Автореферат и диссертация по медицине (14.00.39) на тему:Клинико-биохимическое обоснование локального применения оксибутирата натрия при остеоартрозе

РТ6 ОА - 8 ОН! «

На пра&сих, рцтписи

К Р Й С И В И Н А Ирина Геннадьевна

КЛИНИКО-БИОХЯННЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ЛОКАЛЬНОГО ПРИМЕНЕНИЯ ОКСЯБУТИРАТА НАТРИЯ ПРИ ОСТЕОАРТРОЗЕ.

14.00.39. - ревматология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание дченой степени кандидата медицинских наук

Ярославль 1996

- г -

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕНЫ

Дегенеративно-дистрофические поражения суставов занимают лидирующее положение в структуре ревматологических заболева-ниЖБобылев В. Я. с соавт. , 1991 ¡Насонова В. А. с соавт. . 1992; Ершова о. Б. ■ 1992; Дорошенко Ю. А. ,1995; Hichet С. J. et ab, 1990). при этом остеоартроз как ведущая патология данной группы нозологических единиц традиционно привлекает большое внимание исследователей.

Активно дискутируется вопрос о том, является ли первичная дегенерация хряша при остеоартрозе болезнью или естественным процессом старения организма(Каррей х. Л. Ф. .1990; Felson D. Т. et ab. 1995). Причем, в виду поздней выявляемое™ заболевания меры, направленные на купирование болевого и воспалительного синдромов, занимают в медицинских программах более весомые позиции, чем мероприятия, влияотие на метаболизм суставного хряша и тормозящие дегенеративный процесс(Бажанов н. н.. Петухова Н. В., 1993; Агабабова Э, Р. , 1995; Jones А. С. .Doherty М. ,1993). Актуальность изучения воспаления при остеоартрозе обусловлена также тем, что часто рецидивирующий синовит ускоряет прогресси-рование дегенеративного процесса(Астапенко н. Г. с соавт. ,1966),а сама по себе вторичная воспалительная реакция ар-тикулярных и периартикулярных тканей обнаруживается в 65 - 92у. случаев (Бунчук Н. В. .Попов В. В., 1989; Айман Дахи. 1994;Brandt К. D., 1993; Jones А. , Doherty И.. 1995).

В Формировании и хронизаиии реактивного синовита при остеоартрозе большая роль отводится нарушениям микроциркуляции и синовиальной ишемии (Позин А. А,, 1990; Ларце в ю. В. с соавт,, 1994; PruzansKl W. 1965; Schops Р.et al.. 198S). приводящим к существенному изменению метаболических-процессов,включая снижение скорости транспорта электронов в дыхательной цепи, разобшение окисления и ФосФорилирования . сдвиг кислотно-щелочного равновесия в кислую сторону, усиление свободно-радикального окисления, повреждение биологических мембран(Неерсон Ф.3.с соавт. , 1988; Билен-ко и. В.. 1989;). Связанная с этим интенсификация перекисного окисления липидов имеет место при широком спектре патологических процессов,в том числе при'дегенерации суставного хряша и воспалении артикулярных и периартикулярных тканей. ( Козлов

г. с. с соавт.. 1987; Белозенкая-Смиян с. и. . 1991; Рудык б. и. , Саба-дышин Р. А. , 1991; Ибадова г. Д. с соавт.. 1993; Вигкьагси н. ег а1., 1986; ВаКег И. е1 а1.. 1989;Нта<Шок N. ег а1. ,1991)

Убедительные доказательства провоспалительной роли гипоксии в патогенезе остеоартроза" дают теоретические предпосылки для изучения целесообразности локального применения препаратов с антигипоксическими свойствами для лечения данного заболевания. Помимо способности повышать устойчивость организма к гипоксии эти лекарственные вещества оказывают еше ряд положительных эффектов,в числе которых: во-первых, улучшение микроциркуляции (Лопатин А. ф. с соавт., 198Ч-; Толмачева е. А. с соавт. ,1991; Афанасьева С. А. с соавт. . 199<я; во-вторых, нормализация ФосФоли-пидного состава биологических мембран(Трофимов с. С. с соавт. ,1991); в-третьих, увеличение степени сопряженности окисления и ФосФорилированиЖЧотоев X. А. с соавт. , 1981); в-четвертых, торможение перекисного окисления липидов(Носков с. Н., 1993); в-пятых, противовоспалительное действие(Александров П. К.,Сперанская Т. В. , 1938; Данилова Е. И. с соавт., 1996) и т.д..

Эти свойства позволяют с еше большей степенью вероятности предполагать благоприятное действие антигипоксантов при остео-артрозе.

ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

Целью данного исследования было клинико-биохимическое обоснование местного применения оксибутирата натрия при гонарт-розе.

Для решения данной проблены были поставлены следующие задачи:

1. клиническая и термографическая оценка динамики реактивного воспаления в области коленных суставов при лечении электрофорезом с оксибутираток натрия в сравнении с традиционными методами местной противовоспалительной терапии и рефлексотерапией.

2. Выявление влияния анализируемых методов локальной терапии на процессы перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты у больных остеоаргрозом.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

В результате проведенной работы впервые изучена клиническая эффективность электрофореза с оксибутиратом натрия при гон-

артрозе.

Впервые проведена количественная оценка термограмм передней и задней поверхностей нижних конечностей больных остеоарт-розом с использованием компьютерной технологии.

Впервые изучена динамика перекисного окисления . лигшдов и напряженность антиоксидантной зашиты у больных гояартрозом при использовании антигипоксантов и рефлексотерапии.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИНОСТЬ

Изучение перекисного окисления липидов и антиоксидантной зашиты, особенно в сочетании с компьютерной дистанционной термографией коленных суставов позволяет с большой долей вероятности выявлять наличие хронического воспалительного процесса у больных гонартрозом.

Электрофорез с оксибутиратом натрия может использоваться при лечении больных остеоартрозом. обнаруживая при этом определенные преимущества перед традиционными методами местной противовоспалительной терапии и рефлексотерапией.

Совмещение возможностей тепловизионной диагностики и компьютерного анализа на основе комплексных баз данных открывает перспективы создания компактных информационно емких систем диспансеризации артрологических больных.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ. ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАНИТУ

1. Необходимость антигипоксической коррекции при остеоарт-розе обосновывается наличием в патогенетической кепи развития клинических симптомов таких взаимосвязанных факторов, как регионарная ишемия и гипоксия артикулярных и периартикулярных тканей, повышение болевой чувствительности.интенсификация свободно-радикального окисления и персистенпия воспалительной реакции.

2. электрофорез с оксибутиратом натрия,назначаемый больным ОА, обращающимся за медицинской помоиыо, обладает аналитическим, противовоспалительным, антиперекисным и улучшающим микроциркуляцию действием.

3. в отличие от электрофореза с оксибутиратом натрия методы рефлекторной терапии имеют преимущества перед традиционными средствами локального лечения остеоартроза только по аналитической активности.

АПРОБАЦИЯ НАТЕРИАЛОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Результаты работы доложены на конференции, посвященной 50-летию Ярославского медицинского института в ноябре 1994 года. на конференции, посвяшенной 90-летнему юбилею И. Б. Курмаевой в ноябре 1994 года.на обществе ревматологов г.Ярославля в нарте 1996 года, на III Российском конгрессе "Человек и лекарство" в апреле 1996 года, на конференции "Информатизация в медицине" в мае 1996 года.

РЕАЛИЗАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ

По теме диссертации опубликовано ю печатных работ.

Метод электрофореза с оксибутиратом натрия на коленные суставы внедрен в работу Физиотерапевтических отделений стационара НСЧ ЯЗДА,поликлиник МСЧ ЯЗДА И ЯМЗ.

Создано и функционирует автоматизированное рабочее место врача кабинета тепловизионной диагностикжсовместно с Н. Г. Марковой, С. Д. Дыбиным и сотрудниками Ярославского государственного университета под руководством Н, И. Цыганок).

Основные теоретические положения диссертации используются в учебном процессе для проведения занятий и семинаров со студентами, интернами, клиническими ординаторами, врачами, преподавателями ФПК медицинских училищ.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена на ___ страницах машинописного текста, состоит из введения, 5 глав,заключения, выводов,практических рекомендаций и списка литературы. Работа проиллюстрирована 20 таблицами. 16 рисунками, б фотографиями. Указатель литературы содержит 162 отечественных и 110 иностранных источников.

КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ, НЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ.

Результаты работы получены на ЮЗ больных ОА с преимущественным поражением коленных суставов. Пациенты находились под наблюдением в городском ревматологическом отделении и на кафедре госпитальной терапии Ярославской государственной медицинской академии, при определении диагноза ОА руководствовались диагностическими критериями института ревматологии РАНН (Бржезовс-кий и. м. с соавт. , 1963; Еров н. К., 1986).

Среди пациентов было 26 мужчин и 77 женщин с обязательным наличием гонартроза. Средний возраст составил 54,5 года. Нали-

- б -

чие воспаления в области коленных суставов диагностировано у 9£(69. зх) больных. Проведено клиническое, рутинное и специальное биохиническое исследование сыворотки крови и мочи, компьютерная дистанционная термография области коленных суставов.

Контрольную группу при изучении биохимических и термографических показателей составили практически здоровые люди (34) в возрасте 43,2 + 1,5 года.

В клиническое обследование входило измерение окружности коленных суставов в сантиметрах,амплитуды подвижности коленных суставов по результатам гониометрии в градусах, болезненности при пальпации коленных суставов в баллах, времени преодоления лестничного пролета из 12 ступенек(1_л), выраженности и продолжительности утренней скованности. Клинические параметры ранжировались по трехбалльной системе,из суммы этих баллов складывалась. Интегральная Объективная Оценка(ИОО).

Компьютеризированный комплекс для проведения дистанционной инфракрасной термографии состоял из приемника инфракрасного излучения отечественного тепловизора "Радуга" и РС АТ 486. Обследование больных осуществляли согласно методическим рекомендациям Л. Г. Розенфельда (1988). Исследованию подвергали переднюю и заднюю поверхности ног от верхней трети бедра до пальцев. Качественную характеристику термограмм проводили с целью выявления сопутствующих сосудистых и неврологических нарушений согласно имеющихся в литературе данных (Колесов н. с. с со-авт.. 1988;Белова А. Н. .Новиков А. в., 1989;возианов А. Ф. с со-авт. ,1993). Количественно анализировали плошадь термоаномалии, среднюю взвешенную температуру участка термоаномалии, коэффициенты температурных градиентов между центром термоасимметричного участка и серединой бедра и голени, степень термоасимметрии конечностей по градиентам температур между симметричными участками коленных суставов, подколенных ямок, а также, между средними взвешенными температурами области подколенной ямки и передней поверхности коленного сустава.

В соответствии с рекомендациями Неждународного комитета по стандартизации в гематологии (Веииег Е. ег а1., 1977) кровь для проведения исследований брали из локтевой вены после двенадцатичасового голодания.

Специальные биохимические методы включали определение в

сыворотке крови уровня диеновых коньюгатов, степени окисленности липидов. стимулированную перекисью водорода и ионами двухвалентного железа хемилюминесцениию сыворотки крови и мочи. Экстракцию липидов осуществляли известными методами (Folch J. et al.,1957;Кейтс И..1983).Определение гидроперекисей липидов проводили по стандартным методикам(Стальная и. Д. , 1977; р lazer Z.,19бб). Содержание диеновых конъюгат выражали в авгзз/нп плазмы крови. Степень окисленности липидов - в условных единицах (е233/е215*1000) (Бергельсон л. д. с соавт. , 19S1). в основу применяемого метода стимулированной хемилюминесценции положены методические рекомендации Е. П. Сидорика с соавт. (1989) и Р. Р. Фархутдинова с соавт. (1986).

В зависимости от использованного вида местной терапии больные были подразделены на три группы. Независимо от этого все пациенты принимали нестероидные противовоспалительные препара-ты(НПВП) в дозе, эквивалентной 75 мг индометаиина.

Больным основной группы (32 человека) производили электрофорез 5 - îoz водного раствора оксибутирата натрия с отрицательного полюса,с прокладки площадью 100 квадратных сантиметров. Плотность тока составляла о, 05 - 0,15 мА/кв. см. Продолжительность первой процедуры - 10 минут,в последующие сеансы время увеличивалось до 20 минут. Курс лечения состоял из 10 - 12 ежедневных сеансов при монолатеральном воспалительном процессе, либо из 12 - 15 при билатеральном периартрите(синовите). Среди пациентов контрольной группы (32 человека) у 15 боль-ных(4б. 9У-) применяли местные Формы НПВП. включая димексид, и 17 больным(53,1Z) назначался гидрокортизон периартикулярно или путем фонофореза. В группе сравнения (28 больных) использовали ос-теобарорефлексотерапию у 12 человек(42,9Х) и лазеропунктуру у 1б пациентов(57,iz).

Статистическая обработка результатов исследования проводилась на PC AT 1в6 при помощи программного обеспечения, включавшего базу данных Foxbase. Вычислялись средние и их различия по стъюденту, определялись коэффициенты линейной и ранговой корреляции, Из непараметрических методов использовались парный критерий Вилкоксона, критерий соответствия "хи-квадрат"(Гублер Е.В..Генкин A.A. , 1973). за уровень достоверности принимали р < 0.05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

У юз больных 0А,обратившихся за медицинской помощью, проанализированы клинические проявления суставного синдрома. Выявлена зависимость большинства клинических параметров от наличия реактивного воспаления эртикулярных и периартикулярных тканей (таблица п.

Обнаружено у больных оа с реактивным воспалением в области коленных суставов по сравнению с пациентами без синовита/пери-артрита увеличение времени преодоления стандартного лестничного пролета(Т_Л) на 48,6/. (р<0, 05). уменьшение амплитуды подвижности коленных суставов на 16,0'/. (р<0,05), усиление болезненности при пальпации на 23, ТУ- (р<0, 001). Утренняя скованность отмечалась лишь у трех из и больных без синовита и не превышала 5 минут, в то время как у больных с явлениями воспаления суставных и пе-риартикулярных тканей утренняя скованность наблюдалась у 84 пациентов из 92 и длилась в среднем 20,8+1,7 минут. Таблица 1.

ЗАВИСИНОСТЬ КЛИНИЧЕСКИХ ПРОЯВЛЕНИИ ОА ОТ НАЛИЧИЯ

РЕАКТИВНОГО ВОСПАЛЕНИЯ В ОБЛАСТИ КОЛЕННЫХ СУСТАВОВ.

Г................. 1 Параметры 1 | Без воспаления все пациенты! 1-11 стадия | 1 ■ ■ ........ 1 1 С воспалением 1 !все пациенты!1-1I стадия!

1 п 1 И 1 1 10 1 92 66 1

1 " ■ ■ ......... 1т_Л(сек. ) 1 18.1 + 2,6 ! 1 18, 3 + 3, 1 1 26, 9 + 1. 5 * 24. 5+1,5 *1

1Амплитуда 116,1+4,5 [ 1 120, 0 + 2, 7 1 97, 5 + 2, 1 » 100,7 + 2.3 *1

¡Болезненн. 1,14+0.14 1 I 1, 17+0,- 16 1 2,01+0.06* 1.92+0.07«!

1 Окружность 38, 3+0,8 1 1 38, 2+0. 7 1 39.8+0,4 39,5 + 0.6 1

1иоо(баллы) | 4,44+0,66 1 1 4.0010,56 1 9.76 + 0.27« 1 9, 28+0, 32* I 1

Знаком * отмечены статистически значимые различия между показателями пациентов с наличием и без реактивного воспаления в выборках из всей группы и больных I - II 1?-стадии(р< 0,05).

Для объективизации наличия,локализации и выраженности воспалительной реакции в области пораженных суставов проводили компьютерную» дистанционную термографию.

У 41 больного гокартрозом с синовитом/периартритом, ю пациентов с ОА без реактивного воспаления и у 29 практически здоровых лиц проведена качественная и количественная оценка термоизображений передней и задней поверхностей ног. Результаты количественной опенки термограмм здоровых людей и больных ОА представлены в таблице 2.

Термографическая картина передней поверхности ног в норме характеризовалась симметричностью изображения, наличием зон гипотермии над областью передней поверхности коленных суставов средней плошадью(5_Т) 643.5+25,9 к. е.,имевшей среднюю взвешенную температуру<Т_0 30,18+0,ю градуса. Кроме того, выделялись зоны гипертермии в проекции верхней трети голеней.

На термограммах задней поверхности ног практически здоровых лид определялись хорошо выраженные зоны гипертермии, соответствующие прохождению сосудисто-нервного пучка в подколенной ямке, средняя площадь гипертермичной зоны подколенной ямки(Э_Р) у здоровых людей составила зго,о+1&,5 к. е., средняя взвешенная температура(Т_Р) - 32,4+0,08 градуса. Обнаружено превышение Т_Р над Т_С(Р_Т_РО у практически здоровых людей на 2,1+0,24 градуса. Степень симметричности термоизображения оценивалась по температурным градиентам между симметричными участками коленных суставов Ш_т_о и подколенных ямок(С_Т_Р). У практически здоровых лиц эти градиенты составили 0,22+0,13 и 0,42+0,И градуса соответственно.

В связи с особенностями термотопографии нижних конечностей в программу компьютерной обработки теркоизображений было заложено вычисление коэффициентов температурных градиентов, определяемых как отношение разншы температур к расстоянию между точками их измерения.

изменения коэффициентов температурных градиентов на участках коленный сустав-бедро(СР) и коленный сустав-голень(вТ) относительно нормы были разнонаправленными у больных остеоартро-зом с воспаленней и без него. В первом случае коэффициенты уменьшались до отрицательных значений.во втором - увеличивались, что отражено на рисунке 1.

таблица г.

ТЕРМОГРАФИЧЕСКИЕ ПАРАМЕТРЫ БОЛЬНЫХ ОА И ПРАКТИЧЕСКИ ЗДОРОВЫХ ЛИЦ.

.I Параметры

1. Здоровые

29

2. ОА без восп. 13. ОА с восп.

10

41

!т_с 1 30, 18+0. ю 1 28,2г+.0, 33 31, 44+0, 18 + #1

1 0,2210,03 ! 0.43 + 0, 11 » 1, 3210, 11 + #1

!о.067+0,004 1 0, 14810, 014 к -0.043±0, 005 + #1

кт 10.099 + 0, 005 1 0, 156+0, 017 * -0,001+0,007+ #1

1 320,0+16,5 1 £04, 3+15, 5 « 169, 6+11, 8 #!

1т_р 1 32.36+0,24 1 31,07+0,25 * 31.43+0,18 #1

Ь_т. .р 1 0,4210, 11 1 0.49 + 0,12 0.83+0,06

.ре 1 2, 10+0, 24 1 2,89+0,29 « 0, 03+0, 12 + #1

I.

л.

J

Знаком * отмечены достоверные различия между 1 и 2. знаком + - между г и 3,знаком # - между 1 и 3 группами(р<0, 05).

Наибольшее количество корреляционных связей с клиническими

показателями выявлено для таких термографических параметров.как средняя взвешенная температура термоаномальной зоны в области коленных суставов, градиент температур между симметричными участками коленных суставов, коэффициенты температурных градиентов на участках колено-бедро, колено-голень, плошадь гипертермии в области подколенной ямки и градиент температур между зоной подколенной ямки и передней поверхностью коленного сустава. Зависимость вышеперечисленных термографических параметров от интенсивности проявлений суставного синдрома позволяет использовать первые в качестве достоверного критерия наличия и выраженности воспалительного процесса в области коленных суставов.

У 95 больных ОА и у 31 практически здорового человека определяли содержание диеновых коньюгат(ДК) и степени окисленнос-ти липидов(СОЛ). У больных ОА по сравнению со здоровыми обнаружено повышение содержания ДК на 28,4*(р<0,001) и СОЛ на 42, V/. (р<0,001). отмечались достоверные различия между уровнем ДК в сыворотке крови между больными ОА с реактивным воспалением и без него ( + 13, Ч'/., р< о, ООП. Различия по СО л в этих трупах составили 16, 2'-<(р < 0,01). Данные отражены на диаграмме (рис. 2).

п

Рисунок 1.

коэффициенты температурных градиентов у здоровых лиц и больных ОА

0.15 0.10 0.05. 0

-0.05

■1 1 —-----

1

колено-бедро" колено-голень

д здоровые щ ОА без син. д ОА с реактивн.восп. Рисунок 2.

уровень диеновых коньюгат и степени окисленности липидов у зоровых лиц и больных 0А

500

400

300

200

100

— ж С0Л

И ЛК ш

1-здоровые 2-0А без воспаления 3-0А с воспалением

Проведен корреляционный анализ между уровнем ДК, СОЛ и кли-нико-термографическими параметрами у больных ОА. Результаты представлены в таблице 3. Кроме представленных в таблице клинических параметров' содержание ДК коррелировало с выраженностью утренней скованности (г-0. гз> р<о. 05), т_л<г=о, 23. р<о, 05). Таблица 3

КОРРЕЛЯЦИОННЫЙ АНАЛИЗ МЕЖДУ УРОВНЕН ДК. И СОЛ И КЛИНИКО-ТЕРНОГРАФИЧЕСКИМИ ПАРАНЕТРАМИ У БОЛЬНЫХ ОА.

1 ¡Параметры | ДК 1 i С0Л t

1 I г i г

lR-стадия 0. 3461 * 1 0. 2327 * 1

1 Возраст 0. 2901 * 1 -

1Амплитуда -0. 2261 * 1 -0. 3276 < 1

1иоо 0. 2334 * 1 0. 2110 * i

!dji_pg - -0. 4632 * 1

It.g - 0. 4327 x |

Id.t.p 0. 2994 * i -

Igf -0. 3543 * i -0. 4555 * 1

Igt i -0. 2972 * i 1 -0. 4369 * 1

У 89 больных ОА и у 23 практически здоровых лиц проведено изучение стимулированной хемилюминесцендии сыворотки крови.

выявлено достоверное снижение антиоксидантной активности сыворотки крови(Н202_К) на 39,6И(р<о, 01) и рост коэфффидиента перекисно-антиоксидантного отношения(ПАО_К) на 54,6к(р<о,002) у больных ОА по сравнению со здоровыми людьми.

Наблюдалось повышение интенсивности свободно-радикальных реакций в сыворотке крови(Ре_К) больных оа с реактивным воспалением в области,^коленных суставов по сравнению с пациентами без синовита/периар^трита на 23,6У. (р<0, 05) и пао_К на

25, 7х(р<0, 05).

У 5& больных* ОА ■и у 16 здоровых проведен хемилюминесцент-ный анализ мочи, Аналогично исследованию сыворотки крови определяли антиоксидантную активность мочи(Н202_ш.интенсивность свободно-радикальных реакций мочи(Ее_М), коэффициент перекис-

но-антиоксидантного отношения мочи(ПАО.М).

У больных ОА ¡то сравнению со здоровыми людьми обнаружено снижение К202.М на 31, Г/ (р<0,05), повышение Ге_Н на 45, (р<о, 05) и ПА0_и на 86, 7х (р<о, 001). Различия между больными ОА с реактивным воспалением в области коленных суставов и без такового выявлены по параметрам Ге_Н(на 12.и,р<0,05) и ПА0_И(на 26. У'., р<о, 05).

Таким образом.анализ специальных биохимических показателей обнаружил достоверные различия между больными ОА и практически здоровыми людьми. Отличия между пациентами, страдающими гонарт-розом, с различной степенью выраженности дегенеративного процесса в суставном хряше и периартикулярных тканях обнаружены только по уровню дк в сыворотке крови. Большее количество различий выявлено между больными с синовитом/периартритом и без такового. Зависимость от наличия реактивного воспаления обнаружена по уровню дк и сол сыворотки крови, интенсивности свободно-радикального окисления и перекисно-антиоксидантного отношения в реакциях стимулированной хенилюминесценции сыворотки крови и мочи.

Следовательно, больные ОА,особенно с явлениями воспаления в области коленных суставов,нуждаются в коррекции процессов пере-кисного окисления липидов и антиоксидантной зашиты.

Прослежена динамика клинических, термографических и биохимических параметров у 92 пациентов. Исходно достоверные различия между сравниваемыми группами отсутствовали.

После двухнедельного курса терапии основная группа опережала контрольную по динамике всех клинических параметров, а группу сравнения - по амплитуде подвижности коленных суставов и наличию утренней скованности. Динамика болезненности при пальпации и времени преодоления лестницы была в основной и группе сравнения примерно одинаковой(таблица 4).

В целом по изменению ИОО была рассчитана клиническая эффективность применения сравниваемых методов локальной терапии гонартроза. Уменьшение ИОО на 5 баллов и более(т. е. хотя бы на 1 балл по каждому из 5 составляющих ИОО параметров) расценивалось как отличный результат, на 3-4 балла - как хороший результат. 1-2 балла - удовлетворительный, без изменений или возрастание иоо - как неудовлетворительный результат.

/

Таблица 4

ДИНАМИКА КЛИНИЧЕСКИХ И ТЕРМОГРАФИЧЕСКИХ ПАРАМЕТРОВ У БОЛЬНЫХ ОА В ПРОЦЕССЕ ЛЕЧЕНИЯ.

ПАРАМЕТРЫ

-ОСНОВНАЯ ГР. (П=32)-

ВИД ЛЕЧЕНИЯ -КОНТРОЛЬНАЯ ГР. (11= 32)-1-ГР. СРАВНЕНИЯ (П=28)-

до леч. после леч. ИЗМ. I до леч. после леч, и ИЗМ

до леч. после леч. '/. ИЗМ

Т_Л(сек. ! Окружность Амплитуда Сков. <мин. ) Бол. (бал. ) иоо(баллы)

СР вТ

Б_Р I

26.2 + 2,2 18, 1 + 1.6 -30 .9»! 27,6 + 2.5

40.6+0,7 39,310,7 - 3. 2 I 39,4 + 0,6

91,2+4.4 116,8 + 3,7 -28. 1»I 102.9 + 3.3

21,6 + 3,1 10.6 + 2,1 -50,9 I 21.3 + 3.3

2.10+0.1 0,95 + 0,1 -54,8*1 1,85+0.1

10, 0±0, 5 4.67 + 0.5 -53. 3* I 9,6+0,5

31.5 + 0.3 29,7 + 0.3 -5,7 «I 31,2 + 0.3

1.2б±0,17 0.44+0,10-65.1»! 1.47+0.20

-0.05 + 0.01 0,0610.01 +120 »1-0.04+0.01

-0,004+0,0 0.09+0,01 +225 »1-0,005+0,0

22,2+2,6 -19,6 I 24,0+2,9 17.0+1.5 38.6 + 0,7 - 2,0 I 36,8 + 0.6 38.210,6 116,8+3,0 -13, 5* 1105, 5+2. 5 118.8+1,9 14,1 + 3,3 -33,8 I 17.3 + 2,7 9.611.6 1.15 + 0.1 -37,6«! 1,86+0.1 0,93+0,1 6,2 + 0,6 -35.4» I 7,93+0,4 4,41+0.5 30,8 + 0,3 -1,3 +1 31,5+0.5 30,610.2 0,78 + 0,12 -46.9»! 0,95 + 0,23 0.79+0,17 0,03+0,01 + 75 * ! -О, 04+0. 02 0,05+0,02 0,0210,01 + 40 »1 0,02+0,01 0,0810,02 177,8 + 19.7 213,5121.1 +20,1 + 1152,1 + 14.5 145,6 + 13,3 - 4. 3+! 194, 3 + 39, 3 179,5 + 30,9

-29, 1* - 1.5 -12, б» -44, 5* -50. О* -44.3* -2. 9 + -16. 8 + + 125 « + 235 * - 7,6 +

I

Знаком * отмечены статистически достоверные различия по г-критерию Стыодента + - по парному критерию Вилкоксона(У+)

за клиническую эффективность принимали отличный и хороший результат, она составила для электрофореза с оксибутиратом натрия - 96.б'Л для методов местной противовоспалительной терапии 75. 8Х, для рефлекторных методов лечения - 61, Неудовлетворительных результатов в основной группе не отмечено, в контрольной группе было два случая неудовлетворительных результа-тов(б.з^), в группе сравнения также 2 случая(7. 1 г).

Процедуры электрофореза с оксибутиратом натрия хорошо переносились субъективно. Не отмечалось случаев побочных нежелательных эффектов и ухудшения течения сопутствующей патологии.

Динамика термографических параметров заключалась в приближении термоизображения к норме, изменение температуры Фиксировали на той же плошади термоаномалии,которая была вычислена перед началом лечения.

Статистически значимое уменьшение средней взвешенной температуры было достигнуто в основной группе на 5, т/-, в контрольной группе на 1,32 и в группе сравнения - на г, 9?- .

В области задней поверхности ног у больных, получавших гокк-электрофорез, наблюдалось увеличение на 20, 1 У- плошади ги-пертермичной зоны исходного уровня интенсивности в проекции подколенной ямки. У остальных пациентов отмечалось незначительное уменьшение этой зоны:в контрольной группе - на 4, зх, в группе сравнения - на 7,ьг.

Таким образом, достоверные изменения термографических параметров наблюдались во всех исследуемых группах больных и отражали уменьшение выраженности реактивной воспалительной реакции в области коленных суставов. Преимущества основной группы перед контрольной группой и группой сравнения проявились в более значительном снижении активности воспаления,отражаемой интенсивностью гипертермии, а также в увеличении плошади гипертермичной зоны в подколенной ямке, что, вероятно, косвенно свидетельствует об улучшении кровоснабжения зоны коленного сустава при лечении электрофорезом оксибутирата натрия.

У 73 больных ОА прослежена динамика уровня ДК и СОЛ. У 67 пациентов с гонартрозом произведен в динамике хемилюминеснент-ный анализ сыворотки крови, и у 49 - мочи.

Обнаружено достоверное уменьшение содержания ДК на 21.4'/. в основной группе больных, получавших электрофорез с оксибутиратом

натрия. Уровень ДК в контрольной группе не изменился, а в группе сравнения снизился на 3, 3'/. (р<0,05).

Достигнуто снижение СОЛ в основной группе на 22,9*(р<0. оп, в контрольной - только на 5,5И(р<0, 001), в группе сравнения - на 7, гх.

Достигнуто увеличение антиоксидантной активности по результатам стимулированной перекисью водорода хемидюмингсиендии сыворотки крови в основной группе на 32, у/.. В контрольной группе достоверного усиления антиоксидантной активности не обнаружено. в группе сравнения зафиксировано увеличение данного параметра на 19, 5Х.

Интенсивность свободно-радикального окисления достоверно снижалась в основной группе на 5,7Z;b контрольной группе этот показатель увеличивался на 5, 9Z,a в группе сравнения выявлено его снижение на б, зн.

Коэффициент перекисно-антиоксидантного отношения в основной группе снижался на 25, ЗЛв контрольной - уменьшался на IB, 9Х. в группе сравнения - на H.fix,

Динамика параметров стимулированной хемилюминесценаии мочи практически не отличалась от динамики параметров хемилюминесцён-дии сыворотки крови.

Таким образом, итоговая оценка динамики реактивного воспаления с учетом всех использованных методов обследования в основной группе по большинству параметров опережает динамику процесса в контрольной группе и группе сравнения, выявленные преимущества электрофореза с оксибутиратом натрия могут служить обоснованием для внедрения этого метода в арсенал локальной противоревматической терапии.

ВЫВОДЫ

1. Взаимосвязанные процессы воспаления,снижения порога болевой чувствительности, гипоксии и интенсификации перекисного окисления липидов являются ключевыми звеньями, обусловливающими клиническую симптоматику у больных остеоартрозом, обращающихся за медицинской помощью. Эта взаимосвязь подтверждается обнаруженными корреляциями между клиническими, термографическими и специальными биохимическими параметрами.

2. У пациентов, страдающих гонартрозом. реактивное воспаление в области коленных суставов проявляется на термограммах участками гипертермии,количественные характеристики которых достоверно коррелируют с клиническими признаками синовита - пе-риартрита.

3. Отличительной особенностью термограмм больных остеоарт-розом является ярко выраженная степень термоасимметрии конечностей, проявляющаяся значительными отклонениями температурных градиентов и их коэффициентов, а также уменьшением площади гипертермии в проекции подколенной ямки, что косвенно указывает на роль нейротрофического и сосудистого компонентов в патогенезе реактивного воспаления яри данном заболевании.

4. интенсификация перекисного окисления липидов и снижение антиперекисной зашиты у больных с манифестным остеоартрозом зависит как от степени дегенеративных изменений эртикулярных и периартикулярных тканей, так и в значительно большей степени от наличия и выраженности реактивного воспаления.

5. Иетоды рефлекторной терапии позволяют активно вмешиваться в Формирование порочного круга патогенеза клинической симп-

*

томатики ОА на уровне регуляции болевой чувствительности, опережая по обезболивающему эффекту методы традиционной местной терапии гонартроза.

6. электрофорез с оксибутиратом натрия обладает большой широтой патогенетического воздействия при остеоартрозе, проявляя как аналгетический, так и противовоспалительный эффект, а также оказывает благоприятное воздействие на процессы свободно -радикального окисления.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Компьютерную дистанционную инфракрасную термографию как неинвазивный метод дополнительного обследования больных гонартрозом рекомендуется использовать в практической деятельности с целью выявления, опенки степени выраженности воспалительной реакции в области коленных суставов, а также для динамического наблюдения за пациентами в процессе лечения.

2. Электрофорез 5 - ю/. водного раствора оксибутирата натрия на коленные суставы курсом из ю - 15 процедур может быть рекомендован как один из методов патогенетически обоснованной локальной терапии гонартроза в период манифестации заболевания.

СПИСОК РАБОТ,ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕНЕ ДИССЕРТАЦИЯ

1. Углеводы мембран клеток крови при ревматоидном артрите и деформирующем остеоартрозе<в соавторстве с с. Н. Носковым, Т. Г, Галкиной)//Тезисы докладов 2-ой конференции молодых ученых. - Ярославль - 1991 - с. 69 - 91.

2. опыт применения антиоксидантов и антигипоксантов при ревматических заболеваниях(в соавторстве с Г.С.Козловым, с. м. Носковым. Л.Ю.Широковой, Е.К.Потаповой, Е. В. Белоруко вым, с. д. Дыбиным)//Тезисы докладов IV всесоюзного съезда ревматологов. - Минск - 1991 - С. 259 - 260.

3.оценка показателей перекисно-антиоксидантного баланса в качестве дополнителльных критериев эффективности лечения деформирующего остеоартроза(в соавторстве с Г.С.Козловым)//Тезисы первого съезда ревматологов России. - Оренбург - 1992 - с. 267 -268.

1. Применение оксибутирата натрия в комплексном лечении остеоартроза! в соавторстве с Л. Ю. Широковой)//Системные васкули-ты: критерии диагностики и активности. - Ярославль. - 1993 - с, 73 - 74.

5. Клинические аспекты локального применения антигипоксантов при деформирующем артрозе( в соавторстве с Г.С.Козловым. Л. Ю. Широковой,Н. П. Шерман)//Современные проблемы ревматологии. - Ярославль - 1994 - с. 37,

6. Локальная терапия гонартроза с признаками синовита и периартритаС в соавторстве с долговой Л. Н. ,Курыгиным А. г. .Носковым С.К. )//Материалы 60-й научной конференции студентов и молодых ученых Башкирского государственного медицинского института. - часть II - Уфа - 1995. - с. 147

7. дистанционная инфракрасная термография как дополнительный метод оценки суставного синдрома у больных сахарным диабетом ( в соавторстве с Г. С. Козловым, Н. Г. Карковой, С. Д. Дыбиным, л. ю. Широковой) - принята в печать в 1995 г.

8. Эффективность локального лечения остеоартроза(ОА) анти-гипоксантами( в соавторстве с Г. с. Козловым,с. м.Носковым) // III Российский национальный конгресс "Человек и лекарство"(тезисы докладов) - н. - 1996. - с. 114.

9.Компьютерная дистанционная термография в оценке ревматологического поражения коленных суставов( в соавторстве с

В. А. Булановой)//материалы 61-й научной конференции студентов и молодых ученых Башкирского государственного медицинского университета. - часть I - УФа - 1996. - с. 29 - 30

Ю. Корреляция клинических и термографических параметров при остеоартрозе и ревматоидном артрите< в соавторстве с Булановой в. А., ФУФиной в. А. ) - принята в печать в 1996 г.

СПИСОК СОКРАЩЕНИИ, ПРИНЯТЫХ В ТЕКСТЕ АВТОРЕФЕРАРТА

ДК - диеновые коньюгаты И00 - интегральная объективная оценка 0А - остеоартроз

ПА0_К - коэффициент перекисно-антиоксидантного отношения сыворотки крови

ПАО.Н - коэффициент перекисно-антиоксидантного отношения мочи СОЛ - степень окислекности липидов

Т_Л - время преодоления стандартного лестничного пролета В_Т_С - градиент температур между симметричными участками коленных суставов

с_Т_р - градиент температур между симметричными участками подколенных ямок

0_Т_РС - градиент температур между зоной подколенной ямки и зоной термоаномалии передней поверхности коленного сустава Ре_К - интенсивность свободно-радикальных реакций сыворотки крови по результатам стимулированной ионами двухвалентного железа хемилюминесцендии

Ее_м - интенсивность свободно-радикальных реакция мочи по результатам стимулированной ионами двухвалентного железа хемилюминесцендии

вР - коэффициент температурного градиента коленный сустав-бедро СТ - коэффициент температурного градиента коленный сустав-голень Н202_К - антиоксидантная активность сыворотки крови по результатам стимулированной перекисью водорода хемилюминесценции Н202_И - антиоксидантная активность мочи по результатам стимулированной перекисью водорода хемилюминесценции Б^б - плошадь термоаномальной зоны на термограмме передней поверхности коленного сустава

Б_Р - плошадь зоны гипертермии в проекции подколенной ямки Т_С - средняя взвешенная температура термоаномальной зоны передней поверхности коленного сустава