Автореферат и диссертация по медицине (14.00.18) на тему:Клиника, механизмы синдромообразования и терапия атипичных аффективных психозов

РОССИЙСКАЯ АКАДЕМИЯ ВДйЩНСКЮС НАУК Р2

« П&ЬСШЕЕРОЯОГИЧЕСКИЯ ИНСТИТУТ им.3.Н. БЕХТЕРЕВА -----

Т. На правах рукэяиси

Т О Ч И I о в

Владимир Антонович

- КЛИНИКА, МЕХАНИЗМЫ СИЩРОМ002РАЗОВА1Ш И ТЕРАПИЯ АТИПИЧНЫХ АФФЕКТИВНЫХ ПСИХОЗОВ

Специальность 14.00.18.- Психиатрия

Автореферат

диссертации на соискание ученой еияёни доктара медидипсккх наук

Санкт-Петербург 1994

Работа выполнена на кафедре психиатрии Санкт-ПетерЗургского госудгфственного санитарно-гигиенического медицинского института

Официальные сппонени: доктор медицинских наук, профессор Д.Н.Исаев доктор медицинских наук А.П.Ыузыченко доктор медицинских наук, профессор В.В.Нечидоренко

Ведущая организация: Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии км,Б.П.Сербского

Задита состоится " " 1004 г. о 14 часов

на заседании специализированного совета по саците докторских диссертаций (Д 08'!. 13.01) ирк Психоневрологическом институте им.В.Ц.Бехтерева (г.Санкт-Петербург). (193019.Санкт-Петербург, ул.Бехтерева д.З)

С диссертацией ознакомиться с библиотеке института.

Автореферат разослан " , " 1994 г.

Ученый'секретарь специализированного сокота, дектор медицинских наук Л.М.Хэрекзвский

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность те :н.

Определение "атипичный эффективный психоз" (А.А.П.) но является нозологическим диагнозом. Скорее ото - рабочее понятно, которое отмечает в-здупогю роль аффективных расстройств в приступах заболевали!, обычно диагностируемых по-разному. "Атнг.ичность" заключается в отличчи клинических проявлений А.А.П. от признанного эталона - маниакально-депрессивного психоза (М.Д.П.).

Как и М.Д.П., исследуемая груша заболеваний обладает благоприятным течением. Личность в ме^приступных промежутках остается сохранной, хотя и могут появляться изменения, не достигавшие степени дефекта а не мелеющие социальной адаптации. При попытках клинической оценки этих психозов возникают разногласил почти по любому поводу: их этиологии и патогенетических механизмов, квалификации симптоматики, нозологической оценки, выбора терапии и проч. Хотя существование это'1 группы признается всеми, зачастую специалисты не могут найти общего языка для обозначения, независимо от их отношения к вопросам нозологии. Существуют десятки различных терминов, обозначающих эти психозы, объединенные общностью симптоматики, течения, исхода, зависимостью от экзогенных вредностей.

Выделению А.А.П. препятствует нечеткость границ группы и попытки по-разному объяснить их происхождение. Доводы, приводимые разными исследователями, противоречивы.

Многие считаит их эндогенными болезнями, продолжая традиции Э.Крепе^ина, включают в ра.мки М.Д.П., добавляя определение "атипичный". (СлучевскиЗ З.И., 1957; Хвиливицкий Т.Я., 1957; Абрамович Г.Б. 1940).

Однако чаще - относят к благоприятно протекающей шизофрении с периодическим течением (Снежневский A.B., i960; Наджаров P.A., 1969; Пападопулос Т.О., 1975).

Компромиссный вариант - ото попытки выделить "третью эндогенную болезнь", отличную как от М.Д.П., так и от шизофрении. Примером тому слунит учение К.Клейста-К.Леонгарда о промежуточных атипичных эндогенных психозах, и широко распространяющееся сейчас понятие пизоаффеэтшдаого психоза, указывающее как на "аффективные" так'и на "шизофренические" проявления болезни.

При попытках объяснить заболевания сне дихотомических рамок оедогенных психозов их представляли проявлениями "единого эндогенного психоза" ( Conrad К ., 1958; Janzarlk Я 1962).

Противоположная точка зрения, придающая экзогенным факторам большее значение в возникновении рассматриваемых заболеваний, наиболее плодотворно развивалась в отечественной психиатрии. Экзоге-нкям отводилась роль как непосредственно этиологических факторов, так и подготавливающих, формирующих почву для возникновения психоза (Голант Р.Я., 1941,1947; Лесохина Л.М., 1957; Малкин П.Ф.,1967; Чкстович A.C., 1970; Макеев Г.А., 1980 и др.).

Заболевание трактовалось, как "периодический органический психоз", "диэнцефалитический", "диэнцефалопатический""психозы.

А.В.Снекневский (1975) отмечал, что "неустроенность атипичного аффективного психоза создает кризисную ситуацию в современной психиатрической нозографии".

Распознавание-А.А.П. затрудняет выраженный полиморфизм, а также динамичность и изменчивость клинической картины приступов. Здесь могут наблюдаться как чисто аффективные проявления в вида j/дкии, депрессии, тревоги, страха, так и иные, считающиеся некоторыми исследователями "атипичными", "гетерогенными", "шизофреническими". Это политематический несистематизированный бред, обманы

восприятия, отдельные психические автоматизмы, кататонические феномены, эпизоды нарушенного сознания.

У больных А.А.П. обычно обнаруживают много вредностей в анамнезе. Приступам, особенно в начале болезни, часто предшествуют различные провоцирующие факторы. Диагностика болезни в первых приступах часто определяется провоцирующим фактором, или обнаруженной соматокеврологическоЯ патологией. Окончательный диагноз обычно устанавливается липь по истечении времени. При этом разные диагностические подходы обуславливают применение многих терапевтических тактик.

До появления психофармакологической терапии выделение и исследование А.А.П. носило во многом академический характер, поскольку было практически невозможно влиять на течение как отдельного приступа, так и заболевания в целом. Уже начальный опит психотропного лечения А.А.П. дал разочаровывающие результаты. Выяснилось, что традиционные'методы с использованием "классических" нейролептиков и антидепрессантов здесь не только малоэффективны. Они даже могут способствовать клиническому ухудшению и отрицательно влиять как на течение приступа, так и всего психоза. Кроме того , у этих больных быстро появляются и закрепляются побочные эффекты психотропных препаратов (Нислин С.Г., 1962, 1965; Хвиливицкий Т.я . 1970; Нуллер С.Л., Михаленко И.Н. 1988; Klein D<F4., 1965; Капе J,a. 1983).

Можно предположить, что улучшение при стаг-артном лечении приступов А.А.П. происходит спонтанно, и даже вопреки терапии. Однако развитие клинической психофармакологии, появление и использование новых препаратов с принципиально иными механизмами действия создали новые возможности для их терапии. Использование кли-нико-психофармакологических методов позволяет приблизиться к понимании некоторых звеньев патогенеза.

- $ -

Цель и задачи исследования.

Цель настоящей работы заключалась в том, чтобы в репрезентативной группе больных А.А.П. определить основные параметры клинической картины приступов, течения заболевания, условий его возникновения, а также терапевтическую чувствительность психопатологических состояний. Эти данные необходимы для выработки наиболее адекватной терапии приступов и профилактических мероприятий.

Анализ результатов терапии в сопоставлении с известными механизмами действия применяемых психотропных средств позволяет приблизиться к понимания некоторых механизмов патогенеза, то есть синдромообразования приступов.

Материал и метод» исследования

Исследование проводилось в 1980-х годах в психиатрических больницах НА 2 и 3 г. Ленинграда., где больные лечились в период обострения. Амбулаторно они наблюдались в психоневрологических диспансерах по месту жительства. Всего под наблюдением находилось 294 больных, отвечающих вышеприведенным критериям. Большинство составляли жеицини - 172 чел./58,5%/, мужчин было .122 /41,Ъ%/. Больные перенесли 1509 приступов (в среднем - пять приступов на пациента). В ыежприступных промежутках они в основном сохраняли трудоспособность и хорошую социальную адаптацию, Нетрудоспособными они, как правило, становились через 15-30 лет после начала болезни. Нередко этому способствовало присоединение тяжелого соматического недуга. Несмотря на развивиуюся болезнь, 5% исследуемых завершили высшее образование и успешно работали по специальности, 10,2% - кенились или вышли зацуж. Большинство за весь длительный период болезни сохранили семью. У 12% исследуемых отмечены периоды устойчивой интермиссии длящееся более пяти лет. Все эти факты слу-

жат подтверждением благоприятного течения.

В исследовании применялся клинико-катамнестический метод. Он включал наблюдение больных в периоды госпитализации, динамическое изучение их статуса как при спонтанном развитии приступа, так и в процессе терапии. Приступы, перенесенные до начала исследования, изучались по архивным историям болезни. Исследование амбулаторных карт давало возыояность составить представление о межприступнкх промежутках, о личности и степени социальной адаптации пациента. Особенности личности исследовались не только клинически, но и с применением патопсихологических методик. Данные о больных фиксировались в специально составленной анкете. Она включала сведения о наследственной отягощенности психическими заболеваниями, о родовой патологии и тяжелых болезнях, перенесенных в раннем детстве, особенностях развития. Среди тяжелых заболеваний взрослого периода лизни особо выделялись болезни ин^екционно-аллергической природы, эндокринная патология, черепно-мозговая травма и др. Кроме того, фиксировался возраст начала болезни Спо десятилетиям). Резидуально-органические изменения Ц.Н.С. обнаруженные при клиническом и инструментальном обследованиях, факторы, предшествующие началу заболевания, отмечались также.

Длительность приступов и циклов (промежутков времени между . началами двух последовательных обострений) измерялась в месяцах.

В ходе исследования главное внимание уделялось изучению динамики развития отдельных приступов и течения психоза, изучались корреляции мевду анамнестическими факторами, то есть "почвой", возникающей на ее основе клинической картиной, а также особенностями течения болезни.

Клинико-психофармакологическое исследование проводилось с использованием психотропных препаратов с рмраженннм анксиолитичес-ким действием. Применялись бензодиазепиновие транквилизаторы:

однократное внутривенное введение диазепама, лечение феназепамом. дромз того, в работе использовались лепокекс (клозепин, азалептин) и эглонил (сульпирид), обладающие особым, отличным от классических нейролептиков, механизмами действия. Кратковременные курсы лечения этими препаратами, рассматривались, как психофармакологические тесты. Характерные изменения клинической картины как реакция на применение препарата, отражали особенности внутренней структуры состояния. Это имело определяющее значение для выбора дальнейсей терапии и понимания некоторых патогенетических механизмов синдромообразования приступа.

Полученные данные были подвергнуты математическому анализу* Проводился многомерный статистический анализ клинико-анамнестичсс-ких данных. Обработка проводилась на.IBM PC с использованием СУБД

DBASE -4 и статистического пакета программ srATCi?AF4 В диссертации представлены результаты многомерного статистического анализа и частичные результаты дисперсионного анализа.

Научная новизна исследования.

1. Впервые в исследовании А.А.П. ломимо клинических критериев использованы психофармакологические тесты, помогающие выявить структуру приступа и имеющие прогностическое значение для выбора дальнейшей терапии.

2. Динамика приступа, проявляющаяся в изменении психопатологической симпоматики, рассматривается, как смена регистров психоза, зависящая от нарастания тяжести стрессорной реакции, то есть как последовательные этапы патологической адаптации.

34 Математическая обработка проводилась ведущим математиком . отдела А.И.Р. Всероссийского института растениеводства им. п.И. Вавилова В.Д.Широковым.

3. Рассматривается корреляционная зависимость мегду особенностями клинической картины и особенностями "почзч", в тон числе - генетических, соматогенных и экзогенных факторов, а такяе -факторов, провоцирующих приступ.

4. В качестве основного средства для лечения приступов А.АЛ. применены препараты с выраженным анкснолитическим действием: бен-зодиазепиновнэ транквилизаторы и лэпонекс. Установлены показания ' для их применения и разработаны терапевтические методики.

5. Разработаны показания к назначению и методика применения нейролептика эглонил для лечения некоторых видов приступов А.А.П.

Всё это в практическом отношении открывает новые возможности психофармакологического лечения приступов А.А.П., а также позволяет понять некоторые механизш синдромсобразования патологических состояний и возникновения болезни.

Практическая значимость результатов работы.

Результаты работы имеют непосредственное значение для нужд практического здравоохранения. Более четко очерчены границы А.А.П. разработаны критерии для его диагностики на основе анализа его клинической картины, течения и исхода. Показано значение данных анамнеза для диагностики, а также формирования клинической картины приступов. Полученные результаты показывают, что приступы А.А.П. нуждаются в специфическом лечении, которое зависит от особенностей клинической картины, а главное - её внутренней структуры. Терапия "классическими" нейролептиками и антидепрессантами нередко ведет к ухудшению и отрицательно влияет на течение болезни.

Психофармакологические тесты с использованием анкс. лолитиков (бензодиазепинов или лепонекса) позволяют быстро и надежно выявить внутреннюю структуру приступа. Таким образом, результаты тестов обладают прогностическим значением для выбора терапии,

под влиянием которой купируются приступы А.А.П. При этом значительно укорачивается время пребывания больного в стационаре.

Агтобяция работи и рнедрение _в практику.

Существенные положения диссертационного исследования были доложены на заседании психиатрической секции Ленинградского общества психиатров £0.02.84г.

Основные положения и выводы исследования внедрены в клиническую ■практику. Лекции и семинары по диагностике и специфической терапии приступов А.А.П. били проведены в процессе к^грсов повышения квалификации психиатров Вологодской, Самарской, Ленинградской областей, в Рижской республиканской психиатрической больнице в IS36-I992 г.г.

В Санкт-Петербурге прочитаны циклы лекций по названным тема*, в психиатрических больницах J,".'j 1,2,'ГКО по психиатрии, ТШ "Дотекая психиатрия", в Ко вазовской и Свирской областных психиатрических больницах, отделении пограничных состояний ЛОНД.

По материала}.! диссертации в 1992 г. изданы методические рекомендации "Клинико-психофармакологические :.:етоды исследования и лечения аффективных психозов".

Основные положения работы используются в преподавании психиатрии студента!/, врачам-интернам и клиническим ординаторам С-Пб ■ ГСГйИ, а такте на курсах повышения квалификации врачей - психиатров, организованных Санкт-Петербургской психиатрической ассоциацией.

Публикация результатов исследования.

По материалам исследования опубликовано в печати 14 работ. Их список приводится б конце автореферата.

Объем и структура работу.

Работа изложена на 288 страницах машинописного текста, (основной текст - 237 страниц). Состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, указателя литературы, которой содержит 208 наименований (141 отечественных и 147 -иностранных),и приложения. Текст диссертации иллюстрирован 45 таблицами и одной схемой.

Во введении обоснована актуальность исследования, определены осногная цель и конкретике задачи, показана научная новизна и практическая значимость полученных результатов.

В первой главе на основании анализа научной литература освещено современное состояние проблемы А.А.П. Особое внимание уделено вопросам их выделения и диагностики. Описана симптоматика, синдро-мология, особенности течения. Ео второй главе дана клиническая характеристика исследуемой групп", изложены метод» исследования. Здесь же приведены результаты клинико-с.татистичесиого изучения приступов и циклоп А.А.П. В третьей главе представлены данные клинико-психофармакологического исследования. Она включает литературные данные об использовании и значении психофармакологических текстов, о применении антидепрессантов и нейролептиков. Особое место в главе занимают результаты лечения бензодиазепиновыми транквилизаторам! в качестве оснэгнмх препаратов для терапии приступов А.А.П. (внутривенно вгодимый гг-азепам и феназепам). В четвертой главе приведены результаты применения атипичных (некаталептогенных) нейролептиков лепонекса и эглонила, разработаны показания длг их назначения и методики использования при лечении приступов А.А.П.

Все главы иллюстрированы клиническими примерами.

В заключении обобщены полученные результаты. Обсуяденм вопросы правомерности выделения А.А.П., условия их возникновения, факторы, участвующие в Формировании клиники приступов и особенностей те-

чения. Обсуздены результаты терапии и ее специфичность. Одновременно с анализом терапевтического эффекта сделаны выводы о некоторых механизмах синдромообразоваиия.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Трудности диагностики А.А.П. особенно значительна,' на ранних этапах болезни, ото связано с большим количеством провоцирующих факторов перед приступами. Их особенно ¡.того перед перзны приступом1 (отмечены в 64%). При первичной госпитализации почти половине больных (44,1%) были выставлены диагнозы, связанные с провоцирующим фактором: соматогенные, рсактирныо, инфекционные и икь:е психозы окзогвнно-органической этиологии.

Диагностику затрудняла к "атипичность" симптоматики. При приступах А.А.П. аффективные расстройства могли выглядеть весьма необычно. Примером того служат случаи диагностики в первом приступе "не вротичееккх состояний" (8,4$) и личностных расстройств в виде "де компенсации психопатии" (2,7$). Поскольку далее у этих больных развились аффективные приступы, сделан вывод, что под маской аффективного расстройства скрывалась неглубокая аффективная патология, при которой на передний план выступили личностные особенности, чаще - е виде истериформной симптоматики;

"Атипичность" клиники проявлялась и в появлении бредовых расстройств, кататонических феноменов, эпизодов нарушенного сознания, которые воспринимались как "гетерогенные", чаще - "шизофренические" расстройства. В первом приступе диагноз параноидной шизофрении при такой симптоматике был выстаилен в 26,9$. Только у 29,5$ больных первые приступы были квалифицированы, как фазы 11.Д.П., периодическая шизофрения или тизоаффектИвный психоз, то есть поставлены диагнозы, предполагающие периодическое течение болезни.

Диагностика на протяжении болезни менялась у большинства ис-

следуемых. Первичный диагноз сохранился толЪ^О у трети. У 96 больных (32,6$) окончательный диагноз установлен после второго приступа, у 37 (12,6$) - послз третьего, у 12 - после четвертого, у 10 - после пятого, и так далее, включая изменения диагноза после тринадцати перенесенных приступов. •

До установления окончательного могли последовательно устанавливаться различные диагнозы. Причиной этого чаще всего были разные провоцирующие факторы, они и определяли диагноз. Эти данные подтверждают мнение, что при аффективных психозах каждый приступ может диагностироваться, как отдельное заболевание (Снеж-невский A.B., 1969, Гамкрелидзе Ш.А., 1980; Макеев Г.А., 1980).

Итак, в 66% окончательные диагнозы отличались от первичных. По мере увеличения длительности заболевания возрастает частота диагностики психозов эндогенной группы с 55,9^ до 83,то есть в 1,5 раза. При этом более половины (52%) признаны страдающими шизофренией. Но на окончательные диагнозы в наибольаей степени влиял благоприятный характер течения: на фактор периодичности указывают 60,9$& всех диагнозов (периодическая шизофрения - 21,4%, шизоаффективный психоз - I8&, М.Д.П. - 13,Qf„, органические заболевания Ц.Н.С. с периодическим течением - 13,4%.

Преобладанию эвдогенннх заболеваний среди окончательных диагнозов несомненно способствовало не только усложнение клинической картины, но и то, что со временем провоцирующие факторы перед приступами встречались реже, а течение болезни "риобретало свой независимый ритм. В начале провоцирующие факторы встречались в 64%, перед вторым приступом - в 39£, а перед десятым - в 21%.

В результате смены диагнозов частота периодической шизофрении возросла в 3,4 раза, в то время как диагноз М.Д.П. в конце ставился в 1,2 раза реке. Частота диагностики приступообразной шизофрении возросла в 2,2 раза, шизоаффективного психоза (заме-

няющего в последнее время периодическую шизофрению) - в 2 раза. Однако и количество больных с "органическими заболеваниями" среди окончательных диагнозов выросло в 2,5 раза, за счет случаев обнаружения явных неврологических стигм и четких указаний на определенные вредности в анамнезе.

После нескольких приступов практически не встречались диагнозы симптоматических психозов, так широко выставляемые в начале.

Таким образом, относительность окончательных диагнозов в исследуемой группе несомненна. Вряд ли диагностические различия между атипичным М.Д.Г1., периодической шизофренией и шизоаф^ективным психозом базируйся на психопатологических тонкостях. Скорее, эти диагнозы являются понятиями оквивалентными (Паничева Е.В., 1982). Полученные данные подтверждают мнение А.В.Снекневского (1969) о том,'что диагностика нередко обусловлена не клиническими критериями, а теми или иными взглядами врача.

Анализ ^анннх анамнеза показывает, что наследственная отяго-щенность психическими заболеваниями при А.А.П. была ниже, чем у больных типичным Н.Д.П и составляла 52,7% (в отличие от 60-80%, по данным разных авторов). При этом в исследуемой группе наблюдалось значительное распространение тяжелых соматических заболеваний.

Патология раннего детского возраста, включающая родовые травмы и тяжелые инфекционные заболевания, отмечена у 94 больных (325?) У 19,7% были явления ранней детской невротизации в виде ночных страхов, обсессий, энуреза и проч.

Тяжелые заболевания взрослого периода жизни переносили 105 больных (35,7$). Среди них у 15% - черепно-мозговые травмы, у 8,5% - туберкулез в анамнезе, у 6,1% - раннее начало гипертонической болезни и т.д.

Болезни кнфекционно-аллергической природы встречались чаще всего - у 142 человек. Среди них преобладали хронический тонзилит

(112 больных), склонность к возникновению аллергических реакций (31 больной), ревматизм (22 больных), хронический неспецифический полиартрит (5 больных).

Патология эндокринной сферы встречалась почти исключительно у женщин и наблюдалась в 19,7$. Среди них преобладала дисфункция яичников (14$), у 6,5$ - ожирение, у 5,0$ - патология щитовидной железы. Сахарный диабет диагностирован у 4,1$.

Полученные результаты имеют некоторое сходство с соматической патологией больнкх "типичным" М.Д.П. (Нуллер Ю.Л., Михаленко И.К., 1988). Но у больных А.А.П. чаще наблюдались черепно-мозговые травмы (15,1$ против 9,1$ при М.Д.П.), и особенно - тонзилит, отмеченный у 34$, тогда как среди здоровых он встречается лишь в 5$ (Чистович A.C., 1970).

Различные тяделие заболевания часто сочетались. О большом значении этого для возникновения аффективных психозов сообщал С.Г.Кислин (1965). Так, у 19,7$ патология раннего детства комбинировалась с тяжелыми заболеваниями взрослого периода жизни. Болезни инфекционно-аллергической природы сочетались с тяжелой патологией взрослого периода у трети больных. При наличии наследственной отягощенности психическими заболеваниям!! проявилась четкая тенденция к учащению всех групп болезней.

По мнению многих исследователей, в результате тяжелых перенесенных заболеваний остаются резидуально-органические изменения Ц.Н.С., которые создают почву для развития болезни, новый комплекс явлений. Динамика дальнейшего патологического процесса протекает wo своим законам.

При исследовании 140 больных А.А.П. инструментальными методами обнаружены: на краниограммах - признаки повышения внутричерепного давления, гиперостозы внутренней пластинки лобной, а иногда - теменной костей: на электроэнцефалограммах - дисфункции

срединных структур мозга, обычно на мезодиэнцефальном уровне; неврологически - рассеянная микросиштоматика и дкэнцефально-вегетативные нарушения.

При сопоставлении с данными анамнеза наибольшее количество выявленной патологии связывается с тяжелыми заболеваниями взрослого периода жизни. Тяжелые болезни детского периода чаще сопровождаются изменения)«! на кранкограммз, а при наличии икфекционно-аллергических и тяжелых заболеваний взрослого периода - на электроэнцефалограммах.

Все исследователи отмечают ранее начало А.А.П. По возрасту начала заболевания исследуемые больные были разделены на четыре группы: до 19 лет, 20-29 лет, 30-39 лет, и старше 40 лет.

Болезнь дебютировала в возрасте до I? лет у 21,4%. Почти половина группы (47,заболели в возрасте 20-29 лет. В 30-29 •лет - 23,1%. А после 40 лет заболели только 7,6$. Таким образом, &Э% исследуемых заболели до 30 лет, что соответствует данным другим авторов. Средний возраст начала А.А.П. - 26,51 года.

При сопоставлении возраста начала заболевания с особенностями анамнеза получены следующие результаты. При начале болезни до 19 лет чаще всего встречалась: родовая патология и тяжелые болезни детского периода (54^); одинаково часто наблюдались инфекционно-аллергические и тяжелые болезни взрослого периода (по 66,756).

При другом возрасте начала частота болезней инфекционно-аллергической природы (52-575?), эндокринной патологии (27-315?) остается примерно на одном уровне.

В небольшой группе пациентов, заболевших А.А.П. после 40 лет, в анамнезе часто встречается "ранняя детская нервность", что совпадает с данными Л.Ы. Лесохиной (1957).

Таким образом, вредности в анамнезе способствуют формирова-

¡щи патологической почвы. От ее особенностей зависит возраст начала болезни. Аффективные приступы часто возникают при воздействии дополнительных факторов.

Клиническая картина приступов А.А.П. отличается полиморфизмом и изменчивостью. Для сосредоточения на основной, синдромо-обраэувщей симптоматике ез описание было упрочено. За основные проявления приняты следующие психопатологические образования: маниакальное настроение, депрессивное настроение, деперсоналкза-ционние расстройства, аффективно-бредовые состояния, онейроидное помрачение сознания.

Следуя закономерностям развития приступов (Крепелин Э., IS04; Снежневски:*. A.B., 1969; Пападопулос Т.5-, 1975) были выделена приступы трех уровне!: аффективного (32,6t), аффектиЕно-бредового (49,3t) и оне?роидного (IÜt). В зависимости от смены знака аффекта в течении, приступы разделены на 'мононолярные и биполярные.

Формализация клинической картины с учетом основной симптоматики позволила выделить 16 клинических типов приступов. Симптоматика 17 приступов (I,It) не могла быть точно определена из-за отсутствия достоверных данных, и они обозначены, как "недифференцироввнниЯ тип". (См. таблицу I).

Таким образом, клинически исследованы 1492 приступа. Из них 1221 (8I,8t) - с монополярнъм течением, и 271 (18,2%) -с биполярным. Па всех трех уровнях соотноиение "оно- и биполярных приступов оставалось постоянным, примерно 4,5^1,

Большинство приступов возникало на депрессивном аффекте (в сумме депрессивные, депрессивно-бредовые и депрессивно-онейроидные составили 55,7?), тогда как все приступы, тлеющие в структуре манию - 22t.

Тенденции различных клинических типов, их количественные

Таблица № I

РАСПРВДВШШ ПРИСТУПОВ ПО УРОВНЯ-.;, ТЕЧЕНИЮ И К1ЖИЧ2С1Ш ТИПАМ

Уровень

Течение

Тип приступа

Кол-во приступов

Аффективный

АЗйективно-брёдовой

Онейроидный

Недифференцированный

Монополярное Биполярное Монополярное

Биполярное

Монополярное Биполярное

1. Маниакальный

2. Депрессивный

3. Депесонализационный

4. Начало с мавки

5. Начало с депрессии

6. ДеперсоналиэационныЯ

7. Маниакально-бредовой

8. Депрессизно-бредовоГ:

9. Деперсонализациошшй

10. Бред Котара

11. Качало с мании •

12. Начало е депрессии

13. Делерсонализационный

14. Начало с мании

15. Начало с депрессии

16. Помрачение сознания при биполярном течении

124 261 19 404 37 35 II

83 124 450

18 II 603 53 62 13 оо

84 130

55

17

1509

8,23 17,3 о

Т

I , ? .26,75 2,43 2,33 0,7? 5,41 8,23 29,33 1,23 0,7.?'

3,5? 4,13

1Л1<

8,8* 5,63 8,63

3,63 1,13 1003

0

1

соотношения рассматривались на всем массиве приступов, по мере течения болезни, от обостр-ения к обострению. При этом получены следующие результаты (см. таблицу № 2).

Таблица № 2. Частота различных клинических типов приступов в динамике А.А.П._(в

Порядковый номер Клинические типы приступов

На дег.рес. аффекте На маниак. аффекте С онейро-идом Биполярные Деперсона- лизацион.

I. 63 14 27 12 6

2. 57 21 • 19 12 6

3. 55 25 16 13 6

4. 47 23 22 16 6

5. 53 23 15 16 4

6. 47 30 16 13 6

V. 52 29 7 14 3

8. 67 27 17 6 -

48 39 20 4 4

10. 48 28 10 24 -

II. 54 36 14 9 -

12. 60 30 5 - -

13. 75 - - - -

14. 80 - - - -

15. 100 - - - -

* По горизонтали общее число монет превышать 100%, поскольку отдельные приступи входят в разные графы.

В первом приступе все депрессивные клинические типы составляли 63?, тогда как приступы с маниакальным аффектом - всего I4 5. С течи'.'ем времени удельный вес приступов с депрессивным аффектом сохраняется примерно на одном уровне до 10-го, а затем - возрастает. Депрессивные приступы, единственные, продолжают возникать до конца болезни.

Частота приступов с маниакальным аффектом возрастает до

максимума к 9-10 приступу; но вскоре, после 12-го - они перестают встречаться.

Частота онеЗроидных г.риступов имеет постоянную тенденция к снижению, и они практически не встречаются после 11-го.

Биполярные приступы стабильно присутствуют в 12-16$ в течение первых семи приступов, затем их доля быстро спикается и они исчезли™.

Приступы, в структуре которых возникли деперсонаг.иэацион-ные расстройства, характерны только для первой половины болезни, где и:< удельный вес постоянно составляет около 6%. После 6-го приступа они встречаются гораздо реле и быстро исчезают.

Такии образом, заболевание дебютирует острыми афФектиыю-брсдовьш! и онеЯроидними приступами (в 73,4$). Полиморфизм клинической картины сохраняется до 7-0 приступов. Приступы аффективного уровня в частности - депрессивные, оказываются наиболее устойчивыми на ъсем протяжении болезни.

Исследование продолжительности приступов и циклов А.А.П. показывает, что кочет колебаться в широких пределах. В исследуемой группе она минимальна (2,25 мес.) - при маниакально-онеЯроид-ном типе, и максимальна (6,26 мес.) - при приступах с бредом Котара. Средняя продолжительность приступа составила 3,5 месяца.

Для характеристики течения психоза большее значение имеет изучение не только длительности приступов, но и циклов - периодов мезду началами двух последовательных обострений.

Полученные данные показывает, что в течение болезни приступы и циклы укорачиваются. Если средняя длительность первого приступа и цикла, в который он входит, соответственно составляли 4,13 нес. и 35,93 мес., то для пятого их значения - 3,14 мес. и 19,43 кес., а для десятого - 2,97 мес., и 12,24 мес. Приступы

укорачивались медленнее, в связи с чем происходит относительное увеличение доли приступа в цикле с II,Ъ"? (в первом) до 31,6'5 (в девятом). Соответственно, мехпристуглне промежутки становятся короче, приступы учащаются.

Проявляется зависимость длительности приступов от их клинической картины. Так, :;ристуты с биполярным течением ЕСегда продолжительнее монополярных, в среднем - в 2 раза.

В целом приступы адъективного уровня имеют среднюю продолжительность 3,11 мес., а онейроидные - 4,7 мес. Длительность циклов на всех трех уровнях отличается от средней (22,5 мес.) незначител1 но.

Приступы на маниакальном аффекте всегда несколько короче приступов, окраленных депрессивно. При этом, циклы, включащио маниакальные приступы, короче циклов, где приступы депрессивны в среднем на 20?. Это говорит о менее благоприятном течении психозов с преобладанием приступов на маниакальном аффекте.

У "-.екцин, в среднем, циклы продолжительнее, чем у мет.чин (соответственно 24,10 мес. и 19.92 мес.) при примерно одинаковой продолжительности приступов.

Циклы, включающие приступы депрессивно-онеЧроидного типа, а такк.е аффективные с наличием деперсоналиэационных расстройств обладают наибог чеИ длительностью: соответственно 33,42 мес. и 34,74 мес.

Распространено мнение, что возникновение ; персон ализации ведет к затяжному течению аффективного приступа. Пази данные показывают, что в среднем продолжительность приступов с деперсонализацией действительно увеличилась на два месяца. Однако это характерно не для всех типов. Деперсонализационные расстройства, возникпие в монополярные аЪЬективных приступах почти не меняют

их длительности, в сравнении со средник значением. В женской группе она даче укорачивается с 4,5 мес. до 2,91 мес.

Полученные результаты показывают, что при включении деперсонализации в структуру приступа меняется течение психоза. Продолжительность цикла, включающего деперсонализационные расстройства, больае,то есть обостр ения происходят pese. Это особенно характерно для приступов аффективного уровня у мужчин, где длительность цикла достигает 40,03 мес.

' Особо неблагоприятно сказывается на течение психоза возникновение в приступе бреда Котара. Приступ становится .длиннее, а цикл - короче, что особенно характерно для мукчин, где цифры, соответственно, составляют 5,07 мес. и 13,14 мес.

Таким образом, при появлении деперсонализации длительность приступов увеличивается не всегда. Более характерна тенденция к удлинению цикла, то есть к более редкому возникновению обострений.

Вредности в анамнезе и клиническая картина приступов А.А.П.

Результаты исследования показали, что наличие' отягощенной наследственности, тякелык заболеваний взрослого периода и инфек-ционно-аллергических - коррелирует с увеличением количества приступов аффективного уроьнл. Это наиболее демонстративно при заболеваниях взрослого периода, где частота этих приступов - больше на 7,55. Соответственно, количество приступов аффективно-бредового и онейроидного уровней - меньше, соответственно, на 5,5% и 2,1%.

Частота биполярных приступов больле на всех трех уровнях при отягощенной наследственности, причем на аффективно-бредовом - на 10,lt.

Лри наличии в анамнезе инфекционно-аллергических заболеваний -у ¡.|уччин чащз встречаются аффективно-бредовые, а такте - биполярные приступы онейродного уровня.

Денные о связи эндокринной патологии с клинической картиной

относятся к венской группе, поскольку у мутчин она наблюдалась крайне редко. Чаще встречались биполярные аТфективно-бредовые и оне."родные приступи, и монополярные аффзктивно-бредоьые.

Таким обрезом, отягощенная психическими оаболеваниями наследственность коррелирует с увеличением биполярных приступов. Тячелио заболевания раннего детства - с возникнозением чисто аффективных приступов, то есть с наиболее гомогенной симптоматикой;

Тяжелые заболевания взрослого периода, ипфекционно-аллергичес-кие и эндокринные - коррелируют с возникновением гетерогенной симптоматики, то есть с развитием аффективно-бредовых и онейроидных приступов.

Исследование связей провоцирующих факторов с приступали и циклами А.А.П. Предшествовавшие развитию отдельных приступов экзогенные вредности были отмечены в 541 случае (35,83). Учитывались следующие: вирусные (острые) инфекции, другие инфекции, психические трав:гы, соматические заболевания, роды и аборты, климакс к инволюция, чег тно-мозговые травмы, и прочие.

Психическая травматизация отмечена в 37?, соматические заболевания - в 243; Острые вирусные и другие инфекции встреча;ись с одинаково!: частотой (93). У .».енщин в 13,5о приступу предшествовали роди и аборты. Различные провоцирующие факторы_нередко сочетались.

Чем более оликорфной и острой симптоматикой проявлялся приступ, тем больше было гровоцирующи.< факторов. Перед развитием приступов аффективного уровня они зафиксированы в 24,453 перед аффективно-бредовыми приступали - в 36,04?, а перед онейроидаыми - в 45,87?.

При рассмотрении усложнения симптоматики, как ее утяжеления, следует, что более тялелым (более острил) приступам предшествует больиее количество вредностей.

Перед биполярными приступами количество провоцирующих Факторов всегда меньше, чем перед монополярными, в среднем - на 6,203.

Таким образом, чем больше эндогенная предрасположенность, тем меньше для возникновения приступа нужны провоцирующие факторы, и наоборот. Вероятно, поэтому при наличии провокации обострения бывают более редкими, чему соответствуют длительные циклы. Итак, при наличии провоцирующего фактора, продолжительность цикла, в среднем по группе, больае на 7,83 мес. Циклы с аффективными приступами -на 10,44 мес., тогда как циклы о онейроидными приступами - лишь на 5,8 мес. Длительность приступов с провоцирующими факторами связана меньше. Максимальная продолжительность приступа с провоцирующим фактором отмечена при возникновении бреда Котара (11,19 мес.).

Обращают на себя внимание различия в женской и мужской группах, связанные с экзогенными вредностями.

После провоцирующих факторов в виде инфекционных и/или соматических заболеваний, у мужчин приступы в 1,7 раза длиннее, а цикли - в 2,2 раза короче, чем у женщин. То-есть в этих случаях обострения у мужчин более длительные и частые. Видимо, в этом проявляются различия реактивности мужских и женских организмов. Это подтверждается и различиями в клинических картинах приступов: у женщин они острее, чаще достигают онейроидного и аффективно-бредового уровней.

У женщин по-разному отражаются на течении болезни гормональные сдвиги: роды и аборты, с одной стороны, к инволюционный период - с другой. В обоих случаях длительность приступов остается одинаковой. Но цикл после родов (61,73 мес.) значительно больше цикла, вооникающего в инволюционном периоде (16,96 мес.). В послеродовом периоде чаще наблюдаются онейроидные картины (293), тогда как в инволюционном - их только 19%.

Подводя итоги клннико-статистического изучения А.Л.11. можно сформулировать следующие выводы.

Возраст начала заболевания и формирование клинической картины приступа зависят от ынопи факторов. Наследственная предрасположенность и вредности в анамнезе создают почву для возникновения психоза. В сочетании с провоцирующими факторами они участвуют в формировании симптоматики аффективного, аффективно-бредового и онейроидного уровней, что вите.-.ает из связи метлу данными анамнеза и особенностями клинической картины.

От наличия провоцирующих фаторов зависит продолжительность приступов и циклов, то-есть частота обострений.

Клинико-психофармакологический метод изучения психозов использует исследование терапевтической чувствительности психопатологических синдромов и анализ их изменений под влиянием Терапии. При этом выделяются группы с общими чертами патогензза. Такой подход открывает новые возможности в изучении психозов, з разработке дифференциально-диагностических методик, а такие позволяет выбрать наиболее адекватную терапию, направленную патогенетически. Для психофармакологических тестов применялись препараты всех групп: нейролептики, ангэдепрессанты, стимуляторы. Их недостатком является неспецифичность: они обладают целым рядом фармакологических свойств, и трудно достаточно надежно установить, какой из эффектов обусловил изменение симптоматики. Наши предлествужщив работы в области изучения и терапии адъективных психозов совпадают с выводами авторов, придающих трепоге или стрессорному напрякешоо вачсную роль в возникновении и формировании клиники. Поэтому основным методом исследования и лечения при-ступов А.А.П. были избраны бензо-диаэепкновыв транквилизаторы и лепонекс, препараты, для которых основным психотропным эффектом является анксполиткчэский. Исследование антидепрессантов и нейролептиков в терапии А.А.П. предаест-вовало этому.

Исследование антидепрессантов в терапии приступов А.А.П. подтверждает мнение об ограниченных возможностях их использования в этой области.

Анализу были подвергнуты 176 приступов А.А.П., в которых больным назначались антидепрессанты. Большинство (72) принадлежали к аффектий>-бредовому уровню, в 51 приступе отмечалась чисто аффективная симптоматика, а в 21 - онейроидн'ле расстройства. Кроме того, антидепрессанты назначали в 32 приступах, с наличием деперсо-налиэационной симптоматики.

Результаты терапии оценивались по трем критериям: положительный эффект, отсутствие эффекта, ухудшение клинической картины.

Антидетрассанты оказали положительный эффект в 35,8$ приступов. Лучше результаты были получены при лечении приступов аффективного уровня. Почти в таком же количестве (36,9^) - состояние ухудшилось. Отсутствие эффекта чаще наблюдалось при лечении оней-роидных приступов (61,9$), при деперсонализации (43,8$) и при депрессивно-бредовых приступах (40,3$).

Рассмотрим характер ухудшений, набдюдавлихся у 65 больных, на фоне терапии антидепрессантами. Е 30 приступах процесс, ухудшения привел к возникновению развернутых депрессивно-бредовых состояний. В 13 приступах наблюдалось появление эпизодов онейроидного помрачения сознания. В 10 приступах возникли деперсонализационные расстройства, и в трех - появился бред Котара.

Изучение длительности приступов служит подтверждением неблагоприятного действия антидепрессантов на течение психоза, при их неадекватном назначении. В случаях отсутствия эффекта антидепрессивной терапии длительность приступа достигала 5,64 мес. При ухудшении срзтрянцй она составила 7,17 мес. (при средней по группе 3,5 мес.).

Таким образом, неадекватная антидепрессивная терапия может

удлинить продолжительность приступа более, чем в два раза. При положительном эффекте терапии длительность приступа не отличалась от средней. Это свидетельствует, что адекватное тимолептическов лечение не влияет на длительность приступа, а лишь сникает интенсивность депрессивной симптоматики, тем самым помогает больному легче "пережить" приступ.

Использование однократного внутривенного введения диаэепама для исследования и лечения приступов А.А.Л. проводилось в 109 приступах. Среди них II - приступы аффективного уровня, 56 -аффективно-бредового, и 26 - онейроидного. Кроме того, исследованы 17 приступов с деперсонализационныыи расстройствами, принадлежащие к аффективному или аффективно-бредовому уровням.

Исследование проводилось по разработанной ранее методике (Точилов В.А., Широков В.Д., 1978). Внутривенно вводили 20-40 мг диазепама. Учитывались степень редукции симтоматики,- а также снотворный эффект или его отсутствие.

Перечисленные нине критерии использовались для оценки эффективности всех анксиолитических препаратов (диазепам, фоназепам, ледонекс).

а. Полная редукция психопатологической симптоматики;

б. Частичная редукция психопатологической симптоматики;

в. Отсутствие эффекта.

В группе А.А.П. были ввделены следующие варианты "диазепамовс-го теста":

а. Тревожный. При введении диазепама не наблодалось сонливости. Быстро происходила полная редукция психотической симптоматики, выравнивалось настроение, нередко появлялась сйфория. При таком варианте для стабилизации улучпения требовалось дальнейшее назначение анксиолитиков - феяазепама или лепонекса. "Стержнем" синдрома в этих случаях являлась тревога (стрессорное начря-

жение).

б.Депрессивный. Уже в процессе введения диазепа-ма быстро наступал сон, иногда наблюдалась миорзлаксация. По пробуждении больные становились заметно спокойнее, редуцировалась бредовая симптоматика, но депрессивная - оставалась прежней, даже выглядела более "типичной". В этих случаях основой приступа являлась эндогенная депрессия, сопровождаемая тревогой. Далее препаратами выбора были антидепрессанты в терапевтических дозах,

в комбинации с бензодиазепиновыми транквализаторами.

в. Промежуточный. 8 процессе введения диазепама наблюдались разной степени выраженности сонливость и миорелаксация. С уменьшением тревоги больные успокаивались, исчезали сенестопатии. Проявлялся эффект, напоминающий "растормаживание": больные становились более доступными контакту. Часто появлялись слезы облегчения. Высказывания становились более депрессивными, чем тревожными: исчезали идеи отношения и осуждения. Симптоматика все более приближалась к меланхолической. Характерным для ст руктуры этих приступов была сильная выраженность тосеи и тревоги. Адекватная терапия заключалась в оптимальном подборе анксиолитиков и антидепрессантов, индивидуальном в каждом случае.

д. Деперсонализационный. Внутривенное введение диазпама субъективно почти не ощущается. Редукция деперса-нализационной симптоматики начинается лишь через 30-40 мин. Для поддержания улучшения и дальнейшего лечения требуются сильные ан-ксиолитики: феназепам в больших дозах (иногда до 10-20 мг или ле-понекс. Особенностью этих больных является хорошая переносимость препаратов. У них редко и гораздо позже появляются обычные для феназепама побочные явления в виде атаксии, дизартрии, миорелак-сации. Подобная реакция подтверждает, то, что в основе деперсона-лиляционных расстройств лежит выраженная тревога.

д. Астеничес кий. При внутривенном введении выра-' жзнной сонливости нет. Ощущается слабость, вялость, выражена ми-орелаксация. Действия на симптоматику нет, как непосредственного, так и отставленного. В основе этих приступов лежат механизмы астении. 3 таких случаях показано лечение противоастеническими (энергизируюцкми) препаратами, ноотропами или эглонилом в комбинации в небольшими дозами транквилизаторов и общеукрепляющей терапией.

При однократном внутривенном введении диазепама полная редукция психопатологической симптоматики наблюдалась в 19,3%. Примерно в таком же количестве приступов (21,1 о) эффекта не было. Частичная редукция отмечена в 59,6%.

Лучшие результаты наблюдались при приступах аффективного уровня (30% полной редукции), и при онейроидной картине (30,85). На всех уровнях отмечено значительное количество частичной редукции: на аффективном - 40%, аффективно-бредовом - 69,6%, онейроидном -34,6%. Частичное улучпение достигнуто при лечении 82,4% приступов с деперсонализационнымн расстройствами.

Таким образом, при внутривенном введении диазепама происходит редукция симптоматики приступов А.А.П., причем полного купирования .. можно ожидать почти у 20% больных. Редукция симптоматики указывает, что внксиолитическая терапия в дальнейшем будет наиболее адекватной. Использование внутривенного введения диазепама позволяет выяснить структуру приступа и выбрать дальнейшую терапию, то есть может рассматриваться, как "диазепамовый тест".

Применение фенаэепама в терапии приступов А.А.П.

Бенэодиазепиновый транквилизатор феназеп&ч, обладающий выраженным алксиолитическим действием, применялся в лечении 117 приступов. Большинство из них протекали с аффективно-бредовой (62 приступа) и онейроидноЯ симптоматикой (22 приступа). В структуре 20

приступов были деперсонализационные расстройства. Феназепам назначался по ранее разработанным методикам (Нуллер Ю.Л., Точилов В.А., 1978).

Начальная доза 3-5 мг, постепенно увеличивалась до оптимальной. Эффект проявлялся уже через 1-2 час.

Результаты были сходными с полученными при внутривенном введении диазепама. Таким образом, информация, полученная при проведении короткого курса феназепама,также может рассматриваться, как психофармакологический тест, варианты которого аналогичны вариантам диазепамового теста.

Анксиолитический эффект феназепама сильнее, чем у диазепама, что находит отражение в результатах терапии. Полная редукция симптоматики отмечена в 33,2%, тогда как при введении диазепама -лишь в 19,3* Отсутствие эффекта при применении феназепама наблода-лось гораздо реже - всего в Ь,1% (при диазепаме - в 21,1%).

Что касается сравнения эффективности в зависимости от клинической картины, то и тут выступает явное преимущество феназепама: полная редукция симтоматики в результате лечения им наступила: при аффективно-бредовых приступах - в 27,4%, при онейроидных приступах - в 54,5'?, при аффективных - в 53,8"£, при приступах с де-персонализациоигыми расстройствами - в 50?. •

Таким образом, терапия приступов А.А.П. феназепамом подтвердила, что препарат может быть применен, как самостоятельное лечебное средство. Несомненно, что столь высокая эффективность обусловлена и тщательным целенаправленным подбором больных с выраженными тревогой и аффективным напряжением, нередко - на начальном этапе приступа. Феназепам всегда был эффективен в тех случаях, где . ему предшествовал "тревожный" вариант диазепамового теста.

Применение лепонекса для лечения приступов А.А.П.

Критерии отбора приступов для терапии лепонексом были иными,

чем для транквилизаторов. Они были значительно острее, практически всегда протекали с психомоторным возбуждением, кататоническоЯ симптоматикой. Зачастую больные были неконтактны, о их болезненных переживаниях можно било судить лгаь по отрывочным высказываниям или поведению. То, что лепонекс здесь оказался препаратом выбора, было обусловлено и егс выраженным седативным эффектом. В целом симптоматика могла быть оценена и квалифицирована после купирования возбуждения, уменьшения интенсивности аффективного напряжения.

Лепонексом лечили 183 приступа А.А.П. Большинство из них -аффективно-бредовые /97/, и онейроидные /48/, то есть, наиболее острйе. Кроме того, препарат назначали в 17приступах с>симптоматикой пффектиЕного уровня, и в 21 - с деперсонализационными расстройствами.

Методика лечения лепонексом острых аффективных приступов описана нами ранее (Точилов В.А., 1982). Препарат назначали в дозе 300-600 мг в сутки.

Полная редукция симпоматики отмечена более, чем в трети приступов (37,7?), частичное улучшение - в 52,4^, эффект отсутствовал при лечении 9,8$ приступов.

Наибольшая эффективность отмечена при лечении приступов оней-роидного и аффективного уровней, где полная редукция симптоматики была, соответственно, в 52,9$ и 41,7,$.

В подавляющем большинстве остальных случаев лепонекс вызывал отчетливое, но не полное улучшение. Положительный, эффект "Р11 лечении приступов с деперсонэлизационной симптоматикой набладался в 76$, но и отсутствие положительного результата в этих случаях было наибольшим: у 23,8$.

Улучшение всегда начиналось с проявления седативного эффекта препарата: больные успокаивались, но ощущали слабость, наблюдалась

сонливость, ортостатичесюз явления. У больных с онейроидными и тревожно-бредовыми приступами выздоровление происходило "как-бы во сне". После 2-4 дней выраженной седации и сонливости психотическая симптоматика исчезала полностью, происходил "обрыв" приступа. Анализируя болезненный период, больные вспоминали о нем, как о "кошмарном ске".

При частичном улучшении действие л-зпонекса также начиналось с седации и сонливости, но далее возникали три варианта динамики психотической симптоматики:

а. Вместе с успокоением и исчезновением тревоги редуцировались бредовые идеи, сенестопатии, кататоническпе феномены. Более явно выступала симптоматика эндогенной депрессии, что являлось показанием для назначения антидепрессантов.

б. После исчезновения тревоги, страха, кататонических и бредовых расстройстЕ происходило "очищение" мании, что требовало в дальнейшем терапии солями лития и нейролептиками.

в. После небольшого улучшения сохранялись растерянность, не-доосмышление ситуации, астенические расстройства мышления. Седация была более выраженной, соответственно усиливались слабость, гипо-тензия. Препаратом выбора для этих больных был эглонил, часто в сочетании с ноотропамк.

Таким образом, при частичном улучшении в процессе терапии ле-понексом происходит трансформация синдрома в сторону его упрощения, и выявлялась основная, синдромообразущая симптоматика, "стержень" приступа. При полной редукции психотической симптоматики в основе синдрома лежала тревога, при частичном улучшении, соответственно - эндогенная депрессия, мания, астения, требующие дифференцированной, патогенетически обусловленной терапии.

Побочные эффекты, характерные для лепонекса отмечены у 32,3? лечившихся. Они быстро исчезали при снижении дозы препарата. Ос-

■лотлени! в ходе терапии не было.

Таким образом, результаты подтверждают сведения о высокой эффективности лепонекса при лечении приступов А.А.П.

В таблице 1? 3 приведено сравнение эффективности терапии всеми применявшимися внксиолитиками. Обращает внимание то, что результаты терапии феназепамом и лепонексом почти одинаковы. Однако препараты назначались при состояниях различной остроты, хотя диагностированных одинаково. Зеназепам применялся там, где больше больные были относительно спокойны и не требовали немедленной седации. Лепснекс же применялся,как "лекарство скорой помощи" для возбужденных, напряженных, неконтактных бальных. Особенности влияния лепонекса на редукцию психотической симптоматики, в коротком курсе терапии, можно рассматривать, как психофармакологический тест.

Таблица № 3. Результаты лечения приступов А.А.П. различными алксиолитическиш препаратами (в %%)

\ Препарат Результата, лечения Внутривенное введение диазепама Феназепам Пепонекс Всего больных

Полна! редукция симптоматики 19.3 39.3 37 136

Частичная редукция симптоматики 59.6 55.6 52.4 226

Отсутствие эффекта 21.1 5.1 9.8 47

Всего больных 109 117 183 409

Как видно в таблице !р 3, применение лепонекса было неэффективным в 9,8%. Кроме деперсонализационных приступов, известных своей резистентностью, сюда входили и иные. Это - приступи всех трех уровней, где несмотря на тревогу, несистематизированные бредовые идеи и проч., анксиолитичоское лечение эффекта не дало. Препаратами выбора здесь оказались иные средства, и в первую очередь - эглонил.

Применение эглонила для лечения приступов А. А.П.

Эглонил применялся в лечении 90 приступов А.А.П. Большинство из них (52.2/5) составляли приступы аффективно-бредового уровня,в 25,6$ наблюдались состояния нарушенного сознания. Примерно по^-ровну ( в 10-12%%) встречались приступы аффективного уровня и с деперсонализационными расстройствами.

Клиническая картина этой группы имеет много общих черт. Больные вялы, адинамичны, несколько растеряны. Они нечетко ориентированы во времени, с трудом выражают и анализируют свои переживания. Важной дифференциально-диагностической особенностью было наличие длительных исто<щающих факторов, большая продолжительность приступа, сомато-вегетатигные нарушения с преобладанием ваготонии.

Методика применения эглонила для лечения подобных приступов была разработана ранее (Точилов 3.А.,Крнмкевич Р.Н.,1988). Препарат применялся'в дозе до 1000 мг в день.

Как известно из литературных данных I Ьево1пе Р., ¿1935 / эглонил действует по принципу "все или ничего". Результаты терапии оценивались по трем критериям: улучшение (значительное, или полное исчезновение симптомати ки), отсутствие положительного эффекта и ухудшение (обострение симптоматики).

Улучшение состояния наблюдалось в 78,8^, отсутствие эффекта - в 17,5£. У трех больных состояние ухудшилось. Наилучшие

результаты отмечены при терапии приступов аффективно-бредового уровня (80,8%), что было обусловлено строгими критериями отбора больных для включения в исследуемую группу.

При положительном эффекте действие препарата проявлялось быстро, уже в первые 2-3 дня. Это действие можно было бы назвать активирующим, но не происходи., о усиление продуктивной симпомати-ки и не было нарушений сна. Лечение обычно было длительным, так как при преждевременной его отмене или снижении доз происходил возврат к прекнеку статусу . Создавалось впечатление, что эгло-нил, после быстрого наступления терапевтического эффекта, выступал в качестве средства, поддерживающего тонус. Попытки его замены другими препаратами всегда оказывались неудачными.

Анализируя действие эглонила, а также особенности и структуру психотических 'приступов, при лечении которых его действие проявляется наиболее полно, можно предположить, что они являются как-<5ы антиподами обострений, в основе которых лежит тревога. Эти приступы появляются и формируются при истощении энергетических ресурсов организма, или, прибегая в терминологии Г.Се-лье, - в период реакции истощения. В их основе лежит астения. Особенности фармакологического действия эглонила позволяют использовать результаты терапии для отграничения приступов от феноменологически сходных состояний, имеющих иную структуру, механизм синдромообразования.

X XX

На первый взгляд исследованная группа больных неоднородна. Этим можно объяснить разнообразие диагностики. Но если не ограничиваться рассмотрение клинической картины приступа, а учитывать особеннооти анамнеза, течения, личности больного, то выступают черты, характерные для всей группы: ■

-периодичуское, а на ранних этапах - рецидивирующее течение;

-большая роль аффективной симмтоматики в четко очерченных приступах болезни;

-сохранность личности больного, несмотря на большую длительность заболевания.

Эти клинические проявления позволяют рассматривать А.А.П., как клиническую реальность, достаточно четко очерченное расстройство.

Если следовать Крепелиновской традиции, то он мог бы претендовать на роль нозологической единицы. Обычно смущает термин "атипичный" применяемый как в.самом диагнозе., 'гак и в определении симптоматики приступов. Но вряд ли можно считать "атипичными" • болезни, встречающиеся гораздо чаще "типичного" аффективного психоза - М.Д.П. Очевидно, что и "атипичную" (гетерогенную, неспецифическую для "эталонного"М.Д.П )симптоматику, которой проявляются приступы А.А.П., надо рассматривать, как характерную для достаточно большой и четко очерченной группы больных. Об этом свидетельствуют постоянность её возникновения, закономерности динамики.

Многие исследователи считают, что для возникновения аффективных психозов необходимо сочетание, как отягощенной наследственности, так и внешних факторов. Причем, чем выше наследственная предрасположенность тем меньшее воздействие иных вредностей необходимо, и наоборот. Соответственно этому, наши результаты показали меныцую степень наследственной отягощенности при А,А.П., и большую частоту тяжелых соматических вредностей в анамнезе -их сочетаний. Все эти неблагоприятные факторы способствуют фор- . мированию резидуально-органических изменений головного мозга, • то-есть почвы, на которой развивается психоз.

Однозначное отнесение Л.А.П. к эндогенной или экзогенной группе психозов на решает проблег.ы. При одностороннем выделении какого-либо фактора, другие часто недооцениваются, или даже игнорируются. Именно это происходит при попытке "влояенил" подоб-1шх больных в "прокрустово лота" традиционной нозологической диагностики. Здесь мы сталкиваемся с комбинацией факторов, которая участвует, как в возникновении болезни, так и отдельных ее приступов, а такгз в формировании стереотипа течения. При таком рассмотрении вся область аффективных психозов представляется в виде континуума, с множеством пореходти форм. Её ядром, то есть "типичным" психозом, является М.Д.П.

'Для понимания формирования клинической картины и течеш.я А.А.П. обратимся к теории Г.Селье. Развивая его мысля применительно «аффективном психозам, Ю.Л.Нуллер и И.Н.Михаленко (1988)

шигут:"___психопатологические синдромы представляют собой на

только проявления поломки, но имеют защитно-приспособительное значение, предотвращая или задерживая дальнейшую дезорганизацию психической деятельности, как системы".

Развитие приступа А.А.П. можно рассматривать, как последователь Н1,:е этапы патологической адаптации в процессе стрессорноМ реакции (см.схе1.»у № I).

При наличии значительных резервов адаптации развитие приступа оканчивается формированием аффективной симптоматики. Если резервов недостаточно, то включаются механизмы, ведущие к появлению аффективно-бредовых расстройств. При нарастании интенсивности стресса происходит мобилизация последних защитных сил. Приступ достигает своего "пика" - онейроидного помрачения сознания.

Если приступ в развитии пропел все три этапа, но этого ока-

оалось недостаточно для адаптации - сопротивление организма заканчивается, защита "прорвана". Прежние реакции (по Г.Селье-проявлекня "реакции тревоги") сменяются "фазой истощения".Борьба прекращена, клинически истощение проявляется амзнтившш помрачением сознания или его рудиментом - астенической спутанность».

Возникновение деперсонализации и еэ трансформация в бред Котара, происходящие при определенных условиях, скорее можно считать на адаптацией, а стабилизацией болезненных расстройств, что подтверждается нх резистентностью почти ко всем видам терапии и большой длительностью приступов.

По маре развития заболевания, от приступа к приступу, реактивность больных снижается. Именно этим объясняется упрощение симптоматики в течении болезни. Вначале перестает возникать приступу, в которых наиболее выражен стрессорный компонент:де-персонализацпокные, онейроидные. Приступы с маниакальным аффектом перестают встречаться несколько позке. А далее - адаптационных era организма хватает лишь па формирование депрессивных состояний.

Представляет интерес то, что биполярные приступы исчезает так ке рано, как и деперсонализационннс, вскоре после начала заболевания учитывая ото, а также длительность обоих видов приступов, можно предположить, что смена аффекта также представляет собой вариант стабилизации. Различия в выборе путей стабилизации, вероятно, обусловлены индивидуально. Би .полярность в течении больие коррелирует с генетической предрасположенностью, тогда как возникновение деперсонализации - с патологической, почвой, зависящей от зкзогенных факторов.

Общеизвестны трудности лечения приступов А.А.П. традицион-

ЛЕMA СйНДРШСОБРАЭОЗАНГВ ПЕ! &М»ЕКТКВШХ Ш!!,ХОо\1

" Про О Tí J G ' '' C.'í H ДрО'.М

"А тлтмчпж "сиплю:«.)

to аз

ал C4J

О

СО

f- V

СЯ о_

h

-----— к

х N \ \ "ч 1

Деперсопа лп-зацпошшй

Трэво-тлил

Синдром К о тара

Р

-Л

О Û.

ÜJ

X о

Тревояно-иараноидаий

\

Ас

ттттшг

тежчэскии

тшжрт

опутанное'j

с* D

X

<и

i

- облзсть применения солзй лгая я нейролептиков

KV4! ~ область применения антядепрессантов

J - область применения анксяолтков

- об-шеть применения протявоастешческих средств /энергетиков/

- процессы дезадаптации

* — процессы стабилизации

ными нейролептиками и антидепрессангами. Наши результаты показали, что препаратами выбора здесь являются бензодиазепиновые транквилизаторы, лепонекс, в части случаев - эглонил. По литературным данным, многие исследователи их клиническое действие квалифицируют по-разному, сходясь во мнении, что эти препараты "поливалентны", действуют на саше разные психопатологические проявления. Вряд ли калщый из перечисленных препаратов обладает столь многими фармакологическими свойствами. Скорее, их объединяет другое: общий, более глобальный механизм действия. По мнению А.В.Вальдмана и сотр. (1975, 1979) бензодиазепиновые транквилизаторы и лепонекс обладают антистрессорным действием, по-суцэству - патогенетическим для данной группы психических расстройств.

Таким образом, они оказывают эффект при лечении приступов А.А.П за счет анксиолитического, а в более широком плане - ан-тистрессорного действия. Следовательно, редуцирующаяся симптоматика является психопатологическим выражением (следствием) стрессорной реакции. По результатам терапии можно судить о структуре приступа: полная редукция симптоматики наблюдается там, где синдромообразующим фактором является тревога (стрессорное напряжение). При частичном улучшении, после снятия стрессорного напряжения, обнажается "стержень." приступа :эндогенная депрессия, мания, астения, что указывает на выбор дальнейшей терапевтической тактики.

В отличие от анксиолитиков эглонил проявляет свое "поливалентное" действие за счет энергизирующего эффекта. Внешне приступы были сходны с теми, в основе которых лежали тревога или депрессия. Но препарат оказывает свое действие в период истощения резервов адаптации, то-есть на иной стадии стрессорной реак-

ции. Еде Г.Селье отмечал внесшее входство проявлений реакций тревоги и истощения. В определенном смнсле знергизирующее действие эглонила токе можно считать "антистрессорным", но противоположным эффекту анксиолитиков. Подтвервдением этому служит резкое обострение симптоматики при неадекватном назначении эг-лондаа ( в тревожных состояния^).

Таким образом, на основании результатов терапии приступов А.А.П. анксиолитичсскиж и энергияирующими препаратами выделяются "психозы тревоги" и "психозы истощения".

Итак, результаты проведенного исследования, в сочетании с литературными данными показывает, что группа больных А.А.П. характеризуется общими чертами, проявляющимися в сходстве клинической картины, течения и благоприятном исходе. В основе их лежит своеобразное сочетание эндогенных и экзогенных факторов. Приступы требуют специфического лечения, что указывает на наличие особых механизмов их возникновения. Все это подтверждает однородность выделенной группы, обладающей достаточно четкими границами.

ВЫВОДЫ.

I. Атипичный аффективных психоз (А.А.П.) - это клинически . однородная многочисленная груша больных, относимы" в существующих классификациях к различным нозологическим формам: атипичному маниакально-депрессивному психозу (М.Д.П.), периодической шизофрении, шизоаффе'ктивному психозу, органическим заболеваниям Ц.Н.С. различной этиологии с периодическим течением и др. Его'отличительным особенностями являются: - приступи с лолиморфной психопатологической симптоматикой, в основе которой всегда лежат аффективные расстройства Алания, депрессия, страх, тревога/;

- периодическое, а на ранних этапах - рецидивирующее течение с обострениями, которым часто предшествуют различные вредности;

- сохранность личности в межприступных промежутках, или ее небольшие изменения, не достигающие степени дефекта, и не препятствующие социальной адаптации.

2. У больных А.А.П. по сравнению с маниакально-депрессивным психозом, наследственная отягощенность психическими заболеваниями встречается реже (соответственно - в 52,7% и 62% случаев). бущественно больший вес здесь имеет комплекс факторов, способствующих формированию разидуалько-органических изменений головного мозга.Они включают тяжелые заболевания ранне-, го детства, в том числе- пре- и постнатальную патологию, болезни вз/юслого периода жизни: инфекции, черепно-мозговые травмы, инфекционно-аллергические и эндокринные заболевания и проч.

3.Клиническая картина приступов А.А.П. характеризуется полиморфизмом, динамичностью и изменчивостью симптоматики, что препятствует их четкой синдромологической квалификации. Развитие приступа подчиняется определенной закономерности: он начинается с аффективных расстройств, к которым присоединяются бредовые, а затем - помрачение сознания (чаще - онейроидное).Завершение приступа происходит в обратном порядке. При определенных условиях его развитие может остановиться на любом из перечисленных уровней : аффективном (32,6$), аффективно-бредовом (49,3%) или онейроидном (18% всех приступов).

В течении одного приступа в 18,2% случаев отмечена смена аффекта на противоположный.

4.Генетическая предрасположенность в большей степени .коррелирует с биполярными приступами. Заболевания ранкзго детства-с приступами лишь аффективного уровня, в то время как тяжелые

заболевания взрослого периода жизни,' в том числе инфекционно-аллергические и эндокринные - коррелируют с аффективно-бредовыми и онейроидными приступами.

5. Разнообразные провоцирующие факторы предшествовали развитию приступов А.А.П. в 35,8% случаев, что превылает аналогичные показатели при маниакальна депрессивном психозе. Наиболее часто встречались психическая травматизация, вирусная и другие инфекции, соматические заболевания, роды. При приступах с аффективно-бредовой и онейроидной симптоматикой количество провоцирующих факторов больше почти в два раза, по сравнения с аффективными (соответственно - 24,5%, 36,04%, 45,87$).

. Частота провоцирующих факторов выше перед первым приступом. (64%) и быстро снижается по мере увеличения порядкового номера приступа.

Перед биполярными приступами провоцирующие факторы встречаются реже, чем перед монополярными, в среднем по группе на 6,20%.

6. Длительность би полярных приступов в среднем превышает длительность монополярных почти вдвое.

Течение А.А.П характеризуется постепенным укорочением длительности приступов заболевания и его циклов (промежутков времени между началами двух приступов). Эта тенденция бол^е выражена в отношении циклов, в результате чего по мере течения заболевания уменьшается длительность метшриступных промежутков.

7. По мере течения и увеличения количества приступов заболевания наблюдается отчетливая тенденция к упрощению их клинической картины и преобладанию в ней аффективной симптоматики.Биполярные приступы сменяются монополярными (преимущественно-депрессивными) уже после 3-7 приступа. Имевшаяся в первых приступах деперсонализация также исчезает после 3-7 приступа. Онейроидные рас-

стройства, как правило, но встречаются после 10-го приступа. Приступы, возникающие на маниакальном фоне, не встречаются после 12-го. А при большем количестве приступов депрессивно-бредовые обострения сменяются чисто депрессивными.

8. Возникающие в структуре приступов А.А.П. бредовые вдеи, психические автоматизмы,кататонические проявления, состояния помраченного сознания и иная симптоматика - тесно коррелирует

с уровнем аффективной симптоматики, большей частью - с тревогой, страхом, аффективным напряжением.Это подтверждается их обратным развитием при применении анксиолитических психотропных препаратов.

9. Изучение динамики приступов А.А.П, а также регресса симптоматики в процессе направленной терапии указывает на то, что ведущими механизмами синдромообразования атипичных аффективных приступов являются аффективные нарушения: мания, депрессия, тревога, а также - деперсонализация и астения.

10. Диазепамовый тест.и пробный курс феназепама позволяют быстро и надежно получить информацию о структуре аффективного синдрома, механизме его синдромообразо вания, что дает возможность выбрать адекватную терапию приступа.

11. Применение традиционных нейролептиков и антидепрессантов при приступах А.А.П. малоэффективно. Это лечение нередко приводит к увеличению длительности приступов, вызывает выраженные соматические, неврологические и психические побочные эффекты и осложнения. .

12. Наиболее эффективным методом терапии приступов А.А.П. является использование препаратов с анксиолитическим (антистрес-сорным) действием. При менее глубоких приступах показано назначение сильных бензодиазепиновых транквилизаторов (феназепама).

При развернутых приступах А.Л.П. препаратом въ:бора является некаталептогенниЯ нейролептик лепонекс (ютозепин, азалептин), позволявший купировать сюсггоматнку в течение 1-2 недель.

13 .Дня лечения приступов А.А.П., в основе которых летят механизмы истощения (астении), препаратом выбора является эгло-нил (сульпирид).

СПИСОК работ, опубликованных по теме диссертации

1. Опыт применения нового отечественного препарата феназепама для лечения больных психозами. В кн."Нейрофармакология /новые препараты и неврологии/. Тезисы Всесоюзной конференции 25-27 ноября 1280 г.Л.,1930,стр.167-169.

2. The use of Dlazepaa test for the study of depressive states structure and for choice of therapy., In;"Elologlcal Psychiatry"^ vo 1 -i 17 j 3 I9S2 /Co=autors ; Huiler jShlrokov V4 D4/4

3. Всегда ли для лечения депрессивных состояний необходит антвдепресса!ггы? /Сравнительное исследование акитриптилкна и лепонекса/. В кн."Антидепрессанты и ноотропы", изд.инст. им. Бехтерева, /?. : 1982, стр. 67-75.

4. Еыделение "психоза тревоги" по данным диазепамового и декса-¡.¡етаэонового тестов. В к."Актуальные вопросы пегаиатрил.Материалы I научной отчетной сессии ВКЦПЗ A5ÎH СССР, поев. 75-летию Томской областной психиатрической больницы" ,в Л. Изд.Томского университета. Томск,1983.стр.134-135./ в соавторстве с Е.Л.Нуллером/.

5. Оценка терапевтического эффекта лепонекса.В кн."Индивидуализация и оценка эффективности психофармакотерапии" изд. инст.им.Бехтерева.Л.,1987, стр.106-113.

6. Применение азалептина для лечения психозов.В кн."Новые лекарственные препараты. Экспресс-информация ЕШИМИ". ,1988, стр.14-20. № 6.

7. Клинико-психофармакологический подход п исследовании депрессивных состояний. 3 кн."Аффективные расстройства /диагности-

>г

ка, лечение, реабилитация".Л.:изд.инст.им.Бехтерева ,1968, стр.106-111/ в соавторстве с Р.Н.Крымкзвич/.

8. О исследовании структуры и лечении аффекгивкъ'Х прпступов. "Оболр.психиатр.и мед. псих ол.да!. Бехтерева",I9S2, стр.28-36.

9. Периодический психозы:клкнико-психофармакологический подход. "Обозр.психиатр.и мед.психол.им.Бехтерева", 1992,3,стр.57-68.

Ю, On the study of the structure and tre^tnent оГ affeetl ws

eplzodes^ In:," The Bskhterev revle.i of psychiatry and aedlcal рзусоI ogy4 Digest for the year 1992% iaahlngton^ 1992ц II.О трудностях в диагностике и лечении атипичных аффективных психозов"Обоз,р. психиатр, и кед.психол.им.Бехтерева", 1992, 4, стр.23-36.

12.Клин;1ко-психофармакологнчэск!;э методы исследования и лечения аффективных психозов/Методические рекомендации/СПб.:изд.инст. им.Бехтерева,1992.

13.Роль антидепрессивноЯ терапии в исследовании структуры приступов атипичных аффективных психозоп.В кн. "Диагностика и реабилитация в психиатрии"иад.инст .им.Бехтерева,СПб,1993,стр. 56-61.

14.Некаталептогенные нейролептики в терапии аффективных приступов. В. кн. "Международная конференция "Современные методы биологической терапии психических заболеваний" памяти профессора

• Г.Я.'Авруцкого".Февраль I-4.cM.I994, с.57-58.

г

; Труды психоневрологического института им.В.М.Бехтерева включены в перечень изданий организаций, где могут публиковаться основные научные результаты докторе,ких диссертаций./Билл.ВАК СССР,1978, № 4, список № 7, пункт 39/.