-нолезность» оказался низким, т.е, для достижения высокого качества жизни требовались меньшие затраты, чем прн проведении только апгкеекреторной терапии.

10.На примере ЯБ, протекающей с осложнениями, продемонстрирована ведущая роль экономической к социальной составляющих «глобального бремени», связанных со смертью или выраженным снижением функциональных возможностей пациентов, особенно мужского пола. Показано значение АХТ в значительном уменьшении глобального бремени (индекс DALY) ЯБ в сравнении с использованием только антисекреторной монотерапнн.

11.Прн математическом (Марковском) прогнозировании исходов течения ЯЬ на фоне различных вариантов противоязвенной терапии, наименьшие значения коэффициента «затраты-эффективиость» (4461,9 руб./ремнссия/пациент) и легальности (1,1%) ожидаются у больных, получавших АХТ, наибольшие значения эти показатели имеют при монотерапнн ранитиднном (без поддерживающей терапии) - 165247.7 руб-/рсмнссня/ пациент и 53% соответственно. Эти данные свидетельствуют о клнннко-зкономической целесообразности включения АХТ в стандарты терапии больных ЯБ. ассоциированной с H.pylori.

ПРАКТИЧЕСКИЕ Р Е КО МЕ И Д А Ц И И

1. Результаты ABC-, VEN- и частотного анализов создают базу для маркетинга лекарственного обеспечения ЛПУ и должны учитываться при разработке формуляра ЛС лечебных учреждений.

2. При создании образовательных программ для врачей, с целью контроля уровня их подготовки, в частности - в области клинической фармакологии, рекомендуется использовать данные фармако-зпидемиологнческого анализа, что было нами показано на примере лечения язвенной болезни.

3, Для опенки качества жизни во врачебной практике наиболее удобен опросник SF-Зб. Получаемые прн этом данные могут служить дополнительным критерием при выборе наиболее эффективного варианта терапия.

4, Основываясь на данных фармакоэкономнческого анализа «эатраты-эффективность», в качестве наиболее эффективного варианта аитнхелнкобактерной терапии следует считать применение в течение 7 дней амоксицнллнна (2Q00 мг/сут) с кларитромниином {1000 мг/сут), в комбинации с одним из современных антисокреторных препаратов (например, ээоменраэол или рабепразол, 40 мг/суг),

5. При выборе наиболее эффективного варианта противоязвенной, в том числе и аитнхелнкобактерной терапии, рекомендуется, использовать оригинальные современные лекарственные препараты (рабепразол, эзомепраэол, кларитромицин и др.), что оправдано как с клинической, так и экономической точек зрения.

6, Рекомендуемая ОМС длительность пребывания больных в стационаре может варьировать в зависимости от избранного варианта лечения. Внедрение в широкую врачебную практику современных методов выявления H.pylori и применение антихелнкобактерной терапии способствуют значительному снижению продолжительности пребывания больных в стационаре.

7. Полученные с помощью математическою моделировании результаты (снижение количества рецидивов и связанных с ними различных, осложнений и летальных исходов) убедительно доказывают целесообразность использования актнхеликобактеркой терапии у больных язвенной болезнью, ассоциированной с Hpylori, и обязательность включения АХТ в стандарты лечения.

295