Автореферат и диссертация по медицине (14.00.39) на тему:Клинико-экономические факторы эффективности терапии больных остеоартрозом в условиях больницы восстановительного лечения

На правах рукописи □и'—

БАРБАКАДЗЕ Лейла Александровна

КЛИНИКО-ЭКОНОМИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ ЭФФЕКТИВНОСТИ ТЕРАПИИ БОЛЬНЫХ ОСТЕОАРТРОЗОМ В УСЛОВИЯХ БОЛЬНИЦЫ ВОССТАНОВИТЕЛЬНОГО ЛЕЧЕНИЯ

14.00.39 - ревматология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 0 ШОН 2009

Ярославль - 2009

003473899

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ярославская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель Доктор медицинских наук, Хохлов Александр Леонидович

профессор

Официальные оппоненты: Доктор медицинских наук, Цурко Владимир Викторович

профессор

Доктор медицинских наук, Марасаев Вячеслав Владимирович

профессор

Ведущая организация

Учреждение Российской академии медицинских наук научно-исследовательский институт ревматологии РАМН

Защита состоится « ЗО » Об 2009 года в -(£ .ОО на заседании диссертационного совета Д 208.119.01 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ярославская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 150000, г. Ярославль, ул. Революционная, 5.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Ярославской государственной медицинской академии.

Автореферат разослан «_»_2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

Введение

Актуальность темы

Остеоартроз (OA) является часто встречающимся заболеванием суставов, причем в более чем 80% случаев поражаются суставы нижних конечностей. Около 90% больных OA составляют люди пожилого возраста. В последние годы отмечается значительная тенденция к появлению заболевания у лиц молодого и среднего возраста. Это связано со многими факторами, в числе которых загрязнение окружающей среды, неблагоприятно влияющее на состояние костно-суставного аппарата и приводящее к росту дисплазий, нарушение эндокринного баланса организма, травматические повреждения (В. А. Насонова, 2003; О. М. Лесняк, 2005; Л. И. Алексеева, 2008; Е. Lastowiecka, 2006; G. Peat, E.Thomas,2006).

Проблема лечения и реабилитации больных с этой патологией имеет важное медицинское, социальное и экономическое значение в связи с тем, что заболевание относится к группе хронических деструктивно-дистрофических поражений опорно-двигательной системы, резко снижает трудоспособность и является причиной выхода на инвалидность (В. В. Цурко, 2004; Е. Л. Насонов, 2007; Е. М. Badley, D. Ibanez, 2005; М. V. Hurlei, N. Е. Walsh, 2007).

OA длительное время рассматривали как заболевание суставного хряща, однако на сегодняшний день имеются неоспоримые доказательства, что кроме суставного хряща в патологический процесс вовлекаются и другие подсистемы сустава: капсула, мениск, субхондральная кость, а также мышцы и связки. Кроме того, при OA могут иметь место системные нарушения. В связи с этим лечение OA должно носить комплексный характер с более активным привлечением реабилитационных мероприятий (Н. А. Шостак, 2007; С. J. McCarthy, 2006; А. I. Perlman, 2006).

В настоящее время на фармацевтическом рынке препаратов для лечения OA имеется большое количество препаратов, эффективность и безопасность которых не подтверждена клиническими исследованиями (П. А. Воробьев, 2006; В. И. Петров, 2009). На их применение расходуются значительные ресурсы

здравоохранения без достижения желаемого эффекта (уменьшение числа обострений заболевания, уменьшение числа операций по эндопротезированию). Вместе с тем отсутствуют сведения о наиболее широко рекомендуемых к применению препаратах, не проводился клинико-экономический анализ проблемы (затраты пациентов и их родственников, потери на производстве в связи с невыходом на работу, оплата листов нетрудоспособности).

Актуальным становится недостаточная эффективность и проблема безопасности лекарственной терапии. Лекарства могут отягощать соматическое состояние, повышать затраты на лечение, снижать приверженность к терапии. В таких условиях оценка комплаенса больных к терапии и факторов, на нее влияющих, привлекает особое внимание.

Важной составной частью процесса лечения больных с хроническими заболеваниями суставов является восстановительное лечение. Во время пребывания пациента в обычном стационаре объем реабилитационных процедур ограничен физиотерапевтическими воздействиями (А. М. Лила, 2001; О. М.Фоломеева, В. Н. Амирджанова, 2006; Ш. Ф. Эрдес, 2007). Наиболее оптимальным является прохождение пациентом комплекса мероприятий, включая водные процедуры, ЛФК, массаж, традиционные и современные методы физиотерапевтического воздействия, что возможно в условиях специализированных реабилитационных центров. В этой связи особый интерес представляет изучение качества жизни (КЖ), что позволяет выявить и оценить объективные данные о нарушении и динамике состояния здоровья при длительном течении хронических заболеваний, а также объяснить мотивы отказа от лечения или недостаточного соблюдения рекомендаций врача. Ввиду достаточной стоимости услуг необходимо провести исследование эффективности с позиций клинико-экономического анализа.

Таким образом, несмотря на большое внимание, которое уделяется проблеме ОА, по-прежнему остаются малоизученными фармакоэпидемиологические и фармакоэкономические аспекты данной патологии, что и определяет цель настоящего исследования.

Общая характеристика работы Цель исследования

Разработать подходы к оптимизации комплексного ведения больных с остеоартрозом коленных и тазобедренных суставов с применением методов восстановительного лечения, основанных на выборочном ретроспективном эпидемиологическом, проспективном фармакоэпидемиологическом

исследовании и клинико-экономическом анализе.

Задачи исследования

1. Определить удельный вес нестероидных противовоспалительных средств в терапии остеоартроза и частоту побочных эффектов при их использовании путем ретроспективного фармакоэпидемиологического исследования.

2. Оценить факторы, влияющие на приверженность к терапии остеоартроза при использовании медикаментозного и восстановительного лечения.

3. Установить влияние восстановительного лечения на динамику качества жизни пациентов с остеоартрозом коленных и тазобедренных суставов.

4. Сравнить эффективность восстановительного лечения в условиях реабилитационного центра у больных с остеоартрозом коленных и тазобедренных суставов.

5. Установить экономическое обоснование для применения методов восстановительного лечения в ведении больных с остеоартрозом коленных и тазобедренных суставов.

Научная новизна работы

• Впервые произведена комплексная оценка эпидемиологической и экономической ситуации, структуры назначений, особенности применения и эффективность препаратов различных групп для лечения ОА;

• Оценен уровень приверженности к различным методам лечения (медикаментозное и восстановительное);

• Впервые проведен клинико-экономический анализ ведения ОА для различных методов лечения (включая восстановительное лечение).

Практическая значимость

• Результаты работы способствуют рационализации терапии и тактики ведения пациентов, страдающих остеоартрозом коленных и тазобедренных суставов; предупреждению неблагоприятных последствий, а также снижению числа обострений, требующих повторных госпитализаций, улучшению прогноза, качества жизни, повышению приверженности пациентов к проводимой терапии.

• Данные фармакоэкономического анализа позволяют аргументировано доказать преимущества терапии остеоартроза в условиях больницы восстановительного лечения в плане влияния на качество жизни.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Данные ретроспективного клинико-эпидемиологического исследования свидетельствуют о низкой частоте применения хондропротекгоров для лечения остеоартроза, частом использовании «прочих» лекарственных средств, несоответствии используемых доз препаратов рекомендуемым, что обусловлено недостаточным уровнем комплаентности и информированности о заболевании.

2. Низкая приверженность терапии выявляется при наличии различных факторов: неуправляемых и управляемых. К числу последних можно отнести недостаток денежных средств, низкую информированность пациентов о заболевании, социальный статус.

3. Наиболее экономичным по данным расчета «затраты-полезность (утилитарность)» является восстановительное лечение остеоартроза коленных суставов.

Внедрение результатов исследования в практику

Основные положения работы представлены на врачебных конференциях городских больниц города Ярославля (МУЗ клинической больницы №2, больницы скорой медицинской помощи им. Н.В. Соловьева), излагаются при проведении занятий со студентами, интернами и ординаторами на кафедре клинической фармакологии Ярославской государственной медицинской академии.

Апробация диссертации

Материалы и положения диссертации представлены и доложены на научной конференции Ярославской государственной медицинской академии, 2005 г.; VI, VII конгрессах «Фармакоэкономика на рубеже третьего тысячелетия», г. Москва, 2004, 2005 гг.; конференции «Пожилой больной. Качество жизни» г. Москва, 2006 г.; XIII Национальном Конгрессе «Человек и лекарство», г. Москва, 2006, 2008 гг.; заседании Ассоциации терапевтов Ярославской области, г. Ярославль, 2009.

По материалам диссертации опубликовано 6 научных работ, 3 - в центральной печати, 3 - в местной печати, в том числе в изданиях, рекомендованных ВАК Минобразования России, - 2 .

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 120 страницах и включает следующие разделы: введение, обзор литературы, описание материалов и методов, 3 главы с изложением результатов собственных исследований, заключение, выводы, практические рекомендации, список литературы, 2 приложения; проиллюстрирована 15 таблицами, 7 рисунками.

Материалы и методы исследования

В исследование было включено 400 больных, среди которых ретроспективная группа - 300 больных, опрошенных в различных поликлиниках, и проспективная группа - 100 больных, пролечившихся в больнице восстановительного лечения. Средний возраст пациентов 1 группы составил 65,57±6,9, 2 группы - 59,52±2,9 лет (табл. 1).

Таблица 1

Возрастно-половая характеристика обследованных больных (400 человек)

Возраст Ретроспективная Проспективная

группа, п=300 группа, п=100

М±т М±т

Общий 65,57±6,9* 59,2±2,9*

Средний возраст женщин 66,7±7,2* 57,21±3,4*

Число, 202 68

% женщин в группе 67,33%±0,37* 68%*

Средний возраст мужчин 60,15±5,3* 55,38±3,8*

Число, 98 32

% мужчин в группе 32,67%±0,41* 32%*

Примечание: * - р>0,05 при сравнении ретроспективной и проспективной групп

При отборе пациентов использованы диагностические критерии остеоартроза, основанные на наличии типичных рентгенографических признаков, описанных Kellgren и Lawrence в 1957 г. У всех пациентов была установлена рентгенологическая стадия заболевания, степень функциональной недостаточности сустава.

Проводился опрос, анкетирование, комплексное обследование, анализ историй болезни пациентов, пролеченных в больнице восстановительного лечения, амбулаторных карт за 3 года (2004-2007 гг.). Больные посещали школу для пациентов с ОА. Комплексное обследование включало опрос пациентов, измерение АД, общий анализ крови, рентгенологическое обследование, оценку состояния суставов.

Ретроспективная и проспективная группы пациентов несколько различались по возрасту и стажу заболевания. В зависимости от пораженного сустава (коленный, тазобедренный) больные распределились практически равномерно. Отмечено, что гонартроз достоверно чаще встречался у женщин 77,57% (р<0,01). Среди обследованных преобладали рентгенологические изменения (как в коленном, так и в тазобедренном суставе), соответствующие второй стадии заболевания (65,7%) и II степени функциональной недостаточности сустава (72,4%).

В категорию обследованных попали пациенты, имеющие инвалидность:

- II группа (неработающая категория) отмечена у 24,48% ретроспективной группы и 8,21% - проспективной;

- III группа (сохранившие частично работоспособность) соответственно 69,02% и 20,69%.

В рамках работы оценивалось также наличие сопутствующих заболеваний: первое место занимала артериальная гипертония (51,25%), остеохондроз различных отделов позвоночника встречался у 36,75% лиц. На фоне длительного течения заболевания и использования НПВП значительная часть пациентов имела хронический гастрит, язвенную болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки (29%).

Группы оказались сопоставимы по распространенности гонартроза и коксартроза, возрасту, стажу заболевания и наличию сопутствующей патологии.

Обследование включало также определение приверженности к терапии и оценку качества жизни в динамике.

Все вычисления производились на персональном компьютере по программе БИОСТАТИСТИКА, в Windows 98. Для межгрупповых сравнений использовался критерий t Стьюдента. Различия считали достоверными при р<0,05. Также использовался Хи-квадрат, корреляционный анализ. Для клинико-экономических расчетов использовались электронные таблицы Excel в Windows 2000.

Результаты исследования и их обсуждение

Методом опроса пациентов и анализа медицинской документации (амбулаторные карты, истории болезни) была изучена частота назначения и применения лекарственных средств, их средние суточные дозы (ССД). Препараты, используемые больными, были распределены на три группы:

• хондропротекторы;

• нестероидные противовоспалительные препараты (диклофенак, ибупрофен, нимесулид);

• «прочие» препараты, относящиеся к биологически активным добавкам (БАД) и средства для местного применения.

Рисунок 1. Препараты, используемые при лечении остеоартроза.

Преобладает использование НПВП (96,2%), в основном препаратов диклофенака натрия на фоне относительно низкого уровня приема хондропротекторов (структум, терафлекс, ДОНА). Таким образом, получается, что лечение направлено на купирование ведущего симптома ОА - боли, а не на патогенетическую составляющую заболевания - разрушение суставного хряща. Кроме того, повышается вероятность поражения ЖКТ. Широко применяются также БАД, что связано с их широкой рекламой и отпуском без рецепта (рис. 1).

Было отмечено, что пациенты реже, чем это может быть рекомендовано принимают парацетамол для купирования болевого синдрома даже на ранних

стадиях развития заболевания, хотя он в дозе не более 4 г/сут используется у больных с умеренными непостоянными болями без признаков воспаления.

Выявлены некоторые закономерности применения ЛС: средние суточные дозы (ССД) подавляющего большинства препаратов не соответствуют рекомендованным и являются заниженными, за исключением нимесулида, который используется с существенным превышением ССД. Не соблюдается рекомендованная кратность приема (например, диклофенак применяется 1 раз/сут вся доза у 67%). Пациенты продолжают использовать в 100% случаев препараты для локальной терапии (мази, гели и др.), несмотря на отсутствие доказательной базы у этих методов.

Использование НПВП привело к формированию нежелательных реакций в виде поражения ЖКТ, ухудшения течения артериальной гипертонии, что потребовало дополнительного назначения Н-2 гистаминоблокаторов (ранитидин), блокаторов протонной помпы (омепразол), а также увеличения доз антигипертензивных препаратов (табл. 2).

Таблица 2

Нежелательные реакции на препараты,

зафиксированные при опросе пациентов

Нежелательные реакции п=300(%)

Боли в эпигастральной области 30

(10%)

Изжога, тошнота 59

(19,67%)

Повышение артериального давления 29

(9,67%)

Неконтролируемая гипертония 37

(12,3%)

Метеоризм 74

(24,67%)

Отеки на нижних конечностях 23

(7,67%)

Аллергические реакции на препараты 69

(23%)

Низкая частота приема хондропротекторов для лечения ОА ведет к ухудшениям течения заболевания, сопровождающимся болевым синдромом, что увеличивает число дней нетрудоспособности, а также тяжелым экономическим бременем ложится на здравоохранение, увеличивая число визитов к врачу (как к участковому терапевту, так и к ортопеду, ревматологу) и число госпитализаций. Все это неблагоприятно сказывается на течении заболевания, способствуя его быстрому прогрессированию и ранней инвалидизации пациентов.

При условии рационального использования лекарственных средств, применения дополнительных методов лечения (реабилитационные мероприятия) с позиций обоснованного клинико-экономического анализа можно добиться снижения темпов прогрессирования патологического процесса в суставе.

ОА на ранних этапах не сопровождается специфической симптоматикой, не ухудшает КЖ и социальную адаптацию, что не способствует своевременному обращению за медицинской помощью, а тем более - активной медикаментозной терапии. На данном этапе представляется перспективным проведение комплексного воздействия на течете заболевания с использованием возможностей центра восстановительного лечения.

Проведена оценка частоты обострений и уровня ФНС в ретроспективной группе. Получено, что при сопоставимом стаже заболевания (5-6 лет) у пациентов постоянно или курсами принимающих хондропротекторы, внутрисуставные инъекции патогенетических средств, средняя частота обострений (в виде болевого синдрома в суставе, ограничения объема активных и пассивных движений, отечности околосуставных тканей, болезненности при пальпации) составила 1,2 в год, а у пациентов использующих только симптоматические методы лечения, НПВП перорально и внутримышечно, местные процедуры: растирания, внутрисуставные инъекции НПВП - 3,3 в год (рис.2).

2 группа

1 группа

0% 20% 40% 60% 80% 100%

И1-2раза ■ 3-4 раза □постоянно

Рисунок 2. Частота развития синовита.

Все выше изложенное подтверждает необходимость правильного современного лечения заболевания. Для самостоятельного купирования обострения О А пациенты применяли различные препараты: недостаточно широко парацетамол, часто перорально НПВП (в порядке убывания: диклофенак, нимесулид, мелоксикам, кетопрофен), внутримышечное введение диклофенака, мелоксикама. Практически все больные практиковали местные способы воздействия (в виде различных мазей) и методы народной медицины (99,8%).

При обращении за медицинской помощью 52,67% больных наблюдались амбулаторно, 47,33% - находились на стационарном лечении в специализированных стационарах. Последующая реабилитация в центре восстановительного лечения была рекомендована 68,31% пациентов, пролеченных в стационаре.

Пациенты вносят значительные «коррективы» в назначения лечащего врача. Это касается выбора препарата (переход на дженерики, другой препарат в рамках группы НПВП), кратности и способа приема (обычные лекарственные

формы однократно, натощак), а также длительности терапии (актуально в отношении хондропротекторов).

Приверженность терапии вообще, а к лечению остеоартроза в частности, является залогом успешного течения заболевания, уменьшения частоты обострений. Одним из ведущих факторов, оказывающих влияние на комплаенс, оказался недостаток средств (табл. 3). Следует отметить, что пациенты ориентировались на цену упаковки препарата, без учета лечения возможных осложнений ОА. Пациенты нередко недооценивают тяжесть заболевания, не всегда верят в успех лечения, а иногда не доверяют врачу.

Таблица 3

Факторы, влияющие на приверженность пациентов терапии, на

примере ретроспективной группы (300 человек)

Факторы п=300

М±ш

Недостаток средств 51,9%±0,42

Недооценка тяжести состояния 23,5%±0,38

Неверие в успех лечения 15,1%±0,21

Недоверие к врачу 6,3%±0,37

Забывчивость 3,1%±0,38

Другие 0Д%±0Д1

«Забывчивость» в отношении приема препаратов составила лишь 3,1%, что объяснимо выраженной клинической картиной заболевания и побуждает пациентов активно лечиться в отличие от других соматических проблем (например, артериальная гипертония длительно протекает бессимптомно).

Часто пациенты не соблюдают рекомендации врача по приему конкретного препарата, переходя на более дешевые дженерики. Основная из причин этого -стоимость ЛС (31,6% в проспективной группе и 37,1% в ретроспективной группе), реклама препарата (20,1% в проспективной группе и 18,6% в ретроспективной группе). Далее одинаковы по значимости советы родственников, знакомых и отсутствие нежелательных явлений.

Эффективность препарата, удобство приема, репутация фирмы-производителя практически не влияют на выбор ЛС (табл. 4).

Таблица 4

Факторы, влияющие на выбор лекарственного препарата

(400 человек)

Факторы Проспективная группа, п=100 1 группа Ретроспективная группа, п=300 2 группа

Стоимость ЛС 31,6%±0,41* 37,1%±0,45*

Реклама 20,1%±0,33* 18,6%±0,36*

Советы родственников, знакомых 14,5%±0,21* 13,1%±0,33*

Отсутствие нежелательных явлений 13,1%±0,34* 12,9%±0,41*

Рекомендация врача 12,7%±0,33* 10,7%±0,33*

Эффективность препарата 4,9%±0,21* 4,1%±0,16*

Удобство приема 1,6%±0,14* 1,9%±0,11*

Репутация фирмы-производителя 1,5%±0,11* 1,6%±0,09*

Примечание: *р>0,05 при сравнении 1 и 2 групп

В процессе опроса была оценена приверженность пациентов получаемой терапии. Проведена градация: низкая приверженность - соблюдается от 0 до 30% врачебных рекомендаций; средняя - от 30 до 70%; достаточная - более 70%.

По вышеуказанным критериям определены группы пациентов. Достаточно привержены к терапии О А 12,0% больных проспективной группы и 15,7% -ретроспективной (табл. 5). Следует отметить достаточно высокий уровень приверженности к лечению, в отличие от пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями, что можно объяснить более выраженными клиническими проявлениями и меньшей стоимостью симптоматической терапии (дженерики дшшофенака, средства для местного наружного применения).

Приверженность к терапии ОА (400 человек)

Приверженность к Проспективная группа, Ретроспективная

терапии п=100 группа, п=300

1 группа 2 группа

Низкая 65 186

65,0%±0,44* 62,0%±0,38*

Средняя 23 23,0%±0,38* 67 22,3%±0,31*

Достаточная 12 12,0%±0,16* 47 15,7%±0,18*

Примечание: *р>0,05 при сравнении 1 и 2 групп

Согласно вышеприведенным данным, не было получено достоверных различий в приверженности к терапии между группами, что позволило объединить группы для расчета влияния стажа заболевания, осложнений ОА, уровня социального статуса и других факторов на комплаентность.

С течением заболевания при неадекватной терапии ОА формируется поражение крупных суставов, появляются выраженные клинические признаки: болезненность при движении и в покое, ограничение объема движений в пораженном суставе. Пациенты начинают более активно лечиться амбулаторно, в ортопедическом стационаре и в реабилитационных центрах.

В исследовании было получено, что уровень социального статуса оказывает значительное влияние на комплаенс к различным методам терапии. Чем выше социальный статус, тем чаще пациенты прибегают к санаторно-курортному лечению (63% и 41% случаев), чаще приобретают дорогостоящие препараты (34,5% против 12,6%), соглашаются на эндопротезирование (12,4% против 7,9%).

Трудовая и социальная жизнь больного еще более ограничивается при определении у больного группы инвалидности, что подразумевает тяжелое течение заболевания и наличие льгот.

Оценивалась приверженность к структурно-модифицирующим препаратам и лекарственным средствам с доказанной эффективностью (противовоспалительный эффект НПВП). Следует отметить, что чем выше уровень льгот, тем пациенты более привержены к лечению.

Одним из важнейших факторов, способствующих сотрудничеству врача и больного, представляется информированность больного не только о наличии у него заболевания, но и о возможностях современной терапии и об исходах ОА (табл. 6).

Таблица 6

Информированность об исходах остеоартроза на примере ретроспективной группы (300 человек)

Информированность п=300

Низкая1 82

27,3%±0,40

Средняя 96

32,0%±0,34

Достаточная3 122

40,7%±0,43

Примечание: - пациенты ничего не знают об исходах ОА и методах лечения; 2 - пациенты знают недостаточно, со слов родственников и знакомых; 3 - информация достаточно полная, получена при беседе с лечащим врачом.

Таким образом, чем больше пациенты информированы о заболевании, его исходах и методах лечения, тем выше приверженность к лечению (прирост доли лиц с достаточной приверженностью 19,5%, 29,2% и 50%). Тем не менее, только 50% больных полностью соблюдают рекомендации, что можно объяснить влиянием других факторов (рис. 3).

низкая средняя достаточная информированость

В низкая средняя □ высокая

Рисунок 3. Приверженность к терапии и информированность о заболевании.

В связи с активным внедрением формулярной системы и стандартов оказания медицинской помощи возникает потребность в комплексной оценке эффективности проводимой терапии, включающей в себя не только клинический эффект, но качество жизни и наличие побочных эффектов.

По данным проведенного АВС-анализа, среди ЛС, используемых пациентами с остеоартрозом, наиболее затратными оказались (в порядке убывания) диклофенак, хондропротекторы (артра, структум, ДОНА). Кроме того, значительные средства использованы для приобретения ЛС для лечения осложнений - гастропатий (омепразол, ранитидин, антациды).

Лекарственная терапия с применением различных препаратов, влияющих на этиологию, патогенез и симптомы заболевания (главным образом, боль) до сих пор остается основным методом лечения заболевания. В сложившихся условиях представляет интерес оценка «полезности» ЛС для пациентов (табл.

7).

Значения показателей «затраты/полезность» для различных препаратов

Препарат Затраты Полезность С1Ж

Хондропротекторы 876,4 ±93,4 90,7* 9,66*

НПВП 85,5 ±13,1 67,3* 1,27*

Прочие 412,2 ±84,3 56,4* 7,3*

Примечание: * - р<0,05

Был рассчитан коэффициент «затраты-полезность (утилитарность)»:

С1Жхп=9,66, С1Жнпвп=1,27, СиИпрочие=7,3. «Полезность» оценивалась пациентами по 100-мм шкале КЖ, где 0 - самое плохое самочувствие, 100 -самое лучшее.

Наиболее «полезными» для пациентов являются препараты «скорой помощи» - НПВП, с выраженным противовоспалительным и обезболивающим эффектом. На втором месте - «прочие» средства, что можно объяснить в 2 раза меньшими затратами на них по сравнению с хондропротекторами.

Эффективная терапия ОА на современном этапе невозможна без восстановительного лечения. Имеется большое количество различных методик реабилитации, поэтому в работе проведена оценка экономической эффективности.

Был рассчитан коэффициент «затраты-эффективность», в котором за единицу эффективности принимали степень выраженности проявлений остеоартроза (боль при движении, болезненность при пальпации, отек и объем движений) по 10-балльной шкале. Сравнивалась динамика до и после проведенного восстановительного лечения. Полученная разница принималась за единицу эффективности.

Прямые затраты на проведение процедур рассчитывались по прайс-листу больницы восстановительного лечения от 15.10.08.

Расчет проводился для нескольких видов процедур: комплексное лечение при остеоартрозе тазобедренных суставов (средние затраты 4020 руб.) и комплексное лечение при остеоартрозе коленных суставов (средние затраты 5185 руб.) - (табл. 8).

Таблица 8

Коэффициенты «затраты-эффективность»

Патология Затраты Эффективность CER

ОА тазобедренных суставов 4020 1,6* 2512,5

ОА коленных суставов 5185 3,7* 1401,4

Примечание: * - р<0,05

Полученные данные свидетельствуют о большей экономической эффективности лечения ОА коленных суставов (СЕЯ=1401,4 против СЕ11=2512,5), несмотря на исходно более дорогостоящее восстановительное лечение. Разницу в экономической эффективности можно объяснить большей положительной динамикой от проводимой терапии с более быстрым регрессом симптоматики. То есть несмотря на кажущиеся значительные затраты за короткий период времени (10-12 койко-дней) восстановительное лечение является эффективным и экономически оправданным способом ведения пациентов с патологией крупных суставов.

Кроме того, оценили «полезность» проводимого лечения с точки зрения самих пациентов. «Полезность» оценивалась пациентами по шкале ВАШ, где 0 - самое плохое самочувствие, 10 - самое лучшее (до, после лечения и спустя год). Полученная разница принималась за единицу эффективности (табл. 9).

Коэффициенты «затраты-полезность (утилитарность)»

Патология Затраты Полезность1 С1Ж1 Полезность2 сш2

ОА тазобедренных суставов 4020 1,7* 2364,7 1,4* 2871,4

ОА коленных суставов 5185 2,9* 1787,9 2,3* 2254,3

Примечание: 1 - «полезность» после лечения, 2 - предполагаемая «полезность» через 1 год после лечения; С1Ж| - коэффициент после лечения, СиЯ2 - коэффициент через 1 год после лечения

* - р<0,05

Получила подтверждение «полезность» лечения патологии коленных суставов со стойким положительным эффектом через год после проведения восстановительного лечения.

Согласно вышеизложенным данным, рациональная терапия ОА должна строиться на преемственности стационара и центра восстановительного лечения, правильном медикаментозном лечении и комплексном реабилитационном воздействии на пораженные суставы с целью уменьшения прогрессирования заболевания и экономии ресурсов здравоохранения. Необходимо также активное сотрудничество больного и врача с целью повышения приверженности, с учетом данных клинико-экономического анализа при принятии врачебных и управленческих решений.

Выводы

1. Нестероидные противовоспалительные препараты в соответствии с частотным и АВС-анализом занимают наибольший удельный вес в терапии остеоартроза на амбулаторном этапе в количественном и денежном выражении, что сопряжено с развитием побочных эффектов: со стороны желудочно-кишечного тракта в 29,6% случаев, артериальной гипертензии - в 9,7%, отеков

на ногах - в 7,7%, аллергических реакций - в 23%. Это приводит к широкому использованию (37,8% от всех обследованных) средств для коррекции побочных эффектов.

2. Факторами низкой приверженности к терапии являются: недостаток денежных средств - 51,9% , недооценка тяжести состояния - 23,5%, неверие в успех лечения - 15,1%. Повышают приверженность к лечению уровень образования, информированность о заболевании и методах его лечения, методики восстановительного лечения.

3. На фоне восстановительного лечения отмечается выраженное повышение качества жизни пациентов: при патологии коленных суставов - в 2,9 раза, при поражении тазобедренных суставов - в 1,7 раза.

4. По данным фармакоэкономического анализа более привлекательным в условиях больницы восстановительного лечения является ведение пациентов с остеоартрозом коленных суставов, чем с вовлечением тазобедренных суставов: по коэффициенту «затраты-эффективность» - в 1,8 раза, и «затраты-полезность» - в 1,3 раза.

5. Диверсификация методов ведения больных с остеоартрозом коленных и тазобедренных суставов с более широким использованием восстановительного лечения является экономически обоснованным в 19,7 % случаев.

Практические рекомендации

1. Выявленные причины низкой приверженности указывают на необходимость изменения подходов к терапии остеоартроза, снижению доли медикаментозных методов лечения, разработки образовательных программ для пациентов. Предложенные анкеты для оценки комплаенса могут быть использованы врачами первичного звена для определения индивидуальной тактики ведения больных.

2. Рекомендуется комплексный подход к лечению больных остеоартрозом коленных и тазобедренных суставов с использованием новейших методик

восстановительного лечения: скэнар-терапия, UGUL- подвесная терапия, детензор-терапия, индивидуальные занятия ЛФК, «кин-кам» - робот динамометр.

Список научных трудов, опубликованных по теме диссертации

1. Фармакоэпидемиология остеоартроза в г. Ярославле. / Хохлов А.Л., Вызир М.Н., Лаврентьева Л.И., Барбакадзе Л.А., Балашова Т.А., Вызир O.A. // Новости здравоохранения. - 2004. -№ 2.- С. 46-52.

2. Фармакоэпидемиологическая оценка остеоартроза в Ярославле. / Хохлов А.Л., Барышев Д.С., Барбакадзе JI.A., Лисенкова Л.А. // Проблемы стандартизации в здравоохранении,- 2007.-№ 5.-С. 50-53.

3. Фармакоэпидемиологическая оценка остеоартроза в г. Ярославле. / Хохлов А.Л., Барышев Д.С., Барбакадзе Л.А., Лисенкова Л.А. // Материалы III съезда фармакологов России.- Санкт-Петербург. -2007 - С. 125.

4. Оценка факторов, влияющих на приверженность к различным методам лечения остеоартроза. / Хохлов А.Л., Барбакадзе Л.А., Барышев Д.С., Лисенкова Л.А. И Новости здравоохранения,- 2007,- №2,- С. 34-38.

5. Клинико-экономический анализ различных методик лечения остеоартроза. / Хохлов А.Л., Барбакадзе Л.А. // Новости здравоохранения,- 2007,-№ 2,- С. 56-60.

6. Клинико-экономический анализ различных методик восстановительного лечения остеоартроза. / Хохлов А.Л., Барбакадзе Л.А., Лисенкова Л.А. // Проблемы стандартизации в здравоохранении.-2008.-№ 11- С. 30-34.

Список сокращений

АГ - артериальная гипертония

АД - артериальное давление

БАД - биологически активные добавки

ВАШ - визуально-аналоговая шкала

ВОЗ - Всемирная организация здравоохранения

КЖ - качество жизни

ЛС - лекарственное средство

ЛФК - лечебная физкультура

НПВП - нестероидные противовоспалительные препараты

ОА - остеоартроз

ССД - средняя суточная доза

ФНС - функциональная недостаточность сустава

ФР - факторы риска

Формат 60x90 1/16. Гарнитура «Тайме». Усл. печ. л. 1,5. Тираж 150 экз. Заказ № 1421

Отпечатано в ООО «Канцлер» 150007, г. Ярославль, ул.Столярная,14 Тел.: (4852) 75-98-60

Остеоартроз (OA) является часто встречающимся заболеванием суставов, i причем в более чем 80% случаев поражаются суставы нижних конечностей [65]. Около 90% больных OA составляют люди пожилого возраста [42]. В последние годы отмечается значительная тенденция к появлению заболевания у лиц молодого и среднего возраста [2]. Это связано со многими факторами, в числе которых загрязнение окружающей среды, неблагоприятно влияющее на состояние костно-суставного аппарата и приводящее к росту дисплазий, нарушение эндокринного баланса организма, травматические повреждения [26, 152].

Проблема лечения и реабилитации больных с этой патологией имеет важное медицинское, социальное и экономическое значение в связи с тем, что заболевание относится к группе хронических деструктивно-дистрофических поражений опорно-двигательной системы, резко снижает трудоспособность и является причиной выхода на инвалидность [60, 92, 104, 142].

OA длительное время рассматривали как заболевание суставного хряща, однако на сегодняшний день имеются неоспоримые доказательства, что кроме суставного хряща в патологический процесс вовлекаются и другие подсистемы сустава: капсула, мениск, субхондральная кость, а также мышцы и связки [97, 160, 168]. Кроме того, при OA имеются нарушения на организменном уровне. В связи с этим лечение OA должно носить комплексный характер с более активным привлечением реабилитационных мероприятий.

В настоящее время на фармацевтическом рынке для лечения OA имеется большое количество препаратов, эффективность и безопасность которых не подтверждена клиническими исследованиями [1]. На их применение расходуются значительные ресурсы- здравоохранения без достижения желаемого эффекта (уменьшение числа обострений заболевания, уменьшение числа операций по эндопротезированию). Вместе с тем отсутствуют сведения о наиболее широко рекомендуемых к применению препаратах, нет клинико-экономического анализа проблемы (затраты пациентов и их родственников, потери на производстве в связи с невыходом на работу, оплата листов нетрудоспособности).

Пациенты, имеющие длительно протекающее заболевание с неуклонным прогрессированием вынуждены постоянно принимать различные лекарственные средства, которые не всегда оказываются эффективными и могут вызывать различные побочные эффекты. В таких условиях оценка приверженности больных к терапии и факторов, на нее влияющих, привлекает особое внимание.

Важной составной частью процесса лечения больных с хроническими заболеваниями суставов является восстановительное лечение. Во время пребывания пациента в обычном стационаре объем реабилитационных процедур ограничен физиотерапевтическими воздействиями [33, 46]. Наиболее оптимальным является прохождение пациентом комплекса мероприятий, включая водные процедуры, ЛФК, массаж, традиционные и современные методы физиотерапевтического воздействия, что возможно в условиях специализированных реабилитационных центров. В этой связи особый интерес представляет изучение качества жизни (КЖ), что позволяет выявить и оценить объективные данные о нарушении и динамике состояния здоровья при длительном течении хронических заболеваний, а также объяснить мотивы отказа от лечения или недостаточного соблюдения рекомендаций врача. Ввиду достаточной стоимости услуг необходимо провести исследование эффективности с позиций клинико-экономического анализа.

Таким образом, несмотря на большое внимание, которое уделяется проблеме OA, остаются по-прежнему малоизученными фармакоэпидемиологические и фармакоэкономические аспекты данной патологии, что и определяет цель настоящего исследования.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Разработать подходы к оптимизации комплексного ведения больных с остеоартрозом коленных и тазобедренных суставов с применением методов восстановительного лечения, основанных на выборочном ретроспективном эпидемиологическом, проспективном фармакоэпидемиологическом исследовании и клинико-экономическом анализе.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Определить удельный вес нестероидных противовоспалительных средств в терапии остеоартроза и частоту побочных эффектов при их использовании путём ретроспективного фармакоэпидемиологического исследования.

2. Оценить-факторы, влияющие на приверженность к терапии остеоартроза при использовании медикаментозного и восстановительного лечения.

3. Установить влияние восстановительного лечения на динамику качества жизни пациентов с остеоартрозом коленных и тазобедренных суставов.

4. Сравнить эффективность восстановительного лечения в условиях реабилитационного центра у больных с остеоартрозом коленных и тазобедренных суставов.

5. Установить экономическое обоснование для применения методов восстановительного лечения в ведении больных с остеоартрозом коленных и тазобедренных суставов.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Впервые произведена комплексная оценка эпидемиологической и экономической ситуации, структура назначений, особенности применения и эффективность препаратов различных групп для лечения OA. Оценен уровень приверженности к различным методам лечения (медикаментозное и восстановительное). Впервые проведён клинико-экономический анализ ведения OA для различных методов лечения (включая восстановительное лечение).

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

• Результаты работы будут, способствовать рационализации терапии и тактики ведения пациентов, страдающих остеоартрозом коленных и тазобедренных суставов; предупреждению неблагоприятных последствий, а также снижению числа обострений, требующих повторных госпитализаций, улучшению прогноза, качества жизни, повышению приверженности пациентов к проводимой терапии.

• Данные фармакоэкономического анализа позволят аргументировано доказать преимущества терапии остеоартроза в условиях больницы восстановительного лечения в плане влияния на качество жизни.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Данные ретроспективного клинико-эпидемиологического исследования I свидетельствуют о низкой частоте применения хондропротекторов для лечения остеоартроза, частом использовании «прочих» лекарственных средств, несоответствии используемых доз препаратов рекомендуемым, что обусловлено недостаточным уровнем комплаентности и информированности о заболевании.

2. Низкая приверженность терапии выявляется при наличии различных факторов: неуправляемых и управляемых. К числу последних можно отнести недостаток денежных средств, низкую информированность пациентов о заболевании, социальный статус.

3. Наиболее экономичным по данным расчета «затраты-полезность (утилитарность)» является восстановительное лечение остеоартроза коленных суставов.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Материалы и положения диссертации представлены и доложены на научной конференции Ярославской государственной медицинской академии, 2005 г.; VI, VII конгрессах «Фармакоэкономика на рубеже третьего тысячелетия», г. Москва, 2004, 2005 гг.; конференции «Пожилой больной. Качество жизни» г. Москва, 2006 г.; XIII Национальном Конгрессе «Человек и лекарство», г. Москва, 2006, 2008 гг.; заседании Ассоциации терапевтов Ярославской области, г. Ярославль, 2009.

ПУБЛИКАЦИИ, СВЕДЕНИЯ О ВНЕДРЕНИИ В ПРАКТИКУ

По материалам диссертации опубликовано 6 научных работ, 3 в центральной печати, 3— в местной печати, в том числе в изданиях, рекомендованных ВАК Минобразования России, — 2.

Основные положения работы представлены на врачебных конференциях городских больниц, излагаются при проведении занятий со студентами, интернами, ординаторами на кафедре клинической фармакологии ЯГМА.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена на 119 страницах и включает следующие разделы: введение, обзор литературы, описание материалов и методов, 3 главы с изложением результатов собственных исследований, заключение, выводы, практические рекомендации, список литературы, 2 приложения; проиллюстрирована 15 таблицами, 7 рисунками.

выводы

1. Нестероидные противовоспалительные препараты в соответствии с частотным и ABC-анализом занимают наибольший удельный вес в терапии остеоартроза на амбулаторном этапе в количественном и денежном выражении, что сопряжено с развитием побочных эффектов: со стороны желудочно-кишечного тракта в 29,6% случаев, артериальной гипертензии — в 9,7%, отеков на ногах - в 7,7%, аллергических реакций - в 23%. Это приводит к широкому использованию (37,8% от всех обследованных) средств для коррекции побочных эффектов.

2. Факторами низкой приверженности к терапии являются: недостаток денежных средств — 51,9% , недооценка тяжести состояния — 23,5%, неверие в успех лечения - 15,1%. Повышают приверженность к лечению уровень образования, информированность о заболевании и методах его лечения, методики восстановительного лечения.

3. На фоне восстановительного лечения отмечается выраженное повышение качества жизни пациентов: при патологии коленных суставов - в 2,9 раза, при поражении тазобедренных суставов — в 1,7 раза.

4. По данным фармакоэкономического анализа более привлекательным в условиях больницы восстановительного лечения является ведение пациентов с остеоартрозом коленных суставов, чем с вовлечением тазобедренных суставов: по коэффициенту «затраты-эффективность» - в 1,8 раза, и «затраты-полезность» - в 1,3 раза.

5. Диверсификация методов ведения больных с остеоартрозом коленных и тазобедренных суставов с более широким использованием восстановительного лечения является экономически обоснованным в 19,7% случаев.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Выявленные причины низкой приверженности указывают на необходимость диверсификации подходов к терапии остеоартроза, снижению доли медикаментозных методов лечения, разработки образовательных программ для пациентов. Предложенные анкеты для оценки комплаенса могут быть использованы врачами первичного звена для определения индивидуальной тактики ведения больных.

2. Рекомендуется комплексный подход к лечению больных остеоартрозом коленных и тазобедренных суставов с использованием новейших методик восстановительного лечения: скэнар-терапия, UGUL- подвесная терапия, детензор-терапия, индивидуальные занятия ЛФК, «кин-кам»-робот динамометр.