Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Клиническое значение транскраниальной ультрасонографии в диагностике структурных внутричерепных изменений у взрослых

На правах рукописи

ШАПАРЮК Сергей Иванович

КЛИНИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ТРАНСКРАНИАЛЬНОЙ УЛЬТРАСОНОГРАФИИ В ДИАГНОСТИКЕ СТРУКТУРНЫХ ВНУТРИЧЕРЕПНЫХ ИЗМЕНЕНИЙ У ВЗРОСЛЫХ

14.00.13 - нервные болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2008

003171594

Работа выполнена в Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Научные руководители академик РАМН, профессор

Скоромец Александр Анисимович

доктор медицинских наук, профессор Иова Александр Сергеевич

Официальные оппоненты чл-корр РАМН, профессор

Одинак Мирослав Михайлович

доктор медицинских наук, профессор Лихтерман Леонид Болеславович

Ведущая организация. Российский государственный медицинский университет

;« Об 2008 г в '

Защита состоится « ( » (у О 2008 г в ' час. на заседании диссертационного совета Д 208.077 01 при Российском научно-исследоватсль-ском нейрохирургическом институте им проф А Л Поленова (191014, Санкт-Петербург, ул Маяковского, 12)

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке института

Автореферат разослан « 2008 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор Яцук Сергей Лукич

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы

В медицине существуют понятия о скрининг-диагностике, экспресс-диагностике и мониторинге заболеваний (Мюллер В К., 1992, Гайдар Б В, Тру-фанов Г.Е, 2003, Day N, Barnes С., 1986, Obuchowskí N А, Graham R.J, 2001, Brant-Zawadzki М, 2002) Скрининг-диагностика представляет собой проведение массовых плановых обследований с целью выявления заболеваний до возникновения характерных клинических симптомов (Васютык Б М, Ангел В И, 2003, Wald NJ., 2001)

Совершенно другие условия при осуществлении экспресс-диагностики, так как этот метод в большей степепи ургентной, экстремальной, военной медицины или медицины катастроф. В его задачу входит выявление изменений, угрожающих жизни пациента в условиях острого дефицита времени и у «постели больного» (Гармашов Ю А , 1999, Michael Y Woo, 2003, Harvey D, 2006) Для выбора оптимальной тактики лечения необходимо знать динамику происходящих изменений Определение типа течения заболевания (от стабильного до стремительно прогрессирующего) входит в задачу мониторинга (Быковский, В А, 2003, Зубарев А Р., 2005) Чем опасней заболевание, тем большее значение приобретают скрининг, экспресс-диагностика и мониторинг

В неврологии и нейрохирургии особенно важна ранняя диагностика структурных внутричерепных изменений (СВИ) и оценка их динамики К ним относятся патологические состояния, характеризующиеся макроструктурными нарушениями в центральной нервной системе Наиболее значимыми среди СВИ являются внутричерепные кровоизлияния, опухоли головного мозга, пороки развития, сосудистые поражения (Скоромец А А, Скоромец А.П, 2005; Meike W Vernooij, 2007) Для эффективного лечения в таких случаях требуется максимально ранняя диагностика и индивидуальная тактика лечения (Скворцова В И, Крылов В В, 2005, Лебедь С , Гордецов А , 2006, Хаким А М , 2007; Flodmark 0,1992)

Многолетняя практика доказала недостаточную эффективность традиционной нейродиагностики, основанной на клиническом обследования и Эхо-ЭГ (Лихтерман ЛБ, 1973, Саццригайло ЛИ, 1986, Стулин ИД, 2006). МРТ и KT, несмотря на очень высокие диагностические возможности, по экономическим причинам не могут использоваться в качестве скрининга, а необходимость транспортировки пациента к аппарату значительно ограничивает их возможности в экспресс-диагностике и мониторинге (Стулин И Д, Мусин Р С ,2007)

Одним из методов нейродиагностики является ультразвуковая томография или ультрасонография (УС) (Лихтерман Л.Б, 1973, 1983, Карлов В А , 1980) Однако она не нашла широкого практического применения в связи с недостаточно высоким качеством УС-изображения, крупными габаритами ультразвуковых аппаратов и относительно высокой их ценой Существуют лишь единичные обобщающие работы, посвященные анализу возможностей и перспектив метода транскраниальной ультрасонографии (ТУС) у детей (Иова А С и соавт, 1997) и у взрослых (Bogdahn U, Becker G, 1998)

Появление нового поколения портативных и доступных ультразвуковых аппаратов со значительно более высоким качеством изображения, возобновило

интерес к ТУС у детей (Икоева Г А, 1999, Злотникова Т.В, 2001; Семенков О Г, 2001, Щугарева JIM, 2002) Основными ее преимуществами являются реализация очень важных клинических принципов - «аппарат в руках клинициста», «аппарат к пациенту», а также возможность комплексного клинико-сонографического обследования детей различных возрастных групп и оказания медицинской помощи в любых условиях Разработаны модели рационального и экономически выгодного сочетания ТУС с экспертными методами нейроизобра-жения, такими как компьютерная и магнитно-резонансная томография, магнитно-резонансная ангиография (Паутницкая Т С, 2000, Овчаренко А Б , 2003; Мидлен-ко А И, 2006). Однако работ, посвященных оценке возможностей новых портативных ультразвуковых аппаратов в диагностике структурных внутричерепных изменений у взрослых пациентов, в доступной литературе нами не найдено. Особые перспективы имеет одновременная клинико-сонографическая оценка состояния пациента при нейротравме и острых нарушениях мозгового кровообращения (ОНМК)

Цель исследования

Обеспечить возможность одновременного проведения неврологического осмотра с оценкой структурных внутричерепных изменений при помощи транскраниальной ульграсонографии у взрослых

Задачи исследования

1 Теоретически обосновать пути преодоления основных причин недостаточной эффективности диагностики, лечения и профилактики осложнений заболеваний головного мозга, сопровождающихся структурными внутричерепными изменениями у взрослых

2 Уточнить особенности нормальной эхо-архитектоники головного мозга при транскраниальной ультрасонографии у взрослых, проводимой с помощью портативных ультразвуковых аппаратов

3 Изучить особенности ультрасонографического изображения структурных внутричерепных изменений у взрослых при инсультах, опухолях головного мозга, нейротравме, гидроцефалии и внутричерепных кистах

4. Разработать клинико-сонографичесские критерии дифференциального диагноза

ишемического и геморрагического инсультов 5 Предложить модель скриниг-диагностики, экспресс-диагностики и мониторинга заболеваний головного мозга, сопровождающихся структурными внутричерепными изменениями у взрослых

Научная новизна

Предложенные критерии выбора оптимальной портативной системы для нейродиагностики позволили выделить технические параметры прибора для проведения транскраниальной ультрасонографии у взрослых пациентов Уточнены возрастные особенности транскраниальной ультрасонографии у взрослых в норме

Выделенные ультрасонографические критерии дают возможность не только проводить дифференциальную диагностику геморрагического и ишемического

инсульта при остром нарушении мозгового кровообращения, но и объективизировать динамику внутричерепных изменений

Выявлена относительно невысокая диагностическая ценность ТУС при игнорировании клинико-анамнестических данных (чувствительность метода составила - 90,9%, специфичность - 72,5%, диагностическая точность - 76,3%) При использовании клинико-сонографического подхода показано значительное увеличение специфичности и диагностической точности (специфичность - 100%, диагностическая точность - 96,6%)

В диагностике таких заболеваний, как опухоли головного мозга, гидроцефалия и внутричерепные кисты уже на догоспитальном этапе в условиях поликлинического обследования применение транскраниальной ультрасонографии позволяет выделить группу больных, которым требуется выполнение уточняющих исследований

Основными преимуществами транскраниальной ультрасонографии являются достаточно высокая чувствительность, безболезненность, безвредность, возможность многократных исследований у постели больного, быстрота получения информации, отсутствие необходимости специальной подготовки к исследованию, а также экономическая и техническая доступность

Практическая значимость

Показана возможность проведения клиницистом одновременного осмотра пациента с помощью клинических и интраскопических методов (клинико-сонографический осмотр) Предложенная технология обследования, позволяет объективно оценить возможности ультразвуковых диагностических систем, а также осуществлять самоконтроль качества подготовки врача для проведения транскраниальной ультрасонографии у взрослых. Проведена оценка эффективности портативных ультразвуковых аппаратов для осуществления транскраниальной ультрасонографии взрослым пациентам. Показаны особенности ультрасоно-графического изображения головного мозга в зависимости от возраста и пола обследуемых

Изучены особенности эхо-архитектоники головного мозга при транскраниальной ультрасонографии у больных с ишемическими инсультами, внутримозго-выми и оболочечными гематомами, опухолями головного мозга, гидроцефалией, кистами головного мозга Представлены диагностические возможности транскраниальной ультрасонографии (чувствительность и специфичность метода) при этих заболеваниях Показана возможность проведения клинико-интраскопического мониторинга «у постели больного».

Основные положения, выносимые на защиту

1. Для комплексной нейродиагностики у взрослых с реализацией принципа «аппарат в руках клинициста» оптимальными являются переносные ультразвуковые сканеры, оснащенные мультичастотным фазированным электронным датчиком секторного сканирования в диапазоне от 2 до 4 МГц и обладающие ресурсом ноутбука.

2 Транскраниальная ультрасонография с использованием портативных ультразвуковых систем может применяться в качестве скрининг-диагностики, экспресс-диагностики и мониторинга при инсультах, опухолях головного мозга, нейротравме, гидроцефалии и внутричерепных кисгах у взрослых в тех случаях, когда применение КТ и/или МРТ невозможно или невыгодно

3 Сочетание клинического осмотра с транскраниальной ультрасонографи-ей позволяет повысить эффективность диагностики заболеваний головного мозга при структурных внутричерепных изменениях у взрослых

Внедрение в практику Результаты исследования внедрены в практику работы неврологических отделении ГБ№ 15 и Мариинской больницы Санкт-Петербурга, а также используются для проведения лекционных и практических занятий на кафедре детской неврологии и нейрохирургии Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 5 печатных работ, из них две журнальные статьи напечатаны в журналах, рекомендованных списком ВАК, остальные 3 публикации представлены в материалах научно-практических конференций. В работах рассматриваются диагностические возможности транскраниальной ультрасонографии в диагностике структурных внутричерепных изменений у взрослых пациентов, излагаются особенности ультрасонографии при геморрагических инсультах, отмечаются возрастные отличия ультрасопографиче-ского в изображения внутричерепных кровоизлияний

Апробация работы

Материалы диссертации доложены на Всероссийской научно-практической конференции "Поленовские чтения" (Санкт-Петербург, 2007), II Российском международном конгрессе «Цереброваскулярная патология и инсульт» (Санкт-Петербург, 2007) Результаты исследования обсуждены на заседаниях кафедры детской неврологии и нейрохирургии, проблемной комиссии «Нервные и психические болезни» Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования.

Структура и объем работы

Диссертация изложена на 141 странице текста, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложения Работа иллюстрирована 7 таблицами и 32 рисунками. Указатель литературы содержит 229 источников, из них 116 отечественных и 113 зарубежных авторов

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Общая характеристика наблюдений

Исследование проводили на клинических базах кафедры детской неврологии и нейрохирургии Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования, в Российском научно-исследовательском нейрохирургическом институте им. проф. A JI Поленова, городской больнице №15 и Мариинской больнице Санкт-Петербурга в период с 2004 по 2007 гг Всего проведено 273 исследования Возраст обследуемых колебался от 18 до 85 лет (средний возраст-42,2±18

лет), мужчин было 128 (47,2%), женщин - 143 (52,7%). Все анализируемые случаи были разделены на 1 группы.

Первую группу составили 150 добровольцев без неврологических нарушений. В эту группу вошли родственники детей, обследуемых на клинических базах кафедры детской неврологии и нейрохирургии Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования (папы, мамы, дедушки и бабушки). Перед проведением ТУС у них уточняли анамнез, проводили неврологический осмотр. Критериями исключения считали наличие жалоб, отягощенный анамнез, значимую неврологическую симптоматику. Возраст обследуемых данной группы варьировал от 18 до 70 лет (средний возраст 35±13,1 лет). Распределение обследованных добровольцев по полу и возрасту показано на рис. 1. Данная группа сформирована для уточнения особенностей УС - изображения головного мозга в норме в зависимости от возраста пациента и используемого УС - аппарата.

О 40---

18-30 31-40 41-50 51-60 61-70

возраст, годы

а мужчины и женщины

Рис. 1. Распределение обследованных добровольцев по полу и возрасту (I группа).

Во вторую группу вошли 123 пациента с различными видами СВИ. Эти ис-; следования проведены в РНХИ им. проф. А.Л. Поленова (50 больных), городской больнице №15 (61) и Мариинской больнице Санкт-Петербурга (12). Возраст пациентов варьировал от 18 до 85 лет (средний возраст - 51±19,3 года). Их распределение по полу и возрасту показано на рис. 2. | Критериями включения больных в исследование являлось наличие заболе-

ваний, сопровождающихся СВИ с обязательной верификацией при помощи мето-: дов КТ и/или МРТ. В большинстве случаев УС - исследования проводили в палатах неврологических или нейрохирургических отделений. Двенадцати пациентам (9,9%) транскраниальную УС осуществляли в реанимационных отделениях, а одному (0,8%) выполняли в операционной (во время и после удаления внутримоз-говой гематомы). Еще в одном случае проводили посмертное исследование (в па-

тсшогоанатомическом отделении) для уточнения особенностей УС-изображения «мертвого» мозга.

х 25

Л

5 20

I 15 -

Е ю -

и eu

1 5i I о

Я мужчины □ женщины

Рис. 2 Распределение больных по полу и возрасту (II группа).

Вторая группа сформирована для изучения УС семиотики, а также чувствительности и специфичности метода ТУС в диагностике наиболее часто встречаемых заболеваний, сопровождающихся СВИ в виде внутримозговых кровоизлияний, супра- и субтенториальных опухолей, оболочечный гематом, гидроцефалии и др.

Учитывая особое значение экспресс-диагностики и мониторинга при геморрагических инсультах (ГИ), наибольшую часть второй группы составляли пациенты с ОНМК (49,6%). Всего с ОНМК было обследовано 60 (22,1%) больных. Эти обследуемые в возрасте от 36 до 83 лет (средний возраст - 62,7±11,8 лет) по экстренным показаниям были госпитализированы в реанимационные, неврологические или нейрохирургическое отделения с диагнозом ОНМК. Среди них мужчин было 34 (56,7%) и женщин 26 (43,3 %). Критериями включения больных в исследование являлись клиническая картина инсульта и поступление в клинику в течение 3 суток от момента развития заболевания. Из исследования исключали пациентов, у которых наблюдался полный регресс неврологической симптоматики в течение первых 24 часов от начала развития заболевания.

Клиническая диагностика включала оценку анамнестических данных, а также результаты соматического и неврологического осмотра, который осуществляли по общепринятым методикам. Из методов интраскопического обследования использовали ТУС, компьютерную томографию (КТ) и магнитно-резонансную томографию (МРТ). Кроме этого, у пациентов с наличием дефектов костей черепа выполняли УС через «ультразвуковые окна».

Сонографические исследования проводили при помощи следующих портативных УС аппаратов: «Cypress» (Siemens — Acusón, Германия) с датчиком 3V2C (3,0/3,5/2,5/2,0 MHz); «Terason - t 3000» (США) с датчиком 4V2 (4-2 MHz); «Sonoskape» SSI 1000 (Китай) с датчиком 2Р1 (4-2 MHz).

Для диагностики и мониторирования использовали сканирование в В-режиме в реальном времени, с динамическим и статическим изображением УС картины на экране аппарата Средняя продолжительность исследования равнялась 5 мин Ультрасонографию проводили по стандартной методике (Иова А С , 1996) в трех горизонтальных плоскостях сканирования ТНо, ТНЬ ТН2

Для оценки степени визуализации внутричерепных анатомических объектов в зависимости от пола и возраста, а также для тестирования различных ультразвуковых аппаратов у обследуемых I группы использовали «Нейротест-50», представляющий балльную таблицу Он включал 50 наиболее диагностически значимых внутричерепных анатомических объектов, хорошо визуализируемых при ТУС у детей в возрасте 1 -го года жизни При заполнении таблицы в «0 баллов» оценивали невозможность выявления указанной в графе анатомической структуры, в «1 балл» - структура визуализировалась, но нечетко, в «2 балла» -визуализировалась четко После проведения УС - исследования баллы суммировали и вычисляли индекс качества визуализации (ИКВ) ИКВ = общая сумма баллов ж 0,5

При обследовании пациентов второй группы клиницист, проводивший ТУС, не знал результатов КТ/МРТ Используя соответствующие шаблонные карты нормы, он уточнял локализацию процесса и рисовал патологический объект на схеме Затем врач-эксперт (лечащий врач больного и/или врач отделения УЗИ) сравнивал схему ТУС с данными КТ/МРТ и оценивал эффективность каждого исследования После чего совместно исследователем и экспертом повторно проводилась ТУС и уточнялись возможности более точной диагностики В зависимости от результатов УС диагностики выделено три варианта исследований

1 - обнаружен имеющийся объект (истинно положительный),

2 - не обнаружен имеющийся объект (ложно отрицательный),

3 - обнаружен не существующий объект (ложно положительный),

4 - исследование не обнаружило патологии, что было подтверждено KT или МРТ (истинно отрицательный)

Диагностические возможности ТУС оценивали по следующим формулам

• диагностическая чувствительность (Ч) = а/(а + с)х 100 в%,

• диагностическая специфичность (C)=J/(d + b)x 100 в %,

• диагностическая точность (Г) = (a j- d)/(a + b + с + d) х 100 в %,

где, а - это количество истинно положительных результатов, b - количество ложно почожительных результатов, с - количество ложно отрицательных результатов, d - количество истинно отрицательных результатов исследования (Власов В В , 1988, 2002)

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Особенности транскраниальной ультрасонографии у взрослых в норме У пациентов 1-й группы при проведении «Нейротеста-50» и расчете ИКВ было выявлено, что максимально отвечают требованиям исследования портативные УС сканеры «Cypress» (Siemens - Acusón, Германия) с датчиком 3V2C (3 0/3 5/2 5/2 0 MHz), «Terason - t 3000» (США) с датчиком 4V2 (4-2 MHz),

«Sonoskape» SSI 1000 (Китай) с датчиком 2Р1 (4-2 MHz). При тестировании других моделей УС сканеров, применяемых ранее у детей («ALOKA SSD - 1100» и («ALOKA SSD - 500» (Япоиия), «Ультраскан» (Россия), «Эхобластер 128» (Литва) ИКВ у взрослых пациентов не превышал 10 баллов. При этом визуализировались единичные анатомические объекты (ножки среднего мозга, третий желудочек, шишковидная железа, сосудистые сплетения боковых желудочков, средние отделы боковых желудочков) и практически отсутствовала визуализация паренхимы мозга.

Анализ результатов «Нейротеета-50» показал, что имеется обратная корреляционная зависимость степени визуализации внутричерепных анатомических объектов и возраста обследуемых (рис. 3). Индекс корреляции г = -0,6 (р<0,001). Кроме этого, прослеживается зависимость ИКВ от пола пациента. Средний балл по «Нейротесту» у женщин (ИКВ=76±13) оказался выше, чем у мужчин (ИКВ=74±11) (р<0,03). Степень ухудшения визуализации у женщин с увеличением возраста также менее выражена (г = -0,56 против г = -0,7 у мужчин (р<0,001 )).

В 132 (90%) случаях ИКВ превышал 60 баллов, хорошо были видны третий и боковые желудочки головного мозга, шишковидная железа, сосудистые сплетения боковых желудочков, рисунок базальных цистерн, паренхима среднего мозга и область подкорковых ядер. В меньшей степени визуализировалась паренхима долей мозга и анатомические объекты небольших размеров (обонятельные бороздки, хиазма, водопровод мозга) и практически не определялись субтентори-альные объекты. Оценка этих данных имеет важное клиническое значение при ранней диагностике супратенториальных СВИ (прежде всего ВМК) для определения и мониторинга изменений желудочковой системы, положения и размеров образований средней линии (при отеке головного мозга, латеральной дислокации, гидроцефалии и пр.), а также мониторинга дислокационных синдромов.

Рис. 3. Зависимость качества визуализации от пола и возраста обследуемых первой группы по «Нейротесту-50» (п=150).

У 115 (76,7%) обследованных этой группы удавалось получить более четкое УС изображение паренхимы головного мозга и небольших анатомически об-

разований, кроме этого начинали визуализироваться субтенториальные структуры мозга (ИКВ > 70 баллов) У этих пациентов повышается эффективность ТУС в скрининге СВИ, но вместе с тем сохраняется риск ложноотрицателышх результатов исследования при СВИ малых размеров и субтенториалыю расположенных объектах

У 63 (46%) обследуемых качество визуализации большинства рассматриваемых внутричерепных анатомических объектов оценивалось в 2 балла (ИКВ > 80)

У 4 (2,7%) пациентов внутричерепная визуализация оказалась недостаточной Это были в основном люди старше 60 лет (3) Однако даже в этих случаях удавалась выявить шишковидную железу, сосудистые сплетения боковых желудочков, третий желудочек и его положение (эффективность ТУС соответствовала Эхо-ЭГ) Делать заключение о СВИ у них не представляется возможным (за исключением грубой дислокации)

Оценка значения транскраниальной ультрасонографии в диагностике структурных внутричерепных изменений

Полученные результаты и общая характеристика выявленной патологии приведены в табл 1

Таблица 1

Общая характеристика выявленной патологии у больных второй группы (п=123)

Характер структурных внутричерепных изменений Количество больных Распределение пациентов по группам в зависимости от результатов ТУС

1 2 3 4

абс ч % абс ч % абс ч % абс ч. % абс ч. %

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

Внутримозго-вые гематомы 19 15,4 17 89 2 11 — — — —

Ишемические инсульты 38 30,9 — — — — — — 38 100

Ишемические инсульты с ГТ 3 2,5 3 100 — — — — — —

Сунратентори-альные опухоли 17 13,8 14 82 2 18 — — —

Опухоли гипофиза 18 14,6 8 44 10 55,6 1 5,6 — —

Продолжение таблицы 1

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

Субтентори-альные опухоли 5 4 2 40 3 60 - — —

Оболочечные гематомы 2 1,6 2 100 — — — - -

Гидроцефалия 8 5,7 8 100 - - - - - -

Кисты 4 3,3 4 100 - - - - - -

Ушибы головного мозга 5 4 4 80 — — 1 20 - —

Агенезия мозолистого тела 1 0,8 1 100 — — - — - -

Перивентрику-лярные очаги 2 1,6 2 100 — — — — - —

АВМ 2 1,6 2 100 - - - - - -

Всего 123 100 68 50,4 18 14,6 2 1,6 36 29,2

1 - положительный, 2 - ложноположительный, 3 - ложноотрицательный, 4 - истинно отрицательный

Инсульты

С помощью ТУС и КТ (МРТ) обследовано 60 больных с острым нарушением мозгового кровообращения Поражение в системе левой внутренней сонной артерии отмечалось у 25 (41,7%) больных, в правой - у 21 (35%) и в вертеброба-зилярном бассейне - у 14 (23,3%) Характеристика основных клинических проявлений представлена в табл 2

Таблица 2

Основные клинические проявления у больных с острым нарушением моз-

гового кровообрацения (п=60)

Клинические проявления Количество боль-

ных

Абс ч %

1 2 3

Двигательные нарушения (парезы, патологические рефлексы) 60 100%

Парезы лицевой мускулатуры 58 96,7%

Нарушения речи (афазии, дизартрии) 25 41,7%

Бульбарные нарушения 12 20%

Глазодвигательные нарушения 24 40%

Сенсорные нарушения (поверхностной и глубокой чувствительности) 32 53,3%

Снижение уровня бодрствования 23 38,3%

Продолжение таблицы 2

1 2 3

Агнозия 12 20%

Менингеальные симптомы 17 28,3%

При геморрагическом инсульте (ГИ) были выявлены прямые и косвенные УС признаки внутримозговых гематом. Прямым признаком является наличие гомогенного очага по эхоплотности сопоставимого с сосудистыми сплетениями боковых желудочков (рис. 4), а косвенным - признаки масс-эффекта (например, латеральная дислокация, деформация базальных цистерн и/или компрессия среднего мозга). Прямые и косвенные признаки ГИ выявлены соответственно у 95% и 60% больных данной подгруппы. ! Геморрагическая трансформация (ГТ) очага поражения у 3 тяжелых боль-

| ных развивалась по типу массивного пропитывания в коре и базальных узлах мозга при обширных очагах инфаркта. Поскольку УС изображение очага ГТ аналогична изображению при ВМК, то при анализе чувствительности метода пациенты с ГТ отнесены в группу ВМК.

С помощью ТУС у 20 пациентов выявлены и верифицированы при КТ внутримозговые гематомы. У 10 (50%) из этих больных отмечали явления.латеральной дислокации (смещение третьего желудочка > 2 мм). У 7 (35%) пациентов I обнаружена компрессия бокового желудочка, а у 5 (25%) обследованных гипер-эхогенная зона распространялась на область бокового желудочка (при КТ выяв-| лены признаки прорыва гематомы в желудочки мозга).

| - УС изображение (стрелкой обозначен гиперэхо генный очаг, соответствующий гематоме). Б - схематическое изображение УС. В - КТ изображение (гиперден-сивный очаг соответствует гематоме).

Проведено изучение соотношения размеров ВМК по данным ТУС и КТ. С этой целью оценивали площадь гематомы в аксиальной плоскости по формуле

$ = Где с11 и с!2 - взаимно перпендикулярные максимальные размеры

гематомы (в см). Корреляционный анализ позволил установить достоверную связь между размерами геморрагического очага измеряемого при ТУС и КТ (г=0,95; р<0,001) (рис. 5).

—кг —•—ТУС

Рис 5 Сравнение размеров внутримозговых кровоизлияний в аксиальной плоскости, полученных при помощи КТ и ТУС (п=20)

Повторные ТУС позволили объективизировать динамику внутричерепных изменении При ТУС-мониторинге у 6 пациентов отмечали быстрый темп рассасывания внутримозгового свертка крови (на 8-14 день), это проявлялось уменьшением размеров и снижением эхоплотности в зоне ВМК. У 5 больных была медленная эволюция свертка (на 20 день болезни сохранялась повышенная эхоп-лотность в зоне ГИ) У большей части пациентов это было связано со значительным объемом гематомы, однако значимой корреляционной связи не выявлено.

У 38 (63,3%) больных при проведении ТУС не было выявлено диагностически значимых изменений У 6 (16,6%) пациентов обнаружены лишь незначительные проявления латеральной дислокации в виде смещения третьего желудочка на 2-3 мм от средней линии У 5 (12,5%) больных отмечено сужение боковых желудочков преимущественно на стороне очага поражения головного мозга, что соответствовало отеку головного мозга. У 10 (16,7%) пациентов отмечали небольшие очаги повышенной эхоплотности в проекции зрительных бугров У них при КТ диагностирован ишемический инфаркт Таким образом, первичных (специфических) УС признаков в острой фазе ишемического инсульта не выявлено У этих больных обнаруживали только вторичные признаки нарушения общей эхо-архитектоники головного мозга

При проведении анализа эффективности ТУС в качестве метода экспресс-диагностики ВМК исходили из возможности сонографического диагноза (без учета клинических данных) Прямыми УС признаками ВМК являлось обнаружение округлого гиперэхогенного очага с четкими контурами, сопровождающегося масс-эффектом. Кроме этого, оценивали возможность клинико-сонографического

диагноза, при котором учитывали анамнестические, клинические данные и УС -данные.

Рис. 6. Сравнительная оценка возможностей сонографического и клинико-сонографического обследования пациентов второй группы с цереброваскулярной патологией (п=60).

На рис. 6 представлены сравнительные данные об эффективности сонографического и клинико-сонографического исследований. Расчет проводился среди пациентов II группы. Из представленных результатов можно сделать вывод, что клинико-сонографический подход к диагностике ВМК значительно повышает специфичность и диагностическую точность метода ТУС в диагностике ГИ суп-ратенториальной локализации.

Опухоли головного мозга

Всего было изучено 40 пациентов с опухолями головного мозга. Среди обследованных с помощью УС, опухоли головного мозга обнаружены у 24 (60%) пациентов. Подавляющее число ложнонегативных результатовтов в этой группе относятся к интраселлярным опухолям. В зависимости от особенностей УС-изображения были выделены следзтощие группы опухолей головного мозга: 1) супратенториальные опухоли; 2) опухоли хиазмально-селлярной области; 3) опухоли субтенториальной локализации.

УС-синдром опухоли головного мозга включал локальное нарушение эхо-архитектоники и явления масс-эффекта. Локальные нарушения эхо-архитектоники проявлялись наличием очага патологической плотности (чаще повышенной эхоплотности) с признаками масс-эффекта. Применение стандартных срезов ТУС и сравнение полученных изображений с эталонными картами позволило выявить эти изменения (рис. 7,8).

А Б В

Рис. 7. Опухоль срединной локализации (лобнобазальных отделов головного мозга). А - УС изображение в плоскости ТН] (стрелкой обозначено двухконтур-ное образование, расположенное кпереди от третьего желудочка). Б - схема УС изображения. В - КТ изображение.

При обследовании 17 больных с супратенториальными полушарными опухолями при ТУС объемные образования выявлены у {4 (82%). Наблюдения 3 пациентов дали ложно-негативные результаты. Из них у одного больного причиной явилось низкая проницаемость УС «окна», а двух других отмечалась парасагит-тальная локализация опухоли (в коре лобно-теменной области). При этом во втором случае опухоль не определялась также и на аксиальных срезах КТ, а в третьем наблюдении имела изоденсный сигнал на КТ и при прицельной УС (после КТ верификации) была выявлена. При анализе диагностических возможностей ТУС при супратенториальных опухолях чувствительность метода составила 82,3%, специфичность - 77,3%), диагностическая точность - 78,0%. Вместе с тем ТУС не может исключить наличие кровоизлияния в опухоль, так как эхо-признаки ВМК к солидной опухоли схожи между собой.

Рис. 8. Менингиома правой теменной доли. А - УС изображение. Б - схема ТУС изображение. В - МРТ изображение. Размеры образования в аксиальной плоскости: ТУС-35х27х30 мм, МРТ-40x35x31 мм.

Нами было обследовано 18 больных с аденомами гипофиза. Из них с помощью ТУС опухоль выявлена у 8 (44,4%) пациентов. При эндоселлярных опухолях головного мозга ТУС оказалась неэффективной (9), однако при супраселлярном распространении опухоли появлялись характерные УС-проявления (8). Анализ

диагностической эффективности ТУС при данном виде опухолей показал необнадеживающие результаты, так как чувствительность равнялась 47%, специфичность - 98%; диагностическая точность - 91,8%, что не позволяет использовать ТУС в качества метода скрининг-диагностики при аденомах гипофиза.

Из 5 пациентов обследованных с опухолями субтенториальной локализации, при помощи ТУС объемный процесс был выявлен только у 2 больных, в том числе у одного пациента при сканировании через дефект затылочной кости (тре-панационное отверстие). Косвенные УС признаки в виде проявления окклюзии ликворных путей (в плоскости ТН) визуализировался расширенный третий желудочек до 11-21 мм и водопровод мозга до 6-7 мм, а в ТН2 -симметричная вентри-куломегалия различной степени выраженности) были выявлены у 4 пациентов. Небольшое количество наблюдений не позволяют проводить анализ чувствительности и специфичности метода при данном виде СВИ. Однако можно предположить, что по данным ТУС опухоль мозжечка можно заподозрить только по признакам тривентрикулярной гидроцефалии, которая с помощью ТУС выявляется достаточно хорошо.

Другая интракраниальная патология Острые оболочечные гематомы выявлены у 2 больных, они были верифицированы с помощью КТ и интраоперационно. УС-синдром оболочечного скопления включал сочетание прямых и косвенных признаков (рис. 9). К прямым относили наличие зоны измененной эхоплотности, расположенной в области, прилежащей к костям свода черепа, и имеющей форму двояковыпуклой или плосковыпуклой линзы при эпидуральных гематомах и серповидную или плосковыпуклую - при субдуральных. По внутренней границе гематомы выявляется акустический феномен "пограничного усиления" в виде гиперэхогенной полоски, яркость которой увеличивается по мере того, как гематома становится жидкой. К косвенным признакам оболочечной гематомы относили явления отека головного мозга, сдав-ления мозга и его дислокации.

А Б В

Рис. 9. Тяжелая закрытая ЧМТ. Сдавление левой гемисферы головного мозга острой эпидуральной и подострой субдуральной гематомами. А - УС изображение в плоскости ТН|. Б - схема УС изображения. В - КТ изображение. Большой стрелкой обозначена эпидуральная гематома в виде эффекта дорзального усиления, двумя маленькими стрелками - компрессия срединных структур мозга.

С помощью ТУС обследовано 9 больных с аномалиями развития головного мозга. Врожденные субарахноидальные кисты выявлены у 4 пациентов. Для них

характерным было наличие анэхогенных зон с большим или меньшим масс-эффектом (рис. 10). У 1 пациента обнаружена срединная субкаллезная киста.

Особенности УС изображения кист зависели от локализации и размеров. Ликворные кисты выявлялись в виде анэхогенных зон с рефлексом дорзального усиления в области наиболее удаленной от датчика ее стенки. Кроме этого обнаружен косвенный УС признак, характерный для кист височно-теменной локализации: деформация «рисунка» крючка гиппокампа (при сравнении с двух сторон). Сочетание этих проявлений с признаками нарастающего масс-эффекта характер-

А Б В

Рис. 10. Арахноидальная киста височно-теменной области. А - УС изображение кисты при контралатеральном расположении датчика. Б - УС изображение кисты при гомолатеральном расположении датчика. В - КТ изображение. Стрелкой обозначена киста.

Возможности ТУС в выявлении гидроцефалии показаны у 8 больных. При ТУС хорошо визуализируются третий и боковые желудочки головного мозга. УС-исследование позволяет оценить динамику вентрикулодилатации, повторно измеряя ширину третьего желудочка, глубину залегания гомолатерального височного рога и ширину контралатерального бокового желудочка в области его тела

А Б В

Рис. 11.Острая окклюзионная гидроцефалия у больного с субтенториаль-вым ВМК (гематома правого полушария и червя мозжечка). А - УС изображение (выраженная вентрикулодилатация, без прямых признаков гематомы). Б - схема ТУС изображения. В — КТ изображение.

При расчете эффективности ТУС для данного вида патологии получены наиболее высокие показатели чувствительности и специфичности метода (100%), хотя количество наблюдений не позволяет делать окончательные выводы, гидро-цефальный синдром является наиболее выявляемым СВИ с помощью ТУС

Оптимальная модель практическою применения транскраниальной ультра-

сонографии

Качество ТУС в широкой практике можно повысить, двумя путями Первый - использовать диагностические системы с максимально высоким показателем по «Нейротесту-50» (экспертные нейроскопы). Второй - врач, осуществляющий ТУС должен иметь достаточный опыт клинической работы, трактовки результатов нейроизображения и применения компьютерной техники Проведение сопоставления клинических и сонографических данных позволяет повысить эффективность диагностики Как было показано на примере пациентов с инсультами (рис 7), клинико-сонографическое сопоставление позволяет значительно повысить специфичность и диагностическую точность обследования

Самым эффективным путем обеспечения максимальной доступности, минимальных финансовых затрат и сроков является создание мобильной специализированной группы включающей специально подготовленного клинициста, использующего компьютерный нейроскоп Такая модель является оптимальной с точки зрения критериев «качество», «доступность» и «сроки внедрения».

Исходя из этого, предложена модель практического применения ТУС, которая предполагает реализацию нескольких принципов

Первый принцип - «поэтапное нейроизображение» реализуется в схеме скрининг (экспересс-диагнстика) —> экспертное нейроизображение —> мониторинг В этой схеме ТУС решает задачи скрининга, экспресс-диагностики и мониторинга в тех случаях, когда использование стационарных и мобильных КТ или МРТ аппаратов невозможно, невыгодно или связано с повышенным риском осложнений.

В задачи УС-скрининга (экспересс-диагнстики) входит выявление пациентов с УС признаками внутричерепных структурных изменений, сопоставление полученных данных с клиникой, определение необходимости применения методов экспертной нейровизуализации, а также выбор оптимального из них (КТ, MPT, МРА, контрастные усиления, другие специальные методики) Задача экспертной диагностики - максимально точно диагностировать заболевание Мониторинг определяет тип течения болезни (стабильное, медленно прогрессирующее, быстропрогрессирующее, стремительное, ундулирующее, регрессирующее)

Второй принцип - «аппарат для клинициста» Быстрый технологический прогресс привел к тому, что многие специалисты широко используют в своей повседневной практике современную компьютерную технику. Это обеспечивает им возможность использовать информационно-коммуникационную поддержку Все большее распространение получают и медицинские компьютерные системы для практических врачей Наиболее перспективными являются многофункциональные медицинские системы, обеспечивающие набор наиболее значимых в практике технологий К таким технологиям относятся

а) компьютерное обеспечение и информационно-коммуникационная поддержка (ресурс ноутбука),

б) медицинская визуализация.

Поэтому особыми перспективами обладают портативные компьютерные УС сканеры В нейромедицине - это портативные компьютерные нейроскопы, которые имеют наибольшие показатели по «Нейротесту-50», обеспечивающие возможность визуализации паренхимы головного мозга и оценку мозгового кровотока (например, в режиме энергетической и спектральной доплерографии), что особенно важно в диагностике геморрагических и ишемических инсультов Кроме этого они обеспечивают возможность просмотра КТ и МРТ в Dicom format.

Третий принцип - «аппарат в руках клинициста» Проведение одновременного клинического и сонографического обследования и сопоставление клинико-сонографических данных в режиме реального времени позволяет уменьшить риск опасной врачебной ошибки при структурных внутричерепных изменениях в каждодневной практике клинициста, особенно в условиях скрининговых обследований, экспресс-диагностики или мониторинга

Для практической апробации этой модели в Санкт-Петербурге была создана мобильная группа «Нейроскопия» Поскольку одним из дополнительных критериев оптимальной технологии является её универсальность (в том числе независимость от возраста пациента), возраст обследуемых колебался в пределах от первых часов жизни до 91 года. Исследования проводились в условиях нейроск-рининга (роддома №10 и 11, РНХИ им АЛ.Поленова, консультативно-диагностический центр «Нейросонография»), экспресс-диагностики (ДГБ №1, ГБ №15, Мариинская больница, отделение реанимации РНХИ им АЛ Поленова), а также для интраоперационной нейронавигации (ДГБ №1, ГБ №15) Обследовано более 4 тысяч новорожденных, детей и взрослых В настоящем исследовании обобщены данные только о 273 пациенте в возрасте от 18 до 85 лет.

Таким образом основными преимуществами ТУС являются достаточно высокая чувствительность, безболезненность, безвредность, возможность многократных исследований у постели больного, быстрота получения информации, отсутствие необходимости специальной подготовки к исследованию, а также экономическая и техническая доступность

Использование ультразвуковых систем, базирующихся на мини-ЭВМ, обеспечивает возможность применения всего ресурса ноутбука Это создает предпосылки для применения портативных «нейроскопов» интегрированных с компьютером клиницистами независимо от возраста пациентов и условий оказания медицинской помощи больным с СВИ

ВЫВОДЫ

1 Основными причинами недостаточной эффективности диагностики, лечения и профилактики осложнений заболеваний головного мозга, сопровождающихся структурными внутричерепными изменениями у взрослых, являются сложности клинической диагностики, а также ограничения в применении методов нейрови-

зуализации Один из путей преодоления этих недостатков - повышение возможностей невролога в оценке характера, локализации и динамики структурных внутричерепных изменений за счет одновременного клинического и нейроскопи-ческою обследования больного с помощью переносных многофункциональных систем

2 Транскраниальная ультрасонография обеспечивает визуализацию внутричерепных образований, имеющих значение для диагностики и мониторинга отека головного мозга, дислокационных сиидромов и гидроцефалии третьего желудочка, боковых желудочков в 90% и среднего мозга соответственно в 83 % При корреляционном анализе выявляется умеренная обратная связь между качеством визуализации внутричерепных структур и возрастом обследуемых (г = -0,6, р<0,001) У 10% обследуемых отмечается недостаточная проницаемость «акустического окна» для адекватной оценки внутричерепных структур.

3 При гидроцефалии, супратенториальных опухолях и кистах транскраниальная ультрасонография является методом скрининг-диагностики и мониторинга, поскольку обеспечивает их визуализацию соответственно в 100%, 82% и 80% случаев

4 Применение в процессе уточнения характера заболевания результатов транскраниальной ультрасонографии совместно с клиническими данными позволяет повысить эффективность диагностики внутричерепных гематом у больных с острым нарушением мозгового кровообращения (специфичность и диагностическую точность соответственно на 27,5% и 20,3%) Размеры внутримозговых гематом в «В» режиме сопоставимы с размерами, полученными при компьютерной томографии (г=0,95, р<0,05)

5 Переносные ультразвуковые системы являются наиболее перспективными для повышения возможностей практического врача в оценке характера, локализации и динамики структурных внутричерепных изменений, сопоставления полученных результатов в режиме реального времени и использования современных информационно-коммуникационных технологии

6 Оптимальной моделью применения транскраниальной ультрасонографии для скрининга, экспресс-диагностики и мониторинга структурных внутричерепных изменений является создание региональной мобильной специализированной группы, состоящей из нескольких неврологов, осуществляющих исследование поочередно на одном переносном приборе в различных медицинских учреждениях

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Для проведения транскраниальной ультрасонографии у взрослых целесообразно использовать портативные ультразвуковые сканеры оснащенные мультича-стотными секторными фазированными электронными датчиками частотой от 2 до 4 МГц и обладающие ресурсом ноутбука

Рекомендуется применение транскраниальной ультрасонографии в качестве метода экспресс-диагностики и мониторинга структурных внутричерепных изменений при инсультах и тяжелой нейротравме в условиях ограниченной доступно-

сти компьютерной томографии, а также на ранних этапах оказания медицинской помощи (догоспитальный этап, в условиях приемного и реанимационного отделений) В дальнейшем возможно уточнение динамики внутричерепных структурных изменений при повторных ультрасонографических исследованиях на основании данных ультрасонографического мониторинга

Метод транскраниальной ультрасонографии может быть применен у взрослых в качестве скриниг-диагностики и мониторинга при гидроцефалии, супра-тенториальных опухолях головного мозга и легкой черепно-мозговой травме Эффективность транскраниальной ультрасонографии в сочетании с клиническим осмотром повышает диагностическую точность до 90%, Отрицательный результат транскраниальной ультрасонографии при наличии клинической симптоматики не должен исключать проведения экспертных методов нейровизуализации, включающих прежде всего компьютерную и магнитно-резонансную томографию

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Шапарюк С И Возрастные особенности ультрасонографического в изображения внутричерепных кровоизлияний / Е Ю Крюков, С И Шапарюк, А С Иова // Опыт лечения детей в многопрофильной больнице Сборник научных трудов, посвященный 30-летию СПб ГУ 3 ДГБ №1 -СПб, 2006 -С 93-95

2 Шапарюк С И Перспективы транскраниальной ультрасонографии в диагностике структурных внутричерепных изменений у взрослых пациентов /АС Иова, В П Берснев, Н Е Иванова, Г К Панунцев, Д Ю Комков, С И Шапарюк, И Н Епифанов, О А Павлов // Поленовские чтения Материалы всероссийской научно-практической конференции - СПб, 2007 - С 355-357

3 Шапарюк С И Особенности транскраниальной ультрасонографии при геморрагических инсультах /СИ Шапарюк, А С Иова. // Журн неврол и психиатр им С С Корсакова Инсульт Спецвыпуск. - 2007 - С 260

4 Шапарюк С И Особенности ультрасонографического изображения внутричерепных изменений при геморрагических инсультах С И Шапарюк, А С Иова // Поленовские чтения Материалы всероссийской научно-практической конференции -СПб, 2007 -С 182-183

5 Шапарюк С И Оценка возможностей транскраниальной ультрасонографии в экспресс-диагностике острых нарушений мозгового кровообращения у взрослых пациентов /АС Иова, С И Шапарюк, И Н Епифанов, О А Павлов // Журн Скорая медицинская помощь, 2007 , №4 - С 34-40

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ ВМК - внутримозговое кровоизлияние ГИ - геморрагический инсульт ИКВ- индекс качества визуализации КТ - компьютерная томография МРТ - магнитно-резонансная томография ОНМК - острые нарушения мозгового кровообращения СВИ - структурные внутричерепные изменения ТУС - транскраниальная ультрасонографии УС - ультрасонография

Формат 60x84 1/16 Объем уел печ л 1,0 Тираж 120 экз Заказ 05-05 Бесплатно

Подписано в печать20 05 08 Отпечатано с готового оригинал-макета Издательство «Система»

В медицине существуют понятия о скрининг-диагностике, экспресс-диагностике и мониторинге заболеваний (Мюллер В.К., 1992; Гайдар Б.В., Труфанов Г.Е., 2003; Day N., Baines С., 1986; Obuchowski N.A., Graham R.J., 2001; Brant-Zawadzki M., 2002). Скрининг-диагностика представляет собой проведение массовых плановых обследований с целью выявления заболеваний до возникновения характерных клинических симптомов (Васютык Б.М., Ангел В.И., 2003; Wald N.J., 2001).

Совершенно другие условия при осуществлении экспресс-диагностики, так как этот метод в большей степени ургентной, экстремальной, военной медицины или медицины катастроф. В его задачу входит выявление изменений, угрожающих жизни пациента в условиях острого дефицита времени и у «постели больного» (Гармашов Ю. А., 1999; Michael Y. Woo, 2003; Harvey D., 2006). Для выбора оптимальной тактики лечения необходимо знать динамику происходящих изменений. Определение типа течения заболевания (от стабильного до стремительно прогрессирующего) входит в задачу мониторинга (Быковский, В.

A., 2003; Зубарев А. Р., 2005). Чем опасней заболевание, тем большее значение приобретают скрининг, экспресс-диагностика и мониторинг.

В неврологии и нейрохирургии особенно важна ранняя диагностика структурных внутричерепных изменений (СВИ) и оценка их динамики. К ним относятся патологические состояния, характеризующиеся макроструктурными нарушениями в центральной нервной системе. Наиболее значимыми среди СВИ являются внутричерепные кровоизлияния, опухоли головного мозга, пороки развития, сосудистые поражения (Скоромец А.А., Скоромец А.П., 2005; Meike W. Vernooij, 2007). Для эффективного лечения в таких случаях требуется максимально ранняя диагностика и индивидуальная тактика лечения (Скворцова

B.И., Крылов В.В., 2005; Лебедь С., Гордецов А., 2006; Хаким A.M., 2007; Flodmark О., 1992).

Многолетняя практика доказала недостаточную эффективность традиционной нейродиагностики, основанной на клиническом обследования и Эхо-ЭГ (Лихтерман Л.Б., 1973; Сандригайло Л.И., 1986; Стулин И.Д., 2006). МРТ и КТ, несмотря на очень высокие диагностические возможности, по экономическим причинам не могут использоваться в качестве скрининга, а необходимость транспортировки пациента к аппарату значительно ограничивает их возможности в экспресс-диагностике и мониторинге (Стулин И.Д., Мусин Р.С.,2007).

Одним из методов нейродиагностики является ультразвуковая томография или ультрасонография (УС) (Лихтерман Л.Б., 1973, 1983; Карлов В.А., 1980). Однако она не нашла широкого практического применения в связи с недостаточно высоким качеством УС-изображения, крупными габаритами ультразвуковых аппаратов и относительно высокой их ценой. Существуют лишь единичные обобщающие работы, посвященные анализу возможностей и перспектив метода транскраниальной ультрасонографии (ТУС) у детей (Иова А.С. и соавт., 1997) и у взрослых (Bogdahn U., Becker G., 1998). >

Появление нового поколения портативных и доступных ультразвуковых аппаратов со значительно более высоким качеством изображения, возобновило интерес к ТУС у детей (Икоева Г.А., 1999; Злотникова Т.В., 2001; Семенков О.Г., 2001; Щугарева Л.М., 2002). Основными её преимуществами являются реализация очень важных клинических принципов — «аппарат в руках клинициста», «аппарат к пациенту», а также возможность комплексного клинико-сонографического обследования детей различных возрастных групп и оказания медицинской помощи в любых условиях. Разработаны модели рационального и экономически выгодного сочетания ТУС с экспертными методами нейроизоб-ражения, такими как компьютерная и магнитно-резонансная томография, магнитно-резонансная ангиография (Паутницкая Т.С., 2000; Овчаренко А.Б., 2003; Мидленко А.И., 2006). Однако работ, посвященных оценке возможностей новых портативных ультразвуковых аппаратов в диагностике структурных внутричерепных изменений у взрослых пациентов, в доступной литературе нами не найдено. Особые перспективы имеет одновременная кпинико-сонографическая оценка состояния пациента при нейротравме и острых нарушениях мозгового кровообращения (ОНМК).

Цель работы: Обеспечить возможность одновременного проведения неврологического осмотра с оценкой структурных внутричерепных изменений при помощи транскраниальной ультрасонографии у взрослых.

Задачи:'

1. Теоретически обосновать пути преодоления основных причин недостаточной эффективности диагностики, лечения и профилактики осложнений заболеваний головного мозга, сопровождающихся структурными внутричерепными изменениями у взрослых.

2. Уточнить особенности нормальной эхо-архитектоники головного мозга при транскраниальной ультрасонографии у взрослых, проводимой с помощью портативных ультразвуковых аппаратов.

3. Изучить особенности ультрасонографического изображения структурных внутричерепных изменений у взрослых при инсультах, опухолях головного мозга, нейротравме, гидроцефалии и внутричерепных кистах.

4. Разработать клинико-сонографичесские критерии дифференциального диагноза ишемического и геморрагического инсультов.

5. Предложить модель скриниг-диагностики, экспресс-диагностики и мониторинга заболеваний головного мозга, сопровождающихся структурными внутричерепными изменениями у взрослых.

Научная новизна работы

Предложенные критерии выбора оптимальной портативной системы для нейродиагностики позволили выделить технические параметры прибора для проведения транскраниальной ультрасонографии у взрослых пациентов. Уточнены возрастные особенности транскраниальной ультрасонографии у взрослых в норме.

Выделенные ультрасонографические критерии дают возможность не только проводить дифференциальную диагностику геморрагического и ишеми-ческого инсульта при остром нарушении мозгового кровообращения, но и объективизировать динамику внутричерепных изменений.

Выявлена относительно невысокая диагностическая ценность ТУС при игнорировании клинико-анамнестических данных (чувствительность метода составила — 90,9%, специфичность - 72,5%, диагностическая точность — 76,3%). При использовании клинико-сонографического подхода показано значительное увеличение специфичности и диагностической точности (специфичность до 100%, диагностическая точность до 96,6%).

В диагностике таких заболеваний, как опухоли головного мозга, гидроцефалия и внутричерепные кисты уже на догоспитальном этапе в условиях поликлинического обследования применение транскраниальной ультрасоногра- s фии позволяет выделить группу больных, которым требуется выполнение уточняющих исследований.

Основными преимуществами транскраниальной ультрасонографии являются достаточно высокая чувствительность, безболезненность, безвредность, возможность многократных исследований у постели больного, быстрота получения информации, отсутствие необходимости специальной подготовки к исследованию, а также экономическая и техническая доступность.

Практическая значимость работы

Показана возможность проведения клиницистом одновременного осмотра пациента с помощью клинических и интраскопических методов (клинико-сонографический осмотр). Предложенная технология обследования, позволяет объективно оценить возможности ультразвуковых диагностических систем, а также осуществлять самоконтроль качества подготовки врача для проведения транскраниальной ультрасонографии у взрослых. Проведена оценка эффективности портативных ультразвуковых аппаратов для осуществления транскраниальной ультрасонографии взрослым пациентам. Показаны особенности ультра-сонографического изображения головного мозга в зависимости от возраста и пола обследуемых.

Изучены особенности эхо-архитектоники головного мозга при транскраниальной ультрасонографии у больных с ишемическими инсультами, внутри-мозговыми и оболочечными гематомами, опухолями головного мозга, гидроцефалией, кистами головного мозга. Представлены диагностические возможности транскраниальной ультрасонографии (чувствительность и специфичность метода) при этих заболеваниях. Показана возможность проведения клинико-интраскопического мониторинга «у постели больного».

Апробация работы

Материалы диссертации доложены на Всероссийской научно-практической конференции "Поленовские чтения" (Санкт-Петербург, 2007), II Российском международном конгрессе «Цереброваскулярная патология и инсульт» (Санкт-Петербург, 2007). Результаты исследования обсуждены на заседаниях кафедры детской неврологии и нейрохирургии, проблемной комиссии «Нервные и психические болезни» Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования.

Внедрение результатов работы

Результаты исследования внедрены в практику работы неврологических отделений ГБ№ 15, Мариинской больницы Санкт-Петербурга, IV нейрохирургического отделения Российского научно-исследовательского нейрохирургического института имени проф. А.Л.Поленова и используются для проведения лекционных и практических занятий на кафедре детской невропатологии и нейрохирургии Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования. По материалам диссертации опубликованы 5 печатных работ, в том числе 2 работы в журналах, рекомендованных ВАК.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Для комплексной нейродиагностики у взрослых с реализацией принципа «аппарат в руках клинициста» оптимальными являются переносные ультразвуковые сканеры, оснащенные мультичастотным фазированным электронным датчиком секторного сканирования в диапазоне от 2 до 4 МГц и обладающие ресурсом ноутбука.

2. Транскраниальная ультрасонография с использованием портативных ультразвуковых систем может применяться в качестве скрининг-диагностики, экспресс-диагностики и мониторинга при инсультах, опухолях головного мозга, нейротравме, гидроцефалии и внутричерепных кистах у взрослых в тех случаях, когда применение КТ и/или МРТ невозможно или невыгодно.

3. Сочетание клинического осмотра с транскраниальной ультрасонографией позволяет повысить эффективность диагностики заболеваний головного мозга при структурных внутричерепных изменениях у взрослых.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 141 странице текста, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложения. Работа иллюстрирована 7 таблицами и 32 рисунками. Указатель литературы содержит 229 источников, из них 116 отечественных и 113 зарубежных авторов.

выводы

1. Основными причинами недостаточной эффективности диагностики, лечения и профилактики осложнений заболеваний головного мозга, сопровождающихся структурными внутричерепными изменениями у взрослых, являются сложности клинической диагностики, а также ограничения в применении методов нейрови-зуализации. Один из путей преодоления этих недостатков - повышение возмож-ностей невролога в оценке характера, локализации и динамики структурных внутричерепных изменений за счет одновременного клинического и нейроскопи-ческого обследования больного с помощью переносных многофункциональных систем.

2. Транскраниальная ультрасонография обеспечивает визуализацию внут-ричереп-ных образований, имеющих значение для диагностики и мониторинга отека го-ловного мозга, дислокационных синдромов и гидроцефалии: третьего желудочка, боковых желудочков в 90% и среднего мозга соответственно в 83%. При корре-ляционном анализе выявляется умеренная обратная связь между качеством ви-зуализации внутричерепных структур и возрастом обследуемых (г = -0,6; р<0,001). У 10% обследуемых отмечается недостаточная проницаемость «акусти-ческого окна» для адекватной оценки внутричерепных структур.

3. При гидроцефалии, супратенториальных опухолях и кистах транскраниальная ультрасонография является методом скрининг-диагностики и мониторинга, по-скольку обеспечивает их визуализацию соответственно в 100%, 82% и 80% слу-чаев.

4. Применение в процессе уточнения характера заболевания результатов транскра-ниальной ультрасонографии совместно с клиническими данными позволяет по-высить эффективность диагностики внутричерепных гематом у больных с острым нарушением мозгового кровообращения (специфичность и диагностическую точ-ность соответственно на 27,5% и 20,3%). Размеры внут-римозговых гематом в «В» режиме сопоставимы с размерами, полученными при компьютерной томографии (г=0,95; р<0,05).

5. Переносные ультразвуковые системы являются наиболее перспективными для повышения возможностей практического врача в оценке характера, локализации и динамики структурных внутричерепных изменений, сопоставления полученных результатов в режиме реального времени и использования современных инфор-мационно-коммуникационных технологий.

6. Оптимальной моделью применения транскраниальной ультрасонографии для скрининга, экспресс-диагностики и мониторинга структурных внутричерепных изменений является создание региональной мобильной специализированной группы, состоящей из нескольких неврологов, осуществляющих исследование поочередно на одном переносном приборе в различных медицинских учреждени-ях.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Для проведения транскраниальной ультрасонографии у взрослых целесообразно использовать портативные ультразвуковые сканеры оснащенные муль-тичастотными секторными фазированными электронными датчиками частотой от 2 до 4 МГц и обладающие ресурсом ноутбука.

Рекомендуется применение транскраниальной ультрасонографии в качестве метода экспресс-диагностики и мониторинга структурных внутричерепных изменений при инсультах и тяжелой нейротравме в условиях ограниченной доступности компьютерной томографии, а также на ранних этапах оказания медицинской помощи (догоспитальный этап, в условиях приемного и реанимационного отделений). В дальнейшем возможно уточнение динамики внутричерепных структурных изменений при повторных ультрасонографических исследованиях на основании данных ультрасонографического мониторинга.

Метод транскраниальной ультрасонографии может быть применен у взрослых в качестве скриниг-диагностики и мониторинга при гидроцефалии, супратенториальных опухолях головного мозга и легкой черепно-мозговой травме. Эффективность транскраниальной ультрасонографии в сочетании с клиническим осмотром повышает диагностическую точность до 90%. Отрицательный результат транскраниальной ультрасонографии при наличии клинической симптоматики не должен исключать проведения экспертных методов ней-ровизуализации, включающих прежде всего компьютерную и магнитно-резонансную томографию.

116