Автореферат и диссертация по медицине (14.00.18) на тему:Клиника и психопатология процессуального детского аутизма, протекающего с манифестными психозами и задержкой психического развития

В последнее десятилетие отмечается значительный подъём интереса исследователей и врачей общей практики к проблеме расстройств аутистического спектра. Это прежде всего связано со значительно возросшей в последние годы распространенностью аутистических расстройств разной этиологии в детской популяции - с 7-16 до 26-52 случаев на 10 ООО детского населения (Попов Ю.В., Вид В.Д., 1997; Gillberg С., 1990; Wing L., 1993; Baron-Cohen S., 1995; ARM, 2000). Столь высокие показатели болезненности расстройствами аутистического спектра и их тяжелые социальные последствия свидетельствуют о высокой актуальности изучения указанной патологии и необходимости поиска новых терапевтических подходов для этих групп больных. При своевременном распознавании и адекватной терапии аутистических состояний у детей удается смягчить глубину психических и поведенческих расстройств (Башина В.М., 1999, Питере Т., 2001).

По МКБ-Ю детский аутизм определяют как нарушение психического развития, которое характеризуется аутистической формой контактов с окружающими, расстройствами речи и моторики, стереотипностью деятельности и поведения, приводящими к нарушениям социального взаимодействия. Процессуальный детский аутизм, являющийся одним из вариантов аутистических расстройств, формируется в связи с эндогенным психозом, начинающимся в первые 3 года жизни ребенка.

Детский аутизм процессуального генеза ранее описывался в разделе ранней детской шизофрении или раннего детского аутизма процессуального генеза (Симеон Т.П., 1948; Башина В.М., 1989, 1999). В этих работах особое внимание уделялось характеристике клинической картины манифестных, развернутых, конечных этапов психоза, их особенностям при непрерывном и приступообразном типах течения шизофренического процесса у детей до 7 лет. Было показано, что при манифестации заболевания до 3-летнего возраста в клинической картине состояния преобладали явления регресса, т.е. утраты приобретенных ранее навыков и речи. В большинстве случаев ранние психотические приступы в короткие от начала болезни сроки завершались формированием конечных состояний с глубоким олигофреноподобным дефектом, эмоциональным оскудением, аутистическим поведением. Эти постприступные состояния отчасти похожи на детский аутизм эволютивного характера (типа синдрома Каннера).

Несмотря на то, что состояния детского аутизма процессуального генеза упоминаются в литературе (Башина В.М., 1999), типология, особенности развития и прогноз манифестного эндогенного психоза с ранним началом, а также клинические особенности формирующегося в связи с ним детского аутизма остаются мало изученными.

Типичным для детского аутизма является асинхронный (диссоциированный) дизонтогенез с неравномерным созреванием всех функциональных сфер психической деятельности ребенка (моторной, речевой, познавательной, эмоциональной, поведенческой) (Вроно М.Ш., Башина В.М., 1975). Также при нем наблюдается дезинтеграция в развитии внутри каждой из сфер психической деятельности с длительным сосуществованием архаических и более высокоорганизованных функций. Именно дезинтегративный диссоциированный дизонтогенез является одним из основных диагностических маркеров детского аутизма эндогенного происхождения (Башина В.М.,1974, 1989, 1999; Вроно М.Ш., Башина В.М., 1975).

Симптомы нарушенного развития, впервые возникнув, в дальнейшем сохраняются постоянно. Кроме того, выявляется не только искажение, но и значительная задержка психического развития. Около 65-75% детей, а по некоторым данным (Питере Т., 2001) - 80% больных детским аутизмом, имеют коэффициент интеллектуального развития (1<3) меньше 70, т.е. ниже уровня, характерного для пограничной умственной отсталости. По мере роста ребенка нарушения развития могут либо становиться более выраженными, либо, напротив, постепенно сглаживаться.

По мнению как отечественных, так и ряда зарубежных ученых, центральное место в структуре синдрома детского аутизма занимают специфические патологические особенности познавательных процессов. (Hermelin В., O'Connor N., 1970; Frith U., 1991, Башина В.М., 1999). Все остальные аномальные проявления (трудности коммуникации, проблемы поведения, эмоциональной сферы) связаны с первичной патологией познавательных процессов.

Нарушения мышления наиболее отчетливо проявляются в расстройствах речи. В экспрессивной речи с патологией ассоциативного процесса связаны нарушения её смысловой стороны. К тому же наблюдающееся нарушение понимания обращенной к ребенку устной речи и осознания смысла прочитанного ведет к резкому отставанию речевого развития, а, следовательно, и к социальной отгороженности (Башина В.М., Симашкова Н.В., 1993).

Несмотря на то, что в последние 30 лет феноменология детского аутизма достаточно хорошо изучена отечественными и зарубежными психиатрами и психологами (Rimland В., 1964; Козлова И.А.,1967; Башина В.М. с соавт., 1970, 1974, 1989, 1993, 1999; Исаев Д.Н. с соавт., 1973, 1975; Wing L., 1981, 1993; Rutter М., 1978, 1983,1989; Каган В.Е., 1981; Schopler et al., 1982, 1985, 1989; Никольская О.С. с соавт., 1987, 1995, 2000; Gillberg С., 1990, 1998; Лебединская К.С., 1992; Ковалев В.В., 1995; Козловская Г.В., 1995; Eisenmajer R. et al., 1996; Lord С. et al., 1996; Baron-Cohen S. et al., 1997; Szatmari P. et al., 1989, 1995, 2000 и др.), данные о глубине и характере поражения функциональных систем при детском аутизме крайне противоречивы. Работы, которые посвящены изучению структуры детского аутизма как нажитого дефицитарного состояния после перенесенных приступов эндогенного психоза, единичны (Башина В.М. с соавт., 1999). Изучение структуры задержки психического развития при разной степени её выраженности и в сравнительно-возрастном аспекте при детском аутизме процессуального генеза имеет большое значение для правильного подбора терапии и планирования реабилитационных мероприятий.

В настоящее время специфической терапии ДА не существует. Психофармакологические средства применяются с целью воздействия на психопатологические симптомы, нарушения поведения, для облегчения проведения реабилитации и повышения способности к обучению. При комплексном подходе, включающем развивающее обучение, проводимое на фоне психофармакотерапии, не менее чем в трех четвертях случаев детского аутизма можно добиться положительной динамики в психическом развитии с вероятностью восстановления экспрессивной речи (Башина В.М., Симашкова Н.В., 1989; 8сЬор1ег Е., 1992).

Поскольку в преобладающем большинстве случаев детского аутизма процессуального генеза имеет место сочетание симптомов диссоциированного дезинтегративного дизонтогенеза, задержки психического развития различной степени выраженности и позитивных психопатологических расстройств, лечение таких состояний сопряжено с необходимостью применения как нейролептических средств, так и препаратов с ноотропным, нейропротективным и нейротрофическим действием (Башина В.М. с соавт., 1999). Однако специальных исследований, посвященных изучению психофармакотерапии детского аутизма процессуального генеза, нет. Все вышесказанное вызвало необходимость расширенного клинического изучения эффективности и безопасности применения метода комбинированной психофармакотерапии, сочетающей нейротрофическую, нейропротективную терапию (с использованием церебролизина) с базисной нейролептической терапией.

Таким образом, уточнение клиники ранних манифестных эндогенных гоихозов (с началом до 3 лет), так же, как и определение критериев их ранней диагностики и прогноза представляется весьма актуальной задачей детской психиатрии. Столь же актуален вопрос о возможных корреляциях между динамикой эндогенного процесса, с одной стороны, и структурой и тяжестью формирующегося в связи с ранним психозом процессуального детского аутизма. Задачей первостепенной важности является также разработка новых методов терапии указанных состояний.

Цель и задачи исследования

Целью настоящего исследования являлось определение структуры и путей формирования состояний процессуального детского аутизма при разных типах манифестных эндогенных психотических состояний (с началом до 3 лет), разработка их типологии, определение критериев прогноза и разработка дифференцированных подходов к лечению и реабилитации.

Соответственно поставленной цели в работе решаются следующие задачи:

1. Изучение симптоматологии и синдромологии клинических проявлений манифестного эндогенного психоза (с началом до 3 лет) с последующей разработкой его клинической типологии.

2. Сравнительное изучение соотношения характеристик доманифестного периода, психопатологических особенностей манифестного психоза, течения заболевания и тяжести формирующейся при разных вариантах манифестного психоза задержки психического развития, а также определение критериев прогноза этих состояний.

3. Изучение структуры задержки психического развития разных степеней тяжести при процессуальном детском аутизме.

4. Определение клинической эффективности и переносимости нового метода комбинированной психофармакотерапии с использованием нейролептиков и препарата с нейротрофическими и нейропротективными свойствами - церебролизина - у пациентов с разной выраженностью аутистических проявлений.

Научная новизна

Впервые на репрезентативном клиническом материале было проведено целенаправленное клинико-психопатологическое изучение манифестного эндогенного психоза (с началом до 3 лет), приводящего к формированию патологических состояний по типу детского аутизма. Выделено 4 варианта манифестного эндогенного психоза, каждому из которых соответствует определенная психопатологическая структура, тип течения, тяжесть сопутствующих аутистических проявлений и психического недоразвития. Установлены особенности нарушений моторного, речевого и эмоционального развития больных в доманифестном периоде. Определены критерии прогноза задержки психического развития в зависимости от особенностей клинико-психопатологической структуры манифестного эндогенного психоза. Впервые изучена с использованием методов стандартизованной оценки структура задержки психического развития в картине процессуального детского аутизма. Впервые с применением современных методов психометрической оценки различных составляющих синдрома детского аутизма процессуального генеза проведено клиническое изучение эффективности и переносимости комбинированной терапии нейролептиками и нейропротектором церебролизином у пациентов с детским аутизмом процессуального генеза при легкой/умеренной и тяжелой степенях аутизма. Показана эффективность и безопасность предложенного метода терапии для коррекции задержки психического развития у детей с детским аутизмом процессуального генеза. Выявлены различия в эффективности указанного метода терапии при разной тяжести аутизма.

Практическая значимость исследования

В результате исследования разработана клиническая типология манифестных эндогенных психозов (с началом до 3 лет), приводящих к формированию патологических состояний по типу детского аутизма.

Уточнень! дифференциально-диагностические признаки, существенные для идентификации разных вариантов манифестного эндогенного психоза. Выделены психопатологические характеристики психоза, позволяющие прогнозировать течение и исход заболевания. Выявлена зависимость тяжести аутизма и глубины задержки психического развития от психопатологических особенностей и выраженности кататонических расстройств как во время психоза, так и в периоде формирования ремиссии, что имеет значение для подбора оптимальной терапии. Полученные в исследовании данные о структуре задержки психического развития при разных степенях ее тяжести могут быть использованы для разработки коррекционно-обучающих программ. Установлена эффективность и безопасность применения церебролизина в сочетании с нейролептиками у детей раннего возраста с процессуальным детским аутизмом разной степени тяжести, в том числе при наличии выраженной продуктивной симптоматики.

Результаты исследования внедрены в детской психиатрической больнице №6 г.Москвы, психиатрической клинической больнице №15 г.Москвы, отделе по изучению проблем детской психиатрии с группой исследования детского аутизма НЦПЗ РАМН.

ВЫВОДЫ

1. Состояния детского аутизма процессуального генеза, в структуре которых имеют место как психотические симптомы, так и признаки нарушения психического развития разной степени тяжести, формируются в связи с начавшимся в первые 3 года жизни ребенка эндогенным психозом.

2. В большинстве случаев (81%) манифестация психоза при детском аутизме процессуального генеза приходится на 2-й год жизни (в среднем - в 1год Змее.), а в его клинической картине наблюдаются в различных соотношениях кататонические расстройства и расстройства более легких регистров (аффективные, психопатоподобные, неврозоподобные), а также нарушения развития. Последние по мере затухания активности психоза становятся более очевидными.

2.1 Обязательной составляющей психопатологической структуры манифестного эндогенного психоза является наличие кататонического синдрома, глубина, выраженность и постоянство которого различается при разных вариантах психоза и обусловливает тяжесть аутистических симптомов и глубину формирующейся задержки психического развития.

2.2 Патопластическое влияние раннего возраста при процессуальном детском аутизме проявляется не только в специфических особенностях продуктивных (кататонических и других) симптомов, но и в присоединении в тяжелых случаях проявлений регресса наиболее сложных и поздно формирующихся в онтогенезе психических функций.

2.3 Клиническая типология манкфестных эндогенных психозов, разработанная на основании их клинико-психопапшогических особенностей и структуры последующих дефицитарных состояний, включает 4 клинических варианта манифестного эндогенного психоза:

- кататоно-регрессивный - с тяжелой кататонической симптоматикой, проявлениями регресса навыков и речи, а также незначительно выраженными и непостоянными другими продуктивными симптомами;

- полиморфно-регрессивный - с проявлениями регресса в развитии, кататоническими симптомами и присутствующими на протяжении всего психотического состояния аффективными, психопатоподобными, неврозоподобными расстройствами;

- кататонический - со стертыми или умеренно выраженными кататоническими симптомами и остановкой в психическом развитии без проявлений регресса;

- полиморфный - с одновременным присутствием в структуре психоза кататонических, аффективных, психопатоподобных, неврозоподобных симптомов и остановкой психического развития.

3. В течение всего периода психоза в психическом развитии не происходит продвижения или темп его крайне замедлен, в связи с чем к началу становления ремиссии формируется задержка психического развития, которая коррелирует с тяжестью кататонических расстройств в структуре психоза и в дальнейшем имеет разную динамику: 1) при незначительной выраженности кататонических расстройств -компенсируется, 2) при сохранении острой кататонической симптоматики - нарастает.

3.1. Анализ клиники манифестных психозов, течения заболевания и особенностей формирования ремиссии позволил установить корреляции между вариантами манифестного психоза и структурой задержки психического развития: кататоно-регрессивный психоз обусловливает развитие очень тяжелого аутистического состояния с тяжелой задержкой психического развития, в большинстве случаев без восстановления речи; полиморфно-регрессивный вариант психоза приводит к аутистическок'у состоянию средней тяжести и задержке психического развития разной тяжести, с возможностью последующего формирования фразовой речи менее чем у половины больных;

- кататонический психоз приводит к развитию умеренно-тяжелого аутистического состояния и легкой задержке психического развития с формированием фразовой речи в 2/3 случаев;

- после полиморфного психоза формируется умеренно выраженное аутистическое состояние с отсутствием задержки психического развития или ее легкой степенью и овладением фразовой речью в 100% случаев.

3.2 Тяжесть задержки психического развития бэлее всего коррелирует с проявлениями регресса психического развития в период психоза.

4. Разработаны критерии благоприятного и неблагоприятного прогноза процессуального детского аутизма:

4.1 Критерии благоприятного прогноза включают: 1) своевременное формирование навыков опрятности и частичного самообслуживания; 2) психогенно-спровоцированное начало эндогенного психоза с регрессом психического развития; 3) отсутствие проявлений регресса навыков и речи; 4) прерывистость и стертость кататонических симптомов с сохраняющейся возможностью частичного психического развития ребенка; 5) значительная выраженность и доминирование в картине психоза аффективных, психопатоподобных и неврозоподобных расстройств.

4.2. Критерии неблагоприятного прогноза определяются: 1) началом психоза в 18 мес.; 2) аутохтонным развитием психоза с явлениями регресса; 3) наличием регресса, в особенности навыков опрятности; 4) тяжелым, непрерывным и длительным кататоническим возбуждением; 5) выраженностью отрешения пациентов в психотическом состоянии.

5. Сравнение структуры задержки психического развития в зависимости от ее уровня позволило установить общие закономерности в формировании нарушений психического развития при детском аутизме процессуального генеза.

5.1 Типичной для состояний процессуального детского аугизма является выраженная диссоциация в развитии разных сфер психической деятельности:

- наиболее высокий уровень развития отмечается в сфере крупной моторики и несколько меньший - в сфере восприятия;

- сферы тонкой моторики и зрительно-двигательной координации занимают по своему развитию промежуточное положение;

- наибольшее отставание наблюдается в развитии подражания и экспрессивной речи.

5.2 Структура задержки психического развития различается в зависимости от её уровня:

- высокое развитие исполнительных когнитивных функций наблюдается при отсутствии задержки психического развития, средний уровень их развития имеет место при легкой задержке, крайне низкий - при тяжелой;

- при отсутствии задержки психического развития отмечается высокий уровень развития вербальных когнитивных функций, при легкой и тяжелой задержке психического развития - крайне низкий.

6. Терапевтический эффект комбинированной курсовой терапии церебролизином в сочетании с базисной нейролептической терапией обусловливает значительные (в среднем - на 0,2 возрастного порядка) положительные сдвиги в психическом развитии больных с разной тяжестью аутистических симптомов: у больных с тяжелым аутизмом - в развитии игровой деятельности, импрессивной речи и мышления (на 0,2-0,3 возрастного порядка), у больных с легким/умеренным аутизмом - в развитии экспрессивной речи (на 0,5 возрастного порядка).

6.1 Проведение комбинированной терапии у детей с тяжелым аутизмом приводит к достоверному снижению тяжести собственно аутистических и резидуальных кататонических симптомов.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Детский аутизм (F 84.0) представляет собой одну из наиболее тяжелых форм психических расстройств в детской популяции, что обусловлено выраженными нарушениями поведения, социальной адаптации и психического развития больных с данной патологией. Следует отметить, что хотя состояния с картиной детского аутизма и являются эндогенными по происхождению, в зависимости от особенностей их возникновения, течения и клинико-психопатологической структуры выделяют эволютивный (классический синдром Каннера) и процессуальный детский аутизм. Состояния процессуального детского аутизма формируются в связи с начавшимся о первые 3 года жизни ребенка эндогенным психозом. В этих случаях в клинической картине имеют место не только негативные расстройства и симптомы искаженного развития, как при синдроме Каннера, но присутствует и позитивная психопатологическая симптоматика.

Исследуемую когорту составрли 68 пациентов, страдающих процессуальным детским аутизмом. Численность мальчиков значительно преобладала над численностью девочек (55 (81%) и 13 (19%) соответственно), и их соотношение составило 4,2:1, что соответствует результатам других исследований.

У 44 больных (64,7%) из общей когорты обследованных была определена степень тяжести аутизма на основании результатов психометрической оценки по шкале CARS. Средняя оценка по CARS равнялась 40+7,5 баллов, что соответствует тяжелому аутизму. Среди обследованных преобладали пациенты с тяжелым аутизмом по сравнению с легким/умеренным аутизмом или его отсутствием в соотношении 1,9:1. У девочек преобладали случаи с легким/умеренным аутизмом в соотношении 1,3:1. У мальчиков, наоборот, преобладали случаи тяжелого аутизма - 2,4:1. Полученные результаты не согласуются с данными литературы о более деструктивном течении аутизма у девочек (ШипицинаЛ.М., ПервоваИ.Л., 2001).

У большинства больных (55 (81%) человек) манифестация психоза пришлась на 2-й год жизни, из них большая часть - 40 (59%) человек-заболели либо в 12, либо, что наблюдалось в 2 раза реже, в 18мес. - 27 и 13 человек соответственно.

Подгруппы больных, заболевших в 12 и 18мес., в дальнейшем достоверно различались по тяжести аутизма (оценка по шкале CARS в возрасте 4-6 лет). При манифестации в 12 мес. оценка равнялась 37 баллам (умеренно-тяжелый аутизм, пограничный с легким/умеренным). При манифестации психоза в 18 мес. не отмечалось случаев формирования в дальнейшем легкого/умеренно выраженного аутизма, средняя оценка по шкале CARS составила 45,5 баллов (очень тяжелый аутизм). Таким образом, начало психоза в 18 мес. коррелирует с большей глубиной аутизма. Полученные результаты позволяют предположить, что манифестация психоза в возрасте 18 мес. является прогностически неблагоприятным признаком.

Как показало исследование, клинико-психопатологическая структура манифестного инфантильного психоза, завершающегося формированием дефицитарного состояния типа детского аутизма, и его последующая динамика позволяют выделить 4 клинических варианта манифестного инфантильного психоза: 1) кататоно-регрессивный; 2) полимофно-регрессивный; 3) кататонический(с остановкой психического развития); 4) полиморфный (с остановкой психического развития).

Распределение больных в зависимости от соответствия клинико-психопатологических особенностей манифестного инфантильного психоза какому либо из 4-х клинических вариантов было следующим: у 13 (19%) больных был диагностирован кататоно-регрессивный вариант, у 17 (25%) - полиморфно-регрессивный, у 22 (32%) - кататонический и у 16 (24%) - полиморфный вариант.

Исходя из задач исследования в зависимости от клинического варианта манифестного психоза изучали: распределение больных по половой принадлежности, наличие патологии беременности и перинатального периода, особенности развития больных в доманифестном периоде. Также были проанализированы основные клинические параметры заболевания: возраст больных к моменту манифестации психоза, длительность психотического состояния и его психопатологическая структура, наличие провоцирующих психоз факторов, тяжесть собственно аутистических проявлений, тип течения заболевания и выраженность задержки психического развития.

При всех вариантах манифестного психоза обнаружено значительное преобладание количества мальчиков, также как и в общей когорте. Выявлено, что в группе больных полиморфно-регрессивным вариантом манифестного психоза было почти 30% девочек, в то время как в других группах девочек было от 14% до 19%.

Различные формы патологии беременности были выявлены в 67% случаев - в 2 раза чаще, чем среди здоровых детей (Григорьева Н.В., 2000). Было обнаружено, что токсикоз беременности встречался во всех группах с одинаковой частотой, в то время как угроза прерывания беременности возникала несколько чаще в группе полиморфно-регрессивного психоза.

Перинатальная патология наблюдалась у 78% больных. Наибольшая частота перинатальной патологии - в 92% случаев - отмечалась в группе с кататоно-регрессивным вариантом манифестного психоза.

В большинстве случаев (69%) моторные навыки формировались соответственно возрастным нормативам, преобладание нормального моторного развития в доманифестном периоде наблюдалось во всех группах. Значительно чаще (85%) нормальное моторное развитие на 1-м году предшествовало развитию кататоно-регрессивного варианта психоза.

Опережающее моторное развитие в доманифестном периоде встречалось только в группах больных с кататоническим и полиморфным вариантами психоза, что имеет большое значение для ранней дифференциальной диагностики кататонического и кататоно-регрессивного (с незначительным регрессом) психозов, и для определения прогноза.

Искажения в развитии речи в доманифестном периоде наблюдались в большинстве случаев (69%). Частота нормального развития была достоверно выше в группе с полиморфным вариантом психоза по сравнению с полиморфно-регрессивным - 50% и 12% соответственно.

Таким образом, доманифестный период при детском аутизме процессуального генеза характеризуется искажениями темпов развития речи и преобладанием своевременного становления крупных моторных актов. Среди искажений речевого развития незначительно преобладает задержанное развитие по сравнению с опережающим. Ускоренное развитие речи незадолго до манифестации психоза не является благоприятным признаком, поскольку оно значительно чаще предшествовало развитию приступов с регрессом психического развития, тогда как опережающее развитие моторики предшествовало только кататоническим и полиморфным психозам.

В доманифестном периоде у больных процессуальным детским аутизмом преобладал аутистический дизонтогенез (68%). Нормальное эмоциональное развитие на 1-м году жизни, характеризовавшееся своевременным появлением первой улыбки, наличием длительного глазного контакта, реакции прислушивания, эмоционального общения с матерью, было у 32% больных общей группы.

Обнаружены существенные различия в выраженности аутизации в зависимости от варианта манифестного психоза. Выраженный аутистический дизонтогенез чаще всего предшествует наиболее тяжелым - кататоно-регрессивным - психозам. В остальных группах чаще встречался легкий аутистический дизонтогенез, а в группе больных с полиморфно-регрессивными приступами легкий дизонтогенез наблюдался почти в 5 раз чаще, чем выраженный.

Психическое развитие больных (включающее и психомоторное, и эмоциональное) в доманифестном периоде в целом по всей группе соответствовало возрастным нормам только у 10% больных. В остальных случаях развитие было искаженным, чаще с диссоциацией в развитии моторики, речи и эмоций. Были возможны различные сочетания искажений в развитии. Чаще всего нормальное психическое развитие было в группе больных с полиморфным вариантом манифестного психоза. Наиболее тяжелым - кататоно-регрессивным -психозам никогда не предшествовало нормальное психическое развитие.

Клиническая картина каждого из вариантов манифестного психоза имела свои феноменологические особенности. Кататоно-регрессивный вариант характеризовался максимальной тяжестью. В большинстве случаев аутохтонно в начале второго года жизни на фоне предшествующего искаженного психического развития возникало тяжелое кататоническое возбуждение с быстрым или постепенно развивающимся регрессом усвоенных ранее навыков и речи. В начале психоза нередко возникало тревожное состояние со страхом всего нового и людей, сходное с «основным шизофреническим настроением» взрослых больных. Типичным для тревожного состояния при кататоно-регрессивных приступах было избегание близких и нежелание принять их помощь и ласку, что бьчю нехарактерно для других тревожных состояний. В структуре психоза преобладали тяжелые кататонические расстройства. На развернутом этапе психоза кататоническое возбуждение присутствовало постоянно, дети постоянно находились в движении, или возбуждение сменялось состояниями оцепенения. Другие продуктивные расстройства нивелировались. Характерным было глубокое отрешение с невозможностью какого-либо контакта с больными, дети ничем не интересовались, не усваивали навыков. В течение 2-4 лет сохранялось тяжелое состояние. При смягчении кататонического возбуждения присоединялись психопатоподобные расстройства, преимущественно в виде оживления примитивных влечений и агрессивности, аффективные симптомы (лабильность аффекта или его смешанный характер), страхи. Наличие на выходе из психоза психопатоподобных расстройств не являлось прогностически благоприятным признаком и сочеталось с тяжелым умственным недоразвитием. В большинстве случаев течение заболевания приобретало непрерывный злокачественный или волнообразный, с частыми обострениями, характер с формированием тяжелого интеллектуального (олигофреноподобного) дефекта и отсутствием фразовой речи, а в 1/3 случаев - навыков опрятности. В среднем к 5 годам психический возраст больных этой группы соответствовал 2 годам. Отмечалась выраженная диссоциация в развитии отдельных сфер психической деятельности.

Полиморфно-регрессивные психозы были менее тяжелыми в сравнении с кататоно-регрессивными. Они начинались в середине второго года жизни и почти в половине случаев после психогении. Им чаще предшествовали опережающее речевое развитие и легкая аутизация. Психотическому состоянию сопутствовали явления регресса, развивающегося быстро или постепенно. Во всех случаях утрачивалась речь при сохранности навыков опрятности. Кататоническое возбуждение и другие продуктивные (в основном психопатоподобные и депрессивные) симптомы были в равной степени выражены. Отличительными признаками этого варианта психоза являлись:

- присутствие аффективных и психопатоподобных расстройств в течение всего психотического состояния;

- прерывистость состояний кататонического возбуждения, флюктуирующий характер отрешения;

- возникновение эпизодов кататонического возбуждения чаще не аутохтонно, а на высоте аффективных вспышек с психопатоподобным поведением; сохранность интереса к окружающему, примитивных желаний и стремления к их удовлетворению.

Полиморфно-регрессивные психотические состояния могли быть относительно короткими или затяжными. Регресс мог быть быстрым и сочетался с более выраженным кататоническим возбуждением, либо постепенным, с меньшей глубиной кататонических расстройств и возникновением эпизодов кататонического возбуждения лишь на высоте аффективных вспышек. Психопатоподобные расстройства имели место у всех больных. Аффективные нарушения были представлены тревожно-ажитированными состояниями и депрессиями, маскированными психопатоподобными расстройствами.

Выход из психоза был постепенным и характеризовался уменьшением выраженности кататонических и психопатоподобных расстройств, восстановлением фразовой речи, упорядочиванием поведения. Почти у половины больных течение заболевания было регредиентным, у 1/3 -волнообразным.

В среднем к 5 годам психический возраст больных этой группы соответствовал 3 годам. Все больные были опрятны, почти половина больных пользовалась для общения фразовой речью. Отмечалась выраженная диссоциация в развитии отдельных сфер психической деятельности.

Кататонический вариант манифестного психоза (с остановкой психического развития) был более легким по сравнению с предыдущими вариантами, для которых было характерно развитие регрессивных проявлений. Они развивались в большинстве случаев аутохтонно на фоне преимущественно задержанного развития речи и легкой аутизации в доманифестном периоде. Кататонические психотические состояния манифестировали более чем у половины больных в возрасте 12 месяцев, значительно реже - в первом полугодии второго года жизни. Эти психозы носили стертый характер и развивались исподволь, так что было трудно точно определить возраст больных к моменту начала заболевания, разграничить начальный и развернутый этапы психоза. Проявления регресса не выявлялись. Состояние определялось наличием легкой или средней тяжести кататонической симптоматикой и остановкой в психическом развитии, приостанавливалось развитие речи и овладение новыми навыками. Кататоническое возбуждение эпизодически возникало у большинства больных, было непостоянным и неглубоким. Состояния моторного возбуждения можно было прервать, привлечь внимание ребенка. Стертые кататонические расстройства в виде стереотипий в моторике, игре, речи, и стойкого негативизма присутствовали постоянно. Состояние больных было нетяжелым, больше половины их начинали посещать дошкольные учреждения и адаптировались в них, несмотря на отсутствие у них экспрессивной речи. Кататонические психотические состояния были затяжными, их продолжительность приближалась к 3 годам. Выход из психоза был также затяжным.

В отличие от полиморфно-регрессивного варианта, психопатоподобные расстройства не сопутствовали кататоническим с момента развертывания психоза, а возникали при уменьшении тяжести кататонических расстройств, как бы сменяя их. После исчезновения симптомов кататонического возбуждения они могли легко появляться вновь на высоте истероформных реакций. Психопатоподобные расстройства были нетяжелыми, в виде протестности, негативизма, истероформных реакций, игровых влечений и фантазирования. Оживление примитивных влечений и выраженная агрессивность не были характерны для данного варианта психоза. В периоде формирования ремиссии имела место аффективная лабильность, в ряде случаев - гипомании. При отсутствии выраженного моторного расторможения повышенный фон настроения соотносился с быстрой и значительной положительной динамикой в психическом развитии.

Позитивные изменения в развитии речи и психики в целом находились в прямой зависимости от редукции кататонической симптоматики. При длительном сохранении острой кататонической симптоматики, такой, как тотальный негативизм и эпизоды моторного возбуждения, развитие речи шло очень медленно. При исчезновении такого рода расстройств отмечалась выраженная положительная динамика в умственном развитии.

Более чем у половины больных течение заболевания было регредиентным, еще у 1/3 - волнообразным. В среднем к 5 годам психический возраст больных этой группы соответствовал 3,5 годам. Все больные были опрятны, более 2/3 больных пользовались для общения фразовой речью. Отмечалась выраженная диссоциация в развитии отдельных сфер психической деятельности. В некоторых областях развитие больных соответствовало возрастным нормативам.

Полиморфный вариант манифестного психоза (с остановкой психического развития) был наиболее легким. Он развивался в основном в середине второго года жизни аутохтонно или, редко, после психогении. Манифестации психоза предшествовал аутистический дизонтогенез, чаще легкий, и нормальное или задержанное речевое развитие. Проявлений регресса не отмечалось. Отличительным признаком данной группы являлась остановка преимущественно в речевом развитии. При этом формирование навыков опрятности и самообслуживания было своевременным. В структуре психотического состояния в равной мере выявлялись как кататонические расстройства, так и симптомы других регистров - аффективные, психопатоподобные, неврозоподоб-'ые. В зависимости от вида преобладающих расстройств были выделены аффективно-кататонические (маскированные психопатоподобными симптомами) - наиболее часто встречающиеся, депрессивно-кататонические и тревожно-кататонические приступы.

Кататонические расстройства при данных психозах имели особенности. Их отличало непостоянство. В спокойном состоянии ребенка определялись стертые кататонические симптомы и очень редко -эпизоды легкого моторного возбуждения с неглубоким отрешением. Острые вспышки кататонического возбуждения возникали только при эмоциональном напряжении, на фоне утомления или реакций страха. Возбуждение могло быть тяжелым, с импульсивностью, недержанием белья, непреодолеваемым тотальным негативизмом. Острые вспышки кататонических расстройств были кратковременными.

Продолжительность психотических состояний значительно варьировала. Полиморфные приступы в зависимости от их продолжительности были разделены на короткие и затяжные. Последние отличались длительным периодом выхода из психоза, часто возникающими обострениями на фоне начавшегося продвижения в речевом и умственном развитии.

Отличительной чертой полиморфных психозов были быстрые темпы умственного и речевого развития после выхода из психоза, что позволяло значительно уменьшить или полностью скомпенсировать сформировавшуюся задержку в психическом (главным образом в речевом) развитии. Также только в группе больных с полиморфными манифестными психозами течение заболевания не приобретало непрерывный злокачественный характер. Волнообразный тип течения процесса определялся в 2/3 случаев, регредиентный - в оставшейся трети. Наиболее благоприятными в отношении прогноза были тревожно-кататонические психозы, после которых задержка в развитии отсутствовала или была минимальной, больные оставались эмоционально сохранными.

В среднем к 4,5-5 годам психический возраст больных этой группы соответствовал 4 годам. К этому возрасту у всех больных сформировалась фразовая речь. Ни в одном случае не наблюдалась тяжелая задержка психического развития. Как и в остальных группах, отмечалась выраженная диссоциация в развитии отдельных сфер психической деятельности. В некоторых областях развитие больных опережало возрастное.

На основании анализа психопатологических клинических особенностей вариантов манифестного психоза были разработаны критерии благоприятного и неблагоприятного прогноза.

Критерии благоприятного прогноза включают: 1) своевременное формирование навыков опрятности и частичного самообслуживания; 2) психогенно-спровоцированное начало эндогенного психоза с регрессом психического развития; 3) отсутствие проявлений регресса навыков и речи; 4) прерывистость и стертость кататонических симптомов с сохраняющейся возможностью частичного психического развития; 5) значительная выраженность и доминирование в картине психоза аффективных, психопатоподобных, неврозоподобных расстройств.

Критерии неблагоприятного прогноза включают: 1) начало психоза в 18 мес.; 2) аутохтонное начало психоза с регрессом предшествующего развития; 3) регресс приобретенных навыков и речи, в особенности навыков опрятности; 4) тяжелое, непрерывное и длительное кататоническое возбуждение; 5) наличие выраженного отрешения пациентов в психотическом состоянии.

Для всех вариантов манифестного эндогенного психоза, начинающегося до 3 лет жизни ребенка, характерно одновременное присутствие наряду с позитивной психопатологической симптоматикой и нарушений развития в виде явлений регресса или остановки психического развития. Как во время психоза, так и по выходе из него, при формировании дефицитарного состояния, клиническая картина заболевания соответствует диагностическим критериям детского аутизма: имеют место нарушения социального взаимодействия, нарушения коммуникативной функции речи, стереотипность в поведении, деятельности, моторике. В течение всего периода психоза продвижения в психическом и, особенно, умственном развитии не происходит, или темпы его крайне замедлены. К началу становления ремиссии формируется задержка психического развития, которая в дальнейшем имеет разную динамику: 1) при незначительной выраженности кататоничесю.'х расстройств - компенсируется; 2) при сохранении острой кататонической симптоматики темп психического развития замедлен и задержка нарастает.

На основании анализа результатов клинического и психометрического (по шкалам PEP и СОУПР) обследования больных было выделено 3 уровня психического развития:

- отсутствие задержки психического развития, включающее опережающее и нормальное развитие, а также незначительно задержанное развитие при отставании менее чем на 1 возрастной порядок;

- легкая задержка - при отставании в пределах от 1 до 2,4 возрастного порядка;

- тяжелая задержка - при отставании на 2,5 и более возрастного порядка.

Как было показано выше, выраженность задержки психического развития зависит от разных причин: варианта манифестного психоза, его длительности, наличия или отсутствия явлений регресса.

В настоящем исследовании при разных вариантах манифестного эндогенного психоза были изучены не только количественные, но и качественные характеристики задержки психического развития. Для определения структуры задержки психического развития в группе было проведено дополнительное психометрическое обследование 30 больных. С помощью шкалы PEP (Шкала развития - Психолого-педагогический профиль) определяли психический возраст больных и среднюю задержку психического развития, вычислявшуюся как разность паспортного и психического возраста. Также оценка больных по шкале PEP позволяла определить уровень развития 7 сфер и параметров психической деятельности ребенка: подражания, восприятия, тонкой моторики, крупной моторики, зрительно-двигательной координации, исполнительных когнитивных функций и вербальных когнитивных функций. Кроме того, при помощи «Шкалы стандартизованной оценки уровня психического развития»(шкалы СОУПР) оценивали развитие экспрессивной речи.

Группа hj 30 больных состояла из 27 мальчиков и 3 девочек. Средний возраст больных составил к моменту оценки по психометрическим шкалам 5л.2мес., большая часть больных (60%) была в возрасте от 4лет до 5 лет.11мес.

Группу с отсутствием задержки психического развития составили 11 человек (10 мальчиков и 1 девочка, средний возраст - 4,7 года), ipynny с легкой задержкой - также 11 человек (10 мальчиков и 1 девочка, средний возраст - 4,9 года) и группу с тяжелой задержкой - 8 человек (7 мальчиков и 1 девочка, средний возраст - 6,3 года).

В группе с отсутствием задержки психическое развитие опережало нормальное на 0,1 возрастного порядка(в.п.). Несмотря на высокие средние оценки уровня психического развития в данной группе, имелись значительные различия в развитии отдельных сфер психической деятельности. В целом для группы с отсутствием задержки психического развития была свойственна выраженная диссоциация в развитии разных сфер психической деятельности. Развитие исполнительных и вербальных когнитивных функций достигало высокого уровня, но отличалось выраженной дезинтегративностью. Восприятие и крупная моторика развивались с опережением. Развитие тонкой моторики и зрительно-двигательной координации приближалось к возрастному.

Заметно отставало развитие подражания и экспрессивной речи. На момент обследования острые кататонические расстройства отсутствовали или возникали эпизодически, и были легкими у большинства больных. Негативизм был отмечен в среднем только при выполнении 3% заданий, при этом выраженный негативизм (более 10% заданий) присутствовал только у 1 оольного. Характерным для данной группы было минимальное количество заданий, выполнение которых было совершенно недоступным. Большинство заданий, оцененных как невыполненные, дети пытались выполнять частично, нуждались в объяснении и при наличии показа и помощи часто с ними справлялись, т.е. находились в «зоне ближайшего развития» (по Л.С.Выготскому, 1983). Продуктивность и работоспособность больных данной группы была высокой, так же, как и интерес к предложенным заданиям. Они охотно обучались. При проведении специального обучения и логопедических занятий для коррекции общего недоразвития речи у сольных данной группы возможно уменьшение диссоциации и дезинтеграции в развитии разных сфер психической деятельности.

Задержка психического развития в группе с легкой задержкой варьировала от 1 до 2 возрастных порядков, в среднем - 1,5 возрастных порядка. В целом для данной группы была свойственна выраженная диссоциация в развитии равных сфер психической деятельности. Наибольшее отставание было в сферах подражания, вербальных когнитивных функций, экспрессивной речи. Развитие тонкой моторики, зрительно-двигательной координации и исполнительных когнитивных функций отставало меньше, в сфере исполнительных когнитивных функций также имела место выраженная дезинтеграция. Восприятие и крупная моторика развивались с минимальной задержкой. Острые кататонические расстройства отсутствовали у 5 больных, у остальных эпизодически возникали состояния кататонического возбуждения. Негативизм был отмечен в среднем при выполнении 9% заданий. С заданиями, требующими участия произвольного внимания и выполнения последовательности из нескольких действий, большинство больных не справлялись. Дезинтеграция выражалась в попытках детей частично выполнять задания различной сложности, в то время как с полным выполнением даже простых заданий дети не справлялись. Работоспособность больных данной группы была низкой, интерес возникал в основном к дидактическим пособиям, а интерес к книге и заданиям, связанным с использованием речи, был минимальным, часто возникали отказные реакции. У большинства больных имело место общее недоразвитие речи первого-второго уровня, бедный словарный запас и низкий запас знаний.

В группе с тяжелой задержкой психического развития отставание варьировало от 2,5 до 4 возрастных порядков, в среднем - 3 возрастных порядка. Для этой группы была характерна выраженная диссоциация в развитии отдельных сфер и дезинтеграция преимущественно в развитии исполнительных когнитивных функций. На максимально низком уровне было развитие подражания, исполнительных и вербальных когнитивных функций, экспрессивной речи. Большинство детей произносили фразы только в состоянии эмоционального напряжения или вообще не пользовались фразовой речью, было диагностировано общее недоразвитие речи первого уровня. Для данной группы была характерна бездеятельность больных, снижение энергетического потенциала, отсутствовали побуждения к какой-либо деятельности, кроме стереотипного манипулирования с использованием протопатических форм восприятия (обнюхивания, облизывания, трясения перед глазами). Детей было крайне трудно обучать в связи с глубиной отрешения и выраженным дефицитом внимания, а у части больных - и в связи с часто возникающими состояниями выраженного двигательного возбуждения. Средний уровень негативизма был достаточно высоким - 10% заданий, при этом высокая частота негативных реакций была у большинства больных. В связи с низкой обучаемостью больных данной группы трудно ожидать хотя бы частичной компенсации задержки.

При сравнении трех групп наблюдались существенные различия в распределении больных в каждой из групп в зависимости от варианта манифестного психоза. Состояния без задержки развития наблюдаются чаще после полиморфных приступов и не выявляются после кататоно-регрессивных психозов. Состояния с легкой задержкой могут возникать в равной мере после всех вариантов манифестного психоза, за исключением кататоно-регрессивного (наблюдающегося значительно реже). Состояния с тяжелой задержкой наблюдаются главным образом после кататоно-регрессивных и полиморфно-регрессивных манифестных психозов и никогда - после полиморфных. Однако, можно предполагать, что тяжесть задержки психического развития зависит не только от варианта манифестного психоза, но и от возраста больных. В группе с тяжелой задержкой средний паспортный возраст был значительно больше, чем в 2 других группах. Пока остается неясным, какое влияние оказывает возраст больных на тяжесть задержки психического развития, и нарастает ли задержка с возрастом при каждом из вариантов манифестного психоза.

При сравнении структуры задержки психического развития в трех группах были выявлены следующие общие закономерности. Типичным для состояний детского аутизма процессуального генеза является выраженная диссоциация в развитии разных сфер психической деятельности. Наиболее высокий уровень развития отмечается в сфере крупной моторики и несколько меньший - в сфере восприятия. Сферы тонкой моторики и зрительно-двигательной координации занимают по своему развитию промежуточное положение. Наибольшее отставание наблюдается в развитии подражания и экспрессивной речи. Развитие исполнительных когнитивных функций находится на различном уровне в разных группах: на высоком - в группе без задержки развития, на промежуточном - в группе с легкой задержкой и на крайне низком - в группе с тяжелой задержкой. Высокий уровень развития вербальных когнитивных функций характерен для группы без задержки психического развития, а в двух других группах развитие этой сферы крайне низкое, на уровне развития подражания. Выявлен благоприятный прогностический признак - относительно высокое (не ниже уровня развития тонкой моторики) развитие когнитивных функций при любой глубине средней задержки.

С целью коррекции задержки психического развития и в соответствии с одной из задач настоящего исследования -разработать и апробировать метод комбинированной психофармакотерапии с использованием нейролептиков и нейропротектора церебролизина у пациентов с процессуальным детским аутизмом разных степеней тяжести -было проведено специальное клиническое исследование. Оно выполнялось как открытое сравнительное в 2 группах больных (с легким/умеренным аутизмом (оценка по шкале CARS в пределах 30-36,5 баллов) - 9 человек и с тяжелым аутизмом (оценка по шкале CARS баллов - 37 и более баллов) - 13 человек, сопоставимых по возрасту. В группе больных с легким/умеренным аутизмом было 5 человек с кататоническим вариантом манифестного психоза, по 2 - с полиморфно-регрессивным и полиморфным вариантами. Больных с кататоно-регрессивным вариантом манифестного психоза в этой группе не было. В группе больных с тяжелым аутизмом у 6 человек имел место кататонический вариант манифестного психоза, у 4 - полиморфный и у 3 -кататоно-регрессивный. Больных с полиморфно-регрессивным вариантом манифестного психоза в этой группе не было.

Больные обеих групп получали комбинированную терапию в течение 30 дней. В зависимости от выраженности позитивных расстройств больные получали базисную нейролептическую терапию (этаперазином, трифлуоперазином, эглонилом, тизерцином, неулептилом).

Одновременно с нейролептической терапией больные обеих групп получали курсовое лечение церебролизином. Курс лечения включал 15 внутримышечных инъекций, проводившихся через день, в дозе 1,0 мл.

Состояние больных оценивалось дважды: до начала терапии церебролизином и после его окончания (0 день и 30-й день исследования), проводилась стандартная количественная оценка уровня психического развития, обучаемости, тяжести аутизма и выраженности кататонических расстройств по шкалам: стандартизованной оценки уровня психического развития (СОУПР); шкале оценки обучаемости, шкале оценки детского аутизма (CARS); шкале кататонии (для детского возраста).

Терапевтический эффект комбинированной терапии нейролептиками и церебролизином, применявшейся по указанной выше методике, был оценен как достоверный по шкалам оценки тяжести аутизма (CARS) и стандартизованной оценки уровня психического развития (СОУПР). В группе тяжелого аутизма достоверно снижалась тяжесть аутизма и задержка психического развития, тогда как в группе легкого/умеренного аутизма не происходило достоверного уменьшения тяжести аутизма, но также смягчалась задержка психического развития.

Оценка эффективности терапии по шкале общего клинического впечатления (CGI) выявила преобладание положительных клинических эффектов в обеих группах (легкого/умеренного и тяжелого аутизма) - в 78% и 84% соответственно. В группе легкого/умеренного аутизма наблюдалось только значительное улучшение (78%), а в группе тяжелого аутизма имело место также очень значительное и минимальное улучшение, хотя преобладало также значительное улучшение (53%).

Переносимость терапии была удовлетворительной.

Комбинированная терапия не вызывала увеличения тяжести резидуапьных и текущих (острых) кататонических расстройств, а в группе тяжелого аутизма вызывала достоверное снижение тяжести резидуапьных кататонических расстройств. )

Комбинированная терапия обусловливала значительные (на 0,2 возрастного порядка за 1 мес. проведения терапии) положительные сдвиги в психическом развитии больных обеих групп. Таким образом, использование комбинированной терапии уменьшает задержку психического развития больных с разной тяжестью аутизма. Использование данного метода терапии у больных с тяжелым аутизмом приводит к значимым положительным сдвигам в развитии игровой деятельности, импрессивной речи и мышления на 0,2-0,3 возрастного порядка, а у больных с легким/умеренным аутизмом - к скачку в развитии экспрессивной речи на 0,5 возрасти^ го порядка.

Исходя из сказанного, комбинированную терапию, включающую нейролептики и церебролизин (применяемый по указанной схеме), рекомендуется использовать с целью коррекции задержки психического развития у больных детским аутизмом процессуального генеза с разной степенью тяжести аутизации.

Таким образом, в ходе настоящего исследования была решена задача уточнения структуры и путей формирования состояний процессуального детского аутизма при разных клинико-психопатологических вариантах манифестных эндогенных психотических состояний (с началом до 3 лет). Разработанная типология манифестных эндогенных психозов с ранним началом позволяет прогнозировать тяжесть течения и исход заболевания. Полученные в исследовании новые данные о структуре задержки психического развития при разных степенях ее тяжести могут быть использованы для разработки коррекционно-обучающих программ. Разработан и апробирован метод комбинированной психофармакотерапии с использованием нейролептиков и нейропротектора церебролизина у пациентов с процессуальным детским аутизмом разных степеней тяжести. Установлена эффективность, безопасность и особенности применения препаратов нейротрофического и нейропротективного действия (церебролизина) в сочетании с нейролептической терапией у данного контингента больных.