Автореферат и диссертация по медицине (14.00.03) на тему:Клинико-экономический анализ эффективности скринингового обследования пациентов с инсиденталомами надпочечников

На правах рукописи

УСТЮГОВА АНАСТАСИЯ ВАСИЛЬЕВНА

КЛИНИКО-ЭКОНОМИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ ЭФФЕКТИВНОСТИ СКРИНИНГОВОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ ПАЦИЕНТОВ С ИНСИДЕНТАЛОМАМИ

НАДПОЧЕЧНИКОВ

14 00 03 - эндокринология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ООЗ17иььэ

Москва 2008 г

003170895

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Московской медицинской академии им И М Сеченова

Научные руководители-

Член корр РАМН, д м н, профессор Мельниченко Г А д м н , профессор Авксентьева М В

Официальные оппоненты

дмн, профессор Древаль А В дмн, профессор Демидова Т Ю

Ведущее учреждение:

Федеральный центр сердца, крови и эндокринологии им В А Алмазова г Санкт-Петербург

Защита состоится *<_27_»__июня_2008 г в « 14 00 » часов на заседании

Диссертационного совета Д 208 126 01 при ФГУ ЭНЦ Росмедтехнололй (117036 г Москва, ул Дмитрия У чьянова, д 11)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ ЭНЦ Росмедтехнологий Автореферат разослан «_»_2008 г

Ученый секретарь Диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор

ЕА Трошина

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Акту альность темы

Широкое внедрение в практику неннвазивных визуализирующих диагностических методов ультразвукового исследования, компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии привело к прогрессивному увеличению числа инсиденталом (от англ incident - внезапный, случайный) - «случайно» выявляемых образований различной локализации без клинических признаков заболевания

В настоящее время опухоли надпочечников являются одними из самых распространенных новообразований у человека (Mansmann G at al, 2004) В связи с этим сформировалась новая группа пациентов с потенциально повышенным риском развития злокачественных опухолей, а при локализации инсиденталомы в железах внутренней секреции - также и эндокринных заболеваний, обусловленных гормональной активностью образования (Aron D et al, 2006)

В случаях, когда раннее выявление заболевания (до появления симптомов или признаков, по поводу которых больные впоследствии обратились бы за медицинской помощью) и своевременно начатое лечение позволяют улучшить прогноз, целесообразно проведение скрининга Превентивные обследования требуют существенных материальных затрат, которые можно считать рациональными только при улучшении результатов лечения заболеваний, выявленных при скрининге В то же время зачастую не хватает достоверных данных как о частоте развития клинических симптомов и неблагоприятных исходов у пациентов с бессимптомным течением завоеваний, так и о преимуществах раннего лечения перед лечением, начатым после манифестации заболевания (Navvar R et al, 2005)

В условиях сложившейся практики обследование пациентов с инсиденталомами надпочечников с целью исключения гормональной активности образования, не структурировано, объем проводимого обследования в разных учреждениях и даже в одном учреждении у разных пациентов значительно отличается (Майстренко Н А и др, 2001)

Учитывая внедрение стандартов оказания медицинской помощи, необходимо проведение комплексной клинико-экономической оценки эффективности диагностических методов, направленной на выбор экономически обоснованной тактики обследования пациентов с целью улучшения доступности и качества оказываемой помощи (Воробьев ПА и др , 2004)

Все вышеизложенное послужило основанием для проведения настоящего исследования и определило цель и конкретные задачи данной работы

3

Цель исследования

Разработать алгоритм скринингового обследования пациентов с инсиденталомами надпочечников на основе клинико-эпидемиологического и клинико-экономического анализа

В соответствии с поставленной целью были сформулированы следующие задачи Задачи исследования

1 Оценить клиническую эффективность скринингового обследования пациентов с инсиденталомами надпочечников в условиях сложившейся практики

2 Рассчитать стоимость скринингового обследования больного с инсиденталомой надпочечника в условиях сложившейся практики

3 Провести анализ «затраты - эффективность» скринингового обследования пациентов с инсиденталомами надпочечников в условиях сложившейся практики

4 Провести сравнительный клинико-экономический анализ различных алгоритмов скринингового обследования пациентов с инсиденталомами надпочечников с использованием математического моделирования и построением древа решений

5 Разработать алгоритм обследования больного с инсиденталомой надпочечника

Научная новизна

Впервые в отечественном здравоохранении проведена комплексная клинико-экономическая оценка эффективности скринингового обследования пациентов с инсиденталомами надпочечников с целью исключения гормональной активности в условиях сложившейся практики, определены средняя стоимость проводимого обследования и стоимость одного выявленного случая

В математической модели оценены различные стратегии скринингового обследования пациентов с инсиденталомами надпочечников Доказано, что стратегией выбора при проведении первого этапа скрининга является определение суточной экскреции коньюгированных метанефрина и норметанефрина Продемонстрирована высокая диагностическая ценность метода и его экономическая целесообразность минимальная стоимость одного выявленного случая по сравнению с другими биохимическими методами обследования

Впервые в нашей стране разработан и научно обоснован алгоритм скринингового обследования пациентов с инсиденталомами надпочечников

Практическая значимость

Использование разработанного на основе клинико-экономического анализа алгоритма скринингового обследования пациентов с инсиденталомами надпочечников

позволит в два раза сократить затраты на проведение скрининга при неизменной эффективности

Разработанная методика построения модели для клинико-зкономического анализа различных стратегий скринингового обследования может быть применена для оценки методов скрининга в других клинических ситуациях

Основные положения, выносимые на защиту диссертации

1 Скрининговое обследование пациентов с инсиденталомами надпочечников с целью исключения гормональной активности в условиях сложившейся практики не структурировано, используемые схемы скринингового обследования не являются оптимальными с точки зрения клинико-экономического анализа,

2 Стратегией выбора для проведения первого этапа скринингового обследования является исключение феохромоцитомы путем определения суточной экскреции конъюгнрованных метанефрина и норметанефрина, т к по результатам проведенного клинико-эконочического анализа данный метод обладает наименьшим показателем «затраты/эффективность»

3 Оптимальной стратегией скринингового обследования является использование разработанного алгоритма скринингового обследования пациентов с инсиденталомами надпочечников

Внедрение результатов в практику

Полученные данные внедрены в практическую деятельность клиники

эндокринологии ММА им ИМ Сеченова Результаты исследований используются в процессе преподавания на кафедре эндокринологии ФПНПК ММА им И М Сеченова

Апробация работы и публикации

Апробация диссертационной работы состоялась на научно-практической конференции кафедры и клиники эндокринологии ММА им И М Сеченова 22 ноября 2007 года. По теме диссертации опубликовано 2 и подготовлено к печати 3 научные работы

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 111 страницах машинописного текста, состоит из 5 глав

Библиографический указатель содержит 109 источников, из них 19 отечественных, 90

зарубежных Работа иллюстрирована 25 таблицами, 25 рисунками

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

В соответствии с поставленными задачами исследование проводилось в несколько последовательных этапов (табл 1)

Таблица 1

Программа исследования

Этап Задача Методы исследования Объекты и объем исследования

1 Оценить клиническую эффективность скринингового обследования пациентов с инсиденталомами надпочечников в условиях сложившейся практики Ретроспективное клинико- экономическое исследование Статистическая обработка данных 396 историй болезни пациентов, находившихся на обследовании и/или лечении в ФГУ ЭНЦ Росмедтехнологий по поводу инсиденталомы надпочечников

2 Рассчитать стоимость скринингового обследования больного с инсиденталомой надпочечника в условиях сложившейся практики Ретроспективное клинико-экономическое исследование • расчет стоимости скрининга —и—

3 Провести анализ «затраты -эффективность» скринингового обследования пациентов с инсиденталомами надпочечников в условиях сложившейся практики Ретроспективное клинико-экономическое исследование • анализ <ватраты-эффективность» — И —

4 Провести сравнительный кпинико-экономический анализ различных алгоритмов скринингового обследования пациентов с инсиденталомами надпочечников с использованием математического моделирования и построением древа решений Кпинико- экономический анализ • математическое моделирование (древо решений) • анализ «затраты-эффекгивность» Результаты предыдущих этапов работы Литературные данные

5 Разработать алгоритм обследования больного с инсиденталомой надпочечника Клинико- экономический анализ • математическое моделирование (древо решений) • анализ «затраты-эффективность» Результаты предыдущих этапов работы Литературные данные

Предмет исследования - объем, структура, эффективность скринингового обследования пациентов с инсиденталомами надпочечников

Объект исследования - история болезни пациента с инсиденталомой надпочечника

Единица наблюдения - случай госпитализации пациента с диагнозом инсиденталома надпочечника с целью проведения скринингового обследования и/или лечения в ФГУ ЭНЦ Росмедтехнологий в период с 1996 по 2006 гг Материалы исследования

В исследование были включены истории болезни 396 пациентов, находившихся на стационарном обследовании и/или лечении по поводу инсиденталомы надпочечника в ФГУ ЭНЦ Росмедтехнологий с 1996 по 2006 год

Критерием включения в исследование было наличие инсиденталомы надпочечника одно- или двухсторонней локализации Критериями исключения служили гипокалиемия, клинические проявления гиперкортицизма (стрии, матронизм и др), гинекомастия, вирильный синдром, наличие в анамнезе злокачественных опухолей экстраадреналовой локализации, синдромов множественных эндокринных неоплазий I и II типа

Из 396 включенных пациентов было 135 мужчин и 261 женщин в возрасте от 18 до 79 лет, средний возраст составил 51,0 ± 11,4 года. Всем больным за время госпитализации проводилось обследование согласно медико-экономическим стандартам в зависимости от основного диагноза

Указания на наличие в анамнезе артериальной гипертензии были у 305 пациентов, что составило 77% от общего числа историй болезни, продолжительность гипертонического анамнеза составляла от 1 года до 22 лет, в среднем 6,2 ± 4,6 лет

В зависимости от размеров инсиденталомы надпочечников были распределены следующим образом (таблица 2)

Таблица 2

Структура инсиденталом надпочечников в зависимости от размеров

Размер образования, см Число инсиденталом надпочечников

Абс %

1,0-1,9 102 26

2,0-2,9 119 30

3,0-3,9 74 19

4,0-4,9 44 11

5,0-5,9 19 4,5

>6,0 38 9,5

Методы исследования

1 Ретроспективное клинико-эпидемиологическое исследование

1.1 Оценка клинической эффективности скринипгового обследования

Для сбора информации была использована карта пациента, применяемая при клинико-экономическом анализе, адаптированная к цели и задачам настоящего исследования В соответствии с задачами исследования в карту пациента вносились такие данные, как

• характеристика больных (пол, возраст, основной и сопутствующий диагнозы),

• длительность госпитализации,

• медицинские услуги, оказанные пациентам во время госпитализации (названия, кратность применения),

• клинические показатели, применяющиеся для оценки эффективности проведенного обследования

При оценке данных ретроспективного исследования продолжительность госпитализации с целью скринингового обследования пациентов с инсиденталомами надпочечников составила от 1 до 43 дней, в среднем 12,5 ± 7,5 дней

Все полученные данные были внесены в единую базу данных, на основе которой проводилась оценка клинической эффективности проводимого обследования путем определения числа выявленных гормоначьно активных и/или злокачественных образований, а также расчет затрат в условиях сложившейся практики

1.2 Оценка клинико-экономической эффективности скринингового обследования в условиях сложившейся практики

1 2.1 Анализ затрат на обследование пациентов в условиях сложившейся практики

Все виды клинико-экономического анализа проводились в соответствии с требованиями ОСТ «Клинико-экономические исследования Общие положения» (Приказ МЗ РФ № 163 от 2705 2002 г) и рекомендациями по методике проведения клинико-экономического анализа (Воробьев П А, 2003, Авксентьева М В, 2005)

Расчет средней стоимости скринингового обследования пациента с инсиденталомой надпочечника производился по формуле

и

где Сср - средняя стоимость скринингового обследования пациента с инсиденталомой надпочечника

С1-С„- стоимость обследования каждого пациента включенного в исследование п - общее число пациентов, включенных в исследование

При анализе объема оказанной помощи было выявлено, что только число биохимических тестов зависело от анализируемой стратегии обследования, тогда как ассортимент и число остальных услуг (таких как визуализирующие исследования), и длительность пребывания больного в стационаре (койко-дни) не зависели от объема биохимического скрининга, поскольку определялись множеством сопутствующих факторов В связи с этим в анализ затрат в дальнейшем были включены только прямые затраты на проведение биохимических тестов

1.2 2 Анализ «затраты-эффектнвность» (расчет стоимости одного выявленного случая) в условиях сложившейся практики

Расчеты выполнялись по формуле

С

СЕКщ,^-^, (2)

где СЕ11Пр - стоимость одного выявленного случая, С - затраты, НГ - эффективность обследования

Под затратами подразумевалась стоимость проведения биохимических тестов

Под эффективностью подразумевалось количество гормонально-активных и/или злокачественных образований надпочечника, выявленных по результатам проведенного скрининга

При проведении обоих видов клинико-экономического анализа для расчета затрат на медицинские услуги использованы тарифы на медицинские услуги учреждения здравоохранения федерального подчинения

2 Математическое моделирование

При проведении математического моделирования был использован метод древа решений и анализ «затраты-эффективность» Анализировались 4 сложившиеся в условиях клинической практики диагностические стратегии скринингового обследования пациентов с инсиденталомами надпочечников, для каждой стратегии изучалось применение двух и более альтернативных диагностических методов

Для каждого метода скрининга рассчитывалось соотношение «затраты/эффективность» по формуле (2)

> стоимость выявленного случая гормонально-активного образования (CERi), где в качестве эффективности выступало число выявленных гормонально-активных образований,

> стоимость выявленного клинически значимого случая по формуле (2), где в качестве эффективности выступала доля выявленных клинически значимых образований надпочечника от всех ожидаемых в данной когорте больных образований

Также рассчитывался показатель приращения затрат по формуте

CERmcr = С' С' , (3)

где, Ci, Сг - затраты, Efi и ЕГг - эффективность обследования при исследуемых методах скрининга (доля выявленных при исследуемых методах скрининга клинически значимых образований надпочечника от всех ожидаемых в данной когорте больных образований)

Поскольку построение модели выполнялось при решении четвертой задачи исследования подробное описание методики моделирования приведено в главе «Результаты исследования»

3 Разработка алгоритма скринингового обследования пациентов с инсиденталочой надпочечника

Алгоритм скринингового обследования пациентов с инсиденталомой надпочечника разрабатывался на основе анализа результатов предыдущих этапов настоящего исследования и литературных данных Рассчитывалась прогнозируемая стоимость скринингового обследования и стоимость выявленного случая по формуле (2) при проведении скрининга с использованием разработанного алгоритма Статистическая обработка данных

Статистическая обработка полученных данных проводилась на персональном компьютере IBM PC при помощи Microsoft Access 2003 с использованием методов описательной и аналитической статистики, дня оценки достоверности различий признаков в группах использовался критерий х2 Данные в тексте и таблицах представлены в виде М±а (М - среднее, о - среднеквадратическое отклонение), или Me [25-й, 75-й квартили]

Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез принимался равным 0,05

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Оценка эффективности скринингового обследования в условиях сложившейся практики

В ретроспективном клинико-эпидемиологическом исследовании была обнаружена следующая частота различных заболеваний среди пациентов с инсиденталомами (табл 3) в 4,3% выявлялась феохромоцитома, в 1,0% - альдостерома, в 0,5% - кортикостерома, у 1,8% пациентов был обнаружен адренокортикальный рак 92,4% образований оказалось клинически незначимыми

Частота выявления патологии зависела от размера образования среди инсиденталом размером более 6 см клинически незначимых образований было всего 65,8%, а образования меньших размеров были клинически незначимыми в 90-96% случаев

Таблица 3

Частота встречаемости различных нозологических форм в исслед>емой выборке пациентов с инсиденталомами надпочечников

Размер инсвденталомы (число больных) Феохромоцитома Альдостерома Адренокортикальный рак Синдром Иценко-Кушинга

Абс % Абс % Абс % Абс %

Менее 4 см (п = 295) 6 2,0 4 1,4 0 0 1 0,3

4-6 см (п = 63) 5 7,9 0 0 0 0 1 1,6

Более 6 см (п = 38) 6 15,8 0 0 7 18,4 0 0

Всего (п = 396) 17 43 4 1,0 7 1 8 2 0,5

Различия в частоте встречаемости всех клинически значимых случаев (гормонально активных и злокачественных образований) в исследуемой выборке в зависимости от размеров образования - менее 6 см и более 6 см - являлись статистически значимыми (р<0,005) Полученные данные соответствуют результатам опубликованных ранее зарубежных клинических исследований (KievitJ 2000, Mantera F 2000)

Оценка структуры и стоимости проводимого скринингового обследования в условиях сложившейся практики

Оценка структуры скринингового обследования пациентов с инсиденталомами надпочечников была проведена в группе пациентов, обследованных в период с 2004 по 2006 гг включительно В дальнейшие расчеты стоимости и эффективности скринингового обследования в условиях сложившейся практики также были включены только пациенты, обследованные в период с 2004 по 2006 гг Выбор временного промежутка обусловлен внедрением в 2004 году методики определения суточной экскреции конъюгироваиных

метанефрина и норметанефрина в ФГУ ЭНЦ Росмедтехнологий, что кардинальным образом повлияло на объем скрининга, как видно на рисунке 1.

□ Не провоипось обследование с целью исключения феохромоцитомы

□ Экскреция ВМК, адреналина, норадреналина, в 3-х часовой порции

■ Суточная экскреция адреналина, норадреналина, ВМК

0 Суточная экскреция метанефрина, норметанефрина

Рис. 1. Объем биохимического скрининга с целью исключения феохромоцитомы.

В ходе проведения анализа было выявлено, что скрининг в группе пациентов с инсиденталомами надпочечников не структурирован, объем проводимого обследования в одном учреждении у разных пациентов значительно отличается, суммарные данные представлены в таблицах 4-7.

Таблица 4

Объем проводимого обследования в рамках скрининга в зависимости от числа анализируемых стратегий

Объем обследования Число больных, прошедших обследование

Абс, %

Обследование в трех диагностических направлениях с целью исключения кортикостеромы, альдостеромы, феохромоцитомы 314 79,3

Обследование в двух диагностических направлениях 80 20,2

Обследование в одном диагностическом направлении 2 0,5

Табчица 5

Структура и объем проведенного скринингового обследования пациентов с инснденталочами надпочечников в условиях сложившейся практики с целью исключения кортикостеромы, ассоциированной с инсиденталомой надпочечника в

Наименование исстедования Число больных, прошедших данное исследование

Абс %

Суточный ритм кортизола 34 19,5

Однократное определение кортизола плазмы 30 12,0

Суточная экскреция кортизола 21 11,1

Суточный ритм кортизола и адренокортикотропного гормона (АКТГ) 16 9,2

Суточный ритм кортизоча + суточный ритм АКТГ + суточная экскреция кортизола 12 6,9

Однократное определение кортизола плазмы + суточная экскреция кортизола 7 4,0

Малая дексаметазоновая проба (МДП) 4 2,3

Определение уровня кортизола плазмы + АКТГ однократно утром 4 2,3

МДП + суточный ритм АКТГ, кортизола + суточная экскреция свободного кортизола 4 2,3

МДП + суточный ритм кортизола плазмы 3 1,7

МДП + суточная экскреция свободного кортизола 1 0,6

Не проводилось обследование с иелью исключения гиперкоптицизма 38 21.8

Таблица б

Структура и объем проведенного скринингового обследования пациентов с инсидеиталомами надпочечников в условиях сложившейся практики с целью исключения феохромоцитомы, ассоциированной с инсиденталомой надпочечника в период с 2004 по 2006 гг (174 пациента)

Наименование исследования Чисто больных, прошедших данное исследование

Абс %

Суточная экскреция метанефрина, норметанефрина + ванилилминдальной кислоты (ВМК) 62 35,6

Суточная экскреция метанефрина, норметанефрина 52 29,9

Суточная экскреция адреналина, норадреналина, ВМК 23 13,2

Экскреция адреналина, норадреналина, ВМК в течение 3-х часов после гипертонического криза 12 6,9

Не проводилось обследование с иелью исключения феохромоиитомы 25 14.4

Табпица 7

Структура и объем проведенного скринингового обследования пациентов с инсиденталомами надпочечянков в условиях сложившейся практики с целью исключения альдостеромы, ассоциированной с инсиденталомой надпочечника в

период с 2004 по 2006 гг (174 пациента)

Наименование исследования Число больных, прошедших данное исследование

Абс %

Однократное определение соотношения концентрации альдостерона плазмы к активности ренина плазмы 74 42,5

Проведение маршевой пробы 66 38,0

Однократное определение активности ренина плазмы 1 0,6

Однократное определение концентрации альдостерона плазмы 7 4,0

Не проводилось обследование с целью исключения альдостеромы Ж 14,9

Средняя стоимость скринингового обследования 1 пациента за период с 2004 по 2006 гг включительно составила 4648,50 ± 864,00 руб

При обследовании пациентов с инсиденталомами надпочечников в период с 2004 по 2006 гг было выявлено 2 альдостеромы, 8 феохромоцитом, 1 синдром Кушинга, 2 случая адренокортикального рака Таким образом, суммарная эффективность биохимического скрининга составила И случаев гормонально активных образований у 174 пациентов (6,8%), а эффективности скринингового обследования в целом с учетом выявленного адренокортикального рака составила 13 случаев клинически значимых образований у 174 пациентов (7,5%) Случаи адренокортикального рака были исключены из расчета эффективности биохимического скрининга, поскольку были идентифицированы не при скрининге, а только при проведении гистологического исследования после операции, но учитывались при оценке суммарной эффективности скринингового обследования

Стоимость одного выявленного случая в условиях сложившейся практики для биохимического скрининга составила 73 530,93 руб

Стоимость одного выявленного случая с учетом использования размеров образования как предиктора злокачественности составила 62 281,4 руб

Математическое моделирование

На основе данных о частоте различных заболеваний среди пациентов с инсиденталомами, полученных в ходе ретроспективного исследования, с использованием метода клинико-экономического анализа «затраты-эффективность» проведено математическое моделирование, построена модель проведения скринингового

обследования гипотетической когорты из 10 ООО пациентов с инсиденталомами надпочечников (рис 2) В модели оценены стоимость и эффективность различных стратегий скринингового обследования в соответствии с основными диагностическими направлениями, сформировавшимися в условиях сложившейся практики, рассчитана стоимость выявленного случая и показатель «затраты/эффективность» (стоимость выявленного клинически значимого случая заболевания) для каждой из анализируемых стратегий

В аналитической модели были изучены 4 сложившиеся в условиях клинической практики диагностические стратегии скринингового обследования в отношении пациентов с инсиденталомами надпочечников, для каждой стратегии изучалось применение двух и более альтернативных диагностических методов

Стратегия 1 Исключение синдрома Иценко-Кушинга, методы

а) определение суточной экскреции свободного кортизола,

б) малая дексаметазоновая проба (МДП), Стратегия 2 Исключение феохромоцитомы, методы

а) определение суточной экскреции адрсначина, норадреналина, ванилилминдальной кислоты (ВМК),

б) определение суточной экскреции конъюгированных метанефрина, норметанефрина,

Стратегия 3 Исключение альдостеромы, методы

а) однократное определение соотношения концентрации альдостерона к активности ренина плазмы

б) маршевая проба,

Стратегия 4 Комплексное скрининговое обследование с целью исключения феохромоцитомы, кортикостеромы и альдостеромы с использованием следующих комбинаций методов обследования

а) определение суточной экскреции конъюгированных метанефрина, норметанефрина + проведение МДП,

б) определение суточной экскреции конъюгированных метанефрина, норметанефрина + проведение МДП + однократное определение соотношения концентрации альдостерона плазмы к активности ренина плазмы,

в) определение суточной экскреции конъюгированных метанефрина, норметанефрина + проведение МДП + проведение маршевой пробы

Рис. 2 Древо решений для клинико-экономического анализа стратегий скринингового обследования пациентов с инсиденталомами надпочечников

Модель строилась на следующих положениях

1 Все пациенты моделируемой когорты проходят обследование с целью исключения наличия гормональной активности в объеме анализируемой стратегии

2 Ни один из диагностических тестов, используемых для скрининга, не обладает 100% чувствительностью и специфичностью, поэтому каждая из альтернативных стратегий приводит к распределению пациентов на 4 группы в зависимости от результатов теста истинно положительные, ложно положительные, истинно отрицательные и ложно отрицательные Из них только истинно положительные результаты позволяют правильно поставить диагноз и могут расцениваться как выявленные случаи заболевания

3 Эффективность скрининга определяется долей выявленных клинически значимых случаев от всех клинически значимых случаев, ожидаемых в когорте больных, клинически значимыми считались гормонально активные и/или злокачественные образования

4 Три стратегии скрининга (исключение феохромоцитомы, альдостеромы и синдрома Иценко-Кушинга) позволяют выявить только то заболевание, на поиск которого

направлен скрининг, при этом все другие гормонально активные образования остаются упущенными Ни одна из стратегий не позволяет выявить адреьо кортикальный рак он считался упущенным во всех анализируемых стратегиях биохимического скрининга

Ожидаемое число клинически значимых случаев в когорте, число истинно положительных, ложно положительных, истинно отрицательных и ложно отрицательных результатов диагностических тестов рассчитывались на основе данных о частоте встречаемости различных заболеваний среди пациентов с инсиденталомами и чувствительности и специфичности диагностических тестов, используемых для скрининга Перечень и способ расчета всех показателей представлены в таблице В

Таблица 8

Расчет показателей результатов скрининга, использованный при построении _ __модели___

Показатель Метод расчета

Ожидаемое число клинически значимых случаев в когорте (Ах Л)/100, где А - распространенность заболевания, %, N -численность моделируемой когорты (в настоящем исследовании равна 10 ООО человек)

Число выявленных случаев заболевания (число истинно положительных результатов диагностического теста) АхЗе где А - распространенность заболевания, %, Бе -чувствительность диагностического теста, %

Число всех положительных результатов теста (Число истинно положительных результатов / ППЦ) х 100, где ППЦ - положительная прогностическая ценность теста

Число ложно отрицательных результатов теста Ожидаемое число клинически значимых случаев заболевания - число выявленных (истинно положительных) случаев

Число истинно отрицательных результатов теста Численность моделируемой когорты - число всех положительных результатов - число ложно отрицательных результатов

Положительная прогностическая ценность теста (ППЦ) АЕ

АЕ + 4-АУЦ-Р)' где А - априорная вероятность (распространенность заболевания в выборке), Е - специфичность, Р -чувствительность теста [5]

Источником данных о частоте встречаемости различных заболеваний (А) среди пациентов с инсиденталомами послужило собственное ретроспективное клинико-эпидемиолошческое исследование

Источником данных о чувствительности и специфичности диагностических тестов являлись литературные данные (табл 9)

Таблица 9

Чувствительность и специфичность диагностических тестов (%)_

Стратегия и метод скрининга Чувствительность Специфичность

Исключение гиперкортицизма

Малая дексаметазоновая проба fG Mansmann et al 20041 93 89

Исследование суточной экскреции свободного кортизола [G Mansmann et al 2004] 84 93

Исключение феохромоцитомы

Исследование уровня метилированных катехоламинов в моче [Е^епЬоГег О е1 а1 2005] 97 82

Исследование уровня фракционированных катехоламинов в суточной моче [ЕшепМег в ег а! 2005год] 84 88

Исследование уровня ВМК в суточной моче [Е^епкЛгО е1 а1 2005] 64 95

Исключение альдостеромы

Однократное определение соотношение

уровня альдостерона к активности ренина плазмы [Mulatero Р et al 2006] 91 70

Маршевая проба [Mulatero Р et al 2006] 94 84

Для каждой стратегии было рассчитано соотношение «затраты/эффективность» Эффективность скрининга оценивалась по двум критериям

1) число выявленных случаев заболевания, на исключение которого направлена исследуемая стратегия скрининга (равнялось числу истинно положительных результатов диагностического теста),

2) вероятность выявления клинически значимого случая (определялась на основе доли выявленных клинически значимых случаев от всех клинически значимых случаев, ожидаемых в когорте больных)

На основании данных, полученных в ретроспективном клинико-эпидемиологическом исследовании, было определено ожидаемое число случаев клинически значимых гормонально активных образований в когорте из 10 ООО пациентов

—■ феохромоцитома - 430 случаев,

— альдостерома - 100 случаев,

— синдром Иценко-Кушинга - 50 случаев,

— адренокортикальный рак - 180 случаев

Поскольку выявить адренокортикальный рак путем биохимического скрининга не представляется возможным, все случаи рака в модели считались упущенными

Далее на основании чувствительности, специфичности и прогностической ценности используемых для скрининга диагностических тестов было рассчитано число истинно

положительных, ложно положительных, истинно отрицательных и ложно отрицательных результатов при трех стратегиях скрининга, направленных на исключение одного из гормонально активных образований (табл 10) Истинно положительные результаты рассматривались в модели как выявленные случаи заболевания При комплексном скрининге (4-я стратегия) число выявленных случаев определялось путем сложения истинно положительных результатов всех испочьзованных тестов

Эффективность, стоимость и соотношение «затраты/эффективность» для анализируемых стратегий и методов скрининга представлены в таблице 10

Согласно полученным результатам проведение комплексного скринингового обследования в различных комбинациях, является наиболее затратным методом (самой дорогостоящей из анализируемых стратегий являлось проведение определения суточной экскреции коиъюгированных метанефрина, норметанефрина + МДП + маршевая проба)

Из монокомпонентных стратегий скрининга, направленных на исключение одного гормонально активного образования, наибольших затрат требует исключение альдостеромы с использованием маршевой пробы, наименьших - исключение кортикостеромы путем определения суточной экскреции свободного кортизола (табл 10)

В то же время эффективность стратегий скрининга, направленных на исключение синдрома Иценко-Кушинга и альдостеромы, очень низка - доля выявленных клинически значимых случаев составляет 6,1-12,8%, тогда как при исключении феохромоцитомы доля выявленных клинически значимых случаев составляет 47,2-54,9%

С точки зрения клинической эффективности стратегия исключения феохромоцитомы является стратегией выбора

При анализе алгоритмов скринингового обследования стратегии исключения феохромоцитомы путем определения суточной экскреции коиъюгированных метанефрина, норметанефрина является стратегией выбора, стоимость одного выявленного случая является минимальной и составляет 35 755,00 рублей При использовании более дешевого метода определения суточной экскреции адреналина, норадренилина и ВМК в виду относительно низкой чувствительности стоимость одного выявленного случая составляет 40 297,00 рублей, вторым недостатком этого метода в виду низкой специфичности является значительное количество ложноположительных случаев 1311 (максимальное при сравнении с остальными стратегиями) Введение определения суточной экскреции коиъюгированных метанефрина, норметанефрина вторым этапом, не позволяет решить эту проблему, тк ведет к значительному удорожанию скрининга по сравнению с определением суточной экскреции коиъюгированных метанефрина, норметанефрина на первом этапе скрининга, стоимость одного выявленного случая составит 62 298,00 рублей

Таблица 10

Результаты анализа «затраты-эффективность» различных стратегий скрииингового обследования пациентов с _ннсиденталомой надпочечника__

Объем биохимического скрининга Стоимость обследования, руб Клиническая э( )фективность скрининга Показатель «затраты/ эффективность» (стоимость одного выявленного случая_, руб /эффект

Количество выявленных случаев, абс Количество упущенных случаев, абс Доля выявленных клинически значимых образований, % Количество ложно- положительных результатов, абс

Обследование с целью исключения феохромоцитомы

Суточная экскреция конъюгированных метанефринов 1491,00 417 343 54,9 104 35 755

Суточная экскреция катехоламинов 745,50 370 390 48,7 1311 40 297

Суточная экскреция катехоламинов +метанефринов 2236,50 363 397 47,2 67 62 298

Обследование с целью исключения кортикостеромы

Суточная экскреция свободного кортизола 495,94 47 713 6,1 605 99 136

Малая дексаметазоновая проба 820,16 49 711 6,5 244 167 380

Обследование с целью исключения альдостеромы

Определение соотношения концентрация альдостерона плазмы/активность ренина плазмы 1081,03 93 667 12,3 316 111 446

Маршевая проба 2162,06 97 663 12,8 184 222 893

Комплексное скрининговое обследование

Суточная экскреция метанефринов + МДП+ А/Р 3392,19 559 201 67,6 664 66 004

Суточная экскреция метанефринов + МДП + проба 4473,20 563 197 67,8 532 87 719

Суточная экскреция метанефринов + МДП 2311,16 466 294 61,4 348 49 490

При расширении объема скрингового обследования на первом этапе до комплексного скрининга отмечается значительное приращение затрат при несущественном приращении эффективности (табл 11)

Таблица 11

Результаты анализа «затраты-эффекгивность» различных стратегий скринннгового

обследования пациентов с инсиденталомой надпочечника

Стратегия и метод скрининга Стоимость обследования (руб) Клиническая эффективность Показатель «затраты/ эффективность» (стоимость одного выявленного клинически значимого случая заболевания) Показатель приращения затрат (руб /эффект)

Число выявленных случаев заболевания, абс Доля выявленных клинически значимых случаев %

Исключение феохро моцитомы

Суточная экскреция конъюгированных метанефрина, норметанефрина 1491 417 54,9 35 755

Комп 1ексныи скрининг

Суточная экскреция конъюгированных метанефрина, норметанефрина + МДП+А/Р 3392,19 559 67 6 66 004 149 700

Суточная экскреция I онъюгированных метанефрина, норметанефрина + МДП +Маршевая проба 4473,20 563 67,8 57 719 231 180

Суточная экскреция конъюгированных метанефрина, норметанефрина + МДП 2311,16 466 61,4 49 490 126 180

Таким образом, по результатам проведенного клинико-экономического анализа наиболее оправданной тактикой первого этапа скринннгового обследования пациентов с инсиденталомами является исключение феохромоцитомы Данный вывод основывается на следующих положениях 1) среди гормонально активных опухолей надпочечников только у феохромоцитомы описан бессимптомный вариант течения заболевания, 2) прогностическая ценность диагностических тестов в рамках скринннгового обследования пациентов с инсиденталомами надпочечников только для суточной экскреции конъюгированных метанефрина, норметанефрина превышает 50%, 3) показатель «затраты/эффективность» для данной стратегии является минимальным, 4) расширение объема скринннгового

обследования приводит к значительному увеличению затрат при практически неизменной эффективности

Поскольку «идеальной» стратегии скрининга, обладающей минимальной стоимостью и максимальной эффективностью не существует, в условиях ограниченного финансирования выбор должен быть направлен в сторону стратегии, позволяющей минимизировать затраты

Построение и анализ алгоритма скринингового обследования пациентов с инсидеиталомамн надпочечников

С учетом минимальной стоимости одного выявленного случая и максимальной

эффективности среди стратегий однонаправленного скрининга стратегией выбора для проведения первого этапа скринингового обследования является исключение феохромоцитомы путем определения суточной экскреции конъюгированных метанефрина, норметанефрина

Вторым этапом скрининга согласно алгоритму является разделение пациентов на группы в зависимости от размеров образования Т к среди пациентов с инсиденталомами размерами инсиденталомы более 6 см в диаметре достоверно чаще встречаются злокачественные и гормонально-активные образования, тактика в отношении этой группы пациентов должна быть активной - проведение оперативного лечения

На третьем этапе скрининга оставшимся пациентам проводится МДП с целью исключения гиперкортицизма

Четвертым этапом скрингового обследования является разделение пациентов на группы в зависимости от наличия в анамнезе гипертонического анамнеза При отсутствии сопутствующей артериальной гипертензии дальнейшее обследование не показано, в виду того что в литературных данных и согласно результатам собственного ретроспективного исследования в группе пациентов с нормальный артериальным давлением не было выявлено ни одного случая наличия альдостеромы Пациентам с наличием сопутствующей артериальной гипертонии показано однократное определение соотношения концентрации альдостерона плазмы к активности ренина плазмы, и концентрации калия плазмы с целью исключения альдостеромы

При выявлении признаков гормональной активности на любом из этапов скрининга показано оперативное лечение

При отсутствии признаков гормональной активности по результатам проведенного обследования показано динамическое наблюдение (рис 3)

Рис 3. Алгоритм скринингового обследования пациентов с ннсиденталомами

надпочечников

Вопрос о продолжительности динамического наблюдения и кратности проводимого обследования выходил за рамки целей и задач данной работы и требует проведения дополнительных исследований С точки зрения практики возможно использование рекомендаций национального института здравоохранения США, согласно которым через 612 месяцев показано однократное повторное проведение визуализирующего исследования с целью оценки динамики размеров образования, при наличии роста образования на 10 мм и

более показано оперативное лечение в виду отсутствия возможности исключения малигнизации Повторное биохимическое обследование с ежегодной периодичностью показано в течение первых 4-х лет после выявления инсиденталомы При выявлении признаков гормональной активности в ходе динамического наблюдения показано оперативное лечение, при отсутствии признаков гормональной активности и роста заболевания дальнейшее наблюдение не показано

Средневзвешенная стоимость скринингового обследования при использовании данного алгоритма составит 2 445,15 рублей

Стоимость одного выявленного случая при проведении скринингового обследования с использованием настоящего алгоритма составит 35 332,37 рублей

выводы

1 В настоящее время скрининговое обследование пациентов с инсиденталомами надпочечников в условиях сложившейся практики не структурировано, число и последовательность проведения исследований для исключения гормональной активности образования значительно варьирует, так, для исключения гиперкортицизма одному больному проводится до 4-х диагностических тестов в различных комбинациях

2 Частота выявления клинически значимых гормонально-активных и злокачественных опухолей при обследовании лиц с инсиденталомой надпочечника в условиях сложившейся практики составляет 7,6%, средняя стоимость скринингового обследования 1 пациента составляет 4648,50 ± 864,00 руб, стоимость выявленного случая 62 281,40 руб

3 Нозоюгическая структура инсиденталом надпочечников зависит от размера образования отмечается достоверное увеличение доли злокачественных и гормонально активных образований в группе пациентов с размерами инсиденталомы более 6 см (р <0,005)

4 Наиболее эффективной стратегией скринингового обследования лиц с инсиденталомой надпочечника является исключение феохромоцитомы путем определения суточной экскреции коньюгированных метанефрина и норметанефрина, данная стратегия позволяет выявить 54,9% от всех возможных клинически значимых образований

5 Сравнительный клинико-экономический анализ различных стратегий скринингового обследования пациентов с инсиденталомами надпочечников с целью исключения гормональной активности образования, показал что, наиболее затратно исключение альдостеромы путем проведения маршевой пробы, стоимость одного выявленного случая составляет 222 893 руб, наиболее эффективно исключение феохромоцитомы путем определения суточной экскреции коньюгированных метанефрина и норметанефрина - стоимость одного выявленного случая равна 35 755,00 руб

6. Поэтапное проведение диагностических исследований с использованием разработанного алгоритма скринингового обследования пациентов с инсиденталомами надпочечников, позволит в два раза сократить затраты на проведение скрининга при неизменной эффективности Средневзвешенная стоимость обследования при использовании данного алгоритма составит 2445,15руб, а стоимость одного выявленного счучая 35 332,37 руб

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 С целью оптимизации обследования пациентов с инсиденталомами надпочечников для исключения гормональной активности образования в практику работы эндокринологической службы рекомендуется ввести следующий алгоритм скринингового обследования

На первом этапе показано исключение феохромоцитомы путем определения суточной экскреции конъюгированных метанефрина, норметанефрина Вторым этапом при размере образования > 6 см показано оперативное лечение, при размере образования < 6 см проведение малой дексаметазоновой пробы для исключения гиперкортицизма

Третьим этапом, только при наличии сопутствующей артериальной гипертензии показано исключение альдостеромы - определение соотношения концентрации альдостерона плазмы к активности ренина плазмы, и концентрации калия плазмы При выявлении признаков гормональной активности на любом из этапов скрининга показано оперативное лечение

При отсутствии признаков гормональной активности по результатам проведенного обследования показано динамическое наблюдение

2 Реальные затраты на скрининговое обследование пациентов с инсиденталомами надпочечников должны быть пересмотрены с позиции организаторов здравоохранения Последовательность проведения диагностических тестов должна базироваться как на оптимальных клинических данных - частоте выявления гормональной активности, так и на экономических расчетах, целесообразно проведение ремоделирования расходов с увеличением доли финансирования современных методов диагностики

3 Разработанная методика построения модели древа решений с целью оценки эффективности скринингового обследования пациентов с инсиденталомами надпочечников может быть использована в других областях здравоохранения для проведения клинико-экономического анализа скрининговых программ

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Дедов И И, Мельниченко Г А , Авксентьева М В , Калашникова М Ф , Устюгова А В «Клинико-экономический анализ эффективности скринингового обследования пациентов с инсиденталомами надпочечников»// Проблемы управ тения здравоохранением 2008 №1 с 75-81

2 Устюгова А В «Модель скринингового обследования пациентов с инсиденталомами надпочечников»//Проблемы стандартизации в здравоохранении 2008 №1 с 167-168

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АКТГ - адренокортикотропаный гормон АРП - активность ренина плазмы

А/Р - соотношение концентрации апьдостерона плазмы к активности ренина плазмы

ВМК - ванилилминдальная кислота

КТ - компьютерная томография

МДП — малая дексаметазоновая проба

МРТ - магнитно-резонансная томография

ФГУ ЭНЦ - Федеральное государственное учреждение Эндокринологический научный центр Росмедтехнологий

Подписано в печать 23 04 2008 г Печать трафаретная

Заказ №350 Тираж 100 экз

Типография «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230, Москва, Варшавское ш, 36 (495) 975-78-56, (499) 788-78-56 www autoreferat ru

Широкое внедрение в практику неинвазивных диагностических методов: ультразвукового исследования, компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии привело к прогрессивному увеличению числа инсиденталом (от англ. incident - внезапный, случайный) - случайно выявляемых образований различной локализации без клинических признаков заболевания [38,47]. В связи с чем сформировалась новая группа пациентов с потенциально повышенным риском развития злокачественных опухолей, а при локализации инсиденталомы в железах внутренней секреции - также и эндокринных заболеваний, обусловленных гормональной активностью образования. Инсиденталомы надпочечников, гипофиза, легких, печени и других локализаций относят к так называемым «болезням современных технологий». Выбор между активной и выжидательной тактикой в отношении этих пациентов становится общемедицинской проблемой [5,15,20,33].

Впервые инсиденталома надпочечника была описана более 20 лет назад в 1981 г. Geelhoed G.W. и Spiegel С.Т., и независимо в 1982 г Prinz R.A. [47,84]. В настоящее время опухоли надпочечников являются одними из самых распространенных новообразований у человека.

Несмотря на большое число исследований, публикаций, в настоящее время нет однозначных рекомендаций по объему скринингового обследования, продолжительности динамического наблюдения и показаниям к оперативному лечению в этой группе пациентов [14,20,25,75].

В условиях сложившейся практики скрининговое обследование пациентов с инсиденталомами надпочечников не структурировано, объем проводимого обследования в разных учреждениях и даже в одном учреждении у разных пациентов значительно отличается [12, 22].

В связи с переходом системы здравоохранения на рыночные взаимоотношения перед медициной появляются новые задачи, возникает необходимость оценки не только прогностической ценности методов обследования, но и экономических затрат на их проведение. Учитывая внедрение стандартов оказания медицинской помощи, особую важность приобретает клинико-экономическая оценка эффективности диагностических методов, направленная на выбор экономически обоснованной тактики обследования пациентов с инсиденталомами надпочечников с целью улучшения качества оказываемой помощи и поиска путей минимизации затрат на ее обеспечение [1,6, 17].

Все вышеизложенное послужило основанием для проведения настоящего исследования и определило цель и конкретные задачи данной работы

Целью исследования явилось: Разработать алгоритм скринингового обследования пациентов с инсиденталомами надпочечников на основе клинико-эпидемиологического и клинико-экономического анализа.

В соответствии с поставленной целью были сформулированы следующие задачи:

Задачи исследования

1. Оценить клиническую эффективность скринингового обследования пациентов с инсиденталомами надпочечников в условиях сложившейся практики.

2. Рассчитать стоимость скринингового обследования больного с инсиденталомой надпочечника в условиях сложившейся практики.

3. Провести анализ «затраты - эффективность» скринингового обследования пациентов с инсиденталомами надпочечников в условиях сложившейся практики.

4. Провести сравнительный клинико-экономический анализ различных алгоритмов скринингового обследования пациентов с инсиденталомами надпочечников с использованием математического моделирования и построением древа решений.

5. Разработать алгоритм обследования больного с инсиденталомой надпочечника.

Научная новизна работы:

Впервые в России на значительном количестве клинических наблюдений получены данные о нозологической структуре инсиденталом надпочечников.

Впервые в отечественном здравоохранении проведена комплексная клинико-экономическая оценка эффективности скринингового обследования пациентов с инсиденталомами надпочечников с целью исключения гормональной активности образования в условиях сложившейся практики, определены средняя стоимость проведения скринингового обследования пациента с инсиденталомой надпочечника и стоимость одного выявленного случая.

Впервые с использованием методов клинико-экономического анализа проведена оценка затрат, их структуры при обследовании пациентов с инсиденталомами надпочечников, оценена рациональность материальных затрат с учетом современных подходов к организации и стандартизации медицинской помощи.

В математической модели оценены различные стратегии скринингового обследования пациентов с инсиденталомами надпочечников. Доказано, что стратегией выбора при проведении первого этапа скрининга является определение суточной экскреции конъюгированных метанефрина и норметанефрина. Продемонстрирована не только высокая диагностическая ценность метода, но и его экономическая целесообразность в связи с минимальной стоимостью одного выявленного случая по сравнению с другими гормональными методами обследования.

Впервые в нашей стране разработан и научно обоснован алгоритм скринингового обследования пациентов с инсиденталомами надпочечников.

Практическая значимость:

На основании методов клинико-экономического анализа разработан алгоритм скринингового обследования пациентов с инсиденталомами надпочечников. Использование разработанного алгоритма, позволит в два раза сократить затраты на проведение скрининга при неизменно высокой эффективности.

Разработанная методика построения модели различных стратегий скринингового обследования может быть применена для проведения клинико-экономического анализа в других областях здравоохранения. Основные положения, выносимые на защиту:

1. Скрининговое обследование пациентов с инсиденталомами надпочечников в условиях сложившейся практики не структурировано, используемая схема скринингового обследования не является оптимальной с точки зрения клинико-экономического анализа.

2. Стратегией выбора для проведения первого этапа скринингового обследования является исключение феохромоцитомы, путем определения суточной экскреции конъюгированных метанефрина и норметанефрина, т.к. по результатам проведенного клинико-экономического анализа, данный метод обладает наименьшим показателем затраты/эффективность.

3. Оптимальной стратегией скринингового обследования является использование разработанного «Алгоритма скринингового обследования пациентов с инсиденталомами надпочечников».

Публикации:

1. Дедов И.И., Мельниченко Г.А., Авксентьева М.В., Калашникова М.Ф., Устюгова А.В. «Клинико-экономический анализ эффективности скринингового обследования пациентов с инсиденталомами надпочечников»// Проблемы управления здравоохранением. 2008 №1 с 75-81.

2. Устюгова А.В. «Модель скринингового обследования пациентов с инсиденталомами надпочечников»// Проблемы стандартизации в здравоохранении 2008 №1. с 167-168.

Объем и структура диссертации:

Диссертация изложена на 113 страницах машинописного текста, содержит введение, обзор литературы, результаты собственных исследований, заключение, выводы, практические рекомендации. Библиографический указатель содержит 109 источников, из них 19 отечественных, 90 зарубежных. Работа иллюстрирована 24 таблицами, 25 рисунками.

Выводы

1. В настоящее время скрининговое обследование пациентов с инсиденталомами надпочечников с целью исключения гормональной активности образования в условиях сложившейся практики не структурировано; число и последовательность проведения исследований для исключения гормональной активности образования значительно варьирует, так, для исключения гиперкортицизма одному больному проводится до 4-х диагностических тестов в различных комбинациях.

2. Частота выявления клинически значимых гормонально-активных и злокачественных опухолей при обследовании лиц с инсиденталомой надпочечника в условиях сложившейся практики составляет 7,6%, средняя стоимость скринингового обследования 1 пациента составляет 4648,50 ± 864,00 руб., стоимость выявленного случая 62 281,40 руб.

3. Нозологическая структура инсиденталом надпочечников зависит от размера образования: отмечается достоверное увеличение доли злокачественных и гормонально активных образований в группе пациентов с размерами инсиденталомы более 6 см (р <0,005).

4. Наиболее эффективной стратегией скринингового обследования лиц с инсиденталомой надпочечника является исключение феохромоцитомы путем определения суточной экскреции коньюгированных метанефрина и норметанефрина, данная стратегия позволяет выявить 54,9% от всех возможных клинически значимых образований.

5. Сравнительный клинико-экономический анализ различных стратегий скринингового обследования пациентов с инсиденталомами надпочечников с целью исключения гормональной активности образования, показал что, наиболее затратно исключение альдостеромы путем проведения маршевой пробы, стоимость одного выявленного случая составляет 222 893 руб., наиболее эффективно исключение феохромоцитомы путем определения суточной экскреции конъюгированных метанефрина и норметанефрина - стоимость одного выявленного случая равна 35 755,00 руб.

6. Поэтапное проведение диагностических исследований с использованием разработанного алгоритма скринингового обследования пациентов с инсиденталомами надпочечников, позволит в два раза сократить затраты на проведение скрининга при неизменной эффективности. Средневзвешенная стоимость обследования при использовании данного алгоритма составит 2 445,15 руб., а стоимость одного выявленного случая 35 332,37 руб.

Практические рекомендации

1. С целью оптимизации обследования пациентов с инсиденталомами надпочечников для исключения гормональной активности образования в практику работы эндокринологической службы рекомендуется ввести следующий алгоритм скринингового обследования:

На первом этапе показано исключение феохромоцитомы путем определения суточной экскреции конъюгированных метанефрина, норметанефрина.

Вторым этапом при размере образования > 6 см показано оперативное лечение, при размере образования < 6 см проведение малой дексаметазоновой пробы для исключения гиперкортицизма. Третьим этапом, только при наличии сопутствующей артериальной гипертензии показано исключение альдостеромы - определение соотношения концентрации альдостерона плазмы к активности ренина плазмы, и концентрации калия плазмы.

При выявлении признаков гормональной активности на любом из этапов скрининга показано оперативное лечение.

При отсутствии признаков гормональной активности по результатам проведенного обследования показано динамическое наблюдение.

2. Реальные затраты на скрининговое обследование пациентов с инсиденталомами надпочечников должны быть пересмотрены с позиции организаторов здравоохранения. Последовательность проведения диагностических тестов должна базироваться как на оптимальных клинических данных - частоте выявления гормональной активности, так и на экономических расчетах, целесообразно проведение ремоделирования расходов с увеличением доли финансирования современных методов диагностики.

3. Разработанная методика построения модели древа решений с целью оценки эффективности скринингового обследования пациентов с инсиденталомами надпочечников может быть использована в других областях здравоохранения для проведения клинико-экономического анализа скрининговых программ.