Автореферат и диссертация по медицине (14.01.02) на тему:Клиническое значение синхронного мониторирования гликемии и ЭКГ у лиц с сахарным диабетом 2 типа

4859297

Пьяных Ольга Павловна

КЛИНИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ СИНХРОННОГО МОНИТОРИРОВАНИЯ ГЛИКЕМИИ И ЭКГ У ЛИЦ С САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ 2 ТИПА

14.01.02 - эндокринология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

- 3 НОЯ 2011

Москва-2011

4859297

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательно учреждении дополнительного профессионального образовани «Российской медицинской академии последипломного образовани Минздравсоцразвития России»

НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ:

доктор медицинских наук, профессор Аметов Александр Сергеевич НАУЧНЫЙ КОНСУЛЬТАНТ:

доктор медицинских наук, профессор Парнес Евгений Яковлевич ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

доктор медицинских наук, профессор Петунина Нина Александров доктор медицинских наук, профессор Мкртумян Ашот Мусаелович

ВЕДУЩАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ:

ГУ «Московский областной научно-исследовательский клинически институт им. М.Ф. Владимирского»

Защита состоится «17» ноября 2011 года в 10 часов на заседани диссертационного совета Д.208.071.05. при ГБОУ ДПО «Российско медицинской академии последипломного образовани Минздравсоцразвития России» по адресу: 123995, г. Москва, у Баррикадная, д.2/1.

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментально библиотеке ГБОУ ДПО «РМАПО Минздравсоцразвития России по адресу: 125445, Москва, ул. Беломорская, 19.

Автореферат разослан октября 2011г.

Ученый секретарь диссертационного совета

Низовцова Л. А

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы исследования.

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) является наиболее частым сосудистым осложнением сахарного диабета, развивающимся у 7080% больных СД 2 типа и у 40% больных СД 1 типа (Grundy S.M., 1999, Roglic G., 2004). Течение ИБС часто заканчивается внезапной аритмической смертью больного (Mortara А., 1999, London В.,2003). Желудочковые нарушения ритма у очень большого числа пациентов с ИБС могут стать причиной смерти даже при адекватном контроле симптомов декомпенсации. При этом вопрос о нарушениях сердечного ритма и проводимости при сахарном диабете, сочетающимся с ИБС, освещен в литературе недостаточно полно.

До настоящего времени большое внимание уделялось отрицательному влиянию гипергликемии на развитие сердечнососудистых осложнений (Adler А.,2000). Однако, после досрочного завершения исследования ACCORD, вызванного увеличением смертности в группе интенсивного контроля гликемии, где было выявлено достоверно более высокое количество гипогликемических событий, а также противоречивым данным других крупномасштабных исследований (ADVANCE, VADT), вопрос об отрицательном влиянии гипогликемии на развитие сердечнососудистых осложнений встал на первое место.

Таким образом, в последнее время актуальной проблемой является гипогликемия - как фактор риска сердечно-сосудистых осложнений при СД 2 типа. Одними из основных методик стратификации риска внезапной смерти признаны: исследование вариабельности сердечного ритма, длительности интервала QT и желудочковых нарушений ритма (Савельева И.В.,1997, Сулимов В.А.,2002). В ряде работ подтверждена прогностическая значимость данных параметров у больных острым инфарктом миокарда, постинфарктным кардиосклерозом, стабильной стенокардией, острым коронарным синдромом, хронической сердечной недостаточностью, сахарным диабетом (Минаева О.Г.2004, Шугушев Х.Х.,2001, Cardozo С.2001, Christensen Р.К.,2000, Nolan J., 1998).

В этой связи следует подчеркнуть, что анализ структуры нарушений ритма и вышеуказанных предикторов внезапной кардиальной смерти у больных с ИБС в сочетании с сахарным диабетом 2 типа, а также их взаимосвязь с вариабельностью гликемии, освещен в литературе недостаточно полно. Имеющиеся

данные носят разноречивый характер, что и послужил предпосылкой для выполнения данной работы.

В связи с этим цель исследования: изучить влияни гликемического контроля на развитие предикторов внезапно кардиальной смерти у больных сахарным диабетом 2 типа сочетании с ИБС. Задачи исследования.

1. Оценить частоту выявления нарушений ритма у больны сахарным диабетом 2 типа в сочетании с ИБС, а также больных ИБС без нарушения углеводного обмена.

2. Изучить влияние гипергликемии и гипогликемии на нарушени ритма у больных СД 2 типа в сочетании с ИБС.

3. Оценить продолжительность интервала (^Тс у больных СД2 типа в сочетании с ИБС, а также у больных ИБС без нарушения углеводного обмена.

4. Изучить влияние гипергликемии и гипогликемии на продолжительность интервала С?Тс у больных СД 2 типа в сочетании с ИБС.

5. Выявить особенности вариабельности сердечного ритма у больных СД 2 типа в сочетании с ИБС, а также у больных ИБС без нарушения углеводного обмена.

6. Изучить влияние гликемического контроля на показатели ВСР у больных СД 2 типа в сочетании с ИБС.

7. Оценить влияние сахароснижающих препаратов на частот выявления желудочковых нарушений ритма, длительност интервала (}Тс и временные параметры ВСР у пациентов сахарным диабетом 2 типа и ИБС.

Научная новизна.

Представленная работа является первым исследованием оценк влияния гликемического контроля на развитие предикторо фатальных желудочковых аритмий у больных сахарным диабетом типа и ишемической болезнью сердца с параллельны использованием системы непрерывного мониторирования уровн глюкозы и суточного мониторирования ЭКГ.

Впервые в отечественной медицинской практике, по данны синхронного мониторирования гликемии и ЭКГ, установлено, чт значение гликемии 3,9 ммоль/л следует считать пороговыми дл определения риска развития жизнеугрожающих нарушений ритма больных СД 2 типа и ИБС.

Впервые, при комплексной оценке данных синхронного мониторирования гликемии и ЭКГ выявлено увеличение частоты желудочковой тахикардии у больных СД 2 типа и ИБС с наличием эпизодов гипогликемии.

Доказано, что у больных сахарным диабетом 2 типа и ИБС наличие эпизодов гипогликемии приводит к достоверному увеличению продолжительности среднесуточного интервала С|Тс.

При изучении влияния гликемического контроля на временные показатели вариабельности сердечного ритма, установлено, что эпизоды гипогликемии не оказывают значимого влияния на параметры ВСР у больных СД 2 типа и ИБС. Основные положения, выносимые на защиту

• По данным синхронного мониторирования гликемии и ЭКГ у больных СД 2 типа и ИБС наличие эпизодов гипогликемии приводит к достоверному увеличению частоты желудочковой тахикардии и продолжительности среднесуточного интервала дтс.

• Значение гликемии 3,9 ммоль/л следует считать пороговыми для определения риска развития жизнеугрожающих нарушений ритма у больных СД 2 типа и ИБС.

• Необходимо проведение синхронного мониторирования гликемии и ЭКГ у больных СД 2 типа и ИБС, так как это позволит рано выявлять группу риска по развитию желудочковых нарушений ритма, синдрома приобретенного длинного <ЗТ, что будет служить профилактикой развития фатальных аритмий и внезапной кардиальной смерти.

Практическая значимость исследования

Полученные в ходе исследования данные расширяют представление о негативном влиянии сахарного диабета на характер нарушений ритма сердца, процессы реполяризации, параметры вариабельности сердечного ритма у больных с ишемической болезнью сердца.

В целом, полученные результаты могут служить основой для разработки новых критериев компенсации углеводного обмена при СД 2 типа в сочетании с ИБС, где показатели гликемии ниже 3,9 ммоль/л будут указывать на высокий риск развития сердечнососудистых осложнений. Кроме того, у больных СД 2 типа и ИБС имеется сочетание нескольких факторов, приводящих к ночному удлинению ОТ, а именно: циркадное удлинение С?Т ночью и отсутствие

контроля над уровнем гликемии, поэтому ночная гипогликеми значительно увеличивает риск развития синдрома внезапной сердечно смерти. Эти данные требуют тщательного подбора сахароснижающе терапии на ночь, исследования гликемии перед сном и, пр необходимости, её коррекции.

Проведение синхронного мониторирования гликемии и Э! позволит осуществлять контроль гликемии и сердечного ритма у больны СД 2 типа и ИБС и, таким образом, позволит рано выявлять групп риска по развитию желудочковых нарушений ритма, синдром приобретенного длинного ОТ, что будет служить профилактико развития фатальных аритмий и внезапной кардиальной смерти. Личный вклад соискателя. Автор лично проводила отбо пациентов для научного исследования, активно участвовала в и лабораторном и инструментальном обследовании. Соискател выполнила работы по анализу, количественной оценк систематизации и статистической обработке материалов наблюдени" Проведенный автором анализ полученных результатов позволи сделать представленные выводы и разработать практически рекомендации.

Внедрение результатов исследования в практику. Результат проведенного исследования внедрены в практику работ эндокринологического и кардиологического отделений ЦК Гражданской Авиации г. Москвы. Материалы настоящей работ включены в программу практических занятий и лекционный курс дл обучения врачей на кафедре эндокринологии и диабетологии ГБО ДПО «Российской медицинской академии последипломног образования Минздравсоцразвития России». Апробация работы. Апробация диссертации состоялась 30.09.2010 на научно-практической конференции коллектива сотруднико кафедры эндокринологии и диабетологии ГБОУ ДПО «РМАП Минздравсоцразвития России» и врачей эндокринологически отделений НУЗ ЦКБ № 1 ОАО РЖД.

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 5 научны работ в отечественной печати.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 14 машинописных страницах, содержит введение, 3 главы, заключени выводы, практические рекомендации, список литературы, включающи 71 отечественных и 169 зарубежных источников. Работ проиллюстрирована 36 таблицами и 11 рисунками.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Клиническая характеристика больных

В работе представлены результаты обследования 67 человек, находившихся на лечении в кардиологическом и эндокринологическом отделениях ЦКБ Гражданской Авиации г. Москвы. Основную группу составили 40 больных СД 2 типа в сочетании со стабильной ИБС. В группу сравнения вошли 27 больных стабильной ИБС без нарушения углеводного обмена. Исследование проводилось на базе кафедры эндокринологии и диабетологии ГБОУ ДПО РМАПО в период с 2007 по 2010г. Подробная клиническая характеристика пациентов, включенных в исследование, представлена в таблице 1.

Таблица 1.

Общая характеристика обследованных больных (п=67).

Показатель ИБС+СД (п=40) ИБС(п=27) Р

Мужчин 18 15 >0,05

Женщин 22 12 >0,05

Средний возраст (годы) 65,04+6,3 63,47±5,2 >0,05

Длительность сахарного диабета (годы) 10,84±6,72 - -

Длительность ИБС(годы) 9,3±4,63 9,12+2,51 >0,05

пике 17 13 >0,05

Ст. стенокардия Н-Шф.кл. 23 14 >0,05

Уровень НЬА1с (%) 8,31+0,96 - -

Артериальная гипертония 37 24 >0,05

ОТ/ОБ мужчины 0,98+0,25 0,92±0,17 >0,05

ОТ/ОБ женщины 0,89±0,1 0,83±0,13 >0,05

ИМТ (кг/м2) 30,96±2,39 29,01±1,87 >0,05

Примечание: р - достоверность различий между сравниваемыми

группами;

На момент включения в исследование больные сахарным диабетом находились на различных схемах сахароснижающей терапии. Данные по характеру сахароснижающей терапии представлены в таблице 2.

Таблица

Характер сахароспижающей терапии пациентов основной

группы.

Показатель п (%)

ПСМ (монотерапия) 14(35%)

Метглитиниды (монотерапия) 1(2,5%)

Комбинированная терапия ПССП - ПСМ+метформин - ПСМ+янувия - ПСМ+метформин+янувия 3(7,5%) 3(7,5%) 2(5%)

ПССП+инсулинотерапия ^ ПСМ+лантус ^ ПСМ+метформин+лантус 7(17,5%) 3(7,5%)

Инсулинотерапия 7(17,5%)

Компенсация по показателю НЬА1с на момент включения исследование имела место лишь в десятой части случаев. В целом п группе средний уровень НЬА^ составлял 8,31+0,96%, чт свидетельствовало о декомпенсации СД.

Таблица 3.

Характер и частота сопутствующей патологии и осложнений СД на момент включения в исследование.

Заболевание/осложнение ИБС+СД "(%) ИБС п (%) Р

Ожирение 36 (90%) 19(70,3%) 0,05

Артериальная гипертензия 37 (92,5%) 24 (88,8%) >0,05

Ишемическая болезнь сердца:

-стаб. стенокардия I - ШФК 23(57,5%) 14(51,8%) >0,05

-пике 17(42,5%) 13 (48,2%) >0,05

ХСН 14(35%) 8(29,6%) >0,05

ОНМК (в анамнезе) 3 (7,5%) 1(3,7%) >0,05

Ретинопатия 17(42,5%) - -

Дистальная нейропатия 37(92,5%) - -

Автономная нейропатия 1 (2,5%) - -

Нефропатия в стадии МАУ 5(12,5%) - -

Все пациенты, включенные в основную группу исследования, имели поздние диабетические осложнения и сопутствующую патологию (таблица 3).

Все исследуемые больные находились на различных схемах лечения ИБС. Большинство из них (92,5% основной группы и 88,8% группы сравнения) страдали артериальной гипертонией. Обе группы по характеру терапии ИБС и АГ были сопоставимы, достоверность различий между сравниваемыми группами по всем классам препаратов, кроме антитромбоцитарных препаратов и статинов, составила >0,05.

Методы исследования

Оценка показателей углеводного обмена.

Для исследования состояния углеводного обмена измерялся гликозилированный гемоглобин НЬА^ методом жидкостной катионообменной хроматографии под низким давлением на автоматическом анализаторе Diastat фирмы Bio-Rad (США), а также использовались данные непрерывного мониторирования уровня глюкозы в интерстициальной жидкости подкожно-жировой клетчатки, который при стабильной гликемии соответствует уровню капиллярной глюкозы (Gross Т. М. с соавт., 2000).

Непрерывный мониторинг гликемии у пациентов осуществлялся с помощью портативной системы Continuous Glucose Monitoring System - системы непрерывного мониторирования гликемии (СНМГ) фирмы Medtronic Minimed (США). Принцип работы СНМГ основан на глюкозооксидазном методе. Монитор производил выборку сигналов каждые 10 секунд и делал запись среднего сигнала каждые 5 минут. После окончания исследования, полученные данные загружались в персональный компьютер и обрабатывались с помощью программы Solution™ Software ММТ-7310 versión 3.0 С (3.0.128). Границы измерения уровня глюкозы данным прибором составляют от 2,2 ммоль/л до 22,2 ммоль/л. Система сертифицирована и допущена к применению в Российской Федерации.

Под периодом нормогликемии в исследовании с использованием СНМГ понимался уровень глюкозы от 3,9 до 10 ммоль/л, который рекомендован в литературе (Shichiri М. с соавт., 2000; Bode B.W. с соавт, 2005); под периодом гипергликемии понимался уровень глюкозы более 10 ммоль/л; под периодом гипогликемии понимался уровень глюкозы менее 3,9 ммоль/л.

Холтеровское мониторирование

Запись ЭКГ производилась на системе холтеровског мониторирования ДМС «Передовые Технологии». Систем сертифицирована и допущена к применению в Российской Федераци Холтеровское мониторирование ЭКГ проводилось в первый или второ день мониторирования глюкозы, монитор ставился в утренние чась длительность суточного мониторирования составляла 24 час Определялись следующие параметры:

1. Средняя частота сердечных сокращений; максимальная i минимальная ЧСС;

2. Характер, общее количество и почасовое распределени нарушений ритма сердца. Тяжесть экстрасистолии оценивалась п B.Lown и M.Wolf.

3. Среднесуточная и почасовая длительность интервала QTc.

Программа анализа холтеровских записей включала в себ автоматический анализ интервалов QT, QTc, RR. В исследовани программа автоматически вычисляла корригированный интервал Q по формуле Базетта (Bazett Н.С, 1920). Корригированный на рит интервал QT свыше 450 мс, считается удлиненным (Garson A. Jr. 1993) и является признаком синдрома длинного QT, поэтому значени 450 мс оценивалось как пограничное, а интервалы QT сверх 450 м считались длинными.

4. Среднесуточные временные параметры вариабельносп сердечного ритма:

- SDNN - стандартное отклонение от среднего значени длительностей всех NN интервалов;

- SDNNindex - среднее для стандартных отклонений от средни значений продолжительности интервалов NN, рассчитанных н всех 5-минутных участках записи ЭКГ;

- SDANN - стандартное отклонение от среднего значени усредненных длительностей интервалов NN, рассчитанных н всех 5-минутных участках записи ЭКГ;

- RMSSD - квадратичный корень из среднего значения суммь квадратов разностей длительностей последовательных К интервалов;

Обработка данных

Холтер-ЭКГ и мониторирование глюкозы проводилис параллельно друг с другом. С целью синхронизации показани монитора глюкозы и холтеровского монитора, для статистическо!

обработки, все параметры были приведены к 24 часовому периоду. Полученные данные были усреднены за час таким образом, что нулевому часу соответствовал временной интервал от 0-часов 00 минут 00-секунд до 0 часов 59 минут 59 секунд, первому часу соответствовал временной интервал от 1 часа 00 минут 00 секунд до 1 часа 59 минут 59 секунд и т.д. до 23 часов.

Также в целых сутках (24 часа) были выделены два временных интервала: «День» (или активное время суток) - период с 07:00:00 часов утра до 21:59:59 часов вечера и «Ночь» - период с 22:00:00 часа ночи до 6:59:59 часов утра, включительно. Значения интервалов QTc, частота желудочковых нарушений ритма и значения уровня глюкозы исследовались, как за сутки в целом, так и за указанные периоды времени. Это было сделано с целью глубокого изучения, и адекватного анализа исследуемых показателей, а именно в связи с циркадностью значений QTc, желудочковых нарушений ритма и достоверным различием между дневными и ночными значениями этих показателей (Ong J.J., Sarma J.S., Venkataraman К., 1993). Измерение артериального давления

«Офисное» артериальное давление определялось как среднее значение трех измерений АД сфигмоманометром в положении сидя после 10-минутного отдыха пациента с интервалом 2 минуты. Оценка степени ожирения.

Маркером центрального типа ожирения использовалось соотношение талия/ бедро. Пороговым значением этого показателя для мужчин считался ОТ/ОБ > 0,9 и для женщин > 0,8. Степень ожирения определялась с помощью индекса Кетле: ИМТ = вес/рост^кг/м2). Значение ИМТ>25 кг/м2 у женщин и >28 кг/м2 у мужчин расценивалось как избыточный вес тела, значение ИМТ>30 кг/м2 - ожирение.

Диагностика диабетической нефропатии

Для диагностики диабетической нефропатии проводились исследования: общий анализ мочи, тест на микроальбуминурию, определение клиренса эндогенного креатинина за сутки. Исследование органа зрения

В исследование включались: осмотр век и определение их подвижности, визометрия, обратная и прямая офтальмоскопия при широком зрачке, исследование сетчатки на щелевой лампе с помощью трехзеркальной линзы Гольдмана.

и

Диагностика диабетической дистальной полинейропатии

В исследование включались: консультация невропатолога проведение электромиографии (ЭМГ). По данным ЭМГ изучались показатели амплитуд М-ответов и скорость проведения импульса пс! п.регопеш, п.йЫаНв, п.БигаНз, п.тесНапиз с!ех1:га. Оценивалась степень их демиелинизации и аксонального поражения.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

При проведении 24-х часового мониторирования ЭКГ у всей больных с ИБС были выявлены следующие нарушения ритма одиночная наджелудочковая экстрасистолия, парна* наджелудочковая экстрасистолия, наджелудочковая тахикардия одиночная желудочковая тахикардия, желудочковые тахикардии высоких градаций (политопные желудочковые экстрасистолы, желудочковая бигеминия, парные желудочковые экстрасистолы) залпы тахикардии (>3 подряд комплексов (ЗЯБ). Наиболее часто 1 обеих группах встречалась экстрасистолия.

Рисунок 1

Частота обнаружения желудочковых нарушений ритма у

обследованных больных.

ИБС ИБС+СД

жэвг

Примечание: * - р <0,05 при сравнении с больными без диабета;

Проанализировав частоту и среднее количество наджелудочковьс-и желудочковых аритмий в группах больных ИБС в сочетании с СД 2 типа и без нарушения углеводного обмена, было выявлено, что у больных ИБС и СД 2 типа частота обнаружения желудочковых аритмий высоких градаций достоверно выше по сравнению с больными ИБС бе:| СД, р <0,05 (рисунок 1).

Частота обнаружения суправентрикулярных нарушений ритма была высокой в обеих группах без существенных различий. Что касается среднего количества одиночных желудочковых экстрасистол, желудочковых экстрасистол высоких градаций за сутки наблюдения, то достоверно выше оно было в группе больных ИБС с сахарным диабетом, чем в группе с ИБС без нарушения углеводного обмена (таблица 4).

Таблица 4.

Среднее количество желудочковых аритмий у обследованных

больных

Показатель Среднее кол-во желудочковых аритмий в сутки Р

ИБС и СД ИБС

Одиночная ЖЭ 329,1±175,18 167±43,15 <0,01

ЖЭВГ 25,03±13,04 11,0±6,93 <0,01

ЖТ 1,5±0,23 1,9±0,39 >0,05

Полученные результаты сопоставимы с данными Л.Г.Стронгина и соавт. (2004), в исследовании которых, гемодинамически и прогностически неблагоприятные нарушения ритма сердца достоверно чаще встречались у больных ИБС с сопутствующим сахарным диабетом, чем без СД: частота ЖЭ высоких градаций у указанных больных составила 30,0% против 11,8%.

По данным ряда других исследований, наличие сахарного диабета у больных с ИБС также сопровождалось ростом частоты обнаружения у них желудочковых нарушений ритма (Schocken D.D., 1992, Аникин В.В., 1999,De Paoli Р., 2002).

По наличию эпизодов гипогликемии по данным суточного мониторирования глюкозы пациенты основной группы (больные СД 2 типа в сочетании со стабильной ИБС) были разбиты на две подгруппы. За период наблюдения эпизоды гипогликемии были зафиксированы у 12 человек (30%), у остальных пациентов (28 человек - 70%), уровень глюкозы не опускался ниже границы нормогликемии. Проведя анализ связи нарушений ритма с уровнем

гликемии у больных СД 2 типа в сочетании с ИБС, было обнаружено, что в группе больных с наличием эпизодов гипогликемии наметилась тенденция к увеличению частоты одиночных желудочковых экстрасистол и желудочковых экстрасистол высоких] градаций, по сравнению с группой больных без эпизодов гипогликемии, однако достоверные различия зафиксированы лишь в, отношении частоты желудочковых тахикардий (рисунок 2).

У больных СД 2 типа и ИБС с наличием эпизодов гипогликемии желудочковая тахикардия встречалась в 41,7% случаев, а у больных без эпизодов гипогликемии лишь в 7, 14% (р<0,05).

С целью изучения влияния экскурсий глюкозы на желудочковые нарушения ритма был проведен анализ данных синхронного мониторирования гликемии и ЭКГ, оценивались усредненные за ча значения гликемии и нарушений ритма. Прямой временной связи между эпизодами желудочкового нарушения ритма и гипогликемии обнаружено не было.

Рисунок 2.

Частота выявления желудочковых нарушений ритма у больных с

СД 2 типа и ИБС.

жэ жэвг жт

□ Больные СД+ИБС с эпизодами гипогликемии 1 Больные СД+ИБС без эпизодов гипогликемии

Примечание: * - р <0,05 при сравнении с больными без эпизодов гипогликемии;

При анализе продолжительности корригированного на ритм интервала QT у больных ИБС в сочетании с СД наблюдалось достоверное увеличение продолжительности интервала QTc по сравнению с больными ИБС без нарушения углеводного обмена: среднесуточные значения интервала QTc у больных основной группы составили 451,02±21,83мс, что достоверно больше, чем в группе сравнения(434,85±19,78мс), р<0,05.

Таким образом, наличие сахарного диабета у обследованных больных с ишемической болезнью сердца негативно влияет на длительность интервала QTc по данным суточного мониторирования ЭКГ. Бразильскими исследователями C.Cardoso, G.Salles, K.Bloch (2002) также показано увеличение значений длительности QTc у больных ИБС и СД в сравнении с контрольной группой без СД. Аналогичные данные о том, что наличие СД у больных ИБС, особенно при наличии диабетической автономной нейропатии, коррелирует с увеличением значений QTc получены еще рядом авторов (Christensen Р.К., 2000, Coumel P.,2000, Pourmoghaddas A.,2003).

Рисунок 3.

Сравнение усредненных за час значений QTc у больных СД 2 типа в сочетании с ИБС с эпизодами гипогликемии и больных без эпизодов гипогликемии.

-♦-Больныес эпизодами гипогликемии

Больныебезэпизодов гипогликемии

0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 часы

У пациентов с сахарным диабетом и ИБС с зафиксированными эпизодами гипогликемии во время исследования среднесуточная продолжительность интервала QTc составила 456,12±17,06 мс, что

достоверно больше, чем у больных без эпизодов гипогликемии (445,92±17,67 мс), р<0,05 (рисунок 3).

Наивысшие значения (^Тс обнаруживались ночью при гипогликемии, а также днем при гипергликемии (рисунок 4). Стой отметить, что днём даже при низкой гликемии не происходил 1 относительного удлинения С>Тс. Отсутствие удлинения ОТс пр1; гипогликемии днем в исследовании объясняется значительна меньшей длительностью и выраженностью эпизодов

гипогликемии по сравнению с ночью, это обусловлено лучшим контролем за уровнем сахара в крови в активное время суток ^ больных сахарным диабетом 2 типа.

У больных СД 2 типа и ИБС в течение ночей с эпизодами гипогликемии длительность интервала С?Тс достоверно больше, чем е течение ночей без гипогликемии: соответственно 463,5±11,56мс 1 448,73±12,24мс (р<0,05).

Рисунок 4

Усредненные за час значения интервала {1Тс и гликемии у пациентов СД 2 типа и ИБС с эпизодами гипогликемии за период

исследования.

—♦- ЦТс —*—гликемия

О 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 часы

Таким образом, ночная гипогликемия является весомы» фактором риска развития синдрома приобретенного длинного ОТ * больных сахарным диабетом 2 типа. Это является результатов сочетания следующих факторов: циркадного удлинения интервал ОТ ночью с ослабленным контролем над уровнем гликемии.

Полученные нами данные, соответствуют результатам исследований других авторов, где описывается нарушение желудочковой реполяризации во время эпизодов экспериментальной и клинической гипогликемии (Murphy N.P.,2004, Robinson R.T.,2004). Эти данные чётко свидетельствуют, что гипогликемия может приводить к развитию приобретенного синдрома длинного QT. Большой интерес вызывает удлинение QT при гипергликемии. И хотя, как уже указывалось, в литературе описано увеличение QT у здоровых людей при экспериментальной гипергликемии (Marfella R.,2000) в данной работе впервые показано увеличение интервала QT во время клинических эпизодов гипергликемии у больных сахарным диабетом 2 типа в сочетании с ишемической болезнью сердца. Возможно, увеличение длительности QT, как при гипогликемии, так и при гипергликемии может явиться причиной развития аритмий и быть патогенетическим звеном при развитии внезапной смерти.

Исследование вариабельности сердечного ритма (ВСР) в условиях сочетанной взаимоотягощающей патологии - у больных ИБС, страдающих сахарным диабетом 2 типа, позволяет выдать независимый прогноз для жизни обследуемого пациента. В связи с этим, одной из основных задач данного исследования было выявить особенности вариабельности сердечного ритма у больных СД 2 типа в сочетании с ИБС, а также у больных ИБС без нарушения углеводного обмена.

Таблица 5.

Временные показатели вариабельности сердечного ритма у больных ИБС в сочетании с СД 2 типа и больных ИБС без нарушения углеводного обмена.

Показатель ИБС+СД (п=40) ИБС (п=27) Р

SDNN, мс 102,74±18,8 126,67±21,0 <0,01

SDANN,mc 88,62±15,86 107,42±17,8 <0,01

SDNNindex,m 38,63±13,42 51,72±12,51 <0,01

r-MSSD, мс 22,3±6,1 34,8±7,4 <0,01

Проведено сравнение показателей ВСР у больных ИБС с сопутствующим СД 2 типа и больных ИБС без нарушения углеводного обмена. В результате сравнительного анализа доказано

достоверное снижение всех временных показателей ВСР у больны ИБС и СД (таблица 5).

Проводилось изучение показателей ВСР у больных ИБС сочетании с СД 2 типа в зависимости от длительности СД и степей компенсации углеводного обмена. Была выявлена обратна корреляционная связь между длительностью СД и показателями ВСР Наиболее тесная обратная связь с длительностью диабета выявлен для таких параметров, как 80АШ(г=-0,63; р<0,01) и ББШ (г=-0,57 р<0,01). Остальные показатели продемонстрировали более слабу связь со стажем диабета, но также оказались достоверны: БОМКПп (г=-0,40; р<0,05) и г-МЗБО (г=-0,37; р<0,05). Не было выявлен корреляционных связей между показателями ВСР и уровнем НЬА1 Кроме того, были проанализированы значения показателей ВСР больных с ИБС и СД 2 типа в зависимости от наличия эпизодо гипогликемии по данным СвМБ. Достоверных различий в группа пациентов с наличием эпизодов гипогликемии (п=12) и без таковы (п=28) найдено не было (таблица 6).

Таблица

Сравнение временных показателей ВСР у пациентов ИБС в сочетании с СД 2 типа в зависимости от наличия эпизодов

гипогликемии.

Показатель Больные с эпизодами гипогликемии (п=12) Больные без эпизодов гипогликемии (п=28) Р

мс 100,9±13,39 103,61±20,92 >0,05

80АШ,мс 85,93±15,02 89,88±16,09 >0,05

80Шшс1ех,мс 38,25±7,16 40,57±12,68 >0,05

г-МЗБО, мс 21,71 ±4,8 22,62±6,61 >0,05

Таким образом, наличие сахарного диабета 2 типа у больны ИБС сопровождается более выраженным снижением всех временны показателей ВСР, вследствие диабетической автономной кардиально нейропатии, усугубляющей нарушение экстракардиальны механизмов регуляции ритма сердца. Длительное течение диабет

характеризуется ригидностью ритма сердца, свидетельствующей о прогрессировании вагосимпатической денервации. По данным исследования, уровень компенсации углеводного обмена, в том числе наличие эпизодов гипогликемии, не оказал влияния на параметры ВСР.

Так как пациенты, включенные в исследование, находились на различных схемах сахароснижающей терапии, одной из задач исследования была оценка влияния наиболее часто используемых препаратов на развитие предикторов фатальных желудочковых аритмий у больных сахарным диабетом 2 типа и ИБС.

Отсутствие достоверных различий в частоте возникновения желудочковых нарушений ритма, длительности интервала (}Тс, показателей ВСР у больных сахарным диабетом 2 типа и ИБС в зависимости от приема инсулина, глибенкламида и метформина, позволило сделать вывод о том, что в ходе исследования не было зафиксировано негативного влияния данных препаратов на риск развития жизнеугрожающих нарушений ритма.

Резюмируя вышеизложенное, необходимо отметить, что сахарный диабет оказывает неблагоприятное влияние на. состояние электрической стабильности миокарда у больных с ИБС, что проявляется увеличением наджелудочковых и желудочковых нарушений ритма. Это сопровождается изменением в

неблагоприятную сторону ряда электрокардиологических параметров: показателей реполяризации желудочков, временных показателей вариабельности ритма сердца. По данным синхронного мониторирования гликемии и ЭКГ, наличие эпизодов гипогликемии у больных сахарным диабетом 2 типа и ИБС сопровождается удлинением интервала (}Тс и увеличением частоты желудочковой тахикардии. Наблюдение за вышеуказанными показателями позволяет определить группу больных ИБС и СД, имеющих высокий риск возникновения опасных желудочковых аритмий.

ВЫВОДЫ

1. У больных СД 2 типа и ИБС с зафиксированными эпизодами гипогликемии наблюдается достоверное увеличение продолжительности среднесуточного интервала (}Тс по сравнению с больными СД 2 типа и ИБС без эпизодов гипогликемии за период наблюдения по данным синхронного суточного мониторирования гликемии и ЭКГ: соответственно 456,12±17,06мс и 445,92±17,67мс

(р<0,05).

2. У больных СД 2 типа и ИБС с эпизодами ночно гипогликемии длительность интервала <ЗТс достоверно больше, чем больных без эпизодов гипогликемии ночью: соответственн 463,5±11,56мс и 448,73±12,24мс (р<0,05). Таким образом, ночна гипогликемия является весомым фактором риска развития синдром приобретенного длинного С1Т у больных сахарным диабетом 2 тип Это является результатом сочетания следующих факторо-циркадного удлинения (}Т ночью с ослабленным контролем на уровнем гликемии.

3. При анализе продолжительности корригированног интервала ОТ (СДс) у больных ИБС в сочетании с СД наблюдаете достоверное увеличение продолжительности среднесуточног интервала С>Тс по сравнению с больными ИБС без нарушени углеводного обмена: соответственно 451,02±21,83мс 434,85±19,78мс (р<0,05).

4. У больных СД 2 типа и ИБС с наличием эпизодо гипогликемии желудочковая тахикардия встречается чаще, чем больных без эпизодов гипогликемии: соответственно у 41,7% и 7, 1°/ (р<0,05). Однако прямой временной связи между эпизодам желудочкового нарушения ритма и гипогликемии по данны синхронного суточного мониторирования гликемии и ЭКГ н обнаружено.

5. У больных сахарным диабетом 2 типа и ИБС желудочковы аритмии высоких градаций встречаются чаще, чем у больных бе нарушения углеводного обмена: соответственно у 27,5% и 7,4° (р<0,05).

6. Наличие сахарного диабета 2 типа у больных ИБ сопровождается более выраженным снижением всех временны показателей ВСР, чем у больных ИБС без СД (р<0,01). На параметр ВСР у больных ИБС и СД 2 типа в первую очередь оказывае влияние длительность течения СД.

7. Степень контроля гликемии и эпизоды гипогликемии н оказывают значимого влияния на параметры ВСР у больных СД типа и ИБС: снижение ВСР у больных СД 2 типа происходит основном в результате прогрессирования вагосимпатическо денервации сердца.

8. Вид сахароснижающей терапии не оказывает существенног влияния на частоту выявления желудочковых нарушений ритм

длительность интервала QTc и временные параметры ВСР у пациентов с сахарным диабетом 2 типа и ИБС.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Больным сахарным диабетом 2 типа и ИБС целесообразно проведение комплексного неинвазивного исследования, включающего: синхронное суточное мониторирование гликемии и ЭКГ, позволяющее выявить влияние гликемии на характер и частоту нарушений ритма, длительность интервала QTc, временные параметры ВСР с целью своевременной оценки риска развития опасных желудочковых аритмий.

2. Значения гликемии ниже 3,9 ммоль/л по данным суточного мониторирования глюкозы следует считать пороговыми при определении повышенного риска развития желудочковой тахикардии и синдрома «длинного QT». :

3. В случае обнаружения синдрома «длинного QT» (QTc>450mc) и желудочковой тахикардии, связанных с уровнем гликемии, необходима более строгая коррекция сахароснижающей терапии, направленная на минимизацию риска развития гипогликемий, особенно ночных.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Аметов A.C., Пьяных О.П., Черникова H.A. Влияние противодиабетической терапии на риск развития сердечнососудистых заболеваний и их осложнений у больных сахарным диабетом 2-го типа. // Терапевтический архив. -2010. - Т. 82. - №8. С. 71-75.

2. Аметов A.C., Пьяных О.П., Черникова H.A. Оценка вариабельности гликемии и данных ЭКГ-мониторирования у пациентов с сахарным диабетом 2 типа и ИБС. // Материалы XVI Российского национального конгресса «Человек и лекарство». - М., 2010. - С.67-68.

3. Пьяных О.П. Влияние сахарного диабета на качественный и количественный состав нарушений ритма сердца у больных ИБС. // Материалы конференции молодых ученых РМАПО, М.:РМАПО, 2011. - С.55-56.

4. Пьяных О.П. Вариабельность сердечного ритма у больных сахарным диабетом 2 типа и ишемической болезнью сердца. // Материалы IX Российской научной конференции с

международным участием «Реабилитация и вторична профилактика в кардиологии». СагсНоСоматика. - 2011.- Пр.№1 С.103-104.

5. Аметов А.С., Пьяных О.П., Асландзия Э.Н. Острьп коронарный синдром у больных сахарным диабетом 2 типа. // Терапевтический архив. - 2011. - Т. 83. - №9. С. 66-70.

Список сокращений

ВСР - вариабельность сердечного ритма

ЖЭ - желудочковая экстрасистолия

ЖЭВГ - желудочковая экстрасистолия высоких градаций

ЖТ - желудочковая тахикардия

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИМ - инфаркт миокарда

ИМТ - индекс массы тела (индекс Кетле)

ПИКС - постинфарктный кардиосклероз

ПСМ - препараты сульфонилмочевины

СД - сахарный диабет

СНМГ (СвМЭ) - система непрерывного мониторирования глюкозы

ХСН - хроническая сердечная недостаточность

ФК - функциональный класс

ЭМГ - электромиография

НЬА1с - гликированный гемоглобин фракции С

Подписано в печать: 12.10.11

Объем: 1,5 усл.п.л. Тираж: 100 экз. Заказ № 782 Отпечатано в типографии «Реглет» 119526, г. Москва, пр-т Вернадского,39 (495) 363-78-90; www.reglet.ru

Актуальность вопроса. На данный момент в мире насчитывается около 250 млн. больных сахарным диабетом, однако с учетом эпидемического роста распространенности этого заболевания эксперты ВОЗ прогнозируют увеличение числа больных сахарным диабетом к 2030 году до 380 млн. человек [10,26,108,109,141]. Рост заболеваемости- сахарным диабетом обусловлен различными факторами, наиболее значимыми из которых считаются: общее старение населения развитых стран, сдвиг в сторону малоподвижного образа жизни, увеличение распространенности ожирения, что наблюдается как в развитых, так и в развивающихся странах [8,12,18,109]. Вызывает всеобщую обеспокоенность чрезвычайно высокая распространенность сердечнососудистых заболеваний у больных сахарным диабетом [108,124,126,128,129,146,195].

Хорошо известно, что ИБС является наиболее частым сосудистым осложнением сахарного диабета, развивающимся у 70-80% больных СД 2 типа и у 40% больных СД 1 типа [108,124,126,146,195].

Ишемическая болезнь сердца является актуальной- проблемой современной кардиологии. Это связано с тем, что постоянно растет как число случаев ИБС, так и стоимость лечения данных больных [93,101]. ИБС и ее обострения - основная причина смертности населения в индустриально развитых странах, в том числе в России [73,102,109,114,145,201].

Причинами столь высокой заболеваемости и смертности больных СД от сердечно-сосудистых катастроф является тот факт, что помимо общих для всей популяции факторов риска развития ИБС, таких как артериальная гипертония [5,224], дислипидемия, гиперкоагуляция, ожирение, курение, злоупотребление алкоголем, менопауза, гиподинамия [74,82,219], у больных СД имеются также и специфические факторы риска, характерные только для этого заболевания: гипергликемия, гиперинсулинемия, инсулинорезистентность, микроальбуминурия (протеинурия) вследствие диабетической нефропатии [212].

Стоит отметить, что клинические проявления ИБС при сахарном диабете характеризуются рядом особенностей. Во-первых, это одинаковая частота возникновения у мужчин и женщин, тогда как у не страдающих диабетом ИБС чаще развивается у мужчин [231]. Во-вторых, у больных СД чаще имеют место безболевые (немые) формы ИБС, вплоть до безболевого инфаркта миокарда, что обусловлено автономной нейропатией и выступает причиной поздней постановки диагноза, несвоевременного назначения лечения и, как следствие, более высокой частоты развития осложнений болезни [23,25,45].

Течение ИБС часто заканчивается внезапной аритмической смертью больного [164,176]. Желудочковые нарушения ритма у очень большого числа пациентов с ишемической болезнью сердца могут стать причиной смерти даже при адекватном контроле симптомов декомпенсации. При этом вопрос о нарушениях сердечного ритма и проводимости при сахарном диабете, сочетающемся с ИБС, освещен в литературе недостаточно полно. В патогенезе аритмий, развивающихся на фоне нарушений углеводного обмена, по-видимому, имеет значение, с одной стороны, увеличение количества циркулирующих в крови катехоламинов, с другой, наличие кардиальной формы диабетической нейропатии с преобладанием тонуса симпатической нервной системы, снижением вариабельности синусового ритма, что приводит к электрической нестабильности миокарда [10,39,100,103,].

До настоящего времени большое внимание уделялось отрицательному влиянию- гипергликемии на развитие сердечно-сосудистых осложнений [74,224]. Однако, после досрочного завершения исследования ACCORD, вызванного увеличением смертности в группе интенсивного контроля гликемии, где было выявлено достоверно более высокое количество гипогликемических событий, а также противоречивым данным других крупномасштабных исследований (ADVANCE, VADT), вопрос об отрицательном влиянии гипогликемии на развитие сердечно-сосудистых осложнений встал на первое место.

Таким образом, в последнее время актуальной проблемой является гипогликемия — как фактор риска сердечно-сосудистых осложнений при СД 2 типа.

Одними из основных методик стратификации риска внезапной смерти признаны: исследование вариабельности сердечного ритма, длительности интервала С>Т и желудочковых нарушений ритма [50,53,64,70]. В ряде работ [33,34,42,65,69,71,85,90,94,96,104,138,180] подтверждена прогностическая значимость данных параметров у больных острым инфарктом миокарда, постинфарктным кардиосклерозом, стабильной стенокардией, острым коронарным синдромом, хронической сердечной недостаточностью, сахарным диабетом.

В этой связи следует подчеркнуть, что анализ структуры нарушений ритма и вышеуказанных предикторов внезапной кардиальной смерти у больных с ИБС в сочетании с сахарным диабетом 2 типа, а также их взаимосвязь с вариабельностью гликемии, освещен в литературе недостаточно полно. А имеющиеся данные носят разноречивый характер, что и послужило предпосылкой для выполнения данной работы.

Цель исследования: изучить влияние гликемического контроля на развитие предикторов внезапной кардиальной смерти у больных сахарным диабетом 2 типа в сочетании с ИБС. Задачи исследования.

1. Оценить частоту выявления нарушений ритма у больных сахарным диабетом 2 типа в сочетании с ИБС, а также у больных ИБС без нарушения углеводного обмена.

2. Изучить влияние гипергликемии и гипогликемии на нарушения ритма у больных СД 2 типа в сочетании с ИБС.

3. Оценить продолжительность интервала С>Тс у больных СД 2 типа в сочетании с ИБС, а также у больных ИБС без нарушения углеводного обмена.

4. Изучить влияние гипергликемии и гипогликемии на продолжительность интервала (}Тс у больных СД 2 типа в сочетании с ИБС.

5. Выявить особенности вариабельности сердечного ритма у больных СД 2 типа в сочетании с ИБС, а также у больных ИБС без нарушения углеводного обмена.

6. Изучить влияние гликемического контроля на показатели ВСР у больных СД 2 типа в сочетании с ИБС.

7. Оценить влияние сахароснижающих препаратов на частоту выявления желудочковых нарушений ритма, длительность интервала (^Тс и временные параметры ВСР у пациентов с сахарным диабетом 2 типа и ИБС.

Научная новизна.

Представленная работа является первым исследованием оценки влияния гликемического контроля на развитие предикторов фатальных желудочковых аритмий у больных сахарным диабетом 2 типа и ишемической болезнью сердца с параллельным использованием системы непрерывного мониторирования уровня глюкозы и суточного мониторирования ЭКГ.

Впервые в отечественной медицинской практике, по данным синхронного мониторирования гликемии и ЭКГ, установлено, что значение гликемии 3,9 ммоль/л следует считать пороговыми для определения риска развития жизнеугрожающих нарушений ритма у больных СД 2 типа в сочетании с ИБС.

Впервые, при комплексной оценке данных синхронного мониторирования гликемии и ЭКГ выявлено увеличение частоты желудочковой тахикардии у больных СД 2 типа и ИБС с наличием эпизодов гипогликемии.

Доказано, что у больных сахарным диабетом 2 типа и ИБС наличие эпизодов гипогликемии приводит к достоверному увеличению продолжительности среднесуточного интервала СТГс.

При изучении влияния гликемического контроля на временные показатели вариабельности сердечного ритма, установлено, что эпизоды гипогликемии не оказывают значимого влияния на параметры ВСР у больных СД 2 типа и ИБС. Практическая значимость.

Полученные в ходе исследования данные расширяют представление о негативном влиянии сахарного диабета на характер нарушений ритма сердца, процессы реполяризации, параметры вариабельности сердечного ритма у больных с ишемической болезнью сердца.

В целом, полученные результаты могут служить основой для разработки новых критерий компенсации углеводного обмена при СД 2 типа в сочетании с ИБС, где показатели гликемии ниже 3,9 ммоль/л будут указывать.на высокий риск сердечно-сосудистых осложнений. Кроме того, у больных СД 2 типа и ИБС имеется сочетание нескольких факторов, приводящих к ночному удлинению С)Т, а именно: циркадное удлинение (^Т ночью и отсутствие контроля за уровнем гликемии, поэтому ночная гипогликемия значительно увеличивает риск развития синдрома внезапной сердечной смерти. Эти данные требуют тщательного подбора сахароснижающей терапии на ночь, исследования гликемии перед сном и, при необходимости, её коррекции.

Проведение синхронного мониторирования гликемии и ЭКГ позволит осуществлять контроль гликемии и сердечного ритма у больных СД 2 типа и ИБС и таким образом, позволит рано выявлять группу риска по развитию желудочковых нарушений ритма, синдрома приобретенного длинного С>Т, что будет служить профилактикой развития фатальных аритмий и внезапной кардиальной смерти.

Апробация диссертационной работы состоялась 30.09.2010г. на конференции кафедры эндокринологии и диабетологии с курсом эндокринной хирургии ГОУ ДПО РМАПО Росздрава и сотрудников НУЗ ЦКБ №1 ОАО РЖД. Диссертация рекомендована к защите. Основные положения работы были представлены на:

1. Научно-практической конференции кафедры эндокринологии и диабетологии с курсом эндокринной хирургии ГОУ ДНО РМАПО Росздрава, посвященной, 80-летию РМАПО «Мультидисциплинарный- и многофакторный подход в управлении сахарным диабетом 2 типа», Москва, 02 ноября 2010г.

2. Научно-практической конференции кафедры эндокринологии и диабетологии с курсом эндокринной хирургии ГОУ ДПО РМАПО' Росздрава «Мультидисциплинарный и многофакторный подход в управлении-сахарным диабетом 2 типа», Москва, 13 февраля 2011г.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 5 научных работ. Внедрение в практику: использованный метод изучения влияния гликемии на частоту выявления нарушений ритма, длительность интервала С>Тс, временные параметры ВСР, состоящий в параллельном (синхронном) мониторировании ЭКГ и гликемии с дальнейшим анализом нарушений ритма, интервала С>Тс, временных параметров ВСР и гликемии, позволил определить индивидуальные особенности желудочковых нарушений ритма и изменений интервала С^Тс в зависимости от уровня глюкозы. Данные об удлинении интервала С>Тс могут использоваться для-обоснованного решения о коррекции сахароснижающей терапии. Этот метод, а также полученные результаты исследования внедрены в научную и клиническую практику отделений эндокринологии и кардиологии Центральной Клинической Больницы Гражданской Авиации г. Москвы. Материалы настоящей работы включены в программу практических занятий и лекционный курс для обучения врачей-курсантов на кафедре эндокринологии и диабетологии ГОУ ДПО РМАПО.

Струюура диссертации и объем диссертации: Диссертация изложена на 144 машинописных страницах, содержит введение, 3 главы, заключение, выводы, практические рекомендации, список литературы, включающий 71 отечественных и 169 зарубежных источников. Работа проиллюстрирована 36 таблицами и 11 рисунками.

выводы

1. У больных СД 2 типа и ИБС с зафиксированными эпизодами гипогликемии наблюдается достоверное увеличение продолжительности среднесуточного интервала СДс по сравнению с больными СД 2 типа и ИБС без эпизодов гипогликемии за период наблюдения по данным синхронного суточного мониторирования гликемии и ЭКГ: соответственно 456,12±17,06мс и 445,92±17,67мс (р<0,05).

2. У больных СД 2 типа и ИБС в течение ночей с эпизодами гипогликемии длительность интервала (^Тс достоверно больше, чем в течение ночей без гипогликемии: соответственно 463,5±11,56мс и 448,73±12,24мс (р<0,05). Таким образом, ночная гипогликемия является весомым фактором риска развития синдрома приобретенного длинного С^Т у больных сахарным диабетом 2 типа. Это является результатом сочетания следующих факторов: циркадного удлинения С>Т ночью с ослабленным контролем над уровнем гликемии.

3. При анализе продолжительности корригированного интервала <ЗТ (С^Тс) у больных ИБС в сочетании с СД наблюдается достоверное увеличение продолжительности среднесуточного интервала С>Тс по сравнению с больными ИБС без нарушения углеводного обмена: соответственно 451,02±21,83мс и 434,85±19,78мс (р<0,05).

4. У больных СД 2 типа и ИБС с наличием эпизодов гипогликемии желудочковая тахикардия встречается чаще, чем у больных без эпизодов гипогликемии: соответственно у 41,7% и 7, 1%, (р<0,05). Однако прямой временной связи между эпизодами желудочкового нарушения ритма и гипогликемии по данным синхронного суточного мониторирования гликемии и ЭКГ не обнаружено.

5. У больных сахарным диабетом 2 типа и ИБС желудочковые аритмии высоких градаций встречаются чаще, чем у больных без нарушения углеводного обмена: соответственно у 27,5% и 7,4%, (р<0,05).

6. Наличие сопутствующего сахарного диабета 2 типа у больных ИБС сопровождается более выраженным снижением всех временных показателей ВСР, чем у больных ИБС без СД (р<0,01). На параметры ВСР у больных ИБС и СД 2 типа в первую очередь оказывает влияние длительность течения СД.

7. Степень контроля гликемии и эпизоды гипогликемии не оказывают значимого влияния на параметры ВСР у больных СД 2 типа и ИБС. Наши данные свидетельствуют о том, что снижение ВСР у больных СД 2 типа происходит в - основном в результате прогрессирования вагосимпатической денервации сердца.

8. Вид сахароснижающей терапии не оказывает существенного влияния на частоту выявления желудочковых нарушений ритма, длительность интервала С*Тс и временные параметры ВСР у пациентов с сахарным диабетом 2 типа и ИБС.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Больным сахарным диабетом 2 типа и ИБС целесообразно проведение комплексного неинвазивного исследования, включающего: синхронное суточное мониторирование гликемии и ЭКГ, позволяющее выявить влияние гликемии на характер и частоту нарушений ритма, длительность интервала ОТс, временные параметры ВСР с целью своевременной оценки риска развития опасных желудочковых аритмий.

2. Значения гликемии ниже 3,9 ммоль/л по данным суточного мониторирования глюкозы следует считать пороговыми при определении повышенного риска развития желудочковой тахикардии и синдрома «длинного ОТ».

3. В случае обнаружения синдрома «длинного ОТ» (С)Тс>450мс) и желудочковой тахикардии, связанных с уровнем гликемии, необходима более строгая коррекция сахароснижающей терапии, направленная на минимизацию риска развития гипогликемий, особенно ночных.