Автореферат и диссертация по медицине (14.00.28) на тему:Клиника, диагностика и лечение гидроцефалии с изменениями в спинномозговой жидкости

рг 5 од

-

} 3 ^.ч

Российский научно-исследовательский нейрохирургичоасиЛ гакзпггут им. проф. А.Л.Поленова

На правах рукописи АЛИ ХАЙДЕР

клиника, диагностика и лечение гидроцефал® с

¡шенененшш в ошннсшзговоя аидкости

14.00.28.- нейрохирургия

АВТОРЕФЕРАТ

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

санкт-петербург - 1696

Работа выполнена в Российском научно-исследовательском нейрохирургическом институте ш. проф. А.Л.Полк-гава

Научный руководитель: доктор медицинских наук Хачатрян В.А.

Научный консультант: доктор биологически; наук Васильева "Г.Г.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук Олюшин В.Е.,

доктор медицинских наук, профессор Гармашов Ю.А.

Ведущее учреждение - Военно-медицинская академия

Защита состоится " " _ 1996 в_чао.

на заседании диссертационного совета Д 084.23.01 в Российском научна-последовательном нейрохирургическом институте им. проф. А.Л. Поленова (191104, Санкт-Петербург, ул. Маяковскс ю, 12)

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке института

Автореферат разослан "/ " ^/учл^ч^ 1998 г.

Ученый оекретарь диссертационного совета доктор медицинских наук С.Л. Яцук

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕШ. По данным равных авторов гидроцефалия сочетаетоя о различными видами патологии нервной ситемы (Serlo, 1985; Raimcndi, 1980; Самотокин В.А. о соавт., 1987; Хачатрян В.А., 1991; Magnaznl, 1S91 и другие ). В течении одного года в мире проводится от 50000 до 100000 ликворошунти-рущих операций, цэль которых является лечение гидроцефалии. Послеоперационные осложнения наблидалтся в 1Q-28JS ( Shulman, 1982; Симерницкий Б.П., 1S89; Бэрснев В.П., 1995). У значительной части больных гидроцефалией выявляйся изменения состава спинномозговой жидкости (Васильева Т.Г., 1989; Хачатрян В.А., 1991; Сорокина М.Н., 1992; Гааавв A.M., Кафано-ва M.D., Веревдегин Е.й., 1995), которые ограничивают применение- ликворошунтирувдих операций или увеличивают вероятность развития тех или иных послеоперационных осложнений. В литературе однако мы не нашли специальных систематических исследований посвященных анализу прогностического значения изменений спинномозговой жидкости, которые несомненно влияет на течение гидроцефала н исходы хирургического лечения ва-Оолевания.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Улучшить результаты лечения гидроцефалии различной этиологии о изменениями спинномозговой жндюсюти.

ЗАДАЧИ ЙССЛЕДиВ.' ЧИН

1. Изучить особенности клинических проявлен! 11 гидроцефалии различной этиологии с «вменениями в спиннок. ;зговой жидкости.

2. Уточнить прогностическое значение изменений химического состава и биологических свойств спинномозговой жидкости в хирургическом лечении гидроцефалии различной этиологии.

3. Разработать систему диагностики и лечения гидроцефалии различной этиологии о измененной спинномозговой жидкостью.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Впервые на Ссщьшом клиническом материале изучены особенности клинических проявлений гидроцефалии различной этиологии. Показано, что для гидроцефалии воспалительной этиологии характерными являются выраженность очаговых признаков поражения нервной системы, сочетавшиеся со структурным поражением мозга, а также плеоцитоз, гиперпротеинорахея о характерными изменениями спектра белка на протеинограммах, транс-феррин ( компонент 5) > компонент 6 ( не идентифицирован) > компонент 7 а - глобулин).

Выявлены факторы риска в развитии послеоперационных воспалительных осложнений и формирование перйтонеальной псевдокисты, а также предложена методика их лечения. Показано, что наличие плеоцитоэа, бактериорахеи, фракций трансфер-

рина ( компонент 5 > компонент 6 ( не идентифицирован) > компонент 7 (1г в - глобулин) в, протеинограммах ликвора свидетельствует о высоким риске развития послеоперационных осложнении, а отмеченные гиперпротеинорахея и ликворогеморра-гический синдром указывают на более высокий риск образования послеоперационных псевдоперитонеальных киот и оюишзии шунта,

Епервые на большом клиническом материале показана высокая эффективность предложенной модификации дикворошунтирую-щих операции в лечении больных гидроцефалией о изменениями ликвора.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Разработаны алгоритмы выбора оптимальной тактики хирургического лечения гидроцефалии при наличии плеоцитоза, ги-перпротеинорахек, бактериорахеи и ликворогеморрагического синдрома различной выраженности.

Усовершенствованная методика выполнения ликворошунтиру-пщей операции при гидроцефалии, осложненной менингознцефали-том, позволяющая достигнуть ваметного улучшения результатов хирургического лечения, а именно уменьшить частоту послеоперационных воспалительных осложнений в 2 раза и образование перитонеальной псевдокисты - 1,8.

Разработана и апробирована эффективная система лечения гидроцефалии с изменениями в ликворе.

- ь ~

галсжЕНйя, бшзсшс к/ ■ : ?у

1. Изменения в составе спинномозговой ¡кедкс ;ти, а именно: плеоцитоз, гиперпротеинорахея, бактериорэхея. эритроциты', в дикворе являющиеся проявлением заболевания иди повреждения ткани мозга, его ободочек, могут в последствии участвовать в формировании порочных кругов, обуславливая дальнейшее развитие заболевания мозга.

2. При определении тактики и лечения гидроцефалии необходимо учитывать как характер, так и выраженность изменений химического состава и биологических свойств спинномозговой ЖИДКОСТИ.

ПУБЛИКАЦИИ

По теме диссертации опубликованы 5 работ и подготовлены 3 методические рекомендации (в печати).

АПРОБАЦИЯ

Результаты исследования обсуждены на проблемной комиссии "Нейрохирургия детского возраста" Российского научно-исследовательского нейрохирургического института им. проф. А.Л. Поленова (1995, 1996), на польском оъездеи нейрохирургов, Лодзь, 1994, первом съезде нейрохирургов России (Екатеринбург, 1995).

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ

Диссертация состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов. Изложена на 221 странице машинописи, содержит 47 рисунков, 29 таблиц и 1 схему. Указатель литературы содерлит 212 работ, из них 52 отечественных и 160 варуСеяных авторов.

СОДЕРНАНИЕ РАБОТЫ

В работе включены ресулътаты исследования и лечения 416 больных гидроцефалией, которым было проведено первичных и повторных 551 операции Для оценки патологического процесса до операции Сольный проводили («инико-неврологическое, рентгенологическое, лккворологическое и ликвородинамическое, а та-'иэ ■ алегетрофизиологичвское, офтальмологическое, отоневро-догическое и психоневрологическое исследования.

Количественная оценка выраженности гидроцефалш прово-днлась путем определения кефаловектрикулярных коэффицентов по даннш УЭй, ПЭГ, КТ, МРТ-ксследований.

Результаты ликворошунтирувщих операций оценивали путем определения динамики клинико-неврологических, КТ, МРТ, УЗИ-двнных, а также ликворологических и ликвородинамических исследований до и после операции.

Сопоставляли результаты лечения больных с различной выраженностью плеоцитоза, гиперпротеинорахеи, бактериорахеи о группой больных, у которых нормальный состав спинномозговой жидкости.

- е

Для лечения боль^-х гидроцефалкоё применяли венгрик/ло-перитонеоотомию (392), вентрикулоатриостомна (БП), лшбопе-ритонеоотомш (34), вентрикулоцистерностоыкп (2!: ) и сочетание операций - 45 наблюдений. Кромэ того, на отдельных эта-, пах лечения применяли наружное дренирование лккворной системы (92).

Наш были обследованы 416 больных гидроцефалией в воэ-раоте от 4 недель до 72 дет. Больных мужского полз - 2S3 (57,2%), женского - 178 (42#8Х) (табл.1).

В возрасте до 1 года оперировано 81(19,57.) больной и более 15 лет - 144 (34,6£) из 416 больных. . Поотвоспалительная гидроцефалия диагностирована у 135 (32,5%) из 416 Больных, гидроцефалия опухолевого генеза -123 (29,9%), врожденная - 79 (19%), гидроцефалия на фоне це-реброваскулярной патологии - 42 (1Q2L) и травматической этиологии - 37 (692).

Врожденную и посгвоспалительную гидроцефалии выявлены чаще всего у больных мяадшэгц возраста, а посттразматичес-кув, цереброваскулярную и опухолевуп - среди оперированные в старшем возрасте.

<j

Состояние больных оценивали как крайне тяжелое и тяжелое в 84,4 % случаев, средней тяжести и удовлетворительное -в 15,6 7.. Для больных данной группы характерными оказались тяжесть клинических npoHBieHHii, выраженность гидроцефаль-но-гипертензионного синдрома, наличие очаговых признаков поражения нервной системы той или иной выраженности, признаки структурного поражения мозга, а также наличие патологических изменений состава спинномозговой жидкости.

Таблица 1.

Распределение больных по возрасту и полу

Возраст м X к \ Всего 7.

до 1 года 47 11,3 34 8,2 81 19,5

1-3 года 35 8,4 29 7,0 64 15,4

3-7 лет 36 8,6 27 8,5 63 15,1

7-10 лет 20 4,8 10 2,4 30 7,2

10 -15 лет 17 4,1 17 4,1 34 8,2

больше 15 лет 93 20,0 61 14,6 144 34,6

Всего: 238 57,2 178 42,8 416 100х

У 158 (38 X) из 416 больных набдмдзди сообщающуюся, а у 258 (62 X) скклюзионную формы гидроцефалии. Расширение только боковых желудочков установлено у 13 (3,1 %), а тривентри-кулярная гидроцефадия - 215 (51,7 X) больных, • Яишь у 30 (7,2%) пациентов выявлена тетравентрикулярная гидроцефалия.

При ликвородйнамических исследованиях отмечена ликвор ная гипертензия в 95,4л случаев, наличие гипертеазионной ил; декомпенсированной P-V кривой - 85% , ускоренная продукция спинномозговой жидкости - 6,2 X. Увеличение сопротивления резорбции спинномозговой жидкости установлено у 66% обследованных. Окклюзия ликЕоропроводящих путей имела место у 62% пациентов.

Ликворсшогическиэ исследования выявили изменение состава спинномозговой жидкости установлено у 283 больных,. Плео-цитоз выявлен у 68%, гиперпротеинорахея - 61,5%, бактериора-

хея - 5,ЗХ, эритрорахея - 22,1% пациентов, в 3/4 наблюдений

V'

имело место сочетание различных видов патологических изменений в составе спинномозговой жидкости. Плеоцигоз выявлен у 283 (68 X) больных, при этом незначительно выраженный (5-50x10° кл/л) обнаружен у 155 (37,3 %), умеренно выраженный (51- 300x10® кл/л) - 92 (22,1 %), заметно выраженный (более 300x10® кл/л) - 36 (8,6 %).

Эритрорахея выявлена у 92 (22,1 X) больных, при этом незначителгная эритрорахея (< 500x109 кл/л) отмечена у 13 (3,1 %) обследованных, умеренно выраженная (500-1000х109 кл/л ) - 20 (4,8 X), выраженная - 69 (14,2 %) больных.

Гиперпротеинорахея выявлена у 61,5% больных, из них незначительный гиперальбуминоз (0,6-1,0 г/л) - 20,9 X 'уме-

ренно выраженная (1,0-3,0 г/л) - 27,47., выраженная - 13,2%.

Исследование структуры белка выявило изменение протеи-нограмм по типу трансферта (компонент 5) > компонента 6 (пока неидентифицирован) >1 г В - глобулин (компонент 7) у (34,9 X) пациентов.

Патогенная микрофлора в спинномозговой жидкости отмечена в 5,3 7. наблюдениях. Как правило, Сактериорахея, умеренный или выраженный плеоцитоз, выраженная зритрорахея сочетались с наличием оболочечного синдрома, гипертермии, воспалительных изменений в крови к тяжелым или крайне тяжелым состоянием больного.

В результате хирургического лечения компенсированное течение гидроцефалии, регресс гипертензионного синдрома и стабилизация состояния больного достигнута у 369 (88,77.) из 416 больных, без изменения состояния - 18(4,ЗХ), ухудшение -1 (0,ЭХ), летальный исход - 28 (6,7Х).

Исход лечения гидроцефалии во многих случаях зависел от этиологии заболевания, состояния больного в момент операции, особенностей деформации ликворосодержащих полостей и характера и выраженности расстройств ликворообращения.

Результат ликворошунтирующих операций также определялся особенностями проведенного хирургического вмешательства и особенностями химичеоиого состава и биологических свойств спинномозговой жидкости.

Сопоставление групп больных с наличием плеоцитоза и обследованных с нормальным клеточным ооставом спинномозговой жидкости выявило, что у больных о плеоцитоэом чаще наблюдали послеоперационные инфекционно-воспалительные осложнения. При

незначительно выраженном плеоцитоэе послеоперационные воспалительные осложнения наблюдали в 2,9£ случаев, п;зи выраженном - 257.. Применение профилактической антиОиот^иотераши с введением препаратов внутримышечно, внутривенно или интрате-кадьно уменьшало частоту возникновения послеоперационных ин~ фекционно-воспалитедьных осложнений в 4,2 раза (г <0,03).

При бактериорахеи такого типа осложнения после ликворо-шунтирующих операций отмечали в 257. наблюдений. После выве-деция спинномозговой жидкости в брющную полость распространение инфекционш-воспалительного. процесса через пунт отмечено в 18,2Х случаев. Применение профилактической антибнотн-нотерапии позволило уменьшить частоту возникновения воспалительных осложнений в этой группе больных в 4,2 раза. В наблюдениях при вентрнкулоперитонеостомии Сольным с бактериора-хеей и выраженным плёоцитозом для предотвращения распространения воспалительного процесса через шунт использовали дренажные системы с приспособлением, предотвращающим проникновение инфекции через шунт, которое представляет цилиндрическую трубку, содержащую фильтр и адсорбент, пропитанный антибиотиком широкого спектра действия. Применение такой методики позволило исключить распространение инфекционных осложнений через шунт.

При умеренной и выраженной гипе рпротеияорахеи также чаще (в 2,9 раза) наблюдали раннюю (в течение 12 месяцев поело операции) окклюзии шунта, чем у больных о нормальным составом ликвовра.

При выведении спинномозговой жидкости в венозную систему у больных с выраженной гиперпротеинорахеей ранняя окклю-

з!ш возникала в 1,3 раза чаде, чей при нормальной количестве белка в спинномозговой жидкости или при незначительно вира-денной гилерпротеинорахби.

При выведении' спинномозговой жидкости в брюшную полость у больных с выраженной гиперпротеинорахеей развитие перито-неальной псевдокисти наблюдали в 3,9 раза чаще, чем при нормальном белковом составе спинномозговой жидкости. Возникновение псевдокисты приводит к несостоятельности шунта, что приводит к декомпенсации больного.

Кроме того, у Сольных о гиперпротеинорахеей и характерными изменениями протеннограмм по типу трансфирин (компонент б > компонент б ( не идентифицирован) >1 гО - глобулин, достоверно чаще (в 2,4 раза) возникали послеоперационные воспалительные осложнения.

При наличии выраженной эритрорахеи ранняя окклюзия шунта после выведения спинномозговой жидкости в брюшную полость наблюдалась в 2,2% раза чаде, чем при нормальном составе спинномозговой жидкости. При выведении ликвора в венозную систему частота ранней окклюзии шунта у этих 2-х групп больных стзтистически достоверно не отмечалось (Р<0,3). Для лечения 7-х Сольных туберкулезным менингитом, осложнившимся выраженной гидроцефалией применял*? вентр^кулоперитонеосто-мпю. Всем больным за 2 недели до операции и в течение 14 мес. после нее проводили антимикрйбное лечение. Умерли 2 больных из 7. Причиной смерти явииось прогрессировали© специфической инфекции. У остальных 5 наблюдениях состояние стабилизировалось на фоне лечения.

Рациональная тактика лечения больных гидроцефалией о изменениями в составе спинномозговой жидкости сводилось к еле душим мероприятии. Необходимость применения хирургических методов лечения возникала в тех случаях, кигда атнитрон— ное лечение, в том числе и дегидратационная терапия оказывались неаффективными. При наличии незначительного плеоцитоза и/илм незначительная гиперпротеинорахеи и/или эритрорахеи тактика лечения существенно не отличалась от лечения больных о нормальным составом спинномозговой жидкости.

При умеренной или выраженной гиперпротеинорахеи целесообразно применение вентрикуловенозные ликворошунтирувдиэ операции, также следует, проводить при умеренно выраженной и выраженной эритрорахеи.

Для лечения больных, с умеренно выраженным плеоцитозом первоначально применяли массивную антибиотккотерапгао. Ликво-рошунтирующая операция осуществлялась после нормализации состава спинномозговой жидкости.

В тех случаях,когда выраженный плеоцитоз и Сактериора-хея на фоне антибиотикотерапии не купировались, а нарушение лтсворсюбращенкя оказалось стойким, то для стабилизации состоянии больным накладывали наружный вентрикулярный дренаж, а при сообщающихся формах гидроцефалии - люмбальный. На фоне наружного дренирования проводили массивную антибиотикотера-пгао. Антибиотики широкого спектра действия вводили внутримышечно, внутривенно, интрзтекально. При нормализации состава спинномозговой жидкости дренах удалял» и проводили вентрику-.лгперигонеостомш, а при наличии выраженной гиперпротеинорахеи яентрикулоатриостомир.

В случав, когда в течение первых 3 недель наружное- ,чре-нирование не достигало устранения плесцитоаа и бактериорахе-ии, а состояние больного оставалось стойко дренажезависишм, то в таких случаях дренаж удаляли и проводили вентрикулопе-ритонеальное шунтирование с использованием дренажных систем со специфическим барьером, предотвращать распространение инфекционно-воспалительного процесса через шунт.

После операции аитибиотикотерапию продолжали до стабилизации состояния бо.тьного.

При умеренно выраженном или выраженном плеоцитозе, а также при умеренном гиперальбуминозе с характерными изменениями на протеинограммах до ликвоврошунтирующей операции, во время и через 5-7 дней после операции проводили профилактическую антибиотикотерапип.

Особое внимание обращали на коррекцию инфекционно-воспалительных послеоперационных осложнений. При появлении воспалительного синдрома, после ликворошунтирующих операции сочетающегося с бактериорахеей и/или плеоцитозом, проводили массивную ангибиотикогерапию в течение 2-5 дней. По нашим данным,- это позволило в 52,4 7. наблюдений стабилизировать состояние бальных. Антибиотики вводили внутримышечно, внутривенно, интратекально, в дрена>гйую систему, а также в отдельных случаях проводили интрока^отиднуй инфузгао. При отсутствии существенного регресса в Проявлениях воспалительного синдрома на фоне массивной антибиотикотерапии (47,6 %) удаляли прежнюю дренажную систему и имплантировали другую. Таким путем удавалось стабшшэиЬовать состояние у 23,8 % больных, у остальных состояние деЮомпенсировалось.

Окклюзию шунта устраняли путем его реимплантации. При наличии выраженной гиперпротеинорахеи и эритрорахеи отдавали предпочтение выполнению вентрикулоатриостомии. При развитии перитонеальной псевдокисты э^ктивным оказалась замена вентрикулоиеритонеостомии на вентрикулоатриостомии.

Таким оброэом плеоцитоз, гилерпротеинорахея, бактерио-рахея, эритрорахея, на нашем материале обнаружены у 68 % больных. В 8,7 X наблюдениях изменения в составе спинномозговой жидкости имели значительную выраженность сочетались с другими проявлениями воспалительного синдрома и тяжестью состояния больного. Изменения в составе спинномозговой жидкости являлись проявлением поражения центральной нервной системы. Исход ликвсрощунтирующюс операций был различный у больных с нормальным составом спинномозговой жидкости по сравнен«® с оперированными, у которых в составе спинномозговой жидкости имелись патологические изменения. Следовательно особенности состава спинномозговой жидкости должны учити-ваться при выборе хирургической тактики лечения больных гидроцефалией.

Высокий риск развития послеоперационных осложнений является причиной т^го, что ряд авторов считали нецелесообразным применять хирургические методы лечения гидроцефалии с помсмм? тунтиругиих операций больным с патологическими изменениями в составе спиниоморговой жидкости (Nulsen, Becher, Счм'?гниикин Е. П., 1993.; Хачатрян Б.А., 1991; Гоголев М.гт. . lgpr? и другие). С другой стороны, при прогрессирующей t'ivjp щп^.члш» 'пги».|°н?нир ликв'^рсяунтируюпци операций является

неизбежным в юэмплексном лечении больного. По данным ряда авторов при туберкулезном менингите, осложнившимся стойкими расстройствами ликворообращения, ликворопунтируюцие операции оказались эффективными даже при выраженных патологических изменениях в составе спинномозговой жидкости (Cairns, 1951; JhaS.S., 1973).

По нашим данным, при наличии бактериорахеи и выраженного плеоцигоаа частота послеоперационных инфекционно-воспали-тельпых осложнений составляет всего 25 X, что дает основание считать относителып-'м противопоказанием наличие выраженного плеоцнтоза,гиперпрстеинорахеи и эритрорахеи к применению лигаорошуиткрующих операций. Правильный выбор хирургической тактики, адекватная предоперационная подготовка и аффективное послеоперационное лечение позволяют существенно снизить

!

вероятность возникновения этих осложнений. Частота возникновения перитонеальной псевдокисты и ранняя окклюзия шунта, по нашим данным, зависит от адекватности хирургической тактики и количества белка и эритроцитов в ликворе. Следовательно, при выборе оптимальной тактики лечения больных гидроцефалией различной этиологии о патологическими изменениями в составе спинномозговой жидкости необходимо учитывать характер основного заболевания, особенности деформации ликворосодержащих полостей, выраженность нарушений ¡сикворосЮращения и и?ы»не-ний в составе спинномозговой жидкоЬти.

ВЫВОДЫ

*

1. При отсутствии сопутствующих инфекционных заболеваний, а такие воспалительных изменений в спиномозговой жидкости течение поствоспалительной гидроцефалии и прогноз лечения гидроцефалии различной этиологии существенно не отличаются. Выраженный плеоцитоз, гиперпротионорахея и бэктерио-рахея увеличивал риск развития инфицирования шунта и ранней его окклюзии.

2. Изменения химических и биологических свойств ликворз заметно влияют на исходы ликвороиунтирукщих операций я их следует учитывать при выборе тактики хирургического лечения гипертенэонной гидроцефалии. Так, при низком плеоцитовэ, умеренной или выраженной гиперпротеииорахеи и умеренной эрнтрорахеи необходимо применять вентрикуловенозное шунтирование в условиях профилактической антибкотикотерапии воизбе-жание формирования послеоперационных перитонеальных псевдокист и ранней окклюзии шунта. При умеренном плеоцитозе целесообразно проводить вентрикулоперитонеадьное шунтирование в условиях массивной профилактической антибиотикотерапии до, во время и после операции.

3. В белковом спектре при поствоопалительной гидроцефалии выявляется типичные изменения в ликворе и они характери-ругтг.я почитанным увеличение содержания трех белковых компонентов и их взаимное количественное соотношение является ипгтоялрим и рысажяется характерной ступенчатой завнси-

мостью: трансферт! (компонент Б) > компонент 3 (коса идентифицирован) > 1я(Э-глобулин (компонент 7). Эта триада лнк-ворных белков наблюдается как при сообщающаяся, так и при окклюэионной форма гидроцефалии воспалительной этиологии.

4. При сочетании выраженного плеоцитоэа, гиперпротеи-норахеи, гиперзритрорахеи и Сактериорахеи рекомендуется первоначально наложить наружный вентрикудярный иди домбальный дренаж и провести антиОиотикотерално. Ликворошунтирующие операции целесообразно проводить только после нормализации состава лике эра. в случаях, когда в течение 3 недель состояние больного остаётся дренажевависимым, а воспалительные изменения в ликворе продолжают оставаться стойкими, то имеется высокая вероятность, что дренажезависимое состояние больного обусловлено наличием наружного дренажа, поддерживающего воспалительные изменения в ликворе.

5. В тех случаях, когда длительное консервативное лечение неэффективно, а состояние больного остается стойко дре-нажезгвисимым, то при невозможности или'Нецелесообразности зтиотропного лечения можно применять ликворошунтирующие операции с использованием модифицированных приспособлений, предотвращающих распространение инфе)фш через шунт.

6. Прогноз лечения гидроцефапйи воспалительной этиологии определяется адекватностью коррекции ликворообращения, эф? ктивностыо коррекции воспалительного процесса и выраженное -ыо структурного поражения мозг|1, вызванного нейроинфек-циел.

практические рекомендации

1. Все больные гидроцефалией с изменениями в спинномозговой жидкости нуждаются в комплексном обследовании, включающем неврологическое, офтальмологическое, електроэнцефалог-рафичесвое, ликворологическое, нейрорентгенологическое, уль-трозьуковое и МРТ исследования. Следует проводить подробные сопоотовления клинических данных с характере»! и степенью выраженности изменении в составе и определения белкового спектра спинномозговой жидкости.

2. При стойких нарушениях ликворообращения, расширению! и деформации ликворосодерхащих полостей и ликворопроводящих путей при нормальном соогаве ликвора, а также в случаях умеренных изменяй в спинномозговой жидкости, рекомендуется хи-рургическо лечение начать с ликворошунтирующих операций.

3. При гиперпротеинорахеи, плеоцитозе, эритрорахеи и бактериорахеи обязательно первоначально проводятся разгрузочные пункции ликворной системы и/или выполняется наружный ликворный дренаж на фоне массивной антибактериальной терапии. В случае нормализации состава ликвора имплантируется ликворошунтирующая система.

4. Если отмечается распространение инфекционно-воспалительных осложнении (менинго-анцефалит, вентрикулит и инфеци-ровання шунта), то ликвородренирующая система удаляется и проводится наружный ликворный дренаж на фоне антибактериаль-

ной терапии. В дальнейшем, при нормализации соот:<яа спинномозговой жидкости наружное дренирование дихвсра прекращается и проводится реимплантация шунта.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Али Хайдер, Хачатрян В.А. Хирургическое лечение гидроцефалии у больных со злокачественными опухолями и воспалительными изменениями спинномозговой жидкости.// Новые методы диагностики и лечения заболеваний и травм нервной системы. Хабаровск, 1Э95, С. 130-131.

2. Али Хайдер, Филатова А.Л. Хирургическое лечение гидроцефалии при туберкулезном менингите. // Актуальные вопросы

нейрохирургии. Тезисы СевероЗападного межобластного нейрохи-

■

рургического центра хирургии. -Мурманск. - 1995. -С.-42.

3. Али Хайдер. Хирургическое лечение гипертензионной гидроцефалии воспалительной этиологии. // 1 съезд нейрохирургов России. Тез. докл. -Екатеринбург. -1995. -С. 351.

4. Bersnev V.P., Khachatryan V.A., Ali Haider. Surgical trer Tent of different forms of hydrocephalus with pathlogic char зз In cerebrospinal fluid.//Ziazd Polskiego Towarzystwa Neur -toirurgow, Lodz, 1994, P.-56.

i. Khachatryan V.A., Bersnev V.P., Yatsun: S.L., All Haider Complication of CSF-shuntinf operations in children and Adults. // 10-th European Cong-l ess of Neurosurgery, Berlin, J 995, P. -508.

Тираж 120 экз. Г усл. печ. л. Бесплатно