Автореферат и диссертация по медицине (14.00.18) на тему:Клинико-динамическая характеристика и реабилитация больных, страдающих ранним детским аутизмом (по материалам Томской области)

На правах рукописи

Варанкова Лариса Викторовна

КЛИНИКО-ДИНАМИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА И РЕАБИЛИТАЦИЯ БОЛЬНЫХ, СТРАДАЮЩИХ РАННИМ ДЕТСКИМ АУТИЗМОМ (ПО МАТЕРИАЛАМ ТОМСКОЙ ОБЛАСТИ)

Специальность: 14.00.18-" Психиатрия"

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Томск-2004

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Сибирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, Томской областной клинической психиатрической больнице Министерства здравоохранения Российской Федерации, ГУ НИИ психического здоровья Томского научного центра Сибирского отделения Российской академии медицинских наук.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор И.Р. Семин

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор А.В. Семке доктор медицинских наук АЛ. Сумароков

Ведущее учреждение: Уральская государственная медицинская академия дополнительного образования Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Защита состоится «_» июня 2004 г. в_часов на заседании диссертационного Совета Д 001.030.01 при ГУ НИИ психического здоровья ТНЦ СО РАМН по адресу: 634014, г. Томск, Сосновый Бор, НИИ ПЗ ТНЦ СО РАМН.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ НИИ ПЗ ТНЦ СО РАМН.

Автореферат разослан_мая 2004 г.

Ученый секретарь

Диссертационного совета Д001.030.01

канд.мед.наук О.Э. Перчаткина

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Ранний детский аутизм (РДА) до настоящего времени остается одной из серьезнейших проблем детской психиатрии. Это связано с рядом факторов и, прежде всего, с ростом заболеваемости аутистическими расстройствами у детей в России, которые отражены в документах медицинской статистики (Башина В.М., 1999).

С внедрением в клиническую практику Международной классификации болезней и причин смерти 10-го пересмотра в 1999 г. в России принципиально изменился взгляд на природу детского аутизма. Если раньше диагностика раннего детского аутизма проводилась с использованием диагностической рубрики «психозов со спецификой детского возраста», то в настоящее время РДА рассматривается как первазивное расстройство развития, что предполагает возможность компенсации измененных психических функций посредством обучающей среды (Башина В.М., Симашкова Н.В., 1993; Каган В.Е., 1996; Никольская О.С., Баен-ская Е.Р., Либлинг М.М., 1997). Накопленные зарубежными авторами сведения позволяют оптимистически оценивать клинический и социальный прогноз больных РДА, благодаря широкому внедрению в практику педагогических и психокоррекционных программ (Гилберг К., Питере Т., 1998; Schopler E., 1992).

В течение последних двух десятилетий накоплен обширный клинический материал, позволивший уточнить диагностические рамки РДА, описаны аутистические проявления при обменных и хромосомных заболеваниях, умственной отсталости, органических поражениях мозга (Мариничева Г.С., Гаврилов В.И., 1988; Ермолина Л.А., 1994; Ковалев В.В., 1995; Wing L, 1981: Rutter М:, 1987; Gilberg Ch., 1995). Это, в свою очередь, требует разработки дифференцированных форм терапевтического воздействия и воспитания.

В настоящее время в России начали уделять более пристальное внимание разработке коррекционных программ, применяя методики эмоционального тонизирования с учетом психологического аспекта раннего детского аутизма (Башина В.М., Козлова И.А., Ястребов B.C., Симашкова Н.В., 1989; Лебединский В.В., Никольская О.С, Баенская Е.Р., Либлинг М.М., 1990; Никольская О.С, Баенская Е.Р., Либлинг М.М/, 1997). Однако в практике детской психиатрии эти разработки почти не используются, так как для их реализации необходимо выполнение многих

РОС НАЦИОНАЛЬНАЯ БИБЛИОТЕКА

условий: системный подход к коррекции с межведомственным взаимодействием специалистов и их непрерывным образованием; внедрение новых методов обучения для детей-аутистов, иной уровень материального обеспечения.

К сожалению, широко практикующийся до сих пор терапевтический подход к проблеме РДА, где психофармакотерапия занимает главенствующее место, не позволяет детям интегрироваться в общество, приводит подавляющее большинство пациентов к инвалидности.

Таким образом, недостаточная разработанность клинических и реабилитационных аспектов проблемы РДА и ее высокая медико-социальная значимость определяют актуальность настоящего исследования.

Цель исследования - разработка комплексных программ реабилитации детей, страдающих ранним детским аутизмом, на основе клинико-динамических характеристик:

Задачиисследования:

1. Проанализировать учтенную болезненность раннего детского аутизма, регистрируемую в Томской области с 1990 по 2002 г.

2. Выявить клинические особенности раннего детского аутизма в рамках различных нозологических форм у детей разного возраста и пола, а также оценить прогредиентность раннего детского аутизма на основании сплошного катамнестического исследования.

3. Изучить вклад наследственных факторов в формировании различных вариантов раннего детского аутизма.

4. Разработать на основе полученной информации комплексные программы реабилитации детей, страдающих ранним детским аутизмом.

5. Оценить эффективность предложенных программ реабилитации на основе катамнестического исследования.

Положения, выносимые на защиту.

1. У детей разного возраста на момент обращения за психиатрической помощью поведенческие признаки РДА существенно различаются, что необходимо учитывать при диагностике.

2. Течение РДА характеризуется в подавляющем большинстве случаев малой прогредиентностью или полным ее отсутствием. Только у 10,7 % при атипичном и инфантильном психозах (по классификации В.М. Башиной) отмечается высокопрогредиент-ное течение заболевания.

3. Разработанные и апробированные в Томске программы, комплексной реабилитации детей, страдающих РДА, позволяют значительно повысить уровень социальной адаптации больных детей, уменьшить число инвалидов детства.

Научная новизна. Впервые на материале Томской области проведено изучение учтенной болезненности больных, страдающих ранним детским аутизмом за период с 1990 по 2002 г., определены клинические проявления синдрома раннего детского аутизма в рамках различных нозологических форм у детей разного возраста, выявлены особенности течения аутистических расстройств. Анализ учтенной болезненности в указанные периоды показал, что уточнение диагностических критериев, используемых в МКБ-10, привело к изменению диагнозов у 2/3 детей больных. Полученные результаты позволили предложить в практику организационную структуру помощи аутичным детям, оптимизировать помощь детям с учетом клинической формы расстройства и типа течения. На основании клинико-катамнестического исследования впервые проанализирована сравнительная эффективность оригинальных программ реабилитации детей-аутистов.

Практическая значимость. Проведенное исследование позволило разработать и внедрить в практику рекомендации по диагностике аутистических расстройств у детей разного возраста, а также по комплексной реабилитации детей с разными клиническими формами раннего детского аутизма. Знание установленных на материалах исследования социально-демографических особенностей семей больных детей, клинических особенностей расстройства и его течения позволило оптимизировать помощь больным, страдающим ранним детским аутизмом, и повысить их социальную адаптацию.

Материалы диссертации доложены и обсуждены:

• на конференции «Психосоциальная реабилитация в психиатрии», посвященной 200-летию Тамбовской областной психиатрической больницы (Тамбов, 19-20 декабря 2002 г.);

• на межрегиональной научно-практической конференции с международным участием «Формирование, течение, реабилитация психических расстройств в современных условиях», посвященной 110-летию кафедры психиатрии, наркологии, психотерапии и медицинской психологии Сибирского государственного медицинского университета (Томск, 27-28 февраля 2003 г.);

• на научно-практической конференции ((Актуальные вопросы охраны психического здоровья населения промышленно развитых регионов России», посвященной 65-летию психиатрической службы Кемеровской области (Кемерово, 7-8 октября 2003 г.);

• на рабочем совещании врачей-психиатров Томской области «Актуальные вопросы оказания психиатрической помощи населению» (Томск, 18-20 ноября 2003 г.).

Публикации. Материалы диссертации опубликованы в 10 печатных работах (8 статьях и 2 методических рекомендациях), список которых приводится в конце автореферата.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 206 страницах машинописного текста. Работа состоит из введения, пяти глав, заключения, списка использованной литературы, включающего 224 наименования (из них 80 отечественных и 144 зарубежных авторов) и приложений.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В соответствии с поставленными целью и задачами было проведено изучение 150 детей в возрасте от 3 до 17 лет с верифицированным диагнозом «ранний детский аутизм», состоящих на диспансерном и консультативном учете в детском диспансерном отделении Томской областной клинической психиатрической больницы (медико-педагогическом центре). Для этого мы проанализировали сведения о больных ранним детским аутизмом, которые поступили на лечение в детские отделения № 14 и № 25 ТОКПБ за указанный период времени. Как выяснилось, всего в течение 1990-2002 гг. было обследовано и пролечено в стационаре 84 ребенка с диагнозом РДА. Еще 66 детей наблюдались детскими психиатрами амбулаторно, все эти дети были обследованы автором работы лично.

В работе были использованы следующие методы: клинико-динамический, клинико-психопатологический, катамнестического

прослеживания, психологического тестирования, медико-генетического анализа и медицинской статистики.

Для оценки клинического состояния, дифференциации форм РДА применялись метод клинического наблюдения с описанием диагностических критериев расстройства, согласно МКБ-10, а также классификация аутистических расстройств, разработанная под руководством В.М. Башиной в НЦПЗ РАМН (1997). Результаты клинико-динамического исследования были подвергнуты! обработке с использованием методов математической статистики, позволивших установить статистическую достоверность сравниваемых величин.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

За период исследования с 1990 по 2002 г. выявлен рост заболеваемости ранним детским аутизмом по учтенной болезненности, интенсивный показатель распространенности детского аутизма в 2002 г. увеличился, в сравнении с 1990 г., в 19 раз (увеличение с 0,11 до 2,1 на 10 000 детского населения).

Среди обследованный детей, страдающих ранним детским аутизмом, преобладали мальчики, соотношение мальчиков и девочек составило 4,3:1. Анализ возраста на момент обращения за психиатрической помощью показал, что детей в возрасте до 5 лет быто 26,0 % от общего числа состоящих на учете. От 5 до Юлет первое обращение к психиатрам зафиксировано у 5 9 % мальчиков и 46,4 % девочек (р<0,01). После 10 лет впервые попали под наблюдение психиатров 13,2 % мальчиков.и 25,1 % девочек. У мальчиков старше 15 лет расстройство впервые диагностировано в 1,6 % случаев, а у девочек - в 3,5 %.

Наследственная отягощенность психическими расстройствами выявлена в 25,3 % случаев от общего количества детей-аутистов. Преобладают психические расстройства не у родителей (13,2%), а у родственников второй степени родства: бабушек, дедушек, дядей, тетей и т.д. (57,9 %). Достаточно часто отмечаются психические расстройства у сибсов (28,9 %). Чаще всего регистрировалась шизофрения (60,6 %).

Превалируют семьи с единственным ребенком, страдающим ранним детским аутизмом (62,6 %). Первый по счету больной ребенок из двоих детей наблюдался нами в 9,4 %, второй ребенок - в 24,7 %, а третий регистрировался лишь у 3,3 % семей. Зарегистрирована высокая органическая отягощенность течения

беременности и родов детей, страдающих ранним детским аутизмом. В 18 % случаев роды разрешались путем кесарева сечения из-за слабости родовой деятельности, а в 12 % случаев дети родились глубоко недоношенными в возрасте от 22 до 30 недель. Родителей, имеющих высшее и среднеспециальное образование, в 2 раза больше, чем родителей с низким образовательным уровнем. По данным последней переписи, среди населения Томской области 25,7 % жителей имеют высшее образование, что достоверно отличается от аналогичных экстенсивных показателей (39,1 %) родителей детей с верифицированным диагнозом РДА. Среди городских и сельских жителей преобладают полные семьи (60 %), но общее число распавшихся семей составляет 31,3 %.

Распространенность различных клинических форм РДА (по классификации В.М. Башиной), по данным нашего эпидемиологического исследования, составляет 2,64 на 10 000 детского населения в случае синдрома Каннера, 1,16 - при процессуальных формах РДА и 0,06 - при дезинтегративном расстройстве. Для сравнения необходимо заметить, что по данным исследователей стран Западной Европы и США, распространенность синдрома Каннера составляет примерно 11 случаев на 10 000 детского населения, синдром Аспергера диагностируется еще чаще - 26 на 10 000 детей (Gillberg Ch., Peeters Т., 1995).

В связи с переходом отечественной медицины в 1999 г. на МКБ-10 и уточнением диагностических критериев раннего детского аутизма мы обнаружили случаи отнесения аутистических расстройств к следующим заболеваниям: умственная отсталость в степени выраженной дебильности и имбецильности была диагностирована у 57 детей; невротические расстройства - в 6 случаях; 37 детей наблюдались у психиатра по поводу резиду-ально-органического расстройства с гипертензионно-гидроцефальным, гипердинамическим и судорожным синдромами достаточно длительное время. Поэтому детским психиатрам Томской области пришлось выполнить ревизию и переквалификацию диагнозов.

Социальная адаптация аутичных детей на момент обращения за психиатрической помощью без применения специальных обучающих методик была крайне низкой: неадаптированными оказалось 74,6 % от общего количества аутичных детей. В возрасте до 5 лет лишь 35,9 % детей имели возможность посещать детские дошкольные учреждения коррекционного типа. В других

возрастных группах процент неадаптированных оказался еще выше: у детей до 10 лет - 74,1 %, до 15 лет - 91,3 %, старше 15 лет - все пребывали дома.

Анализ поведенческих нарушений, которые составляют каждую из трех групп расстройств (нарушения социального функционирования, коммуникации и специфическая активность), с использованием диагностических критериев исследовательского варианта МКБ-10 (WHO, 1993) выявил особенности поведенческих нарушений в зависимости от возраста и пола больного ребенка.

Нарушения в социальном взаимодействии (1.2-1.5.) определялись на момент обращения за психиатрической помощью у детей всех возрастных групп. Однако такие симптомы, как неспособность адекватно использовать взгляд глаза в глаза, выражения лица, поз и жестов тела для регулирования социального взаимодействия (1.1.) достоверно реже (р<0,001) встречаются в старшей возрастной группе (старше 15 лет), чем в младшей (цо 5 лет).

Таблица 1 Аутистические расстройства социального взаимодействия в зависимости от пола и возраста (абсолютные и экстенсивные показатели)

Диагностические критерии Возраст до 5 лет Возраст до 10 лет Возраст до 15 лет Возраст после 15 лет

Мальчики Девочки Мальчики Девочки Мальчики Девочки Мальчики Девочки

1.1 32/100 7/100 55/76,3 13/100 12/75,0 6/85,7 1/50,0 -

1.2 32/100 7/100 72/100 13/100 16/100 7/100 2/100 1/100

1.3 32/100 7/100 72/100 13/100 16/100 7/100 2/100 1/100

1.4 32/100 7/100 72/100 13/100 16/100 7/100 2/100 1/100

1.5 32/100 7/100 72/100 13/100 16/100 7/100 2/100 1/100

Всего 32/100 7/100 72/100 13/100 16/100 7/100 2/100 1/100

В зависимости от пола этот диагностический признак изменяется следующим образом: у девочек и мальчиков до 5 лет встречается в 100 % случаев, к 15 годам подобные симптомы диагностируются у 85,7 % девочек и 75 % мальчиков (различия экстенсивных показателей в группе до 5 и до 15 лет достоверны, р<0,05). Другие симптомы нарушения социального взаимодействия представлены у всех детей. Это дает основание утверждать, что без специализированной медико-психологической помощи у

детей-аутистов не формируется взаимодействие со сверстниками, остаются нарушенными эмоциональные контакты, их поведение не соответствует социальной ситуации

Из коммуникативных нарушений чаще всего страдает диалогическая функция речи (2.3), т.е. неспособность инициировать или поддерживать разговор. Этот симптом стопроцентно представлен во всех возрастных группах и не зависит от пола.

Таблица 2 Аутистические расстройства коммуникации в зависимости от возраста и пола больных детей (абсолютные и экстенсивные показатели)

Диагностические критерии Возраст до 5 лет Возраст до 10 лет Возраст до 15 лет Возраст старше 15 лет

Мальчики Девочки Мальчики Девочки Мальчики Девочки Мальчики Девочки

2.1 26/81,2 6/85,7 44/61,1 9/69,2 7/43,7 3/42,8 1/50 -

22 32/100 7/100 64/88,8 11/84,6 13/81,2 6/85,7 2/100 -

23 32/100 7/100 72/100 13/100 16/100 7/100 2/100 1/100

24 24/75,0 4/57,1 67/93,0 11/84,6 14/87,5 5/71,4 2/50 -

Всего 32/100 7/100 72/100 13/100 16/100 7/100 2/100 1/100

Задержка спонтанной речи (2.1) наблюдается у 82,0 % детей в возрасте до 5 лет, а подростки старше 15 лет имеют подобные нарушения в 33,3 % случаев, различия экстенсивных показателей высоко достоверны (р<0,001). Поэтому можно утверждать, что эта симптоматика спонтанно (без вмешательства специалистов) исчезает по мере взросления больного ребенка. В зависимости от пола зарегистрированы следующие показатели: у девочек до 5 лет встречается у 85,7 %, а также у 81,2 % мальчиков этого возраста, от 5 до 10 лет сохраняется почти поровну - у 61,1 % мальчиков и 69,2 % девочек, у подростков до 15 лет речь формируется у 42,8 % девочек и 43,7 % мальчиков. Остается выраженной несформированность речевого развития после 15 лет у 50 % мальчиков, у девочек этого возраста расстройство речевого развития не отмечено (у девочек и мальчиков в возрасте до 15 лет выраженность нарушений почти одинакова, а после 15 лет более стойко речевое недоразвитие сохраняется у половины мальчиков). Отсутствие ролевых и имитационных игр (2.2) у детей до 5 лет встречается в 100 % случаев, в старшей возрастной группе эта функция остается нарушенной у 82,6 % больных детей. Повторяющаяся, стереотипная речь с непосред-

ственными и отставленными эхолалиями, автономность речи (2.4) значительно затрудняют адаптацию детей в детских коллективах, так как воспринимаются окружающими неадекватно. Дети до 5 лет проявляют подобные нарушения в 71,7 % случаев, в возрасте до 10 лет речевые стереотипии обнаруживаются практически у всех, у детей до 15 лет - в 82,6 % случаев, а у детей и подростков старше 15 лет - у 2/3. Автономность речи отмечается у половины девочек до 5 лет (51,1 %), выявляется в этом же возрасте у 75,0 % мальчиков (различия экстенсивных показателей у девочек и мальчиков до 5 лет достоверны, р<0,05). В возрасте до 15 лет речевые стереотипии выявляются у 71,4 % девочек и 87,5 % мальчиков (у мальчиков и девочек выявляется достоверное различие показателей в возрастных группах до 5 и старше 15 лет, р<0,05). Полученные результаты демонстрируют достоверно частое выявление речевых стереотипии у мальчиков. Основываясь на полученных результатах, можно предположить, что поведенческие нарушения при РДА, выражающиеся в расстройствах коммуникации, уменьшаются с возрастом даже без специализированной помощи.

Таблица 3 Виды необычного поведения при аутистических расстройствах в зависимости от возраста и пола * больных детей (абсолютные и экстенсивные показатели)

Диагностические критерии Возраст до 5 лет Возраст до 10 лет Возраст до 15 лет Возраст старше 15 лет

Мальчики Девочки Мальчики Девочки Мальчики Девочки Мальчики Девочки

3.1 25/78,1 3/42,8 65/90,2 11/84,6 11/68,7 4/57,1 2/100 -

3.2 18/56,2 3/42,8 50/69,4 9/69,2 12/75 5/71,4 1/50 1/100

3.3 22/68,7 3/42,8 52172,2 10/76,9 11/68,7 4/57,1 1/50 -

3.4 22/68,7 3/42,8 45/62,5 10/76,9 7/43,7 2/28,5 1/50 -

Всего 32/100 7/100 72/100 13/100 16/100 7/100 2/100 1/100

Необычное поведение, проявляющееся активной деятельностью в рамках ограниченных интересов (3.1), выявляется у 71,7 % детей в возрастной группе до 5 лет, а в группе детей до 15 лет в 65,2 % случаев. В зависимости от пола зарегистрировано достоверно частое выявление сверценных интересов у мальчиков. Так, у детей до 5 лет особенности поведения обнаруживали почти половина девочек (42,8 %) и 78,1 % мальчиков, увеличиваясь к возрасту от 5 до 10 лет до 90,2 % у мальчиков и до

84.6 % у девочек, снижаясь к возрасту 15 лет до 68,7 % у мальчиков и до 57,1 % у девочек. В более старшем возрасте сверхценные интересы сохранялись у всех мальчиков и не выявлялись у девочек (у мальчиков и девочек определенно достоверное различие показателей в возрастных группах до 5 и старше 15 лет, р<0,05).

Приверженность специфическим распорядку и ритуалам (3.2) мы наблюдали у половины детей до 5 лет, а к 15 годам ритуальность поведения обнаружена у 73,9 % больных. У детей до 5 лет симптомы выявлялись чаще у мальчиков, более чем у половины - 56,2 %, а у девочек этого возраста регистрировались у 42,8 %. Но к 15 годам уже 71,4 % девочек отличаются склонностью придерживаться распорядка и ритуалов, у мальчиков увеличение происходит до 75 %. Стереотипные поведенческие паттерны (3.3) были выражены у 64,1 % детей в возрастных группах до 5 лет, до 15 лет их выраженность была почти такая же - 65,2 %, чуть больше их обнаруживалось в возрасте до 10 лет (достоверно реже, чем у детей до 5 лет и до 10 лет, р<0,05 и р<0,001 соответственно). Кататоно-подобные проявления имели 68,7 % мальчиков и 42,8 % девочек до 5 лет, к 15 годам их выраженность уменьшалась и необычное поведение сохранялось у

68.7 % мальчиков и 57,1 % девочек (у мальчиков и девочек выявляется достоверное различие показателей в возрастных группах до 5 и старше 15 лет, р<0,05). Полученные результаты показывают достоверно более частое наличие стеротипий у мальчиков. Манипулятивная стереотипная деятельность (3.4) отмечалась у 64 % детей до 5 и до 10 лет, затем проявления неуклонно снижались до 39,1 % в возрастной группе до 15 лет (различия между двумя крайними возрастными группами достоверны, р<0,05). Можно констатировать, что необычное поведение детей, страдающих РДА, имеет тенденцию усиливаться к 10-летнему возрасту, постепенно снижаясь к 15 годам.

Анализируя частоту выявления поведенческих нарушений при различных клинических формах РДА, обнаружено сходство клинических проявлений при органическом и хромосомном аутизме, умственной отсталости и синдроме Каннера. В значительной степени от предыдущей группы отличаются синдром Аспергера, шизоидное расстройство, инфантильный аутизм и процессуальный аутизм.

На основе диспансерного наблюдения за больными детьми (длительность наблюдения от 3 до 12 лет) мы получили возмож-

ность описать типы течения. Было проведено исследование типов течения аутистического расстройства при различных клинических формах аутизма (по классификации Башиной В.М.). При аутистических расстройствах у детей преобладает непрогреди-ентное течение - 63,3 %. Непрерывно-вялое течение процесса зарегистрировано в 24,6 % случаев. Приступообразное течение свойственно процессуальным формам детского аутизма, которое отмечается в 12,1 % случаев. Непрерывно-вялое течение было зарегистрировано при 4 клинических формах раннего детского аутизма: у 36 % больных - с синдромом Аспергера, у 25 % детей - с хромосомными формами РДА, у 37,5 % больных - с шизоидным расстройством детского возраста и у 46,3 % - с синдромом Каннера.

Рис. Типы течения раннего детского аутизма

В настоящее время в Томске проводится комплексная реабилитация детей с ранним детским аутизмом. Теоретической основой предложенных нами программ комплексной реабилитации является когнитивная модель развития аутистических расстройств (Frith U., 1992). Методика оперантной терапии позволяет стимулировать развитие адекватного восприятия окружающего больным ребенком. Разработанная отечественными психологами и дефектологами, концепция нарушения «базовой аффективной регуляции поведения» аутичных детей (Никольская О.С.,

Баенская Е.Р., Либлинг М.М., 1997) также использовалась при разработке программ комплексной реабилитации.

Нами предложена поэтапная организация реабилитационных мероприятий для аутичных детей.

1) Этап первичной диагностики ребенка-аутиста должен проводиться в специализированных условиях. Например, в Томской областной клинической психиатрической больнице он проводится в стационарных отделениях (может быть режим дневного стационара) или в медико-педагогическом центре (амбулаторное звено) квалифицированными специалистами -медиками, психологами, дефектологами, педагогами. На этом этапе осуществляется диагностика клинической формы аутизма, назначается медикаментозная терапия (при необходимости), дается характеристика психологических особенностей ребенка, апробируются элементы коррекционной работы, чтобы затем передать рекомендации в соответствующее учреждение образования, доступное по состоянию ребенка.

2) Этап активного привлечения родителей к участию в реабилитационных программах на основе корректной информации о клинических особенностях состояния ребенка и терапевтических (реабилитационных) возможностях.

3) Этап активного сотрудничества с учреждениями образования: постоянный контакт больного ребенка со сверстниками является основным условием успешности коррекцион-ных мероприятий. Формы адаптации могут быть разными, но ни в коем случае нельзя форсированно и с принуждением вводить пациента в детский коллектив. Это может вызвать усиление ау-тистических проявлений, нарушение основных витальных функций. С этих позиций разумен принцип «постепенности», расширения круга общения с использованием оперантной техники и подкреплений. Режимы пребывания в отделении многообразны: с кратковременным пребыванием совместно с родителями, неполный день, полный день.

Предложенная нами организационная структура функциональной модели комплексной реабилитации выглядит следующим образом.

Цель- обеспечение системного подхода при коррекции детей, страдающих ранним детским аутизмом, в Томской области.

Задачи - разработка индивидуальных комплексных программ реабилитации для каждого аутичного ребенка.

Принципы оказания помощи: раннее выявление больного ребенка, разработка для него индивидуальной программы реабилитации, организация образовательного пространства, использование специальных обучающих программ (например, методики оперантной терапии с эмоциональным тонизированием, применяя режим «вращающихся дверей»), непрерывное образование специалистов разного профиля, комплексный принцип коррекции РДА, работа с семьей больного ребенка.

Специалисты, обеспечивающие системный подход к коррекции РДА: детский психиатр, генетик, невропатолог, педиатр, логопед, дефектолог, психолог, психотерапевт, социальный работник, музыкальный руководитель, педагог по арттерапии, учитель, воспитатель, специалист по ЛФК, массажист, логорит-мист.

Схема

Функциональная модель оказания специализированной помощи детям, страдающим ранним детским аутизмом

Катамнестическое прослеживание детей, страдающих ранним детским аутизмом, в течение 3 лет позволяет оценить динамику аутистического процесса при организации комплексного метода коррекции, включая медицинскую и психолого-педагогическую реабилитацию. Для проведения оценки социально-биологической адаптации на момент обращения за психиатрической помощью мы воспользовались шкалой L. Eisenberg, L Kanner (1956), которая включает следующие характеристики: 1) социально хорошо адаптированы; 2) находятся в госпиталях в состояниях, близком к психозу; 3) инвалиды в домашних условиях.

Согласно этой шкале, мы получили данные, характеризующие социальную адаптацию детей-аутистов на момент обращения за психиатрической помощью. В 1-ю группу - «социально хорошо адаптированных» - вошли дети, посещающие детские сады, школы со специальным подходом. Таковых оказалось лишь 38 чел. (25,3 %). Во 2-ю группу - с психотическими проявлениями РДА - отнесено 55 детей (36,7 %). Это дети, у которых диагностированы формы раннего детского аутизма с непрерывно-вялым и приступообразным течением (процессуальный аутизм - 18, синдром Каннера - 19, синдром Аспергера - 9, шизоидное расстройство - 3, хромосомный аутизм - 6). В 3-ю группу вошли дети-инвалиды, пребывающие дома, их количество составило 57 чел. (38,0 %).

Анализируя полученные данные, мы можем сделать вывод о низком уровне социальной адаптации детей с ранним детским аутизмом на момент обращения за психиатрической помощью, обусловленной тяжестью клинических проявлений. Наши наблюдения соответствуют данным, полученным в результате длительного катамнестического изучения 62 детей-аутистов (Eisenberg L, 1972). Исследования показали, что только 16 чел. смогли самостоятельно жить в обществе, став взрослыми. Еще 34 пациента длительное время находились в госпиталях с психотической симптоматикой, остальные 12 были инвалидами, но оставались в домашних условиях

В результате появившейся возможности проведения комплексной медико-психолого-педагогической помощи аутичным детям в условиях детских отделений ТОКПБ с 2000 г. мы проанализировали эффективность стационарного лечения при различных клинических формах.

Всего за этот период было пролечено 46 детей. Значительное улучшение состояния зафиксировано у 39,1 % больных, незначительное улучшение - у 52,1 %, а без изменения осталось состояние у 8,8 % детей, которые поступали на лечение. Незначительное улучшение и состояние без изменений мы отметили при клинических формах с непрерывно-вялым и приступообразным типами течения. В этих случаях детям оказывалась комплексная медико-психолого-педагогическая коррекция, причем преимущественное положение занимала психофармакотерапия (апробировались атипичные нейролептики, например рисполепт), а психолого-психотерапевтическая помощь присоединялась на фоне редукции психопатологической симптоматики. Детям-аутистам с непрогредиентным типом течения (при инфантильном и органическом аутизме, при синдромах Каннера и Аспергера) применялись в первую очередь «обучающие методики поведения» на основе оперантной терапии с эмоциональным тонизированием.

Эти данные значительно превышают результаты терапии, полученные в ходе стационарного лечения без комплексной помощи до 2000 г. (с применением преимущественно психофара-макотерапии), когда значительное улучшение было достигнуто лишь у 2,7 % детей, незначительное улучшение - у 34,1 %, а состояние без изменений констатировано у 63,2 % больных.

Анализ социальной адаптации всех детей, страдающих разными формами раннего детского аутизма, которые прошли комплексную медико-психологическую реабилитацию по нашим программам через три года после начала наблюдения позволяют констатировать значительную динамику социальной адаптации детей на фоне внедрения комплексных программ реабилитации. Всего социально адаптированных детей оказалось 60,0 % от общего количества больных (при оказании детям только биологической помощи удовлетворительно функционировали 25,3 % детей). Значительное улучшение адаптациии мы обнаружили у детей с синдромом Каннера - 34,1 %, с умственной отсталостью с аутистическими чертами - 52,0 %, с хромосомным (58,3 %) и процессуальным (66,6 %) аутизмом, а также лучше адаптировались дети с синдромом Аспергера (96,0 %).

Сравнение социальной адаптации детей с непроцессуальными формами раннего аутизма (синдромы Каннера и Аспергера) и с непрогредиентным типом течения, которые наблюдались детскими психиатрами и лечились до 2000 г. (1-я группа), а также после 2000 г. (2-я группа) со сроками катамнезов от 2 лет 10 ме-

сяцев до 7 лет 5 месяцев, показали, что «социально хорошо адаптированных» детей оказалось лишь 2 (8,7 %) в 1-й группе и 22 (70,9 %) - во 2-й. Различия экстенсивных показателей высоко достоверны (р<0,01). В то же время во 2-й группе детей вообще не было таких случаев, чтобы ребенок к концу срока катамнести-ческого исследования постоянно находился дома с оформленной группой инвалидности. В 1-й группе такая ситуация встречалась в 69,7 % случаев.

Таблица 4 Социальная адаптация детей 1 -й и 2-й групп

и концу катамнестического наблюдения (абсолютные и экстенсивные показатели)

Типы адаптации 1-я группа 2-я группа

Хорошо адаптированы, обучаются в школах разного типа 2/8,7 22/70,9

Находятся в больницах или учреждениях социальной защиты 5/21,6 9/29,1

Инвалиды в домашних условиях 16/69,7 -

Всего 23/100 31/100

В результате появившейся с 2000 г. возможности проведения комплексной дифференцированной медико-психолого-педагогической реабилитации детей с диагнозом раннего аутизма на базе детских отделений ТОКПБ, специализированных дошкольных учреждений и школ было достигнуто значительное повышение уровня социальной адаптации. При сопоставлении данных о клиническом состоянии больных детей с непроцессуальными клиническими формами и непрогредиентным типом течения, лечившихся по методикам до 2000 г,, и тех, кто проходил комплексную реабилитацию после 2000 г., достоверных отличий не найдено. Это позволяет утверждать, что разработанные и реализованные нами программы реабилитации не оказывают влияния на патогенетические основы раннего аутизма. Содержание комплексной реабилитации, которую проводит бригада специалистов, можно охарактеризовать как поведенческий тренинг, способствующий освоению социальных навыков и развитию когнитивных функций. Достигнутые результаты положительно оцениваются всеми родителями, дети которых посещают специализированные учреждения образования. Не вызывает сомнения, что с экономической точки зрения эти результаты также должны быть оценены положительно, так как комплексная

реабилитация детей-аутистов дает возможность резко снизить число инвалидов детства, которые постоянно находятся только дома и нуждаются в уходе и наблюдении.

Таким образом, в результате осуществления лечебно-реабилитационных мероприятий с учетом клинико-динамических показателей было достигнуто значительное улучшение социального функционирования детей, страдающих ранним детским аутизмом, за счет редукции психопатологической симптоматики (у больных с непрерывно-вялым и приступообразным типами течения - 36,7 %) и в результате более быстрого освоения социальных навыков и развития когнитивных функций у детей-аутистов с непрогредиентным типом течения (63,3 %). Улучшение социального функционирования и адаптации детей в детских коллективах значительно уменьшило инвалидизацию детей-аутистов вследствие того, что родители перестали обращаться к врачам-психиатрам с этой целью.

выводы

1. Клинико-динамический анализ, проведенный методом сплошного обследования детей по учтенной болезненности, страдающих ранним детским аутизмом, выявил:

1.1. Достоверное увеличение интенсивных показателей распространенности по учтенной болезненности (на 10 000 детского населения) раннего детского аутизма в 19 раз при сопоставлении данных 2002 г. и 1990 г. (увеличение показателей с 0,11 до 2,1), что обусловлено уточнением диагностических критериев.

1.2. Среди обследованных детей, страдающих ранним детским аутизмом, соотношение мальчиков и девочек равняется 4,3:1.

1.3. Образовательный уровень родителей детей-аутистов достоверно выше (высшее образование у 39,1 % родителей), чем населения Томской области: по данным последней переписи, высшее образование зарегистрировано у 25,3 % населения; почти в трети случаев зафиксирован развод родителей вследствие рождения больного ребенка.

1.4. Распространенность РДА составляет 2,64 на 10 000 детского населения в случае синдрома Каннера, 1,16 - при процессуальных формах РДА и 0,06 - при дезинтегративном расстройстве; самой распространенной клинической формой РДА является синдром Каннера - 27,3 % случаев.

2. Анализ клинико-динамических характеристик аутистических расстройств показал половозрастные закономерности развития процесса и позволил выделить общие и отличительные признаки по основным диагностическим критериям:

2.1. Независимо от возраста и пола сохраняются у детей -аутистов всех возрастных групп расстройства социального функционирования (нарушение отношений со сверстниками, отсутствие сочувствия к другим людям, эмоциональной взаимности). Наиболее изменчивый диагностический критерий из этой группы - возможность установления глазного контакта - встречается у всех детей до 5 лет, а к 15 годам нарушен у 75 % юношей и 85,7 % девочек (р<0,001).

2.2. Нарушение коммуникации с окружающими, проявляющееся невозможностью установления диалога и трудностями

формирования ролевых игр, встречается у детей всех возрастных групп и не преодолевается спонтанно. В то же время задержка формирования речи наблюдается намного реже в старших возрастных группах: у девочек до 5 лет это симптом встречается в 85,7 % случаев, а у мальчиков - в 81,2 %. К 15 годам несформированность речи остается выраженной у половины мальчиков и девочек. В возрасте до 15 лет речевые стереотипии выявляются у 71,4 % девочек и 87,5 % мальчиков (р<0,05). В более старшем возрасте - после 15 лет - они чаще диагностируются у мальчиков (50 %), а у девочек регистрируются редко.

2.3. Специфические поведенческие паттерны достоверно реже (р<0,05) обнаруживаются после 15 лет, чем у детей в возрасте до 5 лет. Стереотипные поведенческие паттерны, включающие кататоноподобные проявления, отмечаются достоверно чаще у мальчиков, чем у девочек.

2.4. Выявляется сходство клинических проявлений при органическом и хромосомном аутизме, умственной отсталости и синдроме Каннера. От предыдущей группы расстройств достоверно отличаются по клиническим проявлениям синдром Аспергера, шизоидное расстройство, инфантильный аутизм, процессуальный аутизм.

3. При аутистических расстройствах у детей преобладает не-прогредиентное течение - 63,3 %. Непрерывно-вялое течение процесса зарегистрировано в 24,6 % случаев. Приступообразное течение свойственно процессуальным формам РДА, которое отмечается в 12,1 % случаев.

4. У 25,3 % семей, имеющих детей, страдающих ранним детским аутизмом, зарегистрирована наследственная отягощен-ность психическими расстройствами, у 16 % детей-аутистов при медико-генетическом консультировании верифицированы хромосомные расстройства: синдром Мартина-Белла, Прадера-Вилли, Ангельмана.

5. Дифференцированные программы комплексной медико-психолого-педагогической коррекции разработаны с учетом клинической формы расстройства и типа течения: у 36,7 % больных с непрерывно-вялым и приступообразным типами течения первична психофармакотерапия, а у больных с непрогредиентным типом течения (63,3 %) преимущественно применяется «специальное обучение с модификацией поведения».

6. Применение функциональной модели комплексной реабилитации детей-аутистов позволило достичь высокого уровня эффективности реабилитационных мероприятий и сделало возможным резко снизить число инвалидов детства (до 40%), которые постоянно находятся дома и нуждаются в уходе и наблюдении.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Детский аутизм как медико-педагогическая проблема (история вопроса) / Л.В. Варанкова, И.Р. Семин // Образование в Сибири: актуальные проблемы истории и современность: Материалы регион, науч. конф. (22-24 ноября 2001 г).-Томск, 2002.-С. 135-137.

2. Клинико-эпидемиологический анализ раннего детского аутизма (по материалам Томской области) / Л.В. Варанкова, И.Р. Семин // 4-я сибирская школа молодого ученого: Материалы 7-й междунар. конф. студентов, аспирантов, молодых ученых (17-19 дек. 2001 г.).- Томск, 2002.- С. 21-23.

3. Этические аспекты социальной реабилитации детей с ограниченными возможностями / И.Р. Семин, Л.В. Варанкова, З.И. Голенцева, Н.Г. Пустовойтова // Молодежь. Культура. Духовность: Материалы междунар. симп. (27-28 марта 2002 г.).-Томск-Новосибирск, 2002.-С. 134-140.

4. Новые возможности коррекции раннего детского аутизма в условиях демократического общества / Л.В. Варанкова, И.Р. Семин // Демократизация школьного образования.- Томск, 2002.-С. 46-50.

5. Ранний детский аутизм - анализ ситуации в Томской области / Л.В. Варанкова, И.Р. Семин // Акт. вопр. психиатрии и наркологии: Материалы XI науч. отчет, сес. НИИ ПЗ ТНЦ СО РАМН / Под ред. акад. РАМН, проф. В.Я. Семке.- Томск: Изд-во Том. ун-та, 2003.- Вып. 11.- С. 95-97.

6. Клинико-эпидемиологическая характеристика раннего детского аутизма (по материалам Томской области) / Л.В. Варанко-ва, И.Р. Семин // Сибирский вестник психиатрии и наркологии.-2003.-№4.-С. 27-31.

7. Психосоциальная реабилитация детей с ранним детским аутизмом по материалам Томской области / Л.В. Варанкова, И.Р. Семин // Медицина в Кузбассе. Проблемы медицины и психиатрии: Материалы Всерос. научно-практ. конф. «Акт. вопр. охраны псих, здоровья населения промышленно развитых регионов России», посвящ. 65-лет. психиатр, службы Кузбасса.- Новокузнецк, 2003.- Спецвыпуск № 3.- С. 152-155.

8. Особенности диагностики раннего детского аутизма у детей разного возраста /Л.В. Варанкова, И.Р. Семин // Сибирский вестник психиатрии и наркологии.- 2004.- № 2.- С. 35-39..

9. Диагностика аутистических расстройств у детей разного возраста: Методические рекомендации / Л.В. Варанкова, И.Р. Семин.- Томск, 2004,- 27 с.

10. Организация комплексной реабилитации детей с аутисти-ческими расстройствами: Методические рекомендации / А.П. Агарков, Л.В. Варанкова, Т.А. Костюкова, И.Р. Семин.- Томск, 2004.-31 с.

Сдано в набор 11.05.2004: Подписано к печати 17.05.2004. Формат 60x84i/i6- Печать офсетная Бумага офсетная № 1. Гарнитура «Arial». Тираж 100 экз. Заказ № 435

Тираж отпечатан в типографии «Иван Фёдоров» 634050, г. Томск, Октябрьский взвоз, 1 Тел./факс (382-2)-51 -24-20

E-mail: sprint@mail.tomsknet.ru Лицензия ПД № 12-0070 от 22 марта 2001 г

НИ 11 90

Актуальность исследования

Ранний детский аутизм (РДА) до настоящего времени остается одной из серьезнейших проблем детской психиатрии. Это связано с рядом факторов и, прежде всего, с ростом заболеваемости аутистиче-скими расстройствами у детей в России, который отражен в документах медицинской статистики (Башина В.М., 1999).

С внедрением в клиническую практику Международной классификации болезней и причин смерти 10-го пересмотра в 1999 г. в России принципиально изменился взгляд на природу детского аутизма. Если раньше диагностика раннего детского аутизма проводилась с использованием диагностической рубрики «психозов со спецификой детского возраста», то в настоящее время РДА рассматривается как первазив-ное расстройство развития, что предполагает возможность компенсации измененных психических функций посредством обучающей среды (Башина В.М., Симашкова Н.В., 1993; Каган В.Е., 1996; Никольская О.С., Баенская Е.Р., Либлинг М.М., 1997). Накопленные зарубежными авторами сведения позволяют оптимистически оценивать клинический и социальный прогноз больных РДА, благодаря широкому внедрению в практику педагогических и психокоррекционных программ (Гилберг К., Питере Т., 1998; SchoplerE., 1992).

В течение последних двух десятилетий накоплен обширный клинический материал, позволивший уточнить диагностические рамки РДА, описаны аутистические проявления при обменных и хромосомных заболеваниях, умственной отсталости, органических поражениях мозга (Мариничева Г.С., Гаврилов В.И., 1988; Ермолина Л.А., 1994; Ковалев В.В., 1995; Wing L., 1981; Rutter М., 1987; Gilberg Ch., 1995). Это, в свою очередь, требует разработки дифференцированных форм терапевтического воздействия и воспитания.

В настоящее время в России начали уделять большее внимание разработке коррекционных программ, применяя методики эмоционального тонизирования с учетом психологического аспекта раннего детского аутизма (Башина В.М., Козлова И.А., Ястребов B.C., Симаш-кова Н.В., 1989; Лебединский В.В., Никольская О.С., Баенская Е.Р., Либлинг М.М., 1990; Никольская О.С., Баенская Е.Р., Либлинг М.М., 1997). Однако в практике детской психиатрии эти разработки почти не используются, так как для их реализации необходимо выполнение многих условий: системный подход к коррекции с межведомственным взаимодействием специалистов и их непрерывным образованием, внедрение новых методов обучения для детей-аутистов, высокий уровень материального обеспечения.

С другой стороны, отмечается активизация помощи аутичным детям в системе дополнительного образования за счет формирования общественных организаций, в том числе создания родительских ассоциаций, открытие интегрированных групп в образовательных учреждениях различного типа, благодаря получению грантов.

К сожалению, широко практикующийся до сих пор терапевтический подход к проблеме РДА, где психофармакотерапия занимает главенствующее место, не позволяет детям интегрироваться в общество, приводит подавляющее большинство пациентов к инвалидности.

Таким образом, недостаточная разработанность клинических и реабилитационных аспектов проблемы РДА и ее высокая медико-социальная значимость определяют актуальность настоящего исследования.

Цель и задачи исследования

Основной целью работы является разработка комплексных программ реабилитации детей, страдающих ранним детским аутизмом, на основе клинико-динамических характеристик.

Для реализации данной цели нами были поставлены следующие задачи исследования:

1. Проанализировать учтенную болезненность раннего детского аутизма, регистрируемую в Томской области с 1990 по 2002 г.

2. Выявить клинические особенности раннего детского аутизма в рамках различных нозологических форм у детей разного возраста и пола, а также оценить прогредиентность раннего детского аутизма на основании сплошного катамнестического исследования.

3. Изучить вклад наследственных факторов в формирование различных вариантов раннего детского аутизма.

4. Разработать на основе полученной информации комплексные программы реабилитации детей, страдающих ранним детским аутизмом.

5. Оценить эффективность предложенных программ реабилитации на основе катамнестического исследования.

Научная новизна

Впервые на материале Томской области проведено изучение учтенной болезненности больных, страдающих ранним детским аутизмом, за период с 1990 по 2002 г., определены клинические проявления синдрома раннего детского аутизма в рамках различных нозологических форм у детей разных возрастных групп, выявлены особенности течения аутистических расстройств. Анализ учтенной болезненности в указанный период показал, что уточнение диагностических критериев, используемых в МКБ-10, привело к изменению диагнозов у двух третей больных. Полученные результаты позволили предложить для внедрения в практику организационную структуру помощи аутич-ным детям, оптимизировать помощь больным с учетом клинической формы расстройства и типа течения. На основании клиникокатамнестического исследования впервые изучена сравнительная эффективность оригинальных программ реабилитации детей-аутистов.

Практическая значимость

Проведенное исследование позволило разработать и внедрить в практику рекомендации по диагностике аутистических расстройств у детей разного возраста, а также по комплексной реабилитации детей с различными клиническими формами раннего детского аутизма. Знание установленных на материалах исследования социально-демографических особенностей семей больных детей, клинических особенностей расстройства и его течения позволило оптимизировать помощь больным, страдающим ранним детским аутизмом, и повысить их социальную адаптацию.

Внедрение результатов исследования

По результатам исследования разработаны и внедрены в практику здравоохранения Томской области методические рекомендации «Диагностика аутистических расстройств у детей разного возраста» и «Организация комплексной реабилитации детей с аутистическими расстройствами». Опубликовано 8 статей.

Апробация работы

Основные материалы были представлены на конференции «Психосоциальная реабилитация в психиатрии», посвященной 200-летию Тамбовской областной психиатрической больницы (Тамбов, 19-20 декабря 2002 г.); на межрегиональной научно-практической конференции с международным участием «Формирование, течение, реабилитация психических расстройств в современных условиях», посвященной 110-летию кафедры психиатрии, наркологии, психотерапии и медицинской психологии Сибирского государственного медицинского университета

Томск, 27-28 февраля 2003 г.); на научно-практической конференции «Актуальные вопросы охраны психического здоровья населения про-мышленно развитых регионов России», посвященной 65-летию психиатрической службы Кемеровской области (Кемерово, 7-8 октября 2003 г.); на рабочем совещании врачей-психиатров Томской области «Актуальные вопросы оказания психиатрической помощи населению» (Томск, 18-20 ноября 2003 г.)

На защиту выносятся следующие основные положения:

1. У детей разного возраста и пола на момент обращения за психиатрической помощью поведенческие признаки РДА существенно различаются, что необходимо учитывать при диагностике.

2. Течение РДА характеризуется в подавляющем большинстве случаев малой прогредиентностью или полным ее отсутствием. Только у 10,7 % при атипичном психозе и инфантильном психозе (по классификации В.М. Башиной) отмечается высокопрогредиентное течение заболевания.

3. Разработанные и апробированные в Томске программы комплексной реабилитации детей, страдающих РДА, позволяют значительно повысить уровень социальной адаптации больных детей, уменьшить число инвалидов детства. 9

185 ВЫВОДЫ

1. Клинико-динамический анализ, проведенный методом сплошного обследования детей по учтенной болезненности, страдающих ранним детским аутизмом, выявил:

1.1. Достоверное увеличение интенсивных показателей распространенности по учтенной болезненности (на 10 ООО детского населения) раннего детского аутизма в 19 раз при сопоставлении данных 2002 г. и 1990 г. (увеличение показателей с 0,11 до 2,1), что обусловлено уточнением диагностических критериев.

1.2. Среди обследованных детей, страдающих ранним детским аутизмом, соотношение мальчиков и девочек равняется 4,3:1.

1.3. Образовательный уровень родителей детей-аутистов достоверно выше (высшее образование у 39,1 % родителей), чем населения Томской области: по данным последней переписи, высшее образование зарегистрировано у 25,3 % населения; почти в трети случаев зафиксирован развод родителей вследствие рождения больного ребенка.

1.4. Распространенность РДА составляет 2,64 на 10 000 детского населения в случае синдрома Каннера, 1,16 - при процессуальных формах РДА и 0,06 - при дезинтегративном расстройстве; самой распространенной клинической формой РДА является синдром Каннера -27,3 % случаев.

2. Анализ клинико-динамических характеристик аутистических расстройств показал половозрастные закономерности развития процесса и позволил выделить общие и отличительные признаки по основным диагностическим критериям:

2.1. Независимо от возраста и пола сохраняются у детей-аутистов всех возрастных групп расстройства социального функционирования (нарушение отношений со сверстниками, отсутствие сочувствия к другим людям, эмоциональной взаимности). Наиболее изменчивый диагностический критерий из этой группы - возможность установления глазного контакта - встречается у всех детей до 5 лет, а к 15 годам; нарушен у 75 % юношей и 85,7 % девочек (р<0,001).

2.2. Нарушение коммуникации с окружающими, проявляющееся невозможностью установления диалога и трудностями формирования ролевых игр, встречается у детей всех возрастных групп и не преодолевается спонтанно. В то же время задержка формирования речи наблюдается намного реже в старших возрастных группах: у девочек до 5 лет это симптом встречается в 85,7 % случаев, а у мальчиков - в 81,2 %. К 15 годам несформированность речи остается выраженной у половины мальчиков и девочек. В возрасте до 15 лет речевые стереотипии выявляются у 71,4 % девочек и 87,5 % мальчиков (р<0,05). В более старшем возрасте - после 15 лет - они чаще диагностируются у мальчиков (50 %), а у девочек регистрируются редко.

2.3. Специфические поведенческие паттерны достоверно реже (р<0,05) обнаруживаются после 15 лет, чем у детей в возрасте до 5 лет. Стереотипные поведенческие паттерны, включающие кататоно-подобные проявления, отмечаются достоверно чаще у мальчиков, чем у девочек.

2.4. Выявляется сходство клинических проявлений при органическом и хромосомном аутизме, умственной отсталости и синдроме Каннера. От предыдущей группы расстройств достоверно отличаются по клиническим проявлениям синдром Аспергера, шизоидное расстройство, инфантильный аутизм, процессуальный аутизм.

3. При аутистических расстройствах у детей преобладает непро-гредиентное течение - 63,3 %. Непрерывно-вялое течение процесса зарегистрировано в 24,6 % случаев. Приступообразное течение свойственно процессуальным формам РДА, которое отмечается в 12,1 % случаев.

4. У 25,3 % семей, имеющих детей, страдающих ранним детским аутизмом, зарегистрирована наследственная отягощенность психическими расстройствами, у 16 % детей-аутистов при медико-генетическом консультировании верифицированы хромосомные расстройства: синдром Мартина-Белла, Прадера-Вилли, Ангельмана.

5. Дифференцированные программы комплексной медико-психолого-педагогической коррекции разработаны с учетом клинической формы расстройства и типа течения: у 36,7 % больных с непрерывно-вялым и приступообразным типами течения первична психофармакотерапия, а у больных с непрогредиентным типом течения (63,3 %) преимущественно применяется «специальное обучение с модификацией поведения».

6. Применение функциональной модели комплексной реабилитации детей-аутистов позволило достичь высокого уровня эффективности реабилитационных мероприятий и сделало возможным резко снизить число инвалидов детства (до 40%), которые постоянно находятся дома и нуждаются в уходе и наблюдении.

188

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Во второй половине прошлого века появилась концепция «раннего детского аутизма» как альтернатива детской шизофрении (Kanner L., 1943). Разные клинические варианты раннего детского аутизма были впервые описаны независимо друг от друга тремя известными психиатрами: в США L. Kanner в 1943 г., в Австрии Н. Asperger в 1944 г., в СССР С.С. Мнухиным в 1947 г. L. Kanner в своих работах предложил называть «ранним детским аутизмом» особые состояния у детей, начинающиеся с первых лет жизни и определяемые крайней самоизоляцией, а его причину предположил во врожденном нарушении аффективного контакта. Сам автор отнес описанный им синдром к особым состояниям из расстройств шизофренического круга.

К настоящему времени сложилось представление о двух типах аутизма: классическом аутизме Kanner и вариантах аутизма, в которые входят аутистические состояния разного генеза. Очевидно, что кроме «классических» форм специфического типа аутизма L. Kanner, существуют также «расстройства аутистического спектра» (такие как синдром Аспергера), которые имеют сходные характеристики с аути-стическим расстройством без полного набора диагностических критериев. Группу аутистических заболеваний и похожих на них (Steffenburg S., Gillberg Ch., 1986) относят к «расстройствам аутистического спектра», «аутистическому континууму» или «всепроникающим нарушениям развития».

Проблема лечения аутистических состояний у детей остается до сих пор актуальной из-за выраженной социальной дезадаптации больных. Исходя из понимания РДА как первазивного расстройства, сегодня аутизм рассматривается как искажение психического развития. Поэтому наиболее эффективным является раннее психолого-педагогическое воздействие на больного ребенка и его семью.

Тем не менее, медикаментозное лечение широко применяется при различных формах РДА. Психофармакотерапия направлена, прежде всего, на купирование позитивных психопатологических расстройств, а также на активацию когнитивных функций. В случае, когда мы имеем дело с первазивными нарушениями в развитии, приоритет при оказании помощи принадлежит специальному образованию (Питере Т., 1999). Цель лечения состоит в том, чтобы развить возможности человека в «рамках имеющихся параметров», то есть подготовить ребенка ко взрослой жизни так, чтобы он смог, насколько возможно, самостоятельно функционировать в обществе. При направленном формировании определенных навыков у аутичных детей появляется возможность взаимодействовать с другими людьми (Rutter М., 1984).

Таким образом, недостаточная разработанность проблемы и ее высокая медико-социальная значимость определяет актуальность настоящего исследования. Создание новых форм оказания помощи аутичным детям, интегрирующих усилия специалистов разного профиля, является в настоящее время остро необходимым.

Нами проведено изучение распространенности раннего детского аутизма (РДА) в Томской области за период 1990-2002 гг. Объектом исследования были дети, страдающие ранним детским аутизмом, состоящие на диспансерном и консультативном учете в детском диспансерном отделении Томской областной клинической психиатрической больницы (медико-педагогическом центре). Кроме того, мы проанализировали сведения о больных ранним детским аутизмом, которые поступили на лечение в детские отделения № 14 и № 25 ТОКПБ за указанный период времени.

Изучены клинические особенности раннего детского аутизма, и проведена оценка эффективности реабилитации больных с учетом изменения взглядов на проблему раннего детского аутизма.

Получена эпидемиологическая характеристика РДА в Томской области на основе сплошного (безвыборочного) исследования всех случаев этой патологии у детей. Томская областная клиническая психиатрическая больница - единственное на территории области учреждение, где оказывается амбулаторная и стационарная помощь детям, страдающим ранним детским аутизмом. Предметом анализа была медицинская документация - амбулаторные карты, истории болезни за указанный период, все состоящие на учете дети из Томска были обследованы автором работы лично.

В работе были использованы следующие методы: клинико-динамический, клинико-психопатологический, катамнестического прослеживания, психологического тестирования, генетического анализа и медицинской статистики.

Для оценки клинического состояния, дифференциации форм РДА применялся метод клинического наблюдения с описанием диагностических критериев расстройства, согласно МКБ-10, а также мы руководствовались классификацией аутистических расстройств, разработанной под руководством В.М. Башиной в Научном центре психического здоровья РАМН (1997). Результаты клинико-динамического исследования были подвергнуты обработке с использованием методов математической статистики, позволивших установить статистическую достоверность сравниваемых величин.

Как выяснилось, всего в течение 1990-2002 гг. было обследовано и пролечено в стационаре 84 ребенка с диагнозом РДА. Еще 66 детей наблюдались детскими психиатрами амбулаторно. Всего получены сведения о 150 детях в возрасте от 3 до 17 лет с верифицированным диагнозом РДА. Все эти дети были обследованы автором работы лично.

За период с 1990 по 2002 г. выявлен рост заболеваемости ранним детским аутизмом по учтенной болезненности, интенсивный показатель распространенности детского аутизма в 2002 г. в сравнении с 1990 г. увеличился в 19 раз (увеличение с 0,11 до 2,1 на 10 000 детского населения). Распространенность РДА на 10 000 детского населения Томска, по нашим данным, в 3,1 раза превышает аналогичный показатель районов области: для городского населения он составляет 7,2, а в сельской местности - 2,3 (различия высоко достоверны, р<0,001).

Среди обследованных детей, страдающих ранним детским аутизмом, преобладали мальчики, их было 122. Таким образом, соотношение мальчиков и девочек составило 4,3:1.

Анализ возраста на момент обращения за психиатрической помощью показал, что детей в возрасте до 5 лет было 39 человек, т.е. 26,0 % от числа всех, состоящих на учете. По нашим данным, в Томской области максимальная выявляемость (по обращаемости) РДА приходится у мальчиков и девочек на возраст 5-10 лет. Возраст больных РДА мужского и женского пола на момент обращения их родителей к психиатру достоверно различался только в возрастной группе от 5 до 10 лет: первое обращение к психиатру зафиксировано более чем у половины мальчиков (59,0 %) и только у 46,4 % девочек (р<0,01). Дети в возрасте после 10 лет впервые попали под наблюдение психиатра соответственно в 13,2 % случаев (мальчики) и в 25,1 % (девочки). У мальчиков старше 15 лет расстройство впервые диагностировано в 1,6 % случаев, а у девочек - в 3,5 %.

Наследственная отягощенность психическими расстройствами выявлена в 38 случаях, что составляет 25,3 % от общего количества детей-аутистов. Обращает на себя внимание тот факт, что преобладают психические расстройства не у родителей (13,2 %), а у других родственников: бабушек, дедушек, дядей, тетей и т.д. (57,9 %). Достаточно часто отмечаются психические расстройства у сибсов (28,9 %).

Формы психических расстройств у родственников больных РДА детей зарегистрированы самые разнообразные. Чаще всего отмечалась шизофрения (60,6 %), в одном случае это заболевание зарегистрировано у старшего брата ребенка-аутиста, в других - у родственников по линии матери или отца. В двух семьях родители имели двух сыновей, страдающих ранним детским аутизмом хромосомного генеза (синдром Мартина-Белла). Отягощенность умственной отсталостью наблюдалась в 5 семьях.

В результате проведенного обследования выявлено превалирование в семьях единственного ребенка, страдающего ранним детским аутизмом, - в 62,6 % случаев. Первый по счету больной ребенок из двоих детей наблюдался нами в 14 семьях (9,4 %). Необходимо отметить, что в этих семьях при рождении второго ребенка в 3 случаях родились больные дети: один ребенок с умственной отсталостью, а два - с ранним детским аутизмом. В тех семьях, где дети, страдающие ранним детским аутизмом, родились вторыми по счету, в 10 случаях из 37 первенцы тоже были больны. В трех случаях диагностировано шизоидное расстройство личности, у одного ребенка - шизофрения, у двоих - ранний детский аутизм. По одному случаю зафиксированы: наркомания, умственная отсталость, инвалидность по зрению с расстройствами поведения, расстройство психологического развития. Семьи, в которых больной аутизмом ребенок был третьим по счету, оказались все из сельских районов Томской области, первые 2 ребенка были во всех случаях здоровы.

В результате анализа анамнестических и клинических данных удалось выявить высокую органическую отягощенность течения беременности и родов детей, страдающих ранним детским аутизмом. Патология беременности была представлена следующими заболеваниями: кистозное изменение плаценты, анемия, угроза прерывания беременности, ранние и поздние токсикозы, нефропатия, часто отмечались обострения хронического пиелонефрита. В 18 % случаев роды разрешались путем кесарева сечения из-за слабости родовой деятельности, а в 12 % случаев дети родились глубоко недоношенными в возрасте от 22 до 30 недель. Соматоневрологическое состояние у 124 новорожденных оценивалось как среднетяжелое или очень тяжелое. Им оказывалась специализированная помощь в отделении патологии новорожденных.

Проведенный статистический анализ показал, что отцы и матери больных детей имеют почти идентичный образовательный уровень. Родителей, имеющих среднее образование, среди матерей и отцов выявлено одинаковое количество - по 35 человек. В целом родителей, имеющих высшее и среднеспециальное образование, в 2 раза больше, чем родителей с низким образовательным уровнем. По данным последней переписи, в Томской области 25,7 % населения имеют высшее образование, что достоверно отличается от аналогичных экстенсивных показателей (39,1 %) родителей детей с верифицированным диагнозом РДА.

Первичная обращаемость родителей к психиатрам с детьми-аутистами в возрасте до 5 и до 10 лет связана с достаточно высоким образовательным уровнем родителей. Например, в группе больных детей, которые попали в поле зрения детских психиатров в возрасте до 5 лет, матери с высшим образованием составили 37,5 %, а в группе детей в возрасте до 10 лет - 33,2 %. У тех детей, которым диагноз детского аутизма был выставлен в возрасте после 15 лет (если называть вещи своими именами, то post factum), не было родителей с высшим образованием.

Полученный нами материал свидетельствует о преобладании полных семей как среди городских, так и среди сельских жителей. Но общее число распавшихся семей составляет 47, что соответствует 31,3 %, т.е. почти в трети случаев можно предполагать нарушения функционирования семьи вследствие рождения больного ребенка. В 5 семьях отмечена смерть одного из родителей (в 4 случаях - отцов). В одной семье психически больной отец по бредовым мотивам убил жену.

При рассмотрении особенностей семей детей-аутистов из сельских районов области и Томска мы получили сходные данные: около 60 % семей полные и примерно 30 % родителей находятся в разводе. Статистически достоверных различий по этому признаку между больными детьми из Томска и районов области найти не удалось.

Изучение трудового статуса родителей больных детей привело к следующим результатам: выявлен высокий процент неработающих матерей (29 чел., что составляет 19,8 %). Отцы практически все работают (98,6 %), не трудились они в 2 случаях из-за злоупотребления спиртными напитками.

Нами получены сведения о клинической структуре общей заболеваемости ранним детским аутизмом в Томской области на 2002 г. в соответствии с классификацией аутизма у детей (Башина В.М., 1997). Распространенность РДА, по данным нашего эпидемиологического исследования, составляет 2,64 на 10 000 детского населения в случае синдрома Каннера, 1,16 - при процессуальных формах РДА и 0,06 -при дезинтегративном расстройстве. Для сравнения необходимо заметить, что по данным исследователей стран Западной Европы и

США, распространенность синдрома Каннера составляет примерно 11 случаев на 10 ООО детского населения, синдром Аспергера диагностируется еще чаще - 26 на 10 ООО детей (Gillberg Ch., Peeters Т., 1995).

В связи с переходом отечественной медицины в 1999 г. на МКБ-10 и уточнением диагностических критериев раннего детского аутизма детским психиатрам Томской области пришлось выполнить ревизию и переквалификацию диагнозов. Необходимо отметить, что в соответствии с классификацией 9-го пересмотра диагноз раннего детского аутизма выставлялся крайне редко. Это было обусловлено нечеткостью диагностических критериев данного расстройства. Поэтому использовались другие диагностические рубрики. Изучая первичную медицинскую документацию, мы обнаружили случаи отнесения аутистических расстройств к следующим заболеваниям: умственная отсталость в степени выраженной дебильности и имбецильности была диагностирована у 57 детей; невротические расстройства - в 6 случаях; 37 детей наблюдались у психиатра по поводу резидуально-органического расстройства с гипертензионно-гидроцефальным, гипердинамическим и судорожным синдромами достаточно длительное время.

Таким образом, в 100 случаях (66,6 %) произошло изменение клинической формы раннего детского аутизма. Наиболее часто пересматривался диагноз умственной отсталости - у 57 детей, что составляет 38 % от общего количества всех зарегистрированных. Из него выделился синдром Каннера (11 больных), дезинтегративное расстройство (1), процессуальные формы (инфантильный и атипичный психозы - 7), в 18 случаях верифицировано хромосомное расстройство (синдром Мартина-Белла, Прадера-Вилли, Ангельмана), а также у 20 больных диагностирован атипичный аутизм в виде умственной отсталости с аутистическим синдромом.

Резидуально-органические поражения ЦНС, составлявшие в структуре МКБ-9 самую многочисленную группу, у 37 больных были уточнены в связи с изменением диагностических подходов. Наиболее часто, примерно в половине случаев, диагностировался синдром Каннера (17 больных). В настоящее время нами наблюдается 5 детей с инфантильным аутизмом, всем им первоначально был выставлен диагноз «резидуально-органического поражения ЦНС». Хромосомный аутизм и умственную отсталость с аутистическими чертами диагностировали у 4 больных в каждом случае. У 3 больных с первоначальным диагнозом резидуально-органического поражения ЦНС впоследствии выявились проявления процессуального аутизма, по 2 случая у больных детей органическим аутизмом и шизоидным расстройством.

Первоначальный диагноз невроза (невроз навязчивых движений, невроз страха) был изменен у 6 больных: у одного ребенка диагностирован процессуальный аутизм, а у 5 детей - шизоидное расстройство детского возраста.

В результате оценки социальной адаптации аутичных детей на момент обращения за психиатрической помощью без применения специальных обучающих методик оказалось, что для дошкольников наиболее распространенной формой адаптации являются детские учреждения с полным или частичным пребыванием в них - 26,6 % (в детских садах общего или коррекционного типа, в центре социального обеспечения), а для детей-аутистов школьного возраста наиболее распространенной формой адаптации (40,0 %) является индивидуальное обучение на дому в школах обычного или вспомогательного типа, что отражает стремление родителей сохранить «нормальный» социальный статус больного ребенка и очень часто приводит к формальному решению проблемы, не принося положительного результата.

Неадаптированными оказались 112 человек, что составило 74,6 % от общего количества аутичных детей. В возрасте до 5 лет лишь 14 детей (35,9 %) имели возможность посещать детские дошкольные учреждения коррекционного типа. Раннее определение инвалидности аутичным детям приводило к выведению их из детских коллективов. В других возрастных группах процент неадаптированных оказался еще выше: у детей до 10 лет - 74,1 %, до 15 лет - 91,3 %, старше 15 лет -все пребывали дома.

Нами выполнен анализ поведенческих расстройств у 150 больных детей, страдающих ранним детским аутизмом, на момент обращения за психиатрической помощью с использованием диагностических критериев исследовательского варианта МКБ-10 (WHO, 1993), которые составили основу качественных показателей расстройств поведения. В результате удалось выявить особенности поведенческих нарушений в зависимости от возраста больного ребенка. Отдельно проанализированы поведенческие нарушения, которые составляют каждую из трех групп расстройств (нарушения социального функционирования, коммуникации и специфическая активность поведения).

Нарушения в социальном взаимодействии определялись на момент обращения за психиатрической помощью у детей всех возрастных групп. Однако такие симптомы, как неспособность адекватно использовать взгляд глаза в глаза, выражения лица, поз и жестов тела, для регулирования социального взаимодействия достоверно реже (р<0,001) встречаются в старшей возрастной группе (старше 15 лет), чем в младшей (до 5 лет). Отмечается постепенное снижение экстенсивных показателей, отражающих представленность этого симптома в разных возрастных группах (от младшей к старшей). Можно предположить, что эта симптоматика исчезает по мере взросления ребенка, страдающего РДА. В зависимости от пола этот диагностический признак изменяется следующим образом: у девочек и мальчиков до 5 лет встречается в 100 % случаев, в возрасте от 5 до 10 лет сохраняется у всех девочек и 76,3 % мальчиков. При обследовании детей в возрасте от 10 до 15 лет подобные симптомы диагностируются у 85,7 % девочек и 75 % мальчиков, а у подростков старше 15 лет «глазной контакт» нарушен только у 50 % юношей и вообще не встречается у девочек (различия экстенсивных показателей в группе 10-15-летних достоверны, р<0,05).

Другие симптомы нарушения социального взаимодействия представлены у всех детей, которые в разном возрасте были впервые освидетельствованы психиатром. Это дает основание утверждать, что без специализированной медико-психологической помощи у детей-аутистов не формируется взаимодействие со сверстниками, по-прежнему остаются нарушенными эмоциональные контакты, их поведение не соответствует социальной ситуации

Мы провели анализ выраженности поведенческих расстройств, определяющих нарушения в коммуникативной сфере детей-аутистов. Расстройства коммуникации, проявляющиеся в искажении речевого развития и затрудняющие общение больного ребенка, наиболее часто беспокоят родителей и являются основной причиной обращения к специалистам.

Из коммуникативных нарушений чаще всего страдает диалогическая функция речи, т.е. неспособность инициировать или поддерживать разговор. Этот симптом стопроцентно представлен во всех возрастных группах и не зависит от пола.

Задержка спонтанной речи наблюдается у 82,0 % детей в возрасте до 5 лет. До 10 лет искажения речевого развития сохраняются у 2/3 детей, снижаясь до 43,4 % в возрастной группе до 15 лет, подростки старше 15 лет имеют подобные нарушения в 33,3 % случаев, различия экстенсивных показателей высоко достоверны (р<0,001). Поэтому можно утверждать, что эта симптоматика спонтанно (без вмешательства специалистов) исчезает по мере взросления больного ребенка. В зависимости от пола зарегистрированы следующие показатели: у девочек до 5 лет речевая задержка встречается в 85,7 %, а у мальчиков этого возраста в 81,2 %, от 5 до 10 лет сохраняется почти поровну у 61,1 % мальчиков и 69,2 % девочек, у подростков до 15 лет речь формируется у 42,8 % девочек и 43,7 % мальчиков. Остается выраженной несформированность речевого развития после 15 лет у 50 % мальчиков, у девочек этого возраста расстройство речевого развития не отмечено (у девочек и мальчиков в возрасте до 15 лет выраженность нарушений почти одинакова, а после 15 лет наиболее стойко речевое недоразвитие сохраняется у половины мальчиков).

Отсутствие ролевых и имитационных игр у детей до 5 лет встречается в 100 % случаев, игровая деятельность у ребенка-аутиста формируется очень трудно, о чем свидетельствуют наши данные. В группе детей, которые впервые были осмотрены психиатром в возрасте 5-10 лет эта симптоматика отмечалась в 88,2 % случаев. В старшей возрастной группе эта функция остается нарушенной у 82,6 % больных детей. Достоверной разницы в оформлении клинической картины у мальчиков и девочек по этому диагностическому признаку найти не удалось.

Повторяющаяся, стереотипная речь с непосредственными и отставленными эхолалиями, автономность речи значительно затрудняют адаптацию детей в детских коллективах, так как воспринимаются окружающими неадекватно. Дети до 5 лет проявляют подобные нарушения в 71,7 % случаев, в возрасте до 10 лет речевые стереотипии обнаруживаются практически у всех. Это можно объяснить тем, что до 5 лет у детей-аутистов часто отсутствует спонтанная речь, а при ее появлении отмечаются различные речевые нарушения. Они отмечаются и при обращении к психиатру в более старшем возрасте: у детей до 15 лет - в 82,6 % случаев, у детей и подростков старше 15 лет - в 66,6 %. Автономность речи отмечается у половины девочек до 5 лет (51,1 %) и выявляется в этом же возрасте у 75,0 % мальчиков (различия экстенсивных показателей у девочек и мальчиков до 5 лет достоверны, р<0,05). В возрасте от 5 до 10 лет искажения речевой функции удается зарегистрировать почти у всех мальчиков (93,0 %) и у 84,6 % девочек. В возрасте до 15 лет речевые стереотипии выявляются у 71,4 % девочек и 87,5 % мальчиков. В более старшем возрасте (после 15 лет) они чаще диагностируются у мальчиков (50 %), а у девочек не регистрируется вообще (у мальчиков и девочек выявляется достоверное различие показателей в возрастных группах до 5 и старше 15 лет, р<0,05). Полученные результаты показывают достоверно частое выявление речевых стереотипий у мальчиков. Основываясь на полученных результатах, можно предположить, что поведенческие нарушения при РДА, выражающиеся в расстройствах коммуникации, уменьшаются с возрастом даже без специализированной помощи.

Нами предпринята попытка оценить выраженность необычных паттернов поведения в зависимости от возраста ребенка на момент обращения за психиатрической помощью. Необычное поведение, проявляющееся активной деятельностью в рамках ограниченных интересов, выявляется у 71,7 % детей в возрастной группе до 5 лет. Эта симптоматика отмечается у детей до 10 лет в 89,4 % случаев, а в группе детей до 15 лет - только в 65,2 %. В старшей возрастной группе такое поведение на момент обращения за психиатрической помощью определено только у 2/3 подростков старше 15 лет. Различия этих показателей статистически недостоверны. В зависимости от пола зарегистрировано достоверно частое выявление сверхценных интересов у мальчиков. Так, у детей до 5 лет особенности поведения обнаруживали почти половина девочек (42,8 %) и 78,1 % мальчиков. В возрастной группе от 5 до 10 лет эти нарушения выявлялись почти у всех мальчиков (90,2 %) и 84,6 % девочек, снижаясь к возрасту 15 лет до 68,7 % у мальчиков и до 57,1 % у девочек. В более старшем возрасте сверхценные интересы сохранялись у всех мальчиков и не выявлялись у девочек (у мальчиков и девочек обнаруживается достоверное различие показателей в возрастных группах до 5 и старше 15 лет, р<0,05).

Приверженность специфическим распорядку и ритуалам мы наблюдали у половины детей до 5 лет, в возрасте до 10 лет эти проявления увеличивались, достигая 69,4 %, а в возрастной группе до 15 лет ритуальность поведения сохранялась у 73,9 % больных, незначительное снижение (до 66,6 %) регистрировалось у детей старше 15 лет (достоверной разницы показателей нет). У детей до 5 лет симптомы выявлялись чаще у мальчиков, более чем у половины (56,2 %), а у девочек этого возраста регистрировались в 42,8 %. К 10 годам у мальчиков отмечается незначительное увеличение проявлений (до 60,4 %), а у девочек частота проявлений повышается до 69,2 %. Но к 15 годам уже 71,4 % девочек отличает склонность придерживаться распорядка и ритуалов, у мальчиков происходит увеличение до 75 %. После 15 лет сохраняются специфические изменения поведения у половины мальчиков и всех девочек (достоверной разницы показателей не обнаружено).

Стереотипные поведенческие паттерны были выражены у 64,1 % детей в возрастных группах до 5, до 15 лет их выраженность была почти такая же (65,2 %), чуть больше их обнаруживалось в возрасте до 10 лет. Значительное снижение проявлений выявлялось у подростков старше 15 лет (достоверно реже, чем у детей до 5 лет и до 10 лет, р<0,05 и р<0,001 соответственно). Стереотипные поведенческие паттерны, включающие кататоно-подобные проявления, имели 68,7 % мальчиков и 42,8 % девочек до 5 лет. У больных от 5 до 10 лет расстройства диагностировались чаще у девочек, увеличиваясь до 76,9 %, у мальчиков увеличение выраженности проявлений происходит до 72,2 % . К 15 годам вновь их выраженность уменьшалась и необычное поведение сохранялось у 68,7 % мальчиков и 57,1 % девочек, а к 15 годам проявления спонтанно уменьшались и наблюдались у 50 % мальчиков и не регистрировались у девочек (у мальчиков и девочек выявляется достоверное различие показателей в возрастных группах до 5 и старше 15 лет, р<0,05). Полученные результаты демонстрируют достоверно более частое наличие стеротипий у мальчиков.

Манипулятивная стереотипная деятельность отмечалась у 64,1 и 64,7 % детей до 5 и до 10 лет соответственно, затем проявления неуклонно снижались до 39,1 % в возрастной группе до 15 лет. В возрасте старше 15 лет эта симптоматика встречается только у 1/3 больных (различия между двумя крайними возрастными группами достоверны, р<0,05). Можно констатировать, что необычное поведение детей, страдающих РДА, имеет тенденцию усиливаться к 10-летнему возрасту, постепенно снижаясь к 15 годам. Однако, у 1/3 больных в возрасте старше 15 лет эта симптоматика остается. Манипуляторные движения руками, стереотипные механические движения имеют почти такую же динамику: до 5 лет наблюдаются у 68,7 % мальчиков и почти у половины девочек - 42,8 %. К 10 годам эти проявления сохраняются у 62,5% мальчиков и 76,9 % девочек, затем к 15 годам выраженность уменьшается до 43,7 % у мальчиков и 28,5 % у девочек, в более позднем возрасте у мальчиков проявляется в 50 % случаев, а у девочек старшего возраста не встречаются (у мальчиков и девочек выявляется достоверное различие показателей в возрастных группах до 5 и старше 15 лет, р<0,05). Полученные результаты демонстрируют достоверно более частое выявление примитивных механических движений у мальчиков.

Анализируя частоту выявления поведенческих нарушений при различных клинических формах РДА, мы отметили сходство клинических проявлений при органическом и хромосомном аутизме, умственной отсталости и синдроме Каннера. В значительной степени от предыдущей группы отличаются синдром Аспергера, шизоидное расстройство, инфантильный аутизм и процессуальный аутизм.

На основе диспансерного наблюдения за больными детьми (длительность наблюдения от 3 до 12 лет) мы получили возможность описать типы течения. Было проведено исследование типов течения ау-тистического расстройства при различных клинических формах аутизма (по классифиации Башиной В.М.). Течение синдрома Аспергера в 64 % оценивалось нами как непрогредиентное, а в 36 % зарегистрировано непрерывно-вялое течение. Аутизм хромосомного генеза у четвертой части больных имел непрерывно-вялое течение. У этих больных наблюдались усиление проявления позитивной симптоматики и прогрессирование интеллектуальной недостаточности, что резко снижало качество жизни больных. Однако у большинства детей (75 %) выявилось непрогредиентное течение заболевания. Шизоидное расстройство детского возраста протекает по типу непрерывно-вялого у 37,5 % больных, начавшись в раннем детстве, у больных с возрастом увеличивается аутизация, нарастают расстройства социального функционирования и проблемы школьной адаптации. Присоединяются аффективные и неврозоподобные синдромы (немотивированные колебания настроения, страхи, навязчивые мысли и действия, тревожность, патологические влечения и фантазирование), заставляющие родителей обратиться за помощью. У 62,5 % детей тип течения оценивался как непрогредиентный, больные остаются «странными» для окружающих, но относительно неплохо адаптированы в обществе. Приступообразное течение свойственно процессуальным формам аутизма. При инфантильном психозе у всех больных зафиксировано приступообразно-высокопрогредиентное течение. Аутистический процесс, рано начавшись, протекает прогредиентно, с незначительными клиническими улучшениями, определяя инвалидность еще в дошкольном возрасте. При атипичном психозе, кроме 7 случаев приступооб-разно-высокопрогредиентного течения, у двоих больных наблюдалось приступообразно-малопрогредиентноое течение.

Проведенное нами исследование показало, что процессуальный аутизм проявляется следующими типами приступов. При инфантильном психозе нам встретились два клинических варианта: регрессивный и кататоно-регрессивный. По нашим данным, чаще встречается регрессивная форма, ее диагностировали у 5 детей из 9. Ею преимущественно страдали дети в возрасте до 5 лет в 3 случаях, и по одному разу расстройство регистрировалось до 10 и до 15 лет. Кататоно-регрессивная форма не диагностировалась в младшем возрасте (до 5 лет), но зарегистрирована у 3 детей до 10 лет и у одного ребенка до 15 лет.

Атипичный психоз в нашем случае характеризовался отсутствием кататоно-регрессивной и неврозоподобной формы. Регрессивная форма была зафиксирована только у 5 мальчиков в возрасте до 10 и до 15 лет. Полиморфная симптоматика встретилась у девочки до 15 лет. Аффективно-галлюцинаторные расстройства в типологии приступа проявились у двух девочек и у одного мальчика, что характерно страдали этой формой дети старшей возрастной группы: до 15 лет и старше.

В настоящее время в Томске проводится комплексная реабилитация детей с ранним детским аутизмом. Теоретической основой предложенных нами программ комплексной реабилитации является когнитивная модель развития аутистических расстройств (Frith U., 1992). Методика оперантной терапии позволяет стимулировать развитие адекватного восприятия окружающего больным ребенком. Разработанная отечественными психологами и дефектологами концепция нарушения «базовой аффективной регуляции поведения» аутичных детей (Никольская О. С., Баенская Е. P.t Либлинг М. М, 1997), также использовалась при разработке программ комплексной реабилитации.

Нами предложена поэтапная организация реабилитационных мероприятий для аутичных детей.

Этап первичной диагностики ребенка-аутиста должен проходить в специализированных условиях. Например, в Томской областной клинической психиатрической больнице он проводится в стационарных отделениях (может быть режим дневного стационара) или в медико-педагогическом центре (амбулаторное звено) квалифицированными специалистами - медиками, психологами, дефектологами, педагогами. На этом этапе осуществляется диагностика клинической формы аутизма, назначается медикаментозная терапия (при необходимости), дается характеристика психологических особенностей ребенка, апробируются элементы коррекционной работы, чтобы затем передать рекомендации в соответствующее учреждение образования, доступное по состоянию ребенка.

Этап активного привлечения родителей к участию в реабилитационных программах на основе корректной информации о клинических особенностях состояния ребенка и терапевтических (реабилитационных) возможностях.

Этап активного сотрудничества с учреждениями образования: постоянный контакт больного ребенка со сверстниками является основным условием успешности коррекционных мероприятий. Формы адаптации могут быть разными, но ни в коем случае нельзя форсированно и с принуждением вводить пациента в детский коллектив. Это может вызвать усиление аутистических проявлений, нарушение основных витальных функций. Разумен принцип «постепенности», расширения круга общения на основе оперантной техники и подкреплений. Режимы пребывания в отделении могут быть разными: с кратковременным пребыванием совместно с родителями, неполный день, полный день.

Предложенная нами организационная структура функциональной модели комплексной реабилитации выглядит следующим образом.

Цель: обеспечение системного подхода при коррекции детей, страдающих ранним детским аутизмом в Томской области.

Задачи: разработка индивидуальных комплексных программ реабилитации для каждого аутичного ребенка.

Принципы оказания помощи: раннее выявление больного ребенка, разработка для него индивидуальной программы реабилитации, организация образовательного пространства, использование специальных обучающих программ (например, методики оперантной терапии с эмоциональным тонизированием, применяя режим «вращающихся дверей»), непрерывное образование специалистов разного профиля, комплексный принцип коррекции РДА, работа с семьей больного ребенка.

Специалисты, обеспечивающие системный подход к коррекции РДА: детский психиатр, генетик, невропатолог, педиатр, логопед, де-фектолог, психолог, психотерапевт, социальный работник, музыкальный руководитель, педагог по арттерапии, учитель, воспитатель, специалист по ЛФК, массажист, логоритмист.

Схема

Функциональная модель оказания специализированной помощи детям, страдающим ранним детским аутизмом

НИИ психического здоровья ТНЦ СО РАМН

Государственные учреждения здравоохране-. ния (I этап)

Государственные учреждения образования (III этап)

Де) ские по

ЛИЮ г\иники т

Учреждения дополнительной системы образования

Гор. метод, кабинет

Непрерывное образование специалистов

Работа с семьей больного ребенка - образовательные программы, психологические тренинги (II этап)

Учреждения системы социального обеспечения

Катамнестическое прослеживание детей, страдающих ранним детским аутизмом, в течение 3 лет позволяет оценить динамику аути-стического процесса при организации дифференцированного комплексного метода коррекции, включая медицинскую и психолого-педагогическую реабилитацию.

Для проведения оценки социально-биологической адаптации на момент обращения за психиатрической помощью мы воспользовались шкалой L. Eisenberg, L. Kanner (1956), которая включает следующие характеристики: 1) социально хорошо адаптированы; 2) находятся в госпиталях в состояниях, близком к психозу; 3) инвалиды в домашних условиях.

Согласно этой шкале, мы получили данные, характеризующие социальную адаптацию детей-аутистов на момент обращения за психиатрической помощью.

В первую группу - «социально хорошо адаптированных» - вошли дети, посещающие детские сады, школы со специальным подходом. Таковых оказалось лишь 38 человек (25,3 %). Во вторую группу - с психотическими проявлениями РДА - отнесено 55 детей (36,7 %). Это дети, у которых диагностированы формы раннего детского аутизма с непрерывно-вялым и приступообразным течением (процессуальный аутизм - 18, синдром Каннера - 19, синдром Аспергера - 9, шизоидное расстройство - 3, хромосомный аутизм - 6). В третью группу вошли дети-инвалиды, пребывающие дома: их количество составило 57 чел. (38,0 %).

Анализируя полученные данные, мы можем сделать вывод о низком уровне социальной адаптации детей с ранним детским аутизмом на момент обращения за психиатрической помощью, обусловленной тяжестью клинических проявлений. Наши наблюдения соответствуют результатам, полученным в результате длительного катамнестического изучения 62 детей-аутистов (Eisenberg L., 1972). Исследования показали, что только 16 человек смогли самостоятельно жить в обществе, став взрослыми. Еще 34 пациента длительное время находились в госпиталях с психотической симптоматикой, остальные 12 были инвалидами, но оставались в домашних условиях

В результате появившейся возможности проведения комплексной медико-психолого-педагогической помощи аутичным детям в условиях детских отделений Томской областной клинической психиатрической больницы с 2000 г. мы проанализировали эффективность стационарного лечения при различных клинических формах. Всего за этот период было пролечено 46 детей. В соответствии с этими данными значительное улучшение состояния зафиксировано у 39,1 % больных, незначительное улучшение - у 52,1 %, а состояние без изменения осталось у 8,8 % детей, поступавших на лечение.

Необходимо отметить, что незначительное улучшение и состояние без изменений мы отметили при клинических формах с непрерывно-вялым и приступообразным типами течения. В этих случаях детям оказывалась комплексная медико-психолого-педагогическая коррекция, причем преимущественное положение занимала психофармакотерапия (апробировались атипичные нейролептики, например, риспо-лепт), а психолого-психотерапевтическая помощь присоединялась на фоне редукции психопатологической симптоматики. Детям-аутистам с непрогредиентным типом течения (при инфантильном и органическом аутизме, при синдроме Каннера и Аспергера, а также при хромосомном аутизме) применялись в первую очередь «обучающие методики поведения» на основе оперантной терапии с эмоциональным тонизированием.

Эти данные значительно превышают результаты терапии, полученные в результате стационарного лечения без комплексной помощи до 2000 г. (с применением преимущественно психофармакотерапии), когда значительное улучшение было достигнуто лишь у 2,7 % детей, незначительное улучшение - у 34,1 %, а состояние без изменений констатировано у 63,2 % больных.

Результаты нашего исследования позволяют выявить значительную динамику социальной адаптации детей на фоне внедрения комплексных программ реабилитации. Всего социально адаптированных детей оказалось 90 чел., что составило 60,0 % от общего количества больных (при оказании детям только биологической помощи удовлетворительно функционировали 25,3 % детей - 38 чел.). Значительное улучшение адаптации мы обнаружили у детей с синдромом Каннера

34,1 %, с умственной отсталостью с аутистическими чертами - 52,0 %, с хромосомным (58,3 %) и процессуальным (66,6 %) аутизмом, а также лучше адаптировались дети с синдромом Аспергера (96,0 %).

По данным Института коррекционной педагогики РАО (Морозов С.А., 2002), при своевременной и правильной коррекционной работе 60 % аутичных детей получают возможность учиться по программе массовой школы, 30 % - по программе специальной школы того или иного типа и только 10 % остаются инвалидами. Отсюда логически вытекает необходимость сочетанного подхода к коррекции, где основным является рано начавшаяся дифференцированная медико-психолого-педагогическая работа с больным ребенком.

Мы проследили судьбу детей с непроцессуальными формами и непрогредиентным типом течения раннего аутизма (синдромы Каннера и Аспергера), которые наблюдались детскими психиатрами и лечились до 2000 г. (1-я группа), а также после 2000 г. (2-я группа) с использованием обучающей методики. Большинство детей из 1-й и 2-й групп на момент обращения за психиатрической помощью были в возрасте от 5 до 10 лет (72,3 %), остальные - в возрасте до 5 лет (27,7%). Катамнестическое изучение продолжалось с момента обращения за психиатрической помощью до того времени, как ребенку исполнялось 12 лет. Таким образом, сроки катамнезов колебались от 2 лет 10 месяцев до 7 лет 5 месяцев. Дети 1-й группы получали стандартную психофармакотерапию, их обследовали психологи, с ними работали логопеды. Дети 2-й группы проходили комплексную реабилитацию, предложенную нами без дополнительной медикаментозной терапии.

В обеих группах к концу срока катамнестического исследования более половины детей (60,9 % - в 1-й группе и 53,6 % - во 2-й) оставались на том же уровне клинического состояния, что и при обращении к психиатру. Статистически достоверных различий между экстенсивными показателями 1-й и 2-й групп не удалось выявить ни в одной из рубрик. В единичных случаях (2 - в 1-й группе и 3 - во 2-й) у детей с синдромом Аспергера отмечалось значительное улучшение состояния, что позволяло им посещать школу, осваивать социальные навыки.

Социально хорошо адаптированных» детей оказалось лишь 2 (8,7 %) в 1-й группе и 22 (70,9 %) - во 2-й. Различия экстенсивных показателей высоко достоверны (р<0,01). В то же время во 2-й группе детей вообще не было таких случаев, чтобы ребенок к концу срока ка-тамнестического исследования постоянно находился дома с оформленной группой инвалидности. В 1-й группе такая ситуация встречалась в 69,7 % случаев.

В результате появившейся с 2000 г. возможности проведения комплексной медико-психолого-педагогической реабилитации детей с диагнозом раннего аутизма на базе детских отделений Томской областной клинической психиатрической больницы, специализированных дошкольных учреждений и школ было достигнуто значительное повышение уровня социальной адаптации. При сопоставлении данных о клиническом состоянии больных детей, лечившихся по методикам до 2000 г., и тех, кто проходил комплексную реабилитацию после 2000 г., достоверных отличий не найдено. Это позволяет утверждать, что разработанные и реализованные нами программы реабилитации не оказывают влияния на патогенетические основы раннего детского аутизма. Содержание комплексной реабилитации, которую проводит бригада специалистов, можно охарактеризовать как поведенческий тренинг, способствующий освоению социальных навыков и развитию когнитивных функций. Полученные результаты положительно оцениваются всеми родителями, дети которых посещают специализированные учреждения образования. Не вызывает сомнения, что с экономической точки зрения эти результаты также должны быть оценены положительно, так как комплексная реабилитация детей-аутистов дает возможность резко уменьшить число инвалидов детства (до 40 %), которые постоянно находятся только дома и нуждаются в уходе и наблюдении.

В докладе научной группы ВОЗ (Женева, 1993), посвященном лечению психических расстройств, приводятся данные о том, что в разных странах мира лечение «первазивных» расстройств осуществляется по-разному. Результаты большого числа исследований дают основание предполагать, что «наиболее адекватным типом вмешательства является воспитание (с модификацией поведения в отношении сте-реотипий) в школе или с обучением в домашних условиях, при оказании эффективной поддержки семье» (данные ВОЗ, 1993). Критерии оценки эффективности психосоциальной реабилитации заложены в самом определении этого понятия, данном ВОЗ (1995): «.это процесс, который открывает людям, страдающим психическими расстройствами, возможность достичь своего оптимального уровня самостоятельного функционирования в сообществе. Она подразумевает как повышение их компетенции, так и изменение окружающей их социальной среды с тем, чтобы они могли достичь того максимального качества жизни, которое возможно для людей с психическими нарушениями или нарушениями психической деятельности. Делая акцент на успешной жизни в сообществе, психосоциальная реабилитация направлена на обеспечение оптимального уровня функционирования индивидуумов и общества в целом, уменьшение инвалидности и психических нарушений».

Таким образом, в результате осуществления лечебно-реабилитационных мероприятий с учетом клинико-динамических факторов было достигнуто значительное улучшение социального функционирования детей, страдающих ранним детским аутизмом, за счет редукции психопатологической симптоматики (у больных с непрерывно-вялым и приступообразным типами течения - 36,7 %) и в результате более быстрого освоения социальных навыков и развития когнитивных функций у детей-аутистов с непрогредиентным типом течения (63,3 %). В результате улучшения социального функционирования и адаптации детей в детских коллективах значительно уменьшилась ин-валидизация детей-аутистов вследствие того, что родители перестали обращаться к врачам-психиатрам с этой целью.