Автореферат и диссертация по медицине (14.01.04) на тему:КЛИНИКО-ДИАГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ РАСТВОРИМЫХ РЕЦЕПТОРОВ ФАКТОРА НЕКРОЗА ОПУХОЛЕЙ ТИПА II ПРИ ХРОНИЧЕСКИХ ГЕПАТИТАХ И ЦИРРОЗАХ ПЕЧЕНИ

004614763 На правах рукописи

ЛЕВИТАН ГРИГОРИЙ БОЛЕСЛАВОВИЧ

КЛИНИКО-ДИАГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ РАСТВОРИМЫХ РЕЦЕПТОРОВ ФАКТОРА НЕКРОЗА ОПУХОЛЕЙ ТИПА II ПРИ ХРОНИЧЕСКИХ ГЕПАТИТАХ И ЦИРРОЗАХ ПЕЧЕНИ

14.01.04 - Внутренние болезни

2 5 НОЯ 2010

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицнпскнх паук

Астрахань - 2010

004614763

Работа выполнена в государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Астраханская государственная медицинская академия Росздрава»

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Астахин Александр Владимирович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Козлова Ирипа Вадимовна доктор медицинских наук, профессор Попов Евгений Антонович

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский упиверситет Росздрава»

Защита состоится « К) » декабря 2010 года в_часов на заседании диссертационного совета Д 208.005.01 при ГОУ ВПО «Астраханская государственная медицинская академия Росздрава» по адресу: 414000, г. Астрахань, ул. Бакинская, 121.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Астраханская государственная медицинская академия Росздрава»

Автореферат разослан « 0<2- » (лмМирг 010 года

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук, доцент

Л.В.Заклякова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы:

Хронические диффузные заболевания печени характеризуются тяжелым, прогредиентным течением и являются одной из основных причин инвалидности и смертности в развитых странах [Ильченко Л.Ю, 2007; Шерлок Ш„ Дули Д., 2002; Mendez С. et al, 2005].

Известно, что течение и прогноз ХГ и ЦП в значительной степени определяются состоянием иммунного статуса организма. На всех этапах иммунного ответа активное участие в нем принимают цитокины, которые осуществляют регуляцию межклеточных и межсистемных взаимодействий [Ягода А. В., 2000; Кетлинский С.А., Симбирцев A.C., 2008; Zhang М. et al, 1998; Reichel С. et al, 2000]. Широкий спектр биологического действия цитокинов обусловливает их участие в патогенезе различных заболеваний, в том числе ХДЗП [Царегородцева Т. М., Серова Т.И., 2003; Астахин A.B., 2004; Зима А.П., 2008].

Действие цитокинов на клетку-мишень опосредуется высокоспецифичными мембранными рецепторами, представляющими собой трансмембранные гликопротеины, у которых внеклеточная часть отвечает за связывание отдельного цитокина. Растворимый рецептор, связывающийся с цитокином, - это отщепленный ферментом внеклеточный домен мембранного рецептора, сохраняющий высокую аффинность в отношении своих лигандов и способный нейтрализовывать цитокины, препятствуя их доступу к интактным мембранным рецепторам. Растворимые рецепторы могут выполнять функции конкурирующих антагонистов, а также участвовать в транспорте, доставке цитокинов в очаг поражения и выведении их из организма [Diez-Ruiz A et al, 1995; Esteve Е. et al, 2007].

Исследования ряда авторов показали, что при заболеваниях печени важное значение имеет такой провоспалительный цитокин, как фактор некроза опухолей (ФНО), который участвует в формировании неспецифического и специфического иммунного ответа на вирусную инфекцию, процессах регенерации, развития фиброза, внутрисосудистого тромбоза [Гейвандова Н.И. и соавт., 2000; Афанасьев С.С. и соавт., 2005; Romero-Gómez М., 2006; Tacke F. et al, 2009]. Однако многие аспекты функционирования ФНО при ХГ и ЦП остаются неясными, литературные данные, нередко, носят противоречивый характер. Вероятно, это объясняется тем, что факторы, влияющие на биологические эффекты ФНО при ХДЗП, отличаются сложностью и многообразием. При этом, если характеристике роли ФНО в развитии и прогрессиро-вании ХГ и ЦП посвящено значительное количество публикаций, то об исследовании состояния его растворимых рецепторов как факторов,

регулирующих биологическую активность данного цитокина, имеются лишь единичные сообщения. Причем наименее изученными при ХДЗП являются бЮТ-КН. Практически не исследовалось их состояние при ведущих клинико-лабораторных синдромах заболевания, остается открытым вопрос о диагностическом значении эТИТ-ЛП при ХГ и ЦП. Таким образом, для получения целостного представления об участии ФНО в механизмах развития и прогрессирования ХГ и ЦП, необходима комплексная оценка взаимодействия этого цитокина с его растворимыми рецепторами.

Вышеизложенное обусловливает актуальность дальнейшего комплексного изучения состояния бТТЧР-ЛИ в их взаимодействии с ФНО у больных ХГ и ЦП, что явилось основанием для проведения настоящего исследования

Цель работы: Усовершенствование методов диагностики хронических гепатитов и циррозов печени на основе анализа результатов исследования концентраций ФНО и его растворимых рецепторов типа II.

Задачи исследования:

1. Определить концентрацию растворимых рецепторов фактора некроза опухолей типа II в сыворотке крови при хронических гепатитах и циррозах печени.

2. Изучить взаимосвязь между уровнями ФНО, его растворимых рецепторов типа II в сыворотке крови и этиологией хронических гепатитов и циррозов печени, активностью патологического процесса, степенью компенсации функционального состояния печени, выраженностью отдельных клинико-лабораторных синдромов.

3. Исследовать роль растворимых рецепторов ФНО типа II в механизмах прогрессирования ХДЗП.

4. Установить диагностическое значение комплексного исследования концентраций ФНО и его растворимых рецепторов типа II при хронических гепатитах и циррозах печени.

5. Провести поиск корреляционной зависимости между концентрациями ФНО и антител к эндотоксинам ведущих микроорганизмов кишечного биоценоза.

Научная новизна

Впервые проведено комплексное исследование концентрации ФНО и его растворимых рецепторов типа II при ХГ и ЦП в связи с этиологией заболевания, активностью и ведущими клинико-лабораторными синдромами. Установлена связь между высокими зна-

чениями sTNF-R.II и высокой активностью патологического процесса в печени, вкусной этиологией заболевания вне зависимости от вида гепатотропного вируса (В или С), декомпенсацией ЦП. Получены новые данные о взаимодействии сывороточного ФНО и его естественного ингибитора - sTNF-R.II при ХГ и ЦП. Впервые обнаружено, что повышение концентрации вЮТ-ЛЛ при ХДЗП сочетается с нарастанием содержания антител к сывороточному интерферону. Установлено, что активация иммунного ответа к эндотоксину Е.соИ у больных ХГ и ЦП связана с повышением уровня ФНО в сыворотке крови Практическая значимость

Изучение концентрации ФНО и его растворимых рецепторов типа II у больных ХГ и ЦП в комплексе с общепринятыми клинико-лабораторными методами исследования позволяет повысить диагностические возможности клинициста при оценке активности патологического процесса, функционального состояния печени, характера про-грессирования заболевания. Определение уровня эТОТ-ЯП может быть использовано для уточнения этиологии ХГ и ЦП, ранней диагностики развития вирусного компонента заболевания у больных алкогольной болезнью печени. Параллельное исследование в сыворотке крови больных ХГ и ЦП концентраций ФНО, антител к эндотоксину кишечной палочки и суммарных ангиэндотоксиновых антител позволяет повысить качество диагностики синдрома эндотоксемии.

Положения, выносимые на защиту:

1. У больных хроническим гепатитом и циррозом печени наблюдается достоверное, по сравнению со здоровыми лицами, повышение концентрации растворимых рецепторов фактора некроза опухолей типа И, в максимальной степени выраженное при циррозах печени.

2. Показатели растворимых рецепторов фактора некроза опухолей типа II при хронических гепатитах и циррозах печени вирусной этиологии достоверно превышают значения у больных алкогольными поражениями печени. Концентрация растворимых рецепторов при хронических заболеваниях печени, вызванных вирусами гепатита В или С, повышается в равной степени вне зависимости от вида вирусной инфекции.

3. Уровень растворимых рецепторов фактора некроза опухолей типа II в сыворотке крови нарастает по мере увеличения активности хронического гепатита и цирроза печени, что соответствует повышению средних значений концентрации фактора некроза опухолей.

4. Величина показателей растворимых рецепторов фактора некроза опухолей типа II в сыворотке крови связана с рядом клинико-лабораторных синдромов циррозов печени. Степень повышения кон-

центрации растворимых рецепторов зависит от выраженности синдромов портальной гипертензии, гиперспленизма, печеночной энцефалопатии и достоверно не связана с проявлениями холестаза, асцита, ги-поальбуминемии.

5. При хронических гепатитах и циррозах печени имеется прямая корреляционная зависимость между концентрациями ФНО и антител к эндотоксину E.coli в сыворотке крови. Средние значения ФНО в группах ХГ и ЦП с повышенным уровнем антиэндотоксиновых антител достоверно превышают показатели в группах с их нормальными значениями.

Внедрение результатов исследования:

Полученные при выполнении данного исследования результаты внедрены в практику гастроэнтерологического отделения ГУЗ Алек-сандро-Мариинская областная клиническая больница г. Астрахани. Основные положения работы используются в научно-педагогической деятельности кафедры факультетской терапии и профессиональных болезней с курсом постдипломного образования АГМА.

Апробация работы и публикации:

Материалы, вошедшие в диссертационную работу, её основные положения были представлены и обсуждены на 5 конференции гастроэнтерологов Южного федерального округа (Ростов-на-Дону, 2006), VII съезде Научного общества гастроэнтерологов России (Москва, 2007), на 1 Международном конгрессе по пробиотикам (Санкт - Петербург, 2007), 12, 13, 15 Российской конференции «Гепатология сегодня» (Москва, 2007, 2008, 2010), 10 Международном Славяно-Балтийском научном форуме «Санкт-Петербург - Гастро -2008», на IV Национальном конгрессе терапевтов (Москва, 2009), на 2 междисциплинарном российском конгрессе «Человек и алкоголь: алкогольные болезни» (С.Петербург, 2008), Falk Symposium 157 Chronic Hepatitis: Metabolic, Cholestatic, Viral and Autoimrmme (Frieburg, Germany, 2006), Falk Symposium 160 Pathogenesis and Clinical Practice iri Gastroenterology (Por-toroz, Slovenia, 2007) Falk Symposium 162 «Liver Cirrhosis: From Patho-phisiology to Disease Management», (Dresden, Germany, 2007), Falk Symposium 167 Liver under Constant Attack From Fat to Viruses (Mainz, Germany, 2008),

Работа апробирована на межкафедральной конференции с участием кафедр АГМА и врачей ГУЗ АМОКБ г. Астрахани. По материалам диссертационного исследования опубликовано 20 печатных работ.

Объем и структура диссертации:

Диссертация изложена на 132 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, главы «Материалы и мето-

ды», трех глав, содержащих результаты собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя. Список литературы включает в себя 100 отечественных и 181 зарубежных первоисточника. Работа иллюстрирована 26 таблицами, 10 рисунками и 5 клиническими примерами. Диссертация выполнена в соответствии с планом научно-исследовательской работы Астраханской государственной медицинской академии.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования:

Для решения поставленных задач за период с 2004 по 2009 г. на базе гастроэнтерологического отделения Александро-Мариинской областной клинической больницы г. Астрахани было обследовано 129 больных хроническими диффузными заболеваниями печени, в том числе 65 - ХГ и 64 - ЦП). Контрольную группу составили 25 практически здоровых доноров. Кроме того, в обработку и анализ были включены архивные данные указанной клинической базы за период с 2000 по 2003 годы. Всего в работе были использованы материалы обследования и лечения 194 больных ХДЗП.

Больные поступали в клинику в стадии обострения их основного заболевания. Клинический диагноз ХГ и ЦП устанавливался на основании жалоб больных, анамнеза, типичной клинической картины, результатов общеклинических, биохимических, иммунологических анализов, инструментальных методов исследования. Диагноз ставился в соответствие с существующими классификациями ХГ и ЦП.

Клиническое обследование проводилось по общепринятым стандартам: общий анализ крови, общий анализ мочи, копроскопия; биохимические анализы крови: ACT, АЛТ, ГТТП, щелочная фосфатаза, тимоловая проба, В-липопротеиды, билирубин и его фракции, общий белок и белковые фракции, ЦИК, коагулограмма, УЗИ брюшной полости с импульсной допплерографией и цветным допплеровским картирование сосудов портальной системы. У всех больных исследовались маркеры вирусов гепатита B,C,D методами ИФА, ПЦР. У 33% больных диагноз подтвержден гистологическими исследованиями ткани печени с оценкой ИГА по Knodell (1981) в модификации Desmet et al. (1995) и индекса фиброза по Desmet (1995).

Концентрацию sTNF-RII и ФИО в сыворотке крови определяли методом твердофазного иммуноферментного анализа (ИФА), соответственно, при помощи наборов реагентов sTNF-RII EASLA. («BioSource Europe S.A.», Belgium) и ProCon TNF-a («Протеиновый контур» г. С-Петербург).

У части больных изучали содержание сывороточных противомик-робных антител (СПА): E.coli, Proteus mirabilis, Candida albicans, Streptococcus spp., Bacteroides, Klebsiella pneumoniae, а также антител к гли-колипиду хемотипа Re - антиэндотоксиновые антитела (АЭА). Применялись наборы для ИФА производства отдела иммунологии и биохимии Казанского НИИ эпидемиологии и микробиологии.

При оценке полученных результатов проводилась статистическая обработка материала общепринятыми методами вариационной статистики. Математическая обработка данных проводилась с использованием программы «Microsoft Excel» для «Windows-XP».

Результаты исследования: Результаты исследования показали, что наиболее значительное нарастание концентрация sTNF-RII, по сравнению с нормой, наблюдалось при ЦП (таб.1). Средние значения растворимых рецепторов при ХГ были также достоверно выше нормы, но их количество было существенно ниже, чем при ЦП. Причем, если при ХГ повышение концентрации sTNF-RJI имелось у 68% обследованных, то при ЦП - у 96%. При этом содержание ФИО в сыворотке крови больных ХГ и ЦП в среднем по группам также было значительно выше нормы.

Таблица 1. Концентрация ФИО и sTNF-RII при ХГ и ЦП

Исследуемые группы Концентрация sTNF-RII Концентрация ФИО

ХГ 7,33±0,32* ** 84,12+10,92* **

ЦП 13,15±2,19* 138,14±19,98*

Контроль 3,54 ±0,39 23,54±6,02

*р<0,05 по сравнению с контролем, **р<0,05 по сравнению с ЦП

Следовательно, ингибирующий потенциал яЮТ-ЯИ при ЦП значительно выше, чем при ХГ. И хотя, по нашим данным, отсутствовали прямые корреляционные связи между показателями зТОТ-Ы! и ФИО в группах больных ХГ и ЦП, повышение цитокина, как правило, сопровождалось увеличением количества его растворимых рецепторов. Так, у больных ХГ с достоверно высоким уровнем эТОТ-КН средние значения ФИО были почти в 2 раза выше, чем в группе с нормальной или незначительно повышенной их концентрацией. Аналогичная законо-

мерность наблюдалась и при ЦП, причем различия между показателями ФНО были еще более значительными.

Таким образом, несмотря на то, что в группе больных ЦП величина ФНО в среднем была достоверно выше, чем при ХГ, наличие более значительной концентрации бЮТ-ИП может способствовать уменьшению биологической активности цитокина за счет ингибиторного эффекта рецепторов.

Для уточнения механизмов, обусловливающих изменения концентраций ФНО и его растворимых рецепторов типа II у больных ХГ и ЦП, был проведен анализ этих показателей в зависимости от этиологии, активности, степени компенсации патологического процесса и ряда ведущих клинико-лабораторных синдромов ХДЗП.

В задачи исследования входил поиск этиологических особенностей изменения значений ФНО и бТЫЕ-ЯИ при ХГ и ЦП вирусной, алкогольной и смешанной природы. ХДЗП иной этиологии в связи с дизайном работы исключались из дальнейшего обследования.

Таблица 2. Концентрация ФНО и 8Т№-М1 в зависимости от этиологии ХГ и ЦП

Исследуемые группы Концентрация зТОТ-Ш! Концентрация ФНО

ХГ Вирусный 8,57±2,09* 101,13±10,41*

Смешанный 6,3±1,23* 68,02±12,7* **

Алкогольный 4,87±1,21* ** 42,36±7,23* **

ЦП Вирусный 19,0±3,9* 109,36±21,27*

Смешанный 14,76±2,28* 109,45±11,24*

Алкогольный 7,64±2,4*** 79,12±12,9*

Контроль 3,54+0,39 23,54 ±6,02

*р<0,05 по сравнению с контролем; **р<0,05 по сравнению с вирусными ХГ; ***р<0,05 по сравнению с вирусными ЦП

Анализ полученных данных показал (таб. 2), что достоверное повышение средних значений концентрации бЮТ-Щ! наблюдалось при всех этиологических вариантах ХГ и ЦП, но наиболее значительный рост показателей был выявлен при вирусной этиологии заболевания.

Причем при ЦП концентрация вТ^-Ш! в различных этиологических группах значительно превышала соответствующие параметры при ХГ.

Концентрация зТ№-М1 при вирусных ХГ и ЦП была достоверно выше, чем при алкогольных. Значения вТОТ-КИ при ХГ и ЦП смешанной (вирус+алкоголь) этиологии приближались к таковым у больных с вирусными поражениями, причем у лиц с ЦП вирусной и смешанной этиологии достоверные различия отсутствовали (р>0,05).

Было обращено внимание, что если среди больных ХГ с повышенным содержанием рецепторов, наряду с вирусными поражениями печени, значительный процент составляли лица с алкогольной болезнью печени, то при ЦП превалировали пациенты с вирусной этиологией заболевания. Напротив, среди лиц с незначительным повышением бТЫР-ЯИ большинство составляли больные алкогольными ЦП - 83%, в то время, как среди больных вирусными ЦП таковых было лишь 25%. Аналогичная тенденция наблюдалась при ХГ, но процент больных с вирусными поражениями был выше.

Полученные данные позволяют предположить, что значительное нарастание содержания бЮТ-ИП у больных ХДЗП вирусной и смешанной этиологии в первую очередь является ответной реакцией на персистирование в организме гепатотропных вирусов, активирующих продукцию ФНО. При алкогольной болезни печени механизм нарастания концентрации бЮТ-ЛН, по- видимому, также связан с повышением секреции ФНО, так как согласно полученным данным, концентрация цитокина повышалась при всех этиологических формах ХДЗП. Причем, если у больных ХГ вирусной природы средние значения ФНО были значительно выше, чем при смешанной и алкогольной этиологии заболевания, то при ЦП отсутствовали достоверные различия между группами больных ЦП вирусной, смешанной и алкогольной этиологии.

Установленные закономерности, свидетельствующие, что при вирусных ХГ и ЦП нарастание концентрации sTNF-R.II более значительно, чем при алкогольных поражениях печени, могут быть использованы при проведении дифференциальной диагностики этиологии заболевания. Выявление значительного подъема концентрации рецепторов у больных с алкогольной болезнью печени может свидетельствовать о присоединении вирусного компонента и развитии заболевания смешанной этиологии, либо о возможной трансформации ХГ в ЦП.

Несмотря на то, что сходные изменения наблюдались и при исследовании показателя ФНО, однако, учитывая факт, что при алкогольных ЦП отсутствовали достоверные различия с группами больных ЦП вирусной и смешанной этиологии, диагностическая ценность показателя ФНО при определении этиологии ЦП не высока.

Известно, что механизм повреждающего действия вирусов гепатита В и С на клетки печени существенно различается: при воздействии НВУ преобладает иммуноопосредованный эффект, а при НСУ - прямой цитопатический. В связи с этим для установления особенностей реакции бЮТ-ЯП в зависимости от видовой принадлежности вируса, был проведен сравнительный анализ содержания растворимых рецепторов в сыворотке крови больных НВУ и НСУ вирусными ХДЗП. Было показано, что у больных ХГ и ЦП вирусной этиологии, независимо от вида вируса, происходит значительное, примерно равное увеличение концентрации зТМЧШ, по сравнению со здоровыми лицами. Имевшаяся незначительная тенденция к появлению более высоких средних значений рецепторов при ЦП С, не отличалась достоверностью (р>0,05). Все это свидетельствует, что нарастание уровня вЮТ-1Ш при вирусных ХГ и ЦП происходит независимо от характера воздействия на гепатоциты различных (НВУ и НСУ) видов гепатотроп-ных вирусов.

Таблица 3. Изменения концентрации ФНО и $Т№-1Ш в зависимости от активности ХГ и ЦП

Исследуемые группы Концентрация вЮТ-ИИ Концентрация ФНО

ХГ Высокой активности 12,82±2,87* 103,47±12,9*

Умеренной активности 6,15±0,93* ** 53,11±12,06* **

ЦП Высокой активности 17,45±2,55* 166,44± 12,81*

Умеренной активности 9,22±2,78* ** 45,12±10,35* **

Контроль 3,54+0,39 23,54±6,02

*р<0,05 по сравнению с контролем; **р<0,05 между больными высокой

и умеренной активности

Учитывая, что особенности течения и прогноз при ХГ и ЦП в значительной степени определяет активность патологического процесса в печени, представлялось важным изучить характер изменений ФНО и их растворимых рецепторов типа II в зависимости активности заболевания (таб.3).

Установлено, что концентрация sTNF-R.II была максимально повышена в группе больных ХГ высокой активности, в меньшей степени, но также достоверно, по сравнению с нормой, в группе больных ХГ умеренной активности. Нарастание параметров бТМЧШ в зависимости от активности ХГ соответствовало увеличению значений ФНО, причем у больных ХГ высокой активности показатели вЮТ-ЯП и ФНО были почти в два раза выше, чем в группе больных ХГ умеренной активности. Аналогичные изменения обнаружены у больных ЦП высокой и умеренной активности.

Известно, что ведущими биохимическими маркерами активности ХГ, используемыми в современной гепатологии, являются такие показатели синдрома цитолиза, как АЛТ и АСТ. В отличие от ХГ, показатели трансаминаз при ЦП утрачивают свое значение для оценки активности заболевания.

Было показано, что концентрация вТЫР-КП при ХГ прогрессивно повышалась вместе со степенью выраженности синдрома цитолиза. При росте активности АЛТ до 3 норм - уровень sTNF-R.II составлял в среднем 15,45±3,19 пкг/мл, свыше 3 норм - 25,96±1,49 пкг/мл, что многократно превышало значения у здоровых лиц. В тоже время изменения концентраций ФНО при ХГ были менее пропорциональными, причем отсутствовали достоверные различия показателей цитокина в группах с повышением АЛТ до 3-х норм и выше 3-х норм.

Концентрация зТ№-Ш1 при ЦП также нарастала по мере увеличения активности АЛТ: при повышении АЛТ до 3 норм уровень зТОТ-Ш1 составлял в среднем 17,65±3,39 пкг/мл, свыше 3 норм - 24,0±3,82 пкг/мл, то есть показатели рецепторов в анализируемых группах практически не отличались от таковых при ХГ. В тоже время, различия между группами ЦП с повышением активности АЛТ до 3-х норм и выше 3-х норм были недостоверными. Изменения концентраций ФНО в соответствующих группах ЦП были аналогичными, и хотя повышение уровня цитокина было значительным, также отсутствовали достоверные различия показателей у больных ЦП с повышением активности АЛТ до 3-х норм и выше 3-х норм.

Полученные результаты свидетельствуют, что исследование концентрации ФНО и 5Т№-Ы1 в сыворотке крови может быть использовано в качестве дополнительного критерия оценки активности патологического процесса как у больных ХГ, так и на стадии сформировавшегося ЦП. Причем при ЦП они могут более адекватно отражать активность иммуновоспалительного синдрома, чем оценка значений трансаминаз. При этом исследование зТ№-М1 имеет более важное диагностическое значение, чем ФНО.

Ведущим маркером синдрома иммунного воспаления при ХДЗП является повышенное содержание в крови циркулирующих иммунных комплексов. В связи с этим исследована связь концентраций 5ТЫР-1Ш и ФНО с величиной ЦИК (таб. 4).

Таблица 4. Изменения концентрации ФНО и вТОТ-ЬЩ у больных ХГ и ЦП в зависимости от величины ЦИК

Исследуемые группы Концентрация вШЕЧШ Концентрация ФНО

ХГ Нормальные ЦИК 5,12±1,1* ** 75,25±20,49*

Повышенные ЦИК 9,2±1,6 93,03±17,88

ЦП Нормальные ЦИК 7,0±0,88* ** 77,60±7,92* **

Повышенные ЦИК 15,92±1,55* 172,10±21,11*

Контроль 3,54±0,39 23,54±6,02

*р<0,05 по сравнению с контролем; **р<0,05 по сравнению с повышенными

ЦИК

При ХГ была обнаружена прямая, средней силы корреляционная связь между показателями вЮТ-КП и ЦИК (г=0,38; р<0,05). Причем в группе больных с повышенными значениями ЦИК средняя величина эТОТ-М! была почти в два раза выше, чем в группе с их нормальным уровнем. То есть, по мере нарастания величины ЦИК, при ХГ происходит повышение концентрации 8ЮТ-1Ш. При ЦП эти закономерности были выражены в меньшей степени. Корреляционные связи между вЮТ-ЛИ и ЦИК не были достоверными, но, вместе с тем, имелись достоверные различия средних значений вТОТ-КЛ в группах больных с нормальным и повышенным содержанием ЦИК в сыворотке крови.

При этом концентрация ФНО при ХГ практически не была связана с величиной ЦИК (г=0,036; р>0,05). Отсутствовали и достоверные различия значений цитокина в группах с нормальными и повышенными показателями ЦИК. При ЦП корреляции между анализируемыми параметрами также отсутствовали, но значения ФНО в группе больных с высоким уровнем ЦИК были достоверно выше.

Важным механизмом антицитокиновой иммунной защиты организма является выработка специфических антител. Одним из известных видов подобных антител являются естественные антитела к эндо-

генному интерферону (апй-ШЫ). Нами было проведено изучение у больных ХГ и ЦП концентрации апй-1Ш как маркера, отражающего в целом состояние антицитокинового гуморального иммунитета, и исследована его связь с показателем бТМБ-КП.

Уровень апй-Ш^ при ХГ в среднем составил 19,9±2,5 нг/мл, что существенно не отличалось от результатов в группе здоровых лиц -15,4±3,5 нг/мл; р>0,05. Причем достоверное нарастание концентрации антител имелось лишь у 28% пациентов. При ЦП концентрация апй-ШК была значительно выше - 29,17±4,2 нг/мл, и повышение значений антител имелось у 43% пациентов.

Рисунок 1. Концентрация эТ^-Ш! у больных ХГ и ЦП с различным уровнем апй-ППУ

Корреляционные связи между показателями зТ№-]Ш и агШ-1КЫ при ХГ и ЦП отсутствовали. В тоже время показано, что содержание аЮТ-КЛ в группе ХГ с повышенным уровнем апй-1ГЫ, хотя и достоверно не отличалось от средних значений в группе ХГ с нормальным уровнем антител (соответственно 8,99±2,13 пкг/мл и 5,54±1,21 пкг/мл; р>0,05), однако различия приближались к достоверным (рис.1). Концентрация вЮТ-ЫИ в группе больных ЦП с повышенным уровнем апИ-ШЫ была достоверно выше средних значений в группе ЦП с нормальным содержанием антител (соответственно 15,51±3,13 пкг/мл и 8,75±1,42 пкг/мл). При этом у большинства больных ХГ и ЦП с нарастанием концентрации апй-ЕГЫ имелось повышение уровня вЮТ-ЯП. Учитывая ингибирующий потенциал яГОТ-М!, полученные данные могут свидетельствовать о наличии единых механизмов антицитоки-новой иммунной защиты при ХГ и ЦП.

В литературе имеются данные, что воздействие ФНО вызывает угнетение захвата гепатоцитами желчных кислот и их каналикулярной секреции, способствуя развитию холестаза без деструкции гепатоци-тов. Полученные нами данные согласуются с этим лишь частично. В

то время, как концентрация ФНО в группе больных ЦП с выраженным синдромом холестаза была более, чем в два раза выше чем у пациентов без признаков холестаза и желтухи, при ХГ значения ФНО достоверно не зависели от уровня билирубина и ЩФ. При этом исследование величины 8Т№-1Ш у больных ХГ и ЦП в зависимости от наличия желтухи и холестаза не выявило достоверных различий между сравниваемыми группами, причем независимо от выраженности данных синдромов, наблюдалось повышение средних значений sTNF-R.II.

Тяжесть поражения печени у больных ЦП в первую очередь обусловлена нарушением ее функционального состояния, приводящего к развитию декомпенсации заболевания. В связи с этим исследовалась взаимосвязь показателей зТЪГЕЧШ и ФНО со степенью функциональной недостаточности гепатоцитов, для чего больные ЦП были разделены, согласно классификации СЫИ-БЧщЬ, на три класса тяжести.

Таблица 5. Концентрация ФНО и эТ^-Ш! у больных ЦП в зависимости от класса тяжести по СЬМ-РийЬ

Исследуемые группы Концентрация бТОТ-М1 Концентрация ФНО

ЦП класс «А» 7,56*1,96* *** 101,14±12,49* ***

ЦП класс «В» 13,б±1,67* ** *** 129,63±20,85* ***

ЦП класс «С» 27,16±5,7* 200,21±38,76*

Контроль 3,54±0,39 23,54± 6,02

*р<0,05 по сравнению с контролем; **р<0,05 по сравнению с ЦП класса А; *** р<0,05 по сравнению с ЦП класса С

Было показано, что содержание ФНО и 5ЮТ-1Ш в сыворотке крови увеличивалось вместе с классом тяжести ЦП, причем наиболее значимое повышение наблюдалось у больных терминальным ЦП класса С, у которых концентрация ФНО и вТОТ-КЛ примерно в 10 раз превышала норму и в несколько раз - при компенсированных ЦП (таб.5). Причем, если средние значения ФНО при ЦП класса С лишь в 2 раза были выше, чем при компенсированном, то величина зТМР-ЯП - почти в 4 раза. Обращало на себя внимание также то, что средние значения вЮТ-И! и ФНО даже при ЦП класса А были выше, чем в группе ХГ.

Выявленные тенденции нарастания концентрации sTNF-R.II и ФНО по мере прогрессировать ХДЗП от стадии ХГ до формирования декомпенсированного ЦП класса С имеют не только теоретическое, но

и важное практическое значение. Изучение данных показателей, в комплексе с традиционными методами исследования, может быть использовано в практической гепатологии для оценки возможного прогрессировать заболевания, ранней диагностики трансформации ХГ в ЦП, развития декомпенсации цирроза.

По мере прогрессировать функциональной недостаточности печени нарастает печеночная энцефалопатия. Согласно полученным данным, концентрация эТОТ-ИП в группе больных ЦП с наличием клинических признаков ПЭ (нарушение ритма сна, поведения, настроения, сонливость, удлинение «теста связывания чисел») была значительно выше, чем у пациентов без клинических проявлений синдрома. В тоже время уровень ФНО в сыворотке крови хотя и был значительно повышен в обеих группах, но различия были недостоверны.

Портальная гипертензия является ведущим синдромом ЦП. Полученные данные свидетельствуют о связи высоких значений бТЫР-КИ и ФНО с выраженностью ПГ. Анализ результатов исследования концентрации вТОТ-ИП и ФНО у больных ЦП с наличием клинических проявлений данного синдрома (варикозное расширение вен пищевода и/или желудка, признаки ПГ по данным УЗИ с допллерографией), свидетельствует о значительном нарастании параметров системы ФНО, по сравнению с группой больных ЦП без явных клинических проявлений ПГ. В то же время появление у больных асцита, который при ЦП тесно связан с ПГ, сопровождалось выраженным повышением концентрации ФНО без значительного нарастания средних значений вЮТ-КН. Аналогичные закономерности обнаружены у пациентов с гипоальбуминемией, которая играет важную роль в патогенезе асцита при ЦП. У больных с гипоальбуминемией концентрация ФНО была почти в два раза выше, чем у лиц с нормальным содержанием альбуминов в крови, тогда, как достоверных различий средних значений бЮТ-МГ в анализируемых группах обнаружено не было.

В литературе обсуждается вопрос о способности ФНО подавлять синтез альбуминов. Выявленное нами у этой группы больных отсутствие прироста бЮТ-КП одновременно с резким повышением концентрации ФНО, по-видимому, является отражением низкого ингибитор-ного, антицитокинового потенциала, связанного либо с подавлением синтеза и шеддинга растворимых рецепторов ФНО, либо с их значительным потреблением. Следовательно, одной из причин гипоальбу-минемии у больных ЦП, наряду со снижением белково-синггетической функции печени, является избыточная активность ФНО при недостаточном ингибирующем действии бЮТ-ГШ. В свою очередь, эти фак-

торы могут способствовать развитию и прогрессированшо отечно-асцитического синдрома.

Одним из важных источников продукции ФНО в организме являются лейкоциты, преимущественно Т-лимфоциты. В тоже время ФНО непосредственно или опосредовано через другие цитокины влияет на все виды гемопоэтических клеток. В связи с развитием при ЦП синдрома гиперспленизма, характеризующегося, наряду со спленомегали-ей, снижением количества лейкоцитов и эритроцитов, были изучены показатели ФНО и бЮТ-ЛН у больных с данным синдромом.

Согласно результатам исследования, не выявлено достоверной связи между показателями бЮТ-ИП и ФНО в сыворотке крови и синдромом гиперспленизма при ЦП. Значения цитокина и его растворимых рецепторов были повышены примерно в равной степени как в группе с признаками гиперспленизма, так и при его отсутствии. Это позволяет сделать заключение, что концентрация ФНО и вТОТ-ЯН при ЦП не находится в прямой зависимости от количества гранулоцитов в периферической крови. Возможно, это объясняется разнонаправленным воздействием ФНО на гемопоэтические клетки. С одной стороны он может индуцировать гранулоцитоз, с другой - способен ингибиро-вать ранние предшественники. Таким образом, суммарное действие даже высоких концентраций ФНО и вТЫБ-КИ не приводит к усилению лейкопении.

Сравнительный анализ концентрации ФНО и sTNF-R.II в сыворотке крови у больных ХГ и ЦП с признаками анемии и нормальным содержанием гемоглобина в периферической крови показал, что уровень ФНО в группе больных ХГ с анемией был достоверно выше. В свою очередь концентрация sTNF-R.II была значительно выше нормы в группе больных ХГ без анемии, а у пациентов с анемией количество рецепторов, напротив, приближалось к норме. Сходные тенденции были обнаружены и при ЦП.

Полученные данные позволяют предположить, что при ХГ и ЦП избыточная продукция ФНО может способствовать ингибированию гемопоэза и развитию анемии. Имеющаяся при этом обратная связь значений ФНО с показателями эТОТ-Ш!, по-видимому, связана с тем, что, либо рецепторы при анемическом синдроме у больных ЦП синтезируются в недостаточном количестве, в связи с чем не оказывают достаточного блокирующего действия на активность цитокина, либо их относительно низкий уровень отражает значительное потребление рецепторов при взаимодействии с ФНО.

У больных ХГ и ЦП, прежде всего, в связи с нарушением детокси-цирующей функции печени, нарастанием синдрома ПГ и транслокаци-

ей эндотоксинов кишечной микрофлоры в кровоток, может развиваться синдром эндотоксемии. Пусковой реакцией печени на возрастание концентрации эндотоксинов является синтез и секреция первичных медиаторов воспаления - цитокинов, в первую очередь, ФНО, в связи с чем происходит его выход в системную циркуляцию.

В результате гуморального и клеточного иммунного ответа на антигены микроорганизмов кишечного биоценоза происходит образование сывороточных противомикробных антител. В доступной нам литературе практически отсутствуют данные об изучении взаимосвязи между показателями ФНО и значениями СПА, отражающих состояние антиэндотоксинового гуморального иммунного ответа при ХГ и ЦП, что и явилось одной из задач данного исследования.

У 37 больных ХГ и 60 - ЦП методом иммуноферментного анализа были определены антитела к липополисахаридам микроорганизмов E.coli, Protaeus, Klebsiella, Bacteroides, Streptococcus, Candida и суммарному липополисахариду грамотрицательных микроорганизмов (Re-гликолипин) - антиэндотоксиновые антитела. Контрольную группу составили 30 здоровых доноров.

Было установлено статистически достоверное приближающееся к двукратному, по сравнению со здоровыми лицами, повышение среднего уровня СПА к E.coli и Protaeus в группах больных ХГ и ЦП. При этом средние значения СПА к Candida, Klebsiella, Bacteroides, Streptococcus, а также АЭА достоверно не отличались от нормы.

У больных ХГ и, в несколько меньшей степени, ЦП выявлены достоверные корреляции АКА с уровнем АЭА, причем при ХГ коэффициент корреляции составил 0,588, а при ЦП г = 0,465. При этом существенных корреляционных связей АЭА с СПА к остальным исследованным микроорганизмам, в том числе к Protaeus, обнаружено не было. Это свидетельствует о важной антиэндотоксиновой роли АКА при ХГ и ЦП и о незначительной роли прочих исследованных эндотоксинов в развитии эндотоксемии при ХГ и ЦП. Именно E.coli в большинстве случаев является источником эндотоксина у больных ХДЗП. При этом АКА могут быть важным компонентом системы антимикробной и антиэндотоксиновой защиты, помимо собственно АЭА.

Учитывая важную роль эндотоксемии как пускового механизма гиперпродукции ФНО, представлялось важным установить существование связи между концентрациями цитокина и СПА, в том числе суммарными АЭА при ХГ и ЦП. Поиск корреляционных связей между показателями ФНО и величиной исследованных СПА, позволил выявить наличие прямой корреляционной зависимости концентрации цитокина лишь с показателем АКА (г=0,381 при ХГ и г=0,346 при ЦП;

р<0,05). Корреляционная связь между значениями ФНО и антител к Protaeus, Klebsiella, Bacteroides, Streptococcus, Candida отсутствовали. Это является дополнительным подтверждением ведущего значения эндотоксина E.coli как одного из пусковых звеньев цитокинового каскада при ХГ и ЦП.

ХГ ЦП

□ A3A>N ■ A3A=N

Рисунок 2. Концентрация сывороточного ФНО при ХГ и ЦП в зависимости от уровня АЭА

Корреляционная зависимость между показателями ФНО и АЭА в сыворотке крови больных ХГ и ЦП отсутствовала (г=0,180 при ХГ и г=0,211 при ЦП; р>0,05). В то же время сопоставление средних значений концентрации цитокина при ХГ и ЦП в зависимости от величины АЭА в крови позволило выявить существенные различия. Так. в группах больных ХГ и ЦП с достоверно повышенным (>10 мкг/мл) уровнем АЭА, концентрация ФНО была значительно выше, чем в соответствующих группах с более низким содержанием антител в крови (рис.2).

Учитывая, что ФНО относится к ведущим маркерам синдрома эндогенной интоксикации, значительно более высокий его уровень при ХГ и ЦП с повышенным содержанием АЭА в крови, является дополнительным подтверждением выраженности СЭИ у лиц с активированным иммунным ответом на эндотоксин. Следовательно, параллельное исследование значений ФНО, АЭА и А К" А является важным диагностическим комплексом для оценки выраженности СЭИ и антиэндоток-синового иммунного ответа при ХДЗП,

ВЫВОДЫ

1. У 68% больных хроническим гепатитом и 96% - циррозом печени концентрация в сыворотке крови растворимых рецепторов ФНО типа II достоверно превышает показатели у здоровых лиц. Макси-

мальное нарастание средних значений растворимых рецепторов наблюдается при циррозах печени, в меньшей степени, но также достоверно они повышены при хронических гепатитах.

2. Концентрация вТОТ-ЮГ при вирусных ХГ и ЦП в среднем была достоверно выше, чем при алкогольных, а при смешанных (ви-рус+алкоголь) приближалась к показателям у больных вирусной этиологии. Отсутствовали достоверные различия средних значений растворимых рецепторов в группах ХГ и ЦП, вызванных вирусами гепатита В и С. Концентрация ФНО при вирусных ХГ была существенно выше, чем при алкогольных и смешанных поражениях. При ЦП уровень ФНО был значительно повышен независимо от этиологии заболевания.

3. Значения бЮТ-ИИ нарастали по мере увеличения активности ХГ, что соответствовало повышению концентрации ФНО. Причем при высокой активности заболевания изучаемые показатели были почти в два раза выше, чем при умеренной. У больных ЦП высокой активности также обнаружено значительное увеличение содержания цитокина и его растворимых рецепторов в сыворотке крови, по сравнению с группой ЦП умеренной активности и здоровыми лицами.

4. Установлено, что изменения концентрации эТЫР-ГШ связаны с ведущими клияико-лабораторными синдромами ЦП. Значительное повышение уровня растворимых рецепторов выявлено у больных с клиническими проявлениями синдромов портальной гипертегоии, ги-перспленизма, печеночной энцефалопатии. При этом отсутствовали достоверные различия средних значений зТОТ-КД при ЦП в зависимости от выраженности синдрома холестаза, асцита, гипоальбуминемией.

5. Концентрация бТИР-Ш! у больных ХГ и ЦП с повышенным содержанием ЦИК была достоверно выше, чем в аналогичных группах с нормальными значениями иммунных комплексов. Средние значения эТОТ-ЛН у больных ЦП с повышенным уровнем антител к эндогенному интерферону были достоверно выше, чем у лиц с нормальным содержанием антител в сыворотке крови. При ХГ различия в соответствующих группах приближались к достоверным.

6. При ХГ и ЦП установлена прямая корреляционная зависимость между содержанием в сыворотке крови ФНО и антител к эндотоксину Е.соИ (соответственно г=0,381 и 0,346; р<0,05). Корреляционной связи между уровнями ФНО и антиэндотоксинозых антител обнаружено не было, однако, у больных с увеличением концентрации данных антител, по сравнению с остальными пациентами, величина ФНО была значительно повышена.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Исследование концентрации sTNF-RII в сыворотке крови больных ХГ и ЦП может быть использовано в качестве дополнительного критерия при установлении этиологии заболевания, оценке активности патологического процесса в печени, выраженности иммуно-воспалительного синдрома. Определение при этом концентрации ФНО существенно повышает диагностическую ценность анализа.

2. Обнаружение тенденции к увеличению уровня sTNF-RII при ХДЗП может свидетельствовать о прогрессировании заболевания: у больных ХГ о трансформации его в цирроз, а у больных ЦП - о нарастании класса тяжести по Чайльд-Пью.

3. Параллельное исследование в сыворотке крови больных ХГ и ЦП содержания ФНО, антител к кишечной палочке и антиэндотокси-новых антител позволяет характеризовать как выраженность синдрома эндотоксемии, так и состояние антиэндотоксинового иммунного ответа, способствует повышению качества диагностики эндотоксикоза

ПУБЛИКАЦИИ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. Б.Н.Левитан, А.Р.Умерова, A.B.Дедов, Г.Б.Левитан Цитокияы и некоторые показатели антимикробного и антиэндотоксинового гуморального иммунитета при ХДЗП // Известия Высш. уч. заведений. Северо-Кавказский регион. Естественные науки, 2006, с.77-78

2. B.Levitan, A. Umerova, G.Levitan Tumor necrosis factor, antimicrobial and antiendotoxin antibodies in chronic hepatitis and liver cirrhosis viral origin // Falk Symposium 157: Chronic Hepatitis: Metabolic, Cholestatic, Viral and Autoimmune.-October 10-11,2006,- Frieburg (Germany)

3. Б.Н.Левитан, А.В.Астахин, Г.Б.Левитан, Е.Э.Ефимова, Н.НЛарина Антитела к эндогенному интерферону при ХГ и ЦП // Росс. журн. гастроэнтер, гепатол, колопрокт. -2007. -Т.17-Ш.-Прил. №29,- С.73

4. Б.Н.Левитан, А.Р.Умерова, Г.БЛевитан, О.С.Екимова, М.Хок Антитела к эндотоксину E.Coli и некоторые клинико-лабораторные особенности ХДЗП // Росс. журн. гастроэнтер, гепатол, колопрокт. -2007. -Т.17-№.-Прил. №29 -С.84

5. Б.Н.Левитан, А.В.Астахин, Е.Э.Ефимова, Н.НЛарина, Г.БЛевитан Концентрация естественно-образующихся антител к интерферону и интерфероновый статус при ХГ и ЦП // Экспериментальная и клиническая гастроэнт.-2007.-Прил. №1,- С.181-182

6. Б.Н.Левитан, А.Р.Умерова, Г.БЛевитан Некоторые показатели антимикробного и антитоксинового гуморального иммунитета и сыво-

роточные цитокины при ХДЗП // Экспериментальная и клиническая гастроэнт.-2007.-Прил. №1,- С. 180

7. Б.Н.Левитан, А.Р.Умерова, Г.Б.Левитан Антитела к E.coli и некоторые клинические особенности ХДЗП // Клин, питание.-2007.-№1 -2.-С.48

8. Б.НЛевитан, А.Р.Умерова, Г.Б.Левитан Роль кишечной микрофлоры в активации цитокинового механизма воспаления при ХДЗП // Клин, питание.- 2007.-№1-2.-С.48-49

9. B.Levitan, A.Astakhin, E.Efimova, G.Levitan The immune response to endogenic interferon in Chronic Hepatitis and Liver Cirrhosis // Falk Symposium 160:Pathogenesis and Clinical Practice in Gastroenterology.- June 15-16,2007.-Portoroz (Slovenia)

10. B.Levitan, A.Umerova, G.Levitan E.Coli lypopolysaccharides antibodies and some species of Chronic Hepatitis and Liver Cirrhosis // Falk Symposium 162:Liver Cirrhosis: From Pathophysiology to Disease Mana-gament.- October 13-14,2007.- Dresden (Germany)

11. Б.НЛевитан, A.B. Астахин, Н.Н.Ларина, В.В.Иванников, Г.Б.Левитан Содержание некоторых регуляторных щггокинов в сыворотке крови при алкогольных гепатитах и циррозах печени И Ученые записки СПбГМУ им. академика И.П.Павлова.-2008.-Приложение к т.ХХП.-№2.-С. 155-156

12. Б.Н.Левитан, Г.Б.Левитан, А.В. Астахин, О.С.Екимова Фактор некроза опухолей-альфа и его растворимые рецепторы типа II при ХГ и ЦП // Гастрознтерол. Санкт-Петербурга.-2008.-№2-3.-С.64

13. Г.Б.Левитан, А.ВАстахин, Б.Н. Левитан, Н.НЛарина Растворимые рецепторы типа II фактора некроза опухолей альфа при ХГ и ЦП // Росс. журн. гастроэнтер, гепатол, колопрокт. -2008. -T.18-N1.-Прил.№31- С. 12

14. Б.НЛевитан, А.Р.Умерова, Г.Б Левитан Антитела к микробным липополисахаридам и синдром эндотоксемии при ХГ и ЦП // Мед. вестник Северного Кавказа.-2008.-№1.-С.10-14

15. Б.НЛевитан, А.Р.Умерова, А.В.Дедов, Г.БЛевитан Антитела к микробным липополисахаридам кишечной экосистемы при ХГ и ЦП // Вести. С.-Петерб. гос. мед. академии им. И. И. Мечни-кова.-2008.-№3.-С. 135-138

16. B.Levitan, A.Astakhin, G.Levitan, N.Larina The blood serum concentration of antibodies to endogen interferon-alpha in Chronic Hepatitis and Liver Cirrhosis // Falk Symposium 167: Liver under Constant Attack From Fat to Viruses.- September 20-21,2008.- Mainz (Germany)

17. B.Levitan, G.Levitan, A.Astakhm, N.Larina Tumor necrosis factor-alpha ant its soluble receptors type II in Chronic Hepatitis and Liver

Cirrhosis 11 Falk Symposium 167: Liver under Constant Attack From Fat to Viruses.- September 20-21,2008.- Mainz (Germany)

18. Б.Н.Левитан, А.Р.Умерова, Г.Б.Левитан, Н.Н.Ларина Этапная диагностика синдрома эндогенной интоксикации при ХГ и ЦП // Материалы IV нац. конгресса терапевтов.-М., изд-во Бионика.-2009,-С.151-152

19. Б.Н.Левитан, А.Р.Умерова, Г.Б.Левитан, Т.Р.Касьянова Схема этапной диагностики синдрома эндогенной интоксикации при ХГ и ЦП И Росс. журн. гастроэнтер, гепатол, колопрокт. -2010. -T.20-N1.-Прил. №35.-С. 13

20. Г.БЛевитан, А.ВАстахин., Н.Н.Ларнна, Б.Н.Левитан Растворимые рецепторы фактора некроза опухолей типа II и этиология ХГ и ЦП // Астраханский мед. журн.- 2010.-№3.-С.40-43

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АКА - антитела к эндотоксину Е. coli

АЛТ - аланинаминотрансфераза

ACT - аспартатаминотрансфераза

АЭА - антиэндотоксиновые антитела

ME - международные единицы

ПГ - портальная гипертензия

СПА - сывороточные противомикробные антитела

СЭИ - синдром эндогенной интоксикации

ФНО - фактор некроза опухоли

ХГ - хронический гепатит

ХВГ - хронический вирусный гепатит

ХВГ В - хронический вирусный гепатит В

ХВГ С -хронический вирусный гепатит С

ХВГ D - хронический вирусный гепатит D

ХДЗП - хронические диффузные заболевания печени

ЦИК - циркулирующие иммунные комплексы

ЦП - цирроз печени

ЩФ - щелочная фосфатаза

HBV - вирус гепатита В

HCV - вирус гепатита С

anti-IFN- антитела к эндогенному интерферону

sTNF-RII -растворимые рецепторы ФНО типа II

ЛЕВИТАН ГРИГОРИЙ БОЛЕСЛАВОВИЧ

КЛИНЖО-ДИАГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ РАСТВОРИМЫХ РЕЦЕПТОРОВ ФАКТОРА НЕКРОЗА ОПУХОЛЕЙ ТИПА II ПРИ ХРОНИЧЕСКИХ ГЕПАТИТАХ И ЦИРРОЗАХ ПЕЧЕНИ

14.01.04 - внутренние болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 29.10.2010. Тираж 100 экз. Заказ № 2915

Издательство Астраханской государственной медицинской академии, 414000, г. Астрахань, ул. Бакинская, 121

Хронические диффузные заболевания печени характеризуются тяжелым, прогредиентным течением и являются одной из основных причин инвалидности и смертности в развитых странах [10,35,90]. В большинстве стран Европы, в том числе и в России, не только не отмечается снижения частоты летальных исходов при циррозе печени, но, напротив, наблюдается тенденция к их увеличению. Ежегодно во всем мире от цирроза печени умирает более 300000 человек [48].

Известно, что течение и прогноз ХГ и ЦП в значительной степени определяются состоянием иммунного статуса организма. На всех этапах иммунного ответа активное участие в нем принимают цитокины, которые осуществляют регуляцию межклеточных и межсистемных взаимодействий [38,92,226,227,277]. Широкий спектр биологического действия цитокинов обусловливает их участие в патогенезе различных заболеваний, в том числе ХДЗП [11,31,87,91].

Действие цитокинов на клетку-мишень опосредуется высокоспецифичными мембранными рецепторами, представляющими собой трансмембранные гликопротеины, у которых внеклеточная часть отвечает за связывание отдельного цитокина [12]. Растворимый рецептор, связывающийся с цитоки-ном, - это отщепленный ферментом внеклеточный домен мембранного рецептора, сохраняющий высокую аффинность в отношении своих лигандов и способный нейтрализовывать цитокины, препятствуя их доступу к интакт-ным мембранным рецепторам. Растворимые рецепторы могут выполнять функции конкурирующих антагонистов, а также участвовать в транспорте, доставке цитокинов в очаг поражения и выведении их из организма [136,138].

Исследования ряда авторов показали, что при заболеваниях печени важное значение имеет такой провоспалительный цитокин, как фактор некроза опухолей (ФНО), который участвует в формировании неспецифического и специфического иммунного ответа на вирусную инфекцию, процессах регенерации, развития фиброза, внутрисосудистого тромбоза [13, 25, 192,198, 228]. Однако многие аспекты функционирования ФНО при ХГ и ЦП остаются неясными, литературные данные, нередко, носят противоречивый характер. Вероятно, это объясняется тем, что факторы, влияющие на биологические эффекты ФНО при ХДЗП, отличаются сложностью и многообразием. При этом, если характеристике роли ФНО в развитии и прогрессировании ХГ и ЦП посвящено значительное количество публикаций, то об исследовании состояния его растворимых рецепторов как факторов, регулирующих биологическую активность данного цитокина, имеются лишь единичные сообщения. Причем наименее изученными при ХДЗП являются sTNF-R.II. Практически не исследовалось их состояние при ведущих клинико-лабораторных синдромах заболевания, остается открытым вопрос о диагностическом значении sTNF-R.II при ХГ и ЦП. Таким образом, для получения целостного представления об участии ФНО в механизмах развития и прогрессирования ХГ и ЦП, необходима комплексная оценка взаимодействия этого цитокина с его растворимыми рецепторами.

Вышеизложенное обусловливает актуальность дальнейшего комплексного изучения состояния бТЫГ-КП в их взаимодействии с ФНО у больных ХГ и ЦП, что является основанием для проведения настоящего исследования.

Цель исследования

Усовершенствование методов диагностики хронических гепатитов и циррозов печени на основе анализа результатов исследования концентраций ФНО и его растворимых рецепторов типа П.

Задачи исследования

1. Определить концентрацию растворимых рецепторов фактора некроза опухолей типа II в сыворотке крови при хронических гепатитах и циррозах печени.

2. Изучить взаимосвязь между уровнями ФНО, его растворимых рецепторов типа II в сыворотке крови и этиологией хронических гепатитов и циррозов печени, активностью патологического процесса, степенью компенсации функционального состояния печени, выраженностью отдельных клини-ко-лабораторных синдромов.

3. Исследовать роль растворимых рецепторов ФНО типа П в механизмах прогрессирования ХДЗП.

4. Установить диагностическое значение комплексного исследования концентраций ФНО и его растворимых рецепторов типа П при хронических гепатитах и циррозах печени.

5. Провести поиск корреляционной зависимости между концентрациями ФНО и антител к эндотоксинам ведущих микроорганизмов кишечного биоценоза.

Положения, выносимые на защиту

1. У больных хроническим гепатитом и циррозом печени наблюдается достоверное, по сравнению со здоровыми лицами, повышение концентрации растворимых рецепторов фактора некроза опухолей типа Н, в максимальной степени выраженное при циррозах печени.

2. Показатели растворимых рецепторов фактора некроза опухолей типа И при хронических гепатитах и циррозах печени вирусной этиологии достоверно превышают значения у больных алкогольными поражениями печени. Концентрация растворимых рецепторов при хронических заболеваниях печени, вызванных вирусами гепатита В или С, повышается в равной степени вне зависимости от вида вирусной инфекции.

3. Уровень растворимых рецепторов фактора некроза опухолей типа II в сыворотке крови нарастает по мере увеличения активности хронического гепатита и цирроза печени, что соответствует повышению средних значений концентрации фактора некроза опухолей.

4. Величина показателей растворимых рецепторов фактора некроза опухолей типа П в сыворотке крови связана с рядом клинико-лабораторных синдромов циррозов печени. Степень повышения концентрации растворимых рецепторов зависит от выраженности синдромов портальной гипертензии, гиперспленизма, печеночной энцефалопатии и достоверно не связана с проявлениями холестаза, асцита, гипоальбуминемии.

5. При хронических гепатитах и циррозах печени имеется прямая корреляционная зависимость между концентрациями фактора некроза опухолей и антител к эндотоксину Е.соН в сыворотке крови. Средние значения данного цитокина в группах больных ХГ и ЦП с повышенным уровнем антиэндоток-синовых антител достоверно превышают показатели в группе с их нормальными значениями.

Научная новизна

Впервые проведено комплексное исследование концентрации ФНО и его растворимых рецепторов типа П при хронических гепатитах и циррозах печени в связи с этиологией заболевания, активностью и ведущими клинико-лабораторными синдромами. Установлена связь между высокими значениями эТОТ-КЛ и высокой активностью патологического процесса в печени, вирусной этиологией заболевания вне зависимости от вида гепатотропного вируса (В или С), декомпенсацией ЦП. Получены новые данные о взаимодействии сывороточного ФНО и его естественного ингибитора - зТ№-1Ш при хронических гепатитах и циррозах печени. Впервые обнаружено, что повышение концентрации бТЫГ-ХШ при ХДЗП сочетается с нарастанием содержания антител к сывороточному интерферону. Установлено, что активация иммунного ответа к эндотоксину Е.соН у больных ХГ и ЦП связана с повышением уровня ФНО в сыворотке крови

Практическая значимость

Изучение концентрации ФНО и его растворимых рецепторов типа П у больных хроническими гепатитами и циррозами печени в комплексе с общепринятыми клинико-лабораторными методами исследования позволяет повысить диагностические возможности клинициста при оценке активности патологического процесса, функционального состояния печени, характера прогрессирования заболевания. Определение уровня sTNF-RII может быть использовано для уточнения этиологии ХГ и ЦП, ранней диагностики развития вирусного компонента заболевания у больных алкогольной болезнью печени. Параллельное исследование в сыворотке крови больных ХГ и ЦП концентраций фактора некроза опухолей, антител к эндотоксину кишечной палочки и суммарных антиэндотоксиновых антител позволяет повысить качество диагностики синдрома эндотоксемии.

Внедрение результатов исследования:

Полученные при выполнении данного исследования результаты внедрены в практику гастроэнтерологического отделения ГУЗ Александро-Мариинская областная клиническая больница г. Астрахани. Основные положения работы используются в научно-педагогической деятельности кафедры факультетской терапии и профессиональных болезней с курсом постдипломного образования АГМА.

Апробация работы и публикации:

Материалы, вошедшие в диссертационную работу, её основные положения были представлены и обсуждены на 5 конференции гастроэнтерологов Южного федерального округа (Ростов-на-Дону, 2006), VII съезде Начного общества гастроэнтерологов России (Москва, 2007), на 1 Международном конгрессе по пробиотикам (Санкт - Петербург, 2007), 12, 13, 15 Российской конференции «Гепатология сегодня» (Москва, 2007, 2008, 2010), 10 Международном Славяно-Балтийском научном форуме «Санкт-Петербург - Гастро -2008», на IV Национальном конгрессе терапевтов (Москва, 2009), на 2 междисциплинарном российском конгрессе «Человек и алкоголь: алкогольные болезни» (С.Петербург, 2008), Falk Symposium 157 Chronic Hepatitis: Metabolie, Cholestatic, Viral and Autoimmune (Frieburg, Germany, 2006), Falk Symposium 160 Pathogenesis and Clinical Practice in Gastroenterology (Portoroz, Slovenia, 2007) Falk Symposium 162 «Liver Cirrhosis: From Pathophisiology to Disease Managament», (Dresden, Germany, 2007), Falk Symposium 167 Liver under Constant Attack From Fat to Viruses (Mainz, Germany, 2008),

Работа апробирована на межкафедральной конференции с участием кафедр АГМА и врачей ГУЗ АМОКБ г. Астрахани. По материалам диссертационного исследования опубликовано 20 печатных работ.

Объём и структура диссертации:

Диссертация изложена на 132 страницах машинописного текста, состоит из введения, литературного обзора, главы «Материалы и методы исследования», 3 глав, содержащих результаты собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя, содержащего 281 работу. Список литературы включает в себя 100 отечественных и 181 зарубежных первоисточника. Работа иллюстрирована 26 таблицами, 10 рисунками и 5 клиническими примерами. Диссертация выполнена в соответствии с планом научно-исследовательской работы Астраханской государственной медицинской академии.

выводы

1. У 68% больных хроническим гепатитом и 96% - циррозом печени концентрация в сыворотке крови растворимых рецепторов ФНО типа II достоверно превышает показатели у здоровых лиц. Максимальное нарастание средних значений растворимых рецепторов наблюдается при циррозах печени, в меньшей степени, но также достоверно они повышены при хронических гепатитах.

2. Концентрация зТЪШ-ЬШ при вирусных ХГ и ЦП в среднем была достоверно выше, чем при алкогольных, а при смешанных (вирус+алкоголь) -приближалась к показателям у больных вирусной этиологии. Отсутствовали достоверные различия средних значений растворимых рецепторов в группах ХГ и ЦП, вызванных вирусами гепатита В и С. Концентрация ФНО при вирусных ХГ была существенно выше, чем при алкогольных и смешанных поражениях. При ЦП уровень ФНО был значительно повышен независимо от этиологии заболевания.

3. Значения бТИГ-Ш! нарастали по мере увеличения активности ХГ, что соответствовало повышению концентрации ФНО. Причем при высокой активности заболевания изучаемые показатели были почти в два раза выше, чем при умеренной. У больных ЦП высокой активности также обнаружено значительное увеличение содержания цитокина и его растворимых рецепторов в сыворотке крови, по сравнению с группой ЦП умеренной активности и здоровыми лицами.

4. Установлено, что изменения концентрации зТМР-КЛ связаны с ведущими клинико-лабораторными синдромами ЦП. Значительное повышение уровня растворимых рецепторов выявлено у больных с клиническими проявлениями синдромов портальной гипертензии, гиперспленизма, печеночной энцефалопатии. При этом отсутствовали достоверные различия средних значений бИЧТ-ЕШ при ЦП в зависимости от выраженности синдрома холестаза, асцита, гипоальбуминемией.

5. Концентрация растворимых рецепторов ФНО типа II у больных ХГ и ЦП с 1 повышенным содержанием ЦИК была достоверно выше, чем в аналогичных группах с нормальными значениями иммунных комплексов. Средние значения бЮТ-ЯН у больных ЦП с повышенным уровнем антител к эндогенному интерферону были достоверно выше, чем у лиц с нормальным содержанием антител в сыворотке крови. При ХГ различия в соответствующих группах приближались к достоверным.

6. При ХГ и ЦП установлена прямая корреляционная зависимость между содержанием в сыворотке крови ФИО и антител к эндотоксину Е.соН (соответственно г=0,381 и 0,346; р<0,05). Корреляционной связи между уровнями ФИО и антиэндотоксиновых антител обнаружено не было, однако, у больных с увеличением концентрации данных антител, по сравнению с остальными пациентами, величина ФНО была значительно повышена.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Исследование концентрации эТКР-КН в сыворотке крови больных ХГ и ЦП может быть использовано в клинической практике в качестве дополнительного критерия при установлении этиологии заболевания, оценке активности патологического процесса в печени, выраженности иммуновоспали-тельного синдрома. Определение при этом концентрации ФНО существенно повышает диагностическую ценность анализа.

2. Обнаружение тенденции к увеличению уровня бТИР-БШ при хронических диффузных заболеваниях печени может свидетельствовать о прогрессиро-вании заболевания: у больных ХГ о трансформации его в цирроз, а у больных ЦП - о нарастании класса тяжести по Чайльд-Пью.

3. Параллельное исследование в сыворотке крови больных ХГ и ЦП содержания фактора некроза опухолей, антител к кишечной палочке и антиэндотоксиновых антител позволяет характеризовать как выраженность синдрома эндотоксемии, так и состояние антиэндотоксинового иммунного ответа, способствует повышению качества диагностики эндотоксикоза.