Автореферат и диссертация по медицине (14.00.03) на тему:Клинико-диагностическое значение определения липидного спектра плазмы крови и мембран эритроцитов при осложненном сахарном диабете

•ЖШКСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ СССР ПЕРВЫЙ МОСКОВСКИЙ ОРДЕНА ЛЕНИНА И ОРДЕНА ТРУДОВОГО КРАСНОГО ЗНАМЕНИ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ ИМ. И.М.СЕЧЕНОВА

На правах рукописи уда 616.379-008.64:612.123+612.111

СТАРКОВА НШ1ЭЛЛА РУДОЛЬФОВНА

КЛИНИКО-ДИАГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ОПРЕДЕЛЕНИЯ 1 ЛИПИДНОГО' СПЕКТРА ГШЗ'й! КРОВИ И МЕМБРАН ЭРИТРОЦИТОВ ЯРИ ОСЛОШННОМ САХАРНОМ ДИАБЕТЕ

14.00.03 - эндокринология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

МОСКВА --1989

Работа выполнена во 2-й Московском ордена Ленина государственной иедицинснои институте имени Н. И. Пирогова.

Научный руководитель -кандидат медицинских наук, профессор Б. В. Потемкин.

Научный консультант -доктор медицинских наук, профессор Ю. А. Князев,

Официальные оппонелти: -доктор медицинских наук, профессор Э, П. Касаткина, доктор медицинских наук, профессор Т. Д. Большакова.

Ведущая организация - Киевский научно-исследовательский институт эндокринологии и обмена веществ.

Защита состоится " " в чао,

на заседании Специализированного совета (К.074.05.02) в 1-й Московской медццинокои институте имени И; Ы. Сеченова (г; Москва, Б. Пироговская ул., д. 2/6).

С диссертацией ыокно ознакомиться в библиотеке института,

Ученый секретарь Специализированного совета доктор медицинских наук, профессор

В, П. Фисевис

>' (Г». ¡'^

•, ОБЩАЯ ХАРАКТЕРЮКА РАБОТЫ

"^^Актуальность проблема. Рост заболеваемости сахарным диабетом (СД) ставит перед медицинской наукой и здравоохранением ряд государственно важных задач; профилактика диабета и его осложнений становится не только медицинской, но и социальной задачей. Увеличение заболеваемости СД обусловлено преимущественно диабетом П типа, летальность больных диабетом в 2 раза превышает таковую у лиц без диабета ( Рапггат е., 1987). Ведущей причиной смерти при СД П типа являются малроангиопатии - йиемическая болезнь сердца, острые нарушения мозгового кровообращения (РеПе гь., 1982; Мазовецкий А.Г., 1983; Доклад Комитета экспертов ВОЗ: СД, 1987).

В связи с тяжелыми сосудистыми осложнениями при СД в последние годы значительно возрос интерес к детальному изучению обмена ийпидов у больных с нарушениями углеводного обмела. До настоящего зремени нет эффективных методов профилактики сосудистых осложне-*кй при СД П типа, так как даже раннее выявление и лечение диабета пока не оказывают существенного влияния на его течение и прог-юз, Макроангиопатии не являются поздними осложнениями СД, атеро-:клероз и диабет развиваются параллельно, иногда развитие диабета [редшествует развитию атеросклероза. Атеросклероз и СД П типа мо-ут иметь единую метаболическую и генетическую основу (Рапггат е., 987), тем более, что прогноз СД П типа зависит яв столько от дителыюстк заболевания, сколько от тяжести атеросклеретических зменений сосудов и возраста больных (Рапггая е. е! а1., 1987). овмшенная степень риска развития ишемической болезни сердца от-ечена у больных, недлительно страдакщих СД П типа, при раннем го выявлении, а также при нарушении толерантности к глюкозе. ипер(дис)ли1топротеидемии.усиливают тяжесть и увеличивают частоту

атеросклеротических поражений сосудов, особенно нижних конечностей С Тге11шп н.Ь., 1937). Кроме гиперлипидемий, фактором риска развития атеросклероза являются гипертония и ожирение.

Частота гипер(дис)липопротевдемий при СД П типа делает акту-альнш проведение комплексного их изучения и установления взаимосвязи с выраженностью гипергликемии, нарушением функционального состояния |!-клеток поджелудочной железы, наличием ожирения. Имеются лишь единичные сообщения (Погосбекян Л.М., 1982) о влиянии на лшщдний обмен гипербарической оксигенации СГБО) у больных СД в сравнении с традиционным лечением. Не установлены критерии эффективности проведения больным СД I типа антиоксвдантной терапии. Данные вопроси и легли в основу настоящей работы.

Цель и задачи исследования. Целью работы явилось изучение взаимосвязи липидного, липопротеидного, фосфолилидного и углеводного обмена у больных СД с учетом клинической картины заболевания

В связи с этим бшш поставлены следующие задачи:

1) определить основные показатели липопротеидного, липидногс и фосфолилидного обмена в плазме крови и мембранах эритроцитов и их взаимосвязь у больных СД П типа;

2) исследовать динамику липопротеидного, липидного и фосфо-липидного спектров плазмы крови и мембран эритроцитов у больных СД П типа в процессе компенсации углеводного обмена при традиционном лечении}

3) изучить влияние ГЮ-терапии на углеводный, липопротеид-ный, липид1шй и фосфолипидный обмен в плазме крови и мембранах эритроцитов у больных СД П типа;

4) оценить эффективность антиоксидантной терапии л-токоферолом у больных СД I типа;

5) выявить наиболее информативные показатели липидного и фосфолипидного обмена у больных СД для оценки эффективности разных видов лечения,

Цаучная новизна исследования. Впервые установлено, что у ольных СД П типа наблюдаются выраженные нарушения липопротеидно-о, липидного и фосфслщшдного обмена как в плазме крови, так и ембранах эритроцитов, сохраняющиеся при компенсации углеводного бмена; дана характеристика этих нарушений. Показано,' что увели-ение относительного содержания в мембранах эритроцитов эфиров элестерина (ЭХ) и триглицеридов (ТГ) и повышение соотношения хо-зстерил/фосфолшшды (ХС/ЗД) у болышх СД П типа является крите-ки оценки эффективности проводимой инсулкнотерапии. Впервые по~ гзано положительное влияние ГВО-терапии на липидный состав мем->ан эритроцитов у вольных СД П типа; выявлена эффективность придания ГЮ-терапим у больных СД с гипоальфа-липопротеидемней. [зработан новы» способ контроля для оценки эффективности лечения . -токоферолом больных СД I типа.

Практическая ценность. Практическая ценность работы состоит том, что полученные данные могут быть использованы в выборе ктики лечения больных СД I и П типов. Выявлены наиболее инфор-тивнне показатели липидного к фосфолипидного обмена для оценки зтояния метаболизма у больных СД и определения эффективности 1ения традиционными методами. Разработаны показами к назначе-о и критерии эффективности ГБО-терагтки у больных СД П типа и )уше1гием липидного обмена. Получены практически значимые резуль-ш пршенения ГБО у больных диабетом с гипербета-^яипопротеиде-гипоальфа-^яипопротеадемией, .при повышенном содержании холерина в мембранах эритроцитов. Предложенный новый способ конт-я для оценки эффективности лечения «.-токоферолом больных СД ила утвержден в качестве рационализаторского предложения 1-3191, Раннее выявление нарушений липидного и фосфолипидного ена необходимо для первичной и вторичной профилактики диабети-коЛ ангнопатт у больных.

Основные положения, выносимые на защиту: ~ увеличение относительного содержания в мембранах эритроцитов ЭХ и ТГ и повышение соотношения ХС/М у больных СД I и П типов указывает на степень компенсации нарушения липидного обмена V и служит критерием эффективности проводимой терапии;

- влияние ГБО-терапш на литщшй обмен у больных СД П типа выражается в устранении гипер- и дислипопротеидемии и нормализации соотношения липидов в мембранах эритроцитов.

Апробация работы. Основные положения диссертации были представлены в виде докладов на заседании секции ГБО Московского научного общества анестезиологов и реаниматологов (сентябрь, 1988), на Московской городской молодежной научной конференции "Проблема сахарного диабета сегодня" (декабрь, 1988), на Ш Всесоюзном съезде эндокринологов в Ташкенте (май, 1989).

Публикации» По материалам диссертации опубликовано 7 печатных работ.

Объем и структура диссертации. Диссертация представлена на 166 страницах машинописного текста и состоит из введения, 9 глав и выводов. Библиографический указатель содержит 273 источника, из них III отечественных и 162 зарубежных. Работа иллюстрирована таблицами и рисунками.

СОДЕРЖАЛ® РАБОТЫ ,

'Объем и методы исследования. Исследования проведены у 109 больных СД. Контрольная группа состояла из 23 человек в возрасте от 32 до 61 года без хронических заболеваний, с нормальной массой тела и неотягощенной наследственностью rio СД, У всех больных СД П типа определяли наличие избытка массы тела. Относительную массу тела рассчитывали по формуле ^^"^масаГтма" х 1WÍ ПРИ помощи специальных таблиц с учетом возраста (ratón j., 1981). Ожирением считали относительную массу тела более 12($.

Оценка углеводного обмена проводилась определением гликемии по Крицелиусу и с помощью диагностических полосок "Декстронал" (ГДР) и глюкозурии, ацетонурии, протеинурии с помощью тест-наборов "ПенгаФАН" фирмы "Лахема" (ЧССР). Для оценки компенсации СД определяли таете фруктозамин сыворотки крови методом прямой спек-трофотометрии С ПОМОЩЬЮ наборов фирмы "Hoffmann - La Roche"(Австрия). Для характеристики функционального состояния инсулярного аппарата у болыщх определяли базальний уровень С-пептида радио-нммунологическим методом с помощью стандартных наборов фирмы "Mallinckrodt " (ФРГ). У больных, не получавших инсулюютерапига, исследовали также уровень ишунореактивного инсулина с помощью стандартного набора Института изотопов ВАН (ВНР).

У больных СД I типа исследовали уровень лактата плазмы крови неферментативным методом с помощью наборов фирмы "Boehringer Исследование уровней тромбоксаяа В£ и 6-кето-простагландина производили радиоиммунологическиш методами с помощью стандартных наборов Института изотопов ВАН (ВНР).

Исследование лигшдного и фэсфолиштдного спектров плазмы крови и мембран эритроцитов проводили методом тонкослойной хроматографии на пластинках "Силуфол" (TCP) с последующей регистрацией на денситометре EPI-65 "Карл Цейс йена" (ГДР) (Архипова Г.В. и соавт., 1982; Комчгина E.H., 1984). Выделение мембран эритроцитов проводили по методу и. Garnler (1976). Транспортные формы липи-дов в плазме крови определяли методом дискового электрофореза в полиакриламидном геле в модификации Е.Я.Маграчевой (1973) с использованием прибора и реактивов фирмы "Реанал" (ВНР) и последующей денситометрией. В связи с отсутствием различай показателей лиггадного и липопротещщого обмена трех возрастных ipynn контроля далее сравнение проводили с общей группой.

О процессах перекисного окисления лшшдов (ПОЛ) судили по

уровню вторичного его продукта - малоновото диальдегада (МДа) в плазме крови и эритроцитах» Содержание !ДЦА определяли по методу Yagi К. (1976) в модификации Iehichara u. (1978) и Гончарен-ко М.С., Латшовой A.M. (1985). Уровень апопротеинов А и В (апо В) > определяли методом радиальной иммунодаффузии с помощью стандартных наборов фирмы " Behringwerke " (ФРГ). Обработку результатов исследования производили на ЭВМ "Искра" 226 методом вариационной статистики с использованием " t " критерия по Стьоденту.

Клиническая характеристика больных. Проведено обследование 109 больных СД, из них 36 с I типом и 76 - П типом заболевания. Среди обследованных 70% составили женщины, 30% - мужчины. В группе больных СД П типа возраст обследованных был от 40 до 68 лет, длительность заболевания от 2 месяцев до 19 лет; у 2 больных наблюдалась легкая форма диабета, у 46 больных - средней тяжести и у 25 - тяжелая форма; осложнения СД отмечены у 65,8? больных. В группе больных СД I типа возраст обследованных был.от II до 62 лет, длительность заболевания от 6 месяцев до 29 лет; осложнения СД выявлены у 77,8% больных.

Анализ клинических данных выявил зависимость развития диабетических ангиопатий от возраста больных при СД П типа. Если в возрастной группе 40-49 лет у половины больных отмечены ангяопа-тии, то в 50-59 лет - 2/3, а в более позднем возрасте - почти у всех обследованных. По нашим данным, отмечается четкая зависимость возникновения диабетической нефропатии от длительности заболевания у больных I типом диабета. Нефропатия отмечалась у меньшего процента больных П типом диабета, и связь ее с длительностью заболевания была не так выражена. Напротив, диабетическая ангиопатия нижних конечностей развивалась у подавляющего числа больных СД П типа после 10 лет заболевания. У 14 больных СД П типа наблодалась диабетическая макроангиопатия нижних конечностей

1У стадии (трофическая язва или гангрена). Развитие ретинопатия Ч больных, по нашим данным, четко связано с длительностью заболе-зания и в равной мере наблюдается у больных с обоими типами диа-5ета.

У 50 из 73 больных СД П типа отмечены заболевания сердечно-¡осудистой системы (шемическая болезнь сердца, артериальная ги-[ертокия). Частота артериальной гипертонии не зависела от дяи-•ельности заболевания диабетом. Наличие ишемической болезни серд-[а возрастало параллельно длительности заболевания.

Всем.больным СД назначалась диета в соответствии с типом за-олевания и массой тела (учитывались калорийность пищи и ее сосав). В отацкокаре больным СД П типа проводилось традиционное Левине (инсулин и/или пероральные сахароснижаицие препараты (ПСП), нъекции витаминов группы В, липотропные средства, ангаопротекто-н, фи з ио т ера п е в тич с с ки е процедуры). У 23 больных СД П типа при-енялп ГБО-терапип. Сеансы ГШ, в количество 10-12, проводили в цноместной барокамере ОКА-МТ при давлении 1,7-2 ата, экспозиции Э мин. В группе больных СД I типа все больные получали инсулин. 16 больных СД I типа применяли лечение л -токоферолом в дозе Ю мг I раз в день у детей и подростков и 2 раза в дань у взрос-IX в течение 3 недель,

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ОЕСУВДШЕ

При исследовании липидаого и фосфолипидкого обмена у 59 боль-:х СД П типа при декомпенсации заболевания практически у всех льных отмечены изменения показателей: гиперлипядемия, дислипо-отеидемия, изменения липщщого состава мембран эритроцитов, дис-сфолипвдемия и птерашлипопротеинемия.

Уровень ОЛ при декомпенсации диабета был в пределах контроль-к значений или на верхней границе нормы у 1/3 больных (17 чело-

век). При этом только у 3 из 17 больных без гшерлипидемии наблюдалась нормальная липидограмма. В среднем в группе отмечена ги-перлипидемия за счет повышения уровней ТГ, свободного холестерина (СХ) и ЭХ, у трети больных - неэстерефииировшпшх жирных кислот (НЭ1К) (табл. I). У 25 больных наблюдалась сочетанная гиперхолестерине!™ и гипертриглицеридемия. Уровень 1Г зависел от избытка массы тела у больных ( г = +0,32, р<0,05) и не бил связан с выраженностью гапергликемии.

В состоянии декомпенсации СД у больных выявлялись значительные изменения соотношения лилидов в мембранах эритроцитов. По сравнению с показателями в контрольной группе отмечено увеличение процентного содержания НЭКК, ЭХ и относительное снижение содержания ФЛ и СХ (табл. 2). В целом содержание ХС в мембранах било значительно увеличено, коэффициент ХС/М в 1,6 раза превышал контрольный (р-=^0,001). Наиболее характерными изменениями в липидном спектре мембран эритроцитов были: I) увеличение содержания ЭХ при повышении коэффициентов ХС/ФЯ и ЭХУФД в сочетании с увеличением содержания ТГ и НЭ38К (7 больных); 2) аналогичное, но без увеличе-. ния доли ТГ (20 больных); 3) увеличение доли ЭХ и коэффициентов ХС/4Д и ЭХ/ФЛ при нормальном относительном содержании ТГ и НЭ1К (10 больных).

Относительное содержание ЭХ в мембранах эритроцитов находилось в прямой зависимости от уровня СХ в плазме крови ( г = +0,43| р-с0,01), увеличение ТГ в мембранах - от гипертркглицеридемии ( г - +0,56, р<0,01). Наши дашше согласуются с мнением'о взаимосвязи нарушений липидцото обмена в плазме крови и мембранах плазматических клеток ( БЬо!^ Б.в., 1980). Накопление липидов $ мембране, в частности эритроцита, приводит к нарушению ее функции овальной способности. Вышеуказанные изменения в конечном счете способствуют тканевой гипоксии и усугубляют развитие сосудистых

Таблица I. Липидннй, липопротеидный и фосфолигощшй спектры

плазма крови у больных при декомпенсации СД (М + т )

Показатель I Контроль ( п = 18) I Больные СД ( п = 56)

ол 6,18 + 0,13 7,80 + 0,19*

ФЛ 1,48 + 0,02 1,52 + 0,02

сх 0,78 + 0,02 0,98 + 0,02*

нэжк 0,36 ± 0,01 0,39 + 0,01***

тг 1,21 + 0,09 1,76 + 0,12*

эх г/л 2,36 + 0,03 3,15 + 0,09*

ох Г,96 ± 0,05 2,55 + 0,06*

хм 0 0,01 + 0,01

пре» В - ЛП 0,32 + 0,03 0,49 + 0,03*

у - ЛП 2,41 + 0,07 3,66 + 0,13*

л - ЛП 3,05+0,08 3,11 + 0,08

НЭЯК/альб. 0,43 + 0,02 0,48 ± 0,02

ы. -ЛП/ / -ЛП 1,29 + 0,05 0,90 + 0,04*

ЛФТХ 3,84 + 0,21 4,50 ± 0,15***

см 19,82 + 0,79 15,66 ± 0,72*

ФТХ % 67,23 + 0,81 68,78 + 0,83

ФТЭА 9,11 + 0,41 9,00 + 0,41

кя 0 . 2,46 + 0,36*

Таблица 2. ЛипидщнГт и (хосфолишщний спектры мембран эритроцитов

у больных при декомпенсации СД (М + » ) .

Показатель, % I Контроль ( л = 18) ! Больные СД ( п = 55)

ФЛ 44,71 ± 0,47 33,05 + 0,7'?*

СХ 42,36 ± 0,60 39,33 + 0,90**

НЭЖК 4,22 ± 0,59 Ю;20 + 0,90*

тг Г,92 + 0,28 2,21 ¿0,25'

ЭХ 6,81 + 0,47 15,21 + 1,11*

ХС/ФД 1,10 + 0,02 1,71 + 0,06*

ЛФТХ 1,19 + 0,12 1,24 ¿ 0,07

см 19,98 + 0,70 21,61 ¿ 0,93

ФТХ 41,82 + 0,56 35,90 + 0,55*

ФТЭА 33,49 + 0,61 34,47 + 0,94

юг 3,53 + 0,27 6,78 ¿ 0,55*

Примечание. Достоверность различий: * - р- «=0,001;

р<0,01; *** - р«=0,05.

осложнений; В нашем исследовании при компенсации нарушения углеводного обмена соотношение ХС/ФЛ в мембранах эритроцитов было выше у больных с диабетической макроангиопатией нижних конечностей (1,52+0,08, р<0,001), чем у больных без осложнений (1,36+0,09, > р«=г0,01).

Гиперлипидемия сопровождалась увеличением содержания в плазме крови атерогенных фракций липопротеидов (ЛИ) — пре- ^ ~ЛП и jï> -ЛП, и хотя уровень л-ЛП был в пределах норш, соотношение «l -ЛП/ Ji -ДП бьшо резко снижено (р-<0,00Г) (табл. I). Гмпертри-глицеридемия приводила к накоплению ТГ в ХЦ-содержащих лщюпроте-идах - ji -ЛП. Наиболее распространенными нарушениями были соче-танная гиперпребета- и типербета-дгаопротеидемия со сниженным соотношением çi-ЛП/ jb -ЛП (23 человек) и гипербета-липопротеидемия с гипоальфа-лшюпротеидемией (9 человек),

В литературе приведены убедительные данные о повреждащем действии ЛП на сосудистую стенку, о роли дислипопротеидемии в развитии макроангиопатии (Кудрякова C.B., 1984; Мазовецкий А.Г,, 1983; Colwell J.A. et al., 1983; Vogelberg K.H., Иеигагв С., 1986 и др.). Показано, что гиперлипидемия способствует также нарушению микроциркуляции у больных СД (Галенок. В.А, и Диккер В.К., 1985). Фактором риска сосудистых поражений является и гиперинсу-линемия ( РуогаГа к. et al., 1987). В нашем исследовшши гипер- и . дислипоцротеидемия чаще наблюдалась у болышх с гиперинсулинемией. Уровень С-пептида у 40 больных с гипер- и дислипопротеидемией составил 2,24+0,17 нг/мл. и достоверно отличался от контрольного (1,62+0,12, р<0,01) и от уровня C-пептида у II болышх без выраженных атерогенных изменений в плазме крови (1,62+0,23 нг/мл, р«=с0,05). Назальный уровень С-пептида был достоверно вше у больных с диабетической макроангиопатией нижних конечностей по отношению к больным без этой патологии (3,44+0,66 нг/мл против I,89+QrI4 нг/ил, р-с0,05).

Развитие диабетической микроангиопатии связывают с нарушениями фосфолинидного обмена в плазме крови и мембранах клеток (Касимова Г,М. и соавт., 1987), В нашем исследовании у больных СД по сравнению с контролем выявлено увеличение относительного содержания лизофос^атидилхапша (ЛФГХ) и кардиолжтиа (К/1) и уменьшение содержания сфиигомиелина (СМ) (табл. 1). В мембранах эритроцитов наблюдалось увеличение содержания KJI и относительное мшжение «^осфатидшхолина (ФТХ) (табл. 2). Повышение ЛФТХ в плазме крови у больных, по-видимому, обусловлено избытком ХС и усиленной его эте-рификадаей. С другой стороны, в мембранах эритроцитов отмечено уменьшение относительного содержания ФТХ и избыток НЭЖК, что свидетельствует об усилении реакции гидролиза, продуктом которой является ЛФТХ. Это согласуется о данными о повышении активности фос-фолипаз А при СД (Касимова Г.М. и соавт., 1987; Туркина Т.И. и зоавт., 1985). Избыток цлтотоксичной фракции ЛФТХ неблагоприятен мембраны, может способствовать целому ряду патологических реакций ( shohet s.B., 1980). ¡yfc нз обнаружили повышения относитель-гого содержания ЛФТХ в мембранах эритроцитов у больных, но это мо-№Т быть обусловлено и высокой его гидрофилыюстью, в результате ;оторой последний легко обменивается между плазмой и клеткой. Это огласуётся и с повышенным содержанием ЛФТХ в плазме крови, Выяв-ена прямая связь между содержанием ЛФТХ и Ю1 в мембранах ( г = 0,38, р<0,01), которая не зависела от степеш компенсации диа-ета. Уменьшение содержания ФТХ в мембранах эритроцитов может быть бусловлено снижением реакции ацилирования, а при избытке НЭЖК чть результатом повышенного включения последних в ФТЭА и сниже-лет включения в ФТХ (Кудрявцева Т.В. и соавт.,-1983). Подтверждали служит выявленная нами отрицательная корреляция содержания )ЖК и ФТХ в мембранах эритроцитов ( г = -О,СО, р<0,01) и прямая висимость меэду содержанием НЭЖК и фосфатидилэтансиамина (ФТЭА)

в мембранах- ( г = +0,51, рС0,01). Связь эта обнаруживалась по мере компенсации нарушения углеводного обмена у больных под влиянием лечения. Уменьшение содержания ФТХ, основного фосфолипида мембраны эритроцита, может привести к нестабильности последней, \ повышению проницаемости ее для ионов, нарушению функциональной способности, к гемолизу эритроцита { Haiier н. et el., 1979; Shohet s.B., 1980). Одной из компенсаторно-приспособительных реакций поддержания стабильности мембраны может быть увеличение в ней содержания СИ. Возможно и повышение содержания СМ в мембране без уменьшения доли £>ТХ, под влиянием других факторов. Нами выявлено значительное увеличение относительного содержания СМ в мембранах эритроцитов у 20 больных, получающих инсулин, по сравнению со здоровыми лицами (24,18+1,69% и 19,98+0,70^ соответственно, р-^0,05) и больными на лечении ШП (19,90+0,98^, рс0,05). Увеличение содержания ХС, СМ способствует повышению жесткости мембраны эритроцита, снижению ее пластичности, в конечном счете, к нарушению микроциркуляции и развитию диабетической микроангиопа-тии. Резкое увеличение доли СМ в мембранах эритроцитов выявлено нами у части больных с диабетической ма^фоангиопатией нижних конечностей.

Содержание СМ в плазме крови у больных СД уменьшается и в нашем исследовании было значительно ниже у больных с диабетической макроангиопатией нижних конечностей по сравнению с больными без осложнений (15,08+1,16$ и 19,15+1,4В? соответственно, р<0,05). При компенсации углеводного обмена, хотя и наблюдалась тенденция к увеличению содержания СМ, однако нормализации его в плазме крови не было.

Нарушением обмена ФЛ, изменением их соотношений в мембранах клеток можно объяснить и появление фракции KJI в плазме крови. Об-

наружена отрицательная зависимость между относительным содержанием ФТХ в мембранах эритроцитов и КЯ в плазме крови ( г = -0,56, р-=с0,05). При декомпенсации диабета относительное содержание КК у больных увеличивалось и в мембране и в плазме крови. Однако в плазме крови оно было вше у больных' с большей длительностью заболевания ( г = +0,36, р-=с0,05). Отмечена положительная корреляция содержания КП в мембранах эритроцитов и плазме крови ( г = +0,38, р-=:0,01). Содержание Ю1 в плазме крови прямо зависело от уровня среднесуточной гликемии у больных ( г = +0,65, р-<0,05). Имеются данные о прямой связи повышения содержания КЯ с диабетическими микроангиопатиями у больных (Касимова Г.М. и соавт., 1987), Возможно участие КЛ и ЛФТХ в повышении вязкости крови у больных (Туркина Т.И. и соавт., 1985), В совокупности эти нарушения могут способствовать нарушению микроциркуяяцш и развитию диабетической ангиопатии у болышх. В нашем исследовании у больних с диабетической макроангиопатией нижних конечностей содержание КЛ в плазме крови было выше (2,28+0,67^, р«=с0,05), чем у болышх без осложнений (0,87+0,50$, р>0,05).

У больных СД II типа выявлено существенное повышение уровня ano В при декомпенсации заболевания (1,36+0,18 г/л), которое полиостью не нормализовалось в результате лечения. Уровень ало В у . больных коррелировал с базальной гликемией ( r =¡ +0,70, р-=с0,01) и суточной дозой вводимого инсулина ( г =. +0,71, рС0,01). Эти данные подтверждают наличие определенной связи метаболического контроля при СД и содержания ano В в плазме крови у больных. Уровень ano В положительно коррелирует с вязкостью крови у больных СД ( Solerte з.в. et al., 1987), а по нашим данным, с уровнем МВД в плазме крови '( г = +0,69, р-=со,01), и повышение его содержания в плазме крови может таким образом принимать участие в развитии сосудистой патологии.

Использование традиционных методов -стационарного лечения больных СД П типа улучшает у них состояние липидного и фосфоли-пидното обмена (табл. 3, 4, 5): уменьшается гиперлидидемия, снижается уровень ТГ, ОХ за счет фракции ЭХ. В крови уменьшается содержание атерогенных М - пре- -ЛП и ^-ЛП. Однако компенсация углеводного обмена не приводит к нормализации этих показателей, соотношение а.-ЛП/ у} -ЛП, по-прежнему, остается низким. В плазме крови снижается содержание ЛФТХ, но остается уменьшенной доля СМ, а в мембранах эритроцитов.сохраняется сниженное содержание ФТХ и увеличенное - КЛ.

Анализ содержания липидов в мембранах эритроцитов в процессе лечения выявил ряд закономерностей. У больных СД П типа с нормальной массой тела лечение оказало положительное влияние на показатели липидного обмена. Из этих больных 7 получали инсулин, из них 6 в комбинации с ГОП, и 4 - только ПСП. В результате лечения на-, блюдалось уменьшение процентного содержания ЭХ в мембранах эритроцитов (12,8+2,2$ по сравнен™ с 17,0+2,56?!, рС0,05) и снижение соотношения ХС/ФД (1,53+0,10 против 1,82+0,14, ,{>-=^0,05). У больных СД П типа с ожирением не отмечалось улучшения показателей липидного состава мембран эритрош;тов. Содержание ЭХ, повышенное до лечения, возрастало (с 16,25+2,77$ до 20,85+2,59$, р>0,05), либо соотношение менялось в сторону увеличения доли СХ; коэффициент ХС/&1 шел тенденций к повышению (1,85+0,19 и 1,91+ 0,18 соответственно, р>0,05). Из этих больных 7 получали инсулин, из них 5 в комбинации с ШП, и 3 - только 1ГП. У некоторых больных с ожирением увеличилось также содержание ТГ в мембранах. Таким образом, инсулинотерапия у больных СД П типа с ожирением не устраняет нарушения липидного обмена. После лечения отмечена положительная корреляция уровня С-пептида к относительной массы тела больных (г = +0,46, р«=:0,05), при декомпенсации диабета эта связь отсутствовала.

Тайлипа 3, Лштдный и липопротеидный спектры плазмы крови у больных СД П типа (М + т )

] | Больные сахарным диабетом

Показатель, г/л | Контроль ! традит0ШЮе лечение (п=26); ГБС-тераши (п-19) !_до .' после ! до ! после

ол 6,18 + 0,13 8,13 + 0,27й 7,05 + 0,34** 7,23 + 0,28* 6,64 + 0,43

м ■ 1,48 + о,ое 1,54 + 0,03 1,52 + 0,02 1,50 + 0,03 1,48 + 0,02

сх 0,78 + 0,02 1,03 + 0,05м 0,95 + 0,02* 0,89 + 0,02 0,89 + 0,01*

нэж 0,36 + 0,01 0,40 + 0,02 0,35 + 0,01** 0,38 + 0,02 0,36 + 0,02

тг 1,21 + 0,09 1,85'+ 0,14й. Д>60 + 0,16** 1,57 + 0,13* 1,57 + 0,13*

эх г,36 + 0,08 3,31 + 0,12* 2,81 + 0,09** 2,89 + 0,16* 2,72 + 0,11*

ох 1,96 г 0,05 £ ¿\-.\, 2,69-+ 0,09* 2,36 + 0,05** 2,34 + 0,10* 2,25 + 0,06*

■хм -- 0 0,02+0,01 0,01 + 0,01 0,04 + 0,01 0,04 + 0,01

пре- А-ЛП 0,32 + 0,03 0,55 + 0,05м 0,45.+ 0,04** 0,41 + 0,04 0,40 + 0,03

2,41 + 0,07 3,95 + 0,20й 3,39 +0,14** 3,30 + 0,17* 2,96 + 0,15**

3,05 + 0,08 .3,11 + 0,11 2,93+0,09 2,97 + 0,13 3,12 + 0,07

НЭВД/альб. 0,43.+ 0,02 0,49 + 0,03 0,42 + 0,03 0*46 + 0,04 0,45 + 0,04

■ 1,29 + 0,05 0,85 + 0,06* 0,89 + 0,04* 0,93 + 0,06* 1,10 + 0,06**

Примечание. Различия считали достоверными при р«=0,05;

* ~ достоверность различий по отношению к контролю* достоверность различий до и после лечения.

Таблица 4. Фосфолишщкый спектр плазмы крови у больных СД П типа (М + т )

Больные сахзшыгл .диабетом

Показатель, % | Контроль !тт>агоппснное лечение (п=2б) ГЕО-тетзэппя (п-19)

\ ■! до Т после ДО I после

ЛФТХ .3,84 + 0,21 ' 4,20 + 0,17 3,82 + 0,14й* 4,58 + 0,30 3,78 + 0,24**

СМ ■ 19,82 + 0,79 15,20 + 1,21* 16,04 + 1,06* 16,44 + 0,97* 17,20 + 1,01*

ФТХ 67,23 + 0,81 58,63 + 1,33 70,03 + 0,97" 67,61 + 1,23* 69,09 + 1,33

ФТЭА 9,11 + 0,41 9,76 + 0,59 3,45 ± 0,49 9,СЕ + 0,57 8,23 + 0,59

ГС1 0 2,24 1 0,53* 1,84 + 0,49" 2,60 ; 0,65* 1,61 + 0,46"

.Таблица 5. Литпшгий и фос^оштптшнчй спехтрь. мег.тбрзд грктроцптоз у больннх СД П типа (М+ и )

Показатель, 1 , 1- | Контроль 1 ' оолы;::е сахарным дгаоето.у ■

!тоатат [ионное л яченпе (л=26) ГБС-теозп:! =т (п ,19)

1 ! до ! после ДО после .

ЗЯ 44,71 + 0,47 32,23 + 1,13* 33,56 + 1,15* 34,03 г 1,21* 35,71 + 0,93

СХ 42,36 ± 0,6С 39,23 + 1,47 37,55 + I,8Э* 38,73 1,12* 39,13 + 0,84

• нэкк 4,22 + 0,59 9,90 + 1,33" 8,85 + 1,21" 9,22 + 0,91* 10,08 + 1,13

тт 1,92 + 0,28 2,70 х 0,40 3,09 + 0,47я 1,73 + 0,30 1,71 ± 0,35

эх 6,61 + 0,47 15,95 ± 1,53* 16,02 ¿2,56* 26,24 + 1,30* 13,35 ± 1,28

хс/ол 1,10 + 0,02 1,79 ; 0,10" 1,69 + 0,09* 1,67 + 0,09" 1,50 1 0,06**

леях 1,19 + 0,12 1,22 + 0,08 1,34 ± 0,13 1,33 +. 0,12 1,17 ± 0,11

см 19,98 + 0,70 20,80 + 1,15 21,70 + 1,08 23,63 + 1,44* 21,62 ± 1,09**

ФГХ 41,82 ± 0,55 35,88 ± 0,79* 38,02 + 0,85* 35,87 + 0,57* 37,03 + 0,75*

ЗТЭА 33 49 + 0,61 34,59 + 1,19 32,58 + 1,18 34,06 + 1,23 35,11 + 1,01

ЮТ 3,53 + 0,27 7,48 + 0,85й 6,38 + 0,70* 5,06 + 0,70* 5,10 + 0,76

Примечание. Различим считали достоверньс.к пр:: р«=^0,05; * - достоверность разшг-шй. по отношен® к контролю, и* - достоверность различий до и после лечения

Тяжесть состояния больных СД, как известно, определяется не только степенью декомпенсации углеводного обмена, но наличием и прогрессированием его осложнений. Первичная и вторичная профилактика офтальмопатий (ретинопатий) является актуальной задачей диа-бетологии. По нашим данным у больных СД I типа наблюдается снижение уровня простагландина - 53,£N-10,3 пг/мл (норма - 121,0+ 27,2 пг/мл, р«С0,05) и повышение содержания тромбоксала в плазме крови - 229,4+54,3 пг/мл (норма - 93,0+32,4 пг/мл, р«=: 0,05), усиление процессов ПОЛ, что является неблагоприятным фоном для прогрессировали ретинопатии. У больных СД П типа при декомпенсации также отмечено повышение активности процессов ПОЛ - увеличение содержания ВДА. в плазме крови (3,20_+0,12 нмоль/мл по сравнению с 2,67+0,17 шюль/мя в контрольной группе, р<0,05).

Наши исследования показали эффективность применения <л-то-коферола у больных СД I типа. Способствуя нормализации реакций ПОЛ и уменьшению явлений гипоксии, лечение ^-токоферолом улучшает функциональное состояние сетчатой оболочки глаза на самых начальных стадиях диабетической ретинопатии. При лечении <*-то~ коферолом инсулинотералия должна проводиться под строгим контролем состояния метаболизма. Улучшение метаболизма на фоне антиок-сидантной терапии способствует повышению чувствительности тканей к инсулину, а следовательно снижает потребность в нем. Отсутствие своевременной коррекции дозы вводимого инсулина может приводить к негативным явлениям. Наши исследования показали, что ранними признаками передозировки инсулина является повышение уровней МИА, лактата крови и относительного содержания ЭХ в мембранах эритроцитов.

У больных СД отмечена связь между уровнем липидов в плазме крови и оксигенацией тканей. При гиперлшшдемии у больных СД с ожирением наблюдается резкое снижение утилизации кислорода тка-

нями. Гипоксия способствует акселерации диабетической микро- и мащэоангиопатии. Устранение явлений гипоксии при СД не всегда удается достичь традиционными методами лечения. Проведенные нами исследования по изучению влияния ГБО-терапии на состояние метаболизма у больных СД П типа показали, что ГБО оказывает положительное влияние на углеводный обмен, способствуя нормализации гликемии, что совпадает с данными других авторов (Кахновский И.М. и соавт., 1983; Коломейцева С.П. и соавт., 1984.и др.). Анализ пем лученных данных выявил определенные закономерности влияния ГБО на липидный обмен (табл. 3, 4, 5). Эффект ГБО-терашш во многом зависел от исходного состояния липидного обмена у больных до лечения. При гиперлипидемии ГБО-терапия оказывала значительное нормализующее влияние на показатели липидного обмена в плазме крови и менее выраженное в отношении липидного спектра мембран эритроцитов. У больных достоверно снижался уровень атерогенных ЛП - ^ -ЛП, наблюдалась тенденция к снижению коэффициента ХС/ФЛ в мембранах эритроцитов. У больных СД П типа без гиперлипидемии, но при значительном изменении липидного состава мембран эритроцитов, ГБО-терапия способствовала устранению этих нарушений: наблюдалось уменьшение относительного содержания ХС в мембранах эритроцитов, достоверно снижался коэффициент ХС/Ф1.

ГБО-тералия у больных СД П типа с гипоальфа-^липопротеидемиеЙ в большей степени способствовала повышению в крови уровня антиате-рогенных ЛП, чем традиционный способ лечения (2,47+0,13 г/л и 3,27+0,12. г/л, р<0,001, по сравнению с 2,48+0,09 г/л и 2,66+0,13 г/л, р>-0,05, соответственно). Этот эффект имеет большое практическое значение не только в целях профилактики атеросклеротических изменений, но и может способствовать уменьшению резистентности тканей к инсулину.

Влияние ГБО-терапии на фосфолипидный обмен характеризовалось

- !1У

уменьшением относительного содержания ЛФТХ в плазме крови (^,58+ 0,30 и 3,78+0,2^ соответственно, рс0,05) и доли СМ в мембранах эритроцитов (23,63+1,¡й и 21,62+1,09% соответственно, р<0,01). Благоприятный эффект этих изменений в отношении сорудистых осложнений у больных рассмотрен выше.

Состояние компенсации СД при ГБО-терапии достигалось медленнее у больных о большей длительностью заболевания: у этих больных было менее выражено влияние лечения на показатели липидного и фос~ фолипидного обмена у больных. Таким образом, проведенные исследования показали, что ГБО-терапия нормализует состояние липидного и углеводного обмена у больных и может быть рекомендована как .эффективный метод лечения при СД П типа.

ВЫВОДЫ

1. У больных сахарный диабетом II типа в состоянии декомпенсации имеют место гиперхолестеринеиия и гнпертриглицвридеиия; увеличено содержание в крови атерогенных классов липопротеидов (пре-

£ -ЛП и р -ЛИ) и снижено соотношение Ы.-Ш/^ -ЛП. Компенсация нарушений углеводного обмена не приводит к полной нормализации этих показателей.

2. Изменения состава липидов мембран эритроцитов у больных сахарным диабетом П типа характеризуются увеличением относительного содержания неэстерифицированных жирных кислот и эфиров холестерина и повышением соотношения холестерин/фосфолипиды. Содержание в мембранах эритроцитов эфиров холестерина находится в прямой зависимости от уровня свободного холестерина в плазме крови, содержание триглицеридов - от уровня триглицеридов в плазме крови.

3. Увеличение относительного содержания в мембранах эритроцитов эфиров холестерина и триглицеридов а повышение соотношения холестерин/фосфолипиды у больных сахарным диабетом П типа наблюдается при гиперинахдцнешш. зндо- и экзогенного происхождения и

указывает на степень компенсации нарушений липидного обмена, что может служить критерием оценки эффективности проводимой терапии.

Нарушения фосфолипидного обмена у больных сахарным диабетом П типа характеризуются увеличением в плазме крови содержания лизофосфатидилхолгаш и карднолипина и уменьшением доли ейингомие-лина, в мембранах эритроцитов - увеличением содержания кардиолипй-на и относительным сникением доли фосфатидклхолина.. Увеличение со-деряания карднолипина в плазме крови зависит от длительности заболевания диабетом. У больных с диабетической иакроангиопатией нижних конечностей содержание сфингоьшелина в плазме крови ниже, а содержание карднолипина вше, чем у больных без осложнений. Содержание сфикгоыиолииа в мембранах эритроцитов повшено у больных сахарным диабетом П типа, получающих инсулин.

5. ГБО-терапия оказывает выраженное нормализующее действие на липидннй обмен у больных сахарным диабетом П типа, способствуя сниконию уровня уЗ -ЛП в плазме крови и увеличению содержания

ы. - ЛП у больных с гипоальфа-лилопротевдомлей, снижению соотношения холестернн/фоефолипиды в мембранах эритроцитов.

6, Применение л-токоферола эффективно у больных сахарным диабетом I, типа при диабетической ретинопатии. Контролен при лечении л-токоферолом больных, получающих инсулин, является уровень ыалонового диальдегида, лактата крови и содержание эфиров холестерина в мембранах эритроцитов.

?. Определение показателей липидного и фосфолипидного обмена в плазме крови и мембранах эритроцитов является информативным методом обследования большое сахарным диабетом. Ранее выявление нарушений липидного обмена необходимо для первичной и вторичной профилактики диабетической ангиопатии и выбора тактики лечения больных.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для определения степени компенсации нарушения липидного обмена и оценки эффективности проводимой терапии больным сахарным диабетом П типа рекомендуется исследовать лшидный спектр мембран эритроцитов, Критерием эффективности терапии является уменьшение относительного содержания непстермфицированных жирных кислот, три-глицеридов, эфиров холестерина в мембранах эритроцитов и снижение соотношения холестерин/фосфолипидн.

2. Больным сахарным диабетом Л типа рекомендуется включать в комплексную терапию курсы ГБО с целью компенсации нарушения углеводного обмена. ГБО-тералия наиболее показана больным с диабетом и гиперлипидемией, с гипербета-липопротеиденией и с гипоальфа-лн-попротеидемией, а такие болышм сахарным диабетом с нарушением липидного состава мембран эритроцитов.

3. Больным сахарным диабетом I типа для профилактики и лечения диабетической ретинопатии показано проведение антиоксидантной терапии «.-токоферолом, однако лечение должно проводиться под контролем уровня малонового диальдегвда, лектата крови и содержания эфиров холестерина в мембранах эритроцитов.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАНИЯ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Динамика перекисного окисления липидов и фруктозашша у больных сахарным диабетом в процессе лечения гипербарической окси-генацией. //Вопросы эндокринологии: Тез. докл. респуб. конф. эндокринологов, посвященной 25-летию общества эндокринологов Литовской СбР. - Вильнюс, 1987. - С. 67 (соавторы - П.С.Завадский, В.А.Леонов).

2. Метаболические, гормональные и иммунологические критерии передозировки инсулина. //Современно лечение на захарния диабет

и неговите усложнения: Резюмета симпозиум (о международно участие). - Плевен, 1988.-С. 27 (соавторы - Ю.А.Князев, Л.Л.Вахруаева, М.И,Мартынова, В.В.Смирнов, Н.А.Сергеева, А.А.Галыбия).

3. Метаболические факторы риска при инсулинонезависимом сахарном диабете. //Метаболические факторы риска при эндокрийопати-

ях у детей: Геспуб. сб. науч. тр. - М., 1988. - С. 7-10,

Характеристика показателей фосфолипидного обмена у боль-них инсулинонезависимым сахарным-диабетом. //Сахарный диабет: Сборник научных трудов. - М., 1588. - 23-25.

5. Метаболиты арахидоновоИ кислоты и функция инсулшювнх рецепторов при сахарной диабете у детей и подростков. //Педиатрия, -К» II. - 1988. - С. 1П-П2 (соавторы - Л.Л.Вахрушевл, Н.П.Микае-лян, Л.В.Сапелкина).

6. Нарушения метаболизма арахидоновой кислоты и применение витамина Е при сахарнон диабете. //Всесоюзный съезд эндокринологов, 3-й: Тезисы докладов. - Ташкент, 1989.-С. 239 (соавторы -Ю.А.Князев, Л.Л.Вахрушева, Л.К.Дудникова, Л.т1."!ирнево, Л.Ч.Сапел-кина).

7. Влияние ГГО на липидннй спектр плазмы крови и мембран эритроцитов у больных сахарный диабетом П типа. //Там не. - С. 307 (соавторы - В.В.Потемкин, Е.А.Леонов)!

СОКРАЩЕНИЯ, ИСПОЛЬЗУЕШЕ В АВТСРТОЕРАТЕ

an о В - апопрстеип В

ГБО - гипербаричсскоя оксигвнацнп

кл - кардколипш

ЛФТХ - лиз orficc чатидилхол ин

лп - липопротеиды

НЛА - налоновш! диальдегпд

нэжк - неэстери^ицирпваннне лирные кислоты

ох - общий холестерин

пол - перекисное окисление липидов

ПСП - пероральные сахароснияающпе препараты

сд - сахарный диабет

см - сфингомиелин

СХ - свободный холестерин .

ТГ - триглицерида

ФТХ - фоейатидилхолин

ФТЗА - фосфатидилэтаноламин

ХС/ФЛ - холестерин/фосфолипиды

эх - _эфиры холестерина

Л 48866 Ьг 4/ХП-89г.Й. 1638р.Т. 100.Тип.В/О"3i