Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Клиника, диагностика и лечение гнойно-некротических сиалоаденитов

МИНИСТЕРСТВО'ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РСФСР

ВСЕСОЮЗНОЕ НАУЧНО-ПРОИЗВОДСТВЕННОЕ ОБЪЕДИНЕНИЕ «СТОМАТОЛОГИЯ»

На правах рукописи

КАРАЯН Арутюн Суренович

КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ГНОЙНО-НЕКРОТИЧЕСКИХ СИАЛОАДЕНИТОВ

Специальность 14.00.21 — Стоматология

Авторефер ат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 1991

Работа выполнена на факультете усовершенствования стоматологов Всесоюзного научно-производственного объединения «Стоматология» Министерства здравоохранения РСФСР.

Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор Л. И. НЕРОБЕЕВ, доктор медицинских наук, профессор А. С. ГРИГОРЯН

Официальные оппоненты: Заслуженный врач РСФСР, доктор медицинских наук, профессор В. П. ЗУЕВ, доктор медицинских наук В. М. ПОПОВ

Ведущее учреждение — Тверской Государственный медицинский институт

Защита диссертации состоится « 4Ц) » ¡У 1992. г.

в « » часов на заседании специализированного совета (Д 074.14.01) Всесоюзного научно-производственного объединения «Стоматология» (119840, Москва, Г-21, ул. Тимура Фрунзе, 16, конференц-зал).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ВНПО «Стоматология».

Автореферат разослан « » 11 199с£г.

Ученый секретарь специализированного совета доктор медицинских наук

И. А. БЫКОВА

• - : >: I Актуальность работы. Среди частных проблем стоматологии ". особое место занимают воспалительные заболевания слюнных желез, что обусловлено сложностью взаимосвязей слюнных желез о организмом и особенностями течения воспалительных процессов. Больные с заболеваниями слюнных желез составляют от 3-х до 7% всех стоматологических больных (Дмитриева Р.Г.,1964; Юдина A.A.,1972},из них около 22/3 составляют больные с воспалительными заболеваниями (Клементов A.B.,1975).

Воспалительные заболевания слюнных желез классифицируются как острые и хронические, которые,, в свою очередь, делятся в зависимости от этиологии, локализации процесса в той или иной' железе и стадии воспаления на ряд групп. В соответствии с этой классификацией и проводится описание клиники, диагностики и лечения больных (Ромачева. И.Ф. с соавт.,1987). Однако, встречающиеся в клинической практике случаи воспалительны заболеваний слюнных желез часто не могут быть отнесены к той или иной группе, так как при сходнях клинических проявлениях имеют различную этиологию и. патогенез. Несомненно, значение этиологии и патогенеза любого заболевания предопределяет успешность проведе- . ния лечебных мероприятий. В связи с этим особую актуальность при исследовании воспалительных заболеваний слюнных желез приобретают заболевания, имеющие в конечном виде общую клиническую картину, хотя и возникают вследствии различных этиологических факторов и имеют разный патогенез. Одним из таких заболеваний следует считать гнойно-некротическкй сиалоаденит (ГНС). Как правило, ГНС наиболее часто болеют лица пожилого и старческого возраста.

..Течение воспалительного процесса у этой группы больнг имеет ряд особенностей (Григорчук Ю.<5. ,1972; Молчанова К. А. .Федотов М.Ф.,

-J-

1974; Ермолаев И.Й.,Осипов Г.И.,Кулагов С.И.,1976).

Традиционные методы консервативного лечения больных с острыми неспецифическиыи заболеваниями слюнных желез в настоящее время подробно разработаны (Ромачева И.Ф. е соавт.,1987; Солнцев А.М.,Колесов H.A.,1991). Однако отсутствие достаточно объективны« критериев оценки формы или стадии процесса не позволяет четко- определить показания к хирургическому вмешательству, срокам его проведения и объему. Наибольшие трудности возникают при определении некротического компонента воспаления, о чем наглядно свидетельствуют данные о летальности больных. По данным литературы (Сакович A.A.,1976; Неустроев В.В.,19^0; Попкиров С.,. 1977) летальность среди больных с ГШ составляет от 25 до 45$. В связи с этим своевременно? и достаточное по объему хирургическое вмешательство при этом заболевании позволило бы более эффективно использовать применяемую в настоящее время комплексную ■ терапии- и снизить послеоперационную летальность.

Таким образом, трудности, связанные с нерешенностью ряда вопросов клиники, диагностики и лечения гнойпых (ГС) и гнойно- о некротических еиалоаденитов (ГНС), позволяют констатировать актуальность настоящего исследования.

Цель и задачи исследования. Целью данного исследования явилось совершенствование методов и средств дифференциальной диагностики и лечения ГНС. '

Дйя решения поставленной цели были определены следувщие задачи исследования:

I. изучить гистоморфологические и гистохимические изменения в больших, слюнных железах в возрастном аспекте с тем,чтобы выявить факторы риска, приводящие к возникновению воспалительных заболеваний указанных органов;

2. изучить особенности клинических проявлений ГС и ГНС в зависимости от типа воспалительной реакции организма;

3. определить состояние отдельных факторов неспецифической защиты организма и имьукитета в динамике у больных с ГС и ГНС;

4. усовершенствовать существующие и разработать новые приемы хирургического лечения больных с данной патологией в зависимости от клинических проявлений.

Научная новизна. Впервые с позиции раскрытия патогенеза. ГС и ГНС изучены инволютивные и патологические изменения больших слюнных желез, полученные на секции от людей пожилого и старческого возраста, умерших от различиих соматических заболеваний.

Впервые дана дифференциальная оценка клинической картины

.ГНС,

Впервые по клинической картине и результатам лабораторных исследований предложена дифференциальная диагностика ГС и ГНС.

Научно обоснован и внедрен метод хирургического лечения гнойно-некротического паротйта (ГНП), основанный на вскрытии , -очага поражения посредством широкого разреза, позволяющего мобилизовать кожно-жировой лоскут одним блоком над железой.

Впервые теоретически обоснован и успешно применен метод тотальной экстирпации, пораженной гнойно-некротическим процессом поднижнечелюсцной слюнной яеяезч.

Практическая ценность. Разработанные клинические и лабораторные : ринципн позволяют диагностировать ГНС в более ранние сроки и прогнозировать течение заболевай л."..

Предложенный при ГНП оперативный доступ с отпрепаровкой коясно-чирового лоскута позволяет оперировав на околоушной слюнной железе под контролем зрения, проводить кекрэктомию как в хо-

де операции, так и на последующих перевязках, создает эффективную декомпрессию в очаге воспаления. Такое хирургическое вмеша-- тельство исключает необходимость повторной операции даже при распространении некротического процессу в тканях железы.

При гнойно-некротических поднижнечелюстнык сиалоаденктах операций экстирпации пораженной железы позволяет путем полной некрэктомии и широкого дренирования воспалительного очага создать оптимальные условия для детоксикации организма и заживления гнойной раны.

Внедрение. Разработанные методы профилактики, дифференциальной диагностики и лечения гнойно-некротических сиалоадени-тов внедрены в Московской городской клинической больнице № 36.

На защиту выносятся следующие изложения:

патологические изменения в больших слюнных железах у людей пожилого и старческого возраста с соматическими заболеваниями, которые являются предеспонирующими факторами для развития тяжелых поражений больших слюнных желез, вплоть до гнойно-некротических;

методика дифференциальной диагностики, основанная на комплексной оценке клинических и лабораторных данных и хирургичес-■ кого лечения ГНС с широким дренированием воспалительного очага.

Апробация работы. Настоящее исследование выполнено на кафедре хирургической стоматологии (зав. кафе,дрой.профессор В.М. Безруков), ФУС (декан доцент Г.С.Куклин), ВНПО "Стоматология" (генеральный директор профессор В.К.Леонтьев), Московской городской клинической больнице рт 36 (главный врач Якубов Э.А.). Результаты исследования доложени и получили одобрение на 'заседании хирургической секции Московского научного общества стоматологов (1980 г), опубликованы в сборнике трудов 2-го съезда

— ¿Г-

стоматологов Грузии (1988 г) и изданы в виде методических рекомендаций "Лечение гнойно-некротических паротитов" (1990 г).

Обтем "работы. Диссертация изложена на страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 5-ти глав собственного исследования, заключения, выводов с практическими рекомендациями и указателя литературы, включающего 118 работ (70 отечественнчх и 48 зарубежных).

Работа иллюстрирована таблицами и рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЧ

Материал и методики исследования. Под нашим наблюдением находились 127 человек с гнойно-некротическим и 43 - .с гнойный поражением больших слюнных желез (табл.1).

Обращает на себя'внимание то, что 86,64$ страдающих гнойно-некротическими и 69,95? гнойными поражениями больно« слюнных желез - люди старке 51 года, т.е. почилого и старческого возрастов. У 85,5$ людей с ГНС выявлены тяжелые соматичес..ие заболевания, при этом у 74,3^ из них были поражены две и более систем организма. Среди больных с ГС соматические заболевания выявлены у 51,2% людей и только у 54,55» из них отмечен? патология двух и более систем организма.

Исследование этих двух групп фактически различных заболеваний показало, что они имеют сходные клинические проявления, однако дифференциальная диагностика их представляет значительные трудности для клиницистов.

С учетом значительного разнообразия клинических проявлений, как ГНС, так и ГС, выражающихся в различных адаптационных физиологически« реакциях и их величинах, мы разделили больных этих двух групп на подгруппы в зависимоот:- от типа воспалительной реакции.

Табллца 1

Распределение больных си^лоадекатаки по полу и возрасту

А. Гнойно-некротическая группа

а с л Всего

Возраст, Цга!чинк Жетоны

лет абсолюта, кол-во в % абсолюта, кол-во в 1, а^солх'тн. кол-вэ в %

от 20 до 30 - - 6 4,7 6 4,7

от 31 до 40 1 0,8 2 1,6 3 2.4

,от 41 до 50 5 3,9 3 2,4 8 6,3

цт 51 до 60 6 4,7 - 9 7,0 15 11,7

от 61 до 70 2 1,6 24 18,9 26 20,5

от 71 до' 80 4 3,1 37 29,2 41 32,3

от 81 до 90 3' 2,4 22 17,3 25 19,7

-от 81 к ст. - - 3 " 2,4 ' 3 2,4

■ Итого.: 21 16,5 106 83,5 127 100,0

Б. Глодая группа

' до 20 1 2,3 3 7,0 4 9,3

от 31 до 1 2,3 2 4,7 3 7,0

от 41 до 50 3 7,0 . 3 7,0 6 14,0

от 51 до 60 7 16,2 8 18,6 15 34,9

от 61 до 70 1 . 2,3- 4 9,3 5 11,6

от 71 до 80 2 4,7 5 11,6 7 16,2

от. 01 до ео 2 ' 4,7 1 2,3 3 7,0

Итого : 17 39,5 26 60,5 43 100,0

Клинически воспалительный процесс протекал по следующим типам: нормергическому, гиперергическому, гипо- и анергкчес-каму.

Визуальные данные, полученные во время хирургических вмешательств по поводу ГНС, протекающего по гипо- или энергическому типу, позволили нам сделать вывод, что. некроз в железе мотет возникнуть как в виде первичного, так и вторичного процессов. В связи с этим, нам представляются два различных по патогенезу механизма некроза в больших слюнных железах.

При одном механизме развития некроза в тканях железы некротический компонент является первичным и возникает в результате нарушения равновесия между системой протеаз и их ингибиторов. Активизируется система протеаз, которая не контролируется и вызывает аутолиз железистой ткани. Процесс в начале, протекает как , асептический, затем присоединяется вторичная инфекция и воспаление переходит в гнойную стадию."

Другим патогенетическим механизмом некроза являете его развитие на фоне гноййого поражения железы. Острый воспалительный процесс в железе с явлениями выраженной эксудации, при наличии плотной капсулы и нарушении естественного дренирования гтоиводит к нарушению микроциркуляции и возникновению некрозов.

Всем больным проводилось клиническое обследование, при котором применялись следующие методы исследования:

опрос для выяснения жалоб и истории заболевания; обследование систем организма и местный осмотр с целью определ 'чия локализации процесса, его выратекноети и распространенности; - -

лабораторные методы: общий клинический анализ крови, исследование факторов неспепифической защиты организма и показателей иммунитета.

Неспецифическая -реактивность организма определялась по показателям бактерицидной и лизоцжшй аетювдсти сыворотки крови и концентрации лизоцима смешанной слюны.

Обследовано 26 больных в возрасте от 50 до 80 лет, 8 мужчин и 18 женщин с гнойными и гнойно-некротическими сиалоадени-тами..Контролем служило обследование 25 доноров.

Показатели бактерицидной активности сыворотки определяли йефелометрическиы методом (Луда А. И. .Бичеева Р. И. ,1970).

Концентрацию лизоцима слюны и 1дюви определяли методом им-Ъчунодиффузии в агаре. В опыте использовалась цельная сыворотка крови, а слюна растворялась в физиологическом растворе I : 10 (Караманова К.А..Ермольева З.В.,1966).

Состояние клеточного и гуморального иммунитета изучали в динамике. Исследования проводились на 1,7,14 сутки с момента поступления в стационар.

Проведено обследование 34 человек с гнойным и 17 человек с гнойно-некротическим паротитом, Все больные были женского пола, в возрасте от 50 до 80 лет с сопутствующими соматическими заболеваниями.

Состояние иммунитета оценивалось по числу Т-лимфоцитов С'Е-РОК) и В-лкмфоцитов (АС-РОК) по методу Longal с соавторами (1972). ,

Функциональную активность Т- и B-лимфоцитов определяли по результатам кожных проб с 25ГА и ЛПС соответственно (Авербах М.М. с соавт.,1983).

функциональная активность'B-лимфоцитов оценивалась также по концентрации иммуноглобулинов основных классов (М,&,А) в ■ сыворотке крови'(Manclni с соавт.,1966).

С учетом того, что гнойно-некротические сиалоадениты

подавляющем большинстве случаев встречаются у лиц пожилого и старческого возрастов, нами произведены гистологическое и гистохимическое исследования фрагментов больших слюнных желез на секционном материале у 34 умериих людей этой возрастной категории, страдавши* соматическими заболеваниями 2-х и более систем организма. При этом превалировали заболевания сердечно-сосудистой системы (88,2!?), желудочно-кишечного тракта (35,3?), органов дыхания (32,3/$) и др.

Вши использованы следующие гистологические и гистохимические методы: окраска гематоксилин-эозином; окраска пикрофуксиНрм (по Ван-Гиэону) - на соединительную ткань; на нейтральные муко-полисахариды - РА -реакция (контрольные срезы инкубировали со слюной); на кислые мукополисахаридн - окраска альциновым синим (контрольнве срезы инкубировклй с тестикулярной гиалуронедазой).

Весь полученный цифровой материал обработан методами вариационной статистики.

Для решения первой из поставленных задач нами проведен анализ морфологических изменений больших слюнных желез у лиц пожилого и старческого возрастов, умерших от ряда сомат госких заболеваний, который выявил две основные группы процессов, интимно связанных и переплетенных меж,ау собой. К первым относятся инволютивные, ко вторым - патологические изменения.

Наши исследования показали, что наиболее важным моментом при инволптивннх процессах является уменьшение массы рабочих структур клеток продуцентов, вследствие чего и происходит редукция концевых железистых отделов, сопрово:кдзюи;аяся явлениями склероза стпомы и липоматозом слюнных желез.

3 околоугатт слюнных жмеяах зачастую'.тро исходит частич-

нал метаплазия эпителия концевых отделов и появление, наряду с имеющимися серозными клетками, слизистых элементов. Появление муцина в секрете околоушной слюнной железы незамедлительно приводит к расширению и ретенции протоков, а также образованию сли-зисто-белковьпс пробок. Крайняя степень изменений содержимого протоков выражается в появлении множества мелких, клинически не диагностируемых конкрементов. Чаще всего они обнаруживаются в поднижнечелюстных слюнных- железах.

Нарушения секреторной и экскреторной функции слюнных желез па мере их развитии вызывают йункциональные и структурные сдвиги, которые, в свою очередь, являются "причиной развития более тяжелых прзреждений в тканевых элементах слюнных желез.

При нарушении процесса выделения слизистого секрета ацинар-ными клетками, их цитоплазма переполняется слизью, лизируются клеточные мембраны, что приводит к развитию ослизнения ацинарны клеток. Этот процесс проходит через фазы дистрофии и завершается некрозом клеток.

Нарушение функции экскреции усугубляет состояние протоково-го эпителия, вызывая его перестройку. Довольно часто в нем обнаруживаются признаки ослизнения клеток, метаплазия в цилиндрический, а в некоторых случаях - в плоский эпителий. Наряду с этим, эпителий подвергается и дистрофическим изменениям - зернистой,., а такие мелко- и крупнокапельной вакуольной дистрофии. Очень часто развивается десквамация эпителиальных клеток и она тем выракеннее,.чем дальше заходит процесс повреждения протокового аппарата.

Описанные сдвиги не укладываются в картину чисто инволю-тивнит изменений, 'они несомненно начинают вписываться в структуру развивающегося патологического процесса. Известно, что ■

воспаление развивается в качестве ответа на повреждение тканей. Как правило, на фоне деструкции тканевых элементов развиваются лимфомакрофагальнне инфильтраты преимущественно очагового и реже дкМу.'/ного ■гарэктера. Они локализуются в склеротически измененных леридуктальньк пространствах и во внутридольковой соединительнотканной строке. Характер отих инфильтратов свидетельствует о хроническом воспалении слюнных келез.

Инволютивные изменения являются обязательным фоном и пре*-деспонирующим кантором для развития патологических изменений в . больших, слюнных железах. Патогенетическая последовательность' . при этом мотет быть выстроена следующим образом: процессы начинаются с инволютивных изменений под влиянием трофических расстройств, причинами которых являются сосудистые, обменные и другие нарушения; нарастают эффекты повреждения в'железе (дистрофия,некробиоз,некроз железистых клеток), каузально связанные с нарушениями трофики и в свою очередь отягощенные развитием хронического воспаления; возникает конкрементов, кчторый является причиной хронического сиалодохита чаще в поднижнече-люстнчх слюнных железах.

Тяжелые расстройства кровоснабжения и трофики на ф "¡э ар-терио- и артериолосклероза, отягощенные тромбозом сосудов, могут привести к развит™ некрозов и в последующем гнойно-некротического сиалоаденита.

При решении второй задачи было установлено, что ¡'ЙСяро-текал по нор; !ергкч<"с кому типу у 28,3? людей, по гиперергическому - У л.Л,Т% и по гипо- или акоргическому - у 55,7?. Иной была картина при ГС, при котором воспалительная реакция имела нормер-шчоский тип у 70"' людей, гиперертичрений - у 4,6^, гипо- или пнерглтаскиП - у 23,2?.

При нормергическом типе ГНС у большинства болышх (75,7%) отмечены хронические соматические заболевания в стадии компенсации или субкомпенсации. При этом 60,7$ больных имели заболевания одной из систем организма, 25$ - двух систем-и 14,6% - трех и более систем организма. При поступлении уалобы больных имели одинакововыражзнную общую и локальную направленность, а общее состояние оценивалось как удовлетворительное или средней тяжести без признаков интоксикации. При этой форме заболевания имелась тенденция к локализации воспалительного процесса, с образованием абсцессов в яелезе, с ограниченным некротическим поражением железы.

" «При гиперерги.ческоы типе ГНС у 72,3% больньк отмечались соматические заболевания, которые е отличии от лредьдуцей груша бьии субкомпенсированнши или дэкомпенси-рованными. У 84,6$ больных из этого числа отмечалось поражение одной кэ систем организма и только у 15,4$ - двух и более систем. При поступлении в стационар, жалобы больных имели одинаково выраженную обиую и .локальную .направленность, обпре состояние расценивалось как тяжелое, с выраженными признаками интоксикации. Воспалительный процесс шел тенденцию к распростране- • нгао, иногда и за пределы капсулы железы, клинически проявляясь как флегмона окружающих клетчаточных пространств (66,7%). Некротический процесс у большинства больных бита субтотальный или тотальный (72.3Й и только у 27,7% больных имелось очаговое поражение железы, однако при этом отмечались тенденции к распрос- . трененш.

При г и по - и ли анергическом типе ГНС ми рассматривали больных не только со вторичным генезисом некроза в железе, но и с первичным. Среди наших наблюдений ,

только у 13 больных (185?) достоверно установлен первичный механизм разлития некроза в железе, клинически проявляясь как субтотальное или тотальное поражение без признаков гнойного расплавления. В остальных случаях некротический компонент сочетался с гнойным. Данный факт, однако, не исключает возможность наличия у ряда больных с длительным сроком заболевания первичного процесса с последующими гнойными наслоениями. В такой ситуации предположить истинный патогенез заболевания в большинстве случаев не представляется возможным.

У абсолютного большинства больных этой группы выявлены тй- . желне соматические заболеврчия (97,2$), которые были в состоянии декомпенсации, при этом у 94,4% больных из этого числа были поражены две или более систем организма. В отличии от других форм, клинической картине ГНС, текущего по гипо- или анергическому типу воспаления, присуща претзде всего выраженная симптоматика общего характера, которая по своей значимости оказывается ведущей и преобладает над местными проявлениями воспаления. Развитие заболевания характеризуется прогрессирующей тяжестью общего состояния, недостаточной активностью защитной функции адаптационных физиологических реакций,-стертостью местных про. .дений воспалительной реакции, наличием разлитых гнойно-некротических очагов, не имеющих тенденции к ограничению.

При нормергическом типе ГС у 64, Ъ$ больных: соматических заболеваний не обнаружено, у 29?? - диагноста- .' ровано заболевание одной, и у 16,5$ - двух' и более систем организма в стадии компенсации. Абсцедировал воспалительный процесс в 2,9$ случаев и не отмечено ни одного случая распространения процесса за пределы капсулы железы. Эта группа характеризуется удовлетворительным обг.им состоянии, отсутствие:.! или клюшек-

рованнда соматическим заболеванием и преобладанием местных: симп'г томов над общими.

Гиперергический тип ГС наблюдался только б двух случаях, что не позволило нам сделать обобщения по особенностям клиники этой группы больных.

При гипоергическоытипе ГС у всех больных диагностировано заболевание двух и более систем организма в состоянии суб- или декомпенсации. Данная группа больных характеризуется средней тяжести и тякельм общим состоянием, и преобладанием общей симптоматики над местной. Гнойный процесс, как правило, локализовался в пределах капсулы слюнной железы и только в I случае распространился в окружающую жировую клетчет-ку.

Лабораторные показатели крови при различных типах ГС и ГНС вариабельны. Наглядное представление об этих различиях дает рисунок I, показывающий, что средние величины, даже с доверительными интервалами,находятся на значительном расстоянии от полученных результатов.

Проведенный анализ показателей крови позволил установить, что важным диагностическим признаком является лейкоцитоз. Наи. более высокие цифры лейкоцитоза (от 30-Ю^/л до 40-10^/л) характерны для гипер->, гигю- или анергических форм заболевания»-протекающих с субтотальнш. или тотальным некротическим пораже-. -нием яелезн и распространением процесса на соседние клеточные пространства. Для этих форм заболевания характерно значительное снгекеуие лимфоцитов в периферической крови (до 8,5% и 9,6$ соответственно). У больных с ГНС показатели крови при оценке их в динамике могут служить и прогностическим признаком исхода за-, болевания. Высокое содержание лейкоцитов и значительное снюз-

Нейтрофиш сегивнтоядерны» г т и,4 ± 0,9

Нейтрофкпн падочкоядерныв

М,2*0,01

Рис. \ СВДШЕ ПОКАЗАТЕЛИ КРОВИ У ВОЛЫШ СШОАДЕНИЮИ

Условные обозначения: 1« I-шоКно-нехрогицескиЯ 2.1?Г -корыергическкй тип

2.ЩЯ-™**« ГТ -гипо»ргический тип

ГРГ-гияврэргическиа гип

г- 16-

ние лимфоцитов и моноцитов к 7 суткам, при купирующемся местном процессе, являются признаком неблагоприятного исхода.

Следующей задачей нашей работы было исследование показателей факторов неспецифической защиты и иммунитета организма у больных с гнойным и гнойно-некротическим сиалоаденитами.

Анализ полученных результатов показал, что при нормерги-ческом типе этих заболеваний выше указанные показатели статистически достоверно друг от друга не отличались и,следовательно, не могли быть использованы для дифференциальной диагностики. В связи с этим в дальнейшем мы рассматривали только результаты полученнш при обследовании больных с сиалоаденитами,протекающими по г'-пер- и гипоергическому типам воспаления.

Результаты исследования факторов неспецифической защиты организма представлены в таблице 2.

Таблица 2

Показатели бактерицидной активности крови и лизоцима сыворотки и слюны

Вид иссле- ! Статисти- ■ Группы больных

дований ! 1 ческие параметры Контрольная!с гнойным (п=Ю !сиалоадени-|том (п=10) !с гнойно-некротическим си !алоаденитом !(п=16)

Бактерицид- X пая активность к сыворотки крови, То » 86 ± 2,2 37 4 11,7 1,5 8 2 22 11,7 4 2,1 9,6 82

Лизопим сьгае-ротки крови, мкг ЗС 6" ТГ 9,9 4 2,2 15 4 7,3 1,5 5 15 33 27 4 6,9 7,5 • ,28

Ли.чоцим слюни, мкг 5 «3" ТГ 139 ±32 523 ± 33 22 237 16 45 350 4 155 167 48

Клшика изменений этих показателей представлена на рис.2.

Полученные результаты свидетельствуют о том, что острые гнойные заболевания больших слюнных желез протекает на фоне значительного их изменения, причем исход заболевания зависит от выраженности этих трансформаций. Определяется снижение бактерицидной активности сыворотки крови у больных с ГС на 60%, а с ГНС на 90% по сравнению с контрольной группой (рис.2, кривая I). Потеря сывороткой крови своих бактерицидных свойств, вероятно, способствовала генерализации инфекционного процесса, что доказывается нашими клиническими наблюдениями. Одновременно возрастает количество лизоцша у больных обеих групп, как в сыворотке крови, так и в слюне. Так, лизоцнм сыворотки крови у больных ГС увеличивается на 50%, ГНС - более чем на 150% по : по сравнению с контрольной группой (рис.2,кривая 2), а лизоциы слюны - более чем на 250% и 150% соответственно (рис.2,кривая 3).

Такое увеличение концентрации лизоцима объясняется, с одной стороны компенсаторным характером, а с другой, возможно, за счет выхода его из распавшихся секреторных клеток железы и лейкоцитов.

Динамика показателей иммунологического статуса представлена на рисунке 3.

Характерным признаком ГНС является повышение концентрации

(1,5 г/л) и (4 г/л) в самом начале заболевания, при нормальных значениях 12й (10,0 г/л). В отличие от ГС при ГНС имеет место выраженное снижение функции Т и В-лимфоцитов (кожные пробы с ФГА - 6,2 мм и.ЛПС - 7,2 мм). В то же время Е-Р0К у данного контингента больных практически не страдает (45,0%), а ЕАС-РОК несколько снижено (10,3%). Наряду с этим доказано, что если абсолютное значение концентрации ХбА (8,4 г/л) нд ьто-

х,г

100 90 80 70 60 50 40 30

го 10

Бактерицвдность сыворотки

х, *

зос

250

200

150

100

Лиэоцим сьворояш

кг гс гнс кг гс гнс кг гс гас

Рис. 2 КИНЕТИКА ПОКАЗАТЕЛЕЙ ЕАК7ЕР1ВДДН0СГИ СЫВОРОТКИ И ЛИЗОЦША СЫВОРОТКИ И СЛШЫ

Условные обозначения: КГ -контрольная грушщ ГС -гнойный сиалоаденит ГНС-гнойно-некротическяй сиалоаденит

-/ô-

-лс-

рой неделе заболевания становится выше, чем (6,4 г/л), то вероятность летального исхода у этих больных чрезвычайно увеличивается.

Лечение гнойно-некротического сиалоаденита (вне зависимости от его патогенеза и локализации) комплексное и включает в себя как консервативное (медикаментозное), так и хирургическое воздействия.

На первый план при этом заболевании выходит хирургическое лечение, которое абсолютно и неотложно показано, а объем его зависит от.типа воспалительной реакции.

Среди наблюдаемых нами больных с ГНС, протекающем по нор-мергическому типу, почти все были с поражением околоушных слюнных келез и только I пациеьт - с поднижнечелюстной.

У 57? больных нами были произведены различные линейные разрезы, а в 43? случаев операция была произведена с отслаиванием кожно-жирового лоскута над околоушной слюнной железой. В отсй группе больных мы обнаружили только очаговое некротическое поражение железы. В 2-х случаях (9,5?), после вскрытия оча-■га линейным разрезом, отмечено распространение некроза железы, что потребовало дополнительной операции.

Ранн очищались от некротических масс на 7-10 сутки и 56? пациентов, оперированным посредством отслаивания кожно-жирового лосьута над'околоушной слюнной железой, наложены втсричиые швы г шиеукасаннке сроки. Летальность в этой группе незначительна (оксло 3?) и связана с осложнениями соматического заболевания. Средний срок нахождения в стационаре равнялся 22,4 койко-дняк.

У больн'рг с ГНС,■ протекяющ!М по гшецергичег.кому типу воспаления,были поражены околоушные железы (у II человек с одно? столоны, у б - с двух) и только.у I человека были поражены

обе подникнечелюстные железы. 29$ больных бнлл оперированы ран-резом, ока5Ьдаган.,еи ^¡голь кивмай челюсти, 71$ - с отслаиванием кожно-жирового лоскута и I больному с нйкро'птческим поражением обеих поднижнечелюстных желез произведено их экстирпация. Только у 28$ больных этой группы выявлен очаговый некроз железы, у остальных поражение было субтотальнда или тотальным. В связи с нарастанием процесса, повторная операция потребовалась 60$ больных, которым ранее была произведена операция без отпрепаровки кожно-жирового лоскута над околоушной железой. Очищение послеоперационные ран наступало значительно позже, на 15-25 сутки, что значительно увеличило средний срок пребывания в стационаре (до 34,1 к/д).

В группе больных с ГНС, протекающим по гипо- или анерги-' ческому типу воспаления, отмечались поражения больших слюнных желез в различных сочетаниях.

С односторонним гнойно-некротическим паротитом было 48 человек, с двусторонним - 7, с паротитом в сочетании с поднижне-челюстным гнойно-некротическим сиалоаденитом - 5, с односторонним подничснечелюстным гнойно-некротическим сиалоаденитом - 5, двусторонним - 7 человек.

С отпрепаровкой кожно-жирового лоскута было прооперировано 76,4$ больных с гнойно-некротическим паротитом, без отпрепарсэ-ки - 23,6$. Однако у последних в 62$ случаев, из-за последувще-го распространения некроза, пришлось проводить повторную операцию. Из 14 оперированных больных с поражением подничшечелюстной слюнной яелезы 57,2$ произведена экстирпация келезы, п 42,8$ -вскрытие капсулы яелезн. Очищение послеоперационных ран происходило в первом с 'чае на II сутки, а во втором - на 23 сутки, 39,1$ больным наложены вторичные швы в эти де сроки.

-А?-

Средний срок нахождения в стационаре составлял 31 к/д. Легальность в этой группе равнялась 42%. Из них .значительная часть (57%) погибли от декомпенсации соматического заболевания, а остальные (43%) - из-за осложнений, вызванных: интоксикацией, возникшей на фоне гнойно-неэротического процесса.

В группе больных о гнойным поражением мы рассматривали только паротиты. Большинство больных (71%) с гнойным паротитом протекающим по нормергическому типу, лечились консервативно, 21% оперированы в сроки от 4 до 14 дней с начала заболевания ввиду образования абсцессов в пределах капсулы железы. Линейные разрезы произведены у 78% больных, остальным - разрезы с отпрепаровкс'; кожно-жирового лоскута над железой с последующим наложением вторичных швов. Средний срок лечения в стационаре равнялся 13,5 к/д.

У больных с гнойным паротитом, протекающем по гипоергичес-кому типу хирургическое вмешательство потребовалось 50% людей в сроки от 12 до 24 часов с момента начала консервативной терапии, так как у них выявилось нарастание явлений интоксикации и отсутствие положительной динамики в местном статусе. Всем этим больным произведена.операция с отпрепаровкой кожно-жирового лоскута над железой. Практически у всех больных гнойный процесс диффуяно распространялся в пределах капсулы железы, абсцессы и некрозы не выявлялись. И только у I больного на 3 сутки после раскрытия гелезы появились очаговые некрозы. Вторичные швы наложены на 5-7 сутки. Средний койко-день равнялся 17,4. Умерло 2 больных в связи с осложнениями соматического заболевания.

Таким образом, учитывал особенности течения ГС, протекающих по гипоергическому типу считаем необходимым подчеркнуть, что ряд этих, больных: нуждаются в хирургическом вмешательстве,

'

даже при отсутствии абсцедирования или распространения процесса за пределы капсулы железы. Безуспешность проводимой местной и обЕ(ей терапии, объясняемая сохранением или нарастанием явлений интоксикации, отсутствием положительной динамики в местном статусе, является прямым показанием для хирургического вмешательства. Дальнейшее откладывание хирургического пособия у данной категории больных со сниженными адаптационно-компенсаторными функциями организма чревато возникновением необратимых дистрофических изменений паренхиматозных органов, а также возникновением и распространением некроза паренхимы железы.

Как показали наши исследования, операция с отпрепаровкой кожно-жирового лоскута при нормергическом типе воспалительной реакции является методом выбора. При гипер-, гило- или анерги-ческом типе воспаления, вышеуказанная операция абсолютно показана. Данный оперативный доступ позволяет оперировать на околоушной железе под контролем зрения, проводить некрэктомию как в ходе операции, так и на последующих перевязках, создает эффективную декомпрессию в очаге воспаления.

При гнойно-некротических поднигаечелюстных еиалоаденитах мы считаем более эффективной операцию экстирпации пораженной железы, которая позволяет путем полной некрэктомии, широкого дренирования воспалительного очага создать оптимальные условия для детоксикации организма и заживления гнойной раны.

ВЫВОДЫ:

I. Анализ гистоморфологических и гистохимических изменений больших слюнных желез у лиц пожилого и старческого возрастов, умерших от различных соматических заболеваний выявил у них две основные группы "труктурных и структурнофункциональных сдвигов, •которые следует квалифицировать как инволютивные измеьения и

-оа, -

патологические процессы.

¡'2. В результате развития широкого спектра инволютивннх и патологических изменений, в том числе склеротических и сосудистых, вызывающих метаболическую и трофическую недостаточность, концевые отделы и протоковый аппарат слюнной железы, подвергаются повреждению. Эти повреждения служат причиной появления в ней хронических воспалительных инфильтратов, усугубляющих их состояние, а при прогрессировать и обострении воспаления создающих условия для возникновения в железе гнойно-инфильтратив-ньрс и гнойно-некротических поражений.

3. На основе анализа клинических и лабораторных данных удается объе гивно определить у каждого конкретного больного клиническую форму течения гнойно-некротического сиалоаденита, протекающего преимущественно по гипоергическому типу воспалительной реакции (56,7%), реже по нормо- (28,3%) и гиперергичес-кому (14,1%) типам.

4. Динамика клинических показателей крови (количество лейкоцитов), фактсров неспецифической защиты организма (бактерицидная активность сыворотки крови, лизоцим сыворотки и слюны), показателей иммунитета (Е-РОК, ЕАС-РОК, КП с £ГА и ЛПС, иммуноглобулины А,М,0 ) служат важным критерием для дифференциальной диагностики и прогнозирования клинического течения заболевания.

5. Операция с отпрепаровкой кокно-жироюго лоскута является мятодп?д выбора при гнойно-некротическом паротите.протекающем по нормергическсму типу воспалительной реакции, и абсолютно по-кяэяна г;ри ее г впер- и гкпоерпическом типах, так как широкое гаг.егчение тканей железы позволяет осуществить технически об-лгггенный, контролируемый глазом доступ к участкам поражения, • их ядг-кгатное дренирование и максимально радикальную чокрэкто-

мню.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Учитывая, что шволютивнне и патологические изменения больших слюнных желез являются предрасполагающими факторами для развития гнойного и гнойно-некротического сиалоаденитов, больным пожилого и старческого возрастов с тяжелой соматической патологией необходимо проводить определенные профилактические мероприятия, направленные на поддержание гигиены полости рта и адекватную саливацию. ' ■

2. Для ранней дифференциальной диагностики гнойного и гнойно-некротического поражения .слюнных желез, в особенности мекду их гипо- или анергическими формами необходимо проводить комплексную оценку анамнестических, клинических и лабораторных данных.

3. При гнойньгс паротитах,протекающих по гипоер'гическому типу,необходимо вскрытие келезы посредством отпрепарирования кожно-ккрового лоскута в сроки от 12 до 24 часов, дате при отсутствии абсцедирования или распространения процесса за пределы капсулы железы, в тех случаях когда проводимая местная и общая терапия безуспешна.

4. Операция при гнойно-некротических сиалоаденитах показана безотлагательно, а объем ее зависит от типа воспалительной реакции и локализации пораженного органа.

СПИСОК

неучньк работ,опубликованных по теме диссертации

I. Опыт лечения гнойно-некротического паротита у людей пожилого и старческого возрастов// Сборник трудов П съезда травматологов Груэии,Тбилиси,1958, с.283.

-Л6-

2. Лечение гнойно-не1фотических паротитов// Методические рекомендации ВНПО "Стоматология" МЗ РСТСР, М.,1990 (в соавторстве с Неробеевым А.И.,Семкиним В.А.).