Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Клинико-экономический анализ современных методов диагностики ишемической болезни сердца

На правах/рукописи

МИТРЯГИНА Светлана Николаевна

Клинико-экономический анализ современных методов диагностики ишемической болезни сердца

14.00.06 - кардиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени

канпилятя МРПШШи'1""-' цято

ооз шаа^

Москва - 2008

003163924

Рабата выполнена

в ГОУ ВПО «Московской медицинской академии им ИМ СеченоваРосздрава»

Научный руководитель:

кандидат медицинских наук Калашников Виктор Юрьевич

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Аронов Давид Меерович

ГУ «Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины Росмедтехнологий»

Доктор медицинских наук, профессор Кобалава Жанна Давидовна

ГОУ ВПО «Российский университет дружбы народов Росздрава»

Ведущая организация:

ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава»

Защита состоится « 2008 г в 13 часов на заседании

диссертационного совета Д 212 203 18 в Российском университете дружбы народов (117 292, г Москва, ул. Вавилова, д 61, Городская клиническая больница №64)

С диссертацией можно ознакомиться в Научной библиотеке Российского университета дружбы народов (117 198, г. Москва, ул Миклухо-Маклая, д 6)

Автореферат разослан

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор П П Огурцов

Общая характеристика работы Актуальность проблемы Сердечно-сосудистые заболевания - одна из острейших медико-социальных проблем современного общества Несмотря на достигнутые за последние десятилетия успехи в профилактике, лечении и диагностике, ИБС остается одной из основных причин длительной нетрудоспособности, инвалидизации и смертности населения (AM Бабунашвили 1996, НН Яштина, 1995) В структуре общей смертности в России в 2000г на сердечно-сосудистые заболевания приходилось 55,3% всех случаев смерти, а общее число больных ИБС в нашей стране в 2002г составило 5,7 миллионов человек (Ю А Карпов, 2003)

Одним из путей снижения смертности является разработка четких схем выявления ИБС. Алгоритм диагностики ИБС по сей день остается не полностью ясен несмотря на разнообразие методов обследования больных с болями в грудной клетке Несомненно, КАГ, оставаясь «золотым стандартом», не может применяться как первое средство выявления стенозирующего поражения коронарных артерий у пациентов с болями в грудной клетке (В И Бураковский, 1989) К рутинным неинвазивным методам диагностики ИБС в настоящее время можно отнести электрокардиографию, холтеровское мониторирование ЭКГ и пробы с физической нагрузкой велоэргометрию, тредмил-тест (Ю Н Беленков 1996, М J Cramer 1994, R Lehtinen, 1996) Интенсивное развитие современных технологий, совершенствование компьютерной техники привели в последние два десятилетия к появлению целого ряда принципиально новых неинвазивных методов исследования сердечно-сосудистой системы Это стресс ЭХО-КГ, однофотонная эмиссионная компьютерная томография, позитронная эмиссионная томография, магнитно-резонансная томография, мультиспиральная компьютерная томография Их появление, как отмечают многие авторы, значительно облегчило и повысило эффективность обследования больных (Р Н Ткачук, 1994, М Eisner, 1998, CD Gatzka, 1998, J Ge, 1995, A S Iskandnan, 1996)

В то же время недостаточное финансирование и переход системы здравоохранения на рыночные взаимоотношения ставит перед медициной новые задачи, требуя оценивать не только клинические результаты, в том числе диагностическую и прогностическую ценность методов обследования, но и экономические затраты на их проведение Разработка экономически обоснованного алгоритма диагностики ИБС является одним из необходимых шагов к снижению сердечно-сосудистой смертности в нашей стране

Цель исследования

На основании клинико-экономического анализа определить наиболее рациональные методы диагностики ИБС у больных с различной исходной вероятностью наличия заболевания

Задачи исследования

1 Определить чувствительность и специфичность тредмил-теста, стресс ЭХО-КГ, холтеровского мониторирования ЭКГ, ОФЭКТ, МСКТ в диагностике ИБС

2 Выявить наиболее эффективные методы диагностики ИБС в группах с различной претестовой вероятностью наличия заболевания

3 Па основании методов «затраты-эффективность» и «приращения затрат» определить порядок обследования больных с различным исходным риском наличия ИБС

Научная новизна работы

Впервые проведена оценка методов диагностики ИБС холтеровского мониторирования ЭКГ, тредмил-теста, стресс эхокардиографии, ОФЭКТ, МСКТ коронарных артерий, с учетом как показателей чувствительности и специфичности, так и стоимости обследования Продемонстрирована возможность использования методов «затраты-эффекгивность» и «приращение затрат» при сравнении эффективности различных методов диагностики ИБС между собой и выработке тактики обследования больных с разной исходной вероятностью наличия заболевания

Практическая значимость

Обоснована необходимость проведения клинико-экономического анализа при выработке тактики обследования и лечения больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями Продемонстрированы преимущества и недостатки современных методов диагностики ИБС МСКТ, ОФЭКТ, холтеровского мониторирования ЭКГ, тредмил теста, стресс эхокардиографии у больных с разным риском наличия заболевания Показано влияние стоимости диагностических методов на выбор тактики обследования

Основные положения, выносимые на защиту

1 В условиях недостаточного финансирования системы здравоохранения, появления новых высокоинформативных, но дорогостоящих технологий, клинико-экономический анализ, требующий взаимосвязанную оценку клинической эффективности и экономических затрат, может служить надежным инструментом в принятии решений по выбору наиболее целесообразных медицинских технологий

2 Выбор методов диагностики ИБС должен зависеть от претестовой вероятности наличия заболевания, так как известно, что эффективность методов различна у больных с разным исходным риском Претестовую вероятность наличия ИБС можно определить на основании жалоб, возраста и пола больного

3 Наряду с показателями чувствительности и специфичности важным фактором, определяющим выбор метода диагностики ИБС, является стоимость проведения исследования

4 Результат любого диагностического теста не свидетельствует о наличии или отсутствии ИБС, а лишь меняет вероятность наличия заболевания на определенную величину в ту или другую сторону Вероятность наличия ИБС выражается в процентах Следовательно, эффективность каждого метода диагностики ИБС можно также выразить в процентах при положительном результате теста она будет равняться увеличению вероятности наличия ИБС, а при отрицательном результате теста — уменьшению вероятности наличия ИБС

Апробация работы

Апробация диссертации состоялась 31 января 2007г на совместном заседании отдела кардиологии НИЦ, клиники кардиологии, кафедры профилактической и неотложной кардиологии ФППОВ ММА им И М Сеченова

Публикации

Материалы работы отражены в 5 печатных работах Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, четырех глав, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и указателя списка литературы Работа изложена на 120 страницах машинописного текста, содержит 42 таблицы, 4 рисунка Указатель литературы включает 66 отечественных и 183 зарубежных источников

Содержание работы Материалы и методы исследования

В исследование было включено 102 больных (80 мужчин и 22 женщины) в возрасте от 39 до 77 лет (в среднем 58,6 ± 8,85 года), находившихся в клинике кардиологии ММА им. И. М Сеченова с октября 2003 по ноябрь 2005 года

Критерий включения в исследование

• предположение о наличии ИБС

Критерии исключения

• доказанная ИБС на момент включения в исследование

а) инфаркт миокарда, АКШ, ангиопластика коронарных артерий в анамнезе

б) положительный тропонин Т или динамика ЭКГ покоя во время приступа болей

На основании клинической картины локализация болевых ощущений, наличие эффекта от приема нитроглицерина, связи боли с физической нагрузкой болевой синдром расценивался как типичная стенокардия, атипичная стенокардия или кардиалгия (табл 1) Наличие всех трех критериев (боль за грудиной, связанная с физической нагрузкой, уменьшающаяся или проходящая после ее прекращения или приема нитроглицерина) позволяло говорить о типичной стенокардии, двух из трех - атипичной стенокардии, одного из трех - кардиалгии (Guideline stable angina АСС/АНА, 2002)

Таблица 1

Распределение больных по характеру болевых ощущений

Клиническая картина Кол-во больных % от общего кол-ва больных

Типичная стенокардия 63 61,76

Атипичная стенокардия 25 24,51

Кардиалгия 14 13,73

У каждого пациента до проведения диагностических тестов определяли исходную (претестовую) вероятность наличия ИБС в процентах в зависимости от возраста, пола и клинической картины по таблице Diamond (1979 г ) (таблица 2)

Всем больным за время госпитализации проводилось стандартное обследование, включавшее в себя сбор жалоб, анамнеза, физикальное обследование, общий и биохимический анализ крови, ЭКГ, эхокардиографию, рентгенографию органов грудной клетки При необходимости УЗИ органов брюшной полости, рентгенографию пищевода и желудка, эзофагогастроскопию и другие

Таблица 2

Исходная (априорная) вероятность наличия ИБС у пациентов с болями в сердце в __зависимости от возраста и пола_

Возраст Кардиалгия Атипичная стенокардия Типичная стенокардия

годы мужчины женщины мужчины женщины мужчины женщины

30-39 5,2±0,8 0,8+0,3 21,8+2,4 4,2+1,3 69,7±3,2 25,Ш,6

40-49 14,1±1,3 2,8+0,7 46,1±1,8 13,3±2,9 87,3±1,0 55,2±6,5

50-59 21,5±1,7 8,4±1,2 58,9±1,5 32,4±3,0 92,0±0,6 79,4±2,4

60-69 28,1±1,9 18,6±1,9 67,1 ±1,3 54,4±2,4 94,3+0,4 90,6+1,0

Для диагностики ИБС больным проводились следующие тесты (один и более) мониторирование ЭКГ по методу Холтера, тредмил-тест, стресс ЭХО-КГ с добутамином, ОФЭКТ, МСКТ коронарных артерий (табл 3)

Таблица 3

Проведенное обследование для диагностики ИБС

Наименование исследования Кол-во больных прошедших данное исследование Процент больных прошедших данное исследование

КАГ 102 100

Холтеровское мониторирование ЭКГ 88 86

Стресс ЭХО - КГ 31 30

Тредмил-тест 67 66

ОФЭКТ 30 29

МСКТ 14 14

В заключение обследования, то есть после проведения тестов, всем больным выполнялась КАГ

Для расчета изменений вероятности наличия заболевания в зависимости от результатов проведенного исследования использовали стандартные формулы (апостериорная вероятность положительного результата теста рассчитывалась по АЕ

формуле -.---., апостериорная вероятность отрицательного результата

А.Е -ь Ам ~ Р)

А(1 - Е)

теста рассчитывалась по формуле _-__——где А — априорная

вероятность, Е - специфичность, Р - чувствительность метода) (Т Харрисон, 2005) Стоимость методик, применявшихся для диагностики ИБС, рассчитывалась планово-финансовым отделом Московской медицинской академии на январь 2004г (табл 4)

Таблица 4 Стоимость методов обследования

Методы обследования Стоимость

Мониторирование ЭКГ по Холтеру 725

Тредмил-тест 470

Стресс ЭХО-КГ с добутамином 1330

ОФЭКТ с нагрузкой 1885

МСКТ с контрастированием КА 5150

При проведении клинико-экономического анализа использовались методы «затраты - эффективность» и «приращения затрат» (П А Воробьев 2004) Клинико-экономический анализ проводился с позиции учреждения здравоохранения

Для сравнения количественных показателей в исследуемых группах и определения различий между ними использовали непараметрический и критерий Манна-Уитни Для выявления различий между группами по частоте встречаемости сопутствующих заболеваний использовали точный критерий Фишера с построением четырехпольных таблиц Различия считали статистически достоверными при уровне значимости р<0,05

Для выявления связи между исходной вероятностью наличия ИБС и стенозирующим атеросклерозом коронарных артерий использовали однофакторный корреляционный анализ с определением коэффициента корреляции Пирсона (г) Статистическую значимость коэффициента корреляции оценивали с помощью ^критерия Стьюдента Результаты считались статистически достоверными при уровне значимости р<0,05

Результаты исследования

Все больные, вошедшие в исследование, были разделены на три группы в зависимости от исходной (претестовой) вероятности наличия ИБС Первую группу, с низкой вероятностью наличия ИБС, составили 13 человек Вторую группу, с умеренной вероятностью наличия ИБС, составили 29 больных, третью группу, с высокой вероятностью наличия ИБС - 60 человек (табл 6) В первой группе претестовая вероятность ИБС составила чуть больше 15% (от 5,2% до 21,5%), во второй группе - около 55% (от 28,1% до 79,4%), в третье группе - 92% (от 87,3% до 94,3%)

При проведении КАГ у двух больных (15,4%) с низкой претестовой вероятностью наличия ИБС выявлено гемодинамически значимое поражение коронарных артерий (у первого - однососудистое, у второго - двухсосудистое) (табл 5)

Таблица 5 Результаты коронароангиографии

Группы Низкая вероятность наличия ИБС (п=13) Умеренная вероятность наличия ИБС (п=29) Высокая вероятность наличия ИБС (п=60)

Кол-во больных в % Кол-во больных в % Кол-во больных в %

Больные с гемодинамически значимыми стенозами КА 2 15,4 19 65,5 54 90

Из них

Однососудистое поражение КА 1 7,7 6 20,7 12 20

Двухсосудистое поражение КА 1 7,7 10 34,5 16 26,7

Трехсосудистое поражение КА - - 3 10,3 26 43,3

У остальных 11 обследованных больных гемодинамически значимых поражений коронарных артерий не обнаружено Во второй группе, у больных с умеренной вероятностью наличия ИБС, гемодинамически значимое поражение коронарных артерий выявлено у 19 человек (65,5%) В группе больных высокого исходного риска наличия ИБС гемодинамически значимое поражение коронарных артерий обнаружено у 54 пациентов (90%)

Выявлена умеренная корреляционная связь между исходной вероятностью наличия ИБС и стенозирующим атеросклерозом коронарных артерий (г = 0,711, р< 0,001) (табл 6)

Таблица 6

Различие между исходной вероятностью наличия ИБС и данными КАТ

Группы Кол-во больных в группе Исходная вероятность наличия ИБС (в%) Кол-во больных с гемодинамическими значимыми стенозами коронарных артерий (по данным КАГ) Наличие ИБС по данным КАГ (в%)

Низкая вероятность наличия ИБС 13 15,4 2 15,4

Умеренная вероятность наличия ИБС 29 55,4 19 65,5

Высокая вероятность наличия ИБС 60 92,1 54 90

На основании полученных, по данным КАТ, результатов были рассчитана чувствительность и специфичность методов диагностики ИБС (табл 7)

Таблица 7

_Чувствительность и специфичность методов диагностики ИБС_

Наименование методов Специфичность, % Чувствительность, %

Холтер ЭКГ 70 49

Стресс ЭХО-КГ 75 74

Тредмил-тест 71 79

ОФЭКТ 71 96

МСКТ 100 90

В своих дальнейших расчетах во всех случаях кроме МСКТ мы опирались на собственные данные специфичности и чувствительности Полученная в нашем исследовании 100% специфичность МСКТ, вероятнее всего, обусловлена небольшим количеством проведенных исследований и, вследствие этого, с отсутствием ложноположительных результатов Поэтому, в дальнейших расчетах мы опирались на специфичность МСКТ в 96% - как наиболее часто встречающуюся в литературе

Для каждой группы и для каждого метода исследования была рассчитана посттестовая вероятность наличия ИБС В частности, в первой группе исходная (претестовая) вероятность составила 15% Положительный результат тредмил-теста увеличивает вероятность наличия ИБС до 32%, а отрицательный результат

теста уменьшает вероятность наличия ИБС до 5% (табл 8) Были рассчитаны показатели для каждого метода и для каждой группы

Наибольшей информативностью у больных с низкой вероятностью наличия ИБС обладала МСКТ положительный результат исследования существенно, до 80%, повышал вероятность заболевания

Таблица 8

Вероятность наличия ИБС в группе низкого риска в зависимости от результата __тестов (в %)*___

Тредмил-тест Холтер ЭКГ ОФЭКТ Стресс ЭХО-КГ МСКТ

Положительный результат теста 32 22 37 34 80

Отрицательный результат теста 5 11 1 6 2

*Претестовая вероятность наличия ИБС в группе низкого риска составила 15% В остальных случаях, положительный результат теста хоть и увеличивал вероятность наличия ИБС приблизительно в 2 раза, все равно, эта величина составляла менее 50%, т е при положительном результате тредмил-теста только у трети больных действительно имеется гемодинамически значимое сужение коронарных артерий

В группе умеренного риска наибольшую информативность вновь продемонстрировало МСКТ (таблица 9) Выявление изменений при проведении этого теста увеличивало вероятность наличия ИБС до 97%, т е положительный результат МСКТ позволял уверенно утверждать о наличии гемодинамически существенном сужении коронарных артерий

Таблица 9

Вероятность наличия ИБС в группе умеренного риска в зависимости от результата

тестов (в %)*

Тредм ил-тест Холтер ЭКГ ОФЭКТ Стресс ЭХО-КГ МСКТ

Положительный результат теста 77 67 80 78 97

Отрицательный результат теста 27 47 7 30 11

*претестовая вероятность наличия ИБС в группе умеренного риска составила 55%

Положительный результат тредмил-теста, стресс ЭХО-КГ и ОФЭКТ так же достаточно серьезно повышал вероятность наличия заболевания до 77 - 80% Холтеровское мониторирование ЭКГ мало изменяло вероятность наличия ИБС, повышая ее с 55 до 67% Отрицательный результат теста у больных в группе умеренного риска чрезвычайно важен при проведении МСКТ или ОФЭКТ, менее существенен при тредмил-тесте или стресс ЭХО-КГ и не принципиален при холтеровском мониторировании

В группе высокого риска положительный результат теста хоть и увеличивал вероятность наличия ИБС, однако, практически, это увеличение (с 92% в среднем, до 97%) существенной роли не играет (табл 10) Отрицательный результат теста

особенно важен при ОФЭКТ и, в меньшей степени, при МСКТ позволяя снизить вероятность наличия ИБС в этой группе до 41 и 53% соответственно

Таблица 10

Вероятность наличия ИБС в группе высокого риска в зависимости от результата

тесов (в %)*

Тредмил-тест Холтер ЭКГ ОФЭКТ Стресс ЭХО-КГ МСКТ

Положительный результат теста 97 95 97 97 99,6

Отрицательный результат теста 78 89 41 80 53

♦претестовая вероятность наличия ИБС в группе высокого риска составила 92% Таким образом, на основании представленных данных видно, что наибольшей прогностической ценностью положительного результата обладает МСКТ, а отрицательного - ОФЭКТ.

Использование клинико-экономического анализа при определении тактики обследования у больных с разным риском наличия ИБС Анализ «затраты-эффективность» Определение чувствительности, специфичности, прогностической ценности любого диагностического метода важно только во взаимосвязи с медицинскими затратами на его проведение Для проведения клинико-экономического анализа мы воспользовались методом «затраты-эффективность»

Под эффективностью мы понимали разность между посттестовой и претестовой вероятностью наличия ИБС Чем больше эта разность, тем, соответственно, выше эффективность

Например, в группе низкого риска положительный результат тредмил-теста увеличивает вероятность наличия ИБС с 15 до 32%, то есть на 17 % (табл 11) Отрицательный результат тредмил-теста уменьшает вероятность наличия ИБС с 15 до 5%, то есть на 10% Таким образом, суммарная эффективность тредмил-теста у больных низкого риска составляет 27% Понятно, что эффективность будет зависеть от распространенности заболевания, то есть от претестовой вероятности Следовательно, в каждой группе эффективность методов будет различной (табл 11-13)

Таблица 11

Тредмил -тест Холтер ЭКГ ОФЭКТ Стресс ЭХО-КГ МСКТ

Положительный результат теста 17 7 22 19 65

Отрицательный результат теста 10 4 14 9 13

Суммарная эффективность метода 27 11 36 28 78

претестовая вероятность наличия ИБС в группе низкого риска - 15%

Таблица 12

Эффективность методов диагностики ИБС в группе больных умеренного риска _(В%)_

Тредмил -тест Холтер ЭКГ ОФЭКТ Стресс ЭХО-КГ МСКТ

Положительный результат теста 22 12 25 23 42

Отрицательный результат теста 28 8 48 25 44

Суммарная эффективность метода 50 20 73 48 86

претестовая вероятность наличия ИБС в группе умеренного риска - 55%

Таблица 13

Тредмил -тест Холтер ЭКГ ОФЭКТ Стресс ЭХО-КГ МСКТ

Положительный результат теста 5 3 5 5 8

Отрицательный результат теста 14 3 51 12 39

Суммарная эффективность метода 19 6 56 17 47

претестовая вероятность наличия ИБС в группе высокого риска - 92%

На основании сведений об эффективности диагностических тестов и стоимости их выполнения, мы рассчитали для каждого исследования необходимые затраты в рублях на уточнение вероятности наличия ИБС на 1% и, таким образом, рассчитали соотношение «затраты-эффективность» в каждой группе больных

Оказалось, что эти результаты существенно отличаются от показателей эффективности методов В частности, в группе больных низкого риска наличия ИБС лучшее соотношение «затраты-эффективность» продемонстрировал тредмил-тест - чуть более 17 рублей за уточнение вероятности наличия ИБС на 1% (табл 14) Значительно уступают ему стресс ЭХО-КГ и ОФЭКТ Интересно, что, обладая прекрасной специфичностью, чувствительностью (96 и 90% соответственно), и, соответственно, наилучшим показателем эффективности МСКТ, тем не менее, имеет худшее соотношение «затраты-эффективность» - 66 рублей за уточнение вероятности наличия ИБС на 1%

В группе умеренного риска наличия ИБС вновь прекрасное соотношение «затраты-эффективность» продемонстрировал тредмил-тест - при его проведении стоимость уточнения вероятности наличия ИБС на 1% составляет всего около 9 рублей, - лучший показатель среди всех тестов и среди всех групп (таблица 14) Несколько хуже показатели при ОФЭКТ и стресс ЭХО-КГ МСКТ, опять, несмотря на свою высокую прогностическую ценность (суммарно вероятность наличия ИБС изменяется на 86%), обладает самым худшим соотношением «затраты-эффективность» Это связано с высокими затратами на ее проведение, составляющими 5150 рублей

В группе высокого риска наличия ИБС тредмил-тест и ОФЭКТ продемонстрировали практически идентичное соотношения «затраты-эффективность» У остальных методов исследования стоимость уточнения вероятности наличия ИБС на 1% в 3 и более раза выше (таблица 14)

Таблица 14

Соотношение «затраты-эффективность» у больных с разной претестовой _вероятностью наличия ИБС__

Тредмил -тест Холтеровское мониторирова ниеЭКГ ОФЭКТ Стресс ЭХО-КГ МСКТ

Стоимость исследования (в рублях) 470 725 1885 1330 5150

эффективность метода в группе низкого риска 27 11 36 28 78

Соотношение «затраты -эффективность» в группе низкого риска 17,4 65,9 52,4 47,5 66

эффективность метода в группе умеренного риска 50 20 73 48 86

Соотношение «затраты — эффективность» в группе умеренного риска 9,4 36,25 25,8 27,7 59,9

эффективность метода в группе высокого риска 19 6 56 17 47

Соотношение «затраты -эффективность» в группе высокого риска 24,7 120,8 33,7 78,2 109,6

Таким образом, тредмип-тест во всех группах продемонстрировал лучшее соотношение «затраты-эффективность», намного опередив другие применявшиеся методы диагностики ИБС. Сравнивая этот показатель в различных группах больных можно заметить, что проведение диагностических тестов наиболее оправдано при умеренной вероятности наличия ИБС (в нашем случае претестовая вероятность наличия ИБС составила 55%) Именно в этой группе соотношение «затраты-эффективность» всех исследований максимальны Наименее целесообразно использовать методы диагностики ИБС при высокой претестовой вероятности наличия ИБС Единственное исключение - это ОФЭКТ. Из-за своей высокой отрицательной прогностической ценности этот метод обладает хорошим показателем «затраты-эффективность» при высокой претестовой вероятности наличия ИБС.

Анализ «приращения эффективности затрат»

Проводя клинико-экономический анализ и сравнивая различные методы диагностики ИБС между собой, мы также использовали метод «приращения эффективности затрат». Этот метод показывает, каких дополнительных вложений требует достижение одной дополнительной единицы эффективности при использовании более эффективной технологии На практике, как правило, более дорогой метод является более эффективным Используя эту формулу, в нашем случае мы сможем рассчитать, сколько рублей необходимо дополнительно потратить для уточнения наличия ИБС на 1% Если в результате исследований и расчетов оказывается, что какой-либо вариант лечения не только более эффективен, но и

обходится дешевле, то его определяют как "доминирующая альтернатива" В частности, сравнивая холтеровское мониторирование ЭКГ и тредмил-тест у больных с низкой вероятностью наличия ИБС, мы видим, что холтеровское мониторирование дороже и менее эффективно Следовательно, тредмил-тест, в данном случае, является доминирующей альтернативой

Теперь сравним между собой показатели эффективности ОФЭКТ и тредмил-теста у больных первой группы ОФЭКТ значительно дороже (1885 и 470 рублей соответственно), а его эффективность составляет 36% по сравнению с 27% при проведении тредмил-теста. Рассчитаем показатель «приращения затрат» при проведении ОФЭКТ и тредмил-теста (1885рублей - 470рублей) / (36%-27%) = 1415рублей / 9% Получается, что в этом случае необходимо дополнительно потратить 157 рублей на уточнение вероятности наличия заболевания на 1% (табл 15).

Подобным образом можно попарно сравнить все применявшиеся методы исследования в каждой группе Мы, однако, провели сравнение методов диагностики ИБС только по отношению к тредмил-тесту. Тредмил-тест был выбран не случайно, так как, исходя из выше представленных данных, именно, этот метод необходимо использовать в диагностике ИБС в первую очередь Он продемонстрировал лучшее соотношение «затраты-эффективность», обладая приемлемыми показателями чувствительности, специфичности и низкой стоимостью

Таблица 15

Показатели «приращения эффективности затрат» при диагностике ИБС (по сравнению __с тредмил-тестом)__

Сравнение методов диагностики ИБС Сумма необходимая для уточнения вероятности наличия ИБС на 1%у больных низкого риска Сумма необходимая для уточнения вероятности наличия ИБС на 1% у больных умеренного риска Сумма необходимая для уточнения вероятности наличия ИБС на 1% у больных высокого риска

Холтеровское мониторирование ЭКГ Тредмил-тест -доминирующая альтернатива Тредмил-тест -доминирующая альтернатива Тредмил-тест -доминирующая альтернатива

ОФЭКТ 157 рублей 61,52 рубля 38,24 рубля

Стресс ЭХО-КГ 860 рублей Тредмил-тест -доминирующая альтернатива Тредмил-тест -доминирующая альтернатива

МСКТ 91,76 рублей 130 рублей 167,14 рублей

В группе больных с низкой исходной вероятностью наличия ИБС проведение холтеровского мониторирования после тредмил-теста нецелесообразно При проведении МСКТ, после тредмил-теста, требуется дополнительно 92 рубля на увеличение достоверности наличия стенозирующего поражения коронарных артерий на 1% Несколько хуже результаты при проведении ОФЭКТ Применение стресс ЭХО-КГ вряд ли можно рекомендовать, так как увеличение достоверности наличия заболевания на 1% требует дополнительных 860 рублей

В группе больных умеренного риска развития ИБС после тредмил-теста наиболее разумным является проведение ОФЭКТ, и в меньшей степени МСКТ Применение у такой категории больных холтеровского мониторирования и стресс

ЭХО-КГ нецелесообразно, так как дополнительные вложения не приводят к существенному повышению достоверности наличия заболевания

У больных высокого риска наличия ИБС после тредмил-теста наиболее оправданным, также как и в предыдущей группе, является проведение ОФЭКТ При использовании этого метода уточнение вероятности наличия ИБС на 1% требует дополнительно 38 рублей

Таким образом, высокая специфичность и чувствительность позволяют утверждать, что наиболее информативными методами диагностики ИБС являются МСКТ и, чуть в меньшей степени ОФЭКТ Тредмил-тест, холтеровское мониторирование ЭКГ и стресс ЭХО-КГ обладают меньшей прогностической точностью В тоже время, учитывая стоимость проведения обследования, наиболее оправданным методом диагностики ИБС у всех категорий больных является тредмил-тест После его проведения при необходимости у больных низкого риска целесообразно прежде всего использовать МСКТ, а у больных умеренного и высокого риска - ОФЭКТ.

Выводы

1 В диагностике ИБС наибольшей чувствительностью обладают ОФЭКТ и МСКТ, а наименьшей - холтеровское мониторирование ЭКГ Наибольшей специфичностью в выявлении ИБС обладает МСКТ, специфичность других исследований приблизительно одинакова и составляет 70-80%

2 У больных с низкой вероятностью наличия ИБС наибольшей эффективностью в диагностике стенозирующего поражения коронарных артерий обладает МСКТ (за счет высокой прогностической ценности положительного результата), а у больных с высокой вероятностью наличия ИБС - ОФЭКТ (за счет высокой прогностической ценности отрицательного результата)

3 Проведение диагностических тестов (стресс ЭХО-КГ, тредмил-теста, МСКТ, ОФЭКТ) для выявления ИБС наиболее целесообразно у больных с умеренной вероятностью наличия заболевания

4 Лучшим соотношением «затраты-эффективность» независимо от претестовой вероятности наличия ИБС обладает тредмил-тест У больных умеренного риска потребовалось 9,4 рубля на уточнение вероятности наличия ИБС на 1%, а в группе низкого и высокого риска этот показатель составил 17,4 и 24,7 рублей соответственно

5 Лучшим показателем «приращения затрат» по сравнению с тредмил-тестом обладают ОФЭКТ и МСКТ У больных низкого риска прирост затрат составил 157 рублей при применении ОФЭКТ и 92 рубля при применении МСКТ для уточнения вероятности наличия ИБС на 1% В группе высокого риска эти цифры составили 38 и 167 рублей соответственно

Практические рекомендации

1 Для диагностики ИБС независимо от претестовой вероятности наличия заболевания в первую очередь необходимо использовать тредмил-тест

2 Проведение мониторирования ЭКГ по методу Холтера для диагностики ИБС нецелесообразно

3 Проведение диагностических тестов с целью выявления ИБС (ОФЭКТ, МСКТ, тредмил-теста, стресс ЭХО-КГ) у больных высокого риска наличия заболевания малоцелесообразно У такой категории больных при необходимости следует проводить КАГ

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1 Калашников В Ю , Митрягина С Н Выбор методов диагностики ИБС у больных с различной претестовой вероятностью наличия заболевания // Тезисы докладов XIII научно-практическая конференция с международным участием «Актуальные вопросы кардиологии», с симпозиумом «Сердечно-сосудистые заболевания в условиях Севера и Дальнего Востока» Тюмень 2006 - 57-59с

2 Калашников В Ю , Митрягина С Н, Сыркин A JI, Сорокина Е Г Анализ методов диагностики ИБС у больных с разным риском заболевания // Тезисы докладов Материалы VII международной научно-практической конференции «Здоровье и образование в XXI веке». Москва 23-26 ноября 2006 -617с

3. Митрягина СН, Калашников ВЮ, Сыркин AJI Использование анализа «затрата-эффективность» в выборе методов диагностики ИБС // Тезисы докладов Материалы VII международной научно-практической конференции «Здоровье и образование в XXI веке» Москва. 23-26 ноября 2006 -615с

4. Калашников В Ю , Митрягина С.Н, Сыркин A JI, Полтавская М Г, Сорокина Е Г Клинико-экономический анализ методов диагностики ишемической болезни сердца // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины Москва 2007 -№4-46-48с

5 Калашников В Ю , Митрягина С Н , Сыркин A J1, Полтавская М Г Сравнительный анализ методов диагностики ишемической болезни сердца // Клиническая медицина Москва 2007 -№ 8 - 26-28с

Список сокращений

АКШ - аорто-коронарное шунтирование ИБС - ишемическая болезнь сердца КА - коронарная артерия КАТ — коронароангиография КТ - компьютерная томография ЛЖ - левый желудочек

МСКТ - мультиспиральная компьютерная томография

ОФЭКТ - однофотонная эмиссионная компьютерная томография

ССЗ - сердечно - сосудистые заболевания

Стресс ЭХО-КГ — стресс эхокардиография

УЗИ - ультразвуковое исследование

ЭКГ - электрокардиография

ЭХО-КГ - эхокардиография

Митрягина Светлана Николаевна(Россия) Клинико-экономический анализ современных методов диагностики ИБС

С целью определения наиболее рациональных методов диагностики ишемической болезни сердца у больных с различной исходной вероятностью наличия заболевания был проведен клинико-экономический анализ, включивший 102 человека (80 мужчин и 22 женщины, средний возраст 58,6 ± 8,85года), госпитализированных в клинику кардиологии ММА имени И М Сеченова с октября 2003 года по ноябрь 2005 года с подозрением на развитие ИБС

Материалы и методы На основании пола, возраста и клинической картины, используя таблицу Diamond, все больные были разделены на три группы с низким (п=13), умеренным (п=29) и высоким (п=60) риском наличия ИБС Для диагностики ИБС проводилось холтеровское мониторирование ЭКГ (у 88 человек), тредмил-тест (у 67 больных), стресс ЭХО-КГ с добутамином (у 31 пациентов), однофотонная эмиссионная компьютерная томография с нагрузкой (у 30 больных), мультиспиральная компьютерная томография с контрастированием коронарных артерий) (у 14 человек) В конце обследования всем больным выполняли коронароангиографию. Результаты Из представленных методов лучшей эффективностью обладали МСКТ (прежде всего за счет высокой специфичности) и ОФЭКТ (за счет высокой чувствительности) В тоже время лучшим соотношением «затраты-эффективность» независимо от претестовой вероятности наличия заболевания обладал тредмил-тест Используя метод «приращения эффективности затрат» было показано, что для уточнения вероятности наличия ИБС после тредмил-теста у пациентов с высокой претестовой вероятностью наличия заболевания предпочтительней использовать ОФЭКТ, а у пациентов с низкой претестовой вероятностью - МСКТ Применение всех тестов является наиболее оправданным при умеренном риске наличия стенозирующего поражения коронарных артерий

Svetlana N. Mitryagina (Russia) Clinical-economical Analysis of Current Methods for Coronary Heart Disease Diagnostic

To detect the most rational methods for diagnostic of coronary heart disease (CHD) in patients with different initial probability of this disorder, we performed a clinical-economical evaluation of currently available diagnostic approaches Patients and methods One hundred and two patients (80 male, 22 female, mean age 58 6 ± 8 85 yrs) hospitalized m Cardiology clmic of Setchenov medical Academy of Moscow during the period from Oct 2003 to Nov 2005 with suspicion of having CHD were included in the analysis Using Diamond's table, all patients were distributed into three groups according to sex, age and clinical condition group 1 (n=13) - with low risk of havmg CHD, group 2 (n = 29) - with moderate risk and group 3 (n = 60) - with high risk of CHD To detect and submit CHD, we used 24-hour-electrocardiogram-monitonng (for 88 patients), treadmill test (67 patients), dobutamine stress-echocardiography (for 31 patient), singlephoton-emission computed tomography (SPECT) with load (30 patients), multiple spiral computed tomography (MSCT) coronary angiography (14 patients) Eventually, all included patients were undergone standard coronary angiography Results MSCT (primarily, due to its high specificity) and SPECT (due to its high sensitivity) were shown to be the most efficient approaches for diagnostic of CHD However, treadmill test had the most beneficial "cost-effectiveness" ratio, independently on initial probability of having CHD Using cost-effectiveness analysis (CEA) we found, that to confirm diagnosis of CHD after treadmill test, SPECT is preferable in patients with high pre-test probability of CHD, and MSCT is preferable in patients with low pre-test probability of CHD. Application of all mentioned above tests is reasonable only for patients with moderate risk of coronary stenosis

Подписано в печать 2 2 01 0 8 Формат 60x84/16 Бумага офсетная

_Тираж 100 экз Заказ № 19_

Отпечатано в службе множительной техники ГУ РОНЦ им Н Н Блохина РАМН 115478, Москва, Каширское ш , 24