Автореферат и диссертация по медицине (14.00.43) на тему:Клинико-диагностическое значение прокальцитонина, С-реактивного белка и трансрезонансной функциональной топографии при внебольничной пневмонии
- Ученая степень
- кандидата медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.00.43
Автореферат диссертации по медицине на тему Клинико-диагностическое значение прокальцитонина, С-реактивного белка и трансрезонансной функциональной топографии при внебольничной пневмонии
На правах рукописи
ПОПОВИЧ СЕРГЕЙ ЕВГЕНЬЕВИЧ
КЛИНИКО-ДИАГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ПРОКАЛЬЦИТОНИНА, С-РЕАКТИВНОГО БЕЛКА И ТРАНС-РЕЗОНАНСНОЙ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ ТОПОГРАФИИ ПРИ ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИИ
14.00.43 - пульмонология
Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Москва - 2008
003447992
Работа выполнена на кафедре военно-полевой терапии Саратовского военно-медицинского института Министерства обороны Российской Федерации.
Научный руководитель:
доктор медицинских наук, профессор КОНЬКОВ
Александр Викторович
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор ШЕПЕЛЕНКО
Алексей Федорович
доктор медицинских наук, профессор ЩЕГОЛЬКОВ
Александр Михайлович
Ведущая организация: 3 Центральный военный клинический госпиталь имени А. А. Вишневского.
Защита диссертации состоится » 2008 г. в 14.00
на заседании диссертационного совета Д 215.009.02 при Государственном институте усовершенствования врачей Министерства обороны Российской Федерации (107392, г. Москва, ул. Малая Черкизовская, д.7).
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного института усовершенствования врачей МО РФ.
Автореферат разослан «_»_2008 г.
Ученый секретарь диссертационного совета
доктор медицинских наук, профессор Бакулин И.Г.
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
вп внебольничная пневмония
ДМЦФОГК диагностическая малодозная цифровая
флюорография органов грудной клетки
ОФВ острая фаза воспаления
пкт прокальцитонин
РРА резонансно-радиоволновая активность
РО радиоотклик
СРБ С-реактивный белок
ТРФ транс-резонансный функциональный
ТРФТ транс-резонансная функциональная
топография
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность темы
Начиная с середины 90-х годов прошлого века не прекращается рост заболеваемости болезнями органов дыхания, особенно пневмониями. Высокая заболеваемость, часто осложненное течение определяют актуальность изучения клинических и диагностических аспектов внебольничной пневмонии (ВП) [Авдеев С.Н., Чучалин А.Г., 2001; Синопальников А.И-, 2004; Жоголев С.Д. и др., 2004; Halm Е. et al., 2002].
Проблема пневмонии сохраняется во всем мире из-за ее большой распространенности, отсутствия тенденции к улучшению исходов лечения, несмотря на применение новейших антибактериальных препаратов [Воробьев Л П., Бусарова Г.А.; 1997. Авдеев С.Н., Чучалин А.Г., 2001; Синопальников А.И. и др., 2006]. Это ведет к тому, что летальность при пневмониях не снижается, а число больных с затяжным, малосимптомным течением, а также с тяжелыми осложнениями в ходе болезни неуклонно растет [Ноников В.Е., 2000; Сильвестров В.П., 2001; Чучалин А.Г. и др., 2006].
В последние годы многократно возросла эпидемиологическая значимость ВП для личного состава ВС РФ и прежде всего для военнослужащих по призыву. Если заболеваемость военнослужащих по контракту (4,4-4,8%о) вполне сопоставима с таковой у населения (4,5-4,8%о), то у военнослужащих по призыву она на порядок выше. За 11 лет (1992-2002) уровень заболеваемости ВП военнослужащих по призыву возрос в 6,6 раза, а в Сухопутных войсках - в 7,4 раза и в 2002 г. составил 45,5 и 56,7%о соответственно при значительно меньшем росте заболеваемости (в 1,8-1,9 раза) военнослужащих по контракту. В 20042006 гг. удельный вес пневмонии в структуре всех болезней военнослужащих по призыву составил 6%, а доля дней трудопотерь -11,2%, тогда как среди новобранцев в учебных центрах и подразделениях, благодаря эпидемическому распространению заболевания, заболеваемость достигала 150-250%о в год, число дней трудопотерь составило 32,6% от общего их количества. В связи с этим изучение диагностических критериев ВП остается актуальным [Мельниченко П.И., 2003; Жоголев С.Д, 2004, Синопальников А.И. и др., 2006].
Несмотря на современные достижения в терапии пневмонии, полиэтиологичность заболевания создает значительные трудности в выборе адекватного антибактериального препарата. Диагностика
внебольничной пневмонии, основывающаяся на результатах физикального и рентгенологического обследования, может быть приравнена к синдромному диагнозу, нозологическим же он становится после определения возбудителя заболевания [Чучалин А.Г. и др., 2006]. К сожалению, ввиду объективных и субъективных ограничений чувствительности методов бактериологического исследования этиологию внебольничной пневмонии удается установить лишь у половины пациентов, причем этиологическая диагностика может длиться до 10-14 дней [Ноников В.Е, 2003; Авдеев С.Н., 2004; Синопальников А.И. и др., 2006]. Однако никакое диагностическое исследование не может быть причиной задержки антибактериальной терапии, во многом определяющей течение и исход пневмонии, поэтому почти всегда выбор антибиотика первого ряда осуществляется эмпирически.
Следовательно, высокий уровень диагностических ошибок при внебольничной пневмонии, обусловленных зачастую скудной клинико-рентгенологической картиной заболевания, диктует необходимость поиска новых эффективных и доступных методов ранней диагностики и оценки эффективности стартовой эмпирической антибактериальной терапии при данном заболевании.
Данные научных исследований свидетельствуют о том, что С-реактивный белок (СРБ) и прокальцитонин (ПКТ) являются универсальными биохимическими маркерами острой фазы воспаления (ОФВ). В соответствии с общебиологическими закономерностями биохимические маркеры воспаления в ряде случаев опережают морфологические изменения в тканях, и поэтому могут рассматриваться как ранние признаки развития заболевания и надежные критерии разрешения патологического процесса [Ким Л.Б. и др., 2003; Титов В Н., 2004; Garcia Vazquez Е et al., 2003, Bas S et al., 2004]. Однако диагностическая роль каждого из этих маркеров и их комплексная оценка в динамике воспалительного процесса при внебольничной пневмонии остаются недостаточно исследованными.
С этой точки зрения большой теоретический и практический интерес представляет изучение динамики гуморальных маркеров острой фазы воспалительного процесса в сопоставлении с клинико-рентгенологическими проявлениями внебольничной пневмонии в процессе лечения.
Транс-резонансная функциональная топография (ТРФТ) -сравнительно новый метод параклинической диагностики, разработанный
отечественными учеными-физиками в 2003 г. Сущность метода состоит в зондировании тканей организма низкоинтенсивными радиоволнами на эталонной резонансной частоте 65 ГГц, что стимулирует дополнительное надтепловое радиоизлучение на резонансной частоте 1 ГГц. Прием этих радиоизлучений по поверхности тела с последующим анализом дает картину функционального состояния органов и тканей, расположенных в проекциях исследуемых областей [Петросян В.И. и др., 2003].
В этой связи большой теоретический и практический интерес представляют комплексные исследования величины радиоотклика (РО) на поверхности грудной клетки и возможностей транс-резонансной функциональной топографии в диагностике при внебольничной пневмонии, а также при контроле динамики патологических изменений в легочной ткани.
Цель работы: оптимизировать качество диагностики внебольничной пневмонии на основе комплексного изучения данных транс-резонансной функциональной топографии и динамики показателей прокальцитонина и С-реактивного белка
/
Задачи исследования:
1. Сравнить динамику рентгенологических изменений и показателей транс-резонансной функциональной топографии при внебольничной пневмонии.
2. Определить роль величины радиоотклика в оценке степени тяжести внебольничной пневмонии.
3. Изучить зависимость между клиническими проявлениями заболевания различной степени тяжести и динамикой показателей трансрезонансной функциональной топографии, прокальцитонина и С-реактивного белка при внебольничной пневмонии.
4. Сравнить диагностическую значимость прокальцитонина и С-реактивного белка при внебольничной пневмонии.
5. На основании полученных результатов разработать диагностические критерии степени тяжести при внебольничной пневмонии.
Научная новизна
1. Проведено исследование значений прокальцитонина в динамике при внебольничной пневмонии и при оценке степени тяжести заболевания у военнослужащих молодого возраста.
2. Проведено сравнение диагностической значимости прокальцитонина и С-реактивного белка при внебольничной пневмонии.
3. Разработаны дополнительные критерии в диагностике и оценке лечения внебольничной пневмонии.
Практическая значимость
Комплексное исследование позволило разработать критерии диагностики внебольничной пневмонии при использовании трансрезонансной функциональной топографии
Выявлено, что динамика величины радиоотклика позволяет контролировать качество лечения при внебольничной пневмонии с минимальным использованием методов лучевой диагностики.
Уточнена возможность оценки степени тяжести и динамики внебольничной пневмонии с использованием показателей уровня прокальцитонина и С-реактивного белка крови.
Реализация результатов исследования
Основные положения и результаты исследования внедрены в лечебно-диагностический процесс в клинике кафедры военно-полевой терапии, пульмонологическом отделении клиники кафедры терапии Саратовского военно-медицинского института. Отдельные фрагменты работы используются в учебном процессе кафедр терапии, военно-полевой терапии, амбулаторно-поликлшшческой помощи Саратовского военно-медицинского института.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту
Метод определения С-реактивного белка при диагностике и в процессе лечения внебольничной пневмонии более предпочтителен в сравнении с методом определения прокальцитонина, т.к. он более прост и экономически выгоднее при практически равной диагностической ценности.
Безопасность метода транс-резонансной функциональной топографии позволяет обеспечить необходимую частоту исследований динамики патологических изменений легочной ткани и свести к минимуму
использование методов лучевой диагностики при контроле качества лечения при внебольничной пневмонии.
Транс-резонансная функциональная топография является более чувствительным методом относительно рентгенологического в диагностике патологических изменений легочной ткани при внебольничной пневмонии.
Апробация диссертации
Основные положения диссертации представлены на: научно-практических конференциях «Актуальные вопросы военной медицины и военно-медицинского образования» (Саратов, 2006, 2007); Юбилейной Российской научной конференции с международным участием, посвященной 175-летию со дня рождения С.П. Боткина (Санкт-Петербург, 2007); 14-м Российском симпозиуме с международным участием «Миллиметровые волны в медицине и биологии» (Москва, 2007)
Публикации ^
По теме диссертации опубликовано 6 работ, из них 1 - в центральной печати.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 120 страницах машинописного текста и состоит из введения, 3 глав (обзор литературы, описание материала и методов исследования, собственные результаты и их обсуждение), заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы из 186 источников (80 отечественных и 106 зарубежных авторов). Работа иллюстрирована 23 таблицами и 8 рисунками.
СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
В условиях пульмонологического отделения клиники Саратовского военно-медицинского института было обследовано 118 военнослужащих молодого возраста с ВП различной степени тяжести, поступивших в период с 2005 по 2007 г. Контингент обследованных лиц мужского пола представлен военнослужащими по призыву и по контракту. Исследование проводилось с момента поступления до выписки из стационара. Критерием отбора служил молодой возраст и наличие заболевания. Больных брали под наблюдение со сроком не более 2 дней от времени, прошедшего с момента первых проявлений болезни до госпитализации.
Для объективизации значения изученных белков острой фазы в оценке эффективности лечения больных ВП при обследовании исключали пациентов с острой коронарной патологией, хронической патологией печени, мочевыделительной системы, эрозивно-язвенными изменениями пищеварительного тракта, онкологическими заболеваниями любой локализации и получавших антибиотикотерапию по поводу ВП на амбулаторном этапе.
Контрольная группа представлена 30 практически здоровыми мужчинами.
Средний возраст обследованных пациентов с ВП составил 22,43±1,53 лет, лиц контрольной группы - 20,73+1,32 лет.
Диагноз ВП базировался на клинических и инструментальных критериях, рекомендованных такими источниками как «Стандарты (протоколы) диагностики и лечения больных с неспецифическими заболеваниями легких» (1998) и «Внебольничная пневмония у взрослых, практические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике» [Синопальников А И. и др., 2006].
На момент поступления в терапевтический стационар в основной группе течение пневмонии оценивалось как нетяжелое у 87 (73,7%) больных, как тяжелое - у 31 (26,3%).
Основную часть обследований (клинические анализы крови и мочи, показатели системы гемостаза, микроскопические и бактериологические исследования мокроты, рентгенологические, спирографические, электрокардиографические исследования) проводили на базе клиники военно-полевой терапии Саратовского военно-медицинского института.
В ходе выполнения работы наряду с общепринятыми клиническими, лабораторными, бактериологическими и инструментальными методами исследования проводилось обследование органов грудной клетки посредством транс-резонансного функционального (ТРФ) топографа, а также на базе отделения биохимии и биофизики ФГУЗ РосНИПЧИ
«Микроб» проводилось исследование концентрации ПКТ в плазме крови иммунолюминометрическим методом.
Комплекс инструментальных исследований, выполненных обследованным пациентам, включал в себя малодозную цифровую флюорографию органов грудной клетки, выполняемую с использованием отечественного стационарного цифрового флюорографа «Ренекс-Флюоро» (ПО ГЕЛПИК, Москва).
Всем больным в первые часы после поступления в клинику выполняли диагностическую малодозную цифровую флюорографию органов грудной клетки (ДМЦФ ОГК) в двух (прямые передняя и боковая на стороне поражения) проекциях. Затем (первое динамическое инструментальное обследование) через 5 дней выполняли еще два снимка (прямой или передний, или задний - в зависимости от находок на первичном обследовании, а также боковой). Дальнейший ход лучевого обследования определялся клиническими обстоятельствами. При гладком клиническом течении (нормализация температуры и стабилизация общего состояния к 3-4-му дню заболевания) ДМЦФ ОГК еще раз выполнялась только на 15-й день в обязательном порядке, как критерий излеченности. Если же в первые дни клинического течения пневмонии отмечалось ухудшение состояния (лихорадка, нарастание общей слабости, одышка, рост концентрации БОФ и пр), то в антибактериальную терапию этих пациентов вносились определенные коррективы и в целях контроля правильности изменений лечебной тактики ДМЦФ ОГК выполняли и на 78-й день болезни.
Динамику рентгенологической картины рассматривали с использованием предложенной В.Л. Хацкевичем (2004) условной шкалы выраженности скиалогических проявлений острого инфильтративного синдрома.
Исследование функции внешнего дыхания проводили с помощью аппарата «БРШОЗСОРЕ™». Измерялись объемные, скоростные и временные дыхательные параметры, а также процентное соотношение полученных результатов с должными величинами.
Проанализирован комплекс лабораторных методов исследования, отражающих течение патологических процессов в организме в целом (общий анализ крови, мочи, определение СРБ, уровней фибриногена, ПКТ крови), а также методик по уточнению этиологии заболевания. Клинические анализы выполнялись по общепринятым методикам.
Забор материала для исследования (уточнение концентрации маркеров острофазового ответа в плазме и общий анализ крови) производили трижды: при поступлении (проба 1), на 5-й день лечения (проба 2) и на 15-й день от начала лечения (проба 3).
Количественное определение СРБ производили
иммунотурбидиметрическим методом с использованием реактивов DiaSys Diagnostic Systems (Германия)
Для количественного определения ПКТ в плазме крови использовался иммунолюминометрический метод с помощью набора «Прокальцитонин ЛЮМИ-тест» (BRAHMS РСТ LIA) фирмы BRAHMS Diagnostica (Германия) Метод основан на связывании ПКТ как антигена двумя антиген-специфическими моноклональными антителами (в избытке).
Диагностика воспалительного процесса в легочной ткани осуществлялась с помощью радиоэлектронного комплекса - ТРФ-топографа (ООО «Телемак», Россия).
В топографе используются две резонансные радиоволны: одна -активная, зондирующая, с частотой 65 ГГц (длина волны 4,6 мм), плотностью мощности <1 мВт/см2, другая - пассивная, «информационная», с частотой 1 ГГц (длина волны 3 дм), плотностью мощности -10-17 Вт/см2. В результате взаимодействия с внутренними молекулярными структурами и процессами в воде и биосреде происходит междиапазонное резонансное преобразование волн из миллиметрового в дециметровый диапазон. Эффективность такого преобразования полностью определяется состоянием исследуемой среды.
Обследование анатомических областей включало в себя последовательное измерение РО с фиксированных точек на поверхности зоны обследования согласно разработанной схеме регистрации.
Далее, используя разработанное программное обеспечение, производилась визуализация (графическое представление) результатов диагностики с его математическим анализом.
Статистическая обработка данных
Статистическая обработка результатов исследований проведена с использованием компьютерной программы Microsoft Office Excel 2003 (Microsoft Corporation) и пакета программ Statistica 6.0.
Применялись методы описательной статистики (определение среднеарифметической величины и ее средней ошибки и среднеквадратического отклонения), определялась нормальность выборки (путем определения эксцесса, асимметрии, доверительного интервала). Достоверность различий (р) в попарно связанных выборках определялась при помощи двухвыборочного t-теста Стьюдента.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Результаты обследования больных внеболышчной пневмонией различной степени тяжести
Тяжесть течения пневмонии определялась в значительной степени распространенностью воспалительного процесса в легком, который верифицировали рентгенологически. Спектр выявленных у обследованных военнослужащих рентгенологических изменений представлен в табл. 1.
Таблица 1
Рентгенологическая картина у больных с внебольничной _пневмонией различной степени тяжести_
Распространенность рентгенологических изменений Нетяжелое течение (п = 87) Тяжелое течение (п = 31)
1-2 сегмента одного легкого 71 (81,6%) -
Более 2 сегментов или 1 доля легкого 16(18,4%) 18 (58,0%)
Более 1 доли или несколько сегментои в разных долях 6 (19,4%)
Двустороннее поражение - 7 (22,6%)
У больных с нетяжелым течением заболевания в 81,6% случаев зафиксировано односторонне поражение 1-2 сегментов легкого. Всего 18,4% больных имели более обширные воспалительные изменения. В то же время при тяжелом течении заболевания у больных с локализацией воспалительного процесса более чем в 2 сегментах легкого наблюдалось в 100% случаев. Среди этих больных наиболее высок удельный вес поражений в пределах 1 доли легкого, он составляет более половины от указанной подгруппы.
Патогенетическая зависимость между степенью тяжести заболевания и рентгенологической распространенностью процесса подтверждается при статистическом анализе (г = 0,59).
В общей сложности жалобы на слабость предъявляли 73,7% больных, снижение артериального давления зафиксировано у 31,4%, тахикардия - у 51,7%, одышка - у 42,4% пациентов соответственно
Не было отмечено изменений спирографических показателей лишь в 12 (10,2%) случаях обследуемой группы. Нарушения незначительной степени отмечались в 44 (37,3%) случаях, умеренные - в 52 (44,0%), значительные - в 10 (8,5%).
Всем больным с первого дня пребывания в стационаре осуществляли лечение, включавшее антибиотики, отхаркивающие средства, витамины и др По показаниям назначали противовоспалительные препараты, в том числе глюкокортикоидные гормоны.
В ряде случаев больные получали одновременно 2 антибактериальных средства (комбинированная схема) или производилась замена одного антибиотика другим.
Различие схем лечебных мероприятий, проводимых у больных с различной степенью тяжести течения пневмонии, не влияет на сроки пребывания в стационаре внутри каждой подгруппы, что свидетельствует о правильном выборе тактики лечения в каждом отдельном случае.
Средний срок пребывания в стационаре больных с нетяжелой пневмонией составил 20,7 дня, среднее количество дней нетрудоспособности - 32,5.
Средняя длительность пребывания в стационаре больных с тяжелой пневмонией составила 25,1 дня, среднее количество дней нетрудоспособности - 45,2.
Таким образом, обобщение результатов настоящего исследования позволяет сделать ряд заключений, касающихся клинико-функциональных особенностей ВП.
В результате исследования выяснилось, что врачебная тактика по отношению к пациентам с подозрением на наличие ВП определялась главным образом рентгенологическим отображением состояния нижних дыхательных путей: антибактериальная химиотерапия начиналась практически немедленно после получения от лучевого диагноста заключения о наличии в проекции легких инфильтративных изменений.
Согласно полученным результатам, использование динамики клинических проявлений ВП, изложенных в «Стандартах (протоколах) диагностики и лечения больных с неспецифическими заболеваниями легких» (1998), в качестве критерия адекватности стартовой антибактериальной терапии носит весьма приблизительный характер.
Это определяет необходимость поиска новых, доступных практическому здравоохранению клинико-лабораторных критериев динамической оценки результативности эмпирической антибактериальной терапии. Проведенный анализ современной литературы свидетельствует, что в качестве таковых могут выступать гуморальные маркеры ОФВ в плазме крови, а именно: СРБ и ПКТ.
Динамика лабораторной картины у больных внебольничной пневмонией различной степени тяжести
В целях этиологической верификации ВП всем пациентам изучаемых выборок проводилось микробиологическое исследование. Оптимальная схема бактериологической диагностики пневмонии включала посев бронхиального секрета и крови больного, использование метода исследования мокроты с предварительной бактериоскопией мазков, окрашенных по Граму.
Среди выявленных возбудителей абсолютно преобладал пневмококк. У 53,4% больных этиологию заболевания установить не удалось. S pneumoniae выделен у 36,4% больных, результаты бактериологического исследования поступали чаще всего на 3-5-й день пребывания в стационаре.
В целом микробный спектр обнаруженных нами возбудителей ВП не имел существенных отличий от выявляемого сегодня в воинских коллективах России.
Лабораторный мониторинг лекарственной терапии у больных ВП предполагает динамическое наблюдение за наиболее быстро определяемыми, достаточно простыми и информативными показателями, свидетельствующими о характерных показателях метаболизма и позволяющих тем самым оценивать адекватность антибактериального лечения пневмонии. Анализ результатов традиционных исследований при ВП показал, что большинство из них в раннем контроле за качеством лечения пневмонии не всегда исчерпывающе отвечают на вопросы практикующего пульмонолога. Именно поэтому поиск тестов, отвечающих вышеизложенным требованиям, остается насущной задачей клинической лабораторной диагностики как при первичном распознавании ВП, так и при динамическом обследовании больных.
Определение содержания в сыворотке крови СРБ проводится уже более полувека: это исследование рассматривается как достоверный тест воспаления при инфекционных заболеваниях при их первичном распознавании. Однако работы, посвященные оценке возможности использования СРБ и ПКТ в качестве маркера успешности этиотропного лечения на ранних фазах течения инфекционного процесса при ВП носят эпизодический и описательный характер.
Нами был проведен анализ изменений концентрации СРБ и ПКТ в зависимости от тяжести течения ВП (табл. 2).
Зависимость стартовой концентрации С-реакгивного белка и прокальцитонина от тяжести течения внебольничной пневмонии _(М+т)_
Показатель Практически здоровые лица (п=30) Больные внебольничной пневмонией (п=117)
Нетяжелое течение (п = 87) Тяжелое течение (п = 31)
СРБ, мг/л 1,18±0,07 92,80+6,50* 136,09±6,67*#
ПКТ, нг/мл 0,23±0,02 22,96+1,92* 47,20±1,91*#
Примечание. * - показатель имеет достоверное различие со значеншми в группе практически здоровых лиц (р<0,05), # - показатель имеет достоверное различие со значением в группе пациентов с нетяжелым течением заболевания (р<0,05).
Вместе с тем были выявлены достоверные различия исходных концентраций СРБ и ПКТ у больных ВП в зависимости от рентгенологически регистрируемого при первичном осмотре объема поражения легочной паренхимы (сегментарное или долевое) (табл. 3).
Таблица 3
Зависимость стартовой концентрации С-реакгивного белка и прокальцитонина от рентгенологически регистрируемого при первичном осмотре объема поражения легочной паренхимы у _больных внебольничной пневмонией (М+т)_
Показатель Практически здоровые лица (п=30) Больные (п=118)
Сегментарное поражение (п=71) Поражение 1 доли и более (п=47)
СРБ, мг/л 1,18+0,07 110,5+7,4* 136,7±6,2*#
ПКТ, нг/мл 0,23+0,02 23,6±2,1* 48,3±4,9*#
Примечание. * - показатель имеет достоверное различие со значениями в группе практически здоровых лиц (р<0,05); # - показатель имеет достоверное различие со значением в группе пациентов с сегментарным поражением легочной паренхимы (р<0,05).
Следует также отметить, что нам не удалось обнаружить различия между «стартовыми» концентрациями СРБ и ПКТ у пациентов с различной этиологией пневмонии. Для этого мы сравнили уровни изучаемого белка у лиц с верифицированным возбудителем с теми, у кого патоген выявить не удалось. Однако выявленные различия были статистически недостоверными (р>0,05).
Таблица 4
Динамика показателей прокальцитонина и С-реактивного белка при _нетяжелой внебольничной пневмонии (М+т)_
Показатели Контроль (п=30) Больные (п=87)
На 1-е сутки заболевания На 5-е сутки заболевания На 15-е сутки заболевания
ПКТ, нг/мл 0,23+0,02 22,96+1,92* 8,00+1,41* 0,67+0,04*
СРБ, мг/л 1,18+0,07 92,80+6,50* 51,98+5,11* 5,19+0,64*
* Показатель имеет достоверное различие со значениями в группе практически здоровых лиц (р<0,05).
Таблица 5
Динамика показателей прокальцитонина и С-реактивного белка при тяжелой внебольничной пневмонии (М+т)
Показатели Контроль (п=30) Больные (п=31)
На 1-е сутки заболевания На 5-е сутки заболевания На 15-е сутки заболевания
ПКТ, нг/мл 0,23+0,02 47,20+1,91 *# 14,34+1,49*# 1,12+0,05 *#
СРБ, мг/л 1,18+0,07 136,09+6,67*# 73,75+4,18*# 8,41^(0,04 *#
Примечание. * - показатель имеет достоверное различие со значениями в группе практически здоровых лиц (р<0,05); # - показатель имеет достоверное различие со значением в группе пациентов с нетяжелым течением заболевания (р<0,05).
Из данных, представленных в табл. 4 и 5, видно, что концентрации ПКТ и СРБ были достоверно ниже на 5-е сутки нахождения в стационаре, чем при поступлении, и достоверно ниже на 15-е сутки нахождения в стационаре, чем на 5-е сутки, как в случае нетяжелой, так и тяжелой ВП. Динамика изменений ПКТ и СРБ и в случае нетяжелой и в случае тяжелой ВП достоверно коррелирует (г=0,91 и 0,94 соответственно).
Концентрации ПКТ и СРБ при нетяжелой и тяжелой пневмонии достоверно (р<0,001) различаются в 1-е сутки пребывания в стационаре, а также на 5-е и 15-е.
Оценивая клиническое состояние пациента (клинико-лабораторные показатели при поступлении и их дальнейшую динамику в сравнении с динамикой уровней СРБ и ПКТ), мы изучали диагностическую значимость стартовых показателей СРБ и ПКТ как критерия степени тяжести и их прогностическую ценность (табл. 6).
Парные корреляции между клиническими проявлениями внеболышчной пневмонии (результаты первичного осмотра) и исходными уровнями С-реактивного белка и прокальцитоиина
Клинический признак Коэффициент корреляции для ПКТ (г,) Коэффициен т корреляции для СРБ (г2)
Субъективная оценка тяжести состояния 0,66 0,65
Боли в мышцах и суставах 0,75 0,72
Лихорадка 0,92 0,83
Артериальное давление (отклонение от нормы) 0,65 0,63
Нарушение частоты сердечных сокращений 0,63 0,60
Боль в грудной клетке 0,52 0,45
Кашель 0,49 0,59
Кровохарканье 0,51 0,32
Физикальные (данные перкуссии и аускультации) признаки внеболышчной пневмонии 0,72 0,58
Одышка 0,47 0,36
Для анализа корреляционных зависимостей между уровнями СРБ и ПКТ и клиническими показателями использовались для количественных признаков коэффициент корреляции Пирсона, а для количественных и порядковых величин - коэффициент ранговой корреляции Спирмена. В большинстве случаев была выявлена корреляция средней и сильной степени между клиническими показателями и уровнями ПКТ и СРБ. Наибольшей силы корреляция была выявлена между ПКТ и СРБ и величиной температуры тела. Во всех случаях (за исключением такого клинического признака, как кашель) коэффициент корреляции для ПКТ превышал таковой для СРБ, что особенно заметно на примере коэффициентов корреляции для физикальных признаков ВП.
Был проведен анализ взаимосвязанных лабораторных показателей, характерных для воспалительного процесса. Динамика изменений традиционных клинико-лабораторных показателей, рентгенологической картины при ВП, определяющих тяжесть заболевания, обнаруживала четкую корреляцию с изменением уровней ПКТ и СРБ. На основании вышеизложенного можно предположить, что в целом диагностическая ценность ПКТ и СРБ одинакова, с небольшим преимуществом первого как более чувствительного показателя. Однако, принимая во внимание, что
стоимость реактивов для однократного определения ПКТ составляет 530 рублей, а стоимость реактивов для однократного определения СРБ составляет 137,54 рубля (в ценах по состоянию на 2006 г.), а также учитывая крайне малую обеспеченность лечебно-профилактических учреждений лгоминометрами необходимой модели, следует сделать вывод, что использование СРБ как диагностического критерия в течении ВП наиболее предпочтительно.
Исследование клинического течения внебольничной пневмонии
методом транс-резонансной функциональной топографии и диагностической малодозной цифровой флюорографии
В ходе исследования нами было установлено, что резонансно-радиоволновая активность (РРА), являющееся суммарным значением РО, зарегистрированного по всем точкам измерения показателя, у больных ВП достоверно находится в зависимости от степени распространенности рентгенологических изменений (табл. 7).
Таблица 7
Рентгенологическая и радиофизическая картина у больных с
внебольничной пневмонией различной степени тяжести (М+ш)
Распространенность рентгенологических изменений Резонансно-радиоволновая активность
Практически здоровые лица (п = 30) Нетяжелое течение (п = 87) Тяжелое течение (п =31)
1-2 сегмента одного легкого 5851+41,5 5902+35,2 -
Более 2 сегментов (или 1 доля легкого) 5949+42,3* 6023+24,7*
Более 1 доли или несколько сегментов в разных долях - 6107+20,6*
Двустороннее поражение - 6150+37,3*
* Показатель имеет достоверное различие со значениями в группе практически здоровых лиц (р<0,05).
Анализ результатов значений РРА свидетельствует о наличии существенных, статистически значимых различий в изучаемых группах. Как следует из представленных данных, РРА статистически достоверно различна как между группой практически здоровых лиц, так и между группами больных с нетяжелой и тяжелой ВП. Также прослеживается
статистически достоверная корреляция между распространенностью инфильтративных изменений и величиной РРА.
Результаты исследования динамики РРА в течение лечения у больных с тяжелым и нетяжелым течением ВП в сравнении с показателями СРБ и ПКТ представлены в табл. 8 и 9.
Таблица 8
Динамика показателей РРА при нетяжелой внебольничной
пневмонии (М+т)
Показатели Контроль (п=30) Больные (п=87)
На 1 -е сутки заболевания На 5-е сутки заболевания На 15-е сутки заболевания
РРА 5851+41,5 5935+37,1* 5910+25,6* 5896+32,1
ПКТ, нг/мл 0,23+0,02 22,96+1,92* 8,00+1,41* 0,67+0,04*
СРБ, мг/л 1,18+0,07 92,80+6,50* 51,98+5,11* 5,19+0,64*
* Показатель имеет достоверное различие со значениями в группе практически здоровых лиц (р<0,05).
Таблица 9
Динамика показателей РРА при тяжелой внебольничной _пневмонии (М+т)_
Показатели Контроль (п=30) Больные (п-31)
На 1-е сутки заболевания На 5-е сутки заболевания На 15-е сутки заболевания
РРА 5851+41,5 6139+34,2* 6097+25,3* 5912+37,3
ПКТ, нг/мл 0,23+0,02 22,96+1,92* 8,00+1,41* 0,67+0,04*
СРБ, мг/л 1,18+0,07 92,80+6,50* 51,98+5,11* 5,19+0,64*
* Показатель имеет достоверное различие со значениями в группе практически здоровых лиц (р<0,05).
Анализ данных, приведенных в табл. 8 и 9 показывает, что и при тяжелом и нетяжелом течении заболевания отмечается достоверная корреляция изменений показателей РРА и показателей крови - ПКТ (г=0,87) и СРБ(г=0,81), что соответствует клинической динамике патологических проявлений ВП. Можно предположить, что повышение РРА при поступлении пациента в стационар связано с высокой воспалительной активностью в пораженных участках легочной ткани. Для очагов воспаления характерен повышенный уровень метаболизма, которым обеспечивается ответная реакция макроорганизма на инфицирование При более активном обмене веществ повышается скорость образования молекул воды, что нарушает равновесие Н20^(Н20)6 в сторону увеличения количества единичных молекул воды, что, в свою очередь, приводит к усилению РО. Соответственно, при
19
угасании воспалительной реакции в процессе курса лечения происходит возвращение к уровню метаболизма, свойственному здоровой ткани и, как следствие, к восстановлению исходного равновесия Н20<-»(Н20)б.
Для выявления зависимости между изменением величины РРА и данными ДМЦФ мы использовали коэффициент ранговой корреляции Спирмена с использованием оценки динамики рентгенологической картины согласно условной шкале выраженности скиалогическнх проявлений острого инфильтративного синдрома, предложенной В.Л. Хацкевичем (2004). Результаты расчетов коэффициента корреляции показали наличие достоверного сильного сочетания между изменением рентгенологической картины и величиной РРА (г=0,71).
Средние величины РО на момент поступления в стационар в проекциях инфильтрированных и неинфильтрированных сегментов на поверхность грудной клетки в соотношении с данными ДМЦФ приведены в табл. 10.
Таблица 10
Средняя величина радиоотклика в проекциях инфильтрированных и неинфильтрированных сегментов на моменг
поступления (М+гп)
Степень тяжести Практически здоровые лица (п = 30) Инфильтрирован ные сегменты Неинфильтриров анные сегменты
Нетяжелое течение 117+8,7 142+11,2* 127+11,7
Тяжелое течение 164+10,9* 131±11,3
* Показатель имеет достоверное различие со значениями в группе практически здоровых лиц (р<0,05).
Анализ приведенных результатов показывает, что в точках регистрации РО, соответствующих проекциям пораженных сегментов легких, регистрируются более высокие показатели РРА. Они также коррелируют со степенью тяжести заболевания (г=0,87), что можно отнести к зависимости от более выраженной интенсивности воспалительного процесса при тяжелой степени тяжести заболевания. Следует отметить, что РРА в проекциях непораженных сегментов также несколько выше показателей у практически здоровых лиц, хотя и значительно меньше уровня РО в проекциях, охваченных патологическим процессом сегментов, что можно объяснить как частичным перекрыванием проекций соседствующих пораженных и непораженных легочных сегментов на поверхность грудной клетки, так и участием непораженных участков легких в воспалительном ответе на инфицирование соседних
сегментов и ответом на выделяемые в области инфильтрата медиаторы воспаления.
Необходимо отметить, что, несмотря на то что малодозная цифровая флюорография проводилась на аппарате «Ренекс-Флюоро», лучевая нагрузка при котором менее 1 мР на одну флюорограмму, что меньше дозы пленочного флюорографа в 14 раз, тем не менее, этот метод не вполне пригоден для частого использования В отличие от малодозной цифровой флюорографии метод ТРФТ не только адекватно отражает динамику воспалительного процесса в легких, но и не несет при снятии РО никакой нагрузки.
ВЫВОДЫ
1 Выявлена прямая зависимость между изменениями традиционных клинико-лабораторных показателей при внебольничной пневмонии, определяющих тяжесть заболевания, и изменениями уровней ПКТ и СРБ (г=0,72-0,92 и 0,72-0,83 соответственно).
2. Клинико-диагностическая значимость ПКТ и СРБ является практически равной, однако, учитывая отсутствие в подавляющем большинстве клиник люминометров, а также значительно более высокую стоимость реактивов для разового определения ПКТ сравнительно с СРБ, представляется экономически более целесообразным использовать в лечебно-диагностическом процессе СРБ.
3. Величина радиоотклика в проекции инфильтрированного участка коррелирует со степенью тяжести внебольничной пневмонии (г=0,87).
4. Изменения величины радиотклика коррелируют с рентгенологическими изменениями (1=0,71). Однако было выявлено, что величина радиоотклика является более чувствительным диагностическим критерием по сравнению с рентгенологическими показателями В 75% случаев величина радиоотклика была повышенной на момент третьего измерения (на 15-е сутки), в то время как рентгенологические изменения приходили к нормальным показателям уже на 5-й день адекватной терапии. В 36% случаев величина радиотклика оставалась несколько повышенной на момент выписки.
5. В соответствии с полученными данными внебольничную пневмонию следует расценивать как тяжелую при значении СРБ > 122,75 мг/л, значении ПКТ > 43,38 нг/мл, величины радиоотклика в проекции участка инфильтрации легкого > 142,2.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. В качестве клинико-диагностического критерия, отражающего степень тяжести внебольничной пневмонии, следует использовать уровни С-реактивного белка крови, т. к. он по своей клинической значимости в малой степени уступает прокальцитонину и наиболее предпочтителен как в практическом, так и в экономическом плане.
2. В целях оптимизации оперативного контроля за динамикой патологических изменений в тканях легкого и эффективностью терапии наряду с традиционным рентгенологическим обследованием целесообразно использование транс-резонансной функциональной топографии как достаточно информативного и безопасного метода.
3. Метод транс-резонансной функциональной топографии более чувствителен к патологическим изменениям в органах и тканях. Это позволяет использовать показатели ТРФТ в качестве дополнительных критериев для разработки индивидуального комплекса диспансерных и реабилитационных мероприятий в отношении реконвалесцентов.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1. Метод транс-резонансной функциональной топографии в диагностике и прогнозе течения внебольничной пневмонии / А В. Коньков, С.Е. Попович, Л.А. Конькова // Актуальные вопросы военной медицины и медицинского образования. Сб. науч. раб. - Саратов, 2006. - С. 103.
2. Диагностическое и прогностическое значение показателей прокапьцитонина и С-реактивного белка в течении внебольничной пневмонии / A.B. Коньков, С.Е Попович // Актуальные вопросы военной медицины и медицинского образования: Сб. науч. раб. - Саратов, 2007. -С. 167-169.
3. Диагностическое и прогностическое значение показателей прокальцитонина, С-реактивного белка и транс-резонансной функциональной топографии в течении внебольничной пневмонии / A.B. Коньков, С Е Попович // Науч. тр. ГИУВ МО РФ. - 2007 -№7. - С. 55-56.
4. Комплексная диагностика пневмонии с использованием метода транс-резонансной функциональной топографии / А.И. Пономарева, В.Ф. Киричук, С.Е. Попович // Регионарное кровообращение и микроциркуляция. -2007. -№1. - С. 128-130.
5. Перспективы и особенности диагностических методик на основе транс-резонансного функционального (ТРФ) топографа / Е.Б. Никитина, М.С. Громов, И.В. Терехов и др. // Сб. тр. 14-го Рос. симп с межд. участ.: Миллиметровые волны в медицине и биологии. - М., 2007. -С. 131-132.
6. Транс-резонансная функциональная топография как метод оценки реконвалесценции в течении внебольничной пневмонии / С.Е. Попович, A.B. Коньков // Юбилейная Российская научная конференция с международным участием, посвященная 175-летию со дня рождения С.П. Боткина: Матер. - СПб, 2007. - С. 137.
попович
Сергей Евгеньевич
КЛИНИКО-ДИАГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ПРОКАЛЬЦИТОНИНА, С-РЕАКТИВНОГО БЕЛКА И ТРАНС-РЕЗОНАНСНОЙ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ ТОПОГРАФИИ ПРИ ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИИ
Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Подписано в печать 05.09.2008 г. Бумага «Mondi 1Q» Ризография. Тираж 100 экз. Зак. 185.
Отпечатано: Салон оперативной полиграфии «Копи-центр» ИП Третьякова Г.В. ИНН 644908792247 413100 Саратовская обл., г. Энгельс, ул. Коммунистическая, 39
Оглавление диссертации Попович, Сергей Евгеньевич :: 2008 :: Москва
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
ВВЕДЕНИЕ.
ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.
1.1. Клинико-эпидемиологические особенности внебольнич ных цневмоний у лиц молодого возраста.
1.2. Белки острой фазы воспаления в оценке эффективности стартовой антибактериальной терапии при внебольничной пневмонии.
1.3. Характеристика и классификация белков острой фазы и их роль в диагностике внебольничной пневмонии.
1.3.1. С-реактивный белок.
1.3.2. Роль прокальцитонина в воспалительном процессе.
1.4. Физические основы метода транс-резонансной функциональной (ТРФ) топографии.
ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.
2.1. Материал исследования.
2.2. Методы исследования.
2.2.1. Общеклинические методы исследования.
2.2.2. Инструментальные методы исследования.
2.2.3. Биохимические методы исследования.
2.2.3.1. Количественное определение С-реактивного белка.
2.2.3.2. Определение уровня прокальцитонина в периферической крови.
2.2.4. Метод транс-резонансной функциональной топографии.
2.2.5. Методы статистической обработки материала.
ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И
ОБСУЖДЕНИЕ.
3.1. Результаты обследования больных внебольничной пневмонией различной степенью тяжести.
3.2. Результаты лечения больных внебольничной пневмонией различной степени тяжести.
3.3. Динамика лабораторной картины у больных внебольничной пневмонией различной степени тяжести.
3.4. Оценка течения внебольничной пневмонии различной степени тяжести по динамике плазменных уровней С-реактивного белка и прокальцитонина.
3.5. Оценка клинического течения внебольничной пневмонии методом транс-резонансной функциональной топографии и диагностической малодозной цифровой флюорографии.
Введение диссертации по теме "Пульмонология", Попович, Сергей Евгеньевич, автореферат
Актуальность работы
Начиная с середины 90-х годов прошлого; века не прекращается рост заболеваемости болезнями органов дыхания, особенно пневмониями. Высокая заболеваемость лиц трудоспособного возраста, часто осложненное течение определяют актуальность изучения клинических и диагностических аспектов внебольничной пневмонии (ВП) [Авдеев С.Н., Чучалин А.Г., 2001; Синопальников А.И., 2004; Жоголев С.Д. и др., 2004; Halm Е.А. et al., 2002].
Проблема пневмонии сохраняется во всем мире из-за ее: большой распространенности, отсутствия тенденции к улучшению исходов лечения; несмотря на применение новейших антибактериальных препаратов [Воробьев Л.П., Бусарова F.A., 1997; Авдеев G.H., Чучалин А.Г., 2001; Синопальников A.PL и; др.,. 2006]. Это ведет к тому, что летальность при пневмониях не снижается; а число больных с затяжным, малосимптомным течением; а также с тяжелыми осложнениями в ходе болезни неуклонно растет [Ноников В.Е., 2000, Сильвестров В.П.; 2001, Чучалин А.Г. и; др.; 2006].
В последние годы многократно возросла эпидемиологическая значимость внебольничной пневмонии для личного состава ВС РФ, и, прежде всего - для военнослужащих по призыву. Если заболеваемость военнослужащих по контракту (4;4-4,8%о) вполне сопоставима с таковой у населения (4,5-4,8%о), то у военнослужащих по призыву она на» порядок выше. За 11 лет (1992-2002г.г.) уровень заболеваемости ВП военнослужащих по призыву возрос в 6,6 раз, а в Сухопутных войсках — в 7,4 раз и в 2002 г. составил 45,5 и 56,7%о соответственно при значительно меньшем росте заболеваемости' (в 1,8-1,9 раз) военнослужащих по контракту. В 2004-2006гг. удельный вес пневмонии в структуре всех болезней военнослужащих по призыву составил 6%, а доля: дней трудопотерь - 11,2%, тогда как среди новобранцев в учебных центрах и подразделениях, благодаря эпидемическому распространению заболевания; заболеваемость достигала; 150-250%о в» год; число дней трудопотерь составило 32,6% от общего их количества. В связи с этим изучение диагностических критериев внебольничной пневмонии остается актуальным [Мельниченко П.И., 2003; Жоголев С.Д., 2004; Синопальников А.И: и др., 2006].
Несмотря на современные достижения в терапии пневмонии, полиэтиологичность заболевания создает значительные трудности в выборе: адекватного чувствительности возбудителя антибактериального препарата; Диагностика внебольничной пневмонии, основывающаяся на результатах физикального и рентгенологического обследования, может быть приравнена! к. синдромному диагнозу, нозологическим же он становится: после определения возбудителя заболевания [Чучалин А.Г. и др., 2006]. К сожалению; ввиду объективных и субъективных ограничений чувствительности методов бактериологического исследования этиологию внебольничной пневмонии удается установить лишь у половины пациентов, причем? этиологическаяг диагностика может длиться дог 10—14 дней? [Ноников В.R., 2003; Авдеев С.Н., 2004; Синопальников А.И. и др., 2006]. Однако никакое диагностическое, исследование не может быть причиной задержки антибактериальной терапии,, во многом определяющей течение и исход пневмонии, поэтому почти всегда выбор антибиотика первого ряда осуществляется эмпирически;
Следовательно; высокий- уровень, диагностических ошибок при внебольничной пневмонии, обусловленных, зачастую, скудной клинико-рентгенологической картиной заболевания диктует необходимость поиска новых эффективных и доступных методов ранней диагностики и оценки эффективности стартовой эмпирической антибактериальной терапии при данном заболевании.
Данные научных исследований свидетельствуют о том, что С-реактивный белок (СРБ) и прокальцитонин (ПКТ) являются универсальными биохимическими маркерами острой фазы воспаления (ОФВ). В соответствии с общебиологическими закономерностями биохимические маркеры воспаления в ряде случаев опережают морфологические изменения в тканях и поэтому могут рассматриваться как ранние признаки развития заболевания и надежные критерии разрешения патологического процесса [Ким Л.Б. и др., 2003; Титов В.Н., 2004; Garcia Vazquez Е. et al., 2003; Bas S. et al., 2004]. Однако диагностическая роль каждого из этих маркеров в комплексной оценке динамики воспалительного процесса при внебольничной пневмонии остается недостаточно исследованной.
С этой точки зрения большой теоретический и практический интерес представляет изучение динамики гуморальных маркеров острой фазы воспалительного процесса в сопоставлении с клинико-рентгенологическими проявлениями внебольничной пневмонии в процессе лечения.
Транс-резонансная функциональная топография (ТРФ-топография) - сравнительно новый метод параклинической диагностики, который разработан отечественными учеными-физиками в 2003 г. Сущность метода состоит в зондировании тканей организма низко-интенсивными (не более 10 мВт) радиоволнами на эталонной резонансной частоте 65 ГГц, что стимулирует дополнительное надтепловое радиоизлучение на резонансной частоте 1 ГГц. Прием этих радиоизлучений по поверхности тела с последующим анализом дает картину функционального состояния органов и тканей, расположенных в проекциях исследуемых областей. Регистрируемый радиоотклик (РО) отражает суммарный адаптационный потенциал ткани (клеток) в обследуемой области, уровень активности обменных процессов в волновом отображении. Данный показатель определяется состоянием системы регуляции метаболизма, и, таким образом, отражает уровень самого метаболизма [Петросян В.И. и др., 2003].
В этой связи большой теоретический и практический интерес представляют комплексные исследования величины радиотклика на поверхности грудной клетки и возможностей транс-резонансной функциональной топографии в диагностике при внебольничной пневмонии, а так же при контроле динамики патологических изменений в легочной ткани.
Цель исследования
Оптимизировать качество диагностики внебольничной пневмонии на основе комплексного изучения данных транс-резонансной функциональной топографии и динамики показателей прокальцитонина и С-реактивного белка.
Задачи исследования
1. Сравнить динамику рентгенологических изменений и показателей транс-резонансной функциональной топографии при внебольничной пневмонии.
2. Определить роль величины радиоотклика в оценке степени тяжести внебольничной пневмонии.
3. Изучить зависимость между клиническими проявлениями заболевания различной степени тяжести и динамикой показателей транс-резонансной функциональной топографии, прокальцитонина и С-реактивного белка при внебольничной пневмонии.
4. Сравнить диагностическую значимость прокальцитонина и С-реактивного белка при внебольничной пневмонии.
5. На основании полученных результатов разработать диагностические критерии степени тяжести при внебольничной пневмонии.
Научная новизна исследования
Проведено исследование значений прокальцитонина в динамике при внебольничной пневмонии и при оценке степени тяжести заболевания у военнослужащих молодого возраста.
Проведено сравнение диагностической, значимости прокальцитонина и С-реактивного белка при внебольничной пневмонии.
Разработаны дополнительные критерии в диагностике и оценке лечения внебольничной пневмонии.
Практическая значимость исследования
Комплексное исследование позволило разработать критерии диагностики внебольничной пневмонии при использовании трансрезонансной функциональной топографии.
Выявлено, что динамика величины радиоотклика позволяет контролировать качество лечения при внебольничной пневмонии с минимальным использованием методов лучевой диагностики.
Уточнена возможность оценки степени тяжести и динамики внебольничной пневмонии с использованием показателей уровня прокальцитонина и С-реактивного белка крови.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Метод определения С-реактивного-белка при диагностике и в процессе лечения внебольничной пневмонии более предпочтителен в сравнении с методом определения прокальцитонина, т.к. он более прост и экономически выгоднее при практически равной диагностической ценности.
2. Безопасность, метода транс-резонансной функциональной топографии позволяет обеспечить необходимую частоту исследований динамики патологических изменений легочной ткани и свести к минимуму использование методов лучевой диагностики при контроле качества лечения при внебольничной пневмонии.
3. Транс-резонансная функциональная топография является более чувствительным методом относительно рентгенологического в диагностике патологических изменений лёгочной ткани при внебольничной пневмонии.
Внедрение результатов исследования в практику
Основные положения и результаты исследования внедрены в лечебно-диагностический процесс в, клинике кафедры военно-полевой терапии, пульмонологическом отделении клиники кафедры терапии Саратовского военно-медицинского института. Отдельные фрагменты работы используются в учебном процессе кафедр терапии, военно-полевой терапии, амбулаторно-поликлинической помощи
Саратовского военно-медицинского института.
Апробация работы
Основные положения диссертации представлены на: научно-практических конференциях «Актуальные вопросы военной медицины и военно-медицинского образования» (Саратов, 2006, 2007); Юбилейной Российской научной конференции с международным участием, посвященной 175-летию со дня рождения С.П. Боткина (Санкт-Петербург, 2007); 14-м Российском симпозиуме с международным участием «Миллиметровые волны в медицине и биологии» (Москва, 2007).
По теме диссертации опубликовано 6 работ, из них 1 - в центральной печати.
Структура и объем работы
Заключение диссертационного исследования на тему "Клинико-диагностическое значение прокальцитонина, С-реактивного белка и трансрезонансной функциональной топографии при внебольничной пневмонии"
ВЫВОДЫ
1. Выявлена прямая зависимость между изменениями традиционных клинико-лабораторных показателей при внебольничной пневмонии, определяющих тяжесть заболевания и изменениями уровней ПКТ и СРБ (г=0,72-0,92 и г=0,72-0,83 соответственно).
2. Клинико-диагностическая значимость ПКТ и СРБ является практически равной, однако, учитывая отсутствие в подавляющем большинстве клиник люминометров, а также значительно более высокую стоимость реактивов для разового определения ПКТ сравнительно с СРБ, представляется экономически более целесообразным использовать в лечебно-диагностическом процессе СРБ.
3. Величина радиоотклика в проекции инфильтрированного участка коррелирует со степенью тяжести ВП (г=0,87).
4. Изменения величины радиоотклика коррелируют с рентгенологическими изменениями (г=0,71). Однако было выявлено, что величина радиоотклика является более чувствительным диагностическим критерием по сравнению с рентгенологическими показателями. В 75% случаев величина радиоотклика была повышенной на момент третьего измерения (на 15-е сутки), в то время как рентгенологические изменения приходили к нормальным показателям уже на 5-й день адекватной терапии. В 36% случаев величина радиоотклика оставалась несколько повышенной на момент выписки.
5. В соответствии с полученными данными ВП следует расценивать как тяжелую при значении СРБ > 122,75 мг/л, значении ПКТ > 43,38 нг/мл, величины радиоотклика в проекции участка инфильтрации легкого > 142,2.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. В качестве клинико-диагностического критерия, отражающего степень тяжести внебольничной пневмонии, следует использовать уровни С-реактивного белка крови, т. к. он по своей клинической значимости в малой степени уступает прокальцитонину и наиболее предпочтителен как в практическом, так и в экономическом плане.
2. В целях оптимизации оперативного контроля за динамикой патологических изменений в тканях легкого и эффективностью терапии наряду с традиционным рентгенологическим обследованием, целесообразно использование транс-резонансной функциональной топографии как достаточно информативного и безопасного метода.
3. Метод транс-резонансной функциональной топографии более чувствителен к патологическим изменениям в органах и тканях. Это позволяет использовать показатели ТРФ-топографии в качестве дополнительных критериев для разработки индивидуального комплекса диспансерных и реабилитационных мероприятий в отношении реконвалесцентов.
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2008 года, Попович, Сергей Евгеньевич
1. Авдеев, С.Н. Внебольничная пневмония / С.Н. Авдеев // Consilium medicum. 2003. - №2. - С. 316-327.
2. Авдеев, С.Н. Лечение внебольничной пневмонии / С.Н. Авдеев // Рус. мед. журн. 2004. - N2. - С.70-76.
3. Авдеев, С.Н. Тяжелая внебольничная пневмония / С.Н. Авдеев,
4. A.Г. Чучалин//Рос. мед. журн. 2001. - №5. - С. 177-181.
5. Авдеева, М.Г. Патогенетические механизмы инициации синдрома системного воспалительного ответа / М.Г Авдеева, М.Г. Шубич // Клиническая лабораторная диагностика. 2003. -№6. - С. 3-10.
6. Чучалин, А.Г. Пневмония / А.Г. Чучалин, А.И. Синопальников, ■ Н.Е. Чернеховская. М.: Экономика и информатика, 2002.1. С.237-266.
7. Антибактериальная терапия внебольничной пневмонии / П.Ф. Хвещук, А.Л. Раков, А.И. Синопальников, А.В. Рудакова // Воен.-мед. журн. 1999. - №1. - С. 25-36.
8. Асаулюк, И.К. Пневмонии: Практическое руководство / И.К. Асаулюк, М.П. Бойчак. Киев: Варта, 2000. - 488 с.
9. Белова, Л.А. Биохимия процессов воспаления и поражения сосудов. Роль нейтрофилов / Л.А. Белова // Биохимия. 1997. - С. 659-668.
10. Бессонов, А.Е. Информационная медицина / А.Е. Бессонов, Е.А. Калмыкова. М.: 2003. - 656 с.
11. Ю.Бецкий, О.В. Миллиметровые волны и живые системы / О.В. Бецкий,
12. B.В. Кислов, Н.Н. Лебедева. М.: САЙНС-ПРЕСС, 2004. - 272 с.
13. Бецкий, О.В. Стохастический резонанс и проблема воздействия слабых сигналов на биологические системы / О.В. Бецкий, Н.Н.
14. Лебедева, Т.И. Котровская // Миллиметр волны в биол. и мед. 2002. -№3(27).-С. 3-11.
15. Бутюгов, А.А. Взаимодействие реактантов острой фазы воспаления и цитокинов с бактериальными токсинами: Автореф. дис. канд. мед. наук / А.А. Бутюгов. СПб., 1998. - 22 с.
16. Внебольничная пневмония у взрослых: практические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике / А. Г. Чучалин, А. И. Синопальников, JI. С. Страчунский и др. — М.: ООО «Издательский дом «М-Вести», 2006. 76 с.
17. Внебольничные пневмонии у лиц молодого возраста, вызванные S. pneumoniae / А.В. Мартынова, В.Б. Туркутюков, Б.Г. Андрюков и др. // Клин. лаб. диагност. 2002. - № 11. - С. 18-21.
18. Воробьев, Л.П. Факторы, влияющие на исходы острой пневмонии / Л.П. Воробьев, Г.А. Бусарова // Пульмонология. -1997. № 2. - С. 18-24.
19. Воспаление: Руководство для врачей / Под ред. В.В. Серова, B.C. Паукова. М.: Медицина, 1995. - 640 с.
20. Гельцер, Б.И. Клиническая оценка эффективности применения прогностических правил у пациентов с внебольничной пневмонией / Б.И. Гельцер, Л.В. Куколь // Клиническая медицина. 2003. - № 11. - С. 62-66.
21. Григорьев, Ю.Г. Отдаленные последствия биологического действия электромагнитных полей / Ю.Г. Григорьев // Радиац. биол. Радиоэкол. -2000.-№ 2.-С. 217-225.
22. Гучев, И. А. Антибиотикопрофилактика вспышек внебольничной пневмонии в гомогенной популяции / И.А. Гучев, О.И. Клочков // Кач. клин, практ. 2003. - №1. - С. 24-29.
23. Гучев, И.А. Современные подходы к профилактикевспышек пневмоний в организованных коллективах / И.А. Гучев, А.И. Синопальников, А.И. Клочков // Пневмония» у военнослужащих: Материалы науч.-практ. конф. М., 2003. - С. 71-79.
24. Дворецкий, Л.И. Внебольничные пневмонии у пожилых. Стратегия и тактика антибактериальной терапии / Л.И Дворецкий // Пульмонология. 2001. - №4. - С. 91-97.
25. Девятков, Н.Д. Миллиметровые волны и их роль в процессах жизнедеятельности / Н.Д. Девятков, М.Б. Голант, О.В. Бецкий. М.: Радио и связь, 1991. - 169 с.
26. Долмашкина, М.А. Клинико-диагностическое и прогностическое значение комплексной оценки активности воспаления при внебольничной пневмонии: Автореф. дис. канд. мед. наук / М.А. Долмашкина. М., 2005. - 27 с.
27. Жоголев, С.Д. Эпидемиологический анализ заболеваемости внебольничной пневмонией- в войсках / С.Д. Жоголев, П.И. Огарков, П.И. Мельниченко // Воен.-мед. журн. 2004. - №3. - С. 16-21.
28. Зубенкова, Э.С. Специфичность действия электромагнитных волн- миллиметрового диапазона на биологические ткани / Э.С. Зубенкова // Миллиметр, волны в биол. и мед. 1992. - № 1. - С. 33-36.
29. К вопросу о методике визуализации результатов исследования в ТРФ-топографии / М.С. Громов, И.В. Терехов, Ю.М. Гладышев и др. / Актуальные вопросы военной медицины и военно-медицинскогообразования: Сб. науч. работ. Саратов, 2005. - С. 124-125.
30. Казанцев, В.А. Пневмония: Руководство для врачей / В.А. Казанцев, Б.Б. Удальцов. СПб.: СпецЛит, 2002. - 118 с.
31. Камышников, B.C. Справочник по клинико-биохимическим исследованиям и лабораторной диагностике / B.C. Камышников. М.: МЕДпресс-информ, 2004. - 920 с.
32. Кашкин, К.П. Белки системы комплемента: свойства и биологическая активность / К.П. Кашкин, Л.Н. Дмитриева // Клин. лаб. диагност. 2000. - № 7. - С. 25-32.
33. Клинические и экономические аспекты лечения внебольничных пневмоний / В.П. Тюрин, Ю.К. Дмитриев, В.К. Дуганов, М.Б. Богданов // Воен.-мед. журн. 2000. - №4. - С. 2831.
34. Клинические рекомендации. Антибактериальная терапия пневмоний у взрослых / С.М. Навашин, А.Г. Чучалин, Ю.Б. Белоусов и др. // Клин, фармакол. и тер. 1999. - №1. - С. 41-50.
35. Королюк, И.П. Информативность лучевой диагностики / И.П. Королюк // Мед. радиол. 1993. - №10. - С. 37-40.
36. Котляров, П.М. Методы медицинской визуализации в диагностике острой пневмонии / П.М. Котляров // Пульмонология. Приложение. -1997.-С. 44-48.
37. Лаптева, И.М. Пневмонии тяжелого течения / И.М. Лаптева, В.Л Крыжановский // Мед. новости. 2004. - №10. - С. 25-36.
38. Лещенко, И.В. Внебольничные пневмонии: диагностика и лечение / И.В. Лещенко, З.Д. Бобылева // Пульмонология и аллергология. 2002. - №3. - С. 19-22.
39. Лещенко, И.В. Внебольничные пневмонии: диагностика и лечение / И.В. Лещенко, З.Д. Бобылева // Пульмонология и аллергология. 2002. - №4. - С. 6-9.
40. Медников, Б.Л. Первичная пневмония у лиц молодого возраста. Автореф. дис. д-ра мед. наук / Б.Л. Медников. М., 1991. - 43 с.
41. Мельниченко, П.И. Эпидемиология и профилактика внебольничной пневмонии у воиннослужащих на современном этапе / П.И. Мельниченко // Пневмония у военнослужащих: Материалы науч.-практ. конф. М., 2003. - С. 7-14.
42. Назаров, П.Г. Реактанты острой фазы воспаления / П.Г. Назаров. СПб.: Наука, 2001. - 423 с.
43. Недостатки лечения пневмоний и пути их устранения / О.И. Клочков, А.Л. Раков, В.А. Ульянов и др. // Воен.-мед. журн. -2003. №1. - С. 37-39.
44. Новиков, Ю. К. Внебольничные пневмонии / Ю.К. Новиков // Рус. мед. журн. 1999.- №17. - С. 825-831.
45. Новоженов, В.Г. Пневмонии у военнослужащих / В.Г. Новоженов // Пневмония / А.Г. Чучалин, А.И. Синоп
46. Ноников, В.Е. Внебольничные пневмонии / В.Е. Ноников // Consilium medicum. 2000. - №10. - С. 396-400.
47. Ноников, В.Е. Внебольничные пневмонии: эмпирическая антибактериальная терапия / В.Е. Ноников // Рус. мед. журн. -2003. -N22. С.1268-1275.
48. Огарков, П.И. Этиологическая характеристика внебольничных пневмоний и их специфическая иммунопрофилактика / П.И. Огарков, С.Д. Жоголев // Бюл. Вакцинация. 2003. - №5(29). - С. 3-5.
49. Особенности течения и прогнозирования осложнений внебольничной пневмонии у лиц молодого возраста в организованных коллективах. / Н.С. Журавская, О.В. Шакирова, А.П. Кузьмин и др. // Здравоохр. РФ. -2004. -№5.-С. 24-26.
50. Полевщиков, А.В. С-реактивный белок и сывороточный амилоид Р в системе иммунорегуляции: Автореф. дис. д-ра биол. наук. / А.В. Полевщиков. СПб., 1997. - 40с.
51. Радиофизические принципы ТРФ топографии. / В.И. Петросян, О.В. Бецкий, А.В. Майбородин и др. // Биомед. радиоэлектрон. 2003. - №2. - С. 97-103.
52. Решетников, В.А. Особенности процесса физической и психологической реабилитации больных острой пневмонией тяжелого течения: Автореф. дис. канд. мед. наук / В.А. Решетников. Саратов, 1990. - 25 с.
53. Розенштраух, JI.C. Рентгенодиагостика заболеваний органов дыхания. / JI.C. Розенштраух, Я.И. Рыбакова, М.Г. Винер. М.: Медицина. -1987.-526 с.
54. Ройтберг, Г.Е. Лабораторная и инструментальная диагностика заболеваний внутренних органов / Г.Е. Ройтберг, А.В. Струтынский. -М.: ЗАО «Издательство БИНОМ», 1999. 622 с.
55. Роль гуморальных маркеров активности воспаления в оценке адекватности стартовой антибактериальной химиотерапии внебольничной пневмонии / А.Ф. Шепеленко, В.Л. Хацкевич, О.А. Лищенюк и др. // Воен.-мед. журн. 2005. - №1. - С. 25-30.
56. Сидоренко, С.В. Антибактериальная терапия пневмоний у взрослых: Рекомендации для практических врачей / С.В. Сидоренко, А.И. Синопальников, С.В. Яковлев. М., 2000. - 31 с.
57. Сильвестров, В.П. О диагностике и лечении пневмоний /
58. B.П. Сильвестров // Тер. архив. 1998. - № 9. - С. 45-49.
59. Сильвестров, В.П. Острые бактериальные пневмонии / В.П. Сильвестров // Рос. мед. журн. 2001. - №5. - С. 27-30.
60. Синопальников, А. И. Внебольничные инфекции дыхательных путей. Руководство для врачей / А. И. Синопальников, Р. С. Козлов. М.: Премьер МТ, Наш Город, 2007. - 352 с.
61. Синопальников, А.И. Внебольничная пневмония у взрослых / А.И. Синопальников // Consilium Medicum. 2004. - № 2. - С. 128-137.
62. Синопальников, А.И. Внебольничная пневмония: стандарты эмпирической антибактериальной терапии / А.И.Синопальников,
63. C.В. Сидоренко // Антибиот. и химиотер. 1999. - №5. - С. 22-28.
64. Синопальников, А.И. Новые рекомендации по ведению взрослых пациентов с внебольничной пневмонией / А.И.
65. Синопальников, JI.C. Страчунский // Клин, микробиол. и антимикроб, химиотер. 2001. - №1. - С. 54-68.
66. Синопальников, А.И. Принципы этиологической диагностики и антибактериальной терапии атипичных пневмоний / А.И. Синопальников, Ю.К. Дмитриев, В.К. Дуганов // Воен.-мед. журн. 1999. - №9. - С. 37-44.
67. Смолянинов, А.Б. Внебольничные пневмонии в войсковом звене медицинской службы / А.Б. Смолянинов. СПб.: ВМедА, 2001. - 39 с.
68. Стандарты (протоколы) диагностики и лечения больных с неспецифическими заболеваниями легких / Приказ МЗ РФ от 09.10.1998. №300. М.: ГРАНТЪ. - 1999. - 40 с.
69. Терехов, И. В. Диагностика изменений органов грудной клетки с помощью ТРФ-топографии / И. В. Терехов, Е. Б. Никитина, В. К. Парфенюк // Актуальные вопросы военной медицины и военно-медицинского образования: Сб. науч. тр. Саратов, 2006. - С. 132-134.
70. Титов, В.Н. Диагностическое значение повышения уровня С-реактивного белка в «клиническом» и «субклиническом» интервалах / В.Н. Титов // Клин. лаб. диагност. 2004. - №6. - С.3.10.
71. Титов, В.Н. С-реактивный белок. Активация воспаления путем усиления поглощения жирных кислот клетками рыхлой соединительной ткани / В.Н. Титов // Клин. лаб. диагност. 2003.- №7. С.3-9.
72. Титов, В.Н. С-реактивный белок: физико-химические свойства, структура и специфические свойства / В. Н. Титов // Клин. лаб. диагност. 2004. - №8. - С. 3-9.
73. Транс-резонансная функциональная топография. Биофизическое обоснование / В. И. Петросян, М. С. Громов, С. В. Власкин и др. // Миллиметр, волны в биол. и мед. 2003. - №1. - С. 23-26.
74. Физика взаимодействия миллиметровых волн с объектами различной природы / В.И. Петросян, Э.А. Житенева, Ю.В. Гуляев и др. // Биомед. радиоэлектрон. 1996. - №3. - С.48-63.
75. Хацкевич, B.JL Оптимизация клинико-инструментального обследования больных острыми инфильтративными заболеваниями легких в условиях пульмонологического стационара: Автореф.дис. канд. мед. наук / B.JI. Хацкевич. -Саратов, 2004. 22 с.
76. Христолюбова, Е.И. Ошибки диагностики и лечения пневмоний в поликлинических условиях / Е.И. Христолюбова, Л.И. Волкова // Тер. архив. 2005. - №1. - С. 8-12.
77. Чучалин, А. Г. Пневмония / А. Г. Чучалин, А. И. Синопальников, Л. С. Страчунский. М.: ООО «Медицинское информационное агенство» 2006. - 464 с.
78. Чучалин, А.Г. Белая книга. Пульмонология. / А.Г. Чучалин.- М., 2003. 67 с.
79. Шевченко, О.П. Белки острой фазы воспаления / О.П. Шевченко // Лаборатория. 1996. - №1. - С. 3-6.
80. ACCP/SCCM Consensus Conference definitions correlate better with procalcitonin than tumor necrosis factor and interleukin-6 / M. Oberhoffer, D. Bogel, A. Meier-Hellman et al. // Intensive Care Med. 1996. - Vol. 22, Suppl l.-P. 15.
81. A1-Nawas, B. Procalcitonin in diagnosis of severe infection / B. Al-Nawas, I. Krammer, P.M. Shah // Europ. J. Med. Res. 1995/1996. - Vol. 1. - P. 331333.
82. Al-Nawas, B. Procalcitonin in patients with and without immunosupression and sepsis / B. Al-Nawas, P.M. Shah // Infection. 1996. - Vol. 24. - P. 434436.
83. Amino-terminal truncation of procalcitonin, a marker for systemic bacterial infection, by dipeptidyl peptidase IV (DP IV) / S. Wronger, T. Kahne, C. Bohuon et al. // FEBS Lett. 2000. - Vol. 466. - P. 155-159.
84. Banks, R.E. Measurement of cytokines in clinical samples using immunoassays: problems and pitfalls / R.E. Banks // Grit. Rev. Clin. Lab. Sci. 2000. - Vol. 37. - P. 131-182.
85. Berche, P. Bacterial aggression / P. Berche // Ann. Pharm. Fr. -2003. Vol. 61. - P. 270-275.
86. Bohuon, C. A brief history of procalcitonin / C. Bohuon // Intensive Care Med. 2000. - Vol. 26. - P. 146-147.
87. Bohuon, C. Blood procalcitonin is a new biological marker of the human septic response. New data on the specificity / C. Bohuon, S. Petitjean, M. Assicot // Suppl. Clin. Intens. Care. 1994. - Vol. 5/2. - Abstract.
88. Bonnotte, B. Acute-phase reaction / B. Bonnotte, N.O. Olsson, B. Lorcerie // Rev. Prat. 2003. - Vol. 53. - P. 489-94.
89. Brunkhorst, F.M. Discrimination of infectious and noninfectious causes of early acute respiratory distress syndrome by procalcitonin / F.M. Brunkhorst, O.K. Eberhardt, R. Bnmkhoret// Crit. Care Med. 1999. - Vol. 27. - P. 2172-2176.
90. CD14 is an Acute-Phase Protein / S. Bas, B.R. Gauthier, U.
91. Ursula Spenato et al. // The Journal of Immunology. 2004. - Vol. 172. - P. 4470-4479.
92. Ceciliani, F. The systemic reaction during inflammation: the acute-phase proteins / F. Ceciliani, A. Giordano, V. Spagnolo // Protein Pept Lett. 2002. - Vol. 9. - P. 211-223.
93. Clinical experiences with a new semi-quantitative solid phase immunoassay for rapid measurement of procalcitonin / M. Meisner, F.M. Brunkhorst, H.B. Reith et al. // Clin. Chem. Lab. Med. 2000. - Vol. 38. - P. 989-995.
94. Clyne, B. The C-reactive protein / B. Clyne, J.S. Olshaker // J. Emerg. Med. 1999. - Vol. 17. - P. 1019-1025.
95. Comparative analyses of pentraxins: implications for protomer assembly and ligand binding / N. Srinivasan, H.E. White, J. Emsley et al. // Structure. 1994. - Vol. 2. - P. 1017-1027.
96. Comparison of systemic cytokine levels in patients with acute respiratory distress syndrome, severe pneumonia, and controls / T.T. Bauera, C. Montona, A. Antoni Torresa et al. // Thorax. 2000. -Vol. 55. - P. 46-52.
97. Contribution of C-reactive protein to the diagnosis and assessment of severity of community-acquired pneumonia / J. Almirall, I. Bolibar, P. Toran et al. // Chest. 2004. - Vol. 125. - P. 1335-1342.
98. Contributions of symptoms, signs, erythrocyte sedimentation rate, and C-reactive protein to a diagnosis of pneumonia in acute lower respiratory tract infection / R.M. Hopstaken, J.W. Muris, J.A.
99. Knottnerus et al. // Br. J. Gen. Pract. 2003. - Vol. 53. - P. 358-364.
100. C-reactive protein binds to both oxidized LDL and apoptotic cells through recognition of a common ligand: Phosphorylcholine of oxidized phospholipids / M.K. Chang, C.J. Binder, M. Torzewski, J.L. Witztum // PNAS. 2002. Vol. 99 - P. 13043-13048.
101. C-reactive protein binds to Fc gamma RI in transfected COS cells / L.L. Marnell, C. Mold, M.A. Voider et al. // J. Immunol. -1995. Vol. 155. - P. 2185-2193.
102. C-Reactive Protein in the Diagnosis of Community-Acquired Pneumonia / L.G. Reimer, K.C. Carroll, H.I.Z. Requejo, A.M. Cocoza // The Brazilian Journal of Infectious Diseases. 2003. - Vol. 7. - P. 241-244.
103. C-reactive protein levels in community-acquired pneumonia / E. Garcia Vazquez, J.A. Martinez, J. Mensa et al. // Eur. Respir. J. -2003. Vol. 21. - P. 702-705.
104. C-reactive protein, procalcitonin and interleukin-8 in the primary diagnosis of infections in cancer patients / R. Kallio, H.-M. Surcel, A. Bloigu et al. // Europ. J. Cancer. 2000. - Vol. 36. - P. 889-894.
105. C-reactive protein: structural biology and host defense function / A.J. Szalai, A. Agrawal, T.J. Greenhough, J.E. Volanakis // Clin. Chem. Lab. Med. 1999. - Vol. 37. - P. 265-270.
106. Delclaux, C. Inflammatory response to infectious pulmonary injury / C. Delclaux, E. Azoulay // Eur. Respir. J. Suppl. 2003. -Vol. 42. - P. 10-14.
107. Diagnostic value of cytokines and C-reactive protein in the first 24 hours of neonatal sepsis / G. Laborada, M. Rego, A. Jain et al. // Am. J. Perinatol. 2003. - Vol. 20. - P. 491-501.
108. Du Clos, T.W. The interaction of C-reactive protein and serum amyloid P component with nuclear antigens / T.W. Du Clos // Mol. Biol. Rep. 1996. - Vol. 23. - P. 253-260.
109. Effect of human C-reactive protein on chemokine and chemotactic factor-induced neutrophil chemotaxis and signaling / W. Zhong, Q. Zen, J. Tebo et al. // J. Immunol. 1998. - Vol. 161. - P. 2533-2540.
110. Ferriere, F. Procalcitonin, a new marker for bacterial infections / F. Ferriere//Ann. Biol. Chem. (Paris). 2000. - Vol. 58. - P. 49-59.
111. Fuller, G.M. Transcriptional control mechanism of fibrinogen gene expression / G.M. Fuller, Z. Zhang // Ann. N. Y. Acad. Sci. -2001. Vol. 936. - P.469-479.
112. Gabay, C. Acute-phase proteins and other systemic responses to inflammation / C. Gabay, I. Kushner // N. Engl. J. Med. 1999. -Vol. 340. - P. 448-454.
113. Gupta, A.K. Lactoferrin and ceruloplasmin derivatized superparamagnetic iron oxide nanoparticles for targeting cell surface receptors / A.K. Gupta, A.S. Curtis // Biomaterials. 2004. - Vol. 25. - P. 3029-3040.
114. Halm, E.A. Management of Community-Acquired Pneumonia / E.A. Halm, A.S. Teirstein // N. Engl. J. Med. 2002. - Vol. 347. - P. 2039-2045.
115. Hazen, S. L. Oxidized phosphatidylcholines: Pattern recognition ligands for multiple pathways of the innate immune response / S.L. Hazen, G.M. Chisolm // PNAS. 2002. - Vol. 99. - P. 12515-12517.
116. Hedlund, J. Procalcitonin and C-reactive protein levels in community-acquired pneumonia: correlation with etiology and prognosis / J. Hedlund, L.-O. Hansson // Infection. 2000. - Vol. 28. - P. 68-73.
117. Hepatocyte growth factor may act as an early therapeutic predictor in pneumonia / F. Nayeri, L. Brudin, J. Darelid et al. // Scand. J. Infect. Dis. 2002. - Vol. 34. - P. 500-504.
118. High serum procalcitonin concentrations in patient with sepsis and infection / M. Assicot, D. Gendrel, H. Carsin et al. // Lancet. 1993. - Vol. 341.-P. 515-518.
119. Hypercalcitonemia in inhalation burn injury: a response of the pulmonary neuroendocrine cell? / K.L. Becker, W.J. OTSTeil, R.H. Snider et al. // Anat. Rec. 1993. - Vol. 236. - P. 136-138.
120. Iron and iron-related proteins in the lower respiratory tract of patients with acute respiratory distress syndrome / A.J. Ghio, J.D. Carter, J.H. Richards et al. // Crit. Care Med. 2003. - Vol. 31. - P. 395-400.
121. Johnson, H.L. Applications of acute phase reactants in infectious diseases / H.L. Johnson, C.C. Chiou, C.T. Cho // J. Microbiol. Immunol. Infect. 1999. - Vol. 32. - P. 73-82.
122. Jurado, R.L. Why shouldn't we determine the erythrocyte sedimentation rate? / R.L. Jurado // Clinical Infectious Diseases. -2001. Vol. 33. - P. 548-549.
123. Kiriyama, Y. Calcitonin gene expression induced by lipopolysaccharide in the rat pituitary / Y. Kiriyama, Y. Nomura, Y. Tokumitsu // Amer. J. Physiol. Endocrinol. Metab. 2002. - Vol. 282. - P. 1380-1384.
124. Kmiec, Z. Cooperation of liver cells in health and disease / Z. Kmiec // Adv. Anat. Embryol. Cell Biol. 2001. - Vol. 161. - P. 150151.
125. Koenig, W. C-Reactive Protein Risk Prediction: Low Specificity, High Sensitivity / W. Koenig, M.B. Pepys // Annals of Internal Medicine. 2002. - Vol. 136. - P. 550-552.
126. Korppi, M. White blood cells, C-reactive protein and erythrocyte sedimentation rate in pneumococcal pneumonia in children / M. Korppi, T. Heiskanen-Kosma, M. Leinonen // Eur. Respir. J. 1997. - Vol. 10. - P. 1125-1129.
127. Kurash, J.K. Induction and regulation of acute phase proteins in transdifferentiated hepatocytes / J.K. Kurash, C.N. Shen, D. Tosh // Exp. Cell Res. 2004. - Vol. 292. - P. 342-358.
128. Kushner, I. The acute phase response: general aspects / I. Kushner, D.L. Rzewnicki // Bailliere's Clin. Rheumatol. 1994. -Vol. 8. - P. 513-530.
129. Late pulmonary sequela following burns: persistence of hyperprocalcitonemia using a 1-57 amino acid N-terrninal flanking peptide assay / E.S. Nylen, J. Jeng, M.H. Jordan et al. // Respirat. Med. 1995. - Vol. 89.-P. 41-46.
130. LPS induces CD 14 association with complement receptor type 3, which is reversed by neutrophil adhesion / D.M. Zarewych, A.L. Kindzelskii, R.F. Todd et al. // J. Immunol. 1996. - Vol. 156. - P. 430-433.
131. Macintyre, S. Two carboxylesterases bind C-reactive protein within the endoplasmic reticulum and regulate its secretion during the acute phase response / S. Macintyre, D. Samols, P. Dailey // Biol. Chem. 1994. - Vol. 269. - P. 24496-24503.
132. Manolio, T. Novel Risk Markers and Clinical Practice / T. Manolio // N. Engl. J. Med. 2003. - Vol. 349. - P. 1587-1589.
133. Medzhitov, R. A human homologue of the Drosophila Toll protein signals activation of adaptive immunity / R. Medzhitov, P. Preston-Hurlburt, C.J. Janeway // Nature. 1997. - Vol. 388. - P. 394-397.
134. Meisner, M. PCT, Procalcitonin— a new, innovative infection parameter / Meisner, M. Berlin: Brahms-Diagnostica, 1996. - 80 p.
135. Meisner, M. Procalcitonin (PCT). A new, innovative' infection parameter. Biochemical and clinical aspects / M. Meisner. Stuttgard: New York.-2000. - 196 p.
136. Metabolic clearance rate of radioiodinated human calcitonin in man / R. Ardaillou, P. Sizonenko, A. Meyrier et al. // J. Clin. Invest. 1970. - Vol. 49. - P. 2345-2352.
137. Mold, C. Regulation of complement activation by C-reactive protein / C. Mold, H. Gewurz, T.W. Du Clos // Immunopharmacology. 1999. - Vol. 42. - P. 23-30.
138. Molz, P. Luminescence: marking with light / P. Molz // Diagnose Labor. 1991. - Vol. 41. - P. 41-46.
139. Mortality is increased by procalcitonin and decreased by an antiserum reactive to procalcitonin in experimental sepsis / E. Nylen, K.T. Whang, R.H.
140. Snider et al.// Crit. Care Med. 1998. - Vol. 26. - P. 1001-1006.
141. Munford, R.S. Statins and the Acute-Phase Response / R.S. Munford // N. Engl. J. Med. 2001. - Vol. 344. - P. 2016-2018.
142. Nguyen, M.D. Cell type-specific regulation of fibrinogen expression in lung epithelial cells by dexamethasone and interleukin-lbeta / M.D. Nguyen, P.J. Simpson-Haidaris // Am. J. Respir. Cell. Mol. Biol. 2000. - Vol. 22. - 209-217.
143. Pepys, M.B. C-reactive protein: a critical update / M.B. Pepys, G.M. Hirschfield // The Journal of Clinical Investigation. 2003. -Vol. 111. - P. 1805-1812.
144. Pepys, M.B. The acute phase response and C-reactive protein / M.B. Pepys // Oxford Textbook of Medicine. 3rd ed. / D.J. Weatherall, J.G. Ledingham, D.A. Warrell. Oxford: Oxford Univ. Pr., 1996. - P. 1527-1533.
145. Potent vasodilatator activity of calcitonin gene-related peptide in human skin / S.D. Brain, J.R. Tippins, H.R. Morris et al. // J. Invest. Dermatol.- 1986.-Vol. 87.-P. 533-536.
146. Prdcalcitonin, C-reactive protein and APACHE II score for risk evaluation in patients with severe pneumonia / F.M. Brunkhorst, B. Al-Nawas, F. Krummenauer et al. // Clin. Microbiol, and Infect. 2002. - Vol. 8.- P. 93-100.
147. Procalcitonin — a new indicator for the systemic response to infection / W. Karzai, M. Oberhoffer, A. Meier-Hellmann et al. // Infection. -1997.-Vol. 25.-P. 329-334.
148. Procalcitonin (PCT) in cardiac surgery: diagnostic value in systemic inflammatory response syndrome (SIRS), sepsis and after heart transplantation (HTX) / U. Boeken, P. Feindt, M. Micek et al. // Cardiovasc. Surg. 2000. - Vol. 8. - P. 550-554.
149. Procalcitonin (ProCT) — A biological marker of the inflammatory response with prognostic properties / H.-J. Gramm, W. Beier, J. Zimmermann et al. // Suppl. Clin. Intens. Care. 1995a. - Vol. 6/2. - P. 71.
150. Procalcitonin and СGRP-1 mRNA expression in various human tissues / S. Russwurni, I. Stonans, E. Stonane et al. // Shock. 2001. - Vol. 16. - P. 109-112.
151. Procalcitonin and C-reactive protein levels in neonatal infections / G. Monneret, J.M. Labaune, C. Isaacs et al. // Acta Paediatr. 1997. - Vol. 86. - P. 209-212.
152. Procalcitonin and neopterin as indicators of infection in critically ill patients / E. Ruokonen, L. Ilkka, M. Niskanen et al. // Acta Anaesthesiol Scand. 2002. - Vol. 46. - P. 398-404.
153. Procalcitonin as early marker of bacterial infection in severely neutropenic febrile adults / L. Bernard, F. Ferriere, P. Casassus et al. // Clin. Infect. Dis. 1998. - Vol. 27. - P. 914-915.
154. Procalcitonin as marker for the early diagnosis of neonatal infection / D. Gendrel, M. Assicot, J. Raymond et al. // J. Pediatr. 1996. - Vol. 128. - P. 570-573.
155. Procalcitonin as marker of severity in septic shock / J. Schroder, K.-H. Staubach, P. Zabel et al. // Langenbeck's Arch. Surg. 1999. - Vol. 384. - P. 33-38.
156. Procalcitonin for discrimination between activity of systemic autoimmune disease and systemic bacterial infection / R. Brunkhorst, O.K. Eberhardt, M. Haubutz et al. // Intensive Care Med. 2000. - Vol. 26. - P. 199-201.
157. Procalcitonin for early diagnosis and differentiation of SIRS, sepsis, severe sepsis, and septic shock / F.M. Brunkhorst, K. Wegscheider, Z.F. Forycki et al. // Intensive Care Med. 2000b. - Vol. 26, Suppl. 2. - P. 148-152.
158. Procalcitonin in the early phase after renal transplantation — will it add to diagnostic accuracy? / O.K. Eberhardt, I. Lahgefeld, E.R. Kuse E.R. et al. // Clin. Transplant. 1998. - Vol. 12. - P. 206-211.
159. Procalcitonin increase after endotoxin injection in normal subjects / P. Dandona, D. Nix, M.F. Wilson et al. // J. Clin. Endocr. Metab. 1994. - Vol. 79. - P. 1605-1608.
160. Procalcitonin release patterns in a baboon model of trauma and sepsis: Relationship to cytokines and neopterin / H. Redl, G. Schlag, E. Togel et al. // Crit. Care Med. 2000. - Vol. 28. - P. 3659-3663.
161. Procalcitonin serum concentrations and severity of sepsis / F. Zeni, A. Vallon, M. Assicot et al. // Suppl. Clin. Intens. Care. 1994. - Vol. 5. - P. 2.
162. Procalcitonin used as a marker of infection in the intensive care unit / H. Ugarte, E. Silva, D. Mercan et al. // Crit. Care Med. 1999. - Vol. 27. - P. 498-504. i.
163. Procalcitonin: a valuable indicator of infection in a medical ICU? / E. Suprin, C. Camus, A. Gacouin et al. // Intensive Care Med. 2000. - Vol. 26. -P. 1232-1238.
164. Prospective study of the incidence, aetiology and outcome of adult lower respiratory tract illness in the community / J. Macfarlane, W. Holmes, P. Gard, R. Macfarlane // Thorax. 2001. - Vol. 56. - P. 109-114.
165. Protective effects of alpha 1-antitrypsin on acute lung injury in rabbits induced by endotoxin / Z. Jie, Y. Cai, W. Yang et al. // Chin. Med. J. (Engl). 2003 - Vol. 116. - P. 1678-1682.
166. Protein kinase С epsilon is required for the induction of mitogen-activated protein kinase phosphatase-1 inlipopolysaccharide-stimulated macrophages / A.F. Valledor, J. Xaus, M. Comalada et al. // J. Immunol. 2000. - Vol. 164. - P. 29-37.
167. Pulmonary expression of the human haptoglobin gene / F. Yang, A.J. Ghio, D.C. Herbert et al. // Am. J. Respir. Cell. Mol. Biol. 2000. - Vol. 23. - P. 277-282.
168. Role of monokines in the metabolic effects of endotoxin / S. Adi, A.S. Pollok, J.K. Shigenaga et al. // J. Clin. Invest. J992. - Vol. 89. - P. 1603-1609.
169. Serum procalcitonin concentrations in transplant patients with acute rejection and bacterial infection / M. Jaresova, I. Striz, J. Cermakova et al. // Immunol. Lett. 1999. - Vol. 69. - P. 355-358.
170. Shields, M. J. A hypothesis resolving the apparently disparate activities of native and altered forms of human C-reactive protein / M.J. Shields // Immunol. Res. 1993. - Vol. 12. - P. 37-48.
171. Signaling events induced by lipopolysaccharide-activated tolllike receptor 2 / R.B. Yang, M.R. Mark, A.L. Gurney, P.J. Godowski // J. Immunol. 1999. - Vol. 163. - P. 639-643.
172. Smith, R.P. C-Reactive Protein in Simple Community-Acquired Pneumonia / R.P. Smith, B.J. Lipworth // Chest. 1995. - Vol. 7. - P. 1028-1031.
173. Sweet, M.J. Endotoxin signal transduction in macrophages / M.J. Sweet, D.A. Hume // J. Leukoc. Biol. 1996. - Vol. 60. - P. 826.
174. Systemic cytokine levels in community-acquired pneumoniaand their association with disease severity / G. Antunes, S.A. Evans, J.L. Lordan et al. // Eur. Respir. J. 2002. - Vol. 20. - P. 990-995.
175. Systemic inflammation, adipose tissue tumor necrosis factor, and leptin expression / M. Bullo, P. Garcia-Lorda, I. Megias et al. // Obes. Res. 2003. - Vol. 11. - P. 525-531.
176. Systemic inflammatory response syndrome in the trauma intensive care unit: who is infected? / P.R. Miller, D.D. Munn, J.W. Meredith, M.C. Chang // J. Trauma. 1999. - Vol. 47. - P. 10041008.
177. Tall, A.R. C-Reactive Protein Reassessed / A.R. Tall // N. Engl. J. Med. 2004. - Vol. 350. - P. 1450-1452.
178. Tebo, J.M. Characterization and isolation of a C-reactive protein receptor from the human monocytic cell line U-937 / J.M. Tebo, R.F. Mortensen//J. Immunol. 1990. - Vol. 144. - P. 231-238.
179. The acute phase protein response in patients receiving subcutaneous IL-6 / R.E. Banks, M.A. Forbes, M. Storr et al. // Clin. Exp. Immunol. 1995. - Vol. 102. - P. 217-223.
180. The molecular mechanism of В cell activation by toll-like receptor protein RP-105 / V.W. Chan, I. Mecklenbrauker, I. Su et al. //J. Exp. Med. 1998. - Vol. 188. - P. 93-101.
181. Three dimensional structure of human C-reactive protein / A.K. Shrive, G.M. Cheetham, D. Holden et al. // Nat. Struct. Biol. 1996. - Vol. 3. - P. 346-354.
182. Treisman, R. Regulation of transcription by MAP kinase cascades / R. Treisman // Curr. Opin. Cell. Biol. 1996. - Vol. 8. - P. 205-215.