Автореферат и диссертация по медицине (14.01.19) на тему:Клинико-диагностический алгоритм раннего выявления дегенеративных заболеваний суставов и позвоночника у подростков

Тайбулатов Николай Иванович

КЛИНИКО-ДИАГНОСТИЧЕСКИЙ АЛГОРИТМ РАННЕГО ВЫЯВЛЕНИЯ ДЕГЕНЕРАТИВНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ СУСТАВОВ И ПОЗВОНОЧНИКА У ПОДРОСТКОВ

14.01.19- детская хирургия 14.01.08 - педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 2 ИЮЛ 2010

Москва-2010

004608761

Работа выполнена в НИИ Профилактической педиатрии и восстановительного лечения Учреждения Российской академии медицинских наук Научном центре здоровья детей РАМН.

Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор

Олег Алексеевич Малахов доктор медицинских наук, профессор Лейла Сеймуровна Намазова-Баранова

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Шеин Виктор Николаевич доктор медицинских наук, профессор Екатерина Иосифовна Алексеева

Ведущая организация ГОУ ВПО Российский Государственный

Медицинский Университет Росздрава

Защита состоится « 8 » июля 2010 г. вх — часов на заседании диссертационного совета Д 001.023.01 при Научном центре здоровья детей РАМН по адресу: 119991, г. Москва, Ломоносовский проспект 2/62.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Научного центра здоровья детей РАМН (119991, г.Москва, Ломоносовский проспект 2/62).

Автореферат разослан « 8 » июня 2010 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук

А.Г. Тимофеева

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ДИССЕРТАЦИИ Актуальность темы

Остеоартроз — хроническое прогрессирующее дегенеративное заболевание суставов, характеризующееся деградацией суставного хряща с последующими изменениями в субхондральной кости и развитием краевых остеофитов, приводящее к потере хряща и сопутствующему поражению других компонентов сустава (синовиальная оболочка, связки) (Беневоленская Л.И., Алексеева Л.И. 2005; Andersen T.L., del Carmen Ovejero M.; 2004, Лила A.M., Мазуров В.И., 2008).

Остеоартроз занимает первое место среди болезней костно-мышечной системы. К 2020 г. ожидается увеличение больных с остеоартрозом на 57%, а случаев ассоциированного с остеоартрозом ограничения повседневной активности - на 66% (Насонова В.А., Алексеева Л.И., 2007).

Хотя развитие остеоартроза и не влияет на жизненный прогноз, заболевание является одной из основных причин преждевременной потери трудоспособности и инвалидности, хронического болевого синдрома, значительно снижающего качество жизни пациентов (Насонов Е.Л., Чичасова Н.В., 2008, Bellamy N., Buchanan W. W., 2007).

Проблема становится более значимой вследствие того, что в последние годы отмечается рост заболеваемости остеоартрозом среди людей молодого возраста, что обусловливает раннюю инвалидизацию и потерю трудоспособности. Однако, в вопросе объяснения роста частоты этой патологии среди молодых людей и подростков до сих пор нет единого мнения.

В популяционных исследованиях частота и распространенность заболевания увеличивается в 2-10 раз за период от 30 до 65 лет и продолжает увеличиваться с возрастом (Felson D.T., Hannon М.Т., 2001; Manninen P., Heliovaara M., 2003). В то же время данные о распространенности остеоартроза среди детей подросткового возраста крайне скудны. Немногочисленные исследования ученых ряда европейских стран свидетельствуют о том, что первые проявления остеоартроза выявляются у детей и подростков в 10-12 лет (Martel-Pelletier J., Lajeunesse D., 2005).

Как правило, большинство подростков с упорными болями в конечностях (именно так чаще всего описывают артралгии дети любого возраста, в т.ч. подросткового) обращаются на прием к детскому хирургу. Отсутствие четкого алгоритма обследования таких пациентов приводит к несвоевременной диагностике заболевания, а иногда - к неоправданному хирургическому вмешательству.

Неуклонный рост распространенности заболевания в молодом возрасте обуславливает в дальнейшем снижение качества жизни, частичную или полную утрату трудоспособности, нередко ведущую к хирургическому лечению, в том числе и эндопротезированию суставов. В связи с этим, выявление факторов риска заболевания и разработка методов ранней диагностики и профилактики остеоартроза у подростков на амбулаторно-поликлиническом этапе является актуальным вопросом современной детской хирургии и педиатрии.

Цель исследования: выявить факторы риска и особенности клинической картины дегенеративных заболеваний суставов и позвоночника у подростков и разработать алгоритм их ранней диагностики на амбулаторно-поликлиническом этапе.

Задачи исследования:

1. Определить роль наследственно-конституциональных факторов риска в раннем развитии дегенеративных заболеваний суставов и позвоночника у подростков.

2. Выявить особенности клинических проявлений остеоартроза и остеохондроза в подростковом возрасте.

3. Определить значимость различных лабораторно-инструментальных методов исследований в диагностике дегенеративных заболеваний суставов и позвоночника у подростков.

4. Разработать алгоритм ранней диагностики остеоартроза и остеохондроза у детей на амбулаторно-поликлиническом этапе.

Научная новизна

Впервые доказано, что факторами риска раннего развития дегенеративных заболеваний суставов и позвоночника у подростков являются отягощенная наследственность по остеоартрозу, эндокринной патологии и заболеваниям, связанным с нарушением обмена веществ. Показано, что предрасполагающими факторами в развитии заболевания являются избыточный вес подростков, наличие врожденной дисплазии соединительной ткани, а также сопутствующая ортопедическая патология.

Впервые установлено, что основными клиническими проявлениями остеоартроза в подростковом возрасте является стойкий болевой синдром и кратковременное нарушение функции суставов. При этом, в отличие от взрослых, у подростков не встречается стойких функциональных нарушений и деформации пораженных суставов.

В исследовании доказано, что ультразвуковое исследование и магнитно-резонансная томография являются взаимодополняющими методами исследования для ранней диагностики дегенеративных заболеваний суставов и позвоночника у подростков. Ультразвуковое исследование коленных суставов у детей с клиническими проявлениями остеоартроза позволяет с высокой точностью верифицировать дегенеративные изменения гиалинового хряща, менисков и кортикального слоя на ранней стадии развития заболевания.

Доказано, что магнитно-резонансная томография имеет важное значение для диагностики дегенеративных изменений связочного аппарата и хряща суставной поверхности пораженных суставов и позвоночника на ранней стадии развития заболевания.

Установлено, что повышение индекса аугментации по данным неинвазивной осциллометрической артериографии может свидетельствовать о повышении риска раннего развития остеоартроза и остеохондроза позвоночника у детей подросткового возраста.

Практическая значимость.

Полученные данные имеют существенное значение для диагностики, определения прогноза и предотвращения развития тяжелых инвалидизирующих форм заболевания в молодом возрасте. Выявление детей из группы риска (избыточный вес, наличие признаков соединительнотканной дисплазии, отягощенная наследственность, снижение индекса аугментации при проведении артериографии) и разработка профилактических программ, позволят предотвратить развитие заболевания в подростковом возрасте, а также избежать хирургического вмешательства без наличия четких показаний.

Включение в программу реабилитации подростков из группы риска наблюдения детского хирурга, консультаций ортопеда и генетика, современных методов исследования (ультразвуковое исследование и магнитно-резонансная томография суставов) для раннего выявления дегенеративных изменений хрящевого и связочного аппарата, позволяют повысить качество диагностики, разработать алгоритмы консервативного ведения больных, входящих в группу риска.

Внедрение

Разработанный в ходе исследования протокол обследования детей из группы риска применяется в отделении восстановительного лечения детей с болезнями опорно-двигательного аппарата и консультативно-диагностическом центре НИИ профилактической педиатрии и восстановительного лечения Научного центра здоровья детей РАМН.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 4 печатные работы, в том числе 1 статья в центральной отечественной печати.

Апробация работы

Материалы исследования доложены и обсуждены на 4-м Европейском Конгрессе педиатров - ЕШОРАЕ01АТШС8-2009 (Москва, июль 2009 г.), XIII Съезде Педиатров России (Москва, февраль 2009 г.), XIV Конгрессе Педиатров России с международным участием «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, февраль 2010 г.).

Структура и объем работы

Диссертация выполнена на 103 страницах, включает введение, 5 глав результатов собственных наблюдений, клинический пример, заключение, выводы, практические рекомендации, содержит 28 таблиц, 25 рисунков, список литературы, включающий 33 отечественных и 125 зарубежных источников.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИОННОГО ИССЛЕДОВАНИЯ Материалы и методы исследования

Работа проводилась на базе НИИ профилактической педиатрии и восстановительного лечения (директор - д.м.н., профессор JI.C. Намазова-Баранова) Учреждения Российской академии медицинских наук Научном центре здоровья детей РАМН (директор - академик РАМН, профессор A.A. Баранов), в отделении восстановительного лечения детей с болезнями опорно-двигательного аппарата.

Под наблюдением (сроком от 6 мес. до 3 лет) находилось 120 детей, которые обратились на амбулаторный прием к детскому хирургу в консультативно-диагностическом центре НИИ профилактической педиатрии и восстановительного лечения НЦЗД РАМН (табл. 1).

Таблица 1.

Клиническая характеристика больных, включенных в исследование

Показатели Группы больных

Основная группа Группа сравнения

Число больных 70 50

Пол:

Мальчики 32 27

Девочки 38 23

Средний возраст (годы) (М±ш) 13,8±1,04 11,5±0,41

Средний возраст начала заболевания и/или появления 12,6±0,7 10,8±0,38

жалоб (годы) (М±т)

Средняя длительность заболевания и/или жалоб (годы) 1,2±0,3 0,7±0,1

(М±т)

Все пациенты были разделены на две группы. Основную группу составили

70 детей с клиническими проявлениями остеоартроза (32 мальчика и 38 девочек)

в возрасте от 12 до 18 лет. Средний возраст пациентов составил 13,8±1,04 лет, средняя продолжительность заболевания 1,2±0,3 год.

Группу сравнения составили 50 здоровых детей с болями роста (27 мальчиков и 23 девочки) в возрасте от 12 до 18 лет. Дети из группы сравнения также предъявляли жалобы на периодические боли в ногах, преимущественно в коленных суставах и в области голеней. Обе группы были сопоставимы по основным демографическим показателям (табл. 1).

У 52 пациентов из основной группы при обследовании выявлялись признаки остеоартроза коленных суставов, у 11 - тазобедренных суставов, а у 17 - проявления остеохондроза грудного и поясничного отделов позвоночника.

Диагноз у всех пациентов, включенных в основную группу, соответствовал классификационным критериям остеоартроза (Альтман и др., 1991). В исследование не включались дети с верифицированным ювенильным ревматоидным артритом, ювенильным спондилоартритом, реактивными артропатиями, а также при наличии остеохондропатии позвоночника и нижних конечностей (Блезнь Шеермана-Мау, Легга-Кальве-Пертеса, Осгуда-Шлаггера, Ларсена, Шанца, Келлера I и II), наследственных заболеваний скелета и последствий травм опорно-двигательного аппарата.

У всех детей, включённых в исследование, анализировалась наследственность по остеоартрозу, эндокринным нарушениям (экзогенно-конституциональному ожирению), нарушениям обмена веществ, являющимся проявлениями метаболического синдрома (мочекаменная и желчекаменная болезни).

Для оценки физического развития определялись следующие показатели -рост, масса тела, окружность грудной клетки. Для определения уровня физического развития использовались центильные таблицы. Лабораторно-инструментальные методы исследования включали:

Клинический анализ крови: содержание гемоглобина, число эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов, определение лейкоцитарной формулы, СОЭ. Определение основных показателей проводилось на базе лаборатории

функциональной диагностики НИИ профилактической педиатрии и восстановительного лечения НЦЗД РАМН (зав. лабораторией - к.м.н. О.В. Кожевникова).

Биохимическое исследование крови: определение сывороточной концентрации мочевины, креатинина, мочевой кислоты, общего билирубина, трансаминаз, калия, натрия, кальция, фосфора, ионизированного кальция. Определение основных показателей проводилось на базе лаборатории клинической биохимии НИИ Педиатрии НЦЗД РАМН (зав. лабораторией - д.м.н., проф. М.И. Баканов).

Иммунологическое исследование включало определение сывороточных уровней иммуноглобулинов А, М, G, С-реактивного белка, ревматоидного фактора. Иммунологические исследования осуществлялись на базе централизованной клинико-диагностической лаборатории НИИ Педиатрии НЦЗД РАМН (зав. лабораторией - д.м.н. H.A. Маянский).

Всем пациентам проводилось рентгенологическое исследование пораженных суставов в рентгеновском отделении НИИ Педиатрии НЦЗД РАМН (зав. отделением - к.м.н. E.H. Цыгина).

При поражении коленных суставов проводилось УЗИ коленных суставов в отделении ультразвуковой диагностики НИИ профилактической педиатрии и восстановительного лечения НЦЗД РАМН (зав. отделением - М.В. Рязанов, врач - к.м.н. Н.В.Осипова).

При наличии показаний проводилась магнитно-резонансная томография суставов и позвоночника в отделении лучевой диагностики НИИ профилактической педиатрии и восстановительного лечения НЦЗД РАМН (зав. отделением - к.м.н. A.B. Аникин врач - к.м.н. А.П. Степанченко),

Детям с избыточной массой тела проводилась определение артериальной ригидности и сосудистого сопротивления методом неинвазивной осциллометрической артериографии на базе лаборатории функциональной диагностики НИИ профилактической педиатрии и восстановительного лечения

НЦЗД РАМН (зав. лабораторией - к.м.н. О.В. Кожевникова, врач - к.м.н.

0.С. Логачева).

Все дети были осмотрены ревматологом, отоларингологом, окулистом. По показаниям - консультированы генетиком.

Интенсивность болевого синдрома оценивалась по визуальной аналоговой шкале. Визуальная аналоговая шкала (ВАШ) - от 0 до 10 баллов, крайними точками которой являются «полное отсутствие боли» и «максимально интенсивная боль» по мнению пациента.

Статистическая обработка данных проводилась с использованием программного пакета 81аЙ5Иса 6.0. Результат считался достоверным при р<0,05.

Результаты исследования и их обсуждение

1. Анализ семейного анамнеза у детей, включенных в исследование

По остеоартрозу семейный анамнез был отягощен у 58 (82%) детей основной группы (рис. 1).

Основная группа (п=70) 82%'

ЩР

18%

Наследственность отягощена по остеоартрозу

Группа сравнения (п=50)

____—............. 64%

36%

Неотягощенная наследственность

Рис. 1. Особенности семейного анамнеза у пациентов, включенных в исследование (отягощенность по остеоартрозу).

Причем в 60% случаев развитие остеоартроза отмечали у родственников II и I степени родства, а в 22% случаев - только первой степени родства. При этом в группе сравнения по остеоартрозу была отягощена лишь у 36% детей (р<0,05).

По другим заболеваниям, способствующим раннему развитию остеоартроза, таким как эндокринные нарушения (экзогенно-конституциональное ожирение), наследственность была отягощена у 40 (57%) пациентов основной группы (рис.2).

Основная группа(п=70)

57%**__

Группа сравнения (п=50)

Наследственность отягощена по экзогенно-конституциональному ожирению

26%

Неотягощенная наследственность

"р<0,05

Рис. 2. Особенности семейного анамнеза у пациентов, включенных в исследование (отягощенность по экзогенно-конституциональному ожирению).

У подавляющего большинства пациентов с ранними проявлениями остеоартроза, семейный анамнез был отягощен не по одному заболеванию, входящему в группу метаболического синдрома, а по нескольким (рис. 3).

Как видно из рисунка, по остеоартрозу наследственность была отягощена у 15 (21%) опрошенных детей. У 32 (45%) детей ближайшие родственники страдали остеоартрозом и эндокринной патологией. У 11 (15%) пациентов наследственность отягощена по остеоартрозу и желчекаменной или мочекаменной болезни.

Только у троих (4%) детей с начальными проявлениями остеоартроза наследственность не была отягощена ни по одному из вышеуказанных заболеваний (рис. 3), а у остальных 96% такая отягощенность имела место.

15%

4% 15%

Основная группа (п=70)

Только ОА ОА + заболевания обмена веществ

<ЩШ5> ОА + ожирение Ожирение + заболевания обмена

Наследственность не отягощена

веществ

Рис. 3. Особенности семейного анамнеза у пациентов, включенных в исследование (отягощенность по метаболическим болезням).

Таким образом, анализ семейного анамнеза подростков с ранними проявлениями остеоартроза показал, что абсолютное большинство пациентов имели отягощенную наследственность по дегенеративным заболеваниями опорно-двигательного аппарата (остеоартрозу) и (или) по состояниям, которые могут предрасполагать к раннему развитию этих заболеваний.

В то же время, в группе сравнения, наследственность по дегенеративным заболеваниям опорно-двигательного аппарата была отягощена лишь у 38% детей.

2. Особенности физического развития детей с проявлениями остеоартроза.

Результаты оценки физического развития основной группы детей показали, что в подавляющем большинстве случаев физическое развитие было расценено, как дисгармоничное. У подавляющего большинства (75%) пациентов этой группы отмечалась избыточная масса тела; с меньшей частотой (25%) встречался высокий рост (рис. 4).

Гармоничное, соответствующее возрасту физическое развитие отмечалось лишь у 4 (6%) детей из основной группы, а гармоничное физическое развитие, опережающее возраст, - у 15 (22%) пациентов.

Группа сравнения (п=50)

Основная группа(п=70)

22% 72%***

16%

Дисгармоничное

"Гармоничное, с отставанием от возрастной нормы

*** р<0,005

Рис. 4. Особенности физического развития детей, включенных в

исследование.

В тоже время, в группе сравнения детей с болями роста, чаще всего выявлялось гармоничное физическое развитие, опережающее возраст - у 32 (64%) пациентов. Дисгармоничное физическое развитие отмечалось лишь у 8 (16%) детей. В этой же группе у 2 (4%) подростков физическое развитие отставало от возрастной нормы.

Таким образом, результаты оценки физического развития детей, включенных в исследование, свидетельствовали о том, что у детей с ранними проявлениями остеоартроза в подавляющем большинстве случаев физическое развитие является дисгармоничным, с преобладанием избыточной массы тела, в то время как в группе сравнения дисгармоничное физическое развитие встречается достоверно реже (р<0,005).

Дети с гармоничным, соответствующим возрасту, физическим развитием, встречались лишь в 6% и 16% в основной и группе сравнения, соответственно.

Гармоничное, соответствует возрасту

Гармоничное, опережает возраст

3. Особенности поражения опорно-двигательного аппарата детей с проявлениями остеоартроза.

В ходе динамического наблюдения за пациентами были выявлены особенности поражения опорно-двигательного аппарата у детей с дегенеративным поражением суставов и позвоночника. У 52 (74%) подростков основного группы выявлялись признаки поражения коленных суставов, проявлявшиеся изменениями контуров коленных суставов, ограничением движений в связи с наличием болевого синдрома (табл. 2).

Таблица 2.

Особенности поражения коленных суставов у подростков, _включенных в исследование

Показатель Основная группа (п=52) Группа сравнения (п=50)

Внешний вид (контуры сустава) Сглажены Четкие

Объем движений: 1) сгибание-разгибание 2) трансляция передне-задняя, боковая 3) отведение-приведение и ротация большеберцовой кости Ограничение движений из-за боли В пределах нормы

Мобилизация надколенника Ограничение движений Норма

Пальпация наружных связок Болезненная (по ВАШ - 5,2 баллов) Безболезненная

Тесты на поражение менисков Положительные Отрицательные

Среднее значение болезненности по ВАШ при пальпации наружных связок составило 5,2 балла. У всех пациентов с клиническими проявлениями остеоартроза коленных суставов тесты на поражение менисков были положительные (табл.2). При проведении аналогичных тестов в группе сравнения признаков поражения хрящевого и связочного аппарата выявлено не было.

У 11 (16%) пациентов из основной группы были выявлены признаки дегенеративных изменений тазобедренных суставов. У 7 детей были выявлены признаки поражения правого тазобедренного сустава, у 5 пациентов - левого тазобедренного сустава (табл. 3).

Помимо болевого синдрома, при осмотре группы подростков с поражением тазобедренных суставов у 8 (73%) детей отмечалось ограничение внутренней, а у 1 (9%) ребенка - внешней ротации бедренной кости. Ограничение внутренней ротации сопровождалось болезненностью у 6 (55%) пациентов. Нарушение походки с припаданием на здоровую ногу отмечалось 5 (45%) детей.

Таблица 3.

Клинические проявления остеоартроза тазобедренных суставов _у подростков, включенных в исследование

Показатель Группы больных

Основная группа (п=11) Группа сравнения (п=50)

Боли в тазобедренных суставах 11 (100%) -

Ограничение внутренней ротации 8 (73%) -

Ограничение внешней ротации 1 (9%) -

Боль при внутренней ротации 6 (55%) -

Боль при внешней ротации - -

Пальпация наружных связок Болезненная (по ВАШ - 4,8 балла) Безболезнен ная

Нарушение походки 5 (45%) -

В группе сравнения, у детей с артралгиями периода роста, признаков поражения тазобедренных суставов выявлено не было.

Помимо поражения суставов у 17 (24%) пациентов основной группы были выявлены признаки дегенеративных изменений позвоночника. У 10 детей были выявлены признаки поражения грудного отдела позвоночника, а у 7 -поясничного отдела позвоночника (табл. 4).

Основным клиническим проявлением поражения позвоночника являлся болевой синдром. У 11 детей отмечались боли в грудном отделе позвоночника, у 8 - в поясничном. Все пациенты отмечали нерезкий ноющий и стойкий характер боли, которая усиливалась при движении в позвоночнике и пальпации паравертебральных зон.

Развитие болевого синдрома сопровождалось снижением повседневной активности у этих пациентов, также отмечалась быстрая утомляемость в спине при физической активности и позиционной нагрузке сидя и стоя.

Таблица 4.

Клинические проявления остеохондроза грудного и поясничного отделов позвоночника у подростков, включенных в исследование

Показатель Группы больных

Основная группа (п=17) Группа сравнения (п=50)

Боли в грудном отделе позвоночника 11 (100%) -

Боли в поясничном отделе позвоночника 8 (73%) -

Снижение физической активности 17 (100%) -

Быстрая утомляемость в спине при физической активности и позиционной нагрузке сидя и стоя 17(100%)

Развитие болевого синдрома сопровождалось снижением повседневной активности у этих пациентов, также отмечалась быстрая утомляемость в спине при физической активности и позиционной нагрузке сидя и стоя.

В группе сравнения ни у одного пациента не отмечалось болей в позвоночнике, а повседневная физическая активность детей не была снижена, и не отмечалось снижения толерантности к физическим нагрузкам.

Помимо клинических проявлений дегенеративно-дистрофических изменений скелета у большинства подростков, включенных в исследование, выявлялась и другая ортопедическая патология (табл. 5).

В основной группе достоверно чаще выявлялись различные виды нарушения осанки (р<0,05) и плоскостопия (р<0,005).

Кроме того, у 42 (60%) пациентов первой группы при осмотре выявлялись признаки недифференцированной дисплазии соединительной ткани, проявлявшейся гипермобильным синдромом, гиперэластичностью кожных покровов.

В группе сравнения недифференцированная дисплазия соединительной ткани была верифицирована лишь у 7 (14%) детей.

Характер сопутствующей ортопедической патологии у подростков, _включенных в исследование

Показатель Группы больных

Основная группа (п=70) Группа сравнения (п=50)

Вялая порочная осанка (сколиотическая, кифотическая, кифосколиотическая) 58 (82%)** 23 (46%)

Деформация позвоночника (сколиоз грудного и поясничного отделов позвоночника 1-2 степени, гиперкифоз грудного отдела позвоночника, кифозирование шейного отдела позвоночника) 12 (17%) 3 (6%)

Плоскостопие (продольное, поперечное с вальгусным отклонением 1-го пальца, комбинированное, осложненное вертикальным положением таранной кости) 47 (67%)*** 8(16%)

**р<0,05, ***р<0,005

4. Особенности ультразвуковых изменений в суставах у детей с проявлениями остеоартроза

Ультразвуковое исследование коленных суставов проведено 30 пациентам с клиническими проявлениями остеоартроза коленных суставов и 15 детям из группы сравнения.

У детей с клиническими проявлениями остеоартроза коленных суставов при ультразвуковом исследовании выявлялись признаки склероза и «звездчатости» кортикального слоя за счет гиперэхогенных включений, а также истонечение гиалинового хряща и менисков по сравнению с возрастной нормой. Склероз и «звездчатость» кортикального слоя выявлены у 28 (96%) пациентов основной группы, а истончение гиалинового хряща и менисков у 22 (73%) детей (табл. 6).

Ни у кого из обследованных детей не встречались такие проявления остеоартроза, как значительная деформация суставных поверхностей и грубые массивные костные остеофиты.

Ультразвуковые изменения в коленных суставах у подростков, _включенных в исследование

Показатель Группы больных

Основная группа (п=30) Группа сравнения (п=15)

Склероз и «звездчатость» кортикального слоя кортикального слоя 28 (96%) Нет

Истончение гиалинового хряща 22 (73%) Нет

У детей из группы сравнения с артралгиями периода роста ультразвуковая картина коленных суставов соответствовала возрастной норме.

5. Особенности рентгенологических изменений в суставах у детей с проявлениями остеоартроза

Всем пациентам с проявлениями остеоартроза по показаниям проводилась рентгенография пораженных суставов и позвоночника.

Рентгенография коленных суставов была выполнена всем детям с признаками поражения коленных суставов. У подавляющего большинства детей с клиническими проявлениями остеоартроза коленных суставов при рентгенологическом исследования выявлялись: сужение суставной щели - у 38 (73%), субхондральный склероз - у 37 (52%), груботрабекулярная перестройка губчатого вещества эпифизов большеберцовой кости - у 22 (42%) детей (табл. 7).

В группе сравнения у детей с артралгиями периода роста рентгенография коленных суставов была выполнена 20 пациентом. При этом никаких отклонений от возрастной нормы на рентгенограммах у них выявлено не было.

Выявленные рентгенологические изменения у подростков основной группы соответствовали 1 и 2 степени изменений по классификации Келлгрена и Лоуренса (1957).

Рентгенологические изменения в коленных суставах у подростков, _включенных в исследование

Показатель Группы больных

Основная группа (п=52) Группа сравнения (п=20)

Сужение суставной щели - неравномерное умеренное (медиально) - неравномерное значительное (медиально, латерально) 38 (73%) 29 (55%) 9(17%)

Субхондральный склероз - локальный - выраженный 27 (52%) 10(5%)

Остеофиты - единичные - единичные выраженные - множественные 18(35%) 5(10%) 7(12%)

Груботрабекулярная перерестройка губчатого вещества эпифиза большеберцовой кости 22 (42%) -

Оценка степени выраженности рентгенологических изменений в тазобедренных суставах также проводилась всем детям с клиническими проявлениями остеоартроза тазобедренных суставов (табл. 8).

Таблица 8.

Рентгенологические изменения в тазобедренных суставах

Показатель Группы больных

Основная группа (п=11) Группа сравнения (п=10)

Сужение суставная щели 7 (63%) -

Краевые остеофиты по краям суставной впадины 5 (45%) -

Субхондральный склероз (кортикальная пластина головки бедренной кости и вертлужной впадины) 6 (54%)

У 7 (63%) пациентов основной группы выявлялось сужение суставной щели, у 5 (45%) - определялись краевые остеофиты по краям суставной впадины

(в том числе остеофиты в верхнем отделе вертлужной впадины), а у 6 (54%) детей основной группы определялся субхондральный склероз кортикальной пластинки головки бедренной кости и вертлужной впадины.

В то же время у 10 детей из группы сравнения, которым также была проведена рентгенография тазобедренных суставов, никаких патологических изменений выявлено не было.

У 17 пациентов основной группы также выявлялись признаки дегенеративных изменений в позвоночнике (табл. 9). У всех пациентов основной группы выявлялось уплотнение, расслоение и склероз покровных (замыкательных) пластин тел позвонков. Кроме того, у 12 (70%) пациентов отмечалось снижение высоты межпозвонковых дисков, а изменение формы тела позвонка с плоско-клиновидной формой с увеличением дорсовентрального размера определялось у 14 (82%) детей основной группы. Больше чем у половины пациентов определялись остеофиты области апофизов тел позвонков (табл. 9).

Таблица 9.

Рентгенологические изменения позвоночника у подростков, _включенных в исследование

Показатель Группы больных

Основная группа (п=17) Группа сравнения (п=10)

Снижение высоты межпозвонковых дисков 12(70%)

Уплотнение, расслоение и склероз покровных (замыкательных) пластин позвонков 17(100%)

Смещение позвонков (антелистез, ретролистез) 1 (6%)

Изменение формы тела позвонка: плоскоклиновидная форма с увеличением дорсовентрального размера 14 (82%)

Остеофиты области апофизов тел позвонков 9 (53%)

В группе сравнения ни у одного ребенка не выявлено никаких

рентгенологически признаков патологических изменений в шейном, грудном и поясничном отделах позвоночника.

6. Магнитно-резонансная томография в диагностике дегенеративных изменений позвоночника и суставов у детей с проявлениями остеохондроза

позвоночника

Магнитно-резонансная томография коленных суставов проведена 24 пациентам, из них 10 детям с признаками остеоартроза коленных суставов, 5 пациентам с проявлениями остеоартроза тазобедренных суставов, и 9 подросткам с остеохондрозом позвоночника.

Так же, как и при ультразвуковом исследовании коленных суставов, у большинства (70%) пациентов выявлены признаки истончения гиалинового хряща, а также истончение и разволокнение менисков. У 20% детей выявлено наличие хондромаляции (расслоение, очаговое истончение гиалинового хряща), разволокнение крестообразных связок, а также наличие хондрофитов и энтезофитов (табл. 10).

Таблица 10.

Изменения в коленных суставах, выявленные при МР-томографии _у подростков, включенных в исследование

Основная группа (п=10) Группа сравнения (п=5)

Истончение гиалинового хряща 7 (70%) нет

Наличие хондромаляции (расслоение, очаговое истончение гиалинового хряща) 2 (20%) Нет

Истончение и разволокнение менисков 5 (50%) Нет

Разволокнение крестообразных связок 2 (20%) Нет

Наличие хондрофитов и энтезофитов 2 (20%) Нет

Магнитно-резонансная томография тазобедренных суставов проводилась 5 подросткам из основной группы и 5 детям, не имеющим клинические проявления остеоартроза тазобедренных суставов (табл. 11).

У всех пациентов основной группы было выявлено сужение суставной щели, наличие краевых остеофитов субкапитальной области, клювовидные остеофиты в верхнем отделе вертлужной впадины.

Изменения тазобедренных суставов, выявленные при МР-томографии _у подростков, включенных в исследование_

Показатель Группы больных

Основная группа (п=5) Группа сравнения (п=5)

Сужение суставной щели 5 (100%) -

Краевые остеофиты по краям суставной щели 5 (100%) -

Субхондральный склероз (кортикальная пластина головки бедренной кости и вертлужной впадины) 5 (100%)

В то же время у детей без клинических проявлений заболевания, при МР-исследовании тазобедренных суставов никаких патологических изменений выявлено не было.

Результаты МР-исследования позвоночника показали, что у всех пациентов основной группы выявлялось снижение высоты межпозвонковых дисков, а также уплотнение, расслоение и склероз покровных (замыкательных) пластин позвонков (табл.12).

Таблица 12.

Изменения позвоночного столба, выявленные при МР-томографии

Показатель Группы больных

Основная группа (п=12) Группа сравнения (п=10)

Снижение высоты межпозвонковых дисков 12 (100%)

Уплотнение, расслоение и склероз покровных (замыкательных) пластин позвонков 12 (100%)

Смещение позвонков (антелистез, ретролистез) 3 (25%) -

Изменение формы тела позвонка: плоско-клиновидная форма с увеличением дорсовентрального размера 10(83%)

Остеофиты области апофизов тел позвонков 6 (50%) -

Хондрофиты области апофизов тел позвонков и дугоотросчатых суставов 9 (75%) -

Кроме того, у 10 (83%) детей отмечалось изменение формы тела позвонка с формирование плоско-клиновидной формы и увеличением дорсовентрального размера. У 9 (75%) пациентов верифицированы хондрофиты области апофизов тел позвонков и дугоотросчатых суставов (табл.12).

У детей из группы сравнения никаких изменений, характерых для остеохондроза позвоночника, выявлено не было.

6. Неинвазивная артериография у подростков с избыточной массой тела и

Неинвазивная артериография была проведена 25 подросткам с избыточной массой тела (ожирение 1-Ш степени) и клиническими проявлениями остеоартроза. При проведении парного сравнения исследуемых показателей по полу у детей с избыточной массой тела и с КЭО различий между мальчиками и девочками выявлено не было.

По данным неинвазивной осциллометрической артериографии, у 8 (30%) обследованных подростков отмечалось повышение скорости распространения пульсовой волны и снижение индекса аугментации, следовательно, нельзя было исключить наличие ремоделирования сосудов в виде повышения жесткости стенки аорты, снижения эластичности и тонуса сосудистых стенок (рис. 5).

Рис. 5. Гистограмма распределения А1Х (А) и Р\¥У (Б) у детей с избыточной массой тела н с КЭО 1-Ш ст. с нанесением кривой нормального распределения (Колокол Гаусса)

Этот феномен может свидетельствовать о том, что ремоделирование сосудистой стенки может играть роль в развитии дегенеративных процессов в

клиническими проявлениями остеоартроза

А

Б

суставах и позвоночнике у подростков. Снижение эластичности и тонуса сосудистых стенок может приводить к нарушению кровоснабжения, и, как следствие, - к трофическим нарушениям в хрящевом и связочном аппарате, приводя к раннему развитию дегенеративно-дистрофических заболеваний.

По результатам проведенного исследования был создан клинико-диагностический алгоритм раннего выявления дегенеративных заболеваний суставов и позвоночника у подростков, обратившихся на амбулаторный прием к детскому хирургу, который позволит рано диагностировать и эффективно контролировать эти болезни у подростков, а также избежать необоснованных хирургических вмешательств (приложение 1).

ВЫВОДЫ

1. Факторами риска раннего развития дегенеративных заболеваний суставов и позвоночника у подростков являются отягощенная наследственность по остеоартрозу, эндокринной патологии и заболеваниям, связанным с нарушением обмена веществ.

2. Предрасполагающими факторами в развитии заболевания являются избыточный вес подростков, наличие врожденной дисплазии соединительной ткани, а также сопутствующая ортопедическая патология в виде нарушения статики позвоночника и стоп.

3. Основным клиническим проявлением заболевания в подростковом возрасте является стойкий болевой синдром, преходящее нарушение функции суставов и снижение толерантности к физическим нагрузкам. У подростков, в отличие от взрослых, не встречается стойких функциональных нарушений и деформации пораженных суставов.

4. Ультразвуковое исследование, магнитно-резонансная томография суставов и позвоночника позволяют выявить ранние дегенеративные изменения хрящевого и связочного аппарата и являются взаимодополняющими методами исследования для ранней диагностики дегенеративных заболеваний суставов и позвоночника у подростков.

5. Повышение индекса аугментации по данным неинвазивной осциллометрической артериографии, может свидетельствовать о повышении риска раннего развития остеоартроза и остеохондроза позвоночника у детей подросткового возраста.

6. Клинико-диагностический алгоритм обследования подростков с дегенеративными заболеваниями суставов и позвоночника должен включать лабораторные и инструментальные методы исследования, позволяющие на ранней стадии диагностировать заболевание, чтобы в дальнейшем разработать лечебные и профилактические мероприятия, направленные на предотвращение развития тяжелых инвалидизирующих форм болезни (приложение 1).

Приложение 1.

Клинико-диагностический алгоритм раннего выявления дегенеративных заболеваний суставов и позвоночника у подростков, обратившихся на прием к детскому хирургу

Практические рекомендации

1. Для ранней диагностики развития дегенеративных заболеваний суставов и позвоночника у детей, обратившихся на амбулаторный прием к детскому хирургу по поводу болей в нижних конечностях, необходимо при сборе анамнеза включить анализ семейной истории по дегенеративным заболеваниям суставов и позвоночника, эндокринным болезням и патологии обмена веществ.

2. Всем детям из группы риска (имеющим избыточный вес, наличие признаков соединительнотканной дисплазии, повышенный индекс аугментации по данным артериографии и отягощенный анамнез по дегенеративным заболеваниям суставов и позвоночника, эндокринным болезням и патологии обмена веществ) необходимо своевременное обследование (УЗИ, МРТ, по показаниям - рентгеновское обследование) для ранней диагностики остеоартроза.

3. Консультации детского хирурга, педиатра и генетика показаны всем детям, прошедшим обследование, для решения вопроса о дальнейшей тактике их ведения.

4. Широкое использование разработанного алгоритма в клинической педиатрии будет способствовать раннему выявлению дегенеративных изменений хрящевого и связочного аппарата у детей.

Публикации по теме диссертации

1. Тайбулатов Н.И. Особенности клинических проявлений и возможности диагностики дегенеративных заболеваний суставов у подростков. /JI.C. Намазова-Баранова, O.A. Малахов, Н.В. Осипова, А.П. Степанченко// Вопросы диагностики в педиатрии. - 2009 - т.1 - №6 - С. 34-40.

2. Тайбулатов Н.И. Особенности семейного анамнеза подростков с клиническими проявлениями раннего остеоартроза /O.A. Малахов//Сборник материалов XIV Конгресса педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии». - М., 2010. - С. 775.

3. Тайбулатов Н.И. Особенности физического развития подростков с клиническими проявлениями раннего остеоартроза /O.A. Малахов//Сборник

материалов XIV Конгресса педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии». - М., 2010. - С. 776. 4. Тайбулатов Н.И. Современные возможности ранней диагностики дегенеративных заболеваний суставов у подростков. /JI.C. Намазова-Баранова, O.A. Малахов, Н.В. Осипова, А.П. Степанченко// Педиатрическая фармакология. - 2010 - т.7 - №2 - С. 66-72.

Заказ № 50-а/06/10 Подписано в печать 07.06.2010 Тираж 110 экз. Усл. п.л. 1, 75

¿¿Г"^. ООО "Цифровичок", тел. (495) 649-83-30

www.cfr.ru; e-maiUinfo@cfr.ru

Остеоартроз -— хроническое прогрессирующее дегенеративное заболевание суставов, характеризующееся деградацией суставного хряща с последующими изменениями в субхондральной кости и развитием краевых остеофитов, приводящее к потере хряща и сопутствующему поражению других компонентов сустава (синовиальная оболочка, связки) [4,14,27,66].

При проведении Международной декады заболеваний костей и суставов (2000-2010) выделены следующие заболевания, имеющие наиболее важное медико-социальное значение для общества: остеоартроз, остеопороз, боль в нижней части спины, ревматоидный артрит, травматические повреждения. Остеоартроз занимает первое место среди болезней костно-мышечной системы. К 2020 г. ожидается увеличение больных с остеоартрозом на 57%, а случаев ассоциированного с остеоартрозом ограничения повседневной активности — на 66% [2,4,14,27,47].

Хотя развитие остеоартроза и остеохондроза не влияет на жизненный прогноз, заболевание является одной из основных причин преждевременной потери трудоспособности и инвалидности, хронического болевого синдрома, значительно снижающего качество жизни пациентов.

Так, в индустриально развитых странах боль в нижней части спины занимает второе место по временной утрате трудоспособности, а доля общей инвалидности в связи с болезнями костно-мышечной системы среди всех инвалидов (первичная инвалидность) - 7,9% [14,26,51,58].

По данным Национального центра статистики здоровья населения США (National Center for Health Statistics), люди в возрасте до 45 лет чаще всего ограничивают свою активность из-за постоянных болей в спине и шее, а распространеность хронической боли в спине составляет 26-32 % взрослого населения. Патология позвоночника занимает 5 место среди причин госпитализации и 3 место среди причин хирургического лечения [30,37].

В России в структуре заболеваемости с утратой трудоспособности взрослого населения более 50% составляют заболевания периферической нервной системы, на долю которых в амбулаторно-поликлинической практике приходится 76% всех случаев и 71,9% дней нетрудоспособности, а в неврологических стационарах соответственно. Высок также и процесс инвалидизации: среди инвалидов с заболеваниями периферической нервной системы в 80 % случаев наблюдаются вертеброгенные поражения [1,4,118].

Кроме того, боли в спине и суставах ограничивают жизнедеятельность, снижают качество жизни пациентов, изменяют психику и поведение людей. Более чем у половины пациентов, страдающих остеоартрозом остеохондрозом позвоночника, имеются признаки хронического эмоционального напряжения

50,51].

Проблема становится более значимой вследствие того, что в последние годы отмечается рост заболеваемости' остеоартрозом среди людей молодого возраста, что обусловливает раннюю инвалидизацию и потерю трудоспособности. Рост частоты этой патологии среди молодых людей и подростков связывают с отягощенной наследственностью, врожденной дисплазией соединительной ткани.

Однако, в вопросе объяснения роста частоты этой патологии среди молодых людей и подростков до сих пор нет единого мнения. До 50-летнего возраста распространенность остеоартроза в большинстве случаев выше у мужчин, чем у женщин[14,72,77,95,119]. После 50 лет остеоартроз коленных суставов, суставов кисти и стопы чаще наблюдается у женщин. В популяционных исследованиях частота и распространенность заболевания увеличивается в 2-10 раз за период от 30 до 65 лет и продолжает увеличиваться с возрастом [1,4,118].

Немногочисленные исследования ученых ряда европейских стран свидетельствуют том, что первые проявления остеоартроза выявляются у детей и подростков в Ю-12 лет. Как правило, большинство подростков с упорными болями в конечностях (именно так чаще всего описывают артралгии дети любого возраста, в том числе подросткового) обращаются на прием к детскому хирургу. Отсутствие четкого алгоритма обследования таких пациентов приводит к несвоевременной диагностике заболевания, а иногда - к неоправданному хирургическому вмешательству.

Неуклонный рост распространенности заболевания в молодом возрасте обуславливает в дальнейшем снижение качества жизни, частичную или полную утрату трудоспособности, нередко ведущую к хирургическому лечению, в том числе и эндопротезированию суставов. В связи с этим, выявление факторов риска заболевания и разработка методов ранней диагностики и профилактики остеоартроза у подростков на амбулаторно-поликлиническом этапе является актуальным вопросом современной детской хирургии и педиатрии.

Цель исследования: выявить факторы риска и особенности клинической картины дегенеративных заболеваний суставов и позвоночника у подростков и разработать алгоритм их ранней диагностики на амбулаторно-поликлиническом этапе.

Задачи исследования:

1. Определить роль наследственно-конституциональных факторов риска в раннем развитии дегенеративных заболеваний суставов и позвоночника у подростков.

2. Выявить особенности клинических проявлений остеоартроза и остеохондроза в подростковом возрасте.

3. Определить значимость различных лабораторно-инструментальных методов исследований в диагностике дегенеративных заболеваний суставов и позвоночника у подростков.

4. Разработать алгоритм ранней диагностики остеоартроза и остеохондроза у детей на амбулаторно-поликлиническом этапе.

Научная новизна

Впервые доказано, что факторами риска раннего развития дегенеративных заболеваний суставов и позвоночника у подростков являются отягощенная наследственность по остеоартрозу, эндокринной патологии и заболеваниям, связанным с нарушением обмена веществ. Показано, что предрасполагающими факторами в развитии заболевания являются избыточный вес подростков, наличие врожденной дисплазии соединительной ткани, а также сопутствующая ортопедическая патология.

Впервые установлено, что основными клиническими проявлениями остеоартроза в подростковом возрасте является стойкий болевой синдром и кратковременное нарушение функции суставов. При этом, в отличие от взрослых, у подростков не встречается стойких функциональных нарушений и деформации пораженных суставов.

В исследовании доказано, что ультразвуковое исследование, рентгенография и магнитно-резонансная томография являются взаимодополняющими методами исследования для диагностики дегенеративных заболеваний суставов и позвоночника у подростков. Ультразвуковое исследование коленных суставов у детей с клиническими проявлениями остеоартроза позволяет с высокой точностью верифицировать дегенеративные изменения гиалинового хряща, менисков и кортикального слоя на ранней стадии развития заболевания.

Доказано, что магнитно-резонансная томография имеет важное значение для диагностики дегенеративных изменений связочного аппарата и хряща суставной поверхности пораженных суставов и позвоночника на ранней стадии развития заболевания.

Установлено, что повышение индекса аугментации по данным неинвазивной осциллометрической артериографии может свидетельствовать о повышении риска раннего развития остеоартроза и остеохондроза позвоночника у детей подросткового возраста.

Практическая значимость.

Полученные данные имеют существенное значение для диагностики, определения прогноза и предотвращения развития тяжелых инвалидизирующих форм заболевания в молодом возрасте. Выявление детей из группы риска (избыточный вес, наличие признаков соединительнотканной дисплазии, отягощенная наследственность, снижение индекса аугментации при проведении артериографии) и разработка профилактических программ, позволят предотвратить развитие заболевания в подростковом возрасте, а также избежать хирургического вмешательства без наличия четких показаний.

Включение в программу реабилитации подростков из группы риска наблюдения детского хирурга, консультаций ортопеда и генетика, современных методов исследования (ультразвуковое исследование и магнитно-резонансная томография суставов) для раннего выявления дегенеративных изменений хрящевого и связочного аппарата, позволяют повысить качество диагностики, разработать алгоритмы консервативного ведения больных, входящих в группу риска.

выводы

1. факторами риска раннего развития дегенеративных заболеваний суставов и позвоночника у подростков являются отягощенная наследственность по остеоартрозу, эндокринной патологии и заболеваниям, связанным с нарушением обмена веществ.

2. Предрасполагающими факторами в развитии заболевания являются избыточный вес подростков, наличие врожденной дисплазии соединительной ткани, а также сопутствующая ортопедическая патология в виде нарушения статики позвоночника и стоп.

3. Основным клиническим проявлением заболевания в подростковом возрасте является стойкий болевой синдром, преходящее нарушение функции суставов и снижение толерантности к физическим нагрузкам. У подростков, в отличие от взрослых, не

• встречается стойких функциональных нарушений и деформации пораженных суставов.

4. Ультразвуковое исследование, магнитно-резонансная томография суставов и позвоночника позволяют выявить ранние дегенеративные изменения хрящевого и связочного аппарата и являются взаимодополняющими методами исследования для ранней диагностики дегенеративных заболеваний суставов и позвоночника у подростков.

5. Повышение индекса аугментации по данным неинвазивной осциллометрической артериографии, может свидетельствовать о повышении риска раннего развития остеоартроза и остеохондроза позвоночника у детей подросткового возраста.

6. Клинико-диагностический алгоритм обследования подростков с дегенеративными заболеваниями суставов и позвоночника должен включать лабораторные и инструментальные методы исследования, а тэанней стадии диагностировать заболевание,

• •• ——г"

I,»™.».* w-<"■>""

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для ранней диагностики развития дегенеративных заболеваний суставов и позвоночника у детей, обратившихся на амбулаторный прием к детскому хирургу по поводу болей в нижних конечностях, необходимо при сборе анамнеза включить анализ семейной истории по дегенеративным заболеваниям суставов и позвоночника, эндокринным болезням и патологии обмена веществ.

2. Всем детям из группы риска (имеющим избыточный вес, наличие признаков соединительнотканной дисплазии, повышенный индекс аугментации по данным артериографии и отягощенный анамнез по дегенеративным заболеваниям суставов и позвоночника, эндокринным болезням и патологии обмена веществ) необходимо своевременное обследование (УЗИ, МРТ, по показаниям — рентгеновское обследование) для ранней диагностики остеоартроза.

3. Консультации детского хирурга, педиатра и генетика показаны всем детям, прошедшим обследование, для решения вопроса о дальнейшей тактике их ведения.

4. Широкое использование разработанного алгоритма в клинической педиатрии будет способствовать раннему выявлению дегенеративных изменений хрящевого и связочного аппарата у детей.