Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Клиника, особенности течения и исходы вирусного гепатита С у детей с соматической патологией

РГБ од

"" 3 Ш0Ли|183&рство здравоохранения и медицинской промышленности России

РОССИИСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

На правах рукописи УДК С16.3Й-002-022.7: /578.891.578.53/-0532-078

СМИРНОВ

Андрей Викторович

КЛИНИКА, ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ И ИСХОДЫ ВИРУСНОГО ГЕПАТИТА С У ДЕТЕЙ С СОМАТИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИЕЙ

14.00.09 — Педиатрия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва — 1995

Работа выполнена на кафедре детских инфекционных болезней Российского государственного медицинского университета (зав. кафедрой — член-корр. РАМН, профессор В. Ф. УЧАЙКИН).

НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ — член-корр. РАМН, профессор В. Ф. УЧАЙКИН.

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ

Член-корр. РАМН, профессор А. В. МАЗУРИН. Доктор медицинских наук С. Г. ЧЕШИК.

Ведущее учреждение — НИИ педиатрии РАМН.

Защита диссертации состоится «_» _ 1995 г.

в «_» часов на заседании специализированного ученого совета (К-084.1403) в Российском государственном медицинском университете (117869, Москва, ул. Островитянова, 1).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российского государственного медицинского университета.

Автореферат разослан «_» _ 1995 г.

Ученый секретарь специализированного ученого совета

канд. мед. наук, доцент Л. В. САПЕЛКИНА

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

Актуальность проблемы. Вирусные гепатиты занимают

значительное место в структуре заболеваний органов пищеварения у детей и являются одной из важных проблем здравоохранения ввиду возможности летальных исходов, развития хронического гепатита и цирроза печени. Доказано (Choo Q. 1989, Bradley D. 1990), что важную роль в формировании хронических поражений печени играет вирус гепатита С (HCV).

В последние годи проблема посттраксфузионкых гепатитов (ПТГ) приобретает все большее .значение в хирургических и терапевтических стационарах (Гендон D.3.1991). В развитых странах в связи с широким внедрением в практику тестирования донорской крови и ее препаратов на маркеры вирусных гепатитов В и D, резко возрос удельный вес HCV-инфекции в структуре ПТГ (Choo Q. et al. 1990).

Особенно часто гепатит С регистрируется у больных, получающих многократные массивные гемотрансфузии и парентеральные манипуляции. В этой связи к группе высокого риска HCV-инфицирования относят гемофиликов, пациентов с гемобластоэами, солидными опухолями, больных из отделений гемодиализа, сердечно-сосудистой хирургии^(Hoffman Н. et al.1990).

Есть основания считать, что данные литературы о частота ВГС у пациентов . соматических стационаров занижены, поскольку большинство авторов сообщают лишь о клинически выраженнх формах HCV-инфекции. Атипичные формы болезни диагностируются редко и им не уделяется должного внимания, хотя в эпидемиологическом отношении именно они наиболее опасны (Vallari О. et al.1992, Weiner A. et al.1990). Кроме того, поражение печени, вызванное НС-вирусом, может существенно снижать возможности лечения тех или иных соматических заболеваний (Гекдон D.3.1991).

В педиатрической практике изучение вирусного гепатите С имеет важное значение. Число работ, посвященных »той инфекции а детском возрасте до настоящего времени немногочисленно

(Устьхачкинцев В.Л.1992, Hsu S.et al. 1991). До сего времени клинико-лабораторные показатели при остром и хроническом течении HCV-инфекции, ее исходы изучены, в основном, у детей, не страдающих сопутствующей сомг -сической патологией (Устъкачкинцев В.А.1992).

Изучение клинико-эпидемиологическик аспектов HCV-инфекции у детей с соматическими заболеваниями имеет большое практическое значение, т.к. дает возможность для вычленения ВГС среди других гепатитов вирусной и невирусной этиологии, определения оптимальной тактики ведения больных гепатитом С на фоне тяжелой соматической патологии, а также разработке рациональной противовирусной терапии. С учетом большой значимости проблемы, настоящая работа посвящена изучению клинико-лаСораторных проявлений, особенностей течения и исходов ВГС у детей с соматическими заболеваниями.

ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Цель работы: Изучить клинику, течение и исходы вирусного гепатита С у детей с соматическими ¡заболеваниями. Задачи исследования:

1. Установить частот/ выявления HCV-инфекции у детей с различными соматическими заболеваниями.

2. Исследовать клинико-лабораторные проявления при остром гепатите С у детей с соматической патологией.

3. Исследовать клинико-лабораторные проявления и характер течения хронического гепатита С у детей с соматической патологией.

4. Оценить возможность цитостатической терапии у детей с соматическими заболеваниями при возникновении HCV-инфекции.

НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ.

Определена частота инфицированности вирусом гепатита С детей больных некоторыми соматическими заболеваниями.

Изучены клинические проявления и течение гепатита С у детей с тяжелой соматической патологией. Показано, что отмечается тек-

денция к более тяжелому течению ОГС у больных, получающих цитос-татическую терапию.

Установлена частота формирования хронического гепатита С в исходе манифестных форм НСУ-инфекции у детей на фоне соматической патологии.

Показано, что НСУ-инфекция у большинства детей с тяжелыми соматическими заболеваниями протекает как первично-хроническое процесс.

Изучены клинико-лабораторные проявления и характер течения хронического гепатита С у детей на .фоне соматической патологии. Установлено, что хроническая НСУ-инфекция тяжелее протекает у больных, лолучакпцих лечение цитостатиками, в то же время, продолжение противоопухолевой химиотерапии не вызывает серьезного обострения патологического процесса в печени.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ.

Выявлены группы повышенного риска НС\/-инфицирования в педиатрических стационарах.

Установлены клинико-биохимические особенноети гепатита С у детей с различными соматическими заболеваниями.

Изучено влияние противоопухолевой полихимиотерапии на течение ф острого и хронического гепатита С у детей с гемобластоэами и злокачественными солидными опухолями.

ВНЕДРЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ.

Результаты диссертации внедрены в практику работы детской клинической больницы N9 и Мороэовской детской клинической больницы г. Москвы, Республиканской детской клинической больницы.

Основные положения работы используются при проведении учебных занятий и чтении лекций на кафедре детских инфекционных болезней РГМУ, а также включены в методические пособия дли студентов.

АЛРОБАЦИЯ ДИССЕРТАЦИИ.

Материалы диссертации были доложены и прсдстлилпии ич

объединенной научно-практической конференции сотрудников кафедры детских инфекционных болезней педиатрического факультета РГМУ, академической группы академика РАМН Н.И.Нисевич и детской клинической больницы N9 , 3-й конференции ДИАплюс "Новое в ИФА-диагностике" (г. Суздаль, ноябрь 1992 Г.),26-м ежегодном конгрессе европейского общества детской гастроэнтерологии и питания /ЕБРСЗАН/ (г. Гетеборг, Швеция, 28-30 июня 1993 года), Российской конференции "Заболевания органов пищеварения у детей" (г. Саратов 22-23 сентября 1993 года), 2-й научной конференции "Актуальные вопросы клинической педиатрии, акушерства и гинекологии" (г. Вятка 23-24 сентября 1993 года), Первом конгрессе педиатров России (г. Москва апрель 1995 года).

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ.

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов и указателя литературы, включающего 40 отечественных и 203 иностранных источника. Диссертация изложена на 137 стр. машинописного текста, содержит 15 выписок из историй болезни, 13 таблиц и 7 рисунков.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ.

Под наблюдением находилось 153 анти-НСУ серопозитивных ребенка в возрасте от 6 мес до 14 лет. 94 из них были выявлены в результате проведения скрининга, а 59 - по мере поступления в отделения соматического стационара. Из 153 больных острая НСУ-инфекция была у 40, хронический гепатит С - у 127 ( включая 31 больного, у которого формирование хронического гепатита произошло в исходе острой НСУ-инфекции). У 17 детей в ходе динамического наблюдения поражения печени выявлено не было.

Среди больных, находившихся под нашим наблюдением, были 41 ребенок с гемофилией, 33 ребенка с хронической почечной недостаточностью, получавших лечение гемодиализом, 21 - с солидными опухолями, 47 - с гемобдастозами и 11 из других отделении соматического стационара.

Острую НСУ-инфекцию у всех детей диагностировали при выявлении у больных с острым вирусным гепатитом антител к вирусу гепатита С (анти-НСУ) тест-системами 2 поколения, при отсутствии маркеров острой фазы гепатита В (НВзАд и анти-НВс класса ХдМ), гепатита дельта (суммарные анти-НОУ), гепатита А (анти-НАУ класса 1дМ) и цитомегаловирусной инфекции (анти-СМУ класса ГдМ).

Диагноз хронического гепатита С устанавливали при наличии клинико-лабораторной симптоматики гепатита длительностью более б месяцев и выявлении антител х вирусу гепатита С в сыворотке крови больного, а также при отсутствии маркеров вирусных гепатитов В и дельта. У этих больных исключались также все иные причины, способные привести к хроническому поражению печени (врожденная патология сосудов печени и селезенки, врожденные болезни обмена веществ, токсические гепатиты и др.).

Диагностика различных форм хронического гепатита С проводилась на основании комплекса клинико - лабораторных исследований. В настоящее время общепризнанной является Международная классификация хронических гепатитов (Ьеет/у С. , ТудзЬгир N. , 1976) , а основу которой положены морфологические признаки. Однако, тяжесть состояния обследованных нами больных с ХГС по имеющимся у них соматическим заболеваниям (гемобластозы, злокачественные солидные опухоли, гемофилия, хроническая почечная недостаточность и др.) не позволила осуществить морфологическое исследование ткани печени.

Но несмотря на это, с учетом клинического опыта кафедры, все наблюдавшиеся нами дети.с хроническим гепатитом С на фоне соматических заболеваний, были разделены на 3 группы: хронический персистирующий гепатит С, хронический активный гепатит С, хронический активный гепатит С с переходом в цирроз печени.

При атом диагноз хронического персистируюцвго гепатит» С устанавливали при наличии нерезко выраженых симптомов интоксикации, * умеренной гспатонегалии, редко спленомегалии, слабо выраженных внепеченочных проявлений, умеренном повышении активности

гепатоцеллюлярных ферментов, отсутствии выраженной диспротеине-мии.При ультразвуком исследовании у таких детей определялось равномерное во всех отделах повышение эхогенности паренхимы печени и низкоамплитудные сигналы, не превышающие 1/3 максимальной высоты.

Диарноз хронического активного гепатита С ставили при наличии у больного отчетливо выраженных симптомов интоксикации, ге-патолиенального синдрома, сосудистых знаков (телеангиэктазии, пальмарная эритема). В сыворотке крови у таких больных активность печеночноклеточных ферментов превышала нормальные показатели »5-10 раз, регистрировалась диспротеинемия за счет ги-пергамыаглобулинемии и был умеренно снижен протромбиновый индекс. При УЗИ отмечалось значительное уплотнение ткани печени в виде разнокалиберных и рааноплотных очагов при наличии множественных эхосигналов высокой амплитуды, с преобладанием импульсов от 2/3 до максимума.

Диагноз хронического активного гепатита С с переходом в цирроз печени устанавливали при наличии портальной гипертензии, пальпации плотной бугристой печени, расширении венозной сети на груди и передней брюшной стенке, низких показателей альбуминов (до 40%), высоком уровне гамма-глобулинов (более 25 %) и сниженном протромбиновом индексе до 40 - 50%. При ультразвуковом исследовании ткань печени у таких больных была резко уплотнена, аерниста, эхоструктура с плотными тяжами и узлами регенерации. При ээофагогастродуоденоскопии обнаруживались расширенные вены пищевода и желудка.

Все дети получали лечение по поводу сопутствующей соматической патологии, в то» числе множественные парентеральные манипуляции. 47 детям с гемобластозами и 21 с солидными опухолями проводились курсы цитостатической терапии.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

Для определения частоты обнаружения маркеров вирусного гепатита С среди детей с различными соматическими заболеваниями и

выявления групп риска НС\Л~инфи«ирования в детском возрасте был обследован 921 ребенок, среди которых 41 - с гемофилией, 34 - с хронической почечной недостаточностью, получавших лечение гемодиализом, 52 - с гемобластозами, 49 - с хроническими Заболеваниями легких, 117 - с сахарным диабетом, 71 - с бронхиальной астмой, 104 - с хроническими заболеваниями желудочно-кишечного тракта, 392 - с острой кишечной инфекцией (ОКИ). Обследование детей, проживающих в Москве с родителями и госпитализированных с ОКИ мы проводили с учетем того предположения, что частота выявления маркеров ВГС в этой группе,должна соответствовать распространенности НСУ-инфекции в детской популяции и может являться контрольным показателем.

Проведенное исследование показало, что анти-НСУ были обнаружены у 6(1,5%) детей из контрольной группы. В группе детей с гемофилией маркеры ВГС были обнаружены у 24(58,1%), среди пациентов отделения гемодиализа - у 19(55,8%), среди детей с лейкозами - у 20(53,8%), с солидными опухолями - у 12(24,4%), с хроническими заболеваниями легких - у 4(6,5%), с сахарным диабетом - у 5(4,3%), с бронхиальной астмой - у 2(2,8 %) и не были обнаружены в группе детей с хронической патологией желудочно-кишечного тракта.

Выявление высокой частоты обнаружения анти-НСУ среди больных с гемофилией, пациентов отделения гемодиализа, больных с гемобластозами, солидными опухолями, хроническими заболеваниями легких, сахарным диабетом, бронхиальной астмой позволяет отнести этих детей к группе риска НСУ-инфицирования. Среди больных с хроническими заболеваниями желудочно-кишечного тракта не было выявлено ни одного серопозитивного ребенка. Это не позволяет отнести данную категорию больных к группе риска НСЧГ-инфицирошания

Острый гепатит С имел место у 40 детей. Среди них у 17 детей (42,5%) была диагностирована беэжелтушная, у 9(20,0 '».) легкая, у 13(32,5«) - среднетяжелая и у 2 (5,0*> - тяжелая формд болезни.

Преджелтушный перкод был выявлен у 20 больных. В этом периоде болезни у всех детей отмечали снижение аппетита, у 16 - нарастание слабости, у 4 - головокружение, у 2 - головную боль. Повышение температуры тела до 38 С наблюдали лишь у 2 больных, по несмотря на это, у 7 детей была однократная рвота, а четверо жаловались на боли в животе.

Длительность преджелтушного периода ОГС составила при легкой форме 3,7+1,5 дня, при среднетяжелой ~ 4,2+0,6 дня I у д'.етей с тяжелой формой - 5,0_+0,9 дня.

У 20 больных после возникновения желтухи симптомы интоксикации сохранялись и даже нарастали. В периоде разгара ОГС у 22 детей отмечалась выраженная слабость, у 12 - головная боль, у 26 - резкое снижение аппетита. У 18 была тошнота, у 17 - рвота (у 9 из них - повторная). 21 ребенок жаловался на боли в животе. Увеличение печени выявляли у всех больных: у 23 она выступала из-под реберной дуги на 2-5 си, у б - более, чем на 5 см,а у остальных не более, чем на 1,5-2 см. у 4 больных печень была плотной, у 36 имела плотноэластичну» консистенцию. У величение селезенки отмечено у 28 детей. У 11 из них край ее выступал из подреберья менее, чем на 1 см, у 17 - на 1-3 см.

Продолжительность желтушного периода составила при легкой уорые 9,3+0,8 дня, при среднетяжелой - 18,2+1,8 дня, у детей с тяжелой формой болезда - 22,0+2,1 дня.

Биохимические показатели при остром гепатите С представлены а табл.1. Как видно из данных табл.1, в сыворотке крови преимущественно возрастала коньюгированная фракция билирубина. Было характерно более значительное повышение уровня АлАТ и в меньшей степени АсАТ. Показатели тимоловой пробы были нерезхо повышены.

ТАБЛ.1. БИОХИМИЧЕСКИЕ ПОКАЗАТЕЛИ В СЫВОРОТКЕ КРОВИ ПРИ ОСТРОМ ГЕПАТИТЕ С У ДЕТЕЙ С СОМАТИЧЕСКИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ (М _+ т) .

Биохимические Форма тяжести

показатели ----------------------------------------------

Ееэжелтушная Легкая Сроднетяжелая Тяжелая (п=17) (п=8) (п=13) <п=2)

Билирубин общий, мкмоль/л 10,4 + 1,15 38,7+5,,1 93,7 + 13,9 173,6+31,7

коньюгированный,

мкмоль/л 3,1+;1,2 21,6+3,2 59,3+11,1 67,4+14,9

АлАТ,мкмоль/л.ч 6,5+1,4 3,4_ИЭ,3 6,1+1,1 10,4+2,6

АсАТ, мкмоль/л. ч 5,3+0,4 1,9^0,2 5,1 + 1,2 7,9+2,1

Тимол. пр. , ед. 5 ,4+0,9 6,1+0 ,8 7 , 8 + 2 ,8 8,1+3,2

Среди 4 0 больных с острым гепатитом С было 19 детей с ге-мобластоэами, 9 - со злокачественными солидными опухолями, 5 - с хронической почечной патологией, получавших лечение гемодиализом, 6 - с гемофилией. В группе больных гемобластоэами острый гепатит С протекал в безжелтушной форме у 7, в легкой - у 2, ■ среднетяжелой - у 8, в тяжелой - у 2 детей. Среди больных со злокачественными солидными опухолями у 4 имела место беяжелтуто-ная, у 5 среднегяжелая форма острой НСУ-инфекции. В группе больных иэ отделения гемодиализа у 2 была диагностирована бвч-желтушная, у 3 - легкая форма ОГС. Среди детей с гемофилией у 3 была диагностирована беэжелтушная, у 3- легкая форма острого гепатита С .

Полученные данные свидетельствую! о том, что 1ст

манифестная НСУ-инфекция у детей с соматической патологией характеризуется умеренностью клинических проявлений (62,54 случаев - беэхселтушные и легкие формы) и отсутствием злокачественных форм. У половины детей с гемобластозами и солидными опухолями (получавших лечение цитостатиками) вирусный гепатит С протекал в среднетяжелой, а у одного больного с острым лейкозом - в тяжелой форме. Тогда как среди гемофиликов и гемодиализных больных (не получавших цитостатической терапии) мы наблюдали лишь безжелтушные и легкие формы болезни.

Динамическое наблюдение за 40 детьми с острым гепатитом С, протекающим на фоне сопутствующей соматической патологии, показало, что течение болезни у 9 детей (22,5%) было острым и закончилось выздоровлением с полным восстановлением

функционального состояния печени в сроки от 1 до 3 месяцев.

У 31(77,5%) детей Заболевание приняло хроническое течение. Клинические и биохимические показатели у них были изменены в течение всего периода наблюдения.

Мы наблюдали наибольшую частоту хронизации НСУ-инфекции у детей с гемобластозами (17 из 19). Гепатит С принял хроническое течение у 7 из 9 детей со злокачественными солидными опухолями, у 3 из б больных гемофилией и 3 из 5 пациентов отделения гемодиализа.

Таким образом, .острый гепатит С у детей с соматической патологией не имеет специфических особенностей в преджелтушном и желтушном периодах. У 1/4 бальных преджелтушный период отсутствует. В 2/3 случаев острого гепатита С отмечается развитие безжелтушных и легких форм заболевания. В исходе острого гепатита С у детей с соматическими заболеваниями в 77,5% случаев формируется хронический гепатит. Наибольшая частота хронизации НСУ-инфек-цим (89,5%) Зарегистрирована у детей с гемобластозами.

Под нашим наблюдением находилось 127 детей с хроническим гепатитом С на фоне соматических заболеваний. У 31 ребенка (24,4 %) хронический гепатит развился в исходе острой манифестной НСУ-

инфекции, диагностированной при обследовании в нашей клинике. У остальных 96(75,6%) имел место первично-хронический гепатит С. Заболевание печени у этих детей протекало латентно, острый период отсутствовал.

В результате проведенного нами клинико-лабораторного обследования среди 127 больных с хронической НСУ-инфекцией, протекавшей на фоне различных соматических заболеваний, у 67(52, 8%) был диагностирован хронический персистируквдий гепатит (ХПГ), у 51(40,1 %) - хронический активный гепатит (ХАГ) и у 9(7,1%) ХАГ с переходом в цирроз печени (ХАГ,Ц).

В периоде обострения у больных ХПГ симптомы интоксикации чаще отсутствовали. Однако, у 33 детей отмечали снижение аппетита, у 28 - вялость. 17 больных жаловались на тошноту, 18 -на боли в животе. Увеличение печени выявлялось у всех больных; у 36 она выступала до 2 см, у 26 - на 2-5 см и у 5 - более, чем на

5 см из-под края реберной-дуги. Селезенка пальпировалась у 46 детей, но только у 12 край ее выступал из-под реберной дуги более, чем на 1 см. У 5 детей имелась пальмарная эритема.

Период обострения ХАГ у всех 51 больных проявлялся умеренно выраженными симптомами интоксикации. У 21 ребенка отмечалось снижение аппетита (у 19 вплоть до анорехсии), у 23 - вялость, у 18 - боли в животе. Печень была увеличена у всех и выступала до 2 см - у 12, от 2 до 5 см - у 30, более 5 см - у 9 пациентов. Селезенка пальпировалась у 34 детей, причем у 8 менее 1 см, у 22 - от 1 до 3 см и у 4 - более 3 си ниже края реберной дуги.

Появление желтухи отмечено у 37 детей, у 11 из них отмечалась

!

интенсивная иктеричность. У 19 детей были выражены телеангтэктаэии, у 22 - пальмарная эритема, у 7 проявления

геморрагического синдрома. 1

Клинические проявления у 9 детей с ХАГ,Ц в пЬриоде обострения были наиболее выраженными. У всех детей отмечалось нарастание вялости, у 4 - снижение аппетита, у 5 - анорексия, у

6 - боли в животе.Печень была очень плотной и выступала менее 2

см у 1, от 2 до 5 - у 7, более 5 см - у 1 ребенка из-под края реберной дуги, у всех пальпировалась селезенка. Желтушный синдром проявлялся субиктеричностью у 2, легкой иктеричностыо у 1 и умеренной иктеричностыо у 6 детей. Пальмарная эритема, телелигиэктазии, резко расширенная венозная сеть на передней брюшной стенке были выражены у всех больных. У 7 этих детей отмечался ауд кожи.

Биохимические показатели в сыворотке крови коррелировали с клинической формой ХГС (табл.2). Уровень общего и коньюгирован-ного билирубина был умеренно увеличен в периоде обострения ХАГ и ХАГ с признаками цирроза, а при ХПГ не повышался. Гиперферменте-кия была в наибольшей степени выражена при ХАГ и ХАГ,Ц. При ХАГ и ХАГ с переходом в цирроз постоянно, в зависимости от тяжести поражения печени, повышался уровень гаммаглобулина.

Табл. 2 . БИОХИМИЧЕСКИЕ ПОКАЗАТЕЛИ В СЫВОРОТКЕ КРОВИ ПРИ ХРОНИЧЕСКОМ ГЕПАТИТЕ С У ДЕТЕЙ С СОМАТИЧЕСКИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ. <М +. т)

Биохимические показатели

Форма болезни

ХПГ(п=67)

ХАГ(п=51)

ХАГ,Ц(п=9)

Билирубин общий, мкмоль/л

коныогированный, мхмоль/л

26,4+2,3 34,0+3,9

8,1+1,7

АлАТ, мкмоль/л.ч 2,9+0,1

АсАТ, мкмоль/л. ч 1, 5_+0,6

Альбумин, г/л 47,1+3,9

Щелочная фосфатаза, мкмоль/л.час 8,6+2,8

Тимол. пр., ед. 3,1+0,5

Протромбиновый индекс, %

12,3+1,3 4,9^0,4 3,1+0,5 43,9+4,4

Гамма-глобулин, % 15,9+1,0 23,6+1,3

ГГТП, ммоль/л.мин. 77,2+11,6 122,1^45,3

6,в+1,1 3,0+0,8

39,2+1,8

15,6+2,6 5, 8^+3, 5 3,2+1,7 39,2+17,5 29,8+9,1 283,1+35,9

5,3.+: 6,6_+:1

,5 ,5

66,8+0,9 52,8+11,3

45,2^2,6

В периоде ремиссии симптомы интоксикации у больных ХГС практически отсутствовали. У большинства детей исчезали экстрапеченочные проявления. Размеры печени и селезенки сокращались, однако, полной их нормализации Не наблюдалось. Обычно край печени выступал иэ-под реберной дуги не более, чем на 2-3 см. Селезенка пальпировалась менее чем на 1 см ниже края реберной дуги у большинства больных со спленомегалией.

Среди 44 детей с гемобластозами (получавших

противоопухолевую полихимиотерапию) ХПГ был у 12(27,2%), ХАГ у 27(61,4%), ХАГ,Ц - у 5(11,4%). Из 14 больных со злокачественными солидными опухолями (также получавших противоопухолевую лолкхимиотерашш) ХПГ наблюдали у 3 (21,4%), ХАГ -у 7 (50,0%), ХАГ,Ц - у4(28,6%) детей. ХПГ был диагностирован у 18(78,3%), ХАГ - у 5(21,7%) из 23 гемодиализкых больных. Среди 36 детей с гемофилией у 32(88,7%) был ХПГ и лишь у 4(11,1%) - ХАГ. Среди остальных 10 детей из других отделений соматического стационара ХПГ наблюдали у 5, ХАГ - у 4, ХАГ,Ц - у 1 ребенка.

Таким образом, у большинства детей, получавших лечение цитостатиками (гемобластозы и злокачественные солидные опухоли) хроническая НСУ-инфекция протекает по типу ХАГ. Тогда как у больных, не получавших цитостатической полихимиотерапии (дети с гемофилией и пациенты отделения гемодиализа) преобладает ХПГ.

Влияние проводимой противоопухолевой химиотерапии на течение НСУ-инфекции изучали у 28 больных с острым и 58 - с хроническим гепатитом С.

Ср&ди 28 детей с острым гепатитом С (страдавших гемобластозами и злокачественными солидными опухолями) были выделены 3 группы больных, курсы полихимиотерапии которым проводились в различные сроки от начала гепатита С.

В первую группу вошли 11 пациентов у. которых ПХТ проводилась в остром периоде ВГС (7 детей страдали гемобластозами, 4 -солидными опухолями). У всех больных имела место безжелтушная форма болезни. Лечение цитостатиками у этих детей продолжалось.

Ко второй группе были отнесены 9 детей. У 6 иЭ них были гемобластозы, у 3 - солидные опухоли. БГС у 2 больных протекал в легкой, у 7 - в среднетяжелой форма. Курс полихимиотерапии этим больным был начат через 1-2 месяца после начала острого гепатита С.

Третью группу составили 8 больных, которым цитостатическая терапия была начата через 2,5-4 месяца после начала манифестной НСУ-инфекции. Среди них были 6 детей с гемобластозами и 2 - со злокачественными солидными опухолями. У 6 пациентов острая манифестная НСУ -инфекция протекала и среднетяжелой и у 2 - а тяжелой форме.

При изучении клинико-лабораторныж показателей в 1-й группе детей (курс ПХТ у них проводился в остром периоде ВГС) было установлено, что клинического обострения болезни не отмечалась, однако имело место некоторое повышение активности печеночнокле-точных ферментов (АлАТ - с 6,3+1,3 до 6,9^1, 2 мкмоль/л.ч., АсАТ - с 5,4+0,7 до 5,8+0,9 мкмоль/л.ч. (Р>0, 1)).

Во второй группе детей (полихимиотерапия проводилась через 1 - 2 месяца после начала острой НСУ-инфекции) на фоне назначения цитостатиков отмечалось незначительное повышение уровня билирубина (с 37,6+_5,2 до 41,2+5,8 мкмоль/л. (Р>0,1) и активности печеночноклеточиызс ферментов (АлАТ - с 4, 8+.0, 3 до 5, 2+0, 7 мкмоль/л.ч. (Р>0,1) и АсАТ - с 3,4_+0,5 до 4,8+^ 0,6 мкмоль/л. ч. (Р>0,1)). \

Среди больных третьей группы (курс химиотерапии проводили

|

через 2,5 - 4 месяца от начала ВГС) у двоих отмечалось повышение уровня билирубина примерно в 2 раза, а также незначительно«? повышение АлАТ (от 6,2+1,0 до 6,5+1,2 мкмоль/л.ч.) (Е>0,1) и АсАТ (с 5,3+0,7 до 5,9+1,1мкиоль/л.ч.) (Р>0,1).

Таким образом, проведение противоопухолевой полихимиотерапии у детей с гемобластозами и злокачественными солидными опухолями на фоне присоединившегося острого гепатита С не привело к дальнейшему обострению патологического процесса в печени.

Среди 58 детей с хроническим гепатитом С (страдавших гемобластоэами и злокачественными солидными опухолями) также были выделены 3 группы больных.

В первую группу вошли 15 детей с хроническим персистируюцим гепатитом С. Среди них были 12 блоьных с гемобластоэами и 3 с солидными опухолями. У этих пациентов курс полихимиотерапии был назначен во время развития обострения ХГС, хоторое проявлялось, главным образом, синдромом цитолиза.

Ко 2-й группа был отнесен 21 ребенок с хроническим активным гепатитом С. 17 из них были с гемобластоэами, 4 - с солидными опухолями. Курс противоопухолевой терапии был назначен им через 1-2 месяца после начала обострения ХГС.

Третью группу составили 22 больных. У 13 из них был хронический активный гепатит С, у 9 - ХАГ с переходом в цирроз печени. Среди этих детей было 15 гематологических больных, 7 - с солидными опухолями.

При изучении клинико - биохимических показателей у детей из 1-й группы (которым курс полихимиотерапии был назначен на фоне развития обострения ХГС, что проявлялось, главным образом синдромом цитолиза) не было выявлено клинических признаков усиления поражения печени. Отмечалось лишь незначительное увеличение ак-тивноати леченочноклеточных ферментов (АлАТ с 2,3 +0,2мкмоль/л.ч. до 2,8+0,4 (Р>0,1) ; АсАТ - с 1,8+0,4 до 2,2+ 0,3 мкмоль/л. ч. (Р>0,1)).

У детей из второй группы (хурс ПХТ был начат через 1-2 месяца [{беле начала периода обострения ХГС) во время проведения цитостатической терапии незначительно повысился уровень билирубина ( с 18,9+3,3 до 21,4+3,1 мкмоль/л.) (Р> 0,1) и отмечалось некоторое усиление синдрома цитолиза, что проявлялось повышением АлАТ с 4,1 ¿0,3 до 4,4+0,4 мкиоль/л.ч. (Р>0,1) и АсАТ с 2,8_+0,5 до 3,2+0, 4 мкмоль/ л.ч. (Р>0,1).

Среди детей из третьей группы, (курс противоопухолевой терапии проводился в сроки 2,5 - 4 мрсяца с момента начала обост-

рения ХГС) у 3 больных отмечался 2 -3 кратный подъем уровня билирубина и у всех детей повысилась активность АлАТ, в среднем с 4,6+0,2 до 5,1+0,3 мкмоль/л.ч. <Р> 0,1) и АсАТ с 3,1+0,3 до 3,5+0,2 мкмоль/л.ч. (1>0,1).

Резюмируя вышеизложенное можно сказать, что клинические проявления ОГС и ХГС были более тяжелыми у детей, получавших полихимиотерапию цитостатиками, по сравнению с пациентами, не получавшими таковой. Однако, продолжение назначения противоопухолевой терапии на фоне присоединившегося вирусного гепатита С не приводило к существенному обострению патологического процесса в печени.

ВЫВОДЫ:

1. ВГС - широко распространенное заболевание у детей с соматической патологией. Маркеры текущей НСУ-инфекции среди детей с гемофилией обнаруживались а 58,1%, пациентов отделения гемодиализа - в 55,8 %, среди детей с гемобластозами - в 53,8%, с солидными опухолям»' - в 24,4%, хроническими заболеваниями легких -в 6,5%, с сахарным диабетом - а 4,3%, бронхиальной астмой - в 4, 3%. Тогда как а группе детей без соматической патологии - только в 1,5% случаев.

2. Острая НСУ-икфекция у детей с различными соматическими заболеваниями проявляется преимущественно в виде легких и безжелтушных форм (62,5%). Сраднетяжелыа и тяжелые формы болезни встречаются преимущественно у больных с гемобластозами и солидными опухолями. Злокачественная форма болезни у соматических больных не встречается.

3. Острый гепатит С у детей с соматическими заболеваю* он в 77,5% случаев принимает хроническое течение. Отмечается тенденция к большей частоте хронизации процесса тем чаще, чем тяжелее форма болезни. Наибольшая частота хронизации НСУ-инфекции (89,5 %) у детей с гемобластозами.

!К

4. Хронический гепатит С у детей с соматическими заболеваниями, проявляется симптомами интоксикации, экстрапеченочными знаками, выраженным гепатолиенальным синдромом и стойкой гипер-ферментемией. По клннико - биохимическим данным ¡заболевание у 52,8% можно диагностировать ХПГ, у 40,1% - ХАГ и у 7,1% ХАГС с признаками цирроза. У детей с гемобластозами и солидными опухолями преобладающей формой ХГ является ХАГ (соответственно у 61,4 % и 50,0% детей), тогда как у детей с гемофилией и пациентов отделения гемодиализа - ХПГ (соответственно 88,9% и 78,3%).

5. У больных с острым и хроническим гепатитом С, протекающим на фоне гемобластозов и злокачественных солидных опухолей назначение цитостатической терапии не приводит к существенному ухудшению функционального состояния печени.

Практические рекомендации.

1. Больные с гемофилией, пациенты отделений гемодиализа, дети с гемобластозами, злокачественными солидными опухолями, хроническими заболеваниями легких, сахарным диабетом, бронхиальной астмой относятся к группе высокого риска по инфицированию НО/.

2. Все больные с клиникой острого или хронического гепатита с отрицательными результатами исследования на маркеры вирусных гепатитов А, В и цитомегалии должны быть обследованы на наличие анти-НСУ в сыворотке крови.

3. При возникновении острой НСУ-инфекции у детей с гемобластозами и злокачественными солидными опухолями возможно проведение циклов противоопухолевой полихимиотерапии, так как она неС усугубляет & значительной мере патологический процесс в печени.

4. Наличие хронического гепатита С у детей с гемобластозами и злокачественными солидными опухолями также не является противопоказанием для проведения противоопухолевой полихимиотерапии. Выраженного обострения процесса в печени при этом не происходит.

список

опубликованных работ по теме диссертации

1. "Этиологическая структура вирусных гепатитов у детей". В. 4>. Учайкин, В.А.Устькачкинцев, В.А.Конев, О.Б.Ковалев, А.В.Смирнов. - Новое в ИФА-диагкостике. Сборник материалов 3 конференции "ДИВплгас". (ноябрь 1992 г., г.Суздаль) - стр.14.

2. "Hepatitis С in children with hemoblastoses and solid tumors". Uchaikin V.F., Smirnov A.V., Ustkachkintsev V.A., Dygai I.G. - Poster report on European Society of Pediatric Gastroenterology and Nutrition (ESPGAN) 26-th Annual Meeting and 25 Anniversary 27-30 June, 1993, Goteborg, Sweden.

3. "Гепатит С у детей с соматической патологией". Смирнов A.B., Устькачкинцев В.А., Дыгай И.Г. - Актуальные вопросы клинической педиатрии, акушерства и гинекологии. Материалы 2-й научной конференции (23-24 сентября 1993 года г,Вятка) - стр. 149.

4. "Частота выявления HCV-инфекции у госпитализированных детей". А.В.Смирнов, В.А.Устькачкинцев, Б.А.Святский. - Актуальные вопросы клинической педиатрии, акуверства и гинекологии. Материалы 2-й научной конференции (23-24 сентября 1993 года г.Вятка) - стр.149-150.

5. "Гепатит С у детей с гемобластоэами, солидными опухолями, гемофилией и пациентов гемодиализа". Смирнов A.B. Материалы научно-практической конференции "Заболевания органов пищеварения у детей" (г. Саратов, 1993 год) - стр.125.

6. "Гепатит С у госпитализированных детей". Учайкин В.Ф., Святский Б.А., Устькачкинцев В.А., Смирнов A.B. - Материалы научно-практической конференции "Заболевания органов пищеварения у детей" (г. Саратов, 1993 год) - стр.130.

7. "Вирусный гепатит С у детей".Обзор литературы. Смирнов A.B. - Информационное письмо Государственного Комитета по"Сана-пиднадзору. Москва 1994 г. 12 стр.

8. "Клиника, особенности течения и исходы гепатита С у детей с различными соматическими заболеваниями" Учайкик В.Ф., Смирнов А.В., Устькачхинцев В.А., Дыгай И.Г. - "Педиатрия", N6, стр. 27-30, 1993 г.

9. "Частота выявления HCV-инфекции у детей с соматическими заболеваниями" - В.Ф.Учайкин, Б.А.Святский, В.А.Устькачкинцев, А.В.Смирнов '- Статья депонирована в архив ЦНМВ, г. Москва -1994.

10. "Clinical immunologic characteristics of chronic viral hepatitis С in children" - V.F.Ochaikin, В.A.Sviatsky, V.A.Ustkachkintsev, T.V.Cherednichenco, A.A.Usuf-Zade, A.V.Smirnov. - Abstracts (T-418) of the 28-th annual meeting of the European assotiation for the study of the liver. 1-4 September 1993. Paris. France. Journal of Hepatology. Vol. 18, Suppl.l, (1993).

11. "Hepatitis С in children" - V.F.Uchaikin, B.A.Sviatsky, V.A.Ustkachkintsev, A.V.Sttirnov - Abstracts (T-477) of the 28-th annual meeting of the European assotiation for the study of the liver. 1-4 September 1993, Paris, France. Journal of Hepatology, Vol.18, Suppl.l, (1993).

За». ZS К Тип. Vitnupaaj РФ Тир. 100