Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Клинико-диагностическое значение сывороточных противомикробных антител при хронических диффузных заболеваниях печени

На правах рукописи

КУЛЫГИНА ЛАРИСА ЕВГЕНЬЕВНА

Клинико-диагностическое значение сывороточных противомикробных антител при хронических диффузных заболеваниях печени

14.00.05 - внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

АСТРАХАНЬ 2005

Работа выполнена на кафедре факультетской терапии с ж кжринологией Г ОУ ВПО «Астраханская государственная мс чипинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор

Болеслав Наумович Левитан

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук капли тт медицинских наук

Борис Аркадьевич Лемперт Марина Игоревна Шевченко

Ведущая организация:

Волгоградский государственный медицинский университет

Зашита состоится 16 декабря 2005 г. вчасов на заседании диссерчационного совета К 208.005.01 при Астраханской государственной медицинской академии по адресу: 414000, Астрахань, Бакинская. 121

( жссертаиией можно ознакомиться в научной библиотеке Астраханской государственной медицинской академии.

Автореферат разослан

ноября 2005 г.

Ученый секретарь диссертационного совета кандида! медицинских наук, доцент

Л.В. Заклякова

¿006 -*t 22 if Г

llii 17?

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы

Человеческий организм существует в органической связи с микроорганизмами, населяющими его слизистые оболочки, полости, органы и ткани, образуя единый биоценоз. При этом наибольшее значение имеет микрофлора кишечника, являющаяся сложнейшей экосистемой, состоящей из 10,о-1012 живых микробов 500 различных видов и подвидов [Бондаренко В.М., Грачева Н.М.,2003; Арутюнов Г.П. и со-авт.,2004; Shanahan F.,2005].

Известно, что в организме человека практически постоянно происходит образование антител к антигенам микробного биоценоза, причем наличие сывороточных противомикробных антител (СПА) к различным видам и серотипам микроорганизмов предполагает, что в этом процессе участвуют многие виды бактерий [Blum Н. Е. et al., 1997]. Изучение СПА показало, что их появление связано с проникновением (транслокацией) микроорганизмов и их антигенов, токсинов через кишечную стенку, и что они являются маркерами состояния антимикробного гуморального иммунитета [Лиходед В.Г. и соавт., 1999].

Клиническое и патогенетическое значение СПА остается неясным. Они обнаруживаются в различных количествах и у здоровых лиц, и при воспалительных заболеваниях кишечника, и при ряде заболеваний внутренних органов [Яковлев М.Ю., 1993; Лиходед В.Г. и соавт., 1999; Аниховская И.А., 2001]. Имеются отдельные сообщения о выявлении циркулирующих антител против бактериальных антигенов при хронических диффузных заболеваниях печени [Созинов A.B. и соавт., 2001; Умерова А.Р., 2004].

Из литературы хорошо известно о частом выявлении гастро- и энтеропатии при хронических гепатитах и циррозах печени, то есть о вовлечении в патогенез кишечной трубки [Подымова С .Д., 1998; Шерлок Ш, Дули Дж., 2002]. Проникновение различных токсических веществ, в том числе микробной природы, из кишечника в портальный кровоток, является важным патогенетическим механизмом ХДЗП, обусловливающим, прежде всего, развитие порто- системной энцефалопатии. Характерными для ХДЗП, особенно для цирроза печени, являются синдром избыточного микробного роста, а также связанный с ним синдром эндотоксинемии [Ивашкин В.Т., 2002; Валышев A.B., 1997; Шерлок Ш, Дули Дж., 2002].

С практической точки зрения требует изучения вопрос - является ли образование СПА при ХДЗП лишь эпифеноменом, или данные антитела непосредственно включены в их патогенез, учитывая сложность и многокомпонентность последнего.

РОС. НАЦИОНАЛЬНАЯ

Представляется важным исследовать наличие связи СПА с кли-нико-лабораторными проявлениями хронических гепатитов и циррозов печени, осуществить поиск возможных корреляций между содержанием различных ГПА и циркулирующими иммунными комплексами, ре-I у_1Я1 орными цитокинами и другими факторами, участие которых в рялс звеньев патогенеза ХДЗГ1 считается доказанным. Необходимо установи ib клинико-диагностическое значение в гепатологии определения спектра СПА как показателей, отражающих состояние антимикробного гуморального иммунитета, и выделить из их числа наиболее диагностически значимые. Все это явилось основанием для проведения насюящсго исследования.

Цель исследования

Усовершенствование диагностики нарушений антимикробного ^морального иммунитета при хронических гепатитах и циррозах печени на основе изучения концентрации сывороточных антител к липо-полисахаридам основных микроорганизмов кишечного биоценоза.

Задачи исследования

1. Определить концентрацию сывороточных противомикробных антител к липополисахаридам микроорганизмов кишечного биоценоза (Protaeus, E.coli, Bacteroides, Klebsiella, Candida) у больных хроническим гепатитом и циррозом печени.

2 Выяви 1ь наличие ассоциациативных связей СПА с особенностями клиники, отдельными симптомами и синдромами, лабораторными и инструментальными показателями при хронических I епатитах и циррозах печени.

3 Провести поиск корреляционной зависимости между антителами к микроорганизмам коли-протейной ассоциации и регу-ляторными цитокинами (ФНО-а, ИЛ-lß, ИЛ-4, ИЛ-6).

4 Оценить диагностическое значение определения спектра и уровней отдельных СПА при ХДЗП.

Научная новизна исследования

Впервые определены спектры и концентрации сывороточных противомикробных антител (СПА) к основным микроорганизмам ки-шечною биоценоза у больных ХДЗП. Охарактеризованы клинико-лабораторные ассоциации между СПА и особенностями течения ХДЗП. отдельными симптомами и синдромами заболевания. Введено понятие «коли-протейной ассоциации» как фактора патогенеза ХДЗП и установлено важное значение E.coli в развитии эндотоксемии при

ХДЗП. Впервые проведены сопоставления между СП А коли-протейной ассоциации и рядом цитокинов (ФНО-а, ИЛ-10, ИЛ-4, ИЛ-6) у больных ХДЗП и высказано предположение о роли антигена E.coli как одного из пусковых механизмов цитокинового каскада.

Практическая значимость работы

Обосновано значение определения концентрации СПА методом ИФА как дополнительного диагностического теста для оценки состояния гуморального противомикробного иммунитета при хронических гепатитах и циррозах печени.

Исследование уровня СПА к E.coli наряду с определением анти-эндотоксиновых антител при ХГ и ЦП может быть использовано в практической медицине в качестве лабораторных маркеров синдрома эндотоксемии. Выявление в сыворотке крови нормальных или сниженных концентраций АКА является позитивным, а повышенных значений АКА - неблагоприятным прогностическим признаком при ХГ и ЦП.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. У абсолютного большинства больных хроническим гепатитом и циррозом печени повышена концентрация сывороточных проти-вомикробных антител к антигенам E.coli и Protaeus spp.. Это позволяет говорить о «коли- протейной ассоциации» как факторе, оказывающем влияние на некоторые звенья патогенеза ХДЗП. Концентрации СПА к Streptococcus, Bacteroides, Klebsiella, Candida достоверно не отличалась от показателей здоровых лиц.

2. Содержание антител к E.coli в сыворотке крови при хронических гепатитах и циррозах печени находится в прямой, средней степени силы корреляционной зависимости с уровнем антиэндотоксино-вых антител. При этом повышенные уровни АКА ассоциированы с клиническими проявлениями эндогенной интоксикации (выраженная астения, синдром холестаза, нарушение синтетической функции печени и др.). Это позволяет предполагать, что E.coli может быть одним из ведущих источников эндотоксемии при ХДЗП. Уровень АПА не коррелирует с величиной АЭА, не связан с клинико- лабораторными проявлениями синдрома эндогенной интоксикации

3. Нормальная и пониженная концентрация АКА в сыворотке крови ассоциирована с низкой активностью ХГ и ЦП, близкими к норме клиническими параметрами (отсутствие желтухи, холестаза и т.п.), а также лабораторными, биохимическими и иммунологическими

покаютелями Повышение концентрации АКА ассоциируется с »ирчсиой этиологией и высокой активностью ХГ и ЦП, повышением ряда клинико-биохимических параметров

4 11ри ХГ и ЦП имеется достоверная зависимость между нарастанием в крови концентраций АКА и циркулирующих иммунных комплексов. Этого не наблюдалось в отношении АПА.

5 Для показателя АКА обнаружены прямые корреляционные связи с основными регуляторными цитокинами: ФНО-а, ИЛ-Iß, ИЛ-4, И J1-6 Подобные корреляционные связи цитокинов с показателем AUA практически отсу)ствовали.

Внедрение в практику

11о ученные при выполнении работы результаты внедрены в практик} гастроэнтероло! ического отделения Александро-Мариинс-кой об 1ЛСТНОЙ клинической больницы №1 г. Астрахани. Основные положения работы используются в научно-педагогической деятельности кафедры факультетской терапии с эндокринологией Астраханской государственной медицинской академии.

Апробация работы и публикации

Основные положения и материалы диссертации докладывались на 11 и III Астраханских областных научно-практических конференциях «Лекарство и здоровье человека», 2003, 2004; на 10-й Российской I асгрожтерологической Неделе, Москва, 2004; IV съезде Научного общества гастроэнтерологов России, Москва, 2004; Российской конференции «Вирусный гепатит «В» - диагностика, лечение и профилактика. Москва, 2004; III Конференции гастроэнтерологов Южного федеральною округа, Ростов, 2004; на 6-м и 7-м Славяно-Балтийском научных форумах «Санкт-Петербург - Гастро-2004, 2005»; 9-й и 10-й Российских конференциях «Гепатология сегодня», Москва, 2004, 2005; на игоювой научно-практической конференции сотрудников АГМА, Астрахань. 2005' па межкафелральной конференции с участием кафедр А!М\ и врачей Александро-Мариинской областной клинической бо 1Ы1ИПЫ №1. Астрахань. 2005.

11о 1еме диссертации опубликовано 15 печатных работ.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 146 страницах машинописи, состоит из введения, 3 глав, содержащих результаты собственных исследований. выводов и практических рекомендаций. Указатель литературы

включает 71 отечественных и 121 иностранных источника. Работа иллюстрирована 14 таблицами, 20 рисунками и 6 клиническими примерами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Было обследовано 97 больных ХДЗП, в том числе 37 больных ХГ и 60 - ЦП, находившихся на лечении в гастроэнтерологическом отделении ГУЗ Александре - Мариинская областная клиническая больница №1 г. Астрахани. Контрольные группы составили 30 здоровых доноров и 12 пациентов с хроническим холециститом (XX) и хроническим гастродуоденитом (ХГД).

Диагноз ХГ и ЦП устанавливался на основании клинической оценки жалоб, анамнеза, физикальных данных, большого комплекса общелабораторных, биохимических, инструментальных исследований.

Состояние гуморального иммунного ответа к антигенам гра-мотрицательных микроорганизмов определяли по содержанию антител к гликолипиду хемотипа Re - антиэндотоксиновые антитела (АЭА), который входит в состав большинства грамотрицательных бактерий. Эти антитела нейтрализуют ЛПС большинства грамотрицательных бактерий. Антитела определяли при помощи конъюгата протеина А с пероксидазой хрена на полистироловых планшетах, сенсибилизированных гликолипидом хемотипа Re из штамма Salmonella minnessota R595.

Аналогичным способом определяли антитела к E.coli, Proteus mirabilis, Candida albicans, Streptococcus spp., Bacteroides, Klebsiella pneumoniae- сывороточные противомикробные антитела (СПА). Использовались наборы для иммуноферментного определения АЭА и СПА производства отдела иммунологии и биохимии Казанского НИИ эпидемиологии и микробиологии.

Концентрацию ФНО-а, ИЛ-lß, ИЛ-4, ИЛ-6 в сыворотке крови определяли методом иммуноферментного анализа с наборами реагентов производства "Протеиновый контур" г. С-Петербург.

Статистическую обработку фактического материала и графическое изображение проводили с помощью прикладной программы для Windows ХР Professional Edition - Microsoft Exel, 2003.

Результаты исследования

Установлено, что в сыворотке крови здорового человека постоянно обнаруживались незначительные количества СПА к ведущим

прс хетавителям кишечной микрофлоры, концентрация которых колебалась > различных лиц в пределах 1-3 мкг/мл.

Таблица 1

Уровни антител к важнейшим представителям микробиоценоза человека в норме и при заболеваниях печени

Ашшела Здоровые ХДЗП ХГ ЦП

(мкг/мл) (мкг/мл) (мкг/мл) (мкг/мл)

f'rotaeus 11,530,56 22,96±0,88* 21,96±1,35* 23,81 ±1,44*

( andida 24,7±0,72 22,13±0,66 21,92±1,26 22,31±0,95

Klebsiella 24,9±0,88 21,46±0,77 20,32±1,11 22,43±1,15

1 coli 14,1 -t0,42 24,02±0,93* 23,75±1,28* 24,25±0,87*

Bactcroides 14,4+0,61 16,94±0,47* 17,20±0,98* 17,16±0,70*

Streptococcus H,5±0,56 12,49±0,35* 12,69±0,74* 12,33±0,45*

')н Ю10КСИИ 8,0±0,38 8,35±0,46* 7,70±0,41 * 9,10±0,54*

*-р<0,05- по отношению к здоровым лицам

Ото свидетельствует о постоянной циркуляции в крови здоровых 1ип небольших концентраций микробных липолисахаридов, соот-ветсмпя современным представлениям о физиологической системной

чнлотокссмии

В Бактероид

■ Кандида

□ Протей

□ Стрептококк

■ Клебсиелла В Коли

■ Эндотоксин

Рисчнок 1. Колебания показателей СП А при ХДЗП по сравнению со здоровыми лицами (% случаев)

У лиц из второй контрольной группы (ХГД+ХХ) отмечено незначительное нарастание уровня СП А. И, наконец, было выявлено достоверное, практически двукратное, по сравнению со здоровыми лицами, повышение уровня СПА к E.coli и Protaeus в общей группе больных ХДЗП, а также при ХГ и ЦП. При этом содержание СПА к Candida, Klebsiella, Streptococcus, а также микробному эндотоксину в среднем по группам достоверно не отличалось от показателей здоровых лиц, к Bacteroides - незначительно превышало норму (табл.1).

Концентрации антител к Candida, Klebsiella, Streptococcus не превышали нормы практически у всех больных ХДЗП, тогда как количество антипротейных антител (АПА) и анти-коли-антител (АКА) в сыворотке крови у абсолютного большинства обследованных было выше нормы. Антитела к эндотоксину (АЭА) превышали нормальные показатели в 57% случаев, к Bacteroides - в 65% (рис.1). Это указывает на существенную активацию противомикробного гуморального иммунитета к антигенам E.coli и Proteus spp., или, иначе, «коли- протейной ассоциации», а, следовательно, о их возможном участии в патогенезе ХДЗП. Роль других микроорганизмов при заболеваниях печени представляется менее значимой.

Полученные величины АКА и АПА в обследованных группах образовывали плавно нарастающий ряд, четко ассоциирующийся с тяжестью гастроэнтерологической патологии (рис.2).

Я Доноры (1-й контроль)

■ Больные ХГД+ХХ (2-й контроль)

□ Хронический гепатит (ХГ)

О Цирроз печени (ЦП)

Рисунок 2. Концентрация АКА и АПА в контрольных группах и у больных ХДЗП

вероятно, с нарастанием степени поражения желудочно- ки-шечною и билиарного трактов увеличивается проницаемость кишечной [рубки для микробных антигенов. Существенное значение имеют и более глубокие нарушения иммунной системы, развивающиеся при хронических заболеваниях печени.

Исходя из вышеизложенного, нами было проведено углубленное изучение клинико - диагностического значения антител к пинию шеахаридам микроорганизмов коли - протейной ассоциации при \ДЗП. Причем при проведении корреляционного анализа мы не обнаружили существенной зависимости между показателями АКА и ЛПА - она оказалась слабой и недостоверной (г=0,121, р=0,120). Это спиле 1ельствует об относительной независимости данных показателей. Каждая из изучаемых величин может иметь самостоятельное значение в патогенезе и свою диагностическую значимость при ХДЗП.

Рисунок 3. Влияние этиологии ХДЗП на концентрацию АКА (для ХГ р<0,05)

При ХГ уровень АКА был связан с этиологией (рис.3). Концентрация <\КА была достоверно выше при вирусных ХГ по сравнению с алкотльными. У пациентов с ХГ-В уровень АКА был выше на 19,3%, по сравнению со средними показателями в общей группе ХГ а при ХГ-С на 17.8%.Для ЦП особых взаимосвязей не было выявлено.

С одержание АКА достоверно коррелировало с уровнями тимоловом пробы, общего белка, сывороточным альбумином, агтьбумин-глобч жновым индексом, что указывает на связь АКА с нарушением

белково-синтетической функции печени и диспротеинемией (табл.2). Это проявляется и в большей склонности к развитию периферических отеков, связанных с гипоальбуминемией. В отношении АПА подобных корреляций выявлено не было.

Таблица 2

Связь уровня АКА с нарушениями белкового обмена при ХДЗП

Показатели Коэффициент Достоверность

корреляции (г) различий (р)

Тимоловая проба 0,338 0,004

Общий белок -0,233 0,05

Альбумин -0,352 0,026

А/Г индекс -0,352 0,008

Отеки 0,27 0,02

Активность ХГ и ЦП слабо коррелировала с концентрацией АКА. Вместе с тем важным представляется обнаружение статистически значимых корреляции между уровнем АКА и концентрацией ЦИК (г=0,388 и р<0,05 для ХГ, а для ЦП г=0,549, р<0.01).0собенно это демонстративно при сравнении групп больных ЦП с высоким и низким уровнями ЦИК. Данный факт указывает на участие антител к Е. coli в иммунокомплексных расстройствах при ХДЗП, обычно рассматриваемых в рамках мезенхимально - воспалительного синдрома. На это указывает и близкая к достоверной (р=0,063), ассоциация АКА с наличием спленомегалии (г=0,297), а также связь показателя АКА с синдромом гиперспленизма. Как известно, селезенка является важным иммунным органом, участвующим в синтезе антител.

У больных ХГ и в меньшей степени с ЦП выявлены достоверные корреляции АКА с уровнем АЭА, причем при ХГ коэффициент корреляции составил 0,588, а достоверность - р<0,01. Этому соответствуют тенденции к несколько большей частоте клинически значимой астении и желтухи. По нашему мнению, данный факт является свидетельством важной роли E.coli в развитии синдрома эндогенной интоксикации и процессах, связанных с гуморальным антиэндотоксино-вым иммунитетом. Именно кишечная палочка в большинстве случаев и является источником ЛПС - эндотоксина при многих заболеваниях, включая ХДЗП. Антитела к E.coli могут быть важным компонентом системы антимикробной и антиэндотоксиновой защиты, помимо собственно антиэндотоксиновых антител.

11ри сопоставлении уровня АКА с классом тяжести ЦП (рис.4) бы.к) показано, что АКА образуются при ЦП вне зависимости класса 1яжес1и но Чайльд- Пью

Рисунок 4. Классы ляжести ЦП и концентрация АКА

)ю говорит об «универсальности» вовлечения АКА в патогенез ЦП и о сохранении напряжения антиэндотоксинового иммунитета даже на с I алии декомпенсации ЦП.

Исследования АПА при ХГ и ЦП дали более противоречивую картин\ Мы не установили влияния этиологии, включая вид гепато-гроиною вируса, на величину АПА. Не оказывали существенного влияния на показатель АПА активность процесса, степень цитолиза, показатели тимоловой пробы, общего билирубина, ЩФ. Незначительными были различия и по уровню общего белка, альбумин- глобули-ноном\ индексу, а также по блоку клинических проявлений, особенно жалоб больных ЦП Важно отметить, что, в отличие от АКА, содержание АПА мало зависело ог уровня ЦИК. Кроме того, отсутствовала корелянионная зависимость между показателями АПА и АЭА, что можег свидетельствовать о незначительной роли липополисахарида Ргоыеиь в развитии синдрома эндогенной интоксикации.

I аким образом, изучение АПА при ХГ и ЦП указывает скорее на отсу[ствие его связи с клиническими, биохимическими и инстру-мешальиыми признаками болезни. В этом - существенное отличие А11 \ 01 \КА как диагностического показателя.

Учитывая особенности клиники, все больные ХДЗП (100%) были разбиты на 2 подгруппы (П, и П2). В подгруппе П| -АКА (18,75% всех больных ХДЗП), средний уровень АКА не отличался от такового у здоровых доноров. В подгруппе П2 (остальные 81,25% больных) концентрация АКА значительно превышала норму. Аналогичное разделение было проведено и в отношении АПА (ПГАПА и П2-АПА). Подгруппы отличались по концентрации СПА с высокой степенью достоверности (р<0,001). Вместе с тем, они были в основном близкими по полу, возрасту, длительности заболевания (от момента установления диагноза).

Рисунок 5. Маркеры гепатотропных вирусов у больных ХДЗП в зависимости от уровня АКА

В подгруппе П,-АКА значительно реже встречались вирусные поражения печени. В частности, по частоте НСУ различие было более чем четырехкратным (рис.5).

Важные данные получены при сравнении клинико- биохимической активности в подгруппах П] и П2. Показатели цитолиза отличались в минимальной степени. Вместе с тем, высокими были различия по уровню общего билирубина и ЩФ (рис.6). Это свидетельствует, что при нарастании уровня АКА у больных ХДЗП более часто наблюдаются синдромы желтухи и холестаза. И действительно, в клинической картине у данных больных (П2-АКА) имелась повышенная частота кожного зуда, характерного для холестаза (различия на 54,2%); жел-

tv m мое г ь кожных покровов и слизистых встречалась в подгруппе П2-АКЛ на 22,6% чаще, чем в П|.

Рисунок 6. Показатели общего билирубина и ЩФ у больных ХДЗП в зависимости от уровня АКА

Отметим также достоверно более высокие показатели диспро-теинемии. отечно- асцитического синдрома, соответствующие данным корре анионного анализа, представленным ранее.

Таблица 3

Антитела к основным представителям кишечной микрофлоры у больных ХДЗП в зависимости от уровня АКА

Микроорганизм 11одгруппа П1 Подгруппа П2

Candida 19,8±1,5 22,6±0,7

I'rotaeus 16,3±1,5* 24,6±0,9

Sircptococcus 10,7±0,6* 12,9±0,4

Klebsiella 15,5±1,4* 22,7±0,8

Bacteroides 15,5±1,0 17,3±0,5

1 coli 14,1 ±0,8* 25,5±0,6

*-р<0,05 по сравнению с П2

Ьы ю установлено статистически достоверное повышение уровней ашшел практически ко всем изученным микробным антигенам в

подгруппе Пг-АКА по сравнению с подгруппой П1-АКА (табл.3). Это указывает на высокую напряженность гуморального антимикробного иммунитета у пациентов с высоким уровнем АКА.

Определенный интерес представляют параметры свертывающей системы. Были выявлены тендеции, указывающие на большую вероятность развития геморрагического синдрома у больных ХДЗП с высоким уровнем АКА, что и наблюдалось в клинике (носовые и десневые кровотечения)

Однако наибольший интерес представляет наличие достоверных (р<0,05) различий между подгруппами П1-АКА и Пг-АКА по уровню суммарных антиэндотоксиновых антител (рис.6). Эти данные косвенно указывают на более высокий уровень эндотоксинемии у лиц с повышенным содержанием АКА в сыворотке крови.

Рисунок 6. Уровни суммарных антиэндотоксиновых антител в зависимости от концентрации АКА

Подтверждением этого является повышенная частота астенического синдрома в подгруппе П2 (практически на 50%; р<0,05) как проявление синдрома эндогенной интоксикации.

Таким образом, концентрация АКА действительно влияет на многочисленные клинические и биохимические параметры, развитие многих симптомов и синдромов при ХДЗП. Сравнение подгрупп с нормальным (П1-АКА) и повышенным уровнем АКА (П2-АКА) показало наличие более неблагоприятного течения ХДЗП во второй под-

группе большую частоту тяжелых поражений с холестазом, желтухой. по-видимому, как следствие высокой эндотоксемии.

Проведенные аналогичные сопоставления уровня АПА при 1 V лиц, относящихся к подгруппам П,-АПА и П2-АПА дали иные рс!у и,гаты, по сравнению с АКА. Различия в подгруппах по клиническим и биохимическим параметрам не достигали степени статистически тостоверных во всех случаях (р>0,05).

11ри дальнейшем анализе оказалось, что подгруппа П]-АКА мо-же! быть разделена еше на 2 подгруппы Пи-АКА и П16-АКА. Средний уровень АКА в П|3 АКА составил 10,9±1,0 мкг/мл, а в П^АКА -16.2'0.4 мкг/мл (р<0,01) Выделение П1а-АКА основывалось в первую очередь на клинических наблюдениях о доброкачественности течения XI и I (.11 у больных с пониженным уровнем АКА. Несмотря на сравни 1слыю небольшой объем подгрупп (7 и 11 больных) имелись достоверные различия по частоте многих клинически значимых симптомов и синдромов, по )тиоло! ическому фактору.

В подгруппах П,а АКА и Ппг-АКА нормальными были показатели тимоловой пробы, маркеров синдрома цитолиза, общего белка.

Таблица 4

Некоторые лабораторные показатели у больных ХДЗП в зависимости от уровня АКА

Показатель П,а-АКА П16-АКА

ЩФ 0,70 мккат/ч.л 2,0 мккат/ч.л

1 -I тп 0,5 НО,21 ммоль/л 4,73±3,08 ммоль/л

Альбумин 39,6±2,0 г/л 35,3±2,4 г/л

1лобулин 30,0*0,4 г/л 35,7±3,3 г/л

a/i индекс На 25% больше, чем в

П1б

ЦИК 9,3±1,3 ед. 22,8± 15, бед.

По уровням антимикробных антител (исключая АПА и АКА) (юл р\ппы были практически идентичными и соответствовали нормальным показателям СП А

Очнако в подгруппе П,а-АКА уровни ЩФ, у-ГТП, альбумина, иобу 1ииа, а/г индекса, ЦИК были нормальными, а в подгруппе П|6~ АКЛ несколько повышенными (табл.4). В подгруппе П1а-АКА регистрировался чрезвычайно низкий уровень воспалительной активности. 1 о же относилось и к выраженности портальной гипертензии (разли-

чия на 40%), асцитического синдрома (на 40%), гиперспленизма (на 47%).

Течение ХДЗП у больных в подгруппе П,а-АКА по сравнению с П,6-АКА представляется более благоприятным. Ни у одного больного П1а-АКА не встречались проявления геморрагического синдрома (П16-АКА - в 22%), артралгий (П1б-АКА -в 11%), желтухи (П16-АКА -в 22%), гепатомегалии (П)6-АКА - в 56%).

То же относится и к показателям гемограммы. В частности величина СОЭ в среднем составляла в П^-АКА - 11±4,6 мм/ч, а в П,б-АКА - 22,9±6,9 мм/ч.

Аналогично мы разделили подгруппу П,-АПА на П,а-АПА и Пш-АПА. Подгруппу П1а-АПА составили лица с низким уровнем АПА (8,35±0,89 мкг/мл - 7 человек), а П^-АПА с практически нормальным уровнем (13,4±0,3 мкг/мл). Различия между подгруппами были статистически высоко достоверны (р<0,01). Однако никакихсущественных различий по клинике или лабораторным показателям между ними не обнаружено. Отсутствовали корреляции с уровнем ЦИК (р>0,2), с концентрацией других антимикробных антител (р>0,2). Связь с концентрацией (АЭА) была скорее негативной (11,8±3,1 мкг/мл в Пи и 6,58±1,32 мкг/мл в П16; р>0,05). То есть маловероятным оказалось участие АПА в развитии синдрома эндогенной интоксикации, с которым четко ассоциированы АКА.

Следовательно, при некотором внешнем сходстве поведения, АКА и АПА играют различную патогенетическую роль и имеют различное диагностическое значение при ХДЗП.

Эту концепцию подтверждают и полученные нам данные о существовании корреляционных связей между показателем АКА и рядом сывороточных цитокинов (ФНО-а, ИЛ-1р, ИЛ-4, ИЛ-6), при практически отсутствии таковых с показателем АПА.

Таблица 5

Содержание цитокинов в сыворотке крови при ХДЗП

Показатели Контроль(п=30) ХДЗП (п=19)

ФНО-а (пкг/мл) 23,54 ±6,02 120,41± 27,7*

ИЛ-1р (пкг/мл) 36,4 ±10,7 204,28 ±38,8*

ИЛ-4 (пкг/мл) 29,13 ±5,78 55,05 ±10,1*

ИЛ-6 (пкг/мл) 11,8± 4,82 12,29± 2,8

*-р<0,05- по отношению к контролю

( о держание в крови исследовавшихся цитокинов в анализируемом грчппе больных ХДЗГ1 представлено в таблице 5. Как следует из таблицы, концентрация ФНО-а, ИЛ-1(3, ИЛ-4 в группе больных ХДЗП была жачительно выше, чем у здоровых лиц. При этом уровень ИЛ-6 досюверно не отличался 01 нормы.

\ становлено, что в отношении концентрации АКА имеются прямые корреляционные связи практически со всеми изучавшимися цшокинами, достигающие в ряде случаев средней степени силы (рис К) Для ФНО-а г- 0,381; для ИЛ-1(3 г= 0,456; дгтя ИЛ-4 г= 0,240; для ИЛ-6 г= 0.390. В то же время подобные корреляционные связи с покашслем А ПА практически отсутствовали. Лишь в отношении ИЛ-ф бы м обнаружена прямая корреляционная зависимость г= 0,456, тогда как для ФНО-а г- -0,262; для ИЛ-4 г= 0,167; для ИЛ-6 г= 0,180.

Полученные данные можно рассматривать как подтверждение мнения, согласно которому эндотоксины осуществляют запуск цито-киновою компонента воспалительной реакции при ХДЗП. При этом, верояшо, ведущее значение принадлежит липополисахариду Е.соН.

ФНО-а ИЛ-10 ИЛ-4 ИЛ-6

Рисунок 8. Корреляционные связи между уровнями основных цитокинов и СПА к коли-протейной ассоциации

Суммируя вышеизложенное, можно сделать заключение, что коннешрация АКА коррелирует со многими клиническими и биохимическими параметрами при ХДЗП. При этом, чем выше уровень АКА 1ем более тяжелым является течение ХДЗП с точки зрения как кчинических. так и биохимических параметров, заметно нарастает со-

держание в крови ЦИК и СПА к микрофлоре кишечного биоценоза. Прямо противоположная картина наблюдается в отношении низких показателей АКА. Пониженные уровни АКА ассоциируются с минимальной активностью ХГ и ЦП, отсутствием желтухи, холестаза, а также практически нормальными лабораторными, биохимическими и иммунологическими показателями.

Таким образом с точки зрения диагностики, определение спектра противомикробных антител в сыворотке крови при ХГ и ЦП может быть использовано как для оценки состояния антимикробного, антиэн-дотоксинового иммунитета, выраженности синдрома эндотоксемии, так и для характеристики тяжести заболевания, прогнозирования его течения. При этом, как следует из установленных нами фактов, исследование всего спектра СПА является нецелесообразным. Наиболее диагностически значимым параметром при ХДЗП следует признать АКА. Необходимо подчеркнуть важность количественного определения АКА, так как клинико-диагностическое и прогностическое значение имеет обнаружение и высоких, и пониженных концентраций АКА. Параллельно для уточнения выраженности синдрома эндотоксемии целесообразно проводить исследование уровня сыворотчных АЭА.

Помимо диагностического, результаты нашего исследования имеют еще одно важное практическое значение. Они являются дополнительным обоснованием для использования в комплексной терапии ХДЗП препаратов, влияющих на состояние кишечной микрофлоры, в частности, пре- и пробиотиков, в том числе Лактулозы (Дюфалак, Лак-тусан, Нормазе, Порталак и др.).

С учетом полученных данных появляется целесообразность расширить спектр показаний для назначения лактулозы при ХДЗП, который в настоящее время ограничивается в основном состоянием печеночной энцефалопатии, и рекомендовать препарат, а также прочие про- и пребиотики для профилактики и лечения синдрома эндотоксемии, коррекции нарушений иммунной системы, воздействия на цито-киновое звено воспаления и др. Подобный лечебный подход требует дальнейшего изучения, но многолетний клинический опыт по успешному применению лактулозы в гепатологии и незначительные побочные эффекты препарата позволяют уже в настоящее время более широко использовать его в комплексной терапии ХДЗП.

Выводы

1 Концентрации сывороточных противомикробных антител к Streptococcus, Bacteroides, Klebsiella, Candida при хронических гепатитах и циррозах печени достоверно не отличаются от показателей у здоровых лиц. Содержание антител к E.coli и Protaeus повышено у абсолютного большинства больных ХГ и ЦП. Уровень антиэндо-тксиновых антител повышен по сравнению с нормой в 51,8% проценте случаев при хронических гепатитах и 46,5% - при циррозах печени. Снижение концентрации АЭА наблюдалось у 40,6% больных хроническим гепатитом и 44,2% - циррозом печени.

2. Нормальная и пониженная концентрация АКА в сыворотке крови ассоциирована с низкой активностью ХГ и ЦП, близкими к норме к жническими параметрами (отсутствие желтухи, холестаза и т.п.), а 1акже лабораторными, биохимическими и иммунологическими покаттелями Повышенная концентрация АКА ассоциируется с вирусной этиологией, высокой активностью ХГ и ЦП, повышением ряда клинико-биохимических параметров.

3 Липоиолисахарид E.coli является одним из ведущих пусковых механизмов синдрома эндотоксемии при ХДЗП. У больных ХДЗП имеется прямая корреляционная связь между содержанием АКА и А')А в сыворотке крови (г=0,588). При этом повышение концентрации АКА ассоциировано с клинико-лабораторными проявлениями эндогенной интоксикации. Уровень АПА не коррелирует с величиной АЭА, не связан с проявлениями эндотоксемии, и его повышение является в большей степени отражением активации антимикробного иммунного ответа.

4 V больных ХДЗП на фоне повышения концентрации АКА обнаружено нарастание уровня ЦИК в сыворотке крови, что свидетельствует о вероятном наличии единых пусковых механизмов нарушений антимикробного иммунного ответа и иммунокомплексной патологии при хронических гепатитах и циррозах печени.

5 Имеется связь между гуморальным иммунным ответом к антигену t Г coli и цигокиновым механизмом воспаления при ХДЗП. Концентрация АКА в сыворотке крови у больных ХДЗП находится в прямой корреляционной зависимости с содержанием ряда ведущих пиюкинов- ФНО-а, ИЛ-lß, ИЛ-4, ИЛ-6. В то же время подобные корреляционные связи цитокинов с концентрацией АПА практически отсу!Сгвовали.

Практические рекомендации

1. Количественное определение концентрации антимикробных антител в сыворотке крови методом иммуноферментного анализа является дополнительным диагностическим параметром для оценки состояния гуморального иммунитета при хронических гепатитах и циррозах печени.

2. Обнаружение повышенного уровня АКА при ХГ и ЦП является косвенным свидетельством наличия у больного синдрома эндоток-семии и может быть использовано в клинической практике в качестве одного из лабораторных маркеров данного синдрома. Наличие нормальных или сниженных показателей АКА является позитивным прогностическим маркером при ХГ и ЦП.

3. Определение концентрации АКА и АПА открывает дополнительные возможности для обоснования патогенетической терапии ХГ и ЦП, направленной на уменьшение проявлений синдрома эндогенной интоксикации и иммунокомплексных нарушений.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Содержание сывороточных противомикробных антигликоли-пиновых антител при хронических диффузных заболеваниях печени. Материалы 2-й Астраханской областной конференции «Лекарство и здоровье человека» Астрахань, 2003.- С. 67-68 (Соавт. Дедов A.B., Левитан Б.Н., Умерова А.Р., Бойко М.В.)

2. Спектр сывороточных противомикробных антител при хронических диффузных заболеваниях печени. Материалы 2-й Астраханской областной конференции «Лекарство и здоровье человека» Астрахань, 2003.- С.8. (Дедов A.B., Умерова А.Р., Левитан Б.Н.)

3. Сывороточные противомикробные антитела при хронических диффузных заболеваниях печени// Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология.-2003.-№5- С.55. (Дедов A.B.,Левитан Б.Н., Умерова А.Р.)

4. Антифосфолипидные антитела при хронических диффузных заболеваниях печени// Экспериментальная и клиническая га-строэнтерология.-2004.-№1-С.59. (Левитан Б.Н. Дедов A.B.)

5. Содержание сывороточных противомикробных антител при хронических диффузных заболеваний печени// Росс, журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии - 2004. .№1. - С.74. (Дедов A.B., Левитан Б.Н., Умерова А.Р.)

6 Сывороточное антигликолипидные противомикробные антитела при хроническом гепатите. Материалы научно-практической конференции с международным участием «Вирусный гепатит В - диагностика лечения и профилактика».

М.-2004 - С 7. (Дедов A.B., Левитан Б.Н., Умерова А.Р.)

7 Значение сывороточных антигликолипидных противомик-робных антител при хронических гепатитах и циррозах печени// Южно Росс. Мед. журнал- 2004. -№3. - С.68. (Дедов A.B., Левитан Б.Н., Умерова А.Р.)

8 Содержание сывороточных антиэндотоксиновых антител в норме, при хронических диффузных заболеваниях печени и некоторых формах патологии желудочно-кишечного тракта. Материалы 3 научно-практической конференции «Лекарство и здоровье человека». Астрахань - 2004 . -С.39-41. ( Умерова А.Р., Дедов A.B., Левитан Б.Н.)

9 Синдром эндотоксемии и содержание сывороточных антиэн-ютоксиновых антител при хронических гепатитах и циррозах печени// Росс, журнал гастроэнтерологии, гепатологии и ко-лопроктологии 2004.-№1.-С.57 (Дедов A.B., Левитан Б.Н., Умерова А.Р.)

10. Антитела к кишечной палочке при хронических гепатитах и циррозах печени// Гастроэнтерология Санкт-Петербурга. -2004.-№2-3.-С 78. (Левитан Б.Н., Умерова А.Р., Дедов A.B.)

11 Содержание антиэндотоксиновых антител и антител к E.coli при хронических диффузных заболеваниях печени// Росс, журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии

2004,- №5,- С.84 (Левитан Б.Н., Дедов A.B., Умерова А.Р.)

12 Фактор некроза опухолей - альфа и антиэндотоксиновые антитела при при хронических гепатитах и циррозах печени// Росс, журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии.- 2005.-№1 .-С.66. (Левитан Б.Н., Дедов A.B., Умерова А.Р.)

П Антифосфолипидные антитела при хронических гепатитах и циррозах печени/' Гастроэнтерология Санкт-Петербурга.-

2005.-№1 .-С.74-75 (Левитан Б.Н., Дедов A.B., Умерова А.Р.)

14 Синдром эндотоксемии и содержание сывороточных антиэн-тотоксиновых антител при хронических гепатитах и циррозах печени// Естественные науки.- 2005.-№10.- С.63-69. (Левитан Б Н„ Дедов A.B., Умерова А.Р.)

15 Показатели сенсибилизации к коли-протейной ассоциации и некоторые клинические особенности хронических диф-

фузных заболеваний печени / Труды Астраханской гос. мед. академии. Том 32.-Астрахань, 2005. —С.106-109. ( Дедов А.В, Умерова А.Р., Левитан Б.Н.)

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АКА- антитела к Е. Coli

АПА- антитела к Protaeus spp.

АЭА- антиэндотоксиновые антитела

СПА- сывороточные противомикробные антитела

ИЛ-lß - интерлейкин 1 бета

ИЛ-4 - интерлейкин 4

ИЛ-6 - интерлейкин 6

ЛПС- липополисахарид

УЗИ - ультразвуковое исследование

ФНО-а - фактор некроза опухоли альфа

ХГ - хронический гепатит

ХГД - хронический гастродуоденит

XX - хронический холецистит

ЦП - цирроз печени

ХДЗП - хронические диффузные заболевания печени HBV - вирус гепатита В HCV - вирус гепатита С

»22 4 1 6

РНБ Русский фонд

2006-4 22655

Тираж 100 экз. Подписано в печать 09.11.2005. Заказ № 1172

I I Hjmie.ibCTBo Астраханской государственной медицинской академии, 414000, i Астрахань, ул. Бакинская, 121

Человеческий организм существует в органической связи с микроорганизмами, населяющими его слизистые оболочки, полости, органы и ткани, образуя единый биоценоз. При этом наибольшее значение имеет микрофлора кишечника, являющаяся сложнейшей экосистемой, состоящей из 101О-1012 живых микробов 500 различных видов и подвидов [7,14].

Известно, что в организме человека практически постоянно происходит образование антител к антигенам микробного биоценоза, причем наличие сывороточных противомикробных антител (СПА) к различным видам и серотипам микроорганизмов предполагает, что в этом процессе участвуют многие виды бактерий. Изучение СПА показало, что их появление связано с проникновением (транслокацией) микроорганизмов и их антигенов, токсинов через кишечную стенку, и что они являются маркерами состояния антимикробного гуморального иммунитета [42].

Клиническое и патогенетическое значение СПА остается, неясным. Они обнаруживаются в различных количествах и у здоровых лиц, и при воспалительных заболеваниях кишечника, и при ряде заболеваний внутренних органов [1,42,69]. Имеются отдельные сообщения о выявлении циркулирующих антител против бактериальных антигенов при хронических диффузных заболеваниях печени [54,56].

Из литературы хорошо известно о частом выявлении гастро-и энтеропатии при хронических гепатитах и циррозах печени, то есть о вовлечении в патогенез кишечной трубки [50,64]. Проникновение различных токсических веществ, в том числе микробной природы, из кишечника в портальный кровоток, является важным патогенетическим механизмом ХДЗП, обусловливающим, прежде всего, развитие порто- системной энцефалопатии. Характерными для ХДЗП, особенно для цирроза печени, являются синдром избыточного микробного роста, а также связанный с ним синдром эндотоксинемии [17,30,56].

С практической точки зрения требует изучения вопрос - является ли образование СПА при ХДЗП лишь эпифеноменом, или данные антитела непосредственно включены в их патогенез, учитывая сложность и многокомпонентность последнего.

Представляется важным исследовать наличие связи СПА с кли-нико-лабораторными проявлениями хронических гепатитов и циррозов печени, осуществить поиск возможных корреляций между содержанием различных СПА и циркулирующими иммунными комплексами, регуляторными цитокинами и другими факторами, участие которых в ряде звеньев патогенеза ХДЗП считается доказанным. Необходимо установить клинико-диагностическое значение в ге-патологии определения спектра СПА как показателей, отражающих состояние антимикробного гуморального иммунитета, и выделить из их числа наиболее диагностически значимые. Все это явилось основанием для проведения настоящего исследования.

Цель исследования

Усовершенствование диагностики нарушений антимикробного гуморального иммунитета при хронических гепатитах и циррозах печени на основе изучения концентрации сывороточных антител к липополи-сахаридам основных микроорганизмов кишечного биоценоза.

Задачи исследования:

1. Определить концентрацию сывороточных противомикробных антител к липополисахаридам микроорганизмов кишечного биоценоза (Protaeus, E.coli, Bacteroides, Klebsiella, Candida) у больных хроническим гепатитом и циррозом печени .

2. Выявить наличие ассоциативных связей СПА с особенностями клиники, отдельными симптомами и синдромами, лабораторными и инструментальными показателями при хронических гепатитах и циррозах печени.

3. Провести поиск корреляционной зависимости между антителами к микроорганизмам коли-протейной ассоциации и регу-ляторными цитокинами (ФНО-а, ИЛ-1(3, ИЛ-4, ИЛ-б).

4. Оценить диагностическое значение определения спектра и уровней отдельных СПА при ХДЗП.

Научная новизна исследования

Впервые определены спектры и концентрации сывороточных противомикробных антител (СПА) к основным микроорганизмам кишечного биоценоза у больных ХДЗП. Охарактеризованы клинико-лабораторные ассоциации между СПА и особенностями течения ХДЗП, отдельными симптомами и синдромами заболевания. Введено понятие «коли-протейной ассоциации» как фактора патогенеза ХДЗП и установлено важное значение E.coli в развитии эндоток-семии при ХДЗП. Впервые проведены сопоставления между СПА коли-протейной ассоциации и рядом цитокинов (ФНО-а, ИЛ-1(3, ИЛ-4, ИЛ-б) у больных ХДЗП и высказано предположение о роли антигена E.coli как одного из пусковых механизмов цитокинового каскада.

Практическая значимость работы

Обосновано значение определения концентрации СПА методом ИФА как дополнительного диагностического теста для оценки состояния гуморального противомикробного иммунитета при хронических гепатитах и циррозах печени.

Исследование уровня СПА к E.coli наряду с определением антиэндотоксиновых антител при ХГ и ЦП может быть использовано в практической медицине в качестве лабораторных маркеров синдрома эндотоксемии. Выявление в сыворотке крови нормальных или сниженных концентраций АКА является позитивным, а повышенных значений АКА - неблагоприятным прогностическим признаком при ХГ и ЦП.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. У абсолютного большинства больных хроническим гепатитом и циррозом печени повышена концентрация сывороточных противомикробных антител к антигенам E.coli и Protaeus spp. Это позволяет говорить о «коли- протейной ассоциации» как факторе, оказывающем влияние на некоторые звенья патогенеза ХДЗП. Концентрации СПА к Streptococcus, Bacteroides, Klebsiella, Candida достоверно не отличалась от показателей здоровых лиц.

2. Содержание антител к E.coli в сыворотке крови при хронических гепатитах и циррозах печени находится в прямой, средней степени силы корреляционной зависимости с уровнем антиэндотоксиновых антител. При этом повышенные уровни АКА ассоциированы с клиническими проявлениями эндогенной интоксикации (выраженная астения, синдром холестаза, нарушение синтетической функции печени и др.). Это позволяет предполагать, что E.coli может быть одним из ведущих источников эндотоксемии при ХДЗП. Уровень АПА не коррелирует с величиной АЭА, не связан с клинико- лабораторными проявлениями синдрома эндогенной интоксикации

3. Нормальная и пониженная концентрация АКА в сыворотке крови ассоциирована с низкой активностью ХГ и ЦП, близкими к норме клиническими параметрами (отсутствие желтухи, холестаза и т.п.), а также лабораторными, биохимическими и иммунологическими показателями. Повышение концентрации АКА ассоциируется с вирусной этиологией и высокой активностью ХГ и ЦП, повышением ряда клинико-биохимических параметров

4. При ХГ и ЦП имеется достоверная зависимость между нарастанием в крови концентраций АКА и циркулирующих иммунных комплексов. Этого не наблюдалось в отношении АПА.

5. Для показателя АКА обнаружены прямые корреляционные связи с основными регуляторными цитокинами: ФНО-сх, ИЛ-1р, ИЛ-4, ИЛ-6. Подобные корреляционные связи цитокинов с показателем АПА практически отсутствовали.

Внедрение в практику

Полученные при выполнении работы результаты внедрены в практику гастроэнтерологического отделения Александро-Мариинской областной клинической больницы №1 г. Астрахани. Основные положения работы используются в научно-педагогической деятельности кафедры факультетской терапии с эндокринологией Астраханской государственной медицинской академии .

Апробация работы и публикации

Основные положения и материалы диссертации докладывались на II и Ш Астраханских областных научно-практических конференциях «Лекарство и здоровье человека», 2003, 2004; на 10-й Российской Гастроэнтерологической Неделе, Москва, 2004; IV съезде Научного общества гастроэнтерологов России, Москва, 2004; Российской конференции «Вирусный гепатит «В» - диагностика, лечение и профилактика, Москва, 2004; III Конференции гастроэнтерологов Южного федерального округа, Ростов, 2004; на 6-м и 7-м Славяно-Балтийском научных форумах «Санкт-Петербург - Гастро-2004, 2005»; 9-й и 10-й Российских конференциях «Гепатология сегодня», Москва, 2004, 2005; на итоговой научно-практической конференции сотрудников АГМА, Астрахань, 2005; на межкафедральной конференции с участием кафедр АГМА и врачей Александро-Мариинской областной клинической больницы №1, Астрахань, 2005.

По теме диссертации опубликовано 15 печатных работ.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 14 6 страницах машинописи, состоит из введения, 4 глав, содержащих результаты собственных исследований, выводов и практических рекомендаций. Указатель литературы включает 71 отечественных и 121 иностранных источника. Работа иллюстрирована 14 таблицами, 20 рисунками и 6 клиническими примерами.

выводы.

1. Концентрации сывороточных противомикробных антител к Streptococcus, Bacteroides, Klebsiella, Candida при хронических гепатитах и циррозах печени достоверно не отличаются от показателей у здоровых лиц. Содержание антител к E.coli и Protaeus повышено у абсолютного большинства больных ХГ и ЦП. Уровень антиэндотоксиновых антител повышен по сравнению с нормой в 51,8% проценте случаев при хронических гепатитах и 46,5% - при циррозах печени. Снижение концентрации АЭА наблюдалось у 4 0,6% больных хроническим гепатитом и 4 4,2% - циррозом печени.

2. Нормальная и пониженная концентрация АКА в сыворотке крови ассоциирована с низкой активностью ХГ и ЦП, близкими к норме клиническими параметрами (отсутствие желтухи, холе-стаза и т.п.), а также лабораторными, биохимическими и иммунологическими показателями. Повышенная концентрация АКА ассоциируется с вирусной этиологией, высокой активностью ХГ и ЦП, повышением ряда клинико-биохимических параметров.

3. Липополисахарид E.coli является одним из ведущих пусковых механизмов синдрома эндотоксемии при ХДЗП. У больных ХДЗП имеется прямая корреляционная связь между содержанием АКА и АЭА в сыворотке крови (г=0, 588) . При этом повышение концентрации АКА ассоциировано с клинико-лабораторными проявлениями эндогенной интоксикации. Уровень АПА не коррелирует с величиной АЭА, не связан с проявлениями эндотоксемии, и его повышение является в большей степени отражением активации антимикробного иммунного ответа.

4. У больных ХДЗП на фоне повышения концентрации АКА обнаружено нарастание уровня ЦИК в сыворотке крови, что свидетельствует о вероятном наличии единых пусковых механизмов нарушений антимикробного иммунного ответа и иммунокомплекс-ной патологии при хронических гепатитах и циррозах печени.

5. Имеется связь между гуморальным иммунным ответом к антигену E.coli и цитокиновым механизмом воспаления при ХДЗП. Концентрация АКА в сыворотке крови у больных ХДЗП находится в прямой корреляционной зависимости с содержанием ряда ведущих цитокинов: ФНО-а, ИЛ-ip, ИЛ-4, ИЛ-б. В то же время подобные корреляционные связи цитокинов с концентрацией АПА практически отсутствовали.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Количественное определение концентрации антимикробных антител в сыворотке крови методом иммуноферментного анализа является дополнительным диагностическим параметром для оценки состояния гуморального иммунитета при хронических гепатитах и циррозах печени.

2. Обнаружение повышенного уровня АКА при ХГ и ЦП является косвенным свидетельством наличия у больного синдрома эндо-токсемии и может быть использовано в клинической практике в качестве одного из лабораторных маркеров данного синдрома. Наличие нормальных или сниженных показателей АКА является позитивным прогностическим маркером при ХГ и ЦП.

3. Определение концентрации АКА и АПА открывает дополнительные возможности для обоснования патогенетической терапии ХГ и ЦП, направленной на уменьшение проявлений синдрома эндогенной интоксикации и иммунокомплексных нарушений.