Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Клинико-анатомическое обоснование комплексной хирургической коррекции синдрома диабетической стопы

ФЕДЕРАЛЬНОЕ АГЕНТСТВО ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ И СОЦИАЛЬНОМУ РАЗВИТИЮ НОВОСИБИРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

На правах рукописи

ии^иЬ47 1 ~7

Бромбин Александр Иванович

КЛИНИКО-АНАТОМИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ КОМПЛЕКСНОЙ ХИРУРГИЧЕСКОЙ КОРРЕКЦИИ СИНДРОМА ДИАБЕТИЧЕСКОЙ СТОПЫ

14.00.27 — хирургия 14.00.02 — анатомия человека

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Новосибирск — 2007

003054717

Работа выполнена в Научно-исследовательском институте клинической и экспериментальной лимфологии СО РАМН (г. Новосибирск)

Научные консультанты:

доктор медицинских наук, член-корреспондент РАМН, профессор

доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

Любарский Михаил Семенович Шевела Андрей Иванович

Шутов Юрий Миронович Никонов Сергей Данилович Летягин Андрей Юрьевич

Ведущая организация: Сибирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию (г. Томск)

Защита состоится «_»_2007 г. в_часов на заседании диссертационного совета Д 208.062.03 при Новосибирском государственном медицинском университете Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию по адресу: 630091, г. Новосибирск, Красный проспект, 52, тел/факс (383) 222-32-04.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Новосибирского государственного медицинского университета.

Автореферат разослан «_»_2007 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук Майер Е.О.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Сахарный диабет является самым распространенным эндокринным заболеванием в мире, от которого страдают 45 % населения планеты (Бахарев И.В., Редькин Ю.А., 2003). По прогнозам экспертов ВОЗ, число больных сахарным диабетом на нашей планете к 2010 г. увеличится до 239,4 миллионов человек, а к 2025 г. их число может достигнуть 250 миллионов (Treece К.А. et al., 2004). В перечне осложнений сахарного диабета синдром диабетической стопы (СДС) занимает лидирующие позиции (Светухин A.M., Земляной А.Б., 2002).

Одним из самых тяжелых осложнений сахарного диабета является поражение сосудов и нервов нижних конечностей с развитием синдрома диабетической стопы, с последующим присоединением гнойно-некротических осложнений. Основным методом лечения остается высокая ампутация, которая приводит к тяжелой инвалидности и сопровождается летальностью до 60 % (Петрова В.В. и соавт., 1999; Светухин A.M., Земляной А.Б., 2002).

Сложный многофакторный патогенез заболевания не позволяет до настоящего времени найти достаточно адекватные методы консервативного и хирургического лечения синдрома диабетической стопы.

Лимфатическая система, обеспечивая водный, белковый и минеральный гомеостаз организма, выполняет комплексную функцию дренажа, механической и биологической интракорпоральной детоксикации (Бородин Ю.И. и соавт., 2001). Особое значение это приобретает при существовании гнойной раны, когда уже на ранних сроках патологического процесса в лимфатической системе проявляются функциональные и морфологические признаки процессов повреждения, защиты и приспособления.

В настоящее время имеется широкий выбор диагностических методов, используемых для оценки морфологического и функционального состояния лимфатической системы (Любарский М.С., Колпаков М.А., Хапаев P.C., 1999). В литературе подробно описаны диабетическая ангиопатия, нейропа-тия, остеоартропатия, однако, отсутствуют углубленные систематизированные данные об изменениях лимфатической системы нижних конечностей при сахарном диабете и о связи этих изменений с другими звеньями патогенеза синдрома «стопы диабетика». В то же время доказана важность комплексной оценки функционального состояния сосудистого русла у пациентов с системной патологией, отражающейся на регионарном уровне (регион нижних конечностей) (Stockl К. et al., 2004).

Таким образом, крайне актуальной проблемой хирургии является поиск путей улучшения результатов комплексного лечения больных с синдромом диабетической стопы, необходимость углубленного изучения строения и функции артериального русла, на основе изучения связи его состояния с состоянием лимфатического русла и создание новых лимфотропных технологий лечения. Поиск новых звеньев патогенеза нарушений гемолимфоцир-

куляции в регионе нижних конечностей при синдроме диабетической стопы необходим для обоснования эффективной комплексной программы обследования и лечения больных с осложненным течением сахарного диабета.

Цель исследования: улучшить результаты лечения больных с синдромом диабетической стопы за счет использования лимфотропных технологий на основе комплексной оценки анатомо-функционального состояния артериального и лимфатического русла в регионе нижних конечностей.

Задачи исследования:

1. Выявить особенности структурной организации артериального русла нижних конечностей у больных с осложнениями сахарного диабета с помощью артериографии и магнитно-резонансной томографии.

2. Выявить особенности структурной организации лимфатического русла нижних конечностей при синдроме диабетической стопы с помощью непрямой лимфографии, реолимфовазографии и импедансометрии.

3. Выявить анатомо-функциональньте взаимосвязи между лимфатической системой в регионе нижних конечностей и артериальным руслом нижних конечностей при синдроме диабетической стопы.

4. Разработать диагностическую программу комплексной оценки анатомо-функционального состояния лимфатического и артериального русла при гнойно-воспалительных осложнениях у больных с синдромом диабетической стопы с целью дифференцированного подхода и оптимизации лечения.

5. С учетом имеющихся нарушений в артериальном и лимфатическом русле при синдроме диабетической стопы обосновать и разработать технологию лимфотропной коррекции гнойно-воспалительных процессов на фоне сахарного диабета, в том числе в послеоперационном периоде.

6. Провести сравнительный анализ эффективности применения традиционных медикаментозных методик и пролонгированной лимфотропной коррекции у больных с синдромом диабетической стопы.

7. Провести анализ результатов хирургического лечения при использовании лимфотропных технологий и при традиционных методиках.

8. Определить структуру летальности при гнойно-септических осложнениях синдрома диабетической стопы.

9. Обосновать комплексную программу лечения больных с синдромом диабетической стопы с использованием лимфотропных технологий.

Научная новизна. Выявлены особенности анатомической организации артериального русла нижних конечностей у больных с синдромом диабетической стопы: в 73,3 % имеет место рассыпной тип ветвления артериальной системы.

Доказано, что преимущественным видом поражений магистрального звена артериального русла нижних конечностей при гнойно-воспалительных осложнениях у больных с синдромом диабетической стопы является окклюзионный тип, при редкой встречаемости окклюзионно-стенотического и стенотического поражения (66,7 % против 26,7 % и 6,7 %, соответственно).

Выявлена взаимосвязь нарушений артериального кровоснабжения и лимфатического дренажа в регионе нижних конечностей при гнойно-воспалительных осложнениях синдрома диабетической стопы, проявляющаяся в увеличении интенсивности артериального кровотока в пораженной конечности вследствие развития большого количества коллатеральных сосудов, усилении оттока лимфы в дистальных отделах и отсутствии лимфатического «блока» в проксимальных отделах лимфатического региона нижних конечностей.

Предложено топографо-анатомическое обоснование проведения пролонгированной лимфотропной терапии, показывающее пути распространения водорастворимых веществ, введенных в глубокое клетчаточное пространство среднего фасциального ложа подошвы у пациентов с гнойно-воспалительными осложнениями синдрома диабетической стопы.

Доказана эффективность использования лимфотропных технологий для обеспечения пролонгированной метаболической, антибактериальной и лимфостимулирующей терапии у больных с синдромом диабетической стопы при консервативной и активной хирургической тактике.

Разработана комплексная диагностическая программа, позволяющая оценить особенности анатомической организации сосудистого русла нижних конечностей, степень и характер поражения артериального русла и лимфатического коллектора при гнойно-воспалительных осложнениях у больных с синдромом диабетической стопы.

Практическая значимость. Разработана комплексная программа диагностики анатомо-функционального состояния лимфатического и артериального русла в регионе нижних конечностей при синдроме стопы диабетика с использованием современных инструментальных и клинических методов исследования. На основании выявленного анатомического артериального ангиопейзажа региона нижних конечностей доказана необходимость индивидуального лечебного подхода к тактике ведения больных с гнойно-воспалительными осложнениями синдрома диабетической стопы с целью уменьшения частоты высоких ампутаций.

Использование лимфотропных технологий для обеспечения пролонгированной метаболической, антибактериальной и лимфостимулирующей терапии у больных с синдромом диабетической стопы при консервативной и активной хирургической тактике позволило снизить частоту высоких ампутаций с 6 % до 1,8 %.

Учет параллелизма патологических анатомических изменений и функциональных нарушений в артериальном русле и лимфатическом коллекторе нижних конечностей при синдроме диабетической стопы позволил оптимизировать программу лечения.

Разработанная комплексная программа лечения больных с синдромом диабетической стопы с использованием лимфотропных технологий, направленная на заживление трофической язвы или длительно незаживающих ран, позволила уменьшить средние сроки госпитализации с 36,5 до 24,9 суток.

Доказана необходимость проведения пролонгированной лимфотропной терапии у больных с синдромом диабетической стопы, оперированных по поводу гнойно-воспалительных осложнений, в раннем послеоперационном периоде (с 1-х суток) для улучшения результатов лечения (число повторных операций уменьшилось на 32 %; средние сроки заживления послеоперационной раны снижены с 33 до 21,6 суток).

Положения, выносимые на защиту:

1. У пациентов с гнойно-воспалительными осложнениями синдрома диабетической стопы имеются выраженные нарушения артериального кровообращения, проявляющиеся окклюзионным поражением магистральных артерий и артериальных сосудов среднего калибра и развитием сети колла-тералей в непосредственной близости от патологического очага (синдром «моховой стопы»), в сочетании с усилением лимфатического оттока в регионе поражения и отсутствием признаков блока лимфоциркуляции в проксимальных отделах нижних конечностей.

2. Разработанная программа комплексной диагностики анатомо-функционального состояния артериального кровоснабжения и лимфатического дренажа в регионе нижних конечностей позволяет достоверно выявить существующие нарушения и оценить эффективность проведенной консервативной терапии.

3. Разработанная технология пролонгированной инфузии лекарственных препаратов в катетер, установленный в глубокое клетчаточное пространство среднего фасциального ложа подошвенной части стопы, при лечении больных с гнойно-воспалительными осложнениями синдрома диабетической стопы за счет использования существующих анатомо-функциональных особенностей сосудистого русла обеспечивает положительное лечебное воздействие на гемолимфоциркуляцию в регионе нижних конечностей.

4. Разработанная комплексная программа лечения больных с гнойно-воспалительными осложнениями синдрома диабетической стопы с использованием лимфотропных технологий обеспечивает улучшение результатов лечения как при консервативной тактике ведения, так и в послеоперационном периоде.

Внедрение. Результаты исследования использованы в клинической практике отделения гнойной хирургии Государственной Новосибирской областной клинической больницы, отделения гнойной хирургии Муниципальной клинической больницы скорой медицинской помощи № 2 (г. Новосибирск), хирургического отделения Фонда «Медсанчасть-168» (г. Новосибирск), хирургического отделения клиники НИИ клинической и экспериментальной лимфологии СО РАМН (г. Новосибирск).

Апробация. Основные положения диссертации были доложены на: конгрессе лимфологов России (Москва, 2000); заседаниях Новосибирского областного научного общества хирургов и эндокринологов (Новосибирск, 2000); научно-практической конференции «Стандарты диагностики и лече-

ния в гнойной хирургии» (Москва, 2001); 3-м российском научной форуме «Хирургия 2001» (Москва, 2001); IV Всероссийском конгрессе эндокринологов (Санкт-Петербург, 2001); межрегиональной конференции «Новые методы диагностики, лечения заболеваний и управления в медицине» (Новосибирск, 2001); научной конференции с международным участием «Проблемы лимфологии и интерстициального массопереноса» (Новосибирск, 2004); международном симпозиуме «Диабетическая стопа» (Москва, 2005); межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные проблемы современной эндокринологии» (Новосибирск, 2005).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 36 печатных работ, из них 5 — в ведущих рецензируемых изданиях, 3 монографии.

Личный вклад автора. Автор работы принимал непосредственное участие в обосновании и разработке технологии пролонгированной инфузии лекарственных препаратов в глубокое клетчаточное пространство среднего фасциального ложа подошвы; осуществлял консультативную помощь в лечении 318 больных с гнойно-воспалительными осложнениями синдрома диабетической стопы. Лично автором проведен анализ 483 историй болезни пациентов с синдромом диабетической стопы, выполнена статистическая обработка полученного материала, оформление работы.

Объем и структура диссертации. Диссертационная работа содержит введение, обзор литературы, главу «Материал и методы исследования», четыре главы с изложением полученных данных, главу «Обсуждение», выводы, практические рекомендации и библиографический указатель. Текст диссертации изложен на 270 страницах машинописного текста. Работа иллюстрирована 60 рисунками, цифровой материал исследований представлен в 54 таблицах, указатель литературы включает 184 отечественных и 139 иностранных научных источников.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Под наблюдением находились 410 пациентов с гнойно-воспалительными заболеваниями мягких тканей стоп на фоне осложненного течения синдрома диабетической стопы (СДС). У большинства пациентов (86,8 % от общего числа наблюдений) возникновение СДС отмечалось на фоне сахарного диабета (СД) 2 типа. Давность заболевания СД составляла от 3 до 42 лет (в среднем — 15 ± 4,6 года). Давность развития гнойно-воспалительных осложнений СДС составляла от 1 суток до 6 месяцев.

В зависимости от тактики ведения пациенты были разделены на два массива. Первый был представлен 204 пациентами с осложненным течением СДС, в чьем отношении была предпринята консервативная тактика ведения, второй составили 206 пациентов, которым потребовалось проведение хирургического вмешательства.

1. Клиническая характеристика пациентов с синдромом диабетической стопы, не подвергавшихся оперативным вмешательствам

Из 204 пациентов 129 (63,2 %) были госпитализированы по поводу трофических язв нижних конечностей; 75 пациентов (36,8 % случаев) получали лечение по поводу длительно незаживающих ран. В зависимости от проводимого лечения пациенты данного массива были разделены на 2 группы. Распределение пациентов по группам исследования представлено в таблице 1.

Первую — контрольную — группу составили 156 пациентов, которым проводилась стандартная базовая терапия (аббревиатура группы «К-Т»),

В состав второй — основной — группы данного массива («К-ЛТТ») были включены 48 пациентов, которым на фоне стандартной консервативной терапии проводилось лимфотропное введение лекарственных препаратов по оригинальной методике, основанной на катетеризации глубокого клетча-точного пространства среднего фасциального ложа подошвы (методика описана ниже по тексту). Лимфотропная терапия (ЛТТ) проводилась в течение 10-21 дней.

Таблица 1

Распределение пациентов первого массива _по группам исследования_

Вид лечения Количество больных ^ = 204)

1-я контрольная группа, «К-Т» 2-я основная группа, «К-ЛТТ»

Абс. кол-во % Абс. кол-во %

Традиционный метод (коррекция углеводного обмена, антибактериальная, сосудистая, метаболическая, дезагрегантная, симптоматическая терапия) 156 76,5

Традиционный метод + курс регионарной ЛТТ - - 48 23,5

Возраст пациентов, находившихся под наблюдением, составлял от 33 до 80 лет (в среднем — 57,1 ± 2,7 лет). Среди обследованных было 85 мужчин (41,7%) и 119 женщин (58,3 % наблюдений). Распределение пациентов в исследуемых группах по полу и возрасту представлено в таблице 2. Большинство пациентов (44,1 %) относилось к возрастной категории 51-60 лет.

В обеих группах большинство наблюдений составили пациенты с трофическими язвами нижних конечностей (61,5 % в группе «К-Т» и 75 % в группе «К-ЛТТ»), У большинства больных (114 человек, или 55,9 %) наблюдалась нейроишемическая форма СДС, нейропатическая форма встречалась у 76 пациентов (37,3 % наблюдений), ишемическая форма СДС была диагностирована у 14 больных (6,9 % случаев).

Таблица 2 (к стр. 8) Распределение пациентов в группах по возрасту и полу

Группы Количество больных (N = 204)

К-Т (п = 156) К-ЛТТ (п = 48) Всего

31-40 лет 2 (1,3 %) 0 2(1,0%)

j — S Е-" С « 5. CL С» 41-50 лет 10(6,4%) 2 (4,2 %) 12 (5,9 %)

51-60 лет 60 (38,5 %) 30 (62,5 %) 90(44,1 %)

о ь-га 61-70 лет 48 (30,7 %) 4 (8,3 %) 52 (25,5 %)

71-80 лет 36 (23,1 %) 12 (25 %) 48 (23,5 %)

Средний возраст, лет 56,1 ±3,8 58,1+3,5 57,1 ±2,7

Мужской 60 (38,5 %) 28 (58,3 %) 88 (43,1 %)

С Женский 96 (61,5 %) 20(41,7%) 116(56,9 %)

По данным первичного осмотра, степень разрушения тканей стопы у пациентов первого массива соответствовала 2 и 3 степени по классификации Вагнера (Wagner F.W., 1979). Большинство наблюдений составляли больные с 3 степенью поражения согласно данной классификации (в контрольной группе — 84,6 %, в группе «К-ЛТТ» — 75 %).

По данным функциональной оценки ишемических поражений стоны по классификации Фонтейна-Покровского, в большинстве случаев (38,2 %) явления ишемии соответствовали IIb степени согласно данной классификации.

У большинства пациентов, находившихся под наблюдением, имелись одно или несколько сопутствующих заболеваний. Лидирующее место по частоте выявления занимала патология сердечно-сосудистой системы; также высокой была частота наблюдения алиментарного ожирения и дегенеративных заболеваний опорно-двигательного аппарата. В ряде случаев развитие гнойно-воспалительных осложнений СДС протекало на фоне сопутствующего облитерирующего атеросклероза сосудов нижних конечностей (7,7 % наблюдений в группе «К-Т» и 8,3 % в группе «К-ЛТТ»).

Группы исследования были сформированы по принципу парного контроля и по учитываемым признакам, изложенным выше, были сопоставимы.

2. Клиническая характеристика пациентов, оперированных по поводу гнойно-воспалительных осложнений синдрома диабетической стопы

Второй массив пациентов состоял из 206 больных с гнойно-воспалительными осложнениями СДС, в отношении которых была предпринята активная хирургическая тактика. Методом случайной выборки пациенты были разделены на две группы (данные представлены в таблице 3).

В состав контрольной группы («О-Т») были включены 150 пациентов, которым после выполнения хирургических вмешательств проводилась стандартная терапия.

Таблица 3 (к стр. 9) Распределение пациентов второго массива по группам исследования

Вид лечения Количество больных ^ = 206)

1 -я контрольная группа, «О-Т» 2-я основная группа, «О-ЛТТ»

Аб с. кол-во % Абс. кол-во %

Традиционное ведение послеоперационного периода (коррекция углеводного обмена, антибактериальная, сосудистая, метаболическая, дезагрегантная, симптоматическая терапия) 150 72,8

Традиционный метод + курс регионарной ЛТТ - - 56 27,2

Основную группу составили 56 больных, которым традиционная схема ведения послеоперационного периода была дополнена курсом регионарной ЛТТ по методике катетеризации глубокого клетчаточного пространства среднего фасциального ложа подошвы. Аббревиатура данной группы — «О-ЛТТ».

Возраст пациентов, находящихся под наблюдением, составлял от 36 до 80 лет (в среднем — 63,1 ± 2,9 года). Среди обследованных было 84 мужчины (40,8 %) и 122 женщины (59,2 % наблюдений). Как видно из таблицы 4, большинство оперированных по поводу гнойно-воспалительных осложнений СДС составляли женщины, находящиеся в возрастной категории 61-70 лет (37,9 % от всего массива наблюдений).

У большинства оперированных пациентов была диагностирована смешанная форма СДС (64,1 % случаев); нейропатическая форма СДС была выявлена в 29,1 % наблюдений, ишемическая — у 6,8 % пациентов.

Таблица 4

Распределение пациентов в группах по возрасту и полу

Группы Количество больных (И = 206)

О-Т (п = 150) О-ЛТТ (п = 56) Всего

31-40 лет 0 2 (3,6 %) 2 (1,0 %)

Я 41-50 лет 0 4(7,1 %) 4 (1,9 %)

а с о, о 51-60 лет 65 (43,3 %) 14 (25 %) 79 (38,3 %)

" В" о и т 61-70 лет 50 (33,3 %) 28 (50 %) 78 (37,9 %)

71-80 лет 35 (23,3 %) 8 (14,3 %) 43 (23,3 %)

Средний возраст, лет 63,7 ± 4,2 62,4 ± 2,9 63,1+2,9

и Мужской 60 (40 %) 24 (42,9 %) 84 (40,8 %)

С Женский 90 (60 %) 32 (57,1 %) 122 (59,2 %)

Структура осложнений СДС представлена в таблице 5. Как видно из таблицы, большинство наблюдений составили больные с флегмоной мягких тканей стопы — (33,3 % в контрольной и 50 % наблюдений в основной группе).

В таблице 6 представлены данные оценки поражения тканей стопы у пациентов второго массива согласно классификации Вагнера. Большинство наблюдений составили больные с 3 степенью разрушения тканей стопы — (63,3 % в группе «О-Т», 64,3 % в группе «О-ЛТТ»),

Ишемические поражения стопы у пациентов, оперированных по поводу гнойно-воспалительных осложнений СДС, соответствовали 1-1Уа степени согласно классификации Фонтейна-Покровского (данные представлены в таблице 7).

Таблица 5

Частота видов гнойно-воспалительных осложнений синдрома диабетической стопы в исследуемых группах

Виды гнойно-воспалительных процессов Количество больных (К = 206)

О-Т (п= 150) О-ЛТТ (п = 56) Всего

Трофические язвы 10(6,7%) 4 (7,1 %) 14 (6,8 %)

Длительно незажив. раны 40 (26,7 %) 10 (17,9 %) 50 (24,3 %)

Флегмона мягких тканей 50 (33,3 %) 28 (50 %) 78 (37,9 %)

Сухая гангрена пальцев 10 (6,7 %) 6 (10,7 %) 16 (7,8 %)

Влажная гангрена пальцев 35 (23,3 %) 6 (10,7 %) 41 (19,9 %)

Абсцессы 5 (3,3 %) 2 (3,6 %) 7 (3,4 %)

Как и у пациентов первого массива нашего исследования, у оперированных по поводу СДС имелись сопутствующие заболевания, среди которых лидирующее место по частоте выявления занимали возрастная патология сердечно-сосудистой системы, ожирение, дисциркуляторная энцефалопатия, дегенеративные заболевания опорно-двигательного аппарата.

Группы исследования были сформированы по принципу парного контроля и по основным учетным признакам, изложенным выше, были сопоставимы.

Таблица 6

Распространенность поражения тканей стопы по Вагнеру

Степень поражения Количество больных (Ы = 206)

О-Т (п= 150) О-ЛТТ (п = 56) Всего

2 степень 10(6,7 %) 8 (14,3 %) 18 (8,7 %)

3 степень 95 (63,3 %) 36 (64,3 %) 131 (63,6 %)

4 степень 45 (30,0 %) 12(21,4%) 57 (27,7 %)

Всем пациентам (как оперированным по поводу осложнений СДС, так и получавшим консервативное лечение) назначали базовую медикаментозную терапию по следующим направлениям: 1) компенсация углеводного обмена (инсулинотерапия простыми и пролонгированными инсулинами по индивидуальным схемам); 2) антибактериальная терапия с учетом чувствительности микрофлоры; 3) купирование явлений критической ишемии стопы (ва-зоактивные препараты — реополиглюкин 200-400 мл/сут внутривенно ка-пельно N 5, актовегин 80-200 мг/сут внутривенно капельно N 5-10; антикоагулянты — гепарин 10000-20000 ЕД/сут или низкомолекулярные гепа-рины фраксипарин 2850-5700 ЕД/сут, фрагмин 5000-10000 ЕД/сут подкожно 5-10 дней; трентал 100 мг/сут внутривенно капельно N 5-10); 4) метаболическая терапия (берлитион 300-600 МЕ/сут внутривенно капельно N 510, витамины группы В); 5) симптоматическая терапия с учетом сопутствующих заболеваний (обезболивание, коррекция артериального давления и др.). Местное лечение проводилось с использованием ферментных препаратов («Имозимаза»), препаратов гиалуроновой кислоты (гель «Куриозин»), водорастворимых мазей («Левомеколь»). Для коррекции диабетической ос-теоартропатии была применена разгрузка стопы: постельный режим, изготовление ортеза (лонгеты), уменьшающего нагрузку на стопу при ходьбе, применение костылей.

Таблица 7 (к стр. 1 1)

Данные функциональной оценки ишемических поражений стопы по Фонтейну-Покровскому у оперированных пациентов

Степень поражения Количество больных (N = 206)

О-Т (п = 150) О-ЛТТ (п = 56) Всего

I 6 (4,0 %) 1 (1,8%) 7 (3,4 %)

Па 22 (14,7 %) 8 (14,3 %) 30 (14,6 %)

Ilb 30 (20,0 %) 18 (32,1 %) 48 (23,3 %)

Illa 15 (10,0 %) 12 (21,4 %) 27(13,1 %)

Illb 32 (21,3 %) 5 (8,9 %) 37 (18,0%)

IVa 45 (30,0 %) 12 (21,4 %) 57 (27,7 %)

Методика катетеризации глубокого клетчаточного пространства среднего фасциального ложа подошвы

Катетеризация глубокого клетчаточного пространства среднего фасциального ложа подошвы проводилась у оперированных пациентов интраопе-рационно после выполнения первично-радикальных операций в условиях общей анестезии или регионарных методов обезболивания. Пациентам, которым проводилось консервативное лечение, катетеризация выполнялась в условиях малой операционной под местной инфильтрационной анестезией. Катетеризацию проводили по методике Сельдингера, точка пункции располагалась во 2-ом или 3-ем межплюсневом промежутке.

В условиях палаты хирургического отделения при помощи автоматического дозатора лекарственных веществ в катетер в течение суток однократно вводили антибиотик широкого спектра действия (цефазолин или цефантрал или амикацин в разовой дозе), фраксипарин (0,3 мл = 2850 анти-ХаЕ), солкосерил, лидазу. В качестве растворителя лекарственных препаратов использовался изотонический 0,9 % раствор натрия хлорида. JITT по данной методике проводилась в течение 10-21 дней. Осложнений, связанных с техникой катетеризации и длительной эксплуатацией катетера (инфицирования глубокого клетчаточного пространства, некрозов кожи), а также аллергических реакций на вводимые препараты не отмечалось.

Методы исследования

Артериографию нижних конечностей выполнили 25 добровольцам — пациентам со смешанной формой СДС. Исследование проводили на ангио-графическом комплексе «Интегрис-3000», Philips. Под внутривенной седа-цией с местным обезболиванием в асептических условиях по Сельдингеру выполняли катетеризацию бедренной артерии на 1 см ниже паховой складки. С помощью автоматического инъектора в аорту со скоростью 10 мл в секунду вводили 8 мл «0мнипака-350» (пр-во Nycomed Ireland Inc.), выполняли серию ангиограмм подколенных артерий с целью определения скорости кровотока. Исходя из полученных данных, автоматически рассчитывали объем и скорость введения контраста для выполнения основной серии аор-то-артериограмм. Полученные ангиограммы анализировали в режиме суб-тракции.

Магнитно-резонансную томографию выполнили 15 пациентам со смешанной формой СДС на томографе «Vectra» (General Electric). Исследование проводили в 2 этапа — на 1 этапе получали стандартные Т1- и Т2-взвешенные изображения обеих стоп в аксиальных плоскостях. На полученных томограммах визуализировались мягкотканные и костные структуры. На 2 этапе исследования выполняли магнитно-резонансную ангиографию голеней и стоп; оценивали интенсивность кровотока на пораженной и здоровой сторонах.

Непрямую лнмфографию нижних конечностей выполнили 20 добровольцам со смешанной формой СДС. Исследовали сорбционно-обменную функцию мягких тканей стопы путем измерения времени рассасывания «пятна контраста». Контрастные препараты («Омнипак-ЗОО», «Омнипак-350», «Ультравист-300») вводили в 1-й межпальцевый промежуток пораженной и «здоровой» стоп в количестве 2-5 мл. Осуществляли прерывистую рентгеноскопию нижних конечностей пациентов с помощью аппарата «Интегрис-3000» (Philips) на протяжении 2-х часов с момента выполнения инъекции (с интервалом в 5 минут в течение 30 минут, и далее на 40-й, 50-й, 60-й и 120-й минутах) с целью выявления контрастированных лимфатических сосудов и узлов.

Реолимфовазография нижних конечностей (Любарский М.С. с соавт, A.c. №2126226) является электроимпедансометрическим способом определения параметров регионарного лимфатического, артериального и венозного тока. Исследование проводили на двух сегментах каждой конечности (на голени и стопе). Оценивали начальную скорость артериального притока (НСП, Ом/сек), конечную скорость артериального притока (КСП, Ом/сек), объем артериального притока (ОАП, Ом), кинетическое сопротивление артериальному притоку (КСАП, сек/Ом), скорость артериальной рекурренции (САР, Ом/сек), объем артериальной рекурренции (ОАР, Ом), кинетическое сопротивление артериальной рекурренции (КСАР, сек/Ом), объем лимфатического оттока (ОЛО, Ом), скорость лимфатического оттока лимфы (СЛО, Ом/сек), кинетическое сопротивление лимфатическому оттоку (КСЛО, сек/Ом).

Импедансометрию мягких тканей нижних конечностей проводили по методике, разработанной в НИИ КиЭЛ СО РАМН (Любарский М.С. и др., 1999) с использованием устройства для измерения активной составляющей электропроводности биологических тканей и жидкостей. Исследование выполняли на пяти уровнях: на бедре — на уровне средней и нижней трети, на голени — на уровне верхней, средней и нижней трети. Величину активной составляющей удельного сопротивления измеряли в Омах.

Дуплексное сканирование артерий нижних конечностей производили на импульсно-волновой допплеровской установке аппарата «Acuson-128» (USA). Для обследования использовали датчики 5,0-7,5 МГц в зависимости от толщины подкожной клетчатки.

Оценку уровня болевых ощущений проводили с использованием визуально-аналоговой шкалы (Amutike D., 1998), которая представляет собой полоску бумаги длиной 10 см, на концах которой нанесены надписи «Нет боли» и «Невыносимая боль», между ними имеется 10 нумерованных по порядку меток, соответствующих баллам. Оценку интенсивности болевого синдрома проводили в одно время суток (вечером) в течение всего курса лечения ежедневно.

Цитологическое исследование мазков-отпечатков ран производили по методу М.П. Покровской и М.С. Макарова (1942) при поступлении пациента в стационар, на 7, 14 и 21 сутки лечения.

Бактериологическое исследование заключалось в проведении микроскопии мазков раневого отделяемого, окрашенных по Граму, и в выполнении посевов отделяемого на питательных средах для выявления роста микроорганизмов или ассоциаций и определения их чувствительности к антибактериальным препаратам.

Лабораторные методы исследования

Общий анализ периферической крови осуществляли на автоматическом гематологическом анализаторе «Onix» (пр-во «Culter», Франция) при поступлении пациента в стационар и в последующем через 1, 3 и 7 суток после начала проведения курса лечения.

Лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ) рассчитывали по формуле Кальф — Калифа Я.Я. (1941):

ЛИИ = (4МЛ + ЗЮ + 2П + С) х (ПЛ + 1) / (М + Л) х (Э + 1), где МЛ — миелоциты, ПЛ — плазматические клетки, Ю — юные, П — па-лочкоядерные, С — сегментоядерные, М — моноциты, Л — лимфоциты, Э — эозинофилы.

ЛИИ трактовали в следующих вариантах: ЛИИ <1 нормальный показатель; ЛИИ = 2-3 — умеренный эндотоксикоз; ЛИИ = 4-6 — выраженный эндотоксикоз.

Гематологический показатель интоксикации (ГПИ) определяли по формуле, предложенной Васильевым А.Е. и Комар А.Н. (1983):

ГПИ = ЛИИ х Кл х Ксоэ, где ГПИ — гематологический показатель интоксикации, ЛИИ — лейкоцитарный индекс интоксикации, Кл — поправочный коэффициент на лейкоцитоз, Ксоэ — поправочный коэффициент на СОЭ. Последние два показателя получены из специальных поправочных таблиц. За норму приняты значения ГПИ 0,69 ± 0,09.

Концентрацию общего белка в сыворотке крови определяли унифицированным методом по биуретовой реакции (Лабораторные методы исследования в клинике/ Под редакцией В.В. Меньшикова, 1987).

Концентрацию мочевины в сыворотке крови определяли унифицированным методом по цветной реакции с диацетилмонооксимом с использованием реактивов фирмы «La Chema» на аппарате фирмы «Shymadsu» (Япония).

Уровень молекул средней массы в сыворотке крови (МСМ) определяли по методу Габриэлян Н.И. и др. (1981, 1985) на спектрофотометре СФ-46 при длине волны 254 нм и 280 нм. Норма МСМ составляет 0,180-0,250 условных единиц (у.е.) при длине волны 254 нм и 0,260-0,380 у.е. при длине волны 280 нм.

Концентрацию общего билирубина в сыворотке крови определяли фотометрическим методом с использованием набора реактивов «Билирубин-Ново» (ЗАО «Вектор-Бест»). За норму принято содержание общего билирубина 8,5-20,5 мкмоль/л.

Активность трансаминаз (аланинаминотрансферазы, АлТ, и аспарта-таминотрансферазы, АсТ) в сыворотке крови определяли кинетическим методом. Референтные значения активности составляют для АсТ: у женщин — до 31 ед/л, у мужчин — до 38 ед/л ; для АлТ: у женщин — до 34 ед/л, у мужчин — до 40 ед/л.

Тимоловую пробу выполняли спектрофотометрическим методом. Нормальными считали значения пробы от 0 до 4 ед.

Биохимический анализ крови выполняли при поступлении пациентов в стационар и в последующем каждые 5 суток (на 5-6-е, 10-11-е, 15-16-е сутки).

Методы статистической обработки полученных данных проводили с помощью пакета прикладных статистических программ SPSS for Windows 10.0. Применяли стандартные методы вариационной статистики: вычисление средних величин, стандартных ошибок, 95 % доверительного интервала; достоверность различий между средними определялась с помощью критерия t Стьюдента для независимых выборок и критерия х2 для пропорций. Данные в таблицах представлены в виде М±т, где М — средняя, т — ошибка средней. Вероятность справедливости нулевой гипотезы принимали при р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

В публикациях начала 90-х годов было распространено мнение, что ведущую роль в развитии гнойно-некротических процессов при СДС играет микроангиопатия, позднее акцентировалось внимание на сочетании микро-и макроангиопатий (Газетов Б.М., Калинин А.П., 1991; Комелягина Е.Ю., 1998). В настоящее время оспаривается мнение о существенности роли мик-роангиопатии при СДС (Оболенский В.Н., 2003; Ardic F. et al., 2003). Имеются сведения, подтверждающие, что морфологические и функциональные изменения микроциркуляторного русла, наблюдающиеся при СДС, могут иметь место и у лиц, не страдающих СД, например, при ожирении или артериальной гипертензии (Светухин A.M., Земляной А.Б., 2002). Известно также, что ампутации нижних конечностей у больных СД производятся в 17-45 раз чаще, чем у лиц, не страдающих диабетом. Однако признаки поражения периферических артерий у пациентов с СД встречаются лишь в 4 раза чаще (Балаболкин М.И., 2000).

В нашем исследовании проводилась анатомо-функциональная оценка состояния артериальной системы в регионе нижних конечностей у пациентов с гнойно-воспалительными осложнениями СДС. Согласно полученным данным, выявлен ряд признаков, свидетельствующих о развитии хронической артериальной недостаточности на фоне диабетической ан-гиопатии.

Так, по данным реолимфовазографии (РЛВГ), выявлены статистически достоверные отличия скоростных и резистивных характеристик артериального притока от данных условной нормы, в большей степени выраженные в проксимальных отделах конечности (данные представлены в таблице 8). Величина НСП на уровне голени у пациентов с СДС была ниже нормы на 21,7 %, на уровне стопы — на 12,2 %. КСП на уровне голени была понижена на 10,7 %, на уровне стопы ее значения достоверно не отличались от нормальных показателей. Существенных отклонений ОАП не наблюдалось. Резистивные характеристики артериального притока у пациентов с СДС были достоверно изменены на обоих исследуемых уровнях — на уровне голени КСАП превысило норму на 8,1 %, на уровне стопы было понижено

на 13,2 %. Параметры, характеризующие рекуррентный артериальный кровоток, у пациентов с СДС также отклонялись от нормы — снижение САР составило 22,5 % на уровне голени и 25,2 % на уровне стопы. ОАР достоверно не отличался от данных группы сравнения. КСАР было достоверно повышено по сравнению с нормой — на 67,9 % на уровне голени и на 36,8 % на уровне стопы.

Таблица 8 (к стр. 16)

Показатели реолимфоваюграфии в норме и у пациентов с синдромом диабетической стопы (М±ш)

Параметры РЛВГ Уровень голени Уровень стопы

контроль (п = 35) пациенты с СДС (п = 60) контроль (п = 35) пациенты с СДС (п = 60)

СЛО, Ом/сек 0,84 ± 0,09 0,57 ± 0,04** 1,19 + 0,15 1,14 ±0,09

ОЛО, Ом 0,25 ± 0,02 0,24 ± 0,04 0,30 ± 0,03 0,33 ± 0,06

КСЛО, сек/Ом 3,54 ± 0,45 5,06 ± 0,78* 5,52+1,07 3,58 ±0,51*

НСП, Ом/сек 1,38 ±0,07 1,18 ±0,08* 1,39 ±0,06 1,22 ±0,06*

КСП, Ом/сек 1,22 ±0,05 1,09 ±0,04* 1,21+0,04 1,15 + 0,03

ОАП, Ом 0,76 ±0,08 0,73 ± 0,06 0,79 + 0,09 0,78 ± 0,09

КСАП, сек/Ом 1,48 + 0,05 1,60 ±0,05* 1,59 ±0,08 1,38 + 0,09*

САР, Ом/сек 1,29 ±0,10 1,00 + 0,05* 1,59 + 0,15 1,19 + 0,03*

ОАР, Ом 0,44 ± 0,04 0,38 ± 0,02 0,44 ± 0,03 0,44 ± 0,03

КСАР, сек/Ом 1,03 ±0,07 1,73 ±0,11* 1,17 ±0,09 1,60 + 0,07*

Примечание: показатели, достоверно отличающиеся от показателей нормы: * — р < 0,05; ** — р< 0,01.

Визуализация артерий нижних конечностей, проведенная при помощи дуплексного сканирования, выявила, что в большинстве наблюдений магистральный тип кровотока был сохранен, однако наблюдалось снижение его скоростных характеристик (результаты представлены в таблице 9). Так, на стороне поражения на уровне бедренной артерии снижение скорости артериального кровотока составило 15,3 %, на уровне передней болыпеберцовой артерии — 5,3 °/с, задней болыпеберцовой — 46,2 %, на уровне артерии тыла стопы — 25,0 % от нормы. На контрлатеральной конечности также наблюдалось снижение скорости артериального кровотока — на уровне бедренной артерии на 3,5 %, по передней болыпеберцовой артерии — на 4,0 %, по задней болыпеберцовой артерии — на 29,5 %.

Таблица 9 (к стр. 17) Скорость кровотока в артериях нижних конечностей (м/с) (М±т)

Уровень Контроль (п = 13) Пациенты с СДС (И = 22)

пораженная конечность контрлатеральная конечность

Бедренная 0,85 ± 0,07 0,72 ± 0,08 0,82 ± 0,03

Подколенная 0,62 ± 0,08 0,65 ± 0,06 0,66 ±0,12

Передняя большеберцовая 0,75 ± 0,04 0,71 ± 0,04 0,72 ± 0,06

Задняя большеберцовая 0,78 ± 0,09 0,42 ± 0,06!'2 0,55 ± 0,05'

Артерия тыла стопы 0,60 ± 0,03 0,45 ± 0,0912 0,72 ±0,05'

Пальцевая 0,24 ± 0,04 0,20 ± 0,03 0,22 ±0,06

Примечание: — различия достоверны в сравнении с контролем, в сравнении с контрлатералыюй конечностью (р < 0,05).

Снижение скорости и объема артериального притока по данным фло-уметрии у пациентов с гнойными осложнениями СДС описаны в литературе (НаШ\уе11 В., 1996; Дедов И.И. с соавт., 1998; Гурьева И.В. и соавт., 2000). Выявляемые нарушения принято считать следствием повышения сопротивления артериальному притоку, что обусловлено сужением просвета артерий, вследствие пролиферации и гиалинизации интимы, нарушением вязкости крови, снижением эластичности сосудистой стенки. При этом объемные характеристики артериального кровотока снижаются в меньшей степени, что объяснимо паралитическим расширением шунтов между артериолами и венулами и нарушениями микроциркуляции (ВоиНоп АЛ.М., 2000).

Анализ анатомо-функционального состояния артериального русла нижних конечностей у пациентов с осложненным течением СДС выявил выраженное развитие коллатерального кровотока на стороне поражения по данным МРТ-исследования голеней и стоп (Т2-ВИ). Кроме того, по данным МР-ангиографии определялись признаки относительного повышения кровотока по артериям голени и стопы на стороне поражения по сравнению с данными для контрлатеральной конечности.

В ряде случаев коллатеральный тип кровотока визуализировался при доп-плерографии артерий нижних конечностей — в 13,6 % наблюдений на уровне передней большеберцовой артерии, в 31,8 % случаев при исследовании задней большеберцовой артерии, в 18,2 % наблюдений при допплерографии артерии тыла стопы и в 9,1 % при сканировании подколенной артерии.

Данные МРТ-исследования и дуплексного сканирования артерий нижних конечностей были подтверждены результатами контрастной аорто-артериографии — у пациентов с СДС наблюдались выраженное поражение магистральных артерий нижних конечностей (искривление сосудов крупного калибра, неровность их контуров за счет множественных локальных сте-

нозов), фрагментированность сосудов среднего калибра, значительное сужение просвета артерий среднего и мелкого калибра, выраженное развитие сети артериальных коллатералей в дистальных отделах конечности.

Следовательно, развитие гнойно-воспалительных осложнений СДС нельзя объяснить лишь наличием ангиопатии. Традиционно большое значение при изучении патогенеза осложнений СД придавалось вопросам нейро-патии. Известно, что появление и прогрессирование нейропатии способствует формированию атеросклеротического поражения артерий по дисталь-ному типу, что, в свою очередь, ведет к демиелинизации нервных структур и их дальнейшему необратимому повреждению. Таким образом, диабетическая полинейропатия и макроангиопатия вызывают взаимоотягощающие патологические процессы, приводящие в совокупности к изменениям, лежащим в основе формирования гнойно-некротических осложнений СДС.

Таблица 10

Результаты импедансометрии мягких тканей (Ом) (М ± т)

Исследуемый уровень Контроль (п = 35) Пациенты с СДС (п = 60)

Бедро, средняя треть 69,2 ± 4,0 56,1 ±2,2*

Бедро, нижняя треть 66,1+3,9 47,1 ± 1,6*

Голень, верхняя треть 56,0 ±2,1 43,6 ± 1,5*

Голень, средняя треть 55,7 ±3,0 46,7 ± 1,2*

Голень, нижняя треть 47,3 ±4,1 35,2 + 1,1*

Примечание: * — различия статистически достоверны (р<0,05)

В нашем исследовании, напротив, выявлено, что по данным непрямой лимфографии у пациентов с гнойно-воспалительными осложнениями СДС на стороне поражения имеет место усиление дренажной функции лимфатической системы (увеличение скорости резорбции контрастного препарата и уменьшение времени полного рассасывания «пятна» контраста в 1,5 раза). По данным контрастной лимфангиоаденографш! выявлено отсутствие признаков лимфатического блока в проксимальных отделах нижних конечностей.

Усиление дренажной функции лимфатической системы подтверждалось результатами РЛВГ, согласно которым в дистальных отделах конечностей отмечено достоверное снижение ТССЛО на 35,1 % от условной нормы при отсутствии статистически значимых изменений скоростных и объемных параметров лимфооттока. Напротив, проксимальнее очага поражения (на уровне голени) выявлено достоверное повышение КСЛО (на 42,9 %), что привело к снижению СЛО на 32,1 % (см. табл. 8).

О неадекватности лимфатического дренажа в регионе поражения у пациентов с гнойно-воспалительными осложнениями СДС свидетельствовали и данные импедансометрии мягких тканей нижних конечностей —

имело место повышение суммарного тканевого сопротивления в дисталь-ных отделах (данные представлены в таблице 10).

Выявленные морфо-функциональные особенности состояния лимфатической системы позволили предположить нам, что лечебное воздействие на функциональную активность лимфатического региона нижних конечностей у пациентов с СДС может быть эффективным и своевременным. Для проведения регионарной ЛТТ нами предложена технология пролонгированной инфузии лекарственных препаратов в катетер, установленный в глубокое клетчаточное пространство среднего фасциального ложа подошвы. Топо-графо-анатомическим обоснованием технологии послужили данные о связях клетчаточных пространств стопы, обусловливающих переход и распространение воспалительного процесса.

У 15 пациентов с СДС нами было изучено распространение водорастворимых контрастных препаратов при введении их в катетер, установленный в глубокое клетчаточное пространство среднего фасциального ложа подошвы. Катетеризация выполнялась интраоперационно при проведении первично-радикальной операции по поводу гнойно-воспалительных осложнений СДС. После введения 3-5 мл контрастного препарата в катетер выполняли серию рентгенограмм. Согласно полученным данным, после введения контраста отмечалось его депонирование в месте введения с последующим распространением по ходу пяточного канала в направлении глубокого фасциального ложа голени.

Перечень препаратов, вводимых лимфотропно, определялся индивидуально для каждого пациента, однако обязательным было включение в программу лимфотропной терапии антибактериального препарата широкого спектра действия. Актуальной проблемой является резистентность микрофлоры больных СДС — для достижения эффективной концентрации антибиотика в очаге поражения зачастую необходимо увеличение его суточной дозы, что небезопасно у пациентов с явлениями диабетической нефропатии. В этой ситуации лимфотропный путь доставки антибактериальных препаратов представляется оптимальным, позволяя существенно снизить их суточную дозу.

Кроме антибиотиков, проводилось лимфотропное введение препаратов низкомолекулярного гепарина (фраксипарин в дозе 2850 анти-ХаЕ), обоснованием чему послужили данные о том, что у больных СД всегда имеются патологические сдвиги в системе гемостаза, усиливающиеся при развитии гнойных осложнений. В программу ЛТТ было включено введение метаболических препаратов (актовегина и солкосерила), а также лидазы, как препарата, обладающего выраженным лимфостимулирующим действием.

Эффективность предложенной методики подтверждалась полученными нами клиническими и лабораторными данными. Согласно результатам наблюдения пациентов, в отношении которых активная хирургическая тактика не предпринималась, на фоне проведения ЛТТ уже через 1 сутки после начала лечения отмечались нормализация температуры тела и снижение лей-

коцитоза, на 3-й сутки отмечалось снижение ЛИИ и ГПИ, при этом отличия от данных контрольной группы были статистически достоверными (данные представлены в таблице 11). Нормализация средних значений уровня гликемии наблюдалась у пациентов основной группы на 5-6-е сутки госпитализации (отличия также достоверны от данных группы «К-Т»).

Таблица 11

Динамика клинических и лабораторных показателей у пациентов

с СДС на с юне консервативного лечения по различным схемам

Группы пациентов Сроки проведения исследования

Первичное | Через 1 сут. | Через 3 сут. 1 Через 7 сут.

Термометрия тела, ° С (М ± т)

«К-Т» (п = 156) 37,9 + 0,5 37,5 ± 0,2 37,6 + 0,2 37,1 ±0,1

«К-ЛТТ» (п = 48) 37,5 + 0,4 36,7 ± 0,2й 36,8 + 0,31,2 36,6 + 0, Г2

Количество лейкоцитов в периферической крови, х 109/л (М+т)

«К-Т» (п = 156) 12,1+0,6 11,6 + 0,6 9,8 ±0,5' 8,1 ±0,9'

«К-ЛТТ» (п = 48) 11,2 ±0,6 8,9 ± 0,3''2 7,4 ± 0,912 6,1 +0,4'2

Абсолютное число лимфоцитов в периферической крови, х 10°/л (М±т)

«К-Т» (п= 156) 4,19 ±0,41 3,65 + 0,21 2,61 ± 0,22* 2,03 ± 0,26'

«К-ЛТТ» (п = 48) 3,67 ±0,30 2,09 ± 0,331,2 1,39 ± 0Д21'2 1,28 ± 0,231,2

Лейкоцитарный индекс интоксикации (М±т)

«К-Т» (п = 156) 2,52 ± 0,06 2,35 ±0,12 2,23 ±0,12' 1,71+0,06'

«К-ЛТТ» (п = 48) 2,45 ± 0,06 2,13 ±0,17' 1,24 ± 0,09''2 0,95 + 0,0б''2

Гематологический показатель интоксикации (М±ш)

«К-Т» (п = 156) 3,63±0,20 3,10+0,23' 2,70+0,15' 1,88+0,11'

«К-ЛТТ» (п = 48) 3,53±0,22 2,58±0,131,2 1,36±0,19''2 1,05±0,20'2

Уровень гликемии, ммоль/л (М+т)

«К-Т» (п = 156) 11,3±0,7 9,9±0,8 8,7+0,6' 7,9+0,8

«К-ЛТТ» (п = 48) 11,4±0,8 7,8±0,5Ы 6,8±0,3''2 6,7±0,9'

Концентрация молекул средней массы при Х=254 нм, у.е. (М±ш)

«К-Т» (п = 156) 0,32 ±0,018 0,29 + 0,015 0,22 + 0,021' 0,21 + 0,025'

«К-ЛТТ» (п = 48) 0,31 ±0,016 0,26 ± 0,0191,2 0,19 + 0,011' 0,17 ±0,018'

Концентрация молекул средней массы при >¿=280 нм, у.е. (М±ш)

«К-Т» (п = 156) 0,37 + 0,030 0,35 ±0,031 0,31 ±0,022' 0,26 ±0,019'

«К-ЛТТ» (п = 48) 0,36 ± 0,032 0,36 ± 0,029 0,34 + 0,028 0,29 + 0,019'

Примечание: 1 - достоверность отличий по отношению к исходным данным, 2 - по отношению к данным группы «К-Т» (р<0,05).

Это является особенно важным, поскольку основным направлением профилактики и лечения диабетической полинейропатии является именно достижение уровня гликемии, соответствующего нормальным значениям.

Среди изменений других биохимических показателей на фоне лечения следует отметить более быструю нормализацию уровня МСМ в сыворотке крови, которая отмечалась у пациентов основной группы уже на 5-6-е сутки лечения. Оценка уровня болевых ощущений не выявила достоверных отличий эффективности обезболивания на фоне применения традиционной схемы консервативного лечения и проведения ЛТТ по оригинальной методике. Лишь к 6-м суткам после начала лечения интенсивность боли по ВАШ у пациентов основной группы снизилась до 2,2±0,4 баллов (это достоверно ниже, чем при проведении традиционного консервативного лечения; р<0,05).

По данным РЛВГ, при проведении курса регионарной ЛТТ отмечена выраженная положительная динамика в отношении показателей лимфатического оттока, более выраженная в проксимальных отделах конечности (данные представлены в таблице 12). Так, на уровне голени отмечено увеличение СЛО на 64,9 %, на уровне стопы — на 32,5 %.

Прирост ОЛО составил на уровне голени 58,3 %, на уровне стопы — 24,2 % (отличия величины СЛО и ОЛО на уровне голени от данных контрольной группы достоверны; р<0,05). Величина КСЛО у пациентов основной группы снизилась на уровне голени на 23,5 %, на уровне стопы — на 43 % (р<0,05 по отношению к данным группы «К-Т»).

Статистически достоверной динамики показателей РЛВГ, характеризующих артериальный приток, на уровне голени после завершения курса лимфотропного введения препаратов зарегистрировано не было. На уровне стопы изменения характеристик артериального притока были более выраженными — отмечено достоверное (р<0,05) повышение НСП на 37,7 % (р<0,05 по отношению к данным группы «К-Т»), Увеличение КСП по сравнению с исходной его величиной составило 14,8 %, ОАП — 11,5 % (изменения не достоверны); снижение КСАП составило 16,7 %.

Динамика параметров РЛВГ, характеризующих артериальную рекуррен-цию, после завершения курса ЛТТ на уровне стопы была выраженной незначительно. Лишь величина КС АР увеличилась на 15 % по отношению к исходным и превысила данные, полученные в группе «К-Т» (р<0,05). САР на уровне голени возросла после завершения курса лечения у пациентов основной группы на 11 % (р<0,05 при сравнении с данными группы «К-Т»), При этом ОАР не изменился, что, вероятно, обусловлено достоверным увеличением КСАР (прирост составил 27,7 %).

После завершения курса ЛТТ достоверной динамики величины импеданса мягких тканей на уровне голени не наблюдалось, тогда как на уровне бедра его снижение было статистически значимым: на уровне с/3 — на 9,3 %, на уровне и/3 — на 10,2 % (данные представлены в таблице 13).

Таблица 12 (к стр. 22)

Данные РЛВГ нижних конечностей у пациентов с СДС после завершения курса лечения по различным схемам (М ±ш)

Показатели РЛВГ Количество больных (Ы = 204)

«К-Т» (п= 156) «К-ЛТТ» (п = 48)

0,78 ±0,08' 0,94 + 0,061,2

ОЛО, Ом 0,32 ± 0,08 0,38 ± 0,021Д

КСЛО, сек/Ом 4,28 + 0,18' 3,87+ 1,212

к X а НСП, Ом/сек 1,29 ±0,04 1,34 + 0,06'

Е; о и КСП, Ом/сек 1,34 + 0,08' 1,15 + 0,052

и ш ОАП, Ом 0,76 ±0,11 0,86 + 0.021

о а. >> КСАП, сек/Ом 1,62 ±0,33 1,44 ±0,09'

САР, Ом/сек 0,84 ±0,11 1,11 +0,082

О АР, Ом 0,40 ± 0,02 0,38 + 0,03

КСАР, сек/Ом 2,42 ±0,25' 2,21+0,15'

СЛО, Ом/сек 0,94 + 0,09 1,51 +0Д7''2

ОЛО, Ом 0,38 ± 0,09 0,41 + 0,04

КСЛО, сек/Ом 4,85 ±0,57' 2,04 ± 0,61 *'2

3 с НСП, Ом/сек 1,39 ±0,07' 1,68 ± 0,081-2

н и л КСП, Ом/сек 1,37 ±0,11' 1,32 ±0,07'

аЗ са ОАП, Ом 0,79 ± 0,09 0,87 ± 0,05

о. >> КСАП, сек/Ом 1,16±0,081 1,15 ± 0,101

САР, Ом/сек 1,73 ±0,06' 1,24 ± 0,152

О АР, Ом 0,43 ± 0,03 0,47 ±0,03'

КСАР, сек/Ом 2,45 ±0,431 1,84 ± 0,132

Примечание: 1 — р < 0,05 по отношению к исходным данным; 2 — р < 0,05 по отношению к данным группы «К-Т»

Данные цитологического исследования мазков-отпечатков раневой поверхности показали, что некротический тип цитограммы при поступлении наблюдался у 75,6 % пациентов контрольной группы и у 83,3 % больных группы «К-ЛТТ».

Таблица 13 (к стр. 22)

Данные импедансометрии мягких тканей нижних конечностей у пациентов с СДС после завершения курса терапии (Ом, М ± т)

Исследуемый уровень Количество больных (N = 204)

«К-Т» (п = 156) «К-ЛТТ» (п = 48)

Бедро, средняя треть 60,1 ±3,1 ' 50,9 ± 2,6й

Бедро, нижняя треть 54,1 ±2,8' 42,3 ± 1,9й

Голень, верхняя треть 45,2 ±2,4 42,5 + 1,2

Голень, средняя треть 42,2 ± 2,0' 44,4+1,4

Голень, нижняя треть 38,8 ±2,2 35,3 + 1,9

Примечание: 1 — р<0,05 по отношению к исходным данным; 1 — р<0,05 по отношению к данным группы «К-Т»

В последующем на фоне проведения традиционного лечения третья фаза раневого процесса (фаза реорганизации рубца и эпителизации) к 21-м суткам наблюдения отмечалась только у 65,4 % пациентов, тогда как в основной группе количество таких пациентов достигло 91,7 %.

Применение ЛТТ позволило достоверно сократить средние сроки госпитализации пациентов с трофическими язвами и длительно незаживающими ранами до 24,9±2,7 суток. Для сравнения — средние сроки госпитализации при проведении традиционной консервативной терапии составили 36,5±3,6 суток.

Сравнительный анализ данных клинических наблюдений и лабораторного обследования пациентов, оперированных по поводу гнойно-воспалительных осложнений СДС, на фоне применения различных схем ведения послеоперационного периода показал, что при проведении ЛТТ положительная динамика исследуемых показателей была более быстрой и отчетливо выраженной (результаты наблюдений представлены в таблице 14).

Так, уже на 3-й сутки после операции отмечена нормализация температуры тела; через 1 сутки наблюдалось снижение количества лейкоцитов в периферической крови до уровня верхней границы нормы.

Только у пациентов группы «О-ЛТТ» величина ЛИИ через 7 суток после операции снизилась до 1,06±0,10, что практически соответствовало нормальным значениям этого показателя. Нормализация уровня гликемии наблюдалась у пациентов основной группы на 10-11-е сутки после операции, в эти сроки отличия величины данного показателя от результатов, зафиксированных у пациентов группы «О-Т», были статистически достоверны. На фоне применения ЛТТ динамика нормализации параметров БАК была более быстрой и выраженной по сравнению с традиционной схемой ведения послеоперационного периода.

Таблица 14 (к стр. 24) Динамика клинических и лабораторных показателей у пациентов, оперированных по поводу СДС

Группы Сроки проведения исследования

пациентов До опер. 1 сут. п/о 3 сут. п/о 7 сут. п/о

Термометрия тела, °С (М ± ш)

«О-Т» (п = 150) 38,4+0,4 37,7 + 0,4 37,5 + 0,5 37,1 +0,1'

«О-ЛТТ» (п = 56) 38,4+0,5 37,1 ± 0,2' 36,9 ± 0,1й 36,6 ±0,112

Количество лейкоцитов в периферической крови, х 10Ч/л (М±т)

«О-Т» (п = 150) 12,8 ±0,9 13,6 + 0,6 10,8 ±0,8' 10,6 ±0,9'

«О-ЛТТ» (п = 56) 13,1+0,6 9,9±0,812 9,8 ±0,9' 6,7 ± 0,4'-2

Абсолютное число лимфоцитов в периферической крови, X 109/л (М±т)

«О-Т» (п = 150) 3,83 ±0,24 2,05 ±0,21' 2,22 + 0,16' 3,41 ± 0,42

«О-ЛТТ» (п = 56) 3,87 ± 0,30 2,09 ± 0,29' 2,39 + 0,22' 1,48 + 0,23 *'2

Лейкоцитарный индекс интоксикации (М ± т)

«О-Т» (п = 150) 2,35 ±0,12 2,02 ± 0,21 2,13 + 0,12 1,51 ±0,09'

«О-ЛТТ» (п = 56) 2,55 ± 0,26 2,38 ± 0,22 1,56 ± 0.191'2 1,06±0,10''2

Гематологический показатель интоксикации (М + ш)

«О-Т» (п = 150) 5,29±0,17 4,55±0,18* 3,60+0,23' 2,55±0,1б'

«О-ЛТТ» (п = 56) 5,74±0,28 3,71±0,20и 2,43±0,291Д 1,38+0,24й

Уровень гликемии, ммоль/л (М + т)

«О-Т» (п = 150) 10,8+0,6 9,6+0,3' 7,8±0,3' 5,9±0,2'

«О-ЛТТ» (п = 56) 10,6±0,6 7,8+0,41,2 4,9±0,4''2 5,6+0,4*

Концентрация молекул средней массы при X = 254 им, у.е. (М ± т)

«О-Т» (п = 150) 0,32 ± 0,022 0,31 ±0,020 0,26 ±0,011' 0,26 ±0,015'

«О-ЛТТ» (п = 56) 0,32 + 0,019 0,25 ± 0,0221,2 0,23 ±0,0161Д 0,25 ±0,018'

Концентрация молекул средней массы при X = 280 нм, у.е. (М±ш)

«О-Т» (п = 150) 0,45 ± 0,032 0,42 ±0,031 0,38 ±0,011' 0,37 ±0,015'

«О-ЛТТ» (п = 56) 0,46 + 0,012 0,38 + 0,019' 0,30 ± 0,017'2 0,26 + 0,020''2

Примечание: 1 - достоверность отличий по отношению к исходным данным, 2 - по отношению к данным группы «О-Т» (р<0,05).

Оценка уровня болевых ощущений по ВАШ при поступлении пациентов в стационар показала, что средние ее значения были достаточно высоки (5,3+0,6 балла в группе «О-Т» и 5,3±0,4 балла в основной группе). Досто-

верное снижение уровня боли по ВАШ у пациентов основной группы наблюдалось только к 6-м суткам после операции, в остальные сроки достоверных отличий от данных, полученных в контрольной группе, мы не наблюдали.

Средние сроки госпитализации пациентов, оперированных по поводу гнойно-воспалительных осложнений СДС, при применении стандартной схемы терапии составили 33,0+2,6 суток, на фоне применения ЛТТ отмечено их сокращение до 21,6±2,7 суток (р<0,05).

Мы проанализировали различия в частоте выполнения ампутаций нижних конечностей на различном уровне (данные представлены в таблице 15). Ампутация стопы была выполнена в 8 % случаев на фоне проведения традиционного лечения и у 5,4 % пациентов, прошедших курс ЛТТ; ампутация голени была выполнена 4 % пациентов группы «О-Т» и 1,8 % пациентов основной группы, ампутация бедра потребовалась в 6 % наблюдений в контрольной группе ив 1,8 % случаев в группе «О-ЛТТ» (отличия не достоверны).

Таблица 15

Виды операций, выполненных пациентам с СДС

Виды хирургических вмешательств Количество больных (Ы = 206)

«О-Т» (п = 150) «О-ЛТТ» (п = 56) Всего

Некрэктомия 78 (52,0 %) 24 (42,9 %) 102(49,5 %)

Вскрытие флегмоны стопы 50 (33,3 %) 28 (50 %) 78 (37,9 %)

Ампутация пальцев стопы 45 (30,0 %) 12 (21,4 %) 57 (27,7 %)

Ампутация пальца стопы с резекцией плюсневой кости 10 (6,7 %) 2 (3,6 %) 12 (5,8 %)

Вскрытие абсцессов 22 (14,7 %) 5 (8,9 %) 27 (13,1 %)

Ампутация стопы 12 (8,0 %) 3 (5,4 %) 15(7,3%)

Ампутация голени 6 (4,0 %) 1 (1,8%) 7 (3,4 %)

Ампутация бедра 9 (6,0 %) 1 (1,8 %) 10(4,9 %)

Реампутация конечности 3 (2,0 %) - 3 (1,5 %)

Общее количество 235 76 311

Примечание: — отличия от данных группы «О-Т» достоверны (р<0,05).

Выполнение реампутации нижней конечности на более высоком уровне потребовалось 2 % пациентов контрольной группы. Таким образом, достоверных отличий в частоте выполнения ампутаций нижней конечности на различных уровнях в зависимости от схемы ведения послеоперационного периода после первично радикального вмешательства не выявлено.

Однако при сравнении общего количества повторных операций (таблица 16) было выявлено, что на фоне проведения ЛТТ достоверно большим было количество пациентов, которым повторное вмешательство потребовалось лишь однократно (23,2 % случаев). В группе «О-Т» доля пациентов, которым была проведена одна повторная операция, составила 5,3 %.

Таблица 16

Кратность проведения оперативных вмешательств у пациентов с синдромом «стопы диабетика»

Кратность проведения операций Количество больных (К = 206)

«О-Т» (п = 150) «О-ЛТТ» (п = 56) Всего

1 114(76,0 %) 42 (75,0 %) 156(75,7 %)

2 8 (5,3 %) 13 (23,2 %)1 21 (10,2 %)

3 16(10,7%) 1 (1,8 17 (8,3 %)

4 4 (2,7 %) - 4 (1,9 %)

5 5 (3,3 %) - 5 (2,4 %)

6 3 (2,0 %) - 3 (1,5 %)

Примечание: 1 — отличия от данных группы «О-Т» достоверны (р<0,05).

Количество пациентов, которым было выполнено два повторных вмешательства, составило 1,8 % в группе «О-ЛТТ» и 10,7 % в контрольной группе (р<0,05). Кроме того, в группе «О-Т» были пациенты, оперированные 4-кратно (2,7 %). У 3,3 % пациентов контрольной группы потребовалось проведение 5 вмешательств, у 2 % операции проводились 6-кратно.

Современные тенденции к стандартизации оказания медицинской помощи охватывают различные сферы медицины, в том числе и неотложную хирургию. Внедрение стандартов имеет особенно большое значение при лечении осложнений СДС, поскольку медицинская и социально-экономическая важность данной проблемы не вызывают сомнений.

Большинство существующих алгоритмов оказания помощи больным с гнойно-воспалительными осложнениями СДС базируются на определении следующего момента: является ли существующая на данный момент инфекция угрожающей конечности или жизни пациента? Признаки угрожающей инфекции определены более или менее отчетливо (повышение температуры тела более 38°С, лейкоцитоз более 10х109/л, отек конечности или ее сегмента, диаметр зоны гиперемии вокруг очага поражения более 2 см, глубина язвенного или раневого дефекта более 0,5 см, наличие флегмоны или гангрены).

В нашем алгоритме применения технологии пролонгированной ЛТТ, представленном на рисунке 1, мы также акцентировали внимание на этом моменте, поскольку именно он является основным при выборе тактики ле-

чения. В последующем при наличии показаний к проведению антибактериальной терапии (послеоперационный период, при консервативной тактике ведения — признаки инфицированной трофической язвы или длительно незаживающей раны) мы рекомендуем проведение РЛВГ для определения возможности лимфотропного введения препаратов в глубокое клетчаточное пространство среднего фасциального ложа подошвы. На наш взгляд, необходимость антибактериальной терапии является показанием, а отсутствие признаков лимфатического блока в регионе поражения — необходимым условием для выполнения катетеризации глубокого клетчаточного пространства среднего фасциального ложа подошвы, которую следует проводить как можно раньше (у оперированных пациентов — интраоперационно, остальным — с 1-го дня поступления в стационар).

Отдельным показанием к применению предложенной технологии ЛТТ мы считаем сопутствующие системные гемореологические расстройства. В этой ситуации длительное (при отсутствии противопоказаний — до 20 суток) введение низкомолекулярных геиаринов способствует, помимо локального улучшения гемолимфоциркуляции, системной профилактике синдрома ДВС.

наличие инфекции, угрожающей конечности и/или жизни пациента

склонность к тромбообразованию

—|-| реолимфовазография]

отсутствие признаков лимфатического бяока:

катетеризация глубокого клетчаточного пространства среднего фасциального ложа _подошвы_

проведение регионарной лнмфотропной терапии

Рисунок 1. Алгоритм применения технологии пролонгированной лимфотропной терапии у больных с гнойно-септическими осложнениям и синдрома диабетической стопы (к стр. 27)

При длительном существовании гнойного очага у пациентов с СДС функциональная активность лимфатической системы (в частности, ее дренажной функции) может оставаться на таком высоком уровне лишь в течение ограниченного периода времени. То же, на наш взгляд, касается и анатомической сохранности путей лимфатического оттока в регионе поражения. Тем не менее, с учетом полученных результатов морфо-функциональной оценки состояния лимфатической системы в регионе нижних конечностей, применение методик регионарной JITT представляется нам важным компонентом комплексной схемы ведения пациентов с гнойно-воспалительными осложнениями СДС (как при консервативной тактике ведения, так и в послеоперационном периоде). Анатомическая и функциональная сохранность лимфатической системы в регионе поражения делает возможным максимально раннее и продолжительное применение методик ЛТТ в лечении данной категории пациентов. Проведенный сравнительный анализ эффективности лимфотропного введения препаратов в глубокое клетчаточное пространство среднего фасциального ложа подошвы и традиционного способа ведения данной категории пациентов не вызывает сомнений в том, что предложенная нами методика регионарной ЛТТ способна занять достойное место в арсенале борьбы хирургов с грозными осложнениями СДС.

ВЫВОДЫ:

1. Структура артериального русла нижних конечностей у больных с синдромом диабетической стопы характеризуется преимущественной встречаемостью рассыпного типа ветвления артериальной системы и окк-люзионным типом поражений магистрального звена артериального русла нижних конечностей при гнойно-воспалительных осложнениях. Особенностями анатомической организации артериального кровоснабжения у пациентов с гнойно-воспалительными осложнениями синдрома диабетической стопы являются усиление артериального рисунка (по данным артериогра-фии) и усиление артериального кровотока (по данным МРТ) на стороне поражения, что говорит об активном компенсаторном развитии артериального коллатерального кровотока.

2. Особенностями анатомо-функционального состояния регионарного лимфатического русла при гнойно-воспалительных осложнениях синдрома диабетической стопы на пораженной конечности по сравнению с контрала-теральной являются усиление дренажной функции лимфатической системы и отсутствие лимфатического блока в проксимальных отделах нижних конечностей: время рассасывания «пятна контраста» уменьшилось в 1,5 раза, выявлено снижение скорости лимфатического оттока на 32,1 % при увеличении кинетического сопротивления лимфатическому оттоку на 42,4 %, на всех уровнях выявлено повышение суммарного тканевого сопротивления на 18,9-25,6 %.

3. У больных с синдромом диабетической стопы наблюдаются однонаправленные анатомо-функциональные изменения компенсаторного характера в регионарной лимфатической системе и в артериальном русле нижних конечностей, проявляющиеся в усилении лимфатического дренажа и развитии коллатерального кровотока.

4. Разработанная диагностическая программа комплексной оценки ана-томо-функционального состояния лимфатического и артериального русла позволила расширить показания для применения лимфотропных технологий.

5. Разработанная технология пролонгированной лимфотропной терапии при гнойно-воспалительных процессах на фоне сахарного диабета позволяет использовать сохранные анатомические структуры и функциональные резервы артериальной и лимфатической систем организма для обеспечения положительного лечебного эффекта.

6. Использование технологии пролонгированной лимфотропной терапии у больных с синдромом стопы диабетика обеспечило более выраженный положительный лечебный эффект в сравнении с традиционными медикаментозными способами, что проявилось повышением скорости лимфатического оттока на 64,9 %, объема лимфатического оттока на 58,3 %, увеличением объема артериального притока на 17,8 %, скорости артериального притока на 13,6 %.

7. Применение в послеоперационном периоде у пациентов с синдромом диабетической стопы технологии пролонгированной инфузии препаратов в срединное фасциальное ложе подошвы позволило улучшить результаты лечения, что подтверждается снижением сроков госпитализации с 33 до 21,6 суток, уменьшением числа повторных операций на 32 %.

8. Причинами летального исхода при синдроме диабетической стопы в 34,2 % являются тромбоишемические осложнения, в 30,1 % — сепсис, что объясняется в ряде других причин наличием глубокой патологии артериального кровоснабжения и нарушениями дренажно-детоксикационной функции лимфатической системы.

9. Использование комплексной программы лечения больных с гнойно-воспалительными осложнениями сахарного диабета, включающей технологию пролонгированной лимфотропной терапии, позволило улучшить результаты лечения за счет оптимизации течения раневого процесса, снижения количества высоких ампутаций нижних конечностей на 4,2 %.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

При синдроме диабетической стопы для планирования программы лечения следует проводить оценку анатомического и функционального состояния артериального, венозного и лимфатического русла нижних конечностей. Для получения указанных данных в полном объеме требуется проведение реолимфовазографии, импедансометрии, магнитно-резонансной томографии, допплерографии и, по показаниям, — артериографии.

Для контроля качества лечения и оценки эффективности проведенного лечения в конце курса следует проводить вышеперечисленные исследования повторно.

У пациентов, оперированных по поводу гнойно-воспалительных осложнений синдрома диабетической стопы, интраоперационно после завершения первично радикального вмешательства должна проводиться катетеризация глубокого клетчаточного пространства среднего фасциального ложа подошвы. У больных с трофическими язвами и длительно незаживающими ранами катетер необходимо устанавливать в день их поступления в стационар.

В составе лекарственных препаратов, вводимых лимфотропно, следует применять антибиотики широкого спектра действия, антикоагулянты, препараты, обладающие лимфостимулирующим действием.

Длительность проводимой пролонгированной лимфотропной терапии должна составлять не менее 14 дней.

Относительными противопоказаниями к проведению пролонгированной лимфотропной терапии следует считать индивидуальную непереносимость какого-либо лекарственного препарата, входящего в состав рецептуры.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. Благитко Е.М., Бромбин А.И., Беспалов A.A., Бугайченко Н.В. Проблема остаточной полости после секвестрнекрэктомии // Актуальные вопросы гнойных осложнений и заболеваний в хирургической практике: в матер, конф. хирургов. — Новосибирск, 1999. — С. 140-141.

2. Благитко Е.М., Бромбин А.И., Беспалов A.A., Бугайченко Н.В. Аппликационное применение модифицированного природного минерального сорбента при лечении гнойно-воспалительных заболеваний кожи и подкожной клетчатки // Актуальные вопросы гнойных осложнений и заболеваний в хирургической практике: в матер, конф. хирургов. — Новосибирск, 1999. — С. 176-178.

3. Бромбин А.И., Домников A.B. Способ оценки лимфотока в условиях воспаления у больных со «стопой диабетика» // Актуальные вопросы травматологии-ортопедии третьего тысячелетия: в матер, межрегион, науч-но-практ. конф.-Омск, 2000. — С. 48-49.

4. Любарский М.С., Шевела А.И., Нимаев В.В., Шумков O.A., Шкурин М.А., Бромбин А.И., Спарин С.А., Близневская Е.В., Миронов В.А. // Ап-пликационно-лимфокорригирующая местная терапия гнойных ран на фоне сахарного диабета.Проблемы экспериментальной, клинической и профилактической лимфологии: сб. мат. междунар. научн. симпозиума. — Новосибирск, 2000. —С. 188.

5. Пащина С.Н., Бромбин А.И. Пути снижения летальности больных с осложненной «стопой диабетика» // Хирургия 2000: сб. тез. — М., 2000. — С.555-556.

6. Пащина С.Н., Бромбин А.И. Сепсис как причина летальности больных со «стопой диабетика» //Хирургия 2000: сб.тез. — М., 2000. — С. 557558.

7. Пащина С.Н., Бромбин А.И., Лаптев В.Я., Лобов В.В. Способ оценки микроциркуляции у больных со «стопой диабетика» // Хирургия 2000: сб.тез. — М„ 2000. — С. 558-560.

8. Бромбин А.И., Пащина С.Н., Лаптев В.Я, Бондарь И.А. Изменения лимфомикроциркуляции у больных с синдромом диабетической стопы / // Конгресс лимфологов России: сб. докл. — М., 2000. — С. 183.

9. Бондарь И.А., Бромбин А.И., Пащина С.Н. Ведение больных с синдромом диабетической стопы: метод, рекомендации.- Новосибирск: типография НГМА, 2000.- 38 с.

10. Пащина С.Н., Бромбин А.И., Лаптев В.Я., Лобов В.В.Способ оценки лимфотока в условиях воспаления у больных со «стопой диабетика» //Проблемы экспериментальной, клинической и профилактической лимфоло-гии: в мат. междунар. научн. симпозиума.- Новосибирск, 2000. — С. 60-61.

11. Бромбин А.И., Пащина С.Н. Частота развития сепсиса и его влияние на летальность у больных с диабетической стопой // Достижения современной хирургии: в мат. 3-го росс, научн. форума «Хирургия 2001». — М., 2001, —С. 71-73.

12. Бромбин А.И., Пащина С.Н. Анаэробный сепсис, сахарный диабет и гнойно-воспалительные заболевания мягких тканей // Достижения современной хирургии: в мат. 3-го росс, научн. форума «Хирургия 2001». — М., 2001, —С. 73-74.

13. Бромбин А.И., Пащина С.Н. Особенности хирургического сепсиса при гнойно-воспалительных поражениях стопы у больных сахарным диабетом //Достижения современной хирургии: в мат. 3-го росс, научн. форума «Хирургия 2001». — М„ 2001. — С. 74-76.

14. Бромбин А.И., Пащина С.Н. Анализ летальности больных с синдромом диабетической стопы // Новые методы диагностики, лечения заболеваний и управления в медицине. В мат. межрегион, конф. — Новосибирск. — 2001, —С. 118-119.

15. Бромбин А.И., Пащина С.Н. Сепсис как непосредственная причина смерти больных с осложненной диабетической стопой // Новые методы диагностики лечения заболеваний и управления в медицине: в мат. межрегион, конф. — Новосибирск, 2001. — С. 119-121.

16. Бромбин А.И., Лаптев В.Я., Пащина С.Н., Антонов П.С., Вольвич Г.Г. Способ непрямой лимфографии как метод оценки состояния лимфатического русла при диабетической стопе // Новые методы диагностики лечения заболеваний и управления в медицине: в мат. межрегион, конф. — Новосибирск, 2001. —С. 121-122.

17. Бромбин А.И., Пащина С.Н., Лаптев В.Я., Бондарь И.А. Способ непрямой лимфотропной терапии гнойно-воспалительных осложнений диабетической стопы // Новые методы диагностики лечения заболеваний и управ-

ления в медицине: в мат. докл. межрегион, конф. — Новосибирск, 2001. — С. 122-124.

18.Дергилев А.П., Бромбин А.И. Магнитно-резонансная томография в обследовании пациентов с «диабетической стопой» // Новые методы диагностики лечения заболеваний и управления в медицине: в мат. межрегион, конф. — Новосибирск, 2001. — С. 125-127.

19. Бауэр И.В., Благитко Е.М., Бромбин А.И., Исаенко В.И., Кирилин Л.Н., Коломейцев П.И., Коржавин Г.М., Куров О.М., Мельников М.Н., Попов А.Л., Попова H.H., Ровина А.К., Сафонов В.А., Степанова Л.И., Христо С.А., Чагин Г.Н., Чикинев Ю.В. Амбулаторно-поликлиническая хирургия: рук-во для врачей, преподавателей и студентовю. Под ред. Е.М. Благитко. — Новосибирск: «Наука», 2001. — 572 с.

20. Бромбин А.И, Пащина С.Н. Сепсис как причина летальности больных с синдромом диабетической стопы // Актуальные вопросы современной эндокринологии: в мат. IV Всеросс. конгр. эндокринологов.-Санкт-Петербург, 2001. — С. 35.

21. Бромбин А.И., Пащина С.Н. Особенности течения анаэробного сепсиса у больных сахарным диабетом // Стандарты диагностики и лечения в гнойной хирургии: тез.докл. науч-практ. конф. — М., 2001. — С. 174-175.

22. Бугайченко Н.В., Бромбин А.И., Беспалов A.A. К вопросу о длительности дренирования полости после секвестрнекрэктомии // Стандарты диагностики и лечения в гнойной хирургии: тез.докл. науч-практ. конф. — М., 2001. —С. 21-22.

23. Бауэр И.В., Благитко Е.М., Бромбин А.И., Исаенко В.И., Кирилин Л.Н., Коломейцев П.И., Коржавин Г.М., Мельников М.Н., Попова А.Н., Сафонов В.А., Чагин Г.Н., Чикинев Ю.В. Доврачебная хирургическая помощь. Под ред. Е.М. Благитко. — Новосибирск: ГП «Новосибирский полиграф-комбинат», 2001. — 494с. Монография.

24. Любарский М.С., Пащина С.Н., Бромбин А.И., Лаптев В.-Я. Способ лечения больных с синдромом диабетической стопы //Проблемы лимфоло-гии и интерстициального массопереноса: сб. мат. научн. конф. с междунар. участием. Труды НИИ КиЭЛ СО РАМН. — Новосибирск, 2004. — Т. 10, 4.1. — С. 258-259.

25. Пащина С.Н., Бромбин А.И., Лаптев В.Я. Способ лечения больных с синдромом диабетической стопы // Проблемы лимфологии и интерстициального массопереноса: в мат. научн. конф. с междунар. участием. Труды НИИ КиЭЛ СО РАМН. — Новосибирск, 2004. — Т. 10,4.2. — С. 15-17.

26. Любарский М.С., Шевела А.И., Бромбин А.И. Методы коррекции нарушений гемолимфоциркуляции у пациентов с синдромом диабетической стопы // Вестник Новосибирского государственного университета. — 2004.-№4.— С. 57-60.

27. Бондарь И.А. Характер микробной флоры при синдроме диабетической стопы / И.А. Бондарь, С.Н. Пащина, А.И. Бромбин // Диабетическая стопа: сб. мат. междунар. симпозиума. — М., 2005. — С. 41.

28. Бондарь И.А., Пащина С.Н., Бромбин А.И., Одинцова Е.В., Харламова JI.A. Ультразвуковая допплерография в диагностике ишемической и ней-роишемической форм синдрома диабетической стопы // Диабетическая стопа: сб. мат. междунар. симпозиума. — М., 2005. — С. 86-87.

29. Пащина С.Н., Бромбин А.И., Беспалов A.A., Бугайченко Н.В., Павлик В.Н. Итоги лечения больных с синдромом диабетической стопы // Актуальные проблемы современной эндокринологии: в мат. научно-практ. межрегион. конф. — Новосибирск, 2005. — С. 110-111.

30. Пащина С.Н., Бромбин А.И., Беспалов A.A., Бугайченко Н.В., Павлик В.Н. Повторные операции в лечении больных с синдромом диабетической стопы в хирургическом отделении // Актуальные проблемы современной эндокринологии: в мат. научно-практ. межрегион, конф. — Новосибирск, 2005. —С. 112.

31. Любарский М.С., Шевела А.И., Смагин A.A., Штофин С.Г., Бромбин

A.И.Синдром диабетической стопы (очерки по клинической лимфологии). Под ред Любарского М.С. — Новосибирск: ООО «РИД», 2005. — 172 с.

32. Бугайченко Н.В., Благитко Е.М., Шорина Г.Н., Бромбин А.И., Ильина

B.Н. Опыт и перспективы использования оригинальных серебросодержа-щих средств местного применения для подавления хирургической инфекции // Серебро и висмут в медицине: сб. мат. научн-практ. конф. с междунар. участием. — Новосибирск, 2005. — С. 113-118.

33. Хапаев P.C., Колпаков М.А., Авдонина О.Г., Бромбин А.И. Нарушения гемолимфоциркуляции в нижних конечностях у больных с начальными проявлениями синдрома диабетической стопы и их коррекция // Бюллетень СО РАМН. — 2005.-№ 1. — С. 111-116.

34. Любарский М.С., Бромбин А.И., Миронов В.А. Лимфостимуляция в лечении осложненных форм синдрома диабетической стопы // Бюллетень СО РАМН. — 2005.-№ 1. — С. 117-119.

35. Бромбин А.И. Сепсис и полиорганная недостаточность в структуре летальности больных с синдромом диабетической стопы / А.И. Бромбин, С.Н. Пащина, И.А. Бондарь // Сибирский Консилиум. — 2006. — № 5. — С. 55-57.

36. Пащина С.Н., Бромбин А.И., Лаптев В.Я. Лимфотропные методики при синдроме диабетической стопы //Сибирский Консилиум. — 2006. — №5. — С. 61 — 66.

Список сокращении:

ВАШ — визуальная аналоговая шкала В/3 — верхняя треть

ГПИ — гематологический показатель интоксикации ИБС — ишемическая болезнь сердца

КСАП — кинетическое сопротивление артериальному притоку

КСАР — кинетическое сопротивление артериальной рекурренции

KCJIO — кинетическое сопротивление лимфатическому оттоку

КСП — конечная скорость артериального притока

КТ — консервативная терапия

ЛИИ — лейкоцитарный индекс интоксикации

ЛТТ — лимфотропная терапия

МРТ — магнитно-резонансная томография

Н/3 — нижняя треть

НСП — начальная скорость артериального притока

ОАП — объем артериального притока

ОАР — объем артериальной рекурренции

ОЛО — объем лимфатического оттока

РЛВГ — реолимфовазография

САР — скорость артериальной рекурренции

С/3 — средняя треть

СД — сахарный диабет

СДС — синдром диабетической стопы

СЛО — скорость лимфатического оттока

ТВИ — тепловизионное исследование

ХНЗЛ — хронические неспецифические заболевания легких

Соискатель Бромбин А.И.

Подписано в печать_._._г. Формат 60 х 84/16

Усл. печ. л. 2,0. Тираж 100 экз. Изд. № 136 п/06. Заказ № 474п Оригинал-макет изготовлен издательством «Сибмедиздат» НГМУ г. Новосибирск, ул. Залесского, 4 Тел.: (383) 225-24-29. E-mail: sibmedisdat@rambler.ru Отпечатано в типографии НГМУ г. Новосибирск, ул. Залесского, 4. Тел.: (383) 225-24-29