Автореферат и диссертация по медицине (14.01.10) на тему:Клиническое значение показателей кардиоинтервалографии и электропроводности кожи при вирусных гепатитов у детей

харківський державним медичним

і з 0 іі УНІВЕРСИТЕТ

Забірник Ганна Вячеславівна УДК: 616.36-002-022:616.839]-053.2-07-037

Клінічне значення показників кардіоінтервалографи та електропровідності шкіри при вірусних гепатитах у дітей

14.01.10 - педіатрія

АВТОРЕФЕРАТ дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

Харків -1999

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Харківському державному медичному університеті МОЗ України

Науковий

керівник:

доктор медичних наук, професор Вашев Єгор Андрійович,

Харківський державний медичний університет, завідуючий кафедрою дитячих інфекційних хвороб.

Офіційні

опоненти:

доктор медичних наук, старший науковий співробітник, Богмат Людмила Федосіївна, Український науково-дослідний інститут охорони здоров'я дітей та підлітків, м.Харків керівник відділу патології підлітків.

доктор медичних наук, професор Білоусов Юрій Володимиров Харківський інститут удосконалення лікарів, завідуючий кафедрою дитячої гастроентерології.

Провідна установа: Національний медичний університет ім. акад.

О. О Богомольця МОЗ України, м. Київ.

Захист відбудеться 1999 рОКу 0 ІІ. годині на

засіданні спеціалізованої вченої ради Д.64.600.04 при Харківському державному медичному університеті за адресою: 310022, м. Харків, проспект Леніна, 4.

З дисертацією можна ознайомитись в бібліотеці Харківського державного медичного університету за адресою: 310022, м. Харків, проспект Леніна,4.

Автореферат розісланий

року.

Вчений секретар спеціалізованої Вченої ради кандидат медичних наук, доцент Овчаренко Л.І.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Вірусні гепатити розповсюджені на усіх континентах земної кулі. З кількістю хворих вони займають друге місце після грипу. Широке розповсюдження вірусних гепатитів в Україні, можливість хронізації патологічного процесу, розвиток ускладнень та несприятливих наслідків роблять цю патологію важливою загальномедичною та соціальною проблемою (Ж.І.Возіанова, 1997; С.Н.Сорінсоп, 1996). Витрати на лікування хворих та реабілітацію реконвалесцентів приносять великі економічні збитки (С.О.Крамарєв, 1998; Л.В. Шевченко та соавт., 1993).

Формування та розвиток патологічного процесу при вірусних гепатитах може відбуватися без будь-яких клінічних проявів (А.С.Логінов та співавт., 1996). Його діагностика за таких обставин можлива тільки з використанням складних лабораторно -інструментальних досліджень, де особливе місце належить біопсії печінки. Проте, ці складні діагностичні прийоми можуть бути виконані лише в спеціалізованих клініках або в умовах профільних науково-дослідних інститутів. В той же час виявляється необхідність застосування простих та інформативних методів діагностики та прогнозування вірусних гепатитів, які можуть бути використані у будь-якому лікувальному закладі.

Встановлено, що порушення процесів саногенезу та несприятливі наслідки захворювання с результатом дисбалансу в діяльності систем, які підтримують гомеостаз організму. Розвиток різноманітних клінічних проявів хвороби залежить від повноти реалізації адаптаційно-компенсаторних можливостей організму (М.Б.Кубергер, 1990; В.Ф.Балшшн, та соавт., 1991; Е.П.Шувалова, 1998).

За даними літератури, при вірусних гепатитах у дітей виявляються значні порушення функціонального стану вегетативної нервової системи, як надсегментарних її відділів, так і сегментарно-периферійного апарату. Вегетативна дисфункція з'являється у переджовтяничному періоді та частково зберігається після нормалізації функціонального стану печінки, що в деяких випадках призводить до виникнення вегетативно-судинних розладів (Є.П. Василенко, 1998; П.Г. Лекарь та соавт., 1980) та дискинетичного стану жовчного міхура та жовчовивідних шляхів (Л.Н.Денисенко, Г.И Гневашева, 1991).

Дослідження стану вегетативної нервової системи при вірусних гепатитах у дітей, що проводились майже двадцять років тому, присвячені визначенню клінічних ознак вегетативної дисфункції, реакції вегетативної нервової системи на деякі функціональні тести, вивченню кількісного змісту медіаторів вегетативної нервової системи у динаміці вірусних гепатитів, стану вегетативної регуляції судинного тонусу (Г.Н.Степанова, 1971; Н.С.Логинова та соавт, 1973; В.А.Мищенко, 1974; А.М.Михайлова, 1971; Г.П.Коровин, 1981).

Проте, автори робіт, присвячених дослідженню вегетативної нервової системи у дітей при вірусних гепатитах, констатують факт наявності вегетативної дисфункції та не дають оцінки клінічної та прогностичної ролі показників стану вегетативної нервової системи у різні періоди хвороби. Разом з тім, клініко-функціональна оцінка адаптаційно-компенсаторних механізмів та адекватності адаптації до інфекційного процесу може розкрити поки що невідомі особливості клінічних проявів вірусних гепатитів, сприяти визначенню ступеню важкості та особливостей їх перебігу. В цьому аспекті є доцільним вивчення вегетативного гомеостазу та адаптаційно-компенсаторних реакцій організму хворих на вірусні гепатити із застосуванням простих у виконанні, об’єктивних та високо інформативних діагностичних методів, що можуть бути застосовані у будь-якому лікувально-профілактичному закладі. Найбільш адекватними з цієї точки зору є кардіоінгервалографія та визначення електропровідності шкіри за методикою Накатані.

Поглиблене вивчення механізмів адаптаційно-компенсаторних реакцій у динаміці патологічного процесу при вірусних гепатитах дозволить прогнозувати спрямованість саногенезу, більш точно визначити ступінь важкості хвороби та розробити комплекс діагностичних, прогностичних та реабілітаційних заходів на етапах диспансерного нагляду за хворими дітьми.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Робота виконана в рамках наукової програми Харківського державного медичного університету. Номер державної реєстрації 01980002614.

Мета та задачі дослідження. Метою роботи було удосконалення ранньої діагностики та прогнозування важкості, особливостей клінічних проявів і перебігу вірусних гепатитів на підставі оцінки показників кардіоінтервалографії та електропровідності шкіри. Відповідно до поставленої мети були визначені слідуючі завдання:

з

1. Визначити стан вегетативної нервової системи та адаптаційно-компенсаторних реакцій у дітей, хворих на гострі вірусні гепатити в динаміці захворювання.

2. Вивчити клінічні особливості гострих гепатитів А та В в залежності від вихідного вегетативного тонусу, вегетативної реактивності та вегетативного забезпечення діяльності.

3. Дати характеристику стану сегментарного відділу вегетативної нервової системи за даними електропровідності шкіри.

4. Дати клінічну оцінку показникам кардіоінтервалографії та електропровідності шкіри в динаміці гострих вірусних гепатитів.

5. Розробити алгоритми діагностики та прогнозування перебігу вірусних гепатитів, на основі китичної оцінки показників кардіоінтервалографії та електропровідності шкіри.

Наукова новизна отриманих результатів. Проведено аналіз стану вегетативної нервової системи й адаптаційно-компенсаторних реакцій у динаміці патологічного процесу при гострих гепатитах А та В. Доведено, що зміни вегетативного гомеостазу обумовлені важкістю та особливостями клінічного перебігу вірусних гепатитів. Визначені показники кардіоінтервалографії, які відповідають задовільній та незадовільній адаптації до інфекційного процесу.

Показано, що порушення відновлення активності симпатичної ланки вегетативної нервової системи у періоді реконвалесценції призводить до затяжного, або хвильоподібното перебігу хвороби.

Визначено стан сегментарної ланки вегетативної нервової системи у дебюті захворювання, його динаміку при гострому циклічному та затяжному перебігу вірусних гепатитів.

На базі визначених особливостей функціонального стану сегментарного апарату вегетативної нервової системи створені "еталони" профілів електропровідності шкіри дітей, як хворих на гострі вірусні гепатити, на дискінезії жовчовивідних шляхів, синдром Жильбера, так і здорових дітей.

Розроблені діагностичні та прогностичні алгоритми на основі показників кардіоінтервалографії та електропровідності шкіри, що дозволяють прогнозувати клінічні особливості, ступінь важкості та перебіг гострих гепатитів А та В. На основі одержаних даних розроблено комп’ютерну програму експрес-діагностики та диференційної діагностики вірусних гепатитів.

Практичне значення одержаних результатів. Для використання у практиці розроблені та запропоновані алгоритми раннього прогнозування клінічних особливостей, важкості та перебігу

гострих вірусних гепатитів. Як алгоритми, так і інструментальні методи, аналіз показників яких покладений в основу алгоритмів, прості у виконанні та не потребують для реалізації додаткових матеріальних витрат. Тому запропоновані методи оцінки стану ВНС при вірусних гепатитах у дітей та алгоритми клінічної оцінки їх показників можуть бути вжиті у будь - якому лікувальному закладі як на догоспітальному етапі, так і на етапі стаціонарного лікування, а також на етапах реабілітації та диспансерного нагляду. Комп’ютерна програма діагностики і диференційної діагностики вірусних гепатитів проста у використанні та може бути застосована у лікувальних закладах, що мають комп’ютер.

Як діагностичні та прогностичні алгоритми, так і комп’ютерна програма впроваджені в практику у Харківській обласній дитячій інфекційній клінічній лікарні, в дитячій поліклініці Дарницького ТМО м. Києва та в Міській інфекційній клінічній лікарні м. Севастополя.

Впровадження в практику методів експрес-діагностики та диференційної діагностики показало, що запропоновані методи дозволяють одержати цінну додаткову діагностичну інформацію як в осередках інфекції, так і на догоспітальному етапі, ще до одержання результатів інших лабораторно-інструментальних досліджень. Використання методів прогнозування клінічних особливостей, важкості та перебігу гострих вірусних гепатитів дозволило своєчасно виявити хворих групи ризику по розвитку важких та затяжних форм хвороби і обгрунтувати адекватну терапію, тактику нагляду та реабілітаційні заходи.

Особистий внесок здобувана. Автором проведений аналіз наукової літератури по темі дослідження, зроблений вибір напрямку дослідження, сформульовані мета та задачі роботи, визначені об’єм та методики дослідження. Самостійно проведені підбір, клінічний нагляд та лікування тематичних хворих. Автором виконано визначення стану ВНС хворих (основна та група співставлення) і здорових дітей (контрольна група). Проведено статистичну обробку отриманих даних, узагальнення та аналіз одержаних результатів. Обгрунтовані висновки та практичні рекомендації, підготовлені матеріали для публікацій, оформлена дисертаційна робота та автореферат.

Апробація результатів роботи. Матеріали дисертації викладені та обговорені на науково-практичній конференції, присвяченій 50-річчю заснування кафедри дитячих інфекційних хвороб Харківського державного медичного університету (Харків,

1995 p.), засіданні Харківського наукового товариства дитячих лікарів (Харків, 1996 p.), засіданні Харківського наукового товариства інфекціоністів (Харків, 1998 p.), міжнародній науковій конференції з актуальних питань сучасної педіатрії (Ялта, 1997 p.), пленумі Асоціації інфекціоністів України (Мукачево, 1998), V з'їзді інфекціоністів України (Тернопіль, 1998), на міжнародному симпозіумі ICMART’99 -Медична акупунктура та відповідна техніка (Рига, 1999).

Основні положення й результати досліджень дисертаційної роботи обговорені на спільному засіданні кафедр дитячих інфекційних хвороб, нервових хвороб, шпитальної педіатрії, факультетської педіатрії з медичною генетикою, пропедевтики дитячих хвороб, дитячих хвороб Харківського державного медичного університету 2 березня 1999 року, де дисертаційна робота рекомендована до публічного захисту.

Публікації. За матеріалами дисертації надруковано сім робіт, з яких три у фахових журналах та чотири - в тезах конференцій.

Структура та обсяг дисертації. Дисертація викладена на 166 сторінках машинопису і складається із вступу, огляду літератури, 6 розділів власних спостережень, заключної частини, висновків та практичних рекомендацій. Список літератури налічує 197 джерел (144

- вітчизняних, 53 - іноземних авторів, що складає 17 сторінок). Робота ілюстрована 51 таблицею (що складає 21 сторінку), 22 малюнками (що складає 12 сторінок) та 4 витягами з історій хвороби.

ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи дослідження. Протягом 1995-1998 pp. було обстежено 169 дітей, хворих на вірусні гепатити, у віці 3-14 років (основна група), 14 хворих на дискінезію жовчовивідних шляхів, 5 - на синдром Жильбера (група співставлений) та 36 здорових дітей (контрольна група). Усім хворим поряд з ретельним клінічним наглядом були проведені аналізи крові, сечі, визначення білірубіна та його фракцій, активності трансаміназ, лужної фосфатази, тимолової, сулемової проб, бета-ліпопротеїдів, виконували ехосоноскопію печінки. В разі необхідності проводили протеїнограму, коагулограму, рентгенологічне дослідження.

При встановленні етіології гепатиту визначали специфічні імунологічні маркери ВГ: Anti-HAV IgM, HBs Ag, Anti-HBc IgM, HBe Ag, Anti - HBe, Anti - HCV, Anti - HDV методами імуноферментного або радіоімунного аналізу.

Функціональний стан ВНС визначали за показниками кардіоінтервалографії (Р.МБаєвський, 1984). За параметрам кардіоінтервалограми, що була записана у стані спокою, оцінювали вихідний вегетативний тонус (ВВТ), в процесі проведення кліноортостатичної проби (КОП) - вегетативну реактивність (ВР) та вегетативне забезпечення діяльності (ВЗД). Оцінку одержаних результатів проводили згідно з методичними рекомендаціями "Кардиоинтервалография в оценке реактивности и тяжести состояния больных детей" (1985). Стан сегментарної ланки ВНС визначали за даними ЕПШ зон акупунктури за методом Накатані.

Збір інформації про стан вегетативного статусу інструментальними методиками проводили на 5-7 день хвороби, перед випискою із стаціонару (25-35 день хвороби) та через один місяць після виписки, а при необхідності (важкі форми хвороби та затяжний перебіг) - частіше.

Дані клініко-лабораторних та інструментальних методів дослідження були математично оброблені за допомогою пакета програм статистичної обробки даних Statistica 5.0 на персональному комп’ютері Intel 486.

Результати дослідження. Серед хворих основної групи гострий гепатит А (ГГА) визначений у 118, гострий гепатит В (ГГВ) -у 51. Кількість хворих хлопчиків та дівчаток було приблизно однаковою. Усі діти захворіли вперше, поступили до лікарні на 5-6 день захворювання, окрім 20 (13,6%), що були виявлені у вогнищі інфекції у перші 3 - 4 доби хвороби.

При гострому гепатиті А переважали легкі форми захворювання (63,6%), важка була визначена тільки у двох - 1,7%, а у більшості хворих на гострий гепатит В визначена середньоважка (54,9%), а у п'ятьох (9,8%) - важка форма. У трьох хворих ГГА та восьми ГГВ визначено затяжний перебіг хвороби.

Хворі на легку та безжовтушну форму вірусного гепатиту увійшли в першу, середньої важкості - у другу, хворі на важку форму ВГ - в третю групу обстеження.

Дослідження вегетативного статусу хворих виявило вегетативну дисфункцію як в гострому періоді, так і в наступних періодах хвороби. На початку розвитку гепатиту ейтонія визначена тільки у 11 хворих на легку та у 4 - на середньоважку форму, симпатикотонія - у 66,8% при легкій формі, та в 38,9% при середньоважкій формі. Ваготонія визначена у всіх хворих на важкий

ВГ та у більшості (53,7%) на середньоважкий гепатит, а у хворих на легкий ВГ ваготонію знайдено тільки у 16,6%.

Гиперсимпатікотонічна ВР була визначена у 42,4% хворих на легку форму, у 51,9% на середньоважку, та у 71,4% хворих на важку форму (р<0,05). Більш ніж у два рази частіше, ніж у контролі, була зареєстрована асимпатикотонічна реактивність у хворих на легку та середньоважку форму ВГ (у 18,1% та 18,5% випадків), а у хворих на важку форму - у 28,6% випадків, що достовірно підтверджувало глибину вегетативної дисфункції у дітей третьої групи на відміну від першої та другої.

Кількісний показник ВР - ІН2/ІН1 хворих на легку форму був 2,20±0,22, у хворих на середньоважку - 2,59±0,28, а у хворих на важку форму ВГ він був у 7 разів вищий: 15,43±5,36 (р<0,005).

На фоні легкого гепатиту ВЗД було достатнім, хоча реєструвалося достовірно рідше ніж у здорових, при середньоважкій формі - надмірним (51,8%), а у всіх хворих на важку форму -недостатнім.

Таким чином, виявлено, що при легкій та безжовтушній формах ВГ у перші дні захворювання відбуваються помірні зрушення функціонального стану ВНС, яким відповідають ейтонія чи симпатикотонія, нормальна чи гиперсимпатикотонічна ВР, нормальне чи надмірне ВЗД. При середньоважкій формі реєструється ваготонія, гиперсимпатикотонічна ВР та надмірне ВЗД. У хворих на важку форму ВГ виявляється значна перевага парасимпатичного тонусу, гіперсимпатикотонічнаВР та недостатнє ВЗД.

Виявлені параметри вегетативного гомеостазу при різних формах важкості хвороби можна розглядати як відбиток адаптивних реакцій ВНС на гострий інфекційний процес. Адекватною адаптивною реакцією слід вважати наявність в гострому періоді хвороби симпатикотонії чи ейтонії, нормальної чи гиперсимпатикотонічної ВР, достатнього чи надмірного ВЗД, що призводить до формування типових циклічних форм легкої чи середньої важкості.

Вихідна ваготонія вказує на виснаження симпатичної ланки ВНС, а частота її виявлення пов’язана з важкістю захворювання. Ваготонія та недостатнє ВЗД свідчать про виснаження та декомпенсацію симпатичної ланки ВНС, що відповідає стану незадовільної адаптації до хвороби та призводить до формування важких форм ВГ.

В динаміці ВГ виявлена тенденція до зменшення вегетативних зрушень, що супроводжується зникненням жовтяниці, згасанням

синдрому цитолізу. При виписці із стаціонару у всіх хворих переважав симпатикотонічннй ВВТ, гиперсимпатикотонічна ВР, достатнє ВЗД. Але в ранній відновлювальний період у всіх групах все ж таки зберігалося достовірне переважання гіперсимпатикотонічної ВР у порівнянні із здоровими дітьми, що свідчить про напруження систем адаптації і відповідає незавершеному процесу реконвалесценції.

У більшості дітей, незалежно від важкості гепатиту, через місяць після виписки виявлено симпатичний ВВТ, нормальну ВР, достатнє ВЗД.

У тих дітей, які перенесли важку форму ВГ, через місяць після виписки виявлено продовження процесу нормалізації вегетативного гомеостазу за рахунок відновлення функціональної активності симпатичної ланки ВНС.

Таким чином, період реконвалесценції характеризується зниженням активації симпатичної ланки (при вихідній симпатикотонії) або відновленням фонової активності симпатичної ланки (при вихідній ваготонії). Циклічність змін стану ВНС визначається у всіх дітей основної групи дослідження, хоча при важких формах вона уповільнена. У першу чергу в динаміці захворювання відбувається відновлення ВЗД та ВР, згодом - ВВТ. Виявлено, що нормалізація стану ВНС відбувається після зникнення клініко-лабораторних симптомів хвороби. Тому збереження вегетативного дисбанансу більш ніж 8-9 тижнів хвороби належить розглядати як ознаку переходу у затяжний перебіг.

Розглядаючи параметри балансу симпатичної та парасимпатичної ланок ВНС як відображення адаптаційно-компенсаторних можливостей організму, нами проведено визначення сили корреляційних зв'язків між АМО та ІН в гострому періоді захворювання. Встановлено, що в горизонтальному положенні у дітей основної групи при всіх ступенях важкості захворювання сила цього взаємозв’язку вища, ніж у здорових (р<0,01). Такі показники свідчать про напруження механізмів адаптації у спокої. При проведенні КОП сила зв'язку зменшується, що свідчить про виснаження симпатичної ланки ВНС при функціональних навантаженнях, тобто про астенізацію систем адаптації організму.

У період реконвалесценції та через місяць після виписки з стаціонару у дітей, які перенесли легкий ВГ, відбувається повільне зменшення сили зв’язку у спокої та підвищення її нри виконанні КОП (відновлення нормальних взаємозв’язків). В той же час, у реконвалесцентів після середньоважких та важких ВГ зберігаються

попередні рівні взаємозв’язку між АМО та ІН у спокої (зменшення при виконанні КОП), що свідчить про збереження напруженості адаптаційно-компенсаторних механізмів у цих дітей.. Такий стан вегетативного гомеостазу реконвалесцентів , що перенесли середньоважкий або важкий ВГ, робить необхідним обмеження будь яких фізичних та психоемоційних навантажень. При диспансерному нагляді реконвалесцентів доцільний нагляд не тільки педіатра, але й невропатолога.

Вивчення взаємозв'язку стану ВНС та клінічних характеристик захворювання показало, що при ваготонічному ВВТ у дітей довше зберігається жовтяничний період, гепатомегалія, достовірно вищі показники усіх фракцій білірубіну та кількості бета-глобулінів, активність лужної фосфатази, більш виражені соноскопічні ознаки холестазу, ніж у хворих з ейтонічним чи симпатикотонічним ВВТ. Ці кліничні особливості, з нашої точки зору, обумовлені тим, що відгук на антигенний стимул при ваготонії менш інтенсивний і тому сприяє більш довгому перебігу хвороби.

Кореляційний аналіз дозволив встановити наявність прямого середнього ступеню зв'язку між клінічними та лабораторними даними, що характеризують диспротеінемію, холестаз та показником АХ, що відображає активність парасимпатичної ланки ВНС, а також показником МО, що характеризує гуморальний канал регуляції серцевого ритму. В той же час, виявлений негативний кореляційний зв'язок між клініко-лаборагорними ознаками холестазу та показником АМО. Знайдений також сильний прямий кореляційний зв'язок показника ІН2/ІН1 з такими клінічними ознаками, як тривалість жовтяничного періоду та гепатомегалії, а також з рівнем білірубіну сироватки. Наявність значущих кореляційних зв’язків між клінічними та лабораторними даними, що відображають ступінь вираженості основних синдромів ВГ та показниками стану ВНС свідчить про взаємозалежність клінічних особливостей хвороби та функціонального стану ВНС хворого.

В той же час не виявлено значущого кореляційного зв'язку між показниками КІГ та активністю АлАТ, що виявляє відсутність безпосереднього впливу стану ВНС на процес цитолізу.

Протягом дослідження вдалося виявити прямий кореляційний зв’язок між вираженіспо судинних компонентів активності запального процесу та АМО, ІН та зворотній - з МО, АХ. Одночасно ступінь розширення жовчних протоків був тим більший, чим більшими були МО, ІН, та чим меншою була АМО, а соноскопічна щільність

паренхіми печінки була тим більша, чим більше співвідношення ІН2/ІН1.

Отже, вираженість клінічних та лабораторно -інструментальних головних патологічних синдромів ВГ в значній мірі відповідає стану ВВТ в початковому періоді хвороби. Ступінь цитолітичного та холестатичного синдромів та рівень диспротеінемії на тлі симпатикотонічного та ейтонічного ВВТ не відрізняються між собою. Навпаки, у хворих з ваготонією як клінічні, так і лабораторні ознаки холестазу більш виражені, що підтверджується ехосоноскопічними ознаками внутрішньопечінкового та міхурового холестазу. У той же час мезенхімально-запальний синдром та ехосоноскопічні ознаки інтенсивності запального процесу у печінці були більш виражені при симпатикотонічному ВВТ.

Таким чином, визначення типів ВВТ на початковому етапі розвитку хвороби дозволяє передбачати клінічні особливості хвороби, прогнозувати домінуючий синдром ВГ (цитолітичний або холесгатичний), що забезпечує вибір тактики терапії та контролю її ефективності.

Співставлення ВВТ, зареєстрованого перед випискою хворих, та особливостей відновлювального періоду показало, що у випадку ейтонії чи симпатикотонії період реконвалесценції проходить рівно, завершуючись повним одужанням до третього (при ГГА) - шостого (при ГТВ) місяця хвороби. При ваготонічному ВВТ (ІН<30) у 38,6% хворих виявлений затяжний перебіг періоду реконвалесценції. Отже, наявність ваготонічного ВВТ у періоді реконвалесценції свідчить про затримку відновлення функціональної активності симпатичної ланки ВНС та неадекватність механізмів саногенезу. Такі показники вегетативного гомеостазу (ІН<30, недостатнє ВЗД) в періоді реконвалесценції можуть бути розцінені як фактор ризику щодо формування хвильоподібного та затяжного варіантів перебігу ВГ.

Вивчення стану сегментарної ланки ВНС виявило достовірне зменшення величин ЕПШ усіх репрезентативних зон, крім LF1, LF4, RF1, RF4, але найбільш характерним було зниження ЕПШ симетричних зон, що розташовані в районі гомілковостопних суглобів

- F2, F3, F5, F6. При легкій формі ГГА типові зміни були знайдені в 68,0%, при ГГВ у 77,8%. При середньоважкому ВГ вони реєструвались частіше: у 73,2% та у 85,7% відповідно, а при важкій формі як ГГА, так і ГГВ - у всіх хворих.

Порівняння показників ЕПШ хворих на вірусний гепатит з показниками ЕПШ хворих групи співставлення показало, що значне зниження показників ЕПШ симетричних зон, які розташовані в зоні гомілковостопних суглобів - ¥2, РЗ, Р5, Р6, типово тільки для хворих на гострі гепатити і не реєструється у хворих на дискинезії жовчовивідних шляхів та при синдромі Жильбера, тому ці зони ми назвали "діагностичними".

Значні відміни величин електропровідності та їх співвідношень при гострих ВГ, дискинезіях жовчовивідних шляхів та пігментних гепатозах відображає особливості функціональної активності сегментарної ланки ВНС при різних патологічних станах і тому ці відміни можуть бути покладені в основу діагностики та диференційної діагностики цих захворювань.

При вивченні залежності стану сегментарної ланки ВНС від важкості хвороби встановлено середньої сили зворотній кореляційний зв'язок між електропровідністю "діагностичних" зон та ступенем важкості захворювання. Підтвердженням цього є знайдені середньої сили зворотні кореляційні зв’язки між показниками ЕПШ симетричних зон ¥2, РЗ, Р5, Р6 та маркерами холестатичного компонента гепатиту, що, як правило, обтяжує стан хворого.

У динаміці захворювання виявляється підвищення ЕПШ усіх репрезентативних зон, яке тим більше, чим менше важкість захворювання. При легких формах воно виявляється вже на третьому тижні, при середньоважких та важких - на четвертому. Але при виписці з стаціонару не відбувається повного відновлення нормальних значень ЕПШ, що свідчить про збереження дисфункції сегментарних вегетативних апаратів.

Через місяць після виписки з стаціонару у більшості реконвалесцентів, які перенесли гострий гепатит показники ЕПШ діагностичних зон були менші, а по зонах їїі, Р4 - більші (р<0,05), ніж величини ЕПШ відповідних зон здорових дітей. Виявлено, що ці зміни були тим більше виражені, чим активнішим та важчим був патологічний процес в дебюті ВГ.

Поточний моніторинг відновлення ЕПШ у динаміці різного ступеню важкості патологічного процесу дозволив виявити ознаки порушення саногенезу при формуванні затяжних форм ВГ. При затяжному перебігу у хворих виявляється більш повільне відновлення електропровідності "діагностичних" зон, що вже на третьому тижні захворювання відрізняє цих хворих від дітей з циклічним перебігом ВГ.

Хвильоподібний перебіг відновлювального періоду ми спостерігали у двох хворих на ГГА та п'яти ГГВ. Незважаючи на те, що всі діти були виписані з стаціонару при повній нормалізації клініко-біохімічних показників, через 3-4 тижні вони були госпіталізовані у зв’язку з загостренням патологічного процесу. Дослідження ЕПШ у період загострення дозволило виявити у цих хворих зростання змін, характерних для гострої фази ВГ (зниження ЕПШ зон Р2, РЗ, Б5, Р6).

Виявлені в процесі дослідження закономірності обгрунтовують доцільність визначення вегетативного статусу хворих на ВГ на етапах диспансерного нагляду для прогнозування перебігу реконвалесценції та обгрунтування необхідних реабілітаційних заходів.

Оцінюючи діагностичні та прогностичні можливості двох вивчених нами інструментальних методів дослідження ми прийшли до висновку, що показники К1Г найбільш інформативні для уточнення ступеню важкості, клінічних особливостей та прогнозування перебігу ВГ. Визначення електропровідності зон акупунктури за методикою Накатані дозволяє одержати цінну інформацію для експрес-діагностики ВГ як в осередках інфекції, так і на госпітальному етапі, ще до одержання результатів інших лабораторно-інструментальних досліджень. Крім того, визначення ЕПШ дає можливість проводити моніторінг за процесами саногенезу та своєчасно виявляти їх порушення. Оцінка показників ЕПШ зон акупунктури на етапах диспансерного нагляду дозволяє своєчасно виявити дітей з порушеннями відновлювального процесу та обгрунтувати адекватну тактику нагляду та реабілітаційні заходи.

На підставі встановлених закономірностей реакцій надсегментарного та сегментарного апарату ВНС в динаміці патологічного процесу запропоновані діагностичні та прогностичні алгоритми покрокового аналізу показників КІГ та ЕПШ при ВГ. Одержані дані були покладені в основу розробленої комп’ютерної проірами діагностики та диференційної діагностики ВГ. Діагностичні та прогностичні алгоритми і комп’ютерна програма впроваджені у практику в лікувальних установах міст Києва, Севастополя та Харкова.

висновки

1.У хворих на гострий гепатит А або В виявляються зміни вегетативного гомеостазу, що відображають адаптаційно-компенсаторні реакції організму на інфекційний процес і які відповідають ступеню важкості та тривалості патологічного процесу у печінці.

2. Легка чи середньоважка форма хвороби, гострий циклічний перебіг патологічного процесу формуються на фоні ейтонії чи симпатикотонії, нормальної чи гиперсимпатикотонічної реактивності, нормального чи надмірного вегетативного забезпечення діяльності. Важкий гепатит з холестатичнті компонентом та затяжним перебігом, як правило, розвивається на фоні ваготоиії та недостатнього вегетативного забезпечення діяльності.

3. Ваготонічний тип вихідного вегетативного тонусу в періоді реконвалесценції свідчить про затримку відновлення функціональної активності симпатичної ланки вегетативної нервової системи та є фактором ризику по формуванню хвильоподібного та затяжного перебігу гострих вірусних гепатитів.

4. У хворих на гострі вірусні гепатити встановлено характерний стан сегментарної ланки вегетативної нервової системи, обумовлений значним зниженням електропровідності симетричних зон, розташованих в ділянці гоміпковостопних суглобів (¥2, РЗ, Р5, Р6), що є типовим тільки для гепатитів та не виявляється у хворих на дискинезії жовчовивідних шляхів та синдром Жильбера. Ця закономірність дозволяє використовувати показники електропровідності шкіри з метою експрес-діагностики та диференційної діагностики як в осередках інфекції, так і в клінічних умовах.

5. Оцінка показників електропровідності шкіри на етапах диспансерного нагляду за хворими дає можливість виявити порушення відновлювальгого періоду та обгрунтувати адекватну тактику медичної реабілітації хворих та реконвалесцентів.

6. Одержані закономірності реакцій надсегментарної та сегментарної ланок вегетативної нервової системи при гострих гепатитах А та В покладені в основу розроблених діагностичних та прогностичних алгоритмів покрокового аналізу показників кардіоінтервалографії та електропровідності шкіри і реалізовані в комп’ютерній програмі експрес діагностики вірусних гепатитів.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1 .Визначення електропровідності зон акупунктури за Накатані найбільш адекватно для експрес-діагностики гострих вірусних гепатитів у осередках захворювання, а також дає додаткову інформацію для проведення диференційного діагнозу гострих гепатитів та іншої патології на догоспітальному та госпітальному етапах, ще до проведення специфічних диференційно-діагностичних досліджень. З цією метою може бути використані як діагностичний алгоритм, так і комп’ютерна програма діагностики.

2.Встановлення вихідного вегетативного тонусу, вегетативної реактивності та вегетативного забезпечення діяльності в початковому періоді хвороби доцільно вживати для ранньої діагностики прогностично несприятливих клінічтгх форм вірусних гепатитів.

3. Для раннього прогнозування клінічних особливостей, важкості та перебігу гострих вірусних гепатитів доцільно використовувати прогностичний алгоритм, який базується на аналізі показників кардіоінтервалографії хворого. Алгоритм простий у використанні, інформативний, його застосування економічно вигідно.

4. Оцінка показників кардіоінтервалографії та електропровідності шкіри за розробленими алгоритмами у періоді диспансерного нагляду та реабілітації дає можливість своєчасно виявити дітей з порушеннями процесу саногенезу та обрати адекватну тактику нагляду і реабілітаційних заходів.

5.Враховуючи те, що дисфункція вегетативної нервової системи у хворих важкими та затяжними варіантами гепатитів зберігається і в періоді реконвалесценції, диспансерний нагляд за ціми дітьми треба проводити разом з невропатологом.

СПИСОК ПРАЦЬ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Вашев Є.А., Забірник Г.В. Діагностичні можливості вивчення електропровідності шкіри. // Педіатрія, акушерство та гінекологія. -1995. - №1. - С. 28-30.

2. Забірник Г.В. Клінічне та прогностичне значення стану тонусу вегетативної нервової системи при вірусних гепатитах у дітей. // Педіатрія, акушерство та гінекологія. - 1998. - №3. - С. 14-16.

3. Забирник А.В. Диагностическая информативность показателей электропроводности кожи в некоторых зонах

акупунктуры при гепатитах у детей. // Вестник проблем современной медицины. 1995. - №4. - С. 49-51.

4. Забірник Г.В., Білецька А.А., Козіна В.В. Клінічне та прогностичне значення вегетативного балансу при вірусних гепатитах у дітей. // Тези доп. Науково-практичної конференції і пленуму асоціації інфекціоністів України. Мукачево, 1998. - С. 49-50.

5. Забірник Г.В. Використання кардіоінтервалографії для оцінки важкості та перебігу вірусних гепатитів у дітей. // Тез. доп. V з'їзду інфекціоністів України. Тернопіль, 1998. - С. 37-39.

6. Забирник А.В. Кардиоингервалографня в оценке тяжести вирусных гепатитов у детей. // Тез. докладов международной научной конференции по актуальным вопросам современной педиатрии. Алушта, 1997. - С. 35.

7.Vashev E.A.,Zabimik A.V. Informativeness of electropunctural diagnosis by Y. Nacatani in liver diseases diagnostics.// ICMART International Symposium On Medical Acupuncture and Related Techniques. Abstracts. Riga, 1999. - P. 63.

АНОТАЦІЯ

Забірник Г.В. Клінічне значення показників кардіоінтервалографії та електропровідності шкіри при вірусних гепатитах у дітей. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеню кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.10 - педіатрія. - Харківський державний медичний університет, Харків, 1999.

Дисертацію присвячено вивченню особливостей клініки, перебігу та важкості гострих гепатитів А та В у дітей в залежності від стану вегетативної нервової системи на різних етапах патологічного процесу. Показано, що у хворих на гострий гепатит А або В виявляються зміни вегетативного гомеостазу, що відображають адаптаційно-компенсаторні реакції організму на інфекційний процес і які відповідають ступеню важкості та тривалості патологічного процесу у печінці. У хворих на гострі вірусні гепатити встановлено характерний стан сегментарної ланки вегетативної нервової системи, обумовлений значним зниженням електропровідності симетричних зон, розташованих в ділянці гомілковостопних суглобів, що виявилося типовим тільки для гепатитів. Встановлені комбінації показників кардіоінтервалографії та електропровідності репрезентативних зон шкіри, які свідчать про задовільну, або незадовільну адаптацію організму дитини до інфекційного процесу при гострих вірусних

гепатитах. На підставі встановлених закономірностей реакцій надсегментарного та сегментарного апарату вегетативної нервової системи у динаміці гострих вірусних гепатитів розроблені діагностичні та прогностичні алгоритми покрокового аналізу показників кардіоінтервалографії та електропровідності шкіри, що дозволяють прогнозувати клінічні особливості, важкість та перебіг хвороби.

Ключові слова: гострі вірусні гепатити, інструментальні засоби діагностики, прогнозування, реабілітація, діти.

АННОТАЦИЯ

Забирник А.В. Клиническое значение показателей кардиоинтервалографии и электропроводности кожи при вирусных гепатитах у детей. - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.10 - педиатрия. -Харьковский государственный медицинский университет, Харьков, 1999.

Диссертация посвящена изучению особенностей клинических проявлений, течения и тяжести острых гепатитов А и В у детей в зависимости от состояния вегетативной нервной системы на разных этапах патологического процесса. Установлены сочетания показателей кардиоинтервалографии и элекгропроводности репрезентативных зон кожи, которые свидетельствуют об удовлетворительной или неудовлетворительной адаптации организма ребенка к патологическому процессу. Показано, что реализация и манифестация клинических особенностей вирусных гепатитов зависит от исходного вегетативного тонуса, вегетативной реактивности, вегетативного обеспечения деятельности.

На фоне эйтонии или симпатикотонии, нормальной или избыточной вегетативной реактивности, избыточного или достаточного вегетативного обеспечения деятельности формируется циклическая легкая или среднетяжелая форма вирусного гепатита. На фоне ваготонии и недостаточного вегетативного обеспечения деятельности формируется тяжелый гепатит с холестатическим компонентом и затяжным течением. Наличие ваготонии в восстановительный период вирусных гепатитов свидетельствует о задержке процессов саногенеза, что может служить фактором риска по формированию волнообразного и затяжного течения вирусного гепатита.

У больных острыми вирусными гепатитами установлено характерное состояние сегментарного отдела вегетативной нервной системы, обусловленное значительным снижением электропроводности симметричных зон, расположенных в области голеностопных суставов (F2, F3, F5, F6), присущее только гепатитам и не встречающееся у больных дискинезиямм желчевыводящих путей и синдромом Жильбера. Это позволило использовать показатели электропроводности кожи для целей экспресс - диагностики и дифференциальной диагностики как в очагах инфекции, так и в клинических условиях.

Определение электропроводности кожи акупунктуры по Накатани дает возможность

получить ценную объективную информацию о процессах саногенеза при вирусных гепатитах и своевременно обнаруживать отклонения в нем. Оценка показателей электропроводности кожи на этапах диспансерного наблюдения за больными позволяет выявить нарушения восстановительного периода и обосновать адекватную тактику медицинской реабилитации больных и реконвалесцентов.

На основе установленных закономерностей реакций надсегментарного и сегментарного аппарата вегетативной нервной системы в динамике острых вирусных гепатитов разработаны диагностические и прогностические алгоритмы пошагового анализа показателей кардиоинтервалографии и электропроводности кожи, которые позволяют прогнозировать клинические особенности, тяжесть и течение болезни.

Ключевые слова: острые вирусные гепатиты,

инструментальные методы диагностики, прогнозирование, реабилитация, дети.

ANNOTATION

Zabimik A.V. Clinical significance of cardiointervalography and skin electroconductivity in viral hepatitis in children. - Manuscript.

Thesis for the degree of candidates of medical sciences in speciality of 14.01.10 - paediatrics. Kharkiv State Medical University, Kharkiv, 1999.

The manuscript is devoted to research of connection between the character of course acute viral hepatitis A, В and the state of autonomic nervous system in different stages of pathological process.

It is shown that in children with acute hepatitis A or В the condition of autonomic nervous system is changed. The changes of condition of

autonomic nervous system reflect adaptive reactions of diseased organism and correspond to severity and duration of pathological process in liver. The specific conditions of segmental part of autonomic nervous system in children with viral hepatitis were determined. It is shown that specific conditions of segmental part of autonomic nervous system is typical to viral hepatitis. The patterns of indices of cardiointervalography and skin electroconductivity that indicate adequate or inadequate adaptation to pathological process were determined. On the base of revealed findings the diagnostic and predictive algorithms were developed. This algorithms allow to predict clinical character, severity and course of acute viral hepatitis in children.

Key words: acute viral hepatitis, diagnostic methods, prediction, rehabilitation, children.

Список скорочень

ВГ - вірусний гепатит

ГГА - гострий гепатит А

ГГВ - гострий гепатит В

ВНС - вегетативна нервова система

ВЗД - вегетативне забезпечення діяльності

ВР ~ вегетативна реактивність

КІГ - кардіоінтервалографія

ЕПШ - електропровідність шкіри

КОП - кліноортостатична проба

ДХ - варіаційний розмах

АМО - амплітуда моди

МО - мода

ІН - індекс напруження

ІН1 - індекс напруження в горизонтальному положенні ІН2 - індекс напруження в вертикальному положенні