Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Клиника и диагностика атипичных форм генитального герпеса

Г 6 од

, ,,„ РОССИЙСКАЯ АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК

НАУЧНЫЙ ЦЕНТР АКУШЕРСТВА-ГИНЕКОЛОГИИ . И ПЕРИНАТОЛОГИИ

На правах рукописи УДК 616.98 : 578.825.11 : 618.1 : 616.64

ДА ВЛ ЯТО ВА

Насиба Разыковна

КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКА АТИПИЧНЫХ ФОРМ ГЕНИТАЛЬНОГО ГЕРПЕСА

(14.00.01 — акушерство и гинекология)

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 1993

у '» " 1

Работа выполнена в Научном Центре акушерства, гинекологии и перииатологии Российской академии медицинских наук.

Научный руководитель доктор медицинских наук, профессор В. П. Сметник.

Научный консультант доктср медицинских наук И. Д. Львов.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Н. Д. Селезнева, кандидат биологических наук Л. 3. Файзуллин.

Ведущее учреждение — Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии.

Защита диссертации состоится « . . . » . . . . 199 г. в «... » часов па заседании специализированного Совета К 074.06.01 при Научном Центре акушерства, гинекологии и перииатологии Российской академии медицинских паук (117513, Москва, ул. Академика Опарина, д. 4).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Научного Центра акушерства, гинекологии и перииатологии Российской академии медицинских наук.

Автореферат разослан « . . . ».....199 г.

Ученый секретарь специализированного совета кандидат медицинских наук

Е. С. Ляшко

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

В последние годы в значительное степени изменился пектр возбудителей воспалительных заболеваний гениталий, го, по-видимому, мохно объяснить широким и порой бесконт-эльныы применением антибактериальных препаратов. Поэтому аряду с общеизвестными патогенными микроорганизмами, вызвавшими специфические и неспецифические инфекционные за-элевания половых путей, ""все чаще встречаются заболевания зниталий, среди которых, несомненно, важная роль принадле-IT вирусу простого герпеса /Бюллетень ВОЗ, 1985 г.;Hi 1dy .;1986 г/.

Клиническое течение герпесвирусной инфекции челове-1, вызываемой вирусами простого герпеса 1-го и 2-го типов ЗПГ1 и ВПГ-2/, отличается вырахенным полиморфизмом. Это Зусловлено политропизыои ВПГ в отношении широкого спектра рганов и тканей мишеней, а такхе характером течения инфвк-юнного процесса в очаге порахення.

Проявляя выраженный нейродермотропизи, ВПГ пораяает эловые органы /вульвозагиниты/, кохиые и слизистые покро-¿ /дерматиты/, ЦНС / иенингоэнцефалиты/, глаза /керато-эньюктивиты и пр./Reeves B.C., ¡ditarb, 1981; Haneke Е; 1984].

Наряду с клинически выраженной инфекцией, характерн-рэшейся типичными для данного органа или ткани проявлени-.ш, инфекция могет протекать атипично или бессимптомно, го представляет особые трудности для диагности-" a.[Adlcr-Storlhz К. et al.,1985; Leer et al,198b; Corey .,1988].

Больные с атипичной или субклиниччской формой ВПГ тельное время безуспешно обследуются я лечатся,' являясь

прв этом источником заражения подовых партнеров и /или/ внутриутробного инфицирования плода / Jacob А.Е. е< al.,1984; Becker Т.М. et а1.,1986;ЖданоБ В.Н. ,1990/.

Необходимость всестороннего изучения герпетической инфекции акушерами-гинекологами диктуется, прелде всего, неуклонным ростом этого заболевания, отсутствием эффективных методов профилактики и лечения, высокими перинатальными потерями и рождением детей с тянелыми поражениями мозга, паренхиматозных органов и легких.

Следует подчеркнуть, что 70% инфицированных детей рождаются от матерей с бессимптомными или атипично протекающими формами заболевания. При этом смертность от неонатально-го герпеса составляет 50-70%, из выкившнх новороадзпньп здоровыми остается только 15 % /Малевич ¡D.H. и Коломие1 А.Г.,1985; Баринский И.Ф. *и др.,1986; Колокиец А.Г. и Малевич D.К.,1988/. Тяжесть симптоматики в острой фазе болезни, частота и длительность рецидивированзя при хронических формах герпеса, а также высокий процент.бессимптомного вирусо-носнтельства обусловливают настоятельную необходимость разработки высокоинформативных экспресс-методов диагностик! инфекции.

В связи с этим остаются актуальными вопросы дальнейшей разработки критериев клинического течения атипичных форм заболевания, совершенствования методов диагностики и лечения генитального герпеса.

Исходя нз вышеизложенного, ЦЕЛЬЮ настоящего исследования является разработка клинических и лабораторных критериев диагностики атипичных форм генитального герпеса и совершенствование методов комплексной терапии. В соответствии с указанной целью были поставлены следующие задачи:

1. Выявить этиологическую роль вируса простого герпе-а и частоту его встречаемости в генеэе часто рецидивирую-ах воспалительных заболеваний вульвы, влагалища и шейки атки, не поддающихся традиционныы методам лечения.

2. Разработать клинические критерии диагностики ати-ичной фор-лы геиитального герпеса и выделить факторы риска

Ф

эзникновения и развития данной инфекции.

3. Провести сравнительное клинико-лабораторное изучена течения геннтального герпеса при типичных и атипичных ормах заболевания.

4. Изучить состояние шейкк матки у больных с различ-иын клиническими проявлениями генитального герпеса.

5. Изучить диагностическую ценность новой отечвствен-оа иамуноферментой тсст-систеиы для определения ВПГ и вывить наиболее информативный вид биологического материала ля определения антигенов ВПГ.

6. Совершенствовать комплексную терапию генитального врпсса.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

1. На основании разработанных критериев отбора больных выделения основных факторов риска развития инфекции, а

аие использования современных методов лабораторной диаг-остнки, в 827. случаев выявлено, что вирус простого герпеса влкэтся причиной длительно текущих, не поддающихся тради-иоиноЗ терапии воспалительных заболеваний вульвы, влагали-а я шейки иаткн.

2. Клшшка гяннгяльного герпеса у збнщяя характеризу-тся а основном атшшчныи течением инфекции.

3. Прэведои сравнительный анализ особенностей клига-еокого течения при типичных и атипичных формах генитально-

го герпеса.

4. Показано, что вирус простого герпсса не обладает он когенлой активность!) и сопровождается развитием фоновы процессов шейки матки.

5. Установлено, что наиболее информативным видом биологического материала для определения ВПГ при генитальнок герпесе является слизь цервикалького канала. »

6. Усовершенствован комплексный метод лечения гени тального герпеса с использованием блокатороБ простагланди нов, десенсибилизирующих препаратов к препаратов с антибра дикининовым действием. Наряду с использованием неспецифи ческой вакцинотерапией это позволило в значительной мер оптимизировать методы лечения генитального герпеса.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

1. Выделение 5 основных клинических признаков, характерных для атипичной формы генитального герпеса, позволило уточнить особенности клинического течения заболевания и осуществить прицельный отбор больны* для вирусологических методов исследования.

2. Сравнительный анализ метода иммуноферментного ана диза (ИФА) и метода флюоресцирующих антител (МФА) показал совпадение диагноза в 72 % случаев, что позволило рекомендовать новую отечественную иммуноферментную тест-систему для определения антигена ВПГ-2 е широкую клиническую практику.

3. Использование усовершенствованного комплексного ие тода лечения и вакцинотерапии, позволило увеличить перио ремиссий при хронической герпетической инфекции гениталий.

- 5 -

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ В ПРАКТИКУ

Полученные результаты внедрены в HQ АГП РАМН.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация состоит из введения, 5 глав, выводов, рактических рекомендаций и указателя литературы. Работа злохена на 154 страницах машинописи,содержит 6 рисунков, 27 аблиц. Указатель литературы включает 169 источников, из их на русском 58 и 111 на иностранных языках.

На защиту выносятся следующие положения:

1. Генитальный герпес у женщин наиболее часто проте-ает в атипичной форме. Клиническими критериями, поэволялями заподозрить ВПГ-2 является: стойкий зуд и жжение вуль-ы, обильные бели, не поддающиеся традиционным методам те-апии, стойкая лейкоплакия и псевдоэрозия шейки матки, гра-удезный кольпит, указания на привычное невынашивание бере-енности или рождение детей с врожденными пороками развития НС. Учет этих признаков позволил лабораторными методами одтвердить диагноз генитального герпеса в 82Я случаев.

2. Наиболее информативным методом экспресс-диагности-й при различных формах генитального герпеса является об-аружение антигена ВПГ -2 в слизи цервикального канала атодом имиуноферментного анализа.

3. Использование усовершенствованного комплексного ме-ода лечения, включающего блокаторы простаггяндинов, всенсибилизирующие средства и препараты с антибрадикинино-ш действием, способствует увеличению длительности ре кссий.

- 6 -С0ДЕР1АНИЕ РАБОТЫ МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Для решения поставленных задач нами было обследованс 432 женщины. Из них 173 больных , направленных в научно-консультативное отделение Центра и 259 женщин, прошедшк профилактический осмотр на заводе "Манометр", из которы: отобраны 23 женщины, составившие контрольную группу. Крите риями отбора контрольной группы явилось отсутствие анам нестических данных, указывающих на специфические герпети ческие высылания половых органов и экстрагенитальные пора жения.

173 обратившиеся в Центр больных, в связи со стойки зудом вульвы или часто рецидивирующими кольпитами неясно: этиологии, лейкоплакиями и эктопиями шейки матки, с прквы ным невынашиванием беременности неясного генеза, рождение детей с признаками внутриутробного инфицирования и порокам развития были разделены на 2 группы.

I группу составили 142 пациентки, у которых при 2-х кратном обследовании обнаружен антиген ВПГ-

II группу составила 31 пациентка, у которых антиген ВИГ -2 не обнаружен и они были исключены из дальнейшего исслед вания.

Генитальный герпес может протекать типично и атипично поэтому больные I группы были разделены на 2 подгруппы: подгруппа - 50 пациенток с типичным течением заболевания II-я - 92 больных с атипичными проявлениями инфекции.

Пациентки находились на обследовании и лечении в научно-консультативном отделе НЦ АГП РАМН и отделении гинекс логической эндокринологии на протяжении от 0 месяцев до С лет.

В настоящая работа применялись следующие методы после-шания: обнеклзтгческсв обследование, специальные методы ¡следования ( кольпоскопия, цитологический метод, лабора-)рныа методы исследования). Вирусологические методы иссле-)ванпя : метод флюоресцирующих антител (НФА), метод иыму-)фериенткого анализа (НФА).

Расширенная кольпоскопия проведена 26 больным с типич->й и 27 больным с атшш^ноа формой заболевания по общепри-ггой методике, при этом намечались места для прицельного зятия сосксбов и биопсии с пораженных участков шейки матки 1Я последующего цитологического исследования.

Цитологический кетод исследования был приыенен 33 ольным первой и 35 больным второй группы с целью исключе-вя предрака, рака вейки матки, а такхе наличия плоских ондилом па основании обнаружения в мазках хоилоаитов. Ци-ологпчеекп исследованы соскобы с поверхности влагалищной астн шейки матки и переходной зона - стыка покровного эпи-слпя влагалищной часта и канала шейки маткк.

Для диагностики хлакидийной инфекции использовали ди-гностнкуы Кит, фирмы "Abbot" /США/, основанный на «цуноферментнои определении /ИФА/ антигена "Chlaroidi rcchoaaiis" в соскобах цервихального эпителия.

Для экспресс - диагностики нами использовался прямой 1етод флЕорвсцирусщих антител /МФА/ и метод ишуиофермект-[ого анализа /ИФА/. Материалом для исследования слуаили юскойы эпителия вульвы, влагалища, вейки ыаткн, а такхе фош>, слюда и цервикальная слизь.

11ФА применяли в прямой модификации для постановка ре-цщии иыиунофлюоресценции/РИФ/ всем больныы с типичной и 89 : атипичной формой генитального герпеса, а такхе у 23 хвнщин,

входящих в контрольную группу, брали мазки крови и мазки-отпечатки эпителия вульвы, влагалища, шейки матки.

С целью выбора наиболее адекватной диагностическс среды для определения уровня антигена ВИГ цами было праве дено комплексное обследование 34 больных с типичной и 61 атипичной формой заболевания методом иммуноферментного ана лнза. Одновременно определялись уровни антигена ВПГ в слюн и в цервикальной слизи.

В нашей работе представлены результаты клинической ап робации первой отечественной тест-системы на основе твердо фазного анализа, разработанной Институтом вирусологи им.Д.И.Ивановского, совместно с НЦ молекулярной биологи /д.м.н. В.Д.Львовым, к.б.н. П.А.Свешниковым, к.б.н. А.А.Ни кит иной/.

Учитывая пожизненное» носительство ВПГ и сложные взая моотношения между вирусом и организмом больного, проводимо нами комплексное лечение было направлено как на угнетенн возбудителя инфекции, так и на повышение иммунореактивност организма.

Во время обострения процесса нами проведен 47 больны первой группы и 85 больным второй группы одноэтапный, ком бинированный курс лечения, включающий назначение неспецифи ческой терапии, направленной на повышение резистентност: организма, химиотерапии, индуктора интерферона. В мехреци дивный период с целью стимуляции специфического иммунитет; 36 больным с типичной и 75 с атипичной формой заболевание мы проводили вакцинотерапию.

Группе больных с повышенной чувствительностью к наруж ной химиотерапии и больным с наиболее тяжелыми местным: симптомами бнлэ назначена разработанная нами компл<?к<~нр:

герапоя, включающая блокаторы простагландянов, препараты с штибрадикининовым действием и десенсибилизирующие препара-•ы.

При оценке эффективности проводимого нами комплексного [ечения, мы учитывали следующие критерии: увеличение рё-шссии более чем в 2 раза /до 2-6 нес./, расценивая как гдучшегше; увеличение межрецидивных периодов в 1,5-2 раза сак удовлетворительный з-ЗДект и сокращение сроков разрешения рецидивов и улучшение общего состояния при сохраняются частоте высыпаниа как слабоЕыраженный эффект.

Статистический анализ результатов исследования проверен по критерии Стькдента с использованием програшш Statgrai".

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУХДЕНИЕ

Результаты наших исследований показали, что удельный iec атипичных форм инфекции в нашем исследовании составил 14п то время как типичные проявления наблюдались в 15,2% случаев, т.е. почти в 2 раза реже. Полученные нами юзультаты согласуются с данными литературы, на основании ;оторых у 40-75% женщин генитальный герпес протекает ати-ично /Коломиец А.Г. и соавт.,1985; Ыплевич D.K.,1988; iarwar a.D.,1984/.

По возрасту больные с типичным течением инфекции не 1тлич£ш1сь от больных с атипичной формой. В том ц другом лучаях основная возрастная группа била от 26 до 40 лет.

Пра научении преморбидного фона было выявлено,что в -Соиу. группах зарегистрировано большое число инфекционных к [ростудных заболеваний/ в среднем по 3 и более заболеваю..! tu одну бояьнув/. Следует особо выделить склонность наших 1Е1ЦИЭКТ0К к простудным заболеваниям, что подчеркивается не

только нами,но и Т.Б.СеменовоЕ,1984 я В.Н.Грзбенюком,1983.

Анализ перенесенных в прошлом гнквкологичзсксх заболевания показал,что при атипичной форма генитального герпеса в 3 раза чаще встречались лейкоплакии шейкр матки и кондиломы вульвы. Наш; не было выявлено каких-либо особенностей в частоте перенесенных ранее гинекологических операций.

Как в 1,так и во 2 группе больных менархе было своевременным. Еа ыоаент обследования е обеих группах у большинства женщин менструальный цикл был регулярный.

Особое внимание уделялось брачным отношениям и половой жизни наших пациенток.Следует отметить, что в 72 % случаев в 1 группе и в 66 % случаев во второй группе до заболевания генитальным герпесом у наших пациенток было отмечено 3 и более половых партнеров,что позволяет выделить частую сиену половых партнеров в группу ведущих факторов риска, способствующих развитию и распространению инфекции.Полученные нами данные согласуются с мнением В.Н.Гребенюка,1983, который в 77,2 % случаев такхе откечал большое количество половых партнеров у мухчия, страдающих гёнитальныи герпесом.

В 1 группе "супружеский герпес" наблюдался в 26 % случаев, при этом у 10 % половых партнеров, помимо жалоб на типичные герпетические высыпания, нами отмечены жалобы на стойкие приступы ночных "проливных потов" на фоне постоянного недомогания и стойкого субфебрилитета. В 42 % случаев нами выявлены орогенитальные контакты, что может указать на определенную роль ВПГ-1 в инфицировании гениталий.

Во второй группе "супружеский герпес" наблюдался в 19,5% случаев, у 4,3 % половых партнеров отмечались "проливные поты". Орогенитальные контакты отмечены в 21,7 % случаев, т. е. е 2 раза pese, чем в первой группе, -тго объясняет относи-

•ельно редкое инфицирование первым типом вируса. У Сольных с типичной формо£ наблюдается тенденция к упорному, монотон-юму течению кнфзкциа со стойким зудом. Это совпадает с дан шин лвтературч, где указано, что ВПГ-2 вызывает рецидивы ¡аболезанил и характеризуется более вырахентши и тяжелыми :лтпг;ес1сн1ш пройшэнняин /Согау Ь. ,1985; Сэгяег Я.Б. ,1984/.

Анализ особенностей течения к исходов беременности у наяих больных геинталыжм герпесом сзндотельствует, что для обеих групп в резной степени характерны ее прерывания в I трЕместро /24,2 % и 21.05 % /, причем у больных с атипичной формой ганатального горпэса она протекала по типу неразвн-вегщэЭся в 4 раза чаще. По данным некоторых авторов откачено более частое шяйденаз геннтального герпеса как основной причины невынаштання в 54,5 % случаев и 87,5 7. в случаях неразвивающихся беряменкостей /ШПег И.?, ot а1,1987/.

Енфяцлрозаниа е первой половине беременности по данным НаКч1аз Э.,1971, в три раза чаще способствует риску возникновения вькидаяа. Этот риск увеличивается еще в 2 раза при первичном вгтизодв заболевания в сравнении с рецидивом.

Таким образом, паши даяныз подтверждают роль ВПГ в гв-црзз невынашивания беременности.

, Сравнительная характеристика особенностей клинического течения прл тигтеаоа н мгашчкой фосие гекятаяьного герпеса показала, что для большгх с тшшшой формой псогла была характерны тппнчЕНв гзрпгтшеохне выеипаяая. Одпэхо, зтка тз-¡кчпаа ирелвдошш! янфзкцкв удаляли вшиаякэ только 28 % Золыил перзоЗ грушш. 1 остальных 72 % больных указаная са подобию проявления булн выявлены только при тщательном сОорэ анскнзка. Во II группа епецийаческио герпет:гческие высипания отсутствовали.

- 12 -

Средняя длительность заболевания составила 4,7+4,2 лет в I группе и 5,16 + 4,53 лет во II группе больных.

Первичный герпес нам удалось выявить только у 5 больных из I группы / 10 % /. В подавлягщем большинстве у больных обеих групп заболевание носило рецидивирующий характер. Хотя во второй группе в связи с отсутствием видимых проявлений рецидивов , невозможно было четко определить период ремиссии. Возможно это обусловлено монотонным типом течения заболевания с упорными и стойкими проявлениями инфекции.

У большинства больных в обследуемых нами группах, симптомы поражения нервной системы явились одним из частых компонентов клинической картины заболевания.Первые признаки вовлечения в патологический процесс нервной ткани возникали за несколько часов и даже дней до герпетических высыпаний и выражались в появлении расточных ощущений.

Во время обострения больные I и I! группы в равной степени отмечали зуд и жжение вульпы. Считаем необходимым подчеркнуть, что для больных с типичной формой заболевания было характерно чувство зуда и жжения только во время обострения, а для больных с атипичной формой заболевания в 30% случаев зуд и жжение было постоянной манифестной жалобой, что возможно указывает на постоянную персистенхшю вируса на слизистых наружных половых органов.

Боли и тяжесть внизу живота, парастезии, больныз отмечали практически с равной частотой в обеих группах.Эти субъективные ощущения, в 29 Я случаев верифицированных как вегетативные тазовые ганглионевриты, можно объяснить воспалительным процессом в нерве, вызванном перемещением по нему вируса.Как известно, паравертебралыше ганглии являются резервуаром латентного ВПГ. В межрецидивный период при гени-

тальном герпесе вирус находится в чувствительных ганглиях; поясничного или крестцового отделов симпатической цепочки. Известно,что периферические нервы, иннервирующке промежность, половые органы,мочевой пузырь и прямую котку,формируются из поясничного, крестцовых и копчикового нервных сплетений. Зуд,жжение,болезненность, парастезии,тянущие бо-лп внизу живота обычно наблюдаются по ходу этих нервов или в иннервируемых ими местах /Гребенюк В.Н.,1983; Barton S.E. et al,1986, Corey L.,1988 /.

У больных с типичной формой заболевания во время рецидива острое локализованное поражение слизистых оболочек половых органов характеризовалось везикулезными и язвенными-поражениями /86 % и 70 % /.Возникновение эритемы и отека слизистой , предшествующих высыпаниям, наблюдалось только в 36 % случаев. Поражение слизистых в виде папул отмечали в 40 % и эрозий в 30 % случаев.

В отличие от I группы у больных второй группы абортивные рецидивы разрешались эритемой слизистой оболочки вульвы и влагалища,отечностью .иногда процесс ограничивался субъективными ощущениями дискомфорта.

Следует обратить внимание , что у 2 % первой и у 5,432 второй группах больных нами было выявлено-наличие стойкого гранулезного кольпита, который характеризовался ярко-красными папулезными высыпаниями на слизистой оболочке передней и задней стенки влагалища.Кондиломы вульвы обнаружены в 27,2 % случаев у больных с атипичной формой заболевания, что в 2 раза чаще чем у больных I группы.

Выделение обильных белей /серозных и гнойных /.из половых путей было у 33,3 % в первой группе и 3^58,7 % во второй группе больных,что связано с длительно протекающим

воспалительным процессом.

Общие проявления хронического инфекционного поражения в виде сонливости, раздражительности; озноба, общего недомогания и других признаков были характерны для каждого обострения процесса,однако стойкий субфебрилитет наш выявлен только в 12 £ случаев в первой группе, что в два раза чаще чем во второй группе. В возникновении общих явление при рецидивах герпеса определяющая роль принадлежит репродукции ВПГ в клетках крови.Развитие общих реактивных явлений со стороны макроорганизма /повышение температуры тела, озноб, недомогание,головная боль,вялость,сонливость и т.п./связанное с вирусемией,вместе с локальной симптоматикой определяет клинику инфекционного процесса / Баринеккб И.ф., Гре'бенюк В.Н.,Давыдова А.А.,1982;Шубладзе А.К.,Ца-евская Т.Н.,1971 /.

Экстрагенитальные герпетические высыпания на лице отмечены как в I так и во II группе больных в равной степени,однако на туловище герпетические высыпания отмочены в первой группе в 18 раз чаще чем во второй группе.По-видимому ето связано с аутоинокуляцней, которая Солее . вероятна при типичном проявлении заболевания.

Учитывая отсутствие эдиной точки зрения о роли ВПГ-2 в генезе новообразования,мы подробно изучил» состояние иейкЕ матки.Результаты проведенного нами кольпоскопичеокого исследования показали,что у 18 больных (36%) б первой груш и у 25 больных (27,1%) во второй группе аарзгистрнрова пы доброкачественные изменения в различные пролкфератившв процессы доброкачественного характера шейки иатки.

Полученные нами результаты цитологического исследования по Папаниколау,подтвердили доброкачественный характер

патологических процессов эндоцервикса у всех больных как а I группе (84%) так и во второй группе больных ( 85,9%).

Существует точка зрения, что папиломавирусная инфекция является этиологическим фактором, способствующим развитию злокачественных поражений на шейке матки,а также в возникновении плоских кондилом гениталий /Андреев А.И.,1990;Арсе-нова Л.В.,1986/. Учитывая наличие остроконечных кондилом у пациенток обеих групп, мы провели цитологическое обследование на наличие койлоцитоатипии. Анализ результатов цитологического исследования показал, что у больных с .атипичной формой герпеса в четыре раза чаще выявлены плоские кондиломы. Эти данные подтверждают кофакторность ВПГ-2 в генезе-новообразований.

У обследованных нами пациенток выявлена хламидийная ■ нн-¡кцня в трех случаях в каждой группе, т.е. у 6 пациенток.

Отсутствие четких объективных клинических критериев, па основе которых базировалась бы диагностика ВПГ при атипичной форме генитального герпеса диктовало обязательное лабораторное подтверждение каждого клинического случая.

С этой целью мы использовали на первом этапе прямой вариант НФА, позволивший в 82% случаев подтвердить диагноз генитального герпеса. Следует особо отметить, что независимо от того, находились наши пациентки в периоде ремиссии или рецидивов заболевания антиген ВПГ был выявлен в 100% случаев в цитоплазме эпителиальных клеток влагалища у больных обеих групп в равной степени. При исследовании мазков периферической крови МФА специфическое свечение было выявлено в цитоплазме лимфоцитов или нейтрофильных лейкоцитов (в 58% в первой группе и в 64% случаев во второй группе), что указывает на наличие внрусемии у этих больных и более

- 16 -

высокого антигена в очаге поражения.

Наши данные соответствует предположениям исследователей, которые указывают, что ВИГ, обладая выраженным тропизмом не только к эпителиальной и нервной ткани, но и к клеткам крови. Проникая в кровяное русло, ВПГ циркулирует в крови /Шубладзе А.К.«Маевская Т.Н.,1971/.

Ыы также использовали первую отечественную иммунофер-ментную тест-систему на основе твердофазного анализа, разработанную Институтом вирусологии имени Д.И.Ивановского. Иммуноферментный метод недорогой, прост в применении и позволяет одновременно проводить большое количество исследований. Сравнительный анализ информативности методов МФА и ИФА показал совпадение положительных результатов в 72 % случаев.

В контрольной группе.метод МФА в 100 % случаев свидетельствовал об отсутствии в образцах крови и эпителиальных клеток вульвы, взятых от этих обследованных, антигена ВПГ-2. Показатель оптической плотности измерений методом ИФА в 19 из 23 случаев /82,5%/ равнялся -0, в 4 случаях находился в пределах от 0,31 оптических единиц до 0,97 ОпЕд, что в среднем составило 0,27±15 ОпЕд.

С целью уточнения частоты встречаемости мы провелн вирусологическое обследование 259 женщин - работниц завода "Манометр". ВПГ был обнаружен в 7 % случаев. Полученные данные позволили выделить их в группу бессимптомных носителей инфекции, которые, по данным литературы, составляют от 0,5 до / Нвггигкаг Ь.Б. а!.,1988/.

Методом ИФА антиген ВПГ был обнаружен у 70,6 % больных в цервикальной слизи, в слюне у 35,2 % больных в I группе, средний показатель оптической плотности цервикальной слизи

составил 1,07 ОпЕд, слюны.- 0,51 ОпЕд. Во II группе антиген ВПГ был обнаружен у 78,6 % больных в цервикальной слизи, в слюне у 37,7 7. больных, показатели оптической плотности цервикальной слизи составил 1,10 ОпЕд, а слюны - 0,47 ОпЕд. Следует отметить, что средний показатель оптической плотности цервикальной слизи как в I так и во II группе в 4 раза превышал таковой в контрольной группе / р < 0,00001 /.

При определении герпесвирусных антигенов показатель оптической плотности в ИФА образцов слизи цервикального канала в 2 раза превышал таковой образцов слюны /и в абсолютных величинах и по частоте встречаемости/. Это может быть связано как с более высокой специфичностью моноклональных антител в отношении ВПГ-2, /как правило, преобладающим- в клинике генитального герпеса, тогда как область лица и полость рта чаще подвержена ВПГ-1 инфекции/, так и с более высокой биологической стабильностью цервикальной слизи как клинического материала. Таким образом, несмотря на то, что. вирус за счет вирусемии поражает большинство тканей организма, для выявления генитального герпеса, образцы необхоги-мо брать непосредственно из очага поражения.

Результаты исследования проведенные по группам показали, что наиболее информативной биологической средой является цервикальная слизь по сравнению со слюной. Следовательно, впервые использованная нами в клинической практике новая отечественная тест-система является современным и адекватным методом диагностики генитального герпеса и может быть применен в клинической практике как скрининг-тест.

Использование комбинированного курса лечения, включающего назначение неспецифической терапии, направленной на повышение резистентности организма, химиотерапии, местного

применения индукторов интерферона позволило добиться положительных результатов.

Наилучшего эффекта как в I группе (45 %), так и во II группе (71 %), мы добились при применении хелепина в сочетании с неспецифической терапией и индукторов интерферона -мегасина в виде 3 7. мази, при котором наблюдалось ослабление клинических симптомов. Ыежрецидивный период увеличился в 2,5 раза.

Сравнительный анализ результатов лечения алпизаринои и бонафтоном в сочетании с неспецифической терапией и индукторов интерферона показал, что почти у половины наших пациенток период ремиссии увеличился в 1,5 раза как в I, так и во II группе.

Таким' образом, в результате проведенного нами комплексного лечения - комбинированного проведения химиотерапии с индукторами интерферона в сочетании с неспецифической терапией, позволило уменьшить тяжесть клинических проявлений инфекции и сократить продолжительность заболевания.

Учитывая, что генитальный герпес относится к заболеваниям передающимся половым путем, его нельзя рассматривать как моноинфекцию. Из-за общности путей передачи, ВПГ часто вступают в ассоциации с хламидаями и грибами рода Candida. При таких сочетаниях усиливаются патогенные свойства возбудителей, входящих в ассоциацию (Есаулова И.Н.,1989; Каци-тадзе А.Г.,1990).

' Эти данные позволили нам назначить антибактериальную терапию доксициклином в сочетании с противогрибковым препаратом-нистатином, пациенткам с выявленной хламидийно! инфекцией.

Согласно данным литературы, эффективность герпети-

ческой вакцины, главным образом, связана со стимуляцией реакция клеточного иммунитета. Изучение показателей клеточного иммунитета при вакцинации больных, страдающих рецидивирующим герпесок, показало изменение специфической бласт-рансформации лейкоцитов на герпетический антиген (Баринский И.Ф.,Шубладзе А.К.,Фомина А.Н.,1979; Баринский И.Ф., Шуб-ладзе А.К.,1930).

Использование нами вакцинотерапии позволило через 4-6 месяцев послэ начала лечения добиться положительного эффекта у 41 7- больных в I груше и у 32,8 7> больных во II группе, который выражался в увеличении ремиссии до 6 месяцев, в сокращении периода рецидивов. Межрецидивный период увеличился в 1,5 - 2 раза у 44 % больных как в I, так и во -II группе. Слабовыраженный эффект наблюдался у 13 % в 1-й у 22,4 Я во II группе больных при улучшении общего состояния.

Уменьшение сроков разрешения рецидивов и увеличение длительности ремиссий, сочетающиеся с улучшением общего состояния больных, при проведенной нами вакцинотерапии, можно рассматривать,как целенаправленную иммунокоррекцию при относительном иммунодефиците, обусловленном персистен-цией вируса герпеса.

В связи с токсичностью химиопрепаратов, а также отсутствием эффекта от общепринятой терапии генитального герпеса, нами предпринята попытка разработки новой схемы лечения, направленный на купирование наиболее тяжелых местных симптомов, проявляющихся в виде стойкого зуда и жжения, что беспокоили больных постоянно вне связи с рецидивом заболевания.

Принимая во внимание участие простагландлнов (ПГ) в стимуляции репродукции ВПГ, мы сочли возможным ввести в

комплексное лечение блокаторы ИГ. Из блокаторов ПГ мы использовали препараты из группы нестероидных противовоспалительных средств - напроксен.

Получены убедительные доказательства о преимущественно непрямых функциях кининов в организме человека, обусловленных способносьтю брадикинина стимулировать во многих тканях ПГ - синтезнус систему. Приведенные данные указывает на взаимосвязь 2 систем ПГ и кининовой и зависимость активности ПГ-системы от состояния калликреинкининовой системы крови. Учитывая специфическое антикининовое действие парми-дина, мы решили использовать его для лечения.

Сенсибилизация организма к ВПГ, мохет служить обоснованием включения в комплексную терапию генитального герпеса десенсибилизирующих средств. Поэтому с целью стимуляции неспецифической резистентности, мы использовали десенсибилизирующую терапию задитеном.

В результате проведенного комплексного лечения: напроксен, пармидин, задитен, положительный эффект у наших пациенток наблюдался у 60 7. в I и у 38,4 % во II группе больных, который выражался в увеличении мехрецидивных- периодов{ в 2 раза, уменьшилась интенсивность местных симптомов, таких как зуд и жжение. Удовлетворительное улучшение, расценивающееся в увеличении межрецидивных периодов в 1,5 раза, ослабление зуда и жжения, улучшение общего состояния, наблюдалось в среднем у 34,2 % больных в обеих группах. Терапевтический эффект от лечения у пациенток I группы оказался почти в 2 раза выше, чем у больных II группы. По-видимому, это связано с тяжелым течением заболевания при атипичной форме и пониженной реакцией на проводимую терапию.

- 21 -

Положительный эффект- от комплексной терапии: нал--роксен, пармидин, задитен указывает на целесообразность ее назначения для купирования местных симптомов при рецидивирующем генитальном герпесе.

Таким образом, проведенное нами исследование позволило разработать клинико-лабораторную диагностику атипичных форм генитального герпеса и совершенствовать методы терапии.

ВЫВОДЫ

1. Вирус простого герпеса в 82 % случаев является ведущей причиной длительно текущих, не поддающихся традиционной терапии воспалительных заболеваний вульвы и влагалища. Частота встречаемости бессимптомного вирусоносительства составляет 7 %.

2. Генитальный герпес у женщин протекает преимущественно атипично (64,8 %) и проявляется стойким зудом и жжением (65 % и 63 %), серозными белями (58,7 %), псевдоэрозиями ( 49,8 %) и лейкоплакиями ( 16,1 7.) шейки матки, вегетативными тазовыми ганглионевритами (29,3 %), кондиломами вульвы (27,2 %), привычным невынашиванием беременности в ранних сроках (21 %), гранулезным кольпитом (5,43%).

3. Факторами риска возникновения генитального герттеся являются: большое число половых партнеров, орогенитальные контакты.

4. Анализ течения генитального герпеса при типичных и атипичных его формах, выявил различие в локальных проявлениях. В 30 % случаев у больных генитальным герпесом заре-гестрировакы фоновые заболевания шейки матки. При атипичной форме в 2 раза чаие выявлялись кондиломы вульвы и в 4 раза чаше плоские кондиломы шейки матки.

5. Отечественная ферментная тест-система для определе-

ния антигенов и антител ВПГ-2 является современным и адекватным методом диагностики генитального герпеса. Сравнительный анализ информативности методов МФА и ИФА показал совпадение положительных результатов в 72 % случаев. Наибольшую диагностическую значимость имеет определение анти гена ВПГ в цервикальной слизи.

6. Использование наряду с традиционными методами терапии комплексного лечения, включающего блокаторы простаглан-динов, десенсибилизирующие средства и препараты с антибра-дикининовым действием, способствует увеличению длительности ремиссий.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

- больным предъявляющим халобы на стойкий зуд и жжение в области наружных половых органов, серозные бели,на стойкие боли внизу живота, кондиломы вульвы, привычное невынашивание беременности, не поддающиеся традиционным методам лечения, показано обследование на наличие вируса простого герпеса;

- больным с обширными рецидивирующими лейкоплакиями и псевдоэрозиями шейки матки, гранулезным кольпитом, которые неоднократно безуспешно получали различные курсы лечения, необходимо провести обследование на обнаружение антигене ВПГ;

- отечественная ферментная тест-система для определения антигенов и антител ВПГ является современным и адекватным методой диагностики генитального герпеса и может быть применена в клинической практике;

- для подтверждения наличия ВПГ следует отдать предпочтение выявлению вирусного антигена в слизи цервикального

- 23 -

канала, как наиболее информативной биологической среде;

- больным с генитальным герпесом, чувствительных к наружной химиотерапии, для купирования местных симптомов показано проведение комплексной терапии, включающую блокаторы простатланданов, препараты с антибрадикининовым действием и десенсибилизирующие средства.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Клиника и диагностика атипичной формы генитального герпеса. - Акушерство и гинекология, 1989 г., N 10, с.62-64 (соавт. В.П.Сметник,Л.А.Марченко,Н.Д.Львов).

2. Роль вируса простого герпеса в генезе воспалительных заболеваний гениталий. - XV Всесоюзный съезд акушеров-гинекологов, 1989 г., Донецк, с.621-622 (соавт.В.П.Сметник,Л.А.Марченко,Н.Д.Львов).

3. Использование набора современных методов исследования для экспресс-диагностики герпесвирусной инфекции в клиническом материале гинекологического, офтальмологического, стоматологического профиля. - Сб."Герпесвирусные инфекции (диагностика и лечение)", 1990 г., с.5-11 (соавт.Н.Д.Львов, A.A. Никитина, Л.А.Марченко.А.И.Ванаг,П.Г.Свешников).

4. Различные варианты течения генитального герпеса. -Международный реферативный журнал, раздел X, 1990 г., N 5.

МАТЕРИАЛЫ ДИССЕРТАЦИИ Д0Л01ЕНЫ НА:

1. XV Всесоюзном съезде акушеров-гинекологов, Донецк 1989 г.

2. Клинической конференции НЦ АГП РАМН, Москва, 1989 г.

3. Заседании общества акушеров-гинекологов г.Москвы, 1989 г.