Автореферат и диссертация по медицине (14.01.08) на тему:КЛИНИКО-ДИАГНОСТИЧЕСКОЕ И ПРОГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ МЕТАБОЛИЧЕСКИХ И МИКРОЦИРКУЛЯТОРНЫХ НАРУШЕНИЙ У ДЕТЕЙ С АЦЕТОНЕМИЧЕСКОЙ РВОТОЙ

ИЛЬЕНКО ТАТЬЯНА ЛЕОНИДОВНА

КЛИНИКО-ДИАГНОСТИЧЕСКОЕ И ПРОГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ МЕТАБОЛИЧЕСКИХ И МИКРОЦИРКУЛЯТОРНЫХ НАРУШЕНИЙ У ДЕТЕЙ С АЦЕТОНЕМИЧЕСКОЙ РВОТОЙ

14.01.08 - педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

- з коя 2011

Астрахань-2011 |

4858659

Работа выполнена в ГБОУ ВПО «Астраханская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Башкина Ольга Александровна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Волчанский Евгений Игнатьевич

доктор медицинских наук, профессор Калмыкова Ангелина Станиславовна

Ведущая организация:

ГБОУ ВПО «Саратовский Государственный медицинский университет им.В .И.Разумовского» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Защита диссертации состоится <</$2011года в ^ на заседании диссертационного совета Д 208.005.01 при Астраханской государственной медицинской академии (414000, г. Астрахань, ул. Бакинская, 121)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО АГМА

Автореферат разослан « / 7 » -e-yt-S 2011 года

Ученый секретарь совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 208.005.01, кандидат медицинских наук, профессор АГМА л /7 ЗакляковаЛ.В

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы

В последнее время (в связи с появлением проблемы дизадап-тации) увеличилось количество заболеваний, протекающих с выраженными метаболическими нарушениями. К ним относится и ацето-немический синдром (АС), который развивается на фоне различной патологии (эндокринной, инфекционной и др.), но может быть и первичным (идиопатическим) в условиях незрелости ферментативных систем растущего детского организма.

Повышение частоты возникновения синдрома ацетонемиче-ской рвоты (АР) у детей многие авторы связывают с изменившимися экологическими факторами, психотравмирующей информационной нагрузкой и пищевыми «ошибками» (Кривопустов С.П., 2006; Волосо-вец А.П., 2008; В.В. Бережной, Л.В. Курило, 2009).

Распространенность АР в детской популяции составляет от 0,59% до 1,8%, в России варьирует от 3% до 8% (Евграфова, Н.Б., Квашнина Л.В.,2004; Сапа Ю.С., 2006), с тенденцией к повышению.

Актуальность проблемы АР в детском возрасте обусловлена прежде всего рецидивирующим течением с наличием ацетонемических кризов, протекающих с явлениями гиперурикемии, гиперкетонемии, ацетонурии и ацидоза, и требующих интенсивного лечения в ОРИТ (Сапа, Ю.С.,2001; Курило, JI.B.,2002; Лебедькова, С.Е.,2007).

Существует точка зрения на АР как на полиэтиологическое заболевание, в основе которого лежат нарушения гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы и вегетативной регуляции. Отмечены гормональные и метаболические нарушения, гиперинсули-низм, приводящий к гипогликемии (Кузнецова Л.А.,1988; Казак, С.С.,2003; Геориянц, М.А.,2006). Тем не менее, патогенез данного заболевания до конца не изучен. Учитывая, что в основе АР лежит ке-тоацидоз, отмечающаяся общность клинических проявлений и патогенетических механизмов при АР и эндокринной патологии обосновывает необходимость проведения дифференциальной диагностики прежде всего с сахарным диабетом (Корсунов В.А., Шилова Е.В.,2006; В.В. Бережной, Л.В. Курило, 2009).

В последнее время появились новые представления об АР, как о «митохондриальной болезни», связанной с мутацией ДНК митохондрий - энергетических станций клетки (Boles R, 1997; Сапа Ю.С., 2001), но достоверного подтверждения эти предположения не получили. В то же время, наличие кетоацидоза провоцирует микрососудистые и мик-роциркуляторные нарушения, способствующие прогрессированию

\

обменных нарушений на клеточно-тканевом уровне (Сапа, Ю.С., 2001; Курило, Л.В., 2002). Наличие метаболических, микроциркуляторных нарушений может приводил, к выраженному стрессу в организме, и как проявлению его - дестабилизации оксидашно-ангиоксидантного равновесия и нарушению перекисного окисления прежде всего липидов (Владимиров, Ю.А.,2000; Васильева, Е.М.,2005; Гнусина, С.В.,2007).

Однако, по литературным данным, комплексных исследований, подтверждающих значимость данных звеньев патогенеза при аце-тонемической рвоте, ранее не проводилось. В связи с этим, представляется очевидной необходимость дальнейшего изучения возможных патогенетических механизмов АР у детей, с последующей оценкой диагностического и прогностического значения комплекса показателей ферментативной активности лимфоцитов, капиллярного кровотока и липоперекисной пероксидации.

Цель исследования

Определить клинико-диагностическое значение метаболических и микроциркуляторных нарушений при ацетонемической рвоте у детей и выявить прогностические критерии возникновения и течения данного синдрома.

Задачи исследования

1 .Изучить клинико-анамнестические и биохимические особенности синдрома ацетонемической рвоты у детей.

2.Исследовать диагностическую значимость определения уровня сукцинатдегидрогеназы, альфа-глицерофосфатдегидрогеназы в лимфоцитах периферической крови при ацетонемической рвоте.

3,Выявить нарушения капиллярного кровотока у детей при ацетонемической рвоте.

4.0пределить содержание малонового диальдегида и каталазы у больных с ацетонемической рвотой в сыворотке крови.

5.Установить взаимосвязь между уровнями сукцинатдегидрогеназы, альфа-глицерофосфатдегидрогеназы, малонового диальдегида, каталазы и показателями лазерной допплеровской флоуграммы у детей с синдромом ацетонемической рвоты.

6.Разработать прогностические критерии возникновения и течения ацетонемической рвоты у детей

Научная новизна

Получены новые данные о характере изменений ферментативной активности показателей сукцинатдегидрогеназы и а- глице-рофосфатдегидрогеназы у больных с ацетонемической рвотой.

Впервые выявлены и подтверждены методом лазерной доп-плеровской флоуметрии изменения состояния микроциркуляторного русла у детей с ацетонемической рвотой.

Впервые в отечественной практике исследованы показатели малонового диальдегида и катал азы у детей, страдающих ацетонемической рвотой, в сравнении с больными сахарным диабетом, и выявлены существенные различия в количественных характеристиках малонового диальдегида.

Обнаружен и изучен характер взаимосвязей между уровнями сукцинатдегидрогеназы, альфа-глицерофосфатдегтдрогеназы, малонового диальдегида, каталазы и показателями лазерной доплеровской флоуметрии у детей, больных ацетонемической рвотой.

Впервые, на основании углубленного статистического анализа, определена прогностическая значимость клинико-анамнестических и лабораторных факторов возникновения и течения ацетонемической рвоты у детей.

Практическая значимость

Впервые дана оценка показателей ферментативного статуса лимфоцитов, микроциркуляторных нарушений и состояния липопере-кисной пероксидации у детей с ацетонемической рвотой. Внедрение исследования этих показателей в практическое здравоохранение позволяет расширить возможности дифференциальной диагностики и прогнозирования возникновения и течения заболеваний с АР в детском возрасте, и проводить своевременную, в т.ч. метаболическую коррекцию.

Разработанные индивидуальные прогностические алгоритмы, учитывающие анамнестические, клинические, лабораторные данные, позволяют выявлять группу риска детей по возникновению синдрома ацетонемической рвоты, прогнозировать течение заболевания, определять дифференцированный подход к дальнейшему лечению, диспансерному наблюдению, а также реабилитации таких детей в межпри-ступный период.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Результаты изучения адаптационных реакций организма на митохондриальном уровне с помощью определения сукцинатдегидрогеназы и альфа-глицерофосфатдегидрогеназы в лимфоцитах перифе-

рической крови позволяют выявить как общие, так и различные метаболические нарушения, отражающие функциональную несостоятельность митохондрий, значимую в патогенезе ацетонемической рвоты и сахарного диабета.

2. У детей с синдромом ацетонемической рвоты, в результате выраженного кетоацидоза отмечаются нарушения кожной микроциркуляции, выявляемые при использовании лазерной допплеровской флоуметрии.

3. Явления кетоацидоза при ацетонемической рвоте у детей приводят к нарушению общего синдрома адаптации - стрессу, проявляющемуся в изменении показателей перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты.

4. Обнаружено наличие корреляционных взаимосвязей между уровнями сукцинатдегидрогеназы, альфа - глицерофосфатдегидроге-назы, малонового диальдегида, катал азы и показателями лазерной допплеровской флоуметрии у детей, больных ацетонемической рвотой.

5. Математическая интерпретация результатов комплексной диагностики ацетонемической рвоты, включающая в себя изучение анамнестических данных, клинических проявлений, изучение кожной микроциркуляции, процессов ПОЛ и АОЗ, показателей сукцинатдегидрогеназы и альфа-глицерофосфатдегтдрогеназы в совокупности с показателями ацетонурии, гликемии и уровнем холестерина дает возможность построения индивидуального прогноза развития и течения данной патологии.

Внедрение в практику

Разработанные схемы обследования детей с синдромом ацетонемической рвоты внедрены в Государственном учреждении здравоохранения г. Астрахани «Областная детская клиническая больница им. Н.Н.Силищевой» в реанимационном отделении №2 и гастроэнтерологическом отделении. По теме диссертации опубликовано 11 работ, отражающие основные положения диссертации. Работы опубликованы в местной и центральной научной печати, из них три - в журналах, рекомендованных ВАК РФ. Подготовлены к печати методические рекомендации, 2 заявки на патент изобретения.

Апробация

Основные положения диссертации представлены: на IV научно-практической конференции Астрахань 2008г.; ХП Конгрессе педиатров России, Москва 2008г.; XV и XVI Российских национальных

конгрессах «Человек и лекарство» Москва 2008г., 2009г.; XV и XVI Международных конгрессах детских гастроэнтерологов России Москва 2008г., 2009г.; XVI съезде педиатров России Москва 2009г.; XV Международном конгрессе по реабилитации в медицине и иммунореа-билитации Дубай, 2010г.; XVI Международном конгрессе по реабилитации в медицине и иммунореабилитации Париж, 2011г.; на межкафедральном заседании кафедр факультетской педиатрии, госпитальной педиатрии с курсом последипломного образования, кафедры педиатрии лечебного факультета, поликлинической педиатрии с курсом семейной медицины.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 154 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, 6 глав собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Текст диссертации иллюстрирован - 15 таблицами, 21 рисунками. Библиографический список насчитывает 310 наименования, в том числе - 180 отечественных и 130 зарубежных источников.

Содержание работы Материалы и методы исследования

Для решения поставленных задач исследования на 1-м этапе проведен детальный анализ 254 историй болезни детей с АР. На 2 этапе проведено полное клинико-лабораторное обследование с использованием иммунохимических и микроциркуляторных тестов 50 пациентов с синдромом ацетонемической рвоты, находившихся на лечении в отделении реанимации и интенсивной терапии №2 ГУЗ «Областная детская клиническая больница им. H.H. Силищевой» г. Астрахани. В группу сравнения вошли 30 больных с кетоацидозом при СД, находившихся в ОРИТ №2. Давность установления диагноза СД была 1,5 ± 0,25 года. Контрольную группу составили 30 условно здоровых детей. На 3 этапе проводились статистические исследования.

Диагноз ацетонемической рвоты ставился на основании анамнеза, выраженных клинических проявлений, лабораторных обследований. Критерии диагностики оценивались согласно действующим временным отраслевым стандартам. По данным существующей междуна-

родной классификации болезней 10 пересмотра (МКБ 10) АС шифровался как R.11- «тошнота и рвота».

Анализ данных акушерского анамнеза, течения беременности и родов у матери, состояние ребенка при рождении, дальнейшее наблюдение в поликлиниках г. Астрахани осуществлялся с помощью историй развития ребенка (форма № 112у). Необходимо отметить, что в клинической практике и по литературным данным широко используются термины «Ацетонемический синдром», «Ацетонемическая рвота», «Синдром ацетонемической рвоты» (преимущественно в отечественной клинической практике), в англоязычной литературе для обозначения ацетонемического синдрома используется термин С VS.

Методы исследования

1 .Стандартизированные клинические и лабораторные методы обследования, с исключением из исследования больных с инфекционными и другими заболеваниями, кетоацидоз при которых был вторичен и являлся следствием выраженной интоксикацирни и вторичных метаболических нарушений.

2.Изучение показателей ферментного статуса лимфоцитов: сукцинатдегидрогеназы (СДГ) и альфа - глицерофосфатдегидрогеназы (а-ГФДГ) по методу Р.П. Нарциссова (1997).

3.Оценка микрогемодинамики проводилась методом лазерной допплеровской флоуметрии, с помощью лазерного анализатора тканевого кровотока «ЛАКК-02» в одноканальной модификации, изготовляемого научно-производственным предприятием «Лазма».

4.Изучение перекисного окисления липидов и состояния анти-оксидантной защиты с исследованием уровня малонового диальдегида в сыворотке крови методом Jagi К. (1968) в модификации Д.И. Кузь-менко и Б.И.Лаптева (1999), активности каталазы в плазме крови по методу М.А. Королюка (1988).

5.Статистические методы исследования (стандартные методы вариационной статистики с расчетом средних величин (М), стандартной ошибки (т), стандартного отклонения от среднего, корреляционный анализ по Пирсону, вычисление критерия Стъюдента (t) с оценкой достоверности различий для коррелированных выборок) обрабатывались с помощью компьютерной программы Microsoft Excel 2003. Различия считались достоверными при р< 0,05, р< 0,01, р< 0,001. Метод математического моделирования, с расчетом прогностических коэффициентов (ПК) по информационному варианту формулы Байеса, обработкой методом Е.В. Гублера, статистическая обработка ПК по методике, предложенной A.A. Джумагазиевым (2001).

Результаты исследования

Проведенный анализ показал, что в ОРИТ №2 ОДКБ им. Н. Н. Силищевой г. Астрахани частота госпитализаций по поводу ацетоне-мической рвоты составляет 5% - 7% от всех госпитализаций в течение года. Выявлено умеренное преобладание девочек в возрасте от 3 до 5 лет (27,9%). В 87,8% случаев отмечено преобладание пациентов возраста 3-9 лет.

Таблица 1

Распределение больных с АР по полу и возрасту_

Больные ацетонемической рвотой (п=254,100%)

возраст, пол. мальчики девочки всего

Абс. % Абс. % Абс. %

3-5 лет 46 18,2 71 27,9 117 46,1

6-9 лет 50 19,66 56 22,04 106 41,7

10-13 лет 5 1,96 26 10,24 31 12,2

всего 101 39,82 153 60,18 254 100

Отмечена зависимость частоты госпитализации пациентов в ОРИТ от времени года.

Наибольшее количество случаев госпитализаций зарегистрировано в зимний период - 19,57% (декабрь, январь) и весенний период - 22,44% (март, апрель).

Анализ анамнеза детей с АР в сравнении с контрольной группой условно здоровых показал, что 59,8% (р<0,05) всех госпитализированных переболели различными детскими инфекциями -ветряной оспой, скарлатиной, краснухой, частыми респираторными инфекциями. 78% из них поступили не позднее 2-х недель после перенесенного инфекционного заболевания. 31,8% обследованных страдали внутричерепной гипертензией (чаще дети 3-5 лет). При уточнении аллергологического анамнеза, у больных с АР выявлены различия в частоте возникновения медикаментозной аллергии по сравнению с контрольной группой (27,9% и 13,1% соответственно, р<0,05). В 19,7% случаев выявлен функциональный шум в сердце, в контрольной группе он составил только 10,0% (различия недостоверны). Отмечались признаки вегетососудистой дистонии, в основном среди детей в возрасте 10-13 лет (11,8% и 6,6% соответственно, р<0,05), а также заболевания почек, в основном (до 80% случаев) дисметаболическая нефро-патия, аномалии строения почек, пиелонефрит.

Н Контр. Гр. □ АР

10%

20%

40%

Рис. 1. Характеристика соматического анамнеза больных АР

При анализе наследственно-конституциональных факторов мы обратили внимание, что у 19,7% детей, страдающих АР, родители или близкие родственники (бабушки, дедушки, тети, дяди) болеют сахарным диабетом II и I типа, а 27,9% родственников чаще страдают заболеваниями ЖЕСТ против 13,3% (р<0,05) в контрольной группе.

Больные в основном поступали в первые два дня от начала рвоты - 72%. С клиникой эксикоза I и II степени поступило 68,0% от всех поступивших больных АР, которая развивалась практически по часам. Тяжесть состояния больных АС при поступлении в ОРИТ не всегда соответствовала тяжести эксикоза: 70,8% больных в тяжелом состоянии, 29,2%- средней тяжести.

Клинически синдром АР у детей выражался в появлении повторной рвоты у 85,8% детей, только у 14,2% детей рвота отсутствовала. Отмечался резкий запах ацетона изо рта в 90,2%, боль в животе - 48%, субфебрильная температура - 31,8%, головная боль -25,9% случаев. Недомогание, вялость, слабость, жажда, сухость во рту были выражены практически у всех детей, поступивших с данной патологией, а нарушения микроциркуляции в виде мраморности кожных покровов, похолодания конечностей проявлялись в 53,9% случаев.

100%/"

50% '

Всубфебр.темп. О рвота В гол.боль В запах ацетона □ мраморность кожи О отсутствие рвоты

Рис. 2. Клинические проявления АР

Лабораторно у 82,6% обследованных в первые дни заболевания отмечена гипогликемия до 2,2 ммоль/л, в 48,0% случаев - анемия легкой степени тяжести. Ацетонурия была у всех детей, в том числе резко положительная реакция на ацетон в моче обнаружена в 70,8% случаев, наблюдалось повышение гематокрита у 18,2% больных. В 19,7% выявлено увеличение показателей тимоловой пробы, в 44% выявлено повышение холестерина, у 35,8% пациентов отмечался лейкоцитоз до 17х109/л, в .13,8% обнаружено увеличение СОЭ до умеренных цифр.

00% 80% 60% 40% 20% 0%-

Рис. 3. Лабораторные проявления АР

При УЗИ органов брюшной полости в 22,0% случаев выявлены реактивные изменения в поджелудочной железе, в 40,0% случаев отмечались реактивные изменения в печени. У 16,0% заболевших АР детей были выражены изменения в почках в виде расширения ча-шечно - лоханочной системы. Учитывая, что одним из основных клинических проявлений АР была неукротимая рвота, сопровождающаяся в половине случаев болью в животе, всем детям данной группы проводилась ФГДС.

У большинства детей (80,0%) эндоскопически выявлена та или иная патология желудка и 12-перстной кишки. Поверхностный гастрит отмечался в 56,2% случаев, в 48,0% выявлен дуоденит. В 25,9% случаев отмечались косвенные признаки патологии панкреато-биллиарной системы.

Таким образом, анализ результатов стандартизированного обследования больных АР показал необходимость дальнейшего уточнения механизмов метаболических и микроциркуляторных нарушений. Для решения поставленной цели исследования нами было проведено комплексное обследование больных АР с использованием современных иммунохимических, биохимических и инструментальных методов.

У'

□ гипогликемия ЕВ анемия

□ повыш.гематокрит

□ лейкоцитоз ЕЗувелич.СОЭ

Е увел ич.тимол, пробы В гиперхолестеринемия

Результаты изучения активности митохондриальных ферментов показали, что уровень СДГ у больных АР в сравнении с группой условно-здоровых детей оказался на 45% выше, превышая даже аналогичные показатели с группой сравнения (больных СД). Сходная тенденция (на 41%) отмечена при сравнении результатов исследования а-ГФДГ. Вместе с тем, статистически значимых различий активности дегидрогеназ в лимфоцитах периферической крови у больных АР и СД выявлено не было.

Таблица 2

Уровни средней активности СДГ и а- ГФДГ у детей исследуемых групп (М±т, гр/ лимф.)

Показатель Больные АР Больные СД Контрольная группа

СД1 гр/лимф 22,06±0,3* 22,44±0,5 12,2±0,3*

а-ГФДГ гр/лимф 21,86*0,18* 20,36±0,54 11,08±0,02*

Достоверность различий * р < 0,01

При изучении коэффициента, отражающего соотношение активности а-ГФДГ к СДГ (в норме около 0,6-0,8) выявлено отсутствие колебаний в исследуемых группах. Показатель одинаково равен 0,99 в группах больных АР и СД. Подводя итоги сравнения ферментативной активности в лимфоцитах крови при АР и СД необходимо отметить, что показатели СДГ и а-ГФДГ у данных групп, в момент выраженного кетоацйдоза, практически одинаковы. Это свидетельствует о сходных нарушениях метаболизма на фоне выраженного кетоацйдоза и некоторых патогенетических механизмов данных заболеваний.

Изучение возникающих микроциркуляторных расстройств при АР было проведено с помощью метода лазерной допплеровской флоуметрии по двум точкам (зоны Захарьина-Геда, соответствующие области сердца и поджелудочной железы). Первая - на коже по срединной линии на 4см. выше основания шиловидных отростков локтевой и лучевой кости. Выбор этой области обусловлен тем, что она бедна артериоловенулярными анастамозами, поэтому в большей степени отражает кровоток в нутритивном русле. Вторая точка - седьмое меж-реберье, на 2см. слева от позвоночника. В данной зоне отмечается наивысшая перфузия с наибольшим числом артериол и венул.

Оказалось, что базисный показатель микроциркуляции, характеризующий в целом перфузию тканей, в точке 1 при АР практически не отличался от группы СД и условно-здоровых детей. В тоже время в точке 2 ПМ в группе больных АР был ниже по сравнению с данным показате-

лем при СД и незначительно превышал данный показатель в контрольной группе.

Уровень флакса СКО (статистически значимые колебания скорости эритроцитов) в точке 1 у больных АР незначительно отличался (на 3,2%) от показателей условно-здоровых детей, но был существенно увеличен (на 55%) по сравнению с больными СД. В точке 2 среднеквадратичное отклонение СКО при АР оказались достоверно ниже (на 47%), чем при СД и на 24,6% по сравнению с группой условно-здоровых детей.

Показатель коэффициента вариации Ку (соотношение между перфузией ткани и величиной ее изменчивости) в точке 1 при АР по сравнению с СД оказался статистически не достоверен. В точке 2 на 20% выше при АР по сравнению с группой условно-здоровых детей, но при этом на 54% ниже по сравнению с группой больных СД

Таблица 3

Сравнение показателей базального кровотока по двум точкам

у детей в исследуемых группах

Группы больных Дети, больные ацегонемической рвотой Дети, больные сахарным диабетом Контрольная группа условно здоровых детей

Показатели

ТОЧКА ПЕРВАЯ (предплечье)

ПМперф.ед 6,92 ±0,09 6,62 ±0,31 6,57 ±0,26

СКО перф.ед 2,55 ± ОД * 1,07 ±0,01* 2,47 ±0,21

КУ% 44,12 ±4,1 38,95 ±4,29 42,0 ± 7,6

ТОЧКА ВТОРАЯ (поджелудочная железа)

ПМперф.ед. 9,05 ± ОД 11,04 ±0,45 8,91 ±0,69

СКО перф.ед. 1,86 ±0,02* 3,5 ±0,2* 2,47 ±0,19

Ку% 34,44 ± 5,4° 74,52 ± 14,4 е 27,47 ±7,15

Примечание: * р< 0,01 °р< 0,01

При анализе расчетных индексов в области предплечья выявились наиболее достоверные различия между группами. Отмечено повышение показателей нейрогенного тонуса, миогенного тонуса, показателя шунтирования, индекса эффективности микроциркуляции как при ацето-немической рвоте, так и при сахарном диабете. При этом наблюдалось достоверное повышение НТ на 72%, МТ на 67%, ПШ на 32%, ИЭМ на 30% в группе больных с АР по сравнению с контрольной группой, но в сравнении с СД эти показатели ниже: НТ на 45% МТ на 43% ,ПШ на 20% ,ИЭМ на 19%.

При исследовании НТ, МТ, ПШ, ИЭМ в проекции поджелудочной железы при АР отмечалось достоверное повышение данных показателей в среднем на 31% по сравнению с контрольной группой. МТ повышен на 39%, НГ на 38%, ПШ на 23%, ИЭМ на 27% соответственно. По сравнению с группой больных СД выявлено достоверное снижение этих показателей в среднем на 38%. НТ на 53%, МТ на 50%, ПШ на 24% ,ИЭМ на 26%.

Таблица4

Сравнение показателей расчетных индексов по двум точкам у __детей в исследуемых группах_

Группы больных Дети, больные ацетонемической рвотой Дети, больные сахарным диабетом Контрольная группа условно здоровых детей

Показатели

ТОЧКА ПЕРВАЯ (предплечье)

Нейрогенный тонус (НТ) 1,57 ±0,1* 3,54 ± ОД 0,44 ±0,001

Миогенный тонус (МТ) 1,76 ±0,1* 3,73 ±0,18 0,57 ±0,002

Показатель шунтирования (ПШ) 1,85 ±0,01* 2,31 ±0,004 1,27 ±0,002

Индекс эффективности микроциркуляции (ЮМ) 1,67 ±0,01» 1,87 ±0,02 1,18 ±0,006

ТОЧКА ВТОРАЯ (поджелудочная железа)

Нейрогенный тонус (НТ) 1,04± 0,008* 2,2 ±0,1 0,64 ±0,008

Миогенный тонус (МТ) 1,16 ±0,006* 2,32 ± 0,09 0,72 ±0,006

Показатель шунтирования (ПШ) 1,5 ± 0,004* 2,25 ±0,003 1,16 ±0,002

Индекс эффективности микроциркуляции (ЮМ) 1,51 ±0,011* 2,04 ±0,018 1,1 ±0,003

Примечание:* р < 0,01,° р < 0,01

На основании исследования лазерной допплеровской флоумет-рии и полученных показателей можно сделать вывод о том, что кетоа-цидоз, который является ведущим синдромом при ацетонемической рвоте, влияет на систему микрогемоциркуляции. В нашем случае капиллярный кровоток характеризовался напряжением адаптационных механизмов модуляции микрососудистого тонуса (изменение показателей СКО) при АР по сравнению с больными, страдающими СД. В то

же время, при уточнении активности определенных колебаний кровотока, выявлено повышение модуляции активных нейрогенных и мио-генных флаксмоций, показателя шунтирования и индекса эффективности микроциркуляции. При этом данные показатели микроциркуляции при АР оказались выше по сравнению с контрольной группой, но ниже, чем при СД. Такие, количественные изменения, выражающиеся в снижении кровотока и появлении резкого сосудистого спазма, говорят о напряжении адаптационных механизмов в условиях гипоксии для достижения адекватного кровоснабжения тканей организма.

Накопление кетоновых тел в организме приводит к нарушению обмена липидов, появляется дисбаланс между процессами перекисного окисления и механизмами антиоксидантной защиты. Данные процессы происходят в микроциркуляторном русле с возникновением патологических изменений в тканях. С целью диагностики нарушений липоперекисной пероксидации и проявлений стресса в организме при данной патологии, проводились исследования некоторых показателей ПОЛ и активности антиоксидантных ферментов. Исследовались показатели вторичного продукта ПОЛ - малонового диальдегида и элемента ферментативного звена АОЗ - каталазы в плазме крови.

Таблица5

Показатели ПОЛ и АОЗ у больных ацетонемической рвотой,

сахарным диабетом и контрольной группы условно здоровых детей

Показатели Уровень показателей у больных ацетонемической рвотой (п = 50) Уровень показателей у больных сахарным диабетом (п 30) Уровень показателей в группе условно здоровых детей (п = 30)

МДА (мкмоль/л) 0,94 ±0,036* 0,1 ±0,014** 0,21 ± 0,076*

КА (мкмоль/мг) 0,93 ±0,001 1,14 ±0,004 0,97 ±0,01

Достоверность отличий активности МДА* р; < 0,01, ** р2< 0,001

Исследование показателей ПОЛ-АОЗ при АР обнаружило развитие общего синдрома адаптации - стресса. Уровень МДА в плазме крови больных, страдающих АР в 4,5 раза выше по сравнению с группой условно-здоровых детей и практически, в 9,4 раза выше по сравнению с группой больных СД. Данное накопление продуктов ПОЛ приводит к дестабилизации мембраны и гибели клетки, деструкции эндотелия. В связи с этим включается антиоксидантная система, предупреждающая образование перекисей, способная разрушать их и контролировать активацию ПОЛ.

Результаты исследования антиоксидантной защиты при АР выявили, что у больных с АР отмечается снижение уровня КА в плазме крови на 5 % по сравнению с группой условно-здоровых детей и на 29 % по сравнению с группой больных СД (различия показателя недостоверны). Достоверность изменения уровня каталазы (КА) определена только в диапазоне значений от 0,8948 до 1,0547 мкмоль/мг, р<0,05.

При проведении корреляционного анализа между уровнями малонового диальдегида, каталазы, сукцинатдегидрогеназы, а-глице-рофосфатдегидрогеназы и показателями лазерной допплеровской фло-уметрии у больных с ацетонемической рвотой были выявлены следующие взаимосвязи.

Таблица 6

Матрица исследований рангового корреляционного _анализа Спирмена при АР у детей_

КА Базальный кровоток, предплечье Базальный кровоток, поджелудочная железа

СКО Ку ПМ СКО

СДГ 0,51* - - - -

а-ГФДГ 0,38* 0,3» 0,42* -0,38« -0,45°

МДА ' - -0,5» - -

Примечание: р< 0,05, *- р< 0,01

Выражена средней силы прямая связь между показателями СДГ, а- ГФДГ и показателем КА( г =0,51; г =0,38, р<0,05 соответственно). При выявлении корреляционной зависимости в области предплечья между а-ГФДГ и показателями базального кровотока СКО и Ку выражена достоверная прямая корреляционная связь средней силы (г =0,3, р<0,01; г =0,42, р<0,05 соответственно). Между МДА и коэффициентом вариации отмечается средняя отрицательная связь (г =-0,5, р<0,01). В области поджелудочной железы при выявлении корреляционной зависимости между а- ГФДГ и показателями базального кровотока ПМ и СКО обнаружена отрицательная зависимость средней силы (г=-0,38, г=-0,45, р<0,01соответственно). По остальным показателям базального кровотока статистически значимой корреляции с СДГ, а-ГФДГ, МДА и КА не наблюдалось.

Проведенный анализ выявленных корреляционных связей показал, что при ухудшении микроциркуляции, снижении перфузии тканей кровью прогрессируют метаболические нарушения, выражающиеся в увеличении ферментативной активности лимфоцитов, при этом теряется возможность удерживать процесс ПОЛ в физиологически безопасных пределах.

Нами была оценена прогностическая значимость анамнестических, клинико-лабораторных факторов, а также значимость изменения уровня показателей ферментативного статуса лимфоцитов и показателей перикисного окисления липидов при АР как по отдельности, так и в совокупности. Для каждого фактора и его градаций вычислялся прогностический коэффициент.

Определены ПК для факторов, несущих наибольшую информативную ценность для возникновения синдрома ацетонемической рвоты. Такими неблагоприятными прогностическими факторами являются: , появляющийся периодически запах ацетона изо рта (ПК=+14,46), дуоденит (ПК=+3,8), гастрит (ПК=+5,26), реактивные изменения в печени (ПК=+8,34), гипохромная анемия (ПК=+11,73). Значительное влияние при повторных эпизодах АР оказывают биохимические нарушения: гипогликемия (ПК=+14,16), ацетонурия (ПК=+11,49), гиперхолестеринемия (ПК=+11,34).

Установлены признаки, имеющие протективное значение для развития ацетонемической рвоты : а-ГФДГ в диапазоне 10,93-11,24 гр/лимф.(ПК= -8,41), СДГ в диапазоне 11,99-12,49 гр/лимф. (ПК= -13,53), КА в диапазоне 0,8948-1,0547 мкмоль/мг (ПК= 5,47).

На основе предложенных алгоритмов была проведена верификация и составлены прогностические сценарии раннего выявления синдрома АР у 10 детей в возрасте от 2 до 5 лет, которые в 90,0% адекватно отразили предстоящие события.

Таким образом, проведенный нами комплекс клинико-лабораторного исследований, с определением СДГ и а-ГФДГ, малонового диальдегида и каталазы, микроциркуляторных нарушений позволил выявить новые патогенетические звенья ацетонемической рвоты у детей, а также прогностические критерии возникновения и течения синдрома циклической рвоты. Выявленные нарушения перекисного окисления липидов, микроциркуляции, признаки митохондриальной дисфункции могут быть использованы для обоснования качественно новых подходов к оптимизации лечения этой патологии.

выводы

1. Установлено, что больные с первичным (идиопатическим) синдромом ацетонемической рвоты представляют собой гетерогенную группу пациентов, преимущественно в возрасте 3-9 лет (87,8%, р<0,001), женского пола (60,18%, р<0,05), с повторными эпизодами АР (85,8%, р<0,001), возникающими чаще в периоде реконвалесценции после перенесенных инфекционных заболеваний (78,0%), с наибольшей частотой в декабре- январе ( 19,57% случ.) и марте-апреле (23,44% случ.), госпитализированных в ОРИТ в тяжелом состоянии (80,0%), обусловленном токсикозом (100% случ.) и эксикозом (68%). Выраженный кетоацидоз проявляется запахом ацетона изо рта (100%), гипогликемией (82,6%,) гиперхолестеринемией (44%), ацетонурией (100%). АР достоверно чаще возникает у детей с хронической патологией ЖКТ, выявляемой при эндоскопическом (80,0% случ., р<0,001) и УЗ-исследовании (в т.ч. реактивные изменения в печени в 40,0% случаев, р <0,01, и в 22,0% случаев в поджелудочной железе, р<0,05), с гипо-хромной дефицитной анемией (48%, р<0,01), на фоне отягощенной наследственности по сахарному диабету (у 19,7% детей, р<0,05) и хроническим заболеваниям ЖКТ (у 27,7% детей, р<0,05).

2. Выявлены нарушения ферментативного статуса лимфоцитов у больных с АР, заключающиеся в активации СДГ (22,06 ± 0,3 гр/лимф., р< 0,001) и а-ГФДГ (21,86 ± 0,18 гр/лимф., р< 0,001), отражают резкое повышение энергетического метаболизма клетки, спровоцированного кетоадидозом, что сопоставимо с аналогичной тенденцией у больных группы сравнения (сахарным диабетом).

3. У больных АР капиллярный кровоток характеризуется напряжением адаптационных механизмов модуляции микрососудистого тонуса (повышение показателей СКО на 55% по сравнению с больными СД), с достоверным (р< 0,01) повышением модуляции активных нейрогенных и миогенных флаксмоций, показателя шунтирования и индекса эффективности микроциркуляции в точке 1 в среднем на 49%, в точке 2 в среднем на 31% при АР, по сравнению с контрольной группой. В тоже время, при сравнении с группой больных СД отмечается достоверное (р< 0,01) снижение данных показателей в 1 точке на в среднем 32%, во 2 точке на 38%. Такие количественные изменения, выражающиеся в снижении кровотока и появлении резкого сосудистого спазма, говорят о напряжении адаптационных механизмов в условиях гипоксии для достижения адекватного кровоснабжения тканей организма.

4. Установлено достоверное повышение уровня малонового диальдегида (0,93 8±0,036 мкмоль/л р< 0,01) при АР по сравнению с контрольной группой, что характеризует выраженную степень нарушений общего синдрома адаптации - стресса. Достоверность изменения уровня каталазы (КА) определена только в диапазоне значений от 0,8948 до 1,0547 мкмоль/мг, р<0,05.

5. Обнаружена прямая средней силы корреляционная связь между показателями СДГ и КА (г = 0,51, р < 0,01), а также между а-ГФДГ и показателем КА (г = 0,38, р < 0,01). Аналогичная корреляция средней силы отмечена между показателями а- ГФДГ и базальным кровотоком в области предплечья - СКО (г = 0,3, р < 0,05), Ку (г = 0,42, р < 0,01). Между МДА и показателями базального кровотока Ку в области предплечья выявлена средняя отрицательная связь (г = -0,5, р < 0,05). При выявлении корреляционной зависимости между а-ГФДГ и показателями базального кровотока ПМ (г = -0,38, р < 0,05), СКО (г = -0,45, р < 0,05) в области поджелудочной железы отмечена отрицательная зависимость средней силы.

Выявленная корреляция свидетельствует о том, что при ухудшении микроциркуляции, снижении перфузии тканей кровью прогрессируют метаболические нарушения, выражающиеся в увеличении ферментативной активности лимфоцитов, при этом теряется возможность удерживать процесс ПОЛ в физиологически безопасных пределах.

6. Для возникновения синдрома ацетонемической рвоты неблагоприятными прогностическими факторами являются: появляющийся периодически запах ацетона изо рта (ПК = 14,46), дуоденит (Ж = 3,8), гастрит (Ж = 5,26), реактивные изменения в печени (Ж = 8,34), гипохромная анемия (Ж=11,73). Значительное влияние при повторных эпизодах АР оказывают биохимические нарушения: гипогликемия (Ж= 14,16), ацетонурия (Ш=13,49), гиперхолестеринемия (ПК=11,34).

Установлены признаки, имеющие протективное значение для развития АР: а-ГФДГ в диапазоне 10,93-11,24 гр./лимф. (Ж = -8,41), СДГ в диапазоне 11,99-12,49 гр/лимф. (ПК = - 13,53), КА в диапазоне 0,8948-1,0547 мкмоль/мг (Ж = 5,47).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для улучшения диагностики и прогнозирования ацетонеми-ческого синдрома у детей необходимо внедрить комплексное обследование с оценкой анамнестических данных, клинико-лабораторных по-

казателей и углубленного статистического анализа и расчета индивидуальных прогностических сценариев.

2. Проведенные исследования позволили нам рекомендовать следующий алгоритм мероприятий в работе педиатра при выявлении у ребенка первичного (идиопатического) синдрома ацетонемической рвоты и проведении дифференциальной диагностики с вторичными кетоацидозами.

-При выявлении у ребенка впервые появившегося эпизода запаха ацетона изо рта провести лабораторное и инструментальное обследование, выражающееся в исследовании глюкозы крови, холестерина, мочи на ацетон,обязательном исследовании ферментативной активности лимфоцитов, а также УЗИ органов брюшной полости.

-С учетом выявленных прогностических коэффициентов: запах ацетона изо рта (Ж = 14,46), гипогликемия (ПК = 14,16), резко положительный ацетон в моче (ПК = 13,49), повышенный холестерин (ПК = 11,34), реактивные изменения в печени (ПК = 8,34), показатели ферментативной активности лимфоцитов (имеющих в данном случае про-тективное значение) а-ГФДГ в диапазоне 10,93-11,24 гр/лимф. (ПК = -8,41), СДГ в диапазоне 11,99-12,49 гр/лимф. (ПК = - 13,53) составляется прогностический сценарий. Сумма прогностических коэффициентов для постановки первичного синдрома ацетонемической рвоты должна быть более 13. При сумме прогностических коэффициентов менее 13, с вероятностью 95%, необходимо исключать заболевания, кетоацидоз при которых является вторичным.

-В программу наблюдения за ребенком, у которого выявлен первичный синдром ацетонемической рвоты, необходимо включить контроль появления ацетонурии (с помощью тест-полосок). Рекомендовать родителям сбалансировать питание в сторону увеличения углеводов (больше включать в рацион каш, фруктов, ягод) и уменьшения жиров.

-Появление в моче большого количества ацетона необходимо расценивать как проявление токсикоза при ацетонемической рвоте и рекомендовать госпитализировать ребенка в стационар для проведения инфузионной терапии, не дожидаясь развернутых клинических проявлений.

3. Использование лазерной допплеровской флоуметрии в оценке микроциркуляции кожи у детей, страдающих АР, в условиях стационара, позволяет выявить дополнительные диагностические критерии, уточняющие степень тяжести данного состояния.

4. Для проведения дифференциальной диагностики между са-

харным диабетом и ацетонемической рвотой у детей в момент выраженного кетоацидоза и гипогликемии рекомендуется определять в сы-. воротке крови содержание малонового диальдегида. При наличии M ДА в пределах 0,03 - 0,3 мкмоль/л, диагностируют сахарный диабет, а в пределах 0,4-1,48 мкмоль/л. диагностируют ацетонемическую рвоту у детей.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Ильенко, Т.Л. Дифференициально - диагностическое значение микрососудистых и микроциркуляторных нарушений при кетоадидозе у детей / Ильенко Т.Л., Башкина O.A., Макаров В.А., Кравченко Л.К., Закурдаева Е.В. // Сборник материалов ХП Конгресса педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии», М., 2008, с. 132.

2. Ильенко, Т.Л. Состояние микроциркуляции у больных ацетонемической рвотой и сахарным диабетом / Ильенко Т.Л., Башкина O.A., Макаров В.А., Кравченко Л.К., Закурдаева Е.В. // Сборник материалов XV Российского национального конгресса «Человек и лекарство», тезисы докладов, М., 2008, с.136-137.

3. Ильенко, Т.Л. Поиск новых методов оценки микроциркуляции

при ацетонемической рвоте у детей / Ильенко Т.Л., Башкина O.A., Каменева О.П., Макаров В.А. // Материалы XV Юбилейного Международного конгресса детских гастроэнтерологов России и стран СНГ. «Актуальные проблемы абдоминальной патологии у детей». Под общей редакцией Ю.Г.Мухиной, C.B. Бельмера. -М.: ИД «Медпрактика-М», 2008, с.262.

4. Ильенко, Т.Л. Особенности показателей СДГ и а-ГФДГ у детей с ацетонемической рвотой / Ильенко Т.Л., Башкина O.A., Петрова О .В., Макаров В.А. // Материалы VI международной научно-практической конференции «Достижения фундаментальных наук в решении актуальных проблем медицины», 8-11 сентября 2008г. Астраханский медицинский журнал, том 3, № 3(приложение), с. 219-221.

5. Ильенко, Т.Л. Возрастные особенности некоторых показателей ферментного статуса лимфоцитов у детей / Каширская Е.И., Джу-магазиев A.A., Ильенко Т.Л., Сибирякова Н.В., Жукова Н.В., Абакумова И.И // Вопросы биологии, медицины и фармацевтической химии №6, 2009, с 33-35.

6. Ильенко Т.Л., Клинико-зпидемиологические особенности синдрома ацетонемической рвоты у детей / Ильенко Т.Л., Башкина O.A.,

Макаров В.А., Елисеев Ф.И. // Материалы XV Международного конгресса детских гастроэнтерологов России и стран СНГ. «Актуальные проблемы абдоминальной патологии у детей». Под общей редакцией Ю .Г.Мухиной, C.B. Бельмера. -М, 2009, с 50-52.

7. Ильенко Т.Л., Особенности митохондриальных дисфункций у больных ацетонемической рвотой / Ильенко Т.Л., Башкина O.A., Макаров В.А., Петрова О.В., Отто Н.Ю.// Сборник материалов XVI Российского национального конгресса «Человек и лекарство», тезисы докладов, М., 2009, стр.437.

8. Ильенко Т.Л., Возрастные особенности некоторых показателей ферментного статуса лимфоцитов у детей / Каширская Е.И., Джу-магазиев A.A., Ильенко TJL, Сибирякова Н.В., Жукова Н.В., Абакумова И.И // Сборник материалов XVI съезда педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии», М, 2009, с 172.

9. Ильенко Т.Л., Особенности клинико-лабораторной манифестации синдрома ацетонемической рвоты у детей / Ильенко Т.Л., Башкина O.A., Макаров В.А. // Сборник материалов XVII Российского национального конгресса «Человек и лекарство», тезисы докладов, М., 2010.

10. Ильенко Т.Л., Выявление митохондриальных дисфункций у больных с ацетонемической рвотой / Ильенко Т.Л., Башкина O.A., Макаров В.А. // Международный журнал по иммунореабилитации, М.,Т 12, №2, май 2010, стр.219.

11. Ильенко Т.Л., Взаимосвязь митохондриальных дисфункций и показателей липидной пероксидации у больных ацетонемической рвотой / Ильенко Т.Л., Башкина O.A., Макаров В.А., Курашова Е.В. // Журнал «Аллергология и иммунология» М., Том 12, №1, 2011, стр. 156.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АОЗ - антиоксидантная защита

АР - ацетонемическая рвота

АС — ацетонемический синдром

ДЕК - дезоксирибонуклеиновая кислота

ЖКТ — желудочно- кишечный тракт

ИЭМ — индекс эффективности микроциркуляции

КА-каталаза

МДА - малоновый диальдегид

МТ - миогенный тонус

НТ - нейрогенный тонус

ПШ — показатель шунтирования

ПК - прогностический коэффициент

ПМ - показатель микроциркуляции

СДГ - сукцинатдегидрогеназа

СКО - среднеквадратичное отклонение

УЗИ - ультразвуковое исследование

ФГДС - фиброгастродуоденоскопия

а-ГФДГ - альфа-глицерофосфатдегидрогеназа

Ку - коэффициент вариации

ИЛЬЕНКО ТАТЬЯНА ЛЕОНИДОВНА

КЛИНИКО-ДИАГНОСТИЧЕСКОЕ И ПРОГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ МЕТАБОЛИЧЕСКИХ И МИКРОЦИРКУЛЯТОРНЫХ НАРУШЕНИЙ У ДЕТЕЙ С АЦЕТОНЕМИЧЕСКОЙ РВОТОЙ

14.01.08 - педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 12.10.2011. Тираж 100 экз. Заказ № 0 /

Издательство ГБОУ ВПО « Астраханская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития РФ 414040 г. Астрахань, ул. Бакинская 121.

Актуальность темы

Синдром ацетонемической или циклической рвоты - заболевание преимущественно детского возраста, проявляющееся стереотипными повторными эпизодами рвоты, сменяющимися периодами полного благополучия [50, 65, 78, 90, 108].

Существует точка зрения на ацетонемическую рвоту как ' на полиэтиологическое заболевание, в основе которого лежат нарушения гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы и вегетативной регуляции. Отмечены гормональные и метаболические нарушения, гиперинсулинизм, приводящий к гипогликемии [39, 56, 90, 97, 103]. Считается, что снижение уровня глюкозы в крови у детей с АР косвенно свидетельствует о печеночной дисфункции. При неустойчивом углеводном обмене, нарушениях функций печени происходит неполное окисление жирных кислот, приводящее к кетозу. В тяжелых случаях развивается ацетонемическая кома, сопровождающаяся метаболическим ацидозом, гиперкетозом [17, 18].

Общность клинических проявлений и патогенетических механизмов при АР и эндокринной патологии обосновывает необходимость проведения дифференциальной диагностики прежде всего с сахарным диабетом.

В последние годы интерес исследователей все чаще привлекает изучение показателей ферментного статуса лимфоцитов, особенно сукцинатдегидрогеназы (СДГ) и альфа-глицерофосфатдегидрогеназы (а-ГФДГ) [2, 19,' 21, 65, 152]. Эти ферменты являются подобием "энзиматического зеркала" метаболических сдвигов в организме, поскольку характеризуют энергетический потенциал клетки и позволяют косвенно оценить резервные возможности организма [117, 119, 122]. 1

Для определения метаболических нарушений используется метод выявления митохондриальных дисфункций по'активности митохондриальных I ферментов, в частности СДГ и а-ГФДГ в лимфоцитах крови [122]. Данный метод позволяет одновременно оценить степень нарушения гомеостаза в организме и уровень функциональных возможностей, иммунекомпетентных клеток, поскольку на уровне клеточного метаболизма происходит реализация регуляторных воздействий на иммунную систему и формируется ответная реакция клеток [44, 122, 140]. Исследование показателей СДГ и а-ГФДГ в лимфоцитах крови позволяет выявить степень различных метаболических нарушений в организме [118, 119]. I

Существенное место в патогенезе АР на патофизиологической стадии развития заболевания принадлежит микрососудистым и микроциркуляторным нарушениям, которые способствуют прогрессированию обменных нарушений на клеточно-тканевом уровне [16,17, 28, 44, 50, 79, 90]. Особый интерес I представляет диагностика нарушений состояния микроциркуляции у детей, I больных АР. С этой целью возможно применение лазерной доплеровской флоуметрии (ЛДФ), позволяющей объективно оценить гемодинамические изменения на уровне микроциркуляторного русла. С помощью ЛДФ обнаружен ряд обменно-динамических процессов и компенсаторных потенциалов в системе микроциркуляции, В' связи с чем появилась 'ВОЗМОЖНОСТЬ выявлять различные заболевания на ранних стадиях [130, 143, 144, 146, 202].

В то же время известно, что микроциркуляторные нарушения играют I заметную роль в прогрессировании обменной патологии, в том числе при I сахарном диабете у детей и взрослых, во многом определяя прогноз заболевания [4, 7, 69, 84]. Представляется перспективным изучение состояния микрососудистого кровотока при АР с помощью лазерного анализатора капиллярного кровотока, позволяющего оценить тяжесть микроциркуляторных I нарушений. I

1 I

Наряду с этим в отечественной и зарубежной литературе широко обсуждается вопрос' о влиянии «окислительного стресса» на изменения эндотелия, приводящие к нарушениям микроциркуляции в сосудистом русле, а именно о пере'кисном окислении липидов (ПОЛ) и антиоксидантной защите [5,

14, 19, 29]. В процессе окисления липидов образуется ряд продуктов (диеновые коньюгаты,' альдегиды, кетоны, шиффовые основания), которые имеют существенное значение на патофизиологической стадии многих обменных заболеваний [14, 19]. Изучение показателей вторичного продукта перекисного окисления, в том числе малонового диальдегида (МДА) в плазме крови, уровень которого позволяет судить об интенсивности свободнорадикальных процессов в тканях, при синдроме АР не проводилось. !

Связывание и модификацию свободных радикалов обеспечивает фермент каталаза, которая регулирует активацию перекисного окисления липидов [5, 29, 42, 55, 58, 80].

Определение продуктов перекисного окисления липидов и состояния антиоксидантной защиты может быть использовано для оценки эффективности методов лечения АР [58, 88, 94, 114, 127]. Проведение комплексного клинико-лабораторного исследования, в том числе с определением СДГ и а- ГФДГ, малонового диальдегида и каталазы, микроциркуляторных нарушений позволит выявить новые патогенетические звенья, прогностические критерии возникновения и течения синдрома циклической рвоты и обосновать качественно новые подходы к оптимизации лечения этой патологии.

• Цель работы: определить клинико-диагностическое значение метаболических и микроциркуляторных нарушений при ацетонемической рвоте у детей и выявить прогностические критерии возникновения и I 1 течения данного синдрома. Задачи исследования:

1.Изучить клинико-анамнестические и биохимические особенности синдрома ацетонемической рвоты у детей.

1 2.Исследовать диагностическую значимость определения уровня

1 I сукцинатдегидрогеназы, альфа-глицерофосфатдегидрогеназы в лимфоцитах I периферической крови при ацетонемической рвоте.

3.Выявить нарушения капиллярного кровотока у детей при ацетонемической рвоте.

4,Определить содержание малонового диальдегида и каталазы у больных с ацетонемической рвотой.

5.Установить взаимосвязь между уровнями малонового диальдегида, каталазы, сукцинатдегидрогеназы, альфа-глицерофосфатдегидрогеназы и I показателями лазерной допплеровской флоуграммы у детей, больных синдромом ацетонемической рвоты.

6.Разработать прогностические критерии возникновения и течения ацетонемической рвоты у детей. Научная новизна:

Получены новые данные о характере изменений ферментативной активности показателей сукцинатдегидрогеназы и аглицерофосфатдегидрогеназы у больных с ацетонемической рвотой.

Впервые выявлены и подтверждены методом лазерной допплеровской флоуметрии изменения состояния микроциркуляторного русла у детей с 1 ацетонемической рвотой.

Впервые в отечественной практике исследованы показатели малонового диальдегида и каталазы у детей, страдающих ацетонемической рвотой, в сравнении с больными сахарным диабетом, и выявлены существенные различия в количественных характеристиках малонового диальдегида.

Обнаружен и изучен характер взаимосвязей между уровнями сукцинатдегидрогеназы, альфа-глицерофосфатдегтдрогеназы, малонового диальдегида, каталазы и показателями лазерной доплеровской флоуметрии у детей, больных ацетонемической рвотой. ,

Впервые, на основании углубленного статистического анализа, определена прогностическая значимость клинико-анамнестических и лабораторных факторов возникновения и течения ацетонемической рвоты у детей.

Практическая значимость: Впервые дана оценка показателей ферментативного статуса лимфоцитов, I микроциркуляторных нарушений и состояния липоперекисной пероксидации у детей с ацетонемической рвотой. Внедрение исследования этих показателей в практическое здравоохранение позволяет расширить возможности дифференциальной диагностики и прогнозирования возникновения и течения заболеваний с АР в детском возрасте, и проводить своевременную, в т.ч. метаболическую коррекцию. .

Разработанные индивидуальные прогностические алгоритмы, учитывающие анамнестические, клинические, лабораторные данные, позволяют выявлять группу риска детей по возникновению синдрома ацетонемической рвоты, прогнозировать течение заболевания, определять дифференцированный подход к дальнейшему лечению, диспансерному наблюдению, а также реабилитации таких детей в межприступный период.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Результаты изучения адаптационных реакций организма на митохондриальном уровне с помощью определения сукцинатдегидрогеназы и альфа- глицерофосфатдегидрогеназы в лимфоцитах периферической крови позволяют выявить как общие, так и различные метаболические нарушения, отражающие функциональную несостоятельность митохондрий, значимую в патогенезе ацетонемической рвоты и сахарного диабета.

2. У детей с синдромом ацетонемической рвоты, в результате выраженного кетоацидоза отмечаются нарушения кожной микроциркуляции, I выявляемые при использовании лазерной доплеровской флоуметрии.

3. Явления кетоацидоза при ацетонемической рвоте у детей приводят к нарушению общего синдрома адаптации — стрессу, проявляющемуся в изменении показателей перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты.

I ю 1

4. Обнаружено наличие корреляционных взаимосвязей между уровнями сукцинатдегидрогеназы, альфа - глицерофосфатдегидрогеназы, малонового диальдегида, каталазы и показателями лазерной допплеровской флоуметрии у детей, больных ацетонемической рвотой. I

5. Математическая интерпретация результатов комплексной диагностики ацетонемической рвоты, включающая в себя изучение анамнестических данных, клинических проявлений, изучение кожной микроциркуляции, процессов ПОЛ и АОЗ, показателей, сукцинатдегидрогеназы и альфа-глицерофосфатдегтдрогеназы в совокупности с показателями ацетонурии, гликемии и уровнем холестерина дает возможность построения индивидуального прогноза развития и течения данной патологии.

Апробация:

Основные положения диссертации представлены на следующих форумах: I

IV научно-практическая конференция «Достижения фундаментальных наук в решении актуальных проблем медицины», 8-11 сентября Астрахань, 2'008г.

XII Конгресс педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии», Москва, 2008г.

XV Российский национальный конгресс «Человек и лекарство» Москва, 2008г.

XV Юбилейный Международный конгресс детских гастроэнтерологов России и стран СНГ. «Актуальные проблемы абдоминальной патологии у детей». Москва, 2008г.

XVI Российский национальный конгресс «Человек и лекарство» Москва, 2009г. 1 ' I I

XVI Международный конгресс детских гастроэнтерологов России и стран СНГ «Актуальные проблемы абдоминальной патологии у детей» Москва, ,2009г. '

XVI съезд педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии», Москва, 2009г.

XV международный конгресс по реабилитации и иммунореабилитации. Дубай, 2010г.

XVI международный конгресс по реабилитации и иммунореабилитации. I

Париж, 2011г. ,

Внедрение в практику:

Разработанный алгоритм обследования детей с синдромом ацетонемической рвоты внедрен и используется в практике реанимационного отделения №2 и гастроэнтерологического отделения Государственного учреждения здравоохранения г. Астрахани «Областная детская клиническая I больница им. Н.Н.Силищевой». ' Публикации: I

По теме диссертации опубликовано 11 работ, отражающих основные положения диссертации. Работы опубликованы в местной и центральной I научной печати, из них 3 — в журналах, рекомендованных ВАК РФ.

Подготовлены к печати методические рекомендации, 2 заявки на патент изобретения. ^ I

Структура диссертации:

I |

Диссертация изложена на 154 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, 5 глав собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Текст диссертации иллюстрирован 14 таблицами, 24 рисунками. Библиографический список насчитывает 309 наименования, в том числе 179 отечественных и 130 зарубежных источников.

ВЫВОДЫ

1. Установлено, что больные с первичным (идиопатическим) синдромом ацетонемической рвоты представляют собой гетерогенную группу пациентов, преимущественно в возрасте 3-9 лет (87,8%, р<0,001), женского пола (60,18%, р<0,05), с повторными эпизодами АР (85,8%, р<0,001), возникающими чаще в периоде реконвалесценции после перенесенных инфекционных заболеваний (78,0%), с наибольшей частотой в декабре- январе ( 19,57% случ.) и марте-апреле (23,44% случ.), госпитализированных в ОРИТ в тяжелом состоянии

80,0%), обусловленном токсикозом (100% 1 случ.) и эксикозом (68%).

Выраженный кетоацидоз проявляется запахом і ацетона изо рта (100%), гипогликемией (82,6%,) гиперхолестеринемией (44%), ацетонурией (100%). АР достоверно чаще возникает у детей с хронической патологией ЖКТ, выявляемой при эндоскопическом (80,0% случ., р<0,001) и УЗ-исследовании (в т.ч. реактивные изменения в печени в 40,0% случаев, р <0,01, и в 22,0% случаев в поджелудочной железе, р<0,05), с гипохромной дефицитной анемией (48%, р<0,01), на фоне отягощенной наследственности по сахарному диабету (у 19,7%) детей, р<0,05) и хроническим заболеваниям ЖКТ (у 27,7% детей, р<0,05).

2. Выявлены нарушения ферментативного статуса лимфоцитов у больных с АР, заключающиеся в активации СДГ (22,06 ± 0,3 гр/лимф., р< 0,001) и а-ГФДГ (21,86 ± 0,18 гр/лимф., р< 0,001), отражают резкое повышение энергетического метаболизма клетки, спровоцированного кетоацидозом, что сопоставимо с аналогичной тенденцией у больных группы сравнения (сахарным диабетом).

3. У больных АР капиллярный кровоток характеризуется напряжением адаптационных механизмов модуляции микрососудистого тонуса (повышение і ! показателей СКО на 55% по сравнению с больными СД), с достоверным (р<

0,01) повышением модуляции активных нейрогенных и миогенных флаксмоций, показателя шунтирования и индекса эффективности микроциркуляции в точке 1 в среднем на 49%, в точке 2 в среднем на 31% при АР, по сравнению с контрольной группой. В тоже время, при сравнении с группой больных СД отмечается достоверное (р< 0,01) снижение данных показателей в 1 точке на в среднем 32%, во 2 точке на 38%. Такие количественные изменения, выражающиеся в снижении кровотока и появлении резкого сосудистого спазма, говорят о напряжении адаптационных механизмов в условиях гипоксии для достижения адекватного кровоснабжения тканей организма.

4. Установлено достоверное повышение уровня малонового диальдегида (0,938±0,036 мкмоль/л р< 0,01) при АР по сравнению с контрольной группой, I что характеризует выраженную степень нарушений общего синдрома адаптации - стресса. Достоверность изменения уровня каталазы (КА) определена только в диапазоне значений от 0,8948 до 1,0547 мкмоль/мг, р<0,05.

5. Обнаружена прямая средней силы корреляционная связь между показателями СДГ и КА (г = 0,51, р < 0,01), а также между а- ГФДГ и показателем КА (г = 0,38, р < 0,01). Аналогичная корреляция средней силы отмечена между показателями а- ГФДГ и базальным кровотоком в области предплечья - СКО (г = 0,3; р < 0,05), Ку(г = 0,42, р < 0,01). Между МДА и показателями базального кровотока Ку в области предплечья выявлена средняя отрицательная связь (г = -0,5, р < 0,05). При выявлении корреляционной зависимости между а- ГФДГ и показателями базального кровотока ПМ (г = -0,38, р < 0,05), СКО (г = - 0,45, р < 0,05) в области поджелудочной железы отмечена отрицательная зависимость средней силы.

Выявленная корреляция свидетельствует о том, что при ухудшении микроциркуляции,' снижении перфузии тканей кровью прогрессируют 1 метаболические нарушения, выражающиеся в увеличении ферментативной активности лимфоцитов, при этом теряется возможность удерживать процесс ПОЛ в физиологически безопасных пределах. I

6. Для возникновения синдрома ацетонемической рвоты неблагоприятными прогностическими факторами являются: появляющийся периодически запах ацетона изо рта (ПК = 14,46), дуоденит (ПК = 3,8), гастрит (ПК = 5,26), реактивные изменения в печени (ПК = 8,34), гипохромная анемия (ПК= 11,73). Значительное влияние при повторных эпизодах АР оказывают биохимические нарушения: гипогликемия (ПК=14,16), ацетонурия (ПК=13,49), гиперхолестеринемия (ПК=11,34).

Установлены признаки, имеющие протективное значение для развития

АР: а-ГФДГ в диапазоне 10,93-11,24 гр./лимф. (ПК = -8,41), СДГ в диапазоне 11,99-12,49 гр/лимф. (ПК = - 13,53).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1.Для улучшения диагностики и прогнозирования ацетонемического синдрома у детей необходимо внедрить комплексное обследование с оценкой анамнестических данных, клинико-лабораторных показателей и углубленного I статистического анализа и расчета индивидуальных прогностических сценариев.

2. Проведенные исследования позволили нам рекомендовать следующий алгоритм мероприятий в работе педиатра при выявлении у ребенка первичного (идиопатического) синдрома ацетонемической рвоты и проведении дифференциальной диагностики с вторичными кетоацидозами. .

• При выявлении у ребенка впервые появившегося эпизода запаха ацетона изо рта провести лабораторное и инструментальное обследование, выражающееся в исследовании глюкозы крови, холестерина, мочи на ацетон, обязательном исследовании I ферментативной активности лимфоцитов, а также УЗИ органов брюшной полости.

• С учетом выявленных прогностических коэффициентов: запах ацетона I изо рта (ПК = 14,46), гипогликемия (ПК = 14,16), резко положительный ацетон в моче (ПК = 13,49), повышенный холестерин (ПК = 11,34), реактивные изменения в печени (ПК = 8,34), показатели ферментативной активности лимфоцитов (имеющих в данном случае протективное значение) а-ГФДГ в диапазоне 10,93-11,24 гр/лимф. (ПК -8,41), СДГ в диапазоне 11,99-12,49 гр/лимф. (ПК = - 13,53) составляется прогностический сценарий. Сумма прогностических коэффициентов для постановки первичного синдрома ацетонемической рвоты должна быть более 13. При сумме прогностических коэффициентов менее 13, с вероятностью 95%, I необходимо исключать заболевания, кетоацидоз при которых является вторичным.

• В программу наблюдения за ребенком, у которого выявлен первичный синдром ацетонемической рвоты, необходимо включить контроль появления ацетонурии (с помощью тест-полосок). Рекомендовать родителям сбалансировать питание в сторону увеличения углеводов (больше включать в рацион каш, фруктов, ягод) и уменьшения жиров.

• Появление в моче большого количества ацетона необходимо ! расценивать как проявление токсикоза при ацетонемической рвоте и рекомендовать госпитализировать ребенка в стационар для проведения инфузионной терапии, не дожидаясь развернутых клинических проявлений. 1

3. Использование лазерной допплеровской флоуметрии в оценке микроциркуляции кожи у детей, страдающих АР, в условиях стационара, является дополнительным, диагностическим критерием, уточняющим степень тяжести данного состояния.

4. Для проведения дифференциальной диагностики между сахарным диабетом и ацетонемической рвотой у детей в момент выраженного кетоацидоза и гипогликемии рекомендуется определять в сыворотке крови содержание малонового диальдегида. При наличие МДА в пределах 0,03 - 0,3 I мкмоль/л, диагностируют сахарный диабет, а в пределах 0,4-1,48 мкмоль/л. диагностируют ацетонемическую рвоту у детей. , 1 I I