Автореферат и диссертация по медицине (14.00.37) на тему:Клинико-экономическая оценка интенсивной терапии больных абдоминальным сепсисом

На правах рукописи

ГРИДЧИК Ирина Евгеньевна

КЛИНИКО-ЭКОНОМИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ БОЛЬНЫХ АБДОМИНАЛЬНЫМ СЕПСИСОМ

14.00.37 - Анестезиология и реаниматология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва-2005

Работа выполнена в Государственном учреждении городской клинической больнице № 15 им. О.М. Филатова департамента здравоохранения г. Москвы

Научный консультант: Доктор медицинских наук, профессор Гельфанд Борис Романович

Официальные оппоненты: Доктор медицинских наук, профессор Федоровский Николай Маркович Доктор медицинских наук, профессор Свиридов Сергей Викторович Доктор медицинских наук, профессор Бутров Андрей Валерьевич

Ведущее учреждение: Российская медицинская академия последипломного образования.

Защита состоится «_»_2005 года в «_» часов на

заседании диссертационного совета Д 001.019.01 при ГУ Институте хирургии им. А.В. Вишневского РАМН (115093, г. Москва, ул. Б. Серпуховская, д.27).

С диссертацией можно ознакомится в библиотеке ГУ Института хирургии

им. А.В. Вишневского РАМН.

Автореферат разослан «___»_2005 года.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук, доцент

Шульгина Н.М.

ъпъ

л

Актуальность исследования.

Несмотря на успехи медицины второй половины 20-го века, сепсис остается одной из актуальных проблем, как с научной, так и с практической точки зрения. Анализ литературных данных показывает, что летальность от сепсиса за последние 50 лет уменьшилась всего на 20 % и колеблется от 30% до 50% (Руднов ВВ., 2000; Савельев В.В. с соавт., 2003-2004; Bone R.C.,1991-1996; Brun-Buisson С. et al., 1995; Sibbald W.J., Vincent J-L., 1995; Angus D., 2001; Levy M.M. et al., 2003; Annane D., 2004).

В абдоминальной хирургии причиной сепсиса чаще всего становятся гнойно-воспалительные заболевания органов брюшной полости -интраабдоминальная инфекция (Савельев B.C., Гельфаид Б.Р., 1990).

Наиболее частой формой интраабдоминальной инфекции является вторичный перитонит, развивающийся вследствие перфорации или деструкции органов брюшной полости. Согласно сводным данным Шуркалина Б.К. (2000), средний показатель летальности при перитоните сохраняется на уровне 20-30%, а при распространенном перитоните достигает 50 %.

Прогноз при распространенном перитоните определяется тяжестью и темпом развития генерализованной реакции макроорганизма, в ответ на микробную инвазию. При выраженном воспалении и неспособности регулирующих систем к поддержанию гомеостаза, деструктивные эффекты цитокинов и других медиаторов воспаления начинают доминировать, возникает «медиаторный взрыв», характеризующий синдром системной воспалительной реакции (ССВР = SIRS - systemic inflammatory respons syndrom), которая по характеру своих основных проявлений является универсальной, не зависящей от вида микроорганизма.

Дальнейшее прогрессирование процесса выброса медиаторов воспаления приводит к формированию синдрома полиорганной недостаточности (Ерюхин И.А., Гельфг " " ттт С.А., 2003;

Савельев B.C. с соавт., 2004; Cawwell J.L., 1998; Bauer Т.Т., et al, 2000; Bone R.C., 1991-1996).

Клиническая структура ССВР при перитоните включает достаточно четкие синдромы сепсиса, тяжелого сепсиса и септического шока, что позволило сформулировать понятие абдоминального сепсиса (АС).

Под термином АС понимают развитие системной воспалительной реакции (СВР) в ответ на возникновение первичного деструктивно-воспалительного процесса в брюшной полости и/или забрюшинном пространстве. Летальность среди больных АС не уступает таковой при сепсисе другой этиологии и составляет 19 % - 70 %. (Савельев B.C., Гельфанд Б.Р., 1990 - 2004; Гельфанд Б.Р., Гологорский В.А., Бруневич С.З., 1988, 1997-2004; Гринев М.В., 1995; Bohnen J.M.A., 1997; Alberti С., Brun-Buisson С. et al., 2002; Moss M., Martin G.Sro, 2004 ).

AC представляет сложную проблему в диагностическом и лечебном плане. Изучение этиопатогенеза АС позволяет сформулировать три стратегических направления, реализация которых может улучшить качество лечения больных: устранение очага инфекции, воздействие на воспалительные каскадные реакции и обеспечение комплексной интенсивной поддержки функции органов мишеней.

Эффективная интенсивная терапия АС возможна только при условии полноценной хирургической санации очага инфекции и адекватной антимикробной терапии.

Основная цель интенсивной терапии - оптимизация транспорта кислорода в условиях его повышенного потребления. В контролируемых клинических испытаниях показана приблизительно равная (доказательство П уровня) эффективность многих схем лечения АС (Ерюхин Е.А. с соавт., 2001).

К приоритетным методам терапии относят: антибактериальную (АБТ) и инфузионную. теращро (ИТ), респираторную (РП) и нутритивную поддержку (НЩ. Орденка п детерминантности каждого из перечисленных

* .niifs > •

методов имеет важное практическое значение в терапии АС (Хапий Х.Х., 1998, Гельфанд Б.Р. с соавт, 2002-2004).

С экономических позиций больные сепсисом составляют группу «затратных потребителей медицинских услуг» ибо экономическая, социальная и медицинская эффективность, из-за высокой частоты нежелательных результатов лечения, остается низкой.

Самоочевидна истина, что экономически эффективной будет та схема лечения, которая даст возможность улучшить качество лечения не увеличивая совокупных затрат на терапию.

Под медико-экономической эффективностью понимают соизмерение результатов воздействия с необходимыми для него издержками, а это предполагает изучение не только клинических и экономических преимуществ различных видов терапии, но и преимущества всего комплекса средств медицинского воздействия на качество лечения (Гайдаров Г.М., 1997, 1998; Гиляревский С.Р., Орлов В.А., 1997, 2001; Стародубов В.И., 2000; Руднов В. А.,2003; Яицкий H.A.,2001; Marini J J.,2002; Guyatt G, Rennie D„ 2003, Fletcher R.Y et al., 1998).).

Общепринятыми критериями оценки эффективности терапии являются: уровень летальности и частота развития осложнений в статистически однородных группах больных, а также длительность и экономическая целесообразность лечения (Бекетов A.C., Сидоренко C.B. с соавт. 2002; Белоусов Ю.Б., 2002; Власов В.В. с соавт., 2001; Гайдаров Г M ,1997,1998; Гиляревский С.Р.,1992,1997, Гайятга Г., Ренни Д., 2003; Mark D.B., 1999). Наилучшим инструментом для стратификации больных являются системы-шкалы оценки тяжести состояния (Мещеряков Г.В. с соавт., 1999, 2004; Светухин с соавт., 2002; KuninN. et al.,1991; Demmel N.,1994).

Исследования показали, что для больных АС прогностически значимыми являются: Мангеймский индекса перитонита (Mannheim Peritonitis Index - MPI), применяемый для прогноза риска летального исхода

у больных с перитонитом (Linder М.М. et al., 1987; Schirrmacher E., Seifert J., 1988; Függer R., Rogy M. et.al., 1998).

Ряд исследователей для оценки тяжести сепсиса предлагает использовать шкалу SIRS (Bone R.C., 1991) по критериям ACCP\SCCM, которая позволяет классифицировать тяжесть состояния больных и прогнозировать исходы заболевания (Гельфанд Е.Б.,2000; Levy М.М., Fink М.Р., Marchall J. et al., 2003).

Для объективной оценки тяжести состояния больного и прогноза риска летального исхода широко используется система-шкала APACHE П (Acute Physiology, Age, Chronic Heath Evaluation), предложенная в 1985 году Knaus W.A.; или ее упрощенный вариант шкала SAPS (Simplified Acute Physiology Score), предложенная в 1987 года Le Gale. Обе системы-шкалы имеют одинаковую чувствительность, специфичность и прогностическую значимость.

С целью оценки органных расстройств у больных АС, используется шкала MODS (Multiple Organ Dysfunction Score), предложенная в 1995 г J.Marshall, а для оценки эффективности терапии и определения тяжести больных в динамике используется шкала SOFA (Sepsis-Related Organ Failure Assessment) (Vincent J.-L., 1997).

Эти шкалы просты, не требуют специального оборудования и могут быть использованы в работе любого стационара (Гельфанд Е Б, 2000; Levy М.М., Fink М.Р., Marshall J. et al., 2003).

Альбумин плазмы крови является транспортёром не только биологически полезных веществ, но и продуктов их биотрансформации. Содержание альбумина в плазме крови находится в прямой зависимости с тяжестью гнойно-воспалительных заболеваний. Флуоресцентный метод определения общей (ОКА) и эффективной (ЭКА) концентрации альбумина плазмы, предложенный Добрецовым Г.Е с соавт. в 1991 году, достаточно прост, дешев. Научные исследования, проведенные в различных областях медицины, показали информативность метода для прогноза заболеваний,

сопровождающихся токсемией (Грызунов Ю.А., 1998; Гринберг A.A. с соавт., 1998; Добрецов Г.Е. с соавт.,1991-1999, Коротает АЛ. с соавт., 2002; Родоман Г.В. с соавт., 1999-2004; Федоровский Н.М с соавт., 2001).

Несмотря на многообразие шкал и методов оценки тяжести больных АС, в настоящей момент не определена единая схема, позволяющая стратифицировать пациентов АС по тяжести, определять прогноз заболевания и оценивать эффективность проводимой многокомпонентной терапии (Бюгабин A.A., с соавт., 1984; Гринберг A.A. с соавт., 1998, 1999; Гуртовая О.В., 1995; Зарубина Т.В., 1999).

Достоверная оценка тяжести и обоснованный выбор детерминант в терапии больных АС являются одним из направлений улучшения качества лечения в рамках доказательной медицины. До настоящего времени нет общепринятых критериев оценки экономической эффективности и рентабельности терапии у больных АС в контексте с пределом возможностей медицины, с нормами врачебной этики (Стародубов В.И., 2000; Светухин A.A., 2002;).

Поиск новых критериев оценки эффективности и рентабельности терапии АС, определяющих качество лечения в условиях рыночной медицины, становится весьма актуальным (Бондарев В.И. с соавт., 1990, Струсов В.В., 1993; Воробьев П.А. 1995, 1998; Руднов В.А. с соавт., 2003; О BreinB., 1995; MarkD.B., Simon Т.А., 1999).

Таким образом, улучшения качества лечения больных АС можно добиться, определив детерминантны в интенсивной терапии и оценив медико-экономическую эффективность комплекса методов терапии в статистически однородных группах больных АС. Все выше перечисленное послужило основанием для настоящей научной работы.

Цель исследования.

Разработка концепции улучшения качества лечения больных с абдоминальным сепсисом, на основе внедрения доказательной системы прогноза и эффективного перераспределения ресурсов терапии между различными по тяжести пациентами.

Задачи исследования:

1. Изучить клинико-диагностические возможности интегральных шкал MPI, SIRS, SAPS, SOFA, MODS в оценке тяжести состояния и прогноза заболевания у больных абдоминальным сепсисом.

2. Выявить значимость определения эффективной концентрации альбумина для оценки тяжести состояния и прогноза течения заболевания у больных абдоминальным сепсисом.

3. Определить у больных абдоминальным сепсисом значимые интегральные критерии для создания стратифицированных по тяжести групп.

4. Выявить детерминанты эффективности интенсивной терапии больных абдоминальным сепсисом.

5. Определить клинические и экономические приоритета комплексной терапии у больных абдоминальным сепсисом в группах прогноза.

6. Установить пути улучшения качества лечения больных абдоминальным сепсисом на основе доказательного медико-экономического анализа.

Научная новизна.

Впервые, на основе клинико-биохимических данных, включенных в шкалы MPI, SIRS, SAPS, MODS и цифровых значениях ЭКА, была составлена компьютерная программа для оценки тяжести больных абдоминальным сепсисом.

Впервые, на основании многофакторного анализа были обозначены математические значения шкал MPI, SAPS и цифровые значения ЭКА,

позволяющие сформировать группы прогноза для больных абдоминальным сепсисом.

Установлено, что группы прогноза достоверно отличаются друг от друга по частоте развития осложнений и летальности. Сопоставление полученных расчетных показателей частоты развития осложнений и летальности с показателями, полученными в реальном времени (в ходе проспективного исследования), говорит о высокой значимости расчетных данных.

Впервые определены клинические и экономические приоритеты компонентов интенсивной терапии в каждой из групп прогноза.

Впервые, на основе медико-экономического и статистического анализа компонентов интенсивной терапии (ПП, РП, ИТ, НП и АБТ) в группах прогноза, была разработана концепция улучшения качества лечения больных АС без увеличения материальных затрат.

Выявлено, что пациенты 4-й прогностической группы (инфекционно-токсический перитонеальный шок) нуждаются в принципиально новых подходах к интенсивной терапии.

Практическая значимость.

Создание компьютерной базы «Эндотоксикоз» позволяет, уже в первые сутки после операции, отнести больного в одну из четырех групп прогноза.

В каждой группе определены детерминанты эффективности и приоритетности компонентов интенсивной терапии, ня которых необходимо сосредотачивать материальные ресурсы.

Выделение больных 2-й и 3-й групп, как наиболее перспективных с точки зрения снижения летальности, позволяет перераспределять материальные средства таким образом, чтобы наибольшие затраты приходились на больных этих групп. Это предполагает увеличение сроков пребывания больных на реанимационной койке, использование длительной респираторной и комплексной нутритивной поддержки, раннее применение дорогостоящих антибактериальных препаратов.

Выявлено, что больные 4-ой группы нуждаются в дополнительных вложениях, направленных на поиски новых путей интенсивной терапии.

Основные положения, выносимые на защит}'.

1 Комплексная оценка по MPI, SAPS и цифровому значению ЭКА позволяет отнести больного АС в одну из четырех групп прогноза, отличающихся друг от друга по частоте развития осложнений и летальности.

2. Анализ параметрических критериев в группах прогноза показывает, что компоненты интенсивной терапии (1111, РП, ИТ, НП и АБТ) имеют различную статистическую значимость для исхода заболевания.

3. При планировании расходов на терапию для каждой прогностической группы больных АС требуется индивидуальный экономический подход.

4. При лечении больных АС улучшение качества лечения возможно за счет рационального перераспределения материальных ресурсов между группами прогноза.

Внедрение результатов исследования в практику.

Комплексная система оценки тяжести состояния и прогноза у больных АС внедрена в работу реанимационных и хирургических отделений ГКБ №1 i им ОМ Филатова г Москвы

Апробация работы, доклады по теме диссертации.

Материалы диссертации доложены на:

1-й Всероссийской научной конференции «Анестезия и интенсивная терапия в хирургической гатроэнтерологии» (Сочи,1998)

7-м Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва^001).

8-м Всероссийском съезде анестезиологов и реаниматологов

(Омск,2002).

4-й Всероссийской конференции «Анестезиология и реаниматология в гастроэнтерологии» (Анапа,2003).

1-й научно-практической конференции «Безопасность больного в анестезиологии-реаниматологии» (Москва,2003)

5-й выездной сессии МНОАР (Голицино,2004).

10-м Всероссийском конгрессе «Человек и лекарство» (Москва,2004).

Международном форуме «Неотложная медицина в мегаполисе» (Москва,2004).

2-й научно-практической конференции «Безопасность больного в анестезиологии-реаниматологии» (Москва,2004).

Апробация работы состоялась 26 ноября 2004 года на совместном заседании курса анестезиологии, реаниматологии и антимикробной химиотерапии ФУВ ГОУ ВПО РГМУ МЗ РФ, кафедры госпитальной хирургии № 1 ГОУ ВПО РГМУ МЗ РФ и отделения анестезиологии и реанимации № 1 ГКБ 15 им. О.М. Филатова г. Москвы.

Публикации.

По материалам диссертации опубликовано 42 печатных работы, из них: 13 в центральных журналах и 29 в сборниках; 4 главы в 2-х монографиях.

Объем и структура диссертации.

Содержание работы изложено на 205 страницах машинописного текста и состоит из введения, литературного обзора, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 49 таблицами, 15 рисунком. Библиография содержит 434 источника (332 отечественных и 102 зарубежных авторов).

Материалы и методы исследования.

Материалом для проведенного исследования послужили 177 больных абдоминальным сепсисом, находившихся на лечении в ГКБ № 15 им. О М. Филатова г. Москвы с 1995 по 2003 годы. Из них: 28,2 % (50) составили лица пожилого и старческого возрастов, мужчин - 99 (56 %), женщин - 78 (44 %).

В таблице 1 представлены нозологические причины перитонита. При формировании нозологических групп из анализа исключены больные АС,

причиной которого были деструктивный панкреатит и послеоперационный перитонит.

Таблица 1

Нозологические причины перитонита

Нозологическая форма Удельный вес

Острый аппендицит 21,4%

Перфорация желудка и 12-перстной кишки 36,3%

Перфорация и повреждения тонкой кишки 14,4%

Перфорация и повреждения толстой кишки 8,3%

Деструктивный холецистит 9,4%

Гнойно-воспалительные заболевания матки и придатков 10,2%

По характеру экссудата у 63,2 % больных был фибринозно-гнойный перитонит, у 24,2 % серозно-фибринозный и у 12, 4% - гнойный перитонит. Осложнения возникли у 124 (70 %) пациентов. Умерло 63 (35,5 %) пациента.

Общий койко-день у больных составил 18±2,7 дня, а реанимационный 10±2,2 Соответственно: у выживших 21,9±1,95 и 12,5±2,3; у умерших 10,7±2,2 и 8,8± 2,1.

Всем больным проводилась терапия, включающая предоперационную подготовку (ПП), респираторную (РП) и нутритивную поддержки (НП), инфузионно-трансфузионную (ИТТ) и антибактериальную терапии (АБТ).

Под адекватностью терапии понимали наличие или отсутствие (алгоритм «да-нет») лечебных мероприятий, значимость которых обоснована доказательствами В, С и Б категорий

1 Предоперационная подготовка, направленная на улучшение перфузии тканей и стабилизацию гемодинамики Она складывается из внутривенной инфузии коллоидов и глюкозо-солевых смесей в соотношении 1:3

2 Проведение респираторной поддержки в послеоперационном периоде, основанной на концепции безопасной ИВ Л пиковое давление в дыхательных путях ниже 35 см водн.ст., инспираторная фракция кислорода

10

ниже 60 %, дыхательный объем 6-8 мл/кг, неинверсированное соотношение вдоха к выдоху. Адекватной РП считали при достижении ра02 > 60 мм.рг.ст., Sa02> 93 %, pv02 35-45 мм.рг.ст.,Sv 02> 55 %.

3 Проведение инфузионно-трансфузионной терапии в послеоперационном периоде преследовало своей целью дальнейшее восстановление тканевой перфузии, снижение концентрации медиаторов септического каскада и токсических метаболитов, коррекцию расстройств гемостаза. Адекватной считали терапию при достижении стабилизации артериального давления, уровня ЦВД - 8-10 см. вода ст., почасового мочеотделения не менее 0,5 мл/кг.

4. Антибактериальная терапия, включающая стартовое назначение цефалоспоринов 2-го поколения + аминогликозидов + имидазола.

5. Нутритивная поддержка проводилась из расчёта: энергетическая ценность питания 25-30 ккал/кг/сутки, не менее 1,5 г/кг белка в сутки, доля глюкозы 30-70 % небелковых калорий с уровнем гликемии не выше 6,1 ммоль/л и 15-20 % небелковые калории жиров. Поскольку достоверных данных (доказательство категории А) о преимуществе энтерального или парентерального пути введения нутритивной поддержки не получено, то мы в первые 2-3 суток использовали парентеральный путь, затем в течении 2-3 суток смешанный, а далее энтеральный до перевода больного в соматическое отделение.

В 5 баллов оценивали соответствие всех компонентов терапии перечисленным стандартам, отклонение от стандарта уменьшало число баллов. Далее оценку проводили по количеству баллов с использованием методов статистического анализа непараметрических критериев.

Программа и методы исследования.

В качестве наиболее специфичных, для оценки тяжести больных АС, были выбраны шкапы SIRS, SAPS, SOFA, MODS, а для оценки тяжести процесса в брюшной полости - индекс MPI. Степень эндотоксемии определяли по значениям ЭКА (Добрецов Г.Е.,1991) .

Результаты лечения оценивали по частоте осложнений, уровню летальности, величине койко-дня (общего и в отделении реанимации), адекватности проводимой терапии в баллах, соотнося их со временем от начала заболевания. Для оценки детерминант терапии производили расчет рисков. Кроме этого, проводили клинико-экономический анализ перечисленных параметров.

Данные заносились в разработанную нами базу данных «Эндотоксикоз». Программа по ведению базы данных составлена на языке BORLAND С++. Формат файлов базы данных - PARADOX. Результаты выборки записывались в файл Dbase, который затем подвергался обработке в электронных таблицах Excel с применением стандартного пакета статистических методов.

Оценка эффективности терапии проводилась с использованием анализа количественных и качественных признаков, выявляли корреляционную зависимость между признаками, проводили анализ линейной и логистической регрессии, осуществляли многофакторный анализ переменных. Расчеты осуществлялись при помощи статистической программы Biostat.

Для определения наиболее значимых критериев прогноза у больных АС, был проведен однофакторный корреляционный анализ между шкалами MPI, SIRS, SAPS, SOFA, MODS и цифровому значению ЭКА.

Одновременно проведен корреляционный анализ зависимости частоты развития осложнений и летальности для каждой интегральной шкалы в отдельности. Затем перечисленные параметры были подвергнуты многофакторному корреляционному анализу.

Клинико-экономический анализ заключался в расчете стоимости лечения в группах прогноза соотносительно с особенностями и исходом заболевания. Расчет стоимости лечения производился на основании прейскуранта фонда ОМС г. Москвы за 2001 - 2002 годы.

При анализе экономической эффективности пользовались понятиями эффективность - отношение результатов к произведенным затратам; производительная функция здравоохранения - описывает взаимосвязь между вложениями и получаемым результатом; экономические потери - отношение потерь к затратам (В.З. КучеренкоДООО).

Для определения приоритетов терапии, оценки экономической эффективности и прямых издержек был использован цринцип Паретто, который гласит, что при большом количестве факторов, оказывающих влияние на ситуацию, только некоторые оказывают существенное влияние, которые и следует учитывать. На основании принципа Паретто строили графики Паретто, которые организуют и представляют информацию таким образом, чтобы продемонстрировать относительную значимость проблемы или причин проблем.

Результаты собственных исследований.

Формирование групп прогноза у больных с абдоминальным сепсисом.

Мы использовали Мангеймовский индекс тяжести перитонита как отправную точку для оценки тяжести состояния больных при первичной операции и распределения больных на группы.

Согласно индексу MPI больные были разделены на 3 группы:

1. MPI I - сумма балов от 0 до 20 - 75 пациентов

2. MPI П - сумма баллов от 21 до 29 - 63 пациента

3. MPI Ш - сумма баллов более 30 - 39 пациентов

В результате статистического анализа выявлено, что имеется прямая корреляционная зависимость между оценкой тяжести перитонита по MPI, частотой развития осложнений и летальностью и менее выраженная зависимость с давностью заболевания. Однако отсутствие статистической достоверности и значимых корреляционных связей между перечисленными параметрами говорит о вариабельности этих связей, что заставляет подойти к прогнозу течения АС более углубленно, с использованием дополнительных шкал оценки тяжести.

Для каждой группы MPI проведен статистический анализ частоты развития осложнений и летальности в зависимости от тяжести АС, в соответствии с критериями SIRS; тяжести состояния больного, оцененного по шкале SAPS; степени выраженности ПОН, оцененной по шкалам MOSD SOFA и уровня эндотоксемии, оцененного по значению ЭКА.

Корреляционный анализ показал, что у больных групп MPI I и MPI П, нет зависимости между тяжестью ССВР и летальностью, а у больных группы MPI Ш выявлена прямая сильная корреляционная зависимость между степенью выраженности ССВР и летальностью.

Таким образом, прогнозировать течение АС только по шкалам MPI и SIRS не представляется возможным, ввиду низкой чувствительности метода, особенно для первых двух групп.

Тяжесть состояния больных АС оценивали по шкале SAPS.

При анализе корреляционной зависимости выявлено, что есть прямая, сильная, не значимая корреляционная зависимость, с долей объясняемой дисперсии 88 %, между уровнем SAPS в баллах и уровнем MPI в баллах (г = 0,94 при р = 0,21, а = 0,05, чувствительность критерия 41%) для выживания больных, т.е. чем выше индекс MPI и больше баллов по шкале SAPS, тем выше летальность.

В группе MPI П статистически значимой зависимости между тяжестью состояния больного, оцененного по шкале SAPS, частотой развития осложнений и летальностью, не выявлено. Этот факт говорит о том. что зависимость подвержена вариабельности признаков и для этой группы шкала SAPS не может стать прогностической.

Для больных группы MPI Ш также не выявлено статистически значимой корреляционной зависимости между тяжестью пациентов, оцененной по шкале SAPS, частотой развития осложнений и летальностью.

Из полученных данных вытекает, что существующая зависимость между тяжестью состояния больного, оцененной по шкале SAPS, частотой

развития осложнений и летальностью в группах MPI не является линейной и в значительной мере подвержена влиянию других факторов

Для оценки степени выраженности ПОН использовали шкалы SOFA и MODS в группах MPI

При анализе выявлена прямая значимая, сильная корреляционная зависимость между степенью выраженности ПОН, оцененной по шкале SOFA, частотой развития осложнений и летальностью (г = 0,98, р = 0,04 для обоих показателей, с высоким уровнем чувствительности критерия - 75 % и с долей объясняемой дисперсии 96%), в группах MPI Это наблюдение говорит о том, что существует линейная зависимость между степенью поражения органов брюшной полости, выраженностью ПОН, частотой развития осложнений и летальностью

При проведении корреляционного анализа тяжести ПОН, оцененной rio шкале MODS в группах MPI, выявлено, что имеется прямая, умеренная, значимая корреляционная зависимость для частоты развития осложнений, с долей объясняемой дисперсии 46 % (г - 0,68 при р = 0,006, а = 0,05 и чувствительности критерия 79,9 %) и для летальности (г = 0,71 при р - 0,002. а = 0,05 и чувствительности критерия 86,9 %) Другими словами, мы статистически подтвердили, что степень выраженности поражения органов брюшной полости определяет тяжесть ПОН

Для оценки прогноза течения заболевания анализировался уровень ЭКА в динамике, начиная с первых суток послеоперационного периода до перевода больного в хирургическое отделение Всего было обследовано 118 пациентов, у которых было проведено 952 исследования

При анализе данных, полученных в первые сутки после операции, с использованием пошагового дискриминантного анализа были выделены три прогностически значимых интервала эффективной концентрации альбумина

- ЭКА менее или равно 15 г\л;

- ЭКА от 16 до 21 г\л

- ЭКА более или равно 22 г л

Более подробный статистический анализ показывает, что между 1 и 2 интервалом ЭКА разница в частоте развития осложнений статистически не достоверна, а по уровню летальности отмечаются статистически достоверные (z = 4,96, при р = О, ДИ от 0,43 до 0,96, чувствительности критерия 100%) различия Между 2 и 3 интервалом ЭКА достоверно возрастает частота развития осложнений (z = 5,4, при р = 0, ДИ от 0,43 до 0,64, чувствительности критерия 100 %) и летальность (z = 2,34, при р = 0,01, ДИ от 0,04 до 0,33, чувствительности критерия 63 %).

Следует отметить, что при возрастании значений ЭКА в послеоперационном периоде снижается абсолютное количество осложнений.

При оценке зависимости уровня ЭКА, среди выживших в группах MPI, выявлена обратная, сильная, значимая корреляционная зависимость, с долей объяснимой дисперсии 98 % (г = - 0,99 при р = 0,04, а = 0,05 и чувствительности критерия 75%), другими словами, чем выше баллы по MPI, тем ниже значения ЭКА у выживших. Среди умерших отмечается такая же, но не значимая корреляционная зависимость (г = - 0,97 при р = 0,138, а = 0.05 и чувствительности критерия 55%).

Таким образом, имеется сильная обратная зависимость между степенью поражения органов брюшной полости (MPI) и уровнем эндоксикоза (ЭКА), однако отсутствие значимости для умерших говорит о нелинейности данной зависимости, т.е. о влиянии и других факторов на летальность.

На основании многофакторного анализа определены три критерия прогноза течения АС:

- степень поражения органов брюшной полости по индексу перитонита

MPI.

- оценка уровня эндогенной интоксикации по цифровому значению ЭКА

- тяжесть состояния больного по шкале SAPS.

Комплексная оценка тяжести состояния, по перечисленным критериям, и дальнейшая статистическая обработка позволили сформировать 4 группы

прогноза для больных АС (таблица 2).

Таблица 2

Группы прогноза у больных абдоминальным сепсисом

Группа прогноза Критерии оценки тяжести больных

MPI (баллы) SAPS (баллы) ЭКА (г/л)

1 группа <20 0-12 >22

2 группа <20 0-12 16-21

<20 >12 >22

21-29 0-6 >16

3 группа <20 >12 16-21

21-29 >6 >16

>30 >6 >16

4 группа >0 >0 <15

В таблице 3 представлены данные о частоте развития осложнений и летальности у обследованных больных, в сравнении с прогнозируемыми исходами.

Таблица 3

Частота развития осложнений и летальности у больных абдоминальным сепсисом

Осложнения и летальность 1 группа п = 52 2 группа п = 39 3 группа п = 50 4 группа п = 36

Осложнения Прогнозируемые <20% <60 % 100% 100 %

Полученные 34,6 % 53,8 % 86% 100 %

Летальность Прогнозируемая <5% <25% 30-50 % 100 %

Полученная 1,9% 15,3 % 42% 97,2 %

Как видно, прогнозируемые и полученные результата сопоставимы, следовательно, на основании интраоперационных и лабораторных данных, которые являются составляющими MPI и SAPS, а также на основании цифровых значений ЭКА, полученных в первые сутки послеоперационного

периода, можно сделать индивидуальный прогноз развития послеоперационных осложнений и летальности Чувствительность методики в отношении исхода заболевания 60 %, специфичность 95,1%; в отношении риска развития послеоперационных осложнений чувствительность 91,2 %, специфичность 56 %.

Определение детерминант терапии в группах прогноза.

На втором этапе исследования проводилась оценка адекватности и влияния многокомпонентной терапии в целом и каждого её компонента в отдельности на исход заболевания, осуществлялся выбор клинических и экономических приоритетов в компонентах терапии у больных АС в группах прогноза.

Первая группа (перитонит без признаков сепсиса). В исследовании группу составили 52 пациента. Из них у 34,6 % имели место осложнения в послеоперационном периоде. Развития ПОН не выявлено. Летальный исход в этой группе один.

Величина общего койко-дня в группе 13,7 ± 1,4, а реанимационного 9,1 ± 0,94; балл адекватности терапии 1 ± 0,25. В целом течение АС в группе благоприятное, с небольшой значимой статистически разницей между реанимационным и общим койко-днем, что говорит об эффективности терапии в условиях реанимационного отделения.

По полученным данным, частота развития осложнений и летальность сташстическй не значимо соотносятся с адекватностью компонентов терапии. При оценке риска развития осложнений выявлено, что адекватная ПП и НП снижают исходный риск развития осложнений на 40 % и 100 %. Обеспечение адекватности всех 5 компонентов терапии снижает число случаев развития осложнений на 16,1 %.

Вторая группа (перитониальный сепсис). В группу объединены 39 больных. У 53,8 % имели место различные осложнения, у 2,5 % внутрибрюшные осложнения возникли на фоне манифестации ПОН. Летальность в группе составила 15,3 %.

Величина общего койко-дня, по сравнению с больными 1-й группы увеличилась, составив 15,0 ± 1,6, реанимационного 9,3 ± 3,6. У выживших больных реанимационный койко-день - 9,3 ± 1,1 и у умерших - 9,3 ± 3,6. При этом общий койко-день у выживших 15,7± 1,8, а у умерших 21,6 ±12,4. Балл адекватности терапии 2 ±0,27.

Расчеты показали, что риск развития осложнений в послеоперационном периоде ниже при адекватной ПП в 1,3 раза, адекватной НП в 6,5 раз и при адекватной ИТТ в 9,7 раз, при снижении исходного риска развития осложнений соответственно на 50 %, 2 % и 9%.

Риск летального исхода ниже при адекватной НП и ИТТ в 6,4 раза. Исходный риск летального исхода снижается соответственно на 10% и 24 %. Анализ качественных признаков показал, что адекватно проведенная РП оказывает статистически значимое влияние на частоту развития осложнений, а адекватно проведенная АБТ на летальность.

В данной группе течение заболевания значимо тяжелее, что подтверждает большая разница между реанимационным и общим койко-днем - 5,7 дня. Для выживших эта разница составила 6,4 дня, а для умерших 12,3 дня. Из чего следует, что в этой группе необходимо достаточно четко регламентировать показания к переводу больного в профильное отделение.

Во второй группе больных АС давность заболевания и адекватность терапии находятся в прямой корреляционной зависимости с частотой развития осложнений и летальностью. Мы видим, что адекватно проведенная ИТТ, ПП и, особенно, РП и АБТ, снижают исходный риск летального исхода и частоты развития осложнений. Обеспечение адекватного проведения всех 5 компонентов терапии снижает число случаев развития осложнений в группе на 11,8 %, а число летальных исходов на 4,6 %.

Таким образом, во 2-й группе больных АС необходимо уделять особое внимание адекватности РП и АБТ, а также срокам перевода больных из АРО в профильные (хирургические) отделения больницы.

Третья группа (тяжелый перитонеальный сепсис). В группу вошли 50 больных. В послеоперационном периоде осложнения возникли у 86 % больных. При этом у 40 % имелись выраженные нарушения дыхания, острая почечно-печеночная недостаточность, ДВС, которые удалось разрешить. У 18 % больных возникла ПОН. Исход заболевания в последних случаях неблагоприятный. У 22 % больных на фоне органных нарушений возникли внутрибрюшные осложнения, потребовавшие релапаротомии. Летальность в группе 42,3 %.

Длительность общего койко-дня 14,4 ± 2,2, а реанимационного 11,0 ± 1,7. При этом общий койко-день у выживших составил 17,0 ± 2,1, а у умерших 9,5 ± 2,3; реанимационный койко-день у выживших 10,6 ± 1,3, а у умерших 9,5 ± 2,3. Несмотря на балл адекватности терапии 2 ± 0,27, длительность общего койко-дня у выживших на 7,5 больше, чем у умерших больных, при одинаковом реанимационном койко-дне (10,5 ±1,3 и 9,5 ±2,3 соответственно), что говорит о тяжести пациентов группы.

Для больных данной группы исходный риск развития осложнений снижается на 26 % при адекватной РП, на 13 % при адекватной ИТТ и на 3% при адекватной АБТ. Адекватно проведенные ПП и РП снижают исходный риск развития летального исхода на 30 %. Анализ качественных признаков не выявил значимых компонентов терапии, адекватность проведения которых оказали бы влияние на частоту развития осложнений и летальность.

Таким образом, в третьей группе больных влияние компонентов терапии на частоту развития осложнений и летальность незначительное и затрагивает меньшее число компонентов, чем во 2-й группе. Вместе с тем обеспечение адекватности всего комплекса терапии позволяет снизить число случае развития осложнений на 18,8 %, а число летальных исходов на 5,2 %.

Данное наблюдение подтверждает тот факт, что в 3-ей группе сконцентрированы крайне тяжелые пациенты и стандартные методы терапии могут быть для них не достаточны.

Четвертая группа (инфекционно-токсический перитонеальный шок) Группу составили 36 больных. У всех у них в послеоперационном периоде имелась выраженная ПОН по двум и более системам организма, начальные проявления которой сформировались уже к моменту поступления больного в клинику. У 52,7 % нарастала ПОН, на фоне которой у 57,8 % из них развились абдоминальные осложнения, потребовавшие релапаротомии по требованию. За первые двое суток в реанимационном отделении от ИТШ погибли 55,5% больных. Летальность в группе составила 97,2 % (выжил один больной).

Балл адекватности терапии у больных 4-й группы оказался самым высоким - 3 ± 0,21, при этом величина койко-дня была низкой и составила 3,6 ± 0,93.

Анализ показал, что в 4-й группе больных риск развития осложнений и летального исхода не зависят от качества терапии. Однако при адекватной ПП исходный риск развития осложнений уменьшается на 72 %, а при адекватной РП - на 91 %. Адекватная ИТТ снижает исходный риск летального исхода на 37 %. Анализ качественных признаков выявил, что качественная НП значима для частоты развития осложнений в группе, а адекватная РП значима для частоты летального исхода.

Наблюдается обратная корреляционная зависимость между величиной койко-дня и временем от начала заболевания. Частота развития осложнений и летальность имеют прямую корреляционную зависимость со временем от начала заболевания и адекватностью терапии. Даже в этой группе обеспечение адекватности всех компонентов терапии позволяет снизить число случаев развития осложнений и летальных исходов на 12,2 %

В 4-й группе систематизированы более тяжелые пациенты, чем в 3-ей, здесь еще ярче видно, что стандартная терапия не способна оказать ощутимое влияние на исход заболевания. В этой группе необходимо, наряду со стандартной терапией, использовать дополнительные методы интенсивной терапии.

Для всех больных АС комплексность и адекватность всех компонентов терапии позволит снизить частоту случаев развития осложнений на 12,9 %, а летальных исхолов на 5,1 %

Определить приоритетность компонентов терапии для больных АС, позволяет график Паретто (рисунок 1)

Рисунок 1

Из графика видно, что наибольшее значение в терапии играют АБТ, ГГП и РП, а точкой перелома (точкой после которой параметры резко снижаются) является точка АБТ (13 %) и РП (25 %) те наибольшее внимание в комплексной терапии больных АС, независимо от группы прогноза, должно быть уделено АБТ и РП

Проводя оценку экономической эффективности терапии у больных АС, для подсчета затрат мы пользовались данными стоимости диагностических процедур, консультационных услуг и койко-дня (для отделения реанимации и общего отделения), включая стоимость суточной эксплуатации аппаратуры и расходного материала в отделении реанимации Стоимость основных затрат на лечение в группах больных АС представлены в таблице 4

Таблица 4

Затраты на лечение больных АС в группах прогноза (тыс. руб.)

Категория больных 1 группа п=52 2 группа п=36 3 группа п=50 4 группа п=39

Выжившие 19 860 13 350 13 890 2 710

Умершие 390 2 380 8 580 810

Всего 20 250 15 730 22 470 3 520

Если принять условно за единицу затраты на терапию и летальность в первой группе, как наиболее благополучной, то динамика прироста затрат и летальности по группам будет выглядеть следующим образом

Рисунок 2. Прирост затрат на лечение и летальность больных с абдоминальным сепсисом по отношению к больным 1-й группы.

Как мы видим, при неуклонном росте летальности, затраты на лечение больных АС в 1-3 группах прогноза практически не меняются. Между тем, в 4-й группе, по сравнению с 3-й, наблюдается двукратное увеличение летальности при снижении затрат на лечение в 4 раза по причине гибели больных от инфекционно-токсического шока в первые двое суток от момента поступления. Полученные данные говорят о снижении

производительной функции здравоохранения от 2-й к 4-й прогностической группе.

Снижение экономической эффективности связано с тем. что в группах наблюдается разница в величине общего и реанимационного койко-дня для выживших и умерших больных (рисунок 3).

1 группа 2 группа 3 группа 4 группа

группы прогноза

Рисунок 3. Экономическая эффективность и удельный вес затрат на терапию больных абдоминальным сепсисом в группах прогноза

У выживших пациентов, величина общего и реанимационного койко-дня составляет соответственно 13,7 и 9,1 дом 1-й группы, 15,7 и 9,3 для 2-й группы и 17,0 и 9,5 для 3-й группы, при этом, естественно, не отличается и удельный вес затрат на терапию (33,1 %, 25,4 % и 36,3 % соответственно группам).

У умерших пациентов общий койко-день в 1-й группе - 13, во 2-й группе 21,6 и в 3-й группе - 9,5, а реанимационный во 2-й и 3-й группах составляет 9,5 и 9,3, а в 1-й группе 13 койко-дней (у единственного умершего больного), соответственно удельный вес затрат на терапию умерших пациентов составляет: 0,62 %, 3,8 % и 13,8 % (таблица 4).

В 4-ой группе затраты на терапию единственного выжившего больного в 3,3 раза превышают затрат на всех умерших больных. Данное обстоятельство позволяет сделать вывод, что пациенты 4-й прогностической

группы нуждаются в разработке принципиально новых подходов к интенсивной терапии и естественно требуют дополнительных вложений.

Таблица 5

Затраты на лечение одного больного абдоминальным сепсисом в

группах прогноза (тыс. руб.)

Категория больных 1 группа п=52 2 группа п=36 3 группа п=50 4 группа п=39

Один выживший 389 445 479 2 710

Один умерший 390 397 409 21

Всего 20 250 15 730 22 470 3 520

Анализируя затраты по группам прогноза на одного выжившего и одного умершего больного мы видим, что в 1-3-ей группах они одинаковы. В 4-й группе затраты на выжившего превышают затраты на умершего более, чем в 10 раз, что делает экономическую эффективность в 4-й группе более высокой, чем в 3-ей (таблица 5).

Это свидетельствует, что самая низкая экономическая эффективность будет в третьей группе за счет самой высокой летальности (42,1 %) и большой разницы (7,5 дня) общего койко-дня между выжившими и умершими больными.

Производительная функция здравоохранения по сути своей составляет затраты на терапию выживших пациентов внутри каждой группы. В наших исследованиях она снижается от 1-й группы к 3-й, в соответствии с тем, как растут экономические потери и снижается экономическая эффективность. В 1-й группе при затратах в 33,1 %, летальности 1,9% и общем койко-дне 13,7, производительная функция составила 98 %, а эффективность 52,8 %, что говорит о рациональном расходовании средств в группе и об отсутствии необходимости дополнительных вложений (рисунок 4).

100 -

98,1

♦—___ 84,8

97,2

76,9

23,1

0

1 группа

2 группа

3 группа

4 фуппа

группы прогноза

Рисунок 4. Показатели экономической эффективности терапии больных абдоминальным сепсисом в группах прогноза

Во 2-й группе затраты ниже (25,4 %) и летальность не высока (15,3 %), производительная функция достаточно высокая (84 %), а экономическая эффекгавность всего 6,5 %, что обусловлено большой разницей между общим и реанимационным койко-днем, особенно среди умерших больных.

Наибольшие проблемы составляют пациенты 3-й группы, т.к. здесь при максимальных затратах (36,3%), имеются самые низкие показатели эффективности (2,6) и производительной функции здравоохранения (61,8 %). Связано это с тем, что в этой группе самые большие затраты приходятся на умерших больных (13,8 %), а летальность, несмотря на это, остается высокой. Данная группа наиболее проблематичная по поиску путей улучшения качества лечения, т.к. критериев значимо влияющих на качество лечения нами не выявлено. Комплексный подход, предполагающий повышение балла адекватности с учетом всех составляющих терапии, может улучшить качество лечения больных данной группы, что потребует больших дополнительных вложений.

Особого внимания заслуживает анализ 4-й группы. Затраты на лечение больных данной группы самые низкие и составляют всего 5,6 %, при этом, затраты на выживших - 4,4 % (единственный больной), а на умерших - 1,3 %.

Экономические потери в группе составляют 23,1% при самой высокой летальности (97,2 %) Производительная функция здравоохранения составила - 76,9 %, а эффективность 4,3, что выше, чем в 3-й группе. Такие показатели сложились во-первых, за счет единственного выжившего больного, на которого и были потрачены основные средства; во-вторых, за счет крайне короткого койко-дня. Естественно, что усиление всех компонентов терапии и достижение адекватности терапии в 5 баллов может привести к выживанию ббльшего числа пациентов, к снижению экономических потерь и увеличению производительной функции, но подобный алгоритм улучшения качества лечения потребует, как и в 3-ей группе, дополнительных затрат

Исходя из того, что повышение экономической эффективности здравоохранения - это, прежде всего, уменьшение экономических потерь, то в данной ситуации возможен поиск материальных резервов внутри групп прогноза и между группами. Для того, чтобы определить какие группы прогноза являются приоритетными по затратам на терапию, строим соответствующий график Парето в группах прогноза (рисунок 5).

1 группа 4 фуппа 2 группа 3 группа

Рисунок 5. Приоритетность затрат на терапию больных абдоминальным сепсисом в группах прогноза

Из графика видно, что точка перелома находится между второй и третьей группами (33,1%), т. е. экономические приоритеты должны быть отданы больным второй и третьей групп.

При сопоставлении графиков Паретго для компонентов терапии (рис.1) и произведенных затрат (рис. 5) выявлено, что приоритетными для улучшения качества лечения больных АС являются РП, ПП и АБТ (в порядке значимости) практически во всех группах прогноза, а пациенты второй и третьей групп являются приоритетными с точки зрения увеличения вложений. Увеличение вложений во 2-ю и 3-ю группы возможно путем уменьшения вложений в 1-ю группу, т.к. в данной группе (перитонит без признаков сепсиса) производительная функция здравоохранения необоснованно высока. Ее снижение не приведет к ухудшению эффективности, т.к. летальность в группе крайне низкая, а тяжесть пациентов не требует максимальной терапии.

У больных 4-й группы, для улучшения качества лечения, необходимы дополнительные вложения направленные не столько на обеспечение адекватности терапии, сколько на разработку и обеспечение других, более затратных алгоритмов терапии, с привлечением высоких технологий во всех компонентах терапии

Выводы.

1 Метод многофакторного анализа показывает, что наибольшее прогностическое значение у больных с абдоминальным сепсисом имеют интегральные шкалы MPI, SAPS.

2. Эффективная концентрация альбумина достоверно отражает степень выраженности эндотоксемии у больных с абдоминальным сепсисом и находится в корреляционной зависимости с оценкой тяжести пациентов по интегральными шкалам.

3. Интегральная оценка тяжести по шкалам MPI, SAPS и цифровое выражение эффективной концентрации альбумина позволяют сформировать 4 группы прогноза у больных с абдоминальным сепсисом:

I - перитонит без признаков сепсиса (прогноз осложнений 20%, летальности 5%);

П - перитонеальный сепсис (прогноз осложнений 60 %, летальности 25 %);

П1 - тяжелый перитонеальный сепсис (прогноз осложнений 100%, летальности 50%);

IV - инфекционно-токсический перитонеальный шок (прогноз осложнений и летальности 100%).

4. Обеспечение адекватной многокомпонентной терапии у больных АС служит резервом улучшения качества лечения. В каждой группе выявлены детерминанты эффективности компонентов интенсивной терапии: во 2-й группе респираторная поддержка и антибактериальная терапия оказывают детерминирующее влияние на летальность;

в 1-й и 3-й группах детерминант эффективности терапии не

выявлено

в 4-й группе нутритивная поддержка оказывает детерминирующее влияние на частоту развития осложнений, а респираторная поддержка на летальность.

5 Использование полученных данных о детерминирующем влиянии компонентов терапии и их приоритетности в группах прогноза позволило улучшить качество лечения больных АС: частота развития осложнений составила в 1 группе - 34,7 %; во 2 группе - 53,9 %; в 3 группе -86,0 % и в 4 группе - 100 %, а легальность 1,9 %, 15,3 % 42,0 % и 97,2 % соответственно, что достоверно ниже (р < 0,05), чем по прогнозу

6. Приоритетными для улучшения качества лечения больных АС во всех группах прогноза являются респираторная поддержка, предоперационная подготовка и антибактериальная терапия.

7. Экономические приоритеты из совокупных затрат лечебного учреждения на лечение больных АС должны быть отданы больным 2-й и 3-й групп.

8. Больные 4-ой группы нуждаются в разработке дополнительных методов лечения и соответственно требуют дополнительных, достаточно высоких материальных вложений.

9. В условиях ограниченных экономических возможностей здравоохранения улучшение качества лечения больных с абдоминальным сепсисом возможно путем перераспределения затрачиваемых средств между группами.

Практические рекомендации.

1. В целях рационального планирования терапии больных АС в отделении АРО, необходимо использовать интегральную оценку по шкалам MPI, SAPS и цифровому значению ЭКА, что позволит отнести больного в одну из четырех групп прогноза.

2. При планировании терапии у больных 1-й группы (перитонит без признаков сепсиса) максимальные затраты должны быть выделены на предоперационную подготовку и нутритивную поддержку в послеоперационном периоде.

3. В группе больных с перитонеальным сепсисом (2-я группа), необходимо увеличить затраты на обеспечение адекватной предоперационной подготовки, нутритивной поддержки « инфузионно-трансфузионной терапии в послеоперационном периоде, увеличивая число дней пребывания больных в отделении реанимации.

4. У больных с тяжелым перитонеальным сепсисом (3-я группа) необходимо обеспечение адекватности всех компонентов терапии, что должно сопровождаться увеличением общих затрат.

5. В тех случаях, когда тяжесть состояния больных обусловлена инфекционно-токсическим перитонеальным шоком (4 группа) необходимо увеличение вложений на проведение предоперационной подготовки, респираторной поддержки и инфузионно-трансфузионной терапии.

Список опубликованных работ.

1. Гринберг A.A., Гридчик И.Е., Грызунов Ю.А., Черныш Т.И., Пар В.И. К прогнозу течения распространенного перитонита// Вестник интенсивной терапии,-1998,- №4 - С 44-45.

2. Гринберг A.A., Затевахин И.И., Щеголев A.A.. Хирургическая тактика при язвенных гастродуоденальных кровотечениях. Гридчик И..Е. Анестезиологическое обеспечение,- М.: Медицина,1996,- С.101-104.

3. Гринберг A.A., Затевахин И.И , Щеголев A.A.. Хирургическая тактика при язвенных гастродуоденальных кровотечениях. Гридчик И..Е. Послеоперационное ведение больных. - М.: Медицина, 1998.- С. 126-130.

4. Семенов В.Н., Барсуков Ю.Ф., Потросов A.B., Зайцев C.JI., Гридчик И.Е., Казанский А.Ю., Барсуков В.Ю. Универсальная перфузионная насадка для гемосорбции и вариант ее крепления к флаконам// Анестезиология и реаниматология,-1996,- № 5,- С. 87-89.

5. Лаптев В.В., Гридчик И.Е., Барсуков Ю.Ф. Комплексная интенсивная терапия деструктивного панкреатита в фазе токсемии// Вестник интенсивной терапии,-1998,- № 4,- С.54-53.

6. Румянцева С.А, Гридчик НЕ., Гринберг A.A., Евсеев В.Н. Мониторинг расстройств ЦНС у больных с синдромом полиорганной недостаточности в хирургии//Вестник интенсивной терапии,-1998,- № 4 - С.14-15.

7. Черныш Т.Н., Гринберг A.A., Гридчик И.Е. О возможности ранней оценки эффективности энтеросорбции при распространенном перитоните//Международный симпозиум посвященный 90 - летию В.А. Неговского «Теоретические и клинические проблемы современной реаниматологии»- Тезисы докладов,- М., 1999,- М., С.43.

8. Румянцева С.А., Евсеев В.Н, Гридчик И.Е. Электроэнцефалографический мониторинг у больных с ПОН.// Там же,- С. 98.

9. Гридчик И.Е., Передков К.А. Нутритивная поддержка у больных с распространенным перитонитом/ЛУ Международный конгресс «Парэнтеральное и энтеральное питание»: Тезисы докладов. - М., 2000.- С.62.

10. Гридчик И.Е., Панкова Е.О Альбуминовй тест в оценке тяжести состояния больных при гинекологическом перитоните //Охрана здоровья матери и ребенка: Сборник тезисов Российской научно-практической конференции,- М., 2000,- С.98-101.

11. Серов В.Н., Гридчик И.Е., Панкова Е.О Характеристика тяжести перитонита у гинекологических больных// Там же.- С. 265-267.

12. Серов В.Н., Даянов Ф.В., Гридчик И.Е., Панкова Е.О. Комплексная интенсивная терапия распространенного перитонита у гинекологических больных//Там же.- С. 267-269.

13. Золотокрылина Е.С, Гридчик И.Е. Роль низкомолекулярных гепаринов в профилактике и лечении больных в критических состояниях.//УП Всероссийский съезд анестезиологов и реаниматологов: Тезисы докладов .- С-Пб., 2000,- С.101.

14. Румянцева С.А., Гридчик И.Е., Федина А.И., Филатов О.М. 10. Опыт работы блока нейрореанимации в ОРИТ. // Там же,- С. 236.

15. Румянцева С.А., Евсеев В.Н., Гридчик И.Е Нейропротекторная терапия у больных с синдромом полиорганной недостаточности.// Там же. - С. 236.

16. Гринберг А.А., Ступин В.А., Александрова Е.Г., Гридчик И.Е., Богданов А.Е., Закиров Д.Б., Пар В.И., Ширшин В.Г. Оценка степени тяжести эндогенной интоксикации при разлитом перитоните//Научно-практическая конференция, посвященной 70-летию со дня рождения проф. Ю.А.Нсстернеко: Сборник трудов.- М., 2000 - С.41-50.

17. Гридчик А.Л., Гридчик И.Е. Сепсис в акушерской практике как причина материнской смертности и проблема медицины критических состояний // 2-й Российский научный форум «Роль инфекции в патологии репродуктивной системы женщины, плода, новорожденного»: Тезисы докладов.-. М, 2000,- С.97-98.

18. Неотложная абдоминальная хирургия/ Справочное пособие для врачей под редакцией Гринберга А.А.- Гридчик И.Е. Нарушения гомеостаза

у экстренных хирургических больных и принципы их коррекции - M • «Триада X», 2000.- С. 18-73.

19. Гридчик ИЕ Анестезиолого-реанимационное обеспечение в экстренной абдоминальной хирургии.// Там же,- С 73 -100

20. Врублевский О П., Гридчик И.Е., Румянцева С.А., Карнеев А.Н., Рогачева Н.А., Соловьева Э.Ю., Машурян А.Г., Мурсалов Т.Ш. Органопротекторные эффекты использования инстенона и актовегина при полиорганной недостаточности у больных перенесших критические состояния различного генеза: Сборник трудов./ «Инстенон. Опыт клинического применения».- С-Пб, 2001.- С.132-137.

21. Румяцева С.А., Гридчик И.Е. Клиническая эффективность реамберина у больных с критическими состояниями различного генеза: Сборник трудов/ «Реамберин в терапии критических состояний»,- С-Пб., 2001.- С.71-87.

22. Золотокрылина Е.С., Мороз В.В., Гридчик И.Е., Хандажапов Э.Д. Динамика показателей гемокоагуляции и фибринолиза у больных с распространенным перитонитом.// Анестезиология, и реаниматология.-2000 -№6 -С. 34-39.

23. Хандажапов Э.Д., Гридчик И.Е. Динамика показателей гемокоагуляции и фибринолиза у больных с распространенным перитонитом. // Восьмой Всероссийский съезд анестезиологов и реаниматологов: Тезисы докладов,- С.П6., 2002,- С.204.

24. Хандажапов Э.Д., Золотокрылина Е.С., Гридчик И.Е. Состояние гемостаза и фибринолиза у больных с перфоративными язвами 12-перстной кишки: Сборник трудов/ НИИ OP РАМН.-М., 2002,- Т. 2,- С.39- 41

25. Гридчик И.Е., Закиров Д.Б., Пар В.И Оценка эндотоксикоза при распространенном перитоните:Сборник трудов/ Альмонах МНОАР.-М., 2001,-С.43.

26. Гридчик И.Е., Ступин В.А., Закиров.Д.Б., Пар В.И. Система прогноза течения послеоперационного периода у больных с распространенным

М»с НАЦИОНАЛЬНА» библиотека

перитонитом- Сборник трудов/Альманах МНОАР., Материалы 3-ей сессии МНОАР.- М., 2002,- № 2,- С. 41.

27. Ступин В.А., Гридчик И.Е., Закиров.ДБ., Пар В.И. Выбор критериев прогноза у больных с абдоминальным сепсисом.// Там же.- С. 42.

28. Нестеренко Ю.А., Лаптев В.В., Михайлусов C.B., Бурова В.А., Захаренко Н.В., Гридчик И.Е., Тронин Р.Ю., Иманалиев М.Р. Лечение панкреонекроза// Российский медицинский журнал.- 2002 - № 1.- С. 3-10.

29. Гридчик И.Е., Закиров Д.Б., Пар В.И. Выбор приоритетов в лечении абдоминального сепсиса: Сборник трудов/Альманах МНОАР, Материала 4-ой сессии МНОАР,- М., 2003,- С. 21.

30. Румянцева С.А., Гридчик И.Е., Евсеев ВН., Беневодтская Н.Г. Комплексный нейромониторинг у больных СПОН: Сборник трудов/ Альманах МНОАР, Материалы 4-ой сессии МНОАР,- М., 2003,- С. 43.

31. Ступин В.А., Гридчик И.Е., Закиров Д.Б., Пар В.И.. Выбор критериев прогноза у больных с абдоминальным сепсисом // VHT Всероссийский съезд анестезилогов-реаниматиологов- Тезисы докладов.- Омск, 2002,- С. 202.

32. Хандажапов Э.Д., Гридчик И.Е. Динамика показателей гемокоагуляции и фибринолиза у больных с распространенным перитонитом.//Там же - С.204.

33. Закиров Д.Б., Ступин В.А., Гридчик И.Е., Александрова Е.Г., Синайко В.В., Ширпшн В Г., Пар В.И. Сравнительная эффективность методов завершения операций при разлитом перитонитс//Российский медицинский журнал,- 2003,- № 4,- С. 19-24.

34. Закиров Д.Б., Ступин В.А., Александрова Е.Г., Гридчик И.Е., Синайко В В., Ширшин В.Г., Пар В.И., Мударисов Р.Р. Выбор хирургической тактики у больных разлитым перитонитом в раннем послеоперацинном периоде// Хирургия Узбекистана - 2003.- № 3 - с. 16.

35. Румянцева С.А., Беневольская Н.Г., Гридчик И.Е., Евсеев В.Н., Кузнецов O.P. Применение реамберина в терапии СПОН у больных с

неврологическими ' рассфойствами.//Вестник С-Петербургской

* ~ f

■гф- -»-"-я

»%» " 34

Госудоврственной Медицинской Академии им. И.И. Мечникова.- 2003,- № 3,- С.125-129.

36. Закиров Д.Б., Ступин В.А., Гридчик И.Е., Александрова Е.Г., Синайко В.В., Ширшин В.Г., Пар В.И. Применение бальных систем в выборе хирургической тактики у больных разлитым перитонитом в раннем послеоперационном периоде: Сборник трудов/ Научно-практической конференции к 35- летаю ГИУВ МОРФ,- М., 2003,- С. 49-50.

37. Гридчик И.Е., Закиров Д.Б., Пар В.И. Выбор приоритетов в лечении абдоминального сепсиса: Сборник трудов/ Альманах МНОАР Мат. 5-ой сессии МНОАР,- М., 2004,- С. 15.

38. Гридчик И.Е., Закиров.Д.Б., Пар В.И. Выбор приоритетов в лечении абдоминального сепсиса//Международный форум «Неотложная медицина в мегаполисе»: Тезисы докладов,- М., 2004,- С. 58.

39. Гридчик И.Е. К вопросу клинического прогнозирования в ОРИТ// Мат. 2-й научно-практической конференции «Безопасность больного в анестезиолого-реаниматологии»: Тезисы докладов.- М., 2004,- С. 13-14.

40. Гридчик И.Е., Закиров Д.Б., Пар В.И. К прогнозу течения абдоминального сепсиса//Вестник интенсивной терапии.- 2004.- № 1,- С.1-5.

41. Молчанова Л.В., Чернышовя Г Г _ Гридчик И.Е., Мороз В.В. Нарушения гемостаза у больных с панкреонекрозом в стадии гнойных осложнений. // Анестезиология и реаниматология,- 2004.- № 6,- С.23-26.

42. Применение иммуномодуляторов в хирургической клинике: Методическое пособие/ Под ред. Ступина В.А., Гридчик И.Е., Коваленко А. Л. - М., 2005,- 56 с.

Принято к исполнению 06/04/2005 Заказ № 737

Исполнено 07/04/2005 Тираж. 100 экз

ООО «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 Москва, Балаклавский np-т, 20-2-93 (095) 747-64-70 (095) 318-40-68 www autoreferat ru

»-6740

РНБ Русский фонд

2006-4 5823

Актуальность проблемы.

Для специалистов по интенсивной терапии и абдоминальных хирургов важную и нерешенную до конца научно-практическую проблему представляет поиск путей улучшения результатов лечения пациентов с абдоминальным сепсисом (АС).

В настоящее время, благодаря разработкам отечественных (1, 24, 90, 266, 308) и зарубежных авторов (341, 354), сформулирована концепция АС, под которым понимают развитие системной воспалительной реакции (СВР) в ответ на возникновение первичного деструктивно-воспалительного процесса в брюшной полости и/или забрюшинном пространстве. По источникам формирования принято разделять АС на биллиарный, панкреатогенный, интестинальный, перитонеальный и аппендикулярный (24, 88,90, 153, 205, 266, 308, 341).

Углубленное сравнительное изучение этиопатогенеза АС и распространенного перитонита (РП) позволило поставить знак равенства между этими двумя заболеваниями (24, 43, 45, 57, 85, 89, 96, 112, 120, 146, 153, 176,190, 199, 211,222, 241, 264, 266, 320, 323, 354, 362, 376, 400, 418).

Несмотря на успехи в изучении АС, на введение в практику лечения новшеств в хирургической тактике и в антибактериальной терапии, на появление дорогостоящих методов респираторной поддержки, экстракорпоральной детоксикации, квантовой и гипербарической терапии летальность больных АС, при формировании у них синдрома полиорганной недостаточности (СПОН), колеблется от 19 % до 80 %, а частота развития осложнений от 16 % до 100 % (18, 26, 39, 107, 115, 163, 196, 221, 240, 336, 340, 349, 397, 430).

В связи с этим, ответ на вопрос, почему при интеллектуальных и дорогостоящих материальных вливаниях не достигнуто желаемых результатов лечения больных АС, остаётся открытым до настоящего времени (1, 39, 88, 266, 342).

Исследования большинства учёных показали, что прогноз у больных АС определяется совокупностью трех факторов: 1. Тяжестью процесса в брюшной полости; 2. Выраженностью синдрома эндогенной интоксикации (СЭИ); 3. Темпом и тяжестью формирования ПОН (4, 43, 57, 66, 72, 84, 308, 357, 378, 385).

В специальной научной литературе проблеме комплексной оценки тяжести состояния больных АС посвящено небольшое число работ (97, 386). В большей части, работы освещают оценку отдельных феноменов, которые имеют место у больных АС.

Для оценки характера процесса в брюшной полости и прогноза летальности у больных АС, группой немецких хирургов разработан Мангеймовский индекс тяжести перитонита (Mannheimer peritonitis scoring system = MPI). Шкала позволяет оценить интраоперационные находки, включая наличие синдрома ПОН (146, 157, 308, 358, 371, 392, 419).

Оценивая тяжесть АС применяют критерии системной воспалительной реакции организма (ССВР или SIRS - Sistemic inflammatory respons syndrom), утвержденные в Чикаго (1991) на согласительной конференции Американского колледжа пульмонологов и Общества медицины критических состояний. Исходя из определения, выделяют ССВР, сепсис, тяжелый сепсис (ТС) и септический шок (СШ) (97, 308, 344-350, 412) .

Как наиболее простые и информативные шкалы для оценки органных нарушений у больных АС применяются шкалы SOFA (Sepsis Oriented Failure Assessment) и MODS (Multiple Organs Disfunction Scor) (26, 97, 308, 339, 340, 346, 349, 430).

В целях достоверной оценки тяжести состояния больного в текущий момент времени и прогноза риска летального исхода широко используются шкалы APACHE II и APACHE III, SAPS и SAPS II. О прогностической значимости этих шкал при АС в научных публикациях имеются весьма противоречивые сведения (89, 97, 118, 123, 163, 212, 224, 266, 271-272, 377,385, 390).

В танатогенезе больных АС ведущую роль играет эндогенная интоксикации (ЭИ), для определения степени которой используется большое число дорогостоящих и громоздких методик (9, 12, 23, 33, 55, 61, 143, 187, 190, 241,409). Приемлемых для практического здравоохранения недорогих, простых и информативных методик невелико (129, 132, 206, 211, 230, 232, 289, 245, 304, 326, 389).

Учитывая, что альбумин служит транспортером биологически активных веществ и медиаторов воспаления, в 1991 году в НИИ ФХМ МЗ РФ профессором Добрецовым Г.Е. была разработана флуорометрическая методика определения общей (ОКА) и эффективной концентрации альбумина (ЭКА), по которым вычисляют показатель степени заполнения организма токсическим веществом (резерв связывания альбумина - РСА) и уровень эндогенной интоксикации (индекс токсичности - ИТ) (133).

С экономических позиций больные АС составляют группу «затратных потребителей медицинских услуг» ибо социальная и медицинская эффективность, по причине неудовлетворительных результатов лечения, остается крайне низкой (39, 69, 102, 394, 426,).

Отсутствие достоверных критериев адекватности и приоритетности компонентов терапии у больных АС приводит к тому, что врачи продолжают лечить больных «на глазок», затрачивая в условиях ограниченности ресурсов необоснованно большие материальные средства, используя максимальные, а не оптимальные для данного больного, методы интенсивной терапии (227, 228). В ряде случаев, «гипертерапия» применяется врачами как способ профессиональной защиты в неадекватном правовом поле от возможных претензий в случае смерти больного (101, 102, 219).

Вопросы адекватности терапии у больных АС, согласно современным представлениям, должны решаться не только с позиций улучшения клинико-биохимических показателей больного, но и с позиций улучшения стандартов качества лечения. По мнению ряда авторов, в лечении больных АС целесообразно делать упор на поиск критериев долгосрочной оценки конечной эффективности и экономической адекватности терапии (82, 100-102, 104, 256).

Общепризнанными критериями качества терапии являются: уровень летальности в статистически однородных групп больных, частота развития осложнений, длительность лечения, экономическая целесообразность лечения (75, 82, 101, 130, 156, 173, 197, 219, 228, 258, 302, 359, 374, 394). Во многом, эти критерии составляют основу приказа Минздрава РФ и Федерального фонда ОМС от 24.10.1996 г. № 363/77 «О совершенствовании контроля качества медицинской помощи населению Российской Федерации» (229).

С точки зрения врача-практика улучшение качества медицинской помощи всегда предполагает постоянные дополнительные ресурсы. Тем не менее, такое утверждение не совсем верно. Во-первых, привлечение дополнительных ресурсов само по себе не гарантирует улучшение качества (покупка дорогостоящего оборудования не улучшит качество работы, если персонал не обладает необходимой квалификацией). Во-вторых, внедрение доказательных принципов диагностики и терапии позволяет «выравнивать» качество, сокращать существующие в лечении отклонения от оптимального уровня. В-третьих, улучшение качества приводит к уменьшению повторов в алгоритме лечебно-диагностического процесса на всех этапах оказания медицинской помощи больному, что также способствует экономии ресурсов (83, 101, 173, 258).

Фармакоэкономика изучает экономическую целесообразность применения тех или иных методов лечения, сопоставляет стоимость и эффективность конкурирующих технологий. Анализ зарубежного и отечественного опыта фармакоэкономических исследований показывает, что есть необходимость расширения определения фармакоэкономика до понятия медико-экономическая эффективность (МЭЭ).

Под МЭЭ понимают соизмерение результатов воздействия с необходимыми для него издержками. Такой подход предполагает изучение не только клинических и экономических преимуществ отдельных видов лекарственной терапии, но и преимущества всего комплекса средств медицинского воздействия на качество лечения (69, 102, 212, 256, 359, 394).

Достоверная оценка тяжести больных АС и выбор на основании этой оценки приоритетов в терапии являются одним из направлений улучшения качества лечения данной категории больных. В настоящее время единого мнения о степени информативности диагностических методов, применяемых для решения этой задачи, нет (1, 48, 97, 118, 224, 249, 271-272, 343, 358, 384, 387, 407, 414).

До сих пор нет и общепринятых критериев объективной оценки экономической эффективности, рентабельности проводимой терапии у больных АС в контексте с возможностями интенсивной терапии и реанимации, с нормами врачебной этики (100,102, 227).

Указанные проблемы требуют мониторного принципа изучения в целях определения оптимального качества лечения больных АС с учётом вновь открывающихся возможностей медицины. Очевидно, что изучение проблемы с большим количеством переменных факторов невозможно без применения современных статистических методов исследования (104, 235, 243).

В связи с изложенным, проблема достоверной оценки тяжести больного АС в целях применения оптимального лечения, в том числе с экономических позиций, приобретает важное значение и не мыслима без объединения индивидуальных медицинских знаний и систематизированного опыта доказательной медицины.

Цель исследования.

Разработка концепции улучшения качества лечения больных с абдоминальным сепсисом, на основе внедрения доказательной системы прогноза и эффективного перераспределения ресурсов терапии между различными по тяжести пациентами.

Задачи исследования:

1. Изучить клинико-диагностические возможности интегральных шкал MPI, SIRS, SAPS, SOFA, MODS в оценке тяжести состояния и прогноза заболевания у больных абдоминальным сепсисом.

2. Выявить значимость определения эффективной концентрации альбумина для оценки тяжести состояния и прогноза течения заболевания у больных абдоминальным сепсисом.

3. Определить у больных абдоминальным сепсисом значимые интегральные критерии для создания стратифицированных по тяжести групп.

4. Выявить детерминанты эффективности интенсивной терапии больных абдоминальным сепсисом.

5. Определить клинические и экономические приоритеты комплексной терапии у больных абдоминальным сепсисом в группах прогноза.

6. Установить пути улучшения качества лечения больных абдоминальным сепсисом на основе доказательного медико-экономического анализа.

Научная новизна.

Впервые, на основе клинико-биохимических данных, включенных в шкалы MPI, SIRS, SAPS, MODS и цифровых значениях ЭКА, была составлена компьютерная программа для оценки тяжести больных абдоминальным сепсисом.

Впервые, на основании многофакторного анализа были обозначены математические значения шкал MPI, SAPS и цифровые значения ЭКА, позволяющие сформировать группы прогноза для больных абдоминальным сепсисом.

Установлено, что группы прогноза достоверно отличаются друг от друга по частоте развития осложнений и летальности. Сопоставление полученных расчетных показателей частоты развития осложнений и летальности с показателями, полученными в реальном времени (в ходе проспективного исследования), говорит о высокой значимости расчетных данных.

Впервые определены клинические и экономические приоритеты компонентов интенсивной терапии в каждой из групп прогноза.

Впервые, на основе медико-экономического и статистического анализа компонентов интенсивной терапии (ГШ, РП, ИТ, НП и АБТ) в группах прогноза, была разработана концепция улучшения качества лечения больных АС без увеличения материальных затрат.

Выявлено, что пациенты 4-й прогностической группы (инфекционно-токсический перитонеальный шок) нуждаются в принципиально новых подходах к интенсивной терапии.

Практическая значимость.

Создание компьютерной базы «Эндотоксикоз» позволяет, уже в первые сутки после операции, отнести больного в одну из четырех групп прогноза.

В каждой группе определены детерминанты эффективности и приоритетности компонентов интенсивной терапии, на которых необходимо сосредотачивать материальные ресурсы.

Выделение больных 2-й и 3-й групп, как наиболее перспективных с точки зрения снижения летальности, позволяет перераспределять материальные средства таким образом, чтобы наибольшие затраты приходились на больных этих групп. Это предполагает увеличение сроков пребывания больных на реанимационной койке, использование длительной респираторной и комплексной нутритивной поддержки, раннее применение дорогостоящих антибактериальных препаратов.

Выявлено, что больные 4-ой группы нуждаются в дополнительных вложениях, направленных на поиски новых путей интенсивной терапии.

Внедрение результатов исследования в практику.

Комплексная система оценки тяжести состояния и прогноза у больных АС внедрена в работу реанимационных и хирургических отделений ГКБ №15 им. О.М. Филатова г. Москвы, а также на кафедре госпитальной хирургии РГМУ (зав. кафедрой профессор Ступин В.А.).

Апробация работы, доклады по теме диссертации.

Материалы диссертации доложены на:

1-й Всероссийской научной конференции «Анестезия и интенсивная терапия в хирургической гатроэнтерологии» (Сочи,1998).

7-м Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва,2001).

8-м Всероссийском съезде анестезиологов и реаниматологов (Омск,2002).

4-й Всероссийской конференции «Анестезиология и реаниматология в гастроэнтерологии» (Анапа,2003).

1-й научно-практической конференции «Безопасность больного в анестезиологии-реаниматологии» (Москва,2003)

5-й выездной сессии МНОАР (Голицино,2004).

10-м Всероссийском конгрессе «Человек и лекарство» (Москва,2004).

Международном форуме «Неотложная медицина в мегаполисе» (Москва,2004).

2-й научно-практической конференции «Безопасность больного в анестезиологии-реаниматологии» (Москва,2004).

Апробация работы состоялась на совместном заседании курса анестезиологии, реаниматологии и антимикробной химиотерапии ФУВ ГОУ ВПО РГМУ МЗ РФ, кафедры госпитальной хирургии № 1 ГОУ ВПО РГМУ МЗ

РФ и отделения анестезиологии и реанимации № 1 ГКБ 15 им. О.М. Филатова г. Москвы 26 ноября 2004 года.

Публикации.

По материалам диссертации опубликовано 43 печатных работы, из них: 11 в центральных журналах и 30 в сборниках; написано 4 главы в 2-х монографиях.

Объем и структура диссертации.

Содержание работы изложено на 228 страницах машинописного текста и состоит из введения, литературного обзора, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 50 таблицами, 13 рисунками. Библиография содержит 434 источника (329 отечественных и 105 зарубежных авторов).

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Комплексная оценка по MPI, SAPS и цифровому значению ЭКА позволяет отнести больного АС в одну из четырех групп прогноза, отличающихся друг от друга по частоте развития осложнений и летальности.

2. Анализ параметрических критериев в группах прогноза показывает, что компоненты интенсивной терапии (1111, РП, ИТ, НП и АБТ) имеют различную статистическую значимость для исхода заболевания.

3. При планировании расходов на терапию для каждой прогностической группы больных АС требуется индивидуальный экономический подход.

4. При лечении больных АС улучшение качества лечения возможно за счет рационального перераспределения материальных ресурсов между группами прогноза.

Выводы.

1. Метод многофакторного анализа показывает, что наибольшее прогностическое значение у больных с абдоминальным сепсисом имеют интегральные шкалы MPI, SAPS.

2. Эффективная концентрация альбумина достоверно отражает степень выраженности эндотоксемии у больных с абдоминальным сепсисом и находится в корреляционной зависимости с оценкой тяжести пациентов по интегральными шкалам.

3. Интегральная оценка тяжести по шкалам MPI, SAPS и цифровое выражение эффективной концентрации альбумина позволяют сформировать 4 группы прогноза у больных с абдоминальным сепсисом:

I - перитонит без признаков сепсиса (прогноз осложнений 20%, летальности 5%);

II - перитонеальный сепсис (прогноз осложнений 60 %, летальности 25 %);

III - тяжелый перитонеальный сепсис (прогноз осложнений 100%, летальности 50 %);

IV - инфекционно-токсический перитонеальный шок (прогноз осложнений и летальности 100%).

4. Обеспечение адекватной многокомпонентной терапии у больных АС служит резервом улучшения качества лечения. В каждой группе выявлены детерминанты эффективности компонентов интенсивной терапии: во 2-й группе респираторная поддержка и антибактериальная терапия оказывают детерминирующее влияние на летальность; в 1-й и 3-й группах детерминант эффективности терапии не выявлено в 4-й группе нутритивная поддержка оказывает детерминирующее влияние на частоту развития осложнений, а респираторная поддержка на летальность.

5. Использование полученных данных о детерминирующем влиянии компонентов терапии и их приоритетности в группах прогноза позволило улучшить качество лечения больных АС: частота развития осложнений составила в 1 группе - 34,7 %; во 2 группе - 53,9 %; в 3 группе - 86,0 % и в 4 группе - 100 %, а летальность 1,9 %, 15,3 % 42,0 % и 97,2 % соответственно, что достоверно ниже ( р < 0,05), чем по прогнозу.

6. Приоритетными для улучшения качества лечения больных АС во всех группах прогноза являются респираторная поддержка, предоперационная подготовка и антибактериальная терапия.

7. Экономические приоритеты из совокупных затрат лечебного учреждения на лечение больных АС должны быть отданы больным 2-й и 3-й групп.

8. Больные 4-ой группы нуждаются в разработке дополнительных методов лечения и соответственно требуют дополнительных, достаточно высоких материальных вложений.

9. В условиях ограниченных экономических возможностей здравоохранения улучшение качества лечения больных с абдоминальным сепсисом возможно путем перераспределения затрачиваемых средств между группами.

Практические рекомендации.

1. В целях рационального планирования терапии больных АС в отделении АРО, необходимо использовать интегральную оценку по шкалам MPI, SAPS и цифровому значению ЭКА, что позволит отнести больного в одну из четырех групп прогноза.

2. При планировании терапии у больных 1-й группы (перитонит без признаков сепсиса) максимальные затраты должны быть выделены на предоперационную подготовку и нутритивную поддержку в послеоперационном периоде.

3. В группе больных с перитонеальным сепсисом (2-я группа), необходимо увеличить затраты на обеспечение адекватной предоперационной подготовки, нутритивной поддержки и инфузионно-трансфузионной терапии в послеоперационном периоде, увеличивая число дней пребывания больных в отделении реанимации.

4. У больных с тяжелым перитонеальным сепсисом (3-я группа) необходимо обеспечение адекватности всех компонентов терапии, что должно сопровождаться увеличением общих затрат.

5. В тех случаях, когда тяжесть состояния больных обусловлена инфекционно-токсическим перитонеальным шоком (4 группа) необходимо увеличение вложений на проведение предоперационной подготовки, респираторной поддержки и инфузионно-трансфузионной терапии.

172