Автореферат и диссертация по медицине (14.01.08) на тему:Клиническое значение состояния интралейкоцитарной микробицидной системы лейкоцитов периферической крови у детей, больных острым и хроническим пиеонефритом

На правах рукописи

Козлова Елена Александровна

КЛИНИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ СОСТОЯНИЯ ИНТРАЛЕЙКОЦИТАРНОЙ МИКРОБИЦИДНОЙ СИСТЕМЫ ЛЕЙКОЦИТОВ ПЕРИФЕРИЧЕСКОЙ КРОВИ У ДЕТЕЙ, БОЛЬНЫХ ОСТРЫМ И ХРОНИЧЕСКИМ ПИЕЛОНЕФРИТОМ

14.01.08 - педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 1 МАР 2010

Хабаровск - 2010

003493137

Работа выполнена в Хабаровском филиале Учреждения Российской академии медицинских наук Дальневосточного научного центра физиологии и патологии дыхания СО РАМН - НИИ охраны материнства и детства, директор - д.м.н., проф., чл.-корр. РАМН В.К. Козлов

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор,

член-корреспондент РАМН Козлов Владимир

Кириллович

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Рзянкина Марина

Федоровна

Кандидат медицинских наук Супрун Стефания

Викторовна

Ведущая научная организация:

Научно-исследовательский институт медицинских проблем Севера Сибирского отделения РАМН

заседании Диссертационного совета Д 208.026.01 при ГОУ ВПО ДВГМУ Росздрава (680000, Хабаровск, ул. Муравьёва-Амурского, 35).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Дальневосточного государственного медицинского университета.

Защита диссертации состоится

часов на

Автореферат диссертации разослан

2010 г.

Ученый секретарь

Диссертационного совета Д 208.026.01 доктор медицинских наук, профессор Анатольевич

Добрых Вячеслав

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы.

Заболевания органов мочевой системы у детей остаются серьезной медико-социальной проблемой. Это, прежде всего, объясняется их большой распространенностью, о чем свидетельствуют эпидемиологические и клинические данные. В детской популяции, в среднем по России, распространенность заболеваний органов мочевой системы составляет 29:1000 (М. С. Игнатова, 2000). Актуальна эта проблема и для Хабаровского края, где уровень патологии почек у детей 0-14 лет за 20 лет наблюдения увеличился почти в 2 раза (с 26,6%о с в 1988 году до — 52,7%о в 2008 году). Среднемноголетняя заболеваемость детей 017 лет (2003-2007 гг.) в Хабаровском крае составляет 67,4%о.

Ежегодно в мире среди детей фиксируется около 50 миллионов случаев инфекции мочевыводящих путей (С.Н. Зоркин, 2005). В структуре заболеваний органов мочевой системы пиелонефрит занимает первое место, составляя 4768% нефрологической патологии (М.С. Игнатова, H.A. Коровина, 1982). В структуре почечной патологии у детей Хабаровского края также преобладают микробно-воспалительные заболевания органов мочевой системы — 55,3%, из них пиелонефрит составляет 80,4%.

Широкое распространение инфекции мочевой системы в детской популяции в значительной мере обусловлено теми экологическими сдвигами, которые наблюдаются в последние десятилетия (М.С. Игнатова, Ю.Е. Вельтищев, 1989; И.М. Османов, 2004; С.Н. Чумаков, 2004). Многие авторы (М.П. Чекуно-ва, 1986; Т.П. Макарова, 2002; А.Д. Царегородцев, 2003; М.П. Шейбак, 2003; 2005; В.К. Козлов, 2009) отмечают влияние дисбаланса микроэлементов на развитие и течение различных заболеваний, в том числе и на пиелонефрит.

Заметное изменение клинической картины пиелонефрита с увеличением количества маломанифестных и латентных форм затрудняет своевременную диагностику, а значит, отдаляет адекватные терапевтические мероприятия (Г. А. Маковецкая, 2001; В. F. Fivush, 1998). В этиологии и патогенезе пиелонефрита инфекционный фактор рассматривается как непосредственная причина заболевания (О. В. Бухарин и соавт., 2003; Н. А. Коровина, 2003) при этом первой линией защиты является система фагоцитоза. За завершенность процессов фагоцитоза отвечает интралейкоцитарная микробицидная система нейтро-филов (ИМС).

Основной гипотезой проводимых нами научных исследований явилось положение о том, что в основе хронизации и прогрессирования микробно-воспалительного процесса в почках лежит несостоятельность ИМС, обусловленная биогеохимическим своеобразием региона: низким содержанием йода, селена, высоким содержанием железа, марганца, дисбалансом других микроэлементов, усугубляющийся процессами антропогенного загрязнения. Это оказывает влияние на преморбидное состояние ребенка, когда преобладание или, наоборот, недостаток тех или иных микроэлементов влияют на состояние процессов фагоцитоза через активность ферментов ИМС (C.B. Супрун, 1994; В.К. Козлов, 1996). Нарушения в системе защиты организма могут способствовать

прогрессированию пиелонефрита, его хронизации.

Согласно современным представлениям, одним из механизмов, приводящих к изменению гистоморфологической структуры почечной ткани, являются процессы свободнорадикального окисления (СРО) (М. С. Игнатова и соавт., 1989). Сохранение неустойчивости процессов СРО при пиелонефрите, может говорить о прогрессировании патологического процесса в тубулоинтерстици-альной ткани почек.

В настоящее время получены достаточно обширные сведения о функционировании ИМС у детей, в том числе и в условиях Приамурья (C.B. Супрун, 1994), однако отсутствуют исследования по особенностям функционирования ИМС у детей с патологией почек в условиях дефицита йода в окружающей среде. Традиционная тактика обследования детей с пиелонефритом и назначения им лечебно-профилактических мероприятий не предусматривает диагностики и коррекции функционирования ИМС у детей, что может снижать эффективность лечения детей и способствовать хронизации патологических процессов. Несмотря на большой выбор антибактериальных препаратов, лечение пиелонефрита успешно не у всех больных. Поэтому весьма актуальным является оптимизация существующих схем антибактериальной терапии путем использования средств, действующих на различные звенья патогенеза заболевания, одним из которых могут являться препараты йода, корригирующие дефицит его у детей региона и улучшающие функционировании бактерицидной системы (C.B. Супрун, 1994).

Важным элементом в метаболической коррекции нарушений при заболеваниях почек является коррекция, направленная на повышение эффективности тканевых биоэнергетических процессов. Недавние исследования М.Н. Кондра-шовой и сотрудников её школы показали, что терапевтический эффект янтарной кислоты основан не на заместительном принципе, а на сигнальном (M. Н. Кондрашова, 1999. 2002; В. С. Сухорукое, 2000-2006). То есть она является универсальным мессенджером процессов внутриклеггочной и внеклеточной сигнальной трансдукции. Поэтому исследование нарушений клеточного энергообмена, как патогенетической основы хронизации процессов в почках, представляется актуальным не только в теоретическом, но и в практическом плане — эффективность лечебно-профилактических и реабилитационных мероприятий напрямую зависит от степени изученности этих механизмов.

Таким образом, в связи с неуклонным ростом хронических заболеваний почек изучение этиологии, механизмов хронизации процесса и оптимизация схем терапии пиелонефрита в настоящий момент является актуальным.

Цель исследования: Изучить клиническое значение функционального состояния интралейкоцитарной микробицидной системы лейкоцитов периферической крови у детей с острым и хроническим пиелонефритом и обосновать использование дополнительных методов патогенетической терапии.

Задачи исследования:

1. Изучить особенности клиники и этиологии пиелонефрита на современном этапе.

2. Оценить функциональное состояние интралейкоцитарной микробицидной

системы лейкоцитов периферической крови у детей с острым и хроническим пиелонефритом.

3. Выявить закономерности течения пиелонефрита в зависимости от состояния процессов свободнорадикального окисления липидов.

4. Научно обосновать необходимость применения в комплексном лечении пиелонефрита препаратов «Йодомарин» и «Янтарь-Бэби» и оценить их клиническую эффективность.

Научная новизна исследования.

Впервые изучены региональные особенности функционального состояния ИМС лейкоцитов крови и их клиническое значение у больных острым и хроническим пиелонефритом. У детей с острым пиелонефритом отмечалась адекватная активация компонентов ИМС, тогда как у детей с хроническим течением заболевания отмечалась функциональная недостаточность миелоперок-сидазной системы, низкое содержание йодид-ионов, компенсаторное повышение активности кислой фосфатазы, признаки клеточного энергодефицита в виде снижения активности сукцинатдегидрогеназы. Показано, что на функциональное состояние ИМС лейкоцитов крови у детей влияет ряд экологических факторов Приамурья — биогеохимическое своеобразие региона с низким содержанием йода и дисбалансом ряда эссенциальных микроэлементов в окружающей среде. Выявлены изменения процессов свободно-радикального окисления. У детей с хронической формой патологии отмечается большая интенсификация процессов СРО.

Дано научное обоснование использования в комплексной терапии пиелонефрита препаратов «Йодомарин» и «Янтарь-Бэби» и научно доказана эффективность их применения в комплексной терапии пиелонефрита у детей.

Практическая значимость работы.

Изучен современный микробный пейзаж воспалительных заболеваний почек у детей с оценкой антибиотикорезистентности.

Анализ иммунных маркеров воспаления, в частности, фагоцитоз с особенностями функционирования интралейкоцитарной микробицидной системы, изменения микроэлементного гомеостаза и состояния системы СРО у детей с острым и хроническим пиелонефритом позволил рекомендовать дополнительные методы диагностики.

Обосновано и апробировано использование в комплексной терапии пиелонефрита препаратов «Йодомарин» и «Янтарь-Бэби», получен положительный клинический и лабораторный эффект. Результаты исследования используются на практике в детском отделении ХФ ДНЦ ФПД СО РАМН - НИИ Охраны материнства и детства.

Положения, выносимые на защиту.

1. Выявлены региональные особенности функционального состояния ИМС у детей с пиелонефритом. Отмечено влияние экологического своеобразия региона на работу данной системы. Своеобразие функционального состояния ИМС имеет клинико-диагностическую информативность и влияет на дальнейшее развитие заболевания.

2.0тмечены изменения процессов свободнорадикального окисления на организменном и органном уровне в зависимости от стадии и формы течения заболевания.

3. Выявленное снижение содержания йодидов крови у детей с пиелонефритом, влияющим на особенности функционального состояния ИМС и изменения в системе СРО позволили рекомендовать применение в комплексном лечении пиелонефрита препаратов «Йодомарин» и «Янтарь-Бэби».

Внедрение результатов исследования в практику здравоохранения.

По итогам диссертации опубликовано 10 печатных работ. Основные положения диссертации представлены в докладе на 8 и 9 конкурсе молодых учёных и аспирантов Правительства Хабаровского края, работа заняла 2 место, научно-практической конференции с международным участием «Клинические и фундаментальные аспекты состояния здоровья коренного и пришлого населения в Дальневосточном федеральном округе» (г. Хабаровск, 2007 г).

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 130 страницах компьютерного текста и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов и списка использованной литературы. Иллюстративный материал представлен в виде 26 таблиц и 3 рисунков. Библиография включает 288 источников, из них 204 - отечественных, 84 -зарубежных

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Для выполнения поставленной цели обследовано 245 детей с пиелонефритом в возрасте от 1 месяца до 17 лет, из них 127 детей с острым и 127 - с обострением хронического пиелонефрита. Все дети находились в условиях детского соматического отделения №2 клиники ХФ ДНЦ ФПД СО РАМН - НИИ ОМиД. К моменту обследования средний возраст группы детей с острым пиелонефритом составил 5,43±0,57 лет, группы детей с хроническим пиелонефритом 7,72±0,43 лет. Соотношение девочек и мальчиков составило 1:0,24 и 1:0,15 соответственно. Возрастная структура заболевания согласуется с данными литературы (H.A. Коровина и соавт., 2003). Средний возраст дебюта заболевания в группе детей с хронической патологией составляет 3,92±0,28 лет. В 78,2% наблюдений имелось указание на острое начало заболевания. У 21,8% мочевой синдром был выявлен случайно. Среди детей со случайно выявленным мочевым синдромом в 57,1% установлены различные пороки развития мочевой системы. Рецидивирующее течение хронического пиелонефрита преобладало над латентным — 65,3% и 34,7% соответственно.

Клинико-эпидемиологический анализ проводился методом анкетирования по разработанной карте-схеме с учетом генеалогического, акушерско-биологического, социального анамнеза и соматического статуса ребенка Сбор анамнеза, осмотр, перкуссия, пальпация, аускультация проводились по общепринятым в клинике методам. Параклинические исследования проводились с гласно стандартам, составленным с учетом Приказа № 151. Во всех случая проводился ретроспективный анализ первичной медицинской документации (амбулаторная карта ф. №112/у, история болезни стационарного больного ф.

№003/у). При определении клинических вариантов пиелонефрита использована классификация, предложенная М.Я. Студеникиным и соавт. (1980).

Определение функциональной активности ИМС проводилось на основе определения основных компонентов бактерицидной системы - ферментов и микроэлементов, участвующих в процессе фагоцитоза. Цитохимическое выявление кислой фосфатазы (КФ) лейкоцитов осуществляли методом азосочетания по Goldberg A.F. и Barka Т. (1962). Миелопероксидазу (МП) вьивляли цитохимическим методом в модификации Р.П. Нарциссова (1964). Результаты исследования активности КФн и МП оценивали полуколичественным методом по принципу L.S. Kaplow (1955) и выражали в условных единицах. Для оценки состояния биоэнергетического обмена использован цитохимический анализ ферментативного статуса лимфоцитов периферической крови по методу Э. Пирса (1957) в модификации Р.П. Нарциссова (1969) с определением активности СДГ. Активность фермента оценивали по среднему числу гранул в одном лимфоците при подсчете 50 клеток и выражали количеством гранул на клетку.

Реактивность нейтрофилов изучали путем постановки спонтанного и стимулированного теста восстановления нитросинего тетразолия (НСТ-тест) по методу Park В.Н. (1968). Реакции проводили с использованием тест-наборов химической компании «Реакомплекс». Стимуляцию клеток осуществляли раствором продигиозана. Резерв фагоцитоза рассчитывали по разнице показателей стимулированного и спонтанного НСТ-теста. Результат реакции оценивали в условных единицах по принципу L. Kaplow (1955).

Концентрация микроэлементов кобальта, меди, лития, марганца и свинца в сыворотке и форменных элементах крови определялась методом атомно-абсорбционного анализа на спектрофотометре «Hitachi Z900» (Япония) (И. Хаве-зов, 1983). Определение ионной активности йодндов крови проводили методом прямой потенциометрии с использованием мембранных ион-селективных электродов фирмы «Oritur» (Чехия) (А.И. Киеня, 1985; А.С.Архангельская, 1994).

Определение йода в моче проводили микропланшетным арсенитно-цериевым кинетическим методом. Для проведения методики использовали реактивы компании «БиоХимМак». Результаты реакции оценивали на приборе Stat-Fax 2100 (США).

Бактериологическое исследование мочи проводилось полуколичественным методом секторных посевов (Приказ №535 МЗ СССР от 22.04.85г). Идентификацию микроорганизмов проводили стандартными методами и определяли их чувствительность к антибактериальным препаратам методом дисков (МУК 4.2. 1890-04).

Для интегральной оценки процессов свободнорадикального окисления использовали метод хемилюминесценции (XJ1). Исследовали сыворотку крови и утреннюю порцию мочи. Регистрацию XJI осуществляли на люминесцентном спектрометре LS 50В «PERKIN ELMER». Стандартизацию сигнала и математическую обработку кривых XJI выполняли с помощью встроенной программы «Finlab». Спонтанную и индуцированную Fe2+ XMJI исследовали по методу Ю.А.Владимирова и соавт. (1991). Определяли светосумму за 1 минуту спонтанной XJI (S sp), величина которой коррелирует с интенсивностью свободно-

радикальных процессов; максимум быстрой вспышки индуцированной XJI (h 1), свидетельствующей о содержании гидроперекисей липидов; светосумму за 2 минуты после «быстрой» вспышки, отражающей скорость образования пере-кисных радикалов (S indi).

Кинетику XMJ1, индуцированную Н202 в присутствии люминола анализировали по двум параметрам: светосумму за 2 минуты XJI (S ind 2), величина которой свидетельствует об активности антиоксидантной защиты и максимум свечения (h2), указывающую на потенциальную способность биологического объекта к перекисному окислению. Интенсивность ХЛ, измеренную в мили-вольтах, рассчитывали на 1 мл сыворотки крови или мочи, выражали в относительных единицах.

Полученные данные анализировали методом статистической обработки с вычислением средней арифметической, стандартного отклонения, ошибки средней величины, корреляционного анализа, достоверности различий между показателями с учетом доверительной вероятности по критерию Стьюдента-Фишера. Для оценки относительного риска влияние дисбаланса микроэлементов на развитие отклонений в состоянии здоровья использовался показатель отношения шансов (В.А. Медик, 2003). Статистическая обработка проводилась с использованием ППП Statistica 5.0.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

При ретроспективном изучении перинатального анамнеза выяснили, что только в 30% наблюдений в группе детей с острым пиелонефритом и в 25,8% наблюдений в группе детей с хроническим пиелонефритом имело место физиологическое течение беременности. Достоверных отличий по факторам, отягощающим перинатальный анамнез, между группами не выявлено.

Отягощенностъ наследственного анамнеза по заболеваниям органов мочевой системы (пиелонефрит, цистит, поликистоз) и обменным нарушениям (мочекаменная болезнь) достоверно чаще (р<0,001) наблюдалась у родственников детей с хроническим пиелонефритом, чем у детей с острым пиелонефритом, причем более чем в 60% случаях патология почек отмечалась у матери (пиелонефрит, мочекаменная болезнь, пороки развития мочевой системы).

Оценка физического развития показала, что большинство детей имеет нормальное физическое развитие, при котором показатели длины и массы тела находятся в диапазоне от 25-го до 97-го центиля. Обращает на себя внимание преобладание детей с микросоматическим, дисгармоничным развитием в группе с хроническим процессом (р<0,05), что является проявлением общего дис-пластического синдрома. Наличие малых аномалий развития говорит об изначальной тканевой дисплазии, что является неблагоприятным фактором для развития воспалительного процесса. Процент тубинфицированных детей среди больных с хроническим течением заболевания был в 3,8 раза выше, чем в группе детей с острой формой патологией.

Фоном для развития пиелонефрита у детей с хронической формой заболевания в 55,9% случаев служила обструктивная уропатия. Среди пороков развития отмечались: пузырно-мочеточниковый рефлюкс (ПМР), нефроптоз, гид-

ронефроз, удвоение чашечно-лоханочной системы, нейромышечная дисплазия мочеточников.

Среди детей с острой патологией при проведении ультразвукового скрининга изменения со стороны мочевой системы выявлены в 52% наблюдений. В 13% выявлены пороки развития мочевой системы - гидронефроз, ПМР, гипоплазия, удвоение почки. Нейрогенная дисфункция мочевого пузыря отмечена у 35,5% пациентов с острым и у 83% пациентов с хроническим процессом (р<0,05). В 7,5% и 13,7% наблюдений детей с острым и хроническим пиелонефритом в анамнезе отмечалось наличие дизметаболической нефропатии.

В результате проведенного исследования провоцирующие факторы, способствующие развитию пиелонефрита были выявлены у 65% детей с острым и 41% с хроническим пиелонефритом. В случае острого развития заболевания достоверно чаще были указания на предшествующее переохлаждение (22±3,6%). В 3% наблюдений выявлен предшествующий диарейный синдром. У детей с хроническим течением болезни отмечено обострение заболевания после оперативного лечения и преждевременной отмены уросептиков. Клиника вульвита отмечалась у 26% девочек с острым и у 21,3% девочек с хроническим пиелонефритом. У 14,3% больных хроническим пиелонефритом, обострение заболевания выявлено случайно при профилактическом медицинском обследовании.

Среди возможных факторов развития микробно-воспалительного заболевания почек можно отметить ранее начало половой жизни. В группах детей старше 12 лет факт начала половой жизни отмечен в 68% наблюдений среди детей с острым и в 57,5% наблюдений с хроническим пиелонефритом.

В активную стацию заболевания регистрировались жалобы, отражающие интоксикационный, болевой синдромы, расстройства мочеиспусканий (в виде частого и болезненного) и мочевой синдром (табл. 1).

Расстройства мочеиспускания в виде частых и болезненных позывов чаще отмечались у детей с острой патологией (50,8%, р<0,05), преимущественно это дети младшей возрастной группы. У детей с хронической формой патологии, наряду с вышеуказанными жалобами отмечалось изменение ритма спонтанных мочеиспусканий в виде урежения количества микций - 31,7% (р<0,05). В группе детей с хроническим пиелонефритом достоверно чаще встречались жалобы на ночное и дневное недержание мочи, поводом для обращения к врачу эта ситуация была в 27,7% случаев (р<0,05).

У детей с хроническим пиелонефритом отмечалась высокая частота признаков хронической интоксикации, что, вероятно, связано с длительностью течения самого заболевания. Только в этой группе детей жалобы такого плана служили поводом для обращения к врачу. У детей с острой формой патологии интоксикационный синдром сочетался с лихорадкой, тогда как у детей с хроническим пиелонефритом он был и на фоне нормальной температуры.

Болевой синдром встречался приблизительно с одинаковой частотой. Однако надо отметить, что у больных с хроническим пиелонефритом, в 56,3% случаев это была единственная жалоба при поступлении в стационар, тогда как у детей с острым пиелонефритом только в 23,3%.

Таблица 1

Клинические симптомы пиелонефрита

Жалобы Острый пиелонефрит Хронический пиелонефрит Р

п М±ш, % П М±т, %

Лихорадка 113 89±2,8 48 37,8±4,3 р<0,05

Болевой синдром 45 35,4±4,2 49 38,6±4,3 р>0,05

Расстройства мочеиспусканий (частое, болезненное, беспокойство перед мочеиспусканием) 66 52±4,4 32 25,2±3,6 р<0,05

Изменения анализов мочи выявленные случайно - - 18 14,2±3,1 р<0,05

Энурез 2 1,6±1,1 28 22±3,7 р<0,05

Пастозность век 28 22±3,7 59 46,5±4,4 р<0,05

Редкие мочеиспускания 14 11±2,8 41 32,3±4,1 р<0,05

Бледность 49 38,6±4,3 98 77,2±3,7 р<0,05

Слабость 59 46,5±4,4 51 40,2±4,4 р>0,05

Снижение аппетита 25 19,7±3,5 14 11±2,8 р>0,05

Периорбитальный цианоз 17 13,4±3 61 48±4,4 р<0,05

Основными изменениями в гемограмме при пиелонефрите были лейкоцитоз, нейтрофилез и увеличение СОЭ. Причем содержание лейкоцитов и увеличение СОЭ было достоверно выше у детей с острой формой патологии (р<0,05). Манифестация клинической картины пиелонефрита не у всех пациентов сопровождалась воспалительными изменениями в анализах крови. У детей с острым пиелонефритом лейкоцитоз более чем 9х109/л наблюдался в 55,1% случаев, из них в 24% случаев - выше 15х109/л. Среднее значение лейкоцитов в группе составило — 10,16±0,43х109/л. Нейтрофилез выявлен у 63,8% больных. Сдвиг формулы влево (палочкоядерные лейкоцитов 5% и более) наблюдался у 20,4% больных. Увеличение СОЭ более 15 мм/час отмечено в 62,9% случаев. В среднем СОЭ составила 24,13±1,47 мм/час. У детей с хроническим пиелонефритом лейкоцитоз более чем 9x10% наблюдался лишь в 22% случаев. Среднее значение лейкоцитов в группе составило - 7,18±0,23х109 /л. Сдвиг формулы влево отмечен у 7% больных. Нейтрофилез выявлен у 28,3% больных. Увеличение СОЭ более 15 мм/час выявлено в 36,3% случаев. В среднем СОЭ составила 14,1±1,18 мм/час.

Мочевой синдром был представлен лейкоцшурией, протеинурией и эритроцитурией. У детей с острым процессом достоверно чаще встречалась массивная лейкоцитурия, тогда как у детей с хроническим пиелонефритом -умеренная. Эпизод микрогематурии в острую фазу заболевания отмечался у 22,5% больных с острым и 25% с хроническим пиелонефритом. Протеинурия в утренней разовой порции мочи зафиксирована у 37,5% и 55,6 % пациентов со-

ответственно. В среднем протеинурия у детей с острым пиелонефритом составила 0,085±0,013 г/л, у детей с хроническим - 0,136±0,027 г/л. Появление более выраженной протеинурии у детей с хроническим процессом можно объяснить, с одной стороны, нарушением реабсорбции в проксимальных канальцах, с другой стороны развитием гломерулосклероза, что имеет место даже при непродолжительном течении болезни.

В основе диагностики микробно-воспалительных заболеваний органов мочевой системы лежит микробиологическое исследование мочи с выделением возбудителя и оценкой степени бактериурии. Всем больным проведено бактериологическое исследование мочи. Диагностически значимая бактериурия (>104 КОЕ/мл) регистрировалась у 62,8% больных, чаще при остром пиелонефрите (67,7%), чем при хроническом (55,9%), что соответствует данным литературы. В 7,8% и 14,1% случаев соответственно отмечался рост флоры в недиагностическом титре.

Из мочи было выделено 11 родов/видов различных микроорганизмов (табл. 2). Основными возбудителями пиелонефрита являются представители семейства Enterobacteraceae (76,4%), при невысоком удельном весе грамполо-жительных кокков (13,6%). Среди Enterobacteraceae главным образом преобладала Escherichia coli, которая обнаруживалась у 64,3% детей. Другие представители Enterobacteraceae -выделялись значительно реже.

Таблица 2

Спектр и частота выделения микроорганизмов из мочи при пиелонефрите у

детей

Виды микроорганизмов Частота выделения

n %

Escherichi coli 101 64,3

Enterococcus faecalis 13 8,3

Staphylococcus saprophyticus 9 5,7

Enterobacter spp. 8 5,1

Klebsiella pneumoniae 7 4,5

Klebsiella oxytoca 4 2,5

Klebsiella rchinoscleromatis 1 0,6

Citrobacter spp. 3 1,9

Proteus mirabilis 7 4,5

Pseudomonas aeruginosa 2 1,3

Acinetobacter spp. 2 1,3

Всего 157 100%

Различия в структуре возбудителей, у больных с острым и хроническим пиелонефритом, касалась частоты выделения отдельных представителей семейства Enterobacteraceae. У детей с острым течением заболевания достоверно чаще выделяли Escherichia coli. Возбудители группы Enterobacteraceae у детей с хроническим течением процесса встречались в 1,5 раза реже, но в структуре

штаммов этого семейства в 3 раза чаще выделяли представителей рода Klebsiella (К. pneumoniae, К. oxytoca, К. rchinoscleromatis) и представителей рода Proteus. Такие микроорганизмы, как Ps. aeruginosa, Acinetobacter spp. и Citrobacter spp. не выявлялись при остром развитии заболевания.

В нашем исследовании выявлена хорошая чувствительность основного возбудителя пиелонефрита - Escherichia coli — к антибиотикам из группы цефа-лоспоринов и аминогликозидам. Среди цефалоспориновых антибиотиков более высокая чувствительность отмечена к цефалоспоринам 3 поколения - препарату цефсггаксим. Согласно проведенным исследованиям, определяется высокий уровень резистентности Escherichia coli к ампициллину. С учетом этих данных назначение данного препарата целесообразно только при подтверждении наличия чувствительности к нему у выделенных штаммов. Назначение же ампициллина, амоксициллина на стационарном уровне нецелесообразно. В 20% случаев отмечается резистентность Escherichia coli к налидиксовой кислоте и фурадонину, что делает их применение в ряде случаев неэффективным. Эти же препараты нецелесообразно назначать при лечении пиелонефрита, вызванного К. pneumonia и Р. mirabilis, частота резистентности которых к налидиксовой кислоте и фурадонину составляет 64,3 и 38,4%; 100% и 61,2% соответственно. Высокая чувствительность флоры к фторхинолонам, возможно, связана с тем, что данная группа препаратов не используется широко в педиатрической практике.

Учитывая возможную роль в развитии микробно-воспалительного процесса атипичных возбудителей, мы провели исследование мочи методом ПЦР на Ch. trachomatis, M. hominis, Ur. urealitica 95 детям с острой и 78 детям с хронической формой патологии. Выявлены у детей с острой формой патологии Ch. trachomatis в 7,4% случаях, М. hominis в 8,4%, Ur. urealitica в 15,8%. У детей с хронической формой патологии в 5%, 7,7% и 10,3% случаев соответственно. Чаще данная группа возбудителей регистрировалась среди девочек живущих половой жизнью. Были случаи положительных анализов в группе детей до года. Этот факт отражает 2 основных пути передачи возбудителей - интранатальный и половой. Нами не отмечено положительных результатов среди детей в возрасте от 3 до 12 лет в обеих группах наблюдения.

Таким образом, анализ клинической картины острого и хронического пиелонефрита выявил, что у детей с острым течением заболевания достоверно чаще отмечались жалобы на повышение температуры тела и расстройство мочеиспускания в виде частого и болезненного. Для хронического течения заболевания больше характерны жалобы на расстройство мочеиспускания в виде урежения ритма микций и наличие интоксикационного синдрома. Среди факторов, способствующих развитию острого заболевания, достоверно чаще отмечаются указания на переохлаждение. У детей с обострением хронического процесса немаловажную роль играют несвоевременная отмена уросептиков, оперативное лечение по поводу порока мочевой системы. Острый пиелонефрит характеризуется более выраженными изменениями в гемограмме и в анализах мочи, чем обострение хронического процесса. Лидирующие позиции в структуре возбудителей острого и хронического пиелонефрита принадлежат

представителям семейства Enterobacteraceae, главным представителем которой является E.coli.

Особенности клинической картины острого и хронического пиелонефрита заставляют нас искать возможные механизмы хронизации микробно-воспапительного процесса и обосновывать патогенетическое лечение. В основе хронизации и прогрессирования микробновоспалительных заболеваний почек лежат нарушения иммунологической реактивности. Недостаточная фагоцитарная активность нейтрофилов (незавершенный фагоцитоз, нарушение внутриклеточной биоцидности) является одним из условий хронизации процесса в тубу лоинтерстициальной ткани (Г.К. Петрова, 1990).

Для анализа характера изменений функциональной активности отдельных звеньев бактерицидной системы лейкоцитов периферической крови у детей с пиелонефритом, проживающих в условиях йоддефицита определена активность ферментов ИМС, содержание йодидов, микроэлементов в сыворотке и форменных элементах крови, которые непосредственно или косвенно влияют на процессы фагоцитоза.

Изучение активности ферментов показало (табл. 3), что для детей с острым пиелонефритом характерно повышение активности основного компонента ИМС - фермента МП, как в сравнении с группой контроля, так и в сравнении с группой детей, страдающих хроническим пиелонефритом (р<0,001), что отражает активацию процессов бактериального киллинга. Активность в группе детей с обострением хронического процесса была ниже (р<0,05). Низкий уровень активности МП ведет к неадекватному иммунному ответу и является одним из механизмов хронизации.

Таблица 3

Цитохимические показатели крови у детей с пиелонефритом

Показатели Контроль п=30 Острый пиелонефрит п=60 Хронический пиелонефрит п=69

СДГ, гр/кл 23,4±0,3 21,66±0,8*'# 18,77±0,7**

МП, усл.ед. 186,4±1,4 194,7±1,1**J* 181,1 ±2,1 *

КФн, усл.ед. 105±0,5 150,8±2,8**J 138,5±3,1**

КФл, % 6б,5±1,1 80,8±1,1** 75,6±1,1##

НСТсп., усл.ед. 17,87±0,92 27,89±4,1* 23,15±3,5

НСТст., усл.ед. 24,44±1,1 38,14±5,2* 32,69±3,6*

ФР 5,57±1,16 9,72±2,7 9,57±2,4

Примечание:* - р<0,05 по сравнению с контрольной группой, **- р<0,001 по сравнению с контрольной группой, # - р<0,05 острый и хронический пиелонефрит, ## р<0,001 острый и хронический пиелонефрит

Острый пиелонефрит, так же как и обострение хронического, характеризуется активацией кислородзависимого метаболизма, что отражается повышением значений спонтанного и стимулированного теста (р<0,05). Повышение показателей НСТ-тесга отражает увеличение числа активных фагоцитов.

Активация кислородзависимых процессов в группе детей с хроническим течением пиелонефрита в ответ на воспаление была выражена слабее. Более низкие значения НСТ-теста в случае хронического течения заболевания могут быть связаны со снижением резервных возможностей организма, в том числе, за счет дисфункции кислородзависимых механизмов биоцидности. Недостаточная активация фагоцитов, по данным НСТ-теста, может вести к незавершенности процессов фагоцитоза в организме.

Одним из основных кофакторов миелопероксидазной системы являются йодиды. Для оценки обеспеченности организма йодом у больных пиелонефритом определяли концентрацию йодов в цельной крови и уровень йодурии а также содержание других микроэлементов (МЭ), влияющих на функционирование ИМС (табл. 4).

Таблица 4

Содержание микроэлементов у детей с пиелонефритом

МЭ, мкмоль/л Контрольная группа (ii=30) М±т Острый пиелонефрит (п=28) М±ш Хронический пиелонефрит (п=25) М±ш

Г 16,43±0,52 12,14±1,76* 12,55±1,53*

Сос 0,298±0,016 0,282±0,016 0,280±0,02

Соэл 1,02±0,069 0,97±0,046 0,90±0,04

Cllc 17,72±0,4 19,94±0,096** 17,97±0,88*

Cu3„ 11,2±0,5 6,24±0,36** 6,96±0,49**

LiM 1,50±0,03 1,42±0,02* 1,46±0,04

Mn* 0,386±0,068 0,297±0,02 0,255±0,02

Мпэл 2,45±0,26 0,947±0,05** 1,016±0,06**

РЬэл 1,7507±0,084 1,6364±0,0528** 1,7759±0,0974*

Уровень йодурии, мкг/л (min-max) 60,5 (34-100) 44 (32-64,5)

Примечание:* - р<0,05 по сравнению с контрольной группой; **- р<0,001 по сравнению с контрольной группой, # - р<0,05 острый и хронический пиелонефрит

У всех детей отмечен низкий уровень йодидов в крови. При референтных значениях их содержания в 20-50 мкмоль/л, даже в контрольной группе этот показатель был снижен, еще более глубокий дефицит выявлен у больных детей (р<0,05). Концентрация основного активатора миелопероксидазной системы в группе детей с острым пиелонефритом снижена в 1,3 раза по сравнению с группой сравнения.

Медиана йодурии в активную фазу острого заболевания составила 60,5 мкг/л, что соответствует легкой степени йоддефицита (р<0,05). В 61,5% наблюдений среди детей с острым пиелонефритом установлено снижение ренальной экскреции, расцененные как дефицит йода легкой и средней степени тяжести (по 30,75% соответственно), в 15,5% наблюдений результаты исследования расценены как дефицит тяжелой степени.

Медиана йодурии в фазу обострения хронического пиелонефрита составил 44 мкг/л, что также соответствует легкой степени йоддефицита (р<0,05). В 82,8% наблюдений среди детей с хроническим пиелонефритом установлено снижение реналыюй экскреции, расцененные как дефицит средней степени тяжести (48,3%) и легкий дефицит йода (34,5%). В 6,9% наблюдений отмечался дефицит тяжелой степени. Снижение концентрации йодидов можно связано с расходом ионов на активацию ферментативной реакции.

Таким образом, для детей больных пиелонефритом, как острой, так и хронической формой характерно состояние йоддефицша, более выраженное при хроническом течении заболевания.

Заключительной стадией в цепи ферментативных реакций является процесс переваривания погибших микроорганизмов путем кислотного гидролиза. Данная реакция определяется работой фермента кислой фосфатазы, активность которой повышается в условиях катаболического процесса. Острое воспаление характеризуется достоверным повышением активности фермента в 1,4 раза, что отражает активацию последнего этапа работы ИМС - гидролиз погибших микроорганизмов (табл. 3). У детей с хроническим пиелонефритом активность фермента КФ была повышена в 1,3 раза и достоверно отличалась от результатов, полученных в контрольной группы, хотя была ниже, чем у детей с острым процессом (р<0,05). При этом содержание эссенциального микроэлемента марганца, активатора КФн, у детей с острым и хроническим пиелонефритом в форменных элементах крови было снижено в 2,6 и 2,5 раза соответственно, по сравнению с группой контроля (р<0,001), в сыворотке крови выявлена тенденция к снижению в 1,3 и 1,5 раза соответственно. Выявленные изменения отражают перераспределение микроэлемента во время воспалительного процесса — расход свободного (плазменного) микроэлемента в реакциях фагоцитоза и компенсаторный выход его из клеток.

Исследование микроэлементного состава крови у детей с пиелонефритом, непосредственно или косвенно влияющего на работу ИМС, выявило изменения концентрации ряда других микроэлементов. В группе детей с острым пиелонефритом было отмечено повышение концентрации меди, которая входит в состав церулоплазмина - белка острой фазы, в сыворотке крови в 1,2 раза и снижение ее содержания в форменных элементах в 1,8 раза (р<0,001) по сравнению с группой контроля. У детей при хроническом течении заболевания ответная реакция со стороны содержания меди при действии микробного агента отсутствовала. Изменения микроэлементного баланса у детей с обострением хронического пиелонефрита характеризовалась достоверным снижением концентрации меди в форменных элементах в 1,6 раза, по сравнению с группой контроля. Концентрация свинца в сыворотке крови была достоверно выше, чем у детей с острым пиелонефритом, а его концентрация в форменных элементах в 1,1 раза выше, чем у детей в группе контроля.

Неспецифической основой всех адаптивных реакций являются изменения энергетического обмена. Именно обеспеченность или недостаток энергии определяют дальнейшую цепь регуляторных, метаболических и структурных изменений в организме. СДГ - один из ключевых ферментов цикла

трикарбоновых кислот. Она является одним из основных маркеров энергообеспеченности клетки и организма в целом. Среднее значение СДГ в группе детей с острым пиелонефритом в активную фазу заболевания было в 1,1 раза ниже, чем в контрольной группе (р<0,05), что является отражением снижения процессов энергообмена в клетках, в том числе иммунокомпетентных и клетках почечной паренхимы (таб. 3).

В группе детей с хроническим процессом активность СДГ (таб. 3) была в 1,2 раза ниже как по сравнению с группой контроля (р<0,01), и в 1,2 раза ниже по сравнению с группой острого пиелонефрита (р<0,01). Более выраженные изменения процессов аэробного метаболизма у детей с обострением хронического процесса можно объяснить длительным течением заболевания, ведущим к истощению компенсаторных механизмов. Выявленные изменения свидетельствуют о нарушении окислительного фосфорилирования и знергосинтезирующих процессов в иммунокомпетентных клетках детей, больных пиелонефритом.

Для обоснования путей коррекции выявленных метаболических нарушений было проведено изучение корреляционных взаимоотношений между содержанием МЭ и активностью ИМС у детей с пиелонефритом. Анализ полученных данных показал, что концентрация гемоглобина (НЬ) статистически значимо коррелировала с содержанием Г (г8=0,6, р<0,05), Сос (г5=0,45, р<0,05), сие (г5=0,54, р<0,05) и Сим (г8=0,61, р<0,05), РЬС (г8=0,47, р<0,05). Сильная корреляционная зависимость показана между числом эритроцитов и содержанием йодидов (г5=0,68, р<0,05), Сос (г5=0,39, р<0,05). Число лейкоцитов отрицательно коррелировало с Сос (г5=-0,33, р<0,05) и РЬС (г5—0,65, р<0,05). Отрицательные зависимости определялись между числом лейкоцитов и концентрацией Соэл (г8=-0,86, р<0,05), Ььл (г=-0,69, р<0,05), Мпэл (г5=-0,8, р<0,05). Положительная корреляция имела место между числом лейкоцитов и концентрацией иэл (гз=0,51, р<0,05), Мпс (г5=0,77, р<0,05) и РЬЭЛ (гз=0,9, р<0,05).

Ранговая корреляция Спирмена между концентрацией МЭ и показателями ИМС выявило наличие отрицательной связи между содержанием I- и активность МП (гу=0,3, р<0,05), Сос и активность МП (г5=0,3, р<0,05), показателями НСТСТ (г8=0,7, р<0,05) и НСТСТ (г„=0,4, р<0,05). Положительная корреляционная зависимость слабой силы выявлена между концентрация Сис и показателями активности СДГ, МП, а отрицательные разной степени выраженности - с показателями НСТ (г5=-0,3 р<0,05). Содержание марганца в сыворотке и форменных элементах крови имела взаимоотношения различной силы и направленности практически со всеми показателями ИМС. Свинец сыворотке крови отрицательно коррелировал с показателем ПСТСТ (г8=-0,3, р<0,05), а содержание свинца форменных элементов положительно коррелировало с активностью МП (г5=0,3, р<0,05), НСТсп (г,=0,6, р<0,05) и НСТСТ (г,=0,4, р<0,05).

Таким образом, микроэлементный статус у детей с пиелонефритом характеризуется снижением концентрации активных йодид-ионов в крови, снижением содержания лития, свинца и повышением концентрации меди в сыворотке крови на фоне снижения концентрации меди, марганца и свинца в форменных элементах крови, что связано с функционированием ИМС.

Анализ влияния содержания микроэлементов на обострение хронической патологии почек выявил, что содержание йодидов ниже 10 мкмоль/л увеличивает относительный шанс обострения хронического пиелонефрита в 3,4 раза (0111=3,4, р -¡^=0,029), а высокое содержание меди в сыворотке крови - в 2,1 раза (ОШ=2,1, рх2=0,041).

Таким образом, проведенное нами исследование у детей с пиелонефритом выявили особенности функционального состояния ИМС, как при остром, так и при хроническом течении.

Активность микробицидной системы, ее функциональное состояние обеспечивается соотношением ряда ферментативных систем, в том числе окислительно-восстановительной миелопероксидазной системой, гидролитическими ферментами — кислой фосфатазой. Немаловажная роль принадлежит ферментам энергообмена, в частности сукцинатдегидрогеназе иммунокомпетентных клеток. ИМС нейтрофипьных гранулоцитов была представлена в виде дескрип ной, функционально-структурной модели (рис. 1).

4 стадия

> убиение

переваривание

ИМС / / \ \ V

Щелочная фосфатаза

Катионные белки

Миелопероксидаза

галогены (йод)

Рис. 1. Дескриптивная модель ИМС нейтрофильных гранулоцитов крови

Согласно такой модели, функциональное состояние этой системы определяется характером взаимоотношений основных ферментных систем ИМС и эссенциальных микроэлементов. Дескриптивная модель работы ИМС предложена С.В.Супрун (1994) и дополнена по результатам проведенного исследова-

ния. Кажется целесообразным, наряду с дисбалансом микроэлементов, влияющим на работу микробицидной системы, учитывать процессы энергообеспечения клетки на примере работы СДГ, так как процессы биосинтеза, идущие в нейтрофиле на ранних этапах созревания клетки, требуют определенных энергетических затрат. Недостаток или обеспеченность энергией также может влиять на дальнейшую работу ИМС.

Микробно-воспалительные заболевания почек, как любой патологический процесс в организме, нарушает состояние динамического равновесия процессов свободно-радикального окисления липидов. Была проведена оценка процессов СРО у больных с острым и хроническим пиелонефритом в активную фазу заболевания и стадию ремиссии. Группу сравнения составили дети с острым и хроническим пиелонефритом в стадии ремиссии, длительность которой была более 6 месяцев.

Хронический пиелонефрит в период разгара характеризуется более выраженной степенью окислительного стресса, проявляющуюся большей склонностью к СРО, повышением концентрации гидроперекисей (как в крови так и моче), увеличением скорости накопления свободных радикалов (табл. 5). Вместе с тем выражено угнетение антиоксидантной системы защиты. Чрезмерная активация СРО, вероятно, может возникать вследствие неконтролируемого течения воспалительного процесса и истощения эндогенных механизмов антиоксидантной защиты.

Таблица 5

Показатели ХМЛ (отн.ед) у детей с острым и хроническим пиелонефритом в активной фазе и стадии ремиссии (М±т)

Острый пиелонефрит Хронический пиелонефрит

Показатели

активная фаза n=48 ремиссия п=11 обострение п=31 ремиссия п=18

Кровь

Ssp 0,34±0,008* 0Д2±0,02 0,39±0,009* 0,198±0,015

S indl(Fei+) 0,708±0,018* 0,248±0,04 0,817±0,02* 0,422±0,03

h I инд. (Fe'4) 0,372±0,008* 0,12±0,03 0,445±0,01* 0,21 ±0,03

Sind2 (люминол-НгОг) 0,584±0,018* 0,198±0,04 0,701±0,02* 0,3 01 ±0,03 5

h 2 инд. (люминол- н2о2) 0,414±0,01* 0,137±0,03 0,499±0,01* 0,233±0,027

Моча

Ssp 0,022±0,0005* 0,007±0,001 0,024±0,0008 0,033±0,01

Sindl 0,05±0,001* 0,038±0,002 0,055±0,002 0,049±0,02

hl 0,153±0,005* 0,06±0,007 0,177±0,008* 0,102±0,009

Примечание: * - р<0,01, по сравнению с группой в стадии ремиссии

Активная фаза хронического пиелонефрита, по сравнению с патологией почек в состоянии ремиссии, характеризовалась интенсификацией процессов СРО в организме в целом и в почках, в частности. Наблюдался прирост всех исследуемых параметров ХЛ в 1,9-2,0 раз (р<0,05).

У детей с острой формой заболевания в активную фазу процесса также выявили интенсификацию процессов СРО, но более выраженную. Отмечается прирост всех показателей в 3-3,5 раза, по сравнению с группой детей в стадии ремиссии. Выявленные изменения позволяют нам говорить о том, что острый воспалительный процесс, как явление острого респираторного взрыва, является одним из сильных дестабилизирующих факторов для организма.

Прирост активности процессов СРО в группе с детей с хроническим течением заболевания был ниже, чем у детей с острым пиелонефритом. Однако, при сравнении их между собой мы видим, что хроническое течение процесса приводит к более выраженным сдвигам. Значение показателей ХЛ в 1,2 раза выше, чем при остром процессе.

Сравнивая интенсивность процессов СРО в обеих группах наблюдения в стадию ремиссии, отмечено, что исходный уровень активности процессов СРО выше в группе детей с хроническим течением заболевания. Таким образом, можно предположить, что клинико-лабораторная ремиссия, подтвержденная общепринятыми в клинике методами, не соответствует истинному процессу, протекающему в организме. Возможно, дестабилизация процессов СРО связана с морфофункциональными изменениями почечной паренхимы, сохранением возбудителя заболевания в ткани и, как следствие, поддержанием воспаления на тканевом уровне. Такой вялотекущий процесс, без явных клинико-лабораторных изменений, ведет к дальнейшему прогрессированию пиелонефрита. Исходное напряжение в системе СРО приводит в дальнейшем к истощению запасов компонентов антиоксидантной системы и нарушению компенсаторных возможностей организма.

Таким образом, острое начало или обострение хронического пиелонефрита у детей характеризовалось большей интенсивностью процессов свободно-радикального окисления (р<0,05) по сравнению с группой детей в стадии ремиссии. Выявленные изменения позволяют дать патогенетическое обоснование использования в комплексной терапии пиелонефрита препаратов, оказывающих модулирующий эффект на процессы СРО.

Полученные данные о наличии явного или скрытого дефицита йодидов, обусловленный нехваткой его поступления из окружающей среды и влияющий на функционировании ИМС у детей с пиелонефритом, свидетельствуют о необходимости использования в комплексном лечении детей с микробно-воспалительными заболеваниями почек препаратов йода. Для этого был использован препарат «Иодомарин».

Помимо этого, в связи с выявленным снижением энергоообеспеченности иммунокомпетентных клеток крови у детей с пиелонефритом, в качестве универсального мессенджера, запускающего процессы внутриклеточной и внеклеточной сигнальной трансдукции, когда нет необходимости назначать высокие дозы препарата, был использован препарат из группы регуляторов энергообмена— «Я нтарь-Бэби».

Возможность и эффективность применения «Йодомарина» в комплексной терапии детей с пиелонефритом прослежена на 3-х группах больных. Первая, контрольная группа (п=30) получала общепринятую стандартную терапию,

которая включала в себя назначение антибиотика широкого спектра действия, с последующим переходом на терапию уросептиком. Стартовая антибактериальная терапия пиелонефрита в 77,5% и 62% случаях соответственно начиналась с назначения цефалоспорина 3 поколения - препарата Цефотаксим. Длительность курса терапии у детей с острым и хроническим пиелонефритом в среднем составила 9,2±0,2 дня и 8,7±0,26 дня соответственно. При необходимости, после получения результатов бактериологического исследования мочи проводилась коррекция антибактериальной терапии. Терапия уросептиками проводилась согласно полученной чувствительности, в 70,8% и 60,3% наблюдений был назначен уросептик - Фурагин.

Вторая группа детей — больные острым пиелонефритом (п=29) и больные хроническим пиелонефритом (п=19), наряду со стандартом лечения дополнительно получали препарат «Йодомарин» (100-200 мг в зависимости от возраста) в течение 10 дней. Третья группа - больные острым пиелонефритом (п=30) и больные хроническим пиелонефритом (п=30), наряду с антибиотикотерапией дополнительно получали препарат «Янтарь-Бэби» 3 раза в день после еды из расчета 1 мг/кг в пересчете на янтарную кислоту ежедневно. Продолжительность приема препарата составила 10 дней.

С целью оценки степени йоддефицита в динамике процесса проведена оценка концентрации йодид-ионов в крови (таб. 6) и степени йодурии через 10 дней после лечения (табл. 7).

Таблица 6

Уровень йодид-ионов крови у детей с пиелонефритом (мкмоль/л

Группы наблюдения Острый пиелонефрит Хронический пиелонефрит

М±т М±ш

До лечения 12,14±1,76 12,55±1,53

После стандартной терапии 13,39±1,7 10,59±1,52

Терапия в сочетании с Иодомарином 47,16±7,67* 56,61±9,8*

Примечание: * - достоверность различий р<0,001, по сравнению с группой до лечения Таблица 7 Уровень йодурии у детей с пиелонефритом (мкг/л)

Группы наблюдения Острый пиелонефрит Хронический пиелонефрит

Ме (гтип-тах) Ме (тш-тах)

До лечения 60,3 (34-100) 44 (32-64,5)*

После стандартной терапии 39 (5,82-68,4) 44 (25-67,2)

Терапия в сочетании с Иодомарином 49,6 (19-67,2)* 46(25-71,7)

Примечание: * - достоверность различий р<0,05

Как следует из представленных данных, на фоне стандартного лечения пиелонефрита, концентрация йодид-ионов у детей оставалась на низком уровне и сопровождалось снижением показателя йодурии у детей с острым пиелонефритом в 1,5 раза, отражая состояние среднетяжелого йоддефицита,

что вероятно связано с потреблением микроэлемента в ходе воспалительного процесса в организме. Наряду с этими изменениями выявлено снижение активности МП (р<0,001), стимулятором которой является йод (табл. 8, 9) и СДГ (р<0,001). Это можно объяснить естественным процессом истощения ферментативных систем на фоне воспалительной реакции, при этом быстрое истощение активности фермента может вести к незавершенности процессов фагоцитоза и, как следствие, хронизации воспалительного процесса в почечной паренхиме.

Таблица 8

Активность ферментов лейкоцитов крови у детей с острым пиелонефритом в зависимости от вида терапии_

Показатели До лечения п=89 Стандартное лечения п=30 + Иодомарин п=29 + Янтарь-Бэби п=30

СДГ, гр/кл 21,7±0,76 18,2±0,54* 20,1 ±0,79 21,2±0,77

МП, усл.ед. 194,7±1,1 188,0±1,7* 193,0±1,5 192,7±2,9

КФн, усл.ед. 150,8±2,8 142,3±3,3 147,1 ±2,6 149,2±3,7

НСТсп., усл.ед. 27,89±4,1 20,6±2,7 15,7±1,37 28,7±5,5

НСТст., усл.ед. 38,14±5,2 24,1±2,9* 21,78±2,38 38,2±5,4

ФР 9,72±2,7 5,6±3,2 6,3±2,5 9,5±5,4

Примечание:* - р<0,001 по сравнению с группой до лечения

В группе детей, получавших дополнительно «Иодомарин», уровень активных йодидов в процессе лечения повышался в 3,9 и 4,5 раза при остром и хроническом пиелонефрите соответственно (табл. 6, 7).

Медиана йодурии в группе детей с острым пиелонефритом на фоне терапии в сочетании с препаратом «Иодомарин» снизилась в 1,2 раза, тогда как у детей с хроническим пиелонефритом осталась на прежнем уровне, что свидетельствует о том, что дети, больные пиелонефритом, нуждаются в более длительной коррекции йоддефицита, особенно в случаях хронического течения заболевания.

Исследование показателей МП у детей, получавших метаболическую терапию, показало, что активность ферментов МП и СДГ у детей с пиелонефритом сохранилась на уровне активности фермента в группе детей до лечения, что позволяет поддерживать активность ИМС на высоком уровне и способствует эффективному процессу фагоцитоза.

На фоне стандартной терапии у детей с острым и хроническим пиелонефритом показатели спонтанного НСТ-теста и стимулированного НСТ-теста уменьшались. Это может быть связано со снижением интенсивности воспалительного процесса в почечной паренхиме и переходом к выздоровлению, однако сниженный показатель ФР свидетельствует о функциональном напряжении кислородзависимых процессов биоцидности и наступлением истощения энергообмена.

У детей с обострением хронического процесса проводимая стандартная терапия существенно не влияла на активность ферментов интралейкоцитарной микробицидной системы (табл. 9). Отсутствие динамики в ферментативном статусе нейтрофилов может свидетельствовать об истощении компенсаторных механизмов и невозможности эффективно выполнять основные функции, в частности процесс бактериального киллинга.

Достоверных отличий в активности фермента кислой фосфатазы, завершающей работу ИМС, в группах наблюдения не выявлено. Активность фермента остается на высоком уровне, что свидетельствует о течении воспалительного процесса и необходимости продолжения терапевтических мероприятий.

Таблица 9

Активность ферментов лейкоцитов крови у детей

с хроническим пиелонефритом в зависимости от вида терапии

Показатели •До лечения Стандартное + Йодома- + Янтарь-

п=89 лечение рин Бэби

п=30 п=29 п=30

СДГ, гр/кл 18,8±0,7 17,7±0,67 19,5±0,68 20,9±0,66*

МП, усл.ед. 181,1±2,1 185,8±1,7 197,5±1,5* 189,4±1,7*

КФн, усл.ед. 138,5±3,1 137,3±5,2 139,5±3,8 144,8±4,6

НСТсп., 23,2±3,5 16,0±1,6 16,3±2,2 18,4±4,0

усл.ед.

НСТст., 32,7±3,6 25,5±3,2 28,5±4,0 31,6±6,4

усл.ед.

ФР 9,6±2,4 9,3±2,4 12,4±3,4 13,4±6,1

Примечание:* - р<0,001 по сравнению с группой до лечения

Использование энерготропной терапии оказало благоприятное влияние на функциональную активность нейтрофилов, путем улучшения процессов энергообмена клетки, что, в свою очередь, обеспечивает большую эффективность механизмам бактериального киллинга, в том числе идущего в почечной паренхиме.

Изучая интенсивность процессов перекисного окисления, на фоне лечения пиелонефрита, выявлено, что у детей с острым пиелонефритом (табл. 10), отмечается снижение интенсивности процессов СРО во всех группах наблюдений (р<0,05).

На фоне стандартной схемы терапии снижалась интенсивность процессов свободнорадикального окисления, концентрация гидроперекисей (как в крови, так и моче), скорость накопления свободных радикалов - в среднем в 1,3-1,4 раза по сравнению с группой до начала терапии. Проводимая комбинированная терапия в сочетании с препаратом «Янтарь-Бэби» позволила снизить активность процессов СРО в 2 раза по сравнению с группой до начала терапии. Таким образом, мы видим, что регулятор энергообмена оказывает модулирующий эффект на процессы перекисного окисления.

Таблица 10

Показатели ХЛ (отн.ед.) у детей с острым пиелонефритом_

Показатели Острый пиелонефрит до лечения п=48 Острый пиелонефрит (10 день лечения)

стандартная схема п=31 + Янтарь-Бэби п=18

Сыворотка крови

8 ер 0,34±0,008 0,223±0,006* 0,163±0,013*

Б ¡пс11(Ре2+) 0,708±0,018 0,48±0,01* 0,353±0,03*

Ь 1 инд. (Ре2+) 0,372±0,008 0,267±0,01* 0,164±0,02*

8 тА2 (люминол-Н202) 0,584±0,018 0,37±0,017* 0,286±0,025*

Ь 2 инд. (люминол-Н202) 0,414±0,01 0,29±0,015* 0,195±0,02*

Моча

8 ер 0,022±0,0005 0,018±0,004 0,026±0,007

БшсП 0,05±0,001 0,048±0,01 0,057±0,02

Ь 1 0,153±0,005 0,112±0,005* 0,087±0,006*

Примечание: * - р<0,01 по сравнению с группой до терапии

В группе детей хроническим пиелонефритом наблюдалась подобная тенденция (табл. 11). Во всех группах наблюдения отмечалось изменение интенсивности процессов СРО в сыворотке крови и моче.

В группе детей, получавших стандартную терапию, процессы СРО были еще достаточно выражены (снижение отмечалось в 1,2-1,4 раза) и не достигала уровня процессов аналогичных в стадии ремиссии.

Снижение всех ХЛ-показателей более чем в 2,0-2,5 раза, отмечены в группе детей, получавших комбинированную схему лечения в сочетании с регулятором энергообмена - препаратом «Янтарь-Бэби». В этой группе наблюдения отмечалось снижение интенсивности процессов СРО до значений, сопоставимых с интенсивностью процесса в стадии ремиссии.

Таким образом, выявлено, что в процессе стихания активности воспаления происходило снижение интенсивности свободнорадикальных процессов во всех группах наблюдения. Использование в комплексном лечении хронического пиелонефрита препарата «Янтарь-Бэби» оказывает модулирующий, антиоксидантный эффект.

На фоне проводимой терапии во всех группах наблюдения отмечалась положительная клиническая динамика в виде нормализации температуры, купирования болевого и дизурического синдрома. Клиническое выздоровление сопровождалось восстановлением лабораторных показателей (нормализация показателей анализа крови и общего анализа мочи) у всех наблюдаемых больных на 10-й день терапии, что свидетельствует об уменьшении воспалительного процесса. Параллельно с оценкой лабораторной эффективности проведена оценка клинической эффективности по длительности стадии ремиссии (табл.12).

Таблица 11

Показатели ХЛ (отн.ед) у детей с хроническим пиелонефритом

Показатели Хронический пиелонефрит, до лечения п=31 Хронический пиелонефрит (10 день лечения)

стандартная схема п=16 + Янтарь-Бэби п=12

Кровь

8зр 0,39±0,009 0,284±0,02* 0,187±0,01*7

Б шё1(Ре'+) 0,817±0,02 0,607±0,04* 0,397±0,04*

Ь 1 инд. (Ре2+) 0,445±0,01 0,32±0,024* 0,208±0,027*

Б 1П(12 (люминол-НгОг) 0,701 ±0,02 0,517±0,046* 0,289±0,035*

Ь 2 инд. (люминол-Н202) 0,499±0,01 0,362±0,028* 0,224±0,03*

Моча

8 эр 0,024±0,0008 0,02±0,005 0,012±0,0009*

БтсП 0,055±0,002 0,036±0,003* 0,026±0,002*

Ь 1 0,177±0,008 0,128±0,01 0,096±0,014*

Примечание: * - р<0,01 по сравнению с группой до терапии

Таблица 12

Частота рецидивов пиелонефрита_

Группы терапии Острый пиелонефрит Хронический пиелонефрит

п Рецидив п Рецидив

до 6 мес (п,%) до 12 мес (п,%) вся группа (П,%) до 6 мес (п,%) до 12 мес (п,%) в гру (п.

Стандартная схема лечения 93 15 15±3,7 5 6,3±2,7 20 21,5±4,2 93 21 22,5±4,3 22 30,5±5,4 4 46,

Комбинированная схема лечения 34 1 2,9±2,8 2 6±4,1 3 8,8±4,8 34 6 17,6±6,5 6 21,5±7,7 1 35,3

Всего 12 7 15 11,8±2,8 7 6,25±2, 2 23 18,1±3,4 127 27 21,25±3,6 28 28±4,5 5 43,3

Рецидив заболевания в группе детей с острым пиелонефритом происходил в 18,1% наблюдений, среди детей с хронической формой патологии — в 43,3% наблюдений. При этом выявлены различия в частоте рецидива у детей пролеченных методами стандартной терапии и с использованием корригирующей терапии (р<0,05). В группе детей с острой патологией чаще рецидив заболевания отмечался в первые 6 месяцев наблюдения. У детей с хроническим пиелонефритом определялась тенденция к снижению частоты рецидивов при использовании корригирующей терапии.

Таким образом, на фоне воспалительного процесса в организме происходит расход йодид-ионов, что отражается в увеличении тяжести йоддефицита, проявляющейся в снижении степени йодурии. Данный процесс происходит за счет повышенного потребления микроэлемента в ходе течения воспалительного процесса (в реакции фагоцитоза в частности). Применение с целью коррекции йоддефицита препарата «Иодомарин» позволяет поддержать баланс йодид-ионов, что приводит к повышению активности как МП, так и ИМС в целом. Проводимая корригирующая терапия Иодомарином на наш взгляд целесообразна. Однако низкая степень йодурии свидетельствует о необходимости более длительной дотации йода.

Сравнительный анализ активности клеточных ферментов у детей с острым и хроническим пиелонефритом на фоне метаболической терапии и без таковой демонстрирует более медленное восстановление показателей клеточного энергообмена, в группе детей, не получающих метаболической коррекции. Таким образом, мы выявили, что использование в лечении, как острого, так и хронического пиелонефрита препарата «Янтарь-Бэби», способствует улучшению процессов фагоцитоза через активацию энергообмена клетки и, как следствие, улучшение кислородзависимых механизмов биоцидности в клетке, что подкрепляется данными НСТ-теста, как суммарного результата фагоцитоза, и изменением активности ключевых ферментов системы ИМС. Улучшение энергообмена клетки способствует усилению процессов биосинтеза в клетке, тем самым, увеличивая концентрацию основных компонентов ИМС, что улучшает процессы энергообмена, повышает функциональную активность нейтрофильных гра-нулоцитов.

Терапевтическая эффективность и патогенетическая обоснованность применения предложенных методов терапии позволяют рекомендовать их к использованию в схемах стандартного лечения пиелонефрита у детей.

ВЫВОДЫ

1. Клиническая картина пиелонефрита зависит от формы заболевания. Острое воспаление почек, достоверно чаще характеризовалось проявлениями интоксикационного синдрома в сочетании с лихорадкой, дизури-ческим и болевым синдромами, обострение хронического заболевания характеризовалось расстройством мочеиспускания и наличием интоксикационного синдрома. В структуре возбудителей пиелонефрита на первом месте находятся представители семейства Ег^егоЬайегасеае, главным из которых является Е.соП.

2. Функциональное состояние интралейкоцитарной микробицидной системы у детей с острым пиелонефритом свидетельствует об активации системы фагоцитоза, повышении функциональной активности компонентов ИМС, умеренной депрессии активности СДГ на фоне повышения концентрации меди в сыворотке, снижении уровня йодидов. Обострение хронического пиелонефрита сопровождается функциональной недостаточностью миелопероксидазного звена ИМС, обусловленного снижением кон-

центрации марганца и дефицитом йода, выраженным снижением активности СДГ. В обеих группах йоддефицит легкой и среднетяжелой степени подтвержден данными йодурии.

3. У детей с пиелонефритом выявлен дисбаланс микроэлементов в сыворотке и форменных элементах крови (снижение концентрации активных йодид-ионов в крови, снижением содержания лития, свинца и повышением концентрации меди в сыворотке крови на фоне снижения содержания меди, марганца и свинца в форменных элементах крови), обусловленный биогеохимическим своеобразием региона с низким содержанием йода и дисбалансом ряда микроэлементов в окружающей среде. Дисбаланс в содержании микроэлементов связан с функционированием ИМС.

4. Пиелонефрит у детей характеризуется декомпенсированным накоплением продуктов свободнорадикального окисления в крови и моче, что свидетельствует о развитии оксидативного стресса на органном уровне и на уровне организма в целом.

5. Выявленные нарушения ИМС у детей с пиелонефритом способствуют формированию длительной персистенции возбудителя в организме, что ведет к затяжному, прогрессирующему течению заболевания.

6. Особенности функционального состояния ИМС у больных позволили патогенетически обосновать возможность применения в комплексной терапии пиелонефрита препаратов «Иодомарин» и «Янтарь-Бэби», использование которых в комплексном лечении позволило снизить частоту обострений заболевания и увеличить длительность ремиссии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Выявленная высокая резистентность основного возбудителя пиелонефрита к аминопенициллинам делает его назначение, как стартового антибактериального препарата, нецелесообразным.

2. В комплекс лабораторного обследования детей с пиелонефритом необходимо включать определение микроэлементного статуса крови, ферментов ИМС.

3. С целью повышения эффективности лечения пиелонефрита у детей с низким содержанием йодидов крови для усиления работы ИМС, патогенетически обосновано применения в комплексной терапии пиелонефрита препаратов «Иодомарин» и «Янтарь-Бэби» в возрастных дозировках, как в период острого процесса, так и в ремиссии.

4. Для профилактики обострения заболевания целесообразно использование профилактических курсов препаратов йода и янтарной кислоты с целью улучшения работы ИМС и, соответственно, адаптационных возможностей организма.

Список опубликованных работ 1. Антонова Е.Б. Клиническое и прогностическое значение цитохимических показателей крови у детей с пиелонефритом / Антонова Е.Б., Козлова Е.А. Н Вопросы сохранения и развития здоровья населения Севера и Сибири. Красноярск, - 2005.- с. 156-157.

2. Козлова Е.А. Клиническое значение состояния интралейкоцитар-ной микробицидной системы нейтрофильных гранулоцитов крови у детей Приамурья с острым и хроническим пиелонефритом / Козлова Е.А. // Наука - Хабаровскому краю. Материалы 8 краевого конкурса молодых ученых и аспирантов. Хабаровск, 2006.-е. 141-148.

3. Козлова Е.А. Состояние интралейкоцитарной микробицидной системы нейтрофильных гранулоцитов крови у детей с острым и хроническим пиелонефритом / Козлова Е.А., Козлов В.К. // Актуальные проблемы охраны здоровья женщин и детей на современном этапе. Хабаровск. 2006. с. 71-75.

4. Козлова Е.А. Клинико-лабораторная эффективность и патогенетическое обоснование применения медицинского озона и препарата Ян-тарь-Бэби в комплексной терапии пиелонефрита у детей / Козлова Е.А. // Наука - Хабаровскому краю. Материалы 9 краевого конкурса молодых ученых и аспирантов. - Хабаровск, 2007.- с. 172-182.

5. Козлова Е.А. Этиология пиелонефрита у детей / Е.А.Козлова, Г.Н.Холодок, И.Н.Алексеева, В.К.Козлов //Клинические и фундаментальные аспекты состояния здоровья коренного и пришлого населения в Дальневосточном федеральном округе. Материалы научно-практической конференции с международным участием. - Хабаровск, 2007. -с. 80.

6. Козлова Е.А. Влияние ре!улятора энергетического обмена «Ян-тарь-Бэби» на состояние интралейкоцитарной микробицидной системы нейтрофильных гранулоцитов периферической крови у детей с пиелонефритом / Е.А.Козлова, В.К.Козлов // Клинические и фундаментальные аспекты состояния здоровья коренного и пришлого населения в Дальневосточном федеральном округе. Материалы научно-практической конференции с международным участием. - Хабаровск, 2007. - с. 81.

7. Козлова Е.А. Клинико-лабораторная эффективность и патогенетическое обоснование применения препарата «Янтарь-Бэби» в комплексной терапии пиелонефрита у детей / Е.А.Козлова, О.АЛебедько, В.К.Козлов // Дальневосточный медицинский журнал. -Хабаровск, 2007. -№3. -с. 17-20.

8. Козлова Е.А. Этиология острого и хронического пиелонефрита у детей Хабаровского края. / Е.А. Козлова, Г.Н. Холодок, И.Н. Алексеева, В.К. Козлов // Журнал микробиологии, эпидемиологии и иммунологии: двухмесячный научно-практический журнал. — 2008. - №3. — С. 87-89.

9. Евсеева Г.П. Распространенность заболеваний органов мочевой системы у детей Хабаровского края / Евсеева Г.П., Блощинская Н.П., При-езжева Е.Ю., Козлова Е.А. II Современные факторы формирования, методы оценки и прогнозирования общественного здоровья на территории Дальневосточного региона. Материалы научно-практической конференции с международным участием, посвященный 70-летию Хабаровского края. Хабаровск 2008. - С. 50- 54.

10. Морозова ОМ. Диагностика хламидий у детей с патологией органов дыхания, почек и мочевыводящих путей с использованием мето-

дов ПЦР и ИФА / Морозова О.И., Островская О.В., Власова М.А., Козлова Е.А. // Современные факторы формирования, методы оценки и прогнозирования общественного здоровья на территории Дальневосточного региона. Материалы научно-практической конференции с международным участием, посвященный 70-летию Хабаровского края. Хабаровск 2008. — С. 423-426.

Сокращения:

ИМС - итралейкоцитарная микробицидная система

СДГ - сукцинатдегидрогеназа лимфоцитов

МП — миелопероксидаза нейтрофилов

КФн — кислая фосфатаза нейтрофилов

КФл — кислая фосфатаза лимфоцитов

НСТ - тест сп. - тест нитросинего тетразолия, спонтанный

НСТ - тест ст. - тест нитросинего тетразолия, стимулированный

СРО - свободнорадикальное окисление

ФР - фагоцитарный резерв нейтрофилов

ХЛ — хемилюминесценция

Отпечатано ООО "Издательский дом «Арно» г. Хабаровск, ул. Волочаевская, 1816, оф. 201 тел.: 20-80-86, 566-921 Заказ № 142. Тираж 120 экз.

Заболевания органов мочевой системы у детей остаются серьезной медико-социальной проблемой. Это, прежде всего, объясняется их большой распространенностью, о чем свидетельствуют эпидемиологические и клинические данные. Ежегодно в мире среди детей фиксируется около 50 миллионов случаев инфекции мочевыводящих путей (С.Н. Зоркин, 2005). В Хабаровском крае заболеваемость болезнями почек детей 0-14 лет за 20 лет увеличилось почти в 2 раза (с 26,6%о с в 1988 году до - 52,7%о в 2008 году). Среднемноголетняя заболеваемость детей 0-17 лет (2003-2007 гг.) в Хабаровском крае составляет 67,4%о. Однако, наряду с этим выявляются районы, где данная патология превышает средний уровень заболеваемости по краю. Так в 2007 году, зарегистрировано детей с болезнями мочеполовой системы в г. Хабаровске 80,15%о, г. Комсомольске-на-Амуре 78,9%о, Солнечном районе - 77,99%о [131].

Одно из наиболее часто встречаемых заболеваний органов мочевой системы у детей - пиелонефрит. В структуре заболеваний органов мочевой системы пиелонефрит занимает первое место, составляя 47-68% нефроло-гической патологии (М.С. Игнатова, 1989; Н.А. Коровина, 2007). Распространенность пиелонефрита в различных регионах страны колеблется в довольно широких пределах: от 4,8 (Воронеж) до 38,8 (Нижний Новгород) на 1000 обследованных детей (М.С. Игнатова, Ю.Е. Вельтищев, 1989; А.Д. Царегородцев, 2001, А.Ф.Возианов, 2002). В структуре почечной патологии у детей Хабаровского края также преобладают микробно-воспалительные заболевания органов мочевой системы — 55,3%, из них пиелонефрит составляет 80,4%.

Воспалительные заболевания органов мочевой системы составляют 7789% всех случаев госпитализации детей в нефрологические стационары, из них около 30% случаев составляют пациенты с острым пиелонефритом (А.Ф. Возианов, 2002; К. Verrier-Jones, 1998). Исследователями отмечена тенденция к увеличению частоты хронического пиелонефрита (Г.А. Маковецкая, 2001, 2008; B.F. Fivush, 1998).

Актуальность проблемы пиелонефрита обусловлена не только его широкой распространенностью, но и заметным изменением клинической картины. (Ю. Аляев, 2001; В.И. Вербицкий, 2002; JLC. Зыкова, 2003; А. Макрамани, 2004; V. Baciulis, 2002; S.A. Brian, 2005). Увеличение количества маломанифестных и латентных форм течения болезни затрудняет своевременную диагностику и, следовательно, отдаляет начало адекватных терапевтических, реабилитационных и профилактических мероприятий. Данная патология склонна к хронизации, рецидивированию и прогресси-рованию с формированием нефросклероза и развитием почечной недостаточности, что приводит к инвалидизации и требует проведения дорогостоящих медико-социальных мероприятий, снижает качество жизни больных. Столь серьезные последствия делают актуальным углубленное изучение этиологии и патогенеза пиелонефрита, а также поиск и усовершенствование методов терапии.

По данным клинических наблюдений, наиболее частый вариант мик-робно-воспалительных заболеваний органов мочевой системы это вторичный обструктивный пиелонефрит (Н.А. Лопаткин, 1996; М.С. Игнатова, 2002). Частота инфекционных заболеваний мочевой системы у детей с аномалиями развития мочевой системы составляет 50-80% (А.В. Папаян, 2002). Однако только наличием обструктивной уропатии нельзя объяснить развитие микробно-вопалительного процесса в почечной паренхиме, хотя бы потому, что анатомические аномалии с явлениями обструкции могут не сопровождаться пиелонефритом и в тоже время пиелонефрит очень часто развивается среди детей, у которых видимых проявлений обструктивных уропатий нет.

Инфекционный фактор рассматривается как непосредственная причина пиелонефрита (В.А. Гриценко, 1996; O.JI. Тиктинский, 1996; С.Н. Зоркин, 1998; A.M. Запруднов, 2002; О.В.Бухарин, 2003; R.D. Berg, 1994 ). На протяжении многих лет основным возбудителем пиелонефрита у детей и взрослых является E.coli, обладающая большим набором факторов вирулентности (Н.А.Коровина, 2003; D.S. Watanabe, 1991).

Большое внимание при изучении патогенеза пиелонефрита отводится нарушениям в системе клеточного антимикробного иммунитета (Г.В. Калугина, 1985; Т.В. Овчинникова, 1998; Л.Т. Теблоева, 1999; Е.М. Чулко-ва, 2001; Ю.А. Боженов, 2002). Степень резистентности организма ребенка обусловлена состоянием специфических и неспецифических форм иммунного реагирования, в частности фагоцитарной функцией нейтрофилов (В.В. Климов, 1981; Г.К. Петров, 1990; Ю.А. Мазгин, 1991; Н.Г. Плехов, 1996). За завершенность процессов фагоцитоза отвечает микробицидная интралейкоцитарная система (ИМС), метаболическими компонентами которой служат окислительно-восстановительные и гидролитические энзимы (Р.П. Нарциссов, 1970; В.Е. Пигаревский, 1978). Нарушение функции фагоцитоза на любой его стадии определяет характеристику воспалительной реакции. Обезвреживание и переваривание инфекционных агентов происходит при участии первичных и вторичных гранул нейтрофилов, содержащих внутриклеточные факторы защиты (А.Я. Осин, 1989).

Дисбаланс в системе защиты организма может быть связан с изменением активности компонентов ИМС, обусловленный экологическим окружением и способствовать широкому распространению патологии мочевой системы в детской популяции (М.С. Игнатова, Ю.Е. Вельтищев, 1989; И.М. Османов, 1996, 2004; С.Н. Чумаков, 2004). Многие авторы (М.П. Че-кунова, 1986; Т.П. Макарова, 2002; А.Д. Царегородцев, 2003; М.П. Шей-бак, 2003; В.К. Козлов, 2009) отмечают влияние дисбаланса микроэлементов на развитие и течение различных заболеваний, в том числе и на пиелонефрит.

Основной гипотезой проводимых нами научных исследований явилось положение о том, что в основе хронизации и прогрессирования мик-робно-воспалительного процесса в почках лежит несостоятельность ИМС, обусловленная биогеохимическим своеобразием региона: низким содержанием йода, высоким содержанием железа, марганца, дисбалансом других микроэлементов, усугубляющийся процессами антропогенного загрязнения. Это оказывает влияние на преморбидное состояние ребенка, когда преобладание или, наоборот, недостаток тех или иных микроэлементов влияют на состояние процессов фагоцитоза через активность ферментов ИМС (В.К. Козлов, 1984; С.В. Супрун, 1994).

Согласно современным представлениям, одним из механизмов, приводящих к изменению гистоморфологической структуры почечной ткани, являются мембранодестабилизирующие процессы (И.Н. Захарова, 2005). Клеточные мембраны, занимая центральное место в организации живых систем, обеспечивают структурную и функциональную целостность клетки (А.А. Ананенко, 1989). Одна из основных ролей в выработке свободных радикалов и формировании свободнорадикального статуса на организменном и органном уровне принадлежит лейкоцитам крови (Ю.А. Владимиров, 2000). Как показали исследования, при пиелонефрите у детей отмечается активизация процессов свободнорадикального окисления (СРО). Развитие оксидативного стресса является дополнительным повреждающим фактором, влияющим на формирование и клиническое течение патологии почек (Е.Ю. Приезжева, 2010). Благоприятное развитие микробно-воспалительного процесса в почках сопровождается нормализацией показателей СРО (М.С. Игнатова и соавт., 1989). Показатели свободнорадикального статуса могут служить критерием эффективности проводимой терапии.

В ходе исследований получены сведения о функционировании ИМС у детей, в том числе и в условиях Приамурья (С.В. Супрун, 1997), однако отсутствуют данные по особенностям функционирования ИМС у детей с патологией почек в условиях дефицита йода в окружающей среде. Традиционная тактика обследования детей с пиелонефритом и назначения им лечебно-профилактических мероприятий не предусматривает диагностики и коррекции функционирования ИМС у детей, что может снижать эффективность лечения детей и способствовать хронизации патологических процессов. Несмотря на большой выбор антибактериальных препаратов, лечение пиелонефрита успешно не у всех больных. Поэтому весьма актуальным является изучение различных звеньев функционирования бактерицидной системы при пиелонефрите для научного обоснования дополнительных методов патогенетического лечения. Одним из методов такой коррекции могут являться препараты йода и янтарной кислоты. Так, по данным С.В. Супрун (1994) за счет восполнения дефицита йода, происходит улучшение функционирования бактерицидной системы. Исследования М.Н. Кондрашовой и сотрудников её школы показали, что терапевтический эффект янтарной кислоты основан не на заместительном принципе, а на сигнальном (М. Н. Кондрашова, 1999, 2002; В. С. Сухоруков, 2000-2006). То есть она является универсальным мессенджером процессов внутриклеточной и внеклеточной сигнальной трансдукции. Поэтому исследование нарушений клеточного энергообмена, как патогенетической основы хронизации процессов в почках, представляется актуальным не только в теоретическом, но и в практическом плане - эффективность лечебно-профилактических и реабилитационных мероприятий напрямую зависит от степени изученности этих механизмов.

В связи с неуклонным ростом хронических заболеваний почек изучение этиологии, механизмов хронизации процесса и оптимизация схем терапии пиелонефрита в настоящий момент является актуальным.

Цель работы: Изучить клиническое значение функционального состояния интралейкоцитарной микробицидной системы лейкоцитов периферической крови у детей с острым и хроническим пиелонефритом и обосновать использование дополнительных методов патогенетической терапии.

Задачи;

1. Определить особенности клиники и этиологии пиелонефрита у детей на современном этапе.

2. Оценить функциональное состояние интралейкоцитарной микробицид-ной системы лейкоцитов периферической крови у детей с острым и хроническим пиелонефритом.

3. Выявить закономерности течения микробно-воспалительного заболевания почек в зависимости от функционального состояния ИМС, микроэлементного статуса и состояния процессов свободнорадикального окисления.

4. Научно обосновать необходимость применения в комплексном лечении пиелонефрита препаратов «Иодомарин» и «Янтарь-Бэби» и оценить их клиническую эффективность.

Научная новизна

Впервые в Приамурье, в биогеохимической зоне, дефицитной по йоду и дисбалансу других микроэлементов изучены особенности функционального состояния ИМС лейкоцитов крови в зависимости от клинического течения пиелонефрита. Установлено, что для детей с острым пиелонефритом характерна адекватная активация компонентов ИМС, тогда как у детей с хроническим течением заболевания отмечалась функциональная недостаточность миелопероксидазного звена системы на фоне низкого содержания йодид-ионов в организме, компенсаторное повышение активности кислой фосфатазы, признаки клеточного энергодефицита в виде снижения активности сукцинатдегидрогеназы.

Получены новые данные о нарушениях СРО - декомпенсированное накопление продуктов свободнорадикального окисления в крови и моче, более выраженных у детей с хронической формой патологии, свидетельствующие о наличии у них оксидативного стресса на организменном и органном уровне.

На основании выявленных изменений функционального состояния ИМС, обусловленных биогеохимическим своеобразием региона, дано патогенетическое обоснование использования в комплексной терапии пиелонефрита препарата - «Иодомарин», корригирующего дефицит йода в организме, и «Янтарь-Бэби» - препарата янтарной кислоты, универсального мессенджера процессов внутриклеточной и внеклеточной сигнальной транс-дукции. Научно доказана эффективность их применения в комплексной терапии пиелонефрита.

Практическая значимость:

Выявленные региональные особенности функционального состояния ИМС лейкоцитов периферической крови у детей рекомендуется учитывать в практическом здравоохранении при осуществлении профилактических и лечебно-диагностических мероприятий.

Полученные закономерности, характеризующие взаимосвязь элементного дисбаланса с морфофункциональными характеристиками организма, позволили определить роль нарушений функционального состояния ИМС лейкоцитов крови в патогенезе пиелонефрита у детей. Определение содержания микроэлементов, активности ферментов ИМС и показатели системы СРО могут являться дополнительными диагностическими критериями.

Изучен современный микробный пейзаж воспалительных заболеваний почек с оценкой антибиотикорезистентности. Резистентность основного возбудителя пиелонефрита к аминопенициллинам делает их назначение, как стартового антибактериального препарата, нецелесообразным.

С целью повышения эффективности лечения пиелонефрита у детей с низким содержанием йодидов крови для усиления работы ИМС и улучшения процессов энергообмена клетки, патогенетически обосновано применения в комплексной терапии пиелонефрита препаратов «Иодомарин» и «Янтарь-Бэби» в возрастных дозировках, как в период острого процесса, так и в ремиссии.

Для профилактики заболевания целесообразно использование профилактических курсов препаратов йода и янтарной кислоты с целью улучшения работы ИМС, снижению оксидативного стресса и, соответственно, адаптационных возможностей организма.

На основании материалов, полученных при проведении исследования, разработаны и внедрены методические рекомендации «Диагностика и коррекция нарушений интралейкоцитарной микробицидной системы лейкоцитов периферической крови у детей с пиелонефритом», что позволит повысить эффективность проводимого лечения.

Положения, выносимые на защиту:

1. В основе хронизации и прогрессирования микробно-воспалительного процесса в почках лежит несостоятельность интралейкоцитарной микробицидной системы лейкоцитов периферической крови ребенка, обусловленная биогеохимическим своеобразием региона проживания, характеризующегося низким содержанием йода и дисбалансом других микроэлементов.

2. Особенности функционального состояния интралейкоцитарной микробицидной системы лейкоцитов периферической крови имеют клинико-диагностическую информативность и влияют на дальнейшее развитие заболевания.

3. Нарушение процессов свободнорадикального окисления, у детей с пиелонефритом характеризуется формированием оксидативного стресса на органном и организменном уровне, выраженность которого зависит от стадии и формы микробно-воспалительного процесса в почках. Развитие оксидативного стресса является дополнительным повреждающим фактором, влияющим на формирование и клиническое течение патологии почек. Продукты накопления процесса свободнорадикального окисления угнетают энергетический метаболизм иммунокомпетентных клеток, что ведет к усугублению энергодефицита.

4. Функциональные особенности состояния интралейкоцитарной микробицидной системы лейкоцитов периферической крови, выявленные в ходе проведенного исследования, позволили рекомендовать применение в комплексном лечении пиелонефрита, препаратов «Йодомарин» и «Янтарь-Бэби». Их использование способствовало коррекции йоддефицита, повышению энергообеспечения лейкоцитов периферической крови и, как следствие, улучшению функциональной активности интралейкоцитарной микробицидной системы, снижению частоты обострений заболевания и увеличению длительности ремиссии.

Внедрение результатов в практическую деятельность.

Основные положения диссертации применяются в комплексе диагностических и лечебных мероприятий клиники ХФ ДНЦ ФПД СО РАМН -НИИ охраны материнства и детства г. Хабаровска. Разработаны и внедрены методические рекомендации «Диагностика и коррекция нарушений интралейкоцитарной микробицидной системы лейкоцитов периферической крови у детей с пиелонефритом» в комплексной терапии пиелонефрита у детей», что позволит повысить эффективность проводимого лечения.

Апробация результатов исследования.

Результаты работы апробированы 7 декабря 2007 года на совместном межинститутском заседания сотрудников ХФ ДНЦ ФПД СО РАМН - НИИ охраны материнства и детства г. Хабаровска, кафедры детских болезней педиатрического факультета ДВГМУ, кафедры детских болезней лечебного факультета ДВГМУ, Хабаровского филиала ГУ Российского онкологического научного центра им. Н.Н. Блохина РАМН.

Основные положения диссертации представлены в докладе на 8-ом и 9-ом конкурсах молодых учёных и аспирантов Правительства Хабаровского края, работа дважды заняла 2 место. Соискатель является лауреатом стипендии имени Н.Н. Муравьева-Амурского. Материалы диссертации доложены и обсуждены на научно-практической конференции с международным участием «Клинические и фундаментальные аспекты состояния здоровья коренного и пришлого населения в Дальневосточном федеральном округе» (г. Хабаровск, 2007). По итогам диссертации опубликовано 10 печатных работ.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 142 странице компьютерного текста и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов и списка использованной литературы. Иллюстративный материал представлен в виде 27 таблиц и 2 рисунка. Библиография включает 291 источников, из них 210 - отечественных, 81 - зарубежных.

выводы

1. Клиническая картина пиелонефрита зависит от формы заболевания. Особенностями течения пиелонефрита является малосимптом-ность клинической картины, преобладание общеинтоксикационных симптомов, склонность к хронизации и прогрессированию. В структуре возбудителей пиелонефрита на первом месте находятся представители семейства Enterobacteraceae, главным из которых является E.coli.

2. У больных детей с пиелонефритом выявлено нарушение функционирования интралейкоцитарной микробицидной системы лейкоцитов периферической крови, обусловленное дефицитом йода и дисбалансом других микроэлементов в окружающей среде, способствующее формированию затяжного, прогрессирующего течения воспалительного процесса в почках.

3. У детей с острым пиелонефритом выявлена активация системы фагоцитоза, повышение функциональной активности компонентов интралейкоцитарной микробицидной системы лейкоцитов периферической крови, умеренная депрессия активности сукцинатдегидрогеназы, маркера энергообмена клетки, на фоне снижения уровня йодидов, повышения концентрации меди в сыворотке и снижения концентрации меди и марганца в форменных элементах. Обострение хронического пиелонефрита сопровождается функциональной недостаточностью миелопероксидазного звена интралейкоцитарной микробицидной системы, обусловленного дефицитом йода, снижением концентрации марганца и меди в форменных элементах крови, выраженным снижением активности сукцинатдегидрогеназы. В обеих группах йоддефицит легкой и среднетяжелой степени подтвержден данными йодурии.

4. Острый и хронический пиелонефрит у детей характеризуется развитием оксидативного стресса на органном уровне и на уровне организма в целом, проявляющийся в декомпенсированном накоплении активных кислородных метаболитов и угнетении антиоксидантной антирадикальной защиты в сыворотке крови и мочи, что способствует усугублению энергодефицита клетки.

5. Особенности функционального состояния интралейкоцитарной микробицидной системы лейкоцитов периферической крови у больных позволили патогенетически обосновать возможность применения на о фоне базисной терапии пиелонефрита препаратов «Йодомарин» и «Ян-тарь-Бэби». Их использование способствовало коррекции йоддефицита, повышению энергообеспечения лейкоцитов периферической крови и, как следствие, улучшению функциональной активности интралейкоцитарной микробицидной системы, снижению частоты обострений заболевания и увеличению длительности ремиссии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Выявленная высокая резистентность основного возбудителя пиелонефрита к аминопенициллинам делает его назначение, как стартового антибактериального препарата, нецелесообразным.

2. В комплекс лабораторного обследования детей с пиелонефритом необходимо включать определение микроэлементного статуса крови, ферментов ИМС, свободнорадикального статуса.

3. С целью повышения эффективности лечения пиелонефрита у детей патогенетически обосновано применения в комплексной терапии пиелонефрита препаратов «Йодомарин» и «Янтарь-Бэби» в возрастных дозировках, как в период острого процесса, так и в стадии ремиссии. Длительность приема препаратов не менее 1 месяца.

4. Для профилактики обострения заболевания целесообразно использование профилактических курсов препаратов йода и янтарной кислоты с целью улучшения работы ИМС, снижения оксидативного стресса и, соответственно, повышения адаптационных возможностей организма.