Клинико-экономические аспекты острых нарушений мозгового кровообращения у больных с артериальной гепертензией

Барашков, Никита Сергеевич

Диссертации по медицине → Нервные болезни

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.11) на тему:Клинико-экономические аспекты острых нарушений мозгового кровообращения у больных с артериальной гепертензией

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Барашков, Никита Сергеевич Москва 2010 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.01.11

Автореферат диссертации по медицине на тему Клинико-экономические аспекты острых нарушений мозгового кровообращения у больных с артериальной гепертензией

На правах рукописи

Барашков Никита Сергеевич

Клинико-экономические аспекты острых нарушений мозгового кровообращения у больных с артериальной гипертензией

14.01.11 - нервные болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 1 ОКТ

Москва-2010

004610932

Работа выполнена на кафедре неврологии, нейрохирургии, физиотерапии и лечебной физкультуры Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Ульяновский государственный

университет».

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Машин Виктор Владимирович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Варакин Юрий Яковлевич доктор медицинских наук, профессор Власов Павел Николаевич

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Самарский государственный

медицинский университет» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию.

Защита диссертации состоится 26 октября 2010 г. в 12 часов на заседании диссертационного совета Д 001.006.01 при Научном центре неврологии Российской академии медицинских наук по адресу: 125367, Москва, Волоколамское шоссе, 80.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НЦН РАМН. Автореферат разослан « » (¿иТЛ^А 2010 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук

М.А. Домашенко

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Проблема артериальной гипертонии (АГ) и вызываемых ей сердечнососудистых осложнений, в том числе острых нарушений мозгового кровообращения (ОНМК), чрезвычайно актуальна сегодня в России и странах мира (Шальнова С.А. и соавт., 2005; Мапаа й. е1 а1., 2007). Смертность от инсульта уступает лишь заболеваниям сердца и опухолям всех локализаций и достигает в экономически развитых странах 9-12% (Ворлоу Ч.П. и соавт., 1998; ОогеНск Р.В., 2002). Смертность от инсульта в России - самая высокая в Европе и в 6 раз выше, чем в США (Карпов Ю.А., Сорокин Е.В., 2005), при этом показатели смертности за последние годы повысились и достигли к 2005 году 296 человек на 100 тысяч населения (Суслина З.А., Пира-дов М.А., 2008).

АГ является самым распространенным фактором риска у больных с инсультом (Скопина Е.И., 2001; Гусев Е.И., Скворцова В.И., Стаховская Л.В., 2003). В то же время выявлено, что в России эффективность лечения АГ среди пациентов, принимающих антигипертензивные препараты, составляет лишь 21,5% (Шальнова С.А. и соавт., 2006). Среди основных причин такой ситуации указывается низкая приверженность пациентов к гипотензивной терапии (Кобалава Ж.Д., Котовская Ю.В., Склизкова Л.А. и соавт., 2002; 8око1 М.С. е1 а1„ 2005; Вгаш1еу и. е1 а1., 2006; Виппег М. е1 а1„ 2006; Ки1кагт Б.Р. й а1., 2006).

Проблемы первичной и вторичной профилактики острых цереброва-скулярных осложнений АГ разработаны достаточно детально, однако вопрос влияния предшествующей гипотензивной терапии у больных АГ (в том числе комплаентности больных) на течение инсульта, его исходы и клинико-экономическую эффективность остается сравнительно малоизученным.

Мозговой инсульт представляет собой тяжелейшее событие не только в плане высокой смертности или снижения качества жизни пациентов, но и

огромных экономических убытков, наносимых обществу (Хаертдино-ва Р.Ф., Исмагилов М.Ф., 2006). Ежегодно экономический ущерб, обусловленный временной или стойкой утратой трудоспособности, преждевременной смертностью по причинам АГ и ее осложнений, а также затраты, связанные с лечением и реабилитацией указанной категории больных, превышают 30 млрд руб. и постоянно возрастают (Трифонов C.B., 2001). К трудовой деятельности возвращаются не более 10-12% больных (Верещагин Н.В., 2003), а среди лиц трудоспособного возраста - до 23% пациентов (Сусли-на З.А., Варакин Ю.Я., 2007).

Проблема возрастающего демографического и экономического ущерба от цереброваскулярных осложнений АГ побуждает активно обратиться к кли-нико-экономическому анализу как средству изучения и контроля рациональности типичных практик лечения заболевания (Воробьев П.А., 2004). Учитывая недостаточную разработанность проблемы клинико-экономического анализа церебрального инсульта в России и, в частности, в Ульяновской области, представляется целесообразным провести базовый анализ подобного рода в отношении типичной практики для ОНМК.

Цель исследования

Изучение клинико-экономических показателей при различных типах острых нарушений мозгового кровообращения на этапе стационарного лечения.

Задачи исследования

1. Сравнение клинической и экономической эффективности «типичной практики» стационарного лечения ишемического инсульта у больных артериальной гипертензией с различной комплаентностью гипотензивной терапии в анамнезе.

2. Исследование клинико-экономического показателя «стоимость болезни» у пациентов с острыми нарушениями мозгового кровообращения.

3. Изучение структуры прямых затрат у пациентов с различными типами острых нарушений мозгового кровообращения на госпитальном этапе ведения.

4. Проведение ABC-, VEN- и частотного анализа применяемых медикаментозных препаратов, частотного и АВС-анализа используемых диагностических методик при различных типах острого нарушения мозгового кровообращения.

Научная новизна

Впервые проведен базовый клинико-экономический анализ ОНМК в Ульяновской области на примере обследования и наблюдения за пациентами, находящимися на стационарном лечении в профильном отделении.

Проведен клинико-экономический анализ «стоимости болезни» и ряд дополнительных методов анализа (частотный, ABC-, VEN-анализ) отдельно для ишемического, геморрагического инсультов, преходящих нарушений мозгового кровообращения (ПНМК). Показана структура материальных затрат на пребывание в отделении, обследование и лечение различных групп пациентов с ОНМК.

Впервые проведено исследование с помощью метода «затраты-эффек-тивность», оценивающее клиническую и экономическую роль и влияние регулярной гипотензивной терапии у лиц с АГ на течение развившегося первичного ишемического инсульта и затраты, понесенные при этом.

Научно-практическая значимость исследования

При проведении клинико-экономических исследований ОНМК показана детальная структура материальных затрат, как прямых, так и косвенных (непрямых). На основании анализа «стоимость болезни» делается вывод, что основная доля материальных затрат при стационарном лечении ОНМК связана с пребыванием в профильном отделении стационара, а не со специфическими методами обследования или терапии. Также выявлено, что

наибольшие прямые затраты среди всех типов ОНМК приносят геморрагические инсульты.

С использованием методов частотного, ABC- и VEN-анализа в работе показано, что основные материальные затраты при диагностике приходятся на долю нейровизуализационных обследований головного мозга (КТ, МРТ). ABC-анализ лекарственных препаратов позволил определить, какие медикаменты являются наиболее затратными в каждой группе ОНМК. На основании сравнения ABC- и VEN-анализа доказано, что назначение некоторых препаратов не всегда оправдано с точки зрения официальных стандартов заболевания или Перечня жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств.

На основании анализа «затраты-эффективность» выявлено, что типичная практика ведения пациентов с ишемическим инсультом является более клинически эффективной и экономически выгодной у лиц, регулярно принимавших антигипертензивную терапию при установленном диагнозе АГ в течение двух предшествующих лет.

Положения, выносимые на защиту

1. У лиц с АГ длительная регулярная гипотензивная терапия улучшает течение, исход и уменьшает экономический ущерб при развитии первичного ишемического инсульта.

2. Среди всех типов ОНМК геморрагические инсульты на этапе стационарного лечения требуют наибольших материальных затрат.

3. Материальные затраты, связанные с нахождением в стационаре, являются ведущими в структуре прямых затрат на лечение всех типов ОНМК.

4. Клинико-экономический анализ является эффективным средством контроля расходования средств бюджета, и может быть рекомендован организаторам здравоохранения для оценки рациональности и эффективности терапии ОНМК в рамках ЛПУ Ульяновской области.

Апробация работы

Работа апробирована и рекомендована к защите на совместном научном заседании кафедры неврологии, нейрохирургии, физиотерапии и лечебной физкультуры, кафедры факультетской терапии, кафедры общественного здоровья и здравоохранения медицинского факультета Института медицины, экологии и физической культуры ГОУ ВПО Ульяновский государственный университет 27 июля 2010 года.

Материалы исследования были доложены на 43-й научно-практической межрегиональной конференции врачей Ульяновской области (Ульяновск, 2008), II Всероссийской научно-технической конференции «Информационные и управленческие технологии в медицине» (Пенза, 2008), III Международной научно-технической конференции «Образование и здоровье. Экономические, медицинские и социальные проблемы» (Пенза, 2008), I Национальном конгрессе «Кардионеврология» (Москва, 2008), III Всероссийской конференции с международным участием «Медико-физиологические проблемы экологии человека» (Ульяновск, 2009), Российской научно-практической конференции «Нарушения мозгового кровообращения: диагностика, профилактика, лечение» (Пятигорск, 2010).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ, в том числе 1 в журнале из списка ВАК.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 167 страницах машинописного текста, иллюстрирована 37 таблицами и 12 рисунками. Работа состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, двух глав собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 133 отечественных и 125 зарубежных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования В основу работы положено наблюдение за пациентами с верифицированным диагнозом церебрального инсульта, находившимися на стационарном лечении в неврологическом отделении МУЗ Центральная клиническая медико-санитарная часть в период с 2004 по 2007 гг.

Общее количество обследованных пациентов, вошедших в исследование, составило 710 человек, из них 510 пациентов вошли в группу больных АГ с первичным ишемическим инсультом, находившихся на стационарном лечении в 2004-2007 гг., у которых проводился клинико-экономический анализ «затраты-эффективность» в зависимости от комплаентности гипотензивной терапии.

Клинико-экономический анализ «затраты-эффективность» (Cost-effectiveness ratio, или CER) производился с помощью общепринятой формулы:

DC + 1С

CER =-,

где DC - прямые затраты; 1С - непрямые затраты; Ef - эффективность применения медицинской технологии. В данной работе клиническая эффективность определялась как разница функционального состояния пациентов на 3 и 28 сутки заболевания по Скандинавской шкале инсульта.

У остальных 200 больных с инсультом, которые были определены методом случайной выборки из пациентов, находившихся на стационарном лечении в 2007 году, проводилось изучение базовых клинико-экономи-ческих показателей («стоимость болезни», прямые и косвенные затраты), а также частотный, ABC- и VEN-анализ. В данную выборку вошли 124 человека с ишемическим инсультом, 26 человек с геморрагическим инсультом, остальные 50 пациентов - с преходящими нарушениями мозгового кровообращения (церебральные сосудистые кризы и ТИА).

Проведение клинико-экономического анализа базировалось в первую очередь на нормативном документе ОСТ 91500.14.0001-2002 «Клинико-экономические исследования. Общие положения», утвержденном Приказом Министерства здравоохранения РФ № 163 от 27.05.2002 г. Анализ общей стоимости (общего бремени заболевания) производится с помощью формулы:

COI = DC + 1С,

где COI - показатель стоимости болезни; DC - прямые затраты; 1С - косвенные (непрямые) затраты.

Статистический анализ полученных данных производился с помощью программ MS Office Excel 2003, Statistica 6.0 for Windows, с использованием методов описательной статистики. При сравнении групп пациентов по количественным показателям использовались методы непараметрической статистики (U-критерий Mann-Whitney, Kolmogorov-Smirnov two-sample test), при сравнении по качественным показателям (доли или проценты) -тест difference between two proportions (two-sided).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Сравнительный анализ типичной практики ведения пациентов с первичным ишемическим инсультом

Нами было обследовано 510 пациентов, находившихся на стационарном лечении в неврологическом отделении МУЗ Центральная клиническая медико-санитарная часть г. Ульяновска на протяжении 2004-2006 гг. с клиническим диагнозом первичного ишемического инсульта, имевших в анамнезе указания на АГ. Первую группу составили 193 больных, постоянно принимавших гипотензивные препараты в течение 2 предшествующих лет до развития инсульта, вторую группу - 207 человек, которые принимали гипотензивные препараты на протяжении 2 последних лет эпизодически, преимущественно при повышении АД. В третью группу вошли 110 больных, не принимавших гипотензивную терапию в течение последних 2 лет.

Половозрастная характеристика пациентов трех данных групп представлена в таблице 1.

Таблица 1

Половозрастная характеристика пациентов с ишемическим инсультом

Характеристика пациентов Постоянное лечение в течение 2 лет (п=193) Принимали гипотензивные препараты эпизодически (п=207) Не принимали гипотензивные препараты (п=110)

Возраст, лет 63,3 ± 8,64 (р 1-2 >0,05) 62,2 ±9,17 (Рг-з >0,05) 60,5 ± 9,34 (р,.з <0,025)

Пол 39,9% мужчин, 60,1% женщин (р,.2>0,05) 48,8% мужчин, 51,2% женщин (р2.з<0,05) 66,4 % мужчин, 33,6% женщин (р,.з<0,05)

Примечание: р].2 — уровень значимости различий между 1-й и 2-й группами, ри - между 1-й и 3-й группами, р2.з - между 2-й и 3-й группами.

У всех пациентов были проанализированы анамнестические данные о факторах риска развития инсульта в течение предшествующих инсульту двух лет: курение, употребление алкоголя, характеристика АГ и уровень АД, а также наличие в анамнезе сердечно-сосудистой и соматической патологии и приверженность приему дезагрегантных и гиполипидемических препаратов.

Некурящих оказалось достоверно больше в группе лиц с АГ, которые регулярно принимали лечение за последние 2 года до развития первичного ишемического инсульта (78,2%). Среди лиц с наихудшей приверженностью антигипертензивной терапии зарегистрировано 49,1% курящих, в то время как среди пациентов, регулярно принимавших препараты, доля таковых составила всего 21,8%.

В группе лиц, принимавших лечение постоянно, наблюдалось существенно большее количество пациентов, не злоупотреблявших алкоголем -93,3%, среди лиц, не приверженных терапии, доля таковых оказалась лишь 77,3%. Напротив, количество злоупотреблявших алкоголем в анамнезе заметно выше среди больных АГ с худшей приверженностью лечению -

16,4% среди лиц с эпизодическим приемом препаратов и 22,7% среди не принимавших лечение больных.

Доля пациентов с уровнем «обычного» АД 140-159 / 90-99 мм рт. ст. (что соответствует АГI степени) в группе пациентов с хорошей приверженностью к лечению была существенно выше и составила 44,0%. Доля таковых среди лиц, не принимавших гипотензивные препараты, составила лишь 13,0%. АД менее 140/90 мм рт. ст. чаще регистрировалось у пациентов без приема гипотензивных лекарственных средств, в анамнезе - 45,4% случаев. При этом доля пациентов, неосведомленных о своем АД, значимо возрастает с ухудшением комплаентности лечению (5,8% в группе регулярной терапии и 36,1% в группе отсутствия лечения).

Согласно анамнестическим сведениям, наличие гипертонических кризов среди пациентов с регулярной гипотензивной терапией несколько выше (83,9%), чем во всех остальных группах (74,9% среди пациентов с нерегулярным приемом и 41,8% среди лиц без лечения).

Ацетилсалициловую кислоту чаще принимали пациенты, которые регулярнее принимали и гипотензивные препараты (42,5%). Препараты из группы гиполипидемических средств принимали лишь 2,1% лиц из группы регулярного приема гипотензивных препаратов. Такая же тенденция наблюдалась в отношении курантила и варфарина - более привержены к их применению оказались именно пациенты, принимающие гипотензивные препараты регулярно (2,1% больных).

Сравнительный анализ частоты встречаемости дополнительных сосудистых факторов риска и сахарного диабета в основном не выявляет статистически значимых различий по группам пациентов с ишемическим инсультом. Однако заметна общая тенденция увеличения встречаемости соматической патологии в анамнезе у лиц, более приверженных приему гипотензивных препаратов. Так, среди них в анамнезе чаще отмечались: стенокардия (49,7%), инфаркты миокарда (17,6%), различные формы сердечных аритмий (38,9%) и пороков сердца (3,6%), сахарный диабет (23,8%).

Была произведена оценка состояния пациентов в первые 3 суток и на 28 сутки первичного ишемического инсульта с учетом систолического и диастолического АД, а также важнейших показателей неврологического статуса (уровень сознания, степень пареза и чувствительных нарушений, речевые расстройства). Результаты оценки витальных функций и функционального состояния пациентов с использованием шкалы комы Глазго и Скандинавской шкалы инсульта представлены в таблице 2.

Таблица 2

Клиническая характеристика больных с ишемическим инсультом

Клинические показатели Постоянное лечение в течение 2 лет(п=190) Принимали гипотензивные препараты эпизодически (п=205) Не принимали гипотензивные препараты (п=108)

АД сист. на 3 сутки, мм рт. ст. 172,5 ±45,09 (р,.2>0,05) 178,9 ±43,62 (р2.3 <0,001) 154,6 ±45,05 (р,.з <0,025)

АД диаст. на 3 сутки, мм рт. ст. 103,9 ± 14,2 (р,.2>0,05) 105,9 ± 15,67 (Рз-з >0,05) 101,6± 17,1 (р,.з>0,05)

Шкала комы Глазго, 3 сутки, баллы 14,6 ± 1,62 (р,.2>0,05) 14,5 ± 1,51 (р2-з >0,05) 14,4 ±2,31 (Р1.з >0,05)

Скандинавская шкала, 3 сутки, баллы 33,2 ±9,79 (р,.2<0,05) 31,1 ±10,02 (Рг-з <0,05) 33,0 ± 10,22 (р |-з >0,05)

Скандинавская шкала, 28 сутки, баллы (среди выживших) 43,0 ± 13,22 (р,.2<0,05) 40,5 ± 13,07 (р2.з<0,05) 43,4 ± 12,20 (ри >0,05)

Индекс ВагШе!, 28 сутки, баллы (среди выживших) 65,3 ± 33,65 (р,.2<0,025) 56,7 ± 34,03 (р2.з <0,05) 64,9 ±33,43 (р,.з>0,05)

' Примечание: ри - уровень значимости различий между 1-й и 2-й группами, р(.з - между 1-й и 3-й группами, р2_3 - между 2-й и 3-й группами.

Исходное функциональное состояние пациентов, принимавших гипотензивные препараты эпизодически, достоверно хуже, чем в остальных двух группах (31,1 ± 10,02 балла). Уровень начального неврологического дефицита по Скандинавской шкале в группах больных, принимавших тера-

пию и не приверженных лечению, значимо не отличался друг от друга: 33,2 ± 9,79 и 33,0 ± 10,22 балла соответственно.

Уровень систолического АД на 3 сутки достоверно ниже в группе пациентов, которые в течение предшествующих двух лет не принимали гипотензивные препараты (154,6 ± 45,05 мм рт. ст.), в то время как наиболее высокие цифры систолического АД зарегистрированы среди лиц, принимавших гипотензивные препараты эпизодически (178,9 ± 43,62 мм рт. ст.). Среди всех пациентов с ишемическим инсультом в острейшем периоде (первые трое суток) оптимальные цифры АД получены у лиц с регулярной гипотензивной терапией в анамнезе (172,5 ± 45,09 / 103,9 ± 14,2 мм рт. ст.).

На 28 сутки отмечалось значимо худшее состояние как по Скандинавской шкале инсульта (40,5 ± 13,07 балла), так и по индексу ВаПЬе1 (56,7 ± 34,03 балла) среди больных группы нерегулярной гипотензивной терапии. Наилучшие показатели функционального состояния продемонстрировали пациенты из группы регулярного приема гипотензивных препаратов- 43,0 ± 13,22 балла по Скандинавской шкале и 65,3 ± 33,65 балла по индексу ВапЬе1.

На 28 день ишемического инсульта произведена оценка функции ходьбы у пациентов во всех группах, а также степени их самообслуживания (зависимости от окружающих в повседневной жизни). Наихудшие показатели функции ходьбы по истечении острого периода инсульта характерны для больных, принимавших гипотензивные препараты нерегулярно: у 39,5% из них самостоятельная ходьба невозможна (21,6% среди лиц с регулярной терапией в анамнезе), лишь 57,1% из них способны передвигаться в пределах палаты (72,6% среди лиц с регулярной терапией). Самая большая доля пациентов, полностью зависимых от окружающих, также среди больных АГ, принимавших препараты эпизодически - 57,1% к концу острого периода инсульта (42,1% среди лиц с хорошей приверженностью гипотензивной терапии).

Прямые расходы в остром периоде заболевания оказались примерно равными во всех трех группах при отсутствии статистически значимых отличий (во всех трех группах р>0,05). Среди лиц с хорошей приверженностью гипотензивной терапии оказалось всего 17,1% работающих пациентов; среди пациентов с нерегулярным приемом ЛС - 27,5%, в третьей группе доля работавших лиц составила уже 41,2%. Длительность госпитализации работавших на момент инсульта пациентов с эпизодическим приемом гипотензивных ЛС составила 24,4 ± 5,3 дня, у лиц, не принимавших препараты до развития первичного инсульта, - 23,6 ± 4,1 дня. В то же время сроки нахождения в неврологическом стационаре лиц, приверженных лечению, оказались равными в среднем 18,8 ± 4,2 дням (табл. 3).

Таблица 3

Клинико-экономические показатели у больных с ишемическим инсультом

Клинико-экономические показатели Постоянное лечение в течение 2 лет (п= 193) Принимали гипотензивные препараты эпизодически (п=207) Не принимали гипотензивные препараты (п=110)

Прямые затраты, руб. 21352,8 ±8354,31 20169,2 ±6192,54 19245,8 ± 5459,86

Доля работающих, % 17,1 27,5 41,2 (р,.3<0,05)

Длительность госпитализации у работающих больных, дни 18,8 ±4,2 24,4 ±5,3 (р,.2<0,05) 23,6 ±4,1 (р,.з <0,025)

Косвенные потери, руб. 1273,5 ±2977,93 2402,6 ± 3235,52 (р,.2<0,05) 2376,6 ± 3085,02 (р,.з<0,05)

Общие потери (ЭС+ГС), руб. 22626,3 ± 8312,58 22571,8 ±7238,49 21622,4 ±5702,16

Среднесуточная стоимость лечения, руб. 1006,5 ±290,98 1005,6 ±334,14 937,5 ± 131,09

Коэффициент СЕЯ, руб./балл 4727,1 5808,9 (р,.2<0,01) 5572,1 (р,.з <0,05)

Примечание: рю - уровень значимости различий между 1-й и 2-й группами, р 1_з - между 1-й и 3-й группами, р2-з - между 2-й и 3-й группами.

Средние значения косвенных потерь значительно выше среди лиц, принимавших гипотензивные препараты эпизодически (в среднем 2402,6 руб.), затем следуют расходы среди пациентов, вовсе не принимавших ЛС (2376,6 руб.). Наименьшие косвенные потери зафиксированы среди пациентов, которые принимали до развития первичного ишемического инсульта гипотензивные препараты регулярно — 1273,5 руб.

Величина общих затрат на лечение колебалась в пределах 21622,422626,3 руб., а среднесуточная стоимость ведения пациентов в трех группах - от 937,5 до 1006,5 руб. При этом наибольший показатель CER наблюдался среди больных АГ, которые принимали гипотензивные ЛС нерегулярно - 5808,9 руб. на единицу эффективности по Скандинавской шкале инсульта; среди больных АГ, которые в течение двух предшествующих лет до развития первичного ишемического инсульта не принимали препараты вовсе, данный показатель составил 5572,1 руб. на единицу эффективности. Затраты на единицу эффективности у лиц, регулярно принимавших антиги-пертензивную терапию при установленном диагнозе АГ, составили лишь 4727,1 руб.

Клинико-экономический анализ на стационарном этапе лечения ОНМК: анализ «стоимость болезни», частотный анализ, ABC- и VEN-анализ

У 200 пациентов с различными типами ОНМК был исследован клинико-экономический показатель «стоимость болезни» и его составляющие (табл. 4).

Наиболее длительное пребывание в стационаре отмечено в группе геморрагических нарушений мозгового кровообращения (25,2 ± 13,30 дня), наименьшее - в группе ПНМК (13,8 ± 3,48 дня). Пациенты с внутримозго-выми и субарахноидальными кровоизлияниями чаще находились в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) - в 34,6% случаев, что само по себе увеличивает затраты на пребывание в клинике. Средняя суточная стоимость лечения достоверно выше при геморрагических ин-

сультах (1923,7 руб./сут.). В данной группе пациентов значимо выше затраты на пребывание в профильном стационаре (в среднем 14653,5 руб.), проводимое обследование в рамках основного и сопутствующих заболеваний (7883,9 руб.), медикаментозное лечение (8903,4 руб.).

Таблица 4

Клинико-экономические характеристики пациентов с различными типами ОНМК

Группы пациентов Ишемический инсульт (п=124) Геморрагический инсульт (п=26) ПНМК (п=50)

Кол-во койко-дней 20,2 ± 6,86 (Ри <0,005) 25,2 ± 13,30 (рм <0,001) 13,8 ±3,48 (р,.з<0,001)

Доля пациентов с пребыванием в ОРИТ, % 10,5% (п=13) 34,6% (п=9) 2% (п=1)

Средняя длительность пребывания в ОРИТ, дни 2,8 ± 2,7 (рм>0,05) 2,0 ± 1,66 (рм<0,05) 1,00 (р.-з<0,05)

Стоимость пребывания в стационаре, руб. 11611,9 ±4936,29 (рм <0,005) 14653,5 ± 7629,95 (Рм <0,001) 8202,4 ±2908,29 (Рм <0,001)

Стоимость диагностических мероприятий, руб. 5553,0 ±2734,14 (рм <0,001) 7883,9 ±3985,5 (р2.3<0,001) 3876,8 ± 1539,74 (рм <0,001)

Стоимость лечения, руб. 4839,0 ± 2850,3 (Р,.2<0,001) 10000,5 ± 7200,0 (Рм<0,001) 2454,6 ± 1249,66 (Рм <0,001)

Затраты на медикаменты, руб. 3204,8 ± 2783,5 (р,.2<0,001) 8903,4 ±7200,78 (рм <0,001) 1442,5 ±775,14 (Рм <0,001)

Прямые затраты на курс стационарного лечения, руб. 22003,9 ± 8958,77 (Ри <0,001) 32537,9 ±17513,03 (рм <0,001) 14425,6 ± 4508,62 (Рм <0,001)

Средняя суточная стоимость лечения, руб. 1246,3 ± 856,62 (рм<0,001) 1923,7 ± 1708,37 (рм<0,001) 1067,6 ±306,12 (Рм>0,05)

Примечание: р1.2 - уровень значимости различий между 1-й и 2-й группами, рм — между 1-й и 3-й группами, р2.3 - между 2-й и 3-й группами.

Материальные расходы, связанные с нахождением в стационаре специализированного профиля (в данном случае - в неврологическом стационаре), оказались во всех случаях ОНМК самыми большими - от 45% при геморрагическом инсульте до 56,4% при ПНМК. Расходы на лечение, куда входили медикаменты и терапевтические процедуры (ЛФК, массаж и физиотерапевтическое лечение), колебались в пределах от 16,9% при ПНМК до 30,7% при геморрагических инсультах. Материальные потери, связанные с обследованием пациентов, изменялись от 24,2% при геморрагических нарушениях мозгового кровообращения до 26,7% при ПНМК.

Результаты частотного, ABC- и VEN-анализа проводимых инструментальных и лабораторных исследований позволили выявить, что ведущее место по понесенным материальным затратам в группе ишемического инсульта занимают потери, связанные с клинико-лабораторными обследованиями (в том числе биохимическими, бактериологическими) - всего 40,5% от всех затрат на обследование. Затраты на методы нейровизуализации (КТ головного мозга с контрастным усилением и без него) составили в данной группе 17,0%, на ультразвуковые методики - 15,5%. На консультации специалистов было затрачено 13,4% всех средств, на рентгенологические методы диагностики - 7,8%, на методы функциональной диагностики (электрокардиография, суточное мониторирование АД, холтеровское мониторирование ЭКГ, электроэнцефалография) - до 5,5% от всех затрат на обследование.

Пациентам с геморрагическим инсультом существенно чаще назначалась КТ головного мозга (с контрастным усилением или без него) - 23,1 и 73,1% соответственно, а пациентам с ишемическими инсультами - 10,5 и 41,9%. Однако в обеих группах расходы на КТ головного мозга являются преобладающими и входят в группу «А». Как и при ишемическом инсульте, наибольшие потери связаны с клинико-лабораторными исследованиями -на них затрачено 37,9% от всех средств на диагностические мероприятия. Существенно больше материальных затрат связано с проведением нейрови-зуализационных исследований - 24,4%. 15,9% от затрат на диагностику со-

ставили консультации специалистов (в т.ч. нейрохирургов), на проведение ультразвуковых методов ушло 11,4% средств, рентгенологических - 5,6%, функциональную диагностику - 4,6%.

На методы визуализации головного мозга в группе пациентов с ПНМК было затрачено 17,8% средств, а назначались они с частотой до 30%. «Лидирующую» позицию среди всех исследований в группе больных с ПНМК также сохраняют клинико-лабораторные методы исследования -33,4%. Несколько больше, чем в группах инсульта, пациентам проводились ультразвуковые исследования - на них затрачено 19,4% материальных средств, выделяемых на обследования. 14,0% всех затрат составили консультации специалистов, 9,7 и 5,4% соответственно - рентгенологическая и функциональная диагностика.

Частотный, ABC- и VEN-анализ применяемых при ОНМК медикаментов показал, что наиболее затратным и часто назначаемым ЛС у пациентов с ишемическими инсультами оказался физиологический раствор натрия хлорида, как самая распространенная инфузионная среда: затраты на него составили 26,3% от всех затрат на ЛС. Отмечена высокая частота превентивного назначения антибиотикотерапии при ишемическом инсульте -19,3% от всех затрат на ЛС. С точки зрения VEN-анализа, можно отметить факт наличия в группе расходов «А» (т.е. препаратов, на которые затрачено до 80% всех средств) 40,6% препаратов, не являющихся жизненно необходимыми и важнейшими с точки зрения ПЖНВЛС (non-vital). На них было потрачено 20,3% всех средств, заложенных на ЛС.

Наиболее дорогостоящими препаратами, назначаемыми при внутри-мозговых и субарахноидальных кровоизлияниях, стали парентеральные формы нимодипина (нимотоп). Данный препарат находится на первом месте в группе «А» затрат на лечение (15,7% от всех средств), несмотря на то, что назначался он 26,9% больных. Таблетированные формы нимодипина назначались чаще - в 30,8% случаев, однако доля затрат на них в два раза меньше - 7,2%.

Также среди самых затратных медикаментов при геморрагическом инсульте оказались антибиотики, преимущественно группы цефазолинов -до 22,6% средств; физиологический раствор натрия хлорида (14,3%). Среди других препаратов данной группы - глюкокортикоид дексаметазон, который назначался в 100% случаев и занимал 1,9% от всех затрат на медикаменты. В группе расходов «А» при данном типе ОНМК также присутствуют препараты аминокапроновой кислоты, которая назначалась 26,9% больных (2,1% от затрат на Л С).

При заметном доминировании по затратам физиологического раствора натрия хлорида (35%), в группе расходов «А» при ПНМК присутствует больше препаратов, оказывающих ноотропное, нейропротективное или ва-зоактивное действие, при существенно меньшей доле затрат на антибиотики. Общая доля затрат на нейропротективные препараты (актовегин, мекси-дол, церебролизин) при ПНМК достигала 21%, а назначались они с частотой до 86% (например, пирацетам).

Всего в группе расходов «А» при ПНМК находится 22,7% ЛС, не входящих в ПЖНВЛС (non-vital), т.е. значительно меньше, чем при ишеми-ческом инсульте (40,6%) и при геморрагическом инсульте (29,4%). Прямые потери, связанные с данными препаратами, составили 11,9% от всех затрат на ЛС при ПНМК.

Выводы

1. Клинико-экономический анализ затрат на стационарном этапе оказания помощи больным ОНМК (методика «стоимость болезни») показал, что среднесуточные расходы на лечение одного больного в острой стадии заболевания зависят от характера ОНМК (геморрагический, ишемический инсульт, ПНМК) и составляют соответственно 1923,7, 1246,3 и 1067,6 руб.

45,1%, при ишемическом инсульте - 52,8% и при ПНМК - 56,4% от всех затрат. Доля затрат на обследование больных с указанными типами ОНМК составляет соответственно 24,2, 25,2 и 26,7%, а расходы на медикаменты и другие виды лечения - соответственно 30,7,22 и 16,9% от всех затрат.

3. Клинико-экономический анализ затрат на диагностические процедуры и медикаменты (методики частотного, ABC- и VEN-анализа) при стационарном лечении больных с различными типами ОНМК показал, что наиболее «затратным» диагностическим методом является КТ/МРТ - на них приходится от 17% до 22% стоимости обследования больных. Среди медикаментов при всех типах ОНМК наибольшие затраты связаны с инфузион-ными растворами (физиологический раствор натрия хлорида) - 26-35% и парентеральными формами нимодипина (15,7% от всех затрат на медикаменты) при геморрагическом инсульте.

4. Клинико-экономический анализ применяемых при инсульте медикаментозных средств, проведенный с учетом данных «доказательной медицины», позволяет оптимизировать расход средств бюджета ЛПУ за счет выявления дорогостоящих препаратов с недоказанной эффективностью и оценки их реального вклада в стоимость лечения больных (аминокапроновая кислота и глюкокортикоидные гормоны при геморрагическом инсульте).

5. Больные АГ, не проводившие регулярной антигипертензивной терапии или вообще не принимавшие гипотензивные препараты, отличались от лиц, следовавших рекомендациям врача и постоянно принимавших гипотензивные препараты, по ряду позиций: 1) они были моложе, среди них было больше мужчин и больше работающих; 2) они менее заботились о «здоровом образе жизни», о чем свидетельствует значительно более частое злоупотребление курением и алкоголем; 3) АГ у них реже протекала с гипертоническими кризами, и реже выявлялась другая сердечно-сосудистая патология (ИБС, нарушения ритма сердца), сахарный диабет.

6. Использование клинико-экономического показателя «затраты-эффективность» позволило установить, что отмечается взаимосвязь между

регулярностью антигипертензивной терапии, состоянием больного в остром периоде первичного ишемического инсульта и расходами, понесенными на его лечение. При сопоставлении данных о больных АГ, принимавших гипотензивные препараты до инсульта постоянно, не лечившихся и лечившихся эпизодически, показано, что наиболее неблагоприятно течение инсульта у лиц, лечившихся эпизодически. У них отмечалась более тяжелая неврологическая симптоматика, значительно хуже происходило восстановление функции ходьбы и медленнее восстанавливалась возможность самообслуживания. Кроме того, показатель «затраты-эффективность» среди них был значимо выше, чем в остальных группах, и составил 5808,9 руб. на единицу эффективности (в группе регулярной терапии - 4727,1 руб., в группе отсутствия терапии - 5572,1 руб.), что говорит о большей клинико-экономи-ческой эффективности терапии среди тех пациентов, кто регулярно принимал гипотензивные средства.

Практические рекомендации

1. Проведенное исследование детально показало характеристику затрат на стационарном этапе лечения ОНМК различных типов, а также структуру затрат. Данные методы клинико-экономического анализа могут быть использованы как в случаях клинического изучения эффективности терапии ОНМК у различных групп пациентов, так и при планировании или оптимизации расходов на различных уровнях организации здравоохранения ЛПУ.

2. Проведенное исследование показало, что наибольшие затраты в остром периоде ОНМК всех типов (ишемический и геморрагический инсульт, ПНМК) связаны со стоимостью пребывания в стационаре, при существенно меньшей доле затрат на специфические методы диагностики и лечения. Необходим пересмотр структуры материальных расходов с целью увеличения доли средств, выделяемых на специфические методы диагностики и терапии всех типов ОНМК, доказавшие свою клиническую эффективность с позиций «доказательной медицины».

3. Учитывая полученные данные о существенно большей клинической и экономической эффективности лечения первичного ишемического инсульта у лиц с лучшей приверженностью гипотензивной терапии, рекомендуется активное внедрение различных форм просветительской, обучающей и информационных форм деятельности в практику здравоохранения на разных уровнях. Подобными формами могут быть как школы пациентов с АГ, так и кабинеты диспансерного наблюдения за данными больными, оснащенные в том числе мониторами СМАД, что позволит уменьшить экономические и социальные потери от ОНМК, особенно среди лиц трудоспособного возраста.

4. Получены данные значимой гетерогенности различных клинико-экономических показателей и неврологических функций в группах лиц с различной комплаентностью гипотензивной терапии. В связи с этим рекомендуется более активное выявление и обследование больных АГ с неудовлетворительной приверженностью лечению и наличием факторов повышенного риска развития цереброваскулярных осложнений АГ.

5. Рекомендуется создать унифицированную форму кпинико-эконо-мического анализа инсульта с целью дальнейшего сравнения затрат, их структуры и эффективности различных методов терапии на стационарном этапе лечения с помощью метода «затраты-эффективность».

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Барашков Н.С. Клинико-экономический анализ лечения ишемического инсульта у больных с артериальной гипертензией / В.В. Машин, Н.С. Барашков, Е.А. Пинкова, P.M. Хяйруллин // Саратовский науч.-мед. журнал. - 2010. -№ 3. - С. 652-654.

2. Барашков Н.С. Клинико-экономические аспекты инсульта в Ульяновской области / Н.С. Барашков, В.В. Машин // Материалы 43-й науч.-практич. межрегиональной конф. врачей Ульяновской области «Модернизация здравоохранения и современные вопросы практической медицины». -Ульяновск, 2008. - С. 249-250.

3. Барашков Н.С. Комплексная оценка эпидемиологических и фарма-коэкономических аспектов цереброваскулярных заболеваний в Ульяновской области / Н.С. Барашков, Е.А. Халимдарова В.В. Машин // Информационные и управленческие технологии в медицине: сб. ст. II Всерос. науч.-технич. конф. - Пенза: Приволжский Дом Знаний, 2008. - С. 3-4.

4. Барашков Н.С. Исследование клинико-экономических аспектов инсульта: стационарный этап / Н.С. Барашков, В.В. Машин // Образование и здоровье. Экономические, медицинские и социальные проблемы: сб. ст. III Междунар. науч.-технич. конф. - Пенза: Приволжский Дом Знаний, 2008. - С. 8-9.

5. Барашков Н.С. Клинико-экономические аспекты острых цереброваскулярных заболеваний / Н.С. Барашков, В.В. Машин // Кардионевроло-гия: Тр. I Национального конгр. - М., 2008. - С. 254.

6. Барашков Н.С. Клинико-экономические аспекты острых нарушений мозгового кровообращения в Ульяновске / Н.С. Барашков, В.В. Машин // Материалы III Всерос. конф. с международным участием «Медико-физиологические проблемы экологии человека» (22-25 сентября 2009 г.). -Ульяновск, 2009.-С. 192-193.

7. Барашков Н.С. Комплексная оценка эпидемиологических и фарма-коэкономических показателей инсульта в Ульяновской области / Н.С. Барашков, В.В. Машин // Материалы III Всерос. конф. с международным участием «Медико-физиологические проблемы экологии человека» (22-25 сентября 2009 г.). - Ульяновск, 2009. - С. 193-194.

8. Барашков Н.С. Сравнение клинико-экономической эффективности типичной практики ведения ишемического инсульта у пациентов с артериальной гипертензией / Н.С. Барашков, В.В. Машин, В.И. Горбунов // Материалы Российской науч.-практич. конф. «Нарушения мозгового кровообращения: диагностика, профилактика, лечение» (20-21 мая 2010 г.). - Пятигорск, 2010.-С. 117-118.

Перечень сокращений

АГ - артериальная гипертензия

АД - артериальное давление

ВОЗ - Всемирная организация здравоохранения

КТ - компьютерная томография

ЛПУ - лечебно-профилактическое учреждение

ЛС - лекарственное средство

МАГ - магистральные артерии головы

МРТ - магнитно-резонансная томография

МУЗ - муниципальное учреждение здравоохранения

ОМС - обязательное медицинское страхование

ОНМК - острое нарушение мозгового кровообращения

ОРИТ - отделение реанимации и интенсивной терапии

ПЖНВЛС - Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных

средств

ПНМК - преходящее нарушение мозгового кровообращения СМАД - суточное мониторирование артериального давления ССЗ - сердечно-сосудистое заболевание ТИА - транзиторная ишемическая атака ЦВЗ - цереброваскулярное заболевание

Подписано в печать 21.09.2010. Формат 60x84/16. Усл. печ. л. 1,0. Бумага книжно-журнальная. Гарнитура Times New Roman. Тираж 130 экз. Заказ № 88

Отпечатано с оригинал-макета в Издательском центре Ульяновского государственного университета 432000, г. Ульяновск, ул. JI. Толстого, 42

Оглавление диссертации Барашков, Никита Сергеевич :: 2010 :: Москва

Перечень сокращений

Введение

Глава I. Обзор литературы

1.1. Эпидемиология АГ и ее церебральных осложнений

1.2. Оценка экономического ущерба цереброваскулярных 15 заболеваний

1.3. Клинико-экономические подходы к изучению АГ и ее 22 осложнений

Глава II. Материалы и методы исследования

2.1. Анализ «стоимость болезни» у пациентов с ОНМК

2.2. Использование частотного, ABC- и VEN-анализа при ОНМК

2.3. Использование анализа «затраты-эффективность» у больных с ишемическим инсультом

Глава III. Сравнительный анализ типичной практики ведения пациентов с первичным ишемическим инсультом

3.1. Характеристика факторов риска у больных АГ с различной 45 приверженностью гипотензивной терапии

3.2. Сравнительный анализ клинической картины и 56 функционального состояния больных АГ при развитии первичного ишемического инсульта

3.3. Сравнение типичной практики ведения первичного 66 ишемического инсульта у лиц с АГ при помощи клинико-экономического анализа

Глава IV. Клинико-экономический анализ на стационарном этапе лечения инсульта: анализ «стоимость болезни», частотный анализ, ABC- и VEN-анализ

4.1. Клинико-экономический анализ «стоимость болезни» при 73 ОНМК

4.2. Частотный, ABC-анализ клинических обследований

4.3. Частотный, ABC- и VEN-анализ медикаментозных 95 препаратов

Введение диссертации по теме "Нервные болезни", Барашков, Никита Сергеевич, автореферат

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ

Проблема артериальной гипертонии (АГ) и вызываемых ей сердечнососудистых осложнений, в том числе острых нарушений мозгового кровообращения (ОНМК), чрезвычайно актуальна сегодня в России и странах мира (Шальнова С.А. и соавт., 2005; Mancia G. et al., 2007). Смертность от инсульта уступает лишь заболеваниям сердца и опухолям всех локализаций и достигает в экономически развитых странах 9-12% (Ворлоу Ч.П. и соавт., 1998; Gorelick Р.В., 2002). Смертность от инсульта в России - самая высокая в Европе и в 6 раз выше, чем в США (Карпов Ю.А., Сорокин Е.В., 2005), при этом показатели смертности за последние годы повысились и достигли к 2005 году 296 человек на 100 тысяч населения (Суслина З.А., Пирадов М.А., 2008).

АГ является самым распространенным фактором риска у больных с инсультом (Скопина Е.И., 2001; Гусев Е.И., Скворцова В.И., Стаховская Л.В., 2003). В то же время выявлено, что в России эффективность лечения АГ среди пациентов, принимающих антигипертензивные препараты, составляет лишь 21,5% (Шальнова С.А. и соавт., 2006). Среди основных причин такой ситуации указывается низкая приверженность пациентов к гипотензивной терапии (Кобалава Ж.Д., Котовская Ю.В., Склизкова Л.А. и соавт., 2002; Sokol М.С. et al., 2005; Bramley T.J. et al., 2006; Burnier M. et al., 2006; Kulkarni S.P. et al., 2006).

Проблемы первичной и вторичной профилактики острых цереброваскулярных осложнений АГ разработаны достаточно детально, однако вопрос влияния предшествующей гипотензивной терапии у больных АГ (в том числе комплаентности больных) на течение инсульта, его исходы и клинико-экономическую эффективность остается сравнительно малоизученным.

Мозговой инсульт представляет собой тяжелейшее событие не только в плане высокой смертности или снижения качества жизни пациентов, но и огромных экономических убытков, наносимых обществу (Хаертдинова Р.Ф., Исмагилов М.Ф., 2006). Ежегодно экономический ущерб, обусловленный временной или стойкой утратой трудоспособности, преждевременной смертностью по причинам АГ и ее осложнений, а также затраты, связанные с лечением и реабилитацией указанной категории больных, превышают 30 млрд руб. и постоянно возрастают (Трифонов С.В., 2001). К трудовой деятельности возвращаются не более 10-12% больных (Верещагин Н.В., 2003), а среди лиц трудоспособного возраста - до 23% пациентов (Суслина З.А., Варакин Ю.Я., 2007).

Проблема возрастающего демографического и экономического ущерба от цереброваскулярных осложнений АГ побуждает активно обратиться к клинико-экономическому анализу как средству изучения и контроля рациональности типичных практик лечения заболевания (Воробьев П.А., 2004). Учитывая недостаточную разработанность проблемы клинико-экономического анализа церебрального инсульта в России и, в частности, в Ульяновской области, представляется целесообразным провести базовый анализ подобного рода в отношении типичной практики для ОНМК.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Сравнение клинической и экономической эффективности типичной практики» стационарного лечения ишемического инсульта у больных артериальной гипертензией с различной комплаентностью гипотензивной терапии в анамнезе.

Исследование клинико-экономического показателя «стоимость болезни» у пациентов с острыми нарушениями мозгового кровообращения.

Изучение структуры прямых затрат у пациентов с различными типами острых нарушений мозгового кровообращения на госпитальном этапе ведения.

Проведение ABC-, VEN- и частотного анализа применяемых медикаментозных препаратов, частотного и АВС-анализа используемых диагностических методик при различных типах острого нарушения мозгового кровообращения.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Проведен клинико-экономический анализ «стоимости болезни» и ряд дополнительных методов анализа (частотный, АВС-, VEN-анализ) отдельно для ишемического, геморрагического инсультов, преходящих нарушений мозгового кровообращения (ПНМК). Показана структура материальных затрат на пребывание в отделении, обследование и лечение различных групп пациентов с ОНМК.

Впервые проведено исследование с помощью метода «затраты-эффективность», оценивающее клиническую и экономическую роль и влияние регулярной гипотензивной терапии у лиц с АГ на течение развившегося первичного ишемического инсульта и затраты, понесенные при этом.

НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

ПУБЛИКАЦИИ

По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ, в том числе 1 в журнале из списка ВАК.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Заключение диссертационного исследования на тему "Клинико-экономические аспекты острых нарушений мозгового кровообращения у больных с артериальной гепертензией"

ВЫВОДЫ

2. Наибольшие прямые затраты на госпитальном этапе лечения больных с ОНМК связаны со стоимостью пребывания в неврологическом стационаре и составляют соответственно при геморрагическом инсульте 45,1%, при ишемическом инсульте - 52,8% и при ПНМК - 56,4% от всех затрат. Доля затрат на обследование больных с указанными типами ОНМК составляет соответственно 24,2, 25,2 и 26,7%, а расходы на медикаменты и другие виды лечения - соответственно 30,7, 22 и 16,9% от всех затрат.

3. Клинико-экономический анализ затрат на диагностические процедуры и медикаменты (методики частотного, ABC- и VEN-анализа) при стационарном лечении больных с различными типами ОНМК показал, что наиболее «затратным» диагностическим методом является КТ/МРТ - на них приходится от 17% до 22% стоимости обследования больных. Среди медикаментов при всех типах ОНМК наибольшие затраты связаны с инфузионными растворами (физиологический раствор натрия хлорида) - 2635% и парентеральными формами нимодипина (15,7%) от всех затрат на медикаменты) при геморрагическом инсульте.

4. Клинико-экономический анализ применяемых при инсульте медикаментозных средств, проведенный с учетом данных «доказательной медицины», позволяет оптимизировать расход средств бюджета ЛПУ за счет выявления дорогостоящих препаратов с недоказанной эффективностью, оценки их реального вклада в стоимость лечения больных (аминокапроновая кислота и глюкокортикоидные гормоны при геморрагическом инсульте).

5. Больные АГ, не проводившие регулярной антигипертензивной терапии или вообще не принимавшие гипотензивные препараты, отличались от лиц, следовавших рекомендациям врача и постоянно принимавших гипотензивные препараты, по ряду позиций: 1) они были моложе, среди них было больше мужчин, и больше работающих; 2) они менее заботились о «здоровом образе жизни», о чем свидетельствует значительно более частое злоупотребление курением и алкоголем; 3) АГ у них реже протекала с гипертоническими кризами, и реже выявлялась другая сердечно-сосудистая патология (ИБС, нарушения ритма сердца), сахарный диабет.

6. Использование клинико-экономического показателя «затраты-эффективность» позволило установить, что отмечается взаимосвязь между регулярностью антигипертензивной терапии, состоянием больного в остром периоде первичного ишемического инсульта и расходами, понесенными на его лечение. При сопоставлении данных о больных АГ, принимавших гипотензивные препараты до инсульта постоянно, не лечившихся и лечившихся эпизодически, показано, что наиболее неблагоприятно течение инсульта у лиц, лечившихся эпизодически. У них отмечалась более тяжелая неврологическая симптоматика, значительно хуже происходило восстановление функции ходьбы и медленнее восстанавливалась возможность самообслуживания. Кроме того, показатель «затраты-эффективность» среди них был значимо выше, чем в остальных группах, и составил 5808,9 руб. на единицу эффективности (в группе регулярной терапии - 4727,1 руб., в группе отсутствия терапии - 5572,1 руб.), что говорит о большей клинико-экономической эффективности терапии среди тех пациентов, кто регулярно принимал гипотензивные средства.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

4. Получены данные значимой гетерогенности различных клинико-экономических и неврологических функций в группах лиц с различной комплаентностью гипотензивной терапии. В связи с этим рекомендуется более активное выявление и обследование больных АГ с неудовлетворительной приверженностью лечению и наличием факторов повышенного риска развития цереброваскулярных осложнений АГ.

5. Рекомендуется создать унифицированную форму клинико-экономического анализа инсульта с целью дальнейшего сравнения затрат, их структуры и эффективности различных методов терапии на стационарном этапе лечения с помощью метода «затраты-эффективность».

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2010 года, Барашков, Никита Сергеевич

1. Аганбегян А.Г. О программно-целевом управлении в здравоохранении / А.Г. Аганбегян, Ю.В. Варшавский, В.Д. Жуковский // Spero. 2007. -№7.-С. 5-27.

2. Алексанян Л.А. Снижение частоты цереброваскулярных осложнений артериальной гипертонии: возможности амлодипина / Л.А. Алексанян, Е.А.Прохорович // Рус. мед. журнал. 2005. - Т. 13, № 19. - С. 12981302.

3. Анализ типичной практики ведения больных с ишемическим инсультом / П.А. Воробьев, И.Б. Степная, М.В. Авксентьева // Проблемы стандартизации в здравоохранении. 2004. - № 3. — С. 30-35.

4. Бадалян О.Л. Применение трентала во вторичной профилактике инсульта и при хронической недостаточности мозгового кровообращения / О.Л. Бадалян, С.Г. Бурд, А.С. Погосян и др. // Рус. мед. журнал. 2008. - Т. 16, № 26. - С. 1783-1786.

5. Белоусов Ю.Б. Клинико-экономические аспекты профилактики нарушения мозгового кровообращения: по данным исследования ELSA / Ю.Б. Белоусов, О.И. Карпов, Ж.Д. Кобалава и др. // Качественная клиническая практика. 2002. - № 3. - С. 76-88.

6. Белоусов Ю.Б. Результаты фармакоэпидемиологического исследования больных артериальной гипертонией в России (ПИФАГОР II) / Ю.Б. Белоусов, М.В. Леонова, Д.Ю. Белоусов и др. // Качественная клиническая практика. 2004. - № 1. - С. 17-27.

7. Брюханов А.Н. Школа гипертоника в поликлинике / А.Н. Брюханов, П.Т. Лукьяненко, А.С. Петрова // Врач. 1998. - № 10. - С. 19-20.

8. Варакин Ю.Я. Эпидемиологические аспекты профилактики нарушений мозгового кровообращения / Ю.Я. Варакин // Атмосфера. Нервные болезни. 2005. - № 2. - С. 4-10.

9. Василевская Л.В. Клинико-морфометрический анализ внутримозговых кровоизлияний: дис. . канд. мед. наук / Л.В. Василевская. -Н. Новгород, 2000. 137 с.

10. Веденяпина О.Ю. Некоторые аспекты психосоматических соотношений у больных патологией сердечно-сосудистой системы: дис. . канд. мед. наук / О.Ю. Веденяпина. М., 2001.- 171 с.

11. Верещагин Н.В. Гетерогенность инсульта в клинической практике / Н.В.Верещагин // Атмосфера. Нервные болезни. 2004. - № 1. -С. 19-20.

12. Верещагин Н.В. Интенсивная терапия острых нарушений мозгового кровообращения / Н.В. Верещагин, М.А. Пирадов // Медицинская газета. 1999.-№43.-9 июня.

13. Верещагин Н.В. Методы лечения в зеркале доказательной медицины / Н.В. Верещагин, О.Ю. Реброва // Лечение нервных болезней. 2000. -№ 1 (Т. 1).-С. 33-35.

14. Верещагин Н.В. Недостаточность кровообращения в вертебро-базилярной системе / Н.В. Верещагин // Consilium medicum. 2003. -Т. 5, №2.-С. 56-61.

15. Верещагин Н.В. Принципы диагностики и лечения больных с острыми ишемическими нарушениями мозгового кровообращения /

16. Н.В. Верещагин, З.А. Суслина, М.А. Пирадов // Атмосфера. Нервные болезни.-2002.-№ 1.-С. 8-14.

17. Верещагин Н.В. Регистры инсульта в России: результаты и методологические аспекты проблемы / Н.В. Верещагин, Ю.Я. Варакин // Журн. неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2001. - Прил. «Инсульт». - № 1. - С. 34-40.

18. Воробьев П.А. Клинико-экономический анализ в медицинской организации / П.А. Воробьев // Проблемы стандартизации в здравоохранении. 2004. - № 7. - С. 82-114.

19. Гарганеева Н.П. Артериальная гипертония как психосоматическая проблема / Н.П. Гарганеева, Ф.Ф. Тетенев, В.Я. Семке и др. // Клиническая медицина. 2004. - № 1.-С. 35-41.

20. Геморрагический инсульт: практическое руководство / под ред.

21. B.И. Скворцовой, В.В. Крылова. -М.: ГЭОТАР-Медиа, 2005. 160 с.

22. Гехт А.Б. Лечение больных инсультом в восстановительном периоде / А.Б. Гехт // Consilium-Medicum. 2000. - Т. 2, № 12.

23. Гиляревский С.Р. Что определяет экономическую эффективность лечения артериальной гипертонии? / С.Р. Гиляревский, В.И. Мамаев, О.Д. Остроумова // Рус. мед. журнал. 2003. - Т. 11, № 12. - С. 703-707.

24. Горохова С.Г. Клинико-экономические аспекты лечения артериальной гипертонии: по данным исследования ALLHAT / С.Г. Горохова // Качественная Клиническая Практика. 2003. - № 2. - С. 65-70.

25. Государственный доклад о состоянии здоровья населения Российской Федерации в 1992 г. / МЗ РФ // Здравоохранение Рос. Федерации. 1994. -№4.-С. 3-7.

26. Гуревич К.Г. Комплаенс больных, получающих гипотензивную терапию / К.Г. Гуревич // Качественная Клиническая Практика. 2003. - № 4.1. C. 53-8.

27. Гусев Е.И. Проблема инсульта в Российской Федерации: время активных совместных действий / Е.И. Гусев, В.И. Скворцова, JI.B. Стаховская // Журнал неврологии и психиатрии. 2007.-№8.-С. 4-10.

28. Гусев Е.И. Современные представления о лечении острого церебрального инсульта / Е.И. Гусев, В.И. Скворцова // Consilium Medicum. 2000. - Т. 2, № 2. - С. 60-65.

29. Гусев Е.И. Эпидемиология инсульта в России / Е.И. Гусев,

30. B.И. Скворцова, JI.B. Стаховская // Журн. неврол. и психиатр, им.

31. C.С. Корсакова. 2003. - № 8. - С. 4-9.

32. Гусев Е.И. Эпидемиология инсульта в России / Е.И. Гусев, В.И. Скворцова, JI.B. Стаховская и др. // Consilium medicum. Спец. вып. Проблемы цереброваскулярной патологии и инсульта. 2003. - С. 5-7.

33. Диагностика и лечение артериальной гипертензии. Рекомендации Российского медицинского общества по артериальной гипертонии и Всероссийского научного общества кардиологов // Прил. 2 к журналу «Кардиоваскулярная терапия и профилактика». 2008. — № 7(6).

34. Динамика фармакоэпидемиологии гипертонической болезни в Ульяновской области / В.А. Серов и др. // Ученые записки Ульяновского государственного университета. Сер. Клиническая медицина. Ульяновск: УлГУ, 2005. - Вып. 2 (10). - С. 79-86.

35. Дробижев М.Ю. Депрессивные состояния в общей медицине. Вопросы клинико-экономического анализа / М.Ю. Дробижев, Н.Г. Шамшурина, Е.А. Макух и др. // Психиатрия и психофармакотерапия. 2006; 8: 5: 12-15.

36. Дробижев М.Ю. Нозогении (психогенные реакции) при соматических заболеваниях: автореф. дис. . д-ра мед. наук / М.Ю. Дробижев. М.,2000.-41 с.

37. Еремеев М.С. Варианты психосоматического развития при гипертонической болезни / М.С. Еремеев // Журн. невропатол. и психиат. 1974. -№> 11 (74).-С. 1699-703.

38. Задионченко B.C. Лечебная тактика при гипертонических кризах / B.C. Задионченко, Т.Н. Белякова // Российский кардиологический журнал. 1998. - № 4. - С. 512.

39. Захаревич О.А. Фармакоэпидемиологическое исследование приверженности врачей к назначению гипотензивных лекарственных средств / О.А. Захаревич, М.В. Леонова // Качественная клиническая практика.2001. -№ 1.

40. Инсульт. Диагностика, лечение и профилактика: Руководство для врачей / под ред. З.А. Суслиной, М.А. Пирадова. М.: МЕДпресс-информ, 2008. -288 с.

41. Инсульт. Практическое руководство для ведения больных / Ч.П. Ворлоу, М.С. Денис, Ж. ван Гейн и др.; пер с англ. А.В. Борисова, Л.В. Бульбы, Ю.И. Бульбы [и др.]; под ред. А.А. Скоромца, В.А. Сорокоумова. СПб.: Политехника, 1998. - 629 е.: ил.

42. Исакова Е.В. Клинико-экономические и организационные аспекты оказания помощи больным церебральным инсультом в Московской области: автореф. дис. . д-ра мед. наук: 14.00.13, 14.00.33 / Е.В. Исакова. М., 2006. - 47 с.

43. Исакова Е.В. Клинико-экономический анализ ведения больных с инсультом в Московской области / Е.В. Исакова, С.В. Котов, П.А. Воробьев и др. // Проблемы стандартизации в здравоохранении. -2006.-№ 11.-С. 6-10.

44. Исакова Е.В. Клинико-экономический анализ типичной практики ведения больных в ангионеврологическом стационаре Московской области / Е.В. Исакова // Проблемы стандартизации в здравоохранении. -2007.-№2.-С. 55-61.

45. Исмагилов М.Ф. Клинико-биологическая оценка состояния цереброваскулярных заболеваний среди населения г. Ульяновска / М.Ф. Исмагилов, Н.С. Шаповал, А.Н. Галиуллин // Неврологический вестник. 1999. - С. 13-16.

46. Кадомская М.И. Артериальное давление в остром периоде ишемического инсульта при различных его подтипах: автореф. дис. . канд. мед. наук: 14.00.13 / М.И. Кадомская. М., 2008. - 22 с.

47. Кадыков А.С. Реабилитация после инсульта / А.С. Кадыков. М., Миклош, 2003. - 176 с.

48. Кадыков А.С., Шахпаронова Н.В. Медикаментозная терапия острого инсульта / А.С. Кадыков, Н.В. Шахпаронова // Фармацевтический вестник. 2001. -№ 27. - С. 20-21.

49. Калашников В.Ю. Клинико-экономический анализ лечения пациентов старше 65 лет с рецидивирующим течением фибрилляции предсердий / В.Ю. Калашников, Е.Г. Середа, М.Г. Глезер // Проблемы стандартизации в здравоохранении. 2007. - № 2. - С. 47-54.

50. Карпов Ю.А. Интенсивное медикаментозное лечение больных с атеросклерозом / Ю.А. Карпов, Е.В. Сорокин // Кардиология. 2005. -№8.-С. 4-7.

51. Качемаева О.В. Эпидемиологическая характеристика инсульта в городе Уфе по данным по данным Регистра: автореф. дис. . канд. мед. наук: 14.00.13 / О.В. Качемаева. Уфа, 2007. - 22 с.

52. Клинико-экономический анализ (оценка, выбор медицинских технологий и управление качеством медицинской помощи) / П.А. Воробьев и др.; под ред. П.А. Воробьева. М.: Ньюдиамед, 2004. - 404 с.

53. Коваленко А.В. Эпидемиология и факторы риска инсульта в Кемерово / А.В. Коваленко, О.А. Гилева // Бюл. сибирской медицины. 2008. - № 5. -С. 170-175.

54. Комплексное патогенетическое лечение острых и хронических форм нарушения мозгового кровообращения у больных артериальной гипертонией: Пособие для врачей / З.А. Суслина и др.. М., 2009. -58 с.

55. Конради А.О. Антигипертензивная терапия в профилактике и коррекции когнитивных расстройств / А.О. Конради // Артериальная гипертензия. -2005.-Т. 11,№ З.-С. 160-163.

56. Конради А.О. Недостаточная приверженность к лечению артериальной гипертензии: причины и пути коррекции / А.О. Конради, Е.В. Полуничева // Артериальная гипертензия. 2004. - Т. 10, № 3. -С. 137-143.

57. Концевая А.В. Клиническая эффективность и клинико-экономическое обоснование обучения больных артериальной гипертонией: дис. . канд. мед. наук : 14.00.05 / А.В. Концевая. Иваново, 2005. - 113 е.: ил.

58. Котова Е.Ю. Клинико-эпидемиологическая характеристика, ведущие факторы риска, характер течения инсульта в г. Ульяновске (по данным регистра инсульта): автореф. дис. . канд. мед. наук: 14.00.13 / Е.Ю. Котова. М., 2009. - 25 с.

59. Кравченко М.А. Особенности течения артериальной гипертонии в резидуальном периоде инсульта: автореф. дис. . канд. мед. наук: 14.00.13, 14.00.06 / М.А. Кравченко. М., 2007.-26 с.

60. Лазебник Л.Б. Лечение артериальной гипертонии у больных старших возрастов с высоким риском развития сердечно-сосудистых осложнений / Л.Б. Лазебник, И.А. Комиссаренко // Российский кардиологический журнал. 2006. - № 5. - С. 82-87.

61. Лазебник Л.Б. Применение небиволола у пожилых пациентов с ишемической болезнью сердца и артериальной гипертонией / Л.Б. Лазебник, О.О. Кузнецов, Ю.В. Конев // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2003. - Т. 2, № 5. - С. 63-69.

62. Ледяева А.А. Приверженность к терапии статинами и возможность ее улучшения в условиях реальной клинической практики / А.А. Ледяева, С.В. Недогода, В.В. Цома // Рус. мед. журнал. Кардиология. 2009. -Т. 17, № 18. - С.1086-1090.

63. Леонова М.В. Аналитическая группа исследования ПИФАГОР. Первое российское фармакоэпидемиологическое исследование артериальной гипертонии / М.В. Леонова, Д.Ю. Белоусов // Качественная клиническая практика. 2002. -№ 3. - С. 47-53.

64. Леонова М.В. Практические аспекты лечения АГ: эффективность и комплаентность / М.В. Леонова, Н.В. Мясоедова // Российский кардиологический журнал. 2003. - № 2. - С. 66-72.

65. Леонова М.В. Фармакоэкономический анализ антигипертензивной терапии: преимущества фиксированных комбинаций / М.В. Леонова, С.Б. Ерофеева, А.В. Быков и др. // Кардиология. 2008. - Т. 48, № 1. -С. 43-50.

66. Лилеева Е.Г. Фармакоэпидемиологическое исследование лечения и профилактики гипертонических кризов на догоспитальном этапе / Е.Г. Лилеева, А.Л. Хохлов // Качественная клиническая практика. 2006. -№ 1. - С. 46-50.

67. Лютов Н.Г. Дженерики на фармацевтическом рынке России / Н.Г. Лютов // Рус. мед. журнал. 2001. - Т. 9, № 24. - С. 1118-1119.

68. Малкова А.А. К характеристике регистра мозгового инсульта в Ижевске: автореф. дис. канд. мед. наук / А.А. Малкова. М., 1998. - 17 с.

69. Марцевич С.Ю. Исследование ПРОЛОГ: основные итоги и руководство к действию / С.Ю. Марцевич, С.А. Шальнова, А.Д. Деев и др. // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2006. - № 6. - С. 23-26.

70. Медведев В.Э. Психосоматические соотношения при кризовом течении гипертонической болезни / В.Э. Медведев, Ф.Ю. Копылов, А.П. Троснова и др. // Consilium Medicum. Психические расстройства в общей медицине.-2007.-№ 1.-С. 3-10.

71. Методические рекомендации по ОНМК. Принципы диагностики и лечения больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения / Н.В. Верещагин и др.; М-во здравоохранения РФ. -М., 2000.

72. Неврология: национальное руководство / под ред. Е.И. Гусева, А.Н. Коновалова, В.И. Скворцовой, А.Б. Гехт. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009.- 1040 с.

73. Оганов Р.Г. Профилактическая кардиология: от гипотез к практике / Р.Г. Оганов // Кардиология. 1999. - № 2. - С. 4-10.

74. Оганов Р.Г. Современные стратегии профилактики и лечения сердечнососудистых заболеваний / Р.Г. Оганов, Г.В. Погосова // Кардиология. -2007.-Т. 47, № 12.-С. 1-10.

75. Остроумова О.Д. Артериальная гипертония и когнитивные нарушения: возможности антигипертензивной терапии / О.Д. Остроумова и др. // Сердце. 2005. - Т. 4, № 6. - С. 328-332.

76. Остроумова О.Д. Дифференцированный подход к терапии артериальной гипертонии с учетом фармакоэкономики: возможности иАПФ / О.Д. Остроумова, С.В. Недогода, В.И. Мамаев и др. // Качественная Клиническая Практика. 2003. - № 1. - С. 38-45.

77. Остроумова О.Д. Фармакоэкономические аспекты лечения эссенциальной артериальной гипертонии / О.Д. Остроумова, В.И. Мамаев // Рус. мед. журн. (Кардиология). 2002. - Т. 10, № 19 (163). - С. 866870.

78. Ощепкова Е.В. О Федеральной целевой программе «Профилактика и лечение артериальной гипертонии в Российской Федерации» / Е.В. Ощепкова // Кардиология. 2002. - № 6. - С. 58.

79. Ощепкова Е.В. Регистр артериальной гипертонии / Е.В. Ощепкова, П.Я. Довгалевский, В.И. Гриднев // Терапевтический Архив. 2007. -№ 1 (79).-С. 46-48.

80. Ощепкова Е.В. Регистр артериальной гипертонии в первичном звене здравоохранения / Е.В. Ощепкова, П.Я. Довгалевский, В.И. Гриднев // Атмосфера. Новости кардиологии. 2006. - № 3. - С. 43-44.

81. Парфенов В.А. Лечение и профилактика ишемического инсульта / В .А. Парфенов // Consilium Medicum. 2002. - Т. 4, № 2.

82. Перспективы кардиоваскулярной профилактики / Ф.Г. Прокин и др. // Модернизация здравоохранения и современные вопросы практической медицины: материалы 42-й научно-практической межрегиональной конференции врачей. Ульяновск, 2007. - С. 31-33.

83. Петричко Т.А. Эффективность структурированной обучающей программы в профилактике осложнений АГ путем модификациифакторов риска: автореф. дис.канд. мед. наук / Т.А. Петричко. 1. Хабаровск, 2002. 28 с.

84. Петров В.И. Фармакоэпидемиология при сердечно-сосудистых заболеваниях в пожилом возрасте по данным приобретаемых в аптеках средств / В.И. Петров, О.В. Решетько, В.Б. Герасимов и др. // Клиническая геронтология. 2005. - Т. 11, № 2. - С. 17-21.

85. Пирадов М.А. Геморрагический инсульт: новые подходы к диагностике и лечению / М.А. Пирадов // Атмосфера. Нервные болезни. 2005. -№ 1.-С. 17-19.

86. Пневмонии у больных с тяжелым инсультом / М.А. Пирадов, Ю.В. Рябинкина, Е.В. Гнедовская // Рус. мед. журнал. 2008. - № 26. -С. 1718-1721.

87. Приказ Министерства здравоохранения РФ от 27.05.2002 г. № 163 «ОСТ 91500.14.0001-2002. Клинико-экономические исследования. Общие положения» Электронный ресурс. Режим доступа: http://rudoctor.net/ medicine 2009/bz-lw/med-zmhay.htm - Загл. с экрана.

88. Прикладная фармакоэкономика: учеб. пособие / под ред. В.И. Петрова. -М.: ГЭОТАР-Медиа, 2005. 336 с.

89. Применение клинико-экономического анализа в медицине (определение социально-экономической эффективности) / А.В. Решетников, Н.Г. Шамшурина, В.М. Алексеева и др.; под ред. А.В. Решетникова. -М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. 179 с.

90. Проблема эффективности лечения артериальной гипертонии у курящих пациентов / Д.В. Небиеридзе и др. // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2007. - № 6 (1). - С. 90-92.

91. Рудакова А.В. Фармакоэкономический анализ в организации централизованного лекарственного обеспечения / А.В. Рудакова // ФАРМиндекс-Практик. 2004. - № 6. - С. 47-52.

92. Семенов В.Ю. Экономика здравоохранения: учеб. пособие (Кн. 2) / В.Ю. Семенов. М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2006. - 472 с.

93. Серов В. А. Клинико-экономические аспекты антигипертензивной терапии гипертонической болезни: автореф. дис. . канд. мед. наук: 14.00.05, 14.00.33 / В.А. Серов; Ульяновский гос. ун-т. Ульяновск, 2005.-22 с.

94. Скворцова В.И. Эпидемиология цереброваскулярных нарушений и их связь с АГ: Руководство по артериальной гипертонии / В.И. Скворцова; под ред. Е.И. Чазова. М., 2005. - С. 217-245.

95. Скворцова В.И., Платонова И.А. Значение исследования PROGRESS глазами невролога / В.И. Скворцова, И.А. Платонова // Качественная Клиническая Практика. 2002. - № 1. - С. 23-28.

96. Скопина Е.И. Факторы риска и профилактика мозговых инсультов / Е.И. Скопина // Клинич. медицина. 2001. - № 6. - С. 14-19.

97. Ш.Суслина З.А. Артериальная гипертония и профилактика цереброваскулярных заболеваний. Позиция невролога / З.А. Суслина, Ю.А. Варакин // Атмосфера. Нервные болезни. 2004. - № 4. - С. 2-8.

98. Суслина З.А. Клинико-эпидемиологические исследования -перспективное направление изучения цереброваскулярной патологии (сообщение первое) / З.А. Суслина, Ю.А. Варакин // Анналы клинической и экспериментальной неврологии. 2009. - Т. 3, № 3. - С. 4-11.

99. Суслина З.А. Сосудистые заболевания головного мозга: Эпидемиология. Основы профилактики / З.А. Суслина, Ю.А. Варакин, Н.В. Верещагин. -М.: МЕДпресс-информ, 2006.-256 с.

100. Суслина З.А. Эпидемиологические аспекты изучения инсульта. Время подводить итоги / З.А. Суслина, Ю.А. Варакин // Анналы клинической и экспериментальной неврологии. 2007. - Т. 1, № 2. - С. 22-28.

101. Табеева Г.Р. Профилактика инсульта / Г.Р. Табеева // Справочник поликлинического врача. 2006. - Т. 4, № 3.

102. Пб.Тарловская Е.И. Генерики и оригинальные препараты: взгляд практического врача / Е.И. Тарловская // РМЖ. 2008. - № 5 (16). -С. 333-338.

103. Теплова Н.В. Клиническая эффективность ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента в лечении артериальной гипертензии / Н.В. Теплова // Рус. мед. журнал. 2004. - Т. 12, № 9. -С. 523-528.

104. Третьякова Н.Н. Эпидемиология и этнические особенности инсульта в г.Якутске (по данным регистра): автореф. дис. . канд. мед. наук / Н.Н. Третьякова. М., 2006.

105. Трифонов С.В. Ресурсное обеспечение профилактики и лечения артериальной гипертонии в Российской Федерации / С.В. Трифонов // Экономика здравоохранения. 2001. - № 11-12. - С. 34-36.

106. Улимбашева Э.С. Заболеваемость инсультом по данным регистра в Нальчике / Э.С. Улимбашева, Ю.Я. Варакин, С.М. Чудопал // Материалы IX Всерос. съезда неврологов. Ярославль, 2006. - С. 493.

107. Улимбашева Э.С. Клинико-эпидемиологическое исследование повторных инсультов при артериальной гипертонии (регистр инсульта в городе Нальчике): автореф. дис. . канд. мед. наук: 14.00.13 / Э.С. Улимбашева. -М., 2007.-30 с.

108. Фармакоэпидемиология гипертонической болезни в Ульяновской области / В.А. Серов и др. // Артериальная гипертензия. 2005. - Т. 11, № 1.

109. Хаертдинова Р.Ф. Актуальные организационные аспекты мозгового инсульта / Р.Ф. Хаертдинова, М.Ф. Исмагилов // Неврологический вестник. 2006. - Т. 36, № 3-4. - С. 107-110.

110. Цыбин А.К. Фармакоэкономика: проблемы и пути дальнейшего развития / А.К. Цыбин // Рецепт. 2000. - № 6(15). - С. 21-24.

111. Чучалин А.Г. Формулярная система: ключевые понятия / А.Г. Чучалин, Ю.Б. Белоусов, B.C. Шухов // Рус. мед. журнал. 1999. - Т. 7, № 15. -С. 699-701.

112. Шальнова С.А. Распространенность артериальной гипертонии в России. Информированность, лечение, контроль / С.А. Шальнова, А.Д. Деев, О.В. Вихирева и др. // Профилактика заболеваний и укрепление здоровья. 2001. - № 2. - С. 3-7.

113. Швец Г.И. Фармакоэпидемиологические аспекты приверженности врачей лечебно-профилактических учреждений Орла назначению антигипертензивных препаратов / Г.И. Швец, С.В. Поветкин // Рациональная фармакотерапия в кардиологии. 2008. - № 1. - С. 6-9.

114. Широков Е.А. Коррекция артериальной гипертонии в современной профилактике инсульта / Е.А. Широков // Рус. мед. журнал. 2006. -№23 (14).-С. 1692-1696.

115. Щелчкова И.С. Эпидемиология инсульта в городе Краснодаре (по данным регистра): автореф. дис. . канд. мед. наук / И.С. Щелчкова. — М., 2001.

116. Экономическая оценка эффективности лекарственной терапии (фармакоэкономический анализ) / под ред. проф. П.А. Воробьева. М.: Нью-диамед, 2000. - 80 с.

117. Adams Н., del Zoppo G., Alberts ML, Bhatt D., Brass L., et al. Guidelines for the Early Management of Adults with Ischemic Stroke. A Guideline From the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 2007; 38:1655-1711.

118. Amarenco P., Labreuche J., Lavallee P., Touboul P.: Statins in stroke prevention and carotid atherosclerosis: Systematic review and up-to-date meta-analysis. Stroke 2004;35:2902-2909.

119. Asplund K., Bonita R., Kuulasmaa K., Rajakangas A.M. et al. Multinational comparisons of stroke epidemiology: evaluation of case ascertainment in the WHO MONICA stroke study. Stroke 1995; 26 (3): 355-360.

120. Bang L.E., Buttenschon L., Kristensen K.S., et al. Do we undertreat hypertensive smokers? A comparison between smoking and non-smoking hypertensives. Circulation 1994; 90(1): 248-53.

121. Bazzano L.A., Gu D., Reynolds K., Wu X., Chen C.S., Duan X., Chen J., Wildman R.P., Klag M.J., He J.: Alcohol consumption and risk for stroke among Chinese men. Ann Neurol 2007;62:569-578.

122. Berger J., Roncaglioni M., Avanzini F., Pangrazzi I., Tognoni G., Brown D.: Aspirin for the primary prevention of cardiovascular events in women and men: A sex-specific meta-analysis of randomized controlled trials. JAMA 2006;295:306-313.

123. Blood pressure in Acute Stroke Collaboration (BASC): Interventions for deliberately altering blood pressure in acute stroke. Cochrane Database Syst Rev 2001 :CD000039.

124. Bonita R. Epidemiology of stroke. Lancet, 1992. 339: p. 342-344.

125. Bosch J., Yusuf S., Pogue J., et al. Use of ramipril in preventing stroke: double blind randomised trial. BMJ 2002; 324:1-5.

126. Bramley T.J., Gerbino P.P., Nightengale B.S., et al. Relationship of blood pressure control to adherence with antihypertensive monotherapy in 13 managed care organizations. J Manag Care Pharm, 2006; 12:239-45.

127. Burnier M. Medication adherence and persistence as the cornerstone of effective antihypertensive therapy. Am J Hypertens, 2006; 19:1190-6.

128. Castillo J., Leira R., Garcia M.M., Serena J., Blanco M., Davalos A.: Blood pressure decrease during the acute phase of ischemic stroke is associated with brain injury and poor stroke outcome. Stroke 2004;35:520-526.

129. Chae J., Zorowitz R.D., Johnston M.V.: Functional outcome of hemorrhagic and nonhemorrhagic stroke patients after in-patient rehabilitation. Am J Phys MedRehabil 1996;75:177-182.

130. Chalmers J., MacMahon S., Anderson C. et al. Clinician's manual on blood pressure and stroke prevention. 2-d ed. London, 2000; 129.

131. Chou S-L., Misajon R., Gallo J., Keeffe J.E. Measurement of indirect costs for people with vision impairment. Clinical & ExperimentalOphthalmology, 2003, Vol. 31, №4, 336-340(5).

132. Chowdhary U.M., Sayed K. Comparative clinical trial of epsilon amino-caproic acid and tranexamic acid in the prevention of early recurrence of subarachnoid haemorrhage. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1981 Sep;44(9):810-3.

133. Coelho A.M., Coelho R., Barros H. Essential arterial hypertension: psychopathology, compliance, and quality of life // Rev. Port. Cardiol. 1997. -Nov.-P. 123-125.

134. Colditz G.A., Bonita R., Stampfer M.J., Willett W.C., Rosner В., Speizer F.E., Hennekens C.H.: Cigarette smoking and risk of stroke in middle-aged women. N Engl J Med 1988;318:937-941.

135. Collin C., Wade D.T., Davies S., Home V. The Barthel ADL Index: a reliability study. Int Disability Study. 1988;10:61-63.

136. Cuspidi C., Sampieri L., Масса G. et al. Improvement of patients' knowledge by a single educational meeting on hypertension. J Hum Hypertens 2001 Jan; 15 (1): 57-61.

137. DeCarli C. The role of cerebrovascular disease in dementia. Neurologist 2003; 9: 123-36.

138. De Deyn P.P., Reuck J.D., Deberdt W., Vlietinck R., Orgogozo J.M; members of the Piracetam in Acute Stroke Study (PASS) Group. Treatment of acute ischemic stroke with piracetam. Stroke. 1997;28: 2347-2352.

139. De Reuck J., Van Vleymen B. The clinical safety of high-dose piracetam: its use in the treatment of acute stroke. Pharmacopsychiatry. 1999; 32 (suppl 1): 33-37.

140. Diringer M.N., Edwards D.F., Mattson D.T., Akins P.T., Sheedy C.W., Hsu C.Y., Dromerick A.W. Predictors of acute hospital costs for treatment of ischemic stroke in an academic center. Stroke. 1999; 30: 724-728.

141. Dunbar F. Character and symptom formation Some Preliminary Notes with Special Reference to Patients with Hypertensive, Rheumatic and Coronary Disease. Psychoanal 8 (18): 1938.

142. Elliott R., Payne K. Essential of Economic Evaluation in Healthcare. Chicago, 111: Pharmaceutical Press; 2005. 235 pp.

143. Engel B.T. An historical and critical review of the articles on blood pressure published in Psychosomatic Medicine between 1939 and 1997. Psychosomatic Med 1998; 60: 682-96.

144. Engelter S.T., Gostynski M., Papa S., Frei M., Born C., Ajdacic-Gross V., Gutzwiller F., Lyrer P.A.: Epidemiology of aphasia attributable to first ischemic stroke: Incidence, severity, fluency, etiology, and thrombolysis. Stroke 2006;37:1379-1384.

145. Engelter S., Lyrer P.: Antiplatelet therapy for preventing stroke and other vascular events after carotid endarterectomy. Cochrane Database Syst Rev 2003:CD001458.

146. Evers S., Ament A., Blaauw G. Economic Evaluation in Stroke Research: A Systematic Review // Stroke. -2000; 31: 1046 1053.

147. Evers S.M., Struijs J.N., Ament A.J., van Genugten M.L., Jager J.H., van den Bos G.A. International comparison of stroke cost studies. Stroke. 2004; 35: 1209-1215.

148. Ezzati M., Lopez A.D., Rodgers A., Vander Hoorn S., Murray C.J. Selected major risk factors and global and regional burden of disease. Lancet, 2002;360:1347-60.

149. Falconer J.A., Naughton B.J., Strasser D.C., Sinacore J.M.: Stroke inpatient rehabilitation: A comparison across age groups. J Am Geriatr Soc 1994;42:39-44.

150. Forette F., Seux M.L., Staessen J.A., et al. Prevention of dementia in randomised double-blind placebo-controlled systolic hypertension in Europe (Syst-Eur) trial//Lancet. 1998; 352: 1347-1351.

151. Fransen M. et al. The PROGRESS Collaborative Group. Randomised trial of a perindopril-based blood-pressure-lowering regimen among 6105 individuals with previous stroke or transient ischaemic attack. Lancet 2001 ;358:1033- 41.

152. Gorelick P.B. Stroke Prevention Therapy Beyond Antithrombotics: Unifying Mechanisms in Ischemic Stroke Pathogenesis and Implications for Therapy. Stroke 2002;33:862-75.

153. Gresham G.E., Phillips T.F., Labi M.L. ADL status in stroke: relative merits of three standard indexes. Arch Phys Med Rehabil. 1980;61:355-358.

154. Gueyffier F., Bulpitt C., Boissel J.P. et al: Antihypertensive drugs in very old people: A subgroup meta-analysis of randomised controlled trials. Indana group. Lancet 1999;353:793-796.

155. Hacke W., Donnan G., Fieschi C. et al: Association of outcome with early stroke treatment: Pooled analysis of atlantis, ecass, and ninds rt-pa stroke trials. Lancet 2004;363:768-774.

156. Hacke W., Kaste M., Skyhoj Olsen T. et al. J. European Stroke Initiative (EUSI) recommendations for stroke management. The European Stroke Initiative Writing Committee. Eur J Neurol. 2000; 6: 607-23.

157. Hanley D. Expansion in Intracerebral Hematoma. Neurocritical Care, 2004, Vol. 1, № 1,3-4(2).

158. Hart R.G., Pearce L.A., Aguilar M.L: Meta-analysis: Antithrombotic therapy to prevent stroke in patients who have nonvalvular atrial fibrillation. Ann Intern Med 2007; 146:857-867.

159. Huber W. The role of piracetam in the treatment of acute and chronic aphasia. Pharmacopsychiatry. 1999;32(suppl l):38-43.

160. Jacobs P., Fassbender K. The measurement of indirect costs in the health economics evaluation literature: A review. International journal of technology assessment in health care. 1998, № 14, 799-808.

161. Jennett В. The Glasgow Coma Scale: History and current practice. Trauma, 2002, Vol. 4, No. 2, 91-103.

162. Jokisalo E., Enlund H., Halonen P. et al. Factors related to poor control of blood pressure with antihypertensive drug therapy. Blood Press 2003; 12(1): 49-55.

163. Kannel W.B. Risk stratification in hypertension: new insights from the Framingham Study. Am. J. Hypertens. 2000; 13 (1 Pt 2):3S-10S.

164. Katz N., Hartman-Maeir A., Ring H., Soroker N.: Functional disability and rehabilitation outcome in right hemisphere damaged patients with and without unilateral spatial neglect. Arch Phys Med Rehabil 1999;80:379-384.

165. Kearney P.M., Blackwell L., Collins R., Keech A., Simes J., Peto R., Armitage J., Baigent C.: Efficacy of cholesterol-lowering therapy in 18,686 people with diabetes in 14 randomised trials of statins: A meta-analysis. Lancet 2008;371:117-125.

166. Krousel-Wood M., Thomas S., Munter P. et al. Medication adherence: a key factor in achieving blood pressure control and good clinical outcomes in hypertensive patients. Curr Opin Cardiol. 2004; 19(4): 357-362.

167. Kulkarni S.P., Alexander K.P., Lytle B. et al. Long-term adherence with cardiovascular drug regimens. Am Heart J, 2006; 151:185-91.

168. Lahdenpera T.S., Kyngas H.A. Compliance of patients with hypertension and associated factors // Journal of advanced nursing 1999;29(4):832-9.

169. Lahdenpera T.S., Kyngas H.A. Levels of compliance shown by hypertensive patients and their attitude toward their illness // Journal of advanced nursing 2001 ;34(2): 189-95.

170. Langhorne P., Stott D.J., Robertson L., MacDonald J., Jones L., McAlpine C., Dick F., Taylor G.S., Murray G.: Medical complications after stroke: A multicenter study. Stroke 2000;31:1223-1229.

171. Langley P.C. The November 1995 revised Australian guidelines for the economic evaluation of pharmaceuticals. Pharmacoeconomics, 1996, 9: 34152.

172. Leal J., Luengo-Fernandez R., Gray A., Petersen S., Rayner M. Economic burden of cardiovascular diseases in the enlarged European Union // European Heart Journal. 2006. - 27(13): 1610-1619.

173. Lewington S., Clarke R., Qizilbash N., Peto R., Collins R: Age-specific relevance of usual blood pressure to vascular mortality: A meta-analysis of individual data for one million adults in 61 prospective studies. Lancet 2002;360:1903-1913.

174. Light K.C. Hypertension and the Reactivity Hypothesis: The Next Generation. Psychosomatic Med 2001; 63: 744-6.

175. Lindstrom E., Boysen G., Christiansen L., Nansen В., Nielsen P.: Reliability of Scandinavian neurological stroke scale. Cerebrosvasc Dis 1991;1:103-107.

176. Lithel H., Hansson L., Skoog I. et al. The study of cognition and prognosis in the elderly (SCOPE). J Hypertension 2003; 21: 875-86.

177. Loewen S.C., Anderson B.A. Predictors of stroke outcome using objective measurement scales. Stroke. 1990;21:78-81.

178. Lopez-Arrieta A., Birks J. Nimodipine for primary degenerative, mixed and vascular dementia. Cochrane Database of Systematic Reviews 2002, Issue 3. Art. No.: CD000147. DOI: 10.1002/14651858.CD000147.

179. Lutsep H.L., Clark W.M. Neuroprotection in acute ischaemic stroke: current status and future potential. Drugs R D. 1999; 1:3- 8.

180. Mahoney F.I., Barthel D.W.: Functional evaluation: the Barthel Index. Md State Med J 1965;14:61-65.

181. Mancia G. et al. ESH-ESC Guidelines Committee. 2007 guidelines for the management of arterial hypertension // J Hypertension 2007; 25: 1105-87.

182. Mancia G. Optimal control of blood pressure in patients with diabetes reduces the incidence of macro- and microvascular events. J Hypertens Suppl 2007;25 Suppl 1:S7-12.

183. Maronde R.F., Chan L.S., Larcen F.J. et al. Underrutilization of antihypertensive drugs and associated hospitalization. Med Care 1989; 27: 1159-66.

184. Martinez-Vila E., Sieira P.I. Current status and perspectives of neuroprotection in ischemic stroke treatment. Cerebrovasc Dis. 2001;ll(suppll):60-70.

185. McCombs J.S., Nichol M.B., Newman C.M., Sclar D.A. The cost of interrupting antihypertensive drug therapy in Medicaid population // Med. Care.- 1994.- Vol.32.- P. 214-226.

186. McGowan В., Heerey A., Tilson L., Ryan M., Barry M. Cost of treating stroke in an Irish teaching hospital. Irish Medical Journal. - Sept 2003; 96(8): 234-236.

187. Meredith P.A. Theraputic implication of drug «holidays». Eur. Heart J. 1996; 17 (Suppl.A): 21-24.

188. Miller N.H., Hill M., Kottke, et al. The multilevel compliance challenge: recommendations for a call to action. Circulation. 1997; 95(4): 1085-1900.

189. Moschcowitz E. Personality in Arterial Hypertension. Int J Psycho-Anal 1945; 26: 185.

190. Multicenter trial of hemodilution in ischemic stroke—background and study protocol. Scandinavian Stroke Study Group. Stroke, 1985, Sep-Oct;16(5):885-90.

191. Neutel J.M., Smith D.H. Improving patient compliance: a major goal in the management of hypertension. J Clin Hypertens 2003; 5(2): 127-32.

192. Ong M., Glantz S.: Cardiovascular health and economic effects of smoke-free workplaces. Am J Med 2004; 117:32-38.215.0rgogozo J.M. Piracetam in the treatment of acute stroke. Pharmacopsychiatry. 1999;32(suppl 1):25—32.

193. Osterberg L., Blaschke T. Adherence to medication. N Engl J Med. 2005; 353:487-497.

194. Pantoni L., Bianchi С., Beneke M., Inzitari D., Wallin A., Erkinjuntti T. The Scandinavian Multi-Infarct Dementia Trial: a double-blind, placebo-controlled trial on nimodipine in multi-infarct dementia // J Neurol Sci. 2000; 175: 116-123.

195. Pantoni L., del Ser Т., Soglian A. Efficacy and Safety of Nimodipine in Subcortical Vascular Dementia// Stroke. 2005; 36: 619-624.

196. Paolucci S., Antonucci G., Pratesi L., Traballesi M., Lubich S., Grasso M.G.: Functional outcome in stroke inpatient rehabilitation: Predicting no, low and high response patients. Cerebrovasc Dis 1998;8:228-234.

197. Reynolds K., Lewis В., Nolen J.D., Kinney G.L., Sathya В., He J.: Alcohol consumption and risk of stroke: A meta-analysis. JAMA 2003;289:579-588.

198. Ricci S., Celani M.G., Cantisani A.T., Righetti E. Piracetam for acute ischaemic stroke. Cochrane Database Syst Rev. 2002;(4):CD000419.

199. Ridker P.M., Cook N.R., Lee I.M., Gordon D., Gaziano J.M., Manson J.E., Hennekens C.H., Buring J.E.: A randomized trial of low-dose aspirin in the primary prevention of cardiovascular disease in women. N Engl J Med 2005;352:1293-1304.

200. Roos Y.B., Rinkel G.J., Vermeulen M., Algra A., van Gijn J. Antifibrinolytic therapy for aneurysmal subarachnoid haemorrhage. Cochrane Database Syst Rev. 2003;(2):CD001245.

201. Rosamond W. et al. Heart Disease and Stroke Statistics—2007 Update. A Report From the American Heart Association Statistics Committee and Stroke Statistics Subcommittee. Circulation. 2007; 115: 69-171.

202. Schrander J., Luders S., Kulschewski A. et al. Morbidity and mortality after stroke, eprosartan compared with nitrendipine for secondary prevention (MOSES study). Stroke 2005; 36: 1218-26.

203. Sever P.S., Dahlof В., Poulter N.R., et al., for the ASCOT Investigators. Rationale, design, methods and baseline demography of participants of the Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial (ASCOT). J Hypertens 2001; 19:1139-47.

204. Sever P.S., Poulter N.R., Dahlof В., et al: Reduction in cardiovascular events with atorvastatin in 2,532 patients with type 2 diabetes: Anglo-scandinavian cardiac outcomes trial—lipid-lowering arm (ascot-lla). Diabetes Care 2005;28:1151-1157.

205. Shah S., Vanclay F., Cooper В.: Efficiency, effectiveness, and duration of stroke rehabilitation. Stroke 1990;21:241-246.

206. Shinton R., Beevers G.: Meta-analysis of relation between cigarette smoking and stroke. BMJ 1989;298:789-794.

207. Simpson S.H., Eurich D.T., Majumdar S.R., et al. A meta-analysis of the association between adherence to drug therapy and mortality. BMJ. 2006; 333:15 (1 July), doi:10.1136/bmj.38875.675486.55 (published 21 June 2006).

208. Skoog I. et al. 15-year longitudinal study of blood pressure and dementia. Lancet 1996; 347: 1141-5.

209. Sokol M.C., McGuigan K.A., Verbrugge R.R., et al. Impact of medication adherence on hospitalization risk and healthcare cost. Med Care, 2005; 43:521-30.

210. Somova L.I., Connolly C., Diara K. Psychosocial predictors of hypertension in black and white Africans. J Hypertens 1995; 13 (2): 193-9.

211. Stamler J., Neaton J., Wentworth D. Blood pressure (systolic and diastolic) and risk of fatal coronary heart disease. Hypertension 1993; 13:2-12.

212. Stapf C., Mohr J. P. Ischemic stroke therapy. Annual Review of Medicine. Vol. 53 (1): 453-475.

213. Suwanwela N., Koroshetz W. Acute Ischemic Stroke: Overview of Recent Therapeutic Developments. Annual Review of Medicine. Vol. 58 (1): 89-106.

214. Sze K.H., Sim T.C., Wong E. et al. Effect of nimodipine on memory after cerebral infarction//Acta Neurol Scand. 1998; 97: 386-92.

215. Tadesco M.A., Ratti G., Menella G. et al. Comparison of losartan and hydrochlorothiazide on cognitive function and quality of life in hypertensive patients. Am J Hypertens, 1999; 12: 1130-4.

216. Taylor Т., Davis P., Torner J., Holmes J., Meyer J., Jacobson M. Lifetime Cost of Stroke in the United States // Stroke. 1996. - 27: 1459-1466.

217. Teasdale G.M., Jennett B. Assessment of coma and impaired consciousness// Lancet. 1974.-№ l.-P. 81-83.

218. Waeber В., Burnier M., Brunner H.R. How to improve adherence with prescribed treatment in hypertensive patients? J Cardiovasc Pharmacol 2000; 36 (suppl. 3):S23-S26.

219. Wahlgren N.G., Ahmed N. Neuroprotection in cerebral ischaemia: facts and fancies—the need for new approaches. Cerebrovasc Dis. 2004; 17 (suppl 1): 153-166.

220. Walley T. Drugs, money and society. Br J Clin Pharma 1995; 39: 343-345.

221. Ween J.E., Alexander M.P., D'Esposito M., Roberts M.: Factors predictive of stroke outcome in a rehabilitation setting. Neurology 1996;47:388-392.

222. Williams B. Recent Hypertension Trials. Implications and Controversies. Journal of the American College of cardiology 2005, Vol. 45, №. 6, p. 813— 827.

223. Wolf P.A., D'Agostino R.B., Kannel W.B., Bonita R., Belanger A.J.: Cigarette smoking as a risk factor for stroke. The framingham study. JAMA 1988;259:1025-1029.

224. Woo J., Ho S.C., Chan S.G., Yu A.L., Yuen Y.K., Lau J. An estimate of chronic disease burden and some economic consequences among the elderly Hong Kong population // Journal of Epidemiology and Community Health. -Vol 51.-486-489.

225. World Health Organization, Mortality Database, Number of Registered Deaths, Russian Federation, 2006. http://apps.who.int/whosis/database/mort /table lprocess.cfm.

226. Wyller T.B., Sodring K.M., Sveen U., Ljunggren A.E., Bautz-Holter E.: Are there gender differences in functional outcome after stroke? Clin Rehabil 1997;11:171-179.

227. Xi Liu-DeRyke, Rhoney D. Hemostatic Therapy for the Treatment of Intracranial Hemorrhage. Pharmacotherapy, 2008, Vol. 28, № 4, 485-495.

228. Youman P., Wilson K., Harraf F., Kalra L. The economic burden of stroke in the United Kingdom // Pharmacoeconomics. 2003. - Vol. 21, supplement 1. -43-50.

229. Youssef R.M., Moubarak II. Patterns and determinants of treatment compliance among hypertensive patients. East Mediterr Health J 2002; 8(4-5): 579-92.

230. Zernike W., Henderson A. Evaluating the effectiveness of two teaching strategies for patients diagnosed with hypertension. J Clin Nurs 1998 Jan; 7 (1): Ъ1-ЛЛ.

Автореферат диссертации по медицине на тему Клинико-экономические аспекты острых нарушений мозгового кровообращения у больных с артериальной гепертензией

Оглавление диссертации Барашков, Никита Сергеевич :: 2010 :: Москва

Введение диссертации по теме "Нервные болезни", Барашков, Никита Сергеевич, автореферат

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2010 года, Барашков, Никита Сергеевич

Похожие научные работы

Каталог диссертаций