Автореферат и диссертация по медицине (14.00.40) на тему:Клинико-анатомические обоснования венакаватромбэктомии при опухолях почки

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ .МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ им. академика И. П. ПАВЛОВА

На правах рукописи

РГ5 ОД

ИЛЮХИН Юрий Анатольевич ^ ^ дрр эддд

КЛИНИКО-АНАТОМИЧЕСКИЕ ОБОСНОВАНИЯ ВЕНАКАВАТРОМБЭКТОМИИ ПРИ ОПУХОЛЯХ ПОЧКИ

14.00.40 — урология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург, 1999

Работа выполнена в Областной клинической больнице Л» 1 г. Белгорода и на кафедре урологии Харьковского института усовершенствования врачей.

Научный руководитель: Лауреат Государственной премии

Украины, доктор медицинских наук, профессор А. С. Переверзев

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,

Защита состоится 21 июня 1999 г. в 13.15 часов на заседании диссертационного Совета Д.074.37.04 по защитам диссертации при Санкт-Петербургском Государственном медицинском университете им. акад. И. П. Павлова (197089, Санкт-Петербург, ул. Толстого, 6,/8).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке СПбГМУ им. акад. И. П. Павлова.

профессор Аль-Шукри С. X.,

доктор медицинских наук, профессор Александров В. П.

Ведущее учреждение: Научно-исследовательский институт

урологии МЗ и МП Российской Федерации

Автореферат разослан

Г^7......1999 г.

Ученый секретарь диссертационного Совета, доктор медицинских наук,

профессор

А. М. ИГНАШОВ

Рзвз, оЗ О

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы:

Последние два десятилетия ознаменовались углубленной разработкой новых направлений в хирургии рака почки, среди которых удаление тромбов из нижней полой вены относится к числу приоритетных [Степанов В. Н., 1978; Пе-реверзев .А. С., 1997].

Сведения о частоте прорастания опухолевого тромба в нижнюю полую вену в основном идентичны и составляют, по данным большинства авторов, в среднем от 4-х до 9% [Н. А. Лопаткин с соавт., 1994; Ю. Г. Аляев, 1995; J. Е. Robles с соавт., 1996; F. Francesca с соавт., 1996].

В клинике нередки ситуации, когда нераспознанное до операции тромбирование нижней полой вены вело к необоснованным действиям оперирующего, сопровождалось массивным кровотечением, а нередко и гибелью больного на операционном столе.

Осложнения и неудачи послужили основанием для переоценки накопленного опыта и разработки высокоинформативных методов диагностики тромбоза нижней полой вены. Многие годы преимущественно использовалась ангиографическая методика, — в частности, венакаваграфия [Н. А. Лопаткин и соавт., 1986; 10. Г. Аляев и соавт. 1996]. Однако.показания к сосудистому исследованию строились эмпирически, без учета особенностей клиники и дополнительных неинвазивных методов. Среди последних начало доминировать ультразвуковое исследование. Неясным остается место этого метода в алгоритме диагностики опухолевых тромбов [J. Н. Webb с соавт., 1987; G. Hutschenreiter и соавт., 1979]. Так, в частности, правомочно поставить вопрос — есть ли необходимость проводить дальнейшие, порой трудоемкие, исследования, или достаточно ограничиться только ультразвуковым?

Не совсем ясно значение компьютерной рентгеновской томографии в выявлении внутрикавальных тромбов, в то же время введение в клиническую практику магнитно-резонансной томографии позволяют выявить опухолевый тромб в почечной и нижней полой вене в 98 и 100% соответственно (Ответчикова И. Н. и Ахадова А. Т., 1996).

В настоящее время широко дискутируются вопросы о показаниях венакаватромбэктомии, технике операции, сложностях в зависимости от стороны поражения, важности создания удобных пространственных взаимоотношений, что позволило бы обезопасить само вмешательство и свести к минимуму риск развития осложнений. [Пытель Ю. А. и Аляев Ю. Г., 1997; 0|11ог А. с соавт., 1986; Переверзев А. С., 1995].

Трудности диагностики инвазии рака почки в нижнюю полую вену, сложность выбора оптимального доступа, большое количество осложнений и неудовлетворительные отдаленные результаты свидетельствуют о нерешенности проблемы хирургического лечения, альтернативы которому в настоящее время нет.

Исходя из вышеизложенного и было предпринято настоящее исследование.

ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

Цель работы — разработать диагностический алгоритм и адекватную технику хирургического вмешательства удаления почечных опухолевых тромбов из нижней полой вены в зависимости от их внутрипросветной распространенности.

Для достижения указанной цели поставлены следующие задачи:

1. Оценить эффективность традиционных и специальных

современных неинвазивных методов выявления опухолевых тромбов в нижней полой вене.

2. Подвергнуть анализу накопленный в клинике опыт по удалению опухолевых тромбов.

3. Разработать оптимальные варианты доступов для удаления опухолевых тромбов с различным уровнем распространенности в нижней полой вене.

4. Проанализировать частоту и виды интраоперационных осложнений.

5. Изучить ближайшие и отдаленные результаты венака-ватромбэктомии у больных опухолями почек.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Принципы комплексной диагностики интравенозного и интракавального прорастания почечного рака.

2. Диагностический алгоритм выбора наиболее информативных и неинвазивных методов выявления опухолевых тромбов в нижней полой вене.

3. Объем и последовательность вмешательства при удалении опухолевых тромбов из нижней полой вены, основанные на результатах дооперационного обследования.

4. Количество и виды послеоперационных осложнений после венакаватромбэктомии не превышают таковые, возникающие после радикальной нефрэктомии.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Результаты проведенных исследований позволили доказать, что опухолевая инвазия нижней полой вены является особой формой местно-распространенного рака почки и не зависит от

з

гистологического строения и может сопутствовать любой стадии опухолевого процесса. По мере роста опухолевого тромба в нижней полой вене одновременно увеличивается частота лим-фаденопатии и нарастает тяжесть клинических проявлений.

Объем диагностических исследований предопределяет использование неинвазивных методов — ультразвукового сканирования и магнитно-резонансной томографии. Впервые проведена детальная классификация опухолевых тромбов в нижней полой вене, исходящих из опухолей почки. Разработаны, апробированы и научно проанализированы дифференцированные методы хирургического удаления опухолевых тромбов из нижней полой вены с применением щадящей техники сосудистых манипуляций.

Установлено, что частота и тяжесть послеоперационных осложнений при венакаватромбэктомии не превышает аналогичные при радикальных и расширенных нефрэктомиях.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Результаты исследования позволили выявить ряд характерных клинических проявлений, которыми сопровождается внутрикавальная инвазия опухолей почек — отеки нижних конечностей, выраженные коллатерали передней брюшной стенки, массивная альбуминурия.

Ультразвуковое сканирование является приоритетным методом выявления опухолевых тромбов в просвете нижней полой вены, позволяя у большинства больных определить их распространенность. Магнитно-резонансная томография наиболее информативный метод, однако высокая стоимость ограничивает широкое его использование. Внедрение неинвазивных диагностических методов позволяет отказаться у большинства больных от венакаваграфии.

4

Венакаватромбэктомия является операцией выбора для извлечения локализованного рака почки с инвазией в нижнюю полую вену. Успешность проведения этих операций определяется техническими приемами сосудистых манипуляций, которыми необходимо владеть оперирующему урологу.

связь С ПЛАНОМ НАУЧНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Диссертационная работа является фрагментом комплексных исследований.

Номер государственной регистрации 01.93.У 024902.

АПРОБАЦИЯ ДИССЕРТАЦИИ:

Результаты исследования доложены на международной конференции: «Магнитный резонанс в медицине» (г. Казань, 1997); V Международном конгрессе урологов (г. Харьков, 1998); 50-м Конгрессе урологов Германии (г. Гамбург,

1998); заседании научного общества хирургов г. Белгорода (1998); заседании Харьковского научного общества урологов (1999); 3-й конференции онкоурологов СНГ (г. Москва,

1999).

ПУБЛИКАЦИИ:

По теме диссертации опубликовано 5 научных работ.

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ

Результаты научных исследований внедрены в практическую деятельность урологического отделения Белгородской

5

областной больницы, практику урологических отделений Харьковской областной больницы, в педагогический процесс кафедры урологии Харьковского института усовершенствования врачей.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена на 143 страницах машинописного текста и состоит из введения, главы обзора литературы, 5 глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 20 таблицами, 36 рисунками. Библиографический указатель содержит 60 русскоязычных и 109 иностранных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

В основу настоящего исследования положены результаты клинических наблюдений 613 больных опухолями почек, лечившихся стационарно в урологической клинике Харьковского института усовершенствования врачей и урологическом отделении Белгородской областной больницы с 1990 по 1997 гг. Из этого числа хирургическому лечению подверглось 527 пациентов, из которых у 90 — выявлена инвазия опухоли в венозное русло (17,1 %), из которых у 30 (5,7%) прорастание ограничивалось внутрипочечными и магистральными стволами почечной вены, а у 60 имелись внут-рикавальные опухолевые тромбы (11,4%).

В соответствии с новой Международной классификацией распределение всей группы пролеченных больных было следующим (табл. 1). 6

Таблица 1

Распределение больных раком почки по стадиям ТNЛЛ

Стадия Число больных % Распространенность

I 64 10,4% Опухоль менее 7 см, ограничена фиброзной капсулой почки

II 212 34,6% Опухоль более 7 см, ограничена почкой

III из них: а б с 219 131 80 8 35,7% 21,3% 13,1% 1,3% а)опухоль распространяется на надпочечник или околопочечные ткани, но в пределах фасции Герота б)опухоль распространяется в почечную или нижнюю полую вену инфрадиафрагмалыю с)опухоль распространяется в нижнюю полую вену су пра диафрагм ал ьно

IV 118 19,3% Опухоль распространяется за пределы фасции Герота

Всего 613 100%

Из общего числа 90 больных, у которых имелась опухолевая венозная инвазия, мужчин было 69 (76,6%), женщин — 21 (23,3%), что свидетельствует о значительном преобладании лиц мужского пола.

Распределение пациентов по возрасту и полу представлено в таблице 2.

Таблица 2

Соотношение мужчин и женщин по возрасту

Пол Возраст Итого

31—40 41—50 51—60 61—70 71—80

Мужчины — 4 44 10 11 69

Женщины 2 3 12 4 — 21

Всего 2 7 56 14 И 90

В основном опухоли почек обнаруживались в возрасте от 51 до 60 лет, причем женщины заболевают более молодыми.

Необходимый объем исследований проводился с учетом предстоящего хирургического вмешательства. Общеклинические методы обследования включали сбор анамнестических сведений, осмотр. Лабораторные исследования включали клинические анализы крови и мочи, биохимические показатели (креатинин, мочевина, общий белок и его фракции, коагу-лограмма). Всем больным выполняли электрокардиографию.

Рентгенологические методы заключались в выполнении обзорной рентгенографии, экскреторной урографии, у отдельных пациентов использовали ретроградную уретеропиелог-рафию, брюшную аортографию, селективную венаграфию.

Диагностическая стратегия по выявлению опухолевых тромбов менялась во времени по мере технического оснащения урологических клиник новым оборудованием. Так, с 1992 года мы начали проводить исследования о роли ультразвукового метода, с 1993 г. — компьютерной томографии и с 1994 г. — магнитно-резонансной томографии в выявлении интравенозного и интракавального тромбирования. 8

Таблица 3

Частота выполнения ультразвукового сканирования, компьютерной и магнитно-резонансной томографии у 58 больных с интракавальными опухолевыми тромбами

Вид исследования Количество больных Процент

1. Ультразвуковое

сканирование 48 82,7%

2. Компьютерная

томография 25 43,1%

3. Магнитно-резонансная

томография 27 (19 — тромбы в НПВ) 46,5%

Необходимо отметить, что у 2/3 обследованных выполнялись комбинированные исследования, которые преследовали цель получить дополнительную информацию о распространенности опухоли, в частности, об имеющихся метастазах в печени, поражении регионарного лимфатического коллектора, высоте тромба, его размерах и т. д.

Наши исследования позволили обосновать новый алгоритм методов для выявления опухолевых тромбов в просвете нижней полой вены.

1. ультразвуковое сканирование;

2. магнитно-резонансная томография;

3. компьютерная томография;

4. венакаваграфия;

5. экскреторная урография;

6. аортография.

На основании проведенных многоплановых исследований

9

выявлены следующие виды венозного опухолевого тромби-рования (таблица 4).

Таблица 4

Интравенозная локализация опухолевых тромбов

Число больных Процент

1. Почечная вена 30 33,3

2. Подпеченочный отдел НПВ 35 38,9

3. Инфралеченочный отдел НПВ 12 13,3

4. Ретропеченочный отдел НПВ 7 7,8

5. Наддиафрагмальный отдел НПВ 4 4,4

6. Интракардиальная 2 2,2

Согласно нашим исследованиям подтверждено, что при наличии опухолевого тромба в нижней полой вене у большинства обследованных отсутствуют ближайшие и отдаленные метастазы. Вместе с тем, опухолевый тромбоз может сопутствовать любой стадии опухоли почки.

Основное количество больных было с III стадией. В этой группе опухолевые тромбы локализовались в подпеченоч-ном отделе нижней полой вены. У этой категории больных выявлено одновременно наибольшее число и лимфогенных метастазов (12%). По мере роста опухолевого тромба кверху нарастает тяжесть осложнений, которая отражается на объеме планируемого вмешательства и увеличивается число больных с лимфогенным метастазированием. Мы считаем ю

целесообразным детализировать Ш-б на: интракавальную, инфрагепатическую, ретрогепатическую, супрагепатическую, атриовентрикулярную. Подобное деление в наших исследованиях позволило обосновать выбор четкой хирургической техники, применительно, в частности, к удалению опухолевых тромбов, исходящих из правой почки.

У всех 30 больных, где венозная инвазия ограничивалась магистральным стволом почечной вены, выполнялась радикальная нефрэктомия. Основным этапом операции является перевязка почечных сосудов — вначале артерии, а затем манипуляции с венозным коллектором.

У 16 больных (18,18%), в основном с ретропеченочными и супрагепатическими тромбами проводилась упредительпая эмболизация артерий опухолевой почки. Удаление правосторонних опухолевых тромбов отличается в техническом исполнении от удаления левосторонних.

Из общего числа 30 дооперационно диагностированных опухолевых тромбов, ограниченных магистральным стволом почечной вены, справа было 14 и слева— 16. Из 14 правосторонних радикальных нефрэктомий для доступа к почке разработаны следующие виды:

Радикальная нефрэктомия (доступы)

Правосторонняя 14

Межреберный 7 (50%)

Люмботомический (традиционный) 3 (21,4%)

Чрезреберный 2 (14,3%)

Лапоротомный 2 (14,3%)

При сравнительной оценке трансторакальных и транслюм-бальных доступов с доступами трансперитонеальными применительно к удалению опухолевых почек, сопровождающихся интравенозной инвазией тромбов, выявлено следующее: глубина раны, угол наклона оси операционного действия, приближающийся к прямому при трансперитонеаль-ных доступах оказались оптимальными для перевязки почечных сосудов. Вместе с тем, при подходе к почечной артерии прикрывающий спереди ее ствол основной почечной вены, заполненной опухолевым тромбом, значительно расширенной, оказался преградой, усложнившей действия и манипуляции при перевязке основной артерии. Попытки сместить вену книзу (чаще) или кверху связаны с угрозой отрыва опухолевых фрагментов.

В этой связи наши данные позволяют отдать предпочтение тораколюмбальным доступам при венакаватромбэкто-мии.

У 16 больных опухолевыми тромбами в основной почечной вене выполнена левосторонняя радикальная нефрэкто-мия. Удалялась почка из следующих доступов:

Радикальная нефрэктомия (доступы)

Левосторонняя 16

Торакофренолюмботомический 8 (50%)

Межреберный 3(18,7%)

Лапоротомный 5(31,3%)

Наши исследования показывают ошибочность утверждений о явных преимуществах трансперитонеальных доступов 12

в хирургии опухолей почек. Они действительно имеют отдельные положительные стороны, когда возникает необходимость расширенной лимфаденэктомии, особенно при локализации лимфоузлов в области ворот почки.

Из 60 интракавальных опухолевых тромбов наибольшее количество составили подпеченочная локализация — 35 (58,3%). Из этого числа у 32 (53,3%) больных опухолевый тромб исходил из правой почки и у 3 (5%) — из левой. В этой связи по-разному разрабатывались варианты хирургических доступов для удаления опухолевых тромбов.

Доступы для удаления подпеченочных тромбов

Доступ Справа Слева

количество

Торакофренолюмботомический 18 2

Внебрюшинный люмбодорзальный 9 —

Л апоротомный 5 1

Всего — 35 (58,3%) 32 (53,3%) 3 (5%)

Верхушка опухолевого тромба у всех 35 больных не достигала уровня печеночных вен, однако размеры самого тромба были различными. Так, у 26 (74,2%) больных он занимал срединное положение между нижним краем печени и уровнем правой почечной вены. У 3-х больных с левосторонними опухолевыми тромбами дистальный конец на 2—3 см свисал в просвет нижней полой вены.

В своих исследованиях мы использовали два технических приема манипуляций на нижней полой вене. Так, у 6 больных применялось боковое отжатие стенки нижней полой вены, поскольку опухолевый тромб полностью попадал в захваченную браншами сосудистого зажима Сатинского полость нижней полой вены. Таким приемом у этих боль-

13

ных удалось удалить тромбы, верхушка которых располагалась не выше 5 см от устья почечной вены. У 12 больных использовали другой прием, поскольку объем тромба не помещался в сосудистые бранши. После мобилизации подпеченочного отдела нижней полой вены накладывали съемную лигатуру ниже почечной и на противоположную, левую почечную вену. Выше пальпируемой верхушки тромба заводили бранши сосудистого зажима, пережимая просвет нижней полой вены. Проводимый разрез венозной стенки проходит непосредственно у устья почечной вены, либо циркулярно рассекается каваль-ная стенка, из просвета которой легко и самопроизвольно проступает опухолевая масса тромба. Вслед за удалением опухолевого тромба полая вена сокращается, освобождаясь от скопившейся там крови. Обеспечивает радикальность вмешательства тщательное удаление соединительно-тканных тяжей с внутренней поверхности нижней полой вены. Накладывается обвивной шов атравма-тичной иглой.

При удалении тромба из нижней полой вены, исходящего слева у 2-х пациентов использовали разработанную нами методику, суть которой состояла в следующем.

Осуществляли классический торакодиафрагмальный доступ с проведением разреза в IX межреберьи, перевязывали почечную артерию, отодвинув пораженную опухолью почку кпереди. Мобилизовали измененную почечную вену. Освобождали брюшную аорту и поэтапно достигали нижней полой вены. Тромбированная почечная вена находилась под непрерывным пальцевым контролем. Дальнейший ход операции напрямую зависит от степени пролабирования опухолевого тромба в нижнюю

14

полую вену. Так, если опухолевая масса занимает почечный отдел нижней полой вены, последняя берется на турникеты, которые накладываются в такой последовательности — вначале пережимается каудальный отрезок, затем правая почечная вена, и краниальный отдел. Проводят циркулярный разрез вокруг устья широкой почечной вены и опухолевый тромб самостоятельно «вываливается» в рану. После удаления опухолевых конгломератов, ушивается дефект нижней полой вены обычным сосудистым швом.

Наиболее сложными при разработке венакаватром-бэктомии оказались вмешательства при ретрогепати-ческих, наддиафрагмальных и интраперикардиальных тромбах. Так, при удалении ретропеченочных тромбов у 9 пациентов применен люмбодорзальный доступ, описанный А. С. Переверзевым (1997). Обнажается забрю-шинное пространство одним из межреберных разрезов, до вскрытия фасции Герота опухолевую почку вместе с брюшинным мешком смещали кпереди. Впереди поясничных мышц отыскивали основную почечную артерию, которая перекрещивает сзади нижнюю полую вены и легко выделяется методичной препаровкой тканей. Артерия перевязывается и рассекается. Затем опухолевая почка выделяется по передне-верхней поверхности. Пересекается мочеточник и выделенная почечная вена способствует извлечению опухолевого тромба, поскольку предварительно мобилизована и пережата нижняя полая вена.

Удаление супрадиафрагмальных тромбов проводили из торакофренолюмбального доступа в VIII межреберьи.

Ретропеченочные-7 (выше печеночных вен, но ниже диафрагмы) и наддиафрагмальные-4

всего — 11 (18,3%) Торакофренолюмботомический доступ в восьмом межреберье

10 (16,6%) — правая почка

1 (1,6%) — левая почка

Интраперикардиальные тромбы у 2-х больных удаляли без применения кардио-пульмонального шунтирования, использовав высокую торакотомию. Особую группу, неблагоприятную в прогностическом плане, составили пациенты с опухолевыми тромбами, исходящими из левой почки.

Поскольку вмешательства на основном венозном стволе осуществляются в условиях выключенного кровотока, нарушения гемодинамики и опасности интраоперационной кро-вопотери являются наиболее грозными.

Наиболее частым интраоперационным осложнением явилось падение артериального давления, отмеченное у 16 (17,8%) из 38 больных, которым полностью пережималась нижняя полая вена. Помимо необходимых анестезиологических мер важным оказалось снятие зажима с центрального конца нижней полой вены, которое чередовалось с его закрытием. Такой синхронный прием с реанимационными действиями анестезиологической бригады позволил проводить своеобразную «гимнастику» коллатералей и у всех 16 больных успешно ликвидировать возникшее падение артериального давления. 16

Таблица 5.

Осложнения венакаватромбэктомии (58 операций)

Вид осложнений Количество Процент

1. Интраоперационные:

а) гемодинамические 16 27,6

б) тромбоэмболия легочной артерии 1 1,72

2. Интраоперационные кровотечения 5 8,6

3. Послеоперационные:

а) инфаркт-пневмония 6 10,3

б) почечная недостаточность 5 8,6

в)осумкованный плеврит 3 5,2

г) нарушения сердечного ритма 2 3,4

д)нагноение раны 2 3,4

От кровотечения на операционном столе умерли два пациента в связи с трудностями хирургического доступа, а именно — трансперитонеального подхода, применительно для удаления тромбов, исходивших из левой почки и распространявшихся ретрогепатически. Умер также один больной с массивным опухолевым тромбозом нижней полой вены, достигавшим правого предсердия и исходившим также из левой почки.

Статистический анализ выживаемости 58 оперированных больных, с прорастанием опухолевого тромба в нижнюю полую вену показывает, что непосредственные результаты зависели от степени его распространенности вверх по просвету — чем выше обнаруживалась верхушка, тем опаснее

17

становилось само вмешательство. Важное значение имеет и сторона поражения.

Помимо трех пациентов, умерших на операционном столе при удалении конгломерата опухоли левой почки с интраве-нозной и интракавальной инвазией, один больной умер от обширных метастазов на 3-м месяце, два других — через 6 и 8 месяцев.

Статистический анализ выживаемости 58 оперированных: после венакаватромбэктомии (36 пациентов)

36(81,8%) 1 год

21 (47,7%) более 3-х лет

15 (34%) более 5 лет

радикально оперированных с внутрипочечным венозным тромбированием (22 пациента)

18 (81,8%) до года

10 (45,3%) более 3-х лет

8(36,4%) более 5 лет

пациенты, у которых наряду с интравенозным распространением рака имелись метастазы в региональных лимфоузлах (14 пациентов)

9 (64,3%) до года

2 (14,3%) до 3-х лет

При правильно спланированном и успешно проведенном радикальном вмешательстве венакаватромбэктомия значительно продлевает жизнь больным.

выводы

1. Инвазия рака почки в нижнюю полую вену встречается у 10,6% больных и не зависит от морфологической структуры и органной локализации опухоли. Интравенозную и инт-ракавальную инвазию следует рассматривать как форму местно-распространенного опухолевого процесса.

2. Ультразвуковое сканирование является приоритетным, позволяющим достоверно оценить распространение опухолевого тромба в просвете нижней полой вены, его объем, спаянность со стенкой и отношение к печеночным венам. Этот метод во многом определяет лечебную тактику и выбор хирургического доступа.

3. Магнитно-резонансная томография объективизирует сведения о верхней и нижней границе опухолевого тромба в нижней полой вене, ширине ее просвета, размерах опухолевых масс и их отношении к внутренней стенке. Наличие жидкостной среды вокруг тромба свидетельствует о его подвижности или наличии рыхлых сращений.

4. Компьютерная томография и венакаваграфия имеют вспомогательное значение и, несмотря на ценную информацию, в силу инвазивности и лучевой нагрузки, применение их в клинике должно быть ограничено. Сосудистое венозное исследование позволяет выявить коллатерали, наличие которых облегчает прогнозирование этапов венакаватромбэк-томии.

5. Преимущественным доступом для безопасного удаления опухолевых тромбов является торако-френолюмбаль-ный с индивидуальными модификациями при подходе к право- или левосторонним новообразованиям почки.

6. Успешность венакаватромбэктомии определяется уров-

нем локализации верхушки тромба, его размерами, подготовленностью хирургической и анестезиологической бригад. Ипсилатеральная адреналэктомия является обязательным этапом операции.

7. Результаты венакаватромбэктомии зависят от технических особенностей проведенной операции, тщательности удаления опухолевых масс и, главное, наличия или отсутствия регионарного лимфогенного метастазирования.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Больным опухолями почек при проведении ультразвукового исследования является обязательным изучение венозного русла и нижней полой вены.

2. Углубленные исследования, включающие магнитно-резонансную томографию, позволяют определить уровень венозного тромбирования, наличие или отсутствие лимфогенного метастазирования.

3. Больных опухолью почки, прорастающей в нижнюю полую вену, следует оперировать, если нет отдаленных и лимфогенных метастазов.

4. Удаление опухолевых тромбов из нижней полой вены должно проводиться хирургической бригадой, владеющей техникой сосудистых манипуляций.