Автореферат и диссертация по медицине (14.00.46) на тему:Клинико-биохимическое исследование препарата визитил в хирургическом лечении больных с первичной открытоугольной глаукомой

На правах рукописи

Меркушов Алексей Витальевич

КЛИНИКО-БИОХИМИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ПРЕПАРАТА ВИЗИТИЛ В ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С ПЕРВИЧНОЙ ОТКРЫТОУГОЛЬНОЙ ГЛАУКОМОЙ

14.00.46. - Клиническая лабораторная диагностика 14.00.08. - Глазные болезни

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Саратов-2004

Работа выполнена в Саратовском государственном медицинском университете.

Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор

Бородулин Владимир Борисович;

доктор медицинских наук, профессор

Бакуткин Валерий Васильевич.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Гладилин Геннадий Павлович;

доктор медицинских наук, профессор

Захарова Ирина Александровна.

Ведущее учреждение - Астраханская государственная медицинская академия

Защита состоится м20 " октября 2004 года

в 9°° часов на заседании диссертационного совета К 208.094.01 при Саратовском государственном медицинском университете (410012, Саратов, ул. Большая Казачья, 112).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Саратовского государственного медицинского университета. Автореферат разослан "_"_2004 года

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Первичная глаукома, несмотря на значительные достижения последних лет, считается одной из наиболее сложных проблем в современной офтальмологии (Краснов М.М., 1980; Нестеров А.П., 1995).

По данным отечественных и зарубежных авторов, глаукома занимает одно из ведущих мест среди причин необратимой слепоты и слабовидения (Малов В.М. и соавт., 1997; Черкунов Б.Ф. и соавт., 1997; Либман Е.С., Шахова Е.В., 2000; Shields М.В., 1998). Это объясняется значительной распространенностью первичной открытоуголыюй глаукомы, трудностью ее ранней диагностики, бессимптомностью течения, необратимостью органических изменений различных структур глаза, поздней обращаемостью больных за квалифицированной медицинской помощью.

Несмотря на большое количество различных методов лечения глаукомы, хирургическое лечение обеспечивает выраженное и стойкое снижение внутриглазного давления (ВГД), и поэтому считается наиболее эффективным (Нестеров А.П., 1982; Бессмертный А.М., Еричев В.П., 1999; Watson P.G., Grierson J., 1981; Shields M.B., 1998).

На поздних стадиях заболевания операция является единственной возможностью сохранить зрительные функции или приостановить их ухудшение (Брошевский Т.Н., 1981; Нестеров А.П.,1982; Еричев В.П., 1999).

К традициошшм методам хирургии глаукомы относится синустрабекулэктомия. Часто встречающийся перепад ВГД во время операции, вследствие опорожнения передней камеры, закономерно приводит к таким осложнениям, как ирит, цилиохориоидальная отслойка, гифема, циклохрусталиковый блок, возникновение и прогрессирование катаракты (Нестеров А.П., 1995; Еричев В.П., 1995; Gunliffe I.A. et al., 1995; Tinoosh F. et al., 1997).

В настоящее время активацию перекисного окисления липидов (ПОЛ) рассматривают как универсальный патогенетический механизм, составляющий основу развития целого ряда патологий. Одной из причин локальной или генерализованной активации ПОЛ считают гипоксические состояния различного происхождения, в том числе оперативные вмешательства, вызывающие снижение эффективности ферментативной антиоксидантной защиты клеток организма.

Все вышесказанное вызывает необходимость усовершенствования хирургических методов лечения глаукомы, с использованием лекарственных препаратов, способствующих снижению интенсивности свободнорадикального и перекисного <) jjcmfjp ^'¿ffti^/tM, Ä

библиотека

C.newpijvr ОЭ 200 Чакт& V< "

организма и позволяющих таким образом добиться снижения числа интра-и послеоперационных осложнений при синустрабекулэктомии в далеко зашедших стадиях первичной открытоугольной глаукомы.

Цель работы

Клинико-лабораторное исследование показателей перекисного окисления лилидов в сыворотке крови больных в послеоперационном периоде и антиоксидантной активности препарата визитил для разработки способа хирургического лечения некомпенсированной первичной открытоугольной глаукомы с введением данного препарата в переднюю камеру глаза.

Задачи исследования

1. Изучить влияние препарата визитил на интенсивность ПОЛ in

vitro.

2. Исследовать показатели ПОЛ в сыворотке крови больных после синустрабекулэктомии с введением визитила в переднюю камеру и синустрабекулэктомии в модификации М.М. Краснова.

3. Разработать способ интраоперационного введения визитила в переднюю камеру глаза в лечении больных с некомпенсированной первичной открытоугольной глаукомой.

4. Провести клиническую оценку эффективности способа хирургического лечения некомпенсированной первичной открытоугольной глаукомы с введением визитила в переднюю камеру глаза.

5. Провести сравнительный анализ эффективности синустрабекулэктомии с введением визитила и синустрабекулэктомии в модификации М.М. Краснова.

Научная новизна

1. Впервые исследовано влияние препарата визитил на интенсивность ПОЛ in vitro. Полученные результаты исследования позволяют рассматривать визитил как препарат, проявляющий антиокислительные свойства.

2. Впервые разработан способ синустрабекулэктомии с введением визитила в переднюю камеру глаза у больных с некомпенсированной первичной открытоугольной глаукомой. Основной особенностью методики является интраоперационное введение визитила через парацентез в переднюю камеру глаза под склеральным лоскутом.

. 3 . Впервые исследовано содержание продуктов ПОЛ (МДА, ДК) в сыворотке крови больных с послеоперационным притом.

Практическая значимость работы

На основании полученных результатов в клинике глазных болезней Саратовского государственного медицинского университета стала широко использоваться синустрабекулэктомия с введением визитила в переднюю камеру глаза, как операция выбора у больных первичной открытоугольной далеко зашедшей глаукомой с высоким уровнем ВГД и снижением зрительных функций на фоне медикаментозной терапии. Способ синустрабекулэктомии с введением визитила в переднюю камеру глаза применен у больных с некомпенсированной первичной открытоугольной далеко зашедшей глаукомой с наличием остаточного поля зрения в сочетании с относительно высокой остротой зрения, в связи с чем вследствие перепада ВГД во время стандартной перфорирующей операции может возникнуть резкое снижение зрительных функций. Данный способ применяется у больных с первичной открытоугольной некомпенсированной далеко зашедшей глаукомой и тяжелой сопутствующей патологией, когда имеется высокий риск развития интра-и послеоперационных осложнений.

Применение синустрабекулэктомии с введением визитила в переднюю камеру глаза значительно снизило частоту осложнений, сократило сроки пребывания больных в стационаре, количество применяемых лекарственных средств при данном виде оперативного лечения.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Обнаружено увеличение содержания продуктов ПОЛ (МДА, ДК) в сыворотке крови больных с послеоперационным иритом.

2. Содержание продуктов ПОЛ в сыворотке крови больных с послеоперационным иритом, оперированных способом синустрабекулэктомии с введением визитила в переднюю камеру глаза, ниже, чем в группе больных после синустрабекулэктомии в модификации М.М. Краснова.

3. Данные, полученные в ходе исследования влияния визитила на процессы ПОЛ in vitro, указывают на антиокислительную активность препарата.

4. Использование предложенного способа синустрабекулэктомии с введением визитила в переднюю камеру глаза, в отличие от синустрабекулэктомии в модификации М.М. Краснова, позволяет значительно снизить частоту осложнений во время операции и в послеоперационном периоде, что способствует наилучшему сохранению зрительных функций. Это позволяет уменьшить интенсивность

послеоперационного лечения и сократить сроки пребывания больного в стационаре.

Внедрение в практику

Разработанный метод синустрабекулэктомии с введением визитила в переднюю камеру глаза внедрен в хирургическую практику клиники глазных болезней Саратовского государственного медицинского университета.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на научно-практических конференциях студентов и молодых ученых СГМУ (2000); на заседаниях Саратовского областного и городского офтальмологических обществ (2002,2003); на научно-практической конференции «Современные технологии лечения глаукомы» (Москва, МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова, 2003); на научно-практической конференции «Терапевтические методы лечения в офтальмологии» (Саратов, 2003).

Публикации

По теме диссертации опубликованы 6 работ.

Структура и объем работы

Диссертация изложена на 114 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, двух глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Библиография включает 175 работ, из них. 95 отечественных и 80-иностранных авторов. Диссертация иллюстрирована 20 рисунками и 11 таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Исследования были проведены по результатам хирургического лечения 200 больных с первичной открытоугольной глаукомой, находившихся в глаукомном отделении в клинике глазных болезней Саратовского государственного медицинского университета.

Возраст больных- от 52 до 80 лет (средний возраст 66,8 лет). Мужчины составляли 59 % (118 человек), средний возраст- 66,5; женщины - 41 % (82 человека), средний возраст- 67,1.

Продолжительность заболевания глаукомой, по данным анамнеза, от 1 месяца до 12 лет. Из всей группы больных ранее не лечились 40 пациентов (20 %), у 157 пациентов (78,5 %) было применено медикаментозное

б

лечение, 3 пациентов (1,5 %) ранее перенесли антиглаукоматозную операцию.

Из сопутствующих заболеваний были выявлены гипертоническая болезнь с атеросклерозом сосудов сердца и головного мозга у 55 человек (27,5 %), сахарный диабет - у 10 (5 %). По стадиям глаукомы распределение больных было следующим:

развитая стадия у 31 пациента (15,5 %),

далеко зашедшая стадия - у 169 пациентов (84,5 %).

В первую группу вошли 100 человек, которым была произведена синустрабекулэктомия с введением визитила в переднюю камеру (СТЭК с визитилом). Вторую (контрольную) группу составили 100 человек, которым была выполнена синустрабекулэктомия (СТЭК) в модификации М.М.Краснова. Проведено сравнение клинических результатов в этих группах.

Клиническое обследование больных осуществлялось общепринятыми методами. С целью объективизации данных была разработана компьютерная программа хранения данных, в состав которой входила «Карта больного глаукомой». В нее вошли такие обследования, как визометрия, биомикроскопия, офтальмоскопия, гониоскопия, тонометрия, тонография, периметрия.

Развитие воспалительного процесса зачастую сопровождается увеличением активности свободнорадикальных процессов. В конечном итоге совокупность этих процессов приводит к накоплению промежуточных и конечных продуктов перекисного окисления липидов. В связи с этим нами были обследованы 20 больных с воспалительными процессами сосудистого тракта глаза в послеоперационном периоде (ирит) (2-4-е сутки) с целью определения малонового диальдегида и диеновых конъюгатов как продукта ПОЛ.

Забор крови у больных производился утром, натощак. Кровь брали из вены в количестве 3 мл, в неё добавляли в соотношении 1:9 5%-ный раствор цитрата натрия, предотвращающего свертывание. Далее кровь центрифугировали при 900g в течение 5 минут, эритроцитар1гую массу отбрасывали. В работе использовали сыворотку крови.

Определение содержания продуктов ПОЛ in vitro в условиях оксидативного воздействия.

Поскольку наиболее лабильным субстратом перекисного окисления являются линиды, содержащие полиненасыщенные жирные кислоты (ПНЖК), в качестве объекта исследования было использовано растительное масло.

Опытные пробы содержали 100 мкл растительного масла и различные аликвоты визитила, в частности: 10,20,40, 80 мкл.

Индукцию ПОЛ проводили озоно-воздушной смесью, продукция которой осуществлялась прибором «ОЗОН В» в количестве 0,4 мг/ч. Каждая проба обрабатывалась озоно-воздушной смесью в течение 5 минут.

В качестве биопроб использовали гомогенаты печени белых беспородных мышей самцов без признаков патологии, в возрасте 3-4 месяцев, массой 20±3 г. Печень отмывали от крови в физиологическом растворе, сушили фильтровальной бумагой и проводили взвешивание на аналитических весах с точностью до 0,0001 г. Навески механически гомогенизировали с применением в качестве абразива стеклянной крошки. Гомогенизацию проводили в фарфоровой ступке при 0° С до получения однородной массы. Объем полученного гомогената доводили до 2,0 мл 0,025 М трис^О буфером (рН = 7,4), содержащим 0,175 М хлорида калия. Полученный гомогенат в объеме 100 мкл использовали в качестве биологического объекта при изучении влияния визитила на ПОЛ.

Визитил добавляли в опытные пробы в количестве 10, 20, 40, 80 мкл. После тщательного перемешивания с гомогенатом печени проводили озонирование в течение 5 минут. Озоно-воздушная смесь использовалась для активации перекисного окисления липидов в биопробах.

Метод определения малонового диальдегида с помощью тиобарбитуровой кислоты. (Стальная И.Д., Гаришвили Т.Г., 1998).

Принцип метода: при 100* С в кислой среде малоновый диальдегид реагирует с 2-тиобарбитуровой кислотой, образуя окрашенный триметиновый комплекс, с максимумом поглощения при 532 нм. Молярный коэффициент экстинкции этого комплекса - е = 1,56-10 в 5-й ст. см" 1 • М~'.

Реактивы: 0,025 М трис^ОЬ буфер (рН=7,4), содержащий 0,175 М хлорида калия; 17%-ный раствор трихлоруксусной кислоты; 0,8%-ный раствор 2-тиобарбитуровой кислоты.

Ход определения. Подготовленный биологический материал в буферном растворе по 2,0 мл помещали в центрифужные пробирки и проводили осадочную реакцию добавлением 1мл 17%-ного раствора трихлоруксусной кислоты. Образующийся осадок белка отделяли центрифугированием в течение 10 минут при 400 g (центрифуга ЦУМ - 1). Надосадочную жидкость по 2 мл переносили в пробирки, добавляли по 1 мл 0,8%-ного раствора тиобарбитуровой кислоты и помещали пробы на 10 минут в кипящую водяную баню. В качестве контроля использовали пробы, содержащие вместо надосадочной жидкости буферный раствор. После появления розовой окраски пробы охлаждали до комнатной температуры и измеряли оптическую плотность при 532 нм по сравнению с контрольной пробой.

Расчет. Количество малонового диальдегида рассчитывали по формуле, используя указанную выше величину молярного коэффициента экстинкции,

и полученный результат выражают в ммоль/л:

С = А/1 • е,

где А - оптическая плотность, опт. ед. £ = экстинкция, см " М "'; 1 = длина хода луча кюветы (1 см).

Принцип метода и ход определения диеновых конъюгатов жирных кислот.

(Стальная И.Д., 1998).

Входе перекисного окисления на стадии образования, свободных радикалов, в молекулах полиненасыщенных высших, жирных кислот возникает система сопряженных двойных связей, что сопровождается появлением интенсивного поглощения в области 232 - 234 нм. В пробирку с исследуемым материалом добавляли 9 мл экстрагирующей смеси, состоящей из гептана и изопропанола в объемном отношении 1:1. Полученную суспензию помещали в пробирки с плотно закрывающимися пробками, во избежание испарения экстрагирующей фазы во время центрифугирования. Пробы центрифугировали в течение 10 минут при 600g.

Надосадочную фракцию переносили в градуированные пробирки и добавляли 1/10 объема дистиллированной воды. После двукратного встряхивания и расслаивания фаз отбирали гептановую фазу. К равным объемам по 0,5 мл добавляли этанол в объемном отношении 1:5-1:10.

Оптическая плотность проб измерялась, на спектрофотометре "SPECORD UV VIS" в кварцевых кюветах (ход луча 10 мм). В качестве контроля использовались пробы, содержащие только экстрагирующую фазу.

Содержание диеновых конъюгатов в пробе рассчитывали по формуле: С = А / (L • Е), где С - содержание диеновых конъюгатов в ммоль/л;

А - оптическая плотность, опт. ед.;

Е - экстинкция, см ~ М~';

L - ддина хода луча, см.

Величина молярного коэффициента экстинкции при 233 нм для сопряженных диенов полиненасыщенных жирных кислот равна 2,2 • 10 в 5-й ст.

Все. оперативные вмешательства выполнялись под операционными микроскопами фирмы Leica и Carl Zeiss. При проведении операции использовали стандартный набор микрохирургических инструментов для антиглаукоматозной хирургии. С целью повышения эффективности и снижения числа интра - и послеоперационных осложнений нами впервые в офтальмохирургии глаукомы было предложено использовать визитил в ходе перфорирующих операций. Данный препарат изготовлен на основе метилгидроксиэтилцеллюлозы, химически инертной, не обладающей

общетоксическим, раздражающим, сенсибилизирующим действием на организм, характеризующейся высокой биосовместимостью, реакционной инертностью, водорастворимостью и легкостью смешивания с внутриглазной жидкостью. Препарат соответствует требованиям, предъявляемым к материалам медицинского назначения. Вископротектор разработан в М1ГГК «Микрохирургия глаза» (per. удостоверение 94/128/3).

Техника синустрабекулэктомии с введением визитила в переднюю камеру глаза

После обработки операционного поля и традиционного обезболивания накладывали векорасширитель и фиксирующий шов на верхнюю прямую мышцу. Отступив от лимба 6,0-7,0 мм, рассекали конъюнктиву и тенонову капсулу. Затем отсепаровывали копъюнктивальный лоскут до лимбальной области. При: необходимости производили минимальную коагуляцию поверхностных сосудов склеры. Особенность выполнения данного этапа операции - минимальная травматизация теноновой капсулы и минимальная термокоагуляция сосудов склеры. После обнажения операционного поля на склере при помощи алмазного скальпеля выкраивали склеральный лоскут основанием к роговице с вхождением в строму до 1/2 толщины. У более молодых пациентов, при наличии массивной теноновой капсулы и более толстой склеры, склеральный лоскут старались делать толще. У больных с миопической рефракцией, учитывая наличие более тонких оболочек глаза, формировали, более тонкий г лоскут. Переключали микроскоп на более высокое увеличение. Хирургическими ориентирами на данном этапе операции были: появление чисто роговичной ткани, выпускники Шлеммова канала и просвечивание сосудистой оболочки глаза. Границами дефекта в склере считали переднее пограничное кольцо. Швальбе и проекцию цилиарного тела со смещением в дистальном и проксимальном направлениях на 0,5 мм. Далее на 12 часах производили парацентез и под визуальным контролем через прямую канюлю в переднюю камеру подавали визитил на 1/3 - 1/2 площади поверхности радужки, осуществляя таким образом тампонаду передней камеры. Затем удаляли участок глубоких слоев склеры, включая трабекулы, размером 1,5-2,0 мм. Поверхностный склеральный лоскут возвращали на прежнее место и фиксировали одним узловым швом. Конъюнктиву герметизировали непрерывным швом из синтетического материала 9/0.

Присутствие визитила в передней камере приводит к созданию прозрачного объемного пространства передней камеры, позволяет эффективно поддерживать среднюю глубину передней камеры на основном этапе операции, препятствует ускоренной спонтанной эвакуации внутриглазной жидкости. Таким образом, падение внутриглазного давления ограничено и всегда сохраняется выше атмосферного. Отсутствие резкого

перепада внутриглазного давления в ходе операции приводит к снижению частоты осложнений. Постепенная частичная эвакуация визитила в ходе иссечения глубоких участков склеры с трабекулами позволяет избежать попадания порции крови из склеральных сосудов в переднюю камеру.

Результаты исследования и их обсуждение

Развитие воспалительного процесса зачастую сопровождается увеличением активности свободнорадикальных процессов. В конечном итоге совокупность этих процессов приводит к накоплению промежуточных и конечных продуктов перекисного окисления липидов. В связи с этим нами были обследованы 20 больных с воспалительными процессами сосудистого тракта глаза в послеоперационном периоде (ирит) (2-4-е сутки) с целью определения малонового диальдегида.и диеновых конъюгатов как продукта ПОЛ.

При определении содержания продуктов ПОЛ in vitro в условиях оксидативного воздействия в качестве объекта исследования было использовано растительное масло. Опытные пробы содержали 100 мкл растительного масла и различные аликвоты визитила, в частности: 10, 20, 40, 80мкл.

В качестве биопроб использовали гомогенаты печени белых мышей самцов без признаков патологии, в возрасте 3-4 месяцев, массой 20 ± 3 г.

Определение продуктов ПОЛ (ДК, МДА) при добавлении препарата визитил in vitro

Влияние визитила на интенсивность перекисного окисления липидов in vitro изучали в растительном масле (100 мкл). Визитил добавляли в растительное масло в количестве 10,20,40, и 80 мкл.

Полученные данные указывают, что визитил не оказывает достоверного влияния на интенсивность ПОЛ в растительном масле в количестве 10 и 20 мкл. При внесении в растительное масло 40 мкл визитила содержание малонового диальдегида достоверно снижается (Р < 0,01); от 2,53 ммоль/л в контроле до 1,91 ммоль/л в опыте, то есть на 25% (табл.1). Содержание диеновых конъюгатов при добавлении - 40 мкл визитила в растительное масло достоверно не изменяется. При добавлении в растительное масло 80 мкл визитила содержание диеновых конъюгатов достоверно (Р < 0,01): снижается: от 16,09 ммоль/л в контроле, до 8,25 ммоль/л в опыте (табл. 1), то есть на 49%.

При внесении в растительное масло 80 мкл препарата визитил содержание малонового диальдегида также достоверно (Р < 0,001)

снижается: от 2,53 ммоль/л в контроле до 1,39 ммоль/л в опыте, то есть на 45%.

Таблица 1.

Содержание продуктов ПОЛ (ДК, МДА) в растительном масле при добавлении препарата • визитил in vitro в условиях оксидативного воздействия

Объект исследования Диеновые конъюгаты ПНЖК, ммоль/л Малоновый диальдсгид, ммоль/л

М±м 1 Р М±м t Р

Растительное масло (100 мкл) [Контроль] п = 5 16.0911,28 - - 2,53±0,16 • -

Растительное масло (100 мхл) + 10 мкл вшиткла > п = 5 15,2911,06 0,48 >0,05 2,3810,12 0,71 >0,05

Растительное масло (100 мкл). + 20 мкл визитила п-5 14,16±0,89 1*24 >0,05 2,2710,18 1,04 >0,05

Растительное масло (100 мкл) + 40 мкл визитила п-5 I2.9ftt0.76 2.14 >0,05 1,9110,10 3.26 <0,01

Растительное ¿ масло (100 мкл) +■ 80 мкл визитила п = 5 «.2510,68 4,13 <0,01 1,3910,11 6,0 <0.01

Таким образом, полученные данные указывают на антиокислительную активность препарата визитил. Особенно выражено его антиоксидантное действие в высоких концентрациях, при добавлении к растительному маслу 80 мкл препарата. Содержание диеновых конъюгатов и малонового диальдегида снижается соответственно на 49 и 45%.

При добавлении в гомогенаты печени препарата визитил в количестве 10 и 20 мкл содержание продуктов перекисного окисления липидов -диеновых конъюгатов и малонового диальдегида - достоверно не изменяется (табл.2). При добавлении в гомогенаты печени 40 мкл визитила содержание диеновых конъюгатов достоверно снижается: от 1,09 ммоль/л в контроле до 0,86 ммоль/л в опыте, то есть на 21%. Содержание малонового диальдегида в гомогенатах печени при добавлении 40 мкл препарата снижается на 26% и составляет .0,2 ммоль/л.

При добавлении к гомогенатам печени 80 мкл визитила содержание диеновых конъюгатов ПНЖК достоверно снижается - от 1,09 ммоль/л в контроле до 0,69 ммоль/л в опыте, .то есть на 37%. При добавлении к гомогенатам печени 80 мкл препарата содержание малонового диальдегида

также достоверно снижается - от 0,27 ммоль/л в контроле до 0,16 ммоль/л в опыте (табл.2), то есть на 41%.

Таблица 2

Содержание продуктов ПОЛ (ДК, МДА в гомогенатах печени при добавлении препарата визитил in vitro в условиях оксидативного воздействия

Объект исследования Диеновые конъюгаты П11ЖК, ммоль/л Малоновый диальлегид, ммаль/л

М±м t Р М±м t Р

Гомогенат печени (100 шел) [Контроль] п = 5 1,09*0,076 • - 0Л7±0,022 - -

Гомогенат печени (100 мкл) + 10 мкл визитила п-5 1,05±0,062 0,44 >0,05 0,2б±0,019 0,34 >0,05

Гомогенат печени (100 мкл) + 20 мкл визитила п = 5 0,98±0,08! 0,98 >0,05 0Д4±0,015 1.11 >0,05

Гомогенат печени (100 мкл) + 40 мкл визитила п = 5 0,86±0,059 2,56 <0,05 0,20*0,017 2,50 <0,05

Гомогенат печени (100 мкл)+ 80 мкл визитила п = 5 0,6940,040 4,59 <0,01 0,16±0,010 4,58 <0,01

Таким образом, полученные результаты исследования позволяют рассматривать визитил как препарат, проявляющий антиокислительные свойства.

Результаты исследования содержания продуктов ПОЛ (малонового диалъдегида и диеновых конъюгатов) в сыворотке крови у больных с послеоперационным иритом.

Проанализированы результаты исследования сыворотки крови 20 больных с послеоперационным иритом после СТЭК и СТЭК с введением визитила в переднюю . камеру глаза (2-4-е сутки после операции). Полученные данные представлены в табл. 3,4.

Таблица 3

Содержание малонового диальдегида в сыворотке крови больных с послеоперационным иритом.

п М±ш 1 Р

Контроль• 5 0,0057± 0,0002

Послеоперационный ирит (СТЭК) 6 0,0095±0,001 3,71 <0,01

Послеоперационный ирит (СТЭК с вюитнлом) б 0,0072±0,001 3,71 <0,01

Содержание малонового диальдегида по сравнению с контролем достоверно выше у больных с послеоперационным иритом. Показано, что в послеоперационном периоде увеличение содержания малонового диальдегида в сыворотке крови больных с послеоперационным иритом составляет 66 % в группе СТЭК и 26% в группе СТЭК с введением визитила в переднюю камеру глаза.

Таблица 4

Содержание диеновых конъюгатов в сыворотке крови больных с послеоперационным иритом.

п М*т 1 Р

Контроль 6 3.4Я0.49

Послеоперационный ирит (СТЭК) 5 3,21± 0,57 4,03 <0,01

Послеоперационный ирит (СТЭК с визитилом) 5 4Д6±0,52 4,03 <0,01

Показано достоверное различие активности диеновых конъюгатов в контрольной группе и у больных с послеоперационным иритом после СТЭК и СТЭК с введением визитила в переднюю камеру глаза. Содержание диеновых конъюгатов в сыворотке крови больных с послеоперационным

иритом было выше на 49% в группе СТЭК и на 22% в группе СТЭК с введением визитила в переднюю камеру глаза.

Все больные в зависимости от вида произведенной микрохирургической операции были разделены на две группы (табл. 5).

Таблица 5

Распределение больных по стадиям- глаукомного процесса в выделенных группах оперированных пациентов

Стадия глаукомы Количество больных (чел.,%)

СТЭК с визитилом - СТЭК

Развитая 11 20

Далеко зашедшая 89 80

Были обследованы и прооперированы 200 больных с некомпенсированной первичной открытоугольной глаукомой в возрасте от 52 до 80 лет (в среднем 66,8 лет). Мужчины составляли 59 % (118 человек), средний возраст- 66,5; женщины 41 % (82 человека), средний возраст- 67,1.

Продолжительность заболевания < глаукомой колебалась, по данным анамнеза, от 1 месяца до 12 лет. Из всей группы больных ранее не лечились 40 пациентов. (20 %), у 157 пациентов (78,5 %) было применено медикаментозное лечение, 3 пациентов (1,5 %)- ранее перенесли антиглаукоматозную операцию.

В первую группу вошли 100 человек, которым была произведена синустрабекулэктомия с введением визитила в переднюю камеру. Вторую (контрольную) группу составили 100 человек, которым была произведена синустрабекулэктомия (СТЭК) в модификации М.М. Краснова. Было осуществлено сравнение этих групп по клиническим результатам.

В нашем исследовании эффективность модификации синустрабекулэктомии с введением визитила в переднюю камеру глаза у больных с некомпенсированной открытоугольной далеко- зашедшей глаукомой оценивалась по следующим критериям:

1) выраженность воспалительной реакции;

2) выраженность гипотензивного эффекта;

3) наличие осложнений во время операции и в послеоперационном периоде.

При наблюдении в течение 1 года отрицательной реакции в тканях глаза не наблюдалось.

Использованный нами вискоэластик (визитил) показал себя не только высокобиосовместимым, реакционно инертным препаратом, но и благодаря своим свойствам (вязкости, псевдопластичности) способствовал поддержанию относительно постоянного уровня ВГД входе операции, препятствуя ускоренной спонтанной эвакуации внутриглазной; жидкости.

Тем самым было обеспечено снижение числа интра - и послеоперационных осложнений.

Данные, полученные в ходе исследования влияния визитила на процессы ПОЛ, указывают на его антиокислителыгую активность. Особенно выражено антиоксидантное действие визитила в концентрации 4*10"2 М. Содержание диеновых конъюгатов и малонового диальдегида снижается соответственно на 49' и 45%. Полученные результаты; исследования позволяют рассматривать визитил как препарат, проявляющий антиокислительные свойства.

Сравнение проводили с группой больных из 100 человек (100 глаз), которым была произведена СТЭК в модификации М.М.Краснова.

Биомикроскопически было выявлено, что визитил не вызывал воспалительной реакции и элиминировался в течение суток из передней камеры глаза через вновь сформированные пути оттока.

Ведение больных после СТЭК с визитилом и после СТЭК было различным; Основным- отличием являлась длительность назначения лекарственных средств как местного, так и внутреннего применения. Также, в послеоперационном периоде после СТЭК с визитилом не применялись кортикостероидные препараты. Перечень используемых лекарственных средств и сроки,их применения. при различных видах оперативного вмешательства представлены в табл. 6.

Таблица 6

Использование лекарственных средств и сроки их применения при различных видах оперативного. вмешательства: синустрабекулэктомия с введением визитила в переднюю камеру глаза (СТЭК с визитилом) и синустрабекулэктомия в модификации М.М. Краснова (СТЭК)

Вид операции Местное применение Инъекции (с/к, р/б) Внутреннее применение

СТЭК Антибиотики Кортикостероиды Антибиотики Кортикостероиды. Нестерошные противовоспалительные препараты

СТЭК с визитилом Антибиотики Нестероидные противовоспалительные препараты - Не применяли Нестероидные противовоспалительные препараты

Дшпельность применения (дни)

СТЭК 10-14 2-3 10

СТЭК с втитилом 7-9 Не применяли 5

Срок пребывания в стационаре при СТЭК с визитилом составил 5-6 дней, при СТЭК- 8-10 дней.

Анализ гипотензивного эффекта СТЭК с визитилом и СТЭК проводился путем сравнения средних значений ВГД в сроки 1,3, 6 месяцев и 1 -2,5 года после оперативного лечения. Средние значения ВГД в группах СТЭК с визитилом и СТЭК представлены в табл. 1.

Таблица 7

Уровень ВГД в различные сроки наблюдения.

Сроки наблюдения СТЭК СТЭК с визитилом

До операции 33,1±0,6 32,54±0,4

Через 1 мес. 19,07±0,1 •' ■ 18,7±0,1

Через 3 мес. 19,3±0,4 17,5*0,1

Через 6 мес. 21,&±2,1 19Д±1,8

Через 1-2,5 г. 22,1 ±2,4 21,8*2,2

Из табл. 7 видно, что ВГД в обеих группах вследствие операции достоверно снизилось (Р<0,05). При сравнении гидродинамические показатели в группе с СТЭК с визитилом и в группе СТЭК достоверно не различались (Р>0.05) во все сроки наблюдения. Состояние показателей гидродинамики в группах СТЭК с визитилом и СТЭК в различные сроки наблюдения представлены в табл. 8.

Таблица 8

Состояние показателей гидродинамики в группах СТЭК с визитилом и СТЭК в различные сроки наблюдения (количество больных %)

Вид операции Сроки наблюдения

3 мес. 6 мес. 1-2,5 г.

Стабилизация % Ухудшение % Стабилизация % Ухудшение % Стабилизация % Ухудшение %

СТЭК с визитилом - 100 - 97,8 2Л 97,8 2,2

СТЭК 100 - 95,6 4,4 96,7 3,3

Из табл. 8 видно, что гипотензивный эффект СТЭК с визитилом и СТЭК не различался во все сроки наблюдения (Р>0,05). Эффективность СТЭК с визитилом и СТЭК в отдаленном периоде (срок 1 - 2,5 года) составила 97,8 и 96,7% соответственно.

Некомпенсация ВГД возникала в отдаленные сроки при СТЭК с визитилом и после СТЭК у 2,3 и 3,3% человек соответственно.

Результаты оценки состояния хрусталика в различные сроки наблюдения при СТЭК с визитилом и СТЭК представлены в табл. 9.

Таблица 9

Состояние хрусталика при СТЭК с визитилом и СТЭК во все сроки наблюдения (количество глаз, %)

Состояние хрусталика, стали* катаракты Сроки наблюдения

До операции 3 месяца 6 месяцев 1-2,5 года

СТЭК с визитилом % СТЭК % СТЭК с визитилом % СТЭК % СТЭК с визстнлом % С1ЭК СТЭК с визитилом % СТЭК %

Прозрачный 53 5 53 55 36,9 31,8 32,7 24,2

Начальная 24 2 21 26 21,8 22 22,8 23,1

Незрелая 21 1 24 18 35,9 39,6 34,8 39,6

Зрелая 2 1 2 1 5,4 6,6 43 6,6

Афакия ■ ■ • ■ ■ 5,4 6.5

В группе СТЭК с визитилом частота катаракты за весь период наблюдения возросла с 47 до 67,4%, в группе СТЭК с 45 до 75,8%.

За весь период наблюдения увеличение частоты катаракты в группе СТЭК (на 30,8%) было на 10,4 % выше, чем в группе СТЭК с визитилом (на 20,4%). Различие было статистически достоверным (Р< 0,05).

Особенности течения послеоперационного периода.

При анализе послеоперационного течения нами был отдельно рассмотрен период до 3 месяцев после операции, так как основные изменения состояния, обследуемых глаз возникли в этот период. Послеоперационное течение при наблюдении в течение 3-х месяцев было без особенностей при СТЭК с визитилом в 93 % случаев, при СТЭК- в 77 % случаев. Выявленные в течение 3 месяцев особенности послеоперационного течения у 7 % больных после СТЭК с визитилом и у 23 % больных после СТЭК представлены в табл. 10.

Таблица 10

Особенности течения послеоперационного периода до трех месяцев при различных видах оперативного вмешательства (количество глаз %)

Вид Наружная Отслойка Гифема Ирит Внутриглазная Кистозная Без особ

операции Фильтрация сосудистой гипертензия фнпътрац. %

оболочки подушечка

% % % % % %

СТЭК - 2 2 1 2 - 93

с визитилом

СТЭК 2 7 6 5 3 77

Таким образом, при СТЭК с визитилом наблюдалось значительно меньшее количество осложнений, купированных консервативным лечением и в большинстве случаев, не потребовавших увеличения сроков лечения в стационаре.

При' СТЭК в 23 % случаев наблюдались такие особенности послеоперационного течения, как наружная фильтрация, цилиохориоидальная отслойка, гифема, ирит, формирование фильтрационной подушечки. Все они привели к дополнительному лечению, причем у 7% больных потребовалось дополнительное, хирургическое вмешательство.

В отдаленные сроки после операции в основном отмечали развитие и прогрессирование катаракты, нарушение компенсации ВГД. В группе СТЭК на 2 глазах отмечался вялотекущий ирит, потребовавший дополнительного лечения.

У больных после СТЭК с визитилом и после СТЭК при осмотре через 1 и 3 месяца острота зрения оставалась первоначальной. При обследовании через 6 месяцев и 1-2,5 года в обеих группах наблюдалось снижение остроты зрения.

Результаты оценки остроты зрения во все сроки наблюдения представлены в табл. 11.

Таблица 11

Состояние остроты зрения у больных в группах СТЭК с визитилом и СТЭК в различные сроки наблюдения (количество больных, %)

Вид операции Сроки наблюдения

3 месяца б месяцев 1-2,5 года

Стабилизация Ухудшение Стабилизация % Ухудшение % Стабилизация % Ухудшение %

СТЭК с визитилом 100 * 81,5 18,5 78,3 21,7

СТЭК 100 - 69,2 30,8 71,4 28,6

Из представленных данных видно, что в группе СТЭК с визитилом частота снижения остроты зрения составила 21,7% , в группе СТЭК -28,6%. Различие было достоверным (Р < 0,05).

В большинстве случаев снижение остроты зрения объяснялось развитием или прогрессированием уже имеющейся катаракты.

Результаты изменения поля зрения во все сроки наблюдения в группах с различными способами операции представлены в табл. 12.

Таблица 12

Состояние поля зрения у больных в группах СТЭК с визитилом и СТЭК в различные сроки наблюдения (количество больных, %)

Вид операции Сроки наблюдения

6 месяцев 1-2,5 года

Стабилизация % Сужение % Стабилизация % Сужение %

СТЭК с визитилом 92,4 7,6 87 13

СТЭК 91,8 8Д 85,7 14,3

У больных после СТЭК с визитилом и после СТЭК при осмотре через 3 месяца в 8 и 13 % случаев соответственно наблюдалось сужение границ поля зрения, у 49 и 21 % больных было выявлено незначительное расширение границ поля зрения. У остальных больных границы поля зрения оставались неизменными в обеих группах. В отдаленные сроки наблюдения была выявлена тенденция к сужению границ поля зрения в обеих группах.

На основании анализа полученных в ходе исследования данных и данных литературы нами были определены показания и противопоказания к выполнению СТЭК с введением визитила в переднюю камеру.

Показаниями к проведению СТЭК с введением визитила в переднюю камеру по описанной выше методике являются:

1) наличие открытоугольной далеко зашедшей глаукомы с высоким уровнем ВГД и снижением зрительных функций на фоне медикаментозной терапии;

2) наличие остаточного поля зрения в сочетании с относительно высокой остротой зрения, где вследствие перепада ВГД во время стандартной перфорирующей операции может возникнуть резкое снижение зрительных функций;

3) вследствие высокой эффективности и малого числа осложнений СТЭК с введением визитила в переднюю камеру может быть рекомендована в качестве метода выбора у больных с открытоугольной некомпенсированной далекозашедшей глаукомой и тяжелой сопутствующей патологией, где имеется высокий риск развития интра - и послеоперационных осложнений.

Противопоказанием к проведению синустрабекулэктомии с введением визитила в переднюю камеру глаза являются:

1) вторичная глаукома;

2) злокачественная глаукома.

Были оптимизированы методы обследования, варианты послеоперационного ведения, сроки наблюдения больных, что позволило увеличить социально-экономическую эффективность предлагаемого вида лечения.

В ходе работы выявлено, что при данном виде хирургического лечения послеоперационная терапия должна включать лишь инсталляции растворов антибактериальных и нестсроидных противовоспалительных препаратов.

Сроки стационарного лечения могут быть сокращены до 5-7дней. На основании полученных данных было установлено, что у больных после проведения СТЭК с визитилом контроль за ВГД необходимо осуществлять 1 раз в 3 месяца, контроль тонографических показателей и зрительных функций-1 раз в 6 месяцев.

Выводы

1. Исследовано влияние препарата визитил на интенсивность ПОЛ. Данные, полученные в ходе исследования воздействия визитила на процессы ПОЛ, указывают на его антиокислительную активность. Особенно выражено антиоксидантное действие препарата в концентрации 4-10"2 М. Содержание диеновых конъюгатов и малонового диальдегида снижается соответственно на 49 и 45%. Полученные результаты исследования позволяют рассматривать визитил как препарат, проявляющий антиокислительные свойства.

2. Исследовано содержание продуктов ПОЛ (МДЛ, ДК) в сыворотке крови больных с послеоперационным иритом. Содержание малонового диальдегида по сравнению с контролем достоверно выше у больных с послеоперационным иритом. Констатировано, что в послеоперационном периоде увеличение содержания малонового диальдегида в сыворотке крови больных с послеоперационным иритом составляет 66 % в группе СТЭК и 26% в группе СТЭК с введением визитила в переднюю камеру глаза. Показано достоверное различие активности диеновых конъюгатов в контрольной группе и у больных с послеоперационным иритом после СТЭК и СТЭК с введением визитила в переднюю камеру глаза. Содержание диеновых конъюгатов в сыворотке крови больных с послеоперационным иритом было выше на 49% в группе СТЭК и на 22% в группе СТЭК с введением визитила в переднюю камеру глаза.

3. Разработан способ сипустрабекулэктомии с введением визитила в переднюю камеру глаза у больных с некомпенсированной открытоугольной далекозашедшей глаукомой. Основной особенностью методики является интраоперационное введение визитила через парацентез в переднюю камеру глаза под склеральным лоскутом.

4. Изучение эффективности метода синустрабекулэктомии с введением визитила в переднюю камеру глаза при некомпенсированной открытоугольной далеко зашедшей глаукоме определило основные показания к данному виду оперативного лечения. Отмечены стойкий гипотензивный эффект и сохранение зрительных функций в отдаленном послеоперационном периоде.

5.Сравнительный анализ эффективности метода

синустрабекулэктомии с введением визитила в переднюю камеру глаза и синустрабекулэктомии в модификации ММ. Краснова у больных с некомпенсированной открытоугольной далеко зашедшей глаукомой показал достоверное различие частоты послеоперационных осложнений. При выполнении синустрабекулэктомии с введением визитила не наблюдалось таких особенностей послеоперационного периода, как наружная фильтрация, образование кистозной фильтрационной подушечки; реже встречались развитие и прогрессирование катаракты; частота отслойки сосудистой оболочки была на 5% меньше, гифемы- на 4% , ирита-на 4%.

Практические рекомендации.

Хирургическое лечение методом синустрабекулэктомии с введением визитила в переднюю камеру глаза рекомендуется использовать как операцию выбора у больных с открытоугольной глаукомой со значительным повышением уровня ВГД и снижением зрительных функций на фоне медикаментозной терапии при далеко зашедшей стадии заболевания; на глазах, при наличии остаточного поля зрения в сочетании с

относительно высокой остротой зрения, где не желателен перепад ВГД во время операции.

Использование данного метода позволяет отказаться от использования инсталляций гипотензивных средств, сократить количество применяемых лекарственных средств и сроки пребывания в стационаре после операции, значительно снижает риск послеоперационных осложнений.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Меркушов А.В. Использование вискоэластиков в микрохирургии глаукомы / В.В. Бакуткин, А.В. Меркушов // Материалы 61-й науч. конф. молодых ученых и студентов Саратовского государственного медицинского университета.- Саратов, 2000.- С. 29.

2. Меркушов А.В. Использование вискоэластиков в микрохирургии глаукомы / Л.В. Меркушов // Офтальмология на рубеже веков: Сб. науч. ст. юбилейной науч. конф., посвящ. 80-летию проф. В.В. Волкова.- СПб., 2001.-С. 192.

3. Меркушов А.В. Использование визитила в микрохирургии глаукомы / В.В. Бакуткин, А.В. Меркушов, В.В. Ляхович // Сб. тр. Всерос. конф. «Геронтологические аспекты офтальмологии» и VI Международного семинара по вопросам пожилых «Самарские лекции», посвящ. 100-летию со дня - рождения Т.И. Брошевского. «Брошевские чтения».- Самара, 2002.-С.35-37.

4. Меркушов А.В. Использование визитила в микрохирургии первичной открытоугольной глаукомы / В.В. Бакуткин, А.В. Меркушов, В.В. Ляхович // Офтальмология в начале XXI века: Материалы юбилейной конференции, посвящ. 100-летию клиники глазных болезней Саратовского государственного медицинского университета.- Саратов, 2002.-С. 120-122.

5. Меркушов Л.В. Исследование содержания диеновых конъюгатов в сыворотке крови у больных с воспалительными процессами увеального тракта. / А.В. Меркушов, В.Б Бородулин // «Актуальные проблемы клинической лабораторной диагностики». Материалы Саратовской обл. науч.-практ.конф. специалистов по клинической лабораторной -диагностике.- Саратов, 2004.- С. 60.

6. Меркушов А.В. Исследование содержания малонового диальдегида в сыворотке крови у больных с гнойным иридоциклитом / А.В. Меркушов, В.Б Бородулин // Актуальные проблемы клинической лабораторной диагностики: Материалы Саратовской обл. науч.-практ.конф. специалистов по клинической лабораторной диагностике.- Саратов, 2004.- С. 62.

Подписано к печати 6.09.2004. Формат 60x84 1/16. Бумага офсетная. Печать офсетная. Усл. печ. л. 1,0 Тираж 100. Заказ

Отпечатано в типографии СГМУ. 410 012, Саратов, ул. Большая Казачья, 112.

1 6858