Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Клинико-экономическая эффективность образовательной программы для больных ишемической болезнью сердцаи и лиц с факторами риска ее развития в общей врачебной практике
- Ученая степень
- кандидата медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.00.05
Автореферат диссертации по медицине на тему Клинико-экономическая эффективность образовательной программы для больных ишемической болезнью сердцаи и лиц с факторами риска ее развития в общей врачебной практике
□ОЗОБЭ444
На правах рукописи
СМИРНОВА МАРГАРИТА АЛЕКСАНДРОВНА
КЛИНИКО-ЭКОНОМИЧЕСКАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЙ ПРОГРАММЫ ДЛЯ БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА И ЛИЦ С ФАКТОРАМИ РИСКА ЕЕ РАЗВИТИЯ В ОБЩЕЙ ВРАЧЕБНОЙ ПРАКТИКЕ
Специальность 14 00 05 - Внутренние болезни
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
3 1 май 7007
Москва 2007
003063444
Работа выполнена им И М Сеченова
в Московской медицинской академии
Научный руководитель:
доктор медицинских наук, профессор
СТРЕМОУХОВ Анатолий Анатольевич
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор
доктор медицинских наук, профессор
ПОГРОМОВ Александр Павлович
БАЛЛЮЗЕК Марина Феликсовна
Ведущая организация:
Московский областной научно-исследовательский клинический институт им М Ф Владимирского (МОНИКИ)
/(Ру,
2007 г в
час на заседании
Защита состоится «_
Диссертационного совета Д 208 040 13 при Московской медицинской академии по адресу 119991, г Москва, ул Трубецкая, 8 стр 8
С диссертацией можно ознакомиться в ЦНМБ ММА им ИМ Сеченова(117998, г Москва, Нахимовский проспект, д 49)
Автореферат разослан «_ сЛ> 2007г
Ученый секретарь
Диссертационного совета Д 208 040 13 кандидат медицинских наук, доцент
Архипов Владимир Владимирович
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность темы.
По распространенности, тяжести, моральному и материальному ущербу, причиняемому обществу, сердечнососудистые заболевания являются одной из главных медико-социальных проблем человечества Эта группа заболеваний уже на протяжении многих лет занимает первое место в структуре смертности населения трудоспособного возраста в России и других индустриально развитых странах (Оганов Р Г, Масленникова Г Я., 2003) За последние 15 лет смертность от сердечно-сосудистых заболеваний в нашей стране увеличилась в 1,5 раза, 1,5 млн россиян в возрасте от 40 до 70 лет перенесли инфаркт миокарда (Оганов Р Г, 2005)
Считается, что "барометром" важности проблемы является ее экономическая сторона Показатели заболеваемости ишемической болезнью сердца и смертности высоки почти во всех промышленно развитых странах мира, экономические потери от этой патологии велики Общая стоимость лечения сердечно-сосудистых заболеваний и инсультов для экономики США в 2002 г составила 329,2 млрд долларов Прямые и косвенные затраты на ишемическую болезнь сердца намного превышают аналогичные показатели для артериальной i ипертонии, инсульта, сердечной недостаточности (American Heart Association, 2002)
Развитие науки, по отношению к проблеме сердечно-сосудистых заболеваний, преимущественно направлено на создание и применение новых препаратов и назначению их уже на более поздних стадиях заболевания, алгоритмов стационарного лечения пациентов и вторичной профилактики Проблема требует комплексного подхода с формированием у пациентов мотивации к здоровому образу жизни в семье и эффективному взаимодействию с врачом В связи с этим возрастает роль врача общей практики Тем не менее, подходы к ведению пациентов с факторами риска развития сердечно-сосудистых заболеваний в общей врачебной практике не разработаны Таким образом, в медицине на сегодняшний момент представляет особый интерес возможность эффективного метода ведения пациентов с уменьшением затрат на медицинское сопровождение
Массовые эпидемиологические исследования населения показали низкую осведомленность больных о наличии у них
ишемической болезни сердца и артериальной гипертензии (Бакшеев В И, 2003) Полученные данные свидетельствуют о том, что только путем совершенствования лечения больных невозможно снизить смертность от ИБС, необходимы массовые научно-обоснованные профилактические мероприятия
В последние годы в лечении хронических заболеваний все большая роль отводится программам амбулаторного обучения больных с целью повышения их информированности и активного вовлечения в лечебно-диагностический процесс (Оганов РГ,1997, Бритов А И., 1999) Участие пациентов в образовательной программе позволяет сформировать у них правильное представление о болезни, о факторах риска ее возникновения и причинах прогрессирования, о методах самоконтроля, что позволяет более четко выполнять комплекс рекомендаций в течение длительного времени
Таким образом, разработка и внедрение образовательной программы во многом может решить вопросы профилактики сердечно-сосудистых заболеваний
Цель исследования:
Разработать и оценить образовательную программу для больных ишемической болезнью сердца и лиц с факторами риска ее развития в общей врачебной практике, исходя из медицинских, социальных и экономических интересов граждан и государства
Задачи исследования:
1 Изучить распространенность факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний в исследуемых группах больных, оценить информированность пациентов о своем заболевании и степени взаимодействия с врачом
2 Изучить знания и профессиональную активность врачей первичного звена здравоохранения по профилактике сердечнососудистых заболеваний
3 Разработать и апробировать образовательную программу с методикой обучения пациентов в «Школе здоровья» для больных ИБС и лиц с факторами риска ее развития в поликлинике № 56 УЗ ЦАО
4 Оценить клиническую эффективность результатов работы «Школы здоровья» за 12 месяцев
5 Оценить экономическую эффективность образовательной программы путем сопоставления экономических затрат с традиционным методом ведения больных
Научная новизна исследования:
Разработана и внедрена образовательная программа и методика обучения в «Школе здоровья» для больных ИБС и лиц с факторами риска ее развития в общей врачебной практике.
Впервые на базе городской поликлиники № 56 УЗ ЦАО была организована «Школа здоровья», в которую были включены лица без установленного диагноза ИБС и ГБ, но сочетающие в себе несколько значимых факторов риска Разработан алгоритм выявления и ведения данной категории пациентов в общей врачебной практике
Разработаны методические рекомендации для врачей и пациентов
Показано, что обучение пациентов способствует возрастанию мотивации к профилактике сердечно-сосудистых заболеваний
Практическая значимость:
Разработана программа обучения и организована «Школа здоровья» для больных ИБС и лиц с факторами риска ее развития на базе поликлиники № 56 УЗ ЦАО, где прошли обучение 30 пациентов, с дальнейшим клинико-лабораторным мониторингом в течение 12 месяцев Программа включает в себя 5 занятий по 60 минут и способствует формированию у пациентов правильного представления о заболевании, навыков самоконтроля и оказания доврачебной медицинской помощи, осознанной мотивации к здоровому образу жизни
Результаты работы «Школы здоровья»» за этот период наблюдения показали, что обучение в «Школе здоровья» улучшает прогноз, качество жизни пациентов, является клинически эффективной тактикой ведения данной группы больных
По результатам данных клинико-экономического анализа работы «Школы здоровья», осуществление образовательной программы на амбулаторно-поликлиническом этапе привело.
1) к уменьшению частоты обострений и к сокращению случаев временной нетрудоспособности с 30% до 3,3%,
2) к значительному снижению экономических затрат на медицинское обслуживание и лекарственное обеспечение пациентов
(в 2,8 раза по сравнению с обычными методами ведения больных) и способствовало получению экономической выгоды в 93243,9 рублей.
Положения, выносимые на защиту:
1 Распространенность факторов риска развития ИБС высока, при этом информированность населения о методах профилактики и лечения сердечно-сосудистых заболеваний низкая, знания и уровень профессиональной активности врачей первичного звена здравоохранения по профилактике сердечно-сосудистых заболеваний недостаточны
2 Образовательная программа для лиц с факторами риска развития сердечно-сосудистых заболеваний и больных ИБС является клинически эффективной системой работы с пациентами в первичном звене здравоохранения, повышает их взаимодействие с врачом, улучшает качество жизни пациентов
3 Реализация образовательной программы в условиях общей врачебной практики является экономически выгодной, т к приводит к значительному снижению финансовых затрат на медицинское обслуживание, лекарственное обеспечение пациентов и сокращению случаев временной нетрудоспособности
Внедрение.
Методический подход к тактике ведения пациентов с ИБС и лиц с факторами риска ее развития внедрен в практику кафедры общей врачебной практики ГОУ ВПО ММА им. И М Сеченова и поликлиник № 56 УЗ ЦАО г Москвы
Публикации.
По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ
Апробация работы.
Результаты диссертационной работы доложены на заседаниях кафедры общей врачебной практики лечебного факультета ГОУ ВПО ММА им ИМ Сеченова 1 декабря 2006 г Основные материалы диссертации доложены на ежегодных Российских национальных конгрессах «Человек и лекарство» (Москва, 2004 - 2005), II Всероссийском съезде врачей общей практики (Чебоксары, 2004), научно-практических конференциях кафедры в 2005 - 2006 гг
Структура и объем работы.
Диссертация изложена на 120 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, главы собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и приложений Работа иллюстрирована 13 рисунками и 31 таблицей Список использованной литературы содержит 172 источника, из которых 102 на русском и 70 на иностранных языках
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Дизайн исследования
1 этап: проведение анализа - эпидемиологической ситуации сердечно-сосудистых заболеваний в поликлинике по распространенности факторов риска развития ишемической болезни сердца, информированности населения о заболевании и осложнениях, информированности пациентов о наличии собственных факторов риска (ФР) и способности взаимодействия населения с врачом, выполнения программы профилактики сердечно-сосудистых заболеваний и организации деятельности и уровня профессиональной активности врачей первичного звена здравоохранения по профилактике сердечно-сосудистых заболеваний На основании полученных данных была разработана образовательная программа «Школа здоровья» для больных ИБС и лиц с факторами риска ее развития Из обследованного контингента были сформированы 2 группы пациенты, принявшие участие в образовательной программе «Школа здоровья» (30 чел ) и группа сравнения (30 чел)
2 этап: проведение образовательной программы «Школы здоровья» и наблюдение за пациентами через 3, 6 и 12 месяцев после обучения На каждом этапе оценивались клинические проявления заболевания, динамика лабораторных показателей и определялось качество жизни Пациенты группы сравнения были обследованы исходно и через 12 месяцев
3 этап: сравнительный анализ течения заболевания, количества случаев нетрудоспособности и экономических затрат на медицинское сопровождение пациентов «Школы здоровья» и пациентов группы сравнения
Методы статистической обработки результатов исследования
Расчет полученных данных проводился на персональном компьютере IBM-Pentium - 4 с использованием пакета прикладных программ Microsoft Excel 2004, Statistica
Статистический анализ полученных результатов проводился методом вариационной статистики с определением средней величины M и ее средней ошибки т. Вероятность возможной ошибки каждого показателя определяли по статистическому критерию Стьюдента Различия между сравниваемыми показателями считались достоверными при р<0,05 Проводилось изучение достоверности различия между показателями с использованием непараметрических методов (Ойвин И А, 1960, Генес ВС, 1967, Гублер BE, Генкин A.A., 1973)
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Обследовано 870 человек
Из них
1 611 пациентов (мужчины - 39,8%, женщины - 60,2%, средний возраст 43,7±0,35 лет) с заболеваниями общетерапевтического профиля, обратившихся по разным причинам к врачу общей практики и составивших случайную выборку, прошли тестирование по пяти значимым ФР (артериальное давление, глюкоза крови, общий холестерин, индекс массы тела, табакокурение) с целью выявления распространенности ФР развития сердечно-сосудистых заболеваний на врачебном участке,
2 177 пациентов (мужчины - 24,3%, женщины - 75,7%, средний возраст 49,2±0,51 лет) с заболеваниями общетерапевтического профиля, обратившихся по разным причинам к врачу общей практики и составивших случайную выборку, проанкетированы с целью оценки информированности пациентов об ИБС, наличии собственных ФР и выполнению индивидуальной профилактики сердечнососудистых заболеваний,
3 32 врача-терапевта амбулаторно-поликлинического лечебно-профилактического учреждения проанкетированы с целью выявления уровня осведомленности медицинских работников о методах профилактики ИБС и осуществлению профилактической работы с пациентами,
4 50 пациентов (мужчины - 42%, женщины - 58%, средний возраст 61,3±0,48 лет), наблюдавшихся в амбулаторно-поликлиническом лечебно-профилактическом учреждении в связи с ИБС, проанализированы по клинической картине заболевания, программе лабораторного и инструментального обследования, проведенным лечебным и профилактическим мероприятиям
Распространенность факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний
При обследовании 611 пациентов выявлено' избыточная масса тела - у 45,8%, табакокурение - у 35,4%, повышенное артериальное давление - у 13,1%, гиперхолестеринемия - у 6,7% человек. Хотя бы один из вышеперечисленных ФР наблюдался у 52% обследуемых, причем 57% из них находились в возрастной категории 35-45 лет, то есть наиболее активной части населения, при этом женщины составили 58,2%, мужчины 41,8% Сочетание двух ФР оказалось у 16% пациентов (в 61,2% случаев это избыточная масса тела и табакокурение), 3,6% сочетали три ФР (в 50% случаев - повышенное АД в сочетании с избыточной массой тела и табакокурением), четыре ФР выявлено у 0,65%
Клинический анализ 177 человек показал, что одышка различной этиологии беспокоит 28,9% пациентов, боли за грудиной по типу кардиалгии - 22%, головная боль - 27,7%. Установлено, что не предъявляют жалоб 39,5% пациентов Повышенное АД выявлено у 23,2%, из них только 54% пациентов принимают гипотензивные препараты (причем 28% принимают их «по мере ухудшения самочувствия», то есть нерегулярно), а уровень АД более 140/90 мм ртст наблюдался у 33% пациентов Не знают уровень своего артериального давления 17% опрошенных, а контролируют его регулярно 23% Принимают лекарственные препараты менее половины пациентов (44,6%) Регулярно курят 19% пациентов, при этом в популяции курящих пациентов чаще наблюдается повышенное АД, чем у некурящих (40% и 31%, р<0,05)
Следует отметить низкую обращаемость пациентов к врачу 48% опрошенных обращается за медицинской помощью с частотой 1 раз в год и реже
У 89% пациентов выявлен дефицит регулярной физической активности Испытывают психические перегрузки несколько раз в месяц 57% пациентов, при этом 21% находится в стрессовом
состоянии постоянно, и лишь 8% не испытывают психического переутомления. В связи с этим только 51% пациентов предпринимают какие-либо меры для снятия психических перегрузок (прием седативных препаратов, чтение книг, отдых на природе).
Не придерживаются диеты 87% пациентов, при этом 84% опрошенных не знают свой уровень холестерина, а сказать о своем уровне сахара затрудняются 67%.
При анкетировании выявлена невысокая информированность о ФР (46% пациентов), так стресс, как ФР, являлся единственно правильным ответом на вопрос в 63% случаев, а повышенный холестерин, как ФР, отметили всего 2% пациентов.
Анкетирование показало, что желают знать о своем заболевании 41% опрошенных, однако источники информации, используемые пациентами, не являются специализированными (в 73,2% случаев это газеты, журналы, телевидение), что отражается на качестве и достоверности получаемой информации (85% не знают об осложнениях сердечно-сосудистых заболеваний), и только 9% пациентов получают информацию от лечащего врача.
Сравнительная оценка приоритетов профилактики сердечнососудистых заболеваний у пациентов врачами-терапевтами (п=32) на основании распределения факторов риска среди тестируемого населения (п=611) представлена на рисунке 1.
80'/.
40% 20% 0%
III
ОХС ГИ пер гликемия повышенное АД табакокурение IIМТ
I оценка врачей □ речулыат тестировании
< 0,05
Рисунок 1 .Сравнение приоритетов ФР у пациентов врачами и распределение этих ФР среди тестированного населения
Анализ представленных данных показывает, что врачи наибольшее внимание уделяют повышенному холестерину (75%), хотя самым распространенным ФР среди обследованного населения является избыточная масса тела (45,8%) Следующими приоритетными ФР врачи считают гипергликемию (62,5%) и повышенное АД (50%), однако исследование показало, что гипергликемия и повышенное АД выявлены в 2,5% и 13,1% случаях соответственно
По табакокурению, как по одному из основных ФР развития сердечно-сосудистых заболеваний, оценка врачей и результаты исследования совпадают ( 37,5% и 35,4%)
Проведенные исследования выявили достаточную распространенность ФР ИБС среди трудоспособного населения при низком уровне информированности пациентов и врачей о методах профилактики и лечения, что обуславливает необходимость проведения образовательных программ для данной категории населения
Обучающая образовательная программа
Из обследованных пациентов были сформированы 2 группы
1 - основная группа - 30 пациентов (26,7% - мужчины, 73,3% -женщины; средний возраст 53,7±1,5 лет), отобранные для обучения в «Школе здоровья» для больных ИБС и лиц с ФР ее развития
2 - группа сравнения - 30 пациентов (30% - мужчины, 70% -женщины; средний возраст 54,2±1,1 лет), наблюдавшиеся по традиционной схеме ведения данной категории больных в амбулаторно-поликлиническом лечебно-профилактическом учреждении
Обе группы были сопоставимы по ФР, характеру и длительности заболевания
Распределение пациентов по наличию ФР представлено в таблице 1
Таблица 1
Структура факторов риска у группы пациентов, прошедших обучение в «Школе здоровья» и у пациентов группы сравнения
Факторы риска Группа «Школы здоровья» (п=30) Группа сравнения (п=30)
сердечно-сосудистых заболеваний
абс % абс %
Холестерин > 5,2 ммоль/л 25 83,3 26 86,7
Холестерин ЛПНП > 3,0 ммоль/л 5 16,7 4 13,3
Холестерин ЛПВП < 1,0ммоль/л 4 13,3 5 16,7
Триглицериды > 2,0 ммоль/л 6 20,0 7 23,3
Нарушение толерантности к 2 6,7 1 3,3
глюкозе
Злоупотребление алкоголем * 2 6,7 3 10
Курение** 5 16,7 6 20
Избыточное потребление 4 13,3 5 16,7
хлорида натрия
Индекс массы тела >25 кг/м2 22 73,3 24 80
Гиподинамия*** 21 70,0 19 63,3
Отягощенная наследственность 24 80,0 25 83,3
* превышение ежедневной дозы алкоголя, эквивалентной 40 г алкоголя (в пересчете на абсолютный этанол) в день для мужчин и 20 г - для женщин
** за курящих принимались лица, выкуривающие хотя бы одну сигарету/папиросу в сутки
*** под гиподинамией подразумевается состояние, при котором при пятичасовой (и более) сидячей работе в день активная физическая нагрузка составляла не более 4 часов в неделю
Всем пациентам «Школы здоровья» и группы сравнения была назначена одинаковая медикаментозная терапия, больным ИБС -изосорбид динитрат, ацетилсалициловая кислота, метопролол, пациентам с повышенным артериальным давлением - лизиноприл в индивидуально рекомендованных дозах
Все пациенты «Школы здоровья» были разделены на 5 учебных групп 1 и 2 группы, включающие в себя 5 и 4 человека соответственно, - это пациенты с ИБС Остальные 3 группы включали в себя по 7 пациентов с ФР развития сердечно-сосудистых
заболеваний Группы формировались по уровню образования пациентов, характеру заболевания и наличию одинаковых ФР
Обучение в «Школе здоровья» для больных ИБС и для лиц с ФР развития ИБС проводилось по специально разработанной обучающей программе Метод изложения материала - лекция-беседа с элементами дискуссии, что позволяло пациентам активно участвовать в процессе обучения, делиться собственным мнением и накопленным индивидуальным опытом по профилактике и лечению ИБС
Длительность занятий не превышала 60 минут Лекции включали в себя информацию о причинах возникновения ИБС, о вариантах течения заболевания, об осложнениях Особое внимание уделялось методам профилактики и способам восстановления здоровья
Изложение учебного материала осуществлялось по следующим разделам
1) что нужно знать об ИБС9,
2) что надо знать об артериальном давлении9,
3) здоровое питание, принципы питания при ожирении,
4) физическая активность и здоровье, стресс - фактор риска развития сердечно-сосудистых заболеваний;
5) курение и здоровье, медикаментозное лечение ИБС, как повысить мотивацию пациентов к лечению9
С целью повышения мотивации пациентов к лечению и профилактике в процесс обучения активно вовлекались члены семей, имеющие возможность повлиять на образ жизни близкий людей.
После обучения наблюдение за пациентами осуществлялось в течение последующих 12 месяцев
Исследование качества жизни с помощью вопросника ББ-Зб у пациентов «Школы здоровья» выявило статистически значимые изменения по шкалам достоверно повысились показатели ролевого функционирования, обусловленного физическим состоянием; увеличились показатели общего здоровья, интенсивность боли достоверно снизилась
По шкале ролевые ограничения вследствие физических проблем в исследуемой группе также выявлена тенденция к улучшению через 12 месяцев наблюдения По шкале восприятия общего состояния здоровья, жизненной активности, социального функционирования показана отчетливая тенденция к улучшению По показателям
ролевого функционирования, обусловленного эмоциональным состоянием, выявлена тенденция к улучшению.
Показатели шкалы психическое здоровье незначительно улучшилось го сравнению с исходными данными.
Динамика показателей качества жизни по данным опросника БР-Зб представлена и на рис. 2.
* 1 ^ в _ . » : *
* I 5 I ¡г ? |
$ | „я г, и ¡1 г! ¿1! 1%
* о 5й V г 1-й ¥ £ Iе _ п
ио. Ча. I 5 и Н т * яО. а . к т?-
в? а* 5 о о £ г; оцо * °
г? * 1 Iй 51 йгь ; 3
г 1 П г г | * 11 К® я
¿1 а1 I I П г«
■ Исхолно □ Через 12 мес наблюдения
*р<0,05
Рисунок 2. Показатели качества жизни исходно и через 12 мес. после обучения пациентов «Школы здоровья»
Сравнительная динамика изменений факторов риска пациентов, участвующих в образовательной программе «Школа здоровья» и пациентов группы сравнения через 12 мес. наблюдения представлена на рис. 3.
*
Л. 4
1 . -П ;
А ^
1 I
2 I
! I
И *
5 г
I пациенты "Школы 1лорош>и" □ группа с|1авнекни
*р<0,05
Рисунок 3. Сравнительный анализ динамики факторов риска пациентов «Школы здоровья» и группы сравнения
Таким образом, через 12 мес. наблюдения у пациентов «Школы здоровья» в отличие от группы сравнения уменьшилось влияние следующих ФР: курение, злоупотребление алкоголем, избыточное потребление хлорида натрия. Произошло улучшение показателей липидного профиля. Пациенты «Школы здоровья» стали более активны и снизили индекс массы тела.
Сравнительный анализ клинической симптоматики пациентов «Школы здоровья» и группы сравнения за 12 мес, наблюдения представлен в таблице 2.
При исследовании липидного профиля было выявлено, что через 12 мес. наблюдения у пациентов группы сравнения ОХС {6,52±0,76 ммоль/л против 5,81±0,19; р<0,05), ТГ (1,95±0,21 ммоль/л против !,29±0,10; р<0.05), ХС-ЛПНП (4,9±0,54 ммоль/л против 4,26±0,15; р<0,05), КА (4,87±0,36 против 3,53±0,17; р<0,05) достоверно выше, а ХС-ЛПВП достоверно ниже (1,1!±0,23 ммоль/л против ],28±0,05; р<0,05), чем у пациентов «Школы здоровья».
Основные результаты наблюдения за пациентами обеих групп представлены в таблице 3.
I
15
Таблица 2
Сравнительный анализ клинической симптоматики пациентов «Школы здоровья» и группы сравнения через 12 мес наблюдения
Признак «Школа здоровья» (п=30) Группа сравнения (п=30)
абс % абс %
Одышка при физической нагрузке 4 13,3 8 26,7*
Стенокардия напряжения отсутствует 21 70 22 73,3
1 ФК 7 23,3 5 16,7*
2 ФК 2 6,7 3 10*
Боли за грудиной по типу кардиалгии 3 10 9 30
Головная боль 7 23,3 20 66,7*
Нарушения ритма сердца 1 3,3 2 6,7
У ровни АД (мм рт ст)
ГБ 1 ст
САД 130,2±0,96 147,8±0,3**
ДАД 83,2±1,12 93,1±0,2**
У ровни АД (мм рт ст )
ГБ 2 ст
САД 140,5±1,55 158,7±0,82**
ДАД 87,3±1,46 95,3±0,2**
У ровни АД (мм рт ст)
ГБ 3 ст
САД 151,2 178,6
ДАД 93,4 105,2
Сердечная недостаточность 1 3,3 2 6,7
* р < 0,05
** р < 0,01
Таблица 3
Основные результаты 12 мес наблюдения за пациентами, участвующими в образовательной программе «Школа здоровья» и пациентами группы сравнения
Пациенты «Школы здоровья»(п=30) Группа сравнения (п=30)
абс % абс %
Информированность о ФР развития ИБС 27 90,0 12 40*
Количество случаев нетрудоспособности 1 3,3 7 23,3*
Ежедневный самоконтроль АД, пульса 29 90,6 14 46,7*
Адекватное медикаментозное лечение 21 100 8 26,7*
Приверженность к рекомендациям 26 86,6 10 33,3*
* р<0,01
Как видно из представленных данных, повышение уровня информированности об ИБС и о ФР (в отличие от пациентов группы сравнения), ежедневный самоконтроль АД, повышение приверженности к рекомендациям и получение адекватного лечения сопровождались достоверным снижением случаев
нетрудоспособности
Таким образом, участие пациентов в образовательной программе «Школа здоровья», возросшая приверженность к лечению и профилактике ИБС, привели к достоверному снижению случаев нетрудоспособности и клиническому улучшению (в отличие от пациентов группы сравнения), способствовали нормализации показателей липидного спектра
Экономическая эффективность образовательной программы
Все пациенты, участвующие в исследовании, входили в программу Обязательного медицинского страхования Анализ проводился согласно тарифам и прейскуранту стоимости медицинских услуг в системе ОМС
Затраты на медицинское обслуживание пациентов группы сравнения за 12 мес наблюдения представлены в таблице 4
Таблица 4
Общие затраты на медицинское обслуживание в поликлинике (3 больных), стационаре и санатории (4 больных)
Медицинское учреждение Затраты на медицинское сопровождение (руб.) Оплата листка нетрудоспособности (РУ6)
1 Стационар 13177, 26 32347,88
2 Поликлиника 4783,92 17217,42
3 Санаторий 23462 10956, 54
ВСЕГО 41423,18 60522,84
ОБЩИЕ ЗАТРАТЫ 101946,02
Как следует из данных таблицы, общие затраты на медицинское обслуживание в поликлинике, стационаре и санатории 7 человек и оплату листков нетрудоспособности за год наблюдения составляют 101946,02руб
Затраты на обследование и лечение пациентов «Школы здоровья» и пациентов группы сравнения за 12 месяцев наблюдения представлены в таблице 5
Таблица 5
Затраты на обследование и лечение 30 пациентов «Школы здоровья» и 30 пациентов группы сравнения за 12 месяцев наблюдения врачом общей практики
Стоимость Общая стоимость (руб)
Наименование услуги Услуги «Школа Группа
(РУб) здоровья» сравнения
1 Прием ВОП
взрослого населения 31,02 2791,8 1861,2
лечебно-
диагностический
2 Диагностика
ЭКГ 30,67 3680,4 1840,2
Биохимическое
исследование крови
Общий белок 3,38 202,8 202,8
Альбумин 5,49 329,4 329,4
Общий билирубин 4,71 282,6 282,6
Креатинин 6,30 378 378
Мочевая кислота 4,69 281,4 281,4
Мочевина 4,07 244,2 244,2
ACT 5,66 339,6 339,6
АЛТ 5,66 339,6 339,6
ГГТП 4,32 259,2 259,2
Альфа-амилаза 8,61 516,6 516,6
охс 4,07 488,4 244,2
ТГ 4,71 565,2 282,6
хс-лпнп 6,46 775,2 387,6
хс-лпвп 6,46 775,2 387,6
ВСЕГО 12249,60 8176,8
Как следует из данных таблицы, затраты на обследование и посещение врача общей практики исходно и через 12 месяцев наблюдения группы сравнения составляют 8176,8 руб
Стоимость приобретенных лекарственных препаратов за 12 мес наблюдения составила 35565,88 руб.
Совокупность затрат на 30 пациентов группы сравнения за 12 месяцев наблюдения составляют 101946,02 руб + 8176,8 руб + 35565,88 руб = 145688,7 руб
В среднем, затраты за 12 месяцев наблюдения на 1 пациента группы сравнения составили 145 688,7 / 30 = 4856,29 руб
Данные по временным и материальным затратам на подготовку и проведение «Школы здоровья» представлены в таблице 6
Таблица 6
Затраты на подготовку и проведение «Школы здоровья» (временные и материальные)
Наименование вида деятельности Временные затраты (часы) Затраты на данный вид деятельности (руб)
1 Подготовка анкеты 2 64
2 Подготовка программы «школы» 10 320
3 Подготовка лекционного материала 20 640
4 Подготовка наглядного материала 6 192
5 Подготовка методических рекомендаций пациенту 50 1600
6 Проведение «Школы здоровья» 25 800
ВСЕГО 113 3616
Расчеты производились с учетом стоимости 1 часа работы ВОП городской поликлиники № 56 УЗ ЦАО - 32 руб /час
Стоимость лечения пациентов с ИБС и ГБ лекарственными препаратами за 12 мес наблюдения составила 34859,62 руб
За период наблюдения был зарегистрирован 1 случай нетрудоспособности продолжительностью 3 дня
Затраты на амбулаторное ведение пациента (прием врача общей практики первичный и повторный, лабораторное обследование, ЭКГ) и оплату больничного листа составляют 163,37 руб + 3 х 521,74руб = 1728,59 руб
Таким образом, затраты на проведение «Школы здоровья» для 30 пациентов с последующим их 12 мес наблюдением составили 12249,60 руб (см табл 5)+ 3616 руб + 1728,59 руб + 34859,62 руб = 52453,81 рубля.
В среднем, затраты на 1 пациента - участника «Школы здоровья» с клинико-лабораторным мониторингом в течение 12 мес составили 52 453,81/30 = 1748,46 руб
Соотношение затрат на 1 пациента, участвовавшего в образовательной программе и на 1 пациента группы сравнения за 12 месяцев наблюдения 4856,29 руб /1748,46 руб = 2,8 .
Экономия затрат на ведение 1 пациента составила 4856,29 -1748,46 = 3107,83 руб , на 30 пациентов - 93 243,9 руб
Таким образом, обучение в «Школе здоровья», ежедневный самоконтроль, возросшая мотивация к лечению и соблюдение немедикаментозных рекомендаций способствовали повышению качества жизни пациентов при снижении количества случаев нетрудоспособности и экономии материальных ресурсов
ВЫВОДЫ
1 Проведенный анализ анкетирования 32 врачей-терапевтов амбулаторно-поликлинического лечебно-профилактического учреждения показал, что организация деятельности и уровень профессиональной активности врачей первичного звена здравоохранения по профилактике сердечно-сосудистых заболеваний недостаточны (37,5%; р<0,05)
2 На основании проведенного обследования выявлено, что распространенность модифицируемых факторов риска развития ИБС среди трудоспособного населения высока (19-89%, р<0,05) при низком уровне информированности о методах профилактики и лечения сердечно-сосудистых заболеваний (59,1%, р<0,05), что обусловливает необходимость проведения образовательной программы для данной категории населения в амбулаторно-поликлиническом лечебно-профилактическом учреждении
3 Проведение образовательной программы для лиц с факторами риска развития сердечно-сосудистых заболеваний и больных ИБС является клинически эффективной системой работы с пациентами в первичном звене здравоохранения, способствует профилактике сердечно-сосудистых заболеваний, достоверному регрессу
клинической симптоматики и снижению в 9,1 раза (р<0,05) количества случаев нетрудоспособности у больных ИБС
4 Реализация образовательной программы в условиях общей врачебной практики повышает взаимодействие пациентов с врачом, облегчает врачебный контроль за состоянием больного, способствует правильному постоянному самоконтролю заболевания, приобретению навыков самопомощи при неотложных ситуациях и ведет улучшению качества жизни у 90% больных (р<0,05)
5 Реализация образовательной программы в условиях общей врачебной практики является экономически выгодной и сокращает затраты на медицинское обслуживание и лекарственное обеспечение пациентов в 2,8 раза (р<0,05)
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1 Рекомендуется организовать и проводить «Школы здоровья» в амбулаторно-поликлинических учреждениях для лиц с ФР развития ИБС и для больных ИБС. Оптимальным можно считать 5 занятий длительностью по 60 минут 1 раз в неделю Изложение лекционного материала необходимо проводить по следующим разделам 1) что нужно знать об ИБС9, 2) что надо знать об артериальном давлении9, 3) здоровое питание, принципы питания при ожирении; 4) физическая активность и здоровье, стресс - фактор риска развития сердечнососудистых заболеваний, 5) курение и здоровье, медикаментозное лечение ИБС, как повысить мотивацию пациентов к лечению9
2 В целях выявления ФР и ранней диагностики ИБС проводить анкетирование с использованием разработанной анкеты
3 Проводить клинико-лабораторный мониторинг модифицируемых ФР (АД, липидный профиль, глюкоза крови, индекс массы тела, табакокурение)
4 Рекомендуется шире информировать родственников пациентов (изучение методического пособия для пациентов, посещение занятий), что позволяет усилить мотивацию пациентов к лечению и профилактике ИБС.
Материалы по организации и проведению «Школы здоровья» для больных ИБС и лиц с ФР ее развития изложены в методических рекомендациях для врачей и пациентов
СПОСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1 Смирнова М.А., Брагина Г И, Стремоухов А А О целесообразности проведения образовательных программ для лиц с факторами риска развития ишемической болезни сердца и для больных ишемической болезнью сердца // Тезисы докладов XI Российского национального конгресса «Человек и лекарство» - М, 2004 г.-С 750
2 Смирнова М.А., , Брагина Г И , Стремоухов А А Внедрение в практику ВОП образовательных программ для пациентов, имеющих факторы риска развития ишемической болезни сердца и способы оценки их эффективности // Материалы II Всероссийского съезда врачей общей практики - Чебоксары, - 2004 г - С 232.
3 Смирнова М.А., Брагина Г И , Стремоухов А А Внедрение обучающих образовательных программ для пациентов в процесс диспансерного наблюдения больных ИБС врачом общей практики // Тезисы докладов XII Российского национального конгресса «Человек и лекарство» - М , 2005 г - С 244
4 Стремоухов А А , Ерохин В В , Смирнова М.А., Киреева Н В Обучение и санитарное просвещение пациентов // Врач - 2007. -№3 - С 115-118
5 Смирнова М.А. Ишемическая болезнь сердца и факторы риска ее развития Советы семейного врача - Методические рекомендации для пациентов // Ростов-на-Дону, 2007 г - 28 с
6 Смирнова М.А. Ишемическая болезнь сердца и факторы риска ее развития Методические рекомендации для врачей общей практики // Ростов-на-Дону, 2007 г - 35 с
Отпечатано в ООО «Компания Спутник+» ПД № 1-00007 от 25 09 2000 г Подписано в печать 03 05 07 Тираж 100 экз Уел пл 1,43 Печать авторефератов (495) 730-47-74,778-45-60
Оглавление диссертации Смирнова, Маргарита Александровна :: 2007 :: Москва
СПИСОК ПРИНЯТЫХ СОКРАЩЕНИЙ.
ВВЕДЕНИЕ.
ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.
1.1. Ишемическая болезнь сердца: современное состояние проблемы
1.2. Концепция факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний.
1.3. Образовательные программы, их эффективность.
ГЛАВА 2. ХАРАКТЕРИСТИКА МАТЕРИАЛА И МЕТОДЫ ИССЛЕ
ДОВАНИЯ.
2.1. Общее количество обследованных больных.
2.1.1. Характеристика пациентов по полу и возрасту.
2.1.2. Распределение пациентов, прошедших первичный скрининг, по 39 факторам риска и по социальному статусу.
2.1.3. Клиническая характеристика пациентов, принимавших участие в 42 образовательной программе и пациентов группы сравнения.
2.2. Методы исследования.
2.2.1. Общеклиническое обследование.
2.2.2. Лабораторные методы исследования.
2.2.3. Функциональные методы исследования.
2.3. Анкетирование пациентов.
2.4. Анкетирование врачей-терапевтов.
2.5. Определение качества жизни.
2.6. Обучающая образовательная программа.
2.7. Медикаментозная терапия.
2.8. Фармакоэкономический анализ.
2.9. Статистическая обработка результатов исследования.
ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ.
3.1. Результаты анкетирования пациентов.
3.2. Результаты анкетирования врачей-терапевтов.
3.3. Сравнительная оценка приоритетов профилактики сердечно- 60 сосудистых заболеваний у пациентов врачами-терапевтами на основании распределения факторов риска среди тестированного населения.
3.4. Динамика посещаемости занятий пациентами.
3.5. Оценка пациентами обучения в «Школе здоровья».
3.6. Оценка качества жизни.
3.7. Клиническая эффективность «Школы здоровья» для пациентов 67 ишемической болезнью сердца и лиц с факторами риска ее развития.
3.8. Сравнительный анализ клинической эффективности комплексной терапии пациентов «Школы здоровья» и традиционной схемы лечения группы сравнения.
3.9. Экономическая эффективность образовательной программы.
ЗАКЛЮЧНИЕ.
ВЫВОДЫ.
Введение диссертации по теме "Внутренние болезни", Смирнова, Маргарита Александровна, автореферат
Актуальность темы:
По распространенности, тяжести, моральному и материальному ущербу, причиняемому обществу, сердечно-сосудистые заболевания являются одной из главных медико-социальных проблем человечества. Эта группа заболеваний уже на протяжении многих лет занимает первое место в структуре смертности населения трудоспособного возраста в России и других странах Запада (Оганов Р.Г., Масленникова Г.Я., 2003).
Смертность от сердечно-сосудистых заболеваний в нашей стране за последние 15 лет увеличилась в 1,5 раза; 1,5 млн. россиян в возрасте от 40 до 70 лет перенесли инфаркт миокарда (Оганов Р.Г., 2005).
За последнее десятилетие страны запада продемонстрировали значительные результаты по контролю над сердечно-сосудистыми заболеваниями. В настоящее время повышенное внимание к ишемической болезни сердца вполне понятно. В статистическом бюллетене мирового здоровья в 1990 г. были опубликованы данные, согласно которым смертность только от одной коронарной болезни сердца превышает смертность от всех видов неопластических заболеваний (соответственно 21,7 и 20,8%). По данным Н. А. Мазура (1998), в нашей стране в возрастной группе от 20 до 24 лет заболеваемость составляет 8 на 100 000 человек, а в возрасте от 60 до 64 лет увеличивается до 1712 на 100 000 человек.
Считается, что "барометром" важности проблемы является ее экономическая сторона. Показатели заболеваемости ишемической болезнью сердца и смертности высоки почти во всех промышленно развитых странах мира, экономические потери от этой патологии велики.
Общая стоимость лечения сердечно-сосудистых заболеваний и инсультов для экономики США в 2002г. составила 329,2 млрд. долларов. Прямые и косвенные затраты на ИБС в Соединенных Штатах намного превышают аналогичные показатели для артериальной гипертонии, инсульта, сердечной недостаточности (American Heart Association, 2002).
По данным Европейского кардиологического общества (К. Пиорала, 1995), смертность от ИБС лиц в возрасте от 35 до 64 лет в нашей стране оказалась самой высокой в Европе, составляя у мужчин более 350 и для населения в целом 100 летальных исходов на 100 000 человек в год. В возрастной группе старше 65 лет наша страна также имеет наихудшие показатели. При этом смертность мужчин от ИБС превышает 2500, женщин - 1600 на 100 000 человек.
Наибольшую тревогу вызывает тот факт, что смертность от заболеваний сердца и сосудов за период с 1990 г. по 2000г. особенно возросла в младших возрастных группах населения: так, в возрасте 20-29 лет она превысила уровень 1990 более чем в 2 раза, а в возрастной группе 30-54 года рост смертности увеличился с 55 до 80% (Е.И.Чазов, 2002), что обуславливает необходимость использования врачами современных методов их профилактики и лечения.
Отношение медицины и науки к проблеме сердечно-сосудистых заболеваний преимущественно направлено на создание и применение новых препаратов и назначение их на более поздних стадиях заболевания, на создание алгоритма стационарного лечения пациентов и программ вторичной и третичной профилактики. В то же время вопросам первичной профилактики ИБС в общей врачебной практике уделяется мало внимания; отсутствует роль семейного врача в активном привлечении также членов семьи к формированию здорового образа жизни, сохранению и укреплению здоровья. Россия несет огромные экономические потери вследствие смертности и инвали-дизации населения трудоспособного возраста.
Массовые эпидемиологические исследования населения показали низкую осведомленность больных о наличии у них ишемической болезни сердца и артериальной гипертензии (Бакшеев В.И., 2003). Полученные данные свидетельствуют о том, что только путем совершенствования лечения больных невозможно снизить смертность от ИБС, необходимы массовые научно-обоснованные профилактические мероприятия.
В последние годы в лечении хронических заболеваний все большая роль отводится программам амбулаторного обучения больных с целью повышения их информированности и активного вовлечения в лечебно-диагностический процесс (Оганов Р.Г.,1997; Бритов А.И., 1999). Участие пациентов в образовательной программе позволяет сформировать у них правильное представление о болезни, о факторах риска ее возникновения и причинах прогрессирования, о методах самоконтроля, что позволяет более четко выполнять комплекс рекомендаций в течение длительного времени. Таким образом, на основе создания новой психологии взаимоотношений врача и больного пациенты сами должны играть активную роль в профилактике сердечно-сосудистых заболеваний.
Все «школы» на сегодняшний день имеют перспективу стать эффективными формами профилактики заболеваний.
Цель работы
Разработать и оценить образовательную программу для больных ише-мической болезнью сердца и лиц с факторами риска ее развития в общей врачебной практике, исходя из медицинских, социальных и экономических интересов граждан и государства.
Задачи исследования
1.Изучить распространенность факторов риска развития сердечнососудистых заболеваний в исследуемых группах больных, оценить информированность пациентов о своем заболевании и степень взаимодействия с врачом.
2.Изучить знания и профессиональную активность врачей первичного звена здравоохранения по профилактике сердечно-сосудистых заболеваний.
3. Разработать и апробировать образовательную программу с методикой обучения пациентов в «Школе здоровья» для больных ИБС и лиц с факторами риска ее развития в поликлинике № 56 УЗ ЦАО.
4. Оценить клиническую эффективность результатов работы «Школы» за 12 месяцев.
5. Оценить экономическую эффективность образовательной программы путем сопоставления экономических затрат с традиционным методом ведения больных.
Научная новизна:
Разработана и внедрена образовательная программа и методика обучения в «Школе здоровья» больных ИБС и лиц с факторами риска ее развития в общей врачебной практике.
Впервые на базе городской поликлиники №56 УЗ ЦАО была организована «Школа здоровья», в которую были включены лица без установленного диагноза ИБС и ГБ, но сочетающие в себе несколько значимых факторов риска. Разработан алгоритм выявления и ведения данной категории пациентов в общей врачебной практике.
Разработаны методические рекомендации для врачей и пациентов.
Показано, что обучение пациентов способствует возрастанию мотивации к профилактике сердечно-сосудистых заболеваний.
Практическая ценность работы:
Разработана программа обучения и организована «Школа здоровья» для больных ИБС и лиц с факторами риска ее развития на базе поликлиники №56 УЗ ЦАО, где прошли обучение 30 пациентов с дальнейшим клинико-лабораторным мониторингом в течение 12 месяцев. Программа включает в себя 5 занятий по 60 минут и способствует формированию у пациентов правильного представления о своем заболевании, осознанной мотивации к здоровому образу жизни, навыков самоконтроля и оказания доврачебной медицинской помощи.
Результаты работы «Школы здоровья»» за этот период наблюдения показали, что обучение улучшает прогноз, качество жизни пациентов, является клинически эффективной тактикой ведения данной группы больных.
По результатам данных клинико-экономического анализа работы «Школы здоровья», осуществление образовательной программы на амбула-торно-поликлиническом этапе привело: 1) к уменьшению частоты обострений и к сокращению случаев временной нетрудоспособности с 30% до 3,3%; 2) к значительному снижению экономических затрат на медицинское обслуживание и лекарственное обеспечение пациентов (в 2,8 раза в сравнении с обычными методами ведения больных и способствовало получению экономической выгоды в 93 243,9 руб.).
Положения, выносимые на защиту
1. Распространенность факторов риска развития ИБС высока, при этом информированность населения о методах профилактики и лечения сердечнососудистых заболеваний низкая; знания и уровень профессиональной активности врачей первичного звена здравоохранения по профилактике сердечнососудистых заболеваний недостаточны.
2. Образовательная программа для лиц с факторами риска развития сердечно-сосудистых заболеваний и больных ИБС является клинически эффективной системой работы с пациентами в первичном звене здравоохранения, повышает их взаимодействие с врачом, улучшает качество жизни пациентов.
3. Реализация образовательной программы в условиях общей врачебной практики является экономически выгодной, т.к. приводит к значительному снижению финансовых затрат на медицинское обслуживание, лекарственное обеспечение пациентов и сокращению случаев временной нетрудоспособности.
Апробация диссертации
Основные материалы и положения диссертации были представлены на Российских национальных конгрессах «Человек и лекарство» (Москва, апрель 2004, 2005 гг.), II Всероссийском съезде врачей общей практики (Чебоксары, сентябрь 2004 г.), научно-практических конференциях кафедры в 2005 - 2006 гг. Выводы и практические рекомендации настоящей диссертации используются в работе 56 поликлиники УЗ ЦАО г. Москвы, в учебном процессе на кафедре общей врачебной практики ММА им. И.М. Сеченова. Результаты диссертационной работы доложены на заседании кафедры общей врачебной практики ММА им. И.М. Сеченова 1 декабря 2006 года.
По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ: в журналах - 1, в материалах Российских съездов, конгрессов - 3, издано 2 методических пособия для врачей и пациентов, выпущен санитарно-просветительский плакат.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 120 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, главы собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и приложений. Работа иллюстрирована 13 рисунками и 31 таблицей. Список использованной литературы содержит 172 источника, из которых 102 на русском и 70 на иностранном языках.
Заключение диссертационного исследования на тему "Клинико-экономическая эффективность образовательной программы для больных ишемической болезнью сердцаи и лиц с факторами риска ее развития в общей врачебной практике"
ВЫВОДЫ
1. Проведенный анализ анкетирования 32 врачей общей практики показал, что организация деятельности и уровень профессиональной активности врачей первичного звена здравоохранения по профилактике сердечнососудистых заболеваний недостаточны (37,5%; р<0,05).
2. На основании проведенного обследования выявлено, что распространенность модифицируемых факторов риска развития ИБС среди трудоспособного населения высока (19-89%; р<0,05) при низком уровне информированности о методах профилактики и лечения сердечно-сосудистых заболеваний (59,1%; р<0,05), что обусловливает необходимость проведения образовательной программы для данной категории населения в амбулаторно-поликлиническом лечебно-профилактическом учреждении.
3. Проведение образовательной программы для лиц с факторами риска развития сердечно-сосудистых заболеваний и больных ИБС является клинически эффективной системой работы с пациентами в первичном звене здравоохранения, способствует профилактике сердечно-сосудистых заболеваний, достоверному регрессу клинической симптоматики и снижению в 9,1 раза (р<0,05) количества случаев нетрудоспособности у больных ИБС.
4. Реализация образовательной программы в условиях общей врачебной практики повышает взаимодействие пациентов с врачом, облегчает врачебный контроль за состоянием больного, способствует правильному постоянному самоконтролю заболевания и приобретению навыков самопомощи при неотложных ситуациях, ведет улучшению качества жизни у 90% больных (р<0,05).
5. Реализация образовательной программы в условиях общей врачебной практики является экономически выгодной и сокращает затраты на медицинское обслуживание и лекарственное обеспечение пациентов в 2,8 раза (р<0,05).
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Рекомендуется организовать и проводить «Школы здоровья» в амбу-латорно-поликлинических учреждениях для лиц с ФР развития ИБС и для больных ИБС. Оптимальным можно считать 5 занятий длительностью по 60 минут 1 раз в неделю. Изложение лекционного материала необходимо проводить по следующим разделам: 1) что нужно знать об ИБС; 2) артериальная гипертония; 3) здоровое питание; 4) физическая активность и здоровье, стресс - ФР развития сердечно-сосудистых заболеваний; 5) курение, медикаментозное лечение ИБС, приверженность пациентов к лечению.
2. В целях выявления ФР и ранней диагностики ИБС использовать анкетирование с использованием разработанной анкеты.
3. Проводить клинико-лабораторный мониторинг модифицируемых ФР (АД, липидный профиль, глюкоза крови, ИМТ, табакокурение).
4. Рекомендуется шире информировать родственников (изучение методического пособия для пациентов, посещение занятий), что позволяет усилить мотивацию к лечению и первичной профилактики ИБС.
Материалы по организации и проведению «Школы здоровья» для больных ИБС и лиц с ФР ее развития изложены в методических рекомендациях для врачей и пациентов.
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2007 года, Смирнова, Маргарита Александровна
1. Авксентьева М.В., Воробьев П.А., Герасимов В.Б. и др. Экономическая оценка эффективности лекарственной терапии (Фармакоэкономический анализ). М.: «Ньюдиамед», 2000. - 80 с.
2. Александров А.А. Выявление и профилактика факторов риска ИБС с детского и подросткового возраста — перспективный подход современной кардиологии // Кардиология. 1991. - №6. - С. 105-110.
3. Аронов Д.М. Профилактика атеросклероза у лиц с факторами риска и у больных ишемической болезнью сердца// Русский медицинский журнал. 2000. - Т8. - №8. -С. 351-358.
4. Аронов Д.М. Как стать здоровым после инфаркта. М.: «Триада X», 2002. - 40 с.
5. Аронов Д.М., Зайцев В.П. Методика оценки качества жизни больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями // Кардиология. 2002. - №5. - С. 92-95.
6. Аронов Д.М. Первичная и вторичная профилактика сердечнососудистых заболеваний интерполяция на Россию//Сердце. - 2003. - № 3. -С. 109-12.
7. Арутюнов Г.П. Принципы первичной профилактики ИБС // Русский медицинский журнал. 2002. - Т.10. - №17. - С. 758-760.
8. Бакшеев В.И. Клинико-экономическая эффективность работы школы больных гипертонической болезнью на амбулаторно-поликлиническом этапе: Дис. на соискание ученой степени канд. мед. наук. М., 2003. - 132 с.
9. Балкаров И.М., Шаничев Д.Г. Некоторые подходы к повышению качества лечения пациентов с артериальной гипертензией (опыт работы школы с АГ) // Терапевтический архив. 2000. - Т.72. - №1. - С. 47-51.
10. Банщиков Г.Т. Опыт работы школы артериальной гипертонии // Журнал для руководителей и главных бухгалтеров. 2002. - №6. - С. 15-21.
11. Безрученко С.В. Образовательные программы для больных гипертонической болезнью // Вопросы курортологии, ФТП и лечебной физкультуры. -№1.- С. 40-42.
12. Белевский А.С. Бронхиальная астма: образовательные программы для больных как составная часть лечения: Диссертация докт. мед. наук. М., 2000.-233 с.
13. Бородина JI.M. Эффективность физических тренировок во вторичной профилактике ИБС: Диссертация канд. мед. наук. Тюмень, 2000.
14. Бримкулов Н.Н., Сенкевич Н.Ю. Применение опросника SF 36 для оценки качества жизни // Центральноазиатский медицинский журнал. -1998.-№4-5.-С. 236-241.
15. Болезни сердца и сосудов: Руководство для врачей в 4 томах. / Под ред.Е.И. Чазова. -М.: Медицина, 1992.
16. Брюханов А., Лукьяненок П., Петрова Л. «Школа гипертоника» в поликлинике// Врач. 1998. - №10. - С. 19-20.
17. Волков B.C., Поздняков Ю.М. Немедикаментозные методы лечения больных гипертонической болезнью. М., 1996.
18. Гильфанова В.Ш. Уровень информированности о здоровом образе жизни и смертности от ИБС у мужчин 40-59 лет г.Бишкек, не участвовавших в профилактических исследованиях: Автореферат диссертации к.м.н. Бишкек, 1991.-25 с.
19. Горбаченков А.А. Физические тренировки больных ИБС в коронарном клубе // Кардиология. №10. - С. 60-64.
20. Горбаченков А.А., Поздняков Ю.М. Методические рекомендации по организации коронарных клубов. М.: Московский областной кардиологический центр г. Жуковского, 1998.
21. Горбаченков А.А., Поздняков Ю.М., Цветков В.В. Артериальная гипертония. Коронарный клуб. -М., 1999.
22. Грацианский Н.А. Целеноправленная терапия для целеноправлен-ной профилактики ИБС // Кардиология. 1996. -Т.6. - №2. - С. 71-74.
23. Гурвич М.М. Диета при сердечно-сосудиситых заболеваниях. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2005. - 352 с.
24. Диагностика, оценка и лечение гиперхолестеринемии у взрослых / Третий отчет национальной образовательной программы США по холестерину (NCEP), 2001 //Клиническая фармакология и терапия. 2002. - T.l1. -№3. - С. 19-24.
25. Джанашия П.Х., Назаренко В.А., Николаенко С.А. Дислипопротеи-немии: клиника, диагностика, лечение. Учебное пособие. М.: РГМУ, 2000. -48 с.
26. Драпкина О.М., Клименкова А.В. Влияние терапевтического обучения больных с артериальной гипертензией на качество их жизни // Российский кардиологический журнал. 2002. - №6. - С. 79-82.
27. Дмитриева Е.В. Социология здоровья: методические подходы и коммуникационные программы. М.: Центр, 2002. - 224 с.
28. Дроздецкий С.И., Каулина Е.М., Бритов А.Н. Пути повышения эффективности лечения артериальной гипертензии у больных старше 55 лет в условиях амбулаторной практики // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2002. - №3. - С. 31-36.
29. Евдоков В.А. «Медико-социальная и экономическая эффективность вторичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний: Дис. д-ра.мед.наук. М., 1995.-1118 с.
30. Жуковский Г.С. связь некоторых основных факторов риска с распространенностью ИБС у мужчин в возрасте 40-59 лет // Тер. архив. 1981. — №1.- С. 35-40.
31. Замотаев Ю.Н., Косов В.А. Школа коронарных больных новая технология обучения больных ИБС, перенесших операцию на коронарных артериях // Медицинская помощь. - 2002. - №4. - С. 15-18.
32. Индивидуальная профилактика хронических неинфекционных заболеваний: Пособие для врачей / Под ред. Оганова Р.Г., Хальфина Р.А., М., 2001.
33. Ишемическая болезнь сердца. Современная стратегия, тактика терапевта и хирурга, диагностика и лечение / В.М.Клюжев, В.Н.Ардашев, А.Г.Брюховецкий, А.А.Михеев. М.: ГВКГ им. Н.Н.Бурденко, 2002. - 313 с.
34. Калинина A.M., Чазова J1.B., Павлова Л.И. Влияние многофакторной профилактики ИБС на прогноз жизни // Кардиология. 1996. - №3. - С. 22-26.
35. Калинина A.M., Чазова Л.В. Профилактика инфаркта миокарда // Клиническая медицина. 1996. - Т.74. - №5. - С. 20-23.
36. Калинина М.А. Первичная профилактика сердечно-сосудистых заболеваний в деятельности врача общей практики. // Лечащий врач. 1998. -№5.
37. Карпов Ю.А., Сорокин Е.В. Первичная профилактика сердечнососудистых заболеваний: новые ориентиры? // РМЖ. 2002. - Т. 10. - №19.
38. Карпов Ю.А., Сорокин Е.В. «Стабильная ишемическая болезнь сердца: стратегия и тактика лечения. М., - 2003. - 244 с.
39. Климов А.Н., Липовецкий Б.М. Как избежать инфаркта. Минск: Парадокс, 1998.- 160 с.
40. Клинико-экономический анализ / П.А.Воробьев, М.В.Авксентьева, А.С.Юрьев, М.В.Сура. М.: «Ньюдиамед», 2004. - 404 с.
41. Кобина С.А. Экономика здравоохранения. Введение в фармакоэко-номику. // Ремедиум. 1999. - №4. - С. 38-44.
42. Козлов И.Д. Влияние пятилетней программы профилактики ИБС на профиль риска и смертность // Терапевтический архив. 1997. - Т.69. -№1. -С. 14-17.
43. Кокурина Е.В. Возможности оптимизации вторичной профилактики ИБС у больных стенокардией напряжения: Дис. канд.мед.наук. М., 1992.
44. Коломоец Н.М., Бакшеев В.И. Гипертоническая болезнь и ишеми-ческая болезнь сердца. М.: Медицина, 2003. - 336 с.
45. Котовская Ю.В., Лобанкова Л.А. Лизиноприл: основные клинические исследования // Клиническая фармакология и терапия. 2002. - T.l 1. -№4.-С. 49-51.
46. Конради А.О., Соболева А.В., Максимова Т.А. Обучение больных артериальной гипертензией бессмысленная трата времени или реальный инструмент в повышении качества контроля заболевания // Артериальная ги-пертензия. - 2002. -Т.8. -№6. - С. 217-225.
47. Концепция факторов риска. «Новые факторы риска» от ред. // Клиническая фармакология и терапия. 2002. - Т. 11. - №3. - С.4-11.
48. Корнильева И.В. Распространенность факторов риска сердечнососудистых заболеваний среди взрослого населения Саха (Якутия) и их медико-социальное значение: Автореферат дис. канд.мед.наук. М., 2004. -26с.
49. Корольков А.Е. Профилактика ИБС и некоторых других хронических неинфекционных заболеваний на территории врачебного участка: Диссертация канд .мед .наук. Москва, 1988.
50. Коц Я.И., Либис Р.А. Качество жизни у больных с сердечнососудистыми заболеваниями // Кардиология. 1993. - №5. - С. 66-72.
51. Курбанов Р.Д. Эпидемиология и первичная профилактика ИБС и АГ // Медицинский журнал Узбекистана. 2002. - Т2-3. - С. 10-12.
52. Лукьяненок П.И. Сравнительная оценка основных факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний в организованных популяциях г. Бийска и Томска / В Сборнике «Актуальные проблемы кардиологии». Томск. - 1994. -С. 119-123.
53. Лукьяненок П.И. «Школа артериальной гипертензии» как модель улучшения здоровья населения Сибири и ее место в структуре медицинских учреждений // Российский кардиологический журнал. 2002. - №4(36). - С. 72-77.
54. Лупанов В.П. Ожирение как фактор риска развития сердечнососудистых заболеваний // РМЖ. 2003. - Т. 11. - №6.
55. Лупанов В.П. Тактика лечения и ведения больных стабильной стенокардией // Кардиология. 2004. - Т. 12. - №9(209). - С. 528-533.
56. Мельник И.В. Влияние длительной вторичной профилактики ИБС, проводимой в амбулаторных условиях, на клиническое течение и исход заболевания: Дис. канд. мед. наук. Киев, 1991.
57. Мисявичен А.С. Изучение взаимосвязи факторов риска со смертностью от ИБС среди репрезентативного 45-59 лет мужского населения г. Каунаса: Автореферат диссертации канд. мед. наук. 1981, Каунас.
58. Мясоедова Н.А., Тхостова Э.Б., Белоусов Ю.Б. Оценка качества жизни при различных сердечно-сосудистых заболеваниях // Качественная клиническая практика. 2002. - №1.
59. Николаева И.П. Школа для больных инфарктом миокарда. М.: Медицина, 1986. - 68 с.
60. Новик А.А., Ионова Т.И. Руководство по исследованию качества жизни в медицине. СПб.: Издательский Дом «Нева»; М.: «ОЛМА - ПРЕСС Звездный мир», 2002. - 320 с.
61. Новые направления в изучении факторов риска развития сердечнососудистых болезней. Доклад Научной группы ВОЗ (Серия технических докладов, №841)., Женева: ВОЗ. 1994. - С. - 73.
62. Оганов Р.Г. Первичная профилактика ишемической болезни сердца. М.: Медицина, 1990. - 160 с.65.0ганов Р.Г.Профилактическая кардиология: успехи, неудачи, причины// Кардиология. 1996. - №36 (3). - С. 4-8.
63. Оганов Р.Г. Возможности профилактики ИБС во врачебной практике // Materia medica. 1997. - №4. - С. 5-11.
64. Оганов Р.Г., Киселева Н.Г., Поздняков Ю.М. Десять шагов к здоровому питанию: Методическое пособие для врачей семейной и общей практики. М., 2000.
65. Оганов Р.Г., Масленникова Г.Я. Проблемы сердечно-сосудистых заболеваний в Российской Федерации и возможности их реше-ния//Российский кардиологический журнал 2000. — №4. С. 7-11.
66. Оганов Р.Г., Калинина A.M., Егоян Р.А. Школа здоровья для пациентов с артериальной гипертонией: Информационно-методическое пособие для врачей. М., 2002. - 112 с.
67. Оганов Р.Г., Калинина A.M., Поздняков Ю.М. Организация Школ Здоровья для пациентов с артериальной гипертонией в первичном звене здравоохранения. М., 2002. - 30 с.
68. Оганов Р.Г., Масленникова Г.Я., Шальнова С.А., Деев А.Д. Значение сердечно-сосудистых и других неинфекционных заболеваний для здоровья населения России// Профилактика заболеваний и укрепление здоровья 2002.-№2.-С. 3-7.
69. Оганов Р.Г., Калинина А.М, Еганян Р.А. Дневник пациента с артериальной гипертонией. 16 с.
70. Оганов Р.Г., Калинина A.M., Поздняков Ю.М. Профилактическая кардиология. М., 2003. 189 с.
71. Отева Э.А. Факторы риска атеросклероза в семьях больных инфарктом миокарда и подходы к первичной семейной профилактике: Дис. д-ра.мед.наук. Новосибирск, 1998.
72. Павлова Л.И. Изучение заболеваемости инфарктом миокарда, мозговым инсультом и смертности в исследовании по многофакторной профилактике ИБС: Дис. канд. мед. наук. М., 1988.
73. Печерина Е.А. Оценка качества жизни у больных ишемической болезнью сердца со стабильной стенокардией напряжения: Дис. канд. мед. наук.-М., 2001.
74. Поздняков Ю.М., Волков B.C. Профилактика заболеваний сердечно-сосудистой системы. М.: Мир отечества, 1997. - 254 с.
75. Поздняков Ю.М., Волков B.C. Безлекарственные методы лечения и реабилитации больных ишемической болезнью сердца. М., 1998.
76. Поздняков Ю.М., Гуревич М.А. Опыт организации школ для больных артериальной гипертонией в Московской области // Профилактика заболеваний и укрепление здоровья. 2000. - Т.2. - №1. - С. 38-39.
77. Похис К.А., Медведев В.П. Рекомендации ассоциации европейских обществ по предупреждению ишемической болезни сердца в клинической практике // Российский семейный врач. 1999. - №3. - С. 47-56.
78. Российские рекомендации по диагностике и лечению стабильной стенокардии. ВНОК. Москва, 2004. - 40 с.
79. Руководство по профилактике в практическом здравоохранении. Адаптированный вариант рекомендаций ВОЗ «Prevention in primary саге» /
80. Под ред. Глазунова И.С., ОгановаР.Г., Перовой Н.В., Потемкиной Р.А. СИНДИ, М.,2000.
81. Селезнева JI.M. Болезни сердца и сосудов. Москва - Санкт-Петербург.: Диля, 2003. - 256 с.
82. Сидоренко Г.И. Профилактика ИБС в клинической практике // Медицинские новости. 2000. - №8. - С. 34-38.
83. Скопина О.С., Суслова Е.А., Заикин Е.В. Популяционное исследование психосоциального стресса как фактора риска сердечно-сосудистых заболеваний // Кардиология. №3. - С. 53-56.
84. Смусева О.Н. Фармакоэкономический анализ применения ингибиторов АПФ и диуретиков при фармакотерапии гипертонической болезни: Автореферат диссертации канд. мед. наук Волгоград, 2004. - 25 с.
85. Сыркин A.JL, Печорина Е.А., Дриницина С.В. Определение качества жизни у больных ИБС стабильной стенокардией напряжения // Клиническая медицина. - 1998. - №6. - С. 52-57.
86. Сыркин A.JI. Лечение стабильной стенокардии // Consilium Medi-cum. 2000. - Т.2. -№11.
87. Терапия нитратами ИБС в условиях поликлиники: пособие для врачей / С.Ю.Марцевич, Н.П. Кутишенко, Е.В.Алимова, М.П. Козырева М., 2003.
88. Тяпин А.Н., Лебедев В.К. Школа для кардиологических больных -новая форма лечебно-профилактической работы в санатории // Актуальные вопросы клинической медицины. 1998. - №2. - С. 142-144.
89. Хамаганова Л.К. Влияние обучения и мониторинга больных с хронической сердечной недостаточностью на качество их лечения и потребность в госпиталитзации: Диссертация канд. мед .наук Москва, 2002. - 78 с.
90. Хадгезова А.Б., Айвазян Т.А., Померанцев В.П. и др. Влияние темпов реабилитации на психологический статус и качество жизни больных инфарктом миокарда // Терапевтический архив. 1997. - Т.69, №11. - С. 62-65.
91. Фармакотерапия сердечно-сосудистых заболеваний под ред. Е.И.Чазова, М. 2000, - 416 с.
92. Чазова J1.B. Многофакторная профилактика ИБС среди населения: Диссертация докт. мед. наук-Москва, 1984.
93. Шевченко Ю.А. Качество жизни в кардиологии // Вестник РВМА. -Т.9.-С. 5-15.
94. Школа гипертоника (Все о гипертонической болезни) Под ред. Проф. Подзолкова В.И. М.: ГЭОТАР - Медиа, 2003. - 96 с.
95. Школа Здоровья для пациентов с артериальной гипертонией. Информационно-методическое пособие для врачей Под ред. Оганова Р.Г. — Москва, 2002, 172 с.
96. Штейнбух Е.А. Диспансеризация больных ИБС в городе Целинограде и пути ее оптимизации: Диссертация канд. мед .наук Новосибирск, 1989.- 180 с.
97. Шутемова Е.А., Концевая А.В. Клинико-экономическое обоснование обучения в школе для больных артериальной гипертензией // Кардиова-скулярная терапия и профилактика. 2004. - №2.
98. Шхвацабая И.К., Аронов Д.М., Зайцев В.П. Реабилитация больных ишемической болезнью сердца. М.: Медицина, 1978.
99. Appel LJ, Moore TJ, Obarzanek E et al. A clinical trial of the effects of dietary patterns on blood pressure// N. Engl. J. Med. 1997. - Vol. 336. -P.l 117-1124.
100. American Heart Association. Heart and stroke statistical update. Dallas: The Association. 1997.
101. Assal J-Ph, Golay A, Visser AP, eds., New Trends in Patient Education. Amsterdam: Elsevier. 1995.
102. Avins AL, Browner WS. Improving the prediction of coronary heart disease to aid in the management of high cholesterol levels: what a difference a decade makes// JAMA. 1998. - Vol. 279. - P. 445-449.
103. Camacho T.C., Robers R.E., Losarus N.B. at all Physical activity and depression: evidence from the Alameda country study //Am. J. Epidemiol. 1991. -V. 143.-P. 220-231.
104. Canner P.L., Berge K.J., Wenger N.K. et all Fifteen-year mortality in Coronary Drug Project patients long-term benefit with niacin //Am. J. Cardiol. -1986.-Vol. 8.-P. 1245-1255.
105. Cardiovascular disease risk factors: new areas for research. Report of a WHO Scientific Group. WHO Technical Report Series 841. Geneva: World Health Organization. 1994.
106. Chesney AM. Social support and heart disease in women. Implications for intervention. In: Orth-Gomer K, Chesney AM, Wenger NK, eds. Women, Stress and Heart Disease. Mahwah, New Jersey: Lawrence Arlbaum Associates, Publishers.- 1998.-P. 165-184.
107. Dawber Т., Meadors G., Moore F. Epidemiological approaches to heart disease: The Framingam Study // Amer. Heart J. Publ. Health. 1951. - Vol. 41. -P. 279-286.
108. Diet, nutrition and prevention of chronic diseases. Report of a WHO Study Group. WHO Technical Report Series 797. World Health Organization. Geneva.- 1990.
109. Ehsani A.A., Biallo D.R. Improvement of left ventricular function by exercise training in patient with CAD //Circulation. 1986. - Vol.74 (suppl 2). -P. 350-358.
110. Fletcher G.F. Rehabilitation exercise for the cardiac patient //Cardiol. Clin.-1993.-Vol. 11.-P. 267-275.
111. Fuster V., Pearson T.A. 27th Bethesda Conference: Matching the Intensity of Risk Factor Management with the Hazard for Coronary Disease Events //J. Am.Coll. Cardiol. 1996. - Vol. 27. - P. 957-1047.
112. Garber A.M., Browner W.S., Hulley S.B. Cholesterol screening in asymptomatic adults, revisited //Ann Intern. Med. 1996. - Vol. 124. - P. 518-531.
113. GordonT.K., Kannel W.B. Premature mortality from coronary heart disease // JAMA. 1971. - Vol. 215. - P. 1617-1625.
114. Grundy SM, Baladt GJ, Criqui MH et al. When to start cholesterol-lowering therapy in patients with coronary heart disease //Circulation. 1997. -Vol. 95.-P. 1683-1685.
115. Grundy SM, Balady GJ, Criqui MH et al. Guide to Primary Prevention of Cardiovascular Diseases// Circulation. 1997. - Vol. 95. - P. 2329-2331.
116. Guidelines for using serum cholesterol, high-density lipoprotein cholesterol, and triglyceride levels as screening tests for preventing coronary heart disease in adults //Ann Intern Med. 1996. - Vol. 124. - P. 515-517.
117. Guilbert J-J. Educational Handbook for Health Personnel. 6th ed. WHO offset publication No 35, WHO, Geneva. 2000.
118. Hermonson В., Omenn G.S., kronmol K.A. at all Participant of the CASS Beneficial six-year outcome of smoking cessation in older men and women with CAD //N. Eng.J.Med. 1988. - Vol. 19. - P. 1965-1969.
119. Hjerman I., Byre KV, Leren p. Effect of diet and smoking intervention on the incidents of coronary heart disease. Report from the Oslo Study Group of a randomized trial in healthy men //Lancet. 1981. - December 12. - P. 1303-1310.
120. Jacobsen BK, Thelle DS. Risk factors for coronary heart disease and levels of education. The Tromso Heart Study //Am. J. Epidemiol. 1988. - Vol. 127.-P. 923.
121. HO KK, Pinsky JL, Kannel W.B., Vevy D. The epidemiology of heart Failur: The Framingam Study //J. Am. Coll. Cardial. 1993. - Vol. 22. - P. 6-13.
122. Hommond E.C. Evidence on the effect of giving cigarette smoking. Am. S. Publ. Health. 1965, May, Vol.5. - №55. - P. 682-691.
123. Hommond E.C., Garfinkel L. Coronary heart disease, stroke and aortic analysis. Arch. Envirohm. Health. - 1969. - №10. - P. 167-182.
124. Hubert H.B., Feinleib M., McNamara P.T., Castell W.P. Obesity as an independent risk factor for cardiovascular disease: a 26-year follow-up of participants of the Framingham Heart Study //Circulation. 1983. - Vol. 67. - P. 968977.
125. Kannel W.B., Dawber T.R., Glenson W.E., Thorn M.C. Preliminary report: the determinants and clinical significance of serum cholesterol Moss// J. Med. Technol. 1962. - Vol. 4,3. - P. 21 -29.
126. Kannel W.B. Some lessons in cardiovascular epidemiology from Fram-ingam // Amer. J. Cardiol. 1976. - Vol.37. - P. 269-282.
127. Keys A., Taylor H.L., Blackburr H., Brozek J. and all Coronary heart disease ammos Minnesota bisiness and professional men followed fifteen years //Circulation. 1963. - Vol. 28. - P. 381-395.
128. Krittayaphong R, CascioWE, Light КС et al. Heart rate variability in patients with coronary artery disease. Differences in patients with higher and lower depression scores // Psychosom Med. 1997. - Vol.59. - P.231-235.
129. Kushi L.H., Folsom A.R., Prineas R.J. at all Dietary antioxidant vitamins and postmenopausal women //N. Eng. J. Med. 1996. - Vol. 335. - P. 11561162.
130. Lacroix A, Assal J-P. Therapeutic Education of Patients. Paris: Vigot.1998.
131. Lerner D.J., Kannel W.B. Patterns of coronary heart disease mortality and morbidity in the sexes: A 28-years follow up at the Framingem population // Amer. Heart J. 1986. - Vol.8. - №2. - P. 383-390.
132. MacKenzie TD, Bartechi CE, Schrier RW. The human costs of tobacco use (second of two parts) //N Engl. J. Med. 1994. - Vol. 330. - P. 975-980.
133. Manson JE, Tosteson H, Ridker PM et al. The primary prevention of myocardial infarction //N Engl.J. Med. 1992. - Vol. 326. - P. 1406-1416.
134. Mulcahy R., Hickey N., Crohomy J. et al Factors influencing in Male Patients Surviving a first Coronary Attack. //Brit. Heart J. 1975. - Vol.37. - 158195.
135. Multiple Risk Factor Intervention Trial Research Group. Multiple risk factor intervention trial. Risk factor changes and mortality results // JAMA. -1982.-Vol. 248.- P. 1465-1477.
136. National Task Force on Obesity. Overweight, obesity, and health risk // Arch. Intern. Med. 2000. - Vol. 160. - P. 898-904.
137. Nourjah P, Wagener DK, Eberhardt M, Orowitz AM. Knowledge of risk factors and risk behaviours related to coronary heart diseases among blue and white collar males //J. Public Health Policy. 1994. - Vol. 15. - P. 443-459.
138. Obesity prevention and managing the global epidemic. WHO Report. - 1998.
139. Ornish D, Brown SE, Scherwitz LW et al. Can lifestyle changes reverse coronary heart disease? The Lifestyle Heart Trial // Lancet. 1990. - Vol. 336 (87708).-P. 129- 134.
140. Pientinen P., Rim E.B., Korhonen P. at all intake of dietary fiber and risk of coronary heart disease in cohort of Finnish men : the alpha-tocopherol, beta-carotene cancer prevention Study // Circulation. 1996. - Vol. 94. - P. 27202727.
141. Poikolainen K. Alcohol and mortality: a review // J Clin. Epidemiol. -1995.-Vol.48.-P. 455-465.
142. Prevention and management of the global epidemic of obesity. Report of the WHO consultation on obesity (Geneva, June 3-5, 1997) Geneva: World Health Organization. 1998.
143. Prevention of coronary heart disease in clinical practice. Task Force Report. Recommendations of the Second Joint Task Force of European and other Societies on Coronary Prevention // European Heart Journal. 1998. - Vol. 19. -P. 1434-1503.
144. Redwood D.R., Rosing D.R., Epstein S.E. Circulatory and symptomatic effects of physical training in patient with CAD and angina pectoris //New Eng. J. Med. 1992. - Vol. 286. - P. 959-965.
145. Rosengren A, Wilhemsen L. Physical activity protects against coronary death and death from all causes in middle-aged men. Evidence from a 20-year follow-up of the primary prevention study in GoE teborg //Ann Epidemiol. 1997. -Vol. 7.-P. 69-75.
146. Rosamond WD, Chambless LE, Folsom AR, Cooper LS, Conwill DE, Clegg L, et al. Trends in the incidence of myocardial infarction and in mortality due to coronary heart disease, 1987 to 1994 // N. Engl. J. Med. 1998. - Vol. 339. -P. 861-867.
147. Rose G., Heller R.F., Pedol H.T. at all Heart disease prevention project; a randomized controlled Trial in industry // Br. Med. J. 1980. - March. - P. 747751.
148. Rose G. WHO European Collaborative trial of multifactorial prevention of coronary heart disease // Lancet. 1987. - Vol. I. - P. 685.
149. Shaper AG, Wannamethee G, Walker M. Alcohol and coronary heart disease: a perspective from the British Regional Heart Study // J. Epidemiol. -1994.-Vol. 23.-P. 482-494.
150. Smoking cessation in the Chicago coronary prevention evolution program //J. Med. Assoc. 1982. - Vol. 74. - P. 349-355.
151. Sparrow D., Dawber T.R., Colfon T. The influence of cigarette smoking on prognosis after a first myocardial infarct. A report from the Framingam Study //J. Chron. Dis. 1978. - Vol. 31. - P. 425-432.
152. Stomler L. Review of primary prevention trials of coronary heart disease // Acta Med. Scand. 1985. - Vol. 701. - P. 100-118.
153. Summary of the second report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults // JAMA. 1993. - Vol. 269. - P. 3015-3023.
154. Todd W.E., Ladon E.N. Disease management maximizing treatment and self- management // Manage Health Outcomes. 1998. - Vol. 3. - P. 1-10.
155. Watts G.F., Jackson P., Burke V., Lewis B. Dietary Fatty acids and progression of coronary artery disease in men // Am.J.Clin. Nutr. 1996. - Vol. 64. -P. 202-209.
156. Wilhelmson C., Elmfeldi C., Vedin J.A., Tibben G. Smoking and myocardial infarction // Lancet. 1975. - Vol. 1. - P. 415-419.
157. WHO. Prevention and management of the global epidemic of obesity. Report of the WHO consultation on obesity. Geneva. 1997.
158. WHO Working Group Report. Therapeutic Patient Education: Continuing education programmes for healthcare providers in the field of prevention of chronic diseases. Copenhagen: WHO-Europe. 1998.