Автореферат и диссертация по медицине (14.00.10) на тему:Клинико-биохимические критерии синдрома интоксикации при бактериальных диареях у детей раннего возраста

на правах рукописи

РЕМЕННИК АЛЛА ЮРЬЕВНА

КЛИНИКО-БИОХИМИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ СИНДРОМА ИНТОКСИКАЦИИ ПРИ БАКТЕРИАЛЬНЫХ ДИАРЕЯХ У ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА

14 . 00 .10 . — инфекционные болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва-1997

Работа выполнена в

Институте охраны здоровья матери и ребенка АМН Туркменистана (дир. академик АМНТ, доктор медицинских наук, профессор Розыева Э.Д.)-

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук

Т.Б.Муратназарова Е.М.Парцалис

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор

Л.В.Феклисова А.КТокмолаев

ВЕДУЩЕЕ УЧРЕЖДЕНИЕ:

Российский государственный медицинский университет им. Н.И.Пирогова

йб

Защита диссертации состоится <х./ ОМ

1997 г. в_

(С-

часо

на заседании диссертационного Совета / Д.074.04.02 / Российской медицинской академии последипломного образования по адресу

г.Москва, ул.Баррикадная,2.

С диссертацией можно ознакомится в библиотеке РМАПО.

Автореферат разослан "_ 3-1 ОА _ 1997г.

Ученый секретарь диссертационного Совета доктор медицинских наук, профессор

Л.В.Погорельска

лулвулудзв в в зуууз_/.;гсиыí,h¡ n: диареи \ дегел вддиего

ОИПаЛЬИО-'ШаЧИМОЙ ,'l.n ООЛЫШШСГЗП Стран мир::, »V! ЧИСЛС II ДЛЯ yp¡c:,)c!incia!ia. где i;7 ;inr;o;:.o:¡ дпаренпыч заболевании и иода;!л:гошсе •цело летальных !:е\одов при острыч кишечш г. инфссниях (ТУ.-»} арегистрнрованных у .идеи npi¡холится на тгу Bcrjpacicvio j руину /Каримов Í.3.. 1993/.

Стереотипноет;, механизмов развития н клшшчеекпх. проявлений ючволилн -жеиертнм НО!? объединить разные.по отпеъюпш острые :;iппечные ¡нфекцнн в слину:о группу диареиных заболевании /WHO,198<S7. По овременимм представлениям. ведущая рол!» в разя:: ¡ли патологического iponecca при острыч кшпечпмч инфекциях отводите:: из возбудителям, а ич оксичесхим счбспннпг:-.:. ответственным та развитие интоксикации,'диареи, tecпloro воci¡аде: и в; м ja- :иов вi.X.. 1995: О ia Hella П.....' "79/.

Идвеисивя. в : ■■ ведите в макроорпмппме "чл-> í'o:;í:¡mтм. являют е. ■евультатом компл л-; от взаимодействия рав:пнвв.в. факторов. коюрвв: •оксшп.1 активируют . ' >то активные радика;1ы квев-люда /Pitkantíi О. et 1.. 1990: Pcríoicíi i-9 с: а!..1995./,' комилемен г /Si i в- з v/:-!: i W. et al..1993.5 змепеншле леив-ви; ¡ ы. тромбоциты /Дс.Гнюкецкая Д.В..1993/. ротеолитичес'сие фермент bi /Пах С.Г. и сопит.. 1999/. биологически акишнне егцества : ¡¡росгаг.¡аидпны , катс.чола.чпшы . вииддз! /Малой В.Л. и оавт.,1994: Galanex С. tí al..1975: Kalter H.S..198-!/.

Лабильиоеп» в несовершенство адаптационных систем в раннем .стеком возрасте /Rcbbi .1. et al..1993/ способствует pa явптко твпкелых. подчас кстремальных. состоянии при соприкосновении с инфекционными агентами. )го требует знании о вовчювлид.х нарушении: ¡омсоствза для принятия ффектпзны.ч мер патогенетическсч о возденет вня. ч го особенно вавлю в словиях отсутствия действенных средств зтиотроинон направленности.

Изучению механизмов развития интоксикационного синдрома ирг острых кишечных нифек:шя>; у детей погвящен ряд работ. Локгкшо значение нростагдандинов в патогенезе диареи /Воротьищепа II.В. и соарл.,1988/ Исследовано значение циклических иуклеотидог» /Воротьшцева И.В. i соавт.,1988; Эибермаи A.C. и соавт.,1988/. калликреин-кинниовой системы npi кишечном токсикозе . Ряд работ посвящен иммунному ответу /Аткенов С.Б. i соавт.,1989/, гемостазу , мпкроциркуляции /Кузник Б.И. и соавт.,1988 Крамаров С.А.,1990; Blanco R. А..,1989/ в условиях диаренных заболеваний у детей раннего возраста. Вместе с тем. комплексного изучения показателен характеризующих те или иные эффекты токсических субстанции возбудится? на организм ребенка раннего возраста не проводилось.

Выбранные нами для исследования критерии интоксикации отражаю) изменения в большинстве известных адаптационных системах организма и ж носят сугубо специфического характера.

Цель и задачи иеследопатт. Целью настоящего нсследованш явилось изучение клпнпко-биохпмпческих критериев синдрома иитокенкацш при бактериальных диареях тяжелого течения у детей раннего возраста в целя? совершенствований патогенетической терапии. Дл»: достижения настоящей цели нам предстояло решить следующие задачи:

1. Изучить особенности клинических проявлений синдром; интоксикации в зависимости от типа диареи.

2. Исследовать уровни циркулирующих иммунных комплексов i плазменного фнброиектнна с целыо уточнения их роли в генезе кишечноп токсикоза.

3. Оценить возможность использования определения средне- i иизкомолекулярпых пептидов в целях объективизации тяжестг интоксикационного синдрома.

•к Изучим, состояние системы .н-р.ясппкч о окнпеиия ;шш!.ьо л |,ерулоплл"'л л;а при кишечном н)ксикчтч\

})и6р1ша /фибриио! ена как маркеров ДВС'-ласяро-ж;.

6. Опеипчь чффс'.пшлюси. •ш-гсп^-орЛ!«: ирс-ииритом с\!екга \1р:еп. •1'ранция) при тглселом течении бактериальных диареи у детей раннего юзраста.

Новизна научных исслодовшши. Впсриые исследован и описям уял клинических различий. характерны; лая бактериальных диарей разных типов.

1кжазаио, что уровень циркулирующих иммунных комплексов может :лултпъ дпфферепцпалыю-днал иосяичесхнм критерием типа диареи и его юказатеди зависяг от длительности псрспстсшпш возбуди геля. Выявлено юстовсрное уменьшение -шачеини платинного фпбропектпна в перк.ые дни >актериадьиой диареи и нормали клип пг.чг.-ггелей параллельно купированию што;сс1!!:::ции.

Докатана высокая взаимосвязь жьхесш кишечного токсикоза н юказателеи содержания 15 сыворотке "повп средне-, ничкомолскулярных гепгидов и малонового диальдегида. что нотаоляет считать их критериями дбъектпвной оценки выраженности интоксикационного синдрома.

Впервые покакаю увеличение шлдслснна с мочой продуктов деградации фибрина/фибриногена, боле,: |ра:-.ч\чшое при тяжелом течении швачивпой диареи, как лабораторное подтверждение клинических I к 1 з и в а, л с и ■т о I; / ЦIС - с и н д ] з о м а.

Доказано. что использование титеросорбента смекты в комплексе 1етоксикациоиных мероприятий при лечении тяжелых форм бактериальных шаре)! сопровождается ускоренной пор джнпакксн показателе!! плазменного ¡шбропектппа, средне- и ннзхсояолскухкцлллх пептидов, малонового шальдегида. продуктов детрадапин фибрина п сиииссиием уровней циркулирующих иммунных комплексов.

Практическая ценность работы. Вперт,¡с разрабсмап комплекс диагностических критериев. позволяющий объективно оцепить (количественно) тяжесть синдрома интоксикации. Докатано, что лабораторные тесты па определение циркулирующих им:луииы.ч комплексов, плазменного фибронектшт, средне- и низкоыолскулярных пептидов, малонового днальдегнда. продуктов деградации фибрина/фибриногена могут служить надежным критерием адекватности детоксикацпоиноп терапии.

Доказана клиническая н лабораторная эффективность применения энтеросорбцнп смектоп в комплексе лечения тяжелых форм бактериальных диарей у детей раннего возраста.

Внедрение результатов работы. Полученные в ходе работы результаты внедрены в практик 3 Лабораторпо-диагиостичсского отдела ИОЗМР АМН Туркменистан;'., отделения реанимации и интенсивной терапии Г! ¡КБ г. Ашхабада, НРБ Геок-Тепипского и Ьахарденского этрапов Ахалекого велажга. Используются в учебном процессе на кафедре детских инфекций ТГМИ.

А нр о Гни ' ш/ р а б о шы. Материалы пройденных исследований доложены и обсуждены на конференции «Актуальные вопросы педиатрии» (Ашхабад, декабрь, 1994), совместном заседании Ученого Совета ИОЗМР AM И Туркменистана и Республиканской проблемной комиссии по охране здоровья матер» и ребенка (Ашхабад, май, 1995). совместном заседании кафедры инфекционных болезней РМАПО и сотрудников инфекционного сектора ГКБ им.С.П.Боткина (Москва, март, 1997). По материалам диссертации опубликованы: методические рекомендации - 1, статьи - 4.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на страницах текста. Состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов практических рекомендаций, библиографического указателя, включающего 153 публикации на русском языке и 98 на иностранных языках. Работа иллюстрирована^таблицами и ^рисунками.

i±¡J:.ílULlh'l____nccsicdo.'icin.'ií. И'пчсиис биохимических пока-;;, ¡елей.

;аракivpп з\ roiui iх синдром ннтоксикан:::: при инфекцноннич диареях у дел с;; кишел о :: r.pacia, проводилось а плиб'я:,'я досс.лшых бцосредах. ' у; ■: •; i > как

чрпмепяемоп методики материал лдл исследовании обрабл!ывалсл сралу, либо фаин.тс:; г> морозильной камере при -26"С.

Матоиовыи дналядегпд (МДД) - вторичным продух! нереокиелеши: ппшдов определяли сиектрофот омет рическим метолом в реакции с гиобарбитуровон кислотой (ТБК) /.Андреева A.II. и соавг.1988/. /[да анализа ^пользовалась свежая сыворотка без гемолиза в об мгле 0.3 мл. Г> кал-доч гесте if л тому объему сыворотки добавляли 3 мл 1% ортофосфорион кислоты, 1 лд 0.6% ТБК и 0.1 мл 0,28% раствора 1'eiSOi x7Ih О. Пробы выдерживали в течение часа в кипящей водяной бане, после чего охлаждали, добавляли по 4 1л бугаиола и пеигрпфугнровали 1'! минуя' при 3000 об/мин. изменяли оптическую плотность верхней фазы при 535 им па спектрофотометре ('Ф-26. .'одер'лсаипе малоиового диальдсч ила я i ipooe выражали я ммодь/д. .'одерхаипе бел:.о;.:о мелко:,иржа влево аитнокендантк веру;: ох л лзм ни л жределяли лкспресс-методом /Колб jj. ¡'..Камышников В.С..197':?'. основанном ¡а охислепли Р-фенилсидпамшш коп участии в качесые катя лтхггора (ерулонлалмнна. Для проведении нсслетовання брали 0.1 мл сыворотки. В дохлую пробу вносили 8 мл 0.4 М а вея а ч hoto буфера и 0.5'' .i ¡¡одного pací нора %феннла1днампна. используемого в качестве субстра та. 1 [робы иикм'нровали ; течение 1 часа при 37''С. Ферментативную реакцию останавливали юбавлением 3"'. раствора фтористого натрия (2 мл). Проба; чолориметрнровали при 530 им па ФЭК-56М. Содержание церулонлгл.мнна в фобе выражали в ммоль/л.

Циркулирующие иммунные комплексы ЩИ К) исследовали в ллвовияке крови методом селективной преципитации ЦИК « 3.75% :однл :лпенглнходе 6000 с исследующим фотометрическим определением вчочносгн ирециинтата/Гринсвич Ю.А...Алферов А.Н.,1982/. 0.3 мл сыворотки хпяодпли 0,1 М борат! 1ым буфером в объеме 0,6 мл. К 0.3 мл разведенной

сыворотки добавляли 2,7 мл 3,75% раствора нолю; илеш лшсодя. Содержимое пробирок инкубировали при комнатной температуре в течение 1 часа. Определяли оптическую плотность образцов при 450 им (СФ-26). Разность показателей оптической плотности контроля и опытного образца, определенных для каждой сыворотки индивидуально, выражали в условных единицах.

Определение средне- и низкомолекулярных пептидов (СМП и НМП) сыворотке крови проводили по метод)' П.И.Габриэляна в модификации В.П.Молочного /1988/. Метод основан на спектрофотометрии кислоторастворимых фракций белков при длинах волн 254 им (СМИ) н 280 им (НМП). 0,3 .мл сыворотки депроте!шизпровали 10% ТХУ (соотношение 2:1).Центрифугировали образцы ,.ри 3000 об/мин 30 минут. Супсрнатант разводился дистиллированной водой 1:10. Измерение оптической плотности проводили на СФ-26 при указанных длинах волн.

Продукты деградации фибрина/фибриногена (ПДФ) в моче определяли в протаминсульфатном тесте по VVarclle в модификации Г.В.Андреенко и соавт./1983/. Принцип метода заключается в осаждении ПДФ ¡"■о протаминсульфатом с дальнейших! количественным определением концентрации искомого продукта по методу Доури. Для исследования брали 0,4 мл предварительно отцентрнфутировапнон мочи (20 минуг при 2000 об/мин). Белок осаждали добавлением 0,1 мл 1% протамннсульфата, инкубировали пробы в течение 24 часов при комнатной температуре. Белковый осадок растворяли в 1 мл 40% мочевины. Количественное определение белка в растворе проводили по методу Лоурп. Содержание ПДФ в моче выражали в мкг/мл.

Содержание фибронектина в плазме крови определялось при помощи иммунофермеитноп тест-системы производства НИ ИБС им. И. И.Мечникова. Принцип метода основан на высококонтактном связывании антител к фпбронектину с поверхностью полпетерола.

Интенсивность изменения окраски су ôc г рач ном с меси а процессе образования комплекса <;ан ; :жск-ант;лело;< регистрировалась па многоканальном спектрофотометре («Уиискап Т '>>. %нпляпдпя).

Статистическая обработка полученных р-лулкпп ов проводилась метода ми варнацпонпш о а налита К 'енетлиев /(..1 "б б/.

СОжСТЗАДНЫЕ НАКШОДжНАЕ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Под нашим наблюдением находилось 132 ребенка в возрасте от 1.6 .viecauea до I года 1 месяцев. Из них 89 мальчиков п 43 лево-лен. У всех детей па момент поступлений и стационар диагностировалась бактериальная диарея тяжелого течения, больные гоеппгалп'зировалпсь в отделение реанимации и интенсивной терапии инфекционной клинической больницы нк Ашгабата.

Исходя из рекомендации ВОЗ, были образованы две группы больныч. В первую вошли младенцы (41 ребенок) с признаками секреторной дпяреп (СД). Вторую составили младенцы (9! ребенок) с признаками поражения толстого кишечника и i емоколнта. т.е. нпвазивнок диареи (ИД).

Этиологическая расшифровка диагноза проводилась комплексно, с использованием ба:мериологическтix. и серологических методов, что позволило исключить ¡г; групп наблюдения случаи вирусной диареи и возможные микст-бактериальные инфекции.

В УПЮЛ01 нчсской структуре, независимо от типа диареи, преобладали сальмонелл!..! (51.5%). Наряду с сальмонеллезом в достаточно высоком проценте случаев дпагиосцировадся шпгедлез (17%). Условно - патогенные энтеробактерии в обеих группах прпсутствовалн в единичных случаях.

Анализ клинических данных выявил, что уже па этапе поступления в. стационар между больными двух групп имелся ряд существенных различии анамнестического плана. Все дети имели неблагоприятный преморбпдный фон

пли сопутствующие заболевания. Но, при это:.!, в группе делен с ПД удалось выявить большую частоту гипотрофии i-ii степени (33% прочив 14% при СД, 1X0,05) и анемии (43% против 23% при СД, р<0.05), что косвенно подтверждает мнение о возможности бактериальной инвазии в условиях неблагоприятного преморбпдного фона, который сопровождается снижением локального иммунитета и белковой недостаточностью.

13 этой же группе больных чаще встречались дети па искусственном (33% против 17% при СД. Р<0.05) пли раннем смешанном (66% против 32% при СД, р<0,05) вскармливании. У 32% больных с синдромом ИД в анамнезе уже отмечались эпизоды днарейных заболеваний.

Таким образом, имеется взаимосвязь между рядом неблагоприятных факторов и развитием диареи по типу „нвазивноп.

Все дети поступили на лечение не позже 4-х суток от начала заболевания. Но при этом дети с синдромом СД поступили в стационар в подавляющем большинстве (96%) в течение первых трех суток от начала болезни. А среди больных с синдромом ИД основная масса (80%) поступала в стационар на 3 -4 сутки. Это возможно связано с более острым, бурным началом СД, что подтверждается сроками максимального подъем;! температуры и пика развития собственно днарейных проявлений, приходящихся при СД на конец первых суток. Состояние детей при поступлении в стационар расценивалось как очень тяжелое в 38,5% случаев и как крайне тяжелое в 61,5% случаев без различий в оценке тяжести в сравниваемых группах (р>0,05).

При этом у всех детей наблюдались признаки экенкоза не выше II степени. Тяжесть состояния, по нашему мнению, была, обусловлена общеинтоксикационным синдромом с манифестацией признаков полиорганной недостаточности, таких как: гипертермия, нейротоксикоз. сердечно-сосудистая, дыхательная, почечная недостаточности, гемостазиопатии, интенсивные рвота и понос.

При поступлении детей в стационар гипертермия наблюдалась у подавляющего числа детей в обеих группах (93% и 73% соответственно). Но злокачественная гипертермия (41°С и выше) при отсутствии эффекта от

антипиретиков значительно чаще наблюдалась у детей с ИД (¡ 1.5"..'. против 2''» при С Д. р<0.05). Субнормальная температура tukv.cc ваше фиксировалась » '»•ron гр\пме больших (lú.5% про ni л 5"з при СД, рсО.ОЗ).

психо-моторного ста)уса. некрологических симптомов ; при СД и т. 57".» при МД (р<0.05). при большей выравдчшости его симптомов у доен 11 группы.

Сердечно-сосудистая недостаточность установлена в 100% наблюдении независимо от тина диареи.

Признаки дыхательной недостаточности одинаково часто выявлялись в обеих группах наблюдения (93"« и 83% соответственно), во рент] еиологически пневмония подтверждена у 24% младенцев с ИД. и только у 7.5% с СД (р<0.05).

Почечная недостаточность днагносиировала.сь на основании состояния диуреза,, наличия в моче значимых количеств белка, форменных злемептов. клеток- почечного и цилиндрического эпителия, что позволило установить её наличие в 14.5% в I гр> вне и в 37% - во 1! группе (р<9.05).

клинические эквиваленты ДВС-синдрома отмечены у подавляющего висла больных л обеих группах (95% и 90% соответственно) с преобладание-.! i ипокоагуллцпи у больных с 11Д.

Интенсивная рвота (более 5 раз в сутки) и интенсивная лнаре:: (более 15 раз в сутки) достоверно чаще отмечались при СД (рвота 56% и 259, соответственно. р<0.(>5: диарея 93% и 77% соответственно. р<0.95).

Симптомы колита наблюдались только у детей с синдромом бактериальном инвазии. %го являлось для нас кардинальным признаком разграничения двух типов диарей.

Приведенные данные показывают, что \вхе па. этапе поступления /им ей в стационар, имеется ряд существенных различий между сформированными группами сравнения. Так. анализ анамнестических данных позволил установить ряд неблагоприятных предпосылок к развитию диареи по типу бактериальной инвазии (гипотрофия I-II степени, анемия, рапсе перенесенные заболевания, искусственное или раннее смешанное вскармливание).

Различным был и дебют заболевания. Для синдрома СД характерно острое начало с максимальным развитием клинической картины уже к концу первых суток. При этом нарастание общсннтоксикацнонных проявлении происходило параллельно с развитием интенсивной рвоты и поноса. При ИД отмечено постепенное развитие клинической симптоматики тяжелого кишечного токсикоза с дальнейшим присоединением, собственно, днарейных проявлений.

В обеих группах детей интоксикация значительно превалировала над зкепкозом. При этом, в группе больных с ИД отмечена большая частота встречаемости и выраженности симптомов токсикоза.

Для лабораторного подтверждения тяжести интоксикационного синдром» использовался ряд биохимических тестов, способны^ отражать изменения во многих адаптационных системах организма и не носящих сугубо специфического характера. Выбор тестов основывался на большом числе литературных данных, показавших их достаточно высокую информативность.

При поступлении дегей в стационар наели определялись: содержание в сыворотке крови циркулирующих иммунных комплексов, плазменные концентрации фибропектпна, уровни средне- и ппзкомолекуляриых пептидов., концентрации малонового днальдегида и церулоплазмина в сыворотке крови, продуктов деградации фибрина/фибриногена в моче.

Проведенные исследования позволили установить следующее. Бактериальная диарея тяжелого течения сопровождалась значительным возрастанием копией [рашн] циркулирующих в крови иммунных комплексов (ЦИК). При это.',: существенные различия в их значениях, зависящие от типа диареи. Так при ИД определялся более высокий уровень ЦИК (1Н),1± 7,9 усл.ед. , против 49,1 ± 5,6 усл.ед при ИД) (р<0,05), чго, но всей видимости, связано с интенсивным образованием иммунных комплексов для скорейшей элиминации бактериальных антигенов.

Установлено снижение концентраций плазменного фибропектпна (Фн) как при СД, так н при ИД, при более выраженном падении значении

г.учаемого показателя при синдроме бактериальной ншшзпн (107.1 ± 3." лк; /мл. против 1-19.8 ± 9,7 мкг/мт при СД) (р<0.05).

Установлена коредляпиоипая связь мелсду уровюл; фнброиектина и ждллпем синдрома нива вы (г=0Д2). Это возможно сбг.лсиястся тем. что 1>ибронектнн в роли опсонина выступает участником первичного иммунного пвеIа, что приводит V; его большему расходованию 1! условия:; бактериальной шилзии.

На момент поступления в стационар у всех больных отмечалось шачителыюе возрастание содержания средне- и ннзкомолекуляриых пептидов СМП, ММГ1). При СД уровень С'МП составил 0.627 ± 0,058, ПМП - 0.657 ± ),064 усл.ед., а при ПД: СМП - 0,620 + 0,031. НМП- 0.657 ± 0.089 (р>0.05).

Используемый кооффициен. отношения НМП/СМП при ИД превысил . что свидетельствует об опережающем росте в пуле "-средних молекул» шякомолекудярпых пептидов, что может свидетельствовать о токсическом торажеиии ночек в этой группе больных.

Исследования, проведенные с целые! изучения функционального остояния системы перекпепого окисления лилндов (ПОД) и аитиоксидаитиой яишггы, выявили значительную активизацию процессов ПОЛ у детей раннего ■юлраста при бактериальных диареях тяжелого течения. Это выразилось в якшптельном увеличении концентрации МДА в сыворотке крови (9.8 ± 0.69 чкмоль/л при СД, 9,7 ± 0,91 мкмоль/л при НД: р> 0,05). Это может быть ¡бьяснепо действием токсических субстанций возбудителя и накоплением фодуктов чпдогенноп интоксиции, являющихся активаторами ПОЛ.

Существенных изменении концентрации перулоплазмпна (Цп) выявить те удалось (2.3 ± 0,62 ммоль/л при СД, 2,1 ± 0.16 ммоль/л при ПД, р>0,05). Тем 1е менее, умеренное снижение содержания Цп можно интерпретировать как 'частпе в аитиоксидаитиой защите.

У всех, находящихся под нашим наблюдением детей, отмечено активное выделение с мочой продуктов деградации фибрина/фибриногена, что может

быть расценено как проявление «вторичного фибринолиза». При этом илявдены серьезные различия в концентрациях ПДФ, зависящие от типа

диареи ( 17,7 ± 3.« мкг/мл при СД. 49,1 ± 3.7 мкг/мл при ПД. р<().()5). Полученные данные дают возможность предположи гь более выраженные сдвиги в функциональном состоянии |емостаза при ПД па момент поступлении больных в стационар.

Таким образом, предложенные памп для лабораторного исследования иеспецифические биохимические тесты могут быть использованы для объективизации тяжести интоксикационного синдрома при бактериальных диареях у детей раннего возраста.

Ряд тестов (ЦИК. Фи, Г1ДФ) показал спою достаточно высокую информативность в плане разграничения типов, диареи.

Все 132 ребенка, находившихся под нашим наблюдением, получали комплексное лечение, направленное на детокепкацшо, восстановление мнкроцпркуляцни п общей гемодинамики. По показаниям проводилась противосудорожная терапия и форсирование диуреза. Этиотроппое лечение включало комбинированное назначение антибактериальных препаратов.

Методом случайно!'] выборки 21 ребенок с ОД н 32 ребенка с ИД. кроме того. получали смекту (1рзсп. Франция), обладающую мукопротектнвпымп и сорбцнонными свойствами. Энтеросорбинк проводилась трехдневны,м курсом, ежедневная доза составляла 3 грамма сухого вещества, разводимых и 50 мл кипяченой поды, что рассчитывалось па 5 приемов.

Оценка клинических и лабораторных показателей проводилась на 3-4 н 8-10 сутки от начала лечения.

Динамика клинических проявлении, г- зависимости от типа диареи п способа лечения, выглядела следующим образом. Па 3-4 сутки от начала лечения фебрпльпая температура отмечалась в два раза чаще у детей с синдромом ИД (20% и 44% соответственно, р<0,05). При этом, в условиях применения энтеросорбцин гипертермия регистрировалась значительно реже (р<0,05) как при СД, так п при ИД.

У всех детей , практически, были купированы водно-электролигные потери благодаря снижению интенсивности рвоты и поноса. Количество детей

: кнешними признаками т-тикоза П сгеиени не превышало 10",', от общего шел» больных. Экснко; i степени диагноецировался г. равном проценте .•лучаев в обеих группах (51 "о и 52%). При тгом, при ИД в группе детей, юд\ чазших емскту. придц-.пси зхсакоза регистрировались значительно реже 34".'» против 71,5% среди летен, находившихся на общепринятом лечении. КО.05).

Среди больных с гнперсекреторным синдромом к 3-4 дню лечения лктпто.мы нейротокенкоза выявлялись не более, чем в 15% случаев. При ПД в »•гот период наблюдения число больных с признаками неврологических lapynieiniii не уменьшилось. Обращает на себя внимание тот факт, что среди Зольных, получавших оптсросорбционное лечение, нсйротоксикоз выявлялся гостоьерно реже (29% против 62,5% среди больных, находившихся на общепринятом лечении. р<0.05). У детей с СД полностью восстановился тпурез и нормализовался общий анализ мочи, в то время как у больных с лнтдромом ИД признаки почечной недостаточности отмечались значительно :аще, чем до начала лечения (48''").

Частота встречаемости признаков сердечно-сосудистой и дыхательной юдостаточпости снизилась в обеих группах больных, независимо от типа шареп п способа проводимого лечения.

Коагуляциоиные нарушения отмечались у 36% больных с СД п у 53% 1стсй с синдромом бактериальной инвазии (р<0,05). При этом и группе детей с •иперсекреторным синдромом выявлены достоверные различия в частоте '.стречаемости признаков гемостазпопатии. зависящие от способа лечения 55% среди .тетей, находившихся на традиционном лечении, 24% - среди юлучавшнх смекту, р<0,05).

К 8-10 суткам лечения у детей] с СД уже не выявлялось фебрилитета температура нормализовалась у 39% больных), не отмечалось признаков жсикоза. значительно уменьшилась частота встречаемости симптомов :ерлечио-сосуд!!Стой {15' »), дыхательной недостаточности ( 12%), юйротоксикоза (12%). Коагуляпионные нарушения наблюдались у 17% всех Зольных, но при этом выявлены достоверные различия, зависящие от способа

лечения (только 5% больны* имели признаки гсмостазионатнп среди получавших смекту и 30'.'» больных среди доев, /юлучаьших ойшсиршнпую терапию, р<0,()5).

У больных с синдромом ИД в втог период наблюдения еще в значительном проценте случаев регистрировалась фебриальиая температура (35%), при этом среди дегей, получавших смекту. фебршштет отмечался достоверно реже, чем в подгруппе сравнения (23% и 43% соответственно. р<0.05).

Симптомы пейротокепкоза сохранились у 26% больных. У 29% дивгтюсцпровались симптомы почечной недостаточности. Коагудяционпыс нарушения определялись в 42,5% всех случаев наблюдения. Более, чем у трети детей сохранялись признаки сердечно-сосудистой и дыхательно]') недостаточности.

Среди больных, получавших энтеросорбционную терапию, не регистрировалось признаков зкепкоза. тогда как в подгруппе сравнения ещё \ 12,5% больных отмечался эксикоз I степени.

К 8-И) суткам у 9,5% больных, находившихся па общепринятом лечении, вновь зарсч па рировано усиление ни ¡епсивпостп диареи (част отд: стула более 15 раз в сутки), чего не наблюдалось у детей, получавши.1' смекту(р<0.05). В то же время, применение схемы пе оказывало влияния ¡и признаки колитичсского синдрома и ело нродолжнгельность. Симпто.мь поралч'еиня днетальпого отдела кишечника продолжали оставаться достаточно выраженными у больных с ИД на протяжении всего периода лечения 1 наблюдения за детьми.

К 10 дню от начала лечения более половины (51%) детей с пшерсекреторным синдромом были переведены из отделения реанимации.

Состояние больных с синдромом бактериальной инвазии позволить перевести в палаты реабилитации лить 20% из них.

Введение в схему лечения с.мекты позволило к 8-10 суткам нахождении в стационаре перевести в реабилитационные палаты В5% детей с СД и 46.5% лечившихся по поводу ИД.

Таким образом, анализ клинических даиипч свидетельствует о :\!!!cci венных различиях в динамике и скорости купировання юпюпнтокепкацпопного синдрома. зависание.; от типа диареи.

При С'Д синдром интоксикации носит ииксобразшлй характер с кшеимальиои манифестацией клинических проявлении к копну первых схюк i их купированием в значительном пропейте случае;; к окончанию 3-4 суток от качала лечения.

При ИД интоксикационные проявления развиваются постепенно к 3-4 :утка.м болезни, сохраняются на высоком уровне длительное время и юстовернос снижение интенсивности токсикоза происходит не ранее 8-10 уток от начала лечения. При этом локальная симптоматика заболевания хмается достаточно выраженной весь период наблюдения.

Применение знтеросорбцин смектон в сочетании с традиционными летодамп лечения показало её высокую лффек п юность.

При СД в условиях зптеросорбциониой терапии значительно раньше яталось справиться с гипертермией, ешглпь частоту коагуляциоиныч кфушешш.

При МД применение смекты достоверно уменьшало частоту чшертермии. неиротокепкоза, помогало справиться с экепкозом. Практически ic влияло использование зптеросорбцип на динамику симптомов поражения толстого отдела кишечника.

Пров,еденные исследования позволяют сделать вывод о толожптельном влиянии элтеросорбцпи смектой в комплексе тегокепкацпоппы.х мероприятии на тяжесть и продолжительность синдрома интоксикации независимо от типа бактериальной диареи.

Для объективизации клинических данных па протяжении всего герпода наблюдения за больными нами проводилось исследование ряда шохпмнчеехп.х критериев, характеризующих интоксикационный синдром.

При определении циркулирующих в крови иммунных комплексов итявдены существенные различия в их динамике, зависящие от типа диареи. 1ри СД наблюдалось поступательное снижение изучаемого показателя и его

1!орм;!Л>папия \же к 3-4 суткам лечении. При тгом среди детей. получавших CMCK1V. нормализация уровня ЦИК наступал;. Г>ыстрсеф<(1.05). ИД, напротив, сопровождалась ростом концентрации ЦПК к 3-4 сучкам и кршнческнм снижением их уровня только к Н-Ш сучкам лечения. Введение в схем) лечения эптеросорбини не оказывало влияния па уровни ЦИК.

Выявленные различия в динамике ЦП к. по всей видимости, связаны с тем. что в условиях пнвазнвного синдрома длительно сохраняется перснсч енцпя возбудителя, имеется выраженный воспалительно-деструктивный процесс в кишечной стенке. возможно развитие пптерсенсибилпзацпн. Всё это сопровождается интенсивным образованием и м м у иных ко м п л ексов.

Различной была и динамика плазменных концентраций фпбронектнна. При ОД уровень Фи прогрессивно возрастал и к 8-10 суткам достигал нормальных значений. В условиях применения смекты что происходило еще быстрее, к 3-4 суткам. При ИД нормализации показателя пе наступало даже спустя 8-10 дней от начала лечения. Достоверных различий в концентрациях Фп. зависящих от способа проводимого лечения, не выявлепо(р>0,05).

Полученные данные свидетельствуют' о большем расходовании Фн в условиях продолжающейся бактериальной инвазии, что, но всей видимости, объясняется его использованном в качестве онсонпна. В условиях гиперсекреторного синдрома быстрое восстановление уровня Фн в группе больных, получавших емекту. возможно связано с конкурентным действием Фн п смекты, способной выполнять роль опсоннна.

При динамическом изучении низко- и среднемолекулярных пептидов установлено, что более быстрая нормализация отмечалась у детей с СД (р<0.05). При этом, в условиях энтсросорбции смектоп. изучаемые показатели достигали своих нормальных значений уже на 3-4 день от начала лечения Столь быстрая нормализация С'МП н ИМП при гиперсекреторном синдромс на фоне применения смекты может свидетельствовать о её детокенкацпонных свойствах п о возможности использования тестов на определение «средних молекул» для подтверждения эффективности лечения.

В условиях бактериальной инназин высокий уровень СМИ и ПМП :охрапллся длительное время г. достоверное снижение изучаемых показателей фопсходпло только к Н-!О суткам лечения. Влияния титеросорбиип па i!:!!a::;i:;y С.ЛИ и ИМ!i не устаi юг:: ей с (р>У .05).

Высокий уровень «средних молекул:» при ПД служит. скорее. 10д-|г.ер'д;дсш:е:1 вторичного тиотоксикотд при синдроме инвазии, что .•вязано с воспалительно-деструктивными процессами. накоплением токсических веществ различной природы и. возможно, действием самих СМИ I ИМ П.

Диализ функционального состояния системы перекпеного окисления тпппдов и аитиоксидаптпой защиты проводился на основании изменений (onдентрацпп малоиового диальдегмда и церулоплазмниа в- сыворотке крови Зольных детей. Установлено, что динамика МДА зависела от типа днареп. Гак. СД характеризовалась постепенным снилссннем значений МДА в процессе (роводимого лечения. 1Иучаемый показатель достигал своих нормальных (начепий к Н-10 дню. В уелс.-днях онтсросорбцноиной терапии что происходило i значительно более ранние сроки (3-4 день лечения) (р<0.05). Это может бь:п> объяснено связыванием г. процессе энтеросорбипи токсических субстанций! юзбудителя и продуктов эторичиой эндогенной интоксикации, являющихся ¡ктпваторамп IЮЛ.

При синдроме бактериальной инвазии содержание МДА в сыворотке срови больных детей продолжало возрастать, не смотря на проводимое ¡еченпе. И лишь к 8 - 10 суткам наблюдения появлялась тенденция (р>0.05) к тметнвшемуся снижению концентрации МДА. При этом высокий уровень ЮЛ оставался безучастным к действию энтеросорбипп.

Существенных изменений концентрации перулоилазмпна выявить не -далось. Зафиксировано лишь незначительное (р>0.05) снижение уровня Цп к !-4 дшо наблюдения и его возрастание (р>0.05) к прежнему уровню к 8-10 дню, гезавпеимо от типа диареи п способа проводимого лечения. Возможно это объясняется возрастной! недостаточностью этого аитиоксидаита у детей

первого года ;:а:чни или большей функциональной активностью других эндо! совжх протекторов с а;п иокспдап гнои акт нвностью.

Сзрьёзнвю различна, зависящие от чина диареи, выявлены нами в динах; и ко концентрации продуктов деградации фибрин а/фибрин от ei¡a. определяемой в моче больных.

Гипсрсекреторныи синдром сопровождался увеличением уровня ПДФ к 3-4 дню наблюдения и его нормализацией к 8-10 суткам.

ИД характеризовалась ещё более значительным увеличением концентрации ПДФ к* 3-4 суткам и сохранением этого высокого уровня на протяжении всего периода лечения, т.к. даже к 10 дню наблюдения уровень ПДФ .многократно превышал свое контрольное значение. По нашему мнению это объясняется эндотокевнемнеп в условиях инб.,зин и перспстенцпп возбудителя, сопровождающихся накоплением эндогенных токсически:, продуктов, способных влиять па процесс свертывания крови, усугублял нарушения в системе гемостаза.

Введение в схему лечения оитеросорбции способствовало снижено::' концентрации ПДФ как при СД, гак и при ПД. что ещё раз под: осуждав; детоксикацпонпую активност ь смектьк

Таким образом, проведенный анализ позволил установить в дпнамню, изучаемых лабораторных показателей ряд существенных различии, зависящих от т ипа, диареи.

Это дает возможность использовать тесты на определение ЦИК. Фи M ДА в крови и ПДФ в моче для дифференциальной диагностики тип: бактериальной диареи.

Приведенные данные показывают высокую информативное и используемых лабораторных тестов как для оценки выраженности интоксикационного синдрома, так и для определения эффективности проводимой терапии. Это позволяет использовать их для дпнампческогс лабораторного наблюдения за больными в условиях отделения реанимации i интенсивной терапии.

1. Особенностью клиники бактериальных диареи тяжелого телепня у ютсй перлоI (1 г ода жизни является превалирование общеинтоксикаииоиного гнидрома пал, симптомами поражения желудочно-кишечного тракта. что ;; юлышшетве случаев определяет тяжесть и прогноз заболевания.

2. Бактериальные диареи у детей раннего возраста сопровождаются юзрастапием в крови уровнен циркулирующих иммунных комплексов. Солнчественные и динамические различия уровней ЦИК. их быстрая! юрмалнзаипя в условиях эптеросорбцпи при секреторной диарее и отсутствие гаковой ври пнвазнвной диарее, косвенно свидетельствует об особенностях взаимоотношений между макро- и микроорганизмом присущих каждому из гипов диареи.

3. Тяжелое течение бактериальных диарей п раннем детском возрасте гопровождаегся снижением копцешршшн плазменного фибронектина. При пом синдром бактериальной инвазии характеризуется более выраженным !адеиием уровня фпбронекгнна и длительно сохраняющимся его чефпцитом.

4. При секреторной диарее возрастание уровня фибронектина сорелдирует со сроками купирования синдрома интоксикации.

5. Содержание в сыворотке крови средне-, нпзкомолекулярпых |ептидов, малонового дпальдегида при тяжелом течении бактериальных шареп достоверно возрастает 1'. первые дни болезни. Снижение значений этих чоказателей происходит параллельно с умели.¡пением выраженности признаков пггокенкацпи. зависящей от типа диареи и способа патогенетического зоздепствня.

6. Значительное возрастание в моче уровня продуктов деградации ¡инбрпна/фпбриногсиа у детей с тяжелым течением бактериальных диареи, зеобенно ппвазивного типа, свидетельствует о вторичном фпбрпиолизе, как дледствис клинически манифестирующего ДВС-синдрома.

7. Использование в комплексе детокенкаииоиньк, мероприятий "штсрос.-р'оцин смектои {[рзен, Франции) оказывает положительное влияние на тяжесть п продолжительность синдрома интоксикации.

Наибольшая эффективность применения смскты отмечена у больных с секреторной диарее!!, где параллельно снижению уровня интоксикации происходит быстрое восстановление концентрации плазменного фибронектнна. снижение и нормализация показателей циркулирующих иммунных комплексов. малопового диадьлегида, средне- ¡1 нпзкомолекулярных пептидов, уменьшение концентрации продуктов деградации фибрина/фибриногена в моче.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОАтП-ЩАЦКИ

1. Для объективизации оценки синдрома ¡¡кюкенкацин при тяжелом течении бактериальных диареи у детей ранне:-- ттраста рекомендуягея использовать следующий комплекс лабораторных я ..етов:

- онределеине циркулирующих. иммунных компьексив; плазменного фнбронекттнцц

содержания в сыворотке крови средне- , низкомолекулярных пептидов; о малонового диальдегнда:

•> копцептрацин продуктов деградации фнбрина/фнбрниогена в моче.

2. В комплексе лечения бактериальных диарей . развивающихся но секреторному типу, рекомендуется использовать онтеросорбснт смекту Цр$сп. Франция) Применение смскты способствует- сокращению продолжительности с и н др о м а т I н т о к- с и к а ц н и.

СПИСОК РАБОТ ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Диагностика и лечение острых инфекционных диарей у детей 1-го ода жизни в Туркменистане/Метод. рекомендации-Ашхабад., 1992 (в соавт. [Тарцалис Е.М.,Каримов И.З., Ременник A.C. и др.).

2. Ранняя диагностика сальмонеллеза как госпитальной инфекции у з,етей 1-го года жизни.//Сб. научных трудов посвящ. 15-летию ИОЗМР-\шхабад.,1994 (в соавт. Парцалис Е.М.,Ясинская А.Н.,Ременник A.C.).

3. Динамика уровней СМП и НМП при инфекционных диареях у детей раннего возраста.// Там же (в соавт. Ременник A.C., Мурадназарова Т.Б.).

4. Показателя плазменного фибронектина при различных типах эактериальных диарей у детей раннего возраста.//Сб."Актуальные вопросы педиатрии".-Ашхабад.,1994 (в соавт. Ременник A.C.,Парцалис Е.М.).

5. Роль ЦИК в патогенезе бактериальных диарей у детей раннего возраста //Там же (в соавт. Ременник A.C..Мурадназарова Т.Б.).