Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Клинико-диагностическое и прогностическое значение изменений некоторых биоэлементов при острых формах ишемической болезни сердца

На правах рукописи

ПЕЧЕРОВА НАДЕЖДА АНДРЕЕВНА

КЛИНИКО-ДИАГНОСТИЧЕСКОЕ И ПРОГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ИЗМЕНЕНИЙ НЕКОТОРЫХ БИОЭЛЕМЕНТОВ ПРИ ОСТРЫХ ФОРМАХ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА

14.00.05 - внутренние болезни

Астрахань-2004

Работа выполнена в Астраханской государственной медицинской академии

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Панова Тамара Николаевна Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Задионченко Владимир Семенович доктор медицинских наук, профессор Яценко Клавдия Сергеевна

Ведущая организация - Учебно-научный центр Медицинского центра Управления делами Президента РФ.

Защита диссертации состоится « 1% сентября 2004 года в « /2. » часов на заседании диссертационного совета К.208.005.01 при Астраханской государственной медицинской академии (414000, г. Астрахань, ул. Бакинская 121).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Астраханской государственной медицинской академии

Автореферат разослан августа 2004 года

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук, доцент

Заклякова Л.В.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА

Актуальность проблемы.

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) остается важнейшей медицинской и социальной проблемой экономически развитых стран, основной причиной смерти в Российской Федерации (Оганов Р.Г.,2003,2004;).

Значение дисбаланса биоэлементов в патогенезе ИБС до сих пор точно не установлено хотя роль некоторых из них изучена достаточно подробно. Установлено, что низкий уровень сывороточного цинка и низкий коэффициент цинк/медь отрицательно коррелируют с ИБС, в то время как рацион, богатый по содержанию магнием, калием, кальцием, цинком и селеном, способен снизить частоту внезапных смертельных исходов, при сердечных заболеваниях в группе лиц, предрасположенных к поражениям коронарных сосудов (Ginter Е., 1989; Johnson К., Kligman E.W., 1992; Singh R.B. и соавт. 1997). Продемонстрирована положительная связь между цинком, медью и агрегацией классических факторов риска ИБС (Patterson C.C. и соавт. 1992).

В первые часы после развития ОИМ наблюдается выраженная сывороточная гипомагнезиемия и снижение внутриклеточной концентрации магния, сопровождающиеся сывороточной гипокальциемией и неуправляемым постишемическим вхождением кальция в кардиомиоцит, что лежит в основе синдрома «реперфузии» (Шилов А. М. и соавт., 1999, 2000). В острой стадии ИМ при недостатке магния увеличивается инфарктный очаг, при этом понижается и уровень калия, что является результатом стрессовой катехоламиновой реакции. Появление желудочковых и супра-вентрикулярных аритмий, по данным литературы, коррелирует с понижением интрацеллюлярного уровня магния.

Одно из основных мест в структуре смертности от ОИМ занимает внезапная смерть. Поиск надежных предвестников фатальных желудоч-

РОС. НАЦИОНАЛЬНАЯ БИБЛИОТЕКА

новых аритмий, особенно с помощью неинвазивных методов, на сегодняшний день является важной задачей кардиологии. Одним из таких предикторов считают увеличение длительности и дисперсии интервала QT, которые часто описываются у больных острым, коронарным синдромом (К1ог Н.и. и соавт., 1997). Установлена связь между риском развития фибрилляции в первые часы ОИМ и высокой дисперсией QT в прекардиальных отведениях (Л1Ьа1а С. и соавт., 1997). Однако до сих пор отсутствуют проспективные исследования как по-пуляционного, так и клинического характера, которые предоставили бы более убедительные данные, о клинической и прогностической значимости длительности и. дисперсии интервала QT, их пороговых величинах, критических в отношении аритмогенеза. Мало изучена роль дисбаланса биоэлементов в формировании нарушений реполяризации желудочков (Антипенко А.Е. и соавт., 1992).

Таким образом, возникновение, течение острых форм ИБС, их исходы во многом могут быть обусловлены дисбалансом различных биоэлементов в человеческом организме, который сопровождается, в первую очередь, нарушениями ритма сердца и сократимости миокарда. Для более глубокого понимания сущности процессов, протекающих в ходе острых форм ИБС, представляется необходимым исследовать динамику биоэлементов и их баланс в целостном организме, изучить величины длительности и дисперсии интервала QT, их пороговые значения, как маркеров аритмогенеза, определить влияние на эти показатели электролитных нарушений.

Цель исследования: оценить роль и клиническое значение сывороточных концентраций магния, кальция, цинка и меди в диагностике и прогнозировании острых формам ИБС, разработать дополнительные подходы к профилактикелетальных исходов.

Задачи исследования:

1.Изучить в динамике сывороточные концентрации магния, кальция, цинка, меди и их взаимосвязь с наличием потенциально опасных нарушений ритма сердца у больных острыми формами ИБС.

2.0пределить характер нарушений реполяризации желудочков (длительность и дисперсию интервала рТ) и оценить их влияние на развитие, потенциально опасных нарушений ритма сердца у больных острыми формами ИБС.

З.Исследовать зависимость между сывороточными концентрациями магния, кальция, цинка, меди, длительностью и дисперсией интервала рТ и потенциально опасными нарушениями ритма сердца у больных инфарктом миокарда.

4.0ценить влияние продукта питания растительного происхождения, обогащенного биоэлементами нута на концентрацию магния, кальция, цинка, меди в сыворотке крови и показатели реполяризации желудочков у больных острыми формами ИБС

Научная новизна исследования.

Впервые при острых формах ИБС проведено комплексное исследование сывороточных концентраций макроэлементов (магния и кальция) и микроэлементов (цинка и меди) и изучены их корреляционные связи с показателями реполяризации желудочков и частотой потенциально опасных нарушений ритма сердца.

Впервые у больных с острыми формами ИБС рассчитаны показатели реполяризации желудочков, позволяющие дополнительно оценить степень поражения миокарда, улучшить дифференциальную диагностику нестабильной стенокардии и инфаркта миокарда, а среди больных р-инфарктом миокарда выделить лиц с высоким риском развития потенциально опасных нарушений ритма сердца.

Впервые показана возможность влияния на баланс цинка и меди в сыворотке крови, реполяризацию желудочков с помощью обогащенного биоэлементами продукта питания растительного происхождения нута.

Основные положения, выносимые на защиту.

У больных нестабильной стенокардией и инфарктом миокарда при поступлении в стационар отмечается дисбаланс магния, кальция, цинка и меди в сыворотке крови, который к 18 дню лечения имеет тенденцию к уменьшению, однако концентрации магния, кальция и меди не достигают контрольных величин, а цинка недостоверно превышают их.

Существуют как пороговые величины дисперсии реполяризации желудочков (QTd, QTcd), так и пороговые концентрации магния, кальция, цинка и меди. в сыворотке крови у больных инфарктом миокарда, при которых значительно возрастает частота потенциально опасных нарушений ритма сердца.

Применение богатого биоэлементами консервированного бобового продукта — нута в питании больных инфарктом миокарда на фоне традиционной лекарственной терапии оказывает нормализующее влияние на баланс цинка и меди и уменьшение длительности одного из предикторов потенциально опасных нарушений ритма сердца -корригированного интервала QT.

Практическая ценность работы.

Установлены пороговые сывороточные концентрации магния, кальция, цинка и меди у больных инфарктом миокарда, при которых возрастает риск потенциально опасных нарушений ритма сердца.

На основе рассчитанных в работе величин QTc, QTd, QTdc у больных острыми коронарными синдромами разработаны практические рекомендации по оценке степени поражения миокарда, дифференциальной диагностике между нестабильной стенокардией и инфарктом миокарда,

а среди больных Q-инфаркгом миокарда предложено выделение лиц с высоким риском развития потенциально опасных нарушений ригма сердца.

Внедрение результатов работы в практику.

Результаты проведенного исследования внедрены в практику работы отделений функциональной диагностики и кардиологических отделений НПМК «Экологическая медицина», Клинической больницы № 2 ГУ ЮОМЦ МЗ РФ, терапевтических отделений областной клинической больницы № 3 г. Астрахани, используются при обучении студентов на кафедре госпитальной терапии с курсом функциональной диагностики и при подготовке курсантов ФПО Астраханской государственной медицинской академии.

Апробация работы.

Основные положения и выводы диссертации изложены и обсуждены:

1.На научно-практической конференции и школе-семинаре для молодых ученых с международным участием «Современные достижения фундаментальных наук в решении актуальных проблем медицины (Астрахань-Москва, 2004г.).

2.На 3-й Астраханской областной научно-практической конференции работников фармацевтической отрасли, науки и практического здравоохранения «Лекарство и здоровье человека» (Астрахань,2004г.).

3.На заседаниях Астраханского отделения Всероссийского научного общества кардиологов (Астрахань, 2002,2003,2004гг.).

4.На 81-ой научно-практической конференции сотрудников Астраханской государственной медицинской академии (Астрахань, 2004г.).

5.На межкафедральной конференции кафедр госпитальной терапии, факультетской терапии, пропедевтики внутренних болезней, внут-

ренних болезней педиатрического факультета, внутренних болезней ФПО, медицинской реабилитации - ФПО, фармакологии и клинической фармакологии Астраханской государственной медицинской академии.

Публикации.

По теме диссертации опубликованы 6 печатных работ.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 149 страницах машинописного текста, иллюстрирована 16 рисунками, содержит 20 таблиц и 10 приложений. Состоит из введения, обзора литературы, главы материалов и методов исследований, главы собственных исследований и их обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Библиографический указатель включает 206 источников, из них - 81 отечественных и 125 иностранных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования.

За период 2000-2003 гг. обследовано Л 28 - пациентов, с острыми1 формами ИБС, находившихся на лечении в кардиологическом отделении №1 и палате интенсивной-терапии'НПМК «Экологическая медицина» ООО «Астраханьгазпром». Все больные - мужчины в возрасте 45-64 лет, средний возраст 54,4±1,2 года.

У 96 больных был диагностирован инфаркт ОИМ, у 32 больных -нестабильная стенокардия. Диагноз устанавливался на основании клини-ко-функциональных. критериев, рекомендованных Американской. Ассоциацией сердца (1999). Больные ОИМ были разделены на 3 группы по 32 человека в каждой (1- больные мелкоочаговым, 2- крупноочаговым, 3-трансмуральным ИМ); у 12 больных был I класс тяжести ИМ, 2 8 - II, 39 - III, 17 - IV. Всем больным проводили общее клиническое обследование, ЭКГ, суточное мониторирование ЭКГ, ЭхоКГ.

ЭКГ регистрировали на 6-ти канальном аппарате «CARDIOVIT AT-10» фирмы «SCHILLER» (V=50 мм/сек). Суточное (холтеровское) мониторирование ЭКГ проводили с использованием портативного кар-диорегистратора модели «VICROVIT МТ-3» с компьютерным анализом на системе «SHILLER».

Измерение концентраций сывороточных биоэлементов (магния, кальция, цинка, меди) проводили в 1-й день (не позднее б часов после возникновения ангинозного приступа) и 18-й день госпитализации на атомно-абсорбционном спектрофотометре «Shimadzu АА - 660IF» (Япония). Контролем служили сыворотки крови 32 практически здоровых доноров мужского пола в возрасте 45-64 лет (средний возраст 55,63+0,99 лет).

Реполяризацию желудочков оценивали по длительности фактического и корригированного интервалов QT и их дисперсии. Измерение длительности интервала QT проводилось визуально по 12 отведениям электрокардиограммы, не менее чем в 3 кардиоциклах для каждого отведения. Для анализа использовались усредненные значения. Корригированный интервал QT определяли по формуле Базетта: QTc=QT/VR-R, где QT - фактическая длительность интервала QT, R-R - величина предыдущего интервала R-R между кардиоциклами.

Величину дисперсии QT находили по формулам: для фактического QT интервала: QTd = QTm„ - QT^,,; для корригированного QT интервала: QTcd= QTcmsx - QTCmù, Полученные данные подвергались статистической обработке с использованием компьютерной программы. «EXCEL-97».

Результаты исследования. Результаты проведенных исследований, представленные в таблице 1, показали, что сывороточные концентрации Mg2+, Са2+ и Zn2+ у больных

Таблица 1

Концентрация биоэлементов в сыворотке крови больных ИБС в 1-й и 18-й дни заболевания

Биоэлемекг (мг/л) Контрол. группа Стенокардия Инфаркт миокарда

мелкоочаговый крупноочаговый транст тральный

Магний 23,51±0,31 1 сутки 18 сутки 1 сутки 18 сутки 1 сутки 18 сутки 1 сутки 18 сутки

16,79±0,17» 21.92i0.204 13,56*0,09»,# 21,32*0,194 12^9*0,16»,# 22,13*0,05" 12^3*0,07*,# 20,68±0Д4

Кальций 98,53±0,99 88,03*0,25 * 93, Ш.46 85,0*0,30* 95,0*0,3 б4 82Д1±0,15*,# 93,45*0,564 82,66*0,27»,# 92,88*0,74

Медь 1,29*0,02 1.63*0,01 • и 1 ±0,02 1,89*0,008* 1,5 8*0,014 1,94*0,01* 1,45*0,024 1,96*0,01*.# 1,45*0,024

Цинк 0,74±0,01 0,62*0,01* 0,8*0,014 0,58*0,01* -1 0,81*0,0064 0,54*0,01*,# 0,79±0,02л 0,54*0,01*,# 0,8*0,014

* р<0,05 - по сравнению с контрольной группой Д р<0,05 - по сравнению с 1-м днем заболевания

# р<0,05 - по сравнению с больными стенокардией в 1-й день заболевания

острыми формами ИБС в день поступления оказались достоверно ниже, а Си2+ - выше во всех изучаемых группах, чем в контроле. Снижение концентрации М^2+, Са2+ и /и2+ и повышение Си2+ были обратно пропорциональны степени поражения миокарда. Различия между крупноочаговым и трансмуральным ИМ оказались незначительными, что позволило в дальнейшем объединить их в группу больных Q-ИМ. Наиболее выраженное снижение концентраций М^2+, Са2+ и /и2+ и повышение Си2+ в сыворотке крови в 1-й день заболевания выявлено у больных Q-ИМ.

При анализе изучаемых параметров нами выявлены достоверные различия в концентрации М^2+ у больных как мелкоочаговым, так и Q-ИМ по сравнению с нестабильной стенокардией в день поступления в стационар, в то время, как концентрации /и2+ и Са2+ достоверно различалась только у больных Q-ИМ и нестабильной стенокардией, а различия между нестабильной, стенокардией и мелкоочаговым ИМ были недостоверными.

Концентрация Си2+ в сыворотке крови в 1-й день заболевания была достоверно выше по сравнению с нестабильной стенокардией только у больных трансмуральным ИМ;

Через 18 дней, когда состояние больных стабилизировалось, установлено повышение сывороточных концентраций М^2+ и Са2+. Однако, следует отметить, что концентрации М^2+ и Са2+ остались ниже контроля при всех изученных формах ИБС. 18-ти дней, как видно, недостаточно для восстановления их баланса.

Концентрация /и2+ к 18 дню лечения увеличилась у всех больных, недостоверно превышая показатели контрольной группы.

Концентрация Си2+ к 18 дню лечения снизилась у всех больных, оставаясь недостоверно выше показателей контрольной группы.

Изучение взаимосвязи между сывороточными концентрациями биоэлементов у больных острыми формами ИБС показало наличие прямых корреляционных связей между и Са2+ и отрицательных корреляционных связей между 2п2* и Си2+ как в день поступления в стационар, так и на 18-й день заболевания (при стенокардии Г1=0,376 и п8=0,666, г,=-0,432; при МИМ г,=0,414 и г18=0,333, Г1=-0,292 и г18=-0,777; при (}-ИМ г,=0,490 и г18=0,397, Г1=—0,418 и г18=-0,529 соответственно).

При сопоставлении количества и вида нарушений ритма сердца с сывороточными концентрациями изучаемых биоэлементов, мы установили, что чем ниже были концентрации магния, кальция, цинка и выше меди в сыворотке крови, тем большее количество аритмий регистрировалось у больных ОИМ. Поскольку наибольшее количество аритмий выявлено при Q-ИМ, мы изучили при нем пороговые концентрации биоэлементов, ассоциированные с ростом количества аритмий.

Из рисунка 1 видно, что при концентрации М§2+<12,1мг/л количество аритмий было в 2,5 раза больше, чем при концентрации М§2+>12,1мг/л (71,4 и 28,6% соответственно), при концентрации Са2+<81,65мг/л в 5,6 раза больше, чем при концентрации Са2+>81,65мг/л (85 и 15%), при концентрации 7п2+<0,52мг/л в 3,2 раза больше, чем при концентрации гп2+>0,52мг/л (76,2 и 23,8%), при концентрации Си2<>1,95мг/л в 2,5 раза больше, чем при концентрации Си2+<1,95мг/л (71 и 29% соответственно). Зависимости между видом аритмий (суправен-трикулярные или желудочковые) и изменениями концентрации биоэлементов не установлено.

Анализируя полученные результаты, снижение уровня М^2+ у больных острыми формами ИБС можно объяснить как «первоначальным» дефицитом макроэлемента в организме (явление присущее населению практически всего современного мира), самостоятельно провоцирующим ишемию, так и развившимся гипоксическим состоянием, сопряженным с дефицитом АТФ, стрессом. Снижение сывороточного М^2+ привело к уменьшению Са2+ в сыворотке крови за счет увеличения содержания ионов Са2+ в цитоплазме кардиомиоцитов. Известно, что ионы М^2+ являются субстратом и активатором К+-№+-М^2+- зависимой АТФ-азы, регулирующей работу К+-№+ насоса. Снижение его активности влечет за собой избыточное поступление в клетку по концентрационному градиенту ионов №+. Для компенсации электролитного внутриклеточного потенциала активируется резервный К+-№+ насос, при работе которого ионы №+ из клетки обмениваются на ионы Са2+ из внеклеточного пространства. Следствием вышеописанного являются увеличение содержания ионов Са2+ в цитоплазме кардиомиоцитов и уменьшение в сыворотке крови. Вероятно, увеличение уровня М^2+ к 18 дню лечения улучшает

энергетическое обеспечение кардиомиоцитов и работу основных насосов, что и приводит к повышению сывороточного Са2+.

Уменьшение сывороточного Zn2+ может быть следствием повышенной потребности в данном микроэлементе для синтеза металлотио-неинов, обладающих способностью снижать ПОЛ. Zn2+, находясь, по литературным данным, в антагонистическом взаимодействии с Са2+, частично нивелирует патологические изменения в кардиомиоцитах, возникающие при избытке Са2+ в саркоплазме, что, возможно, приводит к снижению его концентрации сыворотке. Повышение сывороточного Zn2+ к 18 дню заболевания может отражать интенсивный синтез ДНК и РНК в регенерирующей ткани миокарда.

Повышение концентрации Си2+ необходимо для усиления антиок-сидантной защиты кардиомиоцитов, т.к. Си2+ входит в состав суперок-сиддисмутазы - ключевого звена в системе регуляции стационарных концентраций супероксидного анион-радикала.

Известно, что ослабление антиоксидантной защиты внутри кар-диомиоцитов сопровождается изменениями электрической систолы сердца. Значение дисбаланса биоэлементов в формировании. удлиненного интервала рХ или его дисперсии до сих пор точно не установлено

Анализируя корригированную дисперсию интервала рХ у больных острыми формами ИБС (таблица 2), мы установили, что в день поступления в стационар величина рХс была достоверно больше у больных ОИМ, чем нестабильной стенокардией. Увеличение рХс при ОИМ было прямо пропорционально степени поражения миокарда. Длительность рХс менее 450 мс зарегистрирована у 94% больных прогрессирующей стенокардией и у 34% больных ОИМ. Величина рХс равная или превышающая 450 мс встречалась в 11 раз чаще у больных ОИМ, чем нестабильной стенокардией, а 500 мс и более - только в группе больных ТИМ. К 18 дню лече-

ния при всех острых формах ИБС величина QTc достоверно уменьшилась, оставаясь пропорциональной степени поражения миокарда.

Таблица 2

Показатели реполяризации желудочков у больных острыми формами ИБС

Показатель (мс) Стенокардия мим КИМ там

С?Т-С(|-йлен») 445,4±3,3 460,1±1,1* 471,5±1,6* 485,2±1,5*

С?ТС(18.йдеК1) 380,1±4,2Л 410,3±3,2Л 422,1±1,1л 435,1±3,1л

(УГ^тдет) 7б,0±4,1 87,142,1* 90,5±9,4* 104,0±6,0*

С?Тс1(18-й день) 73,2±1,0 7б,0±4,0а 80,4±2,2Л 95,2±2,6Л

РТСС^йда») 58Д±3,7 69,8±3,7* 72,б±8,4* 89,4±9,2*

(ЗТсС^а-йдею.) 56,1±1,5 57,5±1,2Л 61,4±1,3Д 74Д±5,1д

* р<0,05 - по сравнению с больными стенокардией в 1-й день

заболевания; 4 р<0,05 - по сравнению с 1-м днем заболевания.

При изучении дисперсии и корригированной дисперсии интервала QT, отражающих функциональную негомогенность миокарда, установлено, что в 1-й день заболевания оба показателя достоверно выше у пациентов ОИМ, чем нестабильной стенокардией. Известно, что дисперсии QT и QTc при ОИМ не являются застывшими величинами и снижаются от ранних сроков к более поздним. Так на 18-й день пребывания в стационаре во всех группах больных ОИМ отмечено достоверное уменьшение QTd и QTcd по сравнению с днем поступления, при переходе нестабильной стенокардии в стабильную форму уменьшение QTd и QTcd было недостоверным. Величины QTd и QTcd оказались достоверно больше при передней локализации ИМ, чем при задней. Вероятно, это связано с тем, что при передней локализации ИМ поражается большая масса миокарда, чем при прогностически более благоприятном ИМ задней стенки.

Анализируя взаимосвязь между длительностью и дисперсией интервала рХ и потенциально опасными нарушениями ритма сердца (ПОНРС), мы выявили статистически достоверные различия в средних значениях величин рХс, QTd и QTcd, вычисленных раздельно в группах больных ОИМ с наличием ПОНРС и без них. У больных с ПОНР эти величины оказались выше (таблица 3). Величины QTd>90 мс и QTcd>81 мс у больных ОИМ можно считать критическими в отношении аритмогене-за, так как они, по нашим данным, сочетаются с ПОНР в 74,4% в 86,1% случаев соответственно.

Таблица 3

Показатели реполяризации желудочков больных острым инфарктом миокарда с наличием и отсутствием потенциально опасных нарушений ритма сердца (ПОНРС)

Показатель (мс) Больные ОИМ

Отсутствие ПОНРС Наличие ПОНРС

рТс 465,8±2,4 486,3± 1,6*

(ЗТс! 89,1*4,3 107,5±1,4»

С}!«! 68,2±1,2 88,6±5,1*

* Р<0,01 - по сравнению с больными без ПОНРС

рХс, QTd и QTcd, чаще всего рассматриваются как самостоятельные временные характеристики процесса реполяризации миокарда желудочков. Предположив, что они являются физиологически связанными элементами единой регуляторной системы, мы определили коэффициенты их взаимной корреляции при нестабильной стенокардии и ОИМ. Оказалось, что величины корреляции для QTd и QTcd (гу=0,857 и г,=0,943, соответственно)' практически указывают на взаимозаменяемость этих параметров при оценке дисперсии реполяризации желудочков у больных острыми формами ИБС.

Считается, что удлинение интервала QT является маркером ишемии миокарда. Ишемия сопровождается снижением активности антиок-сидантных ферментов, что на фоне дисбаланса биоэлементов еще больше усугубляет «окислительный стресс» в миокарде.

Установив увеличение интервала и дисперсии QT и изменение биоэлементного состава сыворотки крови у больных острыми формами, ИБС, мы.изучили взаимосвязь этих показателей. Найдены обратные корреляционные связи между концентрациями Mg2+ и QTd, QTcd, Ca2+ и QTcd у больных ОИМ как в день поступления в стационар, так и на 18-й день заболевания (таблица 4).

Таблица 4

Корреляционные связи между нарушениями реполяризации желудочков и сывороточными концентрациями магния и кальция

Показатель (мс) Са2+

С^Тс^.й ДСН1,) МИМ:г,=-0,302 0-ИМ:г,=-0,447 -

С?ТС1<18_Й день) МИМ:г1$=-0,590 О-ИМ:Г|8=-0,463 -

()Тсс1( 1день) МИМ:Г18=-0,590 (3-ИМ:г18=-0,463 МИМ:Г|=-0,405 О-ИМ:г,=-0,429

РТсс1(1.йдень) МИМ:Г,=-0,413 д-ИМ:г,=-0,432 МИМ:г,=-0,405 0-ИМ:г,=-0,429

Более тесной оказалась^ степень связи этих параметров внутри группы больных с ПОНРС (М^Тс!: г5=-0,677; МДОТсё: г,=-0,546; и Са/(ЗТсс1: г,=-0,447). Наличие отрицательной. корреляционной связи в

данной группе указывает, что снижение концентрации Mg2+ и Са2+ приводит к увеличению дисперсии реполяризации миокарда желудочков, отражающей степень электрической нестабильности миокарда и способствующей появлению ПОНРС.

В последнее время предпринимаются попытки коррекции дисбаланса элементного состава организма путем обогащения рациона питания

теми или иными продуктами, содержащими необходимые минеральные элементы. К тому же продукты, как правило, имеют минимум побочных эффектов или они отсутствуют.

Для изучения возможности коррекции биоэлементного состава сыворотки крови больных острыми формами ИБС с помощью пищевого продукта, мы использовали богатый макро- и микроэлементами консервированный нут на фоне стандартной медикаментозной и диетотерапии. Нут - бобовое растение, возделываемое в Астраханской области, плоды. которого похожи на горох и содержат 12,6-31,2% белка, 4,1-7,2% жира, 48-60% углеводов. Мы использовали нут вида кабули, содержащий кальция - 0,103%, магния - 0,092%, цинка - 0,029%, меди - 0,009%.

80 больных нестабильной стенокардией и ОИМ получали стол №10и по Певзнеру, 48 больных - дополнительно по 2 столовые ложки консервированного нута 3 раза в день до еды. К 18-му дню лечения сывороточные концентрации Mg2+ и Са2+ в обеих группах достоверно не различались, Си2+ - стали достоверно ниже, a Zn2+ - достоверно выше в группе больных; получавших нут (таблица 5).

Таблица 5

Концентрация биоэлементов в сыворотке крови больных острыми _формами ИБС на фоне коррекции питания_

Биоэлемент, мг/л Контрольная группа (п=32) Больные ИБС

I группа(п=80) II группа(п=48)

М&1-Й день) 23,51±0,31 13,78±0,36* 13,81±0,09*

Mgdg.fi денИ - 21,51 ±0,45 21,92±0,34

день) 98,53±0,99 84,48±0,23* 83,97±0,75*

Са^ 8-й день) - 93,61±0,53 93,72±0,26

СНО-йденИ 1,29±0,02 1,8б±0,01* 1,87±0,03*

СИ{|8.й день) - 1,45±0,02 1,31±0,02д

2П(].й день) 0,74±0,01 0,57±0,01* 0,56±0,01*

ZtVlg.il день) - 0,79±0,01 0,9±0,01л

* р<0,05 - по сравнению с контрольной группой Лр<0,05 - по сравнению с I группой

В основном дополнительное питание привело к увеличению сывороточного /и2+ у больных Q-ИМ, Си2+ стала ниже при всех острых формах ИБС. Известно, что дефицит /и2+ на фоне дефицита белка в рационе питания может приводить к усиленному накоплению в организме Си2*. При коррекции питания на фоне легко усвояемого растительного белка произошло повышение концентрации /и2+, что привело к умеренному снижению концентрации Си2+.

Таблица 6

Показатели реполяризации желудочков больных инфарктом миокарда на 18-й день лечения в зависимости от коррекции питания

Показатель (мс) Инфаркт миокарда •

Не ОИМ О-ИМ-

I группа п=20 II группа п=12 I группа п=40 II группа п=24

ОТс 410,3±3,2 412,4±2,5 428,5±2,1 377,1±4Д*

0Т<1 7б,0±4,0 75,6±1,0 87,8±2,4 8б,4±1,1

ОТсс! 63,5±1,2 64,7±5,1 70,4±3,0 68,7±3,5

• Р<0,05 - различия достоверны между показателями I и II групп

В таблице 6 представлены показатели реполяризации желудочков у больных инфарктом миокарда при коррекции питания. Уменьшение QTc на 12% во 2-ой группе больных Q-ИМ мы расценили как следствие уменьшения дисбаланса /и2+ и Си2+

ВЫВОДЫ

1.При нестабильной стенокардии и инфаркте миокарда в первые 6 часов после появления ангинозного приступа выявлено достоверное уменьшение сывороточных концентраций магния, кальция, цинка и повышение - меди, к 18-му дню лечения - повышение магния,- кальция, цинка и снижение меди. Между М^2+ и Са2+ существуют прямые, а между /и2+ и Си2+ отрицательные корреляционные связи как в день поступле-

ния в стационар, так и на 18-й день заболевания. Выраженность дисбаланса биоэлементов отражала степень поражения миокарда.

2. У больных р-инфарктом миокарда степень уменьшения концентраций магния, кальция, цинка и повышения концентрации меди в сыворотке крови ассоциируется с увеличением количества нарушений ритма сердца: при концентрации М£2+<12,1 мг/л аритмии встречаются у 71,% больных, Са2+<81,65мг/л - у 85%, Zn2+<0,52Mr/to - у 76,2%, Си2+>1,95мг/л - у 71% больных.

3.У больных острыми формами ИБС при поступлении в стационар параллельно степени поражения миокарда возрастают величины рХс, рХё, рХёс, к 18-му дню лечения эти показатели уменьшаются. Существуют достоверные различия между величинами рХс, рХё, рХёс при инфаркте миокарда и нестабильной стенокардии.

4.У больных инфарктом миокарда, осложненным клинически значимыми нарушениями ритма сердца, величины рХс, рХё, рХёс выше, чем у больных инфарктом миокарда без подобных нарушений ритма сердца. Величины рХё>90МС ассоциируются с нарушениями ритма в 74,4% случаев, рХсё>81 мс - в 86,1 %.

5. При инфаркте миокарда выявлены отрицательные корреляционные связи между концентрациями сывороточного магния и величинами рХё и рХсё, сывороточного кальция и рХсё как при поступлении в стационар, так и на 18-й день лечения; у больных с потенциально опасными нарушениями ритма сердца эти корреляционные связи более тесные. Снижение магния и кальция в сыворотке крови, коррелирующее с электрофизиологическими характеристиками миокарда, свидетельствует об участии этих макроэлементов в процессах электромеханического сопряжения сердечной мышцы и может служить одним из патогенети-

ческих механизмов нарушений ритма сердца у больных инфарктом миокарда.

6.Использование богатого биоэлементами консервированного бобового продукта нута в питании больных острыми формами ИБС на фоне традиционной лекарственной терапии оказывает положительное влияние на баланс цинка и меди, приближая их к показателям контрольной группы, а у больных с Q-образующим инфарктом миокарда достоверно уменьшает длительность QTc - одного из предикторов потенциально опасных нарушений ритма сердца.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для прогнозирования риска развития и успешной профилактики потенциально опасных нарушений риска сердца рекомендуется определять в день поступления в стационар концентрации магния и кальция в сыворотке крови больных острыми формами ИБС. Высоким риском считать концентрацию магния <12,1мг/л, кальция <81,65мг/л.

2.У больных острыми. коронарными синдромами расчет величин QTc, QTd, QTdc рекомендуется использовать как дополнительные признаки:

- дифференциально-диагностический между нестабильной стенокардией и инфарктом миокарда,

- клинико-прогностический при оценке степени поражения миокарда.

3. У больных Q-инфарктом миокарда в первые сутки заболевания высоким риском развития потенциально опасных нарушений ритма сердца считать величины QTO>90MC, QTcd>8lMc.

4.Для коррекции сывороточного дисбаланса микроэлементов цинка и меди в питании больных острыми формами ИБС рекомендуется использовать консервированный бобовый продукт нут.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Влияние сывороточной меди на величину интервала рХ,ДИС-персию реполяризации и развитие аритмий у больных острыми формами ИБС. // Современные достижения фундаментальных наук в решении актуальных проблем медицины. Материалы научно-практической конференции с международным участием и щколы - семинара для молодых ученых. - Москва - Астрахань, 2004. - С.128-133.

2. Изменения в динамике некоторых микроэлементов сыворотке крови больных с острыми формами ИБС// Тез. докл. ежегодной конференции молодых ученых. - Астрахань, 2004. - С. 29-30.

3. Влияние нута на микроэлементный состав сыворотки крови, больных с острыми формами ИБС// Рациональное использование лекарств. Российская научно-практическая конференция с международным участием: тез. докл. - Пермь, 2004. - С. 265-266. (соавт.И.Н.Бердеев, Т.Н.Панова).

4. Влияние сывороточного магния на величину интервала рХ, дисперсию реполяризации и развитие аритмий у больных острыми формами ИБС// Естественные науки. Журнал фундаментальных и прикладных исследований. Астрахань. Изд. АГПУ.- 2004.- №8.- С. 66-70. (соавт. И.Н.Бердеев, Х.Ш.Адыкова, Т.Н.Панова).

5. Влияние сывороточного кальция на величину интервала рХ, дисперсию реполяризации и развитие аритмий у больных острыми формами ИБС // Южно-российский медицинский журнал, 2004.- №4.- С. 1316.

6. Биоэлементный состав сыворотки крови, длительность интервала рХ при коррекции питания больных острыми формами ИБС продуктом растительного происхождения - нутом// 3-я Астраханская областная научно-практическая конференция работников фармацевтической отрасли, науки и практического здравоохранения «Лекарство и здоровье человека" Астрахань,2004. - С.34-35.

Список сокращений

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ОИМ - острый инфаркт миокарда

ПОНРС - потенциально опасные нарушения ритма сердца

ЭКГ - электрокардиография

Са - кальций

Си - медь

мё - магний

1п - цинк

ОТс - корригированный интервал С>Т

ОТс! - дисперсия интервала (}Т

ОТёс - корригированная дисперсия интервала <ЗТ

#15 579

Тираж 100 экз Подписано в печать 29.07.2004. Заказ № 961

Издательство Астраханской государственной медицинской академии 414000, г.Астрахань, ул. Бакинская, 121

Актуальность проблемы. Ишемическая болезнь сердца (ИБС) остается важнейшей медицинской и социальной проблемой экономически развитых стран, основной причиной смерти в Российской Федерации [47].

Значение дисбаланса биоэлементов в патогенезе ИБС до сих пор точно не установлено хотя роль некоторых из них изучена достаточно подробно. Установлено, что низкий уровень сывороточного цинка и низкий коэффициент цинк/медь отрицательно коррелируют с ИБС, в то время как рацион, богатый по содержанию магнием, калием, кальцием, цинком и селеном, способен снизить частоту внезапных смертельных исходов при сердечных заболеваниях в группе лиц, предрасположенных к поражениям коронарных сосудов [121,135,187]. Продемонстрирована положительная связь между цинком, медью и агрегацией классических факторов риска ИБС [147].

В первые часы после развития острого инфаркта миокарда (ОИМ) наблюдается выраженная сывороточная гипомагнезиемия и снижение внутриклеточной концентрации магния, сопровождающиеся сывороточной гипокальциемией и неуправляемым постишемиче-ским вхождением кальция в кардиомиоцит, что лежит в основе синдрома «реперфузии» [78,80]. В острой стадии ИМ при недостатке магния увеличивается инфарктный очаг, при этом понижается и уровень калия, что является результатом стрессовой ка-техоламиновой реакции. Появление желудочковых и суправентри-кулярных аритмий, по данным литературы, коррелирует с понижением интрацеллюлярного уровня магния.

Одно из основных мест в структуре смертности от ОИМ занимает внезапная смерть. Поиск надежных предвестников фатальных желудочковых аритмий, особенно с помощью неинвазивных методов, на сегодняшний день является важной задачей кардиологии. Одним из таких предикторов считают увеличение длительности и дисперсии интервала QT, которые часто описываются у больных острым коронарным синдромом [138]. Установлена связь между риском развития фибрилляции в первые часы ОИМ и высокой дисперсией QT в прекардиальных отведениях [87] . Однако до сих пор отсутствуют проспективные исследования как популяционно-го, так и клинического характера, которые предоставили бы более убедительные данные о клинической и прогностической значимости длительности и дисперсии интервала QT, их пороговых величинах, критических в отношении аритмогенеза. Мало изучена роль дисбаланса биоэлементов в формировании нарушений реполя-риз ации желудочков [2].

Таким образом, возникновение, течение острых форм ИБС, их исходы во многом могут быть обусловлены дисбалансом различных биоэлементов в человеческом организме, который сопровождается, в первую очередь, нарушениями ритма сердца и сократимости миокарда. Для более глубокого понимания сущности процессов, протекающих в ходе острых форм ИБС, представляется необходимым исследовать динамику биоэлементов и их баланс в целостном организме, изучить величины длительности и дисперсии интервала QT, определить их пороговые значения, как маркеров аритмогенеза, определить влияние на эти показатели электролитных нарушений.

Цель исследования:

Оценить роль и клиническое значение сывороточных концентраций магния, кальция, цинка и меди в диагностике и прогнозировании острых формам ИБС, разработать дополнительные подходы к профилактике летальных исходов.

Задачи исследования:

1.Изучить в динамике сывороточные концентрации магния, кальция, цинка, меди и их взаимосвязь с наличием потенциально опасных нарушений ритма сердца у больных острыми формами ИБС.

2.Определить характер нарушений реполяризации желудочков (длительность и дисперсию интервала QT) и оценить их влияние на развитие потенциально опасных нарушений ритма сердца у больных острыми формами ИБС.

3.Исследовать зависимость между сывороточными концентрациями магния, кальция, цинка, меди, длительностью и дисперсией интервала QT и потенциально опасными нарушениями ритма сердца у больных инфарктом миокарда.

4.Оценить влияние продукта питания растительного происхождения, обогащенного биоэлементами - нута, на концентрацию магния, кальция, цинка, меди в сыворотке крови и показатели реполяризации желудочков у больных острыми формами ИБС.

Научная новизна исследования:

Впервые при острых формах ИБС изучены корреляционные связи сывороточных концентраций макроэлементов (магния и кальция) и микроэлементов (цинка и меди) с показателями реполяризации желудочков и частотой потенциально опасных нарушений ритма сердца.

Впервые у больных с острыми формами ИБС рассчитаны показатели реполяризации желудочков, позволяющие дополнительно оценить степень поражения миокарда, улучшить дифференциальную диагностику нестабильной стенокардии и инфаркта миокарда, выделить лиц с высоким риском развития потенциально опасных нарушений ритма сердца среди больных Q-инфарктом миокарда.

Впервые показана возможность влияния на баланс цинка и меди в сыворотке крови, реполяризацию желудочков с помощью обогащенного биоэлементами продукта питания растительного происхождения.

Практическая значимость.

Установлены пороговые сывороточные концентрации магния, кальция, цинка и меди у больных инфарктом миокарда, при которых возрастает риск потенциально опасных нарушений ритма сердца.

На основе рассчитанных в работе величин QTc, QTd, QTdc у больных с острыми коронарными синдромами разработаны практические рекомендации по оценке степени поражения миокарда, дифференциальной диагностике между нестабильной стенокардией и инфарктом миокарда, а среди больных Q-инфарктом миокарда предложено выделение лиц с высоким риском развития потенциально опасных нарушений ритма сердца.

Положения, выносимые на защиту.

У больных нестабильной стенокардией и инфарктом миокарда при поступлении в стационар отмечается дисбаланс магния, кальция, цинка и меди в сыворотке крови, который к 18 дню лечения имеет тенденцию к уменьшению, однако концентрации указанных биоэлементов не достигают контрольных величин.

Существуют как пороговые величины дисперсии реполяриза-ции желудочков (QTd, QTcd), так и пороговые концентрации магния, кальция, цинка и меди в сыворотке крови у больных инфарктом миокарда, при которых значительно возрастает частота потенциально опасных нарушений ритма сердца.

Применение богатого биоэлементами консервированного бобового продукта - нута в питании больных инфарктом миокарда на фоне традиционной лекарственной терапии оказывает нормализующее влияние на баланс цинка и меди и уменьшение длительности одного из предикторов потенциально опасных нарушений ритма сердца - корригированного интервала QT.

Апробация работы.

Основные положения и выводы диссертации изложены и обсуждены:

1.Ha научно-практической конференции и школе-семинаре для молодых ученых с международным участием «Современные достижения фундаментальных наук в решении актуальных проблем медицины» (Астрахань-Москва, 2004г.).

2.На 3-й Астраханской областной научно-практической конференции работников фармацевтической отрасли, науки и практического здравоохранения «Лекарство и здоровье человека» (Астрахань , 2004г. )•.

3.На заседаниях Астраханского отделения Всероссийского научного общества кардиологов (Астрахань, 2002,2003,2004гг.).

4.На 81-ой научно-практической конференции сотрудников Астраханской государственной медицинской академии (Астрахань, 2004г.).

5.На межкафедральной конференции кафедр госпитальной терапии, факультетской терапии, пропедевтики внутренних болезней, внутренних болезней педиатрического факультета, внутренних болезней ФПО, медицинской реабилитации ФПО, фармакологии и клинической фармакологии Астраханской государственной медицинской академии.

Внедрение результатов работы в практику.

Результаты проведенного исследования внедрены в практику работы отделений функциональной диагностики и кардиологических отделений НПМК «Экологическая медицина», клинической больницы №2 ГУ ЮОМЦ МЗ РФ, терапевтических отделений областной клинической больницы №3 г. Астрахани, используются при обучении студентов на кафедре госпитальной терапии с курсом функциональной диагностики и при подготовке курсантов ФПО Астраханской государственной медицинской академии.

ВЫВОДЫ:

1.При нестабильной стенокардии и инфаркте миокарда в первые 6 часов после появления ангинозного приступа выявлено достоверное уменьшение сывороточных концентраций магния, кальция, цинка и повышение - меди, к 18-му дню лечения - повышение магния, кальция, цинка и снижение меди. Между Мд2+ и Са2+ существуют прямые, а между Zn2+ и Си2+ отрицательные корреляционные связи как в день поступления в стационар, так и на 18-й день заболевания. Выраженность дисбаланса биоэлементов отражала степень поражения миокарда.

2.У больных Q-инфарктом миокарда степень уменьшения концентраций магния, кальция, цинка и повышение концентрации меди в сыворотке крови ассоциируется с увеличением количества нарушений ритма сердца: при концентрации Мд2+<12,1мг/л аритмии встречаются у 71,4% больных, Са2+<81, 65мг/л - у 85%, Zn2+<0, 52мг/л - у 76,2%, Си2+>1, 95мг/л - у 71% больных.

3.У больных острыми формами ИБС при поступлении в стационар параллельно степени поражения миокарда возрастают величины QTc, QTd, QTcd, к 18-му дню лечения эти показатели уменьшаются. Существуют достоверные различия между величинами QTc, QTd, QTcd при инфаркте миокарда и нестабильной стенокардии .

4.У больных инфарктом миокарда, осложненным клинически значимыми нарушениями ритма сердца, величины QTc, QTd, QTcd выше, чем у больных инфарктом миокарда без подобных нарушений ритма сердца. Величины QTd>90MC ассоциируются с нарушениями ритма в 74,4% случаев, QTcd>8lMC - в 8 6,1%.

5. При инфаркте миокарда выявлены отрицательные корреляционные связи между концентрациями сывороточного магния и величинами QTd и QTcd, сывороточного кальция и QTcd как при поступлении в стационар, так и на 18-й день лечения; у больных с потенциально опасными нарушениями ритма сердца эти корреляционные связи более тесные. Снижение магния и кальция в сыворотке крови, коррелирующее с электрофизиологическими характеристиками миокарда, свидетельствует об участии этих макроэлементов в процессах электромеханического сопряжения сердечной мышцы и может служить одним из патогенетических механизмов нарушений ритма сердца у больных инфарктом миокарда.

6.Использование богатого биоэлементами консервированного бобового продукта нута в питании больных острыми формами ИБС на фоне традиционной лекарственной терапии оказывает положительное влияние на баланс цинка и меди, приближая их к показателям контрольной группы, а у больных с Q-образующим инфарктом миокарда достоверно уменьшает длительность QTc - одного из предикторов потенциально опасных нарушений ритма сердца.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Для прогнозирования риска развития и успешной профилактики потенциально опасных нарушений риска сердца рекомендуется определять в день поступления в стационар концентрации магния и кальция в сыворотке крови у больных острыми формами ИБС. Высоким риском считать концентрацию магния < 12,1мг/л, кальция < 81,65мг/л.

2.У больных острыми коронарными синдромами расчет величин QTc, QTd, QTcd рекомендуется использовать как дополнительные признаки: дифференциально-диагностический между нестабильной стенокардией и инфарктом миокарда,

- клинико-прогностический при оценке степени поражения миокарда .

3.У больных Q-инфарктом миокарда в первые сутки заболевания высоким риском развития потенциально опасных нарушений ритма сердца считать величины QTd>90Mc, QTcd>8lMC.

4. Для коррекции сывороточного дисбаланса микроэлементов цинка и меди в питании больных острыми формами,ИБС рекомендуется использовать консервированный бобовый продукт нут.