Автореферат и диссертация по медицине (14.01.04) на тему:Клинико-диагностическое и прогностическое значение нарушения вегетативного тонуса у больных с различными клиническими вариантами метаболического синдрома

004699704

На правах рукописи

ТУПИЦЫН Виталий Вадимович

КЛИНИКО-ДИАГНОСТИЧЕСКОЕ И ПРОГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ НАРУШЕНИЯ ВЕГЕТАТИВНОГО ТОНУСА У БОЛЬНЫХ С РАЗЛИЧНЫМИ КЛИНИЧЕСКИМИ ВАРИАНТАМИ МЕТАБОЛИЧЕСКОГО СИНДРОМА

14.01.04- внутренние болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

3 О СЕН 2010

Санкт-Петербург 2010

004609704

Работа выполнена в ФГОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ

Научный руководитель -

доктор медицинских наук профессор

Гордиенко Александр Болеславович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор Шуленин Сергей Николаевич,

доктор медицинских наук профессор Лукичев Борис Георгиевич.

Ведущая организация -

ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования» Росздрава.

Защита состоится 04 октября 2010 года в 0 часов на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 215.002.06 при ФГОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ (194044, Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, д.6).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ФГОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ.

Автореферат разослан 03 сентября 2010 года.

Ученый секретарь совета

доктор медицинских наук профессор

Филиппов Александр Евгеньевич

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность. Артериальная гапертензия (АГ), атеросклерогнческое поражение артерий жизненоважных органов и ожирение в настоящее время являются основной причиной преждевременной смертности, а также инвалидизации людей. Негативная роль представленных заболеваний значительно возрастает при их сочетании в любой комбинации у одного человека. В связи с этим Reaven G.M. в 1988 году предложил случаи сочетания АГ, ишемической болезни сердца (ИБС), нарушения углеводного обмена объединять в один клинический синдром. В последнее десятилетие за этим синдромокомплексом закрепилось понятие «метаболический синдром»' (МС). При этом в общем механизме развития этого синдрома ведущее место занимает гиперинсулинемия, с которой тесно связаны изменения состояния вегетативной нервной системы (ВНС) (Чазова И.Е., Мычка В.Б., 2006; Чазова И.Е., 2008).

Таким образом, сегодняшняя парадигма МС представляет собой комплекс различных тесно взаимосвязанных клинических и биохимических состояний, предполагает наличие вариабельности вегетативных нарушений с возможностью изменения индивидуально-психологических свойств личности, что, в свою очередь, усугубляет причинно-следственные связи метаболических, гормональных и клинических изменений, замыкая порочный круг (Ольбинская Л.И., 2004; Конради А.О., 2006).

Более того, дисфункция ВНС нередко может быть основной причиной тяжелых осложнений клинического течения МС. Наряду с этим есть основание полагать участие нарушений вегетативного тонуса в вариантных особенностях МС. Также МС нередко может сопровождаться жировым гепатозом, дисфункцией желчного пузыря (Reaven G.M., 2004; Cuspidi С, Meani S, Fusi V. et.al., 2005; Alexandraki K., Piped C. et a1., 2006).

Для оценки функционального состояния ВНС используют разные методы - от описательных и полуколичественных (Вейн A.M., 2003) до точных количественных с использованием математической статистики (Баевский P.M., Иванов Г.Г., с соавт., 2001). К последним относится оценка вариабельности сердечного ритма в различных модификациях (Жимайтите Д.И., 1989; Баевский P.M., 2002; Березный Е.А., 2005).

С учетом вышепредставленных данных весьма перспективным является использование показателей вариабельности сердечного ритма для клинико-диагностического и прогностического подхода в оценке метаболических, гормональных и клинических нарушений у больных с анализируемым синдромом. Научно доказана ассоциативная связь между длительно существующей билиарной недостаточностью и нарушением липидного обмена (Полуэктов М.В., 2007), поэтому изучение возможностей спектрального анализа для оценки вегетативных нарушений у больных с дисфункцией желчного пузыря является крайне актуальным.

Цель исследования:

По данным спектрального анализа вариабельности сердечного ритма оценить особенности функционирования вегетативной нервной системы, состояние адаптационно-приспособительных резервов организма у больных метаболическим синдромом с различными его клиническими проявлениями для прогнозирования дальнейшего течения заболевания.

Задачи исследования:

1. Уточнить диагностическое значение параметров волновой структуры сердечного ритма в базальных условиях и при проведении функциональных проб для ранней диагностики дисфункции вегетативной нервной системы у больных с различным сочетанием компонентов метаболического синдрома.

2. Оценить состояние адаптационно-приспособительных резервов организма у больных с различными клиническими проявлениями метаболического синдрома.

3. Оценить динамику показателей частотного анализа вариабельности сердечного ритма в условиях воздействия функциональных проб при первичном обследовании больных с различными клиническими проявлениями метаболического синдрома и в отдаленном периоде наблюдения для определения прогноза течения заболевания.

4. Уточнить взаимосвязь между дисфункцией вегетативной регуляции и моторно-эвакуаторной функцией желчного пузыря, особенности индивидуально-психологических свойств личности больных метаболическим синдромом.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

На основании динамики структуры спектральной мощности высокочастотных, низкочастотных и очень низкочастотных волн в условиях воздействия управляемого дыхания и активной ортостатической пробы у больных с различным сочетанием компонентов метаболического синдрома выявлены достоверные различия в уровне регуляции и реактивности ВНС в ответ на воздействие функциональных проб.

Полученные данные спектрального анализа вариабельности ритма сердца свидетельствуют о том, что в группе лиц с абдоминальным ожирением и артериальной гипертензией и у пациентов с абдоминальным ожирением в сочетании с артериальной гипертензией и нарушением толерантности к глюкозе имеется преобладание вагусных влияний на пробу с управляемым дыханием, что позволяет сделать предположение о сохранении адаптационно-приспособительных резервов организма. Ослабление парасимпатических влияний у больных с абдоминальным ожирением в сочетании с артериальной гипертензией и сахарным диабетом второго типа рассматривается как снижение адаптационно-приспособительных резервов организма.

По результатам динамического исследования показателей спектрального анализа вариабельности сердечного ритма в отдаленном

периоде наблюдения установлено, что исходное усиление тонуса симпатического отдела и снижение активности парасимпатического отдела вегетативной нервной системы на фоне ригидного ритма у больных метаболическим синдромом является дополнительным фактором формирования у таких больных нарушений сердечного ритма.

Результаты психологического тестирования больных метаболическим синдромом показали наличие у таких пациентов определенных личностных особенностей в виде повышения уровня реактивной и личностной тревожности. Выявленные личностные особенности являются одним из предикторов дисфункции вегетативной нервной системы. В то же время полученные в результате работы данные указывают на то, что нарушение вегетативной регуляции у больных метаболическим синдромом отражается не только на сердечной деятельности, но и на функциональном состоянии желчного пузыря, способствуя формированию в том числе и нарушений его моторно-эвакуаторной функции.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

В работе подтверждена диагностическая ценность анализа волновой структуры сердечного ритма при выполнении функциональных проб у пациентов с метаболическим синдромом, а также доказана возможность использования кардиоритмограммы для раннего выявления характера дисфункции вегетативной нервной системы при метаболическом синдроме.

На примере больных с различным уровнем нарушения углеводного обмена спектральный анализ ВСР представлен как простой и доступный метод оценки состояния адаптационно-приспособительных резервов организма и, соответственно, как метод стратификации данной категории пациентов по степени риска развития нарушений сердечного ритма.

Анализ динамики волновой структуры вариабельности сердечного ритма в отдаленном периоде наблюдения у больных метаболическим синдромом показал, что как абдоминальное ожирение с артериальной гипертензией, так и абдоминальное ожирение в сочетание с нарушением толерантности к глюкозе и артериальной гипертензией являются состояниями корригируемыми. При своевременной модификации образа жизни у этой категории больных возможна нормализация показателей частотного анализа вариабельности сердечного ритма, нивелирование основных клинических проявлений и отдельных дополнительных признаков метаболического синдрома. Без изменения образа жизни такого положительного эффекта не наблюдается. Более того, происходит усугубление нарушений вегетативного статуса с возможным развитием нарушений ритма сердца.

Пациентам с метаболическим синдромом целесообразно проводить комплексное обследование с дополнительным исследованием индивидуально-психологических свойств личности, а также функции билиарного тракта, поскольку у таких больных дисфункция вегетативной

нервной системы отражается не только на деятельности сердца, но и

способствует формированию нарушений моторно-эвакуаторной функции желчного пузыря.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. По динамике структуры спектральной мощности вариабельности сердечного ритма в условиях проведения функциональных проб установлено, что при отсутствии у больных метаболическим синдромом нарушений углеводного обмена определяется сохранение вегетативного уровня регуляции сердечного ритма. С развитием сахарного диабета 2 типа регистрируется переход с автономного уровня регуляции сердечного ритма на гуморально-метаболический.

2. Снижение активности парасимпатических влияний у больных метаболическим синдромом указывает на уменьшение адаптационно-трофических резервов, что рассматривается как неблагоприятный фактор развития нарушений сердечной деятельности.

3. У пациентов с метаболическим синдромом без модификации образа жизни в отдаленном периоде времени происходит усугубление дисфункции вегетативной нервной системы с возможным формированием нарушения сердечного ритма.

4. Увеличение тонуса симпатического и снижение тонуса парасимпатического отделов вегетативной нервной системы у больных метаболическим синдромом приводит к нарушению моторно-эвакуаторной функции желчного пузыря. Результаты психологического тестирования больных метаболическим синдромом показали наличие у таких пациентов определенных личностных особенностей в виде повышения уровня реактивной и личностной тревожности.

АПРОБАЦИЯ И РЕАЛИЗАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

По теме диссертации опубликовано 15 научных работ, в том числе в журналах, рекомендованных ВАК. Результаты исследования доложены на Российской научно-практической конференции «Современные подходы к диагностике и лечению сердечно-сосудистых заболеваний (к 70-летию кафедры военно-морской и госпитальной терапии Военно-медицинской академии)» (Санкт-Петербург, 2010). Полученные теоретические и практические данные внедрены в лечебную практику клиники госпитальной терапии Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова, кардиологических отделений 442 окружного военного клинического госпиталя им. С.М. Соловьева, клинического госпиталя МСЧ ГУВД Санкт-Петербурга и Ленинградской области, используются на кафедре госпитальной терапии Военно-медицинской академии при изложении лекционного курса, а также в ходе практических занятий по диагностике заболеваний сердечно-сосудистой системы со слушателями факультетов подготовки врачей, послевузовского и

дополнительного образования.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация состоит из введения, 3 глав (обзор литературы, описания материалов и методов исследования, результатов собственных исследований), обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 143 страницах машинописного текста, содержит 15 таблиц и 22 рисунка. Указатель литературы включает 251 работу, из них 89 - отечественных и 162 -зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Общая характеристика больных и методов исследования.

Всего было обследовано 76 больных, страдающих МС (средний возраст - 49,5±3,5 лет). Из них 30 человек составили группу с абдоминальным ожирением и артериальной гипертензией («Ож+АГ»), 25 человек - с абдоминальным ожирением в сочетании с артериальной гипертензией и нарушением толерантности к глюкозе («Ож+АГ+НТГ») и 21 человек - с абдоминальным ожирением в сочетании с артериальной гипертензией и СД-2 типа («Ож+АГ+СД-2»). В группе сравнения было 26 практически здоровых мужчин репрезентативного возраста.

Всем больным после первичного объективного исследования были выполнены следующие лабораторные исследования: общеклинические исследования крови, мочи, кала. Определяли биохимические показатели сыворотки крови: общий билирубин, гаммаглутаминтранспептадаза, трансаминазы, глюкоза, общего белок, креатинин; проводилось определение липидного состава сыворотки крови с оценкой уровней общего холестерина, триглицеридов, липопротеидов высокой, низкой и очень низкой плотности. Инструментальное обследование включало в себя проведение электрокардиографии, эхокардиографии, суточного мониторирования ЭКГ и АД, ультразвукового исследования органов брюшной полости и щитовидной железы, проведение фиброгастодуаденоскопии.

Проводились осмотры специалистов: офтальмолога, эндокринолога, оториноларинголога, стоматолога, невролога.

Метаболический синдром устанавливали в соответствии с рекомендациями рабочей группой экспертов Всероссийского научного общества кардиологов от 2007 года. Основным признаком метаболического синдрома являлся центральный (абдоминальный) тип ожирения - окружность талии (ОТ) у мужчин более 94 см, а дополнительными критериями:

• артериальная гипертония (АД > 140/90 мм рт. ст)

• повышение уровня триглицеридов (> 1,7 ммоль/л)

• снижение уровня ХС ЛПВП (<1,0 ммоль/л у мужчин)

• повышение уровня ХСЛПНП> 3,0 ммоль/л

• гипергликемия натощак (глюкоза в плазме крови натощак > 6,1 ммоль/л)

• нарушение толерантности к глюкозе (глюкоза в плазме крови через 2 часа после нагрузки глюкозой в пределах >7,8 и < 11,1 ммоль/л). Основанием для диагностирования метаболического синдрома было

наличие у пациента центрального ожирения и двух дополнительных критериев.

Критериями исключения пациента из исследования являлось наличие эндокринных форм ожирения, семейной дислипопротеинемии, выполнение хирургических вмешательств на желудочно-кишечном тракте с целью снижения массы тела, выявление симптоматического характера артериальной гипертензии, наличие при электрокардиографии и/или суточном мониторировании ЭКГ нарушений ритма и проводимости (за исключением единичных наджелудочковых экстрасистол), инфаркта миокарда, патологии эндокринной, центральной и/или периферической нервной систем, гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, язвенной болезни желудка, двенадцатиперстной кишки, алкогольной зависимости в анамнезе.

Определение уровня нарушения углеводного обмена проводилось в соответствии с диагностическими критериями диагностики сахарного диабета и других видов гипергликемии (ВОЗ, 1999).

Запись электрокардиограммы и её последующее преобразование в кардиоритмограмму и спектрограмму проводились на программно-аппаратном комплексе «Кардиотехника-4000» компании «Инкарт», Санкт-Петербург, который включал в себя 12-канальный блок электрокардиографических усилителей (в исследовании использовались 4 канала) и 12-разрядный аналого-цифровой преобразователь. Регистрация ритмограммы сердца осуществлялась в I стандартном отведении ЭКГ со скоростью развертки 100 пикс/сек. Фильтрация сигналов производилась с использованием фильтра полосового прямоугольного (нижняя граница - 0,5 Гц, верхняя граница - 35 Гц), оцифровка с частотой преобразования 500 Гц. Биоэлектрические сигналы записывались непосредственно в долгосрочную память ЭВМ для их последующей обработки. Обработка записи электрокардиосигнала, в виде выделения желудочковых комплексов, производилась автоматически, с последующей визуальной оценкой качества обработки.

Обследование проводилось не ранее чем через 1,5-2 часа после завтрака, в помещении, которое позволяло поддерживать стандартные условия: постоянная температура воздуха, отсутствие внешних раздражителей. Перед регистрацией КРГ каждый обследуемый проходил период адаптации к условиям исследования в течение 10 минут. В период регистрации КРГ дыхание пациента было привычным для него, без глубоких вдохов, кашля, глотания слюны.

Продолжительность каждой регистрации кардиоритмограммы было стандартизовано по количеству кардиоциклов (400 комплексов РСЖБ).

Запись кардиоритмограммы проводилась до, во время и после двух функциональных проб.

Проба с управляемым дыханием. Проводилась регистрация кардиоинтервалов в положении пациента лёжа на спине, затем при глубоком и регулярном дыхании с частотой шесть раз в минуту (5 секунд вдох и 5 секунд выдох без больших усилий, чтобы не активировать симпатический отдел вегетативной нервной системы) и регистрация кардиоинтервалов после активной части пробы в позиции лежа на спине.

Активная ортастатическая проба. Регистрация кардиоинтервалов осуществлялась в положении пациента лежа на спине, затем стоя.

Далее кардиоритмограмма подвергалась автоматизированной математической обработке методом спектрального анализа вариабельности сердечного ритма. Для спектрального анализа вариационной пульсограммы программой производился расчет спектров мощности вариаций длительности R-R-интервалов с применением алгоритмов «быстрого преобразования Фурье». При этом раздельно определялся процентный вклад высокочастотной области (HF-high frequency, 0,15-0,40 Гц), низкочастотного диапазона (LF-low frequency, 0,04-0,15 Гц) и очень низкочастотной части спектра (VLF-very low frequency, 0,003-0,04 Гц).

Функциональное состояние желчевыделительной системы оценивали методом динамической ультразвуковой холецистографии. Всем пациентам натощак проводилось обзорное сканирование желчного пузыря и желчных протоков на аппарате "Siemens-Omnia" конвексным датчиком 3,5 МГц, работающем в режиме реального времени. Больным измеряли исходные размеры (максимальное продольное и поперечное сечение акустической тени желчного пузыря), затем высчитывали объем желчного пузыря по формуле Поляк Е.З. (1965):

V = 7t d2 Н/ 4 х К, где

d - наибольший поперечник тени желчного пузыря;

Н - длинник желчного пузыря;

К - поправочный коэффициент 0,62 (Линденбратен Л.Д., 1980).

После измерения объема желчного пузыря натощак обследуемый принимал 2 яичных желтка (50 мл) и затем с интервалом 10-15 минут ему измеряли d и Н желчного пузыря до регистрации его максимального сокращения. При этом оценивали следующие параметры функционирования желчного пузыря:

1. Длительность фазы сокращения (в минутах) - временной интервал от начала до наступления максимального сокращения желчного пузыря. Нормальные значения 50-80 мин. (Педь В.И., 2002);

2. Максимальная степень сокращения желчного пузыря (в процентном соотношении от исходного объема) за весь период- сокращения (коэффициент опорожнения). Нормальные значения 50-75 % (Педь В.И., Ильченко А.А., 2004).

Для дифференцированной оценки показателей функционального состояния желчного пузыря использовали данные, приведенные в

современной литературе (Кузьмичев В.Л., 2000, Педь В.И., 2002, Ильченко А.А., 2004).

Для оценки индивидуально-психологических свойств личности применялись шкалы: Ч.Д. Спилбергера - Ю.Л. Ханина (Ханин Ю.Л., 1976), тест дифференцированной самооценки функционального состояния «САН» (Доскин В. А., и соавт., 1973).

В отдаленном периоде наблюдения больным МС (12,4±0,8 мес.) были выполнены повторные клинические и лабораторно-инструментальные исследования, проанализирована ВСР в исходном состоянии и в условиях проведения функциональных проб. При этом были выделены пациенты с модификацией образа жизни (расширившие двигательную активность, снизившие общую калорийность рациона и отказавшиеся от табакокурения) и без изменения образа жизни. Анализировалась структура спектральной мощности HF, LF и VLF волн у 25 человек из группы больных «Ож+АГ» (83,3 % от всего числа обследованных данной группы), 23 человека из группы «Ож+НТГ+АГ» (92 %) и 20 человек из группы «Ож+СД-2+АГ» (95 %).

Статистическая обработка полученных данных проводилась на персональном компьютере с использованием пакета прикладных программ STATISTICA - 6 фирмы StAtSofl Inc. (США) и табличного редактора «Excel 7.0 for Windows».

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Анализ волновой структуры вариабельности сердечного ритма при проведении пробы с управляемым дыханием. В группе исследуемых пациентов МС - «Ож+АГ» (п = 30) до проведения пробы структура спектральной мощности вариабельности сердечного ритма указывала на сохранение влияния вегетативного уровня руководства над сердечным ритмом (CP). Состояние нейрогуморальной регуляции (НГР) отличалась низким уровнем вагусных и повышенным уровнем симпатических влияний в модуляции CP относительно группы контроля. Исходно активность симпатической нервной системы (СНС) была в 1,4 раза больше (р<0,05), а активность парасимпатической в 1,5 раз (р<0,05) меньше относительно контрольной группы. Баланс отделов ВНС был смещен в 2 раза (р<0,05) в сторону преобладания СНС относительно группы сравнения.

В этой же группе исследуемых нами пациентов на фоне проведения пробы с управляемым дыханием состояние НГР характеризовалось повышением уровня вагусных в 1,7 раз (р<0,05) и уменьшением уровня симпатических в 1,6 раз (р<0,05) влияний в модуляции CP относительно исходного состояния. Баланс отделов ВНС сместился в сторону преобладания парасимпатической нервной системы (ПНС).

После проведения кардиоритмографической пробы регистрировалось сохранение уровня вагусных и увеличение уровня симпатических в 1,2 раза влияний относительно структуры ВСР во время пробы с управляемым

дыханием. Относительно исходного состояния структура НГР характеризовалась повышением уровня парасимпатических в 1,5 раз (р<0,05), уменьшением уровня симпатических в 1,4 раза (р<0,05) влияний в модуляции СР и уменьшением ЧСС на 5,5%. Баланс отделов ВНС сместился в сторону преобладания симпатической системы в 1,4 раза (р<0,05) относительно активной части пробы и в 2 раза (р<0,05) в сторону ПНС относительно фонового состояния.

Охарактеризованные данные в графическом виде представлены на рисунке 1.

В\Z1-F, (%) В и, (%) ■ (%)

Рис. 1. Динамика структуры спектральной мощности ОТ, Ы7 и УЫ7 волн у лиц контрольной группы и пациентов с абдоминальным ожирением и артериальной гипертензией (Ож+АГ) при проведении пробы с управляемым дыханием

Примечание: * - различие с контрольной группой статистически значимо (р<0,05);

** - различие с исходным состоянием статистически

значимо (р<0,05)

При оценке показателей спектрального анализа ВСР в группе больных МС - «Ож+НТГ+АГ» (п = 25) фоновая запись структуры спектральной мощности ВСР указывала на регуляцию СР вегетативным уровнем руководства. Состояние НГР характеризовалось снижением в 2 раза (р<0,05) уровня вагусных и увеличением в 1,6 раз (р<0,05) симпатических влияний в модуляции СР относительно группы сравнения. Баланс отделов ВНС был смещен в сторону относительного преобладания СНС над парасимпатической.

В момент активной части пробы с управляемым дыханием в состоянии НГР произошел рост вагусных в 1,8 раз (р<0,05) при тенденции к снижению уровня симпатических влияний в модуляции СР относительно исходного состояния. Регистрировался низкий уровень структуры спектральной мощности НР в 2 раза (р<0,05) относительно контрольной группы. Баланс отделов ВНС сместился в сторону относительного

преобладания СНС над парасимпатической в сравнении с группой контроля. На фоне преобладания симпатических влияний ЧСС оставалась без существенной динамики.

После пробы в рассматриваемой нами группе в состоянии НГР отмечалось снижение парасимпатических при доминирующем уровне симпатических влияний в индукции СР относительно данных при активной части пробы, а ЧСС уменьшилась на 2%. Регистрировалось увеличение парасимпатического действия в 1,6 раз (р<0,05) и снижение ЧСС на 4,5% относительно исходного состояния, но оставалось в 1,8 раз (р<0,05) меньше относительно контрольной группы. Отмечалось сохранение баланса отделов ВНС относительно результатов пробы с управляемым дыханием. Относительно исходного состояния отмечалось уменьшение соотношения и/Ш7 в 2,2 раза (р<0,05), а относительно группы контроля уровень соотношения ЬР/НБ оставался больше в 2,9 раз (р<0,05).

Охарактеризованные данные в графическом виде представлены на рисунке 2.

Рис. 2. Динамика структуры спектральной мощности НИ, и и УЬБ волн у лиц контрольной группы и пациентов с абдоминальным ожирением в сочетании с нарушением толерантности к глюкозе и артериальной гипертензией (Ож+НТГ+АГ) при проведении пробы с управляемым дыханием

Примечание: * - различие с контрольной группой статистически значимо (р<0,05);

** - различие с исходным состоянием статистически

значимо (р<0,05)

Анализ волновой структуры ВСР- у людей, страдающих МС -«Ож+СД-2+АГ» (п = 21), показал переход регуляции СР с вегетативного уровня руководства на более низкий - гуморально-метаболический. Состояние НГР было представлено снижением в 2,7 раз (р<0,05) уровня вагусных и в 1,4 раза (р<0,05) уровня симпатических влияний относительно

группы сравнения. Баланс отделов ВНС системы характеризовался относительным преобладанием СНС над парасимпатической, а соотношение ЬР/ОТ было в 1,8 раз (р<0,05) больше относительно группы контроля.

В ответ на пробу с управляемым дыханием в рассматриваемой группе отмечалось сохранение низкох^о уровня парасимпатических и симпатических влияний в модуляции СР относительно исходного состояния и снижение парасимпатической активности в 4,5 раз (р<0,05) относительно группы сравнения. Баланс отделов ВНС был представлен относительным преобладанием СНС над парасимпатической, а соотношение ЬР/НР в 4,7 раз больше (р<0,05) в сравнении с соответствующим параметром контрольной группы. Относительно исходного состояния отмечалось сохранение соотношения ЬР/НР. На фоне преобладания симпатических влияний ЧСС оставалась без существенной динамики.

После активной части пробы отмечалась тенденция к уменьшению уровня вагусных при сохранении низкого уровня симпатических влияний в регуляции СР и тенденция к увеличению ЧСС (на 6%) относительно полученных результатов во время пробы с управляемым дыханием. В то же время отмечалось снижение парасимпатического влияния в 4,3 раза (р<0,05) относительно контрольной группы. Относительно исходного состояния регистрировалось сохранение структуры спектральной мощности анализируемых волн и повышение ЧСС на 4%. Баланс отделов ВНС был представлен относительным преобладанием СНС над парасимпатической в 1,2 раза относительно функциональной пробы и исходного состояния, а соотношение ЬР/НР в 4 раза больше (р<0,05) в сравнении с соответствующим параметром контрольной группы.

Охарактеризованные данные в графическом виде представлены на рисунке 3.

'..11 . 1:1

Контроль | Ож+СД-2+АГ Исходное состояние

(%)

Контроль | Ож+СД-2+АГ Активная часть пробы

47,7 • ■

^ 1

Контроль Ож+СД-2+АГ

Состояние по окончании пробы

Ш и-. (%)

1 НР, (%)

Рис. 3. Динамика структуры спектральной мощности НР, Ц? и УУР волн у лиц контрольной группы и пациентов с абдоминальным ожирением в сочетании с сахарным диабетом и артериальной гипертензией (Ож+СД-2+АГ) при проведении пробы с управляемым дыханием

Примечание: * - различие с контрольной группой статистически

значимо (р<0,05)

Анализ волновой структуры вариабельности сердечного ритма при проведении активной ортостатической пробы. Проведен анализ волновой структуры ВСР у вышепредставленных групп при активной ортостатической пробе (АОП).

В группе пациентов «Ож+АГ», регистрировали сохранение влияния вегетативного уровня руководства над СР, ослабление выраженности парасимпатических влияний в виде уменьшения в 2 раза (р<0,05) структуры спектральной мощности № и повышение в 1,4 раза (р<0,05) спектральной мощности Ы7 относительно исходного состояния. Отмечается уменьшение в 2,6 раз (р<0,05) НБ и повышение в 1,4 раза (р<0,05) 1Л7 относительно контрольной группы. Баланс ВНС по соотношению и/Ш7 сместился в сторону СНС в 3 раза (р<0,05) относительно исходного состояния и в 3,8 раз (р<0,05) относительно группы контроля.

Рисунок 4 демонстрирует в графическом виде вышепредставленные данные.

7//М 28,9 1||||||||||||

ш$

УУ/Ж

ШШл уШк

Контроль | Ож+АГ

Исходное состояние

Контроль | Ож+АГ

Активная часть пробы

0 \ZI_F, (%) Ш (%) Ш НР, (%)

Рис. 4. Динамика структуры спектральной мощности НР, и и VI,Б волн у лиц контрольной группы и пациентов с абдоминальным ожирением и артериальной гипертензией (Ож+АГ) при проведении активной ортостатической пробы (АОП)

Примечание: * - различие с контрольной группой статистически значимо (р<0,05);

** - различие с исходным состоянием статистически

значимо (р<0,05)

У больных МС в сочетании с абдоминальным ожирением, артериальной гипертензией и нарушением толерантности к глюкозе при АОП регистрировалось ослабление выраженности парасимпатической активности в 4,6 раз (р<0,05) и незначительное повышение спектральной мощности 1Л? относительно исходного состояния. На фоне изначально высокого уровня ЬР в модуляции СР произошел недостаточный рост 1Л"1 при проведении АОП

относительно группы сравнения. Обращало внимание увеличение доли УЬР в общей мощности спектра. Баланс ВНС по соотношению ЬР/НР сместился в сторону СНС в 5,1 раза (р<0,05) относительно исходного состояния и в 11 раз (р<0,05) относительно группы контроля.

Рисунок 5 отображает в графическом виде вышепредставленные данные.

Контроль | Ож+НТГ+АГ

Исходное состояние

ж ш

Контроль | Ож+НТГ+АГ

Активная часть пробы

0 VLF, (%)

Ш 1.Г. (%)

1 нр, (%)

Рис. 5. Динамика структуры спектральной мощности ОТ, О7 и УЬР волн у лиц контрольной группы и пациентов с абдоминальным ожирением в сочетании с нарушением толерантности к глюкозе и артериальной гипертензией (Ож+НТГ+АГ) при проведении активной ортостатической пробы (АОП)

Примечание: * - различие с контрольной группой статистически значимо (р<0,05);

** - различие с исходным состоянием статистически

значимо (р<0,05).

При оценки структуры спектральной мощности вариабельности ритма сердца при выполнении АОП у больных «Ож+СД-2+АГ» обращало на себя внимание сохранение влияния центрального контура регуляции СР: повышение спектральной мощности очень низкочастотных волн в 3 раза (р<0,05) относительно группы сравнения и стабилизация на высоком уровне без статистически значимой разницы относительно исходного состояния. При этом выраженность парасимпатических влияний было ослаблено в 3 раза (р<0,05) и снижена в 2 (р<0,05) раза спектральная мощности ЬР' относительно контрольной группы. В то же время обращало внимание отсутствие статистически значимой разницы в структуре спектральной мощности ЬБ и ОТ на этапе активной части пробы и в исходном состоянии. Баланс ВНС по соотношению ТЛ7НР сместился в сторону СНС в 2 раза (р<0,05) относительно группы контроля и в 1,5 раза (р<0,05) относительно исходного состояния.

Рисунок 6 отображает в графическом виде вышепредставленные

данные.

Рис. 6. Динамика структуры спектральной мощности Нг, ЬБ и УЬБ волн у лиц контрольной группы и пациентов с абдоминальным ожирением в сочетании с сахарным диабетом 2 типа и артериальной гипертензией (Ож+СД-2+АГ) при проведении активной ортостатической пробы (АОП)

Примечание: * - различие с контрольной группой статистически значимо (р<0,05)

Анализ динамики структуры спектральной мощности НЕ, ЬР и УЬР волн у пациентов с различными клиническими вариантами метаболического синдрома в отдаленном периоде наблюдения. В отдаленном периоде наблюдения (12,4±0,8 мес.) в условиях стационара были выполнены повторные клинические и лабораторно-инструментальные исследования, проанализирована ВСР в исходном состоянии и в условиях проведения функциональных проб у больных метаболическим синдромом с модификацией и без изменения образа жизни. Анализировалась структура спектральной мощности Н1-, И-' и УЬР у 25 человек из группы больных «Ож+АГ» (83,3 % от всего числа обследованных данной группы), у 23 человек из группы «Ож+НТГ+АГ» (92%) и у 20 человек из группы «Ож+СД-2+АГ» (95 %).

В группе больных «Ож+АГ» у 5 человек, расширивших двигательную активность, снизивших общую калорийность рациона и отказавшихся от табакокурения, отмечалось достоверное уменьшение ЬБ, увеличение НБ диапазонов в исходном состоянии и во всех фрагментах функциональных проб до уровня, соответствующего контрольной группе. Регистрировалось достоверное смещение баланса ВНС в сторону парасимпатического отдела до уровня группы сравнения. Изменение структуры спектральной мощности НГ, Цр и УЦР волн сочеталось с нивелированием признаков МС, уменьшением ОТ меньше 94 см. У 17 мужчин, не следовавших рекомендациям по модификации образа жизни, достоверная динамика спектров частотного анализа отсутствовала (р > 0,05), при этом у 3 пациентов из группы «Ож+АГ» развилось нарушение толерантности к глюкозе. Динамика Ц7 и НГ спектров у них отличалась от результатов, полученных

при первичном обследовании, и соответствовала динамике в группе больных «Ож+НТГ+АГ». В группе больных «Ож+НТГ+АГ» у 2 мужчин, изменивших образ жизни, отмечалось увеличение структуры спектральной мощности HF волн, смещение баланса ВНС в сторону парасимпатического звена до значений, соответствующих контрольной группе, что сочеталось с отсутствием артериальной гипертензии, нормализацией углеводного и липидного обменов. У 21 человека, не придерживавшихся немедикаментозных методов профилактики и лечения МС, регистрировалось достоверное снижение общей мощности спектра в исходном состоянии и избыточная активация симпатоадреналовой системы при проведении АОП (р

< 0,05). При этом у них сохранялась артериальная гипертензия, нарушение углеводного и липидного обменов, ЧСС по прежнему превышала безопасный уровень. На фоне ригидного СР, снижения структуры спектральной мощности HF, по данным суточного мониторирования ЭКГ появилась частая желудочковая экстрасистолия. В группе больных «Ож+СД-2+АГ» на фоне медикаментозной и немедикаментозной терапии у 20 исследуемых по результатам частотного анализа статистически значимой динамики структуры спектральной мощности анализируемых волн в отдаленном периоде наблюдения не получено (р > 0,05). При суточном мониторировании ЭКГ, по сравнению с данными первичного обследования, зарегистрированы парные желудочковые экстрасистолы.

В ходе работы были выявлены положительные статистические взаимосвязи ОТ, уровня глюкозы крови натощак (Glu) с уровнем систолического и диастолического артериального давления (САД, ДАД), а также с показателями частотного анализа ВСР у пациентов МС. В частности, продемонстрирована корреляционная зависимость ОТ и САД (г = 0,4; р < 0,05), ОТ и ДАД (г = 0,27; р < 0,05), а также ОТ и LF ВСР (г = 0,51; р < 0,05), что подтверждает приоритетное значение абдоминального ожирения з усугублении артериальной гипертензии. При анализе корреляционных взаимоотношений гликемии натощак с показателями АД получены статистически достоверные данные, свидетельствующие о причастности нарушения углеводного обмена в развитии АГ: коэффициент корреляции уровня глюкозы крови натощак с величиной САД составил 0,3 (р < 0,05), с величиной ДАД - 0,2 (р < 0,05). Выявлены достоверные корреляционные взаимосвязи, отражающие сопряженность нарушений углеводного обмена с повышенной активностью СНС, недостаточностью ПНС (Glu и LF - г = 0,6; р

< 0,05. Glu и HF - г = -0,37; р < 0,05), а так же с центральным контуром регуляции СР (Glu и VLF - г = 0,49; р < 0,05).

Результаты исследования моторно-эвакуаторной функции желчного пузыря. При - анализе показателей функционального состояния желчевыводящей системы в контрольной группе было выявлено, что для 79,2 % практически здоровых людей свойственна нормальная моторно-эвакуаторная функция желчного пузыря. В то же время в группах «Ож+АГ» в 57,3 %, «Ож+НТГ+АГ» в 64,5 %, «Ож+СД-2+АГ» в 86% выявлялись

признаки гипофункции желчного пузыря, что графически отражено на рисунке 7.

*

ч 90

Контрольная круппа —и —Ож+АГ ; Ож+НТГ+АГ - » - Ож+СД-2+АГ

Рис. 7. Фазы сокращения желчного пузыря у больных метаболическим синдромом

При корреляционном анализе наиболее взаимосвязанными являлись такие показатели вариационной пульсометрии, как Ц?, НР диапазоны и коэффициент опорожнения желчного пузыря, в меньшей степени они коррелировали с длительностью фазы сокращения желчного пузыря. Снижение степени максимального сокращения желчного пузыря у пациентов с МС было достоверно взаимосвязано с увеличением симпатической активности ВНС в виде увеличения ЬР (г=-0,6; р<0,05) и снижением влияния ее парасимпатического отдела в виде уменьшения НИ (г=0,4; р<0,05) диапазонов. Длительность фазы сокращения желчного пузыря имело прямую линейную связь с ЬР (г=0,3, р<0,05) и обратную с НР (г=-0,4, р<0,05) спектрами. Исходный объем желчного пузыря не коррелировал ни с одним из исследуемых показателей ВСР.

Результаты исследования индивидуально-психологических свойств личности больных метаболическим синдромом. Для определения личностной и реактивной тревожности использовался тест Спилбергера-Ханина. Самочувствие-активность-настроение оценивался по шкале САН. В группах больных «Ож+АГ», «Ож+НТГ+АГ» и «Ож+СД-2+АГ» результаты реактивной тревожности шкалы Спилбергера-Ханина достоверно превышали результаты группы сравнения (р<0,05) и соответствовали высокому уровню (48,9±9,5 51,3±7,8 и 54,9±8,5 баллов соответственно). Уровень личностной тревожности в группах больных «Ож+АГ», «Ож+НТГ+АГ» и «Ож+СД-2+АГ» соответствовали высокому уровню (49,4±5,3 48,8±7,9 и 52,4±9,4 баллов соответственно), что было достоверно выше таковых результатов группы сравнения "(р<0,05). Показатели самочувствия, активности и настроения во всех группах колебались в нормальном диапазоне.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Обследовано 76 больных МС в возрасте 49,5±3,5 лет и 26 практически здоровых мужчин соответствующего возраста. МС у обследованных мужчин имеет клиническую неоднородность. На основании объективных данных и проведенных дополнительных лабораторно-инструментальных исследований нами выделены три основных клинических варианта МС. Первый вариант МС с клиническим доминированием абдоминального ожирения и артериальной гипертензией («Ож+АГ»). Вторая группа - вариант МС с проявлениями абдоминального ожирения, артериальной гипертензией и нарушением толерантности к глюкозе («Ож+НТГ+АГ»), В третий вариант МС вошли больные с абдоминальным ожирением, артериальной гипертензией и сахарным диабетом второго типа («Ож+СД-2+АГ»). Исследование желчевыводящей системы позволило определить больных МС с нормальной и гипомоторной функцией желчного пузыря вне зависимости от особенностей охарактеризованных трех клинических вариантов. С использованием тестов Спилбергера-Ханина и шкалы САН удалось определить особенности индивидуально-психологических свойств личности больных метаболическим синдромом. Для выполнения основной цели настоящего исследования проводился спектральный анализ ВСР с применением двух функциональных проб (Березный Е.А, 2005) при первичной и повторной госпитализации больных.

Полученные данные спектрального анализа ВСР свидетельствовали о том, что в группе лиц с «Ож+АГ», а также у пациентов «Ож+НТГ+АГ» имеется преобладание вахусных влияний на пробу с управляемым дыханием, что позволяло сделать предположение о сохранении адаптационно-трофического защитного действия блуждающих нервов на сердечнососудистую систему. Это предположение базировалось на данных Мироновой Т.Ф., 2009; Vanoli Е., Adamson Р., 2008. Умеренное преобладание парасимпатических влияний у данной категории пациентов рассматривалось в качестве хорошего прогноза в сохранении устойчивости сердечной деятельности. Вегетативное обеспечение деятельности по результатам АОП у лиц «Ож+АГ» характеризовалось избыточной активацией симпатического отдела ВНС, а в группе пациентов «Ож+НТГ+АГ» вегетативное обеспечение деятельности характеризовалось недостаточной активацией симпатического звена и компенсаторным подключением гуморально-метаболических влияний.

Также было установлено, что у людей «Ож+СД-2+АГ» отмечалась модуляция СР гуморально-метаболическим уровнем. Состояние нейрогуморальной регуляции, характеризующееся относительным преобладанием симпатических влияний, предполагало нарушение адаптационно-трофической защиты блуждающих нервов сердечнососудистой системы. Ослабление парасимпатических влияний у данной категории пациентов рассматривалось как неблагоприятный прогноз снижения устойчивости к развитию нарушений сердечной деятельности.

Вегетативное обеспечение деятельности характеризовалось сниженной активацией симпатического отдела ВНС и избыточной активацией гуморально-метаболических влияний. Результаты функциональной пробы в данной группе расценены- как результат ригидности барорефлекторных механизмов, а вегетативное обеспечение АОП, вероятней всего, осуществлялось за счет гуморально-метаболических влияний. При этом функциональное состояние и адаптационные резервы организма данной группы пациентов оказались сниженными.

Анализ динамики волновой структуры ВСР в отдаленном периоде наблюдения у больных метаболическим синдромом показал, что как абдоминальное ожирение с артериальной гипертензией, так и абдоминальное ожирение в сочетание с нарушением толерантности к глюкозе и артериальной гипертензией, рассматриваемые в рамках метаболического синдрома, являются состояниями корригируемыми. При своевременной модификации образа жизни (расширение двигательной активности, снижение общей калорийности рациона, отказ от табакокурения) у таких пациентов возможна нормализация показателей частотного анализа ВСР, нивелирование основных клинических проявлений и отдельных дополнительных признаков метаболического синдрома. У пациентов МС без изменения образа жизни такого положительного эффекта не наблюдается. Более того, происходит усугубление нарушений вегетативного статуса с возможным развитием нарушений ритма сердца. Полученные данные свидетельствуют о необходимости динамического исследования показателей ВСР у больных метаболическим синдромом на пролонгированном участке времени с целью своевременного выявления возможного возникновения жизнеугрожающих аритмий.

Исследование функционального состояния желчного пузыря методом динамической ультразвуковой холецистографии показало, что больные МС имеют склонность к формированию дисфункции желчного пузыря в виде тенденции к гипофункции, что инициирует нарушение липидного обмена, способствуя прогрессированию сердечно-сосудистой патологии, и создает условие для холецистолитиаза. Вероятнее всего, такое нарушение кинетики желчного пузыря обусловлено вегетативной дисфункцией в виде преобладанием симпатической регуляции. Результаты психологического тестирования больных МС показали наличие у таких пациентов определенных личностных особенностей в виде повышения уровня реактивной и личностной тревожности.

Таким образом, у больных МС, поступающих в терапевтические стационары в порядке плановой и неотложной госпитализации, наблюдаются различные варианты его течения. Спектральный анализ ВСР позволяет оценить особенности функционирования ВНС в виде снижения активности-парасимпатической иннервации с доминированием симпатической активности. Соотношение активности этих отделов ВНС зависит от клинического варианта МС: чем выраженней нарушение углеводного обмена, тем отчетливее определяется вегетативная дисфункция со

снижением адаптационно-приспособительных резервов организма.

ВЫВОДЫ

1. Установлено, что у больных метаболическим синдромом с артериальной гипертензией и без нарушения углеводного обмена, а также у пациентов с нарушением толерантности к глюкозе в исходном состоянии и при выполнении функциональных проб определяется сохранение вегетативного уровня регуляции сердечного ритма с повышением тонуса симпатического отдела вегетативной нервной системы. Развитие сахарного диабета 2 типа ведет к переходу с автономного уровня регуляции работы сердца на гуморально-метаболический.

2. Снижение адаптационно-приспособительных влияний вагуса на сердечнососудистую систему больных метаболическим синдромом в сочетании с нарушением углеводного обмена может являться дополнительным показателем неблагоприятного прогноза развития нарушений сердечного ритма.

3. Отказ пациентов с метаболическим синдромом от модификации образа жизни в отдаленном периоде времени приводит к усугублению дисфункции вегетативной нервной системы с возможным развитием нарушения сердечного ритма.

4. Увеличение симпатической и уменьшение парасимпатической активности у больных метаболическим синдромом ведет к снижению моторно-эвакуаторной функции желчного пузыря. Для пациентов с метаболическим синдромом характерны психологические особенности личности, проявляющиеся высокой реактивной и личностной тревожностью.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для ранней диагностики дисфункции вегетативной нервной системы у больных с различным сочетанием компонентов метаболического синдрома целесообразно исследовать вариабельность сердечного ритма частотным анализом с использованием функциональных проб.

2. Больных метаболическим синдромом со сниженным адаптационно-трофическим влиянием вагуса на сердечно-сосудистую систему следует расценивать как группу с повышенным риском формирования нарушения ритма сердца. Это указывает на необходимость динамического наблюдения за его состоянием.

3. Для стратификации больных метаболическим синдромом на фоне различного уровня нарушения углеводного обмена по степени риска развития осложнений и прогнозирования течения заболевания в отдаленном периоде - наблюдения рекомендуется исследовать динамику структуры спектральной мощности высокочастотных волн и динамику частоты сердечных сокращений на первом и третьем фрагментах пробы с управляемым дыханием, руководствуясь следующими данными:

• повышение или сохранение структуры спектральной мощности

высокочастотных волн на высоком уровне, стабилизацию ЧСС на низком уровне в третьем фрагменте пробы с глубоким управляемым дыханием относительно исходного состояния следует расценивать в качестве благоприятного прогноза в течение заболевания;

• снижение или стабилизацию структуры спектральной мощности высокочастотных волн, стабилизацию или повышение ЧСС в третьем фрагменте пробы с глубоким управляемым дыханием относительно исходного состояния следует расценивать в качестве неблагоприятного прогноза дальнейшего течения заболевания у данных лиц. 4. Для больных метаболическим синдромом, на фоне дисфункции вегетативной нервной системы, проявляющейся увеличением симпатической и уменьшением парасимпатической активности, характерно наличие ассоциированной сопутствующей патологии в виде снижения моторно-эвакуаторной функции желчного пузыря, а также психологических особенностей личности, проявляющихся высокой реактивной и личностной тревожностью.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Тупицын В.В., Гордиенко A.B., Каримова A.M. Функциональное состояние вегетативной нервной системы пациентов метаболическим синдромом П Вестник аритмологии, приложение А. - СПб. - 2010. - С. 129.

2. Тупицын В.В., Гордиенко A.B., Сердюков Д.Ю. Определение индивидуальной адаптационно-трофической устойчивости пациентов с метаболическим синдромом // Вестник аритмологии, приложение А. -СПб.-2010.-С. 130.

3. Тупицын В.В. Спектральный анализ вариабельности сердечного ритма как метод оценки адаптационно-приспособительного потенциала пациентов с метаболическим синдромом // Материалы итоговой конференции Военно-научного общества слушателей и ординаторов I факультета. - СПб. - 2010. -С. 189- 190.

4. Тупицын В.В., Гордиенко A.B., Пятибрат Е.Д., Каримова A.M. Способ определения эффективности лекарственных препаратов при нарушении сердечного ритма // Усовершенствование способов и аппаратуры, применяемых в учебном процессе, медико-биологических исследованиях и клинической практике - СПб. - 2010. - С.119 -120.

5. Тупицын В.В., Пятибрат Е.Д., Гордиенко A.B., Соболев С.А. Способ подбора оптимальных доз гипотензивного лекарственного препарата у пациентов с артериальной гипертензией на фоне абдоминального ожирения // Усовершенствование способов и аппаратуры, применяемых в учебном процессе, медико-биологических исследованиях и клинической практике-СПб.-2010.-С. 120-121.

6. Тупицын В.В., Гордиенко A.B., Пятибрат Е.Д., Соболев С.А. Способ диагностики изменений сердечного ритма у пациентов с артериальной

гипертензией на фоне различного уровня нарушения углеводного обмена // Усовершенствование способов и аппаратуры, применяемых в учебном процессе, медико-биологических исследованиях и клинической практике -СПб. - 2010. - С. 121 - 122.

7. Тупицын В.В., Каримова A.M., Сердюков Д.Ю., Пятибрат Е.Д. Способ диагностики кардиоваскулярной вегетативной невропатии у больных с сахарным диабетом // Усовершенствование способов и аппаратуры, применяемых в учебном процессе, медико-биологических исследованиях и клинической практике - СПб. - 2010. - С.122 - 123.

8. Тупицын В.В., Гордиенко A.B., Пятибрат Е.Д., Каримова A.M. Способ выбора оптимальных доз гипотензивного лекарственного препарата у пациентов с метаболическим синдромом на фоне заболевания органов дыхания // Усовершенствование способов и аппаратуры, применяемых в учебном процессе, медико-биологическйх исследованиях и клинической практике. - СПб. - 2010. - С. 124 - 125.

9. Тупицын В.В., Гордиенко A.B., Каримова A.M. Анализ волновой структуры ритма сердца пациентов с метаболическим синдромом // Юбилейный сборник научных работ врачей 442 окружного военного клинического госпиталя - СПб. - 2010. - - С. 144- 145.

Ю.Тупицын В.В., Гордиенко A.B., Сердюков Д.Ю. Диагностическое значение вариабельности ритма сердца при оценке функциональных резервов пациентов с метаболическим синдромом // Юбилейный сборник научных работ врачей 442 окружного военного клинического госпиталя -СПб.-2010,--С. 142- 144.

11.Тупицын В.В., Гордиенко A.B., Каримова A.M. Оценка информативности показателей спектрального анализа для прогнозирования риска развития нарушения сердечного ритма у пациентов с метаболическим синдромом // Вестник Российской Военно-медицинской академии, приложение № 2 (30) / Материалы Всероссийской научно-практической конференции «Современные подходы к диагностике и лечению сердечно-сосудистых заболевания». - СПб. - 2010. - С. 269.

12. Гордиенко A.B., Соболев С.А., Пятибрат Е.Д., Тупицын В.В., Таяновский В.Ю. Особенности вегетативного статуса у больных с моторной дисфункцией холедоха после перенесенной холецистэктомии // Вестник Российской Военно-медицинской академии, № 2 (30) СПб. - 2010. - С. 103-107.

13.Гордиенко A.B., Соболев С.А., Пятибрат Е.Д,, Тупицын BJB., Таяновский

B.Ю. Взаимосвязь некоторых личностных характеристик с осложненным течением послеоперационного периода у больных, перенесших холецистэктомию // Вестник Российской Военно-медицинской академии, №2 (30) СПб.-2010.-С. 64-67. -

14.Гордиенко A.B., Пятибрат Е.Д., Таяновский В.Ю., Тупицын В.В., Соболев

C.А. Взаимосвязь вегетативного статуса с развитием постхолецистэктомического синдрома // Актуальные вопросы внутренних болезней / ГОУВПО Санкт-Петербургская медицинская академия имени

И.И. Мечникова, ВЦЭРМ имени A.M. Никифорова МЧС России - СПб. -2010.-С. 122-123.

15.Тупицын В.В., Гордиенко А.В., Таяновский В.Ю. О роли вегетативной дисфункции в развитии, нарушения ритма сердца у пациентов с метаболическим синдромом // Высокотехнологичная медицинская помощь в многопрофильном лечебно-профилактическом учреждении / Материалы Юбилейной Всеармейской научно-практической конференции, посвященной 65-летию Победы в Великой Отечественной войне и 65-летию лечебно-диагностического центра 2 Центрального военного клинического госпиталя имени П.В. Мандрыка. - М. - 2010. - С. 164-166.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ, ИСПОЛЬЗОВАННЫХ В АВТОРЕФЕРАТЕ

АГ - артериальная гипертензия АД - артериальное давление ВНС - вегетативная нервная система ВСР - вариабельность сердечного ритма МС - метаболический синдром СР - сердечный ритм

HF - high frequency (высокочастотные волны)

LF - low frequency (низкочастотные волны)

VLF - very low frequency (очень низкочастотные волны)

Подписано в печать 02.09.10 Формат 60x84/16

Обьем 1 п.л. Тираж 100 экз. Заказ №;677 ,

Типография BMA, 194044, СПб., ул. Академика Лебедева, 6. „

Сочетание заболеваний, объединенных рамками метаболического синдрома (МС), ускоряет развитие и прогрессирование атеросклеротического процесса и сахарного диабета, которые занимают первое место среди причин смертности населения индустриально развитых стран. Введение понятия «метаболический синдром» в практику работы врачей имеет большое клиническое значение, поскольку метаболические нарушения при ранней диагностике и соответствующем лечении являются обратимыми [Чазова И.Е., Мычка В.Б., 2002, 2005, 2006]. В настоящее время сформировалось четкое мнение о связи МС с кардиоваскулярной патологией, поскольку сочетание метаболических и гормональных нарушений, объединенных рамкам синдрома, резко ускоряет развитие и прогрессирование сердечнососудистых заболеваний. Однако результаты исследований последних 10 лет существенно расширяют понятие МС. Рядом авторов отмечается сочетание МС с эндотелиальной дисфункцией, синдромом поликистозных яичников, повышением маркеров воспаления, нарушениями в системе коагуляции, гастроэнтерологическими заболеваниями.

Практически нет таких патологических форм, в развитии и течении которых не играла бы роль вегетативная нервная система (ВНС). В одних случаях она является существенным фактором патогенеза, в других -возникает вторично в ответ на повреждение любых систем и тканей организма. В ряде случаев вегетативные нарушения доминируют в клинических проявлениях заболевания, в других они скромно представлены в объективной картине болезни. Но в любом случае роль их в процессах патогенеза и саногенеза несомненна [Вейн A.M., 2003].

Метаболический синдром, представляя собой комплекс различных тесно взаимосвязанных клинических и биохимических состояний, предполагает наличие вариабельности вегетативных нарушений, которые, в свою очередь, усугубляют причинно-следственные связи метаболических, гормональных и клинических изменений, замыкая порочный круг.

Для оценки функционального состояния ВНС используют разные методы - от описательных и полуколичественных [Вейн A.M., 2003] до точных количественных с использованием математической статистики [Баевский P.M. и соавт. 2001]. К последним относится оценка вариабельности сердечного ритма в различных модификациях [Жимайтите Д.И., 1989; Баевский P.M., 2002].

В связи с этим, весьма перспективным является использование показателей анализа вариабельности сердечного ритма как клинико-диагностический и прогностический подход в оценке метаболических, гормональных и клинических нарушений у больных метаболическим синдромом. Учитывая малоизученность сопутствующей патологии у больных метаболическим синдромом, обусловленной дисфункцией вегетативной нервной системы, на наш взгляд, актуально изучение возможностей спектрального анализа в оценке значимости вегетативных нарушений в патогенезе заболеваний билиарного тракта.

Цель исследования По данным спектрального анализа вариабельности сердечного ритма оценить особенности функционирования вегетативной нервной системы, состояние адаптационно-приспособительных резервов организма у больных метаболическим синдромом с различными его клиническими проявлениями для прогнозирования дальнейшего течения заболевания.

Задачи исследования 1. Уточнить диагностическое значение параметров волновой структуры сердечного ритма в базальных условиях и при проведении функциональных проб для ранней диагностики дисфункции вегетативной нервной системы у больных с различным сочетанием компонентов метаболического синдрома.

2. Оценить состояние адаптационно-приспособительных резервов организма у больных с различными клиническими проявлениями метаболического синдрома.

3. Оценить динамику показателей частотного анализа вариабельности сердечного ритма в условиях воздействия функциональных проб при первичном обследовании больных с различными клиническими проявлениями метаболического синдрома и в отдаленном периоде наблюдения для определения прогноза течения заболевания.

4. Уточнить взаимосвязь между дисфункцией вегетативной регуляции и моторно-эвакуаторной функцией желчного пузыря, особенности индивидуально-психологических свойств личности больных метаболическим синдромом.

Научная новизна

На основании динамики структуры спектральной мощности высокочастотных, низкочастотных и очень низкочастотных волн в условиях воздействия управляемого дыхания и активной ортостатической пробы у больных с различным сочетанием компонентов метаболического синдрома выявлены достоверные различия в уровне регуляции и реактивности ВНС в ответ на воздействие функциональных проб.

Полученные данные спектрального анализа вариабельности ритма сердца свидетельствуют о том, что в группе лиц с абдоминальным ожирением и артериальной гипертензией и у пациентов с абдоминальным ожирением в сочетании с артериальной гипертензией и нарушением толерантности к глюкозе имеется преобладание вагусных влияний на пробу с управляемым дыханием, что позволяет сделать предположение о сохранении адаптационно-приспособительных резервов организма. Ослабление парасимпатических влияний у больных с абдоминальным ожирением в сочетании с артериальной гипертензией и сахарным диабетом второго типа рассматривается как снижение адаптационно-приспособительных резервов организма.

По результатам динамического исследования показателей спектрального анализа вариабельности сердечного ритма в отдаленном периоде наблюдения установлено, что исходное усиление тонуса симпатического отдела и снижение активности парасимпатического отдела вегетативной нервной системы на фоне ригидного ритма у больных метаболическим синдромом является дополнительным фактором формирования у таких больных нарушений сердечного ритма.

Результаты психологического тестирования больных метаболическим синдромом показали наличие у таких пациентов определенных личностных особенностей в виде повышения уровня реактивной и личностной тревожности. Выявленные личностные особенности являются одним из предикторов дисфункции вегетативной нервной системы. В то же время полученные в результате работы данные указывают на то, что нарушение вегетативной регуляции у больных метаболическим синдромом отражается не только на сердечной деятельности, но и на функциональном состоянии желчного пузыря, способствуя формированию в том числе и нарушений его моторно-эвакуаторной функции.

Практическая значимость работы

В работе подтверждена диагностическая ценность анализа волновой структуры сердечного ритма при выполнении функциональных проб у пациентов с метаболическим синдромом, а также доказана возможность использования кардиоритмограммы для раннего выявления характера дисфункции вегетативной нервной системы при метаболическом синдроме.

На примере больных с различным уровнем нарушения углеводного обмена спектральный анализ ВСР представлен как простой и доступный метод оценки состояния адаптационно-приспособительных резервов организма и, соответственно, как метод стратификации данной категории пациентов по степени риска развития нарушений сердечного ритма.

Анализ динамики волновой структуры вариабельности сердечного ритма в отдаленном периоде наблюдения у больных метаболическим синдромом показал, что как абдоминальное ожирение с артериальной гипертензией, так и абдоминальное ожирение в сочетание с нарушением толерантности к глюкозе и артериальной гипертензией являются состояниями корригируемыми. При своевременной модификации образа жизни у этой категории больных возможна нормализация показателей частотного анализа вариабельности сердечного ритма, нивелирование основных клинических проявлений и отдельных дополнительных признаков метаболического синдрома. Без изменения образа жизни такого положительного эффекта не наблюдается. Более того, происходит усугубление нарушений вегетативного статуса с возможным развитием нарушений ритма сердца.

Пациентам с метаболическим синдромом целесообразно проводить комплексное обследование с дополнительным исследованием индивидуально-психологических свойств личности, а также функции билиарного тракта, поскольку у таких больных дисфункция вегетативной нервной системы отражается не только на деятельности сердца, но и способствует формированию нарушений моторно-эвакуаторной функции желчного пузыря.

Апробация работы и реализация полученных данных

По теме диссертации опубликовано 15 научных работ, в том числе в журналах, рекомендованных ВАК. Материалы диссертации использованы при составлении методических рекомендаций.

Результаты исследования доложены на Российской научно-практической конференции «Современные подходы к диагностике и лечению сердечно-сосудистых заболеваний (к 70-летию кафедры военно-морской и госпитальной терапии Военно-медицинской академии)» (Санкт-Петербург, 2010). Полученные теоретические и практические данные внедрены в лечебную практику клиники госпитальной терапии Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова, кардиологических отделений 442 окружного военного клинического госпиталя им. С.М. Соловьева, клинического госпиталя МСЧ ГУВД Санкт-Петербурга и Ленинградской Области, используются на кафедре госпитальной терапии Военно-медицинской академии при изложении лекционного курса, а также в ходе практических занятий по диагностике заболеваний сердечно-сосудистой системы со слушателями факультетов подготовки врачей, послевузовского и дополнительного образования.

Личный вклад автора В ходе данного исследования автором был выполнен сбор научной информации путем выкопировки данных из первичной медицинской документации пациентов с метаболическим синдромом, проходивших стационарное обследование и лечение в условиях клиники госпитальной терапии и лечебных отделений 442 ОВКГ (участие 100%). У данной категории лиц выполнено исследование вариабельности сердечного ритма с последующей оценкой структуры спектральной мощности высокочастотных, низкочастотных и очень низкочастотных волн, осуществлена оценка психоэмоционального состояния с использованием психодиагностических методик. Изучение показателей частотного анализа больных автор проводил лично с использованием программно-аппаратного комплекса «Кардиотехника-4000» компании «Инкарт», Санкт-Петербург. Для определения личностной и реактивной тревожности автором использовались тесты Спилбергера-Ханина, самочувствие-активность-настроение оценивались им по опроснику САН (участие 100%).

Основные положения, выносимые на защиту 1. По динамике структуры спектральной мощности вариабельности сердечного ритма в условиях проведения функциональных проб установлено, что при отсутствии у больных метаболическим синдромом нарушений углеводного обмена определяется сохранение вегетативного уровня регуляции сердечного ритма. С развитием сахарного диабета 2 типа регистрируется переход с автономного уровня регуляции сердечного ритма на гуморально-метаболический.

2. Снижение активности парасимпатических влияний у больных метаболическим синдромом указывает на уменьшение адаптационно-трофических резервов, что рассматривается как неблагоприятный фактор развития нарушений сердечной деятельности.

3. У пациентов с метаболическим синдромом без модификации образа жизни в отдаленном периоде времени происходит усугубление дисфункции вегетативной нервной системы с возможным формированием нарушения сердечного ритма.

4. Увеличение тонуса симпатического и снижение тонуса парасимпатического отделов вегетативной нервной системы у больных метаболическим синдромом приводит к нарушению моторно-эвакуаторной функции желчного пузыря. Результаты психологического тестирования больных метаболическим синдромом показали наличие у таких пациентов определенных личностных особенностей в виде повышения уровня реактивной и личностной тревожности.

Структура и объем диссертации Диссертация состоит из введения, 3 глав (обзор литературы, описания материалов и методов исследования, результатов собственных исследований), обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 143 страницах машинописного текста, содержит 15 таблиц и 22 рисунка. Указатель литературы включает 251 работу, из них 89 - отечественных и 162 -зарубежных авторов.

ВЫВОДЫ

1. Установлено, что у больных метаболическим синдромом с артериальной гипертензией и без нарушения углеводного обмена, а также у пациентов с нарушением толерантности к глюкозе в исходном состоянии и при выполнении функциональных проб определяется сохранение вегетативного уровня регуляции сердечного ритма с повышением тонуса симпатического отдела вегетативной нервной системы. Развитие сахарного диабета 2 типа ведет к переходу с автономного уровня регуляции работы сердца на гуморально-метаболический.

2. Снижение адаптационно-приспособительных влияний вагуса на сердечно-сосудистую систему больных метаболическим синдромом в сочетании с нарушением углеводного обмена может являться дополнительным показателем неблагоприятного прогноза развития нарушений сердечного ритма.

3. Отказ пациентов с метаболическим синдромом от модификации образа жизни в отдаленном периоде времени приводит к усугублению дисфункции вегетативной нервной системы с возможным развитием нарушения сердечного ритма.

4. Увеличение симпатической и уменьшение парасимпатической активности у больных метаболическим синдромом ведет к снижению моторно-эвакуаторной функции желчного пузыря. Для пациентов с метаболическим синдромом характерны психологические особенности личности, проявляющиеся высокой реактивной и личностной тревожностью.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для ранней диагностики дисфункции вегетативной нервной системы у больных с различным сочетанием компонентов метаболического синдрома целесообразно исследовать вариабельность сердечного ритма частотным анализом с использованием функциональных проб.

2. Больных метаболическим синдромом со сниженным адаптационно-трофическим влиянием вагуса на сердечно-сосудистую систему следует расценивать как группу с повышенным риском формирования нарушения ритма сердца. Это указывает на необходимость динамического наблюдения за его состоянием.

3. Для стратификации больных метаболическим синдромом на фоне различного уровня нарушения углеводного обмена по степени риска развития осложнений и прогнозирования течения заболевания в отдаленном периоде наблюдения рекомендуется исследовать динамику структуры спектральной мощности высокочастотных волн и динамику частоты сердечных сокращений на первом и третьем фрагментах пробы с управляемым дыханием, руководствуясь следующими данными:

• повышение или сохранение структуры спектральной мощности высокочастотных волн на высоком уровне, стабилизацию ЧСС на низком уровне в третьем фрагменте пробы с глубоким управляемым дыханием относительно исходного состояния следует расценивать в качестве благоприятного прогноза в течение заболевания;

• снижение или стабилизацию структуры спектральной мощности высокочастотных волн, стабилизацию или повышение ЧСС в третьем фрагменте пробы с глубоким управляемым дыханием относительно исходного состояния следует расценивать в качестве неблагоприятного прогноза дальнейшего течения заболевания у данных лиц.

4. Для больных метаболическим синдромом, на фоне дисфункции вегетативной нервной системы, проявляющейся увеличением симпатической и уменьшением парасимпатической активности, характерно наличие ассоциированной сопутствующей патологии в виде снижения моторно-эвакуаторной функции желчного пузыря, а также психологических особенностей личности, проявляющихся высокой реактивной и личностной тревожностью.